ЧАСТЬ 1 ДАКРИОЦИСТИТЫ НОВОРОЖДЕННЫХ

Н.Н. Арестова

Дакриоциститы являются одними из частых воспалительных заболеваний глаз у детей, составляя от 7 до 14% офтальмопатологии детского возраста, причем развиваются особенно часто у новорожденных. Частота дакриоцистита новорожденных составляет, по данным разных авторов, 1-4% всех новорожденных (Беклемишева М.Г., 1973; Черкунов Б.Ф., 2001; Бржеский В.В. и соавт., 2005). Нелеченные своевременно дакриоциститы ведут к необходимости сложных повторных хирургических операций и нередко плохо поддаются лечению, приводя к постоянному слезотечению, ограничивающему в дальнейшем выбор профессии.

Определение

Дакриоциститы новорожденных - воспаление слезного мешка, обусловленное врожденным сужением или непроходимостью слезоотводящих путей, клинически проявляющееся в виде сначала катарального, а затем гнойного воспалительного процесса (гнойного, слизистогнойного или слизистого дакриоцистита) (рис. 1, 2, см. цв. вклейку).

Этиология и патогенез

Основной причиной дакриоцистита новорожденных является непроходимость слезно-носового протока, обусловленная наличием зародышевой желатинообразной пробки из слизи и омертвевших эмбриональных клеток или эмбриональной рудиментарной мембраны, не успевшей рассосаться к рождению (недоразвитый, неперфори-

ровавшийся к рождению клапан Hasner), закрывающей выход из слезноносового протока в полость носа (Черкунов Б.Ф., 2001; Чиненов И.М., 2002; Сомов Е.Е., 2005; Кански Д., 2006; Сайдашева Э.Н. и соавт., 2006; Taylor D., 1997; Fanaroff A.A., Martin R.J., 2000).

В норме выход из слезно-носового протока закрыт до 8-го месяца гестации. У 35% новорожденных выходное отверстие носослезного протока закрыто эмбриональной мембраной, несостоятельность слезных путей различной степени выявляется почти у 10% новорожденных (Краснов М.М., Белоглазов В.Г., 1989; Черкунов Б.Ф., 2001). В первые дни или недели после рождения ребенка проходимость слезоотводящих путей обычно самостоятельно восстанавливается с выхождением пробки или разрывом пленки слезно-носового протока. Если просвет слезно-носового протока самостоятельно не освобождается - развивается дакриоцистит новорожденного. Содержимое слезного мешка (слизь, детрит эмбриональных, эпителиальных клеток) является благоприятной средой для развития воспалительного процесса.

Другими причинами непроходимости слезоотводящих путей новорожденных могут быть врожденная патология их или последствия родовой травмы. Среди них наиболее часты сужения костного слезно-носового канала или перепончатого слезно-носового протока, особенно в месте перехода слезного мешка в слезно-носовой проток; дивертикулы и складки слезного мешка, аномальный выход слезно-носового протока в полость носа: узкий, извитой выход, нередко прикрытый слизистой носа или выход несколькими выводными канальцами. Реже встречается агенезия слезно-носового канала при дизостозах верхней челюсти (Белоглазов В.Г., 1980, 2002; Черкунов Б.Ф., 2001; Grobmann Т., Putz R., 1972; Goldbere A., Hurwitz J.J., 1979).

Анатомические особенности строения полости носа у новорожденных (малая высота полости носа, узкие носовые ходы, нередкое искривление носовой перегородки, практически отсутствие объема нижнего носового хода из-за сравнительно толстой нижней носовой раковины, касающейся дна полости носа и закрывающей нижний носовой ход) способствуют несостоятельности слезоотводящих путей. Кроме того, у половины детей имеется воспаление слизистой и аномалии полости носа.

Риногенный фактор может быть сопутствующим, ухудшающим прогноз лечения или являться основной причиной инкурабельной эпифоры (слезотечения) (Белоглазов В.Г., 1980; 2002; Черкунов Б.Ф., 2001).

Слезотечения у новорожденных практически не бывает из-за недоразвития слезной железы. Глаз новорожденного увлажняется

секретом слизистых желез конъюнктивы. Нормальное слезоотделение у 90% детей формируется ко 2-3-му месяцам жизни ребенка.

Основными факторами, обеспечивающими нормальное слезоотведение у ребенка, являются капиллярность слезных точек (засасывание жидкости в них), отрицательное давление в слезоотводящей системе (за счет сокращения и расслабления круговой мышцы глаза и мышцы Горнера), сокращение слезного мешка, сила тяжести слезы, а также наличие складок слизистой оболочки слезоотводящих путей, играющих роль гидравлических клапанов (Малиновский Г.Ф., Моторный В.В., 2000; Черкунов Б.Ф., 2001). Важное значение в обеспечении нормального слезоотведения имеет отсутствие патологии в полости носа и сохранность носового дыхания (Белоглазов В.Г., 1980 и 2002).

Клиническая картина

Основными клиническими признаками дакриоцистита новорожденного являются гнойное, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое в конъюнктивальной полости одного или чаще обоих глаз в первые дни или недели жизни. Возможна гиперемия конъюнктивы, слезостояние, реже - слезотечение (Ковалевский Е.И., 1969; Аветисов Э.С. и соавт., 1987).

Кардинальным признаком заболевания является выделение слизи или гноя из слезных точек (чаще нижних) при надавливании на область слезного мешка - компрессии его (рис. 3). Однако при выраженном врожденном или поствоспалительном стенозе, заращении слезных канальцев или на фоне медикаментозного лечения этот симптом может отсутствовать. Слезотечение, слезостояние обычно обнаруживается несколько позднее, по мере возрастного увеличения продукции слезы. При тщательном уходе, профилактической обработке глаз ребенка дезинфицирующими растворами выделения из глаз и слезотечение, особенно у недоношенных детей, могут появиться гораздо позже - на втором-третьем месяце жизни (Аветисов Э.С. и соавт., 1987; Черкунов Б.Ф., 2001; Сайдашева Э.И. и соавт., 2006).

Нередко в первые дни жизни выявляется врожденный порок развития слезного мешка - дакриоцистоцеле - водянка слезного мешка (рис. 4, см. цв. вклейку) (Harris G.I. et al., 1982; Taylor D., 1997; Тейлор Д., Хойт К., 2007). Это проминирующее образование в области мешка не пульсирует, кожа над ним имеет синевато-багровый оттенок из-за растяжения тканей, при развитии инфекции в полости слезного мешка через кожу просвечивает желтое содержимое мешка.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

При анализе жалоб необходимо выяснить наличие и давность выделений из глаз, слезотечения или слезостояния, динамику жалоб; узнать, как лечили ребенка, с какого возраста и как долго. Следует подробно зарегистрировать какие местные лекарственные препараты уже применялись, какой эффект или побочные реакции наблюдались со стороны конъюнктивы и кожи век. Обязательно попросить мать ребенка продемонстрировать технику проводимого ею массажа слезного мешка на себе и на ребенке.

Физикальное исследование

Исследование состояния слезных органов начинают с наружного осмотра: оценивают наличие слезостояния или слезотечения в спокойном состоянии ребенка, положение век, реберного края век, рост ресниц. У новорожденных, особенно при пухлых щеках, монголоидном типе лица, узкой глазной щели или эпикантусе, нередко наблюдается складка нижнего века, которая сопровождается слезостоянием и трихиазом - ресницы повернуты в сторону глазного яблока и травмируют роговицу. В таких случаях обычно не требуется хирургическое лечение в раннем возрасте, но необходимо активное кератопротекторное лечение для предупреждения кератита и помутнения роговицы (тауфон 4% 3 раза в день, корнерегель 2 раза в день).

Определяют наличие и особенности слезных точек. Нередко у детей одна или все слезные точки отсутствуют или закрыты зародышевой пленкой. Для лучшей визуализации слезных точек следует инсталлировать в конъюнктивальный мешок 1-2 капли 2-3% раствора колларгола.

Производят компрессию слезного мешка (рис. 3, см. цв. вклейку) для оценки характера и количества выделений из слезных точек и слезного мешка.

Характер отделяемого (слизистое, слизисто-гнойное или гнойное) позволит предположительно судить о типе инфекционного агента. Объемный желтый гной характерен для стафилококковой инфекции, обильное слизисто-гнойное отделяемое, иногда с зеленоватым оттенком может быть при гонорейной инфекции, жидкий желтоватый гной или слизь - при хламидийной инфекции. Скудное, вязкое отделяемое на фоне непостоянного слезотечения или слезостояния весьма

часто является проявлением аллергической реакции на ранее применявшиеся местно антибиотики.

Количество отделяемого, выделяющегося из слезного мешка при его компрессии, позволяет косвенно судить о размере слезного мешка и предположить наличие дилатации слезного мешка без рентгенографического исследования.

Наличие гиперемии кожи, инфильтрации тканей, флюктуация в области слезного мешка свидетельствуют об остром воспалении слезного мешка. Отек, разлитая гиперемия кожи или припухлость в области слезного мешка может быть признаком выхода воспалительного процесса за пределы мешка.

Функциональное исследование слезоотводящих путей

После выдавливания содержимого из слезного мешка и очистки полости носа ребенка проводят цветные пробы: канальцевую и носовую (Аветисов Э.С. и соавт., 1987; Сомов Е.Е., Бржеский В.В., 1994).

Канальцевая (слезовсасывающая) проба проводится для проверки присасывающей функции слезных точек, канальцев и мешка.

Закапывают 2-3 капли 3% колларгола в конъюнктивальную полость. Исчезновение краски из полости конъюнктивы не позднее чем через 5 минут свидетельствует о нормальной функции слезных точек, канальцев, мешка (положительная канальцевая проба). Задержка краски в полости конъюнктивы до 10 минут после закапывания свидетельствует о функциональной несостоятельности слезных путей, чаще сопровождается жалобами на слезотечение или слезостояние при ветре, холоде (замедленная канальцевая проба). Если краска остается в полости конъюнктивы более 10 минут - имеется препятствие оттоку слезы со стороны слезных точек, канальцев (отрицательная канальцевая проба).

Носовая проба (слезно-носовая проба Веста) предназначена для определения степени проходимости всей слезоотводящей системы.

После закапывания 2-3 капель 3% колларгола в конъюнктивальную полость, появление окрашивания колларголом на конце ватной турунды, введенной в нижний носовой ход ребенка (на глубину до 2 см от входа в нос), не позднее 5 минут свидетельствует о нормальной проходимости всей слезоотводящей системы (носовая проба положительна). Появление краски в полости носа через 6-10 минут выявляет замедление активной проходимости всей слезоотводящей системы (носовая проба замедлена) - необходимо проверить пассивную

проходимость промыванием слезоотводящих путей или рентгенографическим контрастным исследованием. Появление краски в полости носа позднее 10 минут или отсутствие ее диагностирует полное нарушение активной проходимости всей слезоотводящей системы - необходимо уточнить уровень и характер поражения рентгенографическим контрастным исследованием.

При выполнении цветных проб у новорожденного ребенок лежит на спине, обычно кричит и рот его открыт, поэтому удобнее наблюдать появление краски (колларгола) не в носу, а на задней стенке глотки - так называемая «слезно-носоглоточная проба у младенцев». Трактовка результатов слезно-носоглоточной пробы идентична носовой пробе - появление краски на задней стенке глотки не позднее 5 минут свидетельствует о нормальной проходимости всей слезоотводящей системы (слезно-носоглоточная проба положительна).

При замедленной носовой или носоглоточной пробе или подозрении на наличие риногенного фактора производят «двойную пробу Веста» - повторяют пробу после введения тампона с 0,1% раствором адреналина в нижний носовой ход. Если после адренализации слизистой нижнего носового хода краска в носу появляется не позднее 5 минут после закапывания колларгола (двойная проба Веста - положительна) диагностируется наличие риногенной причины слезотечения, требующей лечения ЛОР специалиста.

Лабораторные исследования

Параллельно с устранением выявленной врожденной непроходимости слезоотводящих путей производится микробиологическое исследование мазков, соскобов и посевов отделяемого с конъюнктивы век.

Инструментальные исследования

Пассивную проходимость слезоотводящих путей определяют зондированием и/или промыванием их.

Зондирование слезоотводящих путей выполняется по одной методике - как с диагностической, так и с лечебной целью: коническими зондами Зихеля бужируют нижнюю или верхнюю слезную точку (рис. 5, см. цв. вклейку) и зондируют слезный каналец (рис. 6, см. цв. вклейку); затем цилиндрическим зондом Боумена ? 1-2 или мягким зондом - канюлей с запаянным концом и боковым

отверстием проводят зондирование слезного мешка и слезно-носового канала (точнее протока) (рис. 7, см. цв. вклейку). Завершают зондирование слезоотводящих путей обязательным промыванием их. Для одномоментного зондирования и промывания слезных путей используют полые зонды-канюли, соединенные трубкой со шприцем или надевающиеся на кончик шприца (Боброва Н.Ф., Верба С.А., 1996).

Промывание слезоотводящих путей проводят через верхнюю или нижнюю слезные точки при помощи канюли и шприца (рис. 8, 9, см. цв. вклейку). При нормальной проходимости слезоотводящих путей промывная жидкость (раствор нитрофурала (фурациллина 1:5000), пиклоксидина (витабакта), хлорамфеникола (левомицетина 0,25%, и др.) свободно проходит в носоглотку.

Осложнения зондирования

и промывания слезоотводящих путей

Зондирование и промывание слезоотводящих путей у новорожденных имеет свои особенности. Важна надежная иммобилизация ребенка с жесткой фиксацией головы и туловища из-за возможного подвывиха шейных позвонков ребенка в ходе процедуры. Из-за возможного попадания промывной жидкости в дыхательные пути, целесообразна реанимационно-анестезиологическая поддержка, особенно для недоношенных, ослабленных новорожденных. Описаны случаи остановки дыхания, летального исхода при зондировании слезных путей с промыванием их у новорожденных.

Среди осложнений зондирования слезоотводящих путей известны:

•  разрыв воспаленной стенки слезного канальца при резком повороте зонда из горизонтального положения в вертикальное;

•  разрыв стенки слезного мешка с проникновением зонда между стенкой слезно-носового протока и костной стенкой слезноносового канала или в мягкие ткани вдоль передней поверхности верхней челюсти с последующим гайморитом, флегмоной слезного мешка, орбиты, тромбофлебитом и даже менингоэнцефалитом;

•  повреждение стенки костного канала с проникновением зонда в гайморову пазуху;

•  повреждение слезной кости с проникновением в полость носа, этмоидитом и др.;

•  описаны случаи перелома зонда, потребовавшие удаления обломка его хирургическим путем.

