ГЛАВА 4 ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ

Рентгенологическое исследование органов пищеварения производят в мире уже почти 100 лет, а в Саратове - с 1907 г., когда впервые были открыты сразу два рентгеновских кабинета. Со временем, особенно в последние годы, появляются всё новые и новые диагностические технологии. Так, с 70-х годов XX столетия стали применять эндоскопический метод, позволяющий видеть слизистую оболочку пищевода, желудка и кишечника. В 1972 г. Хаунсфилдом был сконструирован первый компьютерный томограф, с помощью которого можно было визуализировать мало доступные для рентгенологического исследования паренхиматозные пищеварительные органы: печень, поджелудочную железу. Этой же возможностью обладают и такие достаточно новые методы лучевой диагностики, как УЗИ и МРТ. И все-таки именно рентгенологическое исследование остаётся основным методом в диагностике

заболеваний пищевода, желудка и кишечника. Материалы, представленные в данной главе, позволят выяснить, с чем это связано, в какой мере новые лучевые методы помогают уточнить патологические изменения пищеварительных органов и в чём ограничение этих методов. В результате в каждом случае можно будет выбрать оптимальные методы и методики лучевой диагностики и установить алгоритм их применения для получения наиболее полной информации о состоянии пищевода, желудка, кишечника, печени и поджелудочной железы.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ

Основные теоретические вопросы, касающиеся лучевой диагностики заболеваний органов пищеварения, представлены в виде вопросов и ответов на них.

Основополагающие вопросы и ответы на них

Вопрос 1. В чём состоят особенности рентгенологического исследования пищевода, желудка и кишечника?

Ответ. Особенности рентгенологического исследования пищевода, желудка и кишечника состоят в следующем.

•  Для визуализации пищевода, желудка и кишечника необходимо введение контраста в их полость, так как по плотности эти органы не отличаются от окружающих тканей и сливаются с ними.

•  До введения контраста необходимо обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости для обнаружения неотложных состояний: перфорации полых органов, непроходимости кишечника, гнойников, инородных тел и т.д.

•  Исследование пищевода, желудка и кишечника проводят с помощью метода рентгеноскопии, в процессе которой отдельные моменты исследования фиксируются на рентгенограммах (метод рентгенографии). Таким образом, во всех случаях рентгеноскопия и рентгенография неотделимы друг от друга, оба метода осуществляет один врач-рентгенолог. Именно поэтому отдельно взятые рентгенограммы пищевода, желудка и кишечника не описывает другой рентгенолог, их нельзя консультировать. Описание исследования проводит только врач-рентгенолог, который смотрел больного

за экраном. Если нужна консультация, то врач-консультант проводит повторное исследование.

•  Для полноценного изучения пищевода, желудка и кишечника необходимо получение двух фаз наполнения органа контрастом.

- Фаза слабого наполнения, когда контраст обмазывает слизистую оболочку, и исследуют её складки.

- Фаза тугого наполнения, при котором орган полностью заполнен сульфатом бария, и можно характеризовать следующие его параметры:

•  расположение;

•  форму;

•  размеры;

•  контуры;

•  функциональное состояние органа: перистальтику, сроки эвакуации контраста, эластичность, т.е. изменяемость стенок.

Вопрос 2. Каковы нормальные рентгеноанатомические параметры пищевода и желудка (расположение, отделы, форма, диаметр, контуры, складки слизистой оболочки, перистальтика) в рентгеновском изображении?

Ответ. Нормальные рентгеноанатомические параметры пищевода и желудка в рентгеновском изображении следующие. Пищевод

•  Располагается в заднем средостении.

•  Подразделяется на отделы:

- шейный;

- грудной;

- абдоминальный (ниже диафрагмы).

•  Форма его в виде лентовидной прямолинейной тени.

•  Диаметр до 1,5-2 см.

•  Имеется четыре физиологических сужения:

- на уровне шеи в зоне перстневидного хряща (на уровне VI шейного позвонка);

- на уровне дуги аорты;

- на уровне бифуркации трахеи;

- в месте перехода через диафрагму.

•  Контуры пищевода ровные.

•  Складки слизистой оболочки продольные в количестве 2-3.

•  Стенки эластичны, видны перистальтические волны, за счёт чего диаметр пищевода меняется в процессе исследования.

Желудок

•  Располагается в левой половине брюшной полости.

•  В желудке различают следующие отделы (сверху вниз):

- свод (располагается на 1 см ниже левого купола диафрагмы, при вертикальном положении заполнен воздухом, при горизонтальном - барием);

- кардиальный отдел (в месте перехода пищевода в желудок по малой кривизне);

- тело (располагается вертикально, вдоль позвоночника);

- антральный отдел (располагается горизонтально);

- угол (в месте перехода тела в антральный отдел по малой кривизне);

- синус (напротив угла на границе тела и антрального отдела по большой кривизне, это самый низко расположенный отдел, он на 3-4 см выше гребешка подвздошной кости).

•  Форма желудка (зависит от телосложения пациента):

- у нормостеников в виде крючка;

- у гиперстеников в виде рога;

- у астеников в виде чулка.

•  Контуры желудка ровные за исключением большой кривизны тела, где видна зубчатость за счёт складок слизистой.

•  Складки слизистой оболочки идут в продольном направлении вдоль малой кривизны, а косое направление имеют вблизи большой кривизны, на которой образуют зубчатость контура в области тела.

•  Перистальтические волны видны и определяются в виде симметричных вдавлений по обеим кривизнам, уменьшая просвет желудка в норме наполовину.

Вопрос 3. Как располагаются в брюшной полости тонкая и толстая кишка, какие имеют отделы и другие рентгеноанатомические параметры?

Ответ. Тонкая кишка располагается в центральных отделах брюшной полости, имеет в своём составе три отдела: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишки.

Двенадцатиперстная кишка расположена за желудком (ниже привратника), представлена двумя отделами:

•  Луковица - начальный отдел треугольной формы, основание её обращено к привратнику, складки слизистой оболочки имеют продольное направление, поэтому контуры ровные.

• Дуга, которая охватывает головку поджелудочной железы в виде подковы и имеет диаметр 2-3 см, складки слизистой оболочки в ней поперечные, образуют равномерную зазубренность контуров.

Тощая и подвздошная кишка

Различить их можно только по расположению: петли тощей кишки занимают преимущественно левую половину брюшной полости, а петли подвздошной кишки располагаются срединно в малом тазу, хотя дистальный отдел уходит вправо, впадая в слепую кишку.

Анатомическое строение и рентгенологическая картина их одинаковые:

- форма в виде извилистой трубки;

- складки слизистой имеют поперечное направление (керкринговы складки), они создают так называемый «перистый» рельеф и образуют равномерную зубчатость по контурам;

- на слизистой оболочке лимфоидная ткань образует одиночные лимфоидные фолликулы, которые в дистальных отделах сливаются в пейеровы бляшки (в норме не видны).

Толстая кишка занимает периферические отделы брюшной полости; состоит из следующих отделов (последовательно справа налево):

- слепая (расположена в правой подвздошной области), по её нижнему контуру - червеобразный отросток, его положение вариабельно;

- восходящая;

- печёночный угол (переход восходящей в поперечную кишку);

- поперечная;

- селезёночный угол (располагается выше печёночного) - место перехода поперечной в нисходящую кишку;

- нисходящая;

- сигмовидная (в левой подвздошной области);

- прямая, заканчивающаяся анусом.

Контуры равномерно волнисты за счёт гаустр (перетяжек, из-за чего кишка имеет характерный вид «гармошки»).

Складки слизистой оболочки в правой половине смешанного направления, в левой - преимущественно продольные.

Вопрос 4. Каковы сроки эвакуации контрастного вещества (бария сульфат) по пищеводу, желудку и кишечнику после перорального его приёма, для чего их необходимо знать?

Ответ. Сроки эвакуации бария сульфата по пищеводу, желудку и кишечнику при пероральном контрастировании следующие.

•  По пищеводу барий проходит в течение нескольких секунд и поступает в желудок.

•  Желудок после тугого его наполнения бариевой взвесью в количестве 250 мл, эвакуирует половину контраста в течение 30 мин, а другую - в течение следующего часа, т.е. для полного опорожнения желудка требуется в общем 1,5 ч.

•  Поступление бария сульфата в двенадцатиперстную кишку начинается через 30 с после приёма контраста, быстро проходя через неё, при этом барий порционно продолжает эвакуироваться из желудка по мере его тугого наполнения, а затем полного опорожнения.

•  Через 40 с контраст поступает в тощую кишку.

•  Через 1,5 ч контраст начинает заполнять подвздошную кишку.

•  Через 3-4 ч визуализируются илеоцекальный переход и слепая кишка.

•  Все отделы толстой кишки контрастируются через 24 ч после перорального приёма бария сульфата.

Знать о сроках эвакуации по ЖКТ необходимо для того, чтобы правильно оценить функцию этих органов, разобраться в методиках контрастного исследования пищевода, желудка и кишечника, правильно назначить тот или иной метод и представлять информацию, которую можно при этом получить.

Вопрос 5. На какие группы подразделяют контрастные вещества, использующиеся при рентгенологическом исследовании пищевода, желудка и кишечника, в каких случаях их применяют и какими путями вводят?

Ответ. Контрастные вещества подразделяют на следующие группы, использующиеся при рентгенологическом исследовании пищевода, желудка и кишечника.

•  Высококонтрастные вещества

- Бария сульфат - основной контраст, который используют в виде отдельного препарата, а также в составе бар-ВИПС*. Выпускают в виде порошка, расфасованного в пакетах, продают в аптеках. Для исследования ЖКТ готовят водную взвесь, которую можно принимать перорально или вводить через прямую кишку с помощью контрастной клизмы.

- Водорастворимые контрастные вещества - натрия амидотризоат (верографин^*, урографин^*) применяют:

•  у новорождённых при подозрении на различные аномалии развития ЖКТ;

•  в любом возрасте, когда подозревают перфорацию полого органа или внутренние свищи.

Контраст можно вводить следующими путями:

- перорально;

- через прямую кишку (контрастная клизма);

- через наружный свищевой ход при наличии на коже свищевого отверстия - метод фистулографии, при этом выявляется направление свища, сообщение его с пищеводом, желудком или кишечником и т.д.

•  Низкоконтрастные вещества - воздух, который вводят:

- в пищевод и желудок перорально через желудочный зонд;

- в толстую кишку через анальное отверстие;

- в свободную брюшную полость путём пункции.

Вопрос 6. Как называется основная методика рентгенологического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, как её проводят, что при этом изучается?

Ответ. Основная методика рентгенологического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки называется «рентгеноскопия желудка». Методику проводят путём перорального приёма водной взвеси бария сульфата или «бар-ВИПСа^♠» в среднем в количестве 250 мл, изучают параметры исследуемых органов в фазах слабого и тугого наполнения их контрастом, а также их функциональное состояние (перистальтическая и эвакуаторная функции).

Вопрос 7. В чём заключаются обязательные методические приёмы, которые проводят в процессе рентгеноскопии желудка, для чего они предназначены?

Ответ. Обязательные методические приёмы, которые проводятся в процессе рентгеноскопии желудка, заключаются в следующем. Полипозиционное многоосевое исследование

•  Больного обследуют в различных проекциях:

- прямой;

- боковой;

- косых и др.

•  Применяют различные положения больного:

- вертикальное;

- горизонтальное;

- латеропозицию - горизонтально на боку (переднезадний ход лучей);

- положение Тренделенбурга - горизонтально с опущенным головным концом.

Полипозиционный методический приём предназначен для изучения всех стенок органа, он создаёт возможность получения объёмного, а не плоскостного изображения;

Дозированная компрессия осуществляется с помощью тубуса на переднюю брюшную стенку, что способствует перераспределению бария сульфата по органу, в результате возникают преимущества:

- лучше визуализируется рельеф слизистой оболочки;

- выявляется задержка контраста в углублении слизистой оболочки (при язве, дивертикуле);

- обнаруживается обтекание сульфатом бария объёмных образований, например, опухолей;

- определяется болезненность (язвы) или безболезненность (опухоли) при рентгенопальпации;

Методика пневморельефа - изучение складок слизистой оболочки на фоне воздуха, который всегда находится в полости пищевода и желудка.

Можно естественным путём увеличить количество воздуха в пищеводе, для этого больного просят заглатывать его (усиленно дышать открытым ртом).

Для создания пневморельефа во всех отделах желудка необходимо перемещать газовый пузырь, который при вертикальном положении больного находится в своде. При этом следует учитывать, что желудок в брюшной полости имеет косое расположение, т.е. свод располагается ближе к спине, а антральный отдел - к передней брюшной стенке, поэтому при горизонтальном положении на животе газовый пузырь также будет в своде, а на спине - переместится в антральный отдел.

Вопрос 8. Какие дополнительные методики проводят в процессе рентгеноскопии желудка (их техника и показания)?

Ответ. Дополнительные методики, которые проводят в процессе рентгеноскопии, следующие.

• Функциональные пробы; существуют две их разновидности. С усилением перистальтики, для этого используют один из двух вариантов.

- Больному за 20 мин до исследования п/к вводят 1 мл 0,5% раствора неостигмина метилсульфата.

- На 1 стакан дополнительной бариевой взвеси добавляют 1 десертную ложку 96% спирта.

Методику используют при слабых перистальтических волнах в желудке для исключения аперистальтической зоны, которая служит признаком рака.

• С ослаблением перистальтики, для этого за 20 мин до исследования:

- больной принимает 2 таблетки аэрона или

- п/к вводят 1 мл 1% раствора атропина.

Искусственную гипотонию проводят в случаях, когда перистальтика в желудке усиленная и перекрывает участки патологических изменений. Эту методику используют во всех случаях подозрения на заболевания двенадцатиперстной кишки, так как сульфат бария через неё проходит очень быстро в норме и ещё быстрее при патологии, выявить которую можно только при задержании контраста с помощью гипотонии (методика релаксационной дуоденографии).

Двойное контрастирование, т.е. одновременное использование двух контрастных веществ (бария сульфата и воздуха), осуществляют путём введения воздуха в пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку после того как предварительно принятый барий эвакуируется из желудка на 2/3. Воздух в желудке образуется при приёме 1 чайной ложки соды, которую больной запивает 50 мл бариевой взвеси с разведённой в ней 1 чайной ложкой лимонной кислоты, это так называемая «шипучая смесь», таким образом, происходит реакция щелочи с кислотой, что вызывает образование газа. Двойное контрастирование используют в основном при локализации патологических изменений (чаще рака) в проксимальном отделе желудка; преимущества методики состоят:

- в изучении толщины стенки органа;

- в установлении состояния складок слизистой.

Вопрос 9. Какие дополнительные методики исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки используют через 1-2 дня после рентгеноскопии желудка, как их проводят и каково их назначение?

Ответ. Дополнительные методики, которые проводят через 1-2 дня после рентгеноскопии желудка, следующие.

Одномоментное двойное контрастирование желудка - наиболее информативная из современных методик, заключается в том, что больному дают натощак «шипучую смесь», затем больной в горизонтальном положении переворачивается со спины на живот несколько раз, чтобы слизистая равномерно обмазалась сульфатом бария, тогда на фоне образующегося воздуха становятся видны:

- толщина стенки органа;

- складки слизистой оболочки;

- патологические симптомы (тень опухоли, изъязвление слизистой и др.).

Одномоментное двойное контрастирование более эффективно, чем двойное контрастирование, которое проводят в процессе рентгеноскопии желудка, что связано со следующими причинами:

- больного обследуют натощак;

- методику осуществляют с небольшим количеством контраста, а не после приёма 1-2 стаканов бариевой взвеси, когда мешает и её большое количество, и образующаяся в процессе исследования слизь, и эвакуирующийся барий в кишечнике.

Пневмография - введение воздуха в различные органы:

- в пищевод (пневмоэзофагография);

- в двенадцатиперстную кишку (пневмодуоденография);

- в желудок (пневмогастрография);

- в толстую кишку (пневмоколонография).

Цель пневмографии такая же, как и одномоментного двойного контрастирования: увидеть толщину стенки органа, но при этом не визуализируется слизистая оболочка.

В то же время пневмография более эффективна, чем двойное контрастирование, при обтурирующих процессах, так как воздух, введён- ный под давлением, лучше, чем барий, заполняет участки сужения органа.

Париетография пищевода и желудка: воздух вводят и в просвет органа через зонд, и в окружающую полость (средостение - пневмомедиастинография или в брюшную полость - пневмоперитонеум) путём пункции, при этом между двумя контрастными средами видна толщина стенки органа. Применяют редко, так как более простой и неинвазивный метод одномоментного двойного контрастирования выявляет те же патологические симптомы.

Зондовая релаксационная дуоденография заключается во введении бария сульфата через зонд в двенадцатиперстную кишку после создания искусственной гипотонии (за 20 мин до исследования п/к вводят 1 мл 1% раствора атропина). Больного обследуют в горизонтальном положении.

Зондовая релаксационная дуоденография имеет преимущества по сравнению с беззондовой, проводимой в процессе рентгеноскопии желудка.

•  Создаётся более полноценное тугое наполнение двенадцатиперстной кишки, так как поступление контраста происходит под давлением, а не порционно.

•  Рельеф слизистой оболочки хорошо визуализируется после эвакуации основного контраста, при этом создаётся более равномерное обмазывание складок сульфатом бария.

•  Через этот же зонд после введения бария сульфата и его частичной эвакуации дополнительно вводят воздух, и появляется возможность исследования кишки в условиях двойного контрастирования.

Все вышеперечисленные дополнительные методики назначает врачрентгенолог после проведения рентгеноскопии желудка, если существует необходимость уточнить выявленные изменения.

Вопрос 10. С помощью каких рентгенологических методик исследуют тонкую кишку?

Ответ. Тонкую кишку исследуют с помощью следующих рентгенологических методик.

•  Основная методика - «рентгеноскопия желудка с пассажем бария по тонкой кишке», осуществляется путём перорального приёма бария сульфата. Сначала проводят изучение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, но на этом исследование не заканчивают, а после приёма больным дополнительного стакана бария сульфата продолжают. При этом ведут наблюдение за дальнейшим продвижением контраста по тощей и подвздошной кишкам отдельными фрагментами через каждые 15 мин в течение 3 ч, пока барий не поступит в слепую кишку. Только при таком постепенном фрагментарном исследовании можно выявить в кишке патологические изменения, чему не будет мешать наслоение уже заполненных ранее петель. Условия для получения необходимой информации - не только вертикальное, но и горизонтальное положение больного, т.е. полипозиционное исследование, дополненное рентгенопальпацией с дозированной компрессией и раздвиганием петель кишок с помощью тубуса.

•  Дополнительная методика - контрастирование терминальных отделов подвздошной кишки в процессе ирригоскопии (контрастной клизмы). Если в процессе ирригоскопии после заполнения толстой кишки не контрастируется подвздошная кишка, необходима искусственная гипотония с помощью введения спазмолитиков, тогда откроется баугиниева заслонка и контраст из слепой кишки поступит в подвздошную.

• Энтероклизма - после создания искусственной гипотонии через специальный кишечный зонд введённым per os барием заполняются все отделы тонкой кишки, затем можно вводить воздух для создания двойного контрастирования.

Вопрос 11. Сколько рентгенологических методик применяют для изучения толстой кишки, какая из них основная и какие дополнительные, как и для чего их проводят?

Ответ. Для изучения толстой кишки применяют три методики.

Ирригоскопия - основная методика, которую проводят после тщательной подготовки кишечника (см. вопрос 12), затем с помощью контрастной клизмы вводят 1,5 л бариевой взвеси с добавлением танина для лучшего прилипания контраста к слизистой оболочке. Толстую кишку изучают при следующих состояниях:

- в фазе тугого наполнения кишки барием;

- в фазе слабого наполнения контрастом;

- в условиях двойного контрастирования, когда в фазу слабого наполнения кишки вводят воздух.

Ирригоскопия - основное и наиболее информативное исследование не только по сравнению с другими лучевыми методами, но даже по сравнению с эндоскопией. Достоинства эндоскопических технологий (ректороманоскопия, колоноскопия) состоят в том, что они позволяют:

- детально изучить состояние слизистой оболочки;

- взять биопсию для морфологического исследования. Преимущества ирригоскопии по сравнению с эндоскопией:

- возможность точного определения локализации изменений в органе;

- установление распространённости патологических изменений;

- определение взаимоотношений кишки с соседними органами;

- оценка функционального состояния кишки. Следовательно, эндоскопия может только дополнять данные ирри-

госкопии. Эндоскопию следует применять в комплексе с ирригоскопией, но ни в коем случае не заменять её.

Пассаж бария сульфата по толстой кишке заключается в пероральном контрастировании её бариевой взвесью с исследованием через 24 ч. Для заполнения всех отделов толстой кишки и терминальных отделов подвздошной необходим приём не менее 3 стаканов бария сульфата:

- 1-й стакан принимают за 24 ч до исследования;

- 2-й - за 15 ч;

- 3-й - за 3 ч.

Недостатки методики.

•  Неравномерное распределение контраста по толстой кишке: связано с тем, что больному не делают предварительно очистительных клизм, поэтому в кишке имеется содержимое.

•  Часть бария сульфата задерживается в вышележащих отделах ЖКТ, наслаиваясь на толстую кишку и делая затруднительной её визуализацию.

•  Невозможно изучение рельефа слизистой.

В связи с этим пассаж бария сульфата по толстой кишке служит только дополнительной методикой. Его проводят после ирригоскопии при следующих показаниях:

- при обтурирующих процессах;

- для уточнения состояния купола слепой кишки и червеобразного отростка;

- для изучения илеоцекального перехода.

Самостоятельно эту методику проводят для установления факта выпадения кишки в грыжевой мешок при вентральных грыжах.

Пневмоколонография - дополнительная методика, которая служит для установления толщины стенки и выявления объёмных образований толстой кишки. Проводят с помощью введения через прямую кишку воздуха в количестве 600-800 см³. Используют в основном при обтурирующих процессах, когда под давлением введённый воздух заполняет суженный отдел кишки, а в остальном двойное контрастирование в процессе ирригоскопии позволяет получить те же сведения.

Вопрос 12. Для проведения каких методик рентгенологического исследования пищевода, желудка, кишечника необходима предварительная подготовка больного и в чём она заключается?

Ответ. Методики, для проведения которых необходима подготовка больного:

- рентгеноскопия желудка;

- рентгеноскопия желудка с пассажем бария сульфата по тонкой кишке;

- ирригоскопия;

- дополнительные методики воздушного контрастирования: пневмогастрография, пневмоколонография, одномоментное двойное контрастирование желудка и толстой кишки.

Подготовка больного состоит в следующем:

- больного обследуют натощак;

- за 2-3 дня до исследования назначают низкошклаковую диету;

- для уменьшения количества газа в кишечнике за 2-3 дня до исследования по утрам приём активированного угля (из расчёта 1 таблетка на 1 кг веса);

- накануне вечером делают две очистительных клизмы и утром за 2-3 ч до исследования ещё одну клизму.

Вопрос 13. Какие заболевания относятся к основным неотложным состояниям органов брюшной полости?

Ответ. К основным неотложным состояниям органов брюшной полости относятся следующие заболевания:

- прободение полого органа (пищевода, желудка, кишечника);

- непроходимость кишечника;

- гнойники брюшной полости;

- инородные тела.

Вопрос 14. С чем связано прободение пищевода, желудка и кишечника, с помощью каких рентгенологических методик и симптомов его диагностируют?

Ответ. Прободение пищевода, желудка и кишечника может быть связано со следующими причинами:

- изъязвление стенки (при язве доброкачественного или злокачественного характера);

- травма или ранение;

- различные манипуляции (зондирование, эндоскопия и др.). Механизм симптоматики прободения полого органа состоит в поступлении воздуха, который всегда в них содержится, в средостение (если повреждён пищевод), или брюшную полость (если перфорация брюшного отдела пищевода, желудка или кишечника).

Рентгенологические методики в случаях подозрения на прободение включают:

- обзорное рентгенологическое исследование без введения контраста, по возможности в вертикальном или полувертикальном положении больного;

- в сомнительных случаях - дополнительное введение воздуха через зонд, тогда при наличии прободения количество воздуха в средостении или брюшной полости увеличивается, и он лучше диагностируется.

Основные рентгенологические симптомы.

• При прободении пищевода - воздух в средостении в виде полосы просветления, окружающей тень средостения.

•  При прободении желудка или кишечника - свободный воздух в брюшной полости, который имеет вид серповидного просветления под диафрагмой. Лучше это просветление видно между правым куполом диафрагмы и диафрагмальной поверхностью печени, хуже его видно под левым куполом за счёт того, что здесь наслаивается воздух в области селезёночного угла толстой кишки и газовый пузырь желудка.

Вопрос 15. Каковы причины непроходимости кишечника? С помощью каких рентгенологических методик и симптомов выявляют непроходимость различной локализации?

Ответ. Непроходимость кишечника может быть обусловлена следующими причинами:

- врождёнными заболеваниями;

- аномалиями развития;

- спайками;

- развитием фиброзной ткани (например, при болезни Крона);

- опухолями.

При непроходимости отмечают вздутие престенотической части кишки и спадение постстенотической.

Рентгенологические методики выявления непроходимости кишечника:

- обзорная рентгеноскопия в вертикальном положении больного;

- контрастирование барием (пероральное или с помощью контрастной клизмы), если подозревают частичную непроходимость, для уточнения её наличия, уровня и характера.

Основной рентгенологический симптом - наличие в брюшной полости множественных патологических уровней жидкости с газом над ними, которые называются «чаши Клойбера».

Следует отличать тонкокишечную непроходимость от толстокишечной, здесь имеет значение расположение чаш Клойбера и их характеристика.

•  При тонкокишечной непроходимости:

- патологические уровни располагаются преимущественно в центральных отделах брюшной полости;

- диаметр уровней превышает высоту, так как тонкая кишка способна к растяжению;

- в раздутых петлях кишки над уровнями видны поперечные складки слизистой оболочки;

- петли кишки, раздутые воздухом, могут давать над уровнями симптом «арок».

• При толстокишечной непроходимости:

- чаши Клойбера располагаются обычно по периферии;

- диаметр уровней меньше их высоты, так как толстая кишка не способна расширяться так, как тонкая, за счёт гаустр;

- в раздутых петлях над уровнями можно увидеть по контурам гаустральные втяжения.

Вопрос 16. С какими осложнениями связаны гнойники брюшной полости, каковы рентгенологические симптомы и методики их выявления?

Ответ. Гнойники брюшной полости чаще всего связаны с осложнениями:

- послеоперационными;

- посттравматическими;

- нагноением объёмных образований (органных и внеорганных) - кист и опухолей и т.д.

Рентгенологические методики выявления гнойников:

- обзорная рентгеноскопия в вертикальном положении больного;

- трансабдоминальное УЗИ;

- интервенционная методика, когда под контролем диагностических методов проводят пункцию гнойников и введение в них ЛС.

Основные рентгенологические симптомы - патологические уровни, которые отличаются от подобного признака кишечной непроходимости отсутствием над ними раздутой воздухом кишки. Уровни могут быть одиночными и множественными. Характерная локализация:

- под диафрагмой;

- под печенью;

- между петлями кишок;

- вблизи наложенных во время операции анастомозов (желудочно-кишечных, кишечно-кишечных и др.).

Вопрос 17. Что может быть инородными телами пищевода, желудка и кишечника? В чём состоят методы лучевой диагностики, выявляющие инородные тела различной локализации, основные рентгенологические симптомы и осложнения?

Ответ. Инородными телами пищевода, желудка и кишечника могут быть прежде всего:

- кости (куриные, рыбьи);

- металлические предметы (иглы, гвозди, значки и др.). Методы лучевой диагностики, выявляющие инородные тела различной локализации, состоят в следующем.

•  Обзорная бесконстрастная рентгеноскопия грудной и брюшной полостей в прямой и в боковой проекциях (чтобы избежать наслоения позвоночника) с динамическим контролем продвижения рентгеноконтрастных инородных тел по ЖКТ вплоть до выхода их естественным путём.

•  Рентгеноскопия с пероральным приёмом бариевой взвеси используется чаще при металлических инородных телах, которые проходят в желудок и кишечник, для установления их локализации по органам и их отделам.

•  Методика Ивановой-Подобед. Проводится чаще при инородных телах в виде костей, которые задерживаются в шейном отделе пищевода, в случае если тень инородного тела в пищеводе не видна или имеется только подозрение на её наличие. Методика заключается в том, что больному дают выпить один глоток бария сульфата, который обмазывает инородные тела и задерживается над ним, затем два глотка воды, которая смывает контраст со стенок пищевода, тогда патологическая тень лучше визуализируется.

•  Сонография и КТ - дополнительные методы при трудностях диагностики инородных тел и их осложнениях, возникающих при длительном их существовании: флегмоне или абсцессе.

Рентгенологические симптомы зависят от характера инородных тел.

•  Кости

- Задерживаются чаще в пищеводе, в зоне первого физиологического сужения, на уровне перстневидного хряща (VI шейный позвонок).

- Дают слабоинтенсивную тень линейной формы или средней интенсивности тень вытянутой неправильной формы в зависимости от вида кости (ребро, кость рыбы или курицы).

- При длительном существовании кости в пищеводе возникает отёк превертебральных, параэзофагеальных тканей, что на рентгенограмме шеи в боковой проекции проявляется:

•  увеличением расстояния от позвоночника до задней стенки гортани или трахеи (проекция расположения пищевода) более 10-15 мм;

•  утолщением стенок пищевода при его контрастировании;

•  проявлением пузырьков воздуха или скопления жидкости с горизонтальным уровнем в окружающих отёчных мягких тканях.

• Металлические инородные тела

- Могут задерживаться в пищеводе в зонах физиологических сужений, т.е. шейном и грудном отделах на уровне VI шейного позвонка, дуги аорты, бифуркации трахеи и в месте перехода через диафрагму. Металлические инородные тела нередко проходят в желудок и далее эвакуируются по кишечнику. За их продвижением необходимо следить при рентгеноскопии в условиях стационара, чтобы вовремя вмешаться в случае осложнений.

- Дают тень высокой интенсивности, которая видна как в боковой, так и в прямой проекциях.

- Осложнениями могут быть:

•  перфорация стенки (чаще пищевода, кишечника) с выходом инородного тела (например, иглы или др.) в свободную брюшную полость;

•  воспалительный процесс в стенке органа с переходом на окружающие ткани с формированием воспалительного инфильтрата, который может оказывать на орган давление извне, в нём могут определяться пузырьки воздуха или уровень жидкости.

Вопрос 18. Что такое дивертикулы, в каких отделах ЖКТ они наиболее часто локализуются, как проявляются рентгенологически и при каких ситуациях имеют клиническое значение?

Ответ. Дивертикул - ограниченное выпячивание стенки органа, которое может быть врождённым или приобретённым, одиночным или множественным.

Наиболее часто дивертикулы локализуются в пищеводе, двенадцатиперстной и толстой кишке, редко в других отделах тонкой кишки и в желудке.

Рентгенологические симптомы дивертикула:

- дополнительная тень рядом с контуром органа из-за затекания бария сульфата в углубление (выпячивание) стенки;

- форма дивертикула округлая или овальная;

- ровные контуры;

- соединение тела дивертикула с просветом органа узким перешейком-шейкой;

- болезненность при пальпации, отсутствие клинических проявлений и случайного выявления;

Если происходит задержка содержимого данного органа в дивертикуле, то возникает воспалительный процесс (дивертикулит). Именно

дивертикулит имеет особое клиническое значение, так как появляются боли, диспептические симптомы и др.

