РАЗДЕЛ 3. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

3.1. Определение понятия. Вехи истории здравоохранения

Понятие «здравоохранение» входит в понятие «медицина» как ее социальная, организационная, нормативная функция. Здравоохранение, таким образом, должно квалифицироваться как общественная, социальная функция медицины и всего общества, государства. Оно - деятельность общества, его представителей, его учреждений и организаций (политических, экономических, общественных, государственных, частных, религиозных, филантропических и др.), в том числе медицинских, по охране здоровья.

Определение медицины дает БМЭ как системы научных знаний и практической деятельности, целью которых является укрепление и сохранение здоровья, продление жизни людей, предупреждение и лечение болезней человека», следовательно, ее история «восходит к самым ранним стадиям существования человека», начинается с первыми попытками человека избавиться от недуга, излечить рану, травму и т.п. Однако здравоохранение - это социальная функция общества и медицины по охране и укреплению здоровья. Элементы такой деятельности были уже в глубокой древности, еще до первых государств и городов, когда проявлялась забота общины, племени, рода о больных и каких-то мерах предупреждения заболеваний или повреждений. Сюда можно отнести и лечебные манипуляции.

Из человеческой общины выделялись умудренные житейским опытом старшины, шаманы, талибы, знахари, в обязанности которых входило избавление больных от страданий путем заклинаний, ритуалов, а также использования опыта народной медицины. В период матриархата забота о благополучии и здоровье перешла к женщинам, которых славяне называли «берегинями». Древние общинные традиции сказываются до сих пор в сельской

местности, а в некоторых странах, например в Японии, подчас играют немаловажную роль в охране здоровья матери, ребенка, престарелых.

Когда образовывались племенные союзы, княжества, города, города-государства, управители этих сообществ уделяли внимание здоровью соплеменников и сограждан: способствовали обучению, подготовке лекарей, подчас нанимали их для контроля за гигиеническими, санитарными мерами, предохраняющими от наибольшей опасности в те времена - эпидемических болезней. Религиозные общины, особенно христианские, также брали на себя заботу о «сирых, убогих», больных вплоть до устройства храмовых лечебниц. Правители, государственные власти, как правило, поддерживали церковные, монастырские больницы, а на Руси, особенно после ее крещения в конце Х века, князья даже передавали монастырям и церквям средства для строительства больниц и содержания больных. Через церковь светская власть проявляла милосердие и попечительство о больных и калеках, уделяла внимание предупреждению эпидемий, наблюдала за санитарным состоянием рынков, родников и колодцев и пр.

Археологические находки свидетельствуют, что в государствах древности среди ремесленников существовали касты, кланы, школы лекарей, которых власти нередко использовали для оказания помощи бедным, для предотвращения эпидемий, санитарного контроля за состоянием рынков, колодцев, пищи и пр. Предпринимались попытки государственной регламентации деятельности медиков. Гигиенические предписания содержались не только в религиозных книгах, но и в законодательных актах светских и военных властей. Одним из древнейших памятников законодательства далекого прошлого считается базальтовый столб с нанесенными на нем клинописью текстами статей законов, приписываемых царю Ассировавилонии Хаммураппи (XVIII в. до н.э.). Несколько запретов и предписаний относится к поощрениям и наказаниям врачей за результаты медицинской помощи, при этом закон строго учитывает сословное и имущественное неравенство пациентов. Например, за успешное снятие катаракты свободный, богатый гражданин должен заплатить в 3 раза больше (3 сикля серебра), чем раб за операцию с таким же результатом. За неудачу при лечении раба с врача взыскивали штраф 1 сикль серебра, а при неудачной операции у свободного и богатого пациента медику отсекали руку.

В Спарте специальные чиновники отбирали здоровых младенцев, а больных убивали. Граждане соблюдали жесткие гигиени- ческие требования, давали детям всестороннее физическое (спартанское) воспитание. Медицинскую службу имела римская армия. Древнегреческие города-полисы и римские города нанимали врачей и специальных санитарных чиновников для контроля за водой, санитарным благоустройством, лечением рабов, наемников. Римские акведуки - водопроводы и термы - бани свидетельству- ют о высокой гигиенической культуре античных городов. Врач имел высокое общественное положение, почет. «Стоит многих воителей смелых один врачеватель искусный», - сказал Гомер в знаменитой «Илиаде». Потребность во врачах была всегда острой, и это понимали правители. Юлий Цезарь предоставлял римское гражданство всем изучающим медицину. Марк Аврелий (166- 180 гг. н. э.) обязывал города нанимать и содержать «народных врачей», особенно необходимых в годы эпидемий чумы. Этот обычай сохранился и в Византии до VIII-IX вв. Тогда же стали открывать больницы для бедных; с IV в. при христианских монастырях, затем организовали больницы в Галлии, Леоне (V в.), знаменитую больницу «Божий дом» в 661 г. в Париже.

Вплоть до XVI в. медицинское дело не входило в юрисдикцию центральной государственной власти: и устройство лечебниц, и обучение врачей в медицинских школах, в том числе в первых университетах, и даже юридическая регламентация деятельности медиков осуществлялись на локальном иди региональном уровне светскими и церковными властями. Не было общенациональных служб или систем здравоохранения. Законодательные акты по здравоохранению той или иной области не распространялись на другие территории государства. То же относилось к карантинным и другим мерам санитарной защиты, вводимым с XIV в. Главная причина этого заключалась в политической раздробленности. Разве смогли создать какую-то единую организацию или службу здравоохранения постоянно враждующие между собой государства, в том числе русские феодальные княжества, хотя на их территории под контролем князя или монастыря принимались санитарные, карантинные меры, приглашались и русские, и иностранные доктора для обслуживания князей, бояр, иногда бедных и убогих, больных и увечных воинов. Когда стало консолидироваться централизованное русское государство под властью Москвы, когда

стал создаваться центральный аппарат управления государством, обязанный заботиться о благосостоянии своих подданных, в числе других органов и учреждений управления появились государственные центральные медицинские учреждения. Стали издавать соответствующие установления по медицинскому делу. Образованная указом Ивана IV так называемая Царева, или Придворная аптека (1581) выполняла функции по медицинскому обслуживанию царя, его семьи и ближних бояр. Вскоре была образована Аптекарская палата, затем Аптекарский приказ, который управлял медицинским делом в государстве. При нем организовывались необходимые службы и даже медицинские учебные заведения, на- пример, Лекарская школа (1654).

По мере государственного устройства и особенно вследствие петровских реформ конца XVII-начала XVIII в. было реорганизовано все медицинское дело. Вместо боярской приказной создана государственная администрация, в частности, Аптекарский приказ преобразован в Медицинскую канцелярию во главе с главным врачом - архиатром, создана служба военных (сухопутных и морских) госпиталей и госпитальных школ для подготовки врачей. В 1773 г. Медицинская канцелярия преобразована в Медицинскую коллегию. В городах все богоугодные, медицинские и другие учреждения перешли в ведение Приказов общественного призрения; с 1797 г. созданы врачебные управы, занимающиеся организацией медицинской службы в городах. Центральное управление с 1836 г. было сосредоточено в руках Медицинского департамента Министерства внутренних дел. Усиление государственного контроля над здравоохранением диктовалось и значительным увеличением числа профессиональных работников: так, если в начале XVIII в. в России едва насчитывалось 150 врачей, то в 1802 г. было уже 1519 врачей во всех ведомствах.

Лишь к середине XIX в. на основе элементов здравоохранения и первых опытов общественного попечения о здоровье отдельных групп населения началось создание системы здравоохранения.

Земская реформа 1864 г. в России охватила лишь 34 губернии, но стала важной мерой «огосударствления» здравоохранения, так как затронула организацию медицинской помощи сельскому населению, до того практически ее полностью лишенному. Реформа создала действующую структуру с участковостью, разъездной врачебной помощью, обеспечением фельдшерами, элементами бес-

платности и др. Для своего времени это была весьма прогрессивная система, недоступная большинству стран. Земская система по замыслу должна была сосуществовать и сотрудничать с так называемой фабрично-заводской медициной, получившей стимул к развитию также в середине 60-х годов. Постановление 1866 г. обязывало владельцев промышленных предприятий за свой счет организовывать и содержать больницы, лечебницы из расчета 1 койка на 100 работающих. Эти и другие события в пореформенной России не могли не сказаться и на городской медицине, где управление медицинскими, богоугодными и другими учреждениями было передано органам городского самоуправления (думам).

В России вплоть до 1917 г. не было единой общегосударственной системы здравоохранения. Делом охраны общественного здоровья занимались многие ведомства и учреждения - и общественные, государственные, и частные, и благотворительные, в их числе соответствующий департамент Министерства внутренних дел, военное ведомство, Российский Красный Крест, учреждения фабрично-заводской, земской, страховой медицины и др. Попыт- ки Временного правительства создать общенациональный орган здравоохранения были безуспешными.

Эти реформы подготовили условия для создания общенациональной системы здравоохранения, охватывающей если не все, то значительную часть и городского, и сельского населения, в том числе некоторые так называемые национальные окраины. Общественное демократическое движение, особенно с середины XIX в., способствовало появлению страхования здоровья, организации больничных, страховых касс в России и даже специального прави- тельственного постановления по социальному страхованию 1912 г., включающему медицинское страхование.

Примерно такая же картина имелась в других странах, правда, там не было земской и фабрично-заводской медицины, как в России.

Предпринимаются попытки объединения медицинского дела, упорядочения санитарно-эпидемических и других мероприятий под эгидой светских или церковных властей. Например, в 1348 г. в Венеции учрежден Санитарный совет для руководства санитарно-полицейскими функциями и лечебной помощью бедным; в 1421 г. учреждены должности штадт-физиков в ряде городов Германии; в 1685 г. курфюрст Бранденбургский организовал медицинскую коллегию как главный медицинский орган на своей территории, в 1719 г.

Фридрих Вильгельм I учредил для этих же целей Санитарную коллегию.

Первая реформа, касающаяся всего государства и всех его медицинских учреждений, осуществлена во Франции в 1822 г. При Министерстве внутренних дел был учрежден Высший медицинский совет, а в провинциях - соответствующие комитеты и комиссии. Эта реформа и предложенная ею структура медицинского управления стали своего рода прообразом для других стран Европы, хотя они, естественно, не относились ко всему населению и не обеспечивали бесплатной или даже льготной медицинской помощью трудящихся. К этой цели буржуазной демократии пришлось идти еще очень долго в соответствии с нарастающим общественным и революционным движением. Чартистское движение в Англии (24- 30-е годы XIX в.) включало в свои требования и обеспечение тру- дящихся медицинской помощью. Под влиянием общественного движения и с учетом экономических интересов по сохранению рабочей силы правительство было вынуждено провести ряд реформ. В 1848 г. было учреждено Главное ведомство общественного здоровья и вскоре принят Закон об общественном здоровье, создавались са- нитарные советы, санитарные кодексы. Эти меры, по существу, стали первыми шагами социального страхования, включая медицинское, коснулись затем и Германии, ставшей единой страной. Здесь в 80-90-х годах были приняты законы (так называемые законы Бисмарка) по социальному страхованию, включающие и обеспечение медицинской помощью за счет прибылей предпринимателей, взносов самих трудящихся и средств государственного бюджета.

Организованные общественные меры по охране здоровья населения, т.е. меры по здравоохранению возможны лишь в консоли- дированных обществах с действенной и централизованной государственной властью. Пока этого нет, здравоохранение ограничивается отдельными шагами на местном, региональном уровнях. Для здравоохранения требуется общественная организация, частью которой оно является. Отдельные меры по контролю за личной гигиеной, профилактическими обычаями в общине могут рассматриваться лишь как предпосылки истории здравоохранения.

Здравоохранение определяется как система «социально-эконо- мических и медицинских мероприятий, имеющих цель сохранить и повысить уровень здоровья каждого отдельного человека и населения в целом».

Первые шаги здравоохранения подтверждают правильность его определения как системы общенациональных (общегосударствен- ных) социально-экономических и медицинских мероприятий по охране, укреплению и воспроизводству общественного здоровья. Такой широкий аспект здравоохранения не следует подменять узковедомственным пониманием организации диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мер государственными, общественными, частными и другими учреждениями и ведомствами, в том числе соответствующими министерствами, комитетами, комиссиями и другими организациями общенационального или регионарного уровня. В этом отношении говорят о системе органов и учреждений Министерства здравоохранения. Ведомственная система здравоохранения в такой интерпретации входит в общенациональную систему здравоохранения - систему охраны и укрепления здоровья населения, которая и составляет широкое понятие здравоохранения как функции общества, государства. С создания таких систем здравоохранения и начинается под- линная история здравоохранения. Это происходит в разных странах преимущественно во второй половине XIX-начале XX в.

Системы здравоохранения стали возможны лишь в условиях развитого капитализма, со второй половины XIX в. Они были и оста- ются ограниченными - не предоставляют равноправное обеспечение медицинской помощью, а еще шире - право на охрану и улучшение здоровья каждому гражданину вне зависимости от социального статуса, национальности, пола, возраста, места жительства, цвета кожи. Все системы здравоохранения носили отпечаток интересов той или иной группы населения, партии, отражали экономические, социальные и политические стремления части общества.

Против этой политической, социальной дискриминации направлены прогрессивные, революционные движения народа и особенно трудящихся под предводительством социал-демократических, рабочих партий. Социальные революции наряду с репрессиями, якобинством и другими отрицательными явлениями помогали расчистить путь к созданию всенародного здравоохранения, к охране общественного здоровья как функции общества. Наиболее яркий пример этому - Французская буржуазно-демократическая революция 1789-1794 гг.

