РАЗДЕЛ 4. ОБЩЕТЕОРИТИЧЕСКИЕ КОНЦЕПЦИИ МЕДИЦИНЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И НАРОДОНАСЕЛЕНИЯ. МЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА, ДЕОНТОЛОГИЯ, БИОЭТИКА

4.1. Общие теории медицины здравоохранения и народонаселения в современный период

В медицине, здравоохранении, демографии с момента их возникновения используются и совершенствуются тысячи теорети- ческих обобщений - учений и концепций, представляющих теоретический базис. Большая часть их относится к частным вопросам и проблемам - этиологии, патогенезу, принципам диагностики, лечения, профилактики, реабилитации, конкретных процессов народонаселения, организации медицинской помощи, управле- ния здравоохранением и др. Их рассмотрение входит в задачу всех медицинских отраслей и дисциплин. Здесь речь пойдет о так называемых общих теориях, трактующих сущность двух основных категорий медицины - здоровья и болезни, общих закономерностях их формирования, преодоления болезней и охраны, укрепления, воспроизводства здоровья, т.е. об общих воззрениях на патологию и санологию - науку о болезнях и науку и здоровье. Такой подход к теориям составляет также задачу нашей науки и дисциплины.

В настоящее время общие теории медицины, здравоохранения и народонаселения (медицинской демографии) можно условно раз- делить на несколько групп.

Общие теории медицины, здравоохранения, народонаселения

/. Теории обусловленности здоровья, санологии

1. Теория факторов риска здоровью

2. Теория непосредственного воздействия образа жизни на здоровье

3. Теория формирования здорового образа жизни, охраны здоровья здоровых, санологии

4. Теория формирования общих типов (профилей) здоровья - патологии

5. Теория «факторов», «порочного круга нищеты и болезней»

6. Теория «болезней цивилизации» и социальной дезадаптации

II. Натуралистические медико-биологические теории

1. Теория социобиологии Э.О. Уилсона

2. Теория этологии, этологизма

3. Теория человеческой (социальной) экологии

4. Теория стресса и общего адаптационного синдрома Г. Селье

5. Теория фрейдизма, неофрейдизма, психоаналитической психосоматики

6. Теория неогиппократизма и биотипологии

III. Теории функциональной патологии и медицины

1. Теория целлюлярной патологии и ее современные варианты

2. Теория нервизма. Теория кортико-висцеральной патологии

IV. Натуралистические теории народонаселения и здравоохранения

1. Теория мальтузианства

2. Теория неомальтузианства. Теория «оптимума населения»

V. Синтетические, универсальные теории

1. Теория конвергенции общественных систем и здравоохранения

2. Теория «человеческого капитала»

3. Детерминационная теория медицины

Названными теориями не ограничивается круг общих концепций медицины, здравоохранения, народонаселения. Это лишь общие концепции и далеко не все о сущности здоровья, болезней и медико-демографических явлений, известных не только в прошлом, но в современный период.

Общие теории несут на себе печать прежних направлений и учений - гуморализма (примата жидкостей в жизнедеятельности, здоровье, болезнях) и солидаризма (примата твердых частей организма) и тех натурфилософских учений, которые известны со времен древности и вошли в традиционную медицину.

Общие направления теорий медицины

I. Натурфилософское направление древних цивилизаций (Индия, Китай и др.)

1. Представления о гармонии и дисгармонии первоэлементов, определяющих состояние здоровья и болезни

2. Учения традиционной медицины, основанные на древних натурфилософских представлениях

II. Гуморализм

1. Античный, натурфилософский

2. Ятрохимическое направление (Средние века)

3. Гуморализм XVIII-XIX веков

III. Солидаризм

1. Античный, натурфилософский

2. Ятрофизическое направление (Средние века)

3. Анатомо-локалистическое направление (XVIII-XIX вв.)

4. Физиологическое направление (XVIII-XIX вв.)

Представим краткую характеристику некоторых теорий. В разделе об общественном здоровье наряду с его характеристикой го- ворилось и о теоретических обобщениях - теориях обусловленности здоровья, таких, как теории факторов риска здоровью, теории (концепции) непосредственного влияния на здоровье образа жизни; теории формирования здорового образа жизни, охраны здоровья здоровых - санологии; концепций формирования общих типов или профилей патологии. Здесь не будем повторять данные об этих теориях (см. выше в разделе о здоровье).

4.1.1. Теория «факторов»,

«порочного круга нищеты и болезней»

Эта теория исходит из объяснения состояния здоровья и развития здравоохранения на основании признания роли множества различных социальных, экономических, биологических, медицинских и других факторов и условий и их взаимосвязи и взаимодействия. Обобщенной характеристикой негативного влияния на здоровье населения социально-экономических, психологических, политических и других факторов выступает понятие бедности, нищеты. По

мнению приверженцев этой теории, болезни, нездоровье, в свою очередь, вызывают нищету. Складывается порочный круг, который нужно разорвать с помощью улучшения здоровья или устранения нищеты.

На первый взгляд эта теория заслуживает внимания, тем более, что никто не отрицает влияния социально-экономических факторов на здоровье, а здоровья - на состояние и развитие экономики, никто не спорит с утверждениями о множественности факторов, определяющих здоровье. Эта теория популярна среди специалистов и политических деятелей. Видный деятель общественного здравоохранения и ВОЗ К. Уинслоу, используя положения теории «факторов» и обосновывая теорию «порочного круга нищеты и болезней» (1951), писал о «круговой причинной зависимости между всеми факторами общественной системы». Однако для объяснения происхождения здоровья и болезней, их формирования недостаточно указывать на очевидное влияние на здоровье различных факторов и влияние здоровья на бедность. Нужно видеть основные причинные факторы, ведущие звенья общественной системы и социальной среды, которые определяют состояние здоровья (и экономики), от которых зависит эффективная социальная практика в области здравоохранения. Без такого диалектического анализа теория «факторов», нищеты и болезней остается метафизической, механистической, методологически несостоятельной. На это обстоятельство по поводу теории «факторов», существовавшей еще в конце XIX-начале XX в., обращали внимание Г.В. Плеханов и В.И. Ленин.

Применяемая в решении методологических проблем медицины, эта теория не только не способствует раскрытию причинности, обусловленности, здоровья, болезней, но и подменяет значение факторов социальных биологическими, психологическими и т.п.

4.1.2. Теория «болезней цивилизации» и социальной дезадаптации

Это одна из самых распространенных теорий медицины, здравоохранения и даже народонаселения. Теория представляет собой ответ на вопрос о причинах резких изменений общественного здоровья, особенно сокращение его потенциала и возникновение массовой патологии.

Самый общий ответ на этот вопрос - бурное развитие современной цивилизации с ее негативными явлениями - урбанизацией, индустриализацией, технизацией, загрязнением окружающей среды, психоэмоциональным напряжением, словом, резким изменением условий и образа жизни людей, к которым они не успевают приспособиться за короткий исторический срок. Наступает и углубляется дезадаптация, вызванная социальными, технологическими, психологическими факторами, т.е. социальная дезадаптация, и вследствие этого различные функциональные, психосоматические и даже органические расстройства здоровья, заболевания. Поскольку остановить развитие современной технической, «технотронной» цивилизации, радикально преобразовать ее во влияющую только позитивно на здоровье невозможно, неизбежно наступают истощение потенциала здоровья общества, массовая невротизация, деградация. Именно так представили эту концепцию еще в середине 50-х годов французские медики Э. Гюан и А. Дюссер в книге «Болезни нашего общества». Они утверждали, что современное - цивилизация вырывает человека из привычных для него условий жизни, к которым он приспособился, - возникает дисгармония ритмов природной жизни человека и ритмов, создаваемых новым образом жизни цивилизованного общества. В результате создается основа общих механизмов заболеваний вследствие дезадаптации или, как ее называли авторы концепции, социальной инадаптации. Они намечают даже стадии этого процесса: тревоги, общей невротизации, заболеваний - деградации человечества. Противостоять дезадаптации могут лишь сильные, «поливалентные» личности или, как ни странно, невротики, чьи жизненные ритмы столь же напряженны и неупорядочены, как и ритмы цивилизованного общества. Следовательно, нужно воспитывать такие сильные личности, успешно противостоящие негативному влиянию цивилизации, хотя социальная дезадаптация неотвратима, так как цивилизацию не остановишь.

Основные положения этой теории многократно звучали, дополнялись и развивались в трудах, выступлениях многих ученыхмедиков, социологов, общественных деятелей, представителей международных медицинских организаций. Крупнейший патолог Р. Дюбо (США) многократно говорил о разрушительных последствиях для здоровья человека в современном обществе социальной дезадаптации, которая опережает механизмы приспособления - со-

хранения здоровья: «Эволюция биологических механизмов идет слишком медленно, чтобы поспевать за ускоренными темпами тех- нического прогресса и социальных перемен, происходящих в современном мире». Широкая способность человека адаптироваться к различным условиям жизни, в том числе экстремальным, все же не беспредельна. Наступает перенапряжение, возникает срыв адаптивных механизмов «за счет органических и психических процессов, которые могут впоследствии приводить к дегенерации», т.е. не только к острым, но и к «хроническим, дегенеративным заболеваниям», т.е. «болезням цивилизации». О срыве адаптации и социальной дезадаптации как общем механизме «болезней цивилизации» особенно образно говорил известный социолог О. Тоффлер (США) в книге «Столкновение с будущим», Он уподобил современную цивилизацию экспрессу, с бешеной скоростью летящему к пропасти, к всеобщей деградации человечества, испытывающего «шок от столкновения с будущим», всеобщую социальную дезадаптацию с ее массовыми болезнями, тревогами, апатией, вспышками насилия, враждебностью, депрессией. Шок от столкновения с будущим - «это реакция человека на чрезмерные нагрузки». О. Тоффлер, как Р.Дюбо и другие современные теоретики, в том числе деятели ВОЗ (Т. Ламбо, Ф. Роджерс), предлагают остановить «экспресс цивилизации», затормозить негативное действие «социального ускорения», воспитывать людей, способных противостоять дезадаптации. Пока, однако, это лишь призывы.

В теории «болезней цивилизации» и социальной дезадаптации есть рациональное зерно, заключающееся в идее несоответствия биологических, природных и социальных ритмов, потенциальной возможности регулировать развитие цивилизации, научно-технический прогресс с целью профилактики неблагоприятных воздействий на здоровье человека.

4.1.3. Теория социобиологии Э.О. Уилсона

Попытки объяснить социальные процессы и явления, в том числе социальные проблемы здравоохранения и медицины, с помо- щью биологических концепций, прежде всего дарвинизма, предпринимались давно. Социал-дарвинизм стал целой теорией уже во второй половине XIX в. Она известна не только в социологии, но и в демографии, и медицине. Основоположник этого учения английс-

кий философ-позитивист и социолог Г. Спенсер распространил физиологические, морфологические представления, концепции Ч. Дарвина на социальные процессы и явления. По аналогии со строением и деятельностью животного организма он распределил назначение и функции социальных слоев и классов общества. Правящие круги, элита общества аналогичны мозгу и призваны управлять обществом, которое подобно суперорганизму: рабочие, крестьяне, как мышцы, обязаны выполнять физическую работу. Банкиров и им подобных Г. Спенсер сравнивал с сосудодвигательными нервами; служащих - с соединительной тканью; богатых, живущих на доходы от капиталов, ренту, - с жировой тканью и т.д. Таким образом, создавалась, так сказать, органическая теория. Органической теорией является и социал-дарвинизм, основные постулаты которого о конкурентной борьбе, выживании наиболее приспособленных использовались для объяснения современной структуры и фун- кций капиталистического общества, в том числе демографических и медицинских явлений и проблем. Например, воспроизводство населения рассматривалось на основе так называемого закона об обратной изменяемости между процессом генезиса и «индивидуации», т.е. между биологическими, генетическими процессами, направленными на размножение и сохранение вида (генезис), и приспособ- лением, индивидуальной адаптацией в процессе борьбы за существование («индивидуация»). Чем больше энергии затрачивается на генезис, тем меньше ее остается на «индивидуацию». Отсюда все различия демографических явлений и состояния здоровья в разных обществах, у разных народов и т.п.

