Хирургия Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 22. Лечение калькулезного холецистита
Оперативное вмешательство является единственным способом лечения хронического калькулезного холецистита.
Методом выбора служит холецистэктомия. Чаще производят ретроградную холецистэктомию, т. е. выделение желчного пузыря "от шейки" с раздельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. В случае выраженных воспалительных и рубцовых процессов в области шейки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки, когда трудно дифференцировать ее элементы, желчный пузырь удаляют "от дна".
Удаление желчного пузыря должно производиться субсерозно с последующей перитонизацией его ложа остатками его же брюшинного покрова. Это необходимо для предупреждения кровотечения и желчеистечения из желчных ходов в области ложа желчного пузыря.
Интраоперационно обязательно должна быть проведена тщательная ревизия внепеченочных желчных протоков для определения их проходимости. Вначале производят осмотр и измерение ширины общего желчного протока. При ширине его более 8 мм вероятно наличие холедохолитиаза или стеноза большого дуоденального сосочка. Иногда камни в просвете общего желчного протока можно обнаружить пальпаторно.
Простым методом является трансиллюминация, когда под печеночно-двенадцатиперстную связку помещают источник света и в красноватом свете определяют темные пятна камней. Метод не всегда эффективен при наличии мелких камней и их расположении в области дуоденального сосочка.
Другим информативным методом является холангиография. Для этого через культю пузырного протока в общий желчный проток вводят иглу или катетер, через который поступает контрастное вещество (верография, кардиотраст и др.), после чего с помощью передвижного рентгеновского аппарата делают снимок. В норме диаметр общего желчного протока не превышает 1 см, тень его однородна, без дефектов наполнения, контрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. При холедохолитиазе обнаруживают расширение просвета общего желчного протока, округлые или полигональные дефекты наполнения контрастного вещества в его просвете.
При холангиоскопии под контролем на рентгенотелевизионном экране переносного рентгеновского аппарата с электронно-оптическим преобразователем возможно изучить все фазы прохождения контрастного вещества по желчным путям и определить даже мелкие камни.
При наличии механической желтухи в момент операции, определяемых пальпаторно или на холангиограмме камней в общем желчном протоке или диаметре их более 1,5 см показана холедохотомия. Для этого в супрадуоденальной части холедоха рассекают его переднюю спинку на протяжении 1-1,5 см. При холедохотомии можно определить невыявленные ранее камни общего желчного протока, зондируя его просвет. С помощью специального набора зондов определяют проходимость холедоха.
Камни гепатикохоледоха можно обнаружить фиброхоледохоскопией. Для этого через холедохотомическое отверстие вводят фиброхоледоскоп и осматривают правый и левый печеночные протоки, весь гепатихоледох и большой дуоденальный сосочек. Можно определить камни, стриктуры общего желчного протока, а также признаки холангита: гиперемию, отечность, фибринозные наложения или изъязвления слизистой оболочки протоков.
При холедохолитиазе необходимо выполнение супрадуоденальной холедохотомии, удаление камней специальными щипцами, окончатыми зажимами, зондом Фогарти. Адекватностть процедуры контролируют проведением холангиографии, холангиоскопии или холедохоскопии. После этого накладывают "глухой шов" общего желчного протока, либо, чаще всего, временно дренируют общий желчный проток через культю пузырного протока или через холедохотомическое отверстие.
При вклинении камня в просвет большого дуоденального сосочка производят дуоденотомию и рассечение дуоденального сосочка.
Вклинение камня, как правило, сочетается со стриктурой большого дуоденального сосочка и терминального отдела холедоха. В этом случае применяют папиллосфинктеротомию с папиллосфинктеропластикой. Для этого большой дуоденальный сосочек рассекают по его верхнему контуру на 0,5-1,5 см. Затем отдельными швами сшивают слизистую оболочку передней стенки общего желчного протока со слизистой оболочкой задней стенки двенадцатиперстной кишки. При протяженных стриктурах терминального отдела холедоха или расширения его свыше 2 см выполняют наложение супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза.