ЧАСТЬ 4 НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНЫЕ ДИСТРОФИИ

В.В. Нероев, ГЮ. Захарова

Наследственные витреоретинальные дистрофии объединяют целую группу заболеваний, в основе которых лежат дистрофические изменения в сетчатке и стекловидном теле. Основным поражением сетчатки при этих заболеваниях является ее расслоение (ретиношизис). Термин «ретиношизис» был предложен M. Wilczek в 1935 г., и с тех пор он используется в клинической практике. В 1983 г. C.L. Schepens определил «ретиношизис» как видимую офтальмоскопически полость. Проведенные гистологические исследования показали, что минимальное расщепление, определяемое визуально, составляет 2 мм, которые эквивалентны 1,3 РД. В настоящее время выделяют первичный ретиношизис, вторичный и наследственный. В нашей лекции речь пойдет только о наследственном ретиношизисе.

Наследственный врожденный ретиношизис включает в себя 3 основных заболевания: ювенильный Х-хромосомный ретиношизис, болезнь Фавре-Гольдмана и болезнь Вагнера.

Х-хромосомный ретиношизис

Впервые отдельные признаки этого заболевания были описаны еще в XIX в. В 1898 г. Haas и Stabsarzt описали «радиальную кистозную макулопатию» у двух мужчин и предположили воспалительный характер этого заболевания. Однако подробную полную характеристику клинических признаков Х-хромосомного ретиношизиса дали независимо друг от друга Anderson (1932) и Thomson (1938), и несмотря на то, что это заболевание известно уже более

70 лет, оно до сих пор вызывает значительные трудности в правильной постановке диагноза. На начальных стадиях заболевания больным ставят диагноз амблиопии, дистрофии Штаргардта. При выраженной стадии - ретинопатии недоношенных, анггита сетчатки, врожденных кист, витреальных мембран. При терминальной стадии - отслойки сетчатки, как регматогенной, так и экссудативной.

Ювенильный Х-хромосомный ретиношизис выявляется в детском возрасте только у лиц мужского пола с гиперметропической рефракцией. Крайне редко встречается эмметропия и миопия слабой степени. Однако в литературе уже описано несколько случаев развития этого заболевания у женщин, при анализе было выявлено, что эти случаи касались родственных браков, где отец был болен Х-хромосомным ретиношизисом, а мать была носительницей патологической Х-хромосомы.

Клиническая картина заболевания складывается из трех признаков: фовеолярного ретиношизиса, периферического ретиношизиса и изменений стекловидного тела. Все три признака обязательно присутствуют у всех пациентов, однако степень их выраженности может быть разной. Кроме этого, в разных глазах могут быть различные стадии заболевания.

На начальной стадии заболевания в макулярной зоне выявляется фовеолярный ретиношизис, который проявляется в самом раннем возрасте у всех больных. При офтальмоскопии в центральной зоне определяется очень характерная картина, которая описывается в литературе, как «спицы в колесе» или «депигментированная звезда»: нежные складки внутренней пограничной мембраны, сходящиеся радиарно к центру фовеа за счет кистовидных образований (рис. 1, см. цв. вклейку). При этом радиарные складочки могут быть длинными и тонкими, а могут быть толстыми и короткими.

На периферии появляются множественные серебристо-золотистые пятнообразные зоны, которые описываются в литературе, как «битый металл» (рис. 2, см. цв. вклейку).

В стекловидном теле выявляется его разжижение и фиброзная конденсация с образованием тяжей и мембран - «вуалей», причем эти мембраны могут быть с сосудами («сосудистые вуали») или без них («бессосудистые вуали»). Как правило, эти мембраны прикрепляются к сетчатке (и при выраженной тракции могут вызвать формирование разрыва сетчатки), к сосуду (что может спровоцировать кровоизлияние в стекловидное тело, преретинально или в полость ретиношизиса), к диску зрительного нерва (пролонгированная тракция которого может вызвать частичную его атрофию) (рис. 3, 4, см. цв. вклейку).