Это историческое событие поставило вопрос о здоровье всех граждан республики и об ответственности государства за здоровье

народа в духе основного документа - «Декларации о правах человека». В декларации и во всех других декретах и решениях, касающихся политического статуса и социально-экономических прав граждан, здоровье населения рассматривалось как национальное богатство. Были приняты многие законы, касающиеся укрепления и развития этого богатства. Поражает разносторонность подхода к укреплению и умножению общественного здоровья. Это больничные реформы, вводившие демократические, гуманные принципы в организацию всего больничного дела, сделавшие их доступными для всех граждан, снявшие кандалы и смирительные рубашки с психически больных, вырвавшие этих больных из рук инквизиции и реакционной юриспруденции. В эти же годы медицинские школы в Париже, Страсбурге, Монпелье и других городах были преоб- разованы в школы здоровья, в них и других учебных учреждениях открыты кафедры гигиены, и одна из них даже стала называться кафедрой социальной гигиены. Научные общества, прежде всего Анатомическое и Фармацевтическое (1803), положили начало таким обществам в других городах Франции и за ее пределами, например, Обществу соревнования врачебных и физических наук при Московском университете (1804). Реформы коснулись и лечения инфекционных больных, родовспоможения. Повсеместно стали создавать приюты за государственный счет и воспитательные дома (более 300), был принят декрет о внебрачных детях.

Национально-освободительное, революционное движение, утвердившее роль растущей буржуазии, способствовало консолидации государственных образований, органы управления которыми в число своих обязанностей не могли не включать требования страхования здоровья - медицинской помощи за счет не только самих работающих, но и предпринимателей, а также государства. Созревали условия для создания национальных систем и служб здравоохранения. В 60-х годах реализуются международные меры борьбы с инфекционными, главным образом карантинными болезнями. В 1861 г. в Александрии был учрежден первый Международный карантинный совет, открывший путь другим международным медицинским организациям.

В декабре 1948 г. ООН приняла «Всеобщую декларацию прав человека». Наряду с гуманными, демократическими правами этот документ в ст. 25 констатирует: «1. Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, меди-

цинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи, и право на обслуживание на случай безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, наступления старости или иного случая утраты средств к существованию по не зависящим от него обстоятельствам. 2. Материнство и младенчество дают право на особое попечение и помощь. Все дети, родившиеся в браке или вне брака, должны пользоваться одинаковой социальной защитой».

По существу «Всеобщую декларацию прав человека» как наказ просвещенного человечества должна была бы воплотить Октябрьская социалистическая революция. Первые декреты советской власти провозглашали социальные права и политические свободы: мир - народам, землю - крестьянам, фабрики, заводы - рабочим, власть - Советам. Мирному строительству, созданию нового государства мешали разруха, голод, начавшаяся гражданская война, интервенция. Из всех событий первых лет здравоохранения после 1917 г. отметим, что Центральному органу здравоохранения, каким стал медико-санитарный отдел Военно-революционного комитета, и создаваемым на местах медико-санитарным отделам Советов рабочих, крестьянских и солдатских депутатов, привлекшим на свою сторону Пролетарский Красный Крест и другие организации, удалось объединить медицинские отряды, учреждения, приступить к организации медицинской помощи раненым и больным, помощи голодающим, особенно детям. Эта работа была продолжена создаваемыми народными комиссариатами и организуемыми при них медицинскими (санитарными) коллегиями, куда входили врачибольшевики и сочувствующие им. 24 января 1918 г. декретом Совета Народных Комиссаров был создан Совет врачебных коллегий во главе с А.Н. Винокуровым. Это был первый общегосударственный медицинский орган. После переезда правительства из Петрограда в Москву, на V Всероссийском съезде Советов, принявшем новую Конституцию РСФСР, 11 июля 1918 г. был учрежден Народный Комиссариат здравоохранения. Первым наркомом назначен Н.А. Се- машко, его заместителем - З.П. Соловьев.

Вышли постановления и декреты, направленные на улучшение условий труда, медицинской помощи, социального страхования.

Важнейшим документом стал декрет ВЦИК от 22 декабря 1917 г. «О страховании на случай болезни», который передавал все медицинские учреждения разных ведомств больничным кассам, обязы-

вал кассы оказывать застрахованным рабочим, служащим и членам их семей бесплатную медицинскую помощь.

При Наркомздраве на правах совещательного органа был создан Центральный медико-санитарный совет, в работе которого при обсуждении важнейших вопросов принимали участие представители рабочих организаций. В Ученый медицинский совет под председательством проф. Л.А. Тарасевича вошли известные ученые В.М. Бехтерев, Д.К. Заболотный, А.Н. Сысин, А.Н. Бах, Е.И. Марциновский, М.Н. Шатерников и др. Практически все повседнев- ные вопросы на местах решались медико-санитарными отделами Советов.

В Программу РКП(б) был введен специальный раздел, посвященный здравоохранению, в котором подчеркивалось значение профилактического направления, проведения широких оздоровительных и санитарных мер для предупреждения заболеваний.

Этот раздел программы весьма напоминал текст соответствующей статьи «Всеобщей декларации прав человека»: борьба с массо- выми болезнями и право на обслуживание в случае нетрудоспособности, а также право на бесплатную, общедоступную медицинскую помощь, преодоление социальных болезней.

В тяжелые годы гражданской войны и военной интервенции в нашей стране создавались новые институты и лаборатории, в том числе объединение научно-исследовательских институтов санитар- но-гигиенического и микробиологического профиля, а также институтов экспериментальной биологии, биохимии, туберкулеза и некоторых других - Государственный институт народного здравоохранения (ГИНЗ), который возглавил профессор Л.А. Тарасевич.

Несмотря на тяжелейшие условия, было принято Постановление СНК «Об условиях, обеспечивающих научную работу академика И.П. Павлова и его сотрудников» от 24 января 1921 г.

Посильное внимание уделялось охране здоровья матери и ребенка. В стране создавались консультации для обслуживания не только больных, но и здоровых детей, силами предприятий и общественных организаций проводились недели ребенка, недели охраны материнства и младенчества.

В 1924 г. и в последующие годы систематически проводились мероприятия, способствующие восстановлению и развитию служб здравоохранения на селе. Совет Народных Комиссаров РСФСР 30 июня 1924 г. принял Постановление «Об обеспечении медицин-

ской помощью сельского населения», а затем ряд других постановлений.

Решению неотложных задач организации медицинской помощи сельскому населению способствовал I Съезд участковых вра- чей, проходивший 8-15 декабря 1925 г. В работе этого съезда принимали участие более 1000 человек.

По соглашению Наркомздрава РСФСР и ВЦСПС на предприятиях начали создаваться пункты медицинской помощи, амбулатории и стационары.

Становление и развитие советского здравоохранения в эти трудные годы задерживала нехватка врачей и другого медицинского персонала. Предстояло не только принять меры по увеличению числа специалистов, но и провести реформу медицинского образования, привлечь в учебные заведения детей рабочих и крестьянской бедноты. В 1918-1922 гг. было открыто 16 медицинских факультетов университетов.

В перестройке медицинского образования большую роль играли новые кафедры, особенно кафедры социальной гигиены, организованные с 1922 г. Особенно велика их роль во внедрении профилактических начал, развитии гигиенических дисциплин, общественных основ медицины.

К концу восстановительного периода наметились некоторые сдвиги в состоянии здоровья населения, несмотря на тяжелые условия войны и разрухи. Были ликвидированы массовые эпидемии. Сократились заболеваемость и смертность от острозаразных болезней, в 1926 г. общая смертность снизилась до 20,3 на 1000 населения, продолжительность предстоящей жизни в 1926-1927 гг. (по Европейской части СССР) повысилась до 44 лет.

Во всех учебниках, книгах по истории здравоохранения до сих пор именно так описывались основные события первых лет советской власти. Создавалось впечатление, что революционный натиск и энтузиазм преодолели неимоверные трудности и уже к следующему периоду - социалистической реконструкции важнейшие задачи здравоохранения, в том числе экономические, были решены. Однако, несмотря на действительно героические усилия по созданию советской медицины в ослабленной и разоренной стране, она еще нуждалась в определении путей своего развития в демократическом социалистическом обществе. Было приведено в порядок разрозненное медико-санитарное хозяйство, образованы централь-

ное (Наркомздрав) и местные органы управления медицинскими службами (медико-санитарные отделы Советов рабочих, солдатских и крестьянских депутатов и т.д.). Совет Народных Комиссаров РСФСР принял декрет о передаче всей лечебной части бывших больничных касс Наркомздраву РСФСР. Однако фактически существовали две медицины, две организации - наркомздравовская го- сударственная и страховая за счет отчислений предпринимателей. По масштабу и возможностям страховая медицина превосходила государственную. Несмотря на слияние этих двух секторов здравоохранения, средств для развития медицины не хватало. В период НЭПа было решено обложить дополнительным страховым налогом работодателей. Размер страхового взноса зависел от вредности производства и составлял в 1922 г. от 21 до 28,5% заработной платы, потом он был несколько сокращен. Из него на лечебную помощь отчислялось до 7% заработной платы; эта сумма, конечно, не покрывала даже четверти необходимых расходов. Однако и она в последующем была отменена, и все содержание здравоохранения финансировалось практически из государственного бюджета.

Забегая вперед, можно сказать, что формирование единого государственного бесплатного здравоохранения без достаточного экономического обоснования, по существу, отказа от кооперативных, концессионных и других средств, игнорирования опыта зарубежных стран, не способствовало строительству новой советской медицины. С началом пятилеток, переходом на форсированные коллективизацию и индустриализацию социальная политика была отодвинута на второй план, а вместе с ней и здравоохранение, которое стало финансироваться по остаточному принципу.

И.В. Сталин и его сподвижники, используя методы периода военного коммунизма, стали насаждать административно-командную систему, жестоко подавляя инакомыслящих.

Происходило форсированное развитие индустрии, коллективизации сельского хозяйства, экспроприации кулака (а вместе с ним и массы середняков).

Недостаточность ресурсов и финансовых средств не позволяла организовать адекватную и равноценную медицинскую помощь всему населению. Ее приоритеты распределялись в соответствии с политическими задачами.

Особое значение в этих условиях имело Постановление ЦК ВКП(б) (1929) «О медицинском обслуживании рабочих и кресть-

ян», предусматривающее преимущественное обеспечение медицинской помощью некоторых групп рабочих и колхозников.

С начала пятилеток активно внедрялось планирование отраслей народного хозяйства, в том числе здравоохранения. Наркомом здравоохранения РСФСР был назначен М.Ф.Владимирский. На про- мышленных предприятиях стали организовываться фельдшерские и врачебные здравпункты как дополнение к больницам и амбулаториям общей медицинской сети. Получила развитие диспансеризация, элементы которой осуществлялись и раньше. Однако в конце 20-х годов были допущены серьезные теоретические и практиче- ские просчеты в диспансерной работе, в значительной мере объясняемые недоучетом ограниченных возможностей материальнотехнической базы здравоохранения, недостатком медицинского персонала. Более того, при отсутствии необходимых условий, прежде всего, ресурсов, диспансеризация в Москве и Ленинграде была объявлена всеобщей. Однако она сводилась лишь к регистрации заболеваний и так называемых патологических поражений, в лучшем случае - к медицинским осмотрам работающих.

В связи с политикой индустриализации в промышленности особенно актуальной стала борьба с профессиональными заболеваниями и травматизмом.

II Всесоюзный съезд колхозников-ударников в 1935 г. принял новый Устав сельскохозяйственной артели, содержащий ряд пунктов по охране труда и здоровья колхозников. Возросло число сельских медицинских учреждений, в том числе здравпунктов. По примеру Украины на селе стали организовывать колхозные родильные дома.

Острой проблемой здравоохранения оставалось все еще значительное распространение инфекционных заболеваний. Первосте- пенную значимость имели укрепление и дальнейшее развитие са- нитарно-эпидемиологической службы.

19 февраля 1927 г. был принят Закон «О санитарных органах республики», 8 октября 1927 г. вышло соответствующее постановление Совета Народных Комиссаров РСФСР, согласно которым повсеместно устанавливался текущий и предупредительный санитарный контроль (новые категории и нормативы санитарных учреждений и должностей санитарных врачей).

В конце 20-х годов в стране появились новые учреждения - санитарно-эпидемиологические станции (СЭС) - форпосты борьбы с

инфекционными и паразитарными болезнями. Массовое развитие центров по оздоровлению окружающей среды началось в 30-х годах.

Постановлением ЦИК и Совнаркома СССР от 23 декабря 1933 г. была создана Государственная санитарная инспекция для руководства работой органов государственной санитарной противоэпидемической службы на всей территории страны.

В эти годы можно говорить об организации служб охраны материнства и младенчества с сетью детских консультаций и поликлиник, а также женских консультаций (число которых увеличилось с 2,2 тыс. в 1928 г. до 8,6 тыс. в 1940 г.), стационаров, детских противотуберкулезных санаториев, домов ребенка и др.

Быстро увеличивалось число медицинских учреждений. В 1928 г. в них насчитывалось 247 тыс. коек, а в 1940 г. - 791 тыс. Начала создаваться медицинская и фармацевтическая промышленность, которой не было в дореволюционной России.

Потребность населения в квалифицированной медицинской помощи требовала усиления подготовки кадров врачей и других ме- дицинских работников. В соответствующих правительственных постановлениях, вышедших в 1934 г., были намечены меры, способствующие увеличению численности медицинского персонала; срок обучения в институтах был увеличен до 5 лет.

В 1930 г. (а на Украине еще раньше) медицинские факультеты университетов, ранее находившиеся в ведении Народного комиссариата просвещения, были реорганизованы в самостоятельные институты и переданы в ведение наркомздравов союзных республик. Только в 1929-1938 гг. было организовано 24 новых медицинских института, причем большая часть открылась в городах бывших национальных окраин России. Численность врачей возросла с 70 тыс. в 1928 г. до 155,8 тыс. в 1940 г.

20 июля 1936 г. был организован Наркомздрав СССР. В ведение вновь созданного наркомата перешли республиканские наркоматы здравоохранения. Наркомом здравоохранения СССР стал Г.Н. Каминский.

VIII Чрезвычайный съезд Советов СССР 5 декабря 1936 г. принял новую Конституцию СССР.

Значительно расширена материально-техническая база медицинской науки. Среди многочисленных исследовательских институтов и лабораторий особое место занимал Всесоюзный институт экспериментальной медицины (ВИЭМ). Мировое признание мно-

гочисленных научных школ не раз демонстрировалось на международных конгрессах.

