РАЗДЕЛ 5. И ЗУЧЕНИЕ И ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ. ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ СТАТИСТИКИ (1)

Состояние здоровья населения включает демографические явления, заболеваемость, инвалидность, физическое развитие, кото- рые характеризуются медико-демографическими и санитарно-(ме- дико)-статистическими показателями. Здесь дана информация о них и их оценка.

5.1. Медико-демографические аспекты состояния здоровья населения

Демография (от demos - народ и grapho - писать, изображать) - наука о населении. В ее предмет и задачи входят изучение численности, состава (по возрасту, полу, профессиональным, социальным и другим признакам), механического (миграции) и естественного движения (рождаемости, смертности и других процессов, определяющих воспроизводство населения), территориального размещения и других признаков в связи с социально-экономическими, политическими, экологическими и другими факторами условий и образа жизни людей.

Общая демография дала начало ряду отраслей (частной демографии) - экономической, промышленной демографии и другим ее видам, в том числе медицинской демографии. Медицинская демография изучает демографические процессы и явления и их воздействие на состояние здоровья и здравоохранение, медико-демографические аспекты общественного здоровья и здравоохранения, т.е. находится на стыке общей демографии и науки об общественном здоровье и здравоохранении.

¹ В разделе использованы материалы К.А. Отдельновой и Н.В. Полуниной. Из учебного пособия под ред. Ю.П. Лисицына (1988).

Статистическое изучение народонаселения включает разработку статики и динамики населения.

5.1.1. Численность, состав населения

Статика населения основана на численном составе населения. Состав населения изучают по ряду основных признаков: распределение по полу, возрасту, социальной и профессиональной принадлежности, уровню образования, семейному положению, национальности, месту жительства, работы и т.д.

Динамика населения включает в себя изучение движения населения, изменений его численности, которые могут происходить в результате механического и естественного движения.

Демографические события изучают с помощью переписей, регулярно проводимых в экономически развитых странах; текущего учета ряда демографических явлений (рождение, смерть, развод и т.д.); выборочных исследований, включающих изучение некоторых социально значимых демографических аспектов в связи с медикосоциальными факторами.

При изучении численности и состава населения основным и наиболее достоверным источником сведений служат регулярно про- водимые как в нашей стране, так и за рубежом всеобщие переписи. Первые попытки переписи населения относятся к древнейшим цивилизациям Индии, Египта, Китая, Греции, Рима. Более систематично переписи населения стали проводить в период Средневековья. Первые всеобщие переписи населения в США, в Англии, Франции относятся к концу XVIII-XIX вв.

В России первые попытки проведения переписи населения были в XI-XII вв. Однако первая всеобщая перепись населения в Рос- сии осуществлена в конце 1896-начале 1897 г., подготовка к ней велась более 20 лет (с 1874 по 1896 г.). Программа переписи содержала 14 вопросов. Эта перепись остается единственным источником более или менее достоверных сведений о численном составе населения России в конце XIX в.

В XX столетии в нашей стране было проведено 9 переписей (1920, 1926, 1937, 1939, 1959, 1970,1979,1989,2003).

Проведение переписей требует большой подготовительной работы, поскольку сравнительно быстро (8-10 дней) требуется собрать большой объем информации. В связи с этим в стране предва-

рительно проводится разъяснительная работа. К сбору информации во время переписи привлекают много людей. Так, в 1959 г. общее число занятых в проведении переписи составило 600 тыс., в 1979 г. - 750 тыс., в 1989 г. - 900 тыс. Около 100-150 тыс. человек находится в резерве. Счетчик должен переписать около 600 человек, поэтому программа переписи должна быть четкой, но ограниченной, и не содержать вопросов, требующих длительной беседы.

Принципы переписи были предложены известным русским географом и статистиком П.П. Семеновым-Тянь-Шанским:

- всеобщность или охват всего населения;

- единая программа для всего населения;

- поименность при сборе информации, но при дальнейшей обработке данные обезличиваются;

- личный опрос счетчиками каждого взрослого у него на дому (в месте фактического проживания);

- строгое соблюдение тайны;

- одномоментность проведения переписи.

Одномоментность проведения переписи достигается определением «критического» момента, иными словами, точной даты и часа сбора информации. Как правило, перепись проводится в зимнее время, в середине недели, т.е. в период наименьшей миграции населения. В 1989 г. «критическим» моментом переписи была избрана полночь с 11 на 12 января. Все сведения собирали в течение 8 дней (с 12 по 19 января включительно), но по состоянию на определенный час, обычно 12 ч. ночи - так называемый момент переписи.

Во время переписи 1989 г. заполняли 2 вида переписных листов: сплошной (Ф.2С) и выборочный (Ф.3В). Первый заполняли на 1 или на 2 человека, если они считались членами одной семьи. Этот документ состоял из 20 вопросов, касающихся пола, даты и места рождения, семейного положения, национальности, родного языка, образования, основных средств к существованию, жилищных условий семьи.

Лист выборочной переписи, охватившей 25% жителей по случайной выборке, заполняли только на 1 лицо. Такой лист со- держал, помимо вышеперечисленных, вопросы о месте работы и должности, принадлежности к общественной группе, продолжительности проживания в данном населенном пункте, числе рожденных детей (для женщин).

Общая численность и структура населения по данным переписей представлена в табл. 7.

Изменения численности и структуры населения России приведены в табл. 8, которые показывают, что с 1991 г. численность на- селения России сокращается. Плотность населения на 1 км² нео- динакова в различных регионах. Наибольшая плотность населения в европейской части страны, особенно в крупных городах, наименьшая - в районах Сибири и Дальнего Востока. В среднем по стране показатель составил 8,7 жителей на 1 км², колеблясь от 78,1 в СанктПетербурге и Ленинградской области и 334,5 в Москве и Московской области до 2,2 в Хабаровском крае, 1,5 в Красноярской и 1,0 в Камчатской областях¹. Сведения о плотности населения чрезвычайно важны для органов здравоохранения при планировании сети медицинских учреждений, когда необходимо учитывать не только численность населения, но и радиус обслуживания.

Таблица 7. Некоторые данные, характеризующие численность и состав населения России и СССР по данным переписей²

составляли 47,0%, женщины - 53,0%. Это выравнивание обеспечивает популяция людей молодого возраста. В среднем на 100 девочек рождается 105-107 мальчиков, и в настоящее время численность мужчин в возрасте от 0 до 34 лет превышает численность женщин этого же возраста (соотношение 50,9 и 49,1%). После 35 лет численность мужского населения сокращается быстрее, и в возрасте 70 лет и старше женщины составляют 75% населения данного возраста.

В начале XXI века указанные пропорции сохраняются. Численность населения продолжает сокращаться и по самым последним сведениям (2006 г.) составляла 142,3 млн человек, с немногим более 73% городского и почти 27% сельского населения. Первая в РФ всеобщая перепись населения (2003 г.) по результатам была близка

¹ Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1998 г. (Статистические материалы). - М., МЗ РФ, 1999. - С. 6-7.; М., 2000. - С. 6-7.

к расчетным величинам: 145 млн человек, 73% городского и 27% сельского населения, мужчин на 6% меньше женщин.

Соотношение численности мужчин и женщин во многом влияет на уровень брачности и воспроизводства населения в стране. В 1999 г. в России вступили в брак 911,2 тыс. человек, или 7,4 на 1000 населения, что в 1,5 раза меньше, чем в 1980 г. (см. табл. 9). Наиболее высокая брачность (12,5 на 1000 населения) отмечалась в 1960 г., наиболее низкая - в 1992 г., когда показатель упал до 7,1 на 1000 населения. Наряду со снижением числа вступающих в брак увеличивается число разводов. Показатель разводимости в 1999 г. составил 3,7 на 1000 населения, что почти в 3 раза выше, чем в 1960 г. (1,5 на 1000 населения).

В первые годы XXI века эта тенденция сохраняется, и число разводов более чем в 2 раза (около 4 на 1000) превышает число браков (менее 7 на 1000).

Таблица 9. Браки и разводы в России в 1970-1999 гг.¹

(более 20%).

Процесс старения населения в России идет высокими темпами: если в 1980 г. доля лиц в возрасте 60 лет и старше составила около 14% всего населения, в 1990 г. - 16%, в 1994-1995 гг. - около 18%, то в последние годы (с 1998 г.) превысила, как отмечалось, 20%.

Постарение населения - общее явление, особенно заметное в развитых странах. С 1900 г. число лиц 65 лет и старше в Западной Европе приблизилось к 18% (а лиц старше 60 лет - к 23-24%). Уже к 1980 г., по подсчетам ВОЗ, в Англии и Уэльсе по сравнению с 1900 г. число лиц в возрасте 65 лет и более увеличилось с 4,7 до 15,1%; во Франции - с 8,2 до 13,9%; в Швеции - с 8,4 до 16,4%; в Швейцарии - с 5,8 до 13,8%.

По данным Минздравсоцразвития РФ (Статистические материалы. М., 1999), в 1998 г. дети и подростки до 18 лет составляли 31,4 млн из 146,7 млн всего населения (или 21,7%); лица трудоспособного возраста (мужчины 18-59 лет; женщины 18-54 лет) - 84,8 млн (57,6%), а лица старше трудоспособного возраста (мужчины 60 лет и старше; женщины 55 лет и старше) - 21%. Такое возрастное распределение соответствует промежуточному типу населения, который графически напоминает фигуру «бочки» (рис. 4).

Такая фигура будет, если распределить население на группы детей и подростков (до 18 лет), людей трудоспособного возраста (18- 59 лет) и лиц 60 лет и старше.

Фигуры, типы или рисунки возрастно-полового состава населения обозначаются как прогрессивный, регрессивный, стационар- ный или промежуточный (рис. 5).

Рис. 4. Возрастное распределение населения в РФ.

1. Прогрессивный тип 2. Стационарный тип 3. Регрессивный тип

Рис. 5. Возрастно-половой состав населения.

I - лица старше 60 лет; II - трудоспособное население (18-60 лет); III - дети, подростки (до 18 лет).

В демографии принято возрастно-половой состав населения различать по 3 группам, каждая из которых отражена на рис. 5. Структура I прогрессивного типа состоит из лиц до 60 лет - 10%; от 18 до 60 лет - 60%; дети и подростки - 30%; соответственно II тип составляют лица до 60 лет - 20%; трудоспособное население до 60 лет - 60%; дети - 20 %; и III так называемый регрессивный тип составляют лица старше 60 лет - 25-30%; от 18 до 60 лет - 60% и дети с подростками - не более 15%.

Увеличение числа пожилых людей не только свидетельствует о «постарении» населения, но и ставит перед органами и учреждениями здравоохранения ряд задач по медицинской помощи пожилым и престарелым, по развитию геронтологии и гериатрии.

Показатели статики населения необходимы для: вычисления показателей естественного движения населения; планирования сис- темы здравоохранения, в частности, расчета потребности населе-

ния в амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи; определения количества средств для поддержания и развития системы здравоохранения; определения количественных показателей деятельности органов и учреждений здравоохранения. Более того, данные о составе населения и его изменениях позволяют полнее характеризовать факторы риска здоровью. Каждое амбулаторнополиклиническое учреждение должно иметь четкое представление о численности и возрастно-половом составе населения своего района обслуживания.

5.1.2. Механическое движение населения - миграция

Механическое движение населения (миграция) происходит в результате передвижения отдельных групп людей из одного района в другой или за пределы страны, как правило, в связи со сменой места жительства. Слово «миграция» происходит от латинского migratio (перехожу, переселяюсь). Интенсивность миграции в значи- тельной мере определяется социально-экономическими условиями.

Миграция подразделяется на:

- безвозвратную (переселение со сменой постоянного места жительства);

- временную (переселение на достаточно длительный, но ограниченный срок);

- сезонную (переселение в определенные периоды года);

- маятниковую (регулярные поездки к месту учебы или работы за пределы своего населенного пункта);

- возвратную;

- вынужденную (беженцы и перемещенные лица).

Кроме того, различают внешнюю (за пределы своей страны) и внутреннюю миграцию (перемещение внутри страны).

Внешняя миграция подразделяется на эмиграцию (выезд граждан из своей страны в другую на постоянное жительство или на дли- тельный срок) и иммиграцию (въезд граждан из другой страны в данную страну).

К внутренней миграции относят межрайонные переселения и переселение из села в город. Это одна из важнейших составных ча- стей урбанизации (от латинского urbus - город) с повышением роли городов в развитии общества. Урбанизация вызывает приток в города сельского населения, возрастающее маятниковое движение на-

селения не только внутри города, но и в город из ближайших мелких городов и сельских населенных пунктов (на работу, в связи с культурно-бытовыми и материальными надобностями и пр.).

Данные о миграции населения получают в результате разработки поступающих от органов внутренних дел талонов статистического учета прибытия и убытия, которые составляются одновременно с адресными листками при регистрации. Статистические талоны, заполненные на лиц, изменивших место жительства в пределах данного городского поселения или между сельскими населенными пунктами в пределах административного района, не заполняются.

Для оценки миграционных процессов рассчитывают ряд показателей. Наиболее часто используются такие показатели, как:

- число прибывших на 1000 населения;

- число выбывших на 1000 населения;

- миграционный прирост;

- коэффициент миграции.

Перечисленные выше показатели рассчитывают по следующим формулам:

Число прибывших на 1000 населения = (Число въехавших на административную территорию / Среднегодовая численность населения) χ 1000.

Число выбывших на 1000 населения = (Число выехавших из административной территории / Среднегодовая численность населения) χ 1000.

Миграционный прирост = Число прибывших - Число выбывших.

Коэффициент миграции = (Число прибывших + Число выбывших) / Численность стационарного населения, взятого за 100%.

Миграционный прирост можно рассчитывать как в абсолютных, так и в относительных величинах.

Нарастание миграционных процессов в настоящее время свойственно многим странам мира.

В России также нарастают миграционные процессы. По данным первой всеобщей переписи населения России в 1896-1897 гг. городское население составило 13%, что стало результатом миграции. В дальнейшем численность городских жителей возрастала и в настоящее время составляет более 73%. В последние годы на миграционные процессы в большей мере влияют социально-экономические процессы, происходящие в стране - рост числа беженцев из зон конфликтов, вывод войск с ряда территорий, рост числа лиц, выезжающих из страны 1,0-1,5 млн беженцев и так называемых перемещенных лиц в год).

В последнее время усиливается так называемая возвратная миграция, т.е. возвращение на прежние места жительства лиц, уехав- ших в другие регионы (на заработки и пр.).

В табл. 10 представляем сведения о вынужденной миграции по данным исследования 1995 г.

Интенсивность всех видов миграции приблизилась к критическому пределу, который, по оценкам ООН, ВОЗ, составляет 20% (коэффициент, или индекс миграции). «Нормальная», определяемая социально-экономическими условиями миграция не превышает 10-12% постоянного населения.

Изучение и анализ миграционных процессов имеют существенное значение для органов практического здравоохранения. Усиленная миграция изменяет экологическую обстановку, требует пересмот-

Таблица 10. Число беженцев и вынужденных переселенцев в 1995 г. на 10 000 постоянного населения в регионы России¹

Статистика естественного движения населения в нашей стране основывается на обязательной текущей информации о рождениях, смертях, браках, разводах по данным органов записи актов гражданского состояния (загс). Гражданская регистрация случаев рождения проводится с 1917 г., случаев смерти - с 1925 г.

В соответствии с действующим законодательством все дети должны быть зарегистрированы в течение 1 мес. со дня рождения по месту их рождения или месту жительства их родителей. Регистрация ребенка в загсе производится на основании «Медицинского сви- детельства о рождении» (ф.103/у-84), которое выдают в случае рождения живого ребенка при выписке из учреждений здравоохранения, где произошли роды, независимо от наличия акушерских коек. При многоплодных родах «Медицинское свидетельство о рождении» заполняется на каждого ребенка в отдельности.

В случае родов на дому «Медицинское свидетельство о рождении» выдает то учреждение, медицинский работник которого принимал роды. Если ребенок родился вне лечебного учреждения, то рождение удостоверяется двумя свидетелями.

В населенных пунктах и медицинских учреждениях, где работают не менее двух врачей, «Медицинское свидетельство о рождении»

составляет врач в обязательном порядке. В сельской местности в учреждениях здравоохранения, где работают средние медицинские работники, «Медицинское свидетельство о рождении» оформляет акушерка или фельдшер, принимавший роды.

«Медицинское свидетельство о рождении» выдается на руки родителям или другим лицам, производящим регистрацию рождения, под расписку на корешке свидетельства, остающегося в медицинском учреждении.

В случае смерти ребенка до выписки матери из родильного дома (или из другого учреждения, где произошли роды) «Медицин- ское свидетельство о рождении» обязательно заполняется наряду со «Свидетельством о перинатальной смерти». Оба эти документа представляются в загс для регистрации рождения и смерти ребенка.

Бланки «Медицинского свидетельства о рождении» с корешками к ним сброшюрованы в книжки и хранятся у главного врача или его заместителя, осуществляющего контроль за правильностью их заполнения и своевременностью выдачи. Книжка прошивается, а свидетельства и корешки к ним нумеруются. Сначала проставляется номер учреждения, а через дробь - порядковый номер свидетельства. Корешки свидетельств хранятся не менее 1 года после окончания календарного года, в котором выдано свидетельство, после чего подлежат уничтожению в соответствии с инструкцией.

«Медицинское свидетельство о рождении» разборчиво заполняют ручкой. В документе указывают наименование учреждения, его почтовый адрес, фамилию, имя и отчество лица, выдавшего его (врач, акушерка, фельдшер). Заполняющий «Медицинское свидетельство о рождении» удостоверяет факт рождения живого ребенка, место рождения (название медицинского учреждения или отмечает, что ребенок родился на дому, в дороге и т.д.), дату рождения, пол ребенка, фамилию, имя и отчество матери и место ее проживания.

В корешке делают записи, полностью соответствующие записям в «Медицинском свидетельстве о рождении». Кроме того, в корешке отмечается дата выдачи «Медицинского свидетельства о рождении».

Запись о выдаче «Медицинского свидетельства о рождении» с указанием номера и даты выдачи должна быть сделана в «Истории развития новорожденного» (ф.097/у), а в случае рождения мертвого ребенка - в «Истории родов» (ф.096/у).

В соответствии с законодательством смерть, так же как и рождение, подлежит обязательной регистрации в загсах по месту жи-

тельства умершего или по месту наступления смерти на основании заключения медицинского учреждения не позднее 3 сут с момента смерти или обнаружения трупа.

Для регистрации смерти утверждены «Врачебное свидетельство о смерти» (ф.106/У-084) и «Фельдшерская справка о смерти» (ф.106-1/У-084).

«Врачебное свидетельство о смерти» выдается всеми учреждениями здравоохранения, в которых работает не менее двух врачей. В сельской местности, имеющей в учреждении здравоохранения только одного врача, в случае его отсутствия (отпуск, болезнь и т.п.), а также в учреждениях, где нет врача, фельдшер выдает «Фельдшерскую справку о смерти». Фельдшерам запрещается выдавать «Врачебное свидетельство о смерти».

«Врачебное свидетельство о смерти» и «Фельдшерскую справку о смерти» выдают под расписку на корешке соответствующего документа, остающемся в учреждении здравоохранения. Выдавать тело умершего для погребения без «Врачебного свидетельства о смерти» или «Фельдшерской справки о смерти» запрещается. Если захоронение умершего производится учреждением здравоохранения, в этом учреждении обязательно заполняют «Врачебное свидетельство о смерти» и затем представляют свидетельство в трехдневный срок в загс для регистрации. «Врачебное свидетельство о смерти» выдает лечащий врач учреждения здравоохранения на основании наблюдения за больным и записей в медицинской документации, отражающих состояние больного до его смерти, или патологоанатом на основании изучения медицинской документации и результатов вскрытия.

Патологоанатомическому вскрытию подлежат все умершие от заболеваний в учреждениях здравоохранения. Главный врач имеет право отменить вскрытие в исключительных случаях. Об отмене вскрытия главный врач дает письменное указание в карте стационарного больного с обоснованием причины. Отмена вскрытия не допускается в случае смерти больных, пробывших в учреждении здравоохранения менее 1 сут, при инфекционных заболеваниях или подозрении на них, во всех случаях неясного прижизненного диагноза, в случаях смерти после диагностических инструментальных исследований и лечебных мероприятий.

«Фельдшерская справка о смерти» выдается на основании медицинской документации, отражающей наблюдение за больным до его смерти, если причину смерти фельдшер может установить достаточно точно.

При подозрении на насильственную смерть или в случаях смерти от механической асфиксии, действия крайних температур, элек- тричества, после искусственного аборта, произведенного вне лечебного учреждения, в случае внезапной смерти детей, не находившихся под медицинским наблюдением, а также для умерших, личность которых не установлена, «Врачебное свидетельство о смерти» выдается судебно-медицинским экспертом после вскрытия. «Фельдшерская справка о смерти» в указанных случаях не выдается. Запрещается выдача «Фельдшерской справки о смерти», если причина скоропостижной смерти не ясна (не установлена).

Запрещается выдача «Врачебного свидетельства о смерти» («Фельдшерской справки о смерти») заочно, без личного участия врача (фельдшера, акушерки) в установлении факта смерти.

«Врачебное свидетельство о смерти» выдается с пометкой «окончательное», «предварительное» или «взамен предварительного». Такой порядок принят в целях обеспечения большей достоверности регистрируемых причин смерти и для того, чтобы не задерживать регистрацию смерти в загсе и погребение.

«Врачебное свидетельство о смерти» с отметкой «предварительное» выдается тогда, когда для установления или уточнения при- чины смерти необходимо произвести дополнительные исследования или к моменту выдачи свидетельства род смерти (несчастный случай вне производства или в связи с производством, самоубийство, убийство) не установлен, но в дальнейшем может быть установлен.

После уточнения причины и рода смерти составляется новое свидетельство с отметкой «взамен предварительного» и пересылается учреждением здравоохранения непосредственно статистическому управлению не позднее чем через 1 мес.

Главный врач учреждения здравоохранения обязан обеспечить контроль за достоверностью составления, правильностью заполнения врачами «Врачебного свидетельства о смерти» и своевременностью их выдачи родственникам умершего.

Бланки «Врачебных свидетельств о смерти» сброшюрованы в книжки и хранятся у главного врача учреждения или его замести- теля вместе с корешками выданных свидетельств. Записи в корешках должны полностью совпадать с записями, сделанными в соответствующих пунктах «Врачебного свидетельства о смерти» или «Фельдшерской справки о смерти».

Корешки «Врачебного свидетельства о смерти» и «Фельдшерской справки о смерти» используются для составления отчета и хранятся в течение 1 года после окончания календарного года, в котором выдан документ, после чего подлежат уничтожению в соответствии с инструкцией.

«Врачебное свидетельство о смерти» («Фельдшерская справка о смерти») разборчиво заполняется ручкой. В документ вписывают необходимые сведения или подчеркивают соответствующие обозначе- ния. Заполнению подлежат все пункты, при отсутствии тех или иных сведений следует записывать «Неизвестен», «Не установлен» и т.д.

В п. 7 «Врачебного свидетельства о смерти» указывается место постоянного жительства умершего. В п. 9 «Врачебного свидетельства о смерти» после уточнения обстоятельств смерти указывается, вследствие чего произошла смерть. Если не представляется возможным установить род смерти, то подчеркивают «Род смерти не установлен».

В п. 11 «Врачебного свидетельства о смерти» заполняющий свидетельство указывает свою фамилию, имя, отчество и должность, отмечает основание, позволяющее ему определить последовательность патологических процессов, приведших к смерти, указывает причину смерти.

Определение причины смерти крайне важно, так как «Врачебное свидетельство о смерти» и «Фельдшерская справка о смерти» являются не только медицинскими документами, удостоверяющими факт смерти, но и основой государственной статистики причин смерти. От правильности установления причин смерти и заполнения врачебного свидетельства о смерти зависят точность и достоверность статистической информации о причинах смерти.

Если к смерти привела только одна причина, то заполнить документ просто. Если смерть обусловлена двумя причинами и более, для статистической обработки необходимо выбрать одну причину, которая обозначается термином «первоначальная причина смерти». Это «болезнь или травма, вызвавшая последовательный ряд болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти».

Порядок записи причин смерти должен помочь врачу выделить непосредственную причину смерти и те заболевания, которые спо- собствовали смертельному исходу, оказав неблагоприятное влияние на течение первоначального (основного) заболевания. Под основным заболеванием следует понимать только определенную нозологическую единицу.

Причину смерти врач записывает в двух частях п. 11 «Врачебного свидетельства о смерти». Первая часть этого пункта подразделяется на 3 строки. В этой части указываются этиологически и патогенетически связанные заболевания. В строке «а» врач должен записать непосредственную причину смерти, в которую чаще всего включаются осложнения основного заболевания. В строке «б» врач должен указать то заболевание, которое вызвало непосредственную причину смерти. Это заболевание, в свою очередь, могло быть следствием какого-либо заболевания. Если таковое имелось, его записывают в строку «в».

Во второй части п. 11 отмечаются прочие важные заболевания, существовавшие к моменту смерти и оказавшие неблагоприятное воздействие на течение основного заболевания, вызвавшего смерть, но не связанные с заболеванием или его осложнениями, послужившими непосредственной причиной смерти.

Для учета рождаемости и расчета ряда демографических показателей крайне важно определить, живым или мертвым родился ребенок.

Живорожденным является полное изгнание или извлечение плода из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или движения мускулатуры независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента). Такой плод рассматривается как живорожденный.

Мертворождением считается смерть плода до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или сокращения мышц).

Статистика мертво- и живорожденности имеет определенные особенности. Как правило, учреждения здравоохранения регист- рируют в медицинской документации всех родившихся живыми и мертвыми с массой тела при рождении 500 г и более независимо от наличия признаков жизни, в порядке, установленном соответствующими приказами.

В органах загса подлежат регистрации как живорожденные:

- родившиеся живыми с массой тела 1000 г и более (или если масса тела при рождении неизвестна, с длиной тела 35 см и более, либо в сроке беременности 28 нед и более), включая новорожденных с массой тела менее 1000 г при многоплодных родах;

- родившиеся живыми, если они прожили более 168 ч после рождения (7 сут);

- все новорожденные, родившиеся с массой тела от 500 до 999 г. Рождаемость - это процесс возобновления новых поколений, в

основе которого лежат биологические факторы, влияющие на способность организма к воспроизведению потомства (зачатие, опло- дотворение, вынашивание плода). Рождаемость детерминирована не только биологическими, но и социально-экономическими, психологическими процессами, возрастом вступления в брак, условиями и факторами образа жизни, традициями, религиозными установками и другими факторами, определяющими внутрисемейное регулирование числа рожденных детей. Политика, направленная на изменение тенденций в рождаемости, носит название демографической политики. В странах с высокой рождаемостью (Китай, Индия, Индонезия, страны Африки и Латинской Америки) государство обычно проводит мероприятия по сокращению числа рождений. Наоборот, в странах с низкой рождаемостью демографическая политика направлена на повышение рождаемости.

Для анализа и оценки интенсивности рождаемости используют общий коэффициент рождаемости, коэффициент общей и брачной плодовитости, суммарный коэффициент рождаемости.

Общий коэффициент рождаемости (или рождаемость), показывающий число родившихся живыми за 1 год на 1000 населения, вычисляется по формуле:

Рождаемость = (Общее число родившихся живыми за год) / (Среднегодовая численность населения) χ 1000.

Общий коэффициент рождаемости не дает исчерпывающего представления об интенсивности процесса и используется лишь для приблизительной характеристики явления.

Более точную оценку рождаемости дают специальные показатели - коэффициенты общей и брачной плодовитости (КОП и КБП), которые исчисляются по следующим формулам:

КОП = (Общее число родившихся живыми за 1 год) / (Среднегодовая численность женщин в возрасте 15-49 лет) χ 1000;

КБП = (Общее число родившихся живыми за 1 год) / (Среднегодовая численность женщин в возрасте 15-49 лет, состоящих в браке) χ 1000.

Коэффициенты рассчитывают на 1000 женщин в возрасте 15- 49 лет, который называется фертильным, генеративным или пло- довитым периодом жизни. Число рождений до и после данного

возрастного интервала незначительно. Особое внимание уделяют повозрастным показателям рождаемости. В этом случае выделяются возрастные интервалы 15-19; 20-24; 25-29; 30-34; 35-39; 40-44; 45-49 лет. В отличие от общего показателя плодовитости повозрастные показатели плодовитости рассчитывают по формуле:

Повозрастной коэффициент плодовитости = (Общее число родившихся живыми за 1 год у женщин соответствующего возраста) / (Среднегодовая численность женщин соответствующего возраста) χ 1000.

Важное значение в характеристике процессов рождаемости имеет суммарный коэффициент рождаемости, показывающий, сколько в среднем детей родила бы 1 женщина на протяжении жизни при условии сохранения в каждом возрасте существующего уровня рождаемости. Этот показатель не зависит от возрастного состава населения и характеризует средний уровень рождаемости в данный календарный период. Суммарный коэффициент рождаемости вычисляется как сумма возрастных коэффициентов рождаемости, рас- считанных по одногодичным возрастным группам. Чтобы сохранить численность населения на нулевом уровне (без ее увеличения), этот показатель должен превышать 2,0 (2,15-2,20), так как часть браков бесплодны. К сожалению, в настоящее время этот показатель у нас значительно меньше (почти в два раза).

Принято оценивать средний уровень рождаемости в пределах 15- 25%о, рождаемость ниже 15%о считается низкой, выше 25%о - высокой.

Оценку рождаемости следует давать с учетом анализа показателя за ряд лет, его сравнения с показателем в других регионах, сопоставлять его с показателем смертности на данной территории. Все- сторонняя характеристика рождаемости, содержащая анализ всех показателей в связи с факторами и условиями, влияющими на их величину, дает возможность разработать наиболее реалистическую программу воздействия на рождаемость.

Динамика рождаемости в нашей стране свидетельствует, что мы прошли путь от нерегулируемой рождаемости в начале века до внутрисемейного регулирования числа рождений. Так, если в 1900 г. рождаемость составляла 49,5%о, то уже в 1913 г. показатель несколько снизился и был равным 45,5%о, а к 1940 г. сократился до 31,2%о. Наиболее интенсивное снижение рождаемости происходило в послевоенное время, и в 1969 г. показатель достиг 17,0%о. Лишь в середине 1980 г. наметилась определенная тенденция к росту, но к концу 80-х-началу 90-х годов рождаемость в России стала резко снижаться, достигнув катастрофически низкого уровня (табл. 11).

Таблица 11. Динамика основных демографических показателей в Рос- сии с 1980 по 1999 г. (на 1000 человек населения)¹

¹ Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1997, 1998, 1999 г. (Статистические материалы). - М., МЗ РФ, 1998, 1999, 2000.

Суммарный коэффициент рождаемости за 10 лет указывает на существенное снижение показателя с 2,194 в 1987 г. до 1,28 в 1995 г. и 1,32 в 2005 г. Далее показатели в Москве и области по рождаемости чуть увеличились, по смертности - выросли. Особенно интенсивно рождаемость снижалась среди сельского населения. Если среди жителей города этот показатель за указанные сроки сократился в 1,5 раза, то среди сельских жителей - в 1,7 раза, хотя в целом данный показатель выше в сельской местности по сравнению с городом (соответственно 1,9 против 1,2). Суммарный показатель рождаемости снизился и в других развитых странах (табл. 13), хотя в них рождаемость остается выше, чем в России.

Таблица 13. Суммарный коэффициент рождаемости в ряде стран в 1990, 1995 гг.¹

Здравоохранение Российской Федерации, 1999, ? 2, с. 29.