Как известно, аналогия - не способ доказательства. Органическая теория Г. Спенсера и им подобные концепции, заменяя социальные процессы биологическими, остаются примерами механис- тических теорий, хотя отдельные наблюдения и обобщения, касающиеся жизни животных, заслуживают внимания при объяснении поведенческих актов и состояния здоровья человека. Эти элементы органических концепций наиболее полно представлены в новейшей теории - социобиологии, а также экологии, этологии, о которых будет сказано отдельно.

Новейшая теория социобиологии известна с 70-х годов, с работ американского энтомолога Э.О. Уилсона «Социобиология: новый синтез» (1975), «О природе человека» (1978) и совместных с К. Ламзденом изданий «Гены, разум и культура. Процесс коэволюции»

(1981), «Прометеев огонь. Размышления о происхождении разума» (1983). Социобиология исследует характерные черты организации сообществ живых существ на основе биологических законов, про- цессов. Эти черты переносятся на человека, его поведение, образ жизни, здоровье. Создаются «биограммы» человека, т.е. его полной биологической характеристики для определения приспособления к современной культуре и не устранимых культурой филогенетических свойств. Этот процесс адаптации к современной культуре, цивилизации с помощью биологических процессов назван «генно-культурной коэволюцией», отражающей взаимовлияние генотипа, среды и цивилизации. Генно-культурная коэволюция призвана определить биологические, филогенетические и социальные черты, синтез которых и должен объяснять поведение человека, его психосоматический статус и здоровье.

4.1.4. Этологическая концепция

Термин «этология» введен в 1859 г. французским биологом Ж. Сент-Илером для обозначения поведения животных в естественных, природных условиях. Сегодня под ним понимают инстинктивное поведение. Следовательно, этологическая теория связана с закономерностями инстинктивного поведения животных и попытками использовать их при объяснении поведения и здоровья человека.

В 1973 г. Нобелевской премии по медицине и физиологии были удостоены зоологи К. Лоренц, Н. Тинберген и К. Фриш, известные своими трудами по этологии. В решении Нобелевского комитета Королевского каролинского института о присуждении этой премии сказано, что награжденные на основе изучения поведения пчел, птиц, животных разработали «возможные способы адаптации биологических свойств человека с целью профилактики дезадаптации и заболеваний». Отмечалось, что этология заметно повлияла на социальную медицину, психиатрию и психосоматическую медицину.

Однако этологическая концепция, как и другие натуралистические теории, идет дальше скромной возможности исследования ин- стинктов. Она переносит закономерности инстинктивного поведения животных на сферу поведения и здоровье человека, что и отмечал Нобелевский комитет: на основании исследований инстин-

ктивного поведения животных возможно раскрытие некоторых сторон этиологии и патогенеза заболеваний человека. В основе этологической концепции лежат представления о «врожденных формах поведения, инстинктивных движений» под воздействием определенных стимулов, или релизеров поведения. У каждого вида имеются свои релизеры, которые автоматически вызывают специфические комплексы моторных реакций - паттерны поведения, или сигнальные, ключевые реакции. Такие безусловно-рефлекторные (инстинктивные) связи (по типу стимул-реакция) обеспечивают адаптацию животных к окружающей среде, адаптивное поведение.

Этологи утверждают, что и человек в процессе эволюции унаследовал от животных инстинктивные формы поведения, которые можно выявить и изучить, оценить их значение для поведения и образа жизни, следовательно, и здоровья, особенно психосоматического, которое, таким образом, уходит корнями в инстинктивную сферу. Это положение близко к фрейдистским представлениям о роли инстинктивного, бес(под)сознательного. Более того, этологи, как и психосоматики, неофрейдисты, говорят о конформизме инстинктивного начала и внешней цивилизованной среды, о подавлении средой инстинктов как одном из факторов нездоровья, болезней. Особое значение придается агрессивным инстинктам, присущим биологической природе человека. Известность этологии принесли труды об агрессии и ее инстинктивном проис- хождении, особенно книга К. Лоренца «Так называемое зло. К вопросу о естественной истории агрессии» (1963). К. Лоренц писал, что «пагубный по своим размерам агрессивный инстинкт, который как дурное наследие и по сей день сидит у нас, людей, в крови», объясняет происхождение войн, конфликтов и ряда сердечно-сосудистых, нервно-психических и других болезней.

Учением об инстинктивном поведении, особенно об агрессии, воспользовались некоторые реакционно настроенные публицисты, нашедшие простое «научное» объяснение неизбежности войн, преступлений, конфликтов. Появились книги под названиями, не позволяющими сомневаться в биологическом происхождении поступков, поведения, физического и психического здоровья человека: «Голая обезьяна», «Человеческий зверинец», «Любовь начинается со шкуры», «Царствующее животное» и т.п. Этология в таких публикациях стала этологизмом - односторон-

ним и тенденциозным толкованием поведения человека и человеческих популяций.

4.1.5. Концепция человеческой (социальной) экологии

О термине «экология» известно с середины прошлого века, когда она трактовалась в трудах Э. Геккеля, предложившего этот термин, К. Рулье, Н.Л. Северцева, самого Ч. Дарвина и других ес- тествоиспытателей. Этим термином стали обозначать отрасль биологии, изучающую связи, взаимоотношения, образ жизни животных в конкретных природных условиях, т.е. влияние среды на жизнедеятельность животных.

Однако попытки использовать понятия экологии для объяснения социальных явлений, поведения и здоровья людей начались в 20-х годах с публикации книги социологов США Р. Парка и Э. Бюргесса «Человеческая экология». В этом труде, представляющем ставшую уже традиционной биологизацию социальных процессов и явлений, и в других работах вплоть до настоящего времени жизнь человеческого общества, все процессы, происходящие в нем, трактуются с позиций биологической экологии. Важнейшие из них - община - это суперорганизм, т.е. население (популяция), проживающее в конкретных условиях места и времени - биотопе. В общине-биотопе взаимоотношения людей регулируются и направляются закономерностями конкуренции, но в отличие от биологической конкуренции, в условиях «конкурирующего сотрудничества» - своего рода жизненного треугольника процессов собственно конкуренции, корреляции и адаптации. Эти отношения, по мнению экологов, воплощают два уровня организации - биотический и культурный. «Конкурирующее сотрудничество» стремится к гармонии, устойчивому равновесию, которое обеспечивается также принципами господства и последовательности, т.е. территориального распределения условий жизнедеятельности и определенного порядка в биотопе (подобным в животном мире) как выражению того же основного процесса - биологической конкуренции.

Нарушения законов и принципов социальной экологии в общине, обществе приводят к политическим, социальным, экономичес- ким конфликтам, к нездоровью, болезням людей. Как нетрудно видеть, человеческая (социальная) экология, подобно этологии, выступает в качестве современного варианта социал-дарвинизма и других социобиологических учений.

4.1.6. Теория стресса и общего адаптационного синдрома Г. Селье

Теория Г. Селье стала ответом на вопрос о причинах и механизмах резко изменившегося состояния здоровья населения, «натиска» хронических заболеваний, сформировавших неэпидемический тип патологии, который, как отмечал ученый, стал результатом влияния не отдельных патогенных факторов, а целого их комплекса - патогенных ситуаций, приводящих не к монокаузальным, а плюрокаузальным заболеваниям, к «болезням цивилизации».

Состояние здоровья, по Г. Селье, обусловлено воздействием многообразных раздражителей - факторов окружающей среды и внутреннего мира человека, которые он назвал стрессорами. Стрессоры вызывают функциональное напряжение всех систем организма - состояние стресса (термин, примененный Г. Селье по аналогии с физическими явлениями). Стресс в нормальных условиях обеспечивает здоровье («эустресс»), измененный под влиянием неблагоприятных условий стресс вызывает патологические реакции, заболевания («дистресс»). Патологический процесс (дистресс) проходит определенные стадии - тревоги, резистентности, истощения. Если организм не преодолевает последнюю стадию, наступает его гибель. Следовательно, стресс - это не только болезнь, как считают многие вопреки учению Г. Селье, но и состояние борьбы с забо- леванием, состояние преодоления дистресса и формирования эустресса. Концепция стресса - теория не только патологии, но и саногенеза, санологии.

Однако было бы неправильным ограничивать теорию Г. Селье только вышеназванными положениями: ее другим основополагающим атрибутом является концепция общего адаптационного синдрома (ОАС) - механизма реализации стресса. Ведущую роль в обеспечении реакций стресса, по Г.Селье, осуществляют «адаптивные гормоны» коры надпочечников, передней доли гипофиза, тимуса как узловые звенья эндокринной системы управления и координации функций.

Подчеркивая роль адаптивных гормонов, Г. Селье не отрицал, как нередко говорилось по поводу его учения, значения других систем управления функциями и прежде всего нервной системы: «все системы (системы организма - Ю.Л.) координируют свою специализированную деятельность посредством нервных импульсов и

химических сигналов (в частности, переносимых кровью гормонов)»; «сегодня мы знаем, что приспособление происходит двумя путями: нервным и гуморальным».

Г. Селье создал учение о неспецифической по проявлениям реакции организма на самые различные, в том числе специфические, воздействия, подробно охарактеризовав морфологические и функциональные изменения в организме при этих стандартных реакциях. Наряду с типичными для патологических процессов проявлениями ОАС Г. Селье указал и на типичные для восстановления здоровья (саногенеза) проявления - неспецифические реакции ОАС.

Таким образом, создана широкая биологическая концепция причин (стрессоров) и механизмов патогенеза и саногенеза стрессор- ных реакций ОАС, ведущим звеном которой являются адаптивные гормоны, что не исключает и участия в адаптации нервного звена. Сам Г.Селье высоко оценивал свое учение о стрессе и ОАС; однажды он заявил: или эта теория, или никакой. Более того, он, как и некоторые другие крупнейшие ученые и мыслители, пытался применить эту биологическую, медицинскую концепцию к объяснению человеческих отношений, социологических закономерностей, создать своего рода философию жизни. Недаром свое основное произведение он назвал «Стресс жизни» (1956 г., переиздание в 1976 г.). Жизнь каждого человека, как и всех людей, по Г. Селье, регулируется принципом разумного эгоизма, направленного на самосохранение вида, рода (подобно «коллективному эгоизму» клеток организма), который имеет конкретную физиологическую и пси- хологическую основу - ОАС. В жизнедеятельности и взаимоотношениях людей она проявляется через эмоции благодарности, которые способствуют укреплению, процветанию человеческих отношений, охране, защите человека (следовательно, и его психического и физического здоровья), и эмоции реванша, разрушающие человеческие отношения. Чувство благодарности как «общий знаменатель для самых разнообразных способов самовыражения», по Г.Селье, является частным случаем от более емкой и значимой эмоции - чувства любви к ближнему. Формируется нечто вроде христианской заповеди любви к ближнему. Такие социально-психологические реакции Г. Селье объясняет по аналогии с реакциями стресса в организме: «Механизм столкновения стресса внутри организма очень напоминает механизм встречи со стрессом в общественных отношениях между людьми».

Оставим на совести ученого такие экскурсы в область человековедения. Не они составляют главное в его оригинальном учении о стрессе и ОАС, ставшем одной из самых распространенных медико-биологических теорий.

4.1.7. Теории фрейдизма, неофрейдизма, психоаналитической психосоматики

Теория З. Фрейда получила широкое распространение не только в психиатрии, психологии, медицине, но в социологии, искусствоведении и других сферах идеологии. Она стала своего рода философией жизни. З. Фрейд попытался объяснить мотивы и психологические механизмы поведения людей, а не только причины и патогенез многих заболеваний, вторгся в неизведанную ранее область под(бес)сознательного, увидев в ней источник жизненной энергии и психоэмоциональной деятельности.

