РАЗДЕЛ 10. КОНТРОЛЬ КАЧЕТСВА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

При ответе на вопрос о контроле качества в здравоохранении нужно знать: что такое качество, что такое контроль, качество чего мы собираемся контролировать, какой должна быть методика и технология контроля качества в здравоохранении, какой должна быть система контроля качества и управления качеством в здравоохранении.

Качество в общем понимании рассматривается как «свойство товара (или услуги) удовлетворять спрос потребителя».

Оценка качества - определение фактического уровня качества обслуживания.

Обеспечение качества - на основе оценки фактического уровня качества обслуживания принятие мер по изменению обслуживания в соответствии с результатами этой оценки.

Контроль качества - синоним - обеспечения качества (обеспечение качества считается специалистами более точным, так как термин «контроль» трактуется неоднозначно).

В соответствии с международными стандартами качество определяется как «совокупность свойств и характеристик продукта или услуг, которая придает ему способность удовлетворять установленные или подразумеваемые потребности».

Федеральный фонд ОМС дает следующее определение: «Качество медицинской помощи - это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, т.е. его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспе-

¹ В разделе использованы материалы, подготовленные Е.Н. Савельевой из учебного руководства под ред. Ю.П. Лисицына «Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения», 1998.

чивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения».

Качество - свойство товара (услуги), необходимое для успешного маркетинга, а значит для успешной работы учреждений системы здравоохранения в условиях рыночных отношений. Необходимо контролировать качество:

- услуг (деятельность профилактическая, диагностическая, лечебная, реабилитационная, удовлетворяющая потребности населения в различных видах медицинской помощи);

- предметов медицинского назначения (лекарства, перевязочные средства, оборудование, различные приспособления и т.д.);

- медицинской информации (медицинская литература, различные информационно-поисковые системы с использованием ЭВМ, новые методы, методики, идеи и т.д.);

- специалистов;

- медицинских учреждений и др.

В большинстве стран контроль качества медицинских учреждений обеспечивается их лицензированием. Система лицензирования медицинских учреждений введена и в России. Обязательное лицензирование медицинских учреждений связано с введением медицинского страхования. Сущность лицензирования заключается в выдаче медицинскому учреждению государственного разрешения - лицензии, дающей право на определенные виды деятельности в системе медицинского страхования. Процедура лицензирования основана на всестороннем анализе состояния учреждения, его кадров, оснащения, работы. Лицензия подтверждает определенный минимально необходимый стандарт качества учреждения для его участия в медицинском страховании как исполнителя медицинских услуг. В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», помимо лицензирования, проводится аккредитация медицинских учреждений. Аккредитация медицинских учреждений требует тщательной подготовки. Для аккредитации необходимы стандарты качества. В будущем при развитии конкуренции медицинских учреждений и их товаров роль аккредитации, вероятно, существенно возрастает.

В Законе «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» лицензированию и аккредитации медицинских учреждений посвящена ст. 21, относящаяся к разд. 4 «Деятельность медицинских учреждений в системе медицинского страхования».

Качество специалистов определяется системой медицинского образования, аттестации и сертификации специалистов, созданием экономических стимулов высококвалифицированного и качественного труда. В соответствии с Основами законодательства «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» рыночные отношения позволят специалистам иметь частную медицинскую практику, быть самостоятельными юридическими лицами и хозяй- ствующими субъектами. Для контроля качества их деятельности как и деятельности медицинских учреждений вводится лицензирование, а для специалистов - аттестация и сертификация.

При помощи лицензирования, аккредитации и сертификации государство при участии профессиональных ассоциаций и предста- вителей заинтересованных организаций может в определенной степени организовать управление качеством в здравоохранении.

Наиболее актуальной и трудной проблемой остается контроль качества медицинской помощи (или обслуживания). Медицинские услуги - различные виды деятельности в области здравоохранения, удовлетворяющие потребности в профилактике, диагностике, лечении и реабилитации; это особый вид товара. Медицинские услуги как товар обладают рядом свойств, крайне затрудняющих контроль их качества. Это неосязаемость услуг до момента приобретения (их нельзя заранее оценить при помощи органов чувств или технических устройств), неотделяемость от источника, будь то человек или машина (услуга реально существует только во время ее оказания специалистами, без исполнителя нет услуги), несохраняемость (услуга существует только при взаимодействии производителя и потребителя, сохранить ее после окончания этого взаимодействия нельзя). Непостоянство качества связано с тремя предыдущими свойствами.

