РАЗДЕЛ 13. ПРОБЛЕМЫ ЭКОНОМИКИ, ФИНАНСИРОВАНИЯ, МАРКЕТИНГА И УПРАВЛЕНИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ (1)

13.1. Экономика здравоохранения. Основные понятия и категории

ЭКОНОМИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ - это отраслевая экономическая наука.

Экономика здравоохранения изучает условия и факторы, обеспечивающие максимальное удовлетворение потребностей населения в товарах и услугах, необходимых для сохранения, укрепления, восстановления здоровья, при минимальных затратах. Экономисты изучают влияние здоровья населения на экономическое развитие страны, регионов, производство и т.д., а также экономический эффект лечебно-профилактического обслуживания, профилакти- ки, диагностики, лечения, реабилитации, ликвидации заболеваний, снижения нетрудоспособности и смертности, новых методов, технологий, организационных мероприятий, программ и т.д.

Различают медицинскую, социальную и экономическую эффективность.

Медицинская эффективность - это степень достижения поставленных задач в области профилактики, диагностики, лечения, реабилитации, т.е. основных видов медицинской деятельности. ВОЗ рассматривает медицинскую эффективность как один из аспектов качества медицинского обслуживания наряду с адекватностью, экономичностью и научно-техническим уровнем.

Социальная эффективность имеет более широкий смысл, хотя она тесно и непосредственно связана с медицинской эффективностью. Социальная эффективность характеризуется динамикой общественного здоровья. Критериями социальной эффективности являются показа-

¹ В разделе использованы материалы Е.Н. Савельевой и Ю.П. Лисицына из учебного руководства под ред. Ю.П. Лисицына «Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения» (1998).

тели общественного здоровья.

Экономическая эффективность определяется соотношением эффекта (результата) и затрат. Анализ экономической эффективности необходим для управления здравоохранением в условиях ограниченных ресурсов, когда требуется достижение максимального результата при минимальных затратах.

В определенных случаях медицинские мероприятия могут быть экономически невыгодны, но их проведение оправдано высоким медицинским и социальным эффектом. Примером таких мер может служить применение аппарата «искусственная почка».

Общество, государство вкладывают в здравоохранение, в осуществление профилактики, диагностики, лечения и реабилитации определенные средства. Больших затрат требуют содержание и об- служивание нетрудоспособных граждан, общество несет экономические потери в связи с заболеваемостью, травматизмом, временной нетрудоспособностью по состоянию здоровья, в связи с уходом за больными и карантином, стойкой нетрудоспособностью (инвалидностью), преждевременной смертью. Эти экономи- ческие потери можно оценить в денежных единицах.

Вкладываются средства в социальные и медицинские мероприятия с целью добиться улучшения здоровья населения, пре- дотвратить экономический ущерб при экономической эффективности здравоохранения. Результат (экономический эффект) проводимых мероприятий отражен в понятии предотвращенный экономический ущерб. Предотвращенный экономический ущерб - это разница между экономическим ущербом до и после проведения мероприятий, направленных на улучшение здоровья населения, снижение заболеваемости, травматизма, нетрудоспособности, предотвращение преждевременной смерти и т.д.

Для расчета экономической эффективности в системе здравоохранения используются формулы:

Экономическая эффективность = Результат/Затраты

Экономическая эффективность=Предотвращенный экономический ущерб (результат, эффект)/Затраты.

Затраты - выраженная в денежных единицах стоимость мероприятий по улучшению здоровья населения.

Предотвращенный экономический ущерб (результат, эффект)= Экономический ущерб (до проведения мероприятий) - Экономический ущерб (после проведения мероприятий).

Так как основа экономики здравоохранения - рациональное использование ограниченных ресурсов, получение максимального ре- зультата (эффекта) при минимальных затратах, в центре внимания остается анализ экономической эффективности системы здравоохранения в целом, деятельности отдельных ее отраслей и подотраслей, учреждений, подразделений, специалистов, а также комплексных программ и мероприятий в сфере здравоохранения.

В экономике здравоохранения используются общеэкономические понятия цена, прибыль, рентабельность и др. К числу основ- ных категорий экономики относятся также стоимость, о которой будет сказано при характеристике ценообразования.

Материальные потребности общества, т.е. материальные потребности его составляющих, безграничны, а экономические ресурсы, т.е. средства для производства товаров и услуг, ограничены.

В области здравоохранения это означает, что потребности людей в товарах и услугах для сохранения и укрепления здоровья, для профилактики, диагностики, лечения и реабилитации достаточно велики и продолжают расти, а финансовые и материально-технические ресурсы для их удовлетворения недостаточны.

В соответствии с развернутым определением рыночная экономика - совокупность хозяйственных отношений в обществе, регулируемых рыночным механизмом. В рыночной экономике координация хозяйственной жизни и управление ею осуществляются через систему рынков, цен, прибылей и убытков в условиях конкуренции. Эта система сама определяет, что производить (спрос), как производить (предложение), для кого производить (для тех, кто располагает большим доходом). В результате достигаются эффективное использование ог- раниченных ресурсов, оптимальные структурные пропорции и объем производства товаров и услуг, выбирается такой способ производства, который обеспечивает минимизацию издержек и максимальные прибыли. Вмешательство государства в экономическую жизнь, в ее регулирование и контроль либо вообще отсутствует, либо чрезвычайно мало. Однако чистой рыночной экономики, где автоматически достигается эффективное решение основных экономических проблем, в принципе не существует. К этой модели приближается экономика свободной конкуренции и в определенной мере современная либеральная рыночная экономика. В реально существующей рыночной экономике возникает ряд отклонений от абстрактной модели.

Кроме того, ряд проблем «чистая» рыночная экономика в прин-

ципе решить не может. Это комплекс социальных проблем (образование, культура, здравоохранение, содержание безработных, поддержка малоимущих и т.п.), охрана природы, развитие фундаментальных наук. Для координации хозяйственной жизни и управления ею используются не только механизмы рынка, но и государственное регулирование через налоги и правительственные расходы (расходная часть бюджета), денежно-кредитная политика, регулирование доходов, социальная, антимонопольная и внешнеэконо- мическая политика. Эти проблемы наиболее эффективно решаются в странах с социальной (социально-ориентированной) рыночной экономикой. Однако вмешательство государства в экономическую жизнь возможно лишь до определенного предела, за которым экономика перестает быть рыночной. Правительство в условиях рыночной экономики устанавливает правила экономического поведения организаций и отдельных людей, но в собственно эко- номическую их деятельность не вмешивается, не нарушает звенья рыночного механизма, предоставляя ему возможность в основном определять цены и направления использования ресурсов.

13.2. Финансирование здравоохранения

Государство с помощью законов определяет источники финансирования здравоохранения в зависимости от потребностей обще- ства, типа и реальных возможностей экономики страны. По расчетам специалистов расходы на здравоохранение составляют от 3 до 15% валового национального продукта, или валового внутреннего продукта. Специалисты ВОЗ считают, что для решения основных проблем здравоохранения затраты общества должны быть не ме- нее 6,0% валового внутреннего продукта, а для удовлетворения потребностей населения в современном медицинском обслуживании с высоким уровнем качества - не менее 12%. Однако уровень затрат общества на охрану здоровья не решает автоматически всех проблем. Для этого необходимо тратить средства с максимальной эф- фективностью. Высокоразвитые страны с социальной рыночной экономикой, имеющие государственную (страховую и бюджетную) систему здравоохранения, добились больших успехов в обеспечении доступности медицинского обслуживания для населения, тратя при этом на нужды здравоохранения в среднем 6-8% валового внутреннего продукта. Расходы на здравоохранение в нашей стране состав-

ляют примерно 4,0% валового внутреннего продукта.

В настоящее время правовые основы финансирования здравоохранения определены Конституцией Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

В соответствии с Конституцией 1993 г. (ст. 41) в Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения в соответствии с этой статьей должна оказываться гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Источники финансирования охраны здоровья указаны в ст. 10 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоро- вья граждан; это:

1. Средства бюджетов всех уровней.

2. Средства, направляемые на ОМС и добровольное медицинское страхование в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

3. Средства целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан.

4. Средства государственных и муниципальных предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов, общественных объединений.

5. Доходы от ценных бумаг.

6. Кредиты банков и других кредиторов.

7. Безвозмездные и/или благотворительные взносы и пожертвования.

8. Иные источники, не запрещенные законом.

В этой же статье указаны источники средств непосредственно для финансирования органов и учреждений системы здравоохра- нения. Это:

- средства республиканского (Российской Федерации) бюджета, бюджетов республик в составе Российской Федерации и мест- ных бюджетов;

- средства государственных и общественных организацией, объединений, предприятий и других хозяйствующих субъектов;

- личные средства граждан;

- безвозмездные и/или благотворительные взносы и пожертвования;

- доходы от ценных бумаг;

- кредиты банков и других кредиторов;

- иные источники, не запрещенные законодательством Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации.

Как видно, они составляют часть средств, идущих на охрану и улучшение здоровья населения. Это, по существу, отраслевые ассигнования на деятельность органов и учреждений здравоохранения.

Из этих источников формируются финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения и государ- ственной системы ОМС. Финансовые средства используются:

- для финансирования мероприятий по разработке и реализации целевых программ, утвержденных Советами Министров Российской Федерации и республик в составе РФ, органами государственного управления краев, областей, местной администрацией;

- для обеспечения профессиональной подготовки кадров;

- для финансирования научных исследований;

- для развития материально-технической базы учреждений здравоохранения;

- для субсидирования конкретных территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по

ОМС;

- для оплаты особо дорогостоящих видов медицинской помощи;

- для финансирования медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь при социально-значимых заболеваниях;

- для оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях в зонах стихийных бедствий, катастроф и других целей в области охраны здоровья населения.

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей на ОМС. Эти средства на- ходятся в государственной собственности и используются для оплаты медицинских услуг в соответствии с программами ОМС.

Так как здравоохранение находится в сфере совместного ведения Российской Федерации и субъектов в ее составе, то субъек-

ты Федерации несут более 2/3 всех расходов на текущие нужды здравоохранения и могут в соответствии с законами РФ и своими правовыми документами использовать различные, в том числе местные, источники финансирования для решения проблем здравоохранения.

