Лучевая диагностика: учебное пособие. - Илясова Е. Б. 2009. - 280 с. : ил.
|
|
|
|
ГЛАВА 5 ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ
Первыми рентгенологическими исследованиями были рентгенограммы костей и суставов, только с появлением этого метода стало возможным получить сведения об анатомии и патологии опорно-двигательной системы на живом человеке, а не только на трупе, как это происходило в дорентгеновскую эру. В настоящее время помимо традиционной рентгенографии при исследовании костей и суставов используют новые методы лучевой диагностики (КТ, МРТ, УЗИ, сцинтиграфия), но их применяют только как дополнительные и уточняющие. Основным же диагностическим методом остаётся рентгенологический, без него невозможно уточнить характер аномалий развития, сроков окостенения, травматических повреждений, дегенеративно-дистрофических, воспалительных и опухолевых заболеваний.
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ
В этой главе представлены теоретические предпосылки, касающиеся рентгеноанатомического строения скелета и его патологических состояний, они даны в виде вопросов и ответов на них.
Основополагающие вопросы и ответы на них
Вопрос 1. Какова основная особенность рентгенологической картины скелета новорождённых и детей до 5 лет? Для чего существуют таблицы сроков окостенения?
Ответ. Основная особенность рентгенологической картины скелета новорождённых и детей до 5 лет заключается в том, что у них эпифизы костей состоят из хряща, который не задерживает рентгеновские лучи, и поэтому концевые отделы костей не визуализируются, в результате суставные щели кажутся слишком широкими. С течением времени в эпифизах появляются точки окостенения, и происходит слияние эпифизов с метафизами.
Существуют специальные таблицы нормальных сроков окостенения различных костей, что имеет большое практическое значение, так как нарушение остеогенеза (асимметричность, ускорение или замедление синостозирования и т.д.) приводит к врождённым и приобретенным патологическим изменениям. Учитывая сроки окостенения, по рентгенограммам можно установить возраст человека. Следует отметить, что со второго месяца внутриутробной жизни соединительно-тканный скелет преобразуется в хрящевой, а окостенение его заканчивается к 25 годам.
• Вопрос 2. Из каких по характеру костей состоит скелет, какие отделы в них различают, и из какого вещества они состоят? Ответ. Скелет состоит из следующих костей. Трубчатые кости, в них различают следующие отделы. - Диафиз - средняя треть или тело кости, в центре которого имеется продольно расположенная полоса просветления костного канала, который выделяется на фоне компактного плотного вещества, дающего достаточно интенсивное затемнение. Диафиз окружен кортикальным слоем в виде ещё более интенсивной тёмной полоски, которая истончается по направлению к метафизам. Кортикальный слой становится неровным в месте прикрепления связок и мышц. Например, бугристость больше-
берцовой кости, где часто есть собственные ядра окостенения, которые отделены светлой полосой.
- Метафизы располагаются с обоих концов кости между диафизом и эпифизами, от последних у детей они отделены светлой полоской эпиметафизарного росткового хряща, со временем происходит их слияние. Метафизы состоят из губчатого вещества, представленного переплетением костных балок с костномозговыми пространствами, эти элементы создают неоднородность структуры.
- Эпифизы - концевые отделы костей, располагающиеся на границе с суставным хрящом, который не даёт тени, поэтому между эпифизами (суставной впадиной одной кости и суставной головкой другой) образуется светлое пространство, которое называется рентгеновской суставной щелью. Суставные поверхности эпифизов покрыты тонкой замыкательной пластиной, в которую, истончаясь, переходит корковый слой.
- Апофиз - выступ кости вблизи эпифиза, к которому прикрепляются мышцы и который может иметь собственное ядро окостенения и отделяться от кости светлой полоской хряща, пока не происходит окостенение.
К трубчатым костям относят:
- длинные (плечевая, кости предплечья, бедренная, кости голени);
- короткие (ключицы, фаланги, кости пясти и плюсны).
• Губчатые кости состоят из губчатого вещества, они могут быть:
- длинными (рёбра, грудина);
- короткими (позвонки, кости запястья, плюсны и сигмовидные).
• Плоские кости - кости черепа, таза, лопатки, состоят из губчатого вещества (диплоический слой), окаймлённого в черепе тонкими и плотными наружной и внутренней пластинками, а в костях таза покрытые выраженным кортикальным слоем.
• Смешанные кости составляют основание черепа, имеют самую разнообразную форму.
Вопрос 3. Как называются и в чём заключаются основные и специальные рентгенологические методики исследования костей и суставов?
Ответ. Методики рентгенологического исследования костей и суставов следующие:
• Основная методика - рентгенография костей и суставов в прямой и боковой проекциях.
• Дополнительные методики.
- Рентгенограммы в дополнительных проекциях (аксиальной, по касательной, с отведением костей).
- Рентгенография с прямым увеличением изображения (позволяет укрупнить интересующий участок кости, но при этом теряется резкость).
- Томография (послойное исследование) - помогает уточнить структуру кости и патологических очагов;
- Фистулография - контрастирование свища с помощью водорастворимого контрастного вещества, которое вводят через наружное свищевое отверстие. Эта методика позволяет установить распространение свищевого хода со всеми его ответвлениями, выявить источник свища в кости (секвестр, гнойную полость, инородное тело и др.).
- Ангиография, прежде всего флебография, - контрастирование вен голени и других отделов для выявления тромбофлебита и его последствий.
- Пневмоартография - введение воздуха в сустав, чтобы на его фоне визуализировать суставной хрящ в виде слабоинтенсивной тени и выявить его повреждения. В последнее время эту инвазивную методику применяют редко, так как её заменяют неинвазивные УЗИ, КТ или МРТ, устанавливающие состояние хряща и всех мягких тканей сустава.
Вопрос 4. Какие методы лучевой диагностики дополняют рентгенологический при исследовании костно-суставной системы? Какова цель их использования?
Ответ. Дополнительно к рентгенологическому методу применяют КТ, МРТ или сонографию. Цели их использования:
• Уточнение структуры костей.
• Визуализация мягких тканей: мышц, сосудов, сухожилий, связок, сосудов, суставных хрящей, полости сустава, костного мозга, наличии в мягких тканях скоплений гноя, опухолей и т.д. (перечисленные ткани практически не задерживают рентгеновских лучей, поэтому на рентгенограммах не видны).
• Контроль интервенционных вмешательств:
- при проведении биопсии суставов, синовиальных оболочек, околосуставных мягких тканей;
- при инъекциях лечебных препаратов в суставы, костные кисты, гемангиомы;
- в аспирации отложений извести из слизистых сумок;
- в эмболизации сосудов при первичных и метастатических опухолях костей.
Вопрос 5. Перечислите и охарактеризуйте основные рентгенологические симптомы заболеваний костей.
Ответ. Основные рентгенологические симптомы заболеваний костей и суставов.
• Изменение положения костей:
- аномалии развития;
- вывих с частичным или неполным несоответствием суставных поверхностей;
- перелом со смещением фрагментов.
• Изменение формы костей:
- искривление (например, нижних конечностей при рахите);
- деформация (например, при хроническом остеомиелите, сифилисе);
- выступы, местные разрастания (экзостозы).
• Изменение размеров кости:
- увеличение (например, при акромегалии);
- гиперостоз - утолщение кости, которое происходит преимущественно за счёт кортикального слоя, при этом костномозговой канал суживается вплоть до исчезновения на отдельных участках (при хроническом остеомиелите, сифилисе и др.);
- атрофия - уменьшение количества костного вещества за счёт уменьшения размеров кости, например у карликов.
• Изменение структуры кости.
- Остеолиз - рассасывание костной ткани, например в случаях нейродистрофических заболеваний. При этом отмечается отсутствие (дефект) участка кости, преимущественно в области эпифизов с нечёткими контурами.
