РАЗДЕЛ 2. ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ

2.1. Здоровье населения. Общественное здоровье

Прежде чем раскрыть содержание понятия «здоровье населения», «общественное здоровье», наукой о котором (как и о здраво- охранении) является наша дисциплина, остановимся на представлениях о социальной сущности человека, так как его здоровье и болезнь нельзя трактовать лишь с биологических натуралистических позиций.

2.1.1. Социальная сущность человека, его здоровья, болезней

Философы, натуралисты, врачи древнего мира (Китая, Греции, Индии, Рима, Александрии) считали природу человека подобием космоса: человек-«микрокосмос» в «макрокосмосе» состоит, как и космос, из тех же элементов - воды, воздуха, огня, дерева и др., твердых и жидких тел и элементов. Такие представления стали основой учений о сущности болезней и здоровья. Вспомним так называемые космогонические теории о здоровье как гармонии, «балансе» космических элементов организма и о болезни как их дисгармонии, «дисбалансе», вспомним и о первых вариантах гуморальной теории (Гиппократ): здоровье - изономия, равновесие, гармония жидкостей, дисгармония жидкостей - болезнь; о первых концепциях солидаризма: здоровье - гармония, равновесие твер- дых частиц (Демокрит, Левкипп) организма; болезнь - нарушение их равновесия, гармонии. Однако уже в древности, особенно у некоторых античных мыслителей и врачей, складывались убеждения и о роли поведенческих факторов, влияющих на болезни и здоровье. Эти социальные черты отличали человека от животных, вер- нее, добавляли новое качество его природе. Уже Аристотель называл человека общественным животным.

Человек, его жизнь, его природа, его способности и свойства становились все больше предметом внимания, размышлений и наблюдений, изображения на полотнах и скульптурах, предметом диспутов и научных трактатов. Деятельность, духовный мир и общение людей, т.е. социальное начало все больше включается в его природу и находит отражение в философских и других научных трудах.

Концентрация этой «социологизации» происходит у французских философов-просветителей, в том числе у врачей-философов материалистов Ле Руа, Ламеттри, Канабиса. К исследованию природных свойств человека они присовокупляли пользование предметами и орудиями труда и развитие сознания, мышления. Гельвеций говорил, что человек - животное с особой внешней организацией, руками и пользующийся оружием и орудиями труда. Декарт, Гобсс и другие философы и естествоиспытатели особо подчеркивали значение членораздельной речи и сознания, составляющих сущность человека. Юм, Кант и другие философы говорили о человеке как о разумном существе, производящем орудия. Франклину принадлежит широко известная формула: человек - животное, делающее орудия.

Эти и другие мыслители XVII-XVIII вв. и последующих лет таким образом признавали роль не только духовного, но и матери- ального, физиологического в единстве с духовным, но они не смогли подняться до понимания роли социального - качества, присущего человеку. По существу, недалеко ушли от таких взглядов антропологического принципа, как называл их Л. Фейербах, и русские просветители, философы-материалисты XIX в. Н.А. Добролюбов, Д.И. Писарев, А.И. Герцен и даже Н.Г. Чернышевский. Не случайно одно из его наиболее известных произведений называлось «Антропологический принцип философии». Однако Н.Г. Чернышевский и другие русские мыслители не только подчеркивали единство, целостность духовных и физических свойств, но и гораздо лучше увидели связь человека с его трудовой деятельностью. Это был шаг навстречу диалектико-материалистической методологии, учению о сущности человека не только как биологического, высокоразвитого организма, но и как производного и носителя общественных отношений. Человек - не просто биологический или антропологический комплекс, природный абстракт из биологических свойств и ка- честв индивида, а продукт общественных отношений, созданных людьми в процессе их трудовой, производительной деятельности. «...Сущность человека не есть абстракт, присущий отдельному ин-

дивиду. В своей деятельности она есть совокупность всех общественных отношений» (К. Маркс, Ф. Энгельс. Соч., 2-е изд., т. 3, с. 3).

Такое понимание сущности человека отнюдь не отрицает его принадлежности к животному миру, из которого он произошел. Че- ловек - новое качество, сплав биологического и социального, в котором превалирующее место принадлежит социальному. Однако еще раз повторяем: признаки биологической природы никогда не исчезнут у человека, т.е. его сущность проявляется и в биологических, природных и социальных свойствах. Человек выступает как активная, преобразующая природу сила, и, изменяя природу, человек активно преобразует и самого себя, свои общественные отношения.

На основе сказанного можно принять следующее определение, которое в свое время было сформулировано (Ю.П.Лисицын) в статье «Человек» (ММЭ). «Человек (Homo sapiens, человек разумный, относящийся к подтипу позвоночных, отряду приматов, классу млекопитающих) - высшая ступень развития животных организмов на Земле, общественное (социальное) существо, способное производить и использовать орудия труда, изменять окружающий мир, обладающее сознанием как функцией высокоорганизованного мозга и членораздельной речью».

Понимание сущности человека - ключ к пониманию категорий болезни и здоровья. Это четко представляли себе основоположники социальной гигиены в нашей стране. Они не отрывали соци- альное от биологического, подчеркивали примат социального, которое опосредует биологическое, преобразует его. Всякая попытка рассматривать человеческий организм вне общества, указывал З.П.Соловьев, является только «производной и совершенно искусственной абстракцией».

В произведениях философов, врачей, социологов, писавших и говоривших о здоровье и болезнях, давно уже обращено внимание на решающее воздействие социальных отношений, условий и факторов, образа, стиля жизни людей. Древние медики Гиппократ, Алкмеон Кротонский, Абу-Али Ибн Сина и другие видели истоки здоровья и причины болезней не только в смешении космических элементов, твердых образований и жидкостей, гневе богов, но и в характерах, темпераментах, поведении людей, их привычках, традициях, словом, в условиях и образе жизни. Делались даже попытки различать специфику заболеваний в зависимости от характера труда и занятий, социального статуса. Гален и Цельс разделяли бо-

лезни господ и рабов. Великие утописты Средневековья Т.Мор, Т.Кампанелла видели причины прекрасного здоровья жителей своих вымышленных островов и городов в идеально организованном общественном порядке и прекрасных условиях жизни. Бернардино Рамаццини осмелился издать капитальный труд «О болезнях ремесленников», в котором описывает ряд профессиональных болезней, вызванных неблагоприятными условиями труда. Французские философы-материалисты рисовали яркие картины зависимости здоровья рабочих на промышленных предприятиях от тяжелейших условий труда и быта.

Социал-демократические, рабочие и другие партии и движения в своих документах сообщали о тяжелых условиях жизни работаю- щих, подрывающих их здоровье, укорачивающих жизнь. Данные земской и фабрично-заводской статистики, обследований условий труда и быта, которые проводили отечественные медики, активные работники земской организации Ф. Эрисман, Д.Н. Жбанков, Н.И. Тезяков, Е.М. Дементьев и др. представили тысячи доказательств неблагоприятного влияния на здоровье рабочих, крестьян, ремесленников условий труда, быта, образа жизни в дореволюционной России. Первостепенная значимость социальных условий в формировании здоровья населения стала специальным предметом внимания и исследования представителей социальной гигиены. Они за рубежом и в нашей стране осуществили многие убедительные доказательства социальной обусловленности здоровья.

На уровне человека социальное опосредует биологическое, преобразует его, следовательно, все состояния человека, в том числе состояние здоровья и болезни, нельзя понять, оценить лишь на основе биологических (естественно-научных) знаний, без учета его социальных свойств и качеств, вернее, его социальной сущности - главенствующего начала в человеке. Однако, как отмечалось, будет неправильным исходить только из социальных характеристик, из абстрактно-социологических представлений, так как биологи- ческое в человеке остается его природной основой.

2.1.2. Определение понятий «болезнь», «здоровье» человека

Несмотря на, казалось бы, понятное положение о социальной обусловленности здоровья и болезни, в конкретных определениях этих категорий имеется самый различный подход. Поскольку, как

сказано, обычно здоровье определяют через болезнь (ее отсутствие) и ее трактовки считаются менее трудными, чем дефиниции здоровья, остановимся на определениях понятия «болезнь».

Общепринято определение болезни (болезней) как нарушения, поломки, дефекта физических и/или психических функций («от- правлений», как выражались раньше). Весьма распространены представления о болезни как нарушении физиологической нормы.

Нередки определения болезни как нарушения связей, взаимодействия организма с внешней средой, нарушения адаптации к сре- де обитания (дезадаптации). Пожалуй, после рассмотрения болезни как нарушения функций организма или его частей, органов, систем это наиболее распространенное определение. С ним корреспондирует определение не столь распространенное, но также исходящее из идеи изменения адаптации. К нему, например, прибегал известный советский патолог И.В. Давыдовский, посвятивший немало времени и труда поиску наиболее адекватной дефиниции болезни, патологического процесса, самой адаптации как ключа к пониманию ее сущности. В одной из последних своих работ И.В. Давыдовский утверждал, что «болезнь - это приспособление организма, характеризующееся специфическими видовыми формами и уровнями приспособительных актов» (Архив патологии, 1966, ? 1), т.е. болезнь - это форма адаптации.