Начав врачебную практику как невролог, З. Фрейд потратил много сил на выяснение природы истерии и других неврозов. Клинические наблюдения и психологический анализ использовал в кон- струировании абстрактно-логической концепции структуры и роли так называемого психического, не психической деятельности как функции головного мозга, изучаемой физиологами и психологами, а абстрактного «психического». З.Фрейд представил его как состоящее из трех слоев, или сфер: 1) основы, главной сферы - под- (бес)сознательного, так сказать, дна, фундуса жизни, которое он обозначил с использованием греческой терминологии (как и все другие структуры) - «ОНО»; 2) сферы сознания, интеллектуальной деятельности - «ЭГО» - «Я» и 3) сферы контроля, цензуры психологических, эмотивных, подсознательных актов - «СУПЕРЭГО». Взаимодействие этих сфер и составляет психическое, психическую деятельность, которая направляет и определяет поведение человека, его судьбу, его здоровье и болезни. З.Фрейд исходил из того, что психическое непосредственно причинно не связано с окружающей природой и социальной средой, представляет собой как бы автономную область, которая сформировалась еще на заре человеческой истории, во время первобытной общины. Уже тогда основа психического - ОНО восприняло биологические инстинкты, которые свободно, без давления общества, цивилизации (ее еще не было) проявлялись в жизни людей. Среди этих инстинктов глав-

ными были те, что обеспечивали и выражали, по существу, животную жизнь людей - половой, агрессивный, пищевой и пр. С воз- никновением цивилизации, культуры, религии, морально-нравственных, правовых и других правил, норм поведения эти формы и условия коллективной жизни общества стали противодействовать свободному, дикому, животному проявлению эмоций и инстинктов подсознательного. Этому противодействию служит цензура, СУПЕРЭГО психического. Таким образом, образовался конфликт между окружающей средой и психическим, прежде всего, его основой - ОНО. ЭГО, по З.Фрейду, играет подчиненную ОНО роль, отражает его содержание, пропущенное через цензуру. ОНО - сосредоточие эмоций, инстинктов, их комплексов. Среди многих комплексов З. Фрейд придавал исключительное значение так называемому эдипову комплексу: под(бес)сознательному сексуальному чувству ревности младенца мужского пола к отцу из-за матери, а женского пола - к матери по отношению к отцу (по аналогии с известным античным мифом). Эмоции, инстинкты стремятся проникнуть в сферу сознания - ЭГО, т.е. быть осознанными, но СУПЕРЭГО, цензура, препятствует этому, так как она - воплощение созданных цивилизованным человеком морально-этических норм, правил, всяческих запретов - табу. Подсознательные эмоции и комплексы носят откровенно натуралистический, биологический характер - сексуальный. Это человеческая мораль не может признать мотивом и механизмом поведения. Усугубляется конфликт, конформизм между ОНО и ЭГО. В нем - суть патологии и не только психической, но, как потом будут доказывать сторонники З. Фрейда, всей патологии, особенно «болезней цивилизации».

Такова в кратких чертах теоретическая концепция фрейдизма, которую сам ее создатель называл психолого-биологической, определив ее как нечто стоящее рядом с психологией - метапсихологию. В отличие от своих современников, известных физиологов, психологов, неврологов, например, И.П. Павлова, З. Фрейд не признавал достижений экспериментальной неврологии, физиологии, считая, что еще не создана наука о психическом.

Другой частью фрейдизма, которым обычно обозначают все учение, является психоанализ, т.е. метод расшифровки содержания психического, прежде всего ОНО. Метод заключается в проникновении в сферу под(бес)сознательного, определения и идентификации наполняющих его эмоций, инстинктов и их комплексов и до-

ведения содержания ОНО до сознания человека, пациента (т.е. осознание). Такая процедура, как это установил З. Фрейд, дает лечебный эффект. Психоанализ стал господствующим методом психотерапии. В числе методических приемов психоанализа З. Фрейд и его последователи применяли толкование сновидений, оговорок, языковых ошибок, свободные ассоциации (беседы с пациентами по специальной программе) и др. Основой лечебного эффекта З.Фрейд считал разрядку психической эмотивной энергии ОНО - так называемый катарсис, о котором говорил еще Аристотель.

Учение З. Фрейда возникло не в вакууме. Родоначальник фрейдизма опирался на философские взгляды А. Шопенгауэра, Ф. Ницше, Э.Гартмана о ведущем значении бессознательного - «изначального и естественного состояния всех вещей», первоосновы душевной деятельности, вторичности по отношению к бессознательному сознания, на исследования и клинические наблюдения Ж. Шарко и других неврологов. Концепция фрейдизма оформилась в основных положениях уже в начале XX в., продолжая формирова- ться вплоть до смерти ее создателя (1939). Литературное наследие З. Фрейда состоит из десятка известных, переведенных на многие языки книг (которые в настоящее время собраны в шеститомном издании, вышедшем и на русском языке).

Уже при жизни З. Фрейда начали формироваться концепции его учеников и последователей теории неофрейдизма. Ученики З. Фрейда встали на путь критики ряда положений классического учения, прежде всего, отрицания связей с окружающей средой, «культурой», влияющей на сознание. Неофрейдизм иногда называют «культурным фрейдизмом». Неофрейдисты выступали и против преувеличенного, по их мнению, значения сексуальных комплексов, про- тив пансексуализма, представлений о некоторых механизмах вытеснения, сублимации бессознательных влечений в сферу сознания, его формирования в младенческом возрасте («оральной», «анальной», «генитальной» фаз) и некоторых других положений. Вместе с тем они оставили без принципиальных изменений и даже развивали основной постулат фрейдизма о ведущей роли под(бес)- сознательного и его инстинктивного содержания. Более того, к комплексам, описанным З.Фрейдом, они добавили свои конструкции, определяющие поведение и здоровье людей.

Среди неофрейдистов особенно известны А. Адлер, К. Юнг. А. Адлер - основатель так называемой индивидуальной психоло-

гии. Он указывал на значение «социального интереса», «социального чувства», противостоящего ОНО. Из конфликта социального окружения и подсознательного у человека возникает «комплекс не- полноценности», влияющий на индивидуальную судьбу, здоровье и возникновение болезней.

К. Юнг - основатель «аналитической психологии», автор концепции о «коллективном подсознательном» - «психологическом наследстве человечества с доисторических предков, организован- ном в виде эмоциональных комплексов - архетипов». Из него возникают различные комплексы, составляющие глубинное ядро личности, от которого зависят поведение и здоровье человека.

Из других неофрейдистов широкую известность получили К. Хорни, автор «культурно-философской психопатологии», выдвинувшая представления о «неврозе характера», «основной тревоге», «стремлении к безопасности и удовлетворению»; Г. Селливан - создатель концепции «межличностной психиатрии», строения личности из двух сфер: «самосистемы», ее поверхностного слоя и «само» - изначального зерна личности, вступающих в конфликт с обществом; Э. Фромм, взгляды которого обозначают как «гумани- стический психоанализ», утверждавший, что психические подсознательные механизмы обусловливаются конкретными социальноэкономическими, политическими, историческими условиями и соответствующими им психологическими механизмами («морального мазохизма», присущего эксплуататорским обществам; «под- чиненного автоматизма», характерного для современного капиталистического общества, и др.).

Применение идей классического учения и неофрейдизма в медицине сформировало так называемую психоаналитическую психо- соматику. Ее наиболее яркий представитель Ф. Александер прямо ссылается на З.Фрейда, признавая, что психоанализ «изменит взгляды современного человека и все науки, касающиеся его, не только медицину и биологию, но и социальные науки». Он признает первостепенное, судьбоносное значение подсознательного. В своем основном труде «Западное мышление в переходный период» Ф.Александер писал: «На поверхность всплыло подсознательное со всеми своими элементами - мистицизмом и иррациональностью. Оно стало основным объектом психологии и социальных наук, искусства и литературы, оно доминировало во внутренней по- литической жизни, так же как и в мировой политике».

Девиантное (отклоняющееся от нормы) поведение, заболевания, прежде всего, нейропсихические и так называемые психосоматические формируются вследствие конфликтов, конформизма окружающей человека цивилизованной среды и психической сферы человека, его под(бес)сознательного. Возникает и развивается деперсонализация, потеря личности, «утрата собственного Я». Человек «завоевал мир и утратил свое собственное Я». Происходят дезадаптация и дезорганизация как основы, предпосылки заболеваний. Следовательно, болезнь - реакция личности на социальную, или «культурную» дезинтеграцию, которая возникает уже с первых лет жизни индивидуума.

Психосоматики обосновали ряд механизмов заболеваний, исходя из представлений о примате под(бес)сознательного. Один из них - соматизация эмоций, т.е. трансформация эмоций в соматические нарушения. В этом механизме большое значение придается так называемому символическому языку органов: не в состоянии выразить эмоции бессознательного обычным, речевым образом, они трансформируются, сублимируются в патологические симптомы - «язык органов». Представители этого направления исходят из положений о целостности, психосоматическом единстве организма, используют концепции стресса, нервизма, достижения физиологии, клинической медицины. Следует особенно выделить применение так называемого биографического метода - подроб- ного обследования личности, мотивации, определения типов соматизации эмоций, профилей личности в клиническом исследовании, индивидуального подхода к пациентам и другие заслуживающие внимания и изучения стороны неофрейдизма и психоаналитической психосоматики.

4.1.8. Теория неогиппократизма и биотипологии

Одна из причин возникновения и развития неогиппократизма и биотипологии - стремление противостоять усиливающейся де- гуманизации медицины, отчуждению врача и пациента вследствие ее интенсивной технизации и сверхспециализации под влиянием научно-технической революции. Вторжение во врачебную практику массы лабораторных исследований, технических диагностических и лечебных приемов отрывало врача от пациента, противоречило индивидуальному подходу, восприятию целостности организма, его

психосоматического единства, связи с внешней средой, знанию образа и условий жизни пациента и др., превращало врача в техни- ка, узкого специалиста по лечению отдельных органов, частей организма. Чтобы остановить дегуманизацию, ряд крупных клиницистов призвали восстановить классические принципы медицины, которые они не без оснований видели в учении «отца медицины» Гиппократа. «Назад к Гиппократу!» - под этим лозунгом уже в 20-х годах XX в. стали появляться статьи, выступления, в том числе известная публикация выдающегося российского хирурга С.П. Федорова «Хирургия на распутье». Это стремление возродить практику медицины Гиппократа итальянский историк медицины А. Кастильони назвал «неогиппократизмом». Сторонники этого направления организовали научное общество и уже до второй мировой войны стали проводить международные конгрессы неогиппократической медицины, на которых были сформулированы его основные положения.

Одно из отправных положений этого учения - «рассмотрение больного как соматического целого, как жизненного единства тканей, гуморальной системы, сознания». Как говорил П. Делор, которого называли «духовным отцом» доктрины целостности медицины, «подлинная медицина - это всеобъемлющая наука. Это медицина человеческого организма, взятого во всех его проявлениях и связях, рассматривающая его психоорганические проявления и окружающую среду в их единстве».

Уже на первых конгрессах, в выступлениях и трудах одного из основоположников неогиппократизма Н. Пенде (Италия) подчеркивалась необходимость борьбы с аналитической тенденцией, обосновывался принцип целостности и индивидуализации в духе Гиппократа, отмечались примат общей медицины и патологии, предпочтение простой и естественной терапии, направленной на стимулирование и поддержку природных сил, преодолевающих болезнь: «Рассчитывать на естественный иммунитет до того, как прибегать к иммунитету искусственному», - записано в решениях 1-го Международного конгресса неогиппократической медицины. Избыточной специализации, деятельности так называемых узких специалистов была противопоставлена фигура врача общей прак- тики - семейного врача, хорошо знающего условия жизни пациентов, их индивидуальные особенности, способного оказать квалифицированную медицинскую помощь в абсолютном большинстве случаев и не прибегающего по всякому поводу к дорогостоящей

госпитализации и помощи узких специалистов. Н.Пенде называл семейного врача гиппократовым врачом.