- Остеопороз - уменьшение количества костного вещества за счёт разрежения кости, т.е. уменьшения количества костных балок на единицу площади без изменения размеров кости. На рентгенограммах отмечают повышение прозрачности кости с истончением кортикального слоя (он оказывается подчёркну- тым) и расширением костномозгового канала.
- Остеосклероз - увеличение количества костной ткани на единицу площади, кость выглядит в виде более интенсивной тени, часто сочетается с гиперостозом.
- Деструкция проявляется разрушением костных балок на опре- делённом участке с замещением их гноем, грануляциями или опухолевой тканью. На рентгенограмме очаг деструкции выглядит в виде просветления, обычно неоднородного с чёткими или нечёткими контурами.
- Секвестр - некротизированный (омертвевший) участок кости, образующийся путём отторжения от остальной кости в результате деструкции. Некротизированный участок кости более плотный, поэтому он выглядит в виде интенсивного затемнения различной формы и размеров и особенно хорошо выявляется на фоне секвестральной полости, заполненной гноем и дающей симптом просветления.
Вопрос 6. Как различают остеопороз и остеосклероз в зависимости от распространённости процесса, при каких заболеваниях наблюдают?
Ответ. Остеопороз и остеосклероз различают в зависимости от рас- пространённости процесса следующим образом.
• Остеопороз (при остеомиелите, метастазах и др.) может быть:
- пятнистым, в виде множественных участков просветления;
- равномерным, т.е. диффузным;
- местным (на ограниченном участке);
- регионарным (захватывает анатомическую область);
- распространённым (например, все кости одной конечности);
- системным (поражен весь скелет).
• Остеосклероз бывает:
- пятнистым (например, при остеобластических метастазах, хроническом остеомиелите);
- диффузным, когда костная структура на всём протяжении кости отсутствует, кость выглядит более интенсивной;
- местным;
- системным (например, при мраморной болезни);
Вопрос 7. Как различают секвестры по отношению к диаметру и длиннику кости?
Ответ. Секвестры различают таким образом.
• По отношению к диаметру кости:
- корковый (в корковом слое);
- центральный (вблизи костномозгового канала);
- проникающий (от коркового слоя до костномозгового канала, занимает часть диаметра кости);
- тотальный (от коркового слоя до костномозгового канала по всему диаметру кости).
Эти виды секвестров лучше уточняются на поперечных срезах, например при КТ, но часто видны и на рентгенограммах.
• По отношению к длиннику кости:
- внутрикостный (секвестральная полость замкнута);
- внекостный (секвестральная полость не замкнута, при этом некротизированный участок кости и гной выходят в мягкие ткани, образуя свищевые ходы);
- пенетрирующий (часть некротизированного участка кости находится в секвестральной полости, которая не замкнута, а часть - в мягких тканях, куда проникает и гной, поэтому также возникают свищи).
Вопрос 8. Что называется периоститом и каких видов он бывает?
Ответ. Периостит - изменение надкостницы, которое проявляется тем, что она становится видимой (за счёт окостенения) на рентгенограммах в виде слабоинтенсивной тени рядом с наружным контуром кости.
Периостит бывает нескольких видов:
- линейный или отслоённый, выявляется в виде одной узкой прерывистой полосы (например, при остром остеомиелите), идущей вдоль кости;
- луковичный или слоистый в виде нескольких линейных продольных теней (например, при саркоме Юинга);
- бахромчатый или кружевной в виде линейного затемнения, идущего вдоль кости с неровными бахромчатыми контурами (например, при хроническом остеомиелите);
- в виде козырька - надкостница приподнимается под углом к кости объёмным образованием (характерный признак остеогенной саркомы);
- в виде спикул или игольчатый периостит возникает при окостенении по ходу сосудов, идущих в кость, выглядит в виде коротких линейных теней, расположенных перпендикулярно к длиннику кости, встречается только при остеогенной саркоме.
Вопрос 9. С чем связано изменение суставной щели, чем оно проявляется и при каких заболеваниях встречается?
Ответ. Изменение суставной щели связано с поражением сустава, проявляется следующими симптомами при различных заболеваниях.
• Равномерное сужение встречается, например, при дистрофии суставных хрящей.
• Неравномерное сужение с субхондральным склерозом - при артрозе, а с разрушением замыкающих пластинок - при артрите.
• Анкилоз - исчезновение суставной щели и замыкающих пластинок, в результате чего происходит слияние эпифизов и неподвижность в суставе (например, при артрите, когда имеется гнойное расплавление не только замыкающих пластинок, но и хрящевого внутрисуставного диска).
• Расширение суставной щели наблюдают в начальных стадиях артрита, когда в суставе имеется гной, но ещё нет расплавления замыкающих пластинок и диска.
Вопрос 10. В чём заключаются особенности рентгенографии костей и суставов при травмах?
Ответ. Особенности рентгенографии при травмах.
• Рентгенограммы следует делать незамедлительно после местного обезболивания, до наложения гипсовой повязки.
• Показания - все виды травм.
• Снимки обязательно осуществляют в двух взаимно перпендикулярных проекциях или приближаются к этому (при невозможности строгой укладки из-за болей или смещения фрагментов кости производят нестандартные проекции).
• На рентгенограмме необходимо получить изображение не только самой кости, но и смежных суставов или сустава с прилежащими отделами кости.
• Необходимо обратить внимание на состояние мягких тканей в зоне травмы, так как при этом, как правило, происходит кровоизлияние с образованием гематомы, которая быстро уплотняется, а в дальнейшем может нагнаиваться. Рентгенологически гематома обычно определяется в виде неправильной формы затемнения с неровными контурами.
• Рентгенографию производят в перевязочной или даже в операционной с помощью передвижных рентгеновских аппаратов, если тяжёлое состояние больных не позволяет сделать снимки в рентгеновском кабинете.
• Рентгенограммы в дополнительных проекциях (косых, аксиальных, касательных и др.) или другие лучевые методы исследования (сонография, электрорентгенография, КТ или МРТ) осуществляют по специальным показаниям.
• Обязательно выполняются контрольные рентгенограммы после вправления вывиха или перелома, после операции (остеосинтеза),
после наложения гипсовой повязки, а также при динамическом наблюдении для определения сроков образования костной мозоли и осложнений.
Вопрос 11. Какими бывают переломы в зависимости от их происхождения?
Ответ. Переломы бывают в зависимости от их происхождения:
- травматическими (в результате травм);
- патологическими (при опухолях, кистах, остеомиелите и др.);
- огнестрельными (при огнестрельных ранениях).
Вопрос 12. С чем связана визуализация линии перелома в виде просветления или затемнения, в каких случаях это происходит?
Ответ. Визуализация линии перелома в виде затемнения или просветления связана с вклиниванием, захождением или расхождением отломков перелома, что происходит в случае смещения отломков перелома по длине (продольное):
- с расхождением (линия перелома в виде просветления);
- с захождением (линия перелома в виде затемнения за счёт наслоения отломков);
- с вклиниванием в трубчатых костях, компрессионный перелом в позвонках (линия перелома в виде затемнения за счёт увеличения количества костной ткани в этой зоне).
Вопрос 13. Где локализуется и чем проявляется вдавленный перелом?
Ответ. Вдавленный перелом локализуется в костях свода черепа и проявляется возникновением в кости ограниченного просветления неправильной формы, на фоне которого имеется участок вдавленной кости, при этом на дополнительных снимках, произведённых в касательной проекции, оценивается глубина вдавления, по которой можно судить о повреждении оболочек или ткани мозга.
Вопрос 14. Как различают переломы в зависимости от хода линии перелома и характера смещения фрагментов? По какому из отломков перелома (проксимальному или дистальному) судят о характере смещений?
Ответ. В зависимости от хода линии перелома различают следующие виды переломов:
- поперечный;
- продольный;
- косой;
- Т-образный;
- У-образный;
- оскольчатый.
В зависимости от характера смещения фрагментов, которое связано с тягой или сокращением мышц, переломы различают:
- со смещением по длине, при этом степень захождения или расхождения отломков измеряют в мм;
- со смещением по ширине (боковое) - степень смещения оценивают не в см или мм, а по отношению к ширине диаметра повреждённой кости в этой зоне (например, на толщину кортикального слоя, на 1/2 диаметра кости, на весь диаметр кости и т.д.);
- со смещением под углом (по оси), измеряется в градусах, при этом отмечают поверхность, в сторону которой угол открыт (например, перелом основной фаланги III пальца правой кисти в средней трети диафиза, открытый к ладонной поверхности);
- винтообразный (по периферии), при этом происходит поворот одного из отломков вокруг своей продольной оси.
О характере смещения фрагментов перелома судят по дистальному отломку перелома, а не по проксимальному, который связан со всем скелетом.
Вопрос 15. Какова должна быть оценка перелома при близком расположении его к суставу, какое практическое значение это имеет?
Ответ. При близком расположении линии перелома к суставу оценка его такова:
- внесуставной перелом - линия перелома не заходит в сустав;
- внутрисуставный - линия перелома проходит через суставную поверхность кости. Заживает такой перелом хуже и чаще бывает осложнённым, чем внесуставной.
Вопрос 16. В каких случаях перелом считают полным, а в каких - неполным?
Ответ. Перелом считают полным, если линия перелома достигает противоположного края кости, это обычно поперечный перелом в направлении из конца в конец, при этом происходит смещение фрагментов.
В других случаях, когда линия перелома не достигает противоположного края кости, перелом неполный, при этом нет смещения фрагментов.
Вопрос 17. Каков механизм травмы при переломе «луча в типичном месте», чем проявляется?
Ответ. Механизм травмы при переломе «луча в типичном месте» заключается в том, что при падении больной опирается на вытянутую руку, при этом линия перелома обычно находится в области дистального метафиза лучевой кости, нередко бывает сочетание с повреждением лучезапястного сустава и разрывом синдесмоза между лучевой и локтевыми костями.
Вопрос 18. Каковы особенности перелома костей у детей?
Ответ. Особенности перелома костей у детей следующие:
- в результате травмы может быть эпифизеолиз, т.е. отделение эпифиза кости от диафиза, когда линия перелома проходит по ростковому хрящу, при этом часто линия загибается так, что отламывается небольшой фрагмент от метафиза;
- переломы трубчатых костей часто бывают поднадкостничными «по типу зелёной ветки», что связано с эластичностью надкостницы в этом возрасте, благодаря чему она растягивается, но не повреждается;
- смещения фрагментов перелома не происходит или оно незначительно, так как не повреждается надкостница;
- неповреждённая надкостница способствует более быстрому, чем у взрослых, заживлению с образованием костной мозоли.
Вопрос 19. Чем осложняется перелом?
Ответ. Перелом осложняется нижеперечисленными процессами:
- замедление сроков образования костной мозоли (свыше 1 мес), это связано со снижением иммунитета в связи с общим состоянием организма или местным состоянием костей;
- развитие острого, а затем хронического остеомиелита, его называют посттравматическим, и возникает он в зоне фрагментов перелома;
- формирование ложного сустава в зоне незаживающего перелома, при этом отшлифовываются концевые отделы фрагментов перелома, формируются замыкающие пластинки с полосой просветления между ними (линия перелома), имитирующей суставную щель, в этой зоне возникает патологическая подвижность, устранить которую можно только с помощью операции;
- обызвествление гематомы, возникшей в результате травмы, при этом в зоне перелома или вывиха в мягких тканях часто определяют затемнения неправильной формы и различных размеров.
Вопрос 20. Какой бывает костная мозоль, каковы этапы её развития? Ответ. Костная мозоль бывает эндостальной и периостальной. Этапы развития костной мозоли.
1. Вначале между отломками появляется эндостальная мозоль, при этом линия перелома теряет свою прозрачность, выделяется меньше.
2. На следующем этапе развития появляется соединительно-тканная периостальная мозоль в виде мостиков между фрагментами перелома слабой интенсивности.
3. В последующем интенсивность тени между фрагментами перелома увеличивается, а линия перелома сначала дифференцируется, а затем исчезает, в этой зоне возникает фиброзное поле, интенсивность которого со временем уменьшается, а костная структура постепенно восстанавливается.
4. Полное обызвествление мозоли происходит за 2-5 мес, а функциональная перестройка продолжается ещё дольше.
Вопрос 21. В чём состоят особенности огнестрельных переломов? Ответ. Особенности огнестрельных переломов состоят в следующем.
• По характеру бывают:
- дырчатые;
- линейные;
- с многочисленными радиальными трещинами, которые часто сочетаются с дырчатым или оскольчатым переломами;
- многооскольчатые.
• Сопровождаются во многих случаях металлическими (пуля, дробь) инородными телами как в костях, так и в мягких тканях.
• Осложняются чаще, чем травматические, остеомиелитом, а также газовой инфекцией. При последней характерные признаки - пузырьки воздуха между мышечными волокнами, которые теряют свою чёткость, а также увеличение объёма мягких тканей.
Вопрос 22. В результате чего возникает вывих, каким он бывает? Ответ. Вывих возникает в результате травмы. Вывих бывает:
- полным, при этом отмечают полное несоответствие суставной головки суставной впадине;
- неполным.
Вопрос 23. С чем связаны врождённые заболевания и аномалии развития костей? Какие из них наблюдают наиболее часто? Назовите их и охарактеризуйте.
Ответ. Врождённые заболевания и аномалии развития связаны со следующими причинами.
• С изменением количества костей (например, полидактилия - увеличение количества фаланг).
• С изменением формы костей (например, расщепление переднего конца первого ребра - ребро Люшка).
• С изменением размеров костей (например, хондродистрофия, при которой кости укорочены).
• С изменением структуры костей. Это такие заболевания, которые связаны с нарушениями развития скелета на разных этапах.
Наиболее часто встречаются следующие состояния.
• Фиброзные дисплазии возникают во время формирования соединительно-тканного скелета. К фиброзным дисплазиям относится, например, костная киста, которая имеет такие признаки:
- выявляют у детей 5-10 лет;
- в кости появляется ограниченное просветление;
- просветление имеет крупноячеистую структуру;
- локализуется в метафизе длинных трубчатых костей;
- кость в этом отделе вздута.
• Хрящевая дисплазия связана с нарушениями во время образования хрящевого скелета.
- Хондродистрофия, при этом:
• кости укорочены (это карлики);
• метафизы и эпифизы костей расширены в виде раструбов.
- Хондроматоз костей (болезнь Олье) проявляется:
• заменой у детей костной ткани хрящевой;
• разрастанием хрящевой ткани преимущественно в области эпиметафизов;
• резким расширением эпиметафизов;
• неправильной формой эпиметафизов;
• укорочением диафиза;
• визуализацией хрящевой ткани в виде неоднородного просветления с вкраплениями извести или обрывков костной ткани в виде затемнений.
• Костная дисплазия происходит в период замены хрящевого скелета костным, к ней принадлежат пороки энхондрального, периостального и эндостального окостенения.
Примером аномалии эндостального окостенения может служить мраморная болезнь, которая проявляется системным остеосклерозом с поражением костей черепа, рёбер, таза, позвонков, бедренных костей.
Вопрос 24. Какое заболевание, наблюдаемое у детей, проявляется «утиной походкой» и связано с недостатком в организме витамина D, каковы его рентгенологические симптомы?
Ответ. Заболевание, которое наблюдают у детей, связанное с недостатком в организме витамина D, называется рахит. Рентгенологические симптомы рахита:
- системный остеопороз, который визуализируется повышением прозрачности костей;
- деформация позвонков, снижение их высоты («рыбьи позвонки»);
- дугообразное искривление костей, особенно голени, которые не выдерживают обычной нагрузки (варусная деформация нижних конечностей), что создаёт «утиную походку»;
- расширение метафизов в виде блюдца, при этом их концы, обра- щённые к эпифизам, выглядят в виде бахромы;
- поперечные полоски уплотнения в зоне метафизов;
- расширение эпифизарных ростковых зон с появлением между метафизом и эпифизом светлой широкой полосы за счёт суммации росткового хряща и остеоидного вещества, которое не подверглось обызвествлению;
- задержка роста костей в длину.
Вопрос 25. К какой группе заболеваний относят остеохондроз и деформирующий спондилоз? Какова основная причина и основной рентгенологический признак деформирующего спондилоза?
Ответ. Остеохондроз и деформирующий спондилоз относятся к группе дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника.
Деформирующий спондилоз возникает в результате повышенной физической нагрузки на позвоночник, например у людей, профессионально занимающихся балетом, спортом и др.
Основной рентгенологический признак деформирующего спондилоза - появление костных «мостиков» между позвонками, что связано с костными разрастаниями в виде «скобок» за счёт обызвествления продольного связочного аппарата.
Вопрос 26. В чём состоят рентгенологические симптомы остеохондроза?
Ответ. Рентгенологические симптомы остеохондроза состоят в следующем:
- неравномерное сужение межпозвонковых щелей за счёт поражения хрящевых внутрисуставных дисков (основной признак);
- субхондральный склероз позвонков;
- костные разрастания (экзостозы) по боковым поверхностям субхондральных зон позвонков, идущие в горизонтальном направлении;
- выпрямление лордоза при локализации в шейном и поясничном отделах;
- нередко сочетание с рёберно-позвонковым артрозом.
Вопрос 27. Какими рентгенологическими признаками характеризуется острый остеомиелит? Когда они появляются? Какие ещё методы лучевой диагностики применяют (когда и с какой целью)?
Ответ. Острый остеомиелит характеризуется такими рентгенологическими признаками.
• Ранние признаки:
- локальный остеопороз;
- линейный периостит.
• Признаки развитого процесса появляются к концу 2-й нед (у детей - к концу 1-й нед) от начала заболевания, поэтому лечение необходимо начинать с момента клинических, а не рентгенологических проявлений.
До появления изменений на рентгенограммах при клиническом подозрении на остеомиелит диагностике помогают сонография, КТ и МРТ, которые устанавливают гной под надкостницей и поражение костного мозга.
Рентгенологические признаки развитого процесса:
- секвестры, которые могут осложняться свищами;
- бахромчатый периостит;
- «пёстрая картина» за счёт сочетания очагов просветления (остеопороза) и затемнения (остеосклероза);
- большая распространённость процесса.
Вопрос 28. Что представляет собой костный панариций, где локализуется и чем осложняется?
Ответ. Костный панариций - разновидность острого гнойного остеомиелита со всеми его признаками. Локализуется в фалангах кистей или стоп, он может быть только костным, а при переходе на сустав и осложнении гнойным артритом становится костно-суставным.
Вопрос 29. Какие рентгенологические признаки имеет хронический остеомиелит?
Ответ. Хронический остеомиелит имеет такие рентгенологические признаки:
- гиперостоз;
- сужение костномозгового канала вплоть до полной его облитерации;
- деформация костей;
- неровные наружные контуры;
- секвестральные полости, оставшиеся после удаления секвестров, их края чёткие, вокруг них часто выявляется зона остеосклероза;
- преобладание остеосклероза над остеопорозом;
- бахромчатый периостит;
- большая распространённость процесса по одной кости, может быть переход на соседнюю кость (например, с большеберцовой кости процесс может перейти на малоберцовую).
Признаки при обострении:
- линейный периостит, который с течением времени опять сливается с костью;
- появление новых секвестров;
- свищи.
Вопрос 30. Каковы основные разновидности доброкачественных опухолей костей, из какой ткани они исходят, как растут по отношению к кости и проявляются рентгенологически?
Ответ. Основные разновидности доброкачественных опухолей костей.
• Остеома - опухоль, исходящая из кости, состоит из костной ткани (компактная остеома - из плотной костной ткани, бесструктурная; губчатая остеома - сохраняет структуру кости). Проявляется рентгенологически следующими признаками:
- растёт преимущественно кнаружи от кости;
- располагается чаще в плоских (например, в костях черепа, в том числе в стенках придаточных полостей носа) и губчатых костях (например, в рёбрах), реже в трубчатых костях;
- выглядит в виде дополнительной тени, связанной с костью более или менее широким основанием;
- тень имеет костную структуру;
- форма тени округлая или овальная;
- контуры тени чёткие и ровные;
- корковый слой переходит на тень остеомы, покрывая её.
• Хондрома - опухоль из хрящевой ткани, её рентгеносемиотика:
- растёт преимущественно вглубь кости, поэтому называется
энхондрома;
- локализуется чаще в коротких трубчатых костях кистей и стоп;
- приводит к деформации костей, обычно в виде вздутия;
- чаще множественная;
- выглядит в виде ограниченных просветлений;
- на фоне просветлений видны известковые включения.
• Остеохондрома - опухоль из костной и хрящевой ткани, имеет такие рентгенологические признаки:
- растёт кнаружи от кости в виде «цветной капусты», поэтому её ещё называют «экхондромой»;
- может располагаться в черепе, трубчатых, тазовых костях и т.д.;
- связана с костью «ножкой», имеет неоднородную структуру, на фоне просветления видны расходящиеся линейные тени (костные балки) или вкрапления извести.
• Гемангиома исходит из сосудов. Рентгенологические симптомы:
- чаще всего она располагается в позвонках, при этом поражается преимущественно один позвонок;
- тело позвонка вздувается, имеет вид бочонка;
- в позвонке видны грубые, вертикально идущие костные балки;
- опухоль может распространяться на дужку позвонка в виде мелких просветлений и полосок затемнения, в этих случаях при КТ и МРТ выявляются изменения и в костном мозге;
- при локализации в черепе гемангиома вызывает округлой формы просветление с кружевным костным рисунком и радиарно расходящимися костными пластинками, от окружающей ткани опухоль отграничена узкой полоской склероза (затемнения).
Вопрос 31. Как ещё называют гигантоклеточную опухоль, к какой группе заболеваний она относится, и каковы её рентгенологические признаки?
Ответ. Гигантоклеточную опухоль называют ещё остеобластокластомой. Вопрос о том, к какой группе заболеваний её отнести, вызывает споры в научном мире. Так, некоторые авторы относят её к группе фиброзных дисплазий, другие - к доброкачественным опухолям, а третьи - к злокачественным. Все они сходятся во мнении, что эта опухоль, даже имея доброкачественную природу, часто малигнизируется.
Рентгенологические признаки гигантоклеточной опухоли
• Поражает лиц молодого возраста до 20 лет.
• Локализуется в эпиметафизах трубчатых костей, в плоских костях и позвонках.
• Выглядит в виде просветления яйцевидной формы.
• Контуры просветления чёткие.
• Структура просветления зависит от формы опухоли:
- при центральной форме - мелкоячеистая структура;
- при литической форме - однородная прозрачная структура.
• Костномозговой канал закрыт на границе с опухолью.
• Окружающие ткани не изменены.
Вопрос 32. Какая из злокачественных опухолей костей встречается наиболее часто, каких видов и как проявляется рентгенологически?