Значительные носовые кровотечения при зондировании встречаются редко, а небольшие - неизбежны и являются признаком восстановления проходимости слезоотводящих путей, поскольку чаще обусловлены разрывом васкуляризированной пленки или незначительным повреждением слизистой у места выхода слезно-носового протока. Сама манипуляция раньше так и называлась - «кровавое зондирование».

Для профилактики осложнений у новорожденных необходимо стремиться к атравматичной технике зондирования и промывания слезоотводящих путей: использовать специальные тонкие зонды и канюли, не допускать большого напора промывной жидкости, смазывать зонды и канюли мазью и не форсировать продвижение их, учитывая наличие сложной системы складок, клапанов, заслонок по ходу слезоотводящих путей.

Решающее звено будущего нормального функционирования слезоотводящих путей и качества активного слезопроведения у ребенка - сохранение упругости слезных канальцев - во многом определяется качеством первого зондирования их у новорожденных.

Атония слезных канальцев после травматичного зондирования их толстыми зондами ведет к инкурабельному мучительному слезостоянию и слезотечению в будущем.

Рентгенологическое исследование с контрастированием слезоотводящих путей позволяет уточнить уровень и степень нарушения их проходимости.

Дакриоцисторентгенографию проводят в окципитофронтальной и битемпоральной проекциях после введения канюлей контрастирующего вещества йодолипола (0,5 мл) через слезный каналец (обычно нижний) в слезный мешок.

В особо сложных случаях сочетанных врожденных аномалий полезна компьютерная томография головы с контрастной дакриоцисторентгенографией (контраст-омнипак), позволяющая получить уникальную информацию о взаимоотношении слезного мешка с окружающими тканями и выявить нередкие врожденные аномалии развития - фистулы, рубцы, дивертикулы, атрезию канальцев, мешка, слезно-носового протока, канала, пазух носа и др.

Рентгенологическое исследование может проводиться ребенку во сне или под наркозом. Однако у новорожденных с дакриоциститом рентгенологическое исследование должно иметь весьма ограниченные показания - только случаи неэффективного зондирования или сочетанных врожденных аномалий.

Показания к консультации других специалистов Ринологическое исследование

Учитывая анатомические особенности строения полости носа и его придаточных пазух у новорожденных (подробнее см. выше), воспаление и патологию их почти у половины новорожденных, эндоскопию полости носа следует считать обязательным исследованием у детей с дакриоциститом новорожденных.

Так, при зондировании важно учесть разные варианты строения носа: вогнутая и сплюснутая форма носа, низкое и широкое переносье (Григорьева В.И., 1968), возможно незаращение верхнего неба и др. Ринологическое исследование не только позволяет выявить разнообразные патологические изменения в полости носа, но и выбрать оптимальный алгоритм последующего лечения дакриоцистита новорожденных, врожденной непроходимости слезоотводящих путей, повысить его эффективность.

Педиатрическое обследование

Ребенку с дакриоциститом новорожденного необходим клинический анализ крови и осмотр педиатра для оценки соматического состояния ребенка и исключения ОРВИ, аллергии, сопутствующих заболеваний. Известны случаи менингоэнцефалита, сепсиса после зондирования слезных путей у ребенка с гнойным дакриоциститом на фоне выраженного лейкоцитоза и гипертермии.

ЛЕЧЕНИЕ

Целью лечения является восстановление физиологической проходимости слезоотводящих путей, купирование воспалительного процесса в слезном мешке, санация всей слезоотводящей системы в целом.

Немедикаментозное лечение

Лечение дакриоцистита новорожденного должно быть, возможно, более ранним, щадящим и начинать его следует с массажа слезного мешка, технике которого надо обучить родителей ребенка не только теоретически, но и практически, продемонстрировав технику массажа на ребенке и предложив матери показать на ребенке приобретенные навыки.

Правильно проводимый массаж слезного мешка ведет к полному выздоровлению ребенка без хирургических манипуляций у 1/3 детей в возрасте до 2 месяцев, у 1/5 детей в возрасте 2-4 месяцев и только у 1/10 детей в возрасте старше 4 месяцев (Бржесский В.В., 2005).

Цель массажа - нисходящими толчкообразными движениями создать перепады гидростатического давления в слезоотводящей системе, что может удалить желатинообразную пробку или разорвать рудиментарную пленку, закрывающую выход из слезно-носового протока в нос.

Техника массажа слезного мешка (рис. 10, см. цв. вклейку).

Толчкообразный нисходящий пальцевой массаж слезного мешка производится следующим образом.

Вымыв руки, необходимо указательным пальцем правой руки сделать 5-10 толчкообразных движений сверху-вниз, строго в вертикальном направлении. Стремиться, прижимая к костям носа мягкие ткани вместе со слезным мешком и устьем слезных канальцев (блокируя рефлюкс через слезные точки), продавить содержимое мешка книзу - в слезно-носовой проток.