Так, на IV Международном конгрессе по борьбе с ревматизмом, состоявшемся в Москве, поддержку делегатов получила развивае- мая М.П.Кончаловским и Н.Д.Стражеско концепция об аллергической природе ревматизма и большой социальной значимости этого заболевания. XV Международный конгресс физиологов, проходивший в 1935 г. в СССР, в знак особых заслуг И.П.Павлова и его школы единодушно избрал великого ученого «старейшиной физи- ологов мира».

Произошли изменения в основных показателях состояния здоровья населения. Были ликвидированы особо опасные эпидемические заболевания, значительно уменьшилась распространенность малярии и других инфекционных и паразитарных болезней, резко снизилась общая смертность (до 17,3 на 1000 населения в 1939 г.), возросла средняя продолжительность предстоящей жизни.

Накануне войны, несмотря на большие просчеты, необоснованные репрессии, унесшие тысячи жизней специалистов здравоох- ранения, ценой непомерных усилий и жертв была построена государственная система здравоохранения в соответствии с принципами здравоохранения, провозглашенными на заре советской власти, обсужденными еще на I Съезде медико-санитарных отделов в июне 1918 г. Эти принципы суть: 1) социально-профилактическое направление здравоохранения; 2) государственный характер; 3) плановое развитие, единство системы медицины; 4) активное участие населения и его организаций в охране и улучшении здоровья, в деятельности служб здравоохранения; 5) активное внедрение дости- жений науки в практику здравоохранения; 6) интернациональный по духу своему характер социалистического здравоохранения.

Однако эти принципы не были реализованы полностью, как не был построен социализм в нашей стране, хотя героический труд народа и деятельность медиков уже до войны создали мощную систему здравоохранения.

Национальная трагедия 30-40-х годов коснулась цвета нации, мозгового потенциала, многих выдающихся военных, людей творчества и, конечно, врачей. Нарком здравоохранения СССР Г.Н. Каминский был объявлен «врагом народа» и расстрелян 10 февраля 1938 г. Как «враги народа» были арестованы и репрессированы врач-ученый Л.Г. Левин, выдающийся кардиолог Д.Д. Плетнев.

Не перечесть всех беззаконий и фактов геноцида лучших людей, осмеливающихся выступать против произвола административно-бюрократической системы и личной власти.

* * *

С этими достижениями и с этими потерями страна вступила в разрушительную войну с германским фашизмом.

Государственная система советского здравоохранения подверглась тяжелейшему испытанию в годы Великой Отечественной войны. Все службы здравоохранения были перестроены для оказания медицинской помощи раненым, быстрейшего восстановления их боеспособности, предотвращения эпидемий, обеспечения эвакуации в тыловые районы страны.

Была удачно использована и развита единая медицинская доктрина, действовала полностью себя оправдавшая система этапного лечения раненых и больных с эвакуацией по назначению, приближением квалифицированной медицинской помощи к полю боя и ее специализацией. Дивизионные медицинские пункты стали центрами основной хирургической работы; развилась мобильная система специализированных госпиталей в армейском и фронтовом районах. Под руководством Главного военно-санитарного управления Вооруженных сил (начальник Е.И.Смирнов) вырабатывалась и применялась тактика военно-медицинской службы, отвечающая условиям небывалой по масштабам войны.

В тылу были мобилизованы резервы для создания системы эвакуационных госпиталей, руководство которыми возложено на Главное управление эвакогоспиталями и Госпитальный совет Наркомздрава СССР, а также на соответствующие органы на местах. При областных и краевых комитетах партии были созданы комитеты помощи по обслуживанию больных и раненых воинов, ру- ководимые Всесоюзным комитетом. Нарком здравоохранения Г.А.Митерев был назначен уполномоченным Государственного комитета обороны по противоэпидемической работе, что позволило сосредоточить в руках единого органа все меры по предотвращению эпидемий. Во всех республиках, областях, городах и районах организовывались чрезвычайные противоэпидемические комиссии.

В оказание медицинской помощи воинам и больным самоотверженно включались население и общественные организации.

Впервые в истории массовых войн удалось предотвратить эпидемии, сравнительно быстро ликвидировать санитарные послед- ствия войны. В строй возвращались более 72% раненых и более 90% больных солдат и офицеров.

Перед органами здравоохранения тыла, помимо оказания медицинской помощи воинам, направляемым в госпитали, встала нео- тложная проблема медицинского обеспечения гражданского населения и, прежде всего, рабочих оборонных предприятий. На многих крупных заводах широко развертывались медико-санитарные части, опыт организации которых имелся еще до войны; расширилась сеть здравпунктов, поликлиник, дневных и ночных санаториев (профилакториев) и др.

Многие дети потеряли родителей, были эвакуированы в тыл. Для них создавались молочные кухни, «пищевые станции», уве- личилось число домов ребенка, яслей, возникли так называемые ясли на дому. Эти и другие меры спасли жизни сотен тысяч детей. В июле 1944 г. издан Указ Президиума Верховного Совета СССР «Об увеличении государственной помощи беременным женщинам, многодетным и одиноким матерям, усилении охраны материнства и детства, об установлении почетного звания "Мать- героиня" и учреждении ордена "Материнская слава" и медали "Медаль материнства"».

Для усиления научных медицинских исследований еще во время войны (1944) была создана Академия медицинских наук СССР - штаб и центр медицинской науки, объединяющий крупнейшие исследовательские институты страны. Первым президентом Академии медицинских наук стал акад. Н.Н.Бурденко.

Война нанесла громадный ущерб народному хозяйству страны и населению. Полностью или частично было разрушено 1710 горо- дов и поселков, более 70 000 сел и деревень. Уничтожено и разграблено 20 000 больниц, поликлиник, санэпидстанций и других медицинских учреждений. СССР потерял в Великой Отечественной войне более 27 млн человек.

К 1950 г. разрушенная войной экономика была восстановлена. Число медицинских учреждений, больничных коек, врачей не толь- ко достигло довоенного уровня, но и значительно превзошло его. В 1950 г. в стране было 265 тыс. врачей (включая зубных) и 719,4 тыс. средних медицинских работников, работало 18,8 тыс. больничных учреждений с 1010,7 тыс. коек.

В сельской местности насчитывалось более 63 тыс. фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов.

* * *

Избавление от кошмара истребительной войны считали началом новой, счастливой жизни. Больные, увечные, раненые ждали немедленного избавления от своих недугов. Ждали чуда, но оно не произошло. Истощенные войной ресурсы были брошены на тяжелую индустрию, оборонную промышленность, армию, из колхозов вытягивали последние силы. На горизонте появилась новая вой- на - холодная. На социальную сферу, на обеспечение «счастливой жизни» почти не оставалось средств. По поводу развития здравоохранения было принято много постановлений, в каждом из них провозглашалось возрастание заботы о здоровье людей. Однако ассигнования были несоизмеримы с теми суммами, которые шли на другие, «престижные», отрасли народного хозяйства. Если в конце 60-х годов из бюджета на здравоохранение выделялось 6%, то спустя 30 лет - не более 4%, а в пересчете на валовый национальный продукт вплоть до 1990 г. - не более 3%. В других экономически развитых странах расходы на здравоохранение превышали затраты на приобретение потребительских товаров, составляя 10% валового национального продукта и более. Продолжалось экстенсивное развитие материально-технической базы здравоохранения, т.е. строились дешевые, плохо оборудованные лечебно-профилактические учреждения, особенно больницы, ударными темпами готовились медицинские кадры, квалификация которых все более отставала от международных стандартов. Вплоть до международной конференции по так называемой первичной медико-санитарной помощи, проходившей в 1978 г. в Алма-Ате по инициативе ВОЗ и ЮНИСЕФ, и на основе международного опыта, доказавшего при- оритет в решении задач здравоохранения не стационаров, отнимающих более половины всех ассигнований, а первичных звеньев здравоохранения, доступных в каждом регионе и включающих, наряду с амбулаторно-поликлиническими учреждениями, пунктами здоровья в сельской местности, санитарно-эпидемиологические учреждения, родовспоможения, скорую и неотложную медицинскую помощь, акцент с упорством, достойным лучшего применения, делался на больницах, да еще крупнейших, многопрофильных, архидорогостоящих. Тактика здравоохранения не была сбалансирована

со стратегической задачей интенсивного, повсеместного развития социально-профилактического направления медицины. Необходимость изменения стратегии и тактики здравоохранения диктовалась также резкими, буквально на глазах одного поколения, изменениями общественного здоровья, когда на первый план вышли хронические, обычно неэпидемические болезни, которые нельзя предотвратить традиционными методами профилактики и охраны внешней среды. Неотложными стали меры по формированию здорового образа жизни как наиболее действенного способа борьбы с хронической патологией.

Продолжали провозглашаться лозунги о выдающихся победах и достижениях, а на самом деле то, ради чего существует здравоохра- нение, т.е. улучшение общественного здоровья и качества медицинской помощи, заметно не менялось, более того, увеличилась смертность мужчин трудоспособного возраста, сократилась средняя продолжительность предстоящей жизни, не снижалась младенческая смертность, возросла частота нейропсихических заболеваний, алкоголизма, наркоманий.

Выступая на XIX Всесоюзной конференции КПСС (июль 1988 г.), министр здравоохранения Е.И.Чазов с болью говорил: «Хочу сослаться на прошлое, потому что никогда нельзя повторять его ошибки. Мы гордились системой охраны здоровья народа. Но молчали о том, что по уровню детской смертности находимся на 50-м месте в мире после Маврикия и Барбадоса. Мы гордились, что у нас больше, чем в любой другой стране мира, врачей, больниц, но молчали, что по средней продолжительности предстоящей жизни занимаем 35-е место в мире».

С 1948 г. при министре здравоохранения СССР Е.И.Смирнове осуществилась реформа, направленная на перестройку структуры организации здравоохранения, предусматривалось объединение больниц и поликлиник, создание в районах так называемых центральных (ЦРБ) и просто объединенных (номерных) больниц, а также изменение подчиненности санитарно-эпидемиологической службы, согласно которой районные СЭС становились самостоятельными учреждениями. В последующем вся служба санэпиднадзора стала самостоятельной, была выделена из подчинения Минздраву.

В 70-х годах проводился эксперимент по усилению экономической самостоятельности органов и учреждений здравоохранения, в

частности, позволяющий главным врачам более свободно оперировать финансовыми средствами по смете лечебно-профилактичес- ких учреждений. Этот ограниченный по масштабам эксперимент стал предтечей введения нового хозяйственного механизма (НХМ), развивающего хозрасчетные отношения, устанавливающего новые экономические принципы распределения средств (не на учреждения, а в расчете на жителей территорий); усиливающего эконо- мическую самостоятельность регионов и районов; разрешающего платные медицинские услуги; обязывающего определять заработную плату по количеству и качеству труда медиков. НХМ вызвал изменения в структуре органов управления лечебно-профилактическими учреждениями, в частности, создание в ряде регионов так называемых территориальных медицинских объединений.

В 50-е годы давали знать рецидивы культа личности, плоды догматической идеологии и политизации науки, техники, в том числе медицины. В начале 50-х годов страна испытала шок от так называемого дела врачей. Была арестована большая группа виднейших врачей (профессора М.С. Вовси, В.Н. Виноградов, М.В. Коган, Б.Б. Коган, Б.В. Егоров, В.Х. Василенко и др.). Как и следовало ожидать, обвинения во вредительской, шпионской деятельности оказались ложными и сфальсифицированными.

В последующем были попытки провести ряд реформ в здравоохранении. В 60-70-х годах при министрах здравоохранения С.В.Курашове и Б.В.Петровском сделаны первые шаги по направлению к интенсивному развитию отрасли. Предполагались преимущественное развитие так называемых первичных звеньев - амбулаторно-поликлинических учреждений и строительство крупных многопрофильных больниц (на 1000 коек и более), первичная специализация по основным профилям на вузовском этапе медицинского образования (интернатура).

Было принято несколько постановлений ЦК КПСС и Совмина, касающихся здравоохранения. Постановление о развитии здра- воохранения в XIII пятилетке и на перспективу до 2000 г. (1987) исходило из необходимости кардинального повышения уровня общественного здоровья и радикальной реформы системы здравоохранения, усиления его социально-профилактического направления и укрепления материально-экономической базы.

Без мощной материально-технической базы здравоохранения и медицинской науки невозможно достичь современного уровня ох-

раны и улучшения здоровья народа. В СССР к началу 90-х годов было действительно больше, чем где бы то ни было, больничных коек (более 3,6 млн), подготовлено более 1,3 млн врачей, созданы сотни институтов. Но дело не в экстенсивном пути, доставшемся нам от прошлого, когда всего не хватало и надо было готовить всего как можно больше. В современном обществе успех зависит от качества, передовых технологий, интенсивных методов, основанных на научных достижениях. Предстоит достижение нового качества общества, нового мышления, новой стратегии и тактики здравоохранения, эффективных технологий.

Начавшаяся перестройка как преодоление негативных, антидемократических, догматических, процессов, мешающих интен- сивному экономическому и социальному развитию во имя свободы и благополучия народа, пока не дала ожидаемых результатов. Единое, мощное индустриальное государство, в котором, как утверждалось, сформировалась «историческая общность - советский народ», распалось; союз независимых государств из бывших республик (СНГ) не в состоянии заменить великую державу. Несмотря на ряд демократических преобразований и попытки перехода на новые экономические (рыночные) отношения, усилились негативные социально-экономические явления (сокращение общественного производства, растущая безработица, ухудшение питания, жилищных и других социально-бытовых условий для большинства населения и др.). Резко усилился остаточный принцип финансирования здравоохранения, замедлилось разви- тие его служб, до грани финансового кризиса доведены медицинская наука и образование, упал уровень здоровья населения. Смертность с 90-х годов существенно превышает рождаемость, возросла инфекционная заболеваемость, не увеличилась, как в других странах средняя продолжительность предстоящей жизни и т.п.

Для преодоления этих негативных явлений предпринимаются попытки реформирования здравоохранения. Введение медицинского страхования к 2000 г. собрало до 1/3 всех средств на здравоохранение. Вместо единственно государственной, бюджетной системы здравоохранения создается общественная система здравоохранения, которая должна интегрировать государственные - бюджетные, страховые, частные и другие виды учреждений и служб здравоохранения.

