ЧАСТЬ 3 СОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ У ДЕТЕЙ

Т.П. Кащенко, НА. Аклаева

Косоглазие - отклонение одного из глаз от общей точки фиксации, сопровождающееся нарушением зрительных функций, бинокулярного и стереоскопического зрения.

Клиническая классификация предусматривает деление косоглазия на содружественное, при котором функция глазодвигательных мышц практически не страдает, но нарушается их функциональное взаимодействие, и несодружественное, сопровождающееся врожденным или приобретенным нарушением функции глазодвигательных мышц.

Содружественное косоглазие является социальной проблемой. Им страдают от 1,5 до 3,5% детей. В настоящее время, по данным различных авторов, в мире насчитывается не менее 10 млн косящих. Формирование бинокулярного зрения происходит активно, начиная с 2-3-летнего возраста, и завершается к 6-9 годам, совершенствуясь в дальнейшем. Поэтому чрезвычайно важно своевременное выявление и лечение этого заболевания.

Бинокулярное зрение - зрение двумя глазами при условии слияния зрительных образов, воспринимаемых фовеальными областями обоих глаз, в один, единый зрительный образ, который возникает во время фиксации обоими глазами объекта, находящегося на том или ином расстоянии от наблюдателя. При стойком бинокулярном зрении оба глаза функционируют согласованно, как единый целостный орган. Полноценное бинокулярное зрение обеспечивает не только слияние зрительных образов в двух измерениях (в плоскости), но и позволяет точнее, чем при зрении одним глазом, определять положение

предметов в третьем измерении (по глубине, рельефу). Наивысшая степень бинокулярного зрения обозначается как глубинное, рельефное, пространственное, стереоскопическое.

При нормальном бинокулярном зрении каждая точка рассматриваемого предмета раздражает соответствующие идентичные (корреспондирующие) зоны сетчаток обоих глаз, обладающих врожденным свойством к одиночному восприятию объектов. Совокупность объективных точек внешнего пространства, изображения которых падают на корреспондирующие участки сетчаток, образует воображаемый круг - гороптер. При каждой установке глаза конвергенция наводит зрительные линии обоих глаз на фиксируемую точку, и она видна как одиночная. Точки, находящиеся дальше фиксируемой, дают на сетчатке изображение одноименного двоения, а находящиеся ближе фиксируемой - перекрестного. Таким образом, все, что расположено ближе или дальше круга - гороптера, воспринимается не идентичными, а диспаратными пунктами сетчаток.

При косоглазии изображение в косящем глазу падает на диспаратный участок сетчатки, что неминуемо вызывает двоение. Для его устранения вступает в действие механизм функционального торможения (супрессия) - подавление зрительного образа косящего глаза. При альтернирующем косоглазии это клинически выражается в наличии функциональной скотомы, при монолатеральном - в дисбинокулярной амблиопии.

Методы исследования бинокулярных функций при косоглазии основаны на принципе разделения полей зрения (гаплоскопии). Это позволяет выявить участие (или неучастие) косящего глаза в бинокулярном зрении. Гаплоскопия может быть механической, цветовой, растровой (очки Боголини), фазовой (во времени).

Исследование бинокулярного зрения с помощью четырехточечного цветотеста является одним из наиболее распространенных методов. Действие прибора основано на принципе разделения полей зрения обоих глаз с помощью цветных фильтров. В съемной крышке прибора имеется четыре расположенных в виде лежащей буквы «Т» отверстия со светофильтрами: два отверстия для зеленых фильтров, одно - для красного и одно - для белого. В приборе применяются светофильтры дополнительных цветов, при наложении друг на друга они не пропускают света.

Исследование проводят с расстояния от 1 до 5 м. На глаза исследуемого надевают очки со светофильтрами: с красным перед правым глазом и зеленым перед левым.

При рассматривании цветных отверстий прибора через краснозеленые очки исследуемый с нормальным бинокулярным зрением видит четыре кружка: красный - справа, два зеленых - по вертикали слева и средний кружок, как бы состоящий из красного (правый глаз) и зеленого (левый глаз) цветов. При наличии явно выраженного ведущего глаза средний кружок окрашивается в цвет светофильтра, поставленного перед этим глазом. При монокулярном зрении правого глаза исследуемый видит через красное стекло только красные кружки (их два), при монокулярном зрении левого глаза - только зеленые (их три). При одновременном зрении испытуемый видит пять кружков: два красных и три зеленых (рис. 1, см. цв. вклейку).