Ответ. Наиболее часто из злокачественных опухолей встречается остеогенная саркома. Рентгенологические признаки:
- локализация в метафизе и прилежащей части диафиза трубчатых костей;
- реакция надкостницы (периостит) в виде козырька и спикул;
- выявление опухоли в мягких тканях в виде полусферической или веретенообразной тени на уровне костных изменений;
- ранние метастазы в лёгкие, поэтому обнаружение опухоли в костях служит показанием к рентгенографии органов грудной полости;
Изменения в костях зависят от вида остеогенной саркомы, который определяет рентгенологическую картину.
• Остеолитическая остеогенная саркома проявляется деструктивным очагом в кости в виде просветления неправильной формы с нечёткими контурами.
• Остеобластическая остеогенная саркома выглядит в виде интенсивного затемнения, заслоняющего область деструкции за счёт повышенной способности клеток опухоли продуцировать костное вещество, в мягких тканях нередко выявляют первичную обызвествлённую опухоль, а также идущие цепочкой вдоль кости обызвествлённые лимфатические узлы.
Вопрос 33. Как называются, каких видов бывают и каковы рентгенологические проявления вторичных злокачественных опухолей?
Ответ. Вторичные злокачественные опухоли называются метастазами, бывают трёх видов:
1. Остеолитические - рентгенологически проявляются симптомом просветления в виде:
- деструктивных очагов в кости (одиночных, немногочисленных или множественных) с нечёткими контурами;
- в виде остеопороза (системного, регионарного или местного).
2. Остеобластические - рентгенологически выглядят в виде очагов затемнения (чаще множественных, реже - одиночных).
3. Смешанные - сочетание остеолитических и остеобластических очагов.
Вопрос 34. К какой группе заболеваний относится деформирующий артроз, изменениями в каких отделах и каких суставах проявляется, каковы рентгенологические симптомы?
Ответ. Деформирующий артроз относится к группе дегенеративнодистрофических заболеваний, проявляется изменениями прежде всего во внутрисуставном хряще, а также вторичными изменениями суставных поверхностей костей крупных и мелких суставов. Независимо от локализации отмечают следующие основные рентгенологические симптомы артроза:
- неравномерное сужение рентгеновской суставной щели;
- уплотнение замыкающих костных пластинок эпифизов (субхондральный склероз);
- костные разрастания (экзостозы) по краям суставных поверхностей костей;
- кистовидные просветления в эпифизах костей, составляющих сустав.
Вопрос 35. Какие разновидности имеет артрит в зависимости от причин, вызывающих его, и какими рентгенологическими признаками они проявляются?
Ответ. Артрит имеет следующие разновидности в зависимости от причин, которые его вызывают.
• Гнойный артрит - гнойное воспаление, проявляется такими рентгенологическими признаками:
- вначале расширение суставной щели, затем её неравномерное сужение, в дальнейшем быстрое прогрессирование процесса, приводящее к анкилозированию (неподвижности в суставе за счёт слияния суставных поверхностей);
- деструктивные очаги в виде просветлений в суставных поверхностях сочленяющихся костей;
- регионарный остеопороз в зоне поражённого сустава;
- увеличение объёма сустава в результате увеличения мягких тканей;
- разрушение суставных хрящей (выявляется при сонографии, КТ и пневмоартографии);
- часто сочетание с остеомиелитом в прилежащих костях.
• Туберкулёзный артрит возникает при переходе туберкулёзного процесса с эпифизов костей на сустав, чаще поражается тазобедренный сустав, при этом возникают следующие рентгенологические изменения:
- локальный остеопороз (в зоне костей, образующих сустав);
- сужение суставной щели вплоть до анкилоза;
- деструктивные очаги в виде мелких узур в местах прикрепления суставной капсулы и связок к костной части эпифиза, в последующем они отграничиваются склеротическим ободком;
- изменение контуров замыкающих пластинок эпифизов (они становятся неровными, местами истончаются, местами склерозируются);
- формирование секвестров в костях, принимающих участие в образовании сустава.
• Ревматоидный полиартрит - хроническое системное заболевание с преимущественным поражением суставов кистей, в крови при этом обнаруживается особый иммуноглобулин - ревматоидный фактор.
Ранние признаки выявляют при сонографии:
- утолщение синовиальной оболочки;
- появление жидкости в суставе;
- изменения суставного хряща;
- развитие синовиальных кист;
- периартикулярный отёк.
Рентгенологические симптомы появляются позже и локализуются прежде всего в области обеих кистей, это:
- припухание мягких тканей;
- остеопороз в фалангах пальцев (преимущественно в эпифизах);
- сужение суставных щелей межфаланговых сочленений;
- краевые дефекты в суставных концах костей;
- кистовидные просветления в эпифизах костей;
- нарушение целостности замыкающей костной пластинки;
- деформация суставных концов костей;
- подвывихи в межфаланговых суставах.
Вопрос 36. С чем может быть связано развитие спондилита, каковы его рентгенологические проявления?
Ответ. Развитие спондилита может быть связано либо с гнойным, либо с туберкулёзным процессом. Дифференциальная диагностика их сложна, требует подтверждения лабораторными исследованиями с нахождением микобактерий туберкулёза в крови и в отделяемом из свища.
Рентгенологические проявления спондилита независимо от того, с чем он связан:
- клиновидная деформация нескольких позвонков;
- деструкция позвонков (просветление), которое нередко сочетается с остеосклерозом (затемнение);
- костный анкилоз поражённых позвонков, может быть их смещение из-за расплавления межпозвонкового диска;
- веретенообразная тень в мягких тканях вдоль поражённых позвонков за счёт отёчности связочного аппарата (натёчный абсцесс).
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1. У пациента Т., 10 лет, на рентгенограммах нижних конечностей патологические изменения, связанные с уменьшением количества костного вещества.
Какие это могут быть альтернативные процессы, что их будет определять?
Задача 2. На рентгенограмме правой бедренной кости пациента С., 15 лет, отмечается «пёстрая картина» за счёт сочетания очагов остеопороза, остеосклероза и деструкции, занимающие весь диафиз, отмечается отслоенный периостит (линейный), а в мягких тканях на уровне средней трети диафиза по задней поверхности определяется некротизированный участок кости (секвестр) размерами 5x10 мм, на коже здесь же клинически определяется свищевое отверстие, через которое выделяется гной.
Выскажите ваше мнение о характере патологического процесса и предложите рентгенологическую методику, которая поможет в уточнении характера свищевого хода (локализации, протяжённости, диаметра и т. д.).
Задача 3. У пациента Д., 26 лет, на рентгенограмме левой плечевой кости видно, что её головка смещена дистально, занимая нижнюю половину суставной впадины лопатки. Рядом, в мягких тканях, определяется затемнение неправильной формы, не связанное с костью.
Какими изменениями обусловлена описанная рентгенологическая картина?
Задача 4. У пациента Ж., 67 лет, на рентгенограммах поясничного отдела позвоночника определяется выпрямление лордоза, снижение высоты дисков LIII-IV и LIV-V, уплотнение субхондральных зон этих позвонков, по боковым поверхностям LIII-IV-V - заострения (экзостозы), идущие в поперечном направлении.
Каково будет ваше заключение по описанной картине, если учесть, что клинически отмечаются боли в этом отделе?
Задача 5. Ребёнок Д., 2 лет, начал ходить, но отмечается «утиная походка», боли в костях, варусная деформация нижних конечностей. В анализах крови и мочи - пониженное содержание кальция. На рентгенограммах нижних конечностей: остеопороз, поперечные полоски уплотнения, расширение эпифизарных ростковых зон, дугообразная деформация диафизов бедренных и большеберцовых костей.
Выскажите ваше мнение о характере и причине заболевания.
Задача 6. Пациент Б., 67 лет, упал на голову ледяной осколок, появилась рана в области лобной кости справа, из которой выделялась кровь, неврологические симптомы не определяются. Сделаны рентгенограммы черепа в двух проекциях, на которых в правой лобной кости в верхней её части, обнаружилось просветление неправильной округлой формы размерами 3x3 см, в центре которого, занимая почти всё просветление, имелся неправильно-округлой формы участок кости. В боковой проекции видно, что в зоне описанных изменений внутренняя пластинка лобной кости вдавливается в полость черепа на 0,2 см.