По данным Всемирного банка, в среднем в мире тратится на здравоохранение 8% внутреннего валового продукта, причем в странах с развитой рыночной экономикой - 9,5%, в развивающихся странах - 2,5%.

В последние годы ассигнования на здравоохранение значительно увеличились, и, как отмечалось, из всех источников к 2007 г. они составят около 900,0 млрд руб., при этом основная часть расходов уже в 2006 г. увеличится до 665 млрд, чуть более 1% ВВП или 30% - ФМС. Особенно увеличиваются расходы на социальную поддержку, в том числе бесплатную лекарственную помощь 50 млн че- ловек или 208 млрд руб.

Уже к концу ХХ века ассигнования на здравоохранения в большинстве стран мира существенно увеличились в сравнении с 1990 г. В целом из всех источников (общественных, государственных, частных и др.) они в США, например, достигли 14% от размера ВВП, или 4500 долл. на душу населения, в Германии - более 15% ВВП, или около 3000 долларов. В целом в экономически развитых странах на человека приходится не менее 1000 долларов на здравоохранение.

В 1995 г. расходы на здравоохранение в России составили более 4,0% внутреннего валового продукта.

В сентябре 1998 г. Постановлением Правительства (?1096) утверждена программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, в которую вошла базовая программа ОМС. Программа гарантий, кроме средств ОМС, определяет средства бюджета и других источников для обеспечения бесплатной медицинской, скорой, стационарной и амбулаторно-поликлинической помощью. В 1998-1999 гг. расходы бюджета на здравоохранение несколько повысились (до 70 млрд руб. и более), но не превышали 4% внутреннего валового продукта.

С 2001 г. средства на здравоохранение распределялись так: 60% бюджетные из федерального и территориальных бюджетов,

Таблица 48. Расходы на здравоохранение в нах мира в 1995 г.¹

отдельных странах и регио-

3% - средства ОМС и 10% добровольного страхования, частные средства.

13.3. Категории стоимости

и ценообразования в здравоохранении

Стоимость определяется как количество общественно необходимого труда, затраченного на производство товара (услуги) и овеществленного в этом товаре.

Денежное выражение стоимости товара - цена. Цены и ценообразование составляют ценовой механизм, который чрезвычайно важен для управления экономикой. Цена есть денежное выражение стоимости предмета, объекта, товара (услуги). Для покупателя цена - это количество денег, которые приходится платить за товар

(услугу).

В ценообразовании наиболее распространено определение цены по затратам производителя (издержкам). Эта модель це- нообразования используется и в здравоохранении современной России.

Формула расчета цен по этой модели имеет следующий вид: Цена = Себестоимость продукции (товаров, услуг) + Нормативная или расчетная прибыль + Надбавки (скидки) к цене.

В себестоимость обычно включают различные виды затрат. В сложившейся экономической практике затраты сводят к двум обоб- щающим позициям: материальные и приравненные к ним затраты и зарплата с начислениями на социальное страхование и накладными расходами (командировки, оплата труда вспомогательного

персонала, расходы по содержанию и оснащению помещений и др.). Состав затрат, включаемых в себестоимость и относимых к прибыли, устанавливается правительством в нормативных документах. Это необходимо, в частности, для функционирования налоговой системы.

Когда цена прогнозируется (до продажи), прибыль еще не известна, так как товар не реализован. В связи с этим для определения нормативно-расчетной прибыли используется категория рентабель- ности, или относительной прибыли. Основные категории рыночных отношений указаны на рис. 17.

При расчете цен чаще пользуются величиной рентабельности в виде отношения прибыли к себестоимости.

В отечественной экономике рентабельность выражают в процентах.

Рентабельность, равная 10%, считается приемлемой, 20% - удовлетворительной, 30% - высокой.

Цены могут быть предельными, равновесными, свободными, фиксированными, прейскурантными.

При оплате медицинских услуг и для финансирования учреждений здравоохранения в современной России используются бюджетные оценки медицинских работ, прейскурантные (тарифные) цены на платные медицинские услуги, тарифы на медицинские услуги по программам ОМС, договорные цены. Наиболее близки к свободным, рыночным ценам договорные цены в коммерческой медицине и в добровольном медицинском страховании.

До перехода на рыночные отношения финансирование учреждений здравоохранения из государственного бюджета осуществля-

Рис. 17. Основные понятия экономики, используемые в здравоохранении

лось по смете расходов. Смета представляла собой финансовый план учреждения, где были зафиксированы расходы учреждения по утвержденным статьям. Расходы по статьям сметы определялись на основании жестких нормативов, средства использовались исключительно по назначению, неиспользованные в течение года деньги возвращались в бюджет.

Первоначально в смете было 18 статей, затем отдельные статьи были исключены, и смета медицинских учреждений включала сле- дующие статьи:

Статья 1. Заработная плата.

Статья 2. Начисления на заработную плату (на социальное страхование работающих).

Статья 3. Канцелярские и хозяйственные расходы. Статья 4. Командировки и служебные разъезды. Статья 8. Стипендии. Статья 9. Расходы на питание.

Статья 10. Приобретение медикаментов и перевязочных средств. Статья 12. Приобретение оборудования и инвентаря. Статья 14. Приобретение мягкого инвентаря и оборудования. Статья 15. Капитальные вложения, капитальное строительство. Статья 16. Капитальный ремонт зданий и сооружений. Статья 18. Прочие расходы.

При таком порядке действует распределительная система, финансирование осуществляется не по потребности, а по остаточному принципу. Государство, являясь единственным покупателем и не имея достаточных средств, само назначало и регулировало условную цену работ, товаров и услуг в здравоохранении, обеспечивая населению по возможности бесплатную, доступную, квалифицированную медицинскую помощь в условиях жесткой экономии, устанавливая низкую оплату труда и низкие цены на все товары, необходимые системе здравоохранения.

Истинно рыночной является свободная цена, устанавливаемая и регулируемая спросом и предложением. При переходе к рыночной экономике подходы к ценообразованию меняются и используются различные виды цен. В настоящее время в здравоохранении России используется так называемая затратная модель ценообразования. Зарубежный аналог этого метода носит название «издержки плюс прибыль».

Сформированная с учетом затрат ресурсов (рабочей силы, лекарств, материалов, оборудования и т.д.) цена согласно финансовому законодательству разбивается на не облагаемую налогом прибыль (себестоимость) и облагаемую налогом прибыль (собственно прибыль).

При расчете себестоимости медицинских услуг учитывают структуру затрат, входивших в сохраняющуюся, но сокращенную смету медицинских учреждений, использующих бюджетные цены.

Одним из видов цен на медицинские услуги являются бюджетные. Они использовались в здравоохранении и в условиях нового хозяйственного механизма для обоснования финансирования медицинских учреждений, работающих на принципах коллективного (бригадного) или арендного подряда, для взаиморасчетов между медицинскими учреждениями, для взаиморасчетов между подразделениями внутри одного медицинского учреждения.

Величина бюджетных цен не зависела от реальных издержек медицинского учреждения. Они разрабатывались, исходя из расходов по смете:

Цена единицы продукции = Сумма расходов по смете / Сумма единиц продукции

За единицу продукции могли приниматься отдельные медицинские услуги, законченный случай лечения, койко-день, пролеченный больной, прикрепленный к поликлинике пациент и т.д.

Классическая формула ценообразования по затратной модели при расчете бюджетных цен не использовалась, себестоимость и прибыль не выделялись.

В настоящее время в условиях бюджетно-страховой системы здравоохранения бюджетные цены продолжают использовать при прямом государственном, бюджетном финансировании работ, вы- полняемых медицинскими учреждениями.

Так как возможности бюджета по финансированию здравоохранения из-за экономических трудностей, переживаемых страной, уменьшились, то бюджетные цены, основанные на смете медицинских учреждений, сейчас включают только часть прежних статей, заработную плату и начисления на заработную плату. При наличии возможностей в бюджетные цены, по которым оплачивается работа медицинских учреждений, включаются расходы на питание больных, приобретение медикаментов и перевязочных средств, а также частично хозяйственные расходы. Критическая ситуация в экономике не позволяла регулярно финансировать оплату медицинских

услуг по бюджетным ценам, включавшим даже только две статьи сметы, непосредственно связанные с оплатой труда работников медицинских учреждений. Недостаточность бюджетного финансирования при отсутствии реального рынка медицинских услуг лишала некоторые медицинские учреждения возможности не только развития, но и выживания, а пациентов - доступной и квалифицированной медицинской помощи. Это приводило к росту платных медицинских услуг в системе здравоохранения России при отсутствии достаточных доходов у населения, к социальной и экономической незащищенности пациентов и ухудшению экономического положения учреждений здравоохранения, к снижению доступности и качества медицинской помощи.

Цены на платные медицинские услуги населению в нашей стране привлекли к себе внимание в середине 80-х годов в связи с введением нового хозяйственного механизма и ухудшением бюджетного фи- нансирования здравоохранения из-за экономического спада в начале реформ. В этот период разрабатывались государственные цены на платные медицинские услуги. Они оформлялись территориальными прейскурантами, реже прейскурантами отдельных учреждений.

Цены рассчитывались по классической формуле и представляли собой сумму себестоимости (типичные фактические затраты на производство медицинских услуг, рассчитанные на основе утвержденных трудовых и материальных норм и нормативов) и прибыли в размере отраслевого или территориального коэффициента (процент себестоимости услуги). По разным территориям этот коэффициент колебался от 15 до 30%.

Аналогично формируются цены на платные медицинские услуги в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

Прейскурантные цены, т.е. с указанием прейскуранта (списка) цен на медицинские услуги не освобождают исполнителей медицинских услуг (медицинские учреждения) от проведения собственных расчетов. Такие расчеты и их сопоставление с прейскурантными ценами необходимы для коррекции деятельности медицинских учреждений при несоответствии цен учреждения, учитывающих реальные затраты, прейскурантным государственным ценам. Кон- кретному медицинскому учреждению, как правило, выгоднее работать по собственным ценам за платные медицинские услуги. Это возможно при условии утверждения цен территориальными органами управления. Для управления здравоохранением важно исполь-

зовать единую методику расчета цен, при этом цены отдельных учреждений могут различаться, как различаются сами учреждения, их ресурсы и используемые методы.