Таблица 14. Динамика показателя рождаемости в некоторых странах мира¹

С 1920 по 1970 г. общая смертность снижалась. Так, если в начале века показатель составлял от 35 до 50%о в зависимости от распространенности эпидемий, то уже к 1940 г. показатель снизился до 18,0%о, а в 1969 г. достиг своего наименьшего значения - 6,9%о. С этого периода он постепенно нарастал до 11,4%о в 1984 г. Затем общая смертность в России недолго снижалась, а с 1989 г. имеет устойчивую тенденцию к росту с 10,7 до 14,7%о (1999 г.), а более 16 %о далее.

Хотя в большинстве экономически развитых стран показатель (табл. 16) находится на среднем уровне (от 2-9 до 15%), его резкого увеличения за последние 5 лет не было. В основном такая величина общей смертности характеризует возрастной состав и свидетельствует о росте доли людей пожилого возраста.

Таблица 16. Динамика смертности и естественного прироста населе- ния в некоторых странах¹

5.1.3.1. Младенческая, детская смертность. Их структура, причины

До недавнего времени термином «детская смертность» обозначали смертность детей 1-го года жизни. На самом деле детская смертность - это смертность детей от момента рождения до 15-летнего возраста. Смертность детей 1-го года обозначается как младенческая смертность, это часть детской смертности. Младенческая смертность имеет исключительно важное значение в характеристике демографических процессов и здоровья населения, прежде всего детского. Не случайно ВОЗ определяет этот показатель как ключевой в оценке состояния здоровья наряду со средней продолжитель- ностью жизни и массой тела ребенка при рождении. Как и большинство демографических показателей, младенческая смертность рассчитывается по числу случаев на 1000 населения. Однако расчет делается на 1000 рожденных живыми. В числе умерших до 1 года примерно треть родилась в предыдущем году, поэтому рекомендуется в число детей, умерших в течение 1-го года жизни, включать 2/3 родившихся живыми в данном календарном году и 1/3 родившихся живыми в предыдущем году.

Показатель младенческой смертности учитывает раннюю неонатальную (смертность в 1-ю неделю жизни - 168 ч); неонатальный (смертность в течение первых 4 нед жизни); постнеонатальную (с 29-го дня до конца 1-го года жизни) смертность.

Особенную значимость приобретает так называемая перинатальная смертность, включающая в себя мертворождаемость и раннюю неонатальную смертность. Существует наука перинатология с исследовательскими и лечебными учреждениями (центрами, клини- ками и др.).

В табл. 17 приводим сводку данных по определению названных периодов детской смертности.

С возрастом вероятность смерти ребенка уменьшается, и показатели становятся наиболее низкими в возрасте от 5-9 до 10-14

Таблица 17. Определение показателей детской смертности

Таблица 19. Причины младенческой смертности в РФ в 1990-1997ГГ.¹

В связи с этим одной из первоочередных задач по снижению младенческой смертности является профилактика заболеваемости де- тей и, прежде всего, профилактика тех заболеваний, которые лидируют в структуре не только заболеваемости, но и младенческой смертности.

5.1.3.2. Структура причин смерти взрослого населения

Опубликованные данные показывают, что смертность мужчин не только в целом, но и во всех возрастных группах выше по сравнению с женщинами. Так, если смертность мужчин в 1997 г. составила 15,0%, то у женщин она не превысила 12,7%. Отмечается и большая интенсивность роста показателя среди мужчин в сравнении с женщинами. Только за последние 3 года показатель общей смертности мужчин увеличился в 1,5 раза, а женщин - в 1,25 раза. Наибольший разрыв в показателях смертности мужчин и женщин выявляется в возрасте от 20 до 34 лет, когда смертность мужчин превышает тот же показатель у женщин в 4,0-4,5 раза. В дальнейшем с увеличением возраста различие в показателях сокращается, но и в возрасте 85 лет и старше смертность мужчин выше смертно- сти женщин.

Смертность женщин в целом повторяет общие тенденции к постоянному увеличению (1959 г. - 6,8%; 1997 г. - 12,7%). Наиболее низкие показатели смертности у женщин отмечаются в возрасте от 10 до 14 лет, наиболее высокие - в возрасте 85 лет и старше.

Приведенные данные свидетельствуют о более низких показателях смертности женщин во всех возрастных группах по сравне- нию с мужчинами.

Изучение структуры причин смерти дает наиболее полное представление о состоянии здоровья населения, отражает эффективность мероприятий, проводимых органами и учреждениями здра- воохранения и государства в целом по оздоровлению населения. В течение XX века в экономически развитых странах произошли значительные изменения структуры смертности населения. Так, если в начале века инфекционные заболевания были одной из ведущих причин смерти, то в последнее время их доля составляет не более 2%. В то же время в структуре причин смерти ведущее место в настоящее время принадлежит болезням системы кровообращения, несчастным случаям, новообразованиям, т.е. хроническим неэпидемическим заболеваниям.

Среди всех причин смерти в России лидируют 5 заболеваний и поражений: сердечно-сосудистые заболевания (56%), злокачествен- ные опухоли (15%), несчастные случаи (травмы, отравления и др.) (16%), болезни органов дыхания (6%), болезни органов пищеварения (3%). Они составляют более 90% всех случаев смерти.

Среди причин смертности населения в России (табл. 20) болезни системы кровообращения не только превалируют, но и имеют тен- денцию к росту. Так, если в 1990 г. на эту причину приходилось 617,4 случая, то в 1999 г. их число увеличилось до 815,7 случая на 100 000 населения.

За последние 20 лет отмечен рост смертности от несчастных случаев, отравлений и травм почти в 2 раза в сравнении с 1980 г. Эти причины заняли 2-е место в структуре смертности населения.

В целом за последние 5 лет возрастает смертность практически от всех причин (табл. 20). Это, естественно, влияет на профилактические мероприятия по улучшению здоровья населения.

Таблица 20. Динамика причин смерти населения в России с 1980 по

1999 г. (на 100 000 населения)¹

Структура причин смерти лиц трудоспособного возраста несколько иная; она показывает резкие отличия (в несколько раз) смертности мужчин и женщин по подсчетам 1993-1999 гг. (табл. 21).

¹ Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1999 году. - М., 2000. - С. 10.

Таблица 21. Основные причины смерти населения трудоспособного возраста (на 100 000 населения) в 1999 г.¹

Смертность в целом и по основным причинам в нашей стране значительно выше, чем в других развитых странах: в 2,0-2,5 раза в целом (в США, Великобритании, Франции, Германии и др.); в 2-5 раз выше от ишемической болезни сердца; в 1,5-2 раза - от злокачественных опухолей и особенно от несчастных случаев, инфекционных заболеваний (табл. 22).

5.1.3.3. Естественный прирост населения. Депопуляция

Естественный прирост населения может выражаться абсолютным числом как разность между числом родившихся и умерших за год, но чаще рассчитывается как разность показателей (коэффициентов) рождаемости и смертности по формуле:

Показатель естественного прироста населения = (Число родившихся - число умерших) / (Среднегодовая численность населения) χ 1000.

Естественный прирост населения сам по себе не всегда отражает демографическую обстановку, так как одни и те же размеры прироста могут быть получены при разных показателях рождаемости и смертности. В связи с этим естественный прирост необходимо оценивать только в соотношении с показателями рождаемости и смертности.

К одному из наиболее неблагоприятных демографических явлений относится отрицательный естественный прирост, сви- детельствующий о явном неблагополучии. Как правило, такая демографическая обстановка характерна для войн и социальноэкономических кризисов. Отрицательный естественный прирост периодически отмечался в отдельных экономически развитых странах. Так, отрицательный естественный прирост наблюдался в Австрии с 1975 по 1985 г. (1,1-0,4), Германии с 1970 г. (4,3-1,4), Венгрии с 1980 г. (0,2-3,1), Дании с 1981 г. и т.д.

За всю историю России (не считая периода войн) в 1991 г. впервые был отмечен отрицательный естественный прирост, который к 2005 г. вырос в 4,0 раза. Отрицательный естественный прирост свидетельствует о вымирании нации, или депопуляции. Неблагоприятные демографические процессы, проявляющиеся в сокращении есте- ственного прироста населения, обусловлены негативным взаимодействием нескольких основных факторов. Это акцент на малодетную семью, вступление в основной детородный возраст (20-29 лет) малочисленных контингентов женщин, родившихся в конце 60-х-начале 70-х годов; кризисное состояние социально-экономической сферы.

Депопуляция как драматическое демографическое явление, превышение смертности над рождаемостью, вызвала образ «русского креста» (рис. 6).

Рис. 6. Депопуляция - «русский крест».

С 1991 г. в России депопуляция стала нарастать, и разрыв между показателями смертности и рождаемости составил небывало большую величину: -6, -5. В крупных странах такого отрицательного демографического явления не было.

5.1.3.4. Смерть неродившегося ребенка - аборты. Материнская смертность

Аборты - смерть неродившегося ребенка. Последствия абортов для здоровья женщины освещены ниже, когда речь пойдет об особенностях заболеваемости женщин.

Россия занимала и до сих пор занимает первое место в мире по числу случаев искусственного прерывания беременности (абортов). Считается, что в нашей стране производится чуть ли не половина всех абортов в Европе. Еще в 80-х годах производилось 4,0-4,5 млн абортов в год, число которых в 2 раза превосходило число родившихся (так называемый коэффициент абортивности - отношение числа абортов и родов составляло 2,0, а подчас и более). Далее число абортов стало снижаться, и к концу ХХ в. оно почти в 2 раза меньше, чем в 80-х годах ХХ в. (2059 тыс. в 1999 г. вместо 4454 тыс. в 1985 г.). К 2005 г. число абортов сократилось до 1500 тыс. Причин этого

положительного явления несколько, в том числе все большее распространение контрацепции. В 80-х-начале 90-х годов стали широко применяться так называемые мини-аборты, основанные на вакуум-экстракции, составившие в 1992-1993 гг. до 25% всех абортов; но далее число абортов, выполненных таким способом, стало сокращаться (до 15-16%).

Криминальные аборты в несколько раз чаще, чем медицинский аборт, приводят к смерти женщины. Истинное число криминальных абортов установить очень трудно; нередко они скрываются под так называемыми спонтанными или неуточненными абортами, число которых составляет около 10% абортов, проводимых в контролируемых условиях. Предполагают, что число криминальных абортов составляет несколько тысяч (например, в 1995 г., по данным Минздрава РФ выполнено 7708 криминальных абортов). Обычно число женщин, умерших в результате аборта вне медицинских учреждений (криминальных абортов), превышает половину всех смертей в связи с абортами.

Сравнительно большое число абортов выполняется у первобеременных и у девочек до 15 лет. Аборты у первобеременных составляют 8-9% всех абортов, а число абортов у девочек возросло в пос- ледние годы до 3000-4000 (1,5-2% всех абортов).

Часть абортов происходит самопроизвольно, несмотря на некоторое сокращение в последние годы, их число довольно велико (150 000 и более, т.е. не менее 10% всех абортов). Повторные самопроизвольные аборты классифицируются как выкидыши.

Аборты ведут не только к негативным последствиям для здоровья, к бесплодию, о чем сказано ниже, но и к случаям смерти (до 30% всех причин материнской смертности). Значение абортов издавна было острейшей социально-гигиенической проблемой общества. Медико-социальные аспекты четко проявляются при изучении и оценке причин абортов.

Одна из важных причин, особенно в случаях криминальных абортов, - неустроенность семейной жизни. Незамужние женщины значительно чаще (при криминальных абортах в 5 раз чаще) прибегают к абортам. Без сомнения, одной из причин абортов остается неудовлетворительное материальное положение, особенно если появление ребенка становится драматическим событием вследствие недостатка материальных средств. Плохие жилищные условия, неустроенность быта, наличие в семье детей вынуждают

женщину прибегнуть к аборту, несмотря на опасность этой операции. Однако неудовлетворительные материальные и бытовые условия действуют обычно не прямо, а через внутрисемейные отношения, прежде всего, отношения между мужем и женой. По данным сотрудников нашей кафедры (В.К. Кузнецов, Н.П. Макельская), еще в 70-х годах неблагоприятные материально-бытовые условия (низкая зарплата, плохие жилищные условия и др.) влияют на решение женщины сделать аборт опосредованно через семейные, психологические отношения. При благоприятных материальнобытовых условиях, но напряженных внутрисемейных отношениях число абортов не меньше (а часто больше), чем в семьях с плохими материально-бытовыми условиями, но дружескими, неконфликтными отношениями между супругами и другими членами семьи.

Материнская смертность определяется как смерть, обусловленная беременностью, наступившая в период беременности, родов и в течение 42 дней (6 нед) после ее окончания.

Материнская смертность непосредственно связана с акушерскими причинами (акушерскими осложнениями беременности, ро- дов, послеродового периода в результате ошибок, упущений, неправильного ведения беременности, лечения и пр.) и косвенно - в результате болезни беременной, существовавшей раньше или возникшей во время беременности вне связи с акушерской причиной и пр.

Материнская смертность невелика (всего несколько сотен случаев в год, или 40-50 случаев на 100 000 родившихся живыми). Однако каждый случай материнской смерти считается чрезвычайным происшествием и всесторонне анализируется, так как чаще всего говорит об упущениях и недостатках акушерской службы.

Материнская смертность в нашей стране имеет тенденцию к сокращению, но это не повод для успокоения, тем более, что в развитых странах она значительно меньше, чем у нас (в 2-3 раза и более), хотя причины в основном такие же: на первом месте - криминальные аборты, далее кровотечения во время беременности и родов, внематочная беременность, токсикоз беременных, сепсис во время родов. Последнее место занимает искусственный медицинский аборт.

Термины «поздняя материнская смертность», т.е. смертность женщин после 42 нед беременности, но не позже 1 года после ро- дов, или «смерть, связанная с беременностью», хотя и относятся к материнской смертности, но не являются ее обозначением.

5.1.3.5. Средняя продолжительность предстоящей жизни

Средняя продолжительность предстоящей жизни (СППЖ) -

гипотетическое число лет, которое предстоит прожить поколению одновременно родившихся при условии неизменности повозраст- ных коэффициентов смертности. ВОЗ определяет СППЖ как более значимый критерий, чем показатели рождаемости, смертности и естественного прироста.

СППЖ рассчитывают на основании повозрастных коэффициентов смертности путем построения таблиц смертности (или дожития), методика которого известна еще с XVIII века. Таблицы смертности (дожития) рассчитывают косвенным методом, они показывают возможность последовательного вымирания гипотетической совокупности одновременно родившихся (когорты). Рассмотрим упрощенную методику построения этих таблиц.

Сегодня редко рассчитывают вручную этот показатель. Чаще прибегают к помощи компьютеров.

Возьмем когорту одновременно родившихся в 19... году численностью 100 000 человек. Из данных государственной статистики известны повозрастные коэффициенты смертности. Если смертность на 1-м году жизни составляет 20%, то, следовательно, из 100 000 на 1-м году жизни умрет 2000 человек [(100 000х20)/1000]. Вероятность умереть для каждого родившегося в 19... году составляет 2% [(2000х100)/100 000].

Поскольку все, кто не умер в данном возрасте, доживут до следующего, вероятность дожить до 2-го года жизни для каждого родившегося в 19... году составит 98% (100-2), или 98 000 [(100 000х98)/100].

Далее необходимо определить среднее число живущих в каждом возрастном интервале (так называемое стационарное население), которое соответствует полусумме числа живущих на начало и конец этого интервала. В нашем примере эта цифра равна 99 000 [(100 000+98 000)/2]. Следовательно, 1-й год жизни прожило 99 000 детей или, иными словами, на 1-м году взятой нами когорты было прожито 99 000 человеко-лет.