Нередко родители копируют движения врача, выполняющего компрессию слезного мешка для оценки его содержимого, расценивая это восходящее движение, как массаж слезного мешка. Категорически нельзя разрешать родителям выдавливать гной из слезного мешка. Ретроградное движение гноя вызывает воспаление слезных канальцев. Круговые, спиралевидные и др. движения также недопустимы, поскольку многократное «втирание» гнойного содержимого в стенки мешка может привести к его растяжению, деформации и даже разрыву.

Начинать массирующее движение следует, нащупав внутреннюю спайку век (плотный горизонтальный тяж под кожей у внутреннего угла глаза), ставя подушечку указательного пальца правой руки строго над спайкой (свод слезного мешка выступает над внутренней связкой век на 3-4 мм) и заканчивать нисходящее толчкообразное движение - на 1 см ниже этой спайки.

Массаж следует проводить 5-6 раз в день - перед каждым кормлением ребенка. После массажа слезного мешка закапать назначенные дезинфицирующие глазные капли. Для предупреждения раздражения кожи необходимо остатки глазных капель удалить влажной стерильной ватой с кожи век. Следует объяснить матери ребенка о недопустимости закапывания в глаза ребенка грудного молока, чая и др.

Массаж слезного мешка категорически противопоказан и должен быть прекращен при первых признаках выхода воспаления за пределы слезного мешка - отеке, гиперемии кожи или припухлости в области слезного мешка.

Медикаментозное лечение

Массаж слезного мешка сочетают с дезинфицирующей, антибактериальной терапией.

Микробиологическое исследование конъюнктивального отделяемого, выделений из слезного мешка детей с дакриоциститом новорожденного более чем у 95% детей обнаруживает патогенные стафилококки (часто гемолитический, золотистый), чувствительные к левомицетину, гентамицину, реже - стрептококк (Allen,1996) и даже синегнойную палочку. Обычно, до получения результатов лабораторных исследований, идентификации флоры (отделяемого с конъюнктивы век) и чувствительности ее к антибиотикам, рекомендуется начинать для промывания глаз новорожденных лечение с применения минимально токсичных, неаллергенных дезинфицирующих средств.

Современным препаратом для лечения инфекций переднего отдела глаза у детей в последние годы стал витабакт (0,05% пиклоксидин), разрешенный ВОЗ для применения у новорожденных. Широкий спектр антибактериального действия этого препарата сравним с антибиотиками и охватывает Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria, Esherichiae coli, Acinetobacter baumannii, Haemophilus influenzae, Klebsiella oxytoca, ингибиция Chlamydia trachomatis. Преимуществом этого антисептика является также отсутствие перекрестной чувствительности с антибиотиками, отсутствие аллергических реакций у детей и низкая стоимость.

Использование препаратов типа 20% раствор сульфацила натрия нежелательно из-за кристаллообразования, затрудняющего отток слезной жидкости (Пильман Н.И., 1967; Сайдашева Э.И. и со-

авт., 2006).

Местные антибиотики (левомицетин 0,25%, тобрекс 0,3%, гентамицин 0,3%) следует назначать строго в соответствии с результатами исследования чувствительности к ним. Новорожденным противопоказано местное применение ципрофлоксацина (ципромед, ципрофлоксацин и др.). При аллергической реакции назначают дополнительно лекролин.

Хирургическое лечение

Если правильно выполняемый нисходящий массаж слезного мешка в течение 1-2 недель не приводит к выздоровлению, необходимо провести зондирование слезоотводящих путей, лучше в возрасте ребенка от 1 до 3 месяцев.

Зондирование слезоотводящих путей является одновременно и диагностической процедурой, позволяющей оценить проходимость их, и лечебной, поскольку устраняет непроходимость слезоотводящих путей, разрывая эмбриональную пробку или пленку, восстанавливая проходимость слезоотводящей системы (техника зондирования описана выше в рубрике инструментальные исследования (см. рис. 5). Бужирование нижней слезной точки; рис. 6. Зондирование нижнего слезного канальца; рис. 7. Зондирование слезно-носового канала).

Большинство офтальмологов проводят первичное зондирование классическим методом - через нижнюю слезную точку, а при повторных зондированиях и промываниях, щадя нижний слезный каналец, как наиболее важный в акте слезоотведения - через верхнюю слезную точку. Более чем у половины детей бывает достаточно однократного зондирования, 1/4 детей требуется двукратное зондирование, 1/10 - многократное.

По данным Американской Академии офтальмологии (1992), лечение дакриоцистита зондированием эффективно у 90% детей в возрасте до 9 месяцев, особенно при проведении его в ранние сроки.

Эффективность нисходящего зондирования слезоотводящих путей с промыванием их (иногда неоднократным) у детей 1-3 месячного возраста составляет 92-98,1% в случаях, когда причиной непроходимости слезоотводящих путей является закрытие слезно-носового протока эмбриональной пробкой или пленкой. Зондирование слезоотводящих путей может быть неэффективным, если непроходимость их обусловлена другими причинами (патология слезного мешка, аплазия костного слезно-носового канала, патология носа, окружающих тканей и др.).