Очень нередки представления о нарушениях гармонии внутренней среды, т.е. нарушения устойчивого равновесия - гомеостаза (У. Кеннон и др.), нарушения гармонии внутренней и внешней среды и т.п. К подобным представлениям о сущности болезни идейно близки и дефиниции выдающегося современного патолога Ганса Селье: болезнь рассматривается как патологический стресс или дистресс - нарушение процессов адаптации, обеспечиваемых адаптивными гормонами. В числе, так сказать, биологических, а правильнее биологизаторских, т.е. исходящих только из биологических представлений о болезни, и те взгляды, согласно которым болезнь выражается в нарушении соответствия биологических ритмов организма, темпов жизненных процессов и реакций, происходящих в определенных интервалах времени (т.е. в так называемых индивидуальных аркадах), с внешнесредовыми природными временными периодами, циклами и пр., т.е. своего рода дисхронозе.

В связи с развитием кибернетики, информатики, системного анализа, математического моделирования и других направлений

современного научно-технического процесса появились «кибернетические» и тому подобные определения болезни, исходящие из идеи нарушения деятельности систем, управления функциями организма.

Встречаются обычно идущие из прошлого медицины определения болезни, в соответствии с которыми сущность болезней заключается в изменениях энергетических ресурсов организма, неадекватного воздействия на него электрических, магнитных и прочих так называемых полей, сил и т.п. Например, известны представления о «меридианах», энергетических точках, узлах, коллекторах энергии космоса и самого организма - энергии космических элементов - огня, воды, дерева и др. Из античных источников известны представления об энергии организма, психической энергии, избыток которой способен вызвать болезнь, а ее освобождение, разрядка (катарсис, о котором говорил Аристотель и который использовал З. Фрейд в своем учении) дает целебный эффект. Сегодня «энергетические» определения болезни и их современные модификации получают все более широкое распространение.

Авторы ряда дефиниций болезней подчас упоминают и о нарушении человеческих, поведенческих, общественных функций че- ловека при заболеваниях. Они говорят о болезни как социальной дезадаптации, нарушении человеческих чувств, переживаний («вкуса жизни», «радости жизни» - мироощущения и т.п.). Социологи, философы и некоторые медики подчеркивают преимущественное значение нарушения при болезни работоспособности, поведения человека. Вслед за К. Марксом, определившим болезнь «как стесненную в своей свободе жизнь», они в качестве основного признака болезни у человека указывают на невозможность (несвободу) полноценно осуществлять человеческие функции, т.е. полноценно в физическом, психическом, морально-нравственном, социальном плане осуществлять деятельность, прежде всего трудовую, че- ловеческую, вести полноценный здоровый образ жизни.

Приведенные и другие определения болезни человека можно сгруппировать в несколько разделов, позволяющих более упоря- доченно подойти к их восприятию и оценке.

Некоторые определения болезни человека (по Ю.П. Лисицыну)

1. Биологизаторские дефиниции: болезнь - это

- нарушения, поломки, дефекты деятельности организма, его органов и систем;

- нарушения связей, гармонии с внешней средой, адаптации к окружающей среде;

- нарушения постоянства внутренней среды организма;

- нарушения функций и механизма адаптации, общего адаптационного синдрома, состояние дистресса;

- несоответствие природных и организменных биоритмов (дисхроноз).

2. Кибернизаторские дефиниции: болезнь - это

- нарушения в механизмах управления, координации, регуляции функций организма;

- разлад, расстройство в функциональной структуре организма как сложнейшей кибернетической системе;

- нарушения модели организации, расстройство алгоритма жизнедеятельности.

3. Энергизаторские дефиниции: болезнь - это

- нарушения расходования энергетических ресурсов организма;

- дефицит, избыток, дисбаланс энергии человеческого организма;

- неадекватное, не соответствующее его потребностям воздействие энергетических, силовых, магнитных «полей» и т.п.

4. Социологизаторские и психологизаторские дефиниции: болезнь - это

- нарушение, «стеснение» свободы человеческой жизни во всех ее проявлениях, функций человека;

- нарушение человеческих (общественных) отношений, взаимосвязей, контактов, социальных черт, свойств;

- психологический срыв, психологическая дезадаптация, дезинтеграция личности, человеческих чувств, психологических установок, психосоматическая дезорганизация, дезадаптация и пр.;

- нарушение условий, образа жизни, жизненного стереотипа, стиля жизни человека.

Мы привели далеко не все дефиниции болезни человека: как отмечалось, их сотни, а скорее всего тысячи, от академических, строго научно взвешенных до романтических и лирических. Например, Г. Гейне сказал: «Если человек не радуется лучу солнца, проникающему в жилище, он болен». Столь же неполна и наша сводка определений болезни. Сюда можно поместить много других и, прежде всего, смешанных дефиниций, которые преобладают среди всех попыток сформулировать наиболее полные и адекватные определения. Это понятно, так как большинство исследований обосно-

ванно выделяют ряд признаков и критериев болезни человека - существа не только биологического, но и главным образом социаль- ного, болезнь которого приводит не только к нарушению физиологических, соматических, но и психических, социальных, трудовых, морально-нравственных и других функций, нарушению всего спектра жизни. Такой подход, наверное, наиболее отвечает задаче определения болезни именно человека, следовательно, помогает понять и сущность здоровья и его адекватному определению.

В приведенных определениях болезни отмечены биологизаторские, психологизаторские, социологизаторские, кибернизаторские и энергизаторские характеристики.

Многообразие, множественность определений указывают на ограниченность, недостаточность какого-либо одного из них. Таким образом, требуется системный подход, учет, комплекс характеристик болезни. Следовательно, не только болезни, но и здоровье человека нельзя мерить лишь биологическими, зоологическими или абстрактно-социологическими мерками. Здесь требуется особый, человеческий подход.

Все сказанное о сущности человека, соотношении социального и биологического, определениях болезни человека относится к определению здоровья человека.

Прежде всего, нужно подчеркнуть, что здоровье человека, как и болезнь, - новое качество в сравнении с другими живыми суще- ствами на Земле, зависящее от воздействия социальных условий и факторов. Здоровье человека определяется процессами, которые требуют определенных условий - гармонии, уравновешенности как внутри организма (органов, систем, биохимических процессов), гомеостаза и гомеостата, так и гармонии с окружающей средой, обеспечения четкой работы систем управления деятельностью организма. С биологических позиций здоровье - отсутствие болезней (соматических и психических), дефектов, поломок в организме и всех тех патологических явлений (нарушений адаптации, управления деятельностью организма, изменения энергетического баланса и др.), о которых мы говорили.

Однако, как отмечалось, такие определения недостаточны, так как здоровье - гармоническое единение биологических и социальных качеств (а болезнь - нарушение этого единства, этой гармонии).

Говоря о здоровье, еще в древности выдающиеся умы указывали на роль здоровых условий жизни, гигиенического режима, здоро-

вого питания и пр. Гиппократ отмечал: какова деятельность человека, его привычки, условия жизни, таково и его здоровье. Многие мыслители и врачи подчеркивали, что невозможно понять здоровье человека лишь по аналогии со здоровьем животных. Н.А. Добролюбов, например, писал, что «животной здоровой организации недостаточно для человека; для него нужно здоровье человеческое».

Итак, здоровье человека не может сводиться лишь к констатации отсутствия болезней, недомогания, дискомфорта; оно - состо- яние, которое позволяет человеку жить в условиях нестесненной свободы, здорового образа жизни, т .е. испытывать душевное, физическое и социальное благополучие. Именно так, с широких медико-социальных позиций определяет здоровье ВОЗ. В преамбуле устава этой организации написано: «Здоровье является состоянием полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов».

Здоровье для каждого из нас - неоценимое богатство человека, это условие счастья и, как писал Ф.Ф. Эрисман, «составляет одно из главных условий счастливого бытия как для каждого человека в отдельности, так и для целого народа».

К сожалению, эту мудрую истину обычно понимают и проповедуют те, кто истратил свое здоровье и, заболев, почувствовал, какого сокровища он лишился. Особенно беззаботно относятся к своему здоровью молодые люди, не обремененные болезнями. Непонимание значимости здоровья для полноценной человеческой жизни - свидетельство не только низкой общей и медицинской культуры, но социальный инфантилизм. Разбазаривание здоровья - это разбазаривание не только личного, но и общественного богатства.

Формула «здоровье - общественное богатство» относится не только к личному, но и к так называемому общественному здоровью.

Здоровье можно считать даром природы, но от человека и от общества зависит, сохранится, умножится или растратится этот бесценный дар.

Еще одно замечание относится к проблеме возможности его измерения, о которой мы с позиций статистики и математики будем говорить далее. Сейчас речь пойдет о проблеме количества здоровья.

Академик Н.М. Амосов, говоря о «количестве здоровья», считает, что его можно определить как сумму «резервных мощностей» функциональных систем, которые можно выразить через «коэффициент резерва». Он измеряется как отношение максимального ко-

личества функции к ее нормальному уровню. Другие исследователи делают акцент на измерении удельного веса уровней адаптации: удовлетворительной адаптации, напряженной, срыва адаптации и пр. (Р.М.Баевский). Можно предложить ряд других констант - измерителей количества здоровья, особенно важных для физиологии, патологии, статистики, кибернетики.