Полученные данные можно внести в табл. 23 дожития, приняв следующие условные обозначения:

Здесь X - возраст (в годах); ix - число лиц, достигших возраста X; dx - вероятность умереть в возрасте X; qx - число лиц, умерших в возрасте X; px - вероятность дожить до следующего возраста - Х+1; Lx - стационарное население; Tx - общая сумма человеколет, прожитых когортой, начиная с возраста X.

Таблица 23.

Таблица 24. СППЖ в России и некоторых странах мира в 1996-1997 гг.¹

Характер, структура болезней, наши знания о них (этиология, патогенез) отражают классификации заболеваний, травм и причин смерти, которые периодически пересматриваются.

Всемирная Организация Здравоохранения производит пересмотр Международной классификации болезней (МКБ) каждые 10 лет, чтобы привести ее в соответствие с уровнем знаний. В 1985 г. состоялся 10-й пересмотр, внесены изменения. Однако на практике еще нередко пользуются МКБ 9-го пересмотра. В МКБ 9-го пересмотра 17 классов и 999 рубрик - названий болезней. Это два больших тома: в одном томе - сама классификация, в другом - названия болезней по алфавиту.

Идеальная классификация должна быть построена по единому принципу. Науке известна такая классификация - это периодическая система элементов Д.И. Менделеева.

МКБ построена по 4 принципам. Первый принцип - принцип этиологии. По нему был построен 1 класс - «Инфекционные и па- разитарные болезни» и 17 класс - «Несчастные случаи, отравления, травмы». Второй принцип - принцип патогенеза. По нему построен 2 класс - «Новообразования». Третий принцип - принцип локализации. По нему построено большинство классов: болезни органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы и др. Четвертый принцип - принцип общности особых состояний. Это 11 класс - «Осложнения беременности, родов и послеродового периода».

Классификация болезней, травм и причин смерти (МКБ-9)

1 класс - Инфекционные и паразитарные болезни

2 класс - Новообразования

3 класс - Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена

4 класс - Болезни крови и кроветворных органов

5 класс - Психические расстройства

6 класс - Болезни нервной системы и органов чувств

7 класс - Болезни органов кровообращения

8 класс - Болезни органов дыхания

9 класс - Болезни органов пищеварения

10 класс - Болезни мочеполовой системы

11 класс - Осложнения беременности, родов и послеродового периода

12 класс - Болезни кожи и подкожной клетчатки

13 класс - Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

14 класс - Врожденные аномалии, пороки развития

15 класс - Некоторые причины перинатальной заболеваемости и смертности, отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде

16 класс - Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния

17 класс - Несчастные случаи, отравления и травмы

МКБ-10 вступила в силу с 01.01.93. В России классификация начала действовать с 01.01.98. Классификация заключена в 3 тома.

Классификация болезней, травм и причин смерти (МКБ-10)

I - Некоторые инфекционные и паразитарные болезни

II - Новообразования

III - Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм

IV - Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

V - Психические расстройства и расстройства поведения

VI - Болезни нервной системы

VII - Болезни глаза и его придаточного аппарата

VIII - Болезни уха и сосцевидного отростка

IX - Болезни системы кровообращения

X - Болезни органов дыхания

XI - Болезни органов пищеварения

XII - Болезни кожи и подкожной клетчатки

XIII - Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

XIV - Болезни мочеполовой системы

XV - Беременность, роды и послеродовый период

XVI - Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде

XVII - Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения

XVIII - Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не класси- фицированные в других рубриках

XIX - Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин

XX - Внешние причины заболеваемости и смертности

XXI - Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения

МКБ была впервые сформулирована в 1893 г. как Классификация Бертильона (известный французский статистик), или Международный перечень причин смерти.

По примеру МКБ созданы частные классификации (для отраслей и отдельных групп заболеваний). Таким образом, создана концепция «семьи» классификаций, в центре которой находится традиционная МКБ с присущими ей формами и структурами. Сама МКБ удовлетворяет потребности в диагностической информации для общих целей, а дополнительные классификации можно использовать в сочетании с ней с учетом разных подходов к информации, особенно в плане терапевтических или хирургических процедур и инвалидности.

В МКБ-10 сохранена традиционная структура, но введена алфавитно-цифровая система кодирования, заменившая цифровую. Это позволило расширить рамки классификации.

В класс «Болезни крови и кроветворных органов» включены отдельные нарушения иммунного механизма. Образованы новые классы для болезней глаза и его придаточного аппарата, а также для болезней уха и сосцевидного отростка. Включены дополнительные классы внешних причин и факторов, влияющих на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения (классы XX, XXI).

МКБ-10 - результат огромной международной деятельности, сотрудничества и компромиссов. Для помощи странам в использова- нии классификации созданы 9 сотрудничающих центров ВОЗ.

Мы рекомендуем определять заболеваемость по 3 основным видам:

1. Первичная заболеваемость - это совокупность новых, нигде ранее не учтенных и впервые в данном году выявленных среди населения заболеваний. По терминологии Минздрава - это общая впервые выявленная заболеваемость (по статистическим талонам уточненных диагнозов со знаком «+»).

2. Первичная общая заболеваемость - это первичная заболеваемость плюс заболевания, выявленные в прошлом, по поводу которых впервые обратились в данном году.

3. Распространенность - общая заболеваемость, или болезненность - это совокупность всех имеющихся среди населения заболеваний, впервые выявленных как в данном году, так и в предыду- щие годы. По существу, это накопленная заболеваемость, т.е. все случаи зарегистрированных заболеваний за ряд лет.

Таким образом, мы определили 3 уровня заболеваемости: первичной, первичной общей и распространенности (превеленс, общей, накопленной). Все имеющиеся среди населения заболевания можно уподобить айсбергу (общая, накопленная заболеваемость - распространенность). При выявлении заболеваний (первичная, первичная общая заболеваемость) мы определяем лишь надводную часть айсберга (рис. 7).

Другими наименованиями показателей заболеваемости («патологическая пораженность», «истинная заболеваемость» и пр.) мы не рекомендуем пользоваться, так как они вносят разночтение и неточность в оценку заболеваемости.

Следует заметить, что иногда общую первичную заболеваемость называют распространенностью, например, в некоторых статисти- ческих материалах (Минздрав РФ, 1998, 1999).

Установить уровень распространенности заболеваний очень трудно. Для этого рекомендуется учитывать общую первичную заболеваемость более чем за 3 года, когда можно рассчитывать на выявление всех хронических заболеваний, по поводу которых, как показывает практика, в год обращается примерно треть пациен-

Рис. 7. «Айсберг заболеваемости».

тов, или добавлять к данным о первичной общей заболеваемости случаи болезней, обнаруженные при комплексных медицинских осмотрах.

При определении и оценке заболеваемости следует учитывать, что в число случаев заболеваний входят все обращения по поводу острых болезней и лишь одно (первое) по поводу хронической болезни или ее обострения.

Перед медиками стоит задача разработки и совершенствования надежных, комплексных методов изучения распространенности за- болеваний. В перспективе создание банка данных на все случаи заболеваний всего населения.

Существуют два метода, или два направления в изучении общей заболеваемости: сплошной и выборочный (более экономичный). Сплошной метод основан на сводке отчетных данных текущего учета по всем лечебным учреждениям. Выборочный метод позволяет получить важнейшие социально-гигиенические характеристики: изучается заболеваемость различных социальных групп населения по полу, возрасту, в зависимости от различных факторов, условий и образа жизни. Выделяются группы, включающие детей, подростков, студентов, школьников, рабочих, а также больных с определенными нозологическими формами (сердечно-сосудистые, травмы и др.).

Источники информации о заболеваемости. Их всего 4, из них 2 основных, 2 дополнительных. Основные: обращаемость, медицинские осмотры. Дополнительные: по причинам смерти, по данным комплексных социально-гигиенических и клинико-социальных исследований.

Обращаемость населения за медицинской помощью в лечебнопрофилактические учреждения является наиболее полным источником данных о заболеваемости. В случае достаточности сети таких учреждений удается выявить заболеваемость с большой достоверностью. Однако остаются скрытыми, прежде всего, хронические заболевания.

Посещение - это каждый визит больного к врачу или врача к больному. Визит больного к врачу регистрируется с помощью талона на прием к врачу, визит врача к больному регистрируется в журнале вызовов врача на дом. На каждого жителя в год в городе сейчас приходится около 9 посещений. Посещаемость - это показатель объема медицинской помощи.

Обращение - это первое посещение врача по поводу данного за- болевания, регистрируется с помощью статистического талона уточненного диагноза, в котором ставится знак «+», если диагноз заболевания установлен впервые, и не ставится никакого знака, если по поводу данного заболевания пациент уже обращался ранее. Например, у больного острое респираторное заболевание, по поводу него больной 1 раз вызывал врача на дом и 2 раза был в поликлинике. Это 3 посещения, но обращение одно.

Другой пример: у больной обострение хронического холецистита, по поводу которого больная была у участкового терапевта в истекшем году 5 раз (диагноз холецистита был поставлен несколько лет тому назад). В данном случае посещений 5, обращение одно - первое посещение в данном календарном году, на которое должен быть заполнен статистический талон уточненного диагноза без всякого знака, так как диагноз установлен не впервые.

Статистические талоны со знаком «+» включают в расчет показателя впервые выявленной заболеваемости, все статистические талоны учитывают при расчете показателя общей первичной заболеваемости. Это надо очень хорошо знать всем врачам, работающим в поликлиниках, так как правильное заполнение учетных форм обеспечивает точность сведений о заболеваемости населения.

Виды заболеваемости по обращаемости:

1) общая - все случаи первичных посещений в амбулаторно-поликлинические учреждения. Учетная форма - статистический талон уточненных диагнозов;

2) острая инфекционная заболеваемость. Учетная форма - экстренное извещение об инфекционном заболевании;

3) заболеваемость важнейшими неэпидемическими заболеваниями. Учетная форма - специальное извещение, которое заполняется в случае установления диагноза туберкулеза, онкологического и венерического заболевания;

4) госпитализированная заболеваемость. Учетная форма - карта выбывшего из стационара;

5) заболеваемость с временной утратой трудоспособности. Учетная форма - больничный лист.

При изучении заболеваемости по обращаемости показатели рассчитывают обычно на 1000 человек, иногда на 10 000 и на 100 000 человек. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности принято рассчитывать на 100 работающих в год.

Наиболее часто используют 4 группы показателей:

1) уровень первичной заболеваемости за год на 1000 человек (статистические талоны со знаком «+»);

2) уровень первичной общей заболеваемости на 1000 человек (все статистические талоны);

3) структура заболеваемости;

4) кратность заболеваний - число заболеваний на 1 человека. По данным различных авторов, общая первичная заболеваемость

по обращаемости в разные годы колеблется в пределах от 1000 до 1400 случаев на 1000 городского населения, причем для жителей сельской местности этот показатель несколько ниже и составляет 800-1000 случаев. Исследование середины 60-х годов заболеваемости по обращаемости населения пяти городов, расположенных в различных экономико-географических районах (Ступино, Челябинск, Днепродзержинск, Копейск, Рубежное), определило заболеваемость 1275% у мужчин, 1315% - у женщин.

Исчерпанная, или накопленная, заболеваемость, т.е. заболеваемость, выявленная всеми способами, составляет в среднем 3500%, она выше у женщин - 3400-3600% и ниже у мужчин - 3000-3200%.

Таким образом, в среднем у каждого человека в настоящее время имеется 3 заболевания в год.

Самые высокие показатели заболеваемости по обращаемости у детей, ниже - у подростков и самые низкие - у взрослых¹.

Можно отметить также особенности уровня заболеваемости по обращаемости в разных возрастных группах.

У мальчиков до 1 года - более 1900%, у девочек - более 1700%. Заболеваемость высокая на 2-м, 3-м и 4-м году жизни. Заболеваемость самая высокая на 3-м году жизни (3000% и выше). Произошло перемещение максимального уровня заболеваемости со 2-го на 3-й год, так как сейчас дети до 2 лет, как правило, находятся дома, на 3-м году начинают посещать дошкольные учреждения, что ведет к росту заболеваемости.

Самый низкий уровень заболеваемости в 10-14 лет. К 50 годам уровень заболеваемости повышается, потом снижается из-за роли социальных факторов, а также своевременности обращения к врачу.

Имеются также возрастные особенности структуры первичной заболеваемости по обращаемости (1998) (табл. 25).

1700-1800%, 1400-1500%, 1100-1200%.

Таблица 25. Структура первичной заболеваемости.

Все инфекционные и неинфекционные, эпидемические и неэпидемические заболевания имеют социальную значимость, они наносят большой экономический ущерб и представляют угрозу жизни и здоровью населения. Только одни инфекционные и паразитарные заболевания ежегодно поражают десятки миллионов человек; это

прежде всего грипп и ОРВИ. Ежегодно регистрируется более 35 млн случаев инфекционных заболеваний.

Несмотря на некоторое снижение распространенности ряда заболеваний (дифтерия, менингококковая инфекция, вирусные гепатиты и др.), к 1999 г. отмечен рост заболеваемости по 26 нозологическим формам (корью в 2,1 раза, эпидемическим паротитом на 41%, краснухой в 2,5 раза, туляремией в 2,1 раза, бактериальной дизентерией на 36%, туберкулезом более чем на 7%, острыми кишечными заболеваниями установленной этиологии на 14,7%, не установленной - на 11,8%) всего за 1 год. По данным Института эпидемиологии Минздравсоцразвития РФ, лишь прямой ущерб от инфекционных заболеваний составил более 20 млрд руб. (это в 2 раза больше всех средств на здравоохранение из федерального бюджета).

В дополнение к сказанному сообщим о распространенности особо социально значимых (медицинский, социальный, экономический ущерб, психологическое напряжение в обществе и др.) заболе- ваний.

5.2. 1.2 Острые кишечные инфекции (ОКИ)

Казалось бы, что эти заболевания решительно пошли на убыль. Однако к 1999 г. лишь за 1 год произошел рост заболеваемости по большинству нозологических форм: дизентерией более чем на 36%; ОКИ не установленной этиологии почти на 12%, установленной этиологии - на 14%. Продолжаются эпидемические вспышки этих заболеваний. В связи с низким качеством питьевой воды централизованного водоснабжения зарегистрировано 93 вспышки, пострадало 384 человека; с водой от открытых водоемов связано 11 вспышек, пострадало 266 человек; с водой из других источников связано 18 вспышек, пострадал 291 человек. Зарегистрировано 316 групповых заболеваний и вспышек, связанных с употреблением недоброкачественных пищевых продуктов, пострадало 6305 человек; от употребления недоброкачественных молочных продуктов пострадало 337 человек, продукция детских молочных кухонь вызвала заболевания у 119 детей, на предприя- тиях общественного питания заразился 1591 человек, продукция кооперативных частных предприятий вызвала заболевания у 207 человек. В результате контактно-бытового пути передачи

инфекции заболело 5886 человек¹ . В последующие годы - цифры не меньше.

Таковы отчетные данные санитарно-противоэпидемической службы. Они далеко не полны, поскольку небольшие вспышки и отдельные заболевания почти не регистрируются не только органами и учреждениями этой службы, но и всей системой здравоохранения; всем ЛПУ следует бдительно контролировать инфекционные заболевания, в том числе и особенно ОКИ. Нужно уделять внимание, прежде всего, пищеблокам, санитарному состоянию детских учреждений, магазинов, рынков, водохранилищ.

5.2.1.3. Вирусные гепатиты

Несмотря на некоторое снижение заболеваемости гепатитами А и в меньшей мере В заболеваемость по другим формам растет, особенно гепатитом С - более 50 случаев на 100 тыс. населения.