При позднем первичном зондировании эффективность лечения снижается у детей старше 1 года до 74,1%, а при повторных зондированиях из-за рецидивов дакриоцистита у детей до 1 года - до 75,3%, детей 1-2 лет - до 65,1% (Бржеский В.В. и соавт., 2005).

Однако и у детей старше 1 года лечение дакриоцистита следует начинать с зондирования.

Детям старше 2 месяцев возможно эндоназальное ретроградное зондирование (Краснов М.М., Белоглазов В.Г., 1989; Белоглазов В.Г.,

2002), эффективность которого у детей до 1,5-летнего возраста достигает 94,6%, хотя более общепринятым пока является традиционное наружное нисходящее зондирование. У детей старше 1,5 лет эндоназальное зондирование бесполезно из-за облитерации всего слезно-носового протока к этому возрасту (Черкунов Б.Ф., 2001). Чаще ретроградный метод зондирования используют при отсутствии эффекта от наружного метода или при патологии полости носа.

В целом зондирование является достаточно безопасной процедурой, но, как всякая хирургическая манипуляция, не лишено риска возможных осложнений, поэтому проводить зондирование следует не на дому, а в условиях амбулаторной операционной, соблюдая особую осторожность и деликатность. Учитывая анатомические варианты строения и возрастные особенности слезоотводящих путей и носа у детей, зондирование их должен проводить опытный врач, имеющий достаточные навыки выполнения этого вмешательства.

Промывание слезоотводящих путей проводят сразу после зондирования (рис. 8, 9 см. цв. вклейку). Техника промывания описана выше в рубрике Инструментальные исследования.

Для промывания слезоотводящих путей с лечебной целью используют те же местные антибактериальные средства, что и для инстилляций (витабакт, левомицетин 0,25%, тобрекс 0,3%, гентами-

цин 0,3%).

Мнение офтальмологов о целесообразности попытки восстановления проходимости слезоотводящих путей методом неоднократного промывания их - до зондирования (Панфилов Н.И., Пильман Н.И., 1967; Ковалевский Е.И., 1969; Аветисов Э.С. и соавт., 1987; Чиненов И.М., 2002), в последние годы меняется. Многие авторы отмечают, что попытка провести первичное промывание слезоотводящих путей при дакриоцистите новорожденных, чтобы струей жидкости под напором прорвать эмбриональную пробку или пленку, нередко ведет к разрыву измененной воспаленной стенки слезного канальца или слезного мешка с воспалением окружающих тканей. Поэтому целесообразно при неэффективности массажа слезного мешка у новорожденных с дакриоциститом, проводить сначала зондирование слезоотводящих путей, с гарантированным восстановлением их проходимости и последующим промыванием для санации их (Бржеский В.В. и соавт., 2005; Сайдашева Э.И. и со-

авт., 2006).

Дальнейшее ведение пациента

В дальнейшем необходимо настойчивое продолжительное медикаментозное лечение (от 1 до 3 месяцев) для полного купирования признаков воспалительного процесса в слезном мешке и предупреждения нередких у детей рецидивов воспаления. Для этой цели, помимо закапывания глазных капель, при необходимости проводятся повторные промывания слезно-носовых путей растворами антибиотиков или комбинированных препаратов (гаразон, тобрадекс).

Обычно ребенок 1-2-месячного возраста выздоравливает после однократного зондирования с промыванием слезоотводящих путей. Ребенку 2-3 месячного возраста бывает достаточно 1 зондирования и 2-3 промываний с интервалами в 7-10 дней. У поздно обратившихся детей, в возрасте старше 4-6 месяцев, с высокопатогенной микрофлорой, сопутствующей патологией носоглотки, сочетанными врожденными аномалиями и др., приходится проводить длительное лечение слезного мешка - повторные курсы зондирований, бужирований и лечебных промываний слезоотводящих путей с индивидуальным подбором медикаментов в зависимости от микробиологической флоры, обнаруженной при исследовании содержимого слезного мешка ребенка.

Только своевременное зондирование слезоотводящих путей, восстановление их проходимости и полная санация слезного мешка повторными лечебными промываниями его позволит избежать поствоспалительных рубцовых деформаций, флегмон слезного мешка и необходимости более радикального хирургического лечения.

При безуспешном многократном зондировании и курсов лечебных промываний слезных путей детям 5-7-летнего возраста без эктазии слезного мешка вне периода обострения дакриоцистита, возможна интубация слезных путей. Причем эластические трубочки, проведенные через слезоотводящие пути со стороны канальцев или ретроградно со стороны носа, необходимо оставлять на продолжительное время - от 3-4 месяцев до 2 лет! (Чиненов И.М., 2002; Белогла-

зов В.Г., 2002).

При неэффективности проведенного лечения детям старше 5 лет и старше (при достаточном формировании лицевого скелета, костей носа) показана сложная радикальная хирургическая операция - дакриоцисториностомия - восстановление соустья между слезным мешком и полостью носа с трепанацией костей носа (трепаном и фрезой, УЗ-ножом, гольмиевым лазером и др.), выполняемая чаще наружным

подходом (до 70%), реже - эндоназальным. Некоторые офтальмологи проводят эндоназальную дакриоцистотомию детям с 2-3-летнего возраста (Белоглазов В.Г., 2002; Чиненов И.М., 2002).

Эндоназальные операции имеют несомненные преимущества: высокоэффективны, малотравматичны, косметичны (без кожных разрезов), меньше нарушают физиологию системы слезоотведения, способны устранять анатомические и патологические риногенные факторы, но требуют специальной подготовки специалистов, обучения офтальмологов навыкам риноскопии, ЛОР подготовки, а также специальной аппаратуры.

Показания к госпитализации

Лечение обычно проводится амбулаторно, только при неэффективности повторных зондирований и промываний слезных путей бывает показано стационарное лечение - курс лечебных бужирований с промыванием слезоотводящих путей, подбором лекарств по результатам антибиотикограмм детям 1-5 лет или дакриоцисториностомия детям 5-7-летнего возраста.

Лечение дакриоцистита новорожденного требует дифференцированного индивидуального подхода, учитывающего возраст ребенка, клиническую форму дакриоцистита, длительность заболевания, характер течения процесса, возможные осложнения, ранее проведенное лечение и его эффективность, наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области, риногенный фактор и др.

Осложнения

Несвоевременное и неадекватное лечение дакриоциститов у новорожденных является угрозой развития язвы роговицы с риском потери зрения.

Основные серьезные осложнения дакриоциститов новорожденных обусловлены выходом воспалительного процесса за пределы слезного мешка: острый гнойный перидакриоцистит, абсцесс и флегмона слезного мешка (или флегмонозный дакриоцистит). Гнойная инфекция из слезного мешка может распространиться в орбитальную клетчатку (флегмона орбиты) и полость черепа, вызвать тромбоз кавернозного синуса, менингит, сепсис с гематогенными очагами гнойной инфекции (Авербух С.Л. и соавт., 1971; Белоглазов В.Г., 1980 и 2002).

Эти воспалительные осложнения чаще возникают из-за позднего обращения к офтальмологу, неправильной техники массажа слезного

мешка, несвоевременного и неполного лечения. Чаще всего обострения гнойного воспаления рецидивируют на фоне хронического течения, поэтому флегмонозный дакриоцистит может наблюдаться в любом возрасте (рис. 11, см. цв. вклейку).

В последние годы значительно возросла частота флегмоны слезного мешка, как осложнения гнойного дакриоцистита у новорожденных (до 5-7% от всех врожденных дакриоциститов), причем даже в первые дни жизни (Каторгина О.А., Грицюк С.Н., 1972; Черкунов Б.Ф., 2001).

Для флегмонозного дакриоцистита характерна бурно выраженная реакция воспаления в области слезного мешка: выраженная гиперемия кожи, отек, плотная болезненная инфильтрация окружающих тканей, отек век, щеки с частичным или полным закрытием глазной щели. Позднее плотный инфильтрат размягчается, происходит вскрытие гнойника через кожу - образуется наружная фистула (свищ) слезного мешка (рис. 12, см. цв. вклейку), которая чаще зарастает, но может рецидивировать с образованием грануляций. Реже происходит вскрытие гнойника в полость носа - образуется внутриносовая фистула слезного мешка.

Обычно флегмона слезного мешка сопровождается ухудшением общего состояния ребенка, интоксикацией: резко повышается температура, отмечается лейкоцитоз крови, повышенная СОЭ. Общее состояние ребенка может быть тяжелым, вплоть до септического, поэтому при подозрении на абсцесс или флегмону слезного мешка требуется срочное стационарное лечение в детской клинике.

Лечение - антибиотики широкого спектра действия парентерально. При флюктуации в области слезного мешка - вскрытие гнойника (разрез под внутренней связкой век). В последние годы принята более активная тактика зондирования при флегмоне слезного мешка. Желательно на фоне улучшения общего состояния, не допуская самопроизвольного вскрытия гнойника, провести раннее зондирование с промыванием слезоотводящих путей антибиотиками (учесть риск попадания промывной жидкости за пределы мешка). Можно перед этим провести отсасывание гноя через полый зонд (Черкунов Б.Ф., 2001). Деликатное проведение этих манипуляций, восстанавливая проходимость системы слезоотведения и санируя ее, обычно быстро купирует воспалительный процесс (Каторгина О.А., Грицюк С.Н., 1972).

Позднее выявление, несвоевременное и неадекватное лечение дакриоциститов новорожденных, несмотря на восстановление проходимости слезоотводящих путей, ведет к хроническому дакриоциститу, сращениям в слезно-носовом канале, дилатации, эктазии и атонии

слезного мешка с развитием функциональной несостоятельности слезных путей, мучительным постоянным или периодическим слезотечением и нередко имеет плохой прогноз. Поэтому следует избегать зондирования толстыми зондами, а при необходимости повторных зондирований или курсах лечебных промываний слезных путей проводить их через верхнюю, а не нижнюю слезную точку (Черкунов Б.Ф., 2001).