Договорные цены на медицинские услуги являются третьей группой цен, используемых в здравоохранении России. Эти цены утверждаются прямым договором исполнителя медицинских работ (медицинского учреждения) и юридического лица (предприятия, организации, фирмы и т.д.) - заказчика работ. Договорные цены наиболее близки к свободным, они учитывают спрос и предложение, информацию о ценах конкурентов. Эти цены устанавливаются на дополнительные виды работ и стимулируют развитие новых видов обслуживания, создают новые экономические возможности для тех, кто хочет и умеет работать. Предоставляемая государствен- ным и муниципальным учреждениям здравоохранения возможность оказывать дополнительные платные медицинские услуги по договорным ценам в ряде случаев позволяет поправить их экономическое положение и сохранить для населения необходимое медицинское обслуживание.

Договорные цены включают полные затраты на медицинские услуги и сопутствующие работы, а также прибыль в размере, соот- ветствующем интересам договаривающихся сторон. Договорные цены на медицинские услуги являются на рынке медицинских услуг прообразом равновесных цен, которые определяются соотношением спроса и предложения.

В настоящее время сфера использования договорных цен - добровольное медицинское страхование и частная медицина.

Тарифы на медицинские услуги в ОМС условно можно считать четвертым видом цен в системе современного здравоохранения Рос- сийской Федерации. Подробнее вопросы формирования и использования тарифов на медицинские услуги в ОМС рассмотрены в разделе, посвященном медицинскому страхованию.

13.4. Рыночные отношения

и маркетинг в здравоохранении

Рынок - это особая экономическая категория, сфера обмена, в которой совершается процесс товарного обращения, превращения товара (услуг) в деньги и обратного превращения денег в товар (услугу). Кроме того, рынок рассматривается как совокупность взаи-

мосвязанных актов купли-продажи массы товаров и услуг, произведенных в разных областях экономики. Рынок не следует путать с торговлей. Поскольку формирующаяся в России экономика должна быть рыночной, для успешного решения в новых условиях проблем здравоохранения необходимо изучение рыночных механизмов в здравоохранении, рыночных отношений здравоохранения с другими отраслями экономики.

Маркетинг - предпринимательская деятельность, которая управ- ляет продвижением товаров (услуг) от производителя к потребителю (пользователю) или социальный процесс, посредством которого прогнозируется, расширяется и удовлетворяется спрос на товары, услуги, идеи и т.д.

Основное содержание маркетинга - изучение спроса на товары и услуги, т.е. его удовлетворение. Изучение спроса на товары и услуги системы здравоохранения рассматривается как начальный этап предпринимательской деятельности, а в рыночной экономике медицинские учреждения различных форм собственности выступают как предприниматели.

Маркетинг не только предполагает учет условий рынка, но и является инструментом формирования спроса, что для здравоохра- нения особенно важно, так как умелое использование возможностей маркетинга может способствовать формированию здорового образа жизни, охране здоровья.

Медицинский маркетинг определяют как процесс, посредством которого управляется и реализуется рынок медицинской помощи (медицинских услуг). Маркетинг в здравоохранении (или маркетинг здравоохранения) - более широкое понятие, частью которого является медицинский маркетинг. В сферу маркетинга здравоохранения входят все виды товаров и услуг, информация, идеи, события, специалисты, учреждения, организации и т.д., имеющие отношение к сохранению и укреплению здоровья населения. Маркетинг здравоохранения относят к социальному маркетингу, а все виды товаров и услуг, связанные со здоровьем, - к социальным (общественным) товарам.

Маркетинг в современной экономике основан на научных исследованиях. При проведении маркетинговых исследований изучаются основные элементы маркетинга, к которым относятся: нужды, мотивы, потребности, запросы, спрос, товары, услуги, обмен, сделки потребителя, покупателя, продавца, производителя, рынок.

В приведенном рис. 18 представлены основные элементы маркетинга.

Нужда - это ощущаемая человеком нехватка чего-либо. Нужды являются исходными составляющими природы человека. Нужды могут подразделяться на биогенные, психогенные, социальные. Нужды человека во многом определяют состояние здоровья. Нужды здорового и больного различны. Нужда, достигшая высокой интенсивности, становится мотивом поведения человека.

Мотив (или побуждение) - это нужда, ставшая столь настоятельной, что заставляет человека искать пути и способы ее удовлетворения. Нужды и мотивы формируют потребности.

Потребность - это нужда, принявшая специфическую форму в соответствии с культурным уровнем и личностью человека. Потребность - осознанная нужда, требующая действия. Существуют определенные потребности, связанные со здоровьем, в частности, потребности в профилактике, диагностике, лечении и реабилитации, в здоровом образе жизни, в медицинском обслуживании и медицинской информации. Определенные потребности медицинских

Рис. 18. Основные элементы маркетинга.

работников связаны с их профессиональной деятельностью. Удовлетворение потребностей, связанных со здоровьем, осуществляется системой здравоохранения. Для функционирования системы здравоохранения необходимы изучение существующих и потенциальных потребностей, возможностей их удовлетворения, формирование и удовлетворение рациональных потребностей в сфере здравоохранения.

Потребности людей практически безграничны, имеют тенденцию к росту в процессе социального развития, а ресурсы для удов- летворения потребностей ограничены. Это, по мнению экономистов, является основной причиной всех проблем и мире, в том числе и проблем здравоохранения. Как правило, люди удовлетворяют приоритетные потребности в соответствии со своими финансовыми возможностями. Однако удовлетворение потребностей, связан- ных с сохранением и укреплением здоровья, не только личное дело, но забота общества и государства, создающие такие системы здравоохранения, которые позволяют удовлетворить основные потребности всех граждан в охране здоровья.

Запрос - это потребность, подкрепленная покупательной способностью. Для частнопредпринимательской системы здравоохранения речь идет о платежеспособности человека или группы людей, а для общественных систем здравоохранения, государственной системы и страховой медицины это покупательная способность общества, которая отражена в источниках финансиро- вания здравоохранения. На основе запросов формируется платежеспособный спрос на товары и услуги, в том числе и в сфере здравоохранения.

Товар (или услуга) - предмет или деятельность (работа), которая может удовлетворить ту или иную потребность и предлагается рынку с целью привлечения внимания, использования и приобретения.

Совокупность товаров (услуг), способных удовлетворить ту или иную потребность, называют товарным ассортиментом.

Человечеству известны 4 способа получения желаемого объекта: самообеспечение, попрошайничество, отъем, обмен.

Маркетинг задействован тогда, когда люди решают удовлетворить свои запросы с помощью обмена.

Обмен - получение какого-либо желаемого объекта (товара, услуги) с предоставлением чего-либо взамен. Обмен - основное понятие маркетинга. Без обмена нет рынка (рис. 19).

Рис. 19. Основные виды товаров и услуг в здравоохранении

Потенциальную возможность обмена создают 5 условий:

- обменивающихся сторон должно быть как минимум две;

- каждая сторона должна обладать тем, что представляет интерес для другой стороны;

- каждая сторона должна быть способна осуществлять коммуникацию и доставку своего товара или выполнять услугу;

- каждая сторона должна быть свободна в принятии или отклонении предложения другой стороны;

- каждая сторона должна быть уверена в целесообразности и желательности иметь дело с другой стороной.

Состоится ли потенциально возможный обмен, зависит от соглашения между сторонами о его условиях. Обмен с соблюдением определенных условий позволяет заключить сделку.

Сделка - это обмен ценностями на договорной основе между субъектами рыночных отношений, выступающих в качестве производителя и потребителя, продавца и покупателя. Сделка является основной единицей измерения в сфере маркетинга. По числу и финансовому объему совершенных сделок судят о его эффектив-

ности. Сделки совершаются с соблюдением нескольких условий, к которым относятся:

- существование по меньшей мере двух ценностно значимых объектов;

- согласование условий осуществления обмена;

- согласование времени осуществления обмена;

- согласование места проведения обмена.

Условия сделки поддерживаются и охраняются государством.

Предметом сделок могут быть различные товары и услуги, существуют коммерческие и некоммерческие сделки.

Коммерческие сделки предусматривают возмездный обмен, куплю-продажу товаров и услуг (финансово-коммерческая сделка) либо обмен на другой товар (бартерная сделка).

К некоммерческим сделкам относятся дарение и безвозмездная (благотворительная) помощь.

Кроме названных выше видов сделок, существуют сделки на срок (фьючерсные), внешнеторговые (экспортные и импортные) сделки.

Рынок, который на практике рассматривается как совокупность существующих и потенциальных продавцов и покупателей, может строиться на децентрализованной и централизованной основе. Самообеспечение иногда рассматривают как его третью разновидность, но оно рынком не является, так как не предоставляет воз- можности удовлетворения потребностей путем обмена. Децентрализованный рынок (рынок без купца) строится как обмен между множеством производителей (продавцов) и потребителей (покупателей) товаров и услуг. Централизованный рынок строится как централизованный обмен с участием купца (посредника, дилера, страховщика). Рынок предоставляет возможность обмена ценностями (товарами или услугами).

К товарам в здравоохранении относятся предметы медицинского назначения (все, что необходимо для профилактики, диагностики, лечения, реабилитации, включая оборудование, медицинскую технику, лекарственные средства, перевязочные материалы, приборы, реактивы, предметы хозяйственного назначения и т.д.). Кроме того, в роли товара выступают медицинская информация и медицинские услуги. Последние являются столь специфической формой товара, что обычно принято говорить о товарах и услугах, выделяя услуги как самостоятельную ценность.

Услуга - деятельность, необходимая потребителю, представляющая для него определенную ценность. В монографии А.А. Лебедева, посвященной маркетингу в здравоохранении (1996), дается следующее определение услуги: «Услуга - любое мероприятие или выгода, которые одна сторона может предложить другой и которые в основном неосязаемы и не приводят к завладению чем-либо».

Услугам присущи 4 характеристики: неосязаемость, неотделяемость от источника, непостоянство качества, несохраняемость.

