ГЛАВА 2 ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНО ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ РИСК

2.1. профессиональные заболевания

Профессиональное заболевание - заболевание, развившееся в результате воздействия факторов риска, обусловленных трудовой деятельностью (определение Международной организации труда

- МОТ).

Опасность для здоровья работника производственных факторов окружающей среды различной природы (физической, химической, биологической) в комбинации с неблагоприятным характером (содержание труда) трудовой деятельности может усугубляться ролью генетических, экологических и социальных показателей.

Впервые перечень профессиональных заболеваний был установлен конвенцией МОТ в 1964 г. Он включал наиболее известные профессиональные заболевания, развивающиеся под воздействием факторов производственной среды. В 1990 г. Европейская комиссия МОТ утвердила Европейский перечень профессиональных заболеваний.

В настоящее время нет общепринятой классификации профессиональных заболеваний. Каждая страна - член МОТ - устанавливает свой Перечень профессиональных заболеваний и определяет меры их профилактики и социальной защиты пострадавших. Основные критерии, позволяющие определить профессиональное происхождение заболеваний, следующие:

- наличие связи с конкретным производственным фактором (например, пыль - пневмокониоз);

- наличие причинно-следственных связей с производственной средой и профессией;

- превышение среднего уровня заболеваемости у определенной профессиональной группы лиц по сравнению со всей когортой населения.

В основу классификации профессиональных заболеваний кладется системный или этиологический принцип. Системный принцип основан на преимущественном действии профессиональных вредностей на ту или иную систему организма (например, заболевания с преимущественным поражением органов дыхания, системы крови и т.д.). Этиологический принцип основан на воздействии различных групп повреждающих факторов - химических, промышленных аэрозолей, физических, связанных с перенапряжением и физическими перегрузками отдельных органов и систем и биологических. Кроме того, выделяются отдельно аллергические заболевания и новообразования.

Действующий в Российской Федерации список профессиональных заболеваний (утвержден в 1996 г.) основан на этиологическом принципе и включает 150 заболеваний. Он состоит из трех разделов. Первый содержит наименование болезней в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ) ВОЗ IX пересмотра. Болезни объединены в семь основных групп:

1-я группа - острые и хронические интоксикации и их последствия;

2-я группа - заболевания, вызываемые воздействием промышленных аэрозолей;

3-я группа - заболевания, возникающие при воздействии факторов физической природы (ионизирующих и неионизирующих излучений, шума и вибрации, перегревающего и охлаждающего микроклимата);

4-я группа - заболевания, связанные с физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем;

5-я группа - заболевания, вызываемые действием биологических факторов;

6-я группа - аллергические заболевания; 7-я группа - новообразования.

Во втором разделе Списка приведены опасные, вредные вещества и производственные факторы, воздействие которых может вызывать конкретные указанные заболевания; третий раздел содержит примерный перечень проводимых работ и производств, где могут возникать те или иные профессиональные заболевания.

Список профессиональных заболеваний является основным документом, который используется при установлении диагноза про- фессионального заболевания, решении вопросов экспертизы трудоспособности, медико-социальной и трудовой реабилитации, а также

части вопросов, связанных с возмещением ущерба, причиненного работнику в связи с повреждением здоровья.

В зависимости от сроков формирования профессиональных заболеваний их подразделяют на острые и хронические.

Острые профессиональные заболевания (отравления) - заболевания, развившиеся внезапно, после однократного (в течение не более одной рабочей смены) воздействия вредных производственных факторов.

Хронические профессиональные заболевания (отравления) - заболевания, которые возникают в результате длительного воздействия вредных факторов. К хроническим относятся последствия профессиональных заболеваний (например, стойкие органические изменения ЦНС после интоксикации оксидом углерода), некоторые заболевания, развивающиеся через длительный срок после прекращения работы (бериллиоз, силикоз и т.д.), а также болезни, в развитии которых профессиональные заболевания являются фактором риска (рак легких при асбестозе, пылевом бронхите).

Устанавливать диагноз хронического профессионального заболевания (или интоксикации) дано право только специализированным лечебно-профилактическим учреждениям и их подразделениям (центр профпатологии, клиника и отдел профзаболеваний, выполняющие его функции), имеющим соответствующие лицензии и сертификат.