При хроническом дакриоцистите тактика лечения зависит от характера патологических изменений слезоотводящих путей, выявляемых при рентгенологическом исследовании с контрастированием слезных путей. Основным методом лечения является дакриоцисториностомия, которую производят как наружным методом, так и эндоназально.

Профилактика

Для профилактики осложнений дакриоциститов новорожденных необходимо раннее выявление заболевания. Нередко дакриоцистит новорожденного в течение нескольких месяцев лечат как «гнойный конъюнктивит новорожденного». Недопустимо длительное местное применение антибиотиков, особенно высокотоксичных, ведущих к временному улучшению, но не устраняющих причину заболевания.

Своевременное выявление дакриоциститов новорожденных всецело зависит от квалификации неонатологов и педиатров, которые должны уметь поставить диагноз дакриоцистита и срочно направить ребенка на лечение к офтальмохирургу.

Раннее выявление дакриоцистита новорожденного и обращение за квалифицированной помощью является реальной профилактикой хронизации и рецидивов воспаления, инкурабельной несостоятельности слезных путей из-за позднего обращения и решающим фактором повышения эффективности лечения.

Список литературы

1. Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В. Аномалии и заболевания слезного аппарата: Руководство по детской офтальмологии. - М.: Медицина, 1987. - С. 294-300.

2. Белоглазов В.Г. Эндоназальные методы хирургического лечения нарушений проходимости слезоотводящих путей: Методические рекомендации. - М., 1980. - 23 с.

3. Белоглазов В.Г. Слезные органы. Глазные болезни: Учебник / Под ред. В.Г. Копаевой. - М.: Медицина, 2002. - С. 168-179.

4. Боброва Н.Ф., Верба С.А. Модификация закрытого зондирования при врожденной непроходимости слезно-носовых путей // Офтальм. журн. - 1996. - ? 1. - С. 60-62.

5. Бржеский В.В., Чистякова М.Н., Дискаленко О.В., Уханова Л.Б., Антанович Л.А. Тактика лечения стенозов слезоотводящих путей у детей // Современные проблемы детской офтальмологии. Мат. науч.-практ.

конф. - СПб., 2005. - С. 75-76.

6. Кански Д. Слезоотводящая система: Клиническая офтальмология: систематизированный подход. Пер. с англ. - М.: Логосфера, 2006. -

С. 43-55.

7. Каторгина О.А., Грицюк С.Н. Раннее активное консервативное лечение флегмонозного дакриоцистита у детей // Офтальм. журн. - 1972. - ? 7. - С. 512-514.

8. Краснов М.М., Белоглазов В.Г. Вопросы диагностики и лечебной тактики при врожденных дакриоциститах // Офтальм. журн. - 1989. - ? 3. - С. 146-150.

9. Малиновский Г.Ф., Моторный В.В. Практическое руководство по лечению заболеваний слезных органов. - Минск: Белорусская наука, 2000. - 192 с.

10. Сайдашева Э.И., Сомов Е.Е., Фомина Н.В. Инфекционные заболевания: Избранные лекции по неонатальной офтальмологии. - СПб.: Издательство «Нестор-История», 2006. - С. 188-201.

11. Сомов Е.Е., Бржеский В.В. Слеза. Физиология. Методы исследования. Клиника. - СПб.: Наука, 1994. - 156 с.

12. Сомов Е.Е. Патология слезного аппарата глаза: Клиническая офтальмология. - М.: Мед. пресс-информ, 2005. - С. 176-188.

13. Тейлор Д., Хойт К. Слезные органы. Детская офтальмология. Пер.

с англ. - М.: «Издательство БИНОМ», 2007. - С. 99-103.

14. Черкунов Б.Ф. Болезни слезных органов. - Самара: ГП «Перспектива», 2001. - 296 с.

15. Чиненов И.М. Патология слезных органов. Офтальмология: Учебник / Под ред. Е.И. Сидоренко. - М.: ГЭОТАР-Мед, 2002. - С. 143-153.

16. Goldbere A., Hurwitz J.J. Congenital Abnormalities of Lacrimal Drainage: Management of Difficult Cases // Canad. J. Ophthal. - 1979. - Vol. 14. - P. 106-109.

17. Grobmann T., Putz R. Uberdie Angeborene Tranengangstenose der Neugeborenen ihre Anatomie, ihre Folgen und Behandlung // Klin Mbl. Augenheilk. - 1972. - Bd. 160. - S. 563-572.

18. Fanaroff A.A., Martin R.J. Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of Fetus and Infant. 7-th edition // Mosby. - 2000. - Vol. 2. - P. 676-1732.

19. Taylor D. Paediatric Ophthalmology. - London: Blackwell Science, 1997. - 1138 p.