Хирургия Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 24. Дифференциальный диагноз и лечение пилородуоденального стеноза
Необходимо дифференцировать пилородуоденальный стеноз язвенного происхождения и стеноз, вызванный раком пилорического отдела желудка.
У больных язвенной болезнью имеется длительный анамнез хронического рецидивирующего заболевания. У больных раком желудка анамнез обычно короткий, быстрее наступает истощение. Иногда при пальпации живота можно обнаружить опухоль.
В случае ракового спиноза при ренгенографии можно выявить дефект наполнения в выходном отделе желудка при нормальных его размерах и перистальтике. При стенозе язвенного происхождения определяется расширение желудка, ослабление перистальтики.
Однако наличие язвенного анамнеза не исключает ракового процесса в слизистой желудка. Наиболее информативным методом диагностики является гастроскопия с биопсией. Выявление органического пилородуоденального стеноза является абсолютным показателем к операции.
Хирургическое лечение рубцового стеноза выходного отдела желудка проводится независимо от тяжести клинических проявлений, степени расширения желудка и замедления эвакуации, выявленных рентгенологически.
При обострении язвенной болезни необходимо провести курс противоязвенной терапии (2-3 недели), в результате которого исчезнет периульцерозный инфильтрат, отек, спазм.
При компенсированном стенозе хирургическому вмешательству предшествует кратная предоперационная подготовка (5-7 дней), включающая противоязвенную терапию и систематическую аспирацию желудочного содержимого (1-2 раза в день).
При субкомпенсированном и декомпенсированном пилородуоденальном стенозе с выраженными расстройствами водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния показана комплексная предоперационная подготовка, включающая следующие компоненты:
1) лечение гиповолемических нарушений введением растворов альбумина, протеина, изотонического раствора натрия хлорида. Коррекция нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия осуществляется путем введения кристаллоидов, содержащих K+, Na+, Cl-. Следует помнить, что введение препаратов калия возможно только после восстановления диуреза.
Каждые 6- часов больному необходимо вводить по 500 мл изотонического раствора глюкозы для поддержания водного баланса. Обязательно осуществляют контроль за проводимым лечением, оценивая общее состояние больного, показатели гемодинамики (артериальное давление, пульс, почасовой диурез), объема циркулирующей крови, показатели кислотно-основного состояния, электролиты плазмы, гемоглобин, гематокрит, креатинин, мочевину;
2) противоязвенное лечение;
3) систематическая аспирация содержимого желудка 2-3 раза в день;
4) адекватное парентеральное питание.
Целью оперативного вмешательства является устранение непроходимости, создание условий для восстановления моторно-эвакуаторной функции желудка и излечение от язвенной болезни.
При компенсированном стенозе производится селективная проксимальная ваготомия. В стадии субкомпенсации ваготомия дополняется дренирующими желудок операциями.
В случае декомпенсированного стеноза, сочетания стеноза с язвой желудка и при наличии интраоперационных признаков дуоденостеноза показана резекция 2/3 желудка либо пилороантрумэктомия с ваготомией.