Хирургия Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 17. Эхинококкоз печени. Клиника. Диагностика. Лечение
Выделяют 2 формы эхинококкоза: кистозную (гидатидозную) и альвеолярную.
Гидатидозная форма эхинококкоза вызвана ленточным червем - эхинококком. Возбудитель наиболее часто поражает печень и легкие, где развиваются эхинококковые кисты, покрытые несколькими оболочками и содержащие гидатифозную жидкость.
Клиника и диагностика. Длительное время заболевание ничем себя не проявляет. Манифестация начинается при достижении кистой довольно больших размеров. Возникают постоянные тупые ноющие боли в правом подреберье, эпигастральной области, нижних отделах правой половины грудной клетки. При осмотре, если киста больших размеров, можно обнаружить выбухание передней брюшной стенки в правом подреберье. Перкуторно определяется расширение границ печеночной тупости вверх. При поверхностной локализации кисты пальпаторно можно определить округлое опухолевидное образование эластической консистенции. При глубоком расположении кист отмечается гепатомегалия. Могут возникать аллергические реакции в виде крапивницы, диареи и т. п. Крупные кисты вызывают сдавление соседних органов.
Наиболее частые осложнения гидатифозной формы эхинококкоза - желтуха, разрыв и нагноение эхинококковой кисты.
Механическая желтуха связана со сдавлением кистой желчных путей или прорывом кисты в желчные пути.
Разрыв гидатифозной кисты может происходить с излиянием содержимого в брюшную полость, просвет желудочно-кишечного тракта, желчные протоки, плевральную полость или в бронх. Более тяжелое осложнение - перфорация кисты в свободную брюшную полость. Возникают явления анафилактического шока и разлитого перитонита. Прогноз заболевания ухудшается в связи с диссеминацией процесса.
Нагноение эхинококковой кисты возникают при образовании трещины в оболочке гидатиды, особенно если имеется сообщение с желчными путями. Происходит инфицирование содержимого кисты бактериями, находящимися в желчи. При нагноении эхинококковой кисты появляются сильные боли в области печени, гепатомегалия, гипертермия и другие симптомы тяжелой гнойной интоксикации.
В диагностике заболевания помогает анамнез больного (проживание в эндемичной местности). В общем анализе крови часто обнаруживают эозинофилию. Применяют внутрикожную пробу Казони со стерильной жидкостью эхинококкового пузыря.
При обзорной рентгенографии можно отметить высокое стояние или выпячивание купола диафрагмы, кальцинаты в проекции эхинококковой кисты. Данные изотопного гепатосканирования дают более точное представление о локализации и размерах кисты. Наиболее достоверны методы УЗИ и компьютерной томографии.
Лечение хирургическое - эхинококэктомия.
При небольших размерах кисты и краевом ее расположении возможно удаление всей кисты с ее оболочками без вскрытия просвета, однако такое бывает редко. При крупных кистах, расположенных в толще ткани, этот способ опасен повреждением крупных сосудов и желчных протоков. Поэтому чаще применяют удаление кисты с ее внутренними оболочками после предварительной пункции полости кисты с отсасыванием ее содержимого. Затем наружную, фиброзную оболочку кисты обрабатывают 2%-ным формалином и ушивают отдельными швами изнутри либо тампонируют полость кисты сальником. При нагноении кисты оставшуюся полость дренируют. При больших размерах кисты или обызвествлении ее стенок прибегают к марсутеализации (вшиванию стенок кисты в переднюю брюшную стенку).
Альвеолярную форму эхинококкоза вызывает ленточный глист. Макроскопически альвеококк имеет вид плотного узла, состоящего из фиброзной соединительной ткани и мелких пузырьков с бесцветной жидкостью. Вновь образующиеся пузырьки паразита обладают способностью к инфильтрирующему росту в ткани печени, внедряясь в желчные пути и кровеносные сосуды. Это обусловливает быстрое распространение паразита в другие жизненно важные органы (легкие, мозг).
Клиника и диагностика. Заболевание длительное время ничем себя не проявляет. Затем появляются тупые ноющие боли в правом подреберье, эпигастральной области, слабость, симптомы аллергизации организма, как и при гидатифозной форме. Паразит постепенно увеличивается в размерах и в центре образования в результате распада формируется полость. В дальнейшем может произойти прорыв содержимого полости в полые органы или в брюшную полость и плевральную полость. Более частым осложнением является механическая желтуха вследствие сдавления магистральных желчевыводящих путей.
В диагностике применяют те же лабораторные и инструментальные методы, что и при гидатифозной форме.
Лечение затруднено в связи с инфильтрирующим ростом паразита. Радикальная операция - резекция печени (атипичная или анатомическая с учетом долевого или сегментарного строения органа). Паллиативные операции: удаление основной массы узла с оставлением его фрагментов в области ворот печени, наружное или внутреннее дренирование желчных путей при обтурационной желтухе, дренирование полости распада, введение в толщу ткани узла противопаразитарных препаратов, криодеструкция паразита.
Паллиативные операции продлевают жизнь больного, улучшая его состояние, но не излечивают заболевание.
Прогноз при альвеолярной форме эхинококкоза гораздо хуже, чем при гидатифозной форме.