Хирургия Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 31. Желудочно-кишечные кровотечения
Чаще всего причиной кровотечения является язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Неязвенные кровотечения возникают при раке желудка, геморрагическом и эрозивном гастрите, полипах желудка, разрыве или изъязвлении варикозно-расширенных вен пищевода и кардии, болезни Верльгофа, синдроме Маллори-Вейса и т. д. Причины, лежащие в основе желудочно-дуоденальных кровотечений, делят на 3 группы:
1) заболевания организма или повреждение органа, приводящие к возникновению язвы или разрыву кровеносных сосудов;
2) первичное поражение сосудистой стенки (повышенная ломкость, нарушения проницаемости, варикозное расширение, аневризма, атеросклеротические изменения);
3) нарушение соотношений между свертывающей и противосвертывающей системами крови. При этом следует учитывать пептический фактор и гипертонию в артериальной и венозной системах.
К ранним признакам кровотечения относят общие признаки анемизации: слабость, головокружение, сердцебиение, обмороки. Позднее возникает кровавая рвота при переполнении желудка кровью, а затем мелена.
При локализации источника кровотечения в желудке кровь алого цвета, сгустки темно-вишневого цвета, жидкость цвета кофейной гущи. При небольшом желудочном кровотечении кровавая рвота может отсутствовать, так как кровь успевает эвакуироваться из желудка. И наоборот, кровавая рвота может наблюдаться при расположении язвы в двенадцатиперстной кишке в случае заброса дуоденального содержимого в желудок.
Многократная рвота с присоединением обильного жидкого дегтеобразного стула наблюдается при массивном кровотечении. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, - признак продолжающегося кровотечения. Длительные промежутки между рвотой говорят о возобновлении кровотечения.
У больных имеется язвенный анамнез различной длительности, однако кровотечение может быть первым признаком заболевания, ранее протекавшего бессимптомно или остро возникшего.
У больных молодого возраста чаще бывает кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки, у больных старше 40 лет - из язвы желудка.
Нередко перед возникновением кровотечения больные отмечают усиление боли в эпигастрии, а с началом кровотечения боль уменьшается или исчезает. Это связано с тем, что кровь связывает соляную кислоту желудочного сока.
Объективно: больной испуган, беспокоен. Кожа бледная, цианотичная, влажная, холодная. Пульс учащен. Артериальное давление нормальное или пониженное. Шоковый индекс (отношение пульса к систолическому артериальному давлению) больше 0,5, что является показателем уменьшения объема циркулирующей крови.
Больной с гастродуоденальным кровотечением должен быть немедленно госпитализирован в хирургическое отделение в горизонтальном положении.
Еще во время транспортировки больного в стационар начинают инфузию кровезаменителей. При поступлении больного в хирургическое отделение параллельно с диагностикой заболевания проводят коррекцию волемических нарушений и гемостаз.
В приемном отделении проводят сбор анамнеза, пытаясь выявить возможные причины кровотечения.
Определяют гемодинамические (пульс, артериальное давление, ЭКГ) и гематологические показатели (гемоглобин, гематокрит, группа крови и резус-фактор, коагулограмма, кислотно-щелочное состояние, электролиты, креатинин, мочевина).
Немедленно проводят следующие мероприятия:
1) катетеризация подключичной вены, восполнение дефицита объема циркулирующей крови;
2) зондирование желудка, промывание желудка холодной водой с диагностической и гемостатической целью;
3) экстренная эзофагогастродуоденоскопия;
4) кислородотерапия;
5) определение степени кровопотери;
6) постоянная катетеризация мочевого пузыря.
Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативным методом диагностики. Полученные данные позволяют не только диагностировать заболевание, но и прогнозировать успешность проведения гемостаза консервативными методами. Во время эндоскопии могут быть проведены месные лечебные мероприятия, направленные на остановку кровотечения (диатермокоагуляция или лазерная коагуляция источника кровотечения, воздействие гемостатическими и сосудосуживающими препаратами, применение пленкообразующих аэрозольных препаратов и биологического клея).
После проведенного эндоскопического исследования при отсутствии показаний к экстренной операции продолжают консервативное лечение и наблюдение за больным.
Проведение мероприятий заключается в следующем:
1) интравенозное воспаление дефицита циркулирующей крови (плазма, альбумин, растворы кристаллоидов);
2) кислородотерапия;
3) постоянное зондирование желудка;
4) кардиотерапия;
5) аутотрансфузия (бинтование ног);
6) подавление желудочной секреции (блокаторы Н2-рецепторов гистамина), антациды;
7) низкое положение головы;
8) очистительные клизмы для удаления излившейся крови из кишечника;
9) предупреждение потери тепла (но не согревание грелками);
10) катетеризация мочевого пузыря.
Необходимо наблюдение за показателями гемодинамики и за показателями анализов крови.