При выраженной стадии заболевания в макулярной зоне определяется картина «спицы в колесе», которая может сохраниться у больного в течение всей жизни. При этом в периферических отделах сетчатки и в стекловидном теле могут развиваться выраженные и разнообразные изменения. В редких случаях фовеолярный ретиношизис может прогрессировать за счет увеличения его по высоте. Клинически в макулярной зоне исчезает радиарная исчерченность и появляется «валикообразное» циркулярное образование с втянутым центром в области фовеа, картина «пончика» за счет проминенции внутренних слоев сетчатки вокруг фовеа (рис. 5, см. цв. вклейку).

По мере прогрессирования процесса развивается выраженный периферический ретиношизис, чаще всего локализующийся в нижней половине глазного дна. Одновременно с периферическим ретиношизисом появляются белые, древовидные структуры, разнообразные по площади поражения и форме. Как правило, они образуются в наружной половине. При этом они могут располагаться в виде небольшой зоны у границ ретиношизиса, в виде множественных маленьких зон, разбросанных по всему глазному дну, или захватывать полностью 1-2 квадранта, или располагаться циркулярно в виде неширокой полосы на периферии сетчатки (рис. 6, 7, 8, см. цв. вклейку). Раньше считали, что древовидные структуры представляют собой облитерированные сосуды, однако, как показали ангиографические исследования, древовидные структуры являются аномальными сосудами с проницаемой стенкой (рис. 9, 10, см. цв. вклейку) и являются источником кровотечения в стекловидное тело, в полость ретиношизиса или преретинально, а также источником экссудации, вызывая локальные или обширные экссудативные отслойки сетчатки (рис. 11, 12, см. цв. вклейку). Ретиношизис может увеличиваться как по площади, распространяясь и на задний полюс, так и по высоте, формируя кисты сетчатки. Однако, в отличие от приобретенных кист сетчатки, содержимое которых прозрачное, кисты сетчатки при Х-хромосомном ретиношизисе заполнены непрозрачной экссудативной жидкостью и окружены зоной «твердого» экссудата. Кроме этого, описаны случаи образования геморрагических гигантских кист, окруженных «твердым» экссудатом. В выраженной стадии заболевания во внутренних слоях ретиношизиса формируются множественные разрывы разного размера, при сокращении которых образуются «арки», проминирующие в стекловидное тело.

При терминальной стадии процесса может развиваться отслойка сетчатки, которая может быть как регматогенная, так и тракционная. Причем отслойка сетчатки при Х-хромосомном ретиношизисе, как

правило, сопровождается выраженными отложениями «мягкого» и «твердого» экссудата, наличием пигментных и атрофических очагов (рис. 13, см. цв. вклейку). Кроме развития отслойки сетчатки при терминальной стадии может выявляться отложение «твердого» экссудата в центральной зоне глазного дна и на периферии в результате циркулярного развития древовидных структур, что может привести к снижению зрения до светоощущения (рис. 14, см. цв. вклейку).

Х-хромосомный ретиношизис также может сочетаться с решетчатой дистрофией, изолированными разрывами и другими видами периферических витреохориоретинальных дистрофий.

Течение заболевания может быть стационарным и прогрессирующим. Особенно часто Х-хромосомный ретиношизис прогрессирует в первые 5 лет жизни (1-й пик прогрессирования), в 12-14 лет (2-й пик прогрессирования) и в 20-25 лет (3-й пик прогрессирования), после чего при правильном лечении больного заболевание принимает стационарное течение. К признакам прогрессирования относятся: увеличение ретиношизиса по площади или высоте, появление разрывов в стенке ретиношизиса, рецидивирующие кровоизлияния в сетчатку, полость ретиношизиса или в стекловидное тело, развитие отслойки сетчатки.

Диагностика

Практически у всех больных выявляется гиперметропическая рефракция, которая может сочетаться с астигматизмом, эмметропия выявляется крайне редко, а миопия как спорадические случаи. Редко наблюдаются косоглазие и нистагм. Из-за фовеолярного ретиношизиса средняя острота зрения составляет 0,15-0,25. Некоторые авторы указывают на развитие слепоты у больных после 70 лет. Однако по нашим наблюдениям, слепота развивается крайне редко и зависит от выраженности патологического процесса и не оказанной своевременно медицинской квалифицированной помощи, а не от возраста.

