Хирургия Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 32. Классификация гастродуоденальных кровотечений по степени тяжести. Хирургическое лечение
По В. И. Стручкову и Э. В. Луцевичу выделяют 4 степени тяжести кровотечения:
Степень I - кровотечение, вызывающее незначительные изменения гемодинамики. Общее сотояние удовлетворительное. Пульс несколько учащен, артериальное давление нормальное. Дефицит ОЦК не более 5 % от должного. Гемоглобин выше 100 г/л. Капилляроскопия: розовый фон, 3-4 капиллярные петли с быстрым гомогенным кровотоком.
Степень II - выраженное кровотечение. Общее состояние средней тяжести, вялость, головокружение, обморочное сотояние. Бледность кожных покровов. Значительное учащение пульса. Снижение артериального давления до 90 мм рт. ст. Больной с однократной мобильной рвотой или дегтеобразным стулом. Дефицит ОЦК 15 % от должного, гемоглобина 80 г/л. Капилляроскопия: бледный фон, уменьшение количества капилляров, кровоток быстрый, гомогенность его нарушена.
Степень III - общее сотояние тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Слизистые оболочки бледные. Больной зевает, испытывает жажду. Пуль частый, нитевидный. Артериальное давление снижено до 600 мм рт. ст. Дефицит ОЦК 30 % от должного, гемоглобина 50 г/л. Капилляроскопия: фон бледный, на нем 1-2 петли с трудно различимой артериальной и венозной частями. Частая рвота, дегтеобразный стул. Кровотечение сопровождается обморочным сотоянием.
Степень IV - обильное кровотечение с длительной потерей сознания. Общее состояние крайне тяжелое, граничит с агональным. Исчезновение пульса и артериального давления. Дефицит ОЦК больше 30 % от должного. Капилляроскопия: фон серый, открытые петли капилляров не видны.
Хирургическая тактика при гастродуоденальных кровотечениях включает: определение показаний к операции, срок проведения, выбор метода операции.
Показания к неотложному хирургическому вмешательству:
1) бесперспективность или безуспешность консервативного лечения;
2) массивность кровопотери;
3) локализация язвы в опасных зонах с обильным кровоснабжением;
4) неблагоприятные эндоскопические признаки (глубокая язва с обнаженными или тромбированными сосудами);
5) пожилой возраст больного.
Операция должна быть выполнена в оптимальные для больного сроки. Экстренная операция показана для больных:
а) в состоянии геморрагического шока;
б) с массивным кровотечением, когда консервативные мероприятия неэффективны;
в) с рецидивом кровотечения, наступившим после его остановки в результате консервативного лечения в стационаре.
Срочную операцию целесообразно провести в течение 24-48 часов при массивном кровотечении и неэффективности гемотрансфузионной терапии.
При выборе метода операции необходимо учитывать объем кровопотери, возраст больного и сопутствующие заболевания, интраоперационные технические условия (локализация язвы, пенетрация язвы), личный опыт хирурга.
Методы операций:
1) при язве двенадцатиперстной кишки: прошивание кровоточащего сосуда (или иссечение язвы передней стенки) в сочетании с пилоропластикой и ваготомией. При сочетанных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка - ваготомия с пилороантрумэктомией;
2) при язве желудка:
а) резекция желудка с удалением кровоточащей язвы у больных с относительно небольшой степенью операционного риска;
б) у пожилых больных с высокой степенью риска - иссечение язвы в сочетании с пилоропластикой и ваготомией или через гастротомическое отверстие прошивание кровоточащего сосуда в высоко расположенной язве в сочетании с ваготомией и пилоропластикой.
В тяжелой клинической ситуации при операциях на высоте кровотечения могут быть использованы щадящие операции: гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда, клиновидное иссечение язвы. Тяжелобольным при чрезмерном риске операции производят эмболизацию кровоточащего сосуда во время ангиографии.
Если гемостатическая терапия эффективна, кровотечение не возобновилось, больных при наличии показаний к хирургическому лечению язвенной болезни оперируют в плановом порядке после предоперационной подготовки в течение 10-12 дней. Больным с коротким язвенным анамнезом или без него, с кровотечением I-II степени, после остановки кровотечения показана консервативная терапия.