Позиции неогиппократизма совпадали с зародившейся позже так называемой холистической медициной (термин «холизм» означает целостность), представители которой, утверждая индивиду- альный подход к больному как психосоматической целостности, пытаются соединить в единое учение взгляды приверженцев современной научной и традиционной, народной, восточной, античной медицины.

Неогиппократизм и холистическая медицина используют также современные и прошлые учения конституциональной медицины, прежде всего, представления Гиппократа об основных типах телосложения и темперамента (сангвиники, холерики, меланхолики, флегматики), модернизируют их, строят свои типологические схемы и классификации. Положения неогиппократизма интегрируются с взглядами конституционалистов в формировании неогиппок- ратизма и биотипологии.

«Биотип» - современное представление Н. Пенде и других основателей неогиппократизма о типе конституции, совмещающем наиболее характерные морфологические черты и психический статус. В отличие от конституциональных схем, подчеркивающих значение лишь морфологических или функциональных параметров, создатели и сторонники биотипологии говорят о биотипах как «индивидуальных вариантах совокупности жизненных проявлений с их соотношениями и детерминизмом», как сплаве психического и соматического. В «Трактате о биотипологической медицине» - основном труде этого течения (1955) и в трудах 1-го Международного конгресса неогиппократизма говорится о биотипологии, «которая рассматривает больного как индивидуальность, как психосоматическое целое» «для того, чтобы подойти к синтетическому познанию морфологического, физиологического и психологического индивидуального типа».

Наряду с ревизией типологии Гиппократа создаются современные схемы биотипологии. Н. Пенде, исходя из представлений о «нейроэндокринных констелляциях» и роли различных пропорций морфологического строения организма, предложил классификацию биотипов: 1) гипостенический с укороченными пропорциями строения тела; 2) гиперстенический с укороченными пропорциями; 3) гипостенический с удлиненными пропорциями; 4) гиперстени-

ческий с удлиненными пропорциями. М. Мартини в своей классификации основывается на стадиях эмбриогенеза, выделяя 4 основ- ных биотипа: энтобластический, мезобластический, эктобластический, хордобластический. А. Кавадиас, делая акцент на работе эндокринных желез, которые выполняют роль интегрирующих процессов в жизнедеятельности, подразделяет биотипы на: 1) «канонический», или стенический (с полным эндокринным равновесием); 2) «фтизикус» (с признаками гипогонадизма); 3) «апоплектикус» (пищеварительный тип).

Как видно, несмотря на заявление о комплексном характере биотипов, приведенные классификации ориентируются на определенные системы или ткани. Тем не менее биотипология - учение о современной типологии, строении и функции человеческого организма, вариант конституциональной медицины, имеющих большое практическое значение, позволяющих ориентироваться в диагностике и направленно строить лечение, так как люди с определенными биотипами предрасположены к определенным заболеваниям и патологическим состояниям.

4.1.9. Теория «целлюлярной патологии» и ее новейшие варианты

Напомним сначала классическую теорию Р. Вирхова, сформулированную им в середине прошлого века в книге «Патология, ос- нованная на теории ячеек (целлюлярная патология)» (1858), ставшей атрибутом анатомо-локалистического направления медицины, противостоящего гуморализму К.Рокитанского, который господствовал до учения Р. Вирхова. Вместо представления о так называемых кразах и дискразиях жидкостей тела как главных процессах патогенеза Р. Вирхов, опираясь на учение о клеточном строении тканей организмов, говорил об организме как о «клеточном государстве», сведя всю патологию к изменениям в клетках, или «жизненных единицах». Следовательно, по Р. Вирхову, любое заболевание имеет патологоанатомический субстрат - морфологическое нарушение в клетках. «Каждое животное является суммой жизнен- ных единиц, из которых всякая отдельно взятая содержит все необходимое для жизни. Характера и единства жизни должно искать не в том или другом органе внешнего организма, например, в мозге человека, а только в том определенном, постоянно повторяю-

щемся устройстве, которое мы замечаем в каждом отдельном элементе - ячейке». Создатель вирховианства утверждал, что болезни - «сумма изменения» ячеек. Далеко не все медики восприняли цел- люлярную патологию (И.М. Сеченов, например, говорил, что она в принципе ложна), но это учение получило широкое распространение, а его отголоски чувствуются до сих пор, несмотря на то, что оно сохраняет лишь историческое значение. Правда, здесь нужно говорить не столько о целлюлярной патологии, сколько об анатомо-морфологическом направлении медицины. Например, пока не выяснены причины если не всех, то хотя бы большинства заболеваний, современная классификация болезней, травм и причин смерти, которой руководствуются во всем мире и которая периодически пересматривается ВОЗ, значительное число нозологических форм определяет по анатомо-морфологическому принципу.

Можно встретить варианты локализационизма и своего рода патологии «жизненных единиц». Один из них принадлежит Г. Селье, выдвинувшему представление о мельчайших частицах, носителях минимальной энергии - реактонах. Клетки, по его мнению, не могут быть основными жизненными единицами, «так как в отдельной клетке различные части могут выполнять разнообразные жизненные функции независимо и одновременно». В реактонах «все проявления жизни при болезни и в здоровом состоянии рассматриваются как простые комбинации и перестановки отдельных ответов «да» и «нет» в первичных единицах жизни», - писал ученый («Стресс жизни», 1956, 1976). Эти представления способны объяснить и неспецифический, стандартный ответ организма через ОАС в реакциях стресса. Нетрудно увидеть элементы сходства концепций Р. Вирхова и Г. Селье: клетка заменена реактоном, но не как морфологическая единица, а как стандартная структура, носитель минимальной энергии.

Гипотеза Г. Селье близка и к представлениям молекулярной биологии и медицины, в том числе молекулярной патологии. Еще И.П. Павлов предсказывал такие достижения медико-биологических наук, когда будут определены универсальные, элементарные изменения на субклеточном уровне при патологии, сводящиеся к возможности их характеризовать простым ответом «да», «нет», «плюс», «минус». Как известно, сегодня благодаря успехам биохимии, био- физики, цитогенетики и других наук установлено, что в основе любого патологического процесса на субклеточном уровне лежат

только два явления: разрушение микроструктур - их интоксикация и их засорение, блок. Это относится и к генетическим заболеваниям. Подобные изменения открывают широкий путь к разработке и применению общих или близких программ профилактики самых разных (и в том числе наследственных) заболеваний и способов их лечения.

4.1.10. Теория нервизма и кортико-висцеральной патологии

О нервизме мы говорим здесь потому что эта, казалось бы, физиологическая концепция на самом деле может оцениваться как теория управления функциями организма в норме и при патологии, т.е. теория медицины. И.П. Павлов определил нервизм как «физиологическое направление, стремящееся распространить влияние нервной системы на возможно большее количество деятельностей организма» (Павлов И.П. Соч., М.-Л., 1954, т. 1, с. 197). Современному «павловскому» этапу нервизма предшествовала двухсотлетняя история этой доктрины невризма, этого атрибута (отправного положения) физиологического направления медицины: от представлений о «нервном духе», «нервных флюидах», обеспечивающих деятельность организма, до сформированных на основе экспериментов И.М. Сеченова законах о рефлекторной деятельности головного мозга - центра нервной системы, обеспечивающего все акты сознательной и бессознательной жизни (Рефлексы головного мозга), и применения идей нервизма в клинике С.П. Боткиным и его учениками, создавшими неврогенную теорию патологии.

В это время господствующее влияние нервизма как теории медицины вынужден был признать создатель целлюлярной патологии Р.Вирхов. В своей книге «Патология, основанная на теории ячеек (целлюлярная патология)» (1858) он писал, что в настоящее время «господствует противоположное воззрение (противоположное его теории - Ю.Л.), по которому нервная система составляет собственно центральный пункт жизни».

К началу XX столетия не только И.П. Павлов и его ученики, но и другие известные ученые продвинули концепцию нервизма до со- здания целостного учения о роли нервной системы и ее отделов, прежде всего головного мозга, в управлении функциями организма. Уже в 1903 г. В.М. Бехтерев представил головной мозг и его кору «как орган, регулирующий и поддерживающий все вообще от-

правления организма и представляющий собою тот аппарат, благодаря которому устанавливается целесообразное отношение организма к окружающему миру» (Мозг и его функции. - СПб., 1903). Современный нервизм трактует управление функциями как принадлежность иерархии нервных центров и проводящих путей, а не только одной коры больших полушарий головного мозга, к управляющей функции которой и сводили концепцию нервизма, точнее, кортикализма. Все наиболее яркие представители нервизма (И.П. Павлов, Н.Е. Введенский, В.М. Бехтерев, А.А. Ухтомский и др.) подчеркивали управляющую, координирующую роль системы: иерархии нервных центров, высшими из которых являются большие полушария мозга и его кора, которая чем выше уровень животной организации, тем более совершенна ее роль как центрального органа управления в иерархии нервных центров. «Чем совершеннее нервная система животного организма, - писал И.П. Павлов, - тем она централизованней, тем высший отдел ее является все в большей степени распорядителем и распределите- лем всей деятельности организма» (Павлов И.П. Полн. собр. трудов, М., 1940, т. 1, с. 410). Подчеркнем, распорядителем и распределителем. В этой функции - суть нервизма как теории управления жизнедеятельностью организма. Нервизм не только подтверждает эволюционную теорию: с развитием животных организмов и их жизнедеятельности в окружающей среде управляющая роль нервной системы и ее центрального органа - больших полушарий головного мозга усиливается, так как нервная система служит не только управлению, координации функций организма, но и механизмом разносторонних связей его с внешним миром, обеспечивает един- ство организма и окружающей среды. Управляющая роль нервной системы не противоречит существованию других регулирующих систем, прежде всего эндокринной. Обе системы действуют содружественно, но общий контроль реализует нервная система. Это не отрицал, а, напротив, подчеркивал И.П. Павлов. Это признавал и Г. Селье, более того, он связывал судьбу концепции стресс и ОАС с нервизмом: «Нет сомнения, что дальнейшее развитие концепции «стресс» зависит главным образом от понимания роли и значения нервной системы. Это зависит от выяснения весьма очевидных отношений, которые должны существовать между концепцией нервизма, как это установлено И.М. Сеченовым, Н.Е. Введенским и особенно И.П. Павловым, с одной стороны, и гуморальными ме-

диаторами в адаптационном синдроме - с другой», - говорил Г. Селье, выступая в АМН в Москве в 1961 г.

Догматические толкования нервизма и особенно учения о высшей нервной деятельности, наиболее проявившиеся после известной «Павловской» сессии двух академий в 1951 г., свели нервизм к кортикализму - крайне одностороннему, метафизическому представлению, отрицающему роль других систем управления и координации, роль иерархии нервных центров, смешивающему разные учения - нервизм и учение о высшей нервной деятельности.

Идеи современного этапа (павловского) нервизма получили подтверждение и развитие в трудах учеников и последователей великого физиолога. М.К. Петрова развила представления И.П. Павлова о неврозах, возникающих в результате «сшибок» процессов торможения и возбуждения в больших полушариях мозга; Н.А. Орбели создал и обосновал концепцию адаптацион- но-трофической функции симпатической нервной системы, обеспечивающей постоянство внутренней среды организма, гомеостаза по У. Кеннону; А.Д. Сперанский обосновал универсальное для многих состояний, в том числе патологических, трофическую роль нервной системы, доказывал ее «организующее значение» в процессах не только саногенеза, но и патогенеза, и на основе таких обобщений претендовал даже на создание универсальной теории медицины, изложенной им в известной книге «Элементы построения теории медицины» (1934). Идеи нервизма получили развитие в трудах В.Н. Черниговского, установившего «кольцевой ритм возбуждений между нервной системой и органами», П.К. Анохина, создавшего концепцию «функциональных систем», опередившую кибернетические представления об обратной информации как механизмах связи, интеграции, отражения и эволюции, развития нервной системы вплоть до обеспечения психи- ческой деятельности.