2.1.3. Индивидуальное, групповое и общественное здоровье населения

До сих пор речь шла о понятии здоровья вообще, здоровья человека. В жизни, однако, мы сталкиваемся с конкретными людьми и их здоровьем. Если речь идет об отдельных людях, мы имеем дело с индивидуальным здоровьем, а если имеем в виду несколько людей, их сообщества, мы говорим о групповом здоровье; если речь идет о населении, проживающем в городах, на селе, определенной территории, обо всем населении, вводим понятие здоровье популяции, здоровье населения. Индивидуальное здоровье мы оцениваем по персональному самочувствию, наличию заболеваний, физическому со- стоянию, трудоспособности, личным ощущениям бытия, радости жизни и др. Наверное, никому не придет в голову оценивать индивидуальное здоровье в статистических показателях: заболеваемости, смертности, средней продолжительности предстоящей жизни и других, требующих достаточного числа единиц наблюдения, т.е. достаточного числа людей, здоровье которых мы оцениваем. Значит, как только мы переходим от индивидуума к сообществу (начи- ная с самой малой ячейки общества - семьи), мы абстрагируемся от отдельного, конкретного человека и переходим на язык медицинской и демографической статистики, на язык оценок группового и популяционного здоровья, или проще - здоровья населения.

Предложено много показателей для определения уровней, оценок здоровья населения. В последние годы стали широко приме- няться сложные, сочетанные математические и математико-логические комплексные показатели. Такие показатели позволяют более полно подходить к оценке здоровья населения. Но, несмотря на все модельные и другие статистические, информационные и прочие построения, принято пользоваться следующей схемой медико-статистических, медико-демографических показателей (состояния здоровья населения) (см. перечень показателей и рис. 1).

Рис. 1. Медико-статистические и демографические показатели состояния здоровья населения.

Показатели состояния здоровья населения: 1. Демографические показатели. А. Показатели статики населения:

•  численность населения;

•  состав населения (по возрасту, полу и другим признакам). Б. Показатели движения населения:

•  механическое - миграция населения: иммиграция, эмиграция и др.

Естественное движение населения и его показатели:

•  смертность общая и возрастная;

•  средняя продолжительность предстоящей жизни (СППЖ);

•  рождаемость, плодовитость;

•  естественный прирост населения;

•  брачность.

2. Показатели заболеваемости и распространенности болезней (болезненности).

3. Показатели инвалидности и инвалидизации.

4. Показатели физического развития населения.

Общественное здоровье нельзя сводить к совокупности показателей здоровья отдельных людей, хотя такую статистическую операцию при желании осуществить можно: рассчитать среднюю величину какого-либо показателя здоровья групп людей или нескольких показателей, даже их комбинаций. Общественное здоровье - иной уровень определения здоровья. Это - характеристика одного из важных свойств, качеств, аспектов общества как социального организма. С таких позиций говорят об общественном здоровье как о богатстве общества, общественном богатстве, т.е. факторе, без которого не может создаваться вся совокупность материальных и духовных ценностей.

Пока общепризнанные показатели и критерии общественного здоровья не разработаны. Даже ВОЗ, стремящаяся выйти за рамки понимания здоровья лишь как состояния, свободного от болезней и дефектов, и подчеркивающая его социальную сущность (физическое, психическое и социальное благополучие), до сих пор не предложила краткого и емкого определения общественного здоровья, хотя ее бывший многолетний генеральный директор Х. Маллер пытался определить его. Он связывал это понятие с возможностью для людей реализовать «продуктивный в социальном и экономическом плане образ жизни». Эксперты ВОЗ пытались конкретизировать это понятие, рассмотрев сотни критериев и показателей и остановившись на группе немногих: таких, как удельный вес затрат на здравоохранение по отношению к валовому национальному продукту, доступность так называемой первичной медико-санитарной помощи (ПМСП); численность населения, пользующегося безопасным в гигиеническом смысле водоснабжением; процент вакцинированных при профилактике инфекционных болезней; состояние питания детей; процент родившихся с низкой

массой тела (менее 2500 г); детская смертность и средняя продолжительность предстоящей жизни и др. Однако такие показатели и критерии скорее говорят об обусловленности здоровья.

Еще раз обратим внимание на попытку Х. Маллера расшифровать понятие «общественное здоровье» или, как он говорил, «здоровье для всех», используя критерий «продуктивного образа жизни». Используя такое толкование, можно сказать: общественное здоровье - такое состояние, такое качество общества, которое обеспечивает условия для образа жизни людей, не обремененных заболеваниями, физическими и психическими расстройствами, т.е. такое состояние, когда обеспечивается формирование здорового образа жизни.

Не останавливаясь далее на определении общественного здоровья, подчеркнем, что наиболее подходящими критериями его определения представляются понятия «образ жизни», «здоровый образ жизни». Это положение не исключает поиска конкретных критериев и показателей общественного здоровья.

Поскольку понятие «общественное здоровье» примыкает к таким понятиям, как «общественное богатство», «образ жизни», представляется возможным пользоваться понятием «потенциал общественного здоровья» (ПОЗ), «индекс общественного здоровья» (ИОЗ), «индекс здорового образа жизни» (ИЗОЖ).

Индекс общественного здоровья (ИОЗ) можно представить как соотношение удельного веса факторов здорового и нездорового об- раза жизни; ИЗОЖ - как процент лиц, ведущих здоровый образ жизни. Потенциал общественного здоровья - это мера здоровья людей, накопленного обществом, и его резервов, создаваемых активным, здоровым образом жизни. Его можно определить удельным весом здоровых людей. Не касаемся конкретных формул, которые могут быть выражены цифрами, показателями, могут носить характер мо- делей (математических, логических и пр.). ПОЗ можно рассчитать при определении потерь здоровья (по данным медико-демографических и медико-статистических показателей) в группах здоровья населения. Например, если в первой группе - здоровых - таких потерь за год нет, условно считается, что в них ПОЗ равен 100%; во второй группе - практически здоровых лиц, но с факторами риска здоровью - потеря здоровья оценивается в 5-10%; в третьей группе - больных - потери - 10-20%. Таким образом, в популяции потери здоровья составят 30% и более, значит, остаток или ПОЗ равен примерно 70%.

Понятие общественного здоровья, рассматриваемого в ракурсе условий и образа жизни, имеет прямое отношение к стратегиям и социальной политике в области охраны и улучшения здоровья народа. Уже сегодня оно (как и наука о нем, названная мною санология) позволяет полнее, всестороннее вскрыть социальную обусловленность здоровья людей, разработать действенные меры профилактики заболеваний, укрепления здоровья, развития здра- воохранения.

Нельзя забывать, что учения, концепции о здоровье и особенно общественном, значительно отстали от учений о патологии. И хотя проблема здоровья трудящегося населения занимала умы просветителей еще в эпоху Возрождения, значимость охраны здоровья еще не поднималась как обязанность всего государства, всей нации, всего общества.

Итак, в формировании здоровья (и болезней), в том числе общественного здоровья, «пальму первенства» занимает общество и все его институты. Оно через условия и образ жизни, состояние здравоохранения, внешней среды (которая во многом зависит от общества, его влияния на него) обуславливает здоровье человека - индивидуальное, групповое и общественное. Общественное здоровье как понятие более высокого, социологического уровня (его потенциал, индексы и пр.) обуславливает («снимает») состояние здоровья населения и его показатели (см. рис. 2). Речь, таким образом, идет о системе уровней здоровья: социологическом (общественное здоровье), социально-гигиеническом (здоровье населения, определяемое медико-статистическими и демографическими показателями).

До того, как говорить об обусловленности здоровья, целесообразно осветить представления о так называемом третьем состоянии - между здоровьем и болезнью, о котором писал еще К. Гален. Его называют также предболезнью, преморбидным, донозологическим состоянием. И хотя имеются некоторые отличия в толковании значений этих понятий, все они объединяются мыслью о существовании «моста», переходного состояния между болезнью и здоровьем. В медицинской статистике это состояние не регистрируется, но важно знать о доле «третьего состояния» в общественном здо- ровье. Легче и экономически эффективнее не допускать возникновения и развития заболевания, нежели преодолеть уже развившуюся болезнь. Это давно связывают с личной и общественной профилактикой, диспансеризацией, направленной на выявление

Рис. 2. Уровни здоровья и его показатели.

и устранение причин заболеваний и факторов риска. Таким образом, «предболезнь», «донозологическое состояние», «третье состояние» - одни из ключевых моментов не только в теории и практике патологии, но и в санологии.

До сих пор нет единого мнения о «третьем состоянии»: это еще состояние здоровья (донозологического) или начало заболевания - предболезнь. Однако различия в его понимании сказываются на определении спектра состояний между здоровьем и болезнью. Если его рассматривать как присутствие факторов риска, начальные клинические признаки заболевания (донозологическое состояние), что отвечает представлению о второй группе здоровья, то эта группа занимает примерно 20%. Если же складывать эту группу лиц с группой лиц с определенными заболеваниями, но без признаков деком-

пенсации, не потерявших трудоспособности, не нуждающихся в стационарном лечении, редко обращающихся за медицинской по- мощью, которые составляют примерно 30% населения, то «третье состояние» возрастет до 50%. К.Гален считал, что людей в этом состоянии гораздо больше, чем об этом думают. Некоторые современные авторы полагают, что «третье состояние» охватывает не менее половины населения.