При установлении диагноза профессионального заболевания (т.е. проведения экспертизы связи заболевания с профессией) учитываются:

- сведения о профессиональном маршруте за весь период трудовой деятельности; данные санитарно-гигиенической характеристики условий труда с указанием конкретных параметров всех вредных производственных факторов и их экспозиции в соответствии с профессиональным маршрутом;

- данные предварительных (при приеме на работу) и периодических медицинских осмотров;

- сведения об обращаемости работника в учреждения здравоохранения за медицинской помощью и его болезнях, в том числе и с временной утратой трудоспособности;

- результаты комплексного клинико-функционального обследования, свидетельствующие о наличии изменений, характерных для данного профессионального заболевания.

Наличие профессионального заболевания не всегда означает нарушение общей работоспособности. При начальных легких фор- мах профессиональных заболеваний может быть дано заключение о необходимости прекращения работы в конкретных производственных условиях и рациональном трудоустройстве на новом рабочем месте.

Конвенция МОТ регламентирует три системы связи с работой: по списку профессиональных заболеваний, по общему определе- нию понятия «профзаболевание», а также по списку, дополненному общим определением. В России действует первая система, в США и Финляндии - вторая, в Германии и Франции - третья; рекомендация МОТ предлагает третью систему как обеспечивающую наилучшую социальную защиту пострадавших работников. Действующая в России система учета (первая) дает по сравнению с другими систе- мами заниженную на порядок статистику профессиональных заболеваний.

2.2. профессионально обусловленные заболевания

Профессионально обусловленные заболевания - группа болезней, полиэтиологических по своей природе, в возникновение которых производственные факторы вносят определенный вклад. Для этих заболеваний характерны:

- большая распространенность;

- недостаточная изученность количественных показателей условий труда, определяющих развитие болезней;

- значительные социальные последствия - негативное влияние на демографические показатели (смертность, продолжительность жизни, частые и длительные заболевания с временной утратой трудоспособности).

К профессионально обусловленным заболеваниям относятся заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца), нервно-психические заболевания типа невроза, болезни опорно-двигательного аппарата (например, пояснично-крестцовый радикулит), ряд заболеваний органов дыхания и др.

Профессионально обусловленная заболеваемость - заболеваемость общими (не относящимися к профессиональным) заболевани-

ями различной этиологии (преимущественно полиэтиологичным), имеющая тенденцию к повышению по мере увеличения стажа работы в неблагоприятных условиях труда и превышающая таковую в про- фессиональных группах, не подвергающихся воздействию вредных факторов.

2.3. профессиональный риск

Профессиональный риск - вероятность повреждения (утраты) здоровья или смерти работающего, связанная с исполнением им обязанностей по трудовому договору или контракту.

Оценка профессионального риска включает следующие этапы:

- оценка структуры и степени профессионального риска (количественные характеристики экспозиции - уровень фактора, время действия, стаж работы, качественные характеристики экспозиции - тропность действия фактора, органы-мишени, синергизм или антагонизм действующих факторов);

- оценка класса условий труда, срочности и объема мер профилактики.

Управление риском включает постановку задачи, анализ вариантов, выбор и принятие решений, действия (первичная, вторичная, третичная профилактика) и оценку результатов.

Информацию о риске работодателей, работников или их представителей, страховщиков, общественности осуществляют с соблюде- нием принципов медицинской деонтологии и этических норм.

Различают предварительную и окончательную оценку профессионального риска. Предварительная оценка профессионального риска осуществляется путем оценки гигиенических условий труда при аттестации рабочих мест. Ее проводят по «Гигиеническим критериям оценки условий труда по показателям вредности и опасности факторов трудового процесса» (Руководство Р 2.2.2006-05). При этом возможно прогнозирование вероятности профессиональных заболеваний от шума, вибрации, пылевой нагрузки по различным моделям.

Окончательная оценка профессионального риска производится по показателям состояния здоровья: уровням профессиональной и общей заболеваемости, увеличению биологического возраста относительно паспортного, смертности. В этом случае критериями безопасности условий труда являются сохранение здоровья, функцио-

нальных способностей организма, продолжительность предстоящей жизни и здоровье будущих поколений.

При оценке профессионального риска речь идет о групповом и индивидуальном риске. Групповой риск - вероятность того, что группа работников одновременно испытывает неблагоприятные последствия условий труда за год или рабочий стаж. Индивидуальный риск - вероятность пострадать кому-либо из группы от воздействия конкретных условий труда за год или рабочий стаж. Стаж работы свыше половины среднего срока развития профессионального заболевания в данной профессии считают сильным фактором риска.

Для гигиенических целей обычно используется оценка группового риска, для клинико-диагностических - индивидуального.

Для оценки планирования мероприятий профилактического характера применяется понятие «категория риска», основанное на расчете индекса профессионального заболевания (И_пз). Его определяют по формуле:

где: Кр - категория риска; К_т - категория тяжести.

Категории риска Кр равны 1, 2 и 3 для частоты выявления профессиональных заболеваний более 10, 1-10 и менее 1%, соответственно (для ранних признаков профессиональных болезней более 30, 3-30 и менее 3%).

Категории тяжести Кр на основе медицинского прогноза профессиональных заболеваний и типа нетрудоспособности следующие:

1) нетрудоспособность, прогрессирующая даже при отсутствии дальнейшей экспозиции и обусловливающая смену профессии;

2) постоянная нетрудоспособность или необходимость смены профессии;

3) постоянная умеренная нетрудоспособность;

4) тяжелая временная нетрудоспособность;

5) умеренная временная нетрудоспособность или больничный лист менее 3 недель.

Значения индекса лежат в пределах от 0 до 1; при многократных воздействиях и риске развития нескольких профессиональных забо-

леваний их индексы суммируются:

Пример: для профессии бурильщика ручным перфоратором вероятность силикоза, вибрационной болезни и тугоухости составляет 5, 10 и 40%. Этому соответствуют категории тяжести 1, 2 и 3 и категории риска 2, 2 и 1, соответственно. Перемножая категории риска и тяжести и беря их обратные величины, получают индексы для этих профессиональных заболеваний, равные 0,5, 0,25 и 0,33, соответственно, и суммарный индекс, равный 1,08.

Методология оценки профессионального риска, разработанная отечественными гигиенистами труда с учетом рекомендаций ВОЗ и МОТ, включает следующие критерии: предварительную оценку по показателям Руководства Р 2.2.2006-05, окончательную медико-биологическую оценку по показателям здоровья и жизни, шкалу классов по индексу И_пз (она положена в основу Руководства Р 2.2.2006-05) и шкалу степени связи нарушений здоровья с работой по величинам относительного риска и этиологической доли фактора.

Руководство Р 2.2.2006-05 является основой методологии расчета профессионального риска. Оно включает характеристику гигиенических условий труда, соответствующую четырем классам: оптимальный, допустимый, вредный и опасный.

Оптимальные условия труда (1-й класс) - условия, при которых сохраняется здоровье работающих и создаются предпосылки для поддержания высокого уровня работоспособности. Оптимальные нормативы производственных факторов установлены: для микро- климатических параметров и факторов трудового процесса; для других факторов (условно за оптимальные условия труда), при которых неблагоприятные факторы отсутствуют или не превышают уровни, принятые в качестве безопасных для населения.

Допустимые условия труда (2-й класс) характеризуются такими факторами производственной среды и трудового процесса, которые не превышают установленных гигиенических нормативов для рабочих мест, а возможные изменения функционального состояния организма восстанавливаются во время регламентированного отдыха или к началу следующей смены и не должны оказывать неблагоприятного действия в ближайшем и отдаленном периодах на состояние здоровья работающих и их потомство. Допустимые гигиенические условия относятся к безопасным.

Вредные условия труда (3-й класс) характеризуются наличием вредных производственных факторов, превышающих гигиенические нормативы и оказывающих неблагоприятное действие на организм

работающего и/или его потомство. Вредные условия труда по степени превышения гигиенических нормативов и выраженности изменений в организме работающего подразделяются на 4 степени вредности.

1-я степень 3-г класса (3.1) - условия труда характеризуются такими отклонениями вредных факторов, которые вызывают функциональные изменения, восстанавливающиеся, как правило, при более длительном (чем к началу следующей смены) прерывании контакта с вредными факторами и увеличивают риск повреждения здоровья.

2-я степень 3-го класса (3.2) - уровни вредных факторов, вызывающие стойкие функциональные изменения, приводящие в большинстве случаев к увеличению профессионально обусловленной заболеваемости (что проявляется повышением уровня заболеваемости с временной утратой трудоспособности и, в первую очередь, теми болезнями, которые отражают состояние наиболее уязвимых органов и систем для данных вредных факторов), появлению начальных признаков или легких (без потери профессиональной трудоспособности) форм профессиональных заболеваний, возникающих после продолжительной экспозиции (часто после 15 лет и более).