Следует особо сказать о целом направлении нервизма, относящегося к исследованию регуляции деятельности внутренних орга- нов, управления ими со стороны корковых центров головного мозга, так называемой кортико-висцеральной патологии, развиваемой К.М. Быковым и И.Т. Курциным. Была установлена условнорефлекторная связь между внутренними органами и корой головного мозга, которая объясняла механизмы их взаимовлияния, следовательно, возможности направленного воздействия на течение фи-

зиологических и патологических процессов через высшее звено нервной системы.

Весьма перспективны открытия последнего времени регулирующей роли центров и органов головного мозга в реакциях, пред- шествующих известным фазам общего адаптационного синдрома, как и самих этих реакций по Г. Селье; современные электрофизиологические исследования локализации и деятельности корковых центров (Н.П. Бехтерева); образования так называемых детерминантных структур в нервной системе, развивающих учение А.А. Ухтомского о доминанте (Г.Н. Крыжановский) и др.

Теория нервизма, освобожденная от догматических оценок и недоверия, обязана продолжать свое развитие не только как специфическая физиологическая концепция, но и как теория медицины.

4.1.11. Теория мальтузианства

Наиболее распространенной и известной среди всех теорий, объясняющих процессы воспроизводства населения и здравоохра- нения, остается классическое мальтузианство, основной идеей которого и всех последующих его вариантов является демографический детерминизм.

Хотя главный труд английского священника Т.Мальтуса «Опыт о законе народонаселения» вышел в свет 200 лет назад - в 1798 г., «эпоха Мальтуса», как ее называют сторонники этого учения, наступила во второй половине XX века, когда стали сбываться предсказания Т.Мальтуса о безудержном размножении населения, удвоении его численности каждые 20-25 лет и всех последствиях этих явлений.

Т. Мальтус, по выражению А. Бабеля, в нужный момент сказал для английской буржуазии нужное слово. Т. Мальтус доказывал, что во всех несчастьях, болезнях, нищете виноваты не правящие классы, не буржуазия, а сами трудящиеся ввиду их неудержимого размножения. «Причина бедности, - писал Т. Мальтус, - мало или совсем не зависит от образа правления или от неравномерного распределения имуществ». Т. Мальтус оправдывал эксплуатацию, эпидемии, войны и другие радикальные средства предотвращения бурного размножения. «На великом жизненном пиру нет для него (лишнего человека, появившегося ввиду избыточной рождаемо-

сти - Ю.Л.) места. Природа повелевает ему удалиться и не замедлит сама привести в исполнение свой приговор» (Опыт о законе народонаселения. Т. II. - СПб., 1868. - С. 12).

Такое положение складывается, по Т. Мальтусу, вследствие действия абсолютного закона безграничного размножения у животных и человека. В соответствии с ним размножение происходит в геометрической прогрессии, а накопление средств существования, прежде всего продовольствия, - в арифметической. Появляются и накапливаются лишние люди, которые не могут обеспечить себя средствами жизни. Все попытки заботы об этих лишних людях, об их здоровье, благосостоянии противоречат вечному закону природы, следовательно, бесполезны и даже аморальны. Т.Мальтус, таким образом, объявил войну здравоохранению, особенно профилактике болезней, страхованию, социальной защите и т.п. В этом реакционная тенденция, антигуманный смысл этого учения. На это обращали внимание многие прогрессивно мыслящие общественные деятели, ученые, демографы. Они указывали также на фальсификацию Т. Мальтусом демографических расчетов, в частности, доказательства геометрической прогрессии роста численности населения. Н.Г. Чернышевский, например, отмечал, что эти расчеты основаны на интенсивном увеличении населения Северной Америки не в результате естественного прироста, а из-за миграции в эту страну множества европейцев. К.А. Тимирязев говорил, что при рациональном природопользовании можно в несколько раз увеличить продовольственные ресурсы и прокормить значительно больше людей, чем есть на планете, следовательно, «арифметическая прогрессия» - искусственное, надуманное обстоятельство. К. Маркс, Ф. Энгельс, В.И. Ленин подчеркивали, что в человеческом обществе не может быть абсолютных, вневременных законов жизни. Законы народонаселения, как и другие законы природы и общества, отражают конкретную экономическую, политическую, историческую ситуацию. Можно говорить о законах народонаселения лишь в определенном историческом периоде.

История показала, что состав и численность народонаселения (и процессы его воспроизводства) зависят не от фатума природы, вечного и неизменного закона, а от конкретных социально-экономических и политических процессов. Через эти процессы можно регулировать демографические явления (как это и происходит там, где применяется демографическая политика). Достаточно вспом-

нить примеры отдельных стран. Во Франции за 20-30 лет удалось средствами активной демографической политики почти удвоить численность населения, доведя ее до 50 млн. В Японии за столь же короткий срок удалось сбить высокий темп прироста населения. Такое же положение сегодня и в двух самых многонаселенных странах мира - Китае и Индии, где проводятся эффективные социально-экономические и юридические меры, направленные на сокращение прироста населения и ограничение его численности. Это не мальтузианские, а социально-экономические, политические меры. Они исходят из понимания демографических процессов, роли состава и численности населения в жизни страны, общества, но не основаны на мальтузианском принципе демографического детерминизма - обусловленности всех процессов и явлений демографической ситуацией, прежде всего, численностью населения ввиду высокой и неконтролируемой рождаемости. Меры демографической политики, о которых мы говорили, исходят из принципа социально-экономического детерминизма демографических процессов и явлений. Это положение было провозглашено и неоднократно до- казывалось на национальных и международных конгрессах по народонаселению (Бухарест, 1974; Мехико, 1984; Стокгольм, 1992, и др.).

4.1.12. Неомальтузианство. Теория «оптимума населения»

Все варианты современного мальтузианства - неомальтузианство подтверждают и развивают его основную доктрину - демог- рафический детерминизм всех социальных, политических и, конечно, биологических, природных явлений, связанных с жизнью популяций, и остаются натуралистическими теориями. Эти теории расширили аргументацию Т. Мальтуса и арсенал рекомендуемых средств сокращения прироста населения и его численности не только путем уменьшения рождаемости, но и при помощи сохранения и даже увеличения смертности, в том числе вовлечением общества в термоядерную войну. У.С. Томсон в книге «Популяция и прогресс» (1959) писал: «Единственным верным способом ослабить давление населения, напряженность и волнения, которые оно вызывает, является контроль над рождаемостью. Альтернативой такому контролю может быть возвращение к высокой смертности из-за голода, нужды и болезней и, возможно, горячая война в недалеком будущем». Другой мальтузианец В. Фогт счи-

тал необходимым сократить численность населения до 1 млрд человек, т.е. «устранить» 3 млрд. «Войны и кризис - гигантский фактор отбора», - заявлял он. Население, особенно в развивающихся странах, «размножается с безответственностью трески». Это нужно прекратить.

Однако далеко не все современные мальтузианцы решаются на столь откровенные антигуманные заявления. Получили распрос- транение закамуфлированные неомальтузианские теории, в частности, теория «оптимума населения». Возникшая еще в 20-х годах в трудах итальянских обществоведов, она исходит на первый взгляд из демократических, гуманных, привлекательных положений о достижении такой численности населения в странах и в мире, при которой каждый человек был обеспечен оптимумом жизненных благ, в первую очередь адекватной заработной платой. Этот оптимум численности населения, по их расчетам, не должен превышать 900 млн-1 млрд. Такое число людей тогда да и сегодня мировая экономика и социальная защита могут полностью обеспечить ресурсами и средствами. Однако как добиться такой численности населения, кроме моратория (запрете) на рождаемость, широкого применения контрацептивов и других средств замедления воспроизводства населения, они не сообщали. Таким образом, несмотря на внешнюю привлекательность, такая трактовка «оптимума населения» имеет реакционную мальтузианскую тенденцию.

В то же время идея «оптимума населения» заслуживает внимания, так как демографическая ситуация (численность и состав населения) - весомый фактор социально-экономического развития и здоровья населения, и это учитывает демографическая политика, способствующая увеличению численности или сокращению темпов прироста населения. «Оптимум населения» - как раз такое его демографическое состояние, которое в конкретных условиях тех или иных стран и регионов может способствовать целям экономи- ческого развития, достижению благосостояния и здоровья населения. Однако здесь нет и грана вечного и абсолютного закона безудержного размножения Т. Мальтуса, нет демографического детерминизма как основной доктрины, а есть учет конкретных исторических социально-экономических условий, определяющих в конечном счете воспроизводство населения.

4.1.13. Теория конвергенции общественных систем и здравоохранение

Если приведенные выше примеры теорий носят натуралистический, социально-биологический характер, т.е. ставят акцент на какой-то определенной тенденции, закономерности, факторе, то названная концепция, широко известная в социологии и политологии, исходит из выявления общности социально-экономических, политических, организационных, технологических и прочих факторов в разных общественных системах, в том числе здравоохранения в разных странах и обществах.

Более того, эта теория утверждает возможность и целесообразность ликвидации различий и слияния (конвергенции - от биоло- гического понятия проявления и кумуляции различных признаков животных и растений в процессе адаптации) ряда полезных процессов и явлений разных общественных систем с целью создания более совершенной, в условиях современной цивилизации общественно-экономической и политической структуры - «технотрон- ной цивилизации», «постиндустриального общества» и т.п. В числе «конвергируемых» признаков - планирование, государственное регулирование, программирование, законы рыночной экономики, маркетинг, менеджмент, современные индустриальные технологии, парламентская форма политических решений и другие черты, присущие главным образом развитому капиталистическому обществу. Эти и другие процессы и явления, как говорят приверженцы конвергенции, «сглаживают различия и противоречия, создают условия для социальной гармонии и ускоренного научно-технического процесса». Так представляли конвергенцию Дж. Гелбрайт и другие буржуазные идеологи. Несмотря на эту очевидную политическую направленность, идея конвергенции как использования прогрессивных, экономически и социально обоснованных, рентабельных приемов, технологий из разных общественных систем и форм заслуживает внимания.

Теория конвергенции имеет отношение и к здравоохранению, народонаселению, медицине в разных странах, в том числе в Рос- сии. Эта теория означает создание наиболее приспособленных, адекватных реальным потребностям и возможностям стран и регионов систем и форм организации здравоохранения, медицинской помощи, демографической политики. На основе опыта разных

стран с использованием социального страхования, социальной политики, разных форм здравоохранения создаются наиболее экономичные и эффективные структуры и системы здравоохранения, происходит конвергенция организационных приемов, технологий, механизмов социальной помощи. Эта тенденция наиболее полно представлена в создании вместо монопольно-государственной общественной системы здравоохранения, конвергирующей полярные национальные отличия форм здравоохранения и кумулирующей в единую систему организации, службы разных форм собственности - государственные, страховые, частные, общественные, религиозные и др. Таково направление реформирования здравоохранения в России, такова тенденция в других странах, где еще сохраняется главенство тех или иных организационных форм (социальной страховой, частной, государственной), но все интенсивнее использование общественных, социально-страховых механизмов (даже в Великоб- ритании, где основой служб здравоохранения остается общественная, государственная организация, предпринимаются шаги к разгосударствлению, допуску социального медицинского страхования и т.п.). Идеи конвергенции проявляются и в широком использовании современных, одинаковых во всех странах медицинских технологий, в частности, санитарно-гигиенических мерах по оздоровлению окружающей среды (заводские трубы одинаково дымят и загрязняют воздух в Москве, Детройте и Харькове); в использовании законов рынка медицинских услуг - маркетинга, общих приемов и законов управления органами и учреждениями здравоохранения - медицинского менеджмента и др. Другой пример - использование социально-профилактических мер, диспансеризации в здравоохранении разных стран, равно как и других принципов развития национального здравоохранения, рекомендуемых ВОЗ (резолюция ВАЗ.23.61) и др.