Рентгенологические признаки дивертикулита:

- задержка бария сульфата в дивертикуле вплоть до 24 часов (основной и иногда единственный симптом);

- большие размеры дивертикула;

- неправильная форма;

- неровные контуры;

- трёхслойное содержимое: нижний слой - горизонтальный уровень бария сульфата; над ним - горизонтальный слой слизи, имеющий меньшую интенсивность; над слизью - пузырёк воздуха в виде просветления;

- болезненность при рентгенопальпации вместе с клиническими признаками может симулировать язву, но в дополнительной тени при дивертикуле видны складки, а при язве - нет;

Осложнения дивертикулита:

- перфорация, что наиболее часто бывает при локализации в толстой кишке, при этом воспалительный процесс переходит на окружающую ткань, сульфат бария также может выходить из дивертикула, в этой зоне возникает инфильтрат, который пальпируется;

- изъязвление в дивертикуле, тогда по его контуру появляется «ниша» (см. ниже вопрос 20) и клинические признаки кровотечения.

Вопрос 19. Как называются воспалительные заболевания слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей, подвздошной и толстой кишки? Какими общими рентгенологическими признаками они проявляются?

Ответ. Воспалительные заболевания пищевода, желудка, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок: эзофагит, гастрит, дуоденит, энтерит и колит, они имеют общую триаду рентгенологических признаков.

• Увеличение количества слизи (гиперсекреция) натощак, которое нарастает в ходе исследования. Проявляется:

- дополнительным малоконтрастным уровнем над уровнем сульфата бария при тугом наполнении органа;

- зернистостью рельефа за счёт комочков слизи и сульфата бария, которые не перемешиваются при исследовании.

•  Изменение рельефа слизистой оболочки.

- Складки слизистой оболочки:

•  обычно расширяются;

•  становятся извитыми;

•  меняют своё направление;

•  образуют зубчатость контуров органа там, где в норме они ровные (например, в антральном отделе желудка или в луковице двенадцатиперстной кишки).

- Контуры органа могут выпрямляться там, где они были зубчатыми или создавать неравномерную зубчатость (например, в тонкой или толстой кишке), что связано с изменением складок.

•  Нарушение тонуса стенки органа проявляется:

- усилением или ослаблением перистальтических волн;

- ускорением или замедлением эвакуации;

- различными рефлюксами (обратным ходом бария сульфата), например гастроэзофагеальными или дуоденогастральным.

Вопрос 20. В каком отделе ЖКТ чаще локализуются язвы, какими рентгенологическими симптомами (основными и дополнительными) они проявляются, в чём состоят отличия острой язвы от хронической и осложнения?

Ответ. Язвы чаще локализуются в луковице двенадцатиперстной кишки и желудке, реже в других отделах ЖКТ. Рентгенологические симптомы язвы.

•  Ниша - основной рентгенологический симптом, который по-разному визуализируется в зависимости от локализации.

- Если ниша на контуре, т.е. на краеобразующей стенке, то её рентгеносемиотика такова:

•  дополнительная тень рядом с контуром органа за счёт затекания бария сульфата в углубление (изъязвление) слизистой;

•  форма ниши треугольная, основание треугольника сливается с контуром органа;

•  если острая вершина треугольника (ниши) - острая язва, если закруглённая вершина ниши и форма её приближается к округлой или овальной - хроническая язва;

•  ниша глубокая выходит за контур желудка, т.е. глубина её превышает диаметр (в отличие от злокачественной ниши).

- Если ниша на рельефе слизистой, т.е. не на краеобразующей стенке, то она выглядит в виде постоянного контрастного пятна (депо бария сульфата) округлой, овальной или щелевидной формы.

•  Дополнительные и косвенные признаки язвы:

- Инфильтративный вал вокруг язвы:

•  в виде полусферических симметричных вдавлений шириной до 1 см рядом с нишей на контуре;

•  в виде кольцевидного просветления вала вокруг ниши на рельефе.

- Конвергенция (схождение) складок слизистой оболочки к нише; складки видны на фоне вала инфильтрации, не обрываются.

- Регионарный спазм в виде ограниченного вдавления на контуре, противоположном нише («симптом указующего пальца»), в результате - асимметричное сужение органа.

- Болезненность в области язвы при рентгенопальпации.

- Сопутствующие признаки воспаления слизистой оболочки.

•  Осложнения язвы.

- Кровотечение (выявляют клинически и эндоскопически).

- Пенетрация (прикрытая перфорация, внедрение в соседние органы или ткани), проявляется трёхслойным содержимым в нише (барий, слизь, воздух), т.е. нижний горизонтальный уровень бария сульфата, над ним менее интенсивный уровень слизи, над которым виден пузырек воздуха.

- Перфорация, прободение стенки органа (см. вопрос 15 в этой теме).

- Рубцовый стеноз, чаще в области привратника, формируется годами при рецидивирующем течении язвы с последующим рубцеванием. Такое осложнение преимущественно наблюдают при язвах луковицы двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка. Рубцовый стеноз привратника, как и других отделов ЖКТ (рубцовый стеноз пищевода или кишечника), характеризуется следующими признаками.

•  Сужение, в которое плавно переходит неизменённая стенка.

•  Сужение имеет достаточно большую протяжённость.

•  В сужении видны складки слизистой оболочки.

•  На фоне сужения может быть видна активная язва (ниша).

•  Имеется выраженное престенотическое расширение, например резкое увеличение желудка при язвенном стенозе привратника и т.д.

•  Эвакуация через суженный отдел или полностью отсутствует, или замедлена, что зависит от степени стеноза, для установления которого больного обследуют через 1-2-3 ч и т.д., а также

обязательно через 24 ч после приёма бария сульфата. Если, например, через 24 ч в желудке имеется остаток бария сульфата, то это свидетельствует о декомпенсированном стенозе привратника.

Вопрос 21. Какое заболевание ЖКТ имеет основной рентгенологический симптом - дефект наполнения? Как он образуется, как выглядит и называется при расположении на контуре органа и на некраеобразующей стенке (например, передней или задней)?

Ответ. Дефект наполнения - основной рентгенологический симптом опухоли ЖКТ, образуется в результате обтекания высококонтрастным веществом объёмного образования, выглядит в виде просветления. Дефект наполнения на контуре называется краевым, а при расположении на некраеобразующей стенке - центральным.

Вопрос 22. На какие две группы подразделяют доброкачественные опухоли по гистологическому строению, в каком отделе ЖКТ чаще локализуются, какова их характеристика в рентгеновском изображении?

Ответ. Доброкачественные опухоли по гистологическому строению подразделяются на две группы:

• Эпителиальные - чаще полипы, которые растут из слизистой оболочки в просвет органа, их характеристика в рентгеновском изображении:

- локализация чаще в желудке и толстой кишке, редко в других отделах;

- дефект наполнения - основной рентгенологический симптом;

- чаще множественность дефектов наполнения, реже - одиночность;

- размеры дефекта наполнения до 1 см;

- форма преимущественно округлая;

- контуры чёткие и ровные (симптом «пробитого пробойником отверстия»);

- смещение и выпадение полипов в нижележащие отделы за счёт ножки, которая бывает иногда видна в виде линейного просветления, связанного с дефектом наполнения;

- осложнение эрозированием, тогда на фоне дефекта наполнения появляется маленькое депо бария сульфата;

- складки слизистой оболочки не изменены;

- перистальтика не нарушена;

- стенки органа эластичны (меняются в процессе исследования).

•  Неэпителиальные опухоли (среди них чаще бывает лейомиома) растут в подслизистом слое, сверху покрыты слизистой оболочкой, их характеристика в рентгеновском изображении.

- Локализация чаще в пищеводе, желудке, тощей и подвздошной кишке.

- Веретенообразное расширение органа в зоне опухоли.

- Дефект наполнения (чаще одиночный).

- Форма округлая или овальная.

- Размеры в среднем до 2-5 см.

- Контуры чёткие и ровные.

- Окружающие складки огибают дефект и видны на его фоне.

- Перистальтика не нарушена.

- Стенки органа эластичны.

- Осложнение изъязвлением, при этом на фоне дефекта выявляется больших размеров депо бария сульфата.

- Три направления роста лейомиомы.

•  Эндоорганный (в просвет органа), тогда дефект наполнения центральный.

•  Экзоорганный (кнаружи от стенки органа), при этом дефект наполнения краевой и рядом, в окружающих тканях, имеется дополнительная тень, в которой может быть обызвествление и которая часто смещает орган, из которого исходит.

Так, например, первый признак лейомиомы пищевода - выявленное при флюорографии или рентгеноскопии органов грудной клетки расширение тени средостения за счёт дополнительной округлой или овальной тени с чёткими ровными контурами однородной структуры в задних отделах (экзоорганный компонент опухоли). В этих случаях необходимо исследование пищевода с контрастированием (рентгеноскопия желудка) для уточнения органной принадлежности выявленного образования.

•  Смешанный в виде запонки (экзо-эндоорганный).

Вопрос 23. Какова классификация злокачественных опухолей (рака) пищевода, желудка и кишечника?

Ответ. Классификация злокачественных опухолей пищевода, желудка и кишечника.

Эпителиальные злокачественные опухоли (рак).

•  Ограниченно растущий рак.

- Экзофитный рак (узловой):

•  полипообразный;

•  чашеобразный.

- Первично-язвенный рак.

•  Инфильтративный (эндофитный) рак:

- диффузно-инфильтративный;

- язвенно-инфильтративный.

•  Смешанный (экзо-эндофитный) рак:

- без изъязвления;

- с изъязвлением.

Неэпителиальные злокачественные опухоли (саркома).

•  Эндоорганный рост:

- без изъязвления;

- с изъязвлением.

•  Экзоорганный рост.

•  Смешанный (экзо-эндоорганный) рост:

- без изъязвления;

- с изъязвлением.

Вопрос 24. Как растёт и рентгенологически проявляется ограниченно растущий рак?

Ответ. Ограниченно растущий рак растёт и рентгенологически проявляется в зависимости от его разновидностей:

•  Экзофитный - растёт в просвет желудка из слизистой оболочки в виде узла, его подразделяют на две подгруппы.

- Полипообразный (узел без изъязвления) имеет следующую рентгеносемиотику:

•  дефект наполнения - основной симптом;

•  размеры 2-5 см;

•  контуры неровные, нечёткие или чёткие;

•  структура однородная (при гладкой поверхности опухоли) или неоднородная за счёт «злокачественного рельефа», образующегося в результате обмазывания контрастом неровной поверхности опухоли;

•  симптом «подрытости» контура в случаях, когда краевой дефект наполнения образует на границе с непоражённой стенкой почти прямой угол, так как опухоль глубоко вдаётся в просвет органа;

•  обрыв складок слизистой на границе с дефектом наполнения;

•  симптом «аперистальтической зоны» за счёт того, что перистальтика в зоне дефекта наполнения отсутствует;

•  ригидность (неизменяемость) стенки органа в области дефекта наполнения.

- Чашеобразный рак (узел с изъязвлением) имеет те же признаки, что и полипообразный, так как тоже растёт в виде узла, но на фоне дефекта наполнения определяется депо бария сульфата больших размеров неправильной формы за счёт изъязвления. Клиническая картина напоминает язву, имеются признаки кровотечения.

•  Первично-язвенный рак - злокачественная язва, которая в отличие от доброкачественной имеет следующую рентгеносемиотику.

- «Ниша» на контуре или на рельефе - основной симптом.

- Ниша «плоская», т.е. не выходит за контур желудка, глубина её меньше, чем диаметр.

- Вал вокруг ниши асимметричный, шириной более 1 см, выглядит в виде просветления, обусловлен опухолевой инфильтрацией в подслизистом слое.

- Конвергирующие складки слизистой оболочки частично видны на фоне вала, а частично обрываются на границе с валом (дефектом наполнения).

- Симптом «подрытости» контура между непоражённой стенкой и дефектом отсутствует, так как опухоль плоская, глубоко не вдаётся в просвет желудка.

- Аперистальтическая зона в области патологических изменений. Вопрос 25. К какой форме роста относится эндофитный рак, в каком

слое стенки органа преимущественно распространяется и какими рентгенологическими признаками проявляется при его разновидностях?

Ответ. Эндофитный рак относится к инфильтративной форме, которая распространяется преимущественно в подслизистом слое и растёт по направлению в первую очередь к серозному слою, поэтому слизистая оболочка долгое время остаётся неизменённой, что значительно затрудняет эндоскопическую диагностику, при этом, например, даже тотальный рак желудка нередко не выявляют.

Рентгенологические признаки связаны с разновидностями эндофитного рака.

•  Диффузно-инфильтративный рак прорастает всю стенку органа и приводит к её утолщению, в результате наблюдают следующие рентгенологические симптомы:

- сужение просвета органа;

- отсутствие складок слизистой оболочки в зоне сужения;

- краевой плоский дефект наполнения (за счёт утолщения стенки в результате опухолевой инфильтрации);

- «ступенька Гаудэка» - уступ на границе дефекта наполнения с непоражённой стенкой;

- симптом ригидной трубки в зоне участка поражения за счёт сужения, циркулярного распространения опухоли и неизменяемости просвета;

- большая распространённость опухоли, нередко тотальность поражения, например желудка;

- сморщивание стенки (например, уменьшение желудка - микрогастрия) или втяжение стенки;

- престенотическое расширение отсутствует или слабо выражено, так как не успевает сформироваться из-за быстрого роста опухоли;

- аперистальтическая зона большой протяжённости;

- ригидность (неизменяемость) стенки;

- нарушение эвакуации из-за различной степени стенозирования.

•  Язвенно-инфильтративный рак имеет те же признаки, что и диффузно-инфильтративный, но подслизистый компонент опухоли имеет изъязвление на слизистой оболочке, поэтому дополнительно на фоне сужения определяется язва с признаками злокачественности.

Вопрос 26. Чем сужение, обусловленное раком пищевода, желудка или кишечника, отличается от неракового (рубцового)?

Ответ. Сужение, обусловленное раком пищевода, желудка или кишечника, отличается от неракового (чаще рубцового) следующими признаками.

•  Сужение при раковом стенозе одиночное, при нераковом часто множественное.

•  При раке отмечают резкий переход непоражённой стенки в сужение, при нераковом сужении - плавный.

•  В зоне ракового сужения складки слизистой оболочки не видны, при нераковом сужении складки видны, так как не разрушены.

•  Стенки суженного отдела при раке ригидны (не меняются), при нераковом сужении - эластичны (меняются в процессе исследования).

•  Перистальтика отсутствует при раковом сужении и сохранена при нераковом.

Вопрос 27. Сочетанием каких компонентов опухоли проявляется смешанный рак?

Ответ. Смешанный рак (экзо-эндофитный) проявляется сочетанием узлового и подслизистого компонента с изъязвлением в одном из них

или без изъязвления, имеет соответствующие рентгенологические симптомы. Это сочетание полипообразного рака с диффузно-инфильтративным, полипообразного с язвенно-инфильтративным, чашеобразного с диффузно-инфильтративным.

Вопрос 28. К какой форме роста злокачественных опухолей относится кардиоэзофагеальный рак и какова его рентгеносемиотика? В каком направлении всегда распространяется рак желудка независимо от формы его роста?

Ответ. Кардиоэзофагеальный рак относится к смешанной форме роста злокачественных опухолей, так как имеет и узловой, и подслизистый (внутристеночный) компоненты.

Рентгеносемиотика кардиоэзофагеального рака

•  Типичная локализация в проксимальном отделе желудка с распространением на пищевод.

•  Деформация свода.

•  Патологическая тень полусферической формы на фоне газового пузыря желудка (при вертикальном положении) - отражение опухолевого узла.

•  Тень прилежит к медиальной стенке свода.

•  Тень имеет неровные бугристые контуры.

•  В горизонтальном положении на спине, когда свод туго заполняется сульфатом бария, на месте тени выявляется дефект наполнения.

•  Внутристеночный компонент опухоли обычно распространяется на верхнюю и часто наружную стенки свода.

•  Стенка свода утолщена.

•  Создаётся кажущееся увеличение расстояния между левым куполом диафрагмы и верхней стенкой свода желудка больше, чем на 1 см, так как стенка свода утолщена и сливается с окружающими тканями.

•  Циркулярное сужение абдоминального отдела пищевода за счёт утолщения его стенки в результате распространения опухоли с желудка на пищевод.