2.1.4. Обусловленность здоровья населения

Схема здоровья населения и влияния на него социальных и природных условий и факторов

Состояние здоровья в целом зависит от:

- биологических, психологических (наследственность, конституция, тип высшей нервной деятельности и др.) свойств человека;

- природных (климат, погода, ландшафт местности, флора, фауна и др.) воздействий;

- состояния окружающей среды (загрязнение химическими, физическими, биологическими агентами и др.);

- социально-экономических, политических и прочих факторов, обычно действующих через условия труда и быта;

- состояния служб здравоохранения, кадров, уровня медицинской науки;

- многих других воздействий окружающей человека среды, отношений между людьми и др. (см. рис. 3.).

Здоровье и болезни опосредованы через социальные условия и социальные факторы. Конкретные условия жизни - труда, быта, пи- тания, жилища, отдыха, образования, воспитания, культурные потребности и вообще то, что ранее в социально-гигиенических трудах называлось условиями коллективной жизни, и есть социальные условия и факторы.

При решении вопроса об обусловленности здоровья недостаточно представить и систематизировать многообразные воздействия на него, от которых оно зависит, нужно определить решающие усло- вия и факторы, сконструировать модель обусловленности здоровья. Нужно попытаться ответить на основной вопрос медицины: от чего непосредственно зависит здоровье. Здесь приобретают первостепенное значение факторы риска здоровью.

Рис. 3. Состояние здоровья населения и влияющие на него условия и факторы.

Факторы риска здоровью

В отличие от непосредственных факторов (причин) возникновения и развития заболеваний, которые вызывают патологические изменения в организме, факторы риска создают неблагоприятный фон, т.е. способствуют возникновению и развитию заболевания. Таким образом, при наличии факторов риска требуется еще и конкретная причина или их комбинация (известных или еще не изученных причин). Такова примерная схема разграничения факторов риска и причин заболеваний, о которых речь шла ранее. Однако подчас трудно доказать определенную причину заболевания в присутствии фактора (факторов) риска и наоборот. В связи с этим правильнее говорить о причинах и факторах риска. Кроме того, эти категории столь переплетены друг с другом и столь интегрированы, что возникает цепь причинно-следственных отношений, когда причина может быть следствием фактора риска и даже наоборот, когда причина может создать ситуацию риска по тому и иному заболеванию.

Создано учение о факторах риска во многом вследствие развития хронической патологии, т.е. преобладания хронически протекающих, обычно неэпидемических заболеваний, конкретные причины которых неизвестны, но установлены способствующие факторы (факторы риска).

Число факторов риска огромно и с каждым годом возрастает. Так, генетических факторов (предрасполагающих к заболеваниям) в 60-х годах было идентифицировано не более 1000, а сегодня называют более 3000. Полагают, что только из окружающей среды на человека воздействует более 6 млн различных вредностей (физических, биологических, химических и др.), их число ежегодно возрастает

на 5000-6000.

Предлагают различные классификации факторов риска. Одна из общепринятых классификаций - выделение главных, или больших факторов риска. Например, факторы риска по сердечно-сосудистым заболеваниям - курение, гиподинамия, избыточная масса тела, несбалансированное питание, артериальная гипертензия, психоэмоциональные стрессы, алкоголь. Таких больших факторов немного, но они имеются при многих неэпидемических хронических заболе- ваниях. Большинство таких факторов риска зависит от поведения, образа и условий жизни людей, т.е. это субъективные факторы.

По происхождению факторы риска бывают первичными и вторичными (могут быть и третичными, и т.д.). Так, неблагоприятные воздействия образа жизни (курение, гиподинамия и избыточная масса тела, несбалансированное питание, артериальная гипертензия, психоэмоциональные стрессы, алкоголь, нарушение режима труда и отдыха и др.), загрязнение внешней среды химическими веществами, наследственные предпосылки заболеваний, неудовлетворительная работа служб здравоохранения обычно являются пер- вичными факторами риска.

- психоэмоциональный - аллергия;

стресс - иммунодефициты и др.

Группами риска называют группы населения в большей степени, чем другие, предрасположенные к различным заболеваниям. Это дети, старики, беременные, мигранты, одинокие, лица без определенных занятий, без определенного места жительства, безработные, люди с девиантным поведением (проститутки, пьяницы, наркоманы, психопатические личности и др.), работающие во вредных производственных условиях и пр.

Группы риска здоровью (по Ю.П. Лисицы/ну)

1. Группы по демографических признакам:

•  дети

•  старики

•  одинокие

•  вдовы,вдовцы

•  мигранты, беженцы, перемещенные лица

2. Группы производственного, профессионального риска:

•  работающие на вредных для здоровья производствах (тяжелое машиностроение, химическая, металлургическая промышленность, транспорт и др.)

3. Группа риска по признакам функционального, патологического состояния:

•  беременные

•  недоношенные дети, родившиеся с малой массой тела

•  лица с генетическим риском, с врожденными аномалиями, дефектами

•  инвалиды с детства

4. Группы риска по признаку низкого материального уровня жизни, бедности, нищеты:

•  бедные, необеспеченные

•  безработные, работающие неполный рабочий день

•  лица без определенных занятий, без определенного места жительства

5. Группа риска лиц с девиантным поведением:

•  злоупотребляющие алкоголем

•  наркоманы

•  токсикоманы

•  проститутки

•  с сексуальными отклонениями (гомосексуалисты, бисексуалы и другие так называемые сексуальные меньшинства)

•  с деформациями психического здоровья и поведения (невропатии, психопатии и пр.)

Эта далеко не полная классификация больших факторов и групп риска.

2.1.5. Образ жизни - главный фактор обусловленности здоровья

Названные выше факторы и группы риска еще не отвечают на вопрос, от чего (кого) непосредственно зависит здоровье.

2.1.5.1. Ответ на «основной вопрос» медицины. Формула (модель) обусловленности здоровья

Наши расчеты (Ю.П. Лисицын) по данным о заболеваемости населения показывают, что первое место среди факторов риска зани- мает образ жизни, более того, от него здоровье непосредственно зависит. Доля факторов образа жизни превышает половину всех воздействий. Примерно по 15-20% занимают наследственные факторы и загрязнение окружающей среды и примерно 10-15% приходится на работу органов и учреждений (служб) здравоохранения. Такое соотношение факторов относится к здоровью и нездоровью. При болезни эти факторы выступают как факторы риска здоровью (табл. 1).

Приведенные данные, рассчитанные нами по данным заболеваемости, получили подтверждение в исследованиях американских и других авторов, что и отражено в табл. 1. Но не только по отношению к общим показателям здоровья и нездоровья (общей заболеваемости и др.) установлен приоритет образа жизни (составляющих его факторов), экологической и генетической ситуации, он проявляется и при отдельных главным образом хронически протекающих заболеваниях (табл. 2). Эти и другие заболевания («бо- лезни цивилизации»), как правило, не имеют строго определенной этиологии, их причины заключаются в социальных, психологических, генетических и других факторах, объединяемых понятием «нездоровый образ жизни». Они определили основной фон современной патологии. На смену эпидемической патологии пришла па-

тология патогенных ситуаций, вызванная нарастающими «стрессами жизни».

Таблица 1. Группировка факторов риска

Таблица 2. Распределение факторов риска при различных хронических заболеваниях и травмах (% влияния)

Образ жизни - определенный, исторически обусловленный тип деятельности в материальной и нематериальной (духовной) сферах жизни, и не вообще деятельности, активности, а совокупности су- щественных черт деятельности людей.

Поскольку деятельность, активность людей проявляется в самых различных и многочисленных сферах, существенные черты де- ятельности чрезвычайно многообразны.

Предложен ряд моделей составных частей образа жизни, позволяющих исследовать его влияние на здоровье различных групп населения. Сюда относятся производственная, общественно-политическая или социальная активность, деятельность в быту, социально-культурная, физическая, медицинская активность и др.

Распределение видов активности может быть различным в зависимости от задач исследования. Предложены группировки факторов образа жизни по разным критериям: характеру активности: физическая, интеллектуальная; сфере активности: трудовая, внетрудовая; виду (форме) активности: производственная, социальная, культурная (образовательная), деятельность в быту, медицинская и т.п.

Образ жизни

•  Характер активности

I. Интеллектуальная активность

II. Физическая активность

•  Виды (формы) активности Производственная или трудовая активность Социальная активность

Культурная (образовательная) активность

Медицинская активность Другие виды (формы) активности

Чтобы разобраться в фундаментальных понятиях «образ жизни» и «условия жизни», нужно иметь в виду, что образ жизни отвечает на вопрос, как, каким образом человек думает, ведет себя, действует, а условия жизни отвечают на вопрос, что или кто человека окружает, в каких условиях (демографических, материальных, природных, социально-экономических, политических, здравоохраненческих и др.) он живет, работает, действует, т.е. формирует образ жизни. Следовательно, условия жизни - по существу все опосред- ствующие и обусловливающие образ жизни факторы, определяющие его или сопутствующие ему.

Условия жизни - материальные и нематериальные факторы, воз- действующие на образ жизни; образ жизни - деятельность, активность людей, которые определенным образом реагируют на условия жизни, используют их.

Образ и условия жизни учитывают при организации, проведении и анализе результатов социологических исследований, в том числе социально-гигиенических. Эти исследования обычно направлены на выявление воздействий условий жизни, прежде всего социальных (труда, быта, образования, культуры, питания, жилища, бюджета, воспитания, семейных, внутрипроизводственных и многих других отношений), на отдельных лиц, группы людей и др. Это позволяет делать выводы о влиянии социальных условий. Так, в комплексных социально-гигиенических исследованиях, как правило, устанавливают корреляции между социальными условиями и изучаемыми признаками - показателями состояния здоровья групп населения или деятельности медицинских учреждений, подчас без учета того, каким образом используются социальные условия, как они влияют на деятельность, активность людей.

