ГЛАВА 1 КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ ГИГИЕНЫ ТРУДА

Гигиена труда как самостоятельная научная дисциплина сфор- мировалась в начале XX столетия, хотя первые сведения о неблагоприятном влиянии трудовой деятельности на здоровье работающего относятся к периодам истории Древней Греции и Рима. Так, Гиппократ (460-377 гг. до н.э.) писал о болезнях рудокопов, Гелен (около 200-130 гг. до н.э.) - о поражениях пылью свинца, Плиний (I в. до н.э.) - об отравлениях ртутью и серой.

Развитие горнорудной и металлургической промышленностей сопровождалось привлечением в эти отрасли значительного числа рабочих, труд которых нередко приводил к тяжелым формам профессиональных заболеваний. В XVI в. швейцарский врач и химик Парацельс (1493-1544) и немецкий врач, геолог и металлург Агрикола (1494-1551) описали заболевание под названием «Чахотка горняков, каменотесов, литейщиков». Признанным основоположником профессиональной патологии является итальянский врач, профессор медицины, ректор Падуанского университета Бернардино Рамаццини (1633-1714). В 1700 г. им была издана книга «О болезнях ремесленников (рассуждение)», в которой были описаны болезни шахтеров, позолотчиков, химиков, кузнецов и других ремесленников (более 50 профессий) и представлены в систематизированном виде вопросы гигиены труда в разнообразных профессиях.

Тема охраны здоровья рабочих в России нашла свое отражение в трудах М.В. Ломоносова, А.Н. Никитина, Д.П. Никольского и др. В трактате «Первые основания металлургии, или рудных дел» (1763) М.В. Ломоносов указывал на необходимость создания безопасных условий труда «горных людей» путем укрепления горных выработок, вентиляции шахт, удаления подземных вод.

Автор первой книги по гигиене труда «Болезни рабочих с указанием предохранительных мер» А.Н. Никитин (1793-1858), описав- ший условия труда 120 рабочих профессий, признается основоположником гигиены труда в России.

Важное место в развитии гигиены труда занимает один из основоположников отечественной гигиены А.П. Доброславин (1842-1889). Его рассуждения о необходимости изучения всех факторов трудового процесса, которые могут оказать влияние на здоровье и работоспособность человека, в полной мере соответствуют научным представлениям сегодняшнего дня. Он описал условия труда на табачных фабриках, в шахтах, кессонах, клинику пневмокониозов различной этиологии, отравлений свинцом и сероводородом.

Под руководством первого профессора гигиены Московского Императорского университета Ф.Ф. Эрисмана (1842-1915) в конце XIX столетия группа земских санитарных врачей (Дементьев Е.М., Погожев А.В. и др.) осуществляет санитарное обследование предприятий Московской губернии, в результате которого публикуется многотомный труд под его редакцией. Книга Ф.Ф. Эрисмана «Профессиональная гигиена, или гигиена умственного и физическо- го труда» (1877) по праву считается первым в России оригинальным изданием по гигиене труда.

В развитие гигиены труда внес существенный вклад Г.В. Хлопин (1863-1929). Под его руководством выполнены крупные экспери- ментальные работы по действию промышленных ядов на организм, физиологии труда (энерготраты), гигиене труда и профессиональной патологии в химической и горнорудной промышленностях.

С начальным периодом становления в России советской власти связано время бурного развития системы охраны и инспекции труда. Уже на 4-й день после взятия большевиками власти был принят декрет о восьмичасовом рабочем дне и ежегодных отпусках. В 1918 г. утверждается первый «Кодекс законов о труде». В 1919 г. формируется Государственная промышленно-санитарная инспекция. По инициативе крупнейших ученых и организаторов здравоохранения создаются научно-исследовательские учреждения по охране и гигиене труда: в 1923 г. в Москве - Институт по изучению профессиональных заболеваний (Обух В.А.), ныне НИИ медицины труда РАМН, в этом же году в Харькове - Украинский институт рабочей медицины, в 1924 г. в Петрограде - Институт по изучению профессиональных болезней, в 1925 г. - Государственный научный институт охраны труда (Левицкий В.А., Каплун С.И.). В последующие годы были созданы институты в крупных промышленных центрах - городах Горький, Свердловск, Уфа, Киев, Кривой Рог, Караганда, Баку и др. Это диктовалось интенсивным развитием промышленнос-

ти, строительством гигантов индустриализации в Магнитогорске, Новокузнецке, Челябинске, Сталинграде и других городах, требо- вавших решения гигиенических проблем в проектировании, строительстве и эксплуатации новых производств и охраны здоровья работающих.

В период с 1923 по 1926 гг. возникают кафедры гигиены труда на медицинских факультетах университетов - вначале на Украине (Харьков, Киев), а затем в РСФСР (Москва, Петроград). В 1926 г. преподавание гигиены труда было повсеместно включено в программу подготовки врача.

С 1922 г. в стране начинает функционировать независимая от государства система оказания медицинской помощи населению, занимающая ведущее место в социальном страховании работающих и членов их семей - через кассовое страхование. Параллельно этому работала и система, финансово поддерживаемая государством: она осуществляла медицинскую помощь деклассированным элементам.

История развития гигиены труда в советский период достаточно противоречива. С одной стороны, объявленная диктатура пролетариата требовала целенаправленного развития институтов охраны труда рабочего человека, в том числе, и разработки теоретических проблем, связанных с охраной и укреплением здоровья работающих, а с другой - марксистско-ленинская теория рассматривала неблагоприятные изменения здоровья под воздействием трудовой деятельности (в том числе и профессиональные заболевания) как результат чудовищной эксплуатации трудящихся, обусловленной капиталистичес- кой формой устройства общественного бытия. Так, разработанная В.А. Обухом и Л.С. Боголеповой концепция, предполагающая, что «любая профессиональная деятельность несет в себе потенциальную опасность поражения здоровья», оказалась для будущего социализма и коммунистического завтра неприемлемой. Кстати сказать, следующий этап в развитии указанной концепции должен был при- вести к понятию профессионального риска, но этого не случилось. В 1936 г. 16-я партийная конференция ВКП (б), принявшая программу развития СССР на многие годы, в части совершенствования системы оказания медицинской помощи населению страны в первом пункте постановления, посвященного этой теме, прописала необходимость решения задачи ликвидации профессиональных заболеваний, а во втором - резкого снижения производственного травматизма. И началась «борьба». Производственный травматизм в 1937 г. по отношению

к 1936 г. на большинстве предприятий снизился на 43-55%. Данные о первично поставленных диагнозах «профессиональное заболевание» и «производственный травматизм» стали секретными. Из пятилетки в пятилетку общая численность первично поставленных диагнозов «профессиональное заболевание» сокращалась на 23-25%.

В предисловии к своему учебнику «Общая гигиена труда», опубликованному в 1940 г., профессор С.И. Каплун написал: «Концепция Обуха-Боголеповой была успешно преодолена».

Впервые за многие годы в 1987 г. в нашей стране были опубликованы данные о первично поставленных диагнозах «профессиональная болезнь» за 1985 г. Они оказались достаточно впечатляющими - 12 700 случаев. В этом же году диагноз по профзаболеваниям в США был поставлен более чем в 137 000 случаях. При этом отдельные фирмы (например, «Форд», «Крайслер» и др.) были оштрафованы на многие миллионы долларов за сокрытие отдельных случаев профессиональных поражений. В настоящее время число первично поставленных диагнозов в Российской Федерации находится в пределах 8000. Таким образом, поставленная ВКП (б) задача о «борьбе» с профессиональными болезнями была, по существу, решена. Следует особо подчеркнуть, что отмечаемая частота профессиональных поражений в России в настоящее время в 10-20 раз меньше, чем в экономически развитых странах Западной Европы и Америки. Последнее обстоятельство свидетельствует о достаточно низкой выявляемости профессиональных поражений и их регистрации.

Следует отметить и другое важное обстоятельство. В 1930 г. была ликвидирована система страхования здоровья работающих, оплачивающая медицинскую помощь застрахованным лицам. Значительные материальные ресурсы, накопленные этой системой, были переданы в управление государственной системе профсоюзов. Государственная советская система медицинской помощи, финансируемая по остаточному признаку, стала единственной. По существу, остаточный прин- цип ее финансирования сохраняется и поныне.

В 1933 г. правительством и ЦИК было принято постановление «Об организации государственной санитарной инспекции» с после- дующим развертыванием сети комплексных санитарно-эпидемиологических учреждений - санитарно-эпидемиологических станций

(СЭС).

Существенная перестройка системы оказания медицинской помощи привела к взрывообразной потребности в медицинских кадрах.

Маломощные медицинские факультеты университетов не могли обеспечить массовость подготовки врачей. В этой связи в большинстве случаев эти факультеты были выведены из состава университетов, а на их базе были созданы медицинские институты. В этот же период в стенах многих вузов формируются два факультета: лечебно-профилактический и санитарно-профилактический. Гигиена труда как самостоятельный курс читается на обоих факультетах до Великой Отечественной войны. В период войны срок подготовки врача сокращается до 4,5 лет. Из программы подготовки исключаются многие теоретические дисциплины, в том числе и гигиена труда, один из разделов профилактической медицины. Последующее послевоенное введение шестилетнего медицинского образования не сопровождалось восстановлением чтения курса гигиены труда на лечебном факультете. Это мотивировалось главной концепцией медицины последующего пятидесятилетнего периода. Ее суть - сохранить жизнь нации в ядерной войне. Идеи медицинской профилактики в части охраны и укрепления здоровья работающих в этот период стали носить в большей мере форму политических лозунгов, чем практических дел.

Вместе с тем следует подчеркнуть, что советская идеология организации медицинской помощи работающим способствовала созданию стройной системы медико-санитарной помощи в форме отраслевых медико-санитарных частей (МСЧ), санаториев-профилакториев и других организационных форм лечебно-профилактических подразделений, обслуживающих работающих на предприятиях и в учреждениях.

На фоне перестроечных процессов в системе оказания медицинской помощи работающим интенсивно развиваются различные науч- ные направления в гигиене труда: в области промышленной токсикологии, проблем производственного микроклимата, шума и вибрации, проблем радиационной безопасности, физиологии труда.

В развитии промышленной токсикологии важное место занимают работы Н.С. Правдина и Н.В. Лазарева.

Н.С. Правдин (1882-1954) - основатель школы промышленных токсикологов в СССР. Им впервые была разработана программа обоснования предельно допустимых концентраций (ПДК) химических веществ в воздухе промышленных предприятий. Его работы посвящены изучению механизмов действия промышленных ядов, он указывал на необходимость изучения комбинированного действия

химических веществ, им впервые дана классификация промышленных ядов.

Н.В. Лазарев (1895-1974) показал значение физико-химических свойств веществ в их токсичности, степени потенциальной опасности промышленных ядов. Он первый в СССР при определении токсичности новых химических веществ предложил использовать расчетные методы. Его справочник «Вредные вещества в промышленности» многократно переиздавался на протяжении 30 лет.

Проблемам производственного микроклимата были посвящены исследования Г.Х. Шахбазяна, М.Е. Маршака, А.Е. Малышевой и др. Были проведены глубокие исследования по изучению механизмов перегревания и охлаждения в нагревающем и охлаждающем микроклиматах, разработка теплозащитных технических мероприятий, средств индивидуальной защиты (СИЗ). В последние годы научные исследования по уточнению отдельных положений в научной концепции теплообмена работающего осуществляются под руководством Р.Ф. Афанасьевой (НИИ медицины труда РАМН).

А.А. Летавет (1893-1984) - основоположник промышленной радиационной гигиены. Под его руководством проведено первое изучение условий труда при работе с радиоактивными веществами, разработаны первые санитарные правила и нормативы в этой области. А.А. Летавет - руководитель с 1948 по 1971 гг. НИИ гигиены труда и профзаболеваний АМН СССР. По существу, многие годы он руководил программой научных исследований в СССР в области гигиены труда. Он соавтор первого руководства по гигиене труда, соавтор учебника (1946), основатель журнала «Гигиена труда и профзаболевания», главным редактором которого он был более 25 лет (ныне журнал «Медицина труда и промышленная экология»).

Трудно переоценить роль Е.Ц. Андреевой-Галаниной (1888-1975) в разработке проблем вибрационной патологии. С ее именем связано полное описание клинической картины поражений, обусловленных локальной и общей вибрацией, понятие «вибрационная болезнь». Ею впервые были разработаны (и в последующем утверждены в 1955 г.) гигиенические нормативы допустимых уровней вибрации ручных машин, комплекс мер по профилактике вредного действия этого фактора. Е.Ц. Андреева-Галанина - автор работ в области патогенеза шумовых поражений и профилактики вредного действия произ-

водственного шума. Дальнейшее развитие проблема вибрационного воздействия на работающих получила в работах И.К. Разумова, Г.А. Суворова, Л.В. Прокопенко.

Научная разработка вопросов физиологии труда опиралась на результаты исследований И.М. Сеченова (1829-1905), Н.Е. Введенского (1852-1922), А.А. Ухтомского (1875-1942). Она охватывала широкий круг вопросов, связанных с изучением физиологических механизмов, определяющих состояние работоспособности человека при выполнении физического и умственного труда, оценкой степени тяжести и нервно-психического и эмоционального напряжения в процессе трудовой деятельности, разработкой основ научной организации труда (Виноградов М.И., Мойкин Ю.В., Киколов А.И., Тхоревский В.И.).

В послевоенный период осуществляются комплексные исследования в области оздоровления условий труда в отдельных отраслях промышленности (машиностроение и металлургия, угольная, горнорудная, химическая и легкая промышленности, сельское хозяйство и др.). Разрабатываются санитарные правила и нормативы, охватывающие все формы трудовой деятельности. Особое место в научных программах занимают методологические вопросы гигиенического нормирования химических веществ (Саноцкий И.В.), факторов физической природы (Пальцев Ю.П.), а в последующие десятилетия - производственных факторов биологической природы. Ныне (с 1971 г.) эти программы научных исследований в области гигиены труда возглавляет академик РАМН Н.Ф. Измеров, директор НИИ медицины труда и профзаболеваний.

В послевоенный период в нашей стране в гигиене прочно утвердилась концепция «пороговости действия» вредных факторов на организм, в том числе и в гигиене труда. Это нашло свое отражение и в формулировках понятий «предельно допустимая концентрация» (ПДК) и «предельно допустимый уровень» (ПДУ). Малейшая попытка обсудить концепцию «беспороговости» вредного действия фактора и понятия «риск профессиональный», сформулированные впервые Международной комиссией по радиационной защите (МКРЗ) в сороковые годы прошлого века, жестко пресекалась, как не соответствующая теории марксизма-ленинизма.

С конца XX столетия Россия становится открытым обществом. Меняются социально-экономическая и политическая обстановки в

стране. Впервые публикуются ранее закрытые материалы по качественному состоянию среды обитания, сведения о заболеваемости населения, в том числе и профессиональной.

В этот период наблюдается сближение научных представлений гигиены в России с позицией международных организаций, таких как Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Международная организация труда (МОТ), МКРЗ и др. Получает признание и начинает интенсивно разрабатываться концепция оценки и управления факторами риска. Осуществляются исследования, направленные на повышение качества доказательств по отрицательному действию вредных производственных факторов на основе данных эпидемиологических наблюдений, экспозиционных характеристик воздействия.

Особое место в системе охраны здоровья работающих в этот период приобретает впервые разработанная под руководством Н.Ф. Измерова и А.А. Каспарова и утвержденная как один из основополагающих законодательных актов (1986) гигиеническая классификация трудовой деятельности по степени вредности и опасности, тяжести и напряженности.

Трудности переходного периода в экономике России и общественно-политической жизни способствовали изучению опыта других стран в области охраны здоровья трудящихся. В мировой практике охраны здоровья работающих важное место занимают службы медицины труда. Медицина труда как область науки и практики возникла в России в начале 90-х годов XX столетия на базе гигиены труда и профпатологии. Ее определение - интегрированная область профилактической и лечебной медицины, целью которой является управление сохранением здоровья человека труда; предмет медицины труда - научное обоснование и практическое внедрение средств и методов его сохранения и укрепления.

Первый в нашей стране Центр медицины труда был создан в 1994 г. на АО «АвтоВАЗ» (г. Тольятти) как научно-практический медико-профилактический комплекс, обеспечивающий приближение к рабочему месту и расширение сферы медицинских услуг при проведении профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий работникам, формирование здорового образа жизни, создание здоровых и безопасных условий труда.

Основные направления деятельности центров медицины труда предполагают проведение физиолого-гигиенических исследований, анализ общей, профессиональной и профессионально обусловлен-

ной заболеваемости и формирование системы мониторинга здоровья работающих, осуществления всего комплекса гигиенических мероприятий, направленного на охрану и укрепление здоровья работающего. Структура центров определяется учредителем в зависимости от характера производства с вредными и опасными условиями труда. Финансирование их деятельности производится за счет средств учредителя, обязательного медицинского и социального страхования.

В целях формирования профпатологической службы в системе здравоохранения в 1994 г. наряду с введением в номенклатуру должностей и специальностей врача-профпатолога сформирована сеть центров профпатологии, включающая семь НИИ медицины труда и профпатологии в субъектах Российской Федерации на базе областных и республиканских больниц (2001). На указанные центры возложены задачи по усилению медико-социальной защиты трудя- щихся, осуществлению экспертной работы и медико-социальной реабилитации больных профессиональными заболеваниями, оказанию консультативной помощи, формированию регистра больных профессиональными заболеваниями, повышению квалификации медицинских работников. Структура центров определяется характе- ром производств на конкретной административной территории.

Наряду со структурными изменениями системы оказания медицинской помощи работающим, сопровождающимися значительным сокращением числа МСЧ, а также санаториев-профилакториев (ныне их осталось не более 40 из бывших 1600), наблюдалась структурная перестройка санитарно-эпидемиологической службы. Так, в 90-е годы она была выведена из состава Министерства здравоохранения, и был создан Комитет санитарно-эпидемиологического надзора с прямым подчинением Правительству Российской Федерации. В дальнейшем Комитет был преобразован в Департамент Минздрава, а с 2005 г. Санитарно-эпидемиологическая служба реформирована в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в составе Министерства здравоохранения и социального развития (Роспотребнадзор).

В связи с реформой государственной санитарно-эпидемиологической службы только в 15 из 90 управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации были созданы отделы надзора за условиями труда. Из 85 филиалов ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах РФ только в 54 были созданы отделы (отделе-

ния) гигиены труда. В остальных управлениях Роспотребнадзора по субъектам РФ, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии», по железнодорожному транспорту и их филиалах вопросами гигиены труда занимаются лишь отдельные специалисты.

В последние годы наблюдается сокращение штатных единиц и физических лиц врачей по гигиене труда в центрах санэпиднадзора (за период с 2000 по 2004 гг. - на 175 единиц и 105 физических лиц). Общая укомплектованность штатов по гигиене труда составила немногим более 2700. Удельный вес промышленных объектов, на которых в процессе санэпидконтроля проводились лабораторные и инструментальные исследования, в 2005 г. был равен 44,5%.

Следует особо подчеркнуть, что, несмотря на современное передовое законодательство в Российской Федерации в области охраны труда и укрепления здоровья трудящихся, социально-экономические факторы, обусловившие длительную экономическую депрессию в обществе, привели к тому, что в 2004 г. износ основных средств производства составил более 52,8%, достигая на отдельных предприятиях 60-70%. Вследствие старения основных производственных фондов, ухудшения контроля за техникой безопасности и сокращения служб охраны труда на предприятиях, ослабления ответственности работодателей и руководителей производства за состоянием гигиенических условий труда, ухудшения производственной и технологической дисциплины в последние годы растет доля работников, занятых в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормативам. В 2003 г. этот показатель достиг почти четверти от численности работников промышленности (23,4%).

В настоящее время еще не сформирована система политических, социальных и экономических взаимоотношений и рычагов, способс- твующих формированию во всех слоях общества мотивации к охране труда, сохранению и укреплению здоровья работающего человека.

Так, например, в 2001 г. впервые финансирование предупредительных мер (проведение обязательных периодических медицинских осмотров и оздоровления работников, занятых на работах с вредными и опасными производственными факторами) из фонда социального страхования Российской Федерации было возможно только в санаториях-профилакториях и медицинских учреждениях, находящихся в собственности страхователей. В связи с этим разрешение на финансирование получили только 182 страхователя. В 2004 г. оплата расходов из фонда социального страхования как страхования

по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний была разрешена на проведение обязательных периодических медицинских осмотров, оплату профилактического лечения, в том числе стоимости путевок на профилактическое санаторно-курортное оздоровление, а также на проведение аттестации рабочих мест, сертификацию работ по охране труда, оплату расходов на приобретение средств индивидуальной защиты.

С целью сохранения и укрепления здоровья населения трудоспособного возраста в Российской Федерации должны быть приняты следующие приоритеты (Измеров Н.Ф., 2005):

- улучшение социально-экономического положения трудоспособного населения, повышение оплаты труда до социально приемлемого уровня, повышение социальной защищенности работников;

- совершенствование нормативной и законодательной баз обеспечения здоровья работающего населения и приведение ее в соответствие с международными правовыми нормами;

- повышение социальной ответственности и экономической заинтересованности работодателя в улучшении условий труда и сохранении здоровья работников;

- улучшение организации первичной медико-санитарной и специализированной профпатологической помощи;

- научная разработка идеологии управления профессиональными и иными факторами риска здоровья работников;

- формирование здорового, социально активного образа жизни трудоспособного населения и повышение индивидуальной ответственности работника за здоровье.