Стоимостная значимость услуги существует в момент ее оказания. Услуга оказывается конкретному потребителю и направлена на решение его проблем, в медицинской практике - проблем, связанных со здоровьем.

Партнерами во взаимоотношениях, возникающих при оказании услуг, являются пациенты и представители системы здравоохране- ния. При оказании услуг партнерами могут выступать не только люди, но и коллективные субъекты (учреждения, институты, сообщества, кооперативы и т.д.), которые оказывают друг другу услуги через собственных представителей, конкретных лиц, владеющих определенными социальными и профессиональными навыками.

Анализ услуг в здравоохранении требует рассмотрения двух сторон (партнеров). Одна сторона выступает как потребитель услуги, другая - как ее исполнитель (создатель). Медицинская услуга должна быть предоставлена потребителю таким образом, чтобы была достигнута цель - сохранить, поддержать, повысить уровень здоровья конкретного человека или группы людей.

Медицинское обслуживание - процесс производства и предоставления медицинских услуг. Медицинское обслуживание формирует определенные отношения между его субъектами. Отношения обслуживания характеризуются работой на потребителя, удовлетворением его запросов. Эти отношения регулируются медицинской этикой и правом.

Медицинское обслуживание требует материального и финансового обеспечения, ресурсов. Услуги должны оплачиваться по ценам, соответствующим их ресурсному обеспечению, качеству и затратам труда, а также специфике рыночных отношений в здравоохранении и источникам финансирования. Перечисленные характеристики отличают понятие «медицинские услуги» от понятия «медицинская помощь». Само понятие «помощь» имеет принци- пиально иную специфику. Помощь может быть основана не на

рыночных отношениях, а на отношениях дружбы, сочувствия, сострадания, симпатии. Помощь оказывается кому-либо по мере сил и возможностей без расчета на воздаяние, поэтому для государственной системы здравоохранения использовали термин «медицинская помощь». Она оказывалась бесплатно по мере сил и возможностей государства медицинскими учреждениями, находившимися в его собственности, работниками, являвшимися его служащими, труд которых оплачивался в соответствии с возможностями государства, неадекватно реальным затратам. В рыночной экономике термин «помощь» имеет ограниченное применение, используется в сфере благотворительности, а наиболее употребительным является термин «медицинское обслуживание». Тем не менее в процессе оказания услуги морально-нравственные нормы требуют только таких отношений медицинских работников (производителей услуг) и пациентов (потребителей медицинских услуг), которые основаны на приоритете пациента, на защите его прав, на информированном сотрудничестве в интересах физического, психического и социального благополучия пациента, т.е. здоровья, рассматриваемого с широких социальных позиций. Такие отношения отражают спе- цифику маркетинга в странах с развитой рыночной экономикой, хотя, безусловно, в этих странах также встречаются случаи нарушения не только принципов этики и деонтологии, но и законов, что становится предметом судебного рассмотрения. Судебная защита - широко распространенное в рыночной экономике явление, с кото- рым достаточно часто сталкиваются исполнители медицинских услуг, вынужденные по суду нести материальную ответственность и выплачивать пациентам достаточно большие суммы в качестве компенсации морального и физического ущерба.

Государство стремится преодолеть стремление производителей (продавцов) к монополизации рынка с помощью принятия анти- монопольных законов, позволяющих сохранить конкуренцию, сделать товары и услуги более доступными для потребителей. В ряде случаев, особенно в сфере производства и реализации социально значимых товаров и услуг, государство прибегает к регулированию цен или устанавливает государственные цены.

Одна из разновидностей рынка - рынок продавца (монополия или олигархический рынок). Такой рынок позволяет одному или нескольким крупнейшим производителям (продавцам) однородных товаров и услуг диктовать условия сделки и цены в своих интере-

сах, лишая рыночные отношения их главного преимущества - свободной конкуренции для удовлетворения потребностей и развития общества.

Не меньшие искажения вносит в рыночные отношения и господство на рынке единственного платежеспособного покупателя отдельных видов товаров и услуг. Такой рынок называется рынком покупателя. Покупатель определяет уровни сделок и цены в своих интересах, что снижает эффективность производства и продажи товаров и услуг и может вызвать экономический застой и спад изза незаинтересованности предпринимателей. Господство на рынке единственного покупателя носит название «монопсония». В условиях монопсонии невозможно сохранить нормальные рыночные механизмы.

Распределительная экономика в СССР сочетала отдельные черты монополии и монопсонии. Государство выступало в здраво- охранении как единственный хозяин (собственник) почти всех учреждений здравоохранения. Монополист, одновременно государственный бюджет, являлся единственным источником финансирования (покупателем) медицинских услуг, предоставляемых населению бесплатно. В таких экономических отношениях нет стимулов для развития, совершенствования, повышения эффективности, но могут обеспечиваться минимальные потребности населения.

Для социальной сферы в рыночной экономике характерен социальный (некоммерческий) маркетинг.

Некоммерческий маркетинг осуществляется организациями и отдельными лицами, которые действуют в общественных интересах и не стремятся к получению финансовых прибылей.

Некоммерческие организации могут не получать доходов от повседневной деятельности, а опираться на периодически поступаю- щие средства путем сборов взносов и пожертвований. Такие поступления могут быть как обязательными (как правило, регулярными), так и необязательными (нерегулярными). Примером этих организаций являются больничные кассы, фонды ОМС, общества взаимного страхования здоровья и жизни, организации поддержания здоровья, благотворительные организации и фонды, в определенной степени медицинские учреждения, связанные с общественными источниками финансирования.

Маркетинг услуг (в том числе в здравоохранении) может быть как коммерческим, тик и некоммерческим, т.е. ориентироваться

или не ориентироваться на прибыль. Маркетинг услуг может осуществляться правительством, государственными организациями, общественными и частными организациями.

Маркетинг в здравоохранении - социальный маркетинг. В нем население выступает как ассоциированный потребитель товаров и услуг, органы и учреждения здравоохранения различных форм собственности - как ассоциированный производитель медицинских услуг, органы исполнительной власти - как ассоциированный покупатель медицинских услуг (посредник или спонсор). Указанная концепция отражает ситуацию сегодняшнего дня и, вероятно, самого ближайшего будущего. Неплатежеспособное население не может быть реальным покупателем всех необходимых ему товаров и услуг, и государство в экономике переходного периода во многом сохраняет свои прежние функции в социальной сфере, т.е. элементы монополии и монопсонии.

13.5. Формы собственности, новый хозяйственный механизм, предпринимательство в здравоохранении

Собственность - система экономических и юридических отношений между людьми по поводу имущества, условий и результатов производства. В системе правоотношений можно выделить право собственности, ответственность собственника, защиту прав собственности.

По Закону «О собственности в Российской Федерации» право собственности определяется как право по своему усмотрению осу- ществлять владение, пользование и распоряжение имуществом. Владение означает фактическое обладание имуществом, без чего невозможно реализовать все другие права собственности, пользование - это потребление имущества в соответствии с теми свойствами, которыми оно обладает. Распоряжение означает определение юридической судьбы имущества, которое можно продать, обменять, подарить, отдать в залог, аренду и т.д. Ответственность собственника выражается в том, что он несет все издержки, связанные с содержанием собственного имущества, а также в том, что имущество собственника может быть использовано для компенсации потерь, нанесенных собственником третьему лицу. Защита прав собственности предполагает наличие норм права, исключающих нарушение прав собственности со стороны какого-либо иного

субъекта права. Наряду с правом собственности существует право полного хозяйственного ведения, когда собственник передает свои полномочия другому субъекту. Государственные предприятия и многие учреждения функционируют на правах полного хозяйственного ведения, носителем которого является руководитель соответствующего предприятия (учреждения), переданного государством в полное хозяйственное ведение. Если деятельность этого предприятия (учреждения) финансируется за счет собственника, то возни- кает право оперативного управления. Учреждения в Российской Федерации в основном обладают правом оперативного управления. Это относится и к государственным (муниципальным) медицинским учреждениям. Отношениям собственности в основном посвящена часть вторая Гражданского кодекса Российской Федерации.

Современные формы рыночного хозяйствования основываются на разделении не столько собственности, сколько правомочий собственника между экономическими субъектами. Предприниматель, являясь главным действующим лицом на рынке, может не быть собственником применяемого им имущества.

К основным видам собственности в России относятся;

- государственная собственность;

- собственность граждан;

- муниципальная собственность;

- общая (коллективная) собственность;

- собственность общественных объединений (организаций);

- частная собственность;

- собственность юридического лица.

В здравоохранении приходится иметь дело с различными формами собственности. В ст. 41 Конституции Российской Федерации говорится о трех формах собственности в здравоохранении: государственной, муниципальной, частной. В основах законодательства РФ «Об охране здоровья граждан Российской Федерации» содержатся ст. 12 - «Государственная система здравоохранения», ст. 13 - «Муниципальная система здравоохранения», ст. 14 - «Частная система здравоохранения».

Государственная собственность - имущество, право на которое находится у органов государственной власти. К государственной собственности относятся федеральная собственность и собственность субъектов в составе Российской Федерации. Государственная система здравоохранения включает:

- Министерство здравсоцразвития Российской Федерации;

- министерства здравоохранения республик в составе Российской Федерации;

- органы управления здравоохранением автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и СанктПетербурга;

- Российскую академию медицинских наук;

- находящиеся в государственной собственности и подчиненные органам управления государственной системы здравоохранения ЛПУ, научно-исследовательские, образовательные учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные, санитар- но-профилактические учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы, службы материально-технического обеспечения, предприятия по производству медицинских препаратов и медицинской техники и иные предприятия, учреждения и организации.

В государственную систему здравоохранения входят ЛПУ, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, создаваемые министерствами, ведомствами, государственными предприятиями, учреждениями и организациями Российской Федерации помимо Минздравсоцразвития РФ и министерств здравоохранения республик в составе РФ. Предприятия, учреждения и организации государственной системы здравоохранения являются юридическими лицами. Их имущество соответственно можно отнести к собственности юридического лица, переданной ему в оперативное управление или полное хозяйственное ведение, что должно быть отражено в соответствующем договоре и уставе учреждения или предприятия в системе государственного здравоохранения. К государственной собственности относятся учреждения ОМС.