Таким образом, возможна неполная, односторонняя, механическая оценка полученных результатов. Проведено много исследований, доказывающих влияние жилищных условий, материальных доходов, образования и других социальных условий и факторов на здоровье населения. Эти исследования были бы более доказательными, если бы изучалась не только количественная сторона (квадратные метры жилой площади, размер заработной платы, уровень образования и т.п.), но и то, каким образом используются эти усло-

вия, как ведут себя по отношению к ним и друг к другу люди, т.е. анализировалось бы и влияние образа жизни.

С образом жизни связывают и понятия «уклад жизни», «уровень жизни», «качество жизни», «стиль жизни».

Уровень жизни, или уровень благосостояния, обычно характеризует размер, а подчас и структуру материальных и духовных потребностей, т.е. количественные, поддающиеся измерению параметры (показатели) условий жизни. К числу показателей уровня жизни можно отнести размеры валового продукта, национального дохода, фонды потребления, реальных доходов населения, обеспе- ченность жильем, учреждениями просвещения, торговли, отдыха, медицинской помощью, показатели здоровья населения и демографических процессов, уровень образования, продолжительность рабочего и свободного времени, структуру доходов и расходов населения и др. По существу, это обширная сфера показателей по- требления материальных и духовных ценностей, которые можно количественно измерить.

Под «укладом жизни» обычно понимают порядок, регламент общественной жизни, труда, быта, отдыха, в рамках которого проходит жизнедеятельность людей.

Термин «стиль жизни», как правило, относят к индивидуальным особенностям поведения. Сюда причисляют и индивидуальные особенности образа мыслей.

Довольно часто, особенно с 50-60-х годов, применяется понятие «качество жизни». В социологии его нередко использовали при аргументации теорий «общества изобилия», «всеобщего благоден- ствия», «экономической зрелости», «общества потребления», «пост- индустриального общества» и т.п. Однако в публикациях философов и социологов обычно не дается четкого определения этого понятия; наряду с попытками характеризовать качество отдельных сторон жизни, сюда включают и показатели уровня жизни, уклада, стиля жизни и т.п. Естественно, такие определения неточны. Если использовать этот термин, то лишь как характеристику, оценку ка- чественной стороны условий жизни. Однако все приведенные и подобные определения не заменяют понятия «образ жизни».

Сложность и многообразие изменяющихся социальных условий и факторов, определяющих и опосредующих здоровье населения, потребовали учета нескольких или множества взаимодействующих факторов, определяющих различные проявления жизненной активности,

показатели здоровья людей. Здоровье не ограничивается отдельными показателями, индексами, оно представляет собой сложную, комплексную систему. Потребовались и многоаспектные или меж- и многодисциплинарные исследования, включающие клинические, психологические, социологические, санитарно-гигиенические, математико-статистические методы и подходы, так называемые комплексные социально-гигиенические и клинико-социальные исследования.

Такие исследования позволяют не только всесторонне проанализировать роль социальных условий и факторов, показать социальную обусловленность здоровья населения и его групп, но и подойти вплот- ную к изучению медико-социальных аспектов образа жизни как совокупности наиболее характерных, типичных видов активности лиц, социальных групп, слоев, классов, населения в единстве и многообразии условий жизни. Такие исследования выявляют непосредственное влияние образа жизни на здоровье населения (в отличие от опосредованного воздействия многих социальных условий).

Социально-гигиенические и особенно комплексные исследования, включающие и наблюдения за больными (клинико-соци- альные исследования), установили корреляции социальных условий и показателей здоровья населения.

Особенно наглядны примеры так называемых комплексных посемейных исследований, охватывающих все стороны семейной жизни - материальную обеспеченность, уровень культуры, жилищные условия, питание, воспитание детей, внутрисемейные отношения, обеспеченность медицинской помощью и др.

Семейный климат, внутрисемейные отношения, семейное положение во многом формируют состояние здоровья. Четко показано неблагоприятное влияние конфликтных ситуаций в семье, положения женщин в семье и других факторов на исход родов. Преждевременные роды в 4 раза чаще происходят у женщин, не состоящих в браке.

Состав и состояние семей заметно сказываются и на распространенности отдельных заболеваний. Например, в неполных семьях (обычно без отца) часто болеющих детей первых 3 лет жизни в 1,5-2 раза больше, чем в полных. Заболеваемость пневмонией у детей в неполных семьях в 4 раза выше, чем в полных. Напряженные отношения в семье, неблагоприятный психоэмоциональный климат способствуют возникновению и более тяжелому течению ревматизма у детей и подростков, в таких семьях в 2,3 раза боль-

ше детей с язвенной болезнью желудка и в 1,7 раза - с гастродуоденитами.

Даже при таких заболеваниях, возникновение которых, казалось бы, связано с конкретными физическими воздействиями, устанав- ливается влияние семейного фактора, подчас существенное. Например, в социально-гигиеническом исследовании пояснично-крестцового остеохондроза, наряду со значением анатомических дефектов, перенесенных травм, значительного физического напряжения, охлаждения, показана большая роль производственных и семейных факторов, прежде всего, напряженных семейных отношений.

Распорядок дня членов семей - один из комплексных показателей, характеризующих образ жизни. Нарушение ритма отдыха, сна, питания, занятий в школе статистически достоверно способствует возникновению различных заболеваний и отрицательно воздействует на их течение, неблагоприятно сказывается на заболеваемости, способствует развитию дефектов и отставанию физического и интеллектуального развития, отрицательно влияет на другие показатели здоровья. Так, нарушение режима сна, питания, прогулок уже в первые годы жизни детей резко сказывается на их здоровье. Каждый 3-й ребенок, не соблюдающий режим дня, имел неудовлетворительные показатели здоровья - частые острые и хронические заболевания, низкие показатели физического развития и др.

Распространенность отдельных заболеваний также заметно зависит от режима учебы, быта, общественной работы, семейного климата и др.

В семьях, где соблюдали режим дня, состояние здоровья 59% обследуемых было хорошим, 35% - удовлетворительным и 6% - не- удовлетворительным, а в тех семьях, где рациональный режим дня не соблюдался, эти показатели составили соответственно 45, 47 и 8%.

Показано решающее влияние на заболеваемость состава семей и взаимоотношений в них. Ведущим фактором возникновения и развития ИБС, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, диабета у мужчин являются неблагоприятные стороны образа жизни (курение, нервно-психические перегрузки, нарушения питания, алкоголь, низкая медицинская активность и пр.). Их участие в заболеваниях превышало 60%. Близкие данные получены при посемейных исследованиях состояния здоровья одиноких, разве- денных женщин или здоровья членов неполных семей. Ведущим фактором патологии также оказался нездоровый образ жизни.

Значение негативных факторов образа жизни показано во многих других исследованиях. Заболеваемость детей, с которой имеют дело участковые педиатры, связана с нездоровым образом жизни - алкоголизмом, пьянством не только взрослых, но детей и подростков. Показано ведущее значение факторов образа жизни не только при формировании хронической патологии, но и острых заболеваниях (60% заболеваемости и более).

Особенно убедительны результаты изучения заболеваний, при которых, казалось бы, невозможно или трудно определить влия- ние социальных условий и факторов образа жизни, так как традиционно такие заболевания рассматриваются исключительно с медико-биологических позиций.

Вот некоторые примеры из комплексных социально-гигиенических исследований. На возникновение и распространение рака желудка воздействуют нарушения режима питания (нерегулярный прием пищи, систематическое питание всухомятку, плотная еда на ночь, переедание, употребление пережаренной и очень горячей пищи, специй и др.) в сочетании со злоупотреблением алкоголем и курением, а также контакт с профессиональными вредностями, тяжелый физический труд, нервно-психическое напряжение и др. К 40-летнему возрасту формируется устойчивый нездоровый образ жизни, способ- ствующий возникновению рака желудка.

В другом исследовании показано, что на заболеваемость раком легкого влияют место жительства (географические условия), миграция населения, злоупотребление алкоголем и особенно курением; на заболеваемость раком кожи влияют те же факторы и, кроме того, нездоровые привычки (мытье лица горячей водой, злоупотребление солнечными ваннами). Ряд факторов риска можно оценить в баллах, что позволяет измерить силу их воздействия.

Близкие данные получены при социально-гигиеническом исследовании распространенности злокачественных новообразований среди водителей автомобилей. Доказано влияние неблагоприятного режима труда и отдыха, особенно в связи с меняющимся графиком работы, отсутствием стабильного режима питания, чередования работы и отдыха и другими факторами риска, которые способствуют более высокой, чем у мужчин в популяции, заболе- ваемости раком желудка, гортани, легкого.

Специально отметим большое значение злоупотребления алкоголем и курением.