Общее число больных гепатитами не менее 500 000. Следует отметить своего рода «омоложение» заболеваемости гепатитами: ее рост в основном связан с заболеваниями детей, подростков, молодых людей. До недавнего времени преобладали взрослые больные, а к настоящему времени их число сравнялось с числом подростков и молодых людей. Точно так же сравнялись показатели городского и сельского населения. Заболеваемость более опасным гепатитом В даже превысила число случаев гепатита А и за 10 лет она удвоилась. Как и при гепатите А, среди больных преобладают люди молодого возраста (15 - 19 лет). Одна из причин этого - заражение при употреблении наркотических веществ. В последние 5 лет заболеваемость возрастной группы 15 - 19 лет выросла в 6-10 раз на разных территориях. Заболеваемость гепатитом С выросла за 5 лет (с 1994 г.) в 4,0 раза. Путь заражения также парентеральный - при введении наркотиков. Распространение гепатитов неравномерное. Особенно неблагоприятные показатели по гепатиту А в республике Тыва, в республике Дагестан, в Еврейской автономной области и др. Гепатит В больше распространен в Иркутской области, в Таймырском автономном округе, в Москве и др.

¹ Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в РФ» в 1998 г. - М.: Минздрав, 1999. - C. 146.

Хронические формы гепатитов подчас преобладают над острыми формами. Например, в Санкт-Петербурге на 100 000 населения выявлено 64,9 случая хронических гепатитов и 29,9 случая острых.

После длительных изысканий получена эффективная и не уступающая иностранным препаратам вакцина против гепатита, особенно показанная для иммунизации детей 6 мес-4,5 лет. Ее применение предусматривает и закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (1998 г.).

5. 2. 1.4. Внутрибольничные инфекции

Число случаев внутрибольничных инфекций хотя и снизилось, но все еще недопустимо высокое - более 40 000 случаев. «Малые» случаи этих заболеваний, особенно инфекции мочеполовой системы, пневмонии, пропускаются и не регистрируются. Пока основной «очаг» внутрибольничных инфекций - родильные дома и отделения (43% всех случаев); более 14,1% случаев отмечается в хирургических стационарах; 13,5% - в амбулаторно-поликлинических учреждениях; 9,1% - в детских стационарах.

Основные причины вспышек - нарушения санитарно-противоэпидемического режима, поздняя диагностика, нарушение режима и условий стерилизации, халатность персонала и др. К сожалению, число централизованных стерилизационных отделений сокращается.

5.2.1.5. Венерические заболевания

Издавна к числу социально обусловленных инфекций относили венерические заболевания или, как их стали теперь называть, болезни, передаваемые половым путем, особенно сифилис и гонорею. В нашей стране отмечается крайнее неблагополучие с заболеваемостью по этим патологиям. Не без оснований говорят даже об их эпидемическом распространении. За последние годы заболеваемость сифилисом увеличилась в десятки раз и после довольно существенного снижения достигла более 200,0 на 100 000 впервые зарегистрированных. Заболеваемость сифилисом впервые более чем в 2 раза превысила заболеваемость гонореей; раньше гонорея значительно преобладала над сифилисом. В 2000-2004 гг. число больных с впервые выявленными сифилисом и гонореей сократилось, и в 2004 г. оно без этих форм на 100 тыс. нации сравнялось (до 79 тыс.).

В несколько раз увеличилась заболеваемость другими болезнями, передаваемыми половым путем, - трихомониазом (в 2 раза), хламидиозом (в 2 раза), уреаплазмозом (в 2 раза); урогенитальным кандидозом (в 10 раз) и всеми 16 формами подобных заболеваний. Столь высокое распространение этих болезней свидетельствует о резких негативных изменениях в образе и условиях жизни, прежде всего молодого поколения. Беспорядочные половые связи, нарушения гигиенического режима, несоблюдение здорового образа жизни, наркомании, алкоголизм, быстрая распространенность ВИЧ-инфекции и другие отрицательные явления стали благодатной почвой для заболеваний, передаваемых половым путем, борьба с которыми оставляет желать лучшего. Более того, нередко сами медики, в том числе специалисты, вольно или невольно создают ложную убежденность о возможности сравнительно легкого и быстрого излечения от этих болезней (несколько инъекций антибиотиков). До сих пор на национальном, государственном уровне не осуществляются эффективные меры профилактики и борьбы с венерическими заболеваниями.

В отдельных регионах распространенность заболеваний, передаваемых половым путем, а особенно сифилиса, во много раз превысила также высокие показатели по стране (в республике Тыва, в Кемеровской области, в республике Хакасия и т.д.).

5.2.1.6. Заболеваемость туберкулезом

Не менее драматично, хотя и не столь стремительно повышается заболеваемость туберкулезом. За 10 последних лет она по всем формам возросла в 2 раза, достигнув в 1999 г. 85,2 на 100 000 на- селения и поразив 125 000 человек. Такие цифры заболеваемости были в нашей стране в недавнем прошлом, а затем туберкулез стал заметно сокращаться, уменьшилась и смертность (до 10-11 в 80-е годы). Однако далее заболеваемость и смертность выросли (смертность в 1999 г. достигла 20,0 на 100 000 населения) (табл. 35), позже 21,0.

В 2000-2005 гг. заболеваемость туберкулезом осталась на высоком уровне (263,4 в 2000 г. и более 218,0 в 2004 г.) - это число боль- ных, состоящих на диспансеризации, а число выявленных больных активным туберкулезом колебалось в 2000-2004 гг. от 130 тыс. до 119 тыс.

Таблица 26. Туберкулез в Российской Федерации¹

За последние годы Правительство приняло 3 постановления по борьбе с туберкулезом. Законы обязывают усилить меры сокраще- ния заболеваемости, которая, однако, очень медленно стабилизируется. Одна из причин этого - растущая невосприимчивость возбудителя к противотуберкулезным препаратам, в том числе новейшим.

Проблема инфекционной заболеваемости остается и в других развитых странах (в развивающихся странах она главная по доле в структуре заболеваемости и даже смертности). Тем не менее первичная заболеваемость и общее число больных в них значительно (в 2-3 раза меньше - не более 1-2% всех случаев смертности).

Наиболее значительными болезнями остаются грипп, ОРВИ, пневмония, вирусные гепатиты, а особенно ВИЧ-инфицирование и СПИД (в США не менее сотен тысяч ВИЧ-инфицированных и несколько десятков тысяч смертей от СПИДа; у нас в 2003 г. зарегистрировано 250 тыс. ВИЧ-инфицированных, т.е. эпидемия СПИДа угрожает России). Неслучайно ВОЗ определила своей важнейшей задачей глобальную программу борьбы со СПИДОМ, сохранив значение международной программы вакцинопрофилактики против инфекционных заболеваний.

5.2.1.7. Хронические болезни

Заболеваемость хроническими болезнями входит в компетенцию соответствующих специалистов. От хронически протекающих не- эпидемических заболеваний умирает более 80% всех умерших. В структуре заболеваемости они догнали острые заболевания, составив в целом не менее 50% всей заболеваемости, прежде всего общей, накопленной заболеваемости, в которой они заняли не менее 65-70%. Утверждают, что наступил век хронической

патологии или патологии неэпидемического типа в развитых странах, в том числе в России.

По распространенности, социальному, экономическому, психологическому, медицинскому значению выделяют всего несколько групп этих заболеваний: сердечно-сосудистые, онкологические, нервно-психические, хронический алкоголизм, а также несчастные случаи, главным образом травмы и отравления. Все их можно отнести к социально значимым расстройствам здоровья.

5.2.1.7.1. Сердечно-сосудистые заболевания

Сердечно-сосудистые заболевания - болезни органов кровообращения в начале XX века занимали не более нескольких процентов в структуре патологии населения. Еще в 50-х годах по данным массового обследования более чем в 50 городах и районах сельской местности Российской Федерации они занимали 10-11-е место в рейтинге заболеваний. Примерно такое же положение было и за рубежом. В дальнейшем изменившийся образ жизни населения, индустриализация, урбанизация с психоэмоциональным стрессом и другими факторами риска цивилизованного общества, а также улучшившаяся диагностика ИБС, гипертонической болезни и других поражений резко увеличили долю болезней органов кровообращения. Уже в 80-х-начале 90-х годов они заняли первые места в структуре болезней после болезней органов дыхания. Данное обстоятельство, естественно, сказалось на увеличении доли этих поражений в структуре смертности (50% и более всех случаев смерти в развитых странах, 56% в России в 2005 г.). Сегодня болезни органов кровообращения находятся на 2-м месте в структуре заболеваемости го- родского и 3-м месте - сельского населения (12-15%).

Еще в 60-70-х годах в наших исследованиях была установлена реальная распространенность (накопленная заболеваемость) сер- дечно-сосудистых заболеваний, которые составили не 3-4% всех болезней, как сообщали официальные справочники, а 23-27%. На 1000 человек ИБС была у 130-140, гипертоническая болезнь - у 50-60, сосудистые поражения мозга - у 30-40, хронические ревматические болезни сердца - у 20-30 человек¹ . По данным после-

¹ Лисицын Ю.П. Социальная гигиена и организация здравоохранения. Проблемные лекции. - М.: Медицина. 1992.

дних лет (Центр профилактики Минздрава РФ), следует несколько изменить долю этих основных заболеваний, прежде всего, изме- нить представления о распространенности гипертонической болезни и сосудистых поражений мозга (инсультов). Инсульты, по данным Института неврологии РАМН, встречаются в разных регионах у 3-5 на 1000 населения. По-видимому, истинное число случаев гипертонической болезни меньше, так как часто за эту болезнь принимают артериальную гипертензию. Разъяснению положения, к сожалению, не будет способствовать переименование гипертонической болезни в артериальную гипертензию по МКБ-10.

В сравнении с данными о распространении, т.е. накопленной заболеваемости, первичная заболеваемость примерно в 2 раза меньше (не 23-24%, или 230-270 на 1000, как свидетельствуют наши исследования, а по данным Центра профилактики, еще более - до 45% всего населения), так как это впервые зарегистрированные болезни в соответствующих годах; а накопленная заболеваемость или распространенность будет сегодня в 2 и более раза. По данным этого центра среди взрослого населения распространенность ЦБС составила 47%, сосудистых поражений мозга - 37% (2005 г.). Болезни системы кровообращения приблизились в последние годы к 2000 случаям на 100 тыс. населения.

5.2.1.7.2. Злокачественные новообразования

Несмотря на все успехи лечения и профилактики злокачественных опухолей (применение новейших методов хирургического, лу- чевого химиотерапевтического лечения), распространенность злокачественных опухолей заметно не сокращается. В мире по приблизительным подсчетам ежегодно поражается не менее 5 млн человек. Этому способствуют не только генетическая предрасположенность значительной части пациентов, вредные привычки (ку- рение, алкоголь, нерегулярное питание, потребление острой пищи, психоэмоциональный стресс, неразборчивое употребление лекарств и др.), но и интенсивное загрязнение окружающей среды, особенно повышающаяся радиация.

По официальным данным, в последние годы (1995-2005) ежегодно впервые регистрируется 206 000-215 000 (297-315 на 100 000 мужчин и 206-225, 262-291 на 100 000 женщин) со злокачественными опухолями. Из них у мужчин наибольшее число заболеваний органов

дыхания - трахеи, бронхов, легкого , затем желудка, у женщин на первом месте опухоли молочной железы, затем желудка, затем матки.

Увеличивается число случаев опухолей кожи. Из года в год растет число случаев опухолей лимфатической и кроветворной ткани. Настораживает значительное увеличение числа опухолей предстательной железы.

Проанализировав сведения о впервые зарегистрированных случаях злокачественных опухолей, мы не нашли данных о сокращении их числа. Отмеченная тенденция сохраняется и в большинстве развитых стран мира.

Не уменьшается и общее число больных, состоящих на диспансерном учете в онкологических учреждениях (контингенты больных). Они примерно в 3 раза превышают число впервые зарегистрированных больных: на 100 000 населения в последние годы 1300-1500 больных.

Среди состоящих на учете в онкологических учреждениях на конец года свыше 50% живут после установления диагноза злокачественного новообразования 5 лет и более. Летальность в год состав- ляет 30-35%.

5.2.1.7.3. Болезни нервной системы, психические расстройства и хронический алкоголизм

Психические расстройства (психозы) - часть нервно-психической заболеваемости, масштаб которой определить трудно, так как многие заболевания нервной системы, обычно преходящие, не учитываются. Известны лишь серьезные поражения периферической нервной системы, спинного и головного мозга, особенно сосудистые, о которых (инсульты) было сказано, и остеохондрозы - пояснично-крестовый, шейный и грудной. В связи с этой патологией испытывают сильные боли не менее 15-20% населения, а боли в спине от этих и других причин - не менее 40% людей старше 40 лет. Остеохондрозы и вызываемые ими радикулиты вследствие монотонного физического труда, влияния профессиональных вредностей и даже семейных и производственных конфликтов можно считать серьезными социально-гигиеническими проблемами, далекими от радикального решения. Увеличивается вообще заболеваемость болезнями нервной системы, число которых существенно не уменьшается на 100 000 взрослого населения: около 1500 случаев.

Важнейшей остается распространенность психозов, в том числе алкогольных. Говоря о факторах риска здоровью, мы касались этой проблемы, выделяли значение социально-психологических и генетических факторов, нездорового образа жизни группы риска, особенно лиц с девиантным поведением, массовой продажи суррогатных спиртных напитков и др. Эти неблагоприятные факторы касаются особенно нуждающихся в наркологической помощи, лиц с хронической алкогольной интоксикацией. Они составляют большую группу больных с психозами (алкогольных психозов 30-35% от всех психозов). Всего больных хроническим алкоголизмом (алкогольной болезнью), состоящих на учете наркологических и психиатрических учреждений, по официальным статистическим отчетам, не менее 2,5 млн (или более 1600 на 100 000 населения). Однако 30% больных хроническим алкоголизмом не регистрируют, таким образом, всего больных не менее 4,0 млн. Ежегодно первично регистрируется (это далеко не полная цифра) 210 000-215 000 больных, или 140-145 человек на 100 000 населения. Из них не менее 40 000-45 000 больных с алкогольными психозами (или 28-30 человек на 100 000 населения).

Кроме больных с хронической алкогольной интоксикацией, по нашим подсчетам, в 3-4 раза больше так называемых бытовых пьяниц, злоупотребляющих спиртными напитками, но способных регулировать свое поведение и даже прекратить пить. Таким образом, вместе с больными алкоголизмом всего в стране можно насчитать не менее 20,0 млн серьезно злоупотребляющих алкоголем. Они потребляют более половины всех спиртных напитков из 15-16 л абсолютного алкоголя на человека в год. Алкоголизм разрушает здоровье не только пьющих, но и их близких, приводит к разрушению семей, громадному экономическому ущербу. ВОЗ уже не раз заявляла, что «алкогольная волна захлестнула Россию». Решать проблему алкоголизма следует всеми средствами - не только воспитательными, убеждением, жестким контролем производства и продажи алкогольных напитков. Требуется комплексная государственная программа борьбы с алкоголизмом и пьянством.

Психические заболевания (психозы) - острая медицинская и социальная проблема в связи с масштабом и последствиями для здоровья и всех аспектов жизни общества. Психозы наравне с венерическими заболеваниями и туберкулезом считаются классическими социальными болезнями.

Распространенность психозов примерно такая же, как и хронического алкоголизма, или немного больше. Примерно треть психозов - алкогольные; кроме них, в числе значимых форм шизофрения, сосу- дистые, инфекционные психозы и др. В начале 90-х годов психозы были более чем у 2,5 млн человек, в начале XXI века у 2,0 млн состоящих на учете. На самом деле больных с психозами больше (по нашим наблюдениям, на 30-40%) и общее число больных достигает 4,0 млн и более. Вместе с больными хроническим алкоголизмом таких больных будет 8-9 млн, или 6-7% всего населения. Примерно такую же цифру называют американские специалисты, говоря, что в США около 10% населения «проблемные алкоголики» и психически больные. Ежегодно впервые регистрируют (без алкогольных психозов, наркомании, токсикомании) и берут на учет 120 000-130 000 больных психозами, из них больше чем у трети - состояние слабоумия (40 000-45 000), примерно у 15% - шизофрения (20 000-25 000). Число всех больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства, взятых под консультативное наблюдение, в год превышает 400 000.