По направлению отклонения косящего глаза различают сходящееся косоглазие (эзотропия) - отклонение косящего глаза к носу; расходящееся (экзотропия) - отклонение косящего глаза к виску; вертикальное косоглазие - при отклонении одного глаза вверх или вниз (гипер- и гипотропия). При торзионных смещениях глаза (наклоне его вертикального меридиана в сторону виска или носа) говорят о циклотропии (экс- и инциклотропия). Наиболее частой формой является сходящееся косоглазие (70-75%), возникающее на фоне гиперметропической рефракции; расходящееся косоглазие встречается реже (10-15%), вертикальное - в 10-15% случаев.

По характеру отклонения глаза косоглазие может быть односторонним, т.е. монолатеральным, когда постоянно косит один глаз и альтернирующим, когда попеременно косит то один, то другой глаз.

По степени участия аккомодации в возникновении косоглазия различают аккомодационное, частично аккомодационное и неаккомодационное косоглазие. Коррекция гиперметропии, чаще всего сопровождающая сходящееся косоглазие, приводит к устранению девиации и даже к восстановлению бинокулярного зрения при аккомодационном косоглазии, частичному устранению девиации при частично аккомодационном и не влияет на положение глаз при неаккомодационном косоглазии.

Монолатеральное косоглазие сопровождается амблиопией, т.е. снижением остроты зрения постоянно косящего глаза.

По классификации Э.С. Аветисова различают амблиопию (по степени снижения остроты зрения):

•  низкой степени - при остроте зрения косящего глаза 0,4-0,8;

•  средней степени - при остроте зрения 0,2-0,3;

•  высокой степени - при остроте зрения 0,05-0,1;

•  очень высокой степени - при остроте зрения 0,04 и ниже.

Амблиопия высокой степени обычно сопровождается нарушением зрительной фиксации косящего глаза. Зрительная фиксация - это относительно неподвижная установка взора на рассматриваемый объект. Состояние зрительной фиксации определяется на большом безрефлексном офтальмоскопе. По топографическому признаку различают фиксацию центральную (фовеальную) и нецентральную (эксцентичную). Последняя может быть парафовеальной, макулярной, в том числе краем макулы, парамакулярной, периферической, околодисковой или парапапеллярной (как разновидность периферической).

При альтернирующем косоглазии острота зрения обоих глаз, как правило, достаточно высокая и практически одинакова на обоих глазах в связи с поочередной фиксацией.

По механизму развития выделяют амблиопию дисбинокулярную, возникающую вследствие нарушения бинокулярного зрения, рефракционную, при наличии аномалий рефракции (аметропии) и являющуюся следствием несвоевременного или непостоянного ношения очков; при наличии некорригированной анизометропии (разница в рефракции между правым и левым глазом) возникает анизометропическая амблиопия. Рефракционная амблиопия достаточно успешно преодолевается при рациональной и постоянной оптической коррекции (очки, контактные линзы).

Помутнение глазных сред (врожденная катаракта, бельмо) может явиться причиной обскурационной амблиопии, трудно поддающейся лечению и требующей своевременного хирургического вмешательства (например, экстракцию врожденной катаракты).

По стороне поражения амблиопия может быть правосторонней, левосторонней, двусторонней.

Угол косоглазия определяется различными способами. Наиболее простым и удовлетворяющим клиническим требованиям является способ Гиршберга (рис. 2, см. цв. вклейку).

Способ заключается в том, что обследуемого просят фиксировать взглядом офтальмоскоп. Пучок света, отражающийся от него, совпадает на роговой оболочке некосящего глаза с центром зрачка. Во втором же глазу роговичное отражение света будет смещено. Если при средней ширине зрачка (3-3,5 мм) роговичное отражение света располагается по внутреннему краю зрачка, то угол косоглазия составит 10 °; если он располагается по краю зрачка, то угол косоглазия составит 15 °, по внешнему краю зрачка - 20 °, между краем зрачка и лимбом - 25-30 °, на лимбе - 45 °, за лимбом - 60 ° и более.

Точнее угол косоглазия можно определить на синоптофоре, шкале Маддокса, с помощью призменного компенсатора и др. методами.

Синоптофор - является одним из основных гаплоскопических приборов. Разделение полей зрения правого и левого глаза осуществляется в этом приборе механически, с помощью двух отдельных для каждого глаза подвижных оптических трубок, в каждой из которых исследуемому предъявляют парные тест-объекты для совмещения, для слияния (рис. 3, см. цв. вклейку).