По общему мнению специалистов, к злоупотреблению спиртными напитками приводят сохраняющиеся алкогольные традиции, снисходительное, благодушное и подчас даже поощрительное отношение к пьянству, дефекты воспитания в семье, школе, трудовом коллективе, недостатки санитарно-просветительной работы, семейные конфликты, неурядицы и другие субъективные факторы. Как правило, толчком к возникновению привычки к пьянству и курению становится пример окружающих. Эти привычки, иногда переходящие в болезнь, вырабатываются на почве низкой культуры, неумения использовать досуг, незнания принципов здорового образа жизни. Такие факторы создают предпосылки для установки на злоупотребление алкоголем. Сегодня одними из главных обстоятельств стали наводнение рынка относительно дешевыми (в том числе суррогатными) спиртными напитками, бесконтрольность их продажи в условиях социально-экономического и психологического кризиса.

Отметим удивительную стойкость стереотипа поведения. Сошлемся лишь на один пример из социально-гигиенического исследования бюджета времени пенсионеров. Изучили 37 факторов образа жизни лиц, вышедших на пенсию по возрасту и проживающих в крупном городе (использование свободного времени, вредные привычки, обращаемость за медицинской помощью, выполнение врачебных назначений, самолечение). После выхода на пенсию большинство обследованных сохранили прежний стереотип поведения. Несмотря на увеличение свободного времени и благоприятные условия для отдыха, активной деятельности, культурного досуга, лишь 1/5 пенсионеров рационально использовали свободное время для сохранения своего здоровья. Остальные, как и до выхода на пенсию, нерационально, негигиенично, расточительно тратят это время. Большинство пенсионеров относятся к группам риска, что обусловлено не только хроническими заболеваниями, но и неразумным отношением к своему здоровью, вредными привычками, низкой санитарной грамотностью, самолечением, пренебрежением врачебными назначениями и советами, перегруженностью домашним хозяйством, неразвитостью духовных интересов и потребностей.

Указанные немногие примеры (а их - множество) подтверждают приведенные выше положения о решающей роли образа жизни в формировании здоровья и патологии. Их статистический анализ привел к утверждению о влиянии факторов образа жизни (в 50-57%)

на обусловливание здоровья. Эти примеры подтверждают также заключение о непосредственном влиянии образа жизни на здоровье.

Это особенно относится к так называемой медицинской активности.

2.1.5.3. Медицинская активность

Медицинская активность отражает деятельность людей в области охраны, улучшения индивидуального и общественного здоровья, за- висящую от социально-экономической, политической обстановки и в конечном счете от общественных отношений, общественного производства. Ее важным элементом следует считать гигиеническое поведение, слагающееся из отношения к своему здоровью и здоровью других людей, выполнения медицинских предписаний и на- значений, посещений лечебно-профилактических учреждений.

Идея выделения медицинской активности в особый вид образа жизни встретила широкое понимание и получила развитие. Ряд исследователей пользуются другими ее наименованиями (здравоохраненческая, профилактическая и пр.), которые, однако, всегда отражают субъективное, поведенческое начало, деятельность личности, группы, населения, направленную на охрану, улучшение здоровья, на профилактику заболеваний. К медицинской ак- тивности можно относить не только позитивную, благоприятствующую здоровью деятельность, но и наносящую урон здоровью, так сказать, отрицательную медицинскую активность, идущую вразрез с гигиеническими, медицинскими рекомендациями, со здоровым образом жизни. В таком ракурсе медицинская активность со знаком плюс, т.е. такая деятельность, которая направлена на формирование здорового образа жизни, о чем будет сказано ниже.

Медицинскую активность можно разделить на самостоятельные аспекты или элементы. Это санитарная (медицинская) грамотность, гигиенические и антигигиенические привычки, обращаемость в медицинские учреждения за советами, в том числе профилактическими, выполнение медицинских рекомендаций. В исследовании, посвященном образу жизни и медицинской активности сельского населения, медицинская активность характеризуется по регулярности питания, занятий физкультурой и спортом, отношению к употреблению алкоголя, курению, по поведению в случае заболевания, соблюдению гигиенических норм, уровню медицинских знаний и др. В исследовании образа жизни и здоровья рабочих в число

критериев медицинской активности включены соблюдение режима питания, физическая активность, курение, употребление алко- голя, своевременное обращение за медицинской помощью, состояние рабочего места, соблюдение техники безопасности, уровень санитарной культуры.

Эти и другие проявления медицинской активности во многом зависят от общего уровня культуры, образования, психологической установки, условий жизни, состояния здравоохранения и др. Можно привести еще ряд исследований о большой роли медицинской активности как аспекта образа жизни. Так, например, уже в 1965 г. показано, что перинатальная смертность детей во многом зависит от своевременности и частоты посещений матерями женской консультации (табл.3). При посещении 6 раз и более за период беременности перинатальная смертность составила 8 на 1000 рождений, а при редких и несвоевременных посещениях - 20 на 1000, т.е. почти в 3 раза больше. Несвоевременное посещение консультаций чревато очень серьезными последствиями. В дополнение к сказанному приведем таблицу, в которой наглядно показано, как резко отличается перинатальная смертность в зависимости от сро- ка и числа обращений женщин в консультацию.

Все, обратившиеся при сроке беременности до 12 нед, уже в течение первых 2 нед прошли обследование в полном объеме. С возрастанием срока первого обращения беременной снижается число женщин, осмотренных терапевтом и прошедших полное обследование, что не дает возможности врачу женской консультации своевременно принять меры по устранению тех или иных отклонений в здоровье женщины.

Таблица 3. Зависимость перинатальной смертности (на 1000 родов) от сроков первой явки и частоты посещений беременной женской консультации

По результатам одного из исследований при заболевании пневмонией 22% родителей лечат ребенка сами, не обращаясь к врачу, а 12% отводят больных детей в детский сад или несут в ясли. Это приводит к повышению заболеваемости и более тяжелому течению болезни и ее неблагоприятным исходам. Отсутствие обращений в медицинские учреждения для консультаций, лечения заболевания на ранних стадиях влияет на возникновение тяжелых, подчас хронических заболеваний. Более 43% детей, больных ревматизмом, не обращались своевременно, еще до заболевания этим тяжелым недугом, по случаю других острых или обострения хронических заболеваний.

Лишь 1/3 учащихся обращаются к врачам в первые дни заболевания, в результате 45% детей имеют хроническую патологию.

Заболеваемость с временной нетрудоспособностью у рабочих с низкой медицинской активностью более чем в 2 раза выше, чем у рабочих с высокой активностью. Отмечается значительный рост заболеваемости (в 2-4 раза) и отдельными болезнями у лиц с низкой медицинской активностью.

Основное воздействие на заболеваемость оказывает медицинская активность. Фундаментальные исследования образа жизни и здоровья разных групп населения показали, что медицинская активность обусловливает более 30% всех факторов здоровья и от ее недостатков зависит не менее 50% заболеваемости.

Считалось, что заболеваемость в сельской местности значительно более низкая. Однако специальные углубленные исследования доказывают отсутствие таких существенных различий, более того, говорят о том, что заболеваемость жителей села подчас выше, чем городских жителей.

Одна из причин этого - более низкая медицинская активность сельского населения, в частности, меньшая гигиеническая культура, меньшее обеспечение медицинскими учреждениями и кадрами и др. Например, вследствие различий в обеспеченности специалистами к педиатрам обращались 80% заболевших детей в городах и

всего 30% на селе; остальные заболевшие сельские дети обращаются к терапевтам, к фельдшерам и другим медицинским работникам.

Преобладающее воздействие на здоровье факторов образа жизни и, прежде всего, медицинской активности лежит в основе стратегии здравоохранения - формирования здорового образа жизни как базы профилактического направления.

2.1.5.4. Здоровый образ жизни и его формирование

Термин «здоровый образ жизни» применяется все чаще, но остается спорным. Самое простое определение здорового образа жизни можно свести к формуле: «Это все, что в поведении и деятельности людей благотворно влияет на их здоровье». Однако сюда нужно включить все позитивные для здоровья стороны, т.е. аспекты, виды активности - трудовой, социальной, интеллектуальной, образовательной, физической и пр. и, конечно, медицинской, действующих на благо индивидуального и общественного здоровья. Поскольку понятие «деятельность» очень широко и каждый вид деятельности может воздействовать на здоровье, здоровый образ жизни включает в себя все элементы такой деятельности, направленной на охрану, улучшение, воспроизводство здоровья.

Таким образом, здоровый образ жизни - это деятельность, наиболее характерная, типичная для конкретных социально-экономических, политических, экологических и прочих условий, направленная на сохранение и улучшение, укрепление здоровья людей. Такое определение может показаться аналогичным понятию «здравоохранение», которое чаще всего квалифицируется как система общественных и государственных мер по охране и укреплению здоровья населения (профилактике, лечению, реабилитации). Действительно, основания для такого заключения есть, так как здравоохране- ние - это деятельность государственных, общественных учреждений, органов и организаций по обеспечению условий для охраны и укрепления здоровья населения (в том числе материально-технической базы, кадров, научных исследований), а также сама деятельность учреждений, служб здравоохранения по охране и улучшению здоровья населения. Здравоохранение является важным, но не единственным фактором здорового образа жизни.

Здоровый образ жизни формирует образ жизни - все его стороны и проявления, позитивно влияющие на здоровье. Значит, нет

такого вида, способа активности, деятельности, которые бы в своих положительных проявлениях не формировали здоровый образ жизни. Значит, в деятельности по охране и улучшению здоровья населения, в гигиеническом воспитании нужно учитывать многообразие воздействий, условий и факторов, определяющих характер и уровень здоровья человека, группы людей и населения.

