ГЛАВА 3 ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА И ЕЕ ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. ГИГИЕНА И ЭКОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА

3.1. ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФАКТОРОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ. ГИГИЕНА И ЭКОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА

Чтобы пользоваться профилактическим методом достижения цели гигиены, необходимо знание причин возникновения болезней и преждевременного изнашивания организма. Так как большинство этих причин есть результат взаимодействия организма с факторами среды, то, как уже говорилось ранее, предметом исследования гигиены являются закономерности влияния окружающей среды на здоровье человека, а объектом исследования - «человек-окружающая среда».

Окружающая среда (ОС) - понятие очень емкое. В последние годы оно получило несколько иное звучание, поскольку пришло на смену понятию «внешняя среда», которое издавна использовалось во всех классических трудах наших предшественников как антипод внутренней среде человека. В связи с этим следует уточнить современную терминологию.

С гигиенической точки зрения окружающая среда представляет собой совокупность природных и социальных элементов, с которыми человек неразрывно связан и которые оказывают на него влияние на протяжении всей жизни (см. рис. 1.2), являясь внешним условием или средой его существования.

К природным элементам относятся воздух, вода, пища, почва, радиация, растительный и животный мир. Социальными элементами окружения человека являются труд, быт, социально-экономический уклад общества. Социальные факторы во многом определяют образ жизни человека (подробнее см. гл. 13).

Понятие окружающей среды (природной и искусственной) включает в себя понятия внешней и производственной среды.

Внутренняя среда, как отмечал И.П. Павлов, - это внутреннее содержание, обеспечивающее нервные и гуморальные механизмы регуляции. Внутренняя среда организма - это совокупность жидкостей (крови, лимфы, тканевой жидкости), омывающих клетки, околоклеточные структуры тканей, принимающих участие в осуществлении обмена веществ.

Под внешней средой следует понимать часть окружающей среды, непосредственно контактирующей с эпителием кожи и слизистых оболочек, а также воздействующей на все виды рецепторов человека, воспринимающих окружающий мир индивидуально, в силу своих особенностей. Состояние внешней среды сугубо индивидуально для каждого человека.

Понятие окружающей среды является более широким. Она не индивидуальная, а общая для целой популяции, населения. В процессе длительной эволюции человек приспособился к определенному качеству природной окружающей среды, и любые изменения в ней небезразличны для его здоровья, вплоть до появления болезни.

В окружающей