Хирургия Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 21. Диагностика холелитиаза
Основным методом диагностики холелитиаза служит контрастная холецистохолангиография. По способу введения контрастного вещества выделяют пероральную, внутривенную и инфузионную холеграфию.
1. При пероральной холецистографии за 10-14 часов до исследования больной принимает 6-12 таблеток йодсодержащего рентгеноконтрастного вещества (холевида, иопагноста), которое хорошо всасывается в кровь, поглощается гепатоцитами и выделяется с желчью.
Утром натощак делают серию рентгеновских снимков области желчного пузыря до и после приема желчегонного завтрака (два яичных желтка). Прямым рентгенологическим признаком желчно-каменной болезни является наличие дефектов наполнения на фоне контрастированного желчного пузыря.
При закупорке камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока и заполнением полости пузыря множественными камнями контрастное вещество не проникает в пузырь. На рентгенограмме он не выявляется, хотя тень внепеченочных желчных протоков сохранена. При пероральной холецистографии концентрация контрастного вещества в желчи низка, поэтому на снимке сложно получить четкую тень желчного пузыря и желчных протоков.
2. Внутривенная холецистография позволяет получить более полную информацию о состоянии желчного пузыря и желчевыводящих протоков. Внутривенно вводят 20-40 мм рентгеноконтрастного вещества (билигноста, билитраста), что дает значительное повышение концентрации контраста в желчи и улучшает качество снимка. Однако у некоторых больных могут наблюдаться аллергические реакции в виде рвоты, крапивницы.
3. Инфузионная холецистография дает лучшее изображение желчного пузыря и желчевыводящих путей. Для этого внутривенно вводят 60-80 мм контрастного вещества в 200 мл 5%-ого раствора глюкозы в течение 20-25 мин, после чего производят серию рентгеновских снимков. Введением раствора морфина провоцируют спазм сфинктера Одди, временно задерживая отток желчи. Аллергические реакции при этом способе возникают гораздо реже.
Ультразвуковое исследование является ведущим методом в диагностике желчнокаменной болезни. С помощью специального излучателя посылается ультразвуковой сигнал, который в однородной среде распространяется прямолинейно. На границе раздела двух сред с различной эхоплотностью происходит отражение и преломление луча, которое регистрируется. Ценность этого метода состоит в том, что он неинвазивный, может быть применен без ограничений при остром воспалительном процессе, нарушении функционального состояния гепатоцитов, желтухе. Метод позволяет определить мельчайшие камни в желчном пузыре и желчных протоках (1-2 мм), толщину стенки желчного пузыря, диаметр желчных путей, размеры поджелудочной железы.
Ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ) используется при механической желтухе, вызванной холедохолитиазом, стенозом большого дуоденального сосочка, опухолями желчевыводящих путей и поджелудочной железы.
Больному производят гастродуоденоскопию и находят большой дуоденальный сосочек, в просвет которого вводят тонкий гибкий катетер. Через этот катетер под рентгенологическим контролем вводят контрастное вещество (верографин, кардиотраст) и делают серию рентгеновских снимков. При этом получают изображение внепеченочных и внутрипеченочных желчных путей и протока поджелудочной железы.
Чрескожная чреспеченочная холангиография применяется при невозможности использования более простых методов - холеграфии, УЗИ, РПХГ. Производят чрескожную пункцию правой доли печени, продвигают иглу по направлению к воротам печени, пунктируют расширенный внутрипеченочный желчный проток, эвакуируют желчь и вводят 100-120 мл контрастного вещества, после чего делают рентгеновский снимок. Пункцию лучше осуществлять под контролем ультразвукового или компьютерно-томографического исследования. В случае необходимости в иглу вводят проводник, по которому после извлечения иглы в желчный ход продвигают катетер для рентгеноконтрастного исследования или дренирования желчных путей. После удаления иглы из печени возможно истечение желчи за счет желчной гипертензии с развитием желчного перитонита, поэтому чрескожную чреспеченочную холангиографию применяют чаще непосредственно перед операцией.