Хирургия Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 28. Перфорация гастродуоденальной язвы в свободную брюшную полость. Дифференциальный диагноз
Перфорацию гастродуоденальной язвы дифференцируют со следующими заболеваниями:
1) перфорация опухоли желудка. Однако возраст больных раком желудка обычно превышает 50 лет. В анамнезе имеются характерные для опухоли желудка симптомы: похудание, слабость, снижение аппетита, ахимический гастрит. Клинические проявления перфорации опухоли сходны с симптомами прободения язвы. Пальпируемая опухоль в эпигастральной области подтверждает диагноз;
2) острый холецистит. Чаще наблюдается у женщин. Боль возникает после приема жирной жареной пищи, локализуется в правом подреберье, иррадиирует под правую лопатку. Боль постоянная, сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения. Быстро присоединяются учащение пульса, повышение температуры тела, лейкоцитоз. В анамнезе повторные приступы печеночной колики или острого холецистита. Иногда развивается желтуха.
При пальпации живота определяется напряжение мышц в правом верхнем секторе живота, но оно менее выражено, чем при перфорации язвы. Можно пропальпировать увеличенный болезненный желчный пузырь и выявить положительный симптом Ортнера (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге), положительный френикус-симптом (болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы);
3) печеночная колика - чаще наблюдается у тучных женщин. Возникает острая схваткообразная боль в эпигастральной области или в правом подреберье, быстро купирующаяся спазмолитиками. Температура тела остается нормальной. Признаков острого воспаления при обследовании живота не выявляют;
4) острый панкреатит. После употребления обильной жирной пищи или алкоголя возникает резкая постоянная боль в эпигастральной области опоясывающего характера. Присоединяется многократная рвота вначале желудочным, а затем кишечным содержимым, не приносящая облегчения. "Доскообразного" напряжения мышц брюшной стенки нет. Вследствие пареза кишечника возникает вздутие живота. Пальпация болезненна в зоне проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку, а также в области левого реберно-позвоночного угла (симптом Мейо-Добсона);
5) острый аппендицит. Дифференцировать перфорацию язвы от острого аппендицита сложно в тех случаях, когда гастродуоденальное содержимое затекает по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку и вызывает боль и напряжение мышц брюшной стенки в правом нижнем квадрате живота.
Острый аппендицит часто начинается с боли в эпигастральной области, которая затем перемещается в правую подвздошную область. Однако при перфорации язвы наибольшая болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отмечаются в верхней половине живота, а при остром аппендиците болезненность более выражена в правой подвздошной области и нет напряжения мышц в эпигастральной области. При рентгенологическом исследовании в случае перфорации язвы определяются свободный газ в брюшной полости и ограничение подвижности правого купола диафрагмы. При остром аппендиците рентгенологически выявляется пневмотоз слепой кишки и дистального отдела подвздошной кишки.
Диагностировать прободную язву интраоперационно можно при наличии мутного выпота из верхнего этажа брюшной полости, иногда с примесью желчи или остатков пищи, и неизменном или слегка гиперемированном червеобразном отростке.
6) Тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов - осложнение заболеваний сердечно-сосудистой системы у пожилых больных. Внезапно возникают резкие боли в животе без определенной локализации. Рвота бывает редко, чаще - жидкий стул с примесью крови. Живот вздут, мягкий. Прослушиваются единичные перистальтические шумы. При ректальном исследовании можно обнаружить кровь в прямой кишке. Температура тела понижена, пульс частый, слабого наполнения, высокий лейкоцитоз. При обследовании выявляют порок сердца с мерцательной аритмией;
7) расслаивающаяся аневризма аорты. Внезапно возникает резкая боль в верхней половине живота. Пальпаторно в брюшной полости определяют неподвижное болезненное пульсирующее образование, над которым выслушивается грубый систолический шум. Отмечается значительное напряжение мышц брюшной стенки. Пульс частый, артериальное давление понижено;
8) почечная колика характеризуется внезапным возникновением резчайшей боли в правой или левой поясничной области с иррадиацией в паховую область и половые органы, сопровождающейся дизурическими расстройствами. Живот несколько вздут и напряжен. Печеночная тупость сохранена, свободной жидкости в брюшной полости нет, перистальтика выслушивается. В моче неизмененные эритроциты. Рентгенографически можно выявить наличие камней в проекции почек и мочеточников;
9) гастралгическая форма инфаркта миокарда. Заболевание начинается с острой боли в эпигастральной области с иррадиацией в область сердца или междй лопатками. Больной находится в полусидячем положении. Пульс частый, аритмичный, артериальное давление снижено, тоны сердца глухие. На ЭКГ - свежие очаговые нарушения коронарного кровообращения. Язык влажный, живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Перистальтика выслушивается. Печеночная тупость сохранена;
10) нижнедолевая пневмония и плеврит. Острая боль в верхней половине живота, усиливающаяся при дыхании и кашле. Дыхание поверхностное, аускультативно можно определить хрипы и шум трения плевры в нижних отделах грудной клетки. Температура тела фебрильная, пульс частый. Язык влажный. Перистальтические шумы выслушиваются, печеночная тупость сохранена. Отмечается высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Диагноз пневмонии подтверждается рентгенологически;
11) спонтанный пневмоторакс - осложнение эмфиземы легких. Внезапно возникает острая боль в правой или левой половине грудной клетки с иррадиацией в эпигастральную область. Дыхание над соответствующим легким не выслушивается. Рентгенологически обнаруживают воздух в плевральной полости и коллабированное легкое.