4.1.14. Теория «человеческого капитала»

Весьма популярной, особенно в международных организациях, в том числе ВОЗ, стала концепция так называемого человеческого капитала. Ее сторонники призывают не экономить средства на здравоохранение и просвещение, так как образованные и здоровые люди возвращают сполна и даже с избытком деньги, затраченные на их воспитание, образование и охрану здоровья, в личных интересах и

интересах общества. Один из теоретиков, о котором мы упоминали, - К.Уинслоу в монографии ВОЗ «Цена здоровья» (1951) даже рассчитал, что до 20 лет «средний американец» получает средства на воспитание, образование, медицинскую помощь, не отдавая ничего окружающим, к 40 годам он своим трудом возвращает семье и обществу эти расходы, а после этого приносит «доход» - «капитал», который будет тем больше, чем дольше он будет жить и трудиться; к 60 годам он возвращает в 2 раза больше, чем было на него затрачено. Такие расчеты заслуживают внимания, как и попытки определить «цену здоровья», цену смерти, не предотвращенной изза болезней. Экономисты подсчитали, что непредотвращенные болезни, инвалидность и преждевременная смертность отнимают у общества гораздо больше средств на борьбу с ними, чем все расходы на здравоохранение. Более того, их предотвращение экономит сумму, едва ли не превышающую половину всего бюджета страны.

4.1.15. Детерминационная теория медицины

Детерминационная теория медицины (ДТМ) представляет собой попытку интегративной методологической концепции, обобща- ющей закономерности возникновения и развития патологических состояний, процессов и закономерностей формирования и сохранения здоровья - санологии. Она вбирает в себя теоретические построения, которые могут рассматриваться как частные случаи ДТМ. Любая новая теория, претендующая на раскрытие и использование закономерностей патологии и санологии, укладывается в «матрицу» ДТМ, подтверждая и развивая ее. Таким образом, ДТМ можно считать универсальной теорией медицины и здравоохранения, так как она базируется на проверенных и бесспорных принципах материалистической, диалектической теории отражения и ее проявления в медицине и биологии - адаптивного реагирования живых систем. Исходное положение ДТМ: все следствия действующих агентов (стрессоров) детерминированы, т.е. все состояния детерминированы взаимодействием различных этиологических факторов с живой системой; действует закон реактивной детерминации - адаптивного реагирования; внешнее воздействие специфично преломляется (отражается) через внутренние реактивные силы живого. В зависимости от направления, характера детерминации ДТМ выделяет гомеостатический, эволюционный, эколо-

гический, психосоматический, реактивный (адаптационный) детерминизм. Анализируемые нами общие теории медицины пред- ставляются формами, вариантами этих и других видов адаптивного реагирования и детерминизма, все они как частные концепции входят в ДТМ. Адаптивное реагирование как вид детерминации и отражения в методологическом контексте присущ и теориям патологии и санологии, т.е. он - методическая основа закономерностей патологии и санологии. В ДТМ методология - основной ин- струмент познания объекта медицины (клиники, патологии, профилактики, санологии). ДТМ, таким образом, представляет собой «теоретический эквивалент великого многообразия в этиологии и патогенезе заболеваний», «широкую концепцию многообразных механизмов детерминационной перестройки, охватывающей не только биологические аспекты организменных реакций, но и социальные аспекты личностного реагирования»¹.

Функции ДТМ: информативная (получение информации об адаптивном характере реакций); систематизирующая (обобщение огромного числа фактов клинической и экспериментальной медицины в единую систему адаптивного реагирования); прогностическая (предвидение новых фактов, явлений и закономерностей адаптивного реагирования); объясняющая (явления, факты, закономерности детерминации жизненных процессов и явлений, адап- тивное реагирование).

Изложенными концепциями не исчерпывается список общих теорий медицины, здравоохранения и народонаселения. Это лишь наиболее распространенные теории.

4.2. Врачебная этика

и медицинская деонтология. Биоэтика

Термин «этика» происходит от греческого «этос» (ethos), т.е. обычай, нрав. Почти такое же значение имеет и другой термин - «мораль» (от латинского «morbus»). Поэтому «этика» и «мораль» обыч- но применяются вместе. Этику чаще квалифицируют как науку, теорию, учение о морали и нравственности, т.е. как науку о формах общественного сознания. Проф. А.А. Грандо в учебном пособии для

¹ Лисицын Ю.П., Петленко В.П. Детерминационная теория медицины. - СПб.: Гиппократ, 1992 - С. 12.

студентов медицинских институтов с полным основанием пишет: «Этикой называют науку, занимающуюся определением нравственной ценности человеческих стремлений и поступков». Можно привести сотни определений этики (как и морали, нравственности). Еще больше разночтений в понимании термина «деонтология». На I Всесоюзной конференции по проблемам медицинской деонтологии (1969), организованной по инициативе министра здра- воохранения тех лет акад. Б.В.Петровского и акад. АМН СССР А.Ф. Билибина, много сил и внимания уделявших проблемам этики и деонтологии, во вступительном слове Б.В.Петровский определил деонтологию как «учение о долге врача не только перед больным, но и перед обществом». Этот термин вошел в обиход и, прежде всего, в ученые труды и выступления как учение о должном, о долге. На самом деле автор термина - английский правовед И.Бентам в своей получившей известность книге «Деонтология или наука о морали» (начало XIX века) рассматривал деонтологию как учение о должном (отсюда происхождение самого термина) в поведении человека. Он противопоставил деонтологию этике как науке о морали или общественно должном поведении людей. Такое понимание деонтологии открывало простор для всякого рода индивидуалистической и не всегда гуманной деятельности, могло обосновывать эгоистическую мораль и нравственность. Автор термина дал ему антигуманную направленность, но он стал воплощением пове- дения, отвечающего высокому предназначению и гуманной деятельности медика. И.Бентам придал своему учению определенные нормативные черты, т.е. рассматривал деонтологию не столько как теорию, учение, сколько как обоснование определенной (в том числе прагматической, эгоцентрической) деятельности, поведения че- ловека как достижения личной, персональной цели.

До сих пор идут споры о том, например, какое понятие более емкое - этика или деонтология, и многие склонны считать, что де- онтология шире этики, так как включает в себя и учение, теорию о должном в поведении, и реализацию морально-нравственных правил, норм, т.е. самого поведения, а этика ограничивается лишь теорией, выработкой научных морально-нравственных норм, правил, концепций и т.п.

Этика отражает отношение людей не только друг к другу, но и к фактам, событиям, явлениям в жизни человечества, в том числе к науке и применению ее достижений на практике. Этический ком-

понент возникает сразу же, как только ставится вопрос о целях того или иного действия, поступка, акции, об интересах человека или группы людей. В связи с этим можно и нужно говорить об этическом аспекте каждой сферы деятельности и знания, в том числе об этической ценности науки. Прогрессивные ученые обеспокоены возможностью применения крупнейших достижений науки во вред себе, здоровью людей. Наиболее яркий пример - использование в военных целях открытий в области ядерной физики и создание тер- моядерного оружия. Столь же обосновано беспокойство по поводу использования достижений генной инженерии в антигуманных целях. То же можно сказать о робототехнике, бактериологии, иммунологии и др.

Сказанное об этике и деонтологии целиком относится к медицине. Нельзя не отметить кровную связь медицины с общими свойствами этики и деонтологии, в первую очередь с общечеловеческими нормами морали и нравственности, которые справедливы для всех политических, классовых и иных категорий и для различных социально-политических и экономических структур. Это так называемые простые нормы нравственности и морали - добра, любви, сострадания, уважения, милосердия, противления злу, насилию, злобе и другим разъединяющим людей и разрушающим людское сообщество явлениям и чертам человеческих отношений. Их нередко связывают с христианскими добродетелями.

Врачебная этика и медицинская деонтология, как их чаще всего обозначают, это выражение высокого долга, общечеловеческой гуманности в специфических условиях профессиональной деятельности.

В отличие от всех других профессий врач или иной работник медицины имеет дело с больным человеком. Следует добавить - или с человеком практически здоровым, которого мы должны уберечь от болезней, а также с человеком здоровым, которого мы должны не только предохранить от заболеваний, но и сохранить его здоровье, укрепить и улучшить это здоровье.

Есть и другие специфические моменты. В медицине, в отличие от других специальностей, человеческих дел и знаний, допустим лишь этический максимум, с позиций которого нужно быть и хорошим медиком, и хорошим человеком. Встречаются плохие врачи, но само понятие «плохой врач» и «плохой человек» исключаются из медицинской этики и деонтологии, хотя общественное сознание вполне допускает такое положение в других профессиях.

Медик имеет дело не просто с объектом своей деятельности - больным человеком, в его руках здоровье и жизнь.

Медик (конечно, хороший, настоящий) должен быть готовым к самопожертвованию, забыть личное в интересах другого человека, его состояния, его здоровья. Все, кто писал об этике медиков, подчеркивали это. А.П. Чехов говорил, что профессия врача - подвиг, и не каждый на это способен.

Один из важнейших принципов Гиппократа - «не навреди» призывает не к самоустранению в трудных ситуациях, не к пассивности, а обязывает применить все знания и опыт для спасения больного, для его блага, но обязательно так, чтобы своими действиями не ухудшить его состояния. Это предусмотрительность, основанная на высоком профессионализме, осторожность и вместе с тем активность.

Общечеловеческие морально-нравственные категории чести, достоинства, обязанности, вины, долга, ответственности и другие, проходя сквозь горнило медицинской практики, приобретают своеобразные качества, свойственные лишь для этой специальности и рождающие проблемы, присущие лишь медицине, например, проблему врачебной тайны, вмешательства без согласия больного, эвтаназии, эксперимента на себе и на других людях и др.

Связь профессиональной медицинской этики с общей этикой отражается на ее определениях. Из сотен определений приведем предложенное А.М. Изуткиным еще в 1968 г.: «Врачебная этика - это раздел науки о роли нравственных начал в деятельности врача, о его высокогуманном отношении к больному как необходимом условии успешного лечения и укрепления здоровья человека»¹ . Более широкое и, так сказать, социально-направленное определение - в коллективной монографии Ю.П. Лисицына, А.М. Изуткина и И.Ф. Матюшина (1984), где говорится, что медицинская этика рассматривает «...всю совокупность моральных факторов, которыми руководствуются работники здравоохранения во всех сферах материальной и духовной деятельности, направленной на удовлетворение потребности общества и человека в сохранении и укреплении здоровья»².

¹ Изуткин А.М. Методологические проблемы медицинской психологии, этики и эстетики. - М., 1968. - С. 91.

² Лисицын Ю.П., Изуткин А.М., Матюшин И.Ф. Медицина и гуманизм. - М.: Медицина. 1984. - С. 80.

Прежде чем пойдет речь о конкретных проблемах, структуре этики и деонтологии, предлагается не разъединять эти понятия, а рассматривать их как одно направление, одну доктрину - медицинс- кую этику и деонтологию. Медицинская этика и деонтология как органически связанные понятия имеют дело с моральными и нравственными нормами и основанными на них принципами и правилами поведения медицинских работников, выполняющих свой гражданский и профессиональный долг.

Эти понятия близки, но не тождественны. В этом ракурсе этика (как наука) - понятие больше методологическое, а деонтология (как принципы и правила поведения) - понятие скорее методическое.

Значение врачебной этики и медицинской деонтологии возрастает в настоящее время, в период изменения социально-экономических отношений, введения рыночных, маркетинговых процессов, прямо коснувшихся и здравоохранения. Гордые реляции о бесплатной медицине для всего населения за счет государственных средств и праве каждого гражданина на бесплатную медицинскую помощь уходят в прошлое. За счет государства и вводимого ныне обязательного медицинского страхования обеспечивается лишь часть медицинских услуг по так называемой программе государственных гарантий (большая часть амбулаторно-поликлинической и часть стационарной медицинской помощи и даже далеко не все виды профилактического обслуживания). Ввиду сокращения государственного бюджета эта обязательная программа все более ограничивается. Вместе с тем медицинские учреждения получили легальное право на платные услуги, более того, они стали финансовой основой так называемого добровольного медицинского страхования. Уже сегодня большинство населения, материальные возможности которого резко упали, не в состоянии получать всю необходимую медицинскую помощь, включая медикаментозную, ввиду чрезвычайно возрастающей стоимости лекарств.

