Хирургия Лекции Равновесие
|
|
|
|
Лекция 11. Острый аппендицит. Клиника. Показания к хирургическому лечению. Техника операций
Заболевание начинается остро. В его течении выделяют 3 стадии с характерными для каждой из них симптомами.
I Солярный период. Длится 2-24 часа. Симптомы этого периода характерны для многих острых заболеваний органов брюшной полости. К ним относятся:
- острая боль в эпигастрии или по всему животу, реже в правой подвздошной области;
- тошнота, рвота;
- нормо- или брадикардия;
- влажный язык с налетом;
- живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области;
- подобные приступы боли в прошлом;
- разница подмышечной и прямокишечной температур может быть меньше 0,5 °С (норма);
- в крови нормоцитоз.
II Аппендикулярный период. На основании симптомов этого периода можно легко поставить диагноз "острый аппендицит". Характерны:
- остро возникшая боль в животе переместилась в правую подвздошную область;
- умеренная тахикардия до 90-100 ударов в минуту;
- язык влажный, с налетом;
- живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области;
- положительные симптомы: Ровзинга (у лежащего на спине больного в левой паховой области надавливают брюшную стенку в проекции нисходящей и сигмовидной кишки, правой рукой производят толчкообразные движения выше пережатой кишки снизу вверх, при этом отмечается усиление боли справа), Крылова (надавливание кончиком пальца, введенным в наружное отверстие правого пахового канала на брюшину вызывает боль), Воскресенского (при быстром проведении ладонью по передней стенке живота от правой реберной дуги книзу появляется боль в правой паховой области), Образцова (пальпация правой подвздошной области при поднятии правой выпрямленной в коленном суставе ноги усиливает боль) и др.;
- перистальтика сохранена;
- температура тела субфебрильная;
- разница аксиллярной и ректальной температур 0,5 °С;
- в крови умеренный лейкоцитоз (9-12 тыс.) без сдвига формулы влево.
III Терминальный период, когда воспалительные изменения выходят за пределы отростка. Этому периоду свойственны:
- упорно держащаяся или нарастающая боль в правой половине живота, либо стихание, либо внезапное усиление боли;
- повторная рвота;
- тахикардия (100 ударов в минуту и чаще);
- язык с налетом, сухой;
- резкая болезненность и напряженность мышц брюшной стенки в правой половине живота - главный перитонеальный симптом;
- положительный симптом Щеткина-Блюмберга;
- перистальтика резко угнетена или отсутствует;
- напряжение и резкая болезненность тазовой брюшины;
- температура тела 38 °С и выше;
- разница подмышечной и ректальной температур до 1 °С и больше;
- в крови гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
Техника операции
В положении больного на спине под местной анестезией или наркозом косым (переменным) разрезом, в правой паховой области послойно вскрывают переднюю спинку живота. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Разводят края раны острыми крючками, обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и, приподняв его хирургическими пинцетами, делают в нем небольшой разрез. Затем апоневроз отслаивают от мышц и рассекают на всю длину кожной раны. Рассекают фасцию обнажившейся внутренней косой мышцы живота и тупо расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцу живота. Раздвигая мышечные волокна, расслаивают волокна поперечной фасции живота. Захватывают брюшину анатомическим пинцетом, приподнимают в ране в виде конуса, проверяют, не захвачен ли какой-нибудь орган вместе с ней, и надсекают, а затем рассекают на всю длину раны. В тех случах, когда операция производится под местной анестезией, париетальную брюшину предварительно дополнительно обезболивают 0,25%-ным раствором новокаина.
В ране отыскивают слепую кишку, ориентируясь по ее сероватому цвету, лентам, отсутствию брыжейки и сальниковых отростков. Захватывают слепую кишку пальцами с помощью марлевой салфетки, осторожно выводят ее вместе с червеобразным отростком на переднебоковую стенку живота и обкладывают марлевыми салфетками.
Захватывают зажимом брыжейку червеобразного отростка у его верхушки, вводят в нее 0,25%-ный раствор новокаина и, накладывая зажимы, порционно отсекают брыжейку от отростка. Затем червеобразный отросток пересекают между двумя зажимами и удаляют. Слизистую оболочку культи отростка обрабатывают 5%-ным спиртовым раствором йода, и с помощью заранее наложенного кисетного шва погружают культю в стенку слепой кишки. Удерживая концы затянутого кисетного шва, накладывают S-образный шов и затягивают его после отсечения концов кисетного шва. Затем отсекают концы S-образного шва.
Слепую кишку осторожно погружают в брюшную полость после разведения концов раны брюшной стенки тупыми крючками. Производят контроль на гемостаз. Брюшную полость послойно закрывают. Париетальную брюшину зашивают непрерывным швом. Края мышц сближают 2-3 узловыми швами. Апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают узловыми швами.