Муниципальная собственность - имущество, право собственности на которое принадлежит органам местного самоуправления. В Российской Федерации к муниципальной собственности относится имущество, находящееся в собственности органов власти районов, городов и территориальных образований в их составе, а также средства их бюджетов. Муниципальная собственность здравоохранения включает: муниципальные органы управления здравоохранением и находящиеся в муниципальной собственности ЛПУ и научно-исследовательские учреждения, фармацевтические организации и предприятия, аптечные учреждения, учреждения судебномедицинской экспертизы, образовательные учреждения. Они так

же, как и государственные, являются юридическими лицами, их собственность - собственность юридического лица, переданная ему собственником в ответственное управление или полное хозяйствен- ное ведение по соответствующему договору, что должно быть отражено в уставе предприятия или учреждения. Финансирование деятельности предприятий, учреждений и организаций муниципальной системы здравоохранения осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

Частная собственность - имущество, право собственности на которое регулируется частным правом. Частной может быть собственность как физических лиц - граждан, так и юридических лиц, если юридическое лицо не является субъектом государственной или муниципальной собственности. К частной системе здравоохранения относятся:

- ЛПУ и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности;

- лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью;

- ЛПУ, аптечные, образовательные учреждения, создаваемые и финансируемые частными предприятиями, учреждениями, организациями, общественными объединениями, а также физическими лицами.

Экономические преобразования в государственной системе здравоохранения нашей страны начались с введения нового хозяйственного механизма. Положение о новом хозяйственном механизме в здравоохранении было одобрено Комиссией по совершенствованию хозяйственного механизма при Совете Министров СССР 23.06.89. Этому предшествовали экономические эксперименты в здравоохранении, направленные на введение элементов предпри- нимательства, хозрасчета, экономических методов управления. Новый хозяйственный механизм (НХМ) в здравоохранении разрабатывался на основании широкомасштабного эксперимента, проводившегося в четырех регионах страны. К этому эксперименту в дальнейшем добровольно, по собственной инициативе, присоединились другие территории и отдельные медицинские учреждения.

Для полного использования нового хозяйственного механизма, представляющего собой специфическую форму хозяйственного расчета, было необходимо его введение не менее чем на террито- рии области. Наибольшего успеха в эксперименте удалось добиться Кемеровской области, опыт которой и дальнейшем был использован другими территориями.

В положении о новом хозяйственном механизме в здравоохранении сказано: «Основными целями перевода учреждений здраво- охранения на новые условия хозяйствования является более полное удовлетворение потребностей населения в квалифицированной медицинской помощи, обеспечение бесплатности, гарантированности и доступности ее всем слоям населения, эффективное использование кадровых, материальных, финансовых ресурсов и научного потенциала общества, направленных на улучшение здоровья населения». Введение нового хозяйственного механизма в 1989 г. происходило в условиях единой государственной системы здравоохранения с финансированием из государственного бюджета. В этот период страна уже приступала к рыночным преобразованиям в экономике, шире стали использоваться экономические методы уп- равления. В 1987 г. был принят правительственный документ под названием «Основные направления развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года», в котором один из 6 разделов был посвящен совершенствованию управления здравоохранением с использованием экономических методов. Введение нового хозяйственного механизма в здравоохранении было связано с хозрасчетом во всех сферах хозяйствования. Полный хозяйственный расчет, основанный на самоокупаемости и самофинансировании, в здравоохранении был невозможен, единственным реальным ис- точником финансирования в 1989 г. оставался государственный бюджет. Однако необходимость повышения эффективности использования ограниченных ресурсов здравоохранения, включения здравоохранения в комплексное реформирование экономики требовали введения тех элементов хозрасчета, которые были воз- можны и желательны для решения проблем здравоохранения в новых условиях.

Специфическая форма хозяйственного расчета в государственном здравоохранении СССР и получила название новый хозяйствен- ный механизм (НХМ) в здравоохранении.

Основными направлениями НХМ в здравоохранении стали распределение средств по подушевому нормативу, а не на отрасль и ее службы, учреждения; оплата труда с учетом его количества и качества; разрешение платных услуг; предоставление экономической самостоятельности руководителям учреждений. НХМ предусматривал:

- изменение управления здравоохранением (децентрализация, приоритет экономических методов, элементы научного подхода к управлению - менеджмента);

- новая структура управления (создание территориальных медицинских объединений, расширение прав руководителей меди- цинских учреждений и усиление роли трудовых коллективов в управлении учреждениями - создание советов трудовых коллективов);

- изменение порядка финансирования здравоохранения (выделение средств из бюджета на одного жителя по дифференцированным подушевым нормативам, разрешение использовать в госу- дарственных учреждениях здравоохранения дополнительные источники финансирования, оказание платных услуг сверх гарантированных, работы по договорам с предприятиями и т.д.);

- расчет цен на услуги в учреждениях здравоохранения и введение взаиморасчетов внутри учреждения между подразделениями и между учреждениями в соответствии с выполненной работой;

- новые формы организации труда в медицинских учреждениях, бригадный метод, бригадный и арендный подряд, аренда, медицинские кооперативы, дневные стационары при больницах и по- ликлиниках, стационары на дому и т.д.;

- введение моделей хозрасчета, соответствующих новым формам организации труда: 1-я модель хозрасчета - бригадная форма организации труда, 2-я модель хозрасчета - подрядные формы организации труда (бригадный и арендный подряд), 3-я модель хозрасчета - аренда, 4-я модель хозрасчета - медицинские кооперативы и другие формы частного предпринимательства в здравоохранении;

- попытка создания системы оплаты труда в соответствии с объемом и качеством выполненной работы, введение экономических методов стимулирования интенсивности и качества;

- введение системы внутриведомственного контроля качества медицинского обслуживания на основе разработки медико-эконо- мических стандартов (диагностически связанных, диагностически родственных или клинико-статистических групп) с использовани-

ем экспертных оценок различного уровня (ступеней контроля качества медицинского обслуживания).

Являясь специфической формой хозяйственного расчета в государственной системе здравоохранения, НХМ должен был повысить эффективность использования ресурсов и качество медицинского обслуживания путем интенсификации труда и увеличения заинтересованности работников учреждений здравоохранения в его результатах. Это достигалось созданием различных вариантов (моделей) хозяйственного расчета - формирования и распределения хозяйственного дохода.

На основе использования всех разрешенных нормативными документами источников финансирования в соответствии со спе- цификой организации труда формировался единый финансовый фонд, который распределялся в зависимости от принятой коллективом модели хозяйственного расчета. Основным источником финансирования учреждения здравоохранения являлись средства бюджета, выделяемые по долговременным экономическим норма- тивам, устанавливаемым на 5 лет с распределением по годам. Поликлиникам бюджетные средства выделялись по дифференцированным подушевым нормативам, а другим учреждениям поступали как оплата в соответствии с объемом и качеством выполненной работы или по смете расходов. Дополнительные средства зараба- тывались коллективом путем оказания сверхнормативных услуг по договорам с различными государственными, кооперативными и общественными предприятиями, учреждениями и организациями, оказания сверхнормативных услуг населению на платной основе, выполнения заказов органов управления. Ресурсы на их вы- полнение поступали как часть взысканных сумм за причиненный ущерб здоровью населения в связи с нарушением санитарно-гигиенических и противоэпидемических норм и правил, средства, полученные по удовлетворенным искам медицинских учреждений к предприятиям и организациям, часть средств, сэкономленных в результате снижения временной нетрудоспособности, добровольные взносы предприятий, учреждений, организаций, благотворительных фондов, кооперативов, граждан, иными путями, не запрещенными законом и разрешенными органами управления здравоохранением.

Средства, полученные из всех источников, и составляли единый фонд финансовых средств учреждения здравоохранения. Средства

этого фонда должны были использоваться для возмещения затрат и создания фонда экономического стимулирования. Поощрялась экономия - снижение затрат, сэкономленные средства направлялись в фонд материального стимулирования. Не допускалась экономия за счет питания, медикаментов, перевязочных средств. Полученные от такой экономии средства должны были изыматься. Учреждения здравоохранения по решению трудового коллектива могли применять один из способов распределения средств единого финансового фонда - модель хозрасчета.

1-я модель хозрасчета соответствовала, как правило, бригадной форме организации труда. При этой модели учреждением здравоохранения выплачивалась заработная плата работникам, возмещались материальные и приравненные к ним затраты, производились расчеты со сторонними организациями, выплачивались проценты за кредит. Оставшиеся после этих расчетов средства поступали в распоряжение трудового коллектива. Из них по установленному нормативу формировался фонд производственного и социального развития и как остаток образовался фонд материального поощрения. В фонд материального поощрения, кроме того, могли перечисляться неиспользованные средства фонда заработной платы, а также средства, переданные на эти цели другими предприятиями и организациями за счет своих фондов оплаты труда.

2-я модель хозрасчета обычно соответствовала подрядным формам организации труда. Из общей суммы поступлений формировался единый фонд финансовых средств учреждения, из которого возмещались материальные и приравненные к ним затраты, осуществлялся расчет со сторонними организациями, выплачивались проценты за кредит. Из оставшихся средств по установленному нормативу в процентах общей суммы поступлений формировался фонд производственного и социального развития и как остаток - единый фонд оплаты труда.

3-я модель хозрасчета соответствует арендной форме организации труда. Эта модель отличается от предыдущей тем, что в первую очередь при возмещении затрат осуществлялась оплата арендованного имущества, а оставшиеся средства (после возмещения затрат, уплаты налогов и процентов по кредитам) находились в распоряжении трудового коллектива, который по своему усмотрению формировал фонды производственного и социального развития, резервный фонд и фонд оплаты труда.

4-я модель хозрасчета соответствует полному хозяйственному расчету, включающему самоокупаемость и самофинансирование, полную самостоятельность предпринимателя, действующего в соответствии с законами и нормативными документами. Все необходимые фонды формировались в этом случае в зависимости от целей и задач предприятия, условий его деятельности, потребностей и устава по решению предпринимателя, согласованному с коллективом. Как правило, там работали частные медицинские учреждения и кооперативы.