Годы так называемой перестройки социально-экономической системы страны, ознаменовавшиеся распадом СССР, отделением от него бывших союзных республик, ставших самостоятельными государствами, как сказано, больно сказалось на состоянии здравоохранения, его материально-технической базе, здоровье населения. Лишь к концу ХХ - началу XXI столетия появились позитивные перемены - восстановление в Российской Федерации деятельности ЛПУ, их обеспечение современной техникой и медикаментами; недавнее решение об укреплении первичной медикосанитарной помощи, прежде всего амбулаторно-поликлинических учреждений, повышение заработной платы участковым врачам-терапевтам и педиатрам, их помощникам и медицинским сестрам, работникам скорой медицинской помощи.

В числе других национальных проектов по инициативе Президента РФ В.В. Путина дополнительно определен проект «Здоровье». Он направлен на укрепление первичного звена медицинской помощи, совершенствование профилактики, пропаганду здорового образа жизни, увеличение объема и качества высокотехнологичных видов медицинской помощи, меры по повышению квалификации медицинских работников. Есть надежда, что этот проект, а также другие организационные и экономические меры самым существенным образом уже в ближайшие годы повысят уровень здоровья населения, помогут сократить отставание отечественного здравоохранения от экономических стран.

3.2. Основные принципы развития национального здравоохранения. Социально-профилактическое направление охраны здоровья населения

Здравоохранение развивалось не хаотически, а в соответствии с наиболее рациональными социально-экономическим и политичес- ким условиями и потребностями охраны и укрепления здоровья населения и его отдельных групп, т.е. в соответствии с определенными предпосылками, исходными позициями, характерными для каждого периода, - определенными теоретическими и организационными принципами.

Уже на I Съезде медико-санитарных отделов в июне 1918 г. были обсуждены и приняты принципы здравоохранения нового обще-

ства: государственный характер, плановое развитие, единство, санитарная самодеятельность населения - его активное участие в здравоохранении и, прежде всего, профилактическое направление. Эти основные принципы считались теоретическим и организационным базисом и своего рода вектором развития здравоохранения в советский период. Опыт показал, что они имеют прямое отношение к здравоохранению не только в нашей стране, но и во многом в любой другой стране.

Это подтвердило коллективное решение Всемирной ассамблеи ВОЗ в 1970 г. Ассамблея по инициативе делегации нашей страны приняла резолюцию, обобщившую опыт строительства здравоохранения в СССР и ряде других стран, «Основные принципы развития национального здравоохранения». Приводим ее текст с некоторыми сокращениями.

1. Провозглашение ответственности государства, общества за охрану здоровья...

2. Организация рациональной подготовки национальных кадров здравоохранения и осознание всеми медицинскими работни- ками своей высокой социальной ответственности перед обществом...

3. Развитие здравоохранения в первую очередь на основе широкого проведения мер, направленных на развитие общественной и индивидуальной профилактики...

4. Обеспечение всему населению страны наивысшего возможного уровня квалифицированной, общедоступной профилактичес- кой и лечебной помощи.

5. Широкое использование в каждой стране достижений медицинской науки и практики здравоохранения.

6. Санитарное просвещение и привлечение к участию в проведении всех программ широких кругов населения, являющееся вы- ражением личной и коллективной ответственности всех членов общества за охрану здоровья людей.

Главные исходные позиции - государственная, общественная ответственность за охрану и укрепление здоровья, профилакти- ческая направленность, участие населения в здравоохранении сохраняют свое значение до сих пор. Вместе с тем в жизни нашего общества происходят новые процессы, которые не отменяют, а дополняют и реформируют прежние принципы. Это:

1. Ответственность общества и государства за охрану и укрепление здоровья населения, создание общественной системы, интегрирующей деятельность учреждений и организаций всех форм собственности, всех форм и структур (государственных, муниципальных, частных, страховых и др.), гарантирующей охрану и укрепление здоровья населения.

2. Обеспечение со стороны государства и общества всех граждан общедоступной квалифицированной медицинской помощью, бесплатной по ее основным видам.

3. Сохранение и развитие социально-профилактического направления охраны и укрепления здоровья на основе санитарно-гигиенических, противоэпидемических, общественных и индивидуальных мер, формирования здорового образа жизни, охраны и воспроизводства здоровья здоровых - санологии (валеологии).

4. Личная (персональная) ответственность за свое здоровье и здоровье окружающих.

5. Интеграция охраны здоровья в комплексе мер (программ) по защите, охране окружающей среды, экологической политике, демографической политике, ресурсосберегательной, ресурсоохранной политике.

6. Сохранение и развитие планирования (программирования) в соответствии с целями (целевое планирование) и задачами развития общества и государства, стратегии здравоохранения как отрасли государства и функции общества.

7. Интеграция науки и практики здравоохранения. Использование достижений науки в практике здравоохранения.

8. Развитие медицинской самодеятельности - участия населения в охране здоровья.

9. Охрана и улучшение здоровья как интернациональная задача, глобальная проблема, сфера международного сотрудничества.

10. Гуманизм медицинской профессии, соблюдение норм и правил врачебной этики и медицинской деонтологии.

Из всех перечисленных принципов главным остается профилактика, о которой скажем дополнительно.

Профилактика в медицине - широкая и разносторонняя сфера деятельности, относящаяся к выявлению причин заболеваний и повреждений, их искоренению или ослаблению у отдельных людей, их групп и всего населения. Выделяют индивидуальную (личную) и общественную профилактику. В зависимости от объекта приложе-

ния профилактических мер говорят о первичной профилактике, когда меры направлены на непосредственную причину заболевания или повреждения, и о вторичной профилактике в случаях воздействия на условия и факторы, способствующие развитию уже возникшего заболевания или повреждения.

Меры и первичной, и вторичной профилактики самые разнообразные: медицинские, психологические, биологические, гигие- нические (вакцинация, соблюдение режима труда, отдыха, рациональное питание, физическая активность, преодоление вредных привычек и др.), социальные, социально-экономические.

Наиболее демонстративным примером первичной профилактики являются санитарно-гигиенические и эпидемиологические ме- роприятия, иммунизация, вакцинация как средства предупреждения инфекционных заболеваний. Первостепенное значение для первичной профилактики приобретает концепция образа жизни, которая определяет пути предупреждения, прежде всего, хронических неэпидемических заболеваний (сердечно-сосудистых, онколо- гических, эндокринных, нейропсихических и др.), генез которых во многом связан с курением, злоупотреблением алкоголем, гиподинамией, нерациональным питанием, психоэмоциональными стрессами.

Выделение первичной и вторичной профилактики соответствует и двум аспектам социально-профилактического направления охраны здоровья населения - социально-экономическим мероприятиям и медицинским. Такое разделение условно, но профилактическое направление нельзя сводить лишь к отдельным гигиеническим мероприятиям - к кампании по вакцинации, по оздоровлению внешней среды, соблюдению санитарного законодательства и др.

Профилактическое направление заключается, по словам Н.А. Семашко, в заботе общества о здоровье населения, путем осуществления социально-экономических мероприятий по улучшению, пре- образованию условий труда, быта, самого образа жизни населения, направленных на охрану здоровья населения, предупреждение причин и факторов риска заболеваний и повреждений, на осуществление определенной социальной политики.

В таком широком аспекте профилактика превращается в социально-профилактическое направление в деле охраны и улучшения здоровья народа, включающее в себя медицинские, санитарно-тех-

нические, гигиенические, т.е. специфические для здравоохранения, профессиональные меры и социально-экономические, осуществ- ляемые не только системой (службой) здравоохранения, но и всем обществом, всем государственным аппаратом, его органами и учреждениями. Такое направление становится основой стратегии проведения социальной политики в охране и укреплении здоровья населения. Его значение усиливается в современный период экологического кризиса, в период перестройки и коренных реформ в экономике, политике, образе жизни.

Социально-профилактическое направление здравоохранения означает осуществление комплекса социально-экономических и медицинских мер, обращенных на предотвращение и искоренение причин возникновения и развития заболеваний, создание наиболее благоприятных условий для охраны и укрепления здоровья.

Подчеркивая значение общественной, государственной систем здравоохранения в развитии профилактического направления, Н.А. Семашко, З.П. Соловьев и их соратники указывали, что оно не сводится к мерам индивидуальной санитарно-технической профилактики, примером которой может быть соблюдение правил антисептики и асептики, обработки рук хирурга перед операцией и т.п. Нередко приходилось разъяснять это положение ряду известных клиницистов того времени.

Нельзя было сводить профилактическое направление и к исключительно медицинским мерам борьбы с рядом заболеваний, прежде всего инфекционных. Однако именно так понимали профилактику многие клиницисты. Не случайно совокупность мер по борьбе с инфекционными заболеваниями, включая кампанию вакцинаций, получила в прошлом наименование «профилактической», или «превентивной» медицины в противоположность медицине лечебной. Еще в 1927 г. в докладе «Вопросы профилактики в преподавании клинических дисциплин» З.П. Соловьев отмечал, что у некоторых ведущих клиницистов не было четкого представления о задачах в области профилактики, что они не понимают и извращают идеи общественной профилактики, сводя ее к техническим, санитарным мерам и приемам. «Нельзя, - говорил З.П. Соловьев, - сводить профилактику только к работе санитарного врача, санитарной организации, это вернуло бы нас к земской медицине». Профилактика - это разносторонняя деятельность, направленная на оздоровление внешней среды, условий жизни. Это, прежде всего, широкое раз-

витие методов социальной помощи в самых разнообразных ее формах и проявлениях».

Профилактическое направление, полностью себя оправдывающее в борьбе с так называемыми социальными болезнями, эпиде- мическими заболеваниями, внедрялось в работу всех лечебных учреждений, перед которыми были поставлены задачи оздоровления условий труда и быта, проведения диспансеризации, профилактических осмотров и других мер. В числе первых клиницистов, признавших профилактическое направление, диспансеризацию, важность изучения этиологических факторов внешней среды, условий труда, быта, роли социальных воздействий, трудового прогноза, выявления и устранения ранних, начальных форм заболевания и других аспектов профилактики, были терапевты М.П. Кончаловский, Г.Ф. Ланг, педиатр А.А. Кисель, хирурги Н.Н. Бурденко, А.В. Вишневский и др. Подчеркивая значение профилактики в клинике, М.П. Кончаловский говорил: «... если конечной задачей клиники является предупреждение болезней, то профилактические задачи могут быть разрешены лишь глубоким знанием этиологии в широком смысле, изучением как эндогенных факторов (наследственность и пр.), так, главным образом, экзогенных факторов, т.е. той среды, которая окружает больного. В сферу последнего изучения входят социально-бытовые факторы, а также те вредности, которые связаны с неблагоприятными условиями труда».

За рубежом идеи индивидуальной профилактики заболеваний в последние годы все больше подкрепляются высказываниями о роли социальных факторов, значении общественных мер и программ предупреждения болезней. Становятся практикой отдельные программы профилактики не только инфекционных, но и неэпидемических, хронических заболеваний.

На Всемирных ассамблеях ВОЗ неоднократно обсуждались профилактические программы, специальное внимание уделялось свя- зи профилактической и клинической медицины, говорилось о выработке новой стратегии здравоохранения для большинства стран мира на основе развития профилактики, интеграции профилактических служб со всей системой здравоохранения.

Значение профилактической направленности медицины подчеркнула Международная конференция по первичной медико-сани- тарной помощи в Алма-Ате (1978). На конференции Генеральный

директор ВОЗ Х. Маллер говорил, что успехи Советского Союза в создании всеобъемлющей системы здравоохранения в немалой сте- пени обусловлены тем вниманием, которое уделялось ее профилактическим аспектам.

В книге, посвященной здравоохранению в Советском Союзе, известный историк медицины Г.Э.Сигерист писал: «То, что происходит в Советском Союзе сегодня, - начало нового периода в истории медицины. Все, что было достигнуто до сих пор за 5 тысяч лет истории медицины, является только первой эпохой - периодом лечебной медицины. Теперь новая эра, период профилактической медицины, началась в Советском Союзе».

Исследователь развития здравоохранения, основатель и редактор журнала, освещающего проблемы профилактики, М. Террис определил профилактическое направление медицины как решающее условие успехов здравоохранения в период, который он назвал первой эпидемиологической революцией, связанной с преодолением массовых, главным образом инфекционных заболеваний.

Другой аспект профилактики - медицинские профилактические меры. Профилактическая работа обязательна для всех меди- цинских учреждений. Идеи профилактики завоевывают умы наших зарубежных коллег, вызывают растущее внимание международных организаций, в том числе ВОЗ. «Профилактика может и должна пронизывать любой вид деятельности в области медицины», - подчеркивают эксперты ВОЗ. Профилактика выражается в контроле за соблюдением гигиенических норм на промышленных предприятиях, в быту, в городе, деревне, в охране труда, атмосферного воздуха, почвы, водоемов, продуктов питания, проведении массовых и индивидуальных профилактических прививок, осуществлении многих других санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, соблюдении предельно допустимых концентраций (ПДК) веществ, загрязняющих атмосферный воздух, почву, водоемы, продукты питания и предельно допустимых уровней (ПДУ). Мероприятия по охране, оздоровлению внешней среды, соблюдению гигиенических норм и требований обязательны для всех организаций и учреждений, предусмотрены государственным законо- дательством. Санитарное законодательство дополняется новыми положениями, направленными на улучшение охраны труда, оздоровление внешней среды, микроклимата предприятий и учреждений, новыми правовыми регламентами и положениями.