С помощью синоптофора можно определить величину угла косоглазия (субъективного и объективного), способность к бинокулярному (бифовеальному) слиянию изображений объектов, фузионные резервы, наличие или отсутствие функциональной скотомы. Прибор используется также для проведения лечебных ортоптических упражнений.

Методика работы на синоптофоре: пациент садится на стул перед столиком с прибором. Голову его фиксируют с помощью налобника и подбородника. Зрительные системы синоптофора устанавливают соответственно нулевому положению всех шкал, а окуляры труб соответственно межзрачковому расстоянию глаз пациента. В кассеты предварительно вставляют нужные парные диапозитивы - тест-объекты. Имеются три пары тест-объектов: для совмещения, слияния и стереоскопии.

Тест-объекты синоптофора могут перемещаться (по горизонтали, вертикали, торзионно, т.е. при наклоне в стороны).

Для определения угла косоглазия используют объекты для совмещения (например, цыпленок и яйцо).

Для определения объективного угла косоглазия попеременно включают то правый, то левый объект, предлагают больному поочередно фиксировать их каждым глазом и наблюдают за движениями глаз. При отсутствии угла косоглазия глаза больного во время попеременного включения объектов остаются неподвижными.

При наличии угла косоглазия происходит установочное движение одного из глаз либо кнаружи (при сходящемся косоглазии), либо кнутри (при расходящемся косоглазии). В этом случае, продолжая выключать объекты, медленно передвигают трубы синоптофора по горизонтали кнутри или кнаружи до тех пор, пока не прекратятся установочные движения глаз. В этом положении труб по шкале можно определить величину объективного угла косоглазия по горизонтали. Если при этом один глаз будет совершать установочные движения кверху или книзу, то соответственным перемещением объектов до прекращения движений по вертикали определяют величину объек-

тивного угла косоглазия по вертикали. Неподвижное положение глаз в условиях попеременного выключения объектов свидетельствует о том, что на каждый из этих объектов направляется в момент исследования зрительная ось соответствующего глаза, т.е. объекты проецируются на центральные ямки сетчаток.

Величина субъективного угла косоглазия определяется по тем же делениям шкалы синоптофора, при этом пациенту предлагается установить трубки синоптофора так, чтобы рисунки совместились (цыпленок должен оказаться в яйце).

При равенстве субъективного и объективного углов косоглазия говорят о наличии бинокулярного слияния (т.е. бифовеальной фузии). Если угол слияния (субъективный угол) не равен углу косоглазия (объективного), говорят о нефовеальной фузии. Когда исчезает деталь или весь рисунок перед косящим глазом, говорят о функциональной скотоме, определяют ее размеры (регионарная, тотальная скотома).

При наличии бифовеального слияния измеряют фузионные резервы путем сведения или разведения тест-объектов (оптических головок синоптофора) до пункта их двоения в горизонтальной плоскости при определении положительных и отрицательных резервов (резервы конвергенции и дивергенции), в вертикальной плоскости (супра- и инфрафузионные резервы), во фронтальной плоскости (ин- и эксциклорезервы). Таким образом, фузионные резервы характеризуют способность обоих глаз к бинокулярному слиянию в условиях сведения и разведения зрительных осей.

Наибольшей величиной обладают положительные фузионные резервы. На синоптофоре, на тесте ? 2 («кошки»), они составляют 16±8 °, отрицательные - 5±2 °, вертикальные - 2-4 ° призменных диоптрии (1-2 °); инциклорезервы составляют у здоровых лиц 14±2 °, эксциклорезервы - 12±2 °.

Фузионные резервы зависят от условий исследования (при использовании разных методов - синоптофор или призма), от размеров тестов, вертикальной и горизонтальной их ориентации и других факторов, что используется при определении тактики лечения. Величина фузионных резервов больше при предъявлении крупных тестов; величина горизонтальных резервов больше при использовании тестов удлиненных по горизонтали, вертикальных - по вертикали.

Лечение содружественного косоглазия включает в себя комплекс мер, направленных на повышение остроты зрения косящего глаза (оптическая коррекция, плеоптика), восстановление симметричного положения глаз ортопто-диплоптическими и хирургическими методами.

Лечение косоглазия всегда нужно начинать с назначения очков. Оптическая коррекция аметропии способствует восстановлению остроты зрения, нормализации соотношений аккомодации и конвергенции, уменьшению или устранению угла косоглазия и в некоторых случаях - восстановлению бинокулярного зрения. Очки назначаются для постоянного ношения под систематическим контролем за остротой зрения (1 раз в 2-3 месяца).