В отношении качества медицинской помощи используются термины: оценка, контроль, обеспечение, управление.

Чтобы быть конкурентоспособным в условиях мировой экономики, здравоохранение, как и другие отрасли, должно войти в еди- ную систему контроля качества.

Отечественный и зарубежный опыт позволяет выделить 3 подхода к контролю качества в здравоохранении: структурный; про- цессуальный; по конечному результату.

Структурный подход реализуется в лицензировании и аккредитации медицинских учреждений, аттестации и сертификации

специалистов. Сущность этого подхода в том, что учреждение, медикаменты, материалы и оборудование, специалисты обеспечи- вают высококачественные медицинские услуги. Лицензирование и аккредитация медицинских учреждений регламентируются Основами законодательства «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации», Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и пакетом документов, определяющих технологию лицензирования и аккредитирования медицинских учреждений.

Особое значение для структурного подхода к контролю качества в учреждениях здравоохранения имеет управление кадрами, т.е. их отбор, подготовка, организация труда и его стимулирование. Управление должно тесно коррелировать со всем циклом процессов, определяющих это понятие (рис. 12). Этот замкнутый цикл соответствует японскому опыту управления качеством (рис. 13).

Рис. 12. Замкнутый цикл управления качеством.

Рис. 13. Японская система управления качеством.

Процессуальный подход должен дополнять структурный подход к контролю качества и требует участия экспертов.

Контроль качества по конечному результату точнее было бы назвать контролем эффективности как элемента качества. Оценивая возможности контроля качества в здравоохранении по конечному результату, необходимо ответить на вопрос, каким должен быть результат. Планирование конечного результата деятельности требует реальной оценки факторов, на него влияющих. На конечный результат в здравоохранении влияет огромное число неуправляемых факторов (не поддающихся воздействию работников системы здраво- охранения). В сочетании со множеством факторов, определяющих непостоянство качества медицинских услуг, это весьма затрудняет контроль качества по конечному результату. В настоящее время, к сожалению, планирование результата и его оценка несовершенны и основаны скорее на профессиональной интуиции, а не на объективных методах.

Большое место в оценке качества принадлежит стандартам и особенно медико-экономическим стандартам, которые имеют непос- редственное отношение и к структурному, и к процессуальному подходу, и к контролю качества медицинского обслуживания по конечному результату. Выросшая на основе диагностически родственных групп (клинико-статистических групп) система медико-

экономических стандартов используется не столько в контроле качества, сколько в ценообразовании, хотя в контроле качества эта система также может быть использована достаточно эффективно.

Среди таких стандартов - стандарты ресурсов здравоохранения, стандарты медицинских служб и учреждений, технологические стандарты, стандарты программ медицинской помощи, медикоэкономические стандарты, комплексные стандарты (табл. 45).

Таблица 45. Виды медицинских стандартов

Стандарты медицинских технологий развивались под названием диагностически-связанных групп (ДСГ). Аналогичные методики были использованы в Кемеровской области и других регионах при введении нового хозяйственного механизма под названием «клинико-статистические группы» (КСГ) для оценки качества и взаиморасчетов. При подготовке к введению медицинского страхования в документах Минздрава по отношению к технологическим стандартам,

дополненным для использования в формировании цен, стали использовать термин «медико-экономические стандарты» (МЭС).

МЭС оценивают медицинские технологии, результаты их выполнения и стоимость реализации.

МЭС медицинских учреждений разрабатываются учреждениями и являются их собственностью.

В 1992 г. были утверждены «Методические рекомендации по порядку создания стандартов (нормативов) диагностики, лечения и стандартов качества лечения для лицензирования и аккредитации лечебных учреждений». Разработаны и разосланы руководителям органов здравоохранения федеральные медицинские стандарты, включающие 218 групп с кодовыми обозначениями в терминах МКБ. Схема представления федеральных медицинских стандартов включает класс МКБ, наименование заболевания (групп заболеваний), шифр МКБ, диагностические процедуры, лечебные процедуры, требования к результатам лечения.