Напишите заключение по описанным признакам.
Задача 7. В травматологический пункт поступил пациент К., 58 лет, с жалобами на боли в дистальном отделе правого предплечья. Из анамнеза известно, что пациент упал на вытянутую руку с опорой на кисть. Объективно: припухлость, болезненность, ограничение движений в лучезапястном суставе, деформация нижней трети предплечья.
Напишите направление на лучевое исследование с указанием методики, области, проекции исследования и предполагаемый диагноз.
Задача 8. Пациента К., 35 лет, беспокоят боли в правой голени, здесь же по передней поверхности наличие свища с гнойным отделяемым. Болен в течение 2,5 лет с момента перелома костей голени. На рентгенограммах костей голени в прямой и правой боковой проекциях определяется гиперостоз большеберцовой и малоберцовой кости с их деформацией, контуры костей неровные, костномозговой канал в них резко сужен, в корковом слое средней трети диафиза большеберцовой кости
определяется несколько очагов деструкции, окружённых ободком остеосклероза. По передней поверхности голени в мягких тканях определяется некротизированный участок кости размерами 0,5x1,0 см (внекостный секвестр). Визуализируется бахромчатый периостит, а в средней трети большеберцовой кости ещё и линейный. Каково ваше заключение?
Задача 9. Пациент А., 16 лет, болен в течение 3 нед. Беспокоят боли в правом коленном суставе, припухлость, ограничение движений. В детстве болел туберкулёзным бронхоаденитом.
Какие изменения вы предполагаете увидеть на рентгенограммах коленного сустава, и чем они обусловлены?
ТЕМЫ РЕФЕРАТОВ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ,
НИРС И УИРС
1. Особенности переломов у детей и пожилых людей.
2. Осложнения переломов костей, выявляемые при рентгенологическом исследовании.
3. Остеохондроз и деформирующий спондилоз (рентгеноанатомические параллели).
4. Костная киста как патология детского возраста, её рентгеносемиотика.
5. Ранние и поздние рентгенологические проявления остеомиелита.
6. Общие и отличительные признаки гнойного и туберкулёзного артритов.
7. Ревматоидный полиартрит (клинико-рентгенологические проявления).
8. Различные формы доброкачественных опухолей костей в рентгеновском изображении.
9. Рентгеносемиотика опухоли Юинга.
10. Рентгеносемиотика остеобластической и остеокластической саркомы.
11. Рентгенодиагностика различных видов метастазов в кости.
12. Клинико-рентгенологическая семиотика миеломной болезни.
13. Остеохондропатии (разные формы в рентгенологическом проявлении).
СХЕМА ОПИСАНИЯ РЕНТГЕНОГРАММ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
I. Ф.И.О., возраст больного.
II. Общая характеристика рентгенограммы.
• Определение метода исследования (рентгенограммы, методика рентгенограммы с прямым увеличением изображения, фистулография, пневмоартография, ангиография, томография и др.).
• Определение области исследования (коленный сустав, кости голени и голеностопного сустава, череп, кости таза и т.д.).
• Определение проекции по рентгенограмме (прямая, боковая, касательная, аксиальная).
III. Изучение кости:
- положение костей (не смещены, смещены);
- форма кости (соответствует анатомической, деформация, дополнительные костные разрастания, отсутствие участка кости и т.д.);
- размеры кости (обычные, удлинение, укорочение, атрофия, утолщение);
- контуры кости (ровные, вздутие, локальное отсутствие, неровность и т.д.);
- структура кости (не изменена, остеопороз, остеосклероз, деструкция, секвестрация);
- периостальная реакция (нет или есть в виде одной из форм периостита).
IV. Изучение сустава:
- соотношение суставных поверхностей (не нарушено, вывих, подвывих);
- состояние рентгеновской суставной щели (не изменено, равномерное или неравномерное сужение, расширение, исчезновение);
- состояние замыкательных пластинок апофизов (не нарушено, истончение, уплотнение, деструкция);
V. Изучение мягких тканей (без изменений, увеличение, уменьшение, дополнительные тени или просветления).
VI. Заключение о характере патологических изменений.
VII. Рекомендации о дополнительных методиках или лучевых методах исследования и их обоснование.
VIII. Описание рентгенограмм с дополнительными методиками и методами с подтверждением или отрицанием описанных ранее признаков, с добавлением новых симптомов.
IX. Окончательное заключение на основании обычных рентгенограмм, дополнительных методик и методов о характере заболевания.
ОБРАЗЦЫ ПРОТОКОЛОВ ОПИСАНИЯ РЕНТГЕНОГРАММ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
Протокол ? 57
Пациент П., 40 лет. Рентгенограммы правого голеностопного сустава в двух проекциях (через 2 ч после травмы) (рис. 5.1).
Обнаруживается косой внутрисуставной перелом внутренней и наружной лодыжек, продольный перелом заднего края эпифиза большеберцовой кости без значительного смещения фрагментов. Отмечается
Рис. 5.1. Пациент П., 40 лет. Рентгенограммы правого голеностопного сустава в двух проекциях (через 2 ч после травмы).
Косой внутрисуставной перелом внутренней и наружной лодыжек, продольный перелом заднего края эпифиза большеберцовой кости без значительного смещения фрагментов. Подвывих стопы кнаружи и кзади с разрывом синдезмоза между большеберцовой и малоберцовой костями
подвывих стопы кнаружи и кзади с разрывом синдесмоза между большеберцовой и малоберцовой костями.
Заключение: внутрисуставной перелом костей правой голени без значительного смещения фрагментов, подвывих в голеностопном суставе.
Протокол ? 58
Пациент Д., 41 год. Рентгенограммы левого коленного сустава и верхней трети костей голени в двух проекциях (через 2 ч после травмы) (рис. 5.2).
Заключение: много- и крупнооскольчатый внутрисуставной перелом левой большеберцовой кости без значительного смещения фрагментов.
Рис. 5.2. Пациент
Д., 41 год. Рентгенограммы левого коленного сустава и верхней трети
костей голени в двух проекциях (через 2 ч после травмы). Много- и
крупнооскольчатый внутрисуставной перелом левой большеберцовой кости без
значительного смещения фрагментов
Протокол ? 59
Пациент С., 3 года (рис. 5.3). Рентгенограммы черепа в прямой (рис. 5.3 а) и левой боковой (рис. 5.3 б) проекциях (через 1 ч после травмы).
Визуализируется вдавленный крупнооскольчатый перелом левой теменной кости с внедрением осколков в полость черепа на 0,3-0,4 см. От дистального края вдавления отходит линия перелома, переходящая на основание черепа в области передней черепной ямки.
Рис. 5.3. Пациент
С., 3 года. Рентгенограммы черепа в двух проекциях (через 2 ч после
травмы). Смешанный (вдавленный и линейный) перелом левой теменной кости с
переходом на основание черепа:
а - рентгенограмма черепа в прямой проекции; б - рентгенограмма черепа в боковой проекции
Заключение: смешанный (вдавленный и линейный) перелом левой теменной кости с переходом на основание черепа.
Протокол ? 60
Пациентка О., 5 лет. Рентгенограммы костей левого предплечья и лучезапястного сустава (через 1 ч после травмы) (рис. 5.4).
Обнаруживается поднадкостничный перелом в дистальном метафизе лучевой кости, имеется незначительное смещение фрагментов перелома под тупым углом, открытым в тыльную сторону.
Заключение: перелом «луча в типичном месте» по типу «зелёной ветки».
Протокол ? 61
Пациент У., 32 года. Рентгенограммы левого локтевого сустава в двух проекциях (через 1,5 ч после травмы) (рис. 5.5).
Отмечается полное несоответствие суставных поверхностей в локтевом суставе слева со смещением костей предплечья кнаружи и кзади.
Заключение: полный вывих костей в левом локтевом суставе.
Рис. 5.4. Пациентка
О., 5 лет. Рентгенограммы костей левого предплечья и лучезапястного
сустава (через 1 ч после травмы). Перелом «луча в типичном месте» по
типу «зелёной ветки»
Рис. 5.5. Пациент
У., 32 года. Рентгенограммы левого локтевого сустава в двух проекциях
(через 1,5 ч после травмы). Полный вывих костей в левом локтевом суставе
Протокол ? 62
Пациент Т., 21 год. Рентгенограммы левой плечевой кости и плечевого сустава в прямой (рис. 5.6 а) и левой боковой (рис. 5.6 б) проекциях.
В средней трети диафиза левой плечевой кости обнаруживается косой перелом со смещением на ширину кортикального слоя латерально и на 1/4 диаметра кости кзади с захождением на 1,0 см, видны слабые признаки экзостальной костной мозоли. На всём протяжении диафиз левой плечевой кости имеет обычный диаметр, неоднородную структуру за счёт сочетания остеопороза и остеосклероза с преобладанием последнего. На этом фоне определяются множественные преимущественно внутрикостные секвестры разной величины и формы. Визуализируется линейный и бахромчатый периостит. Изменений в плечевом суставе не выявлено.
Заключение: патологический перелом средней трети диафиза левой плечевой кости на фоне острого остеомиелита в стадии разгара.
Рис. 5.6. Пациент
Т., 21 год. Рентгенограммы левой плечевой кости и плечевого сустава в
двух проекциях. Патологический перелом средней трети диафиза левой
плечевой кости на фоне острого остеомиелита в стадии разгара: а -
рентгенограмма левой плечевой кости и плечевого сустава в прямой
проекции; б - рентгенограмма левой плечевой кости и плечевого сустава в
боковой проекции
Протокол ? 63
Пациент Б., 25 лет (рис. 5.7).
Рентгенограмма правой бедренной кости и коленного сустава в прямой проекции (рис. 5.7 а).
Обнаруживается гиперостоз бедренной кости на всём протяжении диафиза с сужением и частичной облитерацией костномозгового канала. В средней трети диафиза на фоне выраженного остеосклероза имеется полость, которая в боковой проекции видна в виде краевого дефекта, здесь же определяется прерванность коркового слоя в виде канала по передней поверхности, рядом в мягких тканях определяется внекостный секвестр, размерами 1,0x0,5 см. Вблизи полости имеется линейный и бахромчатый периостит.
Заключение: хронический остеомиелит в стадии обострения, ослож- нённый, по-видимому, свищом, для уточнения его наличия и хода необходима фистулография.
Рис. 5.7. Пациент Б., 25 лет.
а - рентгенограммы правой бедренной кости и коленного сустава в двух проекциях. Хронический остеомиелит в стадии обострения с полостью после секвестрэктомии в средней трети диафиза бедренной кости, клинически осложненный наружным свищом; б, в - фистулограммы правой бедренной кости в прямой и боковой проекциях. Наружный свищ на уровне средней трети диафиза бедренной кости по передней поверхности, связанный с секвестральной полостью
Фистулограммы правой бедренной кости в прямой (рис. 5.7 б) и левой боковой (рис. 5.7 в) проекциях.
Контрастом заполнился свищевой ход, идущий в горизонтальном направлении от передней поверхности на уровне средней трети диафиза бедренной кости к вышеописанной полости, его протяженность составляет 3,5 см, диаметр 0,3-0,5 см.
Заключение: наружный свищ с секвестральной полостью внекостного секвестра на уровне средней трети диафиза бедренной кости по передней поверхности.
Протокол ? 64
Пациентка Л., 18 лет (рис. 5.8). Рентгенограммы грудного и поясничного отделов позвоночника в прямой (рис. 5.8 а) и боковой (рис. 5.8 б) проекциях.
Обнаруживается резкая деформация (преимущественно клиновидная) тел ThVII-XII позвонков, структура их неоднородная за счёт очагов
Рис. 5.8. Пациентка Л., 18 лет. Туберкулёз нижних грудных позвонков, ослож- нённый кифозом, натёчный абсцесс:
а - рентгенограмма грудного и поясничного отделов позвоночника в прямой проекции; б - рентгенограмма грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции
остеопороза и остеосклероза, субхондральные зоны имеют неровные, нечёткие контуры. Диски между позвонками визуализируются слабо, местами отсутствуют. Отмечается выраженный кифоз в зоне нижнегрудных позвонков под углом в 30°. В прямой проекции в мягких тканях вдоль описанных позвонков с обеих сторон, больше справа, видна веретенообразная тень. Отмечаются петрифицированные лимфатические узлы в корнях лёгких и брюшной полости.
Заключение: туберкулёз нижних грудных позвонков, осложнённый кифозом, натёчный абсцесс.
Протокол ? 65
Пациентка З., 37 лет. Рентгенограммы правого коленного сустава в прямой (рис. 5.9) проекции.
Суставная щель в правом коленном суставе неравномерно сужена, больше в медиальных отделах. Замыкающие пластинки эпифизов суставных поверхностей костей уплотнены (субхондральный склероз), отмечается регионарный остеопороз в костях, составляющих сустав, в зоне эпифизов кистовидные просветления. В области наружных мыщелков бедренной и большеберцовой костей имеются костные разрастания (экзостозы), отмечается заострение межмыщелковых возвышений. Мягкие ткани области сустава увеличены, суставная сумка по медиальному контуру обызвествлена.
Заключение: деформирующий артроз правого коленного сустава с частичным обызвествлением суставной сумки.
Рис. 5.9. Пациентка З., 37 лет. Рентгенограмма правого коленного сустава в прямой проекции.
Деформирующий артроз правого коленного сустава с частичным обызвествлением суставной сумки
Протокол ? 66
Пациент М., 44 года (рис. 5.10). Рентгенограммы нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника в прямой (рис. 5.10 а) и боковой (рис. 5.10 б) проекциях.
Тело ТhXII-позвонка несколько снижено по высоте, структура его обычная (травма в анамнезе отсутствует). Межпозвонковые щели ThXII- LII-III-IV неравномерно сужены, имеется субхондральный склероз, по боковым, задним и передним поверхностям этих зон позвонков определяются экзостозы, идущие в горизонтальном направлении, за исключением экзостозов между LIII-IV по левому контуру, которые идут навстречу друг другу в виде «мостика». Отмечается выпрямление лордоза поясничного отдела позвоночника.
Заключение: остеохондроз и деформирующий спондилёз нижнегрудного и поясничного отдела позвоночника.
Рис. 5.10. Пациент М., 44 года. Остеохондроз и деформирующий спондилёз нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника:
а - рентгенограмма нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника в прямой проекции; б - рентгенограмма нижнегрудного и поясничного отдела позвоночника в боковой проекции
Протокол ? 67
Пациентка А., 68 лет (рис. 5.11).
Рентгенограмма левой пяточной кости в боковой проекции.
На подошвенной поверхности пяточной кости обнаруживается экзостоз, исходящий из медиального отростка бугра пяточной кости. Остеофит имеет шиповидную форму, основание его сливается с бугром, а остриё направлено вперед.
Заключение: пяточная шпора слева.
Рис. 5.11. Пациентка А., 68 лет. Рентгенограмма левой пяточной кости в боковой проекции. Пяточная шпора слева
Протокол ? 68
Пациент Р., 10 лет. Рентгенограмма левой бедренной кости и тазобедренного сустава в прямой (рис. 5.12) проекции.