В такой ситуации лишились основания постулаты о свободе врача от коммерческих отношений с пациентами, об отсутствии почвы для бизнеса в медицине, о свободных, не загрязненных коммерческими интересами этических, моральных отношениях с пациентами. Фактически положение медика у нас в настоящее время принципиально (кроме пока еще гораздо более низкой зарпла- ты) не отличается от такового в других (капиталистических) странах. «Коммунистическая», «социалистическая» врачебная этика

канула в Лету. Это обстоятельство приблизило всеобщие проблемы медицинской этики и деонтологии к нашему обществу, к наше- му здравоохранению и в более широком смысле - к социальной политике в области охраны здоровья населения.

В связи с реформированием здравоохранения становятся практически важным и государственное регулирование платных услуг и вообще тарифа на медицинскую помощь, создание общественных организаций (ассоциаций, союзов), определение прав пациентов, врачей, страховых органов и представительств профсоюзов по контролю за работой страховщиков, врачей, врачебных организаций. Особое значение приобретают так называемые этические комиссии, предусмотренные законом (Основами законодательства об охране здоровья граждан РФ).

Такие организации функционируют за рубежом, их опыт полезен и для нас. Особенно важны кодексы врачебной этики, о кото- рых речь впереди.

Теперь о важнейших проблемах медицинской этики и деонтологии, об одной из которых - о платности за медицинскую помощь - только что сказано. Неизменно главной остается проблема взаи- моотношений врача и больного, медика и пациента. Вокруг этого столпа медицинской этики и деонтологии вращаются проблемы взаимоотношений врача (медика) и лиц, окружающих больного (родственников, близких, знакомых и др.); врачей друг с другом и иного медицинского и парамедицинского персонала (т.е. взаимоотношений внутри медицинской среды); медиков (врачей и другого медицинского персонала) с различными слоями и группами общества, по существу, проблема положения врача (медика) в обществе. К медицинской этике и деонтологии принадлежат также проблемы врачебной тайны, врачебной ошибки, эвтаназии, права эксперимента на себе (врача, медика), медицинское вмешательство без согласия больного, эксперимента на людях, трансплантации ор- ганов и тканей, генной инженерии, знахарства, парамедицины и др., которые сегодня обычно относят к биоэтике.

В анналах истории медицины накоплены многочисленные высказывания по главному вопросу медицинской этики и деонтоло- гии - требования высоконравственного, душевного, бережного, милосердного, сочувствующего, конечно, высокопрофессионального, мастерского отношения врача (медика) к больному. Пожалуй, нет ни одного ученого или практика, кто бы не подчеркивал

обязательность такого отношения. Из подобных суждений и наказов, назиданий, указаний и советов можно составить целые тома, содержание которых идет от истоков медицины. Облик врача в них предстает морально, душевно и физически чистоплотным, скромным, сдержанным, уверенным, обходительным, другом, советником и наставником страждущего. В древних манускриптах Аюрвед («Знание жизни», Индия) выдающийся медик древности Сушрута записал: «Врач должен обладать чистым сострадательным сердцем, спокойным темпераментом, правдивым характером, отличаться величайшей уверенностью и целомудрием, постоянным стремлением делать добро. Можно бояться отца, матери, друзей, учителя, но не должно чувствовать страха перед врачом. Последний должен быть добрее, внимательнее к больному, нежели отец, мать, друзья и наставник». 25 веков назад в знаменитом трактате тибетской медицины «Чжуд-ши» сказано: «Основу хорошего врача составляют 6 качеств, по которым он должен быть всецело мудрым, прямодушным, исполненным обетов, искусным во внешних проявлениях, старательным в своей деятельности и мудрым в человеческих науках».

Бесспорно, квинтэссенцией высокогуманных морально-нравственных требований к врачу со времен древности стала всем хо- рошо известная клятва Гиппократа, как образчик последующих клятв, присяг, профессиональных этических медицинских обещаний и т.п. В разных переводах и интерпретациях ее отдельные элементы звучат по-разному, но суть одинакова. Ее основные положения:

1. Почитать человека, научившего врачебному искусству, наравне с родителями.

2. Служить торжеству жизни.

3. Направлять режим больных к их выгоде сообразно имеющимся силам и разумению.

4. Соблюдать врачебную тайну.

5. Непорочно жить и трудиться.

6. Советоваться с учителями и наставниками, почитать их.

7. Хранить верность клятве.

Выдержка из оригинального текста в переводе проф. В.П. Руднева: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно моим силам и моим разумениям, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости... В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, не-

праведного и пагубного... Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство... Что бы при лечении, а также и без лечения я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайною».

Один из основателей эпидемиологии, знаменитый Данила Самойлович в речи к слушателям госпитальных школ (1782) говорил: те, кто готовится стать врачом, должны быть «милосердными, сочувствующими, услужливыми, любить своего ближнего как самого себя, не быть ни скупым... словом, чтобы стать врачом, надо быть безукоризненным человеком».

Все авторы, кто ярко, образно, искренне, сильно призывают врача быть благородным, умелым, решительным, спокойным и сострадательным, подобным отцу медицины Гиппократу (М.Я. Мудров, И.Е. Дядьковский, Н.И. Пирогов, М.Я. Мухин и др.), подчеркивали одно основополагающее качество в отношениях врача и больного - гуманизм в наиболее полном его выражении. Гуманизм, по словам известного французского хирурга Л. Лериша, берет своим объектом всего человека «в творчестве его ума, в движении его интеллекта, его сердца, его беспокойства, в его надеждах, в его отчая- нии. Это течение мысли должно пронизать всю медицину. Это тот гуманизм, который врач должен пробуждать у себя, когда он соприкасается с человеческим горем».

Напомнить о высоких требованиях в духе медицинской этики и деонтологии к врачу в его отношениях с пациентом особенно полезно в настоящее время, когда в условиях перехода на рыночные отношения необходимо пересматривать требования врачебной этики и деонтологии.

Снижение уровня этических и деонтологических требований подтверждается и социологическими исследованиями. Так, лишь 30% студентов VI курса вечернего отделения РГМУ ответили, что они имеют четкое представление о медицинской этике и деонтологии, 35% имеют неопределенное, расплывчатое представление, а 15% не смогли ответить на вопрос, что это такое.

По данным Р.В. Коротких, защитившей в 1990 г. докторскую дис- сертацию по врачебной этике и медицинской деонтологии, 61% врачей нарушают нравственные нормы взаимоотношений с больными и коллегами, 30% не соблюдают врачебную тайну, постоянно ведут, не считаясь с обстановкой, разговоры о больных, называя их

фамилии. Среди причин нравственного характера, вызывающих неудовлетворенность медицинской помощью, 37% опрошенных жаловались на невнимательность врачей, 6% - на грубость. Пациенты очень чутко реагируют на психологический климат в коллективе медицинского учреждения, на взаимоотношения медперсонала, значительная часть пациентов отрицательно оценивает эти отношения. Всего, по данным Р.В. Коротких, 60% населения не удовлетворены взаимоотношениями с врачами и другим медицинским персоналом. Недостаточное внимание к проблемам медицинской этики и деонтологии в учебных заведениях и равнодушное отношение к ним многих старших товарищей в коллективе приводят к трудностям при общении с больными, особенно у начинающих врачей. Выяснилось, что 11% опрошенных врачей испытывают трудности при сборе анамнеза, контактах с больными, 14% -при определении назначений, 52% - при контроле и выполнении назначений. Как справедливо отмечает Р.В. Коротких, это свидетельствует о недостаточной психологической и нравственной подготовке к общению с пациентом, составляющему важнейшее содержание деятельности врача.

Правила медицинской этики и деонтологии в отношениях врача и больного вытекают из многовекового профессионального опы- та и общечеловеческих качеств.

Нарушения этих или подобных этических, нравственных правил нередко приводят к ятрогении, самовнушенным болезням, к обострению заболеваний, психическим срывам, депрессии, подчас к трагическим случаям. Общепризнано влияние слова на человека, особенно на больного. Слово лечит, но может и убить. В.М. Бехтерев говорил, что если после разговора, общения с врачом больному не стало лучше, то это плохой врач.

Из других проблем медицинской этики и деонтологии назовем соотношения морально-нравственного и правового, юридического, т.е. вошедшего в законодательство, делающего ряд правил поведения медиков законом.

Нет непреодолимой стены между морально-нравственными, этическими правилами и нормами, которые вырабатываются и регулируются обществом, и юридическими, правовыми, регламентируемыми законами, государством, за нарушение которых виновные подвергаются не только общественному порицанию, но и различным определенным законодательством наказаниям вплоть до ли-

шения свободы и др. Более того, правила и нормы, возникающие и распространяющиеся как этические, морально-нравственные, нередко становятся юридическими, правовыми категориями, закрепленными законодательно.

Наиболее демонстративный пример - требования врачебной тайны. Это правило существовало издревле как одно из важных по- ложений клятвы Гиппократа, входило во все этические кодексы и другие документы о принципах и правилах поведения медиков. Спустя много веков соблюдение врачебной тайны стало включаться в законодательные акты. В 1969 г. Верховный Совет СССР принял закон, вернее, свод законоположений «Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении», куда вошло соблюдение врачебной тайны (ст. 16 «Обязанность сохранять врачебную тайну»). Положение о врачебной тайне включено в «Основы законодательства об охране здоровья граждан РФ» (1993). Ст. 61 этого закона гласит: «Информация о факте обращения за ме- дицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений». В законодательство вошли и другие правила, которые считались этическими, морально-нравственными, например, производство хирургических вмешательств без согласия пациента (ст. 34). В законодательство введена ст. 43 о биомедицинских исследованиях с привлечением человека в качестве объекта, т.е. об экспериментах на людях при условии получения письменного согласия гражданина.

Однако, пожалуй, самым ярким примером законодательного закрепления морально-этических установлений стало включение в него так называемой Клятвы врача (ст. 60), которая много веков принималась в качестве морально-нравственного обязательства. Традиция таких обещаний, клятв, присяг была возобновлена в 60-х годах в ряде медицинских институтов СССР при получении диплома. В 1971 г. Указом Президиума Верховного Совета СССР был утвержден текст присяги врача, а в последующем утвержден новый текст клятвы.

Важный морально-нравственный и одновременно юридический, правовой вопрос представляют врачебные ошибки, хотя в Уголовном кодексе врачебные ошибки не упоминались. Однако их

последствия нередко близки к преступным действиям. Под врачебными ошибками обычно понимают последствия заблуждений без элементов халатности, небрежности, недобросовестности, профессионального невежества. Ряд ошибок зависит от несовершенства методов исследования и аппаратуры, нетипичности, необычности клинического случая, т.е. особенностей течения заболевания, которые не знал или не распознал врач, а чаще всего от малого опыта и недостаточной компетентности врача. Ятрогении нередко становятся причинами врачебных ошибок, непрофессионального поведения медика. Для преодоления и предотвращения ошибок необходим самокритичный, открытый анализ их причин и обстоятельств на клинических, клинико-патологоанатомических конференциях, в профессиональной среде. Самокритика, публичное признание своих ошибок - важный критерий морально-нравственных качеств медика; подчас это требует личного мужества.

Особенно строго относился к своим ошибкам Н.И. Пирогов. Известны даже случаи обнародования им своих ошибок. К сожале- нию, нередки примеры сокрытия ошибок, более того, прикрытия, защиты врачей, совершивших такие ошибки, подчас преступные действия, преследуемые законом. Существует даже особый вид страхования - оплата по искам за ошибки, приведшие к неблагоприятным последствиям для здоровья пациентов, или за необоснованные врачебные (чаще всего хирургические) вмешательства.