3-я степень 3-го класса (3.3) - условия труда, характеризующиеся такими уровнями вредных факторов, воздействие которых приводит к развитию, как правило, профессиональных болезней легкой и средней степеней тяжести (с потерей профессиональной трудоспособности) в периоде трудовой деятельности, росту хронической (профессионально обусловленной) патологии, включая повышенные уровни заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

4-я степень 3-го класса (3.4) - условия труда, при которых могут возникать тяжелые формы профессиональных заболеваний (с потерей общей трудоспособности), отмечаются значительный рост числа хронических заболеваний и высокие уровни заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

Опасные (экстремальные - 4-й класс) условия труда характеризуются уровнем производственных факторов, воздействие которых в течение рабочей смены (или ее части) создает угрозу для жизни, высокий риск развития острых профессиональных поражений.

Гигиенические нормативы обоснованы с учетом 8-часовой рабочей смены. При большей длительности смены в каждом конкретном случае возможность работы должна быть согласована со службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Работа в условиях превышения гигиенических нормативов является нарушением законодательства Российской Федерации и осно- ванием для использования контролирующими организациями прав, предоставленных им законом, для применения санкций за вредные и опасные условия труда.

Вредный производственный фактор - фактор среды и трудового процесса, воздействие которого на работающего при определенных условиях (интенсивность, длительность и др.) может вызвать профессиональное заболевание, временное или стойкое снижение работоспособности, повысить частоту соматических или инфекционных заболеваний, привести к нарушению здоровья потомства.

Вредными производственными факторами могут быть:

- факторы физической природы:

1) температура, влажность, скорость движения воздуха, тепловое излучение;

2) неионизирующие электромагнитные излучения и поля, электростатические поля, постоянные магнитные поля (в том числе и геомагнитные), электрические и магнитные поля промышленной частоты (50 Гц), электромагнитные излучения радиочастотного диапазона, электромагнитные излучения оптического диапазона (в том числе лазерное и ультрафиолетовое);

3) шум, ультразвук, инфразвук;

4) вибрация (локальная, общая);

5) аэрозоли (пыли) преимущественно фиброгенного действия;

6) освещение - естественное (отсутствие или недостаточность), искусственное (недостаточная освещенность, прямая и отраженная слепящая блескость, пульсация освещенности);

7) электрически заряженные частицы воздуха - аэроионы:

- химические факторы, в том числе некоторые вещества биологической природы (антибиотики, витамины, гормоны, ферменты, белковые препараты), получаемые химическим синтезом и/или для контроля которых используют методы химического анализа;

- биологические факторы - микроорганизмы-продуценты, живые клетки и споры, содержащиеся в препаратах, патогенные микроорганизмы, грибы и паразиты;

- факторы трудового процесса (обстоятельства, условия, определяющие трудовой процесс: тяжесть труда и напряженность труда).

Тяжесть труда - характеристика трудового процесса, отражающая преимущественную нагрузку на опорно-двигательный аппарат

и функциональные системы организма (сердечно-сосудистую, дыхательную и др.), обеспечивающие его жизнедеятельность. Тяжесть труда определяется: физической динамической нагрузкой, массой поднимаемого и перемещаемого груза вручную; количеством сте- реотипных рабочих движений за смену; рабочей позой; степенью наклона корпуса; перемещением в пространстве, обусловленным технологическим процессом.

Напряженность труда - характеристика трудового процесса, отражающая преимущественную нагрузку на центральную нервную систему, органы чувств, эмоциональную сферу работника. Показателями, характеризующими напряженность труда, являются интеллектуальные, сенсорные, эмоциональные нагрузки, степень монотонности нагрузок, режим работы.

Опасный производственный фактор - фактор среды и трудового процесса, который может быть причиной острого заболевания или внезапного резкого ухудшения здоровья, смерти. В зависимости от количественной характеристики и продолжительности действия отдельные вредные производственные факторы могут стать опасными.

В случаях, когда по обоснованным технологическим причинам работодатель не может обеспечить в полном объеме соблюдение гигиенических нормативов на рабочих местах, органы Федеральной службы по надзору по защите прав потребителей и благополучия человека могут разрешить работу в этих условиях при использовании средств индивидуальной защиты и ограничении времени воздействия вредных производственных факторов (защита временем).

При этом каждый работник должен получать полную информацию об условиях труда, степени их вредности, возможных небла- гоприятных последствиях для здоровья, необходимых средствах индивидуальной защиты, режимах труда и отдыха, медико-профилактических мероприятиях, мерах по сокращению контакта с вредным фактором.

Превышение гигиенических нормативов, обусловленное особенностями профессиональной деятельности работника и регламентированное отраслевыми, национальными или международными актами (например, труд летчиков, водолазов, водителей железнодорожного транспорта и др.), является основанием для использования рациональных режимов труда и отдыха, мер по социальной защите в конкретных профессиях.

Работа в опасных условиях труда (4-й класс) не допускается, за исключением ликвидации аварий и проведения экстренных работ для предупреждения аварийных ситуаций. При этом работы должны проводиться при применении средств индивидуальной защиты и при строгом соблюдении временных режимов, регламентированных для таких работ.

В табл. 2.1 представлены категории профессионального риска в зависимости от класса работ.

Границе между классами вредных и экстремальных условий труда (3.4 и 4) соответствуют следующие значения медико-биологических показателей:

а) общесоматические и мутационные нарушения - относительный риск свыше 5;

б) ускоренное старение и недожитие - 10 лет и более;

в) риск профессионально обусловленной смертности - свыше 7.

Следует особо подчеркнуть то обстоятельство, что идеология профессионального риска имеет небольшую историю, многие вопросы определения величины профессионального риска требуют разработки методических подходов и последующей их реализации в практической жизни. В этой связи при формировании критериев создания профессиональных пенсионных систем и досрочного пенсионного обеспечения работников, занятых во вредных и опасных условиях труда, предоставления им дополнительного отпуска и сокращенного рабочего дня, доплаты за работу в этих условиях, обеспечения средствами индивидуальной защиты, т.е. при формировании системы социальной защиты - в качестве основного инструмента используется Руководство Р 2.2.2006-05.

Следует подчеркнуть, что обязательное страхование от несчастных случаев и профессиональных заболеваний, введенное в Российской Федерации в 2000 г., является новым рычагом управления профессиональным риском. Объект страхования при этом - интересы физических лиц, связанные с утратой ими здоровья, профессиональной трудоспособности или их смерти. Обеспечение по страхованию осуществляется путем выплаты пособия по временной нетрудоспособности, единовременных и ежемесячных страховых выплат и оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитации, включая расходы на дополнительную медицинскую помощь, санаторно-курортное лечение, протезирование и т.д.

Таблица 2.1. Критерии профессионального риска в зависимости от класса работ

В зависимости от класса работ (профессионального риска) страховые тарифы для разных отраслей составляют от 0,2 до 8,5% фонда заработной платы. При этом до 20% этих средств страхования направляется на профилактику.

2.4. профилактика профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний

Профилактика профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний состоит из системы мер, направленных на снижение риска развития отклонений в состоянии здоровья и заболеваний работников, предотвращения или замедления их прогрессирования, уменьшения неблагоприятных последствий. Она включает мероприятия медицинского (санитарно-гигиенического, лечебно-профилактического), экономического, правового (государственного) характеров.

В целом профилактика указанных заболеваний осуществляется путем законодательного регулирования факторов риска (например, установление ПДК и ПДУ) и реализации целевых программ по формированию здоровых безопасных условий труда и быта на производстве, адекватной системы медико-санитарного и медико-социального обеспечения работников.

Медицинская профилактика - система мер, реализуемая через систему здравоохранения. Она включает следующие элементы:

- санитарно-эпидемиологическое нормирование вредных и опасных производственных факторов, разработка списков противопоказаний для приема на работу;

- социально-гигиенический мониторинг условий труда и состояния здоровья работающих на государственном, региональном, групповом и индивидуальном уровнях с последующим принятием управленческих решений и разработкой профилактических программ на производстве;

- осуществление диспансерного наблюдения и оздоровления с учетом патогенетических особенностей формирования профессио- нальных и профессионально обусловленных заболеваний;

- практическое лечение и целевое оздоровление, в том числе лечебное питание, лечебная физкультура, медико-психологическая адаптация, санаторно-курортное лечение;

- сохранение остаточной трудоспособности и возможности адаптации в профессиональной и социальной средах, создание условий для оптимального обеспечения жизнедеятельности пострадавших от несчастных случаев и заболеваний на производстве;

- целевое санитарно-гигиеническое воспитание, формирование здорового образа жизни.