Санитарное дело и гигиенические меры сами являются профилактикой. Профилактика в лечебном деле - наиболее трудная сфе- ра профилактики. Нередко работники больниц, поликлиник лишь говорят о профилактической деятельности, даже (например, в поликлиниках) вводят специальные профилактические дни, отчитываются о проценте посещений с профилактическими целями, но на практике не проводят такую работу. Разделение лечебной и профилактической работы, количественная оценка профилактики в процентах - это омертвление профилактики, забвение ее сущности, бюрократическая отписка. Профилактика в работе практического врача, клинициста - это синтез лечебных и собственно профилактических, гигиенических и других мер. Она должна быть постоянной заботой врача, образно говоря, она начинается в его голове с психологической установки. Пока этой заботы нет, про- филактика останется декларацией или, того хуже, профанацией. Так и произошло. Как справедливо говорил акад. Е.И.Чазов на I Всесоюзном съезде врачей (1988), профилактика, «сыгравшая большую роль на первом этапе здравоохранения в борьбе с эпидемиями, постепенно обросла пустыми декларациями, общими лозунгами и благими пожеланиями, на деле перестала быть основным методом активной борьбы за сохранение здоровья народа». Сегодня осуществление профилактики в системе здравоохранения зависит, прежде всего, от наиболее массовой медицинской организации - первичной медико-социальной помощи (ПМСП), первичных звеньев здравоохранения.

Главной фигурой профилактики становится участковый врач и особенно врач общей практики, семейный врач. Знание условий и образа жизни пациентов и их семей позволяет конкретно заниматься профилактикой и гигиеническим воспитанием.

Основным методом профилактики считается диспансеризация.

Н.А. Семашко называл этот метод ведущим в осуществлении синтеза профилактики и лечения. Сегодня лишь примерно десятая часть больных и столько же здоровых охвачены диспансеризацией. В 1984 г. была поставлена нереальная задача осуществления ежегодной диспансеризации всего населения, которая в основном должна быть завершена в 1995 г.

Нередко диспансеризацией считают профилактические осмотры. На самом деле под диспансеризацией следует понимать комплекс различных диагностических, лечебных, собственно профилактичес-

ких и социальных мер. К ним относятся активное систематическое наблюдение за состоянием здоровья, выявление ранних форм заболеваний, своевременное направление больных на лечение, проведение профилактических мероприятий по предотвращению возникновения или развития заболеваний вплоть до перевода заболевших на другую работу, изменение условий труда и быта и др. При активном наблюдении, которое мы рассматриваем как ведущий момент диспансеризации, врачи и другой медицинский персонал посещают пациентов, вызывают их на консультации в медицинские учреждения, ведут контроль за систематическим обследованием и своевременным принятием профилактических и лечебных мер.

Этот метод, как и вообще профилактические меры, должен находить полное отражение в работе врачей на участках как синтез лечебного и профилактического начала. Участковый метод распространен на всей территории страны. Он означает, что территория городов и сельских мест разделена на врачебные участки. В городах на территории участка на одного терапевта приходится не более 2000 человек, на педиатрических участках - 700-800 детей. На промышленных предприятиях существуют так называемые цеховые участки. Величина цехового участка различна в зависимости от условий труда; один врач обслуживает от 600 до 2000 работающих. Участковые врачи не только занимаются лечением, но выполняют ряд профилактических обязанностей, наиболее полно профилактическая работа должна выполняться врачом общей практики и семейным врачом.

Профилактика выполняется также в гигиеническом воспитании и санитарном просвещении. Ими обязаны заниматься все медицинские работники (беседы на приеме в поликлинике, у постели больного в стационаре, в семье, патронажные посещения медицинскими работниками семей и др.). В клубах жилищных управлений, на предприятиях демонстрируются специальные кинофильмы, организуются передачи по радио и телевидению.

В последние годы пересмотрена направленность всей системы санитарного просвещения и соответственно этому его организаци- онная структура. Акцент просвещения, информации перенесен на различные формы гигиенического воспитания, начиная с детей раннего возраста, которым прививают гигиенические навыки. В основу воспитания положена концепция формирования здоро-

вого образа жизни, которая должна находить конкретное воплощение в различных гигиенических, профилактических программах. Соответственно изменена организация санитарного просвещения: на базе бывших домов санитарного просвещения открываются центры медицинской профилактики. Центральный институт санитарного просвещения, который был преобразован в Институт медицинских проблем здорового образа жизни, передал свои функции Научно-исследовательскому центру медицинских проблем формирования здоровья. Активно работает с Центром профилактики Минздрава, координируя профилактические программы, в том числе программы профилактики неэпидемических хронических заболеваний. Министерством здравоохранения определены меры по усилению деятельности органов и учреждений здравоохранения по профилактике; была установлена новая структура учреждений формирования здорового образа жизни системы здравоохранения, включая центры здоровья и медицинской профи- лактики, а также врачебно-физкультурные диспансеры, кабинеты здорового образа жизни отделения профилактики поликлиник, кабинеты санитарного просвещения, университеты, институты или школы здоровья и т.д.

Профилактическое направление в медицине имеет прямое отношение к научным исследованиям, в том числе фундаментальным, и всей системе медицинского образования - гигиеническим, профилактическим и другим дисциплинам.

Профилактика стимулировала создание новых комплексных направлений, связанных с лечением и предупреждением не только соматических, но и психических заболеваний, - психогигиены, психопрофилактики. В медицинской науке и системе образования первостепенное значение для профилактики имеют концепции этиологии заболеваний, доктрина о первостепенной роли внешней природной и социальной среды в происхождении заболеваний, о необходимости раннего выявления причин болезней для своевременного их устранения. И.П. Павлов говорил: «...разве обыкновенно причины болезни не закрадываются и не начинают действовать в организме раньше, чем больной делается объектом медицинского внимания? А знание причин, конечно, существеннейшее дело медицины. Во-первых, только зная причину, можно метко устремляться против нее, а во-вторых, - и это еще важнее, - можно не допустить ее до действия, до вторжения в организм. Только познав

все причины болезней, настоящая медицина превращается в медицину будущего, т.е. в гигиену в широком смысле слова». Развитию профилактики способствовало возникновение учения о так называемых преморбидных (или донозологических), т.е. предшествующих развитию заболеваний состояниях.

В системе медицинского образования и в организации научных исследований в нашей стране представлены факультеты профилактики с комплексом гигиенических кафедр и кафедры общественного здоровья и здравоохранения, эпидемиологии во всех медицинских вузах, многих научно-исследовательских институтах.

3.3. Системы и формы здравоохранения

Современные системы здравоохранения можно условно разделить на 3 группы:

- преимущественно государственная (общественная система), наиболее демонстративно представленная в Великобритании;

- преимущественно страховая система, наиболее полно и четко представленная в Германии, Франции;

- преимущественно частная система, наиболее характерная для здравоохранения в США.

Во многих государствах существуют и развиваются смешанные системы и различные организационные формы. Так, в Италии, Норвегии, Бельгии, Канаде большая часть всех средств на здравоохранение поступает из государственного бюджета или, кроме того, из региональных, общественных средств, формируемых за счет обязательных налогов с населения и предпринимателей. В России, несмотря на введение обязательного, социального ме- дицинского страхования и создание общественной модели здравоохранения с бюджетно-страховой медициной, большая часть средств поступает из государственного бюджета и ресурсов субъектов Федерации.

Современные системы здравоохранения лишь «преимущественные», так как нигде нет «чистой» системы, без элементов дру- гих систем. Например, во всех странах с государственной системой здравоохранения имеются частные организации и учреждения, осуществляющие добровольное, частное медицинское страхование. В странах с частной и страховой медициной есть государственные, бюджетные учреждения здравоохранения. Мы отмечаем пре-

обладание того или иного источника обеспечения всего населения или большинства жителей. В частности, трудно найти развивающуюся страну с преимущественным представительством одной системы здравоохранения для всего населения или его большей части. Многие жители большинства стран мира не имеют возможности пользоваться современной квалифицированной медицинской помощью. Правительства не в состоянии предоставить бесплатную медицинскую помощь всем, а значительная часть жителей не может купить медицинские услуги из-за бедности. В этих странах наряду с государственными секторами (учреждениями) здравоохранения имеются частные, внебюджетные медицинские учреждения, которыми пользуются состоятельные граждане. По признаку недостаточного социально-экономического развития и соответственно низкой обеспеченности здравоохранения учреждениями, кадрами, современными технологиями, оборудованием, медикаментами можно говорить о модели здравоохранения развивающихся стран.

3.3.1. Службы здравоохранения и медицинского страхования в развивающихся и развитых странах

Вследствие недостаточного социально-экономического развития при самых различных политических режимах службы здравоохранения развивающихся стран недостаточно обеспечены финан- совыми, материальными средствами, персоналом, койками в госпиталях (в десятки раз меньше, чем в экономически развитых странах). В этих странах обычно имеется центральный орган управления государственными службами здравоохранения и контроля за деятельностью негосударственных медицинских учреждений (министерство здравоохранения или другое соответствующее ведомство - министерство, департамент, совет здравоохранения и социальной помощи, семьи и т.п.), в регионах (провинциях) - соответствующие департаменты, советы, инспекции, подчиненные минздраву и местным властям. Основное медицинское учреждение - госпиталь (с амбулаторией или без нее). На местах (в районах, волостях и т.п.) работают небольшие пункты или центры здравоохранения со стационарными койками или без них, обычно без врачей, со средним и младшим медицинским персоналом, здравпункты или центры имеют в поселениях медицинские посты, где

работают медсестры, санитары и оказывается главным образом первая помощь. Можно даже говорить о типовой региональной структуре медицинских учреждений развивающихся стран (медицинский пост, медицинский центр, пункт, сельская районная больница, областная больница, центральная больница).

Основу служб здравоохранения составляют учреждения первичной медико-социальной помощи - здравпункты, центры, посты, диспансеры (иногда их называют центрами и пунктами), т.е. главным образом доврачебные амбулаторно-поликлинические учреждения. Врачи работают в госпиталях, начиная с сельского районного.

Большинство больниц, кроме частных, обычно расположенных в городах, находятся на государственном бюджете. Отчисления из бюджета в десятки, сотни раз меньше в сравнении с экономически развитыми странами, где на здравоохранение из всех источников тратится в последние годы более 1000 долларов в год на человека (табл. 4). В начале XXI века расходы выросли на 15-20% в этих странах.

Таблица 4. Расходы на здравоохранение (на душу населения) в некоторых экономически развитых странах с 1980 г. (в долларах США)

* * *

Приведем примеры систем и форм здравоохранения в развитых странах.

Преимущественно государственная служба здравоохранения

Великобритания. В результате проведенной в 1948 г. реформы здравоохранения в Великобритании в рамках частнокапиталистической системы создана общенациональная государственная служба здравоохранения, предоставившая практически всему населению бесплатную медицинскую помощь (с сохранением 4-5% платных больничных коек для желающих получить лечение в более комфортабельных условиях) с символической оплатой лекарств по рецептам по одинаковой цене вне зависимости от их стоимости, оплатой протезов, очков и др. Медицинские услуги, как и вся деятельность

медицинских учреждений, на 85 - 87% обеспечивается государственным бюджетом (остальные средства поступают из частных источников и средств добровольного медицинского страхования). Бюджет составляется из налогов на предприятия и граждан, распределяется в соответствии с решениями парламента правительством. Для обеспечения учреждений здравоохранения финансы распределяются через центральный орган управления - Министерство (департамент) здравоохранения.

Система здравоохранения имеет специфическую для Великобритании структуру, состоящую из трех секторов: врачей общей практики, амбулаторно-поликлинических учреждений, аптек, фармацевтов, зубных врачей (не стоматологов), глазных врачей (не офтальмологов), т.е. персонала учреждений, системы первичной медико-социальной помощи, госпиталей, больничных служб, амбулаторий при госпиталях, врачей-специалистов, в том числе стоматологов и офтальмологов, и другого персонала стационаров; общественных, подведомственных муниципалитетам, медицинских (родовспоможение и др.) служб здравоохранения, включая санитарно-гигиенические, организации так называемых социальных медицинских работников (медсестер по уходу, патронажных медсестер и др.). Кроме того, ряд ведомств, Министерство труда и, конечно, Военное министерство имеют медицинские учреждения и персонал, например, санитарных инспекторов промышленных предприятий, которые также являются государственными служащими.

В Англии и Уэльсе более 60 000 врачей; более трети работают в системе общей практики, треть - в госпиталях, остальные - в муниципальных учреждениях.

Каждый сектор при общем контроле и координации деятельности со стороны центрального ведомства по здравоохранению имеет специфические механизмы (структуры, организации) управления. Сектор первичной медико-санитарной помощи (врачи общей практики и др.) подконтролен соответствующим попечительским комитетам, имеющимся в каждом районе (около 500) и состоящим из представителей администрации, профсоюзов, здравоохранения, общественных организаций. Деятельность стационаров контролируется больничными советами или комитетами (трастами), имеющимися в районах и регионах (областях). Советы тоже состоят из представителей общей администрации, профсоюзов, медицинской

администрации, населения и др. Муниципальный сектор подчинен местным властям.

В госпиталях и в местных службах персонал получает фиксированную зарплату в соответствии с нормами и тарифами. В секторе общей практики оплата производится за каждого «приписанного» к врачу или группе врачей (в Великобритании, как и в ряде других стран, распространена групповая практика, добровольное объединение нескольких врачей, работающих в одном помещении) строго по тарифу, установленному законом (более 1 фунта стерлингов). Однако число свободно выбирающих врача общей практики (семейного врача) ограничено, даже если врач работает вместе с помощником - врачом, не имеющим сертификата на самостоятельную деятельность (не более 5000-7000 пациентов). Соответственно рабочий день врачей не лимитирован. Врач обязан принять пациента или посетить его на дому в любое время.

Консультации специалистов проводятся в амбулаториях госпиталей. На стационарное лечение обычно направляют врачи общей практики.

Несмотря на известные преимущества английской системы здравоохранения (семейное обслуживание, выполнение значительной части услуг, которые обычно оказывают специалисты в стационарах или амбулаториях стационаров, высокая квалификация и хорошая организация труда и пр.), она имеет существенные недостатки, о которых вынуждены говорить сами врачи и администраторы. Прежде всего, это нехватка средств. В Великобритании государ- ственная система финансируется более скромно, чем в других странах (не более 6,5% валового продукта), поэтому недостаточно современного оборудования, новейших медицинских учреждений с современными технологиями. Существуют очереди на госпитализацию, разрыв («китайская стена», как говорят англичане) между первичной медико-санитарной помощью, общей практикой, госпиталями, местными службами здравоохранения. Несмотря на комитеты и советы в районах и регионах по контролю за работой учреждений здравоохранения, мешают излишняя централизация и монополизация управления, слабо проводится профилактическая работа и др. С целью устранить или смягчить эти и другие недостатки в последние годы в стране проводится реформа, в соответствии с которой расширяются финансовые и административные права руководителей госпиталей, прежде всего, в районах (граф-

ствах), организуется допуск средств медицинского страхования, которых до того в стране практически не было, предусматриваются конкретные меры интеграции секторов, особенно первичной ме- дико-санитарной помощи и стационаров, усиление профилактической работы, создаются доверительные (трастовские) советы, повышается самоуправление больниц.