•  Ригидность (неизменяемость) стенки в зоне сужения пищевода даже после приёма 1 таблетки нитроглицерина.

•  Резкий переход непоражённой стенки пищевода в сужение (симптом «подрытости контура».

•  Отсутствие складок слизистой в зоне сужения.

•  Отсутствие или слабая выраженность престенотического расширения пищевода.

Следует отметить, что кардиоэзофагеальный рак, как и все другие формы рака, распространяется по ходу лимфы, например в желудке с антрального отдела на тело, с тела на кардиальный отдел и свод, затем на пищевод и никогда - в обратном направлении.

Вопрос 29. По каким признакам отличаются сужения пищевода при раке и после ожога (рубцовое сужение)?

Ответ. Сужение пищевода при раке отличается от послеожогового (рубцового) по следующим признакам.

•  В анамнезе при раке отсутствует указание на то, что больной принял жидкость, способствующую ожогу (сильная щёлочь или кислота, тормозная жидкость, уксус и т.д.), а при рубцовом сужении указанное обстоятельство присутствует.

•  Сужение при раке одиночное, при ожоге - чаще множественные сужения.

•  Рак предпочтительно локализуется в дистальном отделе пищевода, послеожоговые сужения - в зоне 2-3 физиологических сужений (в грудном отделе).

•  При раке переход в сужение резкий, а при рубцовом сужении - плавный.

•  В зоне сужения складки слизистой оболочки при раке отсутствуют, при рубцовом сужении - сохранены.

•  Стенки пищевода при раке ригидны, т.е. отмечается неизменяемость просвета сужения, даже под влиянием нитроглицерина, а при рубцовом сужении диаметр пищевода меняется.

•  Престенотическое расширение при раке отсутствует из-за быстрого роста опухоли, а при рубцовом сужении присутствует, так как процесс длительный, и оно успевает сформироваться.

•  При раке местная распространённость процесса ограничена, т.е. одиночное сужение небольшой протяжённости, а при рубцовых изменениях - распространённый процесс за счёт большей протяжённости одиночного сужения и множественных сужений.

Вопрос 30. В чём заключаются особенности рентгеносемиотики рака пищевода и тонкой кишки?

Ответ. Особенности рентгеносемиотики при раке пищевода и тонкой кишки:

- задержка контраста над местом локализации опухоли;

- дефект наполнения преимущественно краевой;

- сужение органа в виде трубки за счёт циркулярного распространения опухоли;

- протяжённость сужения небольшая - до 3-5 см;

- сужение одиночное;

- ригидность стенки пищевода или тонкой кишки в зоне раковой опухоли, т.е. неизменяемость просвета сужения в процессе исследования;

- обрыв складок слизистой оболочки на границе с дефектом наполнения (сужением);

- резкий переход непоражённой стенки в сужение;

- престенотическое расширение отсутствует;

- нередко сочетание циркулярного дефекта наполнения с центральным дефектом наполнения;

- изъязвление опухоли (проявляется злокачественной нишей на фоне сужения).

Вопрос 31. С чем связан кардиоспазм, на какие стадии подразделяется и какими рентгенологическими симптомами проявляется?

Ответ. Кардиоспазм связан с нарушением нервно-мышечного аппарата, к чему часто приводят стрессовые состояния. Анамнез заболевания длительный в отличие от рака, поэтому выделяют три стадии в течении патологического процесса.

Рентгенологические признаки, которыми проявляется кардиоспазм, следующие.

•  Сужение - основной симптом при всех стадиях заболевания.

- Сужение циркулярное.

- Локализация сужения - абдоминальный отдел пищевода.

- В суженном пищеводе определяются складки слизистой (при раке разрушены).

- Переход в сужение плавный.

•  В зависимости от стадии процесса присоединяются дополнительные симптомы.

- В I стадии в пищеводе отсутствует престенотическое расширение, отмечается только небольшая задержка контраста над местом сужения, пищевод атоничен, имеет вид «трубы».

- Во II стадии пищевод расширен до 4 см.

- В III стадии пищевод расширен до 7-8 см, часто создает расширение тени средостения, сульфат бария в желудок долгое время не поступает.

- Расширенный пищевод во II и III стадиях нависает над местом сужения, создавая симптом «мышиного хвоста».

- Газовый пузырь желудка отсутствует во II и III стадиях.

Вопрос 32. К какой группе заболеваний относится болезнь Крона, где локализуется, какие формы этой болезни существуют, какими рентгенологическими признаками они проявляются?

Ответ. Болезнь Крона относится к группе гранулематозных воспалительных заболеваний, локализоваться может в пищеводе и кишечнике. Излюбленное место расположения - терминальный отдел подвздошной кишки, из-за чего раньше эту болезнь называли «терминальным илеитом», в процесс может вовлекаться и слепая кишка, при локализации в толстой кишке чаще поражается правая половина. Существует две формы болезни Крона.

•  Голденовская форма (несклерозирующая) чаще бывает у детей, её рентгенологические признаки:

- сужение кишки отсутствует;

- рельеф слизистой псевдополипозный с ячеистыми просветлениями;

- на рельефе выявляются множественные мелкие депо сульфата бария за счёт изъязвлений слизистой оболочки;

- заболевание может осложняться наружными и внутренними свищами за счёт перфорации язв;

- петли тонкой кишки часто раздвинуты (симптом «пустоты») за счёт увеличенных лимфатических узлов брюшной полости, которые образуют краевые полусферические вдавления по стенкам кишки;

- в правой подвздошной области определяется инфильтрат при рентгенопальпации.

•  Стенотическая (склерозирующая) форма бывает в большинстве случаев (чаще у взрослых) связана с развитием в стенке кишки фиброзной ткани. Она проявляется теми же рентгенологическими признаками, что и несклерозирующая форма, но дополнительно выявляют:

- циркулярное сужение кишки в виде трубки на ограниченном участке (от 0,5 до 2-3 см);

- сужение бывает одиночным, но чаще множественным, при этом между участками сужений кишка не изменена, часто имеется пристеночное расширение;

- переход в сужение плавный;

- в суженном отделе видны складки слизистой оболочки. Вопрос 33. В чём состоит рентгеносемиотика неспецифического

язвенного колита?

Ответ. Рентгеносемиотика неспецифического язвенного колита состоит в следующем:

- изменения всегда начинаются с прямой кишки, затем в процесс вовлекается левая половина, а в последующем и вся толстая кишка;

- главный симптом - одиночное сужение кишки на большом протяжении, нередко тотальное (всей кишки);

- кишка сужена в виде ригидной трубки, т.е. просвет её не меняется;

- гаустры отсутствуют;

- имеется укорочение кишки;

- рельеф слизистой становится псевдополипозным, ячеистым (симптом «булыжной мостовой»);

- на рельефе видны множественные депо бария сульфата за счёт изъязвлений;

- язвы, расположенные по контурам кишки, создают двойной контур и зазубренность контуров («симптом гвоздей»);

- при рентгенопальпации может определяться инфильтрат, чаще в левой подвздошной области;

- осложнение - образование свищей (реже, чем при болезни Крона), чаще отмечаются клинические признаки кровотечения.

Вопрос 34. Каковы основные виды деформаций желудка и двенадцатиперстной кишки, при каких заболеваниях они бывают?

Ответ. Основные виды деформаций желудка и двенадцатиперстной кишки.

• Деформации желудка:

- «каскадный» желудок за счёт перегиба в субкардиальном отделе или теле желудка может быть физиологическим и патологическим (за счёт язвы, рака, давления извне);

- непостоянное сужение желудка в средней трети за счёт «талии», стенки желудка эластичны, это бывает часто связано с ношением тугих поясов (военные и т.д.);

- эксцентрическое непостоянное сужение желудка в области тела за счёт ограниченного вдавления по большой кривизне в направлении к малой - симптом «указующего пальца», наблюдают при язве малой кривизны;

- в виде кисета или улитки за счёт укорочения малой кривизны, бывает после рецидивирующих язв этой локализации с последующим их рубцеванием;

- в виде песочных часов за счёт циркулярного сужения в области тела при раке, который распространяется циркулярно по стенкам органа;

- в виде обрубка, когда антральный отдел отсутствует за счёт опухоли, полностью обтурирующей просвет органа в этом отделе;

- разогнутость желудка в области угла за счёт серповидного дефекта наполнения, что обусловлено инфильтративным ростом злокачественной опухоли этой локализации.

•  Деформации двенадцатиперстной кишки:

- деформация луковицы в виде трилистника и других за счёт втяжения стенок в результате рубцового послеязвенного процесса;

- эксцентричное распространённое сужение дуги двенадцатиперстной кишки за счёт вдавления по медиальному контуру нисходящего отдела с сохранением эластичности стенки, чаще бывает при увеличении головки поджелудочной железы;

- циркулярное сужение дуги при раке.

Вопрос 35. В чём заключается особенность процесса контрастирования желудка новорождённых при рентгеноскопии?

Ответ. Особенность процесса контрастирования желудка новорождён- ных при рентгеноскопии заключается в том, что водную взвесь бария сульфата смешивают с грудным молоком в соотношении 1:2 и скармливают ребёнку смесь в количестве, равном 1/3 порции пищи, положенной ему на одно кормление, исследование проводят на правом боку через 10-15 мин после кормления.

Вопрос 36. Каковы общие признаки при пилоростенозе и пилороспазме?

Ответ. Общие признаки при пилоростенозе и пилороспазме.

•  Оба эти заболевания - врождённые, их выявляют у новорождён- ных в первые дни жизни.

•  Клинически проявляются срыгиванием и рвотой.

•  Требуют незамедлительных лечебных мероприятий.

•  При обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявляется увеличенный газовый пузырь желудка.

•  При рентгеноскопии желудка отмечают:

- сужение препилорического отдела;

- переход в сужение плавный;

- в зоне сужения видны складки слизистой оболочки;

- престенотическое расширение всего желудка.

Вопрос 37. Какие признаки являются отличительными при пилоростенозе и пилороспазме?

Ответ. Отличительные признаки при пилоростенозе и пилороспазме.

•  Этиологические, т.е. в основе пилоростеноза - аганглиоз, в основе пилороспазма - нарушение нервной регуляции.

•  Уменьшение массы тела ребёнка: при пилоростенозе - значительное, при пилороспазме - незначительное.

•  Срыгивания и рвота под воздействием нейролептических средств (хлорпромазина или прометазина из расчёта 4 капли 2,5% раствора на 1 кг массы тела в сутки в 2 приёма в течение 3-4 сут) при пилоростенозе не прекращаются, а при пилороспазме - прекращаются.

•  Примеси жёлчи в рвотных массах при пилоростенозе нет, при пилороспазме - есть.

•  Отсутствие стула при пилоростенозе, при пилороспазме - только задержка стула.

•  Газ в кишечнике при обзорной рентгеноскопии брюшной полости при пилоростенозе не обнаруживается, при пилороспазме - обнаруживается.

•  При рентгеноскопии желудка отмечают следующие признаки.

- Заполнение лишь начального отдела пилорического канала (симптом клюва с нависанием над ним стенки желудка) при выраженном пилоростенозе, при пилороспазме - нет.

- Удлинение пилорического канала до 15-30 мм (в норме - 3-4 мм) с направлением его кзади при менее выраженном пилоростенозе, при пилороспазме - неравномерное заполнение суженного отдела в виде пунктирной линии и никогда не бывает удлинения выходного отдела желудка.

- В суженном пилорическом канале при пилоростенозе определяются резко расширенные складки слизистой, создающие симптом параллельных линий, при пилороспазме - нет.

- В основании луковицы двенадцатиперстной кишки имеется вдавление вследствие гипертрофии привратника (симптом Кирклина) при пилоростенозе, при пилороспазме - нет.

- При пилоростенозе перистальтика резко усиленная, так называемая сегментирующая, которая сменяется поверхностной, а затем исчезает, а при пилороспазме перистальтика обычно ослаблена.

- При пилоростенозе - остаток бария сульфата в желудке через 24 ч и отсутствие его в кишечнике, при пилороспазме - замедление

только начальной эвакуации, а через 24 ч в желудке бария сульфата нет.

Вопрос 38. Как образуется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, её разновидности, клинические и рентгенологические признаки?

Ответ. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы образуется в результате врождённой или приобретённой мышечной слабости в области пищеводного отверстия диафрагмы, которое расширяется более 1-1,5 см. В результате при повышении давления в брюшной полости, а также при некоторых положениях пациента (например, в положении Тренделенбурга - горизонтальном с опущенным головным концом) создаются условия для выпадения желудка в грудную полость.

Разновидности грыжи:

- фиксированная грыжа, которая чаще связана с врождённым коротким пищеводом (внутригрудной желудок);

- скользящая грыжа, которую выявляют только в горизонтальном положении (в правой косой проекции или в положении Тренделенбурга); частота этой грыжи возрастает с возрастом пациента, чему способствует также гиперстеническое телосложение.

Клинические признаки грыжи состоят в появлении отрыжки и загрудинных болей, из-за которых пациенты часто попадают в кардиологическое отделение с подозрением на стенокардию или инфаркт миокарда.

Рентгенологические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

•  Пищеводное отверстие диафрагмы расширено более 1-1,5 см.

•  Создаётся впечатление ампулообразного расширения пищевода в наддиафрагмальном отделе.

•  Через пищеводное отверстие диафрагмы прослеживается больше 3-х складок слизистой, значит, это складки не пищевода (их 2-3), а желудка, они из брюшной полости переходят в ампулообразное расширение, которое представляет выпавшую часть желудка.

•  В ампулообразном расширении по обоим контурам определяются симметричные вдавления («симптом зарубок»).

•  В ампулообразном расширении происходит задержка бария сульфа- та, которая может быть и при вертикальном положении больного, что должно насторожить в отношении грыжи, как и смещение свода желудка медиально с наслоением на позвоночник.

•  Возможен гастроэзофагеальный рефлюкс за счёт забрасывания кислого содержимого желудка в пищевод, что и приводит к эзофагиту.

•  Наблюдают признаки эзофагита (слизь, изменение складок, нарушение тонуса) разной степени выраженности, вплоть до эрозий с последующим их рубцеванием и сужением пищевода.

Вопрос 39. Каковы рентгенологические признаки варикозного расширения вен пищевода?

Ответ. Рентгенологические признаки варикозного расширения вен пищевода.

•  Множественные дефекты наполнения следующих параметров:

- округлая форма;

- диаметр до 0,5-1,0 см;

- чёткие ровные контуры;

- располагаются цепочкой, идущей в продольном направлении;

- локализуются преимущественно в дистальном отделе пищевода и в проксимальном отделе желудка.

•  Контуры пищевода становятся волнистыми.

•  Изменчивость рентгенологической картины - характерный признак, связанный с различным наполнением кровью вен, при этом:

- меняются форма и размеры дефектов наполнения вплоть до их исчезновения;

- меняется диаметр пищевода - то расширяется, то уменьшается.

Вопрос 40. Какова сравнительная информативность современных диагностических методов при неотложных и врождённых заболеваниях пищевода, желудка и кишечника, каков порядок их использования?

Ответ. Сравнительная информативность современных диагностических методов и порядок их использования при неотложных и врож- дённых заболеваниях пищевода, желудка и кишечника складывается следующим образом.

•  При неотложных состояниях вначале проводят обзорную рентгеноскопию. Затем при необходимости исследование осуществляют с введением либо воздуха, либо водорастворимых контрастных веществ. Источник кровотечения в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке точнее устанавливается при эндоскопии.

•  Врождённые заболевания, прежде всего различные виды атрезий, пилороспазм, пилоростеноз (все они проявляются различной степенью непроходимости) выявляют при обзорной рентгеноскопии, затем при контрастировании ЖКТ с помощью водорастворимых контрастных веществ.

•  Дивертикулы и воспаление в них (дивертикулит) лучше распознают при контрастном рентгенологическом исследовании, чем при эндоскопии, при которой устье дивертикула часто не определяется и осмотр полости дивертикула обычно невозможен.

Вопрос 41. Какими методами следует проводить исследование пищевода, желудка и кишечника при различных воспалительных заболеваниях и сужении ЖКТ и какова их информативность?