Плеоптика

Плеоптика - система методов, направленная на лечение амблиопии.

Плеоптические методы лечения амблиопии: окклюзия, пенализация, общие засветы через красный фильтр, локальный засвет макулы по Аветисову, метод отрицательных последовательных образов Кюпперса на большом безрефлексном офтальмоскопе или монобиноскопе, метод Кемпбелла, основанный на тренировке контрастной чувствительности и используемый в модификации В.М. Чередниченко и соавт. на приборе «Иллюзион», рефлексотерапия. Учитывая многоканальную структуру зрительной системы, в последние десятилетия разрабатываются способы целенаправленного воздействия и стимуляции различных видов зрительной чувствительности: цветовой, частотно - контрастной, световой, а также зрительных каналов формы, движения и др. Этой цели отвечают различные типы компьютерных программ, например, программа комплекса «EYE» - «Астороинформ». Комплексное лечение детей с амблиопией включает в себя также организацию жизненного режима детей с учетом зрительных нагрузок, лечение сопутствующих заболеваний, общеоздоровительные мероприятия.

Ортопто-диплоптическое лечение включает систему тренировочных упражнений на аппаратах, направленную на развитие фузионной способности и бинокулярного зрения.

Для ортоптического лечения используется синоптофор.

Упражнения по восстановлению бифовеального слияния на синоптофоре

Если при исследовании на синоптофоре больной видит только один объект или отмечает исчезновение одного из объектов во время перемещения оптических головок синоптофора, то назначают упражнения по восстановлению бифовеального слияния. Суть их заключается в быстром попеременном или одновременном раздражении цен-

тральных ямок сетчаток обоих глаз, что побуждает их к совместной деятельности.

Для определения объективного угла косоглазия в кассеты синоптофора помещают объекты (для совмещения или слияния) наименьшего размера. Просят больного смотреть на объекты и, попеременно их выключая и перемещая оптические головки, придают последним такое положение, при котором прекращаются установочные движения глаз.

Закрепляют оптические головки фиксаторами, устанавливают объекты для слияния и включают автоматическое мигающее освещение. Частоту миганий (8, 6, 4, 3, 2 в 1 секунду) в процессе курса упражнений постепенно уменьшают. Если эти упражнения не устраняют функциональную скотому, то методику изменяют или используют метод бинокулярных последовательных образов.

Метод бинокулярных последовательных образов

В большой безрефлексный офтальмоскоп вводится круглый тест - объект диаметром 5-7 мм с боковой, горизонтально расположенной меткой длиной 3-5 мм (Кащенко Т.П., 1966) (рис. 4, см. цв. вклейку). Голову больного фиксируют на подставке прибора. Исследуемый глаз прикрывают заслонкой. Для получения достаточно отчетливой картины глазного дна просят больного смотреть на тест-объект, чтобы последний проецировался на центральную ямку сетчатки. В течение 15-20 сек при максимальной яркости лампы прибора или поворотом рукоятки реостата на середину делений шкалы производят раздражение заднего полюса глаза (при этом центр его закрыт тенью тест-объекта). Аналогичную процедуру затем проводят на втором глазу (при выключенном первом). Причем при раздражении правого глаза контрольная метка теста направлена в правую сторону, а при раздражении левого глаза - в левую.

После этого больной переводит взор на белый экран (размером примерно 50-50 см), расположенный на расстоянии 40 см, и наблюдает на нем два последовательных образа при прерывистом освещении экрана. Каждый последовательный образ имеет вид темного (положительный последовательный образ) или светлого (отрицательный последовательный образ) круга с боковой полоской. В ряде случаев один из последовательных образов в результате подавления исключается из акта восприятия. Перед больным ставится задача добиться в процессе упражнений устойчивого бинокулярного слияния последовательных образов.

Нередко сам процесс слияния вызывает вначале торможение одного из последовательных образов. Наблюдение последовательных обра-

зов проводится в условиях прерывистого освещения фона, причем фаза освещения составляет большую долю всего времени смены света и темноты. При таком освещении преимущественно оформляется отрицательный последовательный образ.

После исчезновения последовательных образов аналогичную процедуру повторяют еще два раза. Всего проводят 20-30 таких упражнений, ежедневно или через день.

Упражнения по развитию фузионных резервов на синоптофоре

При наличии у больного способности сливать фовеальные изображения объектов проводят упражнения на синоптофоре по развитию фузионных резервов.