В известной степени полному учету психически больных препятствуют законы, принятые в последние годы, отменившие при- нудительную госпитализацию больных (без согласия больного), если они не совершают социально опасных действий. Значительная часть больных, нуждающихся в лечении, уклоняется от него.

Все более опасный масштаб принимают наркомания и токсикомания. Однако достоверных сведений об их распространенности нет, большая часть этих больных не регистрируется. Более полные сведения поступают из органов и учреждений внутренних дел, проводящих борьбу с распространением наркотиков. Данные из медицинских учреждений совсем недостоверны. По официальным справочникам Минздравсоцразвития РФ, число больных с наркоманией, взятых на учет и диспансерное наблюдение, возросло с 14 551 человека (или 10,1 на 100 000 населения) в 1985 г. до 64 896 (44,0) в 1995 г. и до 159 999 (или 109,6 на 100 000 населения) в 1998 г., т.е. за 13 лет возросло более чем в 10 раз. По данным министра здравоохранения, сообщенным им на Коллегии Минздрава 20 марта 2001 г., число наркоманов превзошло в 2000 г. 260 тысяч (или 181,3 на 100 000 населения). В 2004 г. зарегистрировано 342 719 больных, или 239 на 100 000 чел. населения¹. Конечно,

Здоровье России. Атлас / Под ред. - М.: МЗ РФ. 2000.

наркоманов в стране значительно больше. В прессе эту цифру увеличивают в 10 раз и более. Однако достоверной и полной ин- формации нет, тем более, что используют разные критерии вплоть до «попробовал наркотик 1 раз». Таких «попробовавших», конечно, несравненно больше. Речь идет о реально заболевших со всеми тяжелыми клиническими, психическими симптомами и крайне неблагоприятным прогнозом. Все конвенции, в том числе международные, постановления и законодательные акты о борьбе с наркоманией и токсикоманией, а также жесткие карательные санкции в ряде стран вплоть до смертной казни за распространение наркотиков пока малоэффективны. Число наркоманов растет во всех странах. Следовательно, борьба с этим опаснейшим социальным злом - задача всех институтов и структур государства и общества. Нужна политическая воля тех, кто призван защищать интересы всех людей, прежде всего законодательной, исполнительной и судебной власти, т.е. понимание опасности этого зла, его масштаба, принятие соответствующих об- щенациональных мер по борьбе с ним и его искоренение. Одни медицинские работники здесь мало что могут сделать. Их роль состоит в изучении, оценке этого явления, доведении сведений о его пагубном влиянии на здоровье людей до соответствующих инстанций и активной деятельности по профилактике и лечению этих заболеваний.

5.2.2. Несчастные случаи,

в том числе травмы и отравления

Несмотря на громадное и все растущее число травм, отравлений, утоплений, убийств, самоубийств и других несчастных слу- чаев, их общее число в мире неизвестно. Многие травмы, особенно легкие и среднетяжелые, не регистрируются. Пострадавшие не обращаются в медицинские учреждения, прибегают к самолечению и др. Несколько лет назад ВОЗ определила, что на 1 смертный случай от травм и отравлений приходится примерно 20 слу- чаев тяжких и среднетяжелых повреждений без смертельных исходов. Значит, если смертность от травм и несчастных случаев составляет почти 16% всех случаев смерти, или примерно 330 000 случаев, то тяжелых и среднетяжелых травм должно быть около 7 млн. По происхождению почти половина всех случаев травм и

отравлений бытовые, 20-22% - производственные, около 17% - транспортные, в том числе автодорожные.

Чаще травмы получают подростки (около 10 000 случаев на 100 000), дети (около 9000 случаев); у взрослых зарегистрировано

более 8000 случаев в 2004-2005 гг..

Столь значительная распространенность травм и отравлений и большая смертность от них ставят эти поражения на первое место по экономическим последствиям - потерям дней и лет трудовой жизни и соответственно денежных средств. Эти непредотвращенные потери, о которых пойдет речь ниже в разделе об экономике здравоохранения, в несколько раз превышают ущерб от сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных опухолей.

5.2.3. Заболеваемость, временная нетрудоспособность

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) регистрируется на 100 человек работающих и оценивается по числу потерянных из-за нее дней и числу случаев. Помимо заболеваний, она включает дни и случаи по уходу за больными, карантину, санаторно-курортному лечению. ЗВУТ в днях и случаях претерпевает резкие изменения из года в год.

Весомую долю, как видно из табл. 27, патологических состояний составляют болезни органов дыхания, травмы и отравления, болезни костно-мышечной, сердечно-сосудистой систем и болезни кожи и подкожной клетчатки.

В последующем показатели практически не изменились, и общее число нетрудоспособных дней не превышало 1000 случаев.

Резкие изменения заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) в разные годы свидетельствуют не столько об истинных переменах, сколько о социальных, психологических, правовых причинах, в частности о боязни безработицы, необращении больных в ЛПУ. Например, в 1994 г. число случаев ЗВУТ достигло 72, число дней до 880, а до этого эти показатели были существенно выше.

* * *

Кроме двух названных показателей по ЗВУТ, существует средняя длительность случая заболевания. Она равна результату деле-

Таблица 27. Временная нетрудоспособность по отдельным причинам в РФ на 100 работающих¹

ния числа дней на число случаев заболевания и равняется по всем причинам ЗВУТ примерно 10-12 дням.

5.2.4. Заболеваемость по данным медицинских осмотров

Медицинские осмотры бывают целевыми, предварительными и периодическими.

Целевые осмотры проводятся с целью выявления туберкулеза, онкологических, сердечно-сосудистых, венерических и других за- болеваний у отдельных групп населения. Результаты таких осмот-

Справочные материалы МЗ РФ за 1999, МЗ. - М.: 2000. - С.73.

ров имеют значение для планирования и проведения лечебных и профилактических мероприятий.

Предварительные медицинские осмотры проводятся перед поступлением в вузы, на работу и регламентируются приказом Минздравсоцразвития.

Периодические медицинские осмотры также регламентируются приказом Минздравсоцразвития, который определяет, кто подлежит этим осмотрам и каков объем обследования. Эти осмотры позволяют полнее выявить хронические профессиональные заболевания и провести лечебно-оздоровительные мероприятия.

Заболеваемость по данным о причинах смерти. Не все случаи заболеваний выявляются по обращаемости и результатам медицинских осмотров. Часть больных определяется по документам о причинах смерти.

5.2.5. Заболеваемость по результатам комплексных социально-гигиенических исследований

Комплексные социально-гигиенические исследования состояния здоровья различных групп населения, которые проводятся в настоящее время как отдельными исследователями, так и коллективами научных работников, посвящены, как правило, особенностям состояния здоровья, в первую очередь заболеваемости и факторов, ее обусловливающих.

* * *

В заключении раздела приведем сводную табл. 28 сведений об общей первичной заболеваемости в 1999 г. в России. В последующем она практически не изменилась.

5.2.6. Заболеваемость женщин и детей

5.2. 6.1. Заболеваемость женского населения

Исследования заболеваемости женщин, проведенные в последние годы (с 1980 г. по настоящее время), показали, что уровень заболеваемости у женщин выше, чем у мужчин.

Так, если уровень общей заболеваемости по обращаемости у женщин, по данным различных авторов, колеблется от 1200 до 1500 на 1000 женщин, то у мужчин он не превышает 1000-1300 на 1000 мужчин.

Таблица 28. Общая первичная заболеваемость населения РФ на 1000 человек в 1999 г.¹

Аналогичная закономерность выявляется при анализе показателей первичной общей заболеваемости. Итоговые показатели так- же выше у женщин (более 1800,0 случаев на 1000 женщин), чем у мужчин (1200,0 случаев). С увеличением возраста растут показатели распространенности болезней у женщин. Максимальный показатель отмечен в возрастной группе 40-49 лет - 2300,0 случаев. С дальнейшим увеличением возраста наблюдается тенденция к снижению уровня заболеваемости: в 50-59 лет - не более 2000 случаев, в 60 лет и старше - не более 1500 случаев.

Наибольшее число хронических заболеваний выявляется при комплексных медицинских осмотрах и наименьшее - по обращае- мости за медицинской помощью. Комплексные медицинские осмотры. увеличивают показатель заболеваемости по обращаемости у женщин почти вдвое, у мужчин - на 70-80%. При изучении общей картины заболеваемости, например в г. Иванове, показатель распространенности хронических заболеваний среди женщин колебался в пределах от 1500 до 2000 на 1000 женщин в различных профессиональных группах, а в Новгородской области до 2600. Доля впервые выявленных хронических заболеваний составляет 30-35%, причем впервые выявленные заболевания наиболее часто регистрируют гинекологи (50%), а наиболее редко - терапевты (20%).

При проведении повторных осмотров значительно снижается выявляемость заболеваний, в основном регистрируются не запущенные, а преморбидные и начальные стадии заболеваний.

Естественно, с возрастом число хронических заболеваний у женщин увеличивается. Сотрудники кафедры общественного здоровья и здравоохранения РГМУ показали, что если после 30 лет каждая 4-я женщина имеет хроническое заболевание (24,6%), то после 45 лет - почти каждая 2-я (47,2%), а после 70 лет 2 женщины из 3 имеют различные хронические заболевания (63,0%).

Структура заболеваемости женщин примерно такая же, как и населения в целом. Однако имеются различия по ряду заболеваний мужчин и женщин, например, по болезням органов дыхания, которые занимают у тех и других 1-е место, но у женщин заболеваемость выше: у мужчин на 1000 человек - 420-425 случаев, а у женщин - 480-490.

Более половины (55,0%) всей заболеваемости у женщин (по обращаемости) приходится на болезни органов дыхания, системы кровообращения и нервной системы и органов чувств.

Женщины чаще обращаются по поводу острых инфекций верхних дыхательных путей, гриппа, острого фарингита и тонзиллита, гипертрофии миндалин и аденоидов, бронхита.

Из болезней системы кровообращения у женщин чаще, чем у мужчин, регистрируются в более молодом возрасте ревматизм, в возрасте от 30 до 70 лет - гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца. Обращаемость мужчин и женщин по поводу ИБС до 50 лет практически одинакова.

Среди болезней органов чувств с одинаковой частотой у мужчин и у женщин встречаются конъюнктивит, отит, нарушения зре- ния и слуха, заболевания периферической нервной системы у женщин встречаются реже в сравнении с мужчинами.

Уже в детском возрасте имеются различные гинекологические заболевания, составляющие более 60,0 случаев заболеваний на 1000 девочек. 13,0% дошкольниц и около 11% школьниц страдают ги- некологическими заболеваниями.

Гинекологическая патология растет с увеличением возраста девочек. При обследовании девочек 5-9-го классов выявлено, что от 10 до 40% девочек имеют отставание в половом развитии, ускоренное половое развитие отмечается до 10,0%. От 20,2 до 25% девочек нуждаются в консультации и лечении у детского гинеколога.

У дошкольниц преобладают различные воспалительные заболевания гениталий (80,0%), среди которых существенную долю составляют аллергические вульвиты, а среди школьниц наиболее часто встречаются нарушения менструального цикла (60,0%), нарушения полового развития (8,0%), воспалительные заболевания гениталий (6,0%), болезни молочной железы (6,5%), гипертрофия половых губ, клитора (4,5%), опухоли (3,0%), травмы (3,0%).

Несмотря на то, что распространенность гинекологических заболеваний у девочек сравнительно высока, обращаемость почти в 10 раз меньше заболеваемости. Из 10 заболевших лишь 1 девочка обращается к врачу, а остальные не лечатся. Этот контингент в дальнейшем формирует группу женщин, страдающих хроническими гинекологическими заболеваниями, нередко приводящими к бесплодию.

Структура гинекологической заболеваемости включает в себя воспалительные заболевания наружных и половых органов (25,0%),

среди которых половину составляют кольпиты, доброкачественные опухоли (20,0%), причем на долю миомы приходится около 70,0%, заболевания шейки матки (15,0%), в основном (70,0%) эрозии, нарушения менструального цикла (15,0%). Некоторые заболевания женской половой сферы, являющиеся предвестниками злокачественных опухолей шейки матки, можно выявить только при цитологическом и кольпоскопическом исследовании. При кольпос- копическом исследовании признаки кондиломы шейки матки диагностированы у 25% женщин.

Госпитализированная гинекологическая заболеваемость так же, как и заболеваемость по обращаемости, представлена воспалительными заболеваниями женских половых органов, занимающими 1-е место, доброкачественными опухолями, находящимися на 2-м месте, и нарушением менструального цикла - на 3-м месте.

Комплексная оценка состояния здоровья женщин показала, что доля женщин 1-й группы здоровья (15,0%) меньше, а 4-5-й групп здоровья больше (40,0%), чем среди мужчин (соответственно 20,0 и 30,0%). Только 50,0% женщин отмечают полное соответствие выполняемой работы состоянию их здоровья, что в 1,5 раза меньше, чем у мужчин.

Более половины случаев вторичного бесплодия у женщин обусловлено заболеваниями после искусственного прерывания бере- менности. Как правило, осложнения беременности почти в 2 раза чаще наблюдаются у женщин, имевших в анамнезе аборт. Особенно неблагоприятно прерывание первой беременности. Общее число осложнений после аборта у первобеременных превышает 45%. Из 4 женщин, прервавших первую беременность, практически здоровой остается лишь 1, у половины были выявлены нарушения репродуктивной функции (бесплодие у 35%, невынашивание у 15,0%), в 10,0% случаев имелись нарушения менструальной функции, в 10% - воспалительные заболевания.

В последние годы в нашей стране беременность прерывают путем вакуум-аспирации (мини-аборт) из-за меньшей травматичности и относительно редких осложнений, хотя мини-аборты составили всего 20,0% всех абортов, производимых в России. Это является косвенным показателем позднего обращения к врачу по поводу нежелательной беременности. Несмотря на меньшую травматичность миниабортов и после этой манипуляции часто бывают осложнения, причем их вероятность увеличивается с ростом числа абортов в анамнезе.

Искусственное прерывание беременности не только отрицательно влияет на половую систему женщины и приводит к эмоциональному стрессу, который влияет на функцию всех желез внутренней секреции, ухудшая здоровье женщины и формируя экстрагенитальную хроническую патологию, способствуя возникновению и развитию онкологических заболеваний. Между частыми абортами и возникновением рака молочной железы и шейки матки имеется прямая достоверная связь.

Еще более неблагоприятное влияние на здоровье женщин, в частности, в плане формирования злокачественных новообразований, оказывают внебольничные аборты, частота осложнений после которых в 40 раз выше, чем после абортов, проведенных в больнице.

Неблагоприятные последствия и гинекологические заболевания, обусловленные оперативным вмешательством на ранних сроках беременности, отрицательно влияют на состояние здоровья будуще- го потомства. Так, у детей, матери которых перенесли в прошлом искусственное прерывание беременности, увеличены показатели перинатальной (на 25-30%) и младенческой (на 8-10%) смертности, чаще бывает тяжелая асфиксия, выше заболеваемость в первые годы жизни.

Современная семья имеет четкую установку на малодетность. Супруги стремятся ограничиваться двумя детьми, а нередко и од- ним ребенком. В связи с этим большую часть репродуктивного периода женщина должна предотвращать нежелательную беременность с помощью контрацептивов.

Активность использования и разнообразие средств предохранения от беременности зависят от образования, социального и семейного положения, места жительства и других факторов. Средства предохранения от беременности меньше всего используют студентки вузов и учащиеся средних учебных заведений (25,0%). Настораживает, что от 10 до 25% женщин считают искусственное прерывание беременности проще и безопаснее использования противозачаточных средств, т.е. имеют установку на аборт как на оптимальный вариант планирования семьи. Возможной причиной пренебрежительного отношения к контрацепции является низкая компетентность источников информации.

Общее число абортов с 4,0 млн в 1990 г. сократилось до 1,5 млн в 2004-2005 гг. и примерно 150 абортов на 100 родов.