Новый хозяйственный механизм в здравоохранении позволил сформировать механизмы деятельности медицинских учреждений, необходимые для более глубоких экономических преобразований, введения медицинского страхования, формирования частной (приватной) системы здравоохранения, наряду с государственной и муниципальной. Главными элементами нового хозяйственного механизма, необходимыми для последующих преобразований, были ценообразование, взаиморасчеты, контроль качества медицинского обслуживания, заинтересованность в экономии ресурсов - повышении экономической эффективности.

Ниже в описанном виде НХМ не применяется, но он важен в развитии здравоохранения страны.

13.6. Приватизация в здравоохранении

В постановлении по этому вопросу в 1993 г. было сказано о не- обходимости разработки и принятия законов по приватизации особо социально значимых объектов, в том числе в здравоохранении. В 1991 г. некоторым учреждениям здравоохранения удалось получить разрешение на аренду с правом выкупа по Закону «Об аренде», существовавшему в СССР. В последующем эти учреждения стали акционерными предприятиями, работающими по Закону «О предприятиях и предпринимательской деятельности». В действующем плане государственной программы приватизации государственных и муниципальных предприятий и учреждений также не было специального раздела о приватизации в здравоохранении, хотя имеется ряд ограничений на приватизацию санитарно-эпидемиологических учреждений и учреждений социальной защиты. Была разрешена приватизация аптечных учреждений и предприятий медицинской промышленности. На территориальном уровне в осо-

бых случаях в порядке исключения принимались решения о приватизации отдельных медицинских учреждений.

Переход от государственной формы собственности к негосударственной называется разгосударствлением.

Приватизацией называется переход к частной или максимально приближенной к частной, например, к акционерной форме соб- ственности.

Основными способами приватизации являются: аукционная продажа, конкурсная продажа, прямая продажа, выкуп арендованного имущества.

В качестве источников средств при приватизации государственного имущества могут быть использованы:

- личные сбережения граждан;

- собственные средства юридических лиц (предприятий, учреждений, организаций различных форм собственности, обще- ственных объединений и т.д.);

- заемные средства (кредиты банков и других кредиторов);

- иностранные инвестиции.

На первом этапе приватизации в качестве источника средств для приватизации государственной собственности использовались приватизационные чеки.

Способ приватизации определялся соответствующим учреждением по управлению имуществом в зависимости от численности работающих и стоимости основных фондов. Мелкие предприятия с численностью работающих до 200 человек и стоимостью основных фондов на 01.01.92 менее 1 млн руб. подлежали продаже на аукционе или по конкурсу. Предприятия, имеющие более 1000 работников и основные фонды стоимостью свыше 50 млн руб., преобразовывались в акционерные общества. Остальные предприятия могли быть приватизированы любым из установленных способов.

Наибольшее распространение получила приватизация государственной собственности путем ее акционирования. Акциони- рование - это преобразование государственных и муниципальных предприятий в акционерные общества. Такая приватизация осуществлялась в соответствии с законом, принятым еще в 1992 г. в несколько этапов.

На 1-м этапе приватизации на предприятии (другом объекте собственности) создавалась комиссия по приватизации при участии чле-

нов коллектива с оформлением соответствующих протоколов собраний и других документов, предусмотренных при создании комиссии.

На 2-м этапе комиссия подготавливала предприятие к приватизации путем акционирования.

На 3-м этапе проводилось собрание и учреждалось акционерное общество с оформлением соответствующих документов.

На 4-м этапе осуществлялось распределение акций, оформление их передачи в собственность акционеров.

Учредителем акционерного общества выступал соответствующий комитет по управлению имуществом. Комиссия по приватизации создавалась комитетом и определяла размер уставного фонда акционерного общества на основе оценки объекта приватизации. С момента регистрации акционерного общества прежнее государственное или муниципальное предприятие считалось преобразованным, а его имущество - переданным на баланс акционерного общества.

Было разработано несколько вариантов приватизации предприятий государственной собственности путем акционирования.

По 1-му варианту 25% акций передавалось безвозмездно коллективу приватизированного предприятия, каждому акционеру на сумму не более 20 минимальных размеров месячного заработка. Эти акции распределялись между работниками в порядке, принятом общим собранием, они являлись привилегированными, не давали права голоса, но по ним получали дивиденды. Еще 10% акций могли быть проданы коллективу со скидкой 30% их стоимости, причем приобретение акций одним человеком было возможно не более чем на 6 минимальных размеров месячного заработка. Акции покупали в рассрочку на 3 года, первый взнос не мог быть менее 15%. Кроме того, должностным лицам из администрации приватизируемого предприятия предоставлялась возможность приобрести 5% акций, но не более чем на сумму, соответствующую 2 тыс. размеров минималь- ной заработной платы на каждого. Остальные акции поступали в свободную продажу, 10% выручки поступали на личные приватизационные счета работников предприятий и могли быть использованы для покупки акций своего или любого другого предприятия.

По 2-му варианту акционирования членам трудового коллектива предоставлялось право приобретения 51% обыкновенных, голосующих акций по цене в 1,7 раза выше их номинальной стоимости. Таким образом, в собственность коллектива переходил контрольный пакет акций. Остальные акции продавались.

По 3-му варианту группа работников с согласия трудового коллектива брала на себя ответственность за выполнение плана приватизации и недопущение банкротства предприятия и заключала соответствующий договор на 1 год с фондом имущества, внеся залог в размере 200 минимальных размеров заработной платы на каждого. По истечении срока договора и соблюдении его условий члены группы могли приобрести 20% уставного капитала в виде обыкновенных акций по номинальной стоимости. Всем работникам продавались акции на сумму 20% уставного капитала, но не более 20 размеров минимального месячного заработка на одного работника, со скидкой 30% номинальной стоимости, оплатой в рассрочку на 3 года при первом взносе не менее 15%. Этот вариант мог применяться на предприятиях с численностью работников более 200 человек и стоимостью основных фондов от 1 млн до 50 млн

руб. на 01.01.92.

2-й и 3-й варианты акционирования допускались только тогда, когда за них проголосовали не менее 2/3 работников предприятия, так как эти варианты давали некоторые преимущества администрации предприятия при проведении приватизации, хотя и связаны с определенным риском.

Приватизация должна была создать условия для активизации предпринимательской деятельности и повышения эффективности производства различных товаров и услуг на основе конкуренции.

Предпринимательство или предпринимательская деятельность - инициативная самостоятельная деятельность граждан и их объединений, направленная на получение прибыли. Определенные элементы предпринимательской деятельности могут быть связаны и с некоммерческой деятельностью, преследующей социально значимые цели, в том числе и в здравоохранении. Предпринимательская деятельность может осуществляться предприятиями и организациями различных форм собственности в зависимости от их организационно-правовой формы. В России определенные виды и элементы предпринимательской деятельности осуществляются государственными, муниципальными, индивидуальными, семейными, частными предприятиями, товариществами (с ограниченной ответственностью, полными, смешанными), акционерными обществами открытого и закрытого типов, объединениями предприятий.

Предпринимательская деятельность без привлечения наемного труда регистрируется как индивидуальная трудовая деятельность,

а с привлечением наемного труда - как предприятие. Осуществление предпринимательской деятельности без регистрации запрещается. Статус предпринимателя приобретается путем государственной регистрации. Предпринимательская деятельность может осуществляться собственником или субъектом, управляющим его имуществом на правах хозяйственного ведения с установлением пределов такого ведения собственником имущества. Отношения субъекта, управляющего имуществом, и собственника имущества регламентируются договором (контрактом).

Предпринимательство является наиболее действенным стимулом к высокопроизводительному труду, повышению эффективно- сти, удовлетворению общественных потребностей. Предпринимательская деятельность принципиально возможна в медицинских учреждениях любых форм собственности. От того, сможет ли руководитель медицинского учреждения работать, как современный предприниматель, используя лучшие элементы предпринимательской деятельности для достижения целей своего учреждения в ин- тересах здравоохранения в целом, зависят выживание и перспективы развития как самого учреждения, так и отрасли.

Предпринимательство тесно связано с менеджментом, хотя это далеко не одно и то же. Менеджер - управляющий. Если предприниматель - собственник, сам управляет своим предприятием (или иной собственностью), осуществляя производство товаров и услуг, он работает как менеджер. Если руководитель предприятия (учреждения) - менеджер и работает по контракту, заключенному с собственником (государством, организацией или частным лицом), осуществляя управление от имени собственника на правах полно- го или ограниченного хозяйственного ведения, он действует в определенной степени как предприниматель.

13.7. Экономические методы управления и менеджмента в здравоохранении

Менеджер (англ. manage - управлять) - лицо, организующее конкретную работу определенного числа сотрудников в условиях рыночного хозяйства на основе современных методов управления. В XIX веке собственник - предприниматель, как правило, сам занимался управлением. В современной рыночной экономике менеджер в основном является наемным управляющим. Продвижение по

служебной лестнице современного менеджера, в отличие от классического предпринимателя - собственника, зависит не от доли капитала, вложенного в акции, а от личной предприимчивости и компетенции. Под словом «менеджмент» понимают несколько различающихся понятий: это и когорта современных управляющих (совокупность менеджеров), и наука управления, и деятельность по управлению. Нам представляется целесообразным рассматривать менеджмент с позиции экономики, в соответствии с определением, данным в словаре «Рыночная экономика» (1993).

Менеджмент - система управления предприятием (учреждением, организацией), ориентированная на удовлетворение общественных потребностей посредством производства товаров и услуг в условиях рыночного хозяйствования.

Цель менеджмента - достижение высокой эффективности производства, качества продукции и услуг при постоянном расширении и обновлении их номенклатуры.

В широком смысле слова менеджмент означает стиль хозяйственной деятельности, поведение с использованием материальных и духовных ресурсов как внутри предприятия, так и в сфере маркетинга. Усложнение экономики ставит перед менеджерами все более сложные задачи, предъявляет высокие требования не только к их квалификации, но и к личности. Авторы книги «Раскрепощенный менеджер» английские консультанты по управлению Майкл Вудкок и Девис Френсис считают, что управление в настоящем и ближайшем будущем требует от менеджера следующих навыков и личных качеств:

- способность управлять собой;

- разумные личные ценности;

- четкие личные цели;

- постоянное личное самоусовершенствование;

- навык решать проблемы;

- изобретательность и способность к инновациям;

- высокая способность влиять на окружающих;

- знание современных управленческих подходов;

- способность руководить;

- умение обучать и развивать подчиненных;

- способность формировать и развивать эффективные рабочие группы.