При исследовании поля зрения выявляется относительная или абсолютная центральная скотома и дефекты, соответствующие зоне периферического ретиношизиса. При статической периметрии выявляется снижение яркостной чувствительности у большинства пациентов в несколько раз на фоне относительных множественных дефектов на периферии поля зрения, относительных и абсолютных центральных скотом.

Цветовое зрение остается сохранным.

При компьютерной томографии сетчатки в центральной зоне выявляются полости ее расслоения (рис. 15, 16, см. цв. вклейку).

Электрофизиологические исследования играют очень важную роль не только в диагностике Х-хромосомного ретиношизиса, но и в дифференциальной диагностике различных форм наследственных витреоретинальных дистрофий. Основным признаком Х-хромосомного ретиношизиса является значительное снижение Α-волны электроретинограммы при часто близкой к нормальной величине α-волны. Субнормальные общая и ритмическая ЭРГ у большинства пациентов регистрируются на фоне значительно сниженных по величине (до 30% от нормы и менее) локальных макулярных ответов сетчатки.

Лечение

Лечение Х-хромосомного ретиношизиса представляет собой трудную, а иногда спорную задачу. В зависимости от стадии и выраженности процесса применяют медикаментозное, лазерное или хирургическое лечение. При начальной стадии заболевания применяют тауфон в инстилляциях, препараты, улучшающие микроциркуляцию и обменные процессы в сетчатке: трентал, сермион, предуктал, окувайт лютеин, мертилен, стрикс и др. Лечение проводят повторными курсами 2 раза в год.

При выраженной стадии заболевания наряду с медикаментозным лечением проводят лазеркоагуляцию сетчатки:

•  вдоль границ ретиношизиса и по его поверхности;

•  вокруг мест прикрепления витреальных тяжей и шварт к сетчатке;

•  вокруг зон древовидных структур.

При терминальной стадии заболевания с отслойкой сетчатки проводят склеропластические операции с интравитреальными вмешательствами.

Болезнь Фавре-Гольдмана

В 1957 г. H. Goldman и в 1958 г. M. Favre описали клинические признаки этого заболевания у нескольких членов разных семей, которые носили прогрессирующий характер и привели к снижению остроты зрения и развитию катаракты.

Болезнь Фавре-Гольдмана (витреоретинальная дистрофия Фавре- Гольдмана) - передается по аутосомно-рецессивному типу и характе-

ризуется сочетанием периферического ретиношизиса с тапето-ретинальной абиотрофией и изменениями стекловидного тела.

Заболевание двустороннее, болеют одинаково часто как мужчины, так и женщины. Первый признак - жалобы больного на плохое зрение в темноте, появляется, как правило, в первые 10 лет жизни, после чего быстро присоединяется сужение поля зрения. На глазном дне выявляются полиморфные отложения пигмента: в некоторых случаях это типичные костные тельца, характерные для пигментной абиотрофии сетчатки, но могут встречаться и отложения пигмента вдоль хода сосудов, а также в виде глыбок и пятен неправильной формы, кроме этого, часто выявляется отложение пигмента вдоль границ ретиношизиса. Цвет пигмента колеблется от светло-коричневого до темнокоричневого, от бледно-серого до черного.

Периферический ретиношизис не так сильно выражен, как при Х-хромосомном ретиношизисе, но тем не менее при нем могут формироваться разрывы стенок с последующим развитием отслойки сетчатки (рис. 17, 18, см. цв. вклейку).

В стекловидном теле появляются мембраны, фибриллярная дегенерация и точечные отложения.

Очень часто у больных в возрасте 25-30 лет развивается чашеобразная катаракта, которая быстро прогрессирует и вызывает необходимость проведения операции уже в 30-40 лет.

Острота зрения в зависимости от выраженности процесса колеблется от сотых до 1,0. Очень часто у больных определяется миопия средней и высокой степени, редко - эмметропия. При этом высокая острота зрения может сохраняться долгие годы. Однако по мере прогрессирования заболевания отмечается медленное снижение зрения вплоть до слепоты.