Устанавливают в кассеты прибора объекты для слияния и, попеременно выключая объекты и перемещая оптические головки, придают им такое положение, при котором прекращаются установочные движения глаз. Затем оптические головки постепенно сближают или разводят, в зависимости от того, какие фузионные резервы - положительные или отрицательные следует развивать. Больной должен удерживать правый и левый объекты слившимися. Когда изображения объектов начинают двоиться, головки переводят в первоначальное положение и опять медленно сводят или разводят их до очередного двоения, затем вновь возвращают их в прежнее положение и т.д.

Начинают упражнение на более крупных объектах (10 °, 7 °, 5 °), а затем переходят к объектам меньшего размера (5 °, 3 °). Для развития горизонтальных фузионных резервов используют вначале объекты для слияния с направлением длинника по горизонтали. Для развития вертикальных фузионных резервов используют объекты с направлением длинника по вертикали. При достижении бифовеального слияния переходят к системе упражнений в условиях, близких к естественным (в отличие от синоптофора), - диплоптике. Диплоптическое лечение назначают при симметричном или близком к нему положении глаз, достигнутом операцией или оптической коррекцией.

Упражнения по усилению разобщения между аккомодацией и конвергенцией (способ диссоциации)

Упражнения проводятся по методу Э.С. Аветисова, Т.П. Кащенко

(1977).

Используют аппарат для исследования зрительных функций для близи - ПОЗБ-1 или четырехточечный цветотест для близи и серийно выпускаемый аппарат «Форбис» (рис. 4, см. цв. вклейку) (тест-объ-

екты приборов во время лечения находятся перед глазами больного на расстоянии 33 см). Больному надевают красно-зеленые очки. После коррекции аметропии соответствующими стеклами в оправу устанавливают отрицательную линзу - 0,5 дптр., затем - 1,0 дптр., 1,5 дптр. и т.д. (т.е. осуществляют нагрузку отрицательными сферическими линзами) до момента раздвоения объекта. С каждой новой линзой больной смотрит на объект в течение 2-3 мин. Затем упражнения повторяют. Больного просят добиваться и контролировать наличие бинокулярного слияния в условиях нагрузки отрицательными линзами. Критерием оценки эффективности лечения является максимальная сила отрицательной линзы, при которой удерживается бинокулярное слияние.

Всего проводят 20-30 таких упражнений ежедневно или через день. Время каждого упражнения составляет 10-15 мин.

Если у больного нет бинокулярного зрения, а имеется одновременное, то бинокулярного зрения можно добиться при предъявлении положительных сферических линз от +1,0 до +6,0 Д. Силу положительных линз в процессе упражнения уменьшают и постепенно переходят к отрицательным линзам по описанной выше методике (релаксационно-нагрузочный метод). Максимальная сила переносимой «+» и «-» сферической линзы определяет запасы относительной аккомодации при косоглазии.

Способ восстановления механизма бификсации

(по методике Э.С. Аветисова, Т.П. Кащенко, 1977)

Метод применяется у больных с неаккомодационным косоглазием (при монокулярном и одновременном зрении).

Лечение заключается в возбуждении двоения у больного в естественных условиях путем раздражения различных участков сетчаток и развития способности к слиянию двойных изображений. Это достигается ритмичным предъявлением призм перед одним глазом при периодической смене силы призмы, направления ее основания, а также частоты (времени) предъявления.

Обычно используют призмы, раздражающие (проецирующие изображения) парацентральные участки сетчаток, чтобы вызвать более четкий установочный рефлекс (от 2 до 10 призменных диоптрий).

Упражнения проводятся в два этапа: возбуждение диплопии и развитие бинокулярного слияния двойных изображений.

Лечение проводят после достижения симметричного (или близкого к нему) положения глаз.

Методика лечения

Больной смотрит на какой-либо тест-объект на расстоянии 1- 2 м (круг, объект, интересный для ребенка, элемент какого-либо рисунка). Примерный размер тест-объекта 1-3 см; чем меньше и контрастнее тест-объект, тем легче возникает двоение. Перед одним глазом (чаще перед фиксирующим) при втором открытом устанавливают призму 8-10 пр. дптр., обычно основанием к носу. Призму можно установить в специальную рукоятку (типа рукоятки офтальмоскопа) или проводить лечение на специальном устройстве.