Преимущественно страховая система здравоохранения

Хотя первые попытки платы за медицинскую помощь в виде не только непосредственных гонораров врачу от пациента, но и сумм, добровольно отчисляемых членами гильдий, ремесленных и других корпораций для страхования на случай болезни, от несчастных случаев, т.е. из создаваемых работающими касс взаимопомощи (больничных касс), были задолго до введения в законодательном порядке обязательного социального страхования, в том числе медицинского, медицинское страхование началось со во второй половины XIX в. с так называемых страховых законов канцлера Германии О.Бисмарка. «Закон о страховании рабочих по случаю болезни» был принят в 1883 г. С тех пор в Германии, а затем в ряде других стран, в том числе в России (1912), были приняты такие законы, положившие начало системе страховой медицины («система Бисмарка»). Эта система основывается на предоставлении медицинской помощи за счет отчислений из заработной платы, отчислений от доходов (налогов) предпринимателей и средств государственного бюджета.

Размер отчислений в разных странах разный, но обычно первые два источника обеспечивают большую часть расходов. Государство платит значительно меньше, чем застрахованные и предприниматели, и чаще всего эти средства идут на общенациональные медицинские программы, общегосударственные учреждения и другие цели. Страховыми средствами не исчерпываются все ресурсы: 20- 30% восполняются за счет добровольного страхования, из частных, благотворительных и других источников. Более того, обязательное медицинское страхование не обеспечивает всей оплаты за меди- цинскую помощь - часть расходов оплачивает сам застрахованный или за него доплачивают предприятия, организации и пр. Однако большую часть расходов на медицинскую помощь несут организации социального, обязательного страхования. Система здравоох-

ранения в странах с таким механизмом финансирования называется страховой медициной.

В разных странах сложились различные организационные формы (структуры) страховой медицины. Наряду с центральными ведомствами здравоохранения (министерствами, департаментами) и их региональными подразделениями, отделами, инспекциями, муниципальными органами (отделами, советами здравоохранения), центральными, региональными (областными), районными госпиталями, амбулаториями, учреждениями, частными врачами общей практики, семейными врачами, специалистами, действуют страховые организации (страховые кассы, их объединения, инспекции и пр.), которые обеспечивают, обычно по договорам с медицинскими учреждениями и отдельными врачами, медицинскую помощь застрахованным. Органы управления и контроля здравоохранения (министерства, департаменты и т.п.) обычно отделены от системы социального страхования, которое является самостоятельной организацией, хотя контактирует с администрацией здравоохранения и с другими ведомствами. Более того, правительство, его органы, например министерства труда, социальной защиты, контролируют органы и организации социального, в том числе медицинского, страхования. Контроль осуществляют также профсоюзы и медицинские ассоциации.

Как правило, в странах со страховой медициной (как, впрочем, и в большинстве других стран) сложилась трехуровневая структура служб здравоохранения: 1) центральный уровень (федеральный, об- щегосударственный) - министерство (департамент, комитет, совет и пр.) здравоохранения и непосредственно подчиненные ему учреждения (крупные центры, больницы и др.); 2) региональный уровень (областной, провинциальный и т.п.), на котором работают муниципальные, общественные и частные медицинские учреждения; 3) местный уровень (районный, волостной, уездный и т.п.), на кото- ром действуют главным образом частные, благотворительные, некоторое число общественных, муниципальных (преимущественно сельских) учреждений и отдельные врачи или их группы (групповая практика). При медицинских учреждениях на этом, а подчас и на региональном уровне, помимо ведомственной и местной админи- страции, действуют и попечительские советы из представителей общественности, предпринимателей, профсоюзов, властей, населения. Обычно большая часть коечного фонда и медицинского персонала

занята на 2-м и 3-м уровнях. В странах со страховой медициной, как и в большинстве экономически развитых стран, довра- чебного уровня (медицинские пункты, посты и т.п. со средним и младшим персоналом) нет, и вся медицинская помощь, в том числе первичная, осуществляется врачами и средним медицинским персоналом.

Германия. Страховая медицина развивается с 1883 г., с принятия соответствующих страховых законов («законов Бисмарка»). Медицинское страхование является частью общегосударственной системы социального страхования и обеспечивает медицинскую помощь при болезни, уходе, профилактике, несчастном случае, родовспоможении, лечение у врачей общей практики, специалистов, в амбулаториях, на дому, стационарах, стоматологическую помощь, обеспечение медикаментами и др. На медицинское страхование идет более 8% валового продукта (из 13% всех расходов на здравоохранение). Средства на медицинское страхование поступают из трех источников: 6,5% фонда оплаты труда платят застрахованные, столько же работодатели, остальные средства дотирует государство из бюджета. Финансирование здравоохранения, таким образом, обеспечивается на 60% и более за счет социального страхования, на 10% - из средств частного (добровольного) страхования, на 15% - государственными ассигнованиями и на 15% - личными средствами граждан. Таким образом, на одного человека из всех источников на здравоохранение тратится более 2000 долларов в год.

Все операции по страхованию здоровья осуществляют более 1200 страховых (больничных, как их называли) касс, объединенных в ассоциации, которые контролируют деятельность касс и рас- ходование средств врачами. Традиционно сохраняется несколько видов (форм) касс: местные (преимущественно для неработающих, членов семей застрахованных), расположенные по месту жительства; производственные (по месту работы); морские, горняцкие, сельскохозяйственные, эрзацкассы (главным образом для служащих).

Таким образом, страхованием охвачено более 90% населения. Состоятельные граждане обычно пользуются добровольным стра- хованием, хотя они могут быть застрахованными и системой социального, государственного страхования (таких примерно 3%).

Представляет интерес простой и эффективный контроль использования страховых средств и деятельности медицинских учрежде-

ний и отдельных врачей. Врачебными и страховыми ассоциациями устанавливается на конкретный срок своего рода тариф на определенные медицинские услуги в условных единицах или пунктах, который периодически пересматривается. Страховые врачи и организации не должны выходить за пределы тарифа.

Структура управления здравоохранением и организации медицинской помощи в Германии характерна для экономически раз- витых стран. Общенациональный контроль осуществляет Федеральное министерство здравоохранения и социальной помощи. В регионах («землях») имеются соответствующие министерства, их органы и учреждения. Муниципальные учреждения подведомственны местным органам власти, соответствующим советам, комитетам и т.п. Все медицинские учреждения работают на федеральном, региональном, местном административных уровнях. Медицинская администрация не распространяет свою юрисдикцию на страховые кассы и их ассоциации, хотя работает в тесном кон- такте с ними. Более того, помимо профсоюзов, врачебных ассоциаций, самих ассоциаций страховых касс, контроль над страховыми организациями осуществляют министерства труда, науки, здравоохранения и др.

Франция. Источниками обеспечения медицинской помощи являются взносы работодателей - 13,5% фонда оплаты труда, застрахованные - 6,5% (итого 19% - самая большая доля отчислений на медицинское социальное страхование) и правительственные ассигнования из госбюджета.

Существует более 20 различных видов социального страхования, в том числе несколько видов страхования на случай болезни, временной нетрудоспособности, несчастного случая, беременности и родам и др., на которые приходится не менее 75% всех расходов на здравоохранение. Остальные расходы компенсируются частными средствами, добровольным медицинским страхованием. Всего на здравоохранение в последние годы тратится более 500 млрд франков. Система социального страхования, включающая в себя более 90 страховых кампаний, контролируется общенациональной организацией, имеющей свои отделения в регионах (департаментах). С ней заключают договоры по страховому медицинскому обслуживанию врачи и медицинские учреждения. Цена медицинских услуг регулируется правительством и регулярно пересматривается. Затраты за медицинскую помощь в системе социального страхования

компенсируются не полностью - примерно на 75%; этой системой охвачено 80% всего населения. Обычно пациент оплачивает все услуги или их часть; 75% платы за медицинскую помощь и 70-90% за медикаменты возвращаются пациенту страховыми организациями. Контроль над ними и врачами системы осуществляют, как и в Германии, общенациональная страховая организация, ассоциации страховых компаний (касс) и врачебные профсоюзы, министерства труда, социальной защиты, здравоохранения и др.

Структура организации и управления в стране такая же, как и в других государствах: Министерство здравоохранения и семьи, департаменты здравоохранения в регионах, муниципальные органы, инспекции в районах. Медицинские учреждения расположены на трех административных уровнях: общенациональном, региональном, местном. 2/3 всех учреждений, коек в них, медицинского персонала работают в региональных и местных учреждениях, частной, индивидуальной или групповой практике. Основной фигурой здра- воохранения Франции считается частный врач общей практики - семейный врач.

Преимущественно частная система здравоохранения

США. Много лет считалось, что в США имеется лишь одно здра- воохранение - частное. На самом деле эта страна с наиболее выраженной рыночной экономикой, не имея какой-то единой системы, воплощает различные формы организации здравоохранения. Ведущая организация - добровольное частное медицинское страхование, которым охвачено более 80% населения. За счет средств этого вида страхования оплачивается более трети всех медицинских услуг, прежде всего самых дорогих, - больничных (более 35%) и почти половина внебольничной врачебной помощи. Свыше 40% всех расходов из общей суммы составляют ассигнования федерального правительства (госбюджета) и общественных программ, прежде всего «Медикэр» (для медицинской помощи людям старше 65 лет) и «Медикейд» (медицинская помощь неимущим, безработным), принятым после продолжительной и острой парламентской борьбы в 60-х годах. Остальные средства составляют личные платежи граждан (более 20%) и взносы различных религиозных, благотворительных фондов и организаций. США тратит на здравоохранение из всех источников почти 15% ВВП, более 4000 долларов

на человека в год. В соответствии с таким распределением средств сформировалась структура здравоохранения.

Как сказано, основное место занимают организации добровольного медицинского страхования. В стране более 2000 страховых медицинских кампаний. Из них две самые крупные, занимающиеся преимущественно страхованием больничной и внебольничной помощи, - «Синий Крест» и «Синий щит». Они, как и большинство других организаций добровольного страхования, объявляют себя некоммерческими, не стремящимися к получению максимальных прибылей. Вместе с тем их дивиденды превышают прибыли крупнейших промышленных корпораций. Добровольное медицинское страхование - дорогостоящее предприятие, хотя никто не назвал, сколько оно стоит застрахованному. Нужно полагать, что такое страхование обходится в значительную часть заработка (по некоторым сообщениям, 10-12% по всем видам страхования). Трудно установить эту сумму еще и потому, что в США нет единого, пусть и негосударственного, несоциального, добровольного медицинского страхования. Существует несколько его видов - на больничную помощь, врачебную, сестринскую, амбулаторную, хирургическую и т.п. Страхование на основные медицинские расходы самое дорогое, но и оно неполное. Даже если застраховаться на все виды медицинской помощи, это не гарантирует 100% оплаты медицинской помощи. Часть выплат все равно должен нести застрахованный. Тем не менее лишь 17% населения не застраховано, большинство предпочитают страховаться, так как цена медицинских услуг непомерно высока и катастрофически растет, значительно обгоняя рост цен на потребительские товары и другие услуги. В этих условиях некоей альтернативой указанному добровольному страхованию в последние годы стало создание страховой организации с более дешевым страхованием, преимущественно по основным видам внебольничной, наиболее массовой помощи, пользующейся поддержкой многих общественных ассоциаций, местной администрации и спонсоров, - своего рода организации помощи здравоохранению, которая обслуживает уже более 35 млн граждан США.

Одной из причин массового распространения добровольного страхования является его поддержка работодателями, которые с целью сокращения налогов и удержания рабочей силы выплачивают довольно существенные суммы (подчас до 80% страховки) на

страхование своим рабочим и служащим. Правда, эти выплаты они включают в себестоимость продукции.

Правительственные (федеральные) службы составляют примерно 1/8 - 1/10 часть всех учреждений и кадров здравоохранения. Департамент (министерство) здравоохранения, просвещения и бла- госостояния осуществляет координацию всех медицинских учреждений, обеспечивает контроль за санитарно-эпидемической ситуацией, производством и продажей лекарств, вместе со специальным ведомством проводят контроль за пищевыми добавками, предоставляет свои учреждения для льготной медицинской помощи некоторым группам населения, через свои научно-исследовательские институты (например, Национальный институт здравоохранения в Бетезде) организует выполнение исследовательских программ по актуальным проблемам, осуществляет координацию по подготовке кадров и т.п.

В штатах в составе региональных правительств во главе с губернаторами имеются департаменты здравоохранения, ведающие боль- шинством медицинских учреждений, в том числе психиатрическими, родовспомогательными, педиатрическими, инфекционными, бактериологическими лабораториями, амбулаторно-поликлиническими центрами и пр. Учреждения регионального и федерального уровней составляют 3/4 и более всей материально-технической базы здравоохранения.

Доля частных, коммерческих учреждений в США небольшая, хотя частных лечебниц и клиник довольно много - почти половина всех больничных учреждений. Здесь непомерно высока цена медицинских услуг, которую могут заплатить лишь очень богатые люди.

В стране много благотворительных, миссионерских, религиозных медицинских учреждений, которые содержатся на средства конфессий и меценатов. Их вклад в здравоохранение этой богатой страны не мал. Чуть ли не треть всех медсестер - сестры милосердия, работающие в медицинских учреждениях.