Ответ. Исследование пищевода, желудка и кишечника при различных воспалительных заболеваниях и сужениях ЖКТ проводят следующими методами, имеющими соответствующую информативность.

•  Острые воспалительные заболевания, ожог в первые часы и дни лучше выявляют эндоскопические методы, чем рентгенологические, за счёт визуализации состояния слизистой оболочки: изменения цвета, появления стекловидной слизи, поверхностных язв, в которые плохо затекает контраст при рентгеноскопии и др.

•  Маленькие язвы и эрозии, рубцевание язв лучше видны эндоскопически. Эндоскопия дешевле рентгеноскопии в 10 раз, при этом можно проводить динамический контроль и лечение с помощью непосредственного подведения препарата к язве, брать из неё биопсию.

•  При больших язвах обязательно рентгенологическое исследование для установления их глубины, осложнения пенетрацией, взаимоотношения с соседними органами и степени деформации органа, которую они вызывают, особенно при рецидивирующем течении.

•  При сужениях ЖКТ для их выявления и уточнения характера (неопухолевые или опухолевые), распространённости и взаимоотношения с соседними органами необходимо вначале проведение рентгенологического исследования, затем - эндоскопии прежде всего с целью биопсии и последующего морфологического исследования, хотя стенозы и деформации ЖКТ нередко препятствуют осуществлению эндоскопии.

•  Для определения сроков эвакуации по ЖКТ также необходима рентгеноскопия с обязательным исследованием через 24 часа после приёма бария сульфата per os.

Вопрос 42. Какие диагностические методы предпочтительнее использовать при различных доброкачественных и злокачественных опухолях пищевода, желудка и кишечника?

Ответ. Предпочтительно использовать следующие диагностические методы при различных опухолях пищевода, желудка и кишечника.

•  При мелких полипах, малом раке предпочтительнее использовать эндоскопию, так как лучше, чем при рентгеноскопии, визуализируется слизистая оболочка, выявляются мелкие образования и имеется возможность взять биопсию для морфологического исследования. Кроме того, полипы на длинной ножке могут быть удалены через эндоскоп.

•  Доброкачественные неэпителиальные опухоли (лейомиомы) преимущественно диагностируют с помощью рентгенологического метода, так как эти опухоли располагаются в подслизистом слое, и если они не изъязвлены, то могут вообще не выявляться эндоскопически, а если изъязвлены, то часто ошибочно диагностируется язва. КТ может дать дополнительные сведения об экзоорганном компоненте опухоли. Эндоскопическое УЗИ позволяет установить подслизистый рост опухоли и отличить его от давления извне.

•  При узловом раке для получения максимальной информации об опухоли необходимо комплексное рентгено-эндоскопическое исследование.

•  Инфильтративные формы роста рака при рентгенологическом исследовании не только лучше выявляются, точнее определяются границы их распространения, связанные с подслизистым ростом. При эндоскопии в случаях язвенно-инфильтративного рака обычно выявляют только изъязвление на слизистой оболочке, а диффузно-инфильтративный рак, даже, например, тотальный рак желудка, может не обнаруживаться.

•  При смешанной форме роста рака более информативна рентгеноскопия за счёт установления подслизистого компонента опухоли, в то время как эндоскопически часто выявляют только узловой компонент.

•  Заболевания тощей и подвздошной кишки диагностируют преимущественно рентгенологически.

•  УЗИ, КТ и МРТ используют для установления экзоорганного компонента при лейомиоме или внеорганной опухоли, а при злокачественных новообразованиях эти методы позволяют уточнить

утолщение стенки органа за счёт внутристеночной инфильтрации, определить прорастание опухоли в окружающие органы и ткани, выявить регионарные и отдалённые метастазы (в лимфатические узлы, в печень и т.д.), т.е. оценить распространённость патологического процесса.

Вопрос 43. С помощью какого диагностического метода целесообразнее определять деформации пищевода, желудка и кишечника, в том числе послеоперационные? Дайте резюме по использованию диагностических методов при заболеваниях пищевода, желудка и кишечника.

Ответ.

•  Деформации ЖКТ определяют при рентгеноскопии, при этом определяется их характер, степень нарушения функции и т.д. Эндоскопия не позволяет видеть внешние контуры органов, а только их просвет, поэтому не может помочь в этих ситуациях.

•  Оперированные пищевод, желудок и кишечник целесообразнее исследовать с помощью рентгенологического исследования, чем эндоскопического, так как определяется воссозданная анатомия органов, проходимость и состоятельность анастомоза, оцениваются моторика и сроки опорожнения органов. В раннем послеоперационном периоде эндоскопия противопоказана из-за опасности повреждения анастомоза, поэтому ей назначают в позднем периоде для уточнения рецидива язвы или опухоли.

Резюме

При исследовании пищевода, желудка и кишечника необходимо комплексное исследование рентгенологического и эндоскопического методов, так как они выполняют разные задачи и дополняют друг друга.

КТ, МРТ, УЗИ можно использовать как дополнительные методы для оценки распространённости патологического процесса, особенно рака.

Вопрос 44. С какого метода лучевой диагностики следует начинать исследование печени? Каковы его возможности, информативность и рентгеносемиотика при заболеваниях печени?

Ответ. Исследование печени следует начинать с УЗИ как с наиболее доступного и информативного метода. Диагностические возможности УЗИ: - определяются размеры печени, её форма, контуры, особенности структуры при диффузных и очаговых изменениях;

- отображаются вены печени и внутрипечёночные жёлчные протоки (в случаях их расширения). Информативность УЗИ при различных заболеваниях печени.

•  При гепатите выявляют увеличение печени.

•  При циррозе печени определяют сморщивание органа, признаки портальной гипертензии, увеличение селезёнки (спленомегалия).

•  Очаговые поражения печени диагностируются с 2-3 мм.

•  Врождённые кисты печени выявляются в виде эхонегативных (анэхогенных) округлых образований с тонкой стенкой и чёткими контурами.

•  Эхинококковая киста отличается тем, что содержит в стенке обызвествления по периферии в виде кольца, а внутри - дочерние кисты и перегородки.

•  Абсцесс проявляется более толстой стенкой.

•  Гемангиомы (наиболее часто встречающиеся доброкачественные сосудистые опухоли) визуализируются, если они кавернозные, в виде гипоэхогенного или гиперэхогенного изображения размерами до 15 см неоднородной структуры с неровными контурами. Если гемангиомы капиллярные, то они гиперэхогенны, однородны, размеры их до 3 см, контуры чёткие, форма округлая.

•  Рак печени выглядит в виде смешанного гипо-гиперэхогенного или средней плотности образования преимущественно одиночного с нечёткими бугристыми контурами.

•  Метастазы имеют неоднородную структуру, чаще множественные.

•  Узловой рак проявляется патогномичным признаком в виде тонкого гипоэхогенного ободка, имеется ампутация сосудов в зоне опухоли.

•  При диффузном раке печень увеличена, неоднородна, контуры бугристые.

Вопрос 45. В каких случаях при заболеваниях печени дополнительно к УЗИ проводят КТ и МРТ? Какова КТ- и МРТ-семиотика заболеваний печени (теневая картина)?

Ответ. КТ выполняют, если при УЗИ получены неубедительные данные. Следует отметить, что УЗИ нередко бывает более информативным, чем КТ. В то же время следует отметить, что очаговые образования размером меньше 1 см при КТ не выявляются. Спиральная КТ - более информативный метод в диагностике заболеваний печени, но метод дорогостоящий, и таких аппаратов пока недостаточно.

КТ-симптомы некоторых заболеваний печени определяются по сравнению с нормальной плотностью печени (50-70 ед.). Так, при кистах отмечают гиподенсивный очаг (плотность его меньше), при опухолях (первичных и вторичных) - неоднородное (гипо-гиперденсивное) образование, с той же характеристикой очагов, что при УЗИ. Плотность гемангиомы после внутривенного контрастирования нарастает.

МРТ уточняет и дополняет данные поперечной КТ в связи с возможностью трёхплоскостного исследования. Преимуществом служит возможность безконтрастной визуализации сосудов (МРА). Чувствительность МРТ с внутривенным контрастированием сравнима с чувствительностью спиральной КТ. МРТ-семиотика заболеваний связана с усилением, ослаблением или прерыванием МР-сигнала, при этом теневая картина связана с Т₁ или Т₂ взвешенным изображением, где одно и то же образование выглядит по-разному, и для анализа выбирают наиболее информативную картину.

Вопрос 46. Используются ли методы лучевой диагностики для изучения сосудов печени (какие и с какой целью)?

Ответ. Для изучения сосудов печени используют следующие методы лучевой диагностики.

•  Допплерография (неинвазивный и более простой метод) - изучаются сосуды без их контрастирования.

•  Рентгеновская ангиография (инвазивный метод) уточняет данные допплерографии, при этом контрастируется чревный ствол, отходящий от брюшной аорты, путём катетеризации бедренной артерии (целиакография) или с помощью прямого контрастирования воротной вены при чрескожной пункции. Доброкачественные образования вызывают раздвигание, оттеснение сосудов, а злокачественные - появление новообразованных патологических сосудов.

Вопрос 47. Использование какого из лучевых методов показано в первую очередь для решения вопроса о наличии и характере заболеваний желчного пузыря?

Ответ. Для решения вопроса о наличии и характере заболеваний желчного пузыря в первую очередь показано использование УЗИ, при этом устанавливают:

- расположение желчного пузыря;

- размеры и форму пузыря (например, сморщивание при хроническом холецистите);

- толщину стенки пузыря (неравномерное утолщение более 3 мм может быть при остром и хроническом холецистите, раке, циррозе печени, панкреатите);

- гомогенность стенки (негомогенность, слоистость - при остром холецистите);

- плотность стенки (менее плотная при остром холецистите, более плотная - при хроническом холецистите и ещё более плотная - при раке);

- соответствие болезненности, вызываемой датчиком, месту расположения пузыря (симптом Мерфи при остром холецистите);

- наличие камней в виде гиперэхогенных образований, которые в отличие от полипов дают позади себя акустическую тень в виде дорожки в дорзальном направлении;

- пенетрацию камня в соседние полые органы с образованием свища;

- вклинение камня в шейке пузыря или пузырном протоке (синдром Миризи);

- перфорацию стенки пузыря;

- состояние окружающих пузырь тканей (отёчность тканей вокруг пузыря в случаях острого процесса и их прорастание при раке).

Возможно проведение под контролем УЗИ чрескожной пункции желчного пузыря, его катетеризации с введением ЛС (например, некоторых спиртов и др.), растворяющих камни. Это исследование относится к развивающимся интервенционным методам, когда хирургические манипуляции осуществляют под контролем лучевых методов визуализации.

Вопрос 48. В каких случаях при диагностике заболеваний желчного пузыря используют рентгенологическое исследование, какие методики, в чём их преимущества и недостатки?

Ответ. Рентгенологическое исследование в последнее время используют при неинформативности УЗИ, расхождении его результатов с клиническими данными и планируемом нехирургическом лечении. Выполняют следующие методики.

• Обзорная рентгенография желчного пузыря позволяет выявлять рентгеноконтрастные конкременты (рентгенонеконтрастные камни не визуализируются), металлические скобки после лапароскопической холецистэктомии, газообразующие послеоперационные инфильтраты;

•  Холецистография - рентгенологическое исследование с приёмом накануне таблеток холевида или др. для контрастирования желчного пузыря. Неизменённый желчный пузырь виден в виде тени грушевидной формы длиной 6-10 см и шириной 2-4 см, в нём можно выявить контрастные и рентгенонеконтрастные камни. Они дают симптом просветления на фоне высококонтрастного вещества округлой формы с чёткими контурами.

•  Холеграфия - метод контрастирования не только пузыря, но и протоков путём внутривенного введения контраста после обзорной рентгенографии.

Преимущества холецистографии и холеграфии:

- возможность изучения концентрационной функции пузыря (по интенсивности его тени);

- оценка сократительной функции (после приёма пробного завтрака в виде 2 сырых желтков пузырь должен сократиться на 1/2 или 1/3 своего первоначального объёма);

- контроль после проведения литотрипсии - дробления камней ударными волновыми импульсами;

- при холеграфии визуализируются жёлчные протоки. Недостатки методов:

- непереносимость йодосодержащих препаратов;

- лучевая нагрузка;

- трудность выявления мелких и неконтрастных конкрементов;

- невозможность дифференцировать камни пузыря от полипов;

- отсутствие контрастирования пузыря (блок) при непроходимости жёлчных протоков, в то же время это преимущество холеграфии, так как по контрастированию протоков без пузыря судят о блоке.

Вопрос 49. Имеет ли смысл использовать при заболеваниях желчного пузыря КТ и МРТ, в чём преимущества этих методов?

Ответ. КТ и МРТ использовать при холецистите не имеет смысла, так как есть перечисленные выше более простые и менее дорогостоящие методы, а информативность КТ и МРТ практически аналогична данным УЗИ. В то же время эти методы применяют в случаях подозрения на злокачественную опухоль, при этом преимущества КТ и МРТ следующие:

- установление наличия и распространённости злокачественной опухоли желчного пузыря;

- распознавание опухолей, замещающих желчный пузырь и прорастающих в ворота печени и её ткань;

- выявление метастазов рака пузыря в регионарные лимфатические узлы и паренхиму печени.

Вопрос 50. В чём состоят техника проведения, показания и информативность методов лучевой диагностики при исследовании жёлчных протоков?

Ответ. Техника проведения и информативность методов лучевой диагностики при исследовании жёлчных протоков состоят в следующем.

•  Непрямая холангиография (холеграфия) - рентгенологическое исследование желчного пузыря и жёлчных протоков, которое проводят путём внутривенного введения водорастворимого йодсодержащего контраста. Через 5-7 мин начинают появляться тени протоков, а затем и пузыря, при этом можно оценить их морфологическое и функциональное состояние.

•  Прямая холангиография - целая группа методов рентгенологического исследования, которую технически осуществляют путём введения контрастного вещества непосредственно в жёлчные протоки через эндоскоп, катетер путём чрескожной или чрес- печёночной пункции. Эта методика способствует выявлению как камней, так и сужений (рубцовых и опухолевых) протоков. Её разновидности.

- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкретография (ЭРХПГ). В настоящее время этот метод - основной и наиболее информативный в диагностике патологических изменений жёлч- ных протоков. Контрастное вещество вводят под контролем рентгеноскопии непосредственно в общий жёлчный проток через эндоскоп после канюлирования большого дуоденального соска, заполняя систему жёлчных и панкреатических протоков. Перерастяжение протоков может осложниться панкреатитом.

Показания и цели ЭРХПГ:

•  механическая желтуха, для дифференциальной диагностики причин, её вызывающих (камней или опухоли, чаще фатерова соска);

•  камни, с целью определения их наличия, локализации, количества, размеров, формы;

•  сужение протоков, установление его наличия, престенотического расширения протоков, оценка локализации сужения протоков, его протяженности, контуров и характера (рубцовый, от сдавления или опухолевый);

• контроль при выполнении такого интервенционного метода, как сфинктеропапиллотомия с удалением камней из протоков.

- Интраоперационная холангиография. Выполняют во время операции путём введения контраста в проток после его пункции. Эта методика позволяет обнаружить оставшиеся после холецистэктомии камни в протоках.

- Послеоперационная холангиография. Осуществляют при введении контраста через дренаж, оставленный в протоке во время операции, применяется не только для обнаружения камней или сужений в протоках, но и для введения ЛС.

- Чрескожная чреспечёночная холангиография - жёлчное дерево контрастируют через внутрипечёночные протоки путём пункции печени под контролем УЗИ. Метод всегда используют перед чрескожным дренированием жёлчных путей и введением в них различных инструментов для дилатации суженных участков протоков.

•  УЗИ имеет мало практического значения для выявления камней или сужений во внепечёночных жёлчных протоках, так как они плохо визуализируются. В то же время под контролем УЗИ часто осуществляют лапароскопическое удаление желчного пузыря, проводят чрескожную пункцию и катетеризацию жёлчных протоков с удалением камней, ликвидация сужений протоков, вводят дренажные трубки и т.д.