5.2.6.2. Заболеваемость детского населения

В последние годы в России отмечается некоторое снижение общей заболеваемости детей болезнями органов дыхания (хотя частота обращения у детей по поводу болезней органов дыхания выше в 1,5 раза, чем у подростков, и в 3,5 раза, чем у взрослых), но при этом наблюдается неуклонный рост других заболеваний, особенно инфекционных и паразитарных, что стало следствием глубоких социально-экономических изменений в стране.

Рост инфекций (за исключением кори, заболеваемость которой имеет ярко выраженный волнообразный характер с периодичностью 5-6 лет), включенных в программу расширенной иммунизации, связан с недостатками вакцинопрофилактики.

На кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения РГМУ Н.В. Полунина (1996), изучая состояние здоровья семей, имеющих детей дошкольного возраста, получила следующие уровни заболеваемости детей (табл. 29).

Таблица 29. Распределение заболеваемости детей по возрасту и полу (на 1000 детей соответствующего возраста и пола)

Обращает на себя внимание, что 2/3 всей заболеваемости (67,9%) приходится на возраст от 0 до 7 лет, причем большая часть - на дошкольный возраст (около 35%). В связи с этим основные усилия педиатра должны быть направлены на профилактику наиболее часто встречающихся заболеваний в указанном возрасте. Это тем более актуально, что за последние годы увеличивается заболеваемость

детей более старшего возраста. Если до 1970 г. практически все ис- следователи отмечали более высокую заболеваемость детей 1-го года жизни, то с 1970 по 1986 г. в большинстве опубликованных работ 2-й год жизни считается наиболее неблагоприятным с точки зрения состояния здоровья, поскольку заболеваемость детей на 2-м году жизни существенно превышала тот же показатель на 1-м году.

В Нижнем Новгороде и Москве, в городах Дальнего Востока выше показатели заболеваемости детей 3-4-го года жизни. При этом заболеваемость детей первых 2 лет жизни не снижается и остается довольно высокой.

Заболеваемость детей зависит не только от возраста, но и от пола. Представленные в табл. 29 данные Н.В. Полуниной свидетельствуют, что если до 7 лет заболеваемость выше у мальчиков, то после 7 лет положение меняется.

Кроме того, на заболеваемость детей влияет то, какой по счету ребенок в семье. Наиболее низкая заболеваемость у детей, родившихся 3-ми по счету. Однако это справедливо лишь при сохранении интергенетического интервала не менее 2,5 лет. Заболеваемость детей, родившихся 4-ми, 5-ми и т.д., имеет тенденцию к увеличению.

На заболеваемость детей, особенно первых 3 лет жизни, заметно влияют различные факторы риска.

Заболеваемость детей из семей с одним фактором риска превышает в 1,5 раза, с двумя и более факторами - в 2,1 раза данный показатель у детей из семей, не имеющих факторов риска на 1-м году жизни.

Семьи рабочих считаются семьями «социального риска». Социально-гигиенические факторы риска имеются в каждой 6-й семье рабочих, что больше, чем в семьях служащих. Социально-демографические факторы риска встречаются в рабочих семьях в 1,5 раза чаще, чем в семьях служащих.

Существенно влияет на заболеваемость детей распад семьи и воспитание детей в неполных семьях.

Результаты исследования, проводимого кафедрой социальной гигиены и организации здравоохранения (общественного здоровья и здравоохранения) РГМУ в течение ряда лет, свидетельствуют, что уровень общей заболеваемости (исключая болезни полости рта и зубов) детей, воспитывающихся в неполных семьях, составляет 3796,8 на 1000 детей, что в 1,6 раза превышает заболеваемость детей в полных семьях (2278,0 на 1000 детей). Заболеваемость болезнями органов дыхания почти в 1,6 раза выше у детей из неполных

семей (соответственно 2365,6 и 1459,3 на 1000 детей соответствующего возраста). У детей, воспитывающихся в неполных семьях, ОРВИ в 2 раза чаще осложняются бронхитом и пневмонией. Заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки, инфекционными и паразитарными болезнями в 2,3-1,5 раза выше у детей из неполных семей по сравнению с детьми, воспитывающимися в полных семьях (соответственно 299,0 и 129,3%; 224,6 и 147,9%). Особое внимание обращает на себя существенное преобладание болезней кожи и подкожной клетчатки у детей из неполных семей, поскольку в патогенезе дерматозов важное значение имеют нейрогенные механизмы.

Психические травмы также служат причиной снижения сопротивляемости организма, а следствием этого становится повышение восприимчивости детей к возбудителям инфекционных болезней. Инфекционные и паразитарные болезни, занимая одно из ведущих мест в структуре заболеваемости, имеют существенно более высокий уровень у детей из неполных семей по сравнению с детьми контрольной группы.

О влиянии неблагоприятного психологического климата в неполных семьях свидетельствует более высокий уровень болезней нервной системы и органов чувств у детей из неполных семей, который в 1,7 раза превышает эту заболеваемость в контрольной группе (101,7%).

Особого внимания заслуживают неврастения, астеноневротический и астенический синдромы, ситуационный невроз, расстрой- ства речи у детей. Уровень перечисленных заболеваний в 2,3 раза выше у детей, воспитывающихся в неполных семьях, по сравнению с контрольной группой (соответственно 87,1 и 38,0%).

Более наглядное различие в уровнях заболеваемости детей из полных и неполных семей имеют болезни органов пищеварения, в патогенезе которых ведущая роль принадлежит психологическому дискомфорту. Если у детей, воспитывающихся в полных семьях, заболеваемость болезнями органов пищеварения составляет 45,0%, то у детей из неполных семей она достоверно в 3,2 раза выше (146,0%).

Травмы и отравления как следствие безнадзорности наиболее часто (в 2,2 раза) встречаются у детей из неполных семей, чем у детей, живущих в полных семьях.

У детей из экологически неблагоприятных районов заболеваемость в 1,5-3 раза выше, чем у живущих в благоприятных условиях, кроме того, в 2 раза чаще встречается хронический тонзиллит, в 2,3 раза чаще - аденоидные вегетации, в 1,7 раза чаще - гингивиты.

В структуре заболеваемости детей от рождения до 14 лет включительно 1-е место занимают болезни органов дыхания, причем их доля колеблется от 55% на 1-м году жизни до 75% у детей 10-14- летнего возраста и 80% на 3-4-м году жизни.

Заболеваемость детей болезнями органов пищеварения возрастает. Если 10-15 лет назад эти заболевания не занимали первые 5 мест в структуре заболеваемости, то в настоящее время болезни органов пищеварения занимают 5-е место у детей до 7 лет, 4-е место у детей 7-10 лет и 3-е место в возрасте 10-14 лет.

Достаточно высока заболеваемость инфекционными и паразитарными болезнями. Уровень этих заболеваний резко возрастает уже на 2-м году жизни по сравнению с 1-м годом. Если на 1-м году число инфекционных и паразитарных болезней не превышает 85-160 на 1000 детей, то на 2-м году инфекционная заболеваемость увеличивается в 2-3 раза. Наиболее высокая заболеваемость инфекционными и паразитарными болезнями отмечается на 3-4-м году жизни, затем снижается и со 2-го места перемещается на 4-е место в возрастной группе 10-14 лет.

Особого внимания заслуживают новорожденные, так как они считаются наиболее уязвимыми. Отдельные дни и даже минуты жизни новорожденного зачастую определяют состояние его здоровья в дальнейшем.

Ежегодно, особенно в крупных городах, рождается до 50% детей с перинатальным риском, что в 2 раза увеличивает заболеваемость новорожденных и детей 1-го года жизни.

К сожалению, заболеваемость новорожденных детей неуклонно увеличивается. Так, за 1989-2005 гг. заболеваемость новорожденных (заболевших и родившихся больными) увеличилась более чем в 3 раза.

Заболеваемость недоношенных новорожденных в 2,5 раза превышает этот показатель у доношенных.

Особое значение в оценке заболеваемости детей имеет кратность перенесенных заболеваний за год. В зависимости от числа перене- сенных ребенком заболеваний выделяют следующие группы: 1-я группа включает в себя детей, не болевших в течение года; 2-я группа состоит из детей, перенесших 1-3 заболевания в год, и называется группой эпизодически болеющих; 3-я группа - это часто болеющие дети, болевшие 4 раза и более в течение года. У детей 3- й группы чаще формируется хроническая патология.

С возрастом увеличивается доля не болевших детей и уменьшается число эпизодически и часто болевших. Так, число не болевших

(«индекс здоровья») на 7-м году жизни по сравнению с 4-м годом увеличивается в 9,0 раз, а число эпизодически и часто болеющих уменьшается соответственно в 1,4 и в 2,4 раза. В среднем в дошколь- ном возрасте не болевшие составляют 12,0%, эпизодически и часто болевшие - соответственно 88 и 22%. В целом среди детей, проживающих в России, каждый 4-5-й относится к часто болеющим, причем наиболее высок этот показатель в возрасте от 3 до 4 лет, и даже в 5-6 лет доля часто болеющих больше, чем у детей 1-2 лет, хотя несколько лет назад (с 1970 по 1984 г.) наибольшее число часто болеющих составляли дети 2-го года жизни. В дальнейшем с увеличением возраста число часто болеющих детей заметно снижалось, но практически мало менялся их «вклад» в общую заболеваемость детского населения. На протяжении всего детства часто болеющие обусловливают почти половину всей детской заболеваемости (47,0%).

Естественно, что заболеваемость часто болеющих детей достоверно выше по сравнению с эпизодически болеющими, причем если в первые 7 лет жизни - в 2,9 раза, то в школьном возрасте - в 4 раза.

Такой высокий уровень заболеваемости часто болеющих детей формируется теми же заболеваниями, что и у эпизодически боле- ющих, только уровень этих заболеваний повышается в несколько раз. Фактически на 3 класса болезней (болезней органов дыхания, инфекционных и паразитарных болезней, болезней нервной системы и органов чувств) приходится более 90% всех заболеваний.

«Формированию» часто болеющих детей способствуют различные факторы риска. В рабочих семьях часто болеющих детей больше, чем в семьях служащих.

Часто и длительно болеющих детей в 2,5 раза чаще выявляют в экологически неблагоприятных районах.

Кроме того, выявлена прямая корреляционная зависимость между заболеваемостью детей (7 раз в году и более) и такими параметрами, как хронические заболевания у родителей и большая масса тела ребенка при рождении. Заболеваемость (4-6 раз в год) находится в достоверной корреляционной связи с низкой массой тела при рождении, патологией беременности и родов у матери, а также искусственным вскармливанием на 1-м году жизни.

Несмотря на более высокую обращаемость детей в ЛПУ по сравнению со взрослым населением, не следует пренебрегать проведени- ем медицинских осмотров с привлечением специалистов. Значительная часть заболеваний и отклонений выявляется при таком осмотре

впервые (до 90%). Более 90% впервые установленной патологии органов дыхания приходится на гипертрофию миндалин и аденоидов, хронический тонзиллит, которые были выявлены при комплексных медицинских осмотрах. Во всех возрастных группах у детей отмечена высокая стоматологическая заболеваемость (85-95%), причем 65,0% случаев впервые выявлены при медицинских осмотрах.

При медицинских осмотрах у детей диагностируют много неизвестных по материалам обращаемости случаев заболеваний зубов и полости рта (более 400,0%), воспалительных и других заболеваний кожи и подкожной клетчатки (45,0%), хронических болезней верхних дыхательных путей (35,0%), заболеваний глаза и его придатков (25,0%), нарушений осанки, сколиоза, плоскостопия и других болезней костно-мышечной системы (25,0%), невротических расстройств (23,0%).

При осмотрах девочек, посещающих детские дошкольные учреждения и школы, выявлена заболеваемость более 2000%. С воз- растом отмечается накопление хронической патологии и к периоду совершеннолетия она достигает 3000%. При вступлении в формальный детородный возраст каждая девочка в среднем имеет 3 общесоматических заболевания.

При комплексном осмотре школьников в нескольких регионах почти у всех обследуемых была выявлена патология позвоночного столба: нарушение осанки, сколиоз I, I-II степени, изменения в отдельных позвоночно-двигательных сегментах.

Необходимость комплексных медицинских осмотров среди детей не вызывает сомнений. В таких медицинских осмотрах долж- ны участвовать, кроме участкового педиатра, хирург, оториноларинголог, офтальмолог, стоматолог. Около 70% детей нуждаются в дополнительном осмотре травматологом-ортопедом, психоневрологом (или невропатологом), примерно 1/3 детей в соответствии с показаниями консультировались у дерматолога, кардиоревматолога, эндокринолога. С увеличением возраста потребность в допол- нительных консультациях растет.

5.3. Инвалидность

Инвалидность, или стойкая нетрудоспособность - это длительная или постоянная потеря трудоспособности вследствие значи- тельного нарушения функций организма, вызванного хроническим заболеванием или травмой. Инвалидность характеризуют:

- абсолютное число инвалидов, состоящих на учете в органах социальной защиты;

- абсолютное число детей-инвалидов (до 16 лет), получающих социальные пенсии;

- распространенность инвалидности среди населения - число инвалидов на 10 000 населения;

- распространенность инвалидности среди детей - число детейинвалидов на 10 000 детей;

- структура инвалидности по возрасту, по причинам инвалидности, по группам инвалидности, по классам заболеваний.

- первичный выход на инвалидность, или численность лиц, впервые признанных инвалидами, на 10 000 населения (или на 10 000 работающих).

Число инвалидов, по подсчетам Л.Н. Гришиной, состоявших на учете в органах социальной защиты населения Российской Феде- рации на начало 1996 г., составляло 8,5 млн, к 2005 г. число инвалидов превысило 11,5 млн человек (инвалиды в связи с заболевания- ми, трудовым увечьем, инвалиды войны, дети-инвалиды и др.). Среди детей-инвалидов (до 16 лет) было около 700 тыс. человек (24,6 на 10 000 детей).

В 1994 г. было впервые зарегистрировано 1 124 000 инвалидов, в 1995 г. - 1 346 899, в 1996 г. - 1,17 млн, в 1997 г. - 1,141 млн, в 1998 г. - 1,131 млн, в 1999 г. - 1,049 млн, в 2005 г. - 1,1 млн человек.

Структура причин общей инвалидности взрослых: болезни сердечно-сосудистой системы (42,0%), психические расстройства (9,9%), злокачественные новообразования (10,4%), болезни костно-мышечной системы (7,2%), травмы (6,1%), болезни органов дыхания (3,6%), туберкулез (3,3%), болезни органов пищеварения (3,0%), болезни эндокринной системы (3,2%), болезни мочевой системы (1,1%), профессиональные болезни (0,4%), прочие (0,6%)¹.

У детей на 1-м месте были дети с болезнями нервной системы и органов чувств; на 2-м месте - врожденные аномалии (33,8); на 3-м месте - психические расстройства. Далее идут умственная отсталость, болезни мышечной системы и соединительной ткани, главным образом остеопатии и хордопатии, болезни органов дыхания, болезни эндокринной системы, расстройства питания, поражение

¹ Актуальные проблемы инвалидности в РФ / Под ред. Л.Н. Гришиной.- М.,

1995.

обмена веществ, иммунитета, болезни мочеполовой системы, травмы и отравления, новообразования, сахарный диабет и др.¹.

Распространенность инвалидности имеет региональные особенности, больше всего впервые признанных инвалидами в Москве, Санкт-Петербурге, самые низкие - в Республике Саха (Якутия); Амурской области; Тюменской области; Республике Ингушетия.

По данным официальной статистики Госкомстата РФ, с начала 90-х годов в России резко увеличился первичный выход на инва- лидность: число лиц, впервые признанных инвалидами, на 10 000 населения составляло: в 1985 г. - 50; в 1993 г. - 77,8; в 1994 г. - 76,6; в 1995 г. - 91,0; в 1996 г. - 79,8; в 1997 г. - 77,6; в 1998 г. - 77,6; в 1999 г. - 72,1; в 2005 г. показатель превысил 106,0.