Минздрав РФ предложил Программу работ по стандартизации на 1998-2002 гг. Программой предусмотрена разработка 85 нормативных документов по стандартизации в здравоохранении. Проблема стандартизации непосредственно связана с созданием и применением отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования». С 1999 г. началось создание протоколов ведения больных. Уже созданы десятки таких протоколов из 5000-6000 протоколов, учитывающих различные заболевания, синдромы и клинические ситуации. Протоколы как развитие стандартизации способствуют улучшению качества медицинской помощи и снижению расходов на лечение больных.

Предложено несколько критериев оценки качества медицинского обслуживания. Региональное бюро ВОЗ для Европы предложило следующие критерии.

Эффективность - соотношение между фактическим действием службы и максимальным воздействием, которое эта служба или программа может оказать в идеальных условиях.

Экономичность - соотношение между фактическим воздействием службы или программы и ее стоимостью.

Адекватность - соответствие фактического обслуживания его целям и методам реализации.

Научно-технический уровень - применение имеющихся медицинских знаний и техники при оказании медицинской помощи.

В условиях переходного периода рекомендуется использовать и такие компоненты качества, как своевременность, доступность - достаточность, репрезентативность критериев качества.

Своевременность определяется как соотношение между временем получения адекватной помощи от момента возникновения потребности и минимальным временем, которое понадобилось бы службе здравоохранения для оказания такой помощи в идеальных условиях.

Доступность - соотношение между числом пациентов, своевременно получающих адекватную помощь, и общим числом нуждающихся.

Достаточность - минимальный набор лечебно-профилактических мероприятий, необходимых для оказания адекватного объема медицинской помощи и наибольшей ее эффективности.

Репрезентативность критериев качества - соотношение реально полученных величин принимаемых к анализу показателей с некой идеально точной величиной, наиболее полно отражающей свойства изучаемого объекта.

В НИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко (ныне ВНИИ общественного здоровья) был раз- работан интегральный показатель для оценки эффективности медицинского обслуживания, включающий 3 компонента: медицинский, социальный и экономический.

При наличии медико-экономических стандартов можно предложить соответствующий расчет экономической эффективности:

Интегрированный коэффициент эффективности медицинского обслуживания равен произведению коэффициентов медицинской, социальной и экономической эффективности.

Помимо коэффициента эффективности, вычисляется коэффициент качества (который оценивает соблюдение оптимальной технологии обслуживания):

Возможна оценка технологии обслуживания по ее медико-экономическим стандартам. Существовали и иные экспертные методики оценки технологии обслуживания, использованные до разработки стандартов.

Интегрированный показатель эффективности и коэффициент качества, характеризующий технологию обслуживания, можно объединить, рассчитав комплексный коэффициент (показатель) качества медицинского обслуживания.

Комплексный показатель качества медицинского обслуживания:

где КП - комплексный показатель качества; К_м - коэффициент медицинской эффективности; К_с - коэффициент социальной эффективности; К_з (или К_э) - коэффициент экономической эффективности; К_к - коэффициент качества, рассчитанный на основа- нии процессуального (технологического) подхода.

Контроль качества предполагает 5 уровней организации, которые осуществляются:

- заведующим структурным подразделением;

- заместителем главного врача ЛПУ по лечебным вопросам;

- экспертной комиссией ЛПУ по контролю качества;

- экспертной комиссией при городском отделе здравоохранения по контролю качества;

- экспертной комиссией при областном отделе здравоохранения по контролю качества.

Приводим схему контроля качества (рис. 14).

Рис. 14. Субъекты контроля качества медицинской помощи.

Введение медицинского страхования заставило организовать ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами ОМС. Система контроля качества в ОМС создается на основе единых методических подходов, в разработке которых ведущая роль принадлежит Федеральному фонду ОМС. В добровольном медицинском страховании система контроля каче-

ства определяется страховой медицинской организацией и закрепляется ее договорами с медицинскими учреждениями. Вневедомственный контроль качества при медицинском страховании не ис- ключает, а дополняет внутриведомственный контроль качества медицинской помощи в системе здравоохранения (рис. 15).