Призму предъявляют 2-3 сек с интервалом 1-3 сек. Предъявление призмы должно сопровождаться возникновением двоения тест-объекта. Процедуру проводят 3-5 мин. Затем меняют направление основания призмы и вновь повторяют процедуру. Аналогичную процедуру можно провести при установке призмы перед другим глазом. Для возбуждения диплопии можно применить призму основанием вверх или вниз или использовать светящиеся (или цветные) тест-объекты (прибор «Диплоптик-И»). После возбуждения диплопии обучают слиянию двойных изображений. Продолжительность упражнений 15-20 мин. Если двоение возникает с трудом, можно использовать следующее: предъявлять светящийся тест-объект, установить цветной (например, красный) фильтр перед одним глазом, установить призму основанием по вертикали (вверх или вниз).

Первый этап лечения занимает 1-3 дня. На следующем этапе - слияние двойных изображений - можно предъявить более крупный тест-объект и начинать со слабых призм, последовательно меняя их силу (2, 4, 6, 8, 10 пр. дптр.). Призмы предъявляют на 5-10 сек, т.е. увеличивают (для облегчения слияния) время их предъявления. Процедуру проводят последовательно перед правым и левым глазом (оба глаза открыты).

Переход к более сильным призмам осуществляется индивидуально, в зависимости от переносимости и способности к слиянию. Такой переход может осуществляться в течение одного сеанса лечения или изо дня в день.

Лечение может осуществляться на специальном лечебно-тренировочном приборе, в котором призмы предъявляются автоматически с различным режимом предъявления, что облегчает работу персоналу и пациенту, позволяя также проводить лечение одновременно нескольким детям.

Способ цветных светофильтров

Способ основан на использовании цветных светофильтров возрастающей плотности и длины волны: нейтральных, красных и зеленых (или синих) (используют набор «Диплоптик-СФ»). Способ позволяет дифференцированно и с количественной характеристикой фильтра оценивать бинокулярный статус больного по номеру светофильтра, при котором нарушается бинокулярное слияние и возникает феномен диплопия. Отмечено, что слияние легче возникает с нейтральными, зелеными (синими) фильтрами, труднее с красными, поэтому с использования первых и начинают лечение, последовательно меняя цвет фильтра.

Методика лечения

С расстояния 2-3 м больной фиксирует светящийся тест-объект диаметром 1-2 см (прибор «Диплоптик-И»).

Перед одним глазом устанавливают линейку красных светофильтров (при обоих открытых глазах), начиная с фильтра ? 1. Линейку перемещают до тех пор, пока не возникнет двоение. Каждый фильтр имеет свой номер и плотность (с разницей между фильтрами 5%). Больной должен обучиться слиянию двойных изображений (красного и белого). По мере слияния предъявляют следующие фильтры линейки большей плотности и т.д.

У некоторых больных слияние возникает легче с использованием нейтральных или зеленых светофильтров. Поэтому у таких больных лечение начинают именно с этих фильтров.

Ортоптическое лечение проводится в предоперационном периоде (2-3 курса), однако при показаниях к хирургическому лечению основное внимание уделяется послеоперационному ортопто-диплоптическому лечению.

Хирургическое лечение

При косоглазии цель операции - восстановить симметричное или близкое к нему положение глаз путем изменения мышечного баланса - усиления слабых или ослабления сильных мышц.

К ослабляющим действие мышц операциям относятся: рецессия (отодвигание места прикрепления мышцы кзади от анатомического), тенотомия (пересечение сухожилия мышцы), частичная миотомия (нанесение поперечных краевых насечек по обе стороны мышцы), удлинение мышцы (путем различных пластических манипуляций).

К усиливающим действие мышцы операциям относятся резекция участка мышцы (длиной 4-8 мм, в зависимости от степени дозирования вмешательства и величины угла косоглазия) или образование мышечной складки или складки ее сухожилия - теноррафия, а также пересадка места прикрепления мышцы кпереди (антепозиция). При сходящемся косоглазии ослабляют внутреннюю прямую мышцу и усиливают наружную прямую мышцу, при расходящемся косоглазии - выполняют обратные действия.

Современная тактика хирургического лечения основана на принципах предварительного дозирования хирургического эффекта. Одной из надежных схем такого дозирования является тактика по Аветисову-Макхамовой. Эта тактика основана на соблюдении принципов хирургического вмешательства при косоглазии:

•  сохранение связи мышцы с глазным яблоком;

•  равномерное распределение вмешательств на несколько глазодвигательных мышц;

•  отказ от форсированных вмешательств.

Данная тактика обеспечивает высокий процент восстановления симметричного положения глаз (более 85%).