•  КТ и МРТ практически не применимы для выявления камней в протоках, хотя они хорошо визуализируются. Эти методы дополнительно применяют для выявления опухолей, вызывающих механическую желтуху, а также, как и УЗИ, при интервенционных методах лечения, о чём сказано выше.

Вопрос 51. Как располагается и соотносится с другими органами поджелудочная железа, в виде чего визуализируется при основном методе лучевой диагностики в норме и при патологических изменениях (панкреатите и раке)? Назовите основной диагностический метод, имеет ли он недостатки?

Ответ. Поджелудочная железа располагается забрюшинно, её головка находится справа от позвоночника в дуге двенадцатиперстной кишки, хвост - за желудком. Основной диагностический метод - трансабдоминальное УЗИ, при котором железа визуализируется в виде удлинённой неоднородной полосы между левой долей печени и желудком, эхогенность её выше, чем печени.

УЗИ-симптоматика при панкреатите и раке.

•  При остром панкреатите железа увеличена.

•  При хроническом панкреатите железа уменьшена, могут выявляться мелкие отложения извести и псевдокисты в виде участков гипер- и гипоэхогенности, т.е во всех случаях структура железы ещё более неоднородна, чем в норме.

•  Признаки рака:

- увеличение железы, преимущественно головки;

- контуры железы при диффузной форме рака неровные;

- при сдавлении протоков и сосудов видно их расширение;

- в случаях узловой формы рака характерен гипоэхогенный очаг с бугристыми контурами;

- при допплерографии отсутствие кровотока в селезёночной вене (характерно для рака);

- хорошая визуализация метастазов в лимфатические узлы и печень.

•  Под контролем сонографии осуществляют такие интервенционные методы, как чрескожная биопсия объёмного образования железы, дренирование кисты или абсцесса с введением ЛС.

Недостаток УЗИ состоит в том, что у некоторых больных, чаще полных, поджелудочная железа не видна, а у некоторых визуализация её затруднена из-за воздуха в кишечнике, особенно при метеоризме.

Вопрос 52. Для выявления каких патологических изменений в поджелудочной железе применяют дополнительные лучевые методы (КТ,

МРТ, ЭРХПГ)?

Ответ. Дополнительные лучевые методы назначают для выявления следующих патологических изменений в поджелудочной железе.

•  КТ при заболеваниях поджелудочной железы выявляет те же признаки, что и сонография. Назначают при сомнительных данных УЗИ с применением внутривенного контрастирования (усиления), при этом:

- выявляются изоденсивные опухоли, плотность которых повышается на фоне нормальной ткани, тень которой не усиливается;

- дифференцируется некротическая форма острого панкреатита от отёчной в отличие от УЗИ, при этом участки некроза не усиливаются, как это бывает при отёчной ткани железы;

- отмечается перипанкреатическое распространение воспалительного инфильтрата;

- точнее распознаются массивные кровоизлияния при эрозиях стенок сосудов;

- подтверждается абсцесс по окружающему его кольцу контрастного усиления;

- распознаются даже небольшие опухоли, до 5-6 см, лучше, чем при УЗИ;

- дифференцируются кисты от опухоли, так как плотность кист при методике усиления в отличие от новообразования не меняется;

- как и сонография, используется для контроля при проведении интервенционных методов, а также для динамического наблюдения за течением панкреатита в процессе лечения.

•  МРТ используют для выявления:

- панкреонекроза;

- некоторых опухолей (например, цистоаденом и цистокарцином);

- распространённости опухоли;

- прорастания панкреатического протока и перипанкреатических сосудов;

- метастазов в лимфатические узлы и печень.

•  ЭРХПГ проводят для уточнения состояния протоков поджелудочной железы (сужение, ампутация, иногда с престенотическим расширением, смещение, деформация, разрушение).

Вопрос 53. В выявлении каких патологических признаков заболеваний поджелудочной железы поможет рентгенологическое исследование? Какие методы при этом используют?

Ответ. Рентгенологическое исследование помогает выявить патологические признаки заболеваний поджелудочной железы, используя следующие методы.

•  Рентгенологическое исследование желудка и кишечника сульфатом бария выявляет:

- косвенные признаки увеличения размеров поджелудочной железы:

•  развёрнутость дуги двенадцатиперстной кишки,

•  раздвигание петель тонкой кишки,

•  увеличение расстояния между желудком и поперечной кишкой в прямой проекции и между желудком и позвоночником - в боковой,

•  смещение и деформацию желудка,

•  при панкреатите и кисте головки поджелудочной железы отмечается эксцентрическое сужение нисходящего отдела дуги двенадцатиперстной кишки с изменяемостью просвета,

что свидетельствует об эластичности стенок, складки слизистой сохранены,

• при раке поджелудочной железы обнаруживается циркулярное сужение дуги двенадцатиперстной кишки с ригидностью (неизменяемостью) стенки, резким переходом в сужение, разрушением складок; - внутренние свищи жёлчных протоков с желудком и кишкой, позволяет провести кистоили абсцессографию с введением контраста в полости, локализующиеся в поджелудочной железе.

•  Обзорное рентгенологическое исследование (без введения контраста) выявляет в проекции поджелудочной железы контрастные конкременты (при хроническом панкреатите), реактивный выпот в плевральной полости слева и ограничение подвижности левого купола диафрагмы (при остром панкреатите).

•  Рентгенограммы костей помогают выявить мелкоочаговые литические метастазы внутрипротокового рака поджелудочной железы.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. В рентгеновский кабинет поступил пациент Б., 27 лет, с направлением на исследование, в котором написано: «Рентгеноскопия ЖКТ».

Правильно ли сформулировано направление? Выскажите свое мнение с обоснованием его.

Задача 2. На обзорной рентгенограмме брюшной полости пациента К., 57 лет, обнаруживаются множественные патологические уровни жидкости преимущественно в центральных отделах, диаметр которых больше, чем их высота, в отдельных раздутых петлях кишки над уровнями видны поперечные складки слизистой оболочки.

Сделайте заключение о характере и локализации патологического процесса.

Задача 3. У пациента Я., 33 лет, клинически отмечают острые боли в животе, при обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости выявляется серповидное просветление между правым куполом диафрагмы и диафрагмальной поверхностью печени.

О чем свидетельствует данный симптом, и проявлением какого состояния он является?

Задача 4. Пациент Т., 32 лет, ел рыбу и подавился костью.

Какой метод лучевого исследования необходимо использовать в первую очередь, и какие лучевые методики или методы могут его дополнить для установления характера и локализации инородного тела и наличия его осложнений?

Задача 5. При рентгеноскопии желудка у пациента В., 57 лет, который жалуется на резкие боли в животе, в средней трети нисходящего отдела дуги двенадцатиперстной кишки по медиальному контуру обнаруживается дополнительная тень округлой формы с трёхслойным содержимым, связанная с просветом кишки узким перешейком. В дополнительной тени видны складки слизистой оболочки, сужения кишки и вдавления по контуру в этой зоне не отмечено, конвергенция складок к тени отсутствует.

Заключение: низкая пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки.

Согласны ли вы с данным заключением? Обоснуйте свой ответ.

Задача 6. У пациента Д., 48 лет, жалобы на рвоту, тяжесть в животе, похудание, клинически отмечается симптом «шума плеска» натощак. При рентгеноскопии желудка размеры его увеличены незначительно, в препилорическом отделе выявляется циркулярное симметричное сужение, на границе с поражённой стенкой определяется резкий переход (симптом «подрытости контура»), складки слизистой оболочки в зоне сужения не видны, разрушены, перистальтика в этом отделе отсутствует, эвакуации не отмечается в течение 3-х ч наблюдения. Через 24 ч в желудке присутствует остаток сульфата бария.

Каково ваше заключение?

Задача 7. При рентгеноскопии желудка пациента С., 47 лет, вблизи малой кривизны средней трети тела желудка выявляется дефект наполнения диаметром 3 см с неровными, но чёткими контурами. На его фоне определяется неправильной формы депо бария сульфата, размерами 1,0-1,5 см. Складки слизистой оболочки обрываются на границе с дефектом, о наличии перистальтики в этом отделе судить трудно, так как в норме она здесь не видна, но отмечается ригидность, т.е. неизменяемость стенки в данной зоне. Описанная картина связана с чашеобразным раком желудка.

Какую методику рентгенологического исследования вы бы назначили дополнительно, чтобы исключить или подтвердить наличие сопутствующего узловому образованию инфильтративного компонента, что говорило бы в пользу смешанной формы роста и меняло представление о границах местной распространённости патологического процесса?

Задача 8. При длительном анамнезе у пациентки А., 44 лет, часто подверженной нервным стрессам, пищевод при рентгенологическом исследовании выглядит резко расширенным (до диаметра 6 см), в нём имеется большое количество жидкого содержимого. Расширение пищевода престенотическое, оно связано с циркулярным сужением его прекардиального (абдоминального) отдела до диаметра 0,2-0,3 см, переход неизменённой стенки в сужение плавный, в суженном отделе видны складки слизистой оболочки, отмечается симптом «мышиного хвоста» (нависание непоражённой стенки над сужением), после приё- ма больной нитроглицерина суженный отдел несколько расширяется. Газовый пузырь желудка отсутствует, поступление в него контраста из пищевода задерживается в течение 4 ч наблюдения.

С каким заболеванием связаны описанные рентгенологические симптомы?

Задача 9. Пациенту Т., 44 лет, 6 дней назад произведена резекция желудка по поводу язвы, весь этот период у больного температура тела 38 °С, кашля нет. При контрольном рентгенологическом исследовании в лёгких инфильтративных изменений не выявлено, в левом плевродиафрагмальном синусе имеется небольшое количество жидкости, подвижность левого купола диафрагмы несколько ограничена. Под левым куполом диафрагмы рядом с газовым пузырём желудка, определяется ещё один горизонтальный уровень диаметром до 4 см.

С чем связана такая рентгенологическая картина?

Задача 10. Может ли врач-рентгенолог консультировать рентгенограммы пищевода, желудка и кишечника, давать по ним заключение и получить достаточную информацию о характере патологического процесса, если исследование проводил другой врач-рентгенолог? Обоснуйте свой ответ.

Задача 11. У пациента Д., 63 лет, имеются жалобы на запоры, кровь в кале и похудание.

Заболевание какого отдела ЖКТ можно заподозрить, какой диагностический метод необходимо использовать для получения информации о характере патологического процесса?

Задача 12. При УЗИ печени у пациента З., 65 лет, отмечена неоднородность её структуры за счёт очагов различной эхогенности. Воротная и селезёночная вена расширены. Есть свободная жидкость в брюшной полости.

О каком заболевании следует судить на основании описанных симптомов, и какие дополнительные исследования необходимо выполнить для уточнения характера патологических изменений?

Задача 13. У пациентки А., 48 лет, при холецистографии отмечается неоднородность тени желчного пузыря за счёт нескольких просветлений округлой формы с чёткими ровными контурами, они смещаются.

Какой из методов лучевой диагностики позволит решить вопрос о том, чем обусловлены эти просветления: камнями или полипами?

Задача 14. В процессе операции у пациентки Ш., 52 лет, после проведения холецистэктомии по поводу калькулёзного холецистита возникло подозрение на то, что часть камней попала в общий жёлчный проток.

Какие лучевые методы смогут помочь подтвердить это подозрение или опровергнуть его?

Задача 15. У пациентки Т., 58 лет, диагностирован хронический панкреатит с наличием кисты, необходима её биопсия для дальнейшего морфологического исследования содержимого.

Под контролем какого лучевого метода лучше проводить подобную манипуляцию?

Задача 16. Пациентка Д., 67 лет, жалуется на опоясывающие боли в верхней половине живота. При рентгеноскопии желудка отмечается развёрнутость дуги двенадцатиперстной кишки с вдавлением по медиальному контуру нисходящего её отдела, что создаёт косвенные признаки давления извне за счёт увеличенной головки поджелудочной железы.

Какой или какие методы лучевой диагностики вы назначите для уточнения размеров поджелудочной железы и наличия в ней морфологических изменений?

Задача 17. При УЗИ брюшной полости пациента Д., 38 лет, в печени обнаруживается опухоль, подозрительная на гемангиому.

Какой или какие методы и методика при этом помогут уточнить наличие этой опухоли?

ТЕМЫ РЕФЕРАТОВ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ,

НИРС И УИРС

1. Дифференциальная рентгенодиагностика кардиоспазма и кардиоэзофагеального рака.

2. Рентгеносемиотика разновидностей диафрагмальных грыж.

3. Дифференциально-диагностические аспекты сужения пищевода по данным рентгенологического исследования.

4. Рентгено-эндоскопические параллели при диагностике лейомиом

ЖКТ.

5. Диагностические критерии пилоростеноза и пилороспазма у но- ворождённых.

6. Трудности рентгенодиагностики болезни Менетрие.

7. Дифференциальная рентгенодиагностика доброкачественной и злокачественной язвы желудка.

8. Методики рентгенологического исследования в диагностике полипоза желудка и кишечника.

9. Рентгеносемиотика экзофитных форм рака желудка.

10. Сравнительная эффективность рентгенологического и эндоскопического методов исследования в диагностике инфильтративных форм рака желудка.

11. Малый рак желудка (рентгено-эндоскопическая диагностика).

12. Рентгенодиагностика язвы луковицы двенадцатиперстной кишки и её осложнений.

13. Технология проведения рентгенологического исследования при стенозе привратника и установление его причины.

14. Методики рентгенологического исследования и рентгеносемиотики дивертикулов ЖКТ и их осложнений.

15. Ирригоскопия в диагностике колита и его разновидностей.

16. Роль обзорного рентгенологического исследования в диагностике неотложных состояний органов брюшной полости.

17. Эндоскопическая ретроградная холецистохолангиопанкреатография (ЭРХПГ).

18. Рентгенологическое исследование и УЗИ в диагностике заболеваний желчного пузыря и жёлчных путей.

19. Информативность методов лучевой диагностики при заболеваниях печени.

20. УЗИ, КТ и МРТ в диагностике заболеваний поджелудочной железы.

СХЕМА ОПИСАНИЯ ТЕНЕВОГО ИЗОБРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

I. Общая оценка теневого изображения:

- метод исследования (рентгенологический, УЗИ, КТ, МРТ);

- исследуемый орган (пищевод, желудок, тонкая или толстая кишка, желчный пузырь, жёлчные ходы, печень, поджелудочная железа);

- методика исследования (искусственная гипотония, одномоментное двойное контрастирование, пневмогастрография, дуоденография, ЭРХПГ, трансабдоминальное УЗИ, КТ с контрастным усилением, МРА и др.);

- проекция исследования, положение больного во время исследования, уровень срезов при КТ и МРТ и др.

II. Изучение исследуемого органа:

- расположение органа (относительно анатомических ориентиров);

- количество слизи натощак (по ходу ЖКТ, в желчном пузыре);

- размеры органа (краниокаудальный, латеро-латеральный, переднезадний);

- форма органа (например, желудок в виде крючка) или его диаметр (пищевод, кишечник);

- контуры органа (ровные или неровные, чёткие или нечёткие);

- рельеф слизистой оболочки (складки обычного калибра или расширены, их расположение обычное или они меняют своё направление, смещены, оборваны и т.д.);

- перистальтическая, эвакуаторная и сократительная функции органа, эластичность (изменяемость) стенки органа;

- толщина стенки органа при специальных методиках (при двойном или воздушном рентгеновском контрастировании, при

УЗИ и КТ);

- данные рентгенопальпации (безболезненность или болезненность).