Рис. 15. Ступени контроля качества медицинского обслуживания

В странах с классической моделью страховой медицины, например в Германии, для обеспечения качества используется контроль по отклонению от среднего уровня (в основном по числу определенных услуг и их стоимости) в сочетании с экспертной оценкой.

Помимо названных подходов к оценке и контролю качества, в том числе международными организациями, предложены простые оценки, основанные на практическом, клиническом опыте и обобщенные в работах кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения РГМУ (Ю.П. Лисицын, К.А. Отдельнова). Были предложены критерии качества и факторы, на него влияющие, представленные ниже (см. табл. 46).

Критерии качества медицинской помощи. Конечный результат деятельности в здравоохранении и факторы, на него влияющие

I. Субъективный критерий - удовлетворенность медицинской помощью:

- населения;

- медицинских работников;

- руководства медицинских учреждений.

II. Объективный критерий - показатели здоровья человека (населения).

III. Объективный критерий - качество медицинской помощи:

- своевременность;

- квалификация персонала;

- экономическая эффективность;

- деонтологические критерии.

IV. Факторы, влияющие на качество медицинской помощи:

- общеэкономические и качества состояния медицинского учреждения;

- зависящие от врача, медицинского персонала;

- зависящие от больного, условий и образа его жизни.

Как отмечалось, оценка качества медицинской помощи концентрируется и при проведении лицензирования, а особенно при сер- тификации, т.е. подтверждении соответствия услуг установленным требованиям. В основу сертификации, как отмечают составители цитированной книги «Качество медицинской помощи» (Саратов, 1997), положены:

- оценка структуры медицинского учреждения;

- оценка квалификации медицинского персонала;

- оценка материально-технической базы учреждения и его оснащенности его оборудованием, инвентарем и т.д.;

- определение соответствия объемов оказываемой медицинской помощи материально-техническим, кадровым ресурсам и фактическим возможностям лечебных, параклинических и вспомогательных учреждений;

- определение соответствия фактически выполненных услуг заявляемой номенклатуре;

- определение соответствия технологии оказания медицинской помощи утвержденным территориальным медико-экономическим стандартам;

- комплексная оценка деятельности медицинского учреждения;

Таблица 46. Критерии качества медицинской помощи

- оценка научной и педагогической деятельности сотрудников медицинского учреждения.

Как отмечалось, оценка, контроль качества медицинской помощи и особенно управление качеством являются наименее разработанной проблемой ввиду ее сложности и зависимости от многих условий - организации, финансирования, информационного обеспечения и др. На основе специальных исследований и изучения опыта медицинских учреждений разрабатываются и успешно испытываются модели управления качеством. Одна из наиболее эффективных моделей предложена В.П. Зиминым (Тамбов, 1997). В основе этой модели, как и других (учрежденческих, территориальных и пр.), лежат: система сбора информации о контроле качества; принятие решений, направленных на создание благоприятных условий для оказания медицинской помощи; контроль за реализацией принятых решений. Как и в других моделях, у В.П. Зимина оценка-анализ и контроль качества медицинских услуг реализуются на 3 уровнях: заведующий подразделением, экспертно-аналитическая группа, возглавляемая заместителем главного врача по медико-экспертной работе, главный врач, воз- главляющий комиссию по подведению итогов деятельности учреждения. При оценке, контроле качества медицинской помощи, т.е. основы использования всех организационных, экономических, кадровых, материально-технических, юридических, морально-нравственных и других ресурсов, выявляемых при изучении информации о работе учреждения с целью повышения показателей качества его деятельности, использования только (или исключительно) стандартов в экспертной работе недостаточно. Эксперту (группе экспертов) необходимо анализировать весь лечебно-диагностический процесс, в соответствии с программой (алгоритмом) управления качеством. В такой алгоритм входят все составляющие оценки и контроля качества. Можно сказать, что все элементы процесса контроля и оценки служат созданию технологии, более того, системы управления качеством.

Пока же общегосударственной системы управления качеством не создано. Действует, как отмечено, механизм контроля, а точнее говоря, обеспечения качества, который предусматривает улучшение медицинского обслуживания на основе рационального использования ресурсов¹.

¹ См. докторскую диссертацию Г.И. Галановой «Методологические основы системы обеспечения качества медицинской помощи населения». - М., 2000.