Отсутствие перечисленных качеств, а тем более наличие противоположных рассматриваются как 11 потенциальных ограничений

для успешной деятельности в качестве менеджера. Такими ограничениями являются:

- неумение управлять собой;

- размытые личные ценности;

- смутные личные цели;

- остановленное саморазвитие;

- недостаточность навыка решать проблемы;

- недостаток творческого подхода;

- неумение влиять на людей;

- недостаточное понимание особенностей управленческого труда;

- слабые навыки руководства;

- неумение обучать;

- низкая способность к формированию коллектива. Обучение менеджеров позволяет преодолевать перечисленные

ограничения и развивать эффективное управление.

Управление - это наука, искусство, профессия и деятельность. Управление как вид деятельности в той или иной мере осуществляется каждым человеком, принимающим решения и реализующим их в отношении себя лично, своей семьи, образования, работы, отдыха и т.д. Для менеджера управление является профессиональной деятельностью. Существуют различные определения управления как вида деятельности. Нам представляется наиболее удачным определение управления с позиций системного и ситуационного подхода.

Управление - это целенаправленный поступательный процесс, обеспечивающий эффективное функционирование системы и ее развитие в определенных условиях при имеющихся ресурсах.

Исходя из этого определения, научное управление на основе системного и ситуационного анализа начинается с определения цели и критериев, позволяющих оценить ее достижение - результат уп- равления, эффективность функционирования системы, являющейся объектом управления (например, системы здравоохранения) и эффективность самого процесса управления. Управление включает анализ объекта управления как системы: составляющих ее подсистемы, элементов их связей и взаимодействия, а также результатов этого взаимодействия - системных качеств, которыми обладает только система в целом и которых нет у отдельно взятых подсистем и их элементов. Ситуационный анализ позволяет проанализировать ситуацию, в которой функционирует и развивается объект

управления (система): выявить приоритетные проблемы, ранжировать их по важности для достижения цели, оценить внутренние и внешние ресурсы.

Процесс управления имеет определенную технологию современного менеджмента, основанную на определении целей. В современном менеджменте цели выражают в виде моделей, конечных результатов, допускают и идеальные представления, мечту достижения результатов и т.п. Система или механизм управления основывается также на определении отправных принципов, методов и функций

(рис. 20).

В народном хозяйстве, в том числе и в здравоохранении, в нашей стране до перехода на рыночные отношения ведущим методом управления был административно-распорядительный, приказной. Гораздо меньшее значение имел социально-психологический и математико-экономический механизмы. Современное управление (менеджмент) требует обратных соотношений - акцента на экономически-математические и социально-психологические методы (рис. 21).

Механизмы управления

Рис. 20. Механизмы воздействия субъекта на объект

управления

Рис. 21. Методы управления.

Объектом управления является система здравоохранения. Система - единство, состоящее из взаимосвязанных частей, каждая из которых приносит что-то конкретное в уникальные характеристики целого. Система здравоохранения считается открытой системой, потому что она динамично взаимодействует с внешней средой. Здравоохранение представляет собой социотехническую систему, является организацией, которая состоит из людей и технологических компонентов.

Управление здравоохранением - это менеджмент, объектом которого является сложная социотехническая открытая динамическая система. Специфика объекта делает управление им чрезвычайно сложным. К основным особенностям управления здравоохранением относят:

- особую ответственность принимаемых решений, от которых зависят жизнь и здоровье людей;

- трудность, а иногда и невозможность предсказания отдаленных последствий принимаемых решений;

- трудность, а иногда и невозможность исправления неверных решений.

Управление здравоохранением в современной России особенно сложно, так как осуществляется в переходный период, в условиях, когда старая система преобразуется постепенно, со сбоями. Для решения этих проблем здравоохранения необходимы ресурсы. В связи с этим особое значение в управлении здравоохранением приобретают экономические методы, экономический анализ ресурсов, затрат, результатов деятельности, прогнозирование и оценка эко-

номической эффективности решения, чтобы сосредоточить силы и средства на решении наиболее важных, перспективных проблем наименее затратным путем.

Экономические методы управления - необходимое условие для обеспечения доступности и высокого качества медицинской помощи, услуг и товаров здравоохранения. Основные понятия экономического анализа: стоимость, цена, себестоимость, рентабельность, прибыль, затраты, результат, эффект, эффективность, ущерб, предотвращенный ущерб рассмотрены в начале настоящего раздела. Важнейшим элементом использования экономических методов в управлении является материальное стимулирование производительного и высококачественного труда. Решение этой задачи особенно сложно в связи с дефицитом финансовых ресурсов в системе здравоохранения.

В основе деятельности профессиональных управляющих-менеджеров лежат разработка, принятие и реализация принятых управленческих решений, оценка их эффективности. Эта работа осуществляется менеджерами непрерывно. Авторы учебных пособий по менеджменту в здравоохранении, в частности А.А. Модестов и др., обобщая данные литературы, выделяют следующие функции управления:

- планирование;

- распорядительство;

- мотивация;

- руководство;

- координация;

- контроль;

- коммуникация;

- исследование;

- оценка;

- принятие решений;

- подбор персонала;

- представительство и ведение переговоров;

- заключение сделок.

Менеджмент включает 6 основных комплексов мероприятий: постановка целей и задач, определение способов достижения целей, обучение и подготовка кадров, реализация управленческих решений, проверка результатов их выполнения, корректировка управляющих воздействий.

Основные функции управления связывают с 3 уровнями управления в здравоохранении.

Стратегический уровень - основные функции управления: прогноз, планирование.

Тактический уровень - проектирование, организация.

Оперативный уровень - регулирование, учет, контроль, анализ (рис. 22).

Указанные уровни управления имеют место в деятельности менеджеров любого уровня (отрасли, службы, учреждения), вместе с тем возможно дифференцировать эти условия в зависимости от масштаба объектов управления.

В здравоохранении России, где вопросы охраны здоровья относятся к совместному ведению Российской Федерации и ее субъек- тов, можно считать, что стратегический уровень управления соответствует управлению здравоохранением Российской Федерации и субъектов РФ, тактический - территориальному и муниципальному уровню, оперативный - уровню учреждений и предприятий здравоохранения и их подразделений, отдельных специалистов.

Рис. 22. Уровни проблем управления.

Руководителями (менеджерами) высшего звена называют руководителей, отвечающих за решения для организации в целом или для значительной части этой организации (например, здравоохранения РФ или субъекта РФ).

Руководители деятельностью персонала, не являющегося менеджерами, называются линейными руководителями или руководите- лями (менеджерами) низшего звена (например, заведующие кабинетами или отделениями в медицинских учреждениях).

Для современного менеджмента характерны децентрализация, сосредоточение большей ответственности на низших уровнях уп- равления и прежде всего на рабочих местах. В связи с этим знание основ технологии управления становится необходимым не только профессиональным менеджерам, но и рядовым сотрудникам.

Технология управления представляет собой систему операций и процедур, выполняемых в определенной последовательности. Последовательность действий, приводящих к цели, называют алгоритмом (программой) управления. Эту последовательность можно связать с главными функциями управления - планированием, организацией, руководством и контролем. Цикл управления имеет 3 основные части: информационное обеспечение, разработку и принятие управленческого решения, реализацию управленческого решения. Цикл завершается обратной связью, в результате которой получается информация о реализации принятого решения и новом состоянии объекта управления, после чего начинается новый цикл управления с использованием системного и ситуационного анализа «нового» объекта в новой ситуации. Смысл управления заключается в достижении целей через преодоление проблем. Проблема рассматривается как препятствие в достижении цели, противоречие желаемого и действительного. Выявление, ранжирование проблем, выделение среди них приоритетных позволяет сформулировать важнейшие задачи, от решения которых зависит достижение поставленной цели, и правильно распределить ограниченные ресурсы здравоохранения. Объектом управления является система здравоохранения (или ее подсистемы, отдельные подразделения и учреждения). Субъект управления - менеджер (заведующий кабинетом, отделением, главный врач, руководитель управления или министерства) в процессе управления выполняет 4 основные функции: планирование, организацию, руководство, контроль.

Планирование включает сбор, хранение, обработку, анализ ин- формации (первая часть управленческого цикла), разработку альтернативных решений, выбор и принятие оптимального решения (вторая часть управленческого цикла). Методы планирования: аналитический, нормативный, бюджетный, метод соотношений и пропорций, эксперимента и моделирования. Особое внимание при планировании уделяется системному и ситуационному подходу и экономическому анализу. Современное планирование называют программно-целевым, так как в его основе должны быть целевая программа, конкретные обоснованные мероприятия, обеспечивающие достижение поставленной цели с минимальными издержками.

Организация - это создание условий для реализации принятых управленческих решений, выполнения планов и программ, обеспечение необходимых финансовых, материально-технических, информационных и других ресурсов.

Руководство - это создание у выполняющих управленческие решения персонала мотивов для реализации этих решений, т.е. целей и задач организации. На этом этапе применяются организационнораспорядительные методы (приказы, рекомендации, указания, разрешения, санкционирование), экономические методы (премирование, экономическое стимулирование), социально-психологические методы, поощрение, наказание и т.д.).

Контроль позволяет осуществлять обратную связь, завершает цикл управления. Текущий контроль позволяет корректировать решения и их реализацию в соответствии с ситуацией.

Планирование и контроль связаны с информацией, ее сбором, хранением, обработкой, анализом. Эту работу можно и целесообразно автоматизировать.

В 70-е годы в здравоохранении России начали внедряться автоматизированные системы управления (АСУ), в настоящее время чаще используются термины «информационные» и «информационно-советующие, экспертные системы», «автоматизированные рабочие места» (АРМ). АРМ руководителей учреждений создаются на базе персональных ЭВМ, объединенных в компьютерные сети. Разработаны АРМ на основе персональных компьютеров для большинства специалистов системы здравоохранения.