Пути формирования здорового образа жизни вытекают из понимания его функциональной структуры. Ключом к ним можно считать медицинскую активность, т.е. деятельность людей, связанную со своим и общественным здоровьем и направленную на охрану, укрепление, воспроизводство здоровья, т.е. положительную медицинскую активность. Так, в практическом плане можно определять здоровый образ жизни. В понятие «здоровый образ жизни» входят преодоление факторов риска здоровью и создание благоприятной обстановки, условий для укрепления здоровья, т.е. развитие тех индивидуальных и общественных факторов, которые участвуют в формировании здоровья. Важным рычагом в этом процессе служит медицинская активность. Следовательно, существуют два направления формирования здорового образа жизни:

- создание, развитие, усиление, активизация позитивных для здоровья условий, факторов, обстоятельств, по существу, формирование потенциала общественного здоровья;

- преодоление, уменьшение факторов риска.

Ниже сгруппированы в основном большие факторы риска, о которых говорилось ранее.

Оба эти аспекта (направления) взаимно связаны, но на практике дело нередко ограничивается лишь борьбой с факторами риска, которые лежат на поверхности, достаточно хорошо известны и измеряемы (обычно это большие факторы риска). Гораздо сложнее создавать факторы здорового образа жизни. Однако не в разграничении этих аспектов заключается проблема, а в конкретных планах, программах формирования здорового образа жизни, в их реа- лизации, в частности, через получившие широкое распространение так называемые программы здоровья.

Исследователи проблемы здорового образа жизни предложили ряд схем его структуры и путей формирования.

По мнению некоторых авторов, здоровый образ жизни можно определить как жизнедеятельность человека, соответствующую ме- дико-гигиеническим нормам, т.е. способностям человека следовать установленным стандартам поведения в целях охраны здоровья или типовой модели медико-гигиенического поведения. Выделяют 10 приоритетных норм здорового образа жизни (по существу, гигие-

нического поведения). Среди них соблюдение правил гигиены труда и техники безопасности; приемы психогигиенической и психотерапевтической самопомощи; отказ от курения и злоупотребления алкоголем; достаточная физическая активность; сбалансированное питание; своевременное обращение за медицинской помощью; умение оказать первую доврачебную помощь.

Фактически эти нормы - проявления положительной медицинской активности.

Достаточно конкретны рекомендации ВОЗ по преодолению факторов риска и формированию здорового образа жизни. Например, для профилактики ИБС и других хронических заболеваний ВОЗ рекомендует: «правильное питание (содержащее мало животных жиров, много фруктов и овощей) для снижения уровня холестерина в крови и предупреждения тучности; отказ от курения; сокращение количества поваренной соли и алкогольных напитков, а также раннее выявление повышения артериального давления и борьба с ним; поддержание нормальной массы тела и регулярные физические упражнения как составная часть повседневной жизни, снижение социального и профессионального стресса».

Если к этому добавить рекомендации по соблюдению гигиенического режима труда, отдыха, учебы, конкретные пожелания относительно самого трудного для реализации пункта о «снижении социального и профессионального стресса», о необходимости строгого соблюдения индивидуальных медицинских, медико-психологических требований и других, связанных с благоприятными для здоровья проявлениями медицинской активности, то перечисленное можно определить как медицинскую программу формирования здорового образа жизни.

Однако даже ограниченные меры по преодолению некоторых факторов риска (или отрицательных сторон образа жизни) дают впечатляющий результат. Например, по сообщениям кардиологов, участвующих в так называемой кооперативной программе ВОЗ, всего за 5-8 лет среди обследованных групп населения Москвы, Каунаса, Фрунзе, Минска (более 70 000 человек) удалось сократить смертность от ИБС на 25% и более (70-е годы), более чем на 10% уменьшить общую смертность. Столь же убедительны итоговые сведения по другим странам за 20 лет наблюдений, где осуществляется кооперативная программа. Так, в 1972-1992 гг. сокращение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди

населения экспериментальных районов достигло в Японии 36,4% у мужчин и 41,8% у женщин; соответственно в США - 32,1 и 39,2%; во Франции - 22,7 и 35,1%; в Англии и Уэльсе - 16,7 и 19,6%; в ФРГ - 11,2 и 21,9%. В последующие годы произошло дальнейшее заметное снижение этих показателей. Следует подчеркнуть, что такие благоприятные сдвиги в состоянии здоровья удалось вызвать применением лишь мер против отдельных первичных и вторичных больших факторов риска (сокращение курения, потребления поваренной соли, ограничения животных жиров, алкогольных напитков, регулирования артериального давления общедоступными лекарственными средствами и повыше- нием физической активности). Естественно, такие меры более дешевы, чем специальные современные методы лечения и профилактики, и не исключают применения всех других средств и методов программ здоровья.

При определении мер формирования здорового образа жизни и профилактики особенно важны данные об одинаковых факторах риска при различных заболеваниях. Например, несбалансированное, нерегулярное питание оказывалось в числе факторов риска по ИБС, диабету, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; на эти же заболевания заметно влияют курение, употребление алкоголя, рабочий стаж, психоэмоциональные ситуации и др. Указанные наблюдения имеют принципиальное значение, так как позволяют выработать общую тактику борьбы с наиболее распространенными неэпидемическими, хроническими заболеваниями и их профилактики.

Формирование здорового образа жизни должно быть основным направлением социальной политики в области здравоохранения, включающим в себя профилактику, особенно первичную. Следовательно, на этом направлении должны базироваться как федеральная, общегосударственная (т.е. государственная комплексная программа укрепления здоровья и усиления профилактики), республиканские, областные, городские, районные и другие территориальные программы, так и программы отдельных учреждений и предприятий. Они не должны сводиться к отдельным, пусть и важным, мероприятиям по организации медицинской помощи, а включать в себя меры гигиенического воспитания, борьбы с пьянством, наркоманиями, курением и другими факторами риска, активизации физической культуры и пр., меры по формированию здорово-

го образа жизни, программ здоровья. Такие программы не могут относиться лишь к компетенции органов и учреждений здра- воохранения. Министерство здравоохранения и социального развития само по себе не в состоянии обеспечить весь комплекс морально-нравственных, психологических, социально-экономических, медицинских, педагогических, правоохранительных и других мер по формированию здорового образа жизни. Министерство не в состоянии полно и эффективно координировать и контролировать все аспекты деятельности по охране и укреплению здоровья - по формированию здорового образа жизни, включая трезвый образ жизни. Достаточно, если органы и учреждения здравоохранения будут четко и эффективно осуществлять диагностику, лечение, профилактику заболеваний и медицинскую реабилитацию, если все медицинские работники станут активными участниками и инициаторами мер по формированию здорового образа жизни, покажут сами, как это нужно делать, станут его пропагандистами и агитаторами, проводниками гигиенического воспитания.

Коль скоро формирование здорового образа жизни становится основой, универсальным средством первичной профилактики и, следовательно, базой стратегии охраны и укрепления здоровья, оно должно стать стержнем всех программ здоровья, всех профилактических территориальных и отраслевых программ. В них должны быть предусмотрены совместные действия органов и учреждений здравоохранения, просвещения, культуры и др. Осуществление мер первичной профилактики должно быть важнейшей обязанностью всей сети лечебно-профилактических учреждений и особенно служб первичной медико-санитарной помощи. Учреждения здравоохранения должны рассматриваться как форпосты формирования здорового образа жизни, и это относится, прежде всего, к центрам здоровья, центрам профилактики ЛПУ.

Важнейшая функция и задача всех органов и учреждений, всех организаций, которые должны заниматься формированием здоро- вого образа жизни и, прежде всего, учреждений первичной медико-социальной помощи - эффективная пропаганда здорового образа жизни.

Пропаганда должна основываться не столько на санитарном просвещении, сколько на средствах гигиенического воспитания, т.е. не на пассивном восприятии медицинских и гигиенических знаний, а на обучении гигиеническим навыкам, соблюдению правил

и норм поведения и активном их проведении в жизнь в конкретных условиях.

Акцент на организацию и проведение гигиенического воспитания как важного условия формирования здорового образа жизни заставил в свое время (1988) Минздрав СССР преобразовать дома санитарного просвещения в центры здорового образа жизни (в настоящее время это центры медицинской профилактики), при которых организуются кабинеты физической культуры, психогигиены, брака и семьи, семейных отношений и др.

В период внедрения рыночных отношений, реформирования здравоохранения, создания системы медицинского страхования, развития частных учреждений и практик ослаблено внимание к профилактике, к программам формирования здорового образа жизни. Вместе с тем именно они призваны стать основой государственной социальной политики, в том числе деятельности органов и учреждений социального медицинского страхования, и найти соответствующее место в работе муниципальных, частных, общественных и других организаций и учреждений. Программы формирования здорового образа жизни и профилактики, как показывает опыт других стран, особенно с так называемой страховой медициной (Германия, Франция и др.), заняли приоритетное место и получили соответствующую финансовую поддержку. Это положительно сказалось на показателях здоровья населения. Такие программы (федеральные, регионарные, местные, учреждений, предприятий, ведомств всех форм собствен- ности) должны найти приоритетное место в планах и их деятельности; они должны быть включены в программы государственных гарантий бесплатной доступной и квалифицированной медицинской помощи.