В области проксимального метафиза левой бедренной кости, асимметрично, ближе к медиальной поверхности, обнаруживается просветление овальной формы размерами 2,5x3,0 см, окружённое ободком остеосклероза, не сообщающееся с костномозговым каналом, структура неоднородная крупноячеистая, вздутия кости в этой зоне не отмечается. На остальном протяжении патологических изменений в кости не выявлено.
Заключение: костная киста проксимального метафиза левой бедренной кости.
Рис. 5.12. Пациент
Р., 10 лет. Рентгенограмма левой бедренной кости и тазобедренного
сустава в прямой проекции. Костная киста проксимального метафиза левой
бедренной кости
Протокол ? 69
Пациент М., 44 года. Рентгенограмма костей левой голени и коленного сустава в прямой (рис. 5.13) проекции.
В области проксимального эпифиза левой большеберцовой кости, не переходя на коленный сустав, симметрично, обнаруживается просветление овальной формы размерами 4,5x5,0 см, окружённое ободком остеосклероза, структура неоднородная - мелкоячеистая. Отмечается булавовидное вздутие кости в этой зоне. Костномозговой канал закрыт на границе с описанным просветлением. На остальном протяжении патологических изменений в кости не выявлено.
Заключение: гигантоклеточная опухоль центральной формы (остеобластокластома) левой большеберцовой кости.
Рис. 5.13. Пациент
М., 44 года. Рентгенограмма костей левой голени и коленного сустава в
прямой проекции. Гигантоклеточная опухоль центральной формы
(остеобластокластома) левой большеберцовой кости
Протокол ? 70
Пациент Д., 56 лет. Рентгенограмма левой бедренной кости и коленного сустава в боковой (рис. 5.14) проекции.
Мягкие ткани по задней поверхности бедра увеличены, здесь же обнаруживается тень неправильно-округлой формы размерами 12,5x9,0 см с чётки- ми неровными контурами неоднородной структуры, состоящая из костных балок с просветлениями, напоминающая «цветную капусту», связанная «ножкой» с диафизом бедренной кости по задней поверхности в области его
Рис. 5.14. Пациент
Д., 56 лет. Рентгенограмма левой бедренной кости и коленного сустава в
боковой проекции. Остеохондрома нижней трети бедренной кости
нижней трети. Патологических изменений внутри кости и коленном суставе не выявлено.
Заключение: остеохондрома нижней трети бедренной кости.
Протокол ? 71
Пациент П., 13 лет. Рентгенограмма правой бедренной кости и тазобедренного сустава в прямой (рис. 5.15) проекции.
В средней трети диафиза правой бедренной кости выявляется очаг деструкции овальной формы размерами 2,5x3,5 см с довольно чёткими контурами. На границе с очагом костномозговой канал открыт. В мягких тканях на этом уровне видно затемнение асимметричной веретенообразной формы протяженностью до 9 см, больше по наружной поверхности, которое приподнимает надкостницу в виде козырька, здесь же виден спикулообразный периостит. Патологических изменений в тазобедренном суставе не выявлено.
Заключение: остеогенная остеокластическая саркома диафиза правой бедренной кости.
Рис. 5.15. Пациент
П., 13 лет. Рентгенограмма правой бедренной кости и тазобедренного
сустава в прямой проекции. Остеогенная остеокластическая саркома диафиза
правой бедренной кости
Протокол ? 72
Пациент М., 44 лет. МРТ левой пяточной кости в Т1 иТ2 W в сагиттальной проекции (рис. 5.16).
Рис. 5.16. Пациент М., 44 лет. МРТ левой пяточной кости в сагиттальной проекции в Т1 и Т2 W.
Остеогенная остеокластическая саркома левой пяточной кости
Пяточная кость на всём протяжении имеет изменённый МР-сигнал плюс-ткань, увеличена в объёме,
структура её неоднородная, контуры неровные, бугристые, размерами 5x6 см, окружающие мягкие ткани увеличены в размерах.
Заключение: остеогенная остеокластическая саркома левой пяточной кости.
Протокол ? 73
Пациент Б., 62 года. Рентгенограммы костей левого предплечья и лучезапястного сустава в прямой и боковой проекциях (рис. 5.17).
В области дистального эпифиза и метафиза лучевой кости обнаруживается очаг деструкции с нечётким неровным контуром, костномозговой канал открыт. На границе с суставом сохранена лишь тонкая замыкательная пластинка. Мягкие ткани на этом уровне, включая область сустава, веретенообразно увеличены на протяжении до 6 см. Локтевая кость и лучезапястный сустав не изменены, реакции надкостницы не обнаружено.
Заключение: одиночный остеолитический метастаз дистального эпифиза и метафиза лучевой кости.
Рис. 5.17. Пациент Б., 62 года. Рентгенограммы костей левого предплечья и лучезапястного сустава в прямой и боковой проекциях.
Одиночный остеолитический метастаз дистального эпифиза и метафиза лучевой кости
Рис. 5.18. Пациент
И., 74 года. Рентгенограмма костей таза в прямой проекции.
Множественные остеобластические метастазы костей таза, возможно
обусловленные первичным раком предстательной железы, необходимо
соответствующее обследование пациента
Протокол ? 74
Пациент И., 74 года. Рентгенограмма костей таза в прямой проекции
(рис. 5.18).
Во всех костях таза определяются множественные затемнения неправильно-округлой формы преимущественно размерами 1,0-2,0 см с нечёткими контурами. Корковый слой не изменён, кости не деформированы.
Заключение: множественные остеобластические метастазы костей таза, возможно обусловленные первичным раком предстательной железы, необходимо соответствующее обследование пациента.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Основная
Глыбочко П.В., Кочанов С.В., Приезжева В.Н. Лучевая диагностика и лучевая терапия: Учебник. - М.: Эксмо, 2005. - Т. 1. - 240 с.
Линденбратен Л.Д.,Наумов Л.Б. Медицинская рентгенология: 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1984. - 384 с.
Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология и рентгенология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии): Учебник. -
М.: Медицина, 1993. - 560 с.
Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии): Учебник. - М.: Медицина,
2000. - 568 с.
Приезжева В.Н., Юдина Т.В., Кочанов С.В. и др. Практические занятия по медицинской рентгенологии: Учебно-методическое пособие. - Саратов: Изд-во СГМУ, 1990. - 48 с.
Приезжева В.Н., Кочанов С.В. Тестовая программа курса лучевой диагностики. - Саратов: Изд-во СГМУ, 1996. - 33 с.
Приезжева В.Н., Глыбочко П.В., Кочанов С.В., Илясова Е.Б. Основы рентгенологии: Учебно-методическое пособие для преподавателей медицинских вузов. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2003. - 77 с.
Дополнительная
Дьяченко В.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. - М.: Медгиз, 1958. - 263 с.
Зедгенидзе Г.А., Грацианский В.П., Сивенко Ф.Ф. Рентгенодиагностика костно-суставного туберкулёза - Л.: Медгиз, 1958. - 331 с.
Клиническая рентгенорадиология / Под ред. Г.А. Зедгенидзе. - М.: Медицина, 1984. - Т. 3. - 463 с.
Лагунова И.Г. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. - М.: Медицина, 1978. - 348 с.
Майкова-Строганова В.С., Рохлин Д.Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении конечности. - М.: Медгиз, 1957. - 483 с.
Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. - М.: Медицина, 1964. - Т. 1. - 529 с.
Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. - М.: Медицина, 1964. - Т. 2. - 571 с.
Рентгенодиагностика в педиатрии. Руководство для врачей / Под ред. В.Ф. Баклановой, М.А. Филиппкина. - М.: Медицина, 1988. - Т. 2.
367 с.
Юбилейная книга Nicer 1995 года. Общее руководство по радиологии. - Швеция-М.: СПАС, 1996. - Т. 1. - 668 с.