Ответственность за принятие и реализацию управленческих решений несет руководитель. Возможно авторитарное и демократи-

ческое руководство, единоличное или опирающееся на мнение большинства; последнее в современном обществе считается предпочтительным. Основные ошибки в управлении связаны с недостаточностью информации, опыта, знаний или личностными особенностями субъектов управления, определяющими недостаточность суждения. Большая часть ошибочных решений (около 70%) связана с информационным обеспечением. Информация считается важнейшим ресурсом управления, а в условиях рыночной экономики она становится дорогим товаром. В управлении информация используется для системного и ситуационного анализа, разработки и принятия управленческих решений, текущего и заключительного контроля и обратной связи. К информации предъявляются определенные требования: адекватность, достоверность, своевременность, достаточность, целенаправленность. Автоматизация информационной деятельности уменьшает риск принятия необоснованных управленческих решений, связанных с дефектами информации, а также увеличивает возможности своевременной коррекции процесса управления.

Управлению отводится особая роль в реформировании здравоохранения России. Разработан и опубликован проект «Концепция реформы управления и финансирования здравоохранения Российской Федерации» (В.И. Стародубов и др.). В соответствии с главными положениями этой концепции следует отказаться от чрезмерной децентрализации управления и финансирования здравоохранения и строить единую систему здравоохранения, повысить роль федеральных органов. В системе управления и финансирования здравоохранения должен утвердиться принцип «нового федерализма», т.е. разделения функций федеральных органов и органов управления субъектов Федерации. Предлагается формировать фонд поддержки здравоохранения субъектов Федерации из средств федерального бюджета и централизуемой части взносов ОМС. Необходимо обеспечить минимум социальных гарантий в здравоохранении для жителей разных территорий путем выравнивания условий их финансирования. Для обеспечения эффективного управления сетью ЛПУ в центр деятельности органов управления в соответствии с проектом необходимо предусмотреть:

- постановку целей для управляемых объектов;

- создание механизмов и условий для достижения поставленных целей;

- мониторинг достижения поставленных целей;

- оценку деятельности ЛПУ, корректировку механизмов и условий, а в некоторых случаях и поставленных ранее целей.

Не имея возможности развивать в равной мере все направления охраны здоровья и виды медицинской помощи, органы уп- равления здравоохранением и структуры ОМС должны обеспечить преимущественное развитие тех, которые способны обеспечить наибольшее улучшение показателей здоровья населения на единицу ресурсов. Это предполагает четкое определение объема и структуры потребностей населения в медицинской помощи, а также формирование приоритетов развития отрасли. Предполагается ввести меры, обеспечивающие экономное использование ограниченных ресурсов здравоохранения, контроль за использованием ресурсов.

В разделе, посвященном направлениям повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения, констатируется, что, пожалуй, ни в одной стране с развитыми системами общественного здравоохранения нет таких острых проявлений низкой эффективности отрасли и структурных диспропорций.

На долю стационарной помощи приходится примерно 65% общих расходов, выделяемых на здравоохранение, против 35-50% в западных странах. Это означает, что при общем недофинансировании здравоохранения больше страдают поликлиники.

Врачи, оказывающие первичную медицинскую помощь, составляют 20-25% всех врачей, а в странах с передовыми системами - это больше половины врачей, а в Канаде - 60% (в России это участковые врачи-терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи, в западных странах - врачи общей практики).

Уровень госпитализации в России составляет примерно 21-23 на 100 жителей против 12-17 в западных странах, средняя продол- жительность стационарного лечения - 14 дней против 8-13 дней в западных странах.

Частота направления пациентов участковыми врачами к специалистам составляет как минимум 30% первичных посещений, в то время как в западных странах - 4-10%.

Из-за высоких цен на лекарства в аптеках неоправданно высока потребность в дорогостоящей стационарной помощи.

Чрезмерно большое число учреждений и больничных коек сегодня практически невозможно содержать.

Предлагаются экономические и организационно-управленчес- кие механизмы повышения структурной эффективности здравоохранения:

- повышение роли амбулаторно-поликлинической помощи;

- оптимизация объемов стационарной помощи;

- интеграция отдельных звеньев и уровней оказания медицинской помощи и подушевое финансирование интегрированной сети ЛПУ.

Для всех направлений предусмотрены экономические рычаги изменений, экономические методы реформирования здравоохранения с целью повышения его эффективности. Большое внимание уделяется использованию экономических рычагов повышения роли амбулаторно-поликлинической помощи, выбору адекватных методов оплаты стационарной помощи, подушевому финансированию интегрированной сети ЛПУ, совершенствованию их хозяйственной практики, организационно-управленческим механизмам повышения качества медицинской помощи и эффективности использова- ния ресурсов здравоохранения. Как важнейший компонент реформы здравоохранения рассматриваются преобразование первичной медико-санитарной помощи, формирование и развитие института врача общей практики. По мнению авторов этой стратегии, на ее реализацию потребуется 10-15 лет. При реформировании стационарной помощи предусмотрено развитие новых форм стационарного обслуживания, механизмов реализации многоуровневой системы медицинской помощи, развитие дифференцированной по профилям нормативной базы стационарной помощи, по возрастным группам и интенсивности лечебно-диагностического процесса (койки интенсивного лечения, долечивания, реабилитации, для длительного лечения хронически больных, сестринского ухода, медико-социального назначения); уделяется внимание разделению медицинской и социальной госпитализации, реализации прав пациента на выбор больничного учреждения. В связи с новыми формами стационарной помощи предполагается изменение хозяйственно-правового статуса больниц. Авторы концепции считают перспективным применение больницами статуса некоммерческих организаций или больничного траста с целью расширения прав и повышения ответственности больниц за результаты своей деятельности, развития конкуренции между ними за получение заказа на оказание стационарной помощи.

Основные направления концепции и эксперименты по ее реализации в отдельных регионах позволяют сделать вывод о приоритет- ном значении экономических методов управления на различном уровне, об использовании экономического анализа для определения наименее затратных и наиболее экономически эффективных направлений развития здравоохранения.

Коррективы к управлению здравоохранением внес приказ ? 122 Минздравсоцразвития России (2004), направленный на повышение качества услуг в здравоохранении, лекарственного обеспечения, полицевой учет врачебных кадров, единые стандарты медпомощи и многое другое.

13.8. Формы и методы расчета при обеспечении ЛПУ лекарствами и изделиями медицинского назначения

До сих пор более половины медицинского оборудования и медикаментов поступает из-за рубежа в ценах и ассортименте, невыгодных здравоохранению РФ. Рынок отечественных лекарств и медицинских изделий упал до 40-50% потребности. Необходимо восстановить медицинскую и фармацевтическую промышленность, увеличить ее продукцию, необходимую здравоохранению страны. Принято несколько соответствующих законодательных актов и постановлений по этому поводу.

Крайне невыгодной для ЛПУ стала система расчетов за поставки лекарств и медицинского оборудования. По данным специалистов, половина расчетов осуществляется не в деньгах, а в их экви- валентах (векселя, жетоны и т.п.), в бартере, взаимозачетах и других вариантах натуроплаты. В результате такой практики цена необходимой ЛПУ продукции возрастает в 2 раза и более. Однако сразу отказаться от такой практики невозможно, так как рынок лекарств и оборудования окажется пустым. Необходимо упорядочить систему расчетов, усилить государственный контроль, организовать продажу медикаментов и оборудования через конкурсы или по так называемым запросам-котировкам.

В заключении этого раздела и в целом учебника можно отметить, что приведенные выше предложения о реорганизации здра-

воохранения и его экономической базы в целом соответствуют принятой в ноябре 1997 г. концепции развития здравоохранения и медицинской науки, рассчитанной до 2010 г. Они отвечают также решениям расширенной коллегии Минздрава РФ 6 марта 2001 г., посвященной рассмотрению реализации названной концепции. Коллегия в своем решении подчеркнула необходимость выработки стратегии деятельности Минздрава России, органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, всех медицинских учреждений в 2001-2004 гг. и на период до 2010 г. Главной целью стратегии должно быть «обеспечение реальной доступности медицинской помощи населению, достижение эффективного функционирования единой системы здравоохранения как неотъемлемой части государственной системы жизнеобеспечения, важнейшего фактора государственной безопасности». Для выполнения этой цели предусматривается развивать стратегическое планирование и про- гнозирование, отраслевую стандартизацию; особенно отмечалась необходимость развития всех форм и методов медицинской профилактики, которая названа одним из приоритетных направлений деятельности органов и учреждений здравоохранения. В соответствии с концепцией развития здравоохранения и медицинской науки принято решение завершить структурную перестройку стационарной помощи, распределив сеть стационаров на больницы интенсивного лечения, больницы восстановительного лечения, больницы для лечения больных с хроническими заболеваниями, больницы медико-социальной помощи; активно создавать сеть днев- ных стационаров; активизировать работу по организации службы врача общей практики; развивать сеть консультативно-диагностических центров. Решение указывает на необходимость развития целевых программ здравоохранения, выполнения федеральных целевых программ «Вакцинопрофилактика», «Сахарный диабет», «Неотложные меры по борьбе с туберкулезом в России в 1998-2004 гг.», «Безопасное материнство», «Анти-ВИЧ (СПИД)», «Совершенствование и развитие Всероссийской службы медицины катастроф». Завершены разработка и представление в Правительство РФ проектов федеральных целевых программ - «Профилактика артериальной гипертонии», «Онкология», «О мерах по предупреждению распрост- ранения болезней, передаваемых половым путем». Подчеркнута необходимость разработки и представления в Государственную думу ряда важнейших законопроектов, таких как «О здравоохранении в

Российской Федерации», «О регулировании частной медицинской деятельности», «О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации, «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и др.

Не приводя других пунктов решения актуальных проблем развития здравоохранения, отметим, что все они, включая новые при- казы и распоряжения, решения коллегии Минздравсоцразвития России, в том числе на приказ ? 122 и др., сфокусированы на выполнении задачи - прекращение кризиса здоровья и здравоохранения, создание и эффективное развитие общественной системы здравоохранения и ее ядра - бюджетно-страховой медицины, охраны и укрепления здоровья населения.