Полностью бесплатной медицинской помощи в США нет (кроме некоторых групп военных), но службы и организации здравоох- ранения предоставляют льготную медицинскую помощь за счет общественных, федеральных и иных источников средств отдельным слоям населения. Прежде всего, это члены самой крупной общественной организации ветеранов войн, аборигены Америки, которых осталось несколько сотен тысяч, служащие госдепартамента,

моряки торгового флота и др. Льготную медицинскую помощь получают главным образом малоимущие, безработные, подпадающие под действие закона о «Медикейд», и пожилые, старые люди, которые добровольно согласились получать медицинскую помощь в соответствии с законом о «Медикэр». Однако далеко не все потенциальные пользователи этими льготами получают их: они доступны лишь половине беднейших слоев населения и стариков. Без медицинского обслуживания остаются около 37 млн человек.

Таким образом, в США преобладают организации добровольного медицинского страхования, но пестрота медицинских служб создает «несистему здравоохранения». Громадные средства, затрачиваемые на здравоохранение, позволяют разрабатывать и внедрять эффективные медицинские технологии, добиться высокого качества медицинской помощи, развертывания научных исследований. Вместе с тем, по мнению ряда политических деятелей, специалистов, большие расходы неадекватны получаемым результатам, например, по младенческой смертности США находятся на 20-м месте в мире. Эти и другие причины заставляют правящие круги искать пути сокращения расходов, повышения эффективности медицинской помощи, главное, удовлетворять требования неимущих слоев (более 37 млн человек) о предоставлении возможности пользоваться квалифицированной медицинской помощью, которой они лишены. Президент США Клинтон предложил план перестройки здравоохранения, который, в частности, учитывал опыт государственной страховой медицины, предложения по обеспечению всего населения медицинской помощью. Однако реализация этого плана реформирования здравоохранения отложена.

Общественная система здравоохранения

и медицинского страхования Российской Федерации

После введения Закона о медицинском страховании (июнь 1991 г.) считают, что в России создается бюджетно-страховая система здравоохранения, т.е. система, обеспечиваемая средствами государственного бюджета (федерального и муниципального, регионального) и внебюджетными средствами медицинского страхования (государственного обязательного социального медицинского страхования - ОМС и добровольного, частного медицинского страхования). Это не вполне справедливо. Бюджетно-страховая система является ос-

новой здравоохранения, а кроме нее, имеется частная система здравоохранения, деятельность различных общественных и религиозных организаций, конфессий, фондов, в том числе организаций благотворительности, милосердия и пр. Это положение отражено и в Конституции РФ (1993). В ст. 41 говорится: «В Российской Федерации... принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения...». Ст. 12 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993) определяет государственную систему здравоохранения (Министерство здравоохранения РФ, его органы и учреждения, включая санитарно-противоэпидемические); ст. 13 - муниципальную систему здравоохранения, т.е. органы управления здравоохранением и находящиеся в муниципальной собственности медицинские учреждения и предприятия; ст. 14 - частную систему здравоохранения, т.е. медицинские учреждения и предприятия, находящиеся в частной собственности.

В соответствии с правовыми документами и, прежде всего «Гражданским кодексом Российской Федерации» (1997), все учреждения, предприятия, организации, включая медицинские, представлены в трех формах хозяйственных правоотношений, имеющих прямое отношение к здравоохранению (табл. 5).

Статус государственных (федеральных, муниципальных) медицинских учреждений не требует пояснения. Отметим, что юридические лица - коммерческие организации преследуют цель - извлечение прибыли, а некоммерческие не имеют целью извлечение прибыли и не распределяют полученную прибыль среди участников (ст. 50 Гражданского кодекса).

Хозяйственные товарищества и общества - коммерческие организации с разделенным на доли (вклады) учредителей или участников уставным капиталом. Они могут создаваться в форме акционерного общества, общества с ограниченной или дополнительной ответственностью (ст. 66. Гражданского кодекса).

Полным признается товарищество, участники которого в соответствии с заключенным между ними договором занимаются пред- принимательской деятельностью от имени товарищества и несут ответственность по его обязательствам принадлежащим им имуществом (ст. 69. Гражданского кодекса).

Товарищество по вере (коммандитное товарищество) - то, в котором наряду с участниками, осуществляющими от имени товарищества предпринимательскую деятельность и отвечающими по

Таблица 5. Субъекты хозяйственных правоотношений (юридические лица всех форм собственности) в соответствии с Гражданским кодексом РФ (1996)

обязательствам товарищества своим имуществом, имеется один или несколько участников - вкладчиков (коммандитистов), которые несут риск убытков, связанных с деятельностью товарищества, в пределах сумм внесенных ими вкладов, но не принимают участия в осуществлении товариществом предпринимательской деятельности (ст. 82 Гражданского кодекса).

Общество с ограниченной ответственностью - учрежденное одним или несколькими лицами, уставной капитал которого разде- лен на доли определенных учредительными документами размеров; участники общества не отвечают за его обязательства и несут риск

убытков, связанных с деятельностью общества, в пределах внесенных вкладов.

Общество с дополнительной ответственностью - учрежденное одним или несколькими лицами, уставной капитал которого разделен на доли определенных учредительными документами размеров; участники такого общества солидарно несут субсидиарную ответственность по его обязательствам своим имуществом в одинаковом для всех размере к стоимости их вкладов, определяемом учредительными документами общества. При банкротстве одного из участников его ответственность по обязательствам общества распределяется между остальными участниками пропорционально их вкладам (ст. 95 Гражданского кодекса).

Производственный кооператив - коммерческая организация - добровольное объединение граждан на основе членства для совме- стной производственной или иной хозяйственной деятельности, основанное на их личном трудовом или ином участии и объединении его членами (участниками) имущественных паевых взносов (ст. 107 Гражданского кодекса).

Унитарное предприятие только государственное и муниципальное - коммерческая организация, не наделенная правом собствен- ности на закрепленное за ней собственником имущество. Имущество унитарного предприятия является неделимым и не может быть распределено по вкладам (паям, долям), в том числе между работниками предприятия (ст. 113 Гражданского кодекса).

Потребительский кооператив - добровольное объединение граждан и юридических лиц на основе членства с целью удовлет- ворения материальных и иных потребителей участников, осуществляемое путем объединения его членами имущественных паевых вкладов (ст. 116 Гражданского кодекса).

Общественные и религиозные организации (объединения) - добровольные объединения граждан, в установленном законом порядке объединившихся на основе общности их интересов для удовлетворения духовных или иных нематериальных потребностей (ст. 117 Гражданского кодекса).

Фонды - некоммерческая организация, учрежденная гражданами и (или) юридическими лицами на основе добровольных имущественных взносов, преследующая социальные, благотворительные, образовательные или иные общественно полезные цели (ст. 118 Гражданского кодекса).

Учреждения - организации, созданные собственником для осуществления культурных, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера и финансируемые им полностью или частично (ст. 120 Гражданского кодекса).

Объединения юридических лиц (ассоциации и союзы) - некоммерческие организации в целях кооперации их предприниматель- ской деятельности, а также представления и защиты общих имущественных интересов (ст. 121 Гражданского кодекса).

Как отмечалось, все 3 группы учреждений, предприятий и организаций разных форм собственности относятся и к здравоохранению. Такой их состав позволяет вести коммерческую и некоммерческую деятельность. Он является юридической, правовой предпосылкой формирования новой структуры (организации) общественной системы здравоохранения, которая приходит на смену монопольногосударственной, когда все ресурсы и вся организация находились в руках государства.

Хотя термин «общественная система здравоохранения» в основных юридических и политических документах, в том числе в Конституции, не упоминается, именно создание такой системы состав- ляет суть концепции, исходящей из основных стратегических и тактических задач охраны здоровья населения, повышения качества медицинской помощи.

В структурном, организационном плане общественная система здравоохранения, интегрирующая медицинские учреждения, пред- приятия, организации всех форм собственности, хозяйственных правоотношений, состоит из 4 блоков (систем): государственных (федеральных муниципальных); медицинского страхования; частных; общественных организаций, фондов, религиозных конфессий и др.

Общественная система здравоохранения в РФ

1. Государственная, бюджетная система здравоохранения: федеральные органы и учреждения здравоохранения; муниципальные органы и учреждения здравоохранения.

2. Органы и учреждения государственной системы ОМС.

3. Частные медицинские учреждения и частнопрактикующие врачи. Органы и учреждения добровольного, частного медицинского страхования.

4. Общественные, религиозные медицинские организации, фонды, организации и учреждения милосердия и благотворительности.

Государственная система здравоохранения и ее службы подчиняются администрации Минздравсоцразвития РФ и его органов. Минздравсоцразвития РФ возглавляется министром и двумя его заместителями, каждый из которых ответственен за социальную и медицинскую работу. В центральную систему входят соответствующие департаменты и отделы медицинской помощи населению. Главный санитарный врач РФ руководит санитарно-противоэпи- демической службой, в его подчинении находится соответствующее управление (департамент). Органы управления руководят непосредственно федеральными службами здравоохранения (крупными центрами, больницами, вузами, научно-исследовательскими институтами, рядом предприятий медицинской, фармацевтической промышленности, целевыми федеральными научными программами, органами и учреждениями санитарно-противоэпидемической службы и др.), контролируют деятельность муниципальных региональных медицинских органов и учреждений.

В субъектах федерации - регионах в составе органов и учреждений исполнительной власти имеются соответствующие админист- рации (управления, комитеты, в некоторых крупных регионах - министерства, в автономных республиках - также министерства здравоохранения), осуществляющие руководство подведомственными им медицинскими учреждениями и предприятиями. Минздравсоцразвития на федеральном уровне и органы управления субъектов Федерации осуществляют контроль за деятельностью медицинских учреждений, находящихся в юрисдикции муниципальных (местных) властей. Такова «вертикаль» управления и контроля органов и учреждений здравоохранения.

Государственные (федеральные, региональные, муниципальные) органы управления здравоохранением имеют право контролировать деятельность частных медицинских учреждений и лиц, занимающихся частной практикой.

Административные органы исполнительной власти находятся под юрисдикцией органов законодательной власти и на федеральном уровне Федерального собрания (Государственной думы и Совета Федерации и их комитетов и комиссий по социальной политике, здравоохранению и т.п.), на региональном уровне - соот-

ветствующих органов законодательной власти (думы, комитеты и пр.), на местном уровне - территориальных районных органов законодательной власти. Органы законодательной власти рассматривают и принимают законодательные акты федерального, регионального, территориального уровней, определяющие юрисдикцию и административные права и обязанности органов и учреждений здравоохранения.

Органы и учреждения судебной власти (судебная система, прокуратура) осуществляют правовой надзор за исполнением законов, а в случаях нарушения законов - судопроизводство в отношении всех органов, учреждений, предприятий, в том числе системы здравоохранения.

Таким образом, все три ветви власти - законодательная, исполнительная, судебная имеют прямое отношение к управлению, контролю - надзору за деятельностью системы здравоохранения, ее органов, учреждений, предприятий. Законодательные акты и, прежде всего, «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» определяют и регламентируют полномочия, компетенцию органов государственной власти и управления всех уровней - общегосударственного, субъектов Федерации, местного самоуправления. Приведем выдержки из названного документа.

В статье 9 «Основ законодательства» «Полномочия высших органов государственной власти и управления Российской Федерации в области охраны здоровья граждан» говорится, что высший орган законодательной власти «определяет основные направления федеральной государственной политики в области охраны здоровья граждан, принимает законы и утверждает федеральные программы по вопросам охраны здоровья граждан; утверждает республиканский бюджет Российской Федерации, в том числе в части расходов на здравоохранение, и контролирует его исполнение.

Президент Российской Федерации руководит федеральной государственной политикой в области охраны здоровья граждан, представляет (Федеральному Собранию - Ю.Л.) доклад о государственной политике в области охраны здоровья граждан и состоянии здоровья населения Российской Федерации.

Правительство Российской Федерации осуществляет федеральную политику в области охраны здоровья граждан, разрабатывает, утверждает и финансирует федеральные программы по развитию здра- воохранения; в пределах, предусмотренных законодательством...».

В других статьях Основ законодательства определяются полномочия органов и учреждений здравоохранения федерального, регионального, местного уровней.

Так, в ст. 5 определяется компетенция Минздравсоцразвития РФ как общегосударственного органа управления:

•  разработка и реализация федеральных программ по развитию здравоохранения, профилактике заболеваний, оказанию медицинской помощи, медицинскому образованию населения;

•  определение структуры, порядок организации деятельности федеральных органов управления государственной системы здравоохранения;

•  определение доли расходов на здравоохранение при формировании республиканского бюджета, формирование целевых фондов, налоговой политики, в том числе льгот по налогам;

•  управление федеральной государственной собственностью в области здравоохранения;

•  природопользование, охрана окружающей природной среды, обеспечение экологической безопасности;

•  организация государственной санитарно-эпидемиологической службы, разработка и утверждение федеральных санитарных правил, норм и гигиенических нормативов, обеспечение санитарно-эпидемиологического надзора;

•  организация системы санитарной охраны территорий РФ;

•  реализация мер, направленных на спасение жизни людей и защиту их здоровья при чрезвычайных ситуациях; информирование населения об обстановке в зоне чрезвычайных происшествий и принимаемых мерах;

•  обеспечение единой технической политики в области медицинской и фармацевтической промышленности, утверждение государственных стандартов РФ, технических условий на продукцию медицинского назначения, организация надзора за их соблюдением;

•  сертификация (регистрация, испытания, разрешение применения) лекарственных и дезинфекционных средств, иммунобиологических препаратов и изделий, сильнодействующих и ядовитых веществ, наркотических, психотропных средств, выдача лицензий на их производство, контроль за их производством, оборотом и порядком их использования; сертифи-

кация продукции и услуг; выдача разрешений на применение новых медицинских технологий;

•  установление единой федеральной системы статистического учета и отчетности в области охраны здоровья;

•  разработка единых критериев федеральных программ подготовки медицинских и фармацевтических работников, определение номенклатуры специальностей в здравоохранении; установление основных льгот медицинским и фармацевтическим работникам;

•  установление стандартов качества медицинской помощи и контроль над их соблюдением; разработка государственных гарантий и базовых программ обязательного медицинского страхования граждан РФ; установление страхового тарифа взносов на ОМС граждан РФ; установление льгот отдельным группам населения в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении;

•  координация деятельности органов государственной власти и управления, хозяйственных субъектов, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья, охраны семьи, материнства, отцовства и детства;

•  установление порядка медицинской (в том числе судебно-медицинской, судебно-психиатрической, патологоанатомической) экспертизы;

•  управление порядком лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности;

•  координация научных исследований, финансирование федеральных научных медицинских исследований;

•  установление порядка создания и деятельности комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан;

•  международное сотрудничество РФ и заключение международных договоров РФ в области охраны здоровья населения.

Компетенция региональных органов здравоохранения, в том числе автономных областей, округов, областей, краев, городов Москвы, Санкт-Петербурга (приравненных к субъектам РФ) определена ст. 6 и 7 Основ законодательства. Здесь и принятие законодательных и иных актов на территориях, и контроль за их исполнением, определение структуры органов управления системой здравоохранения в субъектах Федерации; формирование терри-

ториальных программ; обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия на территориях; координация научных исследований и международное сотрудничество в области охраны здоровья, а также «другие вопросы в области охраны здоровья граждан, не относящихся к компетенции Российской Федерации» (ст. 6).

К компетенции органов местного самоуправления (ст. 8) относятся многие аналогичные функции, но на местном уровне, кроме тех, что принадлежат лишь федеральным и региональным органам и учреждениям (принятие и изменение федеральных и региональных законов, федеральных и территориальных программ, нормативной деятельности по подготовке кадров, санитарных норм и правил, установления стандартов количества медицинской помо- щи, координация научной деятельности и др.).

Основы законодательства, таким образом, четко и достаточно полно определяют полномочия, обязанности, функции органов и учреждений здравоохранения всех уровней деятельности. Они законодательно закрепляют структуру, организацию общественной системы здравоохранения и организационную структуру государственной (федеральной и муниципальной) системы здравоохранения.

Отраслевая структура государственной системы здравоохранения

1. Лечебно-профилактические учреждения.

2. Учреждения охраны материнства и детства.

3. Учреждения санитарно-эпидемиологической службы.

4. Учреждения медицинского образования и научно-исследовательские учреждения.

5. Аптечные учреждения и предприятия медицинской и фармацевтической промышленности.

6. Санаторно-курортные учреждения.

7. Учреждения патологоанатомической, судебно-медицинской, судебно-психиатрической экспертизы.

8. Органы и учреждения системы обязательного медицинского страхования (ОМС).

В соответствии с концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в РФ рекомендациями ВОЗ и других авторитет-

ных международных организаций обеспечение здравоохранения целесообразно ориентировать на следующий расклад ресурсов: 60% - государственная система здравоохранения, 30% - обязательное медицинское социальное страхование; 10% - частное здравоохранение, общественные организации, фонды, религиозные конфессии и т. п. Частные учреждения и предприятия имеют пока всего несколько процентов ресурсов здравоохранения. Принимаются меры, в том числе законодательные, для стимулирования частной системы здравоохранения, так же как и организаций благотворительности, милосердия, медицинских организаций религиозных конфессий, которым до революции принадлежало 30% и более обеспечения здравоохранения.

Такая раскладка средств в целом соответствовала финансированию органов и учреждений здравоохранения. По расчетам экономистов в последние годы средства на здравоохранение из всех ис- точников по отношению к ВВП составили 3-4,0% в 90-х гг.

В последующие годы до последнего времени размер средств (их удельный вес) не возрастал и не превышал 3,2% ВВП.

В последние годы благодаря национальному проекту «Здоровье» размер всех и особенно федеральных средств значительно уве- личен. В 2006 г. из федерального бюджета выделяется 100 млрд руб., на 2007 г. намечено 107,7 млрд руб., а за счет государственных внебюджетных фондов еще 19,5 млрд руб. Таким образом общая сумма затрат составляет 127,3 млрд руб. Дополнительно пре- дусмотрено выделить 69 млн. руб. на медицинскую демографию и другие цели.

Федеральный бюджет - самая незначительная часть всех средств; гораздо более (до 2/3 всех их) составляет сумма региональных, местных бюджетов и все возрастающие размеры (сегодня это уже 30% и более всех средств) ОМС. На здравоохранение намечается выделить всего около 900 млрд руб.

Несмотря на все решения о сокращении расходов на самую дорогую медицинскую помощь - больничную, она поглощает не менее 60% всех расходов, а наиболее массовая амбулаторно-поликлиническая - не более 25%.

Еще Алмаатинская конференция по первичной медико-социальной помощи рекомендовала на этот вид помощи, которым должно быть охвачено не менее 90% всего населения, расходовать не менее 50% всех средств консолидированного бюджета. Такая цель ставит-

ся в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ наряду с задачами реструктуризации медицинской помощи, прежде всего стационарной. Общее число коек в больницах можно без ущерба для качества медицинской помощи сократить в системе здравоохранения до 90-95 на 10 000 населения. Это подтверждает опыт ряда регионов страны (Тверская, Московская, Ленинградская области). Наряду с реструктуризацией стационарной помощи ее функции передаются в поликлиники, где создаются краткосрочные стационары, включающие в настоящее время до 15-20% ранее стационарных услуг, более того, наряду с сокращением неэффективно используемых коек происходит изменение структуры больничных отделений: создаются так называемые этапные стационары по критериям продолжительности пребывания в них больных, стоимости больничных услуг. Рекомендуется 25% коек отводить для оказания срочной, интенсивной краткосрочной терапии, 45% коек для среднесрочного лечения, 15-20% для долечивания, для хроников, остальные для учреждений медико-социальной помощи - домов сестринского ухода, хосписов и т.п. Снижается число необос- нованных посещений амбулаторно-поликлинических учреждений (до 8-9 на жителя) и оценка качества лечения в них по числу пролеченных больных. Несмотря на процесс реформирования, реструктуризацию, сокращение числа посещений амбулаторий и поликлиник материальная и ресурсная база здравоохранения не претерпела существенных изменений (табл. 6).

3.3.2. Всемирная организация здравоохранения

и другие международные медицинские организации

В настоящее время активно работают более 200 международных медицинских организаций и ассоциаций, в том числе правитель- ственные: Организация Объединенных Наций (ООН), Международная организация труда (МОТ), Международный детский фонд (ЮНИСЕФ), Организация Объединенных Наций по науке и культуре (ЮНЕСКО), Международная продовольственная организация (ФАО), Международное агентство по атомной энергии (МАГАТЕ) и др. Самой крупной среди них и самой значимой среди медицинских является Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ), которая сотрудничает со 180 международными медицинскими организациями, агентствами, ассоциациями.

Таблица 6. Ресурсы здравоохранения РФ в сравнении с 1985 г.

Вскоре после создания Лиги наций, в 1923 г., была учреждена так называемая Организация здравоохранения (гигиены) Лиги на-

ций. В ее задачи входили вопросы, аналогичные задачам МБОГ, и, кроме того, она оказывала в гораздо большем объеме помощь в области здравоохранения по подготовке кадров, научным исследованиям, программам борьбы с заболеваниями и пр. Эта организация привлекала известных специалистов, консультантов, публиковала информационные и другие материалы по актуальным проблемам медицины и т.п.

На 1-й Генеральной ассамблее ООН в феврале 1946 г. в Филадельфии было решено создать новую международную организацию здравоохранения с передачей ей функций Лиги наций. С 19 июня по 11 июля 1946 г. в Нью-Йорке на международной кон- ференции, собравшей делегатов 51 страны, был обсужден и принят Устав новой всемирной организации здравоохранения - ВОЗ и протокол о роспуске МБОГ и секции гигиены Лиги наций, преемниками которых стала ВОЗ. 7 апреля 1948 г. 26 государств - членов ООН, участников конференции в Нью-Йорке, учредителей ВОЗ ратифицировали ее устав, и с этого дня ВОЗ, получившая юридическое оформление, стала полноправным членом международных организаций «семьи ООН», т.е. специализированным агентством в области здравоохранения ООН. В честь этого события 7 апреля каждого года отмечается как Международный день здоровья.

Целью ВОЗ, как гласит ее устав, является «достижение всеми народами возможно высшего уровня здоровья». ВОЗ определяет здоровье весьма широко, как «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов».

Деятельность ВОЗ проходит в соответствии с общими программами на 5-7 лет; планирование осуществляется на 2 года. Ее ос- новными направлениями последней программы являются:

- развитие систем здравоохранения в странах в соответствии с принятой еще в 1970 г. резолюции об основных принципах нацио- нального здравоохранения (ответственности государства, профилактики, участия населения, использования достижений науки и др.);

- развитие первичной медико-санитарной помощи, декларация о которой была принята на Алмаатинской конференции ВОЗ, ЮНИСЕФ в 1978 г.;

- развитие людских ресурсов (подготовка и усовершенствование кадров);

- охрана и укрепление здоровья различных групп населения;

- охрана окружающей среды;

- борьба с инфекционными и паразитарными заболеваниями, иммунизация и вакцинация против эпидемических заболеваний;

- охрана и укрепление психического здоровья;

- обеспечение информацией по здравоохранению;

- расширенная программа научных медицинских исследований и др., актуальные направления консультативной и технической помощи странам.

С 1981 г. ВОЗ действует, руководствуясь общей стратегией, которая была определена как «достижение здоровья для всех к 2000 г.». Эта, казалось бы, утопическая цель (достичь здоровья для всех во всех странах с разными социально-экономическими условиями и разным уровнем здравоохранения) определена как социально-экономическая задача. Генеральный директор ВОЗ Х. Маллер в 1980 г. сформулировал ее так: достижение каждым человеком и каждой семьей такого благополучия, которое позволило бы вести «продуктивный образ жизни» (нужно полагать, здоровый образ жизни). Помимо такого общего понимания этой цели, ВОЗ пыталась определить более конкретно достижение «здоровья для всех» на основе медико- демографических и социологических показателей. Были названы десятки критериев, в том числе уровень младенческой смертности, масса тела при рождении, средняя продолжительность жизни, а также водоснабжение, питание, требования к организации медицинской помощи, грамотности населения и др. В отношении медицинской помощи важнейшим считается развитие первичной медико-социальной помощи, которой посвящена и специальная программа ВОЗ. В регионах на основе общей стратегии достижения здоровья для всех разработаны региональные стратегии и программы. Понятно, что одна ВОЗ не может осуществить и стратегию, и программы, охватывающие важнейшие проблемы национального и международного здравоохранения, без активного участия государств-членов ВОЗ. На ВОЗ возлагается консультативная, экспертная и техническая помощь странам, а также предоставление необходимой информации. Когда-то ее Генеральный директор, много лет руководивший организацией, М. Кандау говорил, что назначение ВОЗ «научить страны помогать самим себе» в решении проблем здравоохранения.

На последних всемирных ассамблеях здравоохранения решено продлить «достижение здоровья для всех» за пределы 2000 г.

Деятельность ВОЗ обеспечивается регулярным бюджетом, состоящим из членских взносов государств. Более 2/3 всего бюдже- та, который на 2 года планирования деятельности достигает почти 900 млн долларов, вносят развитые страны, максимальные взносы поступают от США (25% всего регулярного бюджета), России, Германии, Великобритании, Канады и др. ВОЗ располагает также внебюджетными средствами.

Являясь специализированной организацией ООН, ВОЗ принимает в свои ряды членов этой организации, хотя устав позволяет принимать и не членов ООН. Фактически число государств-чле- нов ВОЗ соответствует таковому в ООН. После распада СССР членами ВОЗ (как и ООН) стали его бывшие республики. Число государств - членов организации достигло 192.

Секретариат ВОЗ имеет децентрализованную структуру: штабквартира расположена во Дворце здоровья в Женеве; 6 региональ- ных бюро для стран Европы - в Копенгагене, для Америки - в Вашингтоне, для бассейна Восточного Средиземноморья - в Александрии (Египет), для Юго-Восточной Азии - в Дели, для Западной части Тихого океана - в Маниле (Филиппины), для стран Африки южнее Сахары - в Браззавиле (Конго) . Всего в штаб-квартире и региональных бюро на постоянной основе работает более 4,5 тыс. человек. Это специалисты и технический персонал разных стран.

Ежегодно созываются общие собрания государств-членов - Всемирные ассамблеи здравоохранения, а между ними - сессии Исполнительного комитета, состоящего из представителей 30 го- сударств-членов, из них 5 - постоянные члены (США, Россия, Великобритания, Франция, Китай).

ВОЗ привлекает для обсуждения и консультаций более тысячи известных специалистов, проводящих заседания экспертных коми- тетов и советов, готовящих технические, научные, информационные и другие материалы. ВОЗ публикует более 20 изданий, в том числе рабочие документы - отчеты Генерального директора о деятельности, статистические материалы, документы комитетов и совещаний, в том числе отчеты ассамблей, исполнительных комитетов, сборники резолюций и решений, а также журналы ВОЗ - «Бюллетень ВОЗ», «Международный форум здравоохранения», популярный журнал «Здоровье мира», серию монографий и технических докладов и др. Официальными языками ВОЗ являются английский и французский. Кроме них, ряд документов и материалов, а также перевод выступлений делегатов на ассамблеях, в

комитетах производится на рабочих языках - русском, китайском, испанском, арабском, немецком.

ВОЗ принадлежит большая роль в успешном решении ряда проблем международного и национального здравоохранения. По ее инициативе и при активной поддержке СССР и других стран была осуществлена глобальная кампания по ликвидации оспы в мире (последний случай зарегистрирован в 1981 г.); ощутимых результатов достигли кампания борьбы с малярией, распространенность которой сократилась не менее чем в 2 раза, программа иммунизации против 6 инфекционных заболеваний, выявление и борьба с ВИЧ, создание справочных и других научных центров во многих странах, организация служб первичной медико-санитарной помощи, медицинских школ и учебных курсов и др.

Однако ВОЗ не свободна и от политических решений, политической борьбы, особенно при приеме в ее ряды новых членов, оп- ределении роли врачей в сохранении и укреплении мира, противостоянии ядерной войне и др. Представители нашей страны и члены делегаций на сессиях и ассамблеях проводят активную политику развития и укрепления международного медицинского сотрудничества.