В США, например, более 98% врачей застрахованы по поводу врачебных ошибок. Разработаны детальный реестр условий и примеров ошибок и тариф страхового взноса. Наиболее велик взнос для хирургов и особенно для нейрохирургов (от нескольких тысяч до десятков тысяч долларов). Зато выдаются страховые полисы до 300 тыс. долларов, а иногда и до 1 млн долларов.

Растущая социальная (и экономическая) значимость медицины, не уменьшающееся число врачебных ошибок и других нарушений медицинской этики и деонтологии вплоть до преступлений, высокая ответственность врачей и других представителей нашей профессии перед людьми и обществом, привели к разработке специального вида (раздела) права - медицинского права, включившего юридические аспекты прав и обязанностей медиков. Такое предложение рассматривалось в 1977 г. на IV Международной медикоправовой конференции в Праге. Сегодня медицинское право, 16-е

по счету, признано наряду с другими видами права (уголовное, административное, гражданское, трудовое и пр.).

С позиций медицинского права тщательно рассматриваются и морально-этические нормы и установления. Особенно трудна в практическом отношении (исполнении) и сложна и в теоретическом, юридическом плане (т.е. с позиций медицинского права) проблема эвтаназии, т.е. добровольной смерти больного (обычно обреченного) по его просьбе и требованию. В 1952 г. в адрес ООН было направлено обращение более чем с 2,5 тыс. подписей, среди которых были имена известных врачей, ученых, деятелей культуры из США и Великобритании. В обращении говорилось о необходимости дополнить Всеобщую декларацию о правах человека правом неизлечимо больного потребовать для себя легкой смерти. Обращение было отклонено ООН, признавшей его антигуманным. В ответ стали создаваться ассоциации, добивающиеся принятия права на эвтаназию. Одна из таких организаций (Нью-Йорк) составила даже образец завещания больного с просьбой легкой смерти: «Если не будет обоснованной надежды на то, что я смогу выздороветь от физического или психического заболевания, то я завещаю, чтобы мне было дозволено умереть и чтобы не применялись какие-либо ис- кусственные или иные меры, чтобы сохранить мне жизнь».

Естественно, право на добровольную, легкую смерть вызвало и до сих пор вызывает дискуссию ввиду сложного комплекса юриди- ческих и морально-нравственных проблем. В ряде штатов США все же был принят закон, разрешающий эвтаназию. Ее осуществление по этому закону требует соблюдения многих формальностей: подписанного больным заявления, заверенного тремя врачами, права отказаться от этой просьбы, исключения использования закона родственниками или медицинским персоналом в меркантильных целях и пр. Хотя такие законы приняты, в прессе практически нет сведения об их применении на практике. Наше законодательство исключает решение об эвтаназии, считая это, как и ООН, противоречащим требованиям гуманности (ст. 45 Законодательства об охране здоровья граждан РФ запрещает эвтаназию).

Не менее спорными и острыми бывают решения о пересадке непарных органов (сердца, печени) от донора, который считается по- гибшим. Сложность и острота проблемы связаны с определением биологической смерти донора. Законом разрешено изъятие органов или тканей человека для трансплантации (ст. 47) и разработа-

ны национальные и международные критерии смерти, которые сводятся в основном к констатации смерти мозга. Однако эти положения не всегда и не для всех специалистов убедительны. Например, сердце нужно брать как можно раньше, когда оно проявляет признаки функционирования, при убеждении, что мозг уже погиб безвозвратно.

Решение проблем медицинской этики и деонтологии не всегда бесспорно и нередко архисложно. Для практического применения составляются сводки правил поведения медиков, кодексы медицинской этики и деонтологии. Следование этим кодексам считается обязательным для медиков и их корпораций. По существу, уже клятва Гиппократа может считаться сводом правил поведения врача, т.е. своего рода кодексом медицинской этики и деонтологии. Со времени создания ООН и принятия Всеобщей декларации о правах человека (1948) стали более активно и системно разрабатываться международные медицинские этические кодексы. Среди них: «Женевская декларация» (1948), дополненная Всемирной медицинской ассоциацией в 1968 и 1983 гг.; Десять нюрнбергских правил (1947); Хельсинкско-Токийская декларация (1964, 1975), Международный кодекс медицинской этики, принятый в 1949 г. и дополненный в 1968 и 1983 гг.; 12 принципов предоставления медицинской помощи в любой системе здравоохранения, принятые в 1963 г. и дополненные в 1983 г., и ряд последующих дополнений, пересмотров этих и других документов. Своего рода роль координатора таких кодексов взяла на себя Международная (Всемирная) медицинская ассо- циация. В Женевской декларации, например, говорится, что врач торжественно обещает «посвятить себя служению гуманности» и клянется «на всю жизнь сохранить благодарность и уважение к своим учителям; исполнять профессиональный долг по совести и с достоинством, здоровье пациента будет первейшим вознаграждением; уважать доверенные секреты даже после смерти пациента; делать все для поддержания чести и благородных традиций медицинского сообщества, коллеги будут мне братьями; не позволять соображениям религиозного, национального, расового, партийнополитического и социального характера встать между мной и моими пациентами».

Основное внимание в кодексах уделено регулированию отношений врачей и пациентов в плане этических проблем частной практики, платы за лечение, поведения врача в условиях господства ча-

стной практики, хотя многие положения кодексов содержат гуманные и заслуживающие внимания положения и требования. Так, в кодексе Индийской медицинской ассоциации осуждается самореклама врачей через органы общественной информации, запрещается продажа лекарств собственного изготовления, не рекомендуются большие (более 60x90 см) вывески с указанием имени и заслуг врача; запрещается публикация профессиональных сведений в общей печати, подборок хвалебных заметок и благодарственных писем больных; признается дурным тоном обсуждение недостатков и несовершенства медицинских служб в непрофессиональной среде и т.д. Набор медико-деонтологических правил содержит Кодекс Американской Медицинской Ассоциации (АМА) - «Принципы медицинской этики», в котором, начиная с 1-го раздела, говорится: «Основной целью медицинской профессии является служение человечеству при полном уважении достоинства человека. Врач обязан заслужить доверие больных заинтересованностью в их излечении, преданностью им и использованием в каждом случае всех зависящих от него мер». Здесь также большое внимание уделяется регулированию отношений врача и пациента в связи с вознаграждением труда медиков и защитой корпоративных интересов.

Создаются правила и кодексы не только для врачей, но и для медсестер и других категорий медицинского персонала. Обычно такие кодексы подчеркивают необходимость внимательного, душевного и умелого профессионального отношения к больным, строгого, корректного поведения, высокой исполнительской дисциплины, чувства гордости за свое учреждение. Все кодексы содержат требования опрятности, скромности, исключения всякой экстравагантности.

Следовало бы разработать кодексы медицинской этики и деонтологии не только для российских врачей, но и среднего медицин- ского персонала. В этих кодексах, помимо требований высокого профессионализма и внимательного, сострадательного отношения к больным, следовало бы специально отметить соответствующий внешний вид медика, его одежду, манеры, вежливость и другие стороны поведения, чего подчас не хватает многим нашим медикам. В 1994 г. был опубликован проект Этического кодекса российского врача; в ноябре этого года на IV Конференции Ассоциации врачей России были обсуждены и приняты Клятва и Этический кодекс российского врача, которые использовали опыт и содержание анало-

гичных зарубежных документов. Кодекс отмечает, что «главная цель профессиональной деятельности врача - сохранение жизни человека и улучшение ее качества путем оказания ургентной, плановой и превентивной медицинской помощи» (ст. 1). Помимо общего раздела, кодекс содержит разделы о враче и правах пациента, об отношениях с коллегами, о враче и прогрессе медицины, ответственности за нарушение кодекса. Кодекс кратко формулирует права и обязанности российских врачей, правила поведения в духе врачебной этики и деонтологии.

Итак, медицинская этика и деонтология, значение которых все более возрастает, пронизывают всю медицину, особенно практическую, от обследования пациента до оценки результатов лечения, профилактики, реабилитации. Само медицинское мышление является этическим элементом. «В медицине не существует практического мышления, которое не основывалось бы на этической основе», - писал выдающийся историк медицины Гуго Глязер.

Четкой оценки биоэтики пока нет: одни рассматривают ее как новое направление, новую науку, другие - как развитие медицинской этики и деонтологии, ее современный этап или всего лишь как аспект медицинской этики и деонтологии, связанный с новыми проблемами на современном этапе медицины. В 1976 г. Совет международных медицинских научных обществ (СИОМС) образовал Консультативный комитет по биоэтике, в состав которого наряду с представителями других организаций вошли и специалисты ВОЗ. Был составлен проект международных рекомендаций по проведению медико-биологических исследований на основе принципов, утвержденных в ряде стран, в том числе экспериментов на людях с их согласия и др. Комитет уделяет большое внимание нравственным кодексам, которыми должны руководствоваться ученые в своей деятельности в связи с возрастающей социальной ответственностью науки. По рекомендации комитета с 1990 г. проведено несколько международных конференций при участии ВОЗ, ЮНЕСКО и других организаций в разных городах мира, на которых обсуждены важнейшие проблемы биоэтики и медицины, требующие осмысления и решения с позиций этики и деонтологии, биоэтики, охватывающей все эти проблемы. Это проблемы трансплантации органов и тканей, генетики человека, в частности, генной инженерии, искусственное воспроизводство, эксперименты на людях, права психически больных, общая, социальная и профессиональная от-

ветственность медика и др. На Международной конференции в Москве в мае 1991 г. на тему «Биоэтика и социально-правовые последствия биомедицинских исследований» рассматривались вопросы трансплантации органов и тканей (информирование пациентов и родственников), соотношение биоэтики и права; социальная институализация биоэтической деятельности.

Несмотря на возрастающий интерес к проблемам биоэтики и активную исследовательскую деятельность в этой области, многие ас- пекты современных достижений и проблем медицины, требующие этической экспертизы и оценки, не разработаны, по ним не определены юридические нормы и акты. Это, прежде всего, проблемы, связанные с успехами, достижениями медицины и биологии, особенно с экспериментальными исследованиями и внедрением их результатов в практическую (клиническую) медицину, в частности, трансплантация непарных органов (требующая определения момента смерти, смерти мозга и пр.), выращивание эмбрионов в пробирке и их трансплантация, генная инженерия, скрининг беременных для определения пола ребенка, лечение наследственных заболеваний, антенатальная диагностика, острые коммерческие проблемы, особенно растущие цены операций, в том числе трансплантации органов и тканей, их хранения (банки органов и тканей). Острейшие проблемы связаны с новыми методами лечения психически больных (фармакопсихиатрия и др.), определением их психического статуса и др.

Поскольку многие современные проблемы медицины и биологии человека включают этические, морально-нравственные, пси- хологические, социальные вопросы, предложили объединить исследования и решение этих проблем в одну новую науку - биоэтику. В. Петтер, предложивший этот термин 35 лет назад, так и обозначил содержание и назначение биоэтики, открывающей «новую культуру», «новое мировоззрение» и т.п.

Наше мнение заключается в том, что этот глобальный, скорее методологический, чем общетеоретический, подход заслуживает внимания, прежде всего, широтой, мультидисциплинарностью, социальной значимостью. Однако биоэтика не содержит скольконибудь новых аспектов. Скорее это новый раздел медицинской этики и деонтологии, основанный на соблюдении прав человека и гражданина, новейших достижениях медицины и экспериментальной биологии человека.

Оксфордский словарь (1989) определяет биоэтику как дисциплину, «имеющую дело с этическими проблемами, возникающи- ми в результате прогресса медицины и биологии», занимающихся изучением «этических проблем, являющихся следствием медикобиологических исследований и их применения в таких областях, как трансплантация, генная инженерия и искусственное оплодотворение».

Итак, не следует торопиться заменять медицинскую этику и деонтологию биоэтикой, тем более, что этот термин еще не получил достаточной известности. Вероятно, правильнее рассматривать биоэтику как расширение состава и содержания медицинской этики и деонтологии новыми проблемами, возникающими в связи с бурным развитием современной медицины и биологии.