III. Описание патологических изменений в исследуемом органе:

- определение характера патологического симптома (ниша, дефект наполнения, ограниченное расширение или сужение, диффузное расширение или сужение, эхонегативный очаг, гиперденсивный очаг, яркий МР-сигнал и др.);

- локализация патологических изменений (по органам и их отделам);

- размеры или протяжённость патологических изменений (в сантиметрах, в различных направлениях);

- форма патологического образования (неправильная, округлая, овальная и др.);

- контуры патологического образования (ровные или неровные, чёткие или нечёткие);

- рельеф слизистой оболочки в зоне патологических изменений (складки извилистые, конвергируют, огибают или обрываются на границе с патологическим образованием, симптом «злокачественного рельефа» и т.д.);

- толщина стенки в зоне патологических изменений при специальных рентгенологических методиках, УЗИ и КТ: равномерная, неравномерная, утолщённая (в каких отделах и на сколько сантиметров);

- перистальтика в зоне патологических изменений (ослаблена, усилена, отсутствует) и эвакуация (свободная, отсутствует и т.д.);

- рентгенопальпаторные данные (болезненность или безболезненность при пальпации, соответствие пальпируемого образования по размерам с рентгенологическими данными).

IV. Заключение о характере патологических изменений (язва, рак, воспалительные изменения, дивертикулы и т.д.) с уточнением локализации, разновидности конкретного заболевания, осложнений данного процесса.

V. Рекомендации о дополнительных методиках исследования с их обоснованием (двойное контрастирование, пневмогастрография, функциональные пробы с усилением или ослаблением перистальтики, холеграфия или холецистография, ЭРПХГ, УЗИ, КТ с методикой усиления, МРТ и т.д.).

VI. Описание дополнительно произведённых методов или методик.

VII. Окончательное заключение на основании обычного исследования и дополнительных методов или методик.

ОБРАЗЦЫ ПРОТОКОЛОВ ОПИСАНИЯ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ

ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Протокол ? 35

Пациентка З., 43 года. Рентгеноскопия желудка (рис. 4.1). В средней трети грудного отдела пищевода на уровне Th_VII на расстоянии 5,5 см от диафрагмы обнаруживается ограниченное выпячивание

Рис. 4.1. Пациентка З., 43 года. Рентгеноскопия желудка:

а - рентгенограмма грудного отдела пищевода в левой косой проекции. Дивертикул средне-грудного отдела пищевода, осложнённый дивертикулитом; б - обзорная рентгенограмма желудка и двенадцатиперстной кишки в прямой проекции. Распространённый гастрит, дуоденит

по передней стенке овальной формы размерами 2,5x1,5 см, с ровными контурами. В выпячивании видны складки слизистой оболочки, имеется трёхслойное содержимое (сульфат бария, слизь, воздух) и задержка контраста (рис. 4.1 а). Остальные отделы пищевода свободно проходимы, складки слизистой оболочки не изменены.

В желудке натощак большое количество слизи, выявляется широкий интермедиарный её слой. Складки слизистой оболочки на всём протяжении расширены, извиты, образуют непостоянную неравномерную зазубренность по большой кривизне тела, а также зазубренность в антральном отделе по большой кривизне. Расположение, размеры и форма желудка обычные. Перистальтика симметричная, ослабленная. Эвакуация свободная (рис. 4.1 б).

Луковица и дуга двенадцатиперстной кишки обычных расположения и размеров, содержат большое количество слизи, складки слизистой оболочки расширены, создают неравномерную зубчатость контуров.

Заключение: дивертикул средне-грудного отдела пищевода, ослож- нённый дивертикулитом, распространённый гастрит, дуоденит.

Протокол ? 36

Пациент Ж., 32 года. Рентгеноскопия желудка (рис. 4.2).

В пищеводе на уровне дуги аорты обнаруживаются два сужения, расположенные на расстоянии 1 см друг от друга. Проксимальное сужение выглядит в виде перетяжки до диаметра 1 см. Нижняя граница дистального сужения располагается на расстоянии 3,5 см от диафрагмы, сужение имеет диаметр до 0,3 см на протяжении 5 см, переход неизменённой стенки в сужение плавный, в суженном отделе видны складки слизистой оболочки. Отмечается изменчивость диаметра сужений на протяжении исследования и под влиянием 1/3 таблетки нитроглицерина. Имеется престенотическое расширение до 3 см, где густой контраст задерживается, но частично проходит через сужение и затем попадает в желудок. В желудке и двенадцатиперстной кишке небольшое количество слизи. Расположение, размеры и форма их обычные. Контуры желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки ровные, в дуге - равномерно зазубренные. Стенки эластичные. Эвакуация свободная. Складки слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки не изменены.

Заключение: рубцовое сужение средней трети грудного отдела пищевода с частичным нарушением его проходимости.

Рис. 4.2. Пациент Ж., 32 года. Рентгеноскопия желудка. Рентгенограммы пищевода в правой и левой косых проекциях. Рубцовое сужение средней трети грудного отдела пищевода с частичным нарушением его проходимости

Протокол ? 37

Пациент Б., 39 лет. Рентгеноскопия желудка (рис. 4.3).

Пищевод свободно проходим, имеет хорошо выраженную ампулу, диаметр его обычный, контуры ровные, складки слизистой оболочки не изменены.

Рис. 4.3. Пациент Б., 39 лет. Рентгеноскопия желудка. Обзорная рентгенограмма желудка и двенадцатиперстной кишки в прямой проекции. Хроническая язва средней трети тела желудка по малой кривизне, распро- странённый гастрит, дуоденит

В средней трети тела желудка по малой кривизне обнаруживается ниша, выходящая за контур, с закруглённой вершиной, диаметром 0,8 см и глубиной 0,8 см. В области основания ниши видна вертикально расположенная полоска просветления (симптом «ретракции»). Воспалительный вал вокруг ниши симметричный, имеет диаметр до 0,5 см. От кардиального жома до проксимальной границы ниши - 4 см. Напротив ниши по большой кривизне определяется локальное втяжение (симптом «указующего пальца»).

В желудке натощак имеется симптом «феномена слизи», зернистость рельефа. Складки слизистой оболочки на всём протяжении расширены, образуют неравномерную зубчатость по большой кривизне тела. Перистальтика усиленная. Эвакуация свободная.

Луковица двенадцатиперстной кишки имеет округлую форму, ровные контуры, дуга не развернута, в их просвете определяется большое количество слизи, складки слизистой оболочки расширены. Отмечается обратный ход бария сульфата из кишки в желудок через расширенный привратник.

Заключение: хроническая язва средней трети тела желудка по малой кривизне, распространённый гастрит, дуоденит, дуоденогастральный рефлюкс.

Протокол ? 38

Пациент С., 20 лет. Рентгеноскопия желудка (рис. 4.4).

Пищевод свободно проходим, контуры его ровные, диаметр до 2 см, складки слизистой оболочки не изменены.

В желудке натощак большое количество слизи. Складки слизистой оболочки на всём протяжении расширены, извиты, в антральном отделе

Рис. 4.4. Пациент С., 20 лет. Рентгеноскопия желудка.

Прицельные рентгенограммы луковицы двенадцатиперстной кишки в правой и левой косых проекциях. Язва в центре луковицы двенадцатиперстной кишки, рубцовая деформация луковицы в виде трилистника без нарушения эвакуации, дуоденит, распространённый гастрит

приобретают поперечное положение и образуют зубчатость по большой кривизне. Расположение, размеры и форма желудка обычные. Перистальтика симметричная, усиленная. Эвакуация свободная.

Луковица двенадцатиперстной кишки имеет форму трилистника, в центре которого выявляется депо бария сульфата округлой формы, диаметром 0,5 см, вокруг ниши определяется вал просветления, видна конвергенция складок слизистой к депо бария сульфата. Рентгенопальпация этой зоны болезненна. Эвакуация свободная. Дуга двенадцатиперстной кишки не развернута, содержит большое количество слизи, контуры её неравномерно зазубрены, отмечается ускоренный пассаж сульфата бария, что создаёт трудности визуализации.

Заключение: язва луковицы двенадцатиперстной кишки, рубцовая деформация луковицы в виде трилистника без нарушения эвакуации, дуоденит, распространённый гастрит.

Протокол ? 39

Пациент Б., 39 лет. Рентгеноскопия желудка (рис. 4.5).

Пищевод свободно проходим, диаметр его обычный, контуры ровные, складки слизистой оболочки не изменены.

В субкардиальном отделе желудка, на расстоянии 1,0 см от кардиального жома, обнаруживается ниша, не выходящая за контур малой кривизны, диаметром 2,5 см, глубиной - 0,7 см. Ниша имеет неровное «дно», плоская. Воспалительный вал вокруг ниши асимметричный, у проксимального края имеет протяжённость до 2 см, у дистального - 0,5 см. Расстояние от кардиального жома до вала - 1,0 см. В желудке имеется большое количество слизи, образующей интермедиарный слой. Складки слизистой оболочки на всём протяжении расширены, местами извиты. Перистальтика ослабленная. Эвакуация свободная.

Луковица двенадцатиперстной кишки имеет треугольную форму, ровные контуры, дуга не развернута, в их про-

свете определяется большое количество слизи, складки слизистой оболочки расширены.

Заключение: первично-язвенный рак субкардиального отдела желудка, распространённый гастрит, дуоденит.

Рис. 4.5. Пациент Б., 39 лет. Рентгеноскопия желудка. Обзорная рентгенограмма желудка и двенадцатиперстной кишки в прямой проекции. Первичноязвенный рак субкардиального отдела желудка, распространён- ный гастрит, дуоденит

Протокол ? 40

Пациентка М., 62 года. Рентгеноскопия желудка (рис. 4.6). Пищевод свободно проходим, контуры его ровные, диаметр до 2,5 см, в просвете большое количество слизи, складки слизистой

Рис. 4.6. Пациентка М., 62 года. Рентгеноскопия желудка:

а - рентгенограмма дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка на животе в правой косой проекции. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с выпадением кардиального отдела желудка, эзофагит; б - обзорная рентгенограмма желудка и двенадцатиперстной кишки в прямой проекции. Полипоз тела желудка, распространённый гастрит, дуоденит

оболочки расширены. В положении по Тренделенбургу обнаруживается выпадение кардиального отдела желудка размерами 2,5x3,0 см, в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы, диаметром до 2,0 см (рис. 4.6 а). Отмечается обратный ход бария сульфата из желудка в пищевод.

В желудке натощак большое количество слизи, складки слизистой оболочки расширены, местами извиты, создают зазубренность контура большой кривизны антрального отдела. В теле желудка на расстоянии 4,0 см от кардиального жома выявляются множественные дефекты наполнения округлой и овальной формы диаметром от 0,5 см до 1,0 см с чёткими ровными контурами, складки слизистой оболочки визуализируются на всём протяжении, расширены, эластичность стенок на всём протяжении сохранена, видны ослабленные перистальтические волны. Расположение, размеры и форма желудка обычные (рис. 4.6 б). Эвакуация свободная.

Луковица двенадцатиперстной кишки треугольной формы, дуга не развёрнута, не сужена, контуры её неравномерно зазубрены, в их про-

свете - большое количество слизи, складки слизистой оболочки расширены.

Заключение: полипоз тела желудка, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с выпадением кардиального отдела желудка, гастроэзофагеальный рефлюкс, эзофагит, распространённый гастрит, дуоденит.

Протокол ? 41

Пациент К., 65 лет (см. рис. 1.6)

Рентгеноскопия желудка (см. рис. 1.6 а).

Пищевод свободно проходим, контуры его ровные, диаметр до 2,5 см, складки слизистой оболочки не изменены.

В антральном отделе желудка по малой кривизне определяется краевой дефект наполнения протяжённостью 5 см, вдающийся в просвет желудка на 4 см. Контуры дефекта чёткие. На фоне просветления видно депо бария сульфата неправильной формы, размерами 3,5x2 см. Расстояние от кардиального жома до проксимальной границы опухоли - 9,5 см, от привратника до дистальной границы - 1,0 см. Складки слизистой оболочки обрываются на границе с дефектом, в остальных отделах расширены. Перистальтика в антральном отделе отсутствует. Расположение, размеры и форма желудка обычные. Натощак в желудке имеется большое количество слизи, образующей интермедиарный слой. Эвакуация свободная. Рентгенопальпация зоны патологических изменений безболезненна.

Луковица и дуга двенадцатиперстной кишки не изменены.

Через 24 ч остатка бария сульфата в желудке не обнаружено.

Заключение: чашеобразный рак по малой кривизне антрального отдела желудка без нарушения эвакуации. Для исключения инфильтративного компонента опухоли по малой кривизне тела, т.е. для уточнения формы роста опухоли, рекомендуется воздушное контрастирование желудка.

Пневмогастрография (см. рис. 1.6 б).

На фоне воздуха определяется тень узлового образования с заполненным воздухом изъязвлением. Стенка малой кривизны тела в проксимальном направлении от патологической тени, как и в других отделах, не утолщена, что исключает инфильтративный компонент опухоли и смешанный её рост.

Заключение: чашеобразный рак по малой кривизне антрального отдела желудка.

Протокол ? 42

Рис. 4.7. Пациент Я., 63 года. Пассаж бария по ЖКТ через 24 ч после приёма бариевой взвеси. Обзорная рентгенограмма верхней половины брюшной полости. Почти весь контраст находится в желудке, небольшая часть его видна по ходу толстой кишки. Циркулярный диффузно-инфильтративный рак антрального отдела желудка, осложнённый декомпенсированным стенозом привратника

Пациент Я., 63 года. Рентгеноскопия желудка (рис. 4.7).

Пищевод свободно проходим, диаметр его обычный, контуры ровные, складки слизистой оболочки не изменены.

Антральный отдел желудка циркулярно неравномерно сужен до 1,5-0,5 см на протяжении 6,5 см за счёт краевого дефекта наполнения. Угол желудка на границе с дефектом развёрнут, по большой кривизне имеется резкий переход под прямым углом неизменён- ной стенки в сужение. Расстояние от кардиального жома до проксимальной границы опухоли - 11,0 см, дистальная граница совпадает с привратником. Складки слизистой оболочки на всём протяжении расширены, смазаны. Желудок не увеличен в размерах, содержит огромное количество слизи и жидкости. Привратник симметричен. Перистальтика не определяется. Эвакуация отсутствует в течение 6 ч исследования, поэтому двенадцатиперстная кишка не визуализируется.

Через 24 часа почти весь контраст

находится в желудке, небольшая часть его видна по ходу толстой кишки. Луковица двенадцатиперстной кишки треугольной формы, контуры её ровные.

Заключение: циркулярный диффузно-инфильтративный рак антрального отдела желудка, осложнённый декомпенсированным стенозом привратника.

Протокол ? 43

Рис. 4.8. Пациент А., 26 лет. Рентгеноскопия желудка. Обзорная рентгенограмма желудка и двенадцатиперстной кишки в прямой проекции. Тотальный циркулярный диффузно-инфильтративный рак желудка без нарушения эвакуации. Не исключено прорастание поджелудочной железы, для уточнения рекомендуется трансабдоминальное УЗИ или КТ

Пациент А., 26 лет. Рентгеноскопия желудка (рис. 4.8).

Пищевод свободно проходим, контуры его ровные, диаметр обычный, складки слизистой оболочки не изменены.

Желудок уменьшен в размерах, имеет вид узкой ригидной трубки диаметром до 2-5 см за счёт циркулярного дефекта наполнения, угол желудка раз- вёрнут с серповидным дефектом наполнения. Контуры сужения местами зазубрены, ригидны. Складки слизистой оболочки визуализируются во всех отделах, что, по-видимому, стало причиной необнаружения рака при гастроскопии. Рельеф слизистой оболочки сглажен и смазан, имеется большое количество слизи, образующей интермедиарный слой. Стенка желудка на всём протяжении утолщена до 1-1,5 см, за счёт чего увеличено расстояние с левым куполом диафрагмы (симптом Ассмана) и имеются кажущиеся смещения желудка вниз, влево и антрального отдела - вверх с полусферическим вдавлением по большой кривизне. Перистальтика на всём протяжении отсутствует.

Начальная эвакуация свободная.

Луковица двенадцатиперстной кишки обычной формы, дуга обнажена из-за кажущегося смещения желудка вверх и развёрнута, кишка «раздражена».

Через 24 часа остатка бария сульфата в желудке не выявлено, он неравномерно заполняет толстую кишку.

Заключение: тотальный циркулярный диффузно-инфильтративный рак желудка без нарушения эвакуации. Не исключено прорастание поджелудочной железы, для уточнения рекомендуется трансабдоминальное УЗИ или КТ.

Протокол ? 44

Рис. 4.9. Пациент Н., 50 лет. Рентгеноскопияжелудка. Обзорная рентгенограмма дистального отдела пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в прямой проекции. Кардиоэзофагеальный рак смешанной формы роста, распро- странённый гастрит, каскадный желудок, дуоденит

Пациент Н., 50 лет. Рентгеноскопия желудка (рис 4.9).

Прекардиальный (абдоминальный) отдел пищевода сужен до 0,5-1,0 см на протяжении 3 см за счёт циркулярного краевого дефекта наполнения. В сужении определяется ячеистый рисунок за счёт дефектов наполнения на рельефе (симптом «злокачественного» рельефа). Проксимальнее сужения в пищевод вдаётся центральный полусферический дефект наполнения диаметром до 2 см. Престенотическое расширение пищевода отсутствует, в месте перехода неизменённой стенки в сужение отмечается подрытость контура, диаметр сужения не меняется в ходе исследования даже после приёма нитроглицерина.

На фоне газового пузыря желудка по медиальной стенке свода обнаруживается патологическая тень полусферической формы с чёткими контурами. На остальном протяжении

в желудке складки слизистой оболочки расширены. Желудок имеет резко выраженный каскадный перегиб в субкардиальном отделе, в результате чего барий располагается в виде двух горизонтальных уровней. Перегиб не расправляется в ходе исследования, возможно патологический. Желудок обычных размеров, содержит большое количество слизи. Перистальтика ослаблена, но видна. Эвакуация свободная.

Расположение, форма и размеры луковицы и дуги двенадцатиперстной кишки не изменены, в просвете их большое количество слизи, складки слизистой оболочки расширены.

Заключение: кардиоэзофагеальный рак смешанной формы роста, распространённый гастрит, каскадный желудок, дуоденит.

Протокол ? 45

Пациентка М., 28 лет. Ирригоскопия.

Контрастной клизмой последовательно и равномерно заполнены все отделы толстой кишки, червеобразный отросток и терминальные отделы подвздошной кишки. Расположение и диаметр их обычный. Гаустральный рисунок и зазубренность контуров подвздошной кишки равномерные, хорошо выраженные. Складки слизистой оболочки видны на всём протяжении, не изменены. В червеобразном отростке каловых камней не выявлено.

Заключение: патологических изменений в толстой кишке, терминальных отделах подвздошной кишки и червеобразном отростке не обнаружено.

Протокол ? 46

Пациентка В., 61 год. Ирригоскопия (рис. 4.10).

Контрастной клизмой заполнены все отделы толстой и терминальные отделы подвздошной кишки, аппендикулярный отросток удалён

Рис. 4.10. Пациентка В., 61 год. Ирригоскопия. Распространённый колит, преимущественно в левой половине. Не исключён неспецифический язвенный колит. Рекомендуется в первую очередь ректороманоскопия: а - обзорная рентгенограмма толстой кишки (преимущественно левой половины) при тугом наполнении; б - обзорная рентгенограмма левой половины толстой кишки и терминальных отделов подвздошной кишки при слабом наполнении

2 года назад. Гаустральный рисунок поперечной кишки неравномерный, в нисходящей кишке резко сглажен, в просвете кишки большое количество слизи (см. рис. 4.10 а), складки слизистой оболочки расширены, местами «смазаны». Нисходящая и сигмовидная кишки выглядят в виде трубки, эластичность стенки уменьшена. После опорожнения на слизистой оболочке прямой кишки выявляются депо бария сульфата, подозрительные на эрозии (см. рис. 4.10 б).

Заключение: распространённый колит, преимущественно в левой половине. Не исключается неспецифический язвенный колит. Рекомендуется, в первую очередь, ректороманоскопия.

Протокол ? 47

Пациентка Ф., 71 год. Ирригоскопия (рис. 4.11).

Контрастной клизмой заполнены все отделы толстой кишки и терминальные отделы подвздошной кишки, червеобразный отросток не контрастирован. В слепой кишке с распространением на баугиниеву заслонку обнаруживается центральный дефект наполнения неправильно округлой формы размерами 6,0x4,5 см с чёткими бугристыми контурами, нижняя стенка кишки не визуализируется. Структура дефекта неоднородная за счёт симптома «злокачественного рельефа», на фоне которого определяются непостоянные депо бария сульфата. Терминальные отделы подвздошной кишки раздвинуты вышеописанным объёмным образованием по диаметру до 8 см, однако оттеснённые складки слизистой оболочки в кишке визуализируются. На остальном протяжении кишка расположена обычно, гаустральный рисунок неравномерный, складки слизистой оболочки расшире-

Рис. 4.11. Пациентка Ф., 71 год. Ирригоскопия. Обзорная рентгенограмма толстой кишки (преимущественно правой половины) и терминальных отделов подвздошной кишки при тугом наполнении.

Полипообразный рак слепой кишки, прорастающий её нижнюю стенку, распространяющийся на баугиниеву заслонку, оттесняющий терминальные отделы подвздошной кишки без нарушения её проходимости

ны, в просвете кишки большое количество слизи. При двойном контрастировании на фоне воздуха в слепой кишке, занимая весь её просвет, определяется патологическая тень с вышеописанными параметрами.

Заключение: полипообразный рак слепой кишки, прорастающий её нижнюю стенку, распространяющийся на баугиниеву заслонку, оттесняющий терминальные отделы подвздошной кишки без нарушения её проходимости.

Протокол ? 48

Пациентка Э., 74 года. Обзорная рентгенограмма брюшной полости в прямой проекции (вертикальное положение) (рис. 4.12).

В центральных отделах брюшной полости определяются множественные горизонтальные уровни жидкости диаметром 5,0-6,0 см, высотой 2,0-2,5 см (чаши Клойбера), над ними в раздутых воздухом петлях кишки видны поперечные складки Керкринга.

Заключение: тонкокишечная непроходимость на уровне дистальных отделов тощей кишки, скорее всего механическая.

Рис. 4.12. Пациентка Э., 74 года. Обзорная рентгенограмма брюшной полости в прямой проекции (вертикальное положение).

Тонкокишечная непроходимость на уровне дистальных отделов тощей кишки, скорее всего механическая

Протокол ? 49

Пациент Г., 26 лет. Обзорная рентгенограмма брюшной полости в прямой проекции (вертикальное положение) (рис. 4.13).

Справа между куполом диафрагмы и диафрагмальной поверхностью печени определяется серповидное просветление.

Заключение: свободный воздух в брюшной полости, что связано с перфорацией полого органа (пациент обследован после автомобильной катастрофы).

Рис. 4.13. Пациент Г., 26 лет. Обзорная рентгенограмма брюшной полости в прямой проекции (вертикальное положение).

Свободный воздух в брюшной полости, что связано с перфорацией полого органа (пациент обследовался после автомобильной катастрофы)

Протокол ? 50

Пациент К., 64 года. Обзорная рентгенограмма брюшной полости в прямой проекции (вертикальное положение) (рис. 4.14).

В области малого и большого таза над проекцией ануса выявляется инородное тело - бутылка, расположенная срединно, но несколько косо, т.е. дно, направленное вниз, больше выходит за позвоночник вправо, а горлышко - влево.

Заключение: инородное тело (бутылка) в области таза, скорее всего в прямой кишке.

Рис. 4.14. Пациент К., 64 года. Обзорная рентгенограмма брюшной полости в прямой проекции (вертикальное положение).

Инородное тело (бутылка) в области таза, скорее всего в прямой кишке

Протокол ? 51

Пациент Ч., 69 лет. Обзорная рентгенограмма шеи в боковой проекции

(рис. 4.15).

В проекции пищевода на уровне С_VI определяется линейная тень костной плотности, располагающаяся по ходу пищевода, протяжённостью до 2 см. Превертебральные мягкие ткани не увеличены в объёме, на их фоне воздух не определяется, расстояние между передним контуром шейных позвонков и задним контуром гортани составляет 1,5 см.

Заключение: инородное тело шейного отдела пищевода (рыбья кость) без осложнений.

Рис. 4.15. Пациент Ч., 69 лет. Обзорная рентгенограмма шеи в боковой проекции. Инородное тело шейного отдела пищевода (рыбья кость) без осложнений

Протокол ? 52

Пациентка Е., 49 лет. Интраоперационная холангиография (рис. 4.16).

После полостной холецистэктомии через дренаж, введённый в культю пузырного протока, контрастированы жёлчные ходы, которые имеют обычное расположение, расширены почти до 1 см за счёт наличия в дистальном отделе общего жёлчного протока, на расстоянии 1,5 см от фатерова соска, дефекта наполнения округлой формы, диаметром 0,8 см, с чёткими ровными контурами, контраст поступает в двенадцатиперстную кишку.

Заключение: конкремент в дистальном отделе общего жёлчного протока с частичной его обтурацией.

Рис. 4.16. Пациентка Е., 49 лет. Интраоперационная холангиография. Конкремент в дистальном отделе общего жёл- чного протока с частичной его обтурацией

Протокол ? 53

Пациент О., 21 год (рис. 4.17). МРТ печени (напряжённость магнитного поля от 0,5 Тл, толщина срезов 3 мм) во фронтальной (рис. 4.17 а), сагиттальной (рис. 4.17 б) проекциях.

На серии МР-томограмм в Т₁ и Т₂ W без усиления в правой доле печени обнаруживается несколько участков изменённого МР-сигнала плюс ткань округлой формы диаметром от 1,0 до 3,5 см с ровными, достаточно чёткими контурами. Контуры печени ровные, размеры несколько увеличены. Внутрипечёночные жёлчные протоки не расширены.

Заключение: множественные метастазы в правой доле печени.

Рис. 4.17. Пациент О., 21 год. МРТ печени в Т₂ W. Множественные метастазы в правой доле печени:

а - фронтальная проекция; б - сагиттальная проекция

Протокол ? 54

Пациентка К., 57 лет. Трансабдоминальное УЗИ печени и желчных путей (рис. 4.18).

Печень средней эхоплотности, гомогенна. Контуры ровные, размеры обычные (косой вертикальный размер правой доли 145 мм, краниокаудальный размер левой доли 95 мм). Диаметр воротной вены 14 мм, нижней полой вены - 23 мм. Внутрипечёночные жёлчные протоки также не расширены.

Желчный пузырь грушевидной формы, имеется перетяжка в шейке, размеры его несколько увеличены - 77x27 мм, стенка утолщена до 0,5 см, уплотнена. В полости пузыря на фоне эхогенной взвеси определяются дно и гиперэхогенное образование диаметром 0,8 см, подвижное, дающее акустическую тень. Общий жёлчный проток не расширен, имеет диаметр до 0,7 см, на видимом участке просвет его свободен.

Заключение: одиночный камень жёлч- ного пузыря, хронический холецистит.

Рис. 4.18. Пациентка К., 57 лет. Трансабдоминальное УЗИ желчного пузыря. Одиночный камень желчного пузыря, хронический холецистит

Протокол ? 55

Пациентка Л., 46 лет. Трансабдоминальное УЗИ поджелудочной железы (рис. 4.19).

Поджелудочная железа диффузно увеличена в размерах до 50, 35, 30 мм (головка, тело, хвост) преимущественно за счёт головки и тела. Эхогенность неравномерно понижена, структура неоднородная. Отмечается расширение главного панкреатического протока.

Заключение: острый панкреатит в фазе отёка.

Рис. 4.19. Пациентка Л., 46 лет. Трансабдоминальное УЗИ поджелудочной железы. Острый панкреатит в фазе отёка

Протокол ? 56

Пациентка Т., 67 лет. КТ органов брюшной полости без контрастирования (рис. 4.20).

Исследование проведено срезами толщиной 8 мм на уровне Th_X-L_II.

Рис. 4.20. Пациентка Т., 67 лет. КТ поджелудочной железы без контрастирования.

Рак головки поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита, повидимому, со сдавлением селезёночной артерии, о чём свидетельствует спленомегалия

Правая и левая доля печени не увеличены. Структура паренхимы правой доли в поддиафрагмальной области неоднородна за счёт наличия на фоне ткани печени плотностью от +55 до +70 HU одиночного гиподенсивного очага до +12 ЕН (низкой плотности) с чёткими очертаниями, округлой формы, диаметром до 1,5 см. Диаметр нижней полой вены, воротной вены, внутрипечёночных жёлчных протоков не расширен.

Желчный пузырь имеет овальную форму с чёткими ровными контурами, ширина его от 3 до 5 см, плотность или КА +10 HU, структура однородная, стенка тонкая, равномерная.

Поджелудочная железа увеличена в размерах преимущественно за счёт головки, деформирована, структура её неоднородная, имеются мелкие разбросанные петрифицированные очаги. В голове железы отмечен крупный участок диаметром до 8,0 см неоднородной структуры с неровными нечёткими контурами плотностью от +10 до +20 HU.

Селезёнка увеличена в размерах, контуры её ровные, показатели плотности не изменены, структура однородная. Сосуды и лимфатические узлы не увеличены.

Заключение: рак головки поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита, по-видимому, со сдавлением селезёночной артерии, о чём свидетельствует спленомегалия. Одиночный метастаз в печень.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Основная

Глыбочко П.В., Кочанов С.В., Приезжева В.Н. Лучевая диагностика и лучевая терапия: Учебник. - М.: Эксмо, 2005. - Т. 1. - 240 с.

Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б. Медицинская рентгенология: 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1984. - 384 с.

Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология и рентгенология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии): Учебник. - М.: Медицина, 1993. - 560 с.

Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии): Учебник. - М.: Медицина,

2000. - 568 с.

Приезжева В.Н., Юдина Т.В., Кочанов С.В. и др. Практические занятия по медицинской рентгенологии: Учебно-методическое пособие. - Саратов: Изд-во СГМУ, 1990. - 48 с.

Приезжева В.Н., Кочанов С.В. Тестовая программа курса лучевой диагностики. - Саратов: Изд-во СГМУ, 1996. - 33 с.

Приезжева В.Н., Глыбочко П.В., Кочанов С.В., Илясова Е.Б. Основы рентгенологии: Учебно-методическое пособие для преподавателей медицинских вузов. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2003. - 77 с.

Дополнительная

Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка и кишечника. - М.: Медицина, 1987. - 398 с.

Зедгенидзе Г.А., Линденбратен Л.Д. Неотложная рентгенодиагностика. - Л.: Медгиз, 1957. - 395 с.

Кишковский А.Н., Тютин Л.А. Неотложная рентгенодиагностика. - М.: Медгиз, 1989. - 234 с.

Клиническая рентгенорадиология / Под ред. Г.А. Зедгенидзе. - М.: Медицина, 1983. - Т. 2. - 421 с.

Линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и жёлчных путей. - М.:

Медицина, 1980. - 346 с.

Портной Л.М. Современная лучевая диагностика в гастроэнтерологии и гастроэнтероонкологии. - М.: Видар, 2001. - 218 с.

Приезжева В.Н., Илясова Е.Б. Онкологические аспекты хирургического лечения хронических язв желудка / Глава III. Дифференциальнодиагностические признаки малигнизации хронических язв желудка. Рентгенологические критерии. - Саратов: Изд-во СГМУ, 1998. -

С. 21-34.

Рентгенодиагностика в педиатрии. Руководство для врачей / Под ред. В.Ф. Баклановой, М.А. Филиппкина. - М.: Медицина, 1988. -

Т. I. - 447 с.

Соколов Ю.Н., Антонович В.Б. Рентгенодиагностика опухолей пищеварительного тракта. - М.: Медицина, 1981. - 124 с.

Шотемер Ш.Ш. Путеводитель по диагностическим изображениям: Справочник практического врача. - М.: Советский спорт, 2001. - 396 с.

Щербатенко М.К., Береснева Э.А. Неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний и повреждений органов брюшной полости. - М.:

Медицина, 1977. - 205 с.

Юбилейная книга Nicer 1995 года. Общее руководство по радиологии. - Швеция-М.: СПАС, 1996. - Т. 2. - 1330 с.