В 1995 г., «рекордному» по первичной инвалидности, было зарегистрировано около 1,4 млн инвалидов.

10-15% первично признанных инвалидами составляют лица пенсионного возраста, 85-90% - население трудоспособного возраста.

Из первично признанных инвалидами получили инвалидность по общему заболеванию 85,0%, инвалиды из числа военнослужащих составили 7,5%, инвалиды с детства - 4,5%, трудовое увечье или профзаболевание стало причиной инвалидности у 2,0%.

Наиболее часто определяют инвалидность II группы (более 60% случаев), затем III группы (более 24% случаев) и I группы (примерно 12-13% случаев). На 10 000 населения приходилось 65,7 инвалидов I группы, 300,5 - II и 152 - III группы.

Мужчины составляют большую часть признанных инвалидами впервые (55%), женщины - 45%; почти 80% таких инвалидов - го- родские жители, 20% - жители села.

Как показано, основными причинами инвалидности являются сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные новообразования и травмы. Эти же 3 группы болезней остаются и основными причинами смертности населения. На этом основании делают вывод о том, что первоочередной проблемой здравоохранения являются сердечно-сосудистые заболевания, затем идут онкологические заболевания и травмы. Травматизм особенно актуален для людей молодого трудоспособного возраста, у которых травмы выходят на 1-2-е места в структуре причин смертности и на 2-3-е места в структуре причин инвалидности.

Статистические материалы. МЗ РФ, 1999. - М., 2000.

Основную роль в социальной помощи инвалидам, помимо получения пенсий, играет оказание социальной помощи одиноким инвалидам на дому, а также создание центров социальной реабилитации. Например, в Москве в середине 90-х годов функционировало 40 таких центров по типу клубных организаций, где инвалиды и пенсионеры, живущие дома, могут общаться, обедать, получать доврачебную помощь, где имеются условия для посильного труда. Для социальной помощи инвалидам создается также множество общественных организаций, которые помогают лекарствами, продовольствием и одеждой.

5.4. Физическое развитие

Важнейший критерий здоровья - физическое развитие, недостаточно учитываемое и оцениваемое у взрослых. О физическом развитии судят лишь по антропометрическим показателям (измерение массы и размеров тела и т.д.). Это верно лишь отчасти. Правильнее оценивать физическое развитие по антропометрическим, соматоскопическим и функциональным показателям.

Антропометрические показатели не вызывают вопросов, а соматоскопические и особенно функциональные для некоторых ме- диков спорны. При соматоскопических наблюдениях следует обращать внимание на телосложение (и не только на габитус у детей), определяя его по общепринятым критериям - нормостенический, гипертонический, гипостенический типы телосложения; атлетический (мышечный), дыхательный, промежуточный и др. На основе определения и оценок типов телосложения со времен античности развивается и целое направление медицины - биотипология. Взяв за образец клинические типы телосложения, определенные Гиппократом, биотипология пытается учитывать современные анатомические и физиологические данные, особенно состояние нейроэндокринных констелляций (вспомните классификации Н. Пенде - удлиненный астенический, гиперстенический соответственно укороченный астенический или гиперстенический типы и др.). Кроме определения типа телосложения, нужно оценить состояние кожных покровов, слизистых оболочек (цвет, сухость, влажность и др.), тургор кожи (кожной складки) и другие признаки при осмотре пациента.

Функциональные изменения - данные лабораторных анализов (общие анализы крови, мочи), дыхательной емкости легких (спи-

рометрия), артериальное и внутриглазное давление, возможно, мышечная сила (измерение силы мышцы кисти) и др. Антропометрические измерения и главный из них росто-весовой показатель (рост в сантиметрах минус масса тела в килограммах) и все измерения тела (окружности грудной клетки, бедер, талии и т.п.), а также соматоскопические и функциональные измерения следует фиксировать уже при доврачебном обследовании пациентов и представить врачу. Эти сведения окажут помощь в установлении диагноза, на- значении лечения и профилактических рекомендаций, значительно сократят время приема пациентов. Вполне обоснованны (например, Приказ Минздрава ? 1000) предписания персоналу отделений (кабинетов) профилактики и диспансеризации измерять физические параметры. Если в структуре амбулаторно-поликлинических учреждений нет таких отделений или кабинетов, целесообразно поручать эти функции среднему медицинскому персоналу.

Полное и грамотное обследование физического состояния (особенно соматоскопические наблюдения) позволяет очень быстро сделать предположение о характере заболевания.

Сведения об изменении физического развития, главным образом по антропометрическим данным, послужили основанием для создания и широкого распространения концепций акселерации (ускоренного развития) и ретардации (замедленного развития). Было замечено, что эти процессы происходят волнообразно, отражая биологические и социальные влияния. В 60-70-х годах отмечалась интенсивная акселерация, когда дети, подростки, молодежь на 10- 15 см опережали по росту и на несколько килограммов по массе тела принятые за норму параметры; меньше были выражены признаки замедленного развития (всего у нескольких процентов детей и молодых людей). В последующем «волна» акселерации пошла на убыль и возросло число ретардантов. Это особенно заметно в настоящее время в связи с ухудшившимися условиями жизни. Сегодня число ретардантов начинает превышать число акселератов. Акселерация и особенно ретардация сказываются на состоянии здоровья. Это проявляется нарушением деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, эндокринной систем. Нарушение физического развития тесно причинно связано с факторами риска здоровью (см. предыдущие разделы), особенно с гиподинамией, избыточной массой тела, самым непосредственным образом влияющей на заболеваемость и другие показатели здоровья. Так по данным нашей

кафедры, в одном из районов Москвы детей с избыточной массой тела было до 29%, что отрицательно сказалось практически на всех показателях здоровья, особенно на первичной и общей заболеваемости (на 25-30% большей, чем у детей с нормальной массой тела).

Как отмечалось, данные физического развития необходимо учитывать в первую очередь при обследовании и оценке здоровья де- тей, но и физическим развитием взрослых не следует пренебрегать. Например, сегодня, несмотря на трудности жизни, более 25% женщин и чуть меньше мужчин имеют избыточную массу тела.

Детальная оценка показателей физического развития проводится при углубленных медицинских осмотрах детей. Обязательному освидетельствованию физического развития подлежат новорожденные, дети 1-го года жизни (ежемесячно), дети раннего и дошкольного возраста (ежегодно), перед поступлением в школу и школьники «декретированных» классов (3-и, 6-е, 8-е классы).

Антропометрические данные ребенка необходимо сопоставить со стандартами физического развития, разработанными с исполь- зованием различных методов статистического анализа. В настоящее время успешно применяется центильный метод. Преимущество этого метода по сравнению с методами сигмальных отклонений и регрессионного анализа состоит в том, что центильные шкалы составлены по 10 признакам, которые позволяют детально охарактеризовать морфологический статус, определить гармоничность физического развития, выявить детей, склонных к ожирению, оценить функциональное состояние организма, выявить детей с изменением сосудистого тонуса.

Поскольку центильные шкалы разработаны для определенных возрастно-половых групп детей, необходимо, прежде всего, уста- новить возраст ребенка с точностью до дней, чтобы отнести его к соответствующей возрастной группе.

Физическое развитие детей в значительной степени определяется условиями анте- и перинатального периодов. Среди детей, родившихся от женщин с токсикозами, заболеваниями матери, среди пе- реношенных в 1,5 раза больше детей с отклонениями в развитии, среди недоношенных - в 3 раза, среди родившихся при патологии родовой деятельности - в 4 раза. У родителей, работающих в контакте с производственными вредностями, число детей с отклонениями в развитии в 2 раза превышает число детей с хорошим и нормальным развитием. У курящих и потребляющих алкоголь отцов в 2 раза, а у

таких же матерей в 4 раза больше детей с отклонениями в развитии, чем детей с хорошим и нормальным физическим развитием.

Дети, начавшие посещать детские дошкольные учреждения до 1,5 лет, имеют худшие показатели физического развития на 7-м году жизни, чем их сверстники, начавшие посещать детские сады в более старшем возрасте.

В особом внимании педиатров нуждаются дети с отклонениями в физическом развитии в результате избыточной массы тела.

К ведущим факторам риска по ожирению относятся искусственное вскармливание, гиподинамия и наследственная предрасположенность. Немаловажную роль в распространении ожирения играет и несбалансированное питание. За последние годы сократилось потребление многих биологически ценных продуктов - мяса, молока, рыбы, а также овощей и фруктов, а потребление картофеля и хлеба возрастает. Рацион питания детей преимуществен- но углеводистый, сниженной энергетической и питательной ценности. Федеральная программа развития индустрии детского питания выполняется неудовлетворительно.

Безусловно, особенно неблагополучно состояние детей, имеющих несколько факторов риска. В то же время почти 2/3 родителей, дети которых страдают ожирением, не считают своих детей больными и соответственно не устраняют факторы риска, хотя превышение массы тела на 15% и более оптимальной способствует более высокой заболеваемости, особенно сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями, болезнями желудочно-кишечного тракта.

Практически все дети с ожирением II и III степеней относятся к часто болеющим, причем у них не только чаще возникают острые заболевания, но и более распространен ряд хронических заболеваний - спутников ожирения. Это вегетососудистая дистония по гипертоническому типу, хронический тонзиллит, артериальная гипертензия, нарушение осанки, плоскостопие, болезни органов пищеварения, сахарный диабет.

5.5. Группы здоровья

Комплексным показателем, ориентированным на определение заболеваемости, являются группы здоровья. Они определяются по числу обращений в ЛПУ. Для взрослых выделяют 3 группы здоровья: 1-я группа - отсутствие обращений по поводу состояния здоровья в

ЛПУ в течение года или эпизодические (1-2) обращения с кратковременными заболеваниями, недомоганиями (обычно ОРВИ); 2-я группа - практически здоровые или лица с факторами риска (производственными, семейно-бытовыми, внешнесредовыми, потребляющие алкоголь, курильщики и др.). Представители этой группы обращаются в ЛПУ чаще, чем входящие в 1-ю группу; 3-я группа - лица с хроническими или обострением хронических заболеваний, длительно и часто болеющие, обычно нуждающиеся в госпитализации. 3-я группа условно делится на 2 подгруппы - пациенты в состоянии компенсации и пациенты в состоянии декомпенсации. Больные в состоянии декомпенсации обычно госпитализируются.

Ухудшение состояния здоровья населения привело к сокращению доли людей 1-й и 2-й групп и увеличению 3-й группы здоровья. Если 25-30 лет назад в 1-ю и 2-ю группы входило, по данным обследова- ний, по 30% населения, а в 3-ю - 40% (по 20% в обеих подгруппах), то сегодня доля первых двух групп сократилась до 20% в каждой, а 3-я группа выросла до 60% (по 30% в каждой подгруппе) (рис. 8).

Особая роль в оценке состояния здоровья детей принадлежит правильному учету всех показателей здоровья и распределения детей в группы здоровья.

В основу определения групп здоровья детей положены 4 критерия: отсутствие или наличие хронического заболевания, его выраженность (компенсированное, субкомпенсированное, декомпенсированное), резистентность организма, выражающаяся кратностью перенесенных острых заболеваний в год; функциональное состояние органов и систем; уровень физического и нервно-психического развития.

В зависимости от значения перечисленных критериев выделяют 5 групп здоровья детей. 1-я группа здоровья включает в себя де-

Рис. 8. Группы здоровья.

тей, не имеющих хронического заболевания и отклонений в функциональном состоянии организма, уровень их психического и физического развития соответствует возрасту, в течение года они перенесли не более 3 заболеваний. Результаты комплексных медицинских осмотров детей в различных регионах России показали, что число детей этой группы колеблется от 10 до 40%.

Во 2-ю группу здоровья входят дети, не имеющие хронического заболевания, с соответствующим возрасту уровнем физического и нервно-психического развития, но число перенесенных ими забо- леваний может превышать 3. Как правило, дети этой группы здоровья имеют различные факторы риска, невозможность устранения которых способствует развитию различных хронических заболеваний. Эти дети нуждаются в особом внимании педиатров. Дети 2-й группы здоровья составляют от 15 до 60%.

Число детей, имеющих различные хронические заболевания (3-я группа), колеблется от 20 до 40% в зависимости от возраста, региона проживания, основного места воспитания ребенка. Это самая неблагополучная по здоровью группа детей, нуждающаяся в более внимательном отношении. Чем точнее и объективнее будет распределение детей по группам здоровья, тем успешнее можно провести их оздоровление, воздействуя на факторы риска, способствующие формированию хронического заболевания. При комплексных осмотрах детей школьного возраста в Москве (1995) установлено, что 1-ю группу здоровья имели 13,1% школьников, 2-ю группу - 38,8%, 3-ю группу - 48,1%.

Таким образом, практически 1-я группа здоровья включает в себя детей, не болевших в течение года; 2-я группа состоит из детей, перенесших 2-3 заболевания в год (группа эпизодически болеющих), а 3-я, 4-я, 5-я группы - это дети с хронической патологией, нуждающиеся в повышенном внимании. К 3-й группе относятся так называемые длительно и часто болеющие дети. К 4-й группе относятся имеющие 4 заболевания в год и более - обычно дети с хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации, а к 5-й, наиболее неблагоприятной, - больные в состоянии декомпенсации.

Для оценки здоровья детей была использована методика анализа показателей здоровья детей, предложенная А.Я. Осиным (1988) и дополненная на нашей кафедре Н.М. Ашаниной, Н.В. Полуниной (1993), в соответствии с которой определялись так называемые средние группы здоровья (СГЗ).

Показатель СГЗ для однородных групп определялся как частное от деления суммы произведений группы здоровья и соответствующего числа лиц каждой группы здоровья на общее число об- следованных по следующей формуле;

СГЗ = [(1xN1) + (2xN2) + (3xN3) + (4xN4)]/En,

где 1 - 1-я группа здоровья, 2 - 2-я группа здоровья, 3 - 3-я группа здоровья, 4 - 4-я группа здоровья, N1 - число лиц 1-й группы здоровья, N2 - число лиц 2-й группы здоровья, N3 - число лиц 3-й группы здоровья, N4 - число лиц 4-й группы здоровья, En - общее число обследованных.

Теоретически величина СГЗ может быть в пределах от 1 до 4, но практически максимальное значение показателя СГЗ не превышало 2,5. Если СГЗ находится в пределах от 1,6 до 1,9, то его считают средним, а уровень здоровья удовлетворительным. При величине показателя ниже 1,6 уровень здоровья высокий, а если показатель был выше 1,9, то уровень здоровья неудовлетворительный. Данный показатель можно вычислить отдельно для детей каждого возраста.

5.6. Эволюция типов (профилей) патологии

Наиболее общей характеристикой состояния здоровья населения и его изменений считаем (Ю.П. Лисицын) тип или профиль патологии, т.е. совокупное представление о наиболее характерных изменениях смертности, заболеваемости, воспроизводства населения. По совокупности этих критериев обозначаются три типа (профиля) патологии, изменяющихся в зависимости от многих социально-экономических, политических, этнографических, природных и других факторов, условий и образа жизни населения. В западных странах уже ко второй половине XX века определился так называемый неэпидемический тип патологии с низким показателем смертности, распространенности инфекционных и паразитарных заболеваний, высокой средней продолжительностью жизни, невысокой рождаемостью и в целом замедленным воспроизводством населения. В развивающихся странах и особенно в наименее развитых положение иное: сравнительно высокая общая и детская смертность, высокая рождаемость, небольшая средняя предстоящая продолжительность жизни, словом, ускоренное воспроизвод- ство населения, в структуре заболеваемости преобладают инфекционные, паразитарные болезни, болезни питания. Все большее

значение приобретает тип патологии, промежуточный между этими двумя. К нему все более интенсивно переходят наиболее развитые из развивающихся стран (табл. 30).

Таблица 30. Характеристика типов (профилей) патологии (по Ю.П. Ли- сицыну)