Существенным препятствием для успешного формирования здорового образа жизни остается низкая медицинская культура значительной части населения. Это свидетельствует о невысокой общей культуре, так как гигиеническая грамотность и культура - часть общей культуры и образованности людей. Есть обоснованные предложения включать в учебные программы и планы всех учебных заведений преподавание основ гигиенического воспитания, формирования здорового образа жизни. Это, прежде всего, относится к медицинским учебным заведениям, о чем неоднократно говорилось в официальных документах. С 1987 г. при некоторых институтах усовершен-

ствования врачей стали создаваться кафедры и курсы формирования здорового образа жизни - валеологии, санологии. Они обучают врачей формированию здорового образа жизни.

При обследовании нескольких тысяч респондентов 64% несвоевременно обращались к врачам при заболеваниях, нечетко выполняли профилактические рекомендации. Значение физкультуры для здоровья признают все опрошенные, а занимаются ею не более 8-10%; 60% воспитателей дошкольных учреждений не считают нужной выработку гигиенических навыков самообслуживания у детей; 60% учителей школ не считают своей обязанностью говорить детям об алкоголе и его вреде, а 90% вообще не знают об алкоголизме среди школьников. Исследования последних лет указывают на то, что 40% респондентов не знают о наличии у них гипертонии, а 15-20%, знающих об этом, не принимают никаких мер ее профилактики и лечения. До 40% рабочих и служащих не являются на профилактические осмотры на предприятиях, хотя среди них не менее трети имеют хронические заболевания. Низкая медицинская активность нередка и среди родителей, которые подчас преувеличивают свои гигиенические знания. Так, по одному из обследований установлено, что 95% родителей счи- тали, что обладают достаточными знаниями по профилактике детских заболеваний, но необходимой информацией располагали не более 40% родителей.

Значение здорового образа жизни и его формирования признает и ВОЗ: «К концу 70-х годов стало ясно, что борьбу за здоровье нужно вести по-новому. Здоровье населения должно стать заботой всех секторов. Общественность необходимо было информировать о том, что такое здоровый образ жизни...».

В формировании здорового образа жизни проблемой остается слабая мотивация его необходимости у населения. По ряду исследований оказывается, что гораздо большее внимание респонденты уделяют отдельным его факторам, таким как питание, а не всему комплексу мер по его реализации, начиная с гигиенической гимнастики, соблюдению режима дня и др. Пока очень неубедительно звучат призывы вести здоровый образ жизни без доказательства его решающего влияния на улучшение показателей здоровья на конк- ретных примерах. Именно в этом деле первостепенная роль должна принадлежать практическим врачам и в первую очередь - самой массовой медицинской организации - ПМСП.

2.1.5.5. Санология-валеология и некоторые концепции формирования здоровья

Определение и оценка индивидуального, группового, популяционного, общественного здоровья в основном идет от противного - его отсутствия степени выраженности и распространения за- болеваний, физических и психических дефектов, т.е. от патологии и ее структуры; подлинных критериев и соответствующих показателей, оценок здоровья практически нет. В 60-х годах был предложен так называемый индекс здоровья, рассчитываемый процентами необращений за медицинской помощью в определенный период (год и др.). Этот показатель был встречен в штыки, как необычный, нетрадиционный, но в дальнейшем его стали применять, хотя его до сих пор нет в официальном списке показателей здоровья. В соответствующих разделах учебника были названы и другие показатели, претендующие на оценку здоровья - потенциал общественного здоровья, индекс здорового образа жизни, количество здоровья, обычно относимые к попыткам измерения здоровья на социологическом уровне. Подобная ситуация не случайна. До сих пор медицина по существу остается наукой о болезнях и практикой их лечения и предупреждения, т.е. наукой патологии и врачеванием. Вместе с тем назначение медицины - не только и даже не столько лечение, сколько недопущение, профилактика заболеваний, сохранение и укрепление здоровья. На это обстоятельство указывали медики и мыслители в далеком прошлом. Медицина преуспела в выполнении второй обязанности и отстала в исполнении первой, т.е. отстала в создании и развитии санологии.

Термин «санология» (предложенный в 70-х годах Ю.П. Лисицыным) образован от sanitas (лат.) - здоровье. Санология - учение о здоровье, точнее, о здоровье здоровых, его охране, укреплении и умножении (воспроизводстве). К понятию «санология» близко понятие «валеология», предложенное И.И. Брехманом в 80-х годах в его статьях и в книге «Введение в валеологию» (1987). Термин «валеология» распространен больше, чем «санология»; даже первые курсы, кафедры науки о здоровье чаще связывают с этим термином. Мы рассматривали оба термина как равнозначные, хотя есть семанти- ческое различие между ними. Валеология больше относится к понятию индивидуального здоровья. Это толкование нашло поддержку и развитие, т.е. валеология нередко рассматривается как наука

об индивидуальном здоровье, а санология - как учение об общественном, групповом, популяционном здоровье. Индивидуальное здоровье не может характеризоваться показателями окружающей среды, ведь заболевание может возникнуть не только вследствие воздействия факторов внешней среды, но и по причине снижения резервов здоровья индивида без изменения силы действующего фактора (факторов). Сторонники валеологии как науки об инди- видуальном здоровье считают ее объектом здорового человека и человека в состоянии предболезни - в «третьем состоянии»; назначение валеологии - сохранение и укрепление здоровья индивидуума посредством расширения его возможностей приспособиться к изменяющимся факторам среды, совершенствования механизмов здоровья.

Можно согласиться с указанной трактовкой валеологии, а санологию определить как учение об общественном здоровье, здоровье населения, цель которой - охрана и умножение здоровья здоровых. Более того, можно говорить о трех уровнях санологии - индивидуальном, групповом, популяционном. В последнее время опубликованы критические статьи о валеологии, авторы которых считают ее не наукой, а некой смесью из элементов разных наук об индивидуальном здоровье. В таких суждениях есть резон, так как здоровье человека изучают многие науки. Однако такая дифференциация допустима в методическом, структурном, классификационном аспектах, но в методологическом, общетеоретическом плане «здоровье» должно рассматриваться как диалектическая категория, как комплекс, сплав всех его аспектов и выражений, в конечном счете как именно общественное здоровье, которое нельзя сводить только к индивидуальному, только к групповому, только популяционному, но к новому системному качеству здоровья людей - социальных существ - общественному здоровью. Когда предлагалось наименование «санология», имелся в виду именно этот ракурс: санология - учение об общественном здоровье - совокупном здоровье здоровых, т.е. о потенциале здоровья общества, его сохранении и умножении. В таком толковании она обобщает все сведения, все знания, всю информацию об охране и умножении здоровья людей в индивидуальных, групповых, популяционных аспектах и данные о формировании здоровья под воздействием окружающей среды и внутренних факторов. Кстати, термин «санология» происходит от особенно часто применяемого физиологами и патофизиологами

термина «саногенез». Санология использует знания о примате, эффективности профилактики индивидуальной и общественной, первичной и вторичной (диспансеризация), о непосредственном воздействии на здоровье образа жизни, формировании здорового образа жизни, формулу (модель) обусловленности здоровья, концепцию факторов риска здоровью. По существу, санология - общемедицинский теоретический, методологический синтетический аспект медицины. Если патология - одна сторона, то санология - другая сторона медицины. К числу отправных положений санологии можно отнести изложенные в предыдущих разделах концепции факторов риска здоровью - модели (формулы) обусловленности здоровья, непосредственного влияния на здоровье образа жизни, приоритета профилактики и др.

Отправные концепции санологии:

- факторы риска (первичные, вторичные, большие);

- обусловленность здоровья - формулы (модели);

- непосредственное влияние на здоровье образа жизни;

- здоровый образ жизни и его формирование, роль медицинской активности;

- другие.

Здесь упомянем отношение санологии к гигиене и к обобщающей теории четырех моделей болезней. Сторонники валеологии как учения об индивидуальном здоровье считают санологию частью гигиены. Однако санология - это учение о сохранении и умножении потенциала здоровья здоровых с использованием всех средств и механизмов (экономических, организационных, социальных, психологических, медицинских и др.), а не вообще о воздействии биологических, химических, физических и других факторов внешней среды на человека, его защите от вредного воздействия среды. Этим занимается гигиена.

Среди общих теорий медицины, о которых речь впереди, большое внимание в связи с санологией привлекает концепция четырех моделей болезней В.М. Дильмана. Все болезни (и их отсутствие - здоровье) автор объясняет воздействием факторов риска и причин, идущих из внешней среды (экологическая модель), наследственно обусловленных (генетическая модель). Факторы этих моделей поддаются влиянию, управлению, могут быть предотвращены. Кроме этих двух моделей, имеются еще две модели как действие факторов

риска, необратимых, неизбежных в силу онтогенетического и инволюционного развития организма (так называемая онтогенетическая и инволюционная модели), влияние которых возможно лишь затормозить. Именно две последние модели объясняют возможность, по мнению В.М. Дильмана, так называемых нормальных болезней, связанных с процессами индивидуального развития, физиологическими состояниями и старением (инсулинонезависимый диабет, ожирение, депрессия и др.). Если все варианты моделей возникновения и развития заболеваний имеют место, то санология должна иметь отношение не только к первым двум моделям. Во всяком случае формирование здорового образа жизни как один из главных механизмов санологии относится ко всем четырем моделям.