Дефекты в поле зрения соответствуют зоне ретиношизиса и выраженности пигментной абиотрофии: от кольцевых скотом до трубчатого поля зрения.

Выявляются выраженные нарушения темновой адаптации («ночная слепота»), характерные для палочко-колбочковой дистрофии и пигментного ретинита.

При электроретинографических исследованиях выявляется отсутствие ЭРГ.

Болезнь Фавре-Гольдмана характеризуется прогрессирующим течением, ведущим к снижению всех зрительных функций и полной слепоте в результате нарастающих нарушений функций палочковой и колбочковой систем.

Лечение

На ранних стадиях помимо препаратов, улучшающих микроциркуляцию и обменные процессы в сетчатке, используют патогенетическую терапию тапето-ретинальной абиотрофии. При развитии катаракты показана ее экстракция. Оперативное лечение отслойки сетчатки при болезни Фавре-Гольдмана представляет собой очень спорную и трудную задачу, так как анатомическое прилегание сетчатки не означает получение удовлетворительных функциональных результатов. В связи с чем очень важным является своевременное проведение профилактической лазеркоагуляции сетчатки зон ретиношизиса и разрывов сетчатки, чтобы не допустить развитие отслойки сетчатки.

Надо отметить, что любое хирургическое вмешательство при наследственных витреоретинальных дистрофиях сопровождается выраженным экссудативным компонентом, поэтому оперативное лечение целесообразно проводить на фоне кортикостероидной терапии и применении ингибиторов протеолитических ферментов.

Болезнь Вагнера

В 1938 г. H. Wagner описал витреоретинальную дегенерацию у 18 из 26 членов швейцарской семьи. Позже H.R. Boehringer и соавт. повторно обследовали эту семью и выявили это заболевание еще у 10 ее членов. A. Ricci назвал его доминантной гиалоидо-ретинальной дистрофией Вагнера.

Заболевание передается аутосомно-доминантным путем, одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Обычно диагноз устанавливают в возрасте 6-20 лет.

Макулярная область обычно без выраженных патологических изменений, несмотря на миопию высокой степени. На периферии сетчатки выявляются разнообразные изменения: выраженный ретиношизис, зоны пигментации, атрофические очаги, снежковидная и инееподобная дистрофия по поверхности ретиношизиса, решетчатая дистрофия с разрывами сетчатки, сужение сосудов вплоть до полной их облитерации.

В стекловидном теле выявляются разнообразные изменения: циркулярные бело-серые плотные и/или нежные преретинальные мембраны, располагающиеся в экваториальной зоне (в них часто формируются разрывы разных размеров), отслойка стекловидного тела, оптически «пустое» стекловидное тело за счет разжижения и деструкции стекловидного тела (рис. 19, 20, см. цв. вклейку).

Задняя чашеобразная катаракта развивается в молодом возрасте, однако позже, чем при болезни Фавре-Гольдмана.

В возрасте 25-30 лет развивается глаукома, однако на фоне медикаментозного лечения отмечается компенсация ВГД, диск зрительного нерва, макулярная зона часто остаются нормальными.

У большинства пациентов чаще выявляется миопия высокой степени, реже средней. Острота зрения с коррекцией высокая (0,8-1,0).

Поле зрения: выпадение соответственно зоне ретиношизиса.

Нормальная кривая темновой адаптации и нормальное цветовое зрение.

Субнормальная электроретинограмма.

Лечение

Медикаментозное лечение, направленное на улучшение микроциркуляции и обменных процессов, аналогичное, как при других видах наследственных дистрофий. Важное значение в предупреждении развития отслойки сетчатки имеют своевременные осмотры периферии глазного дна с целью выявления разрывов сетчатки, решетчатой дистрофии, зон ретиношизиса и проведение отграничивающей лазерной коагуляции сетчатки. При развитии отслойки сетчатки проводят склеропластические и/или интравитреальные вмешательства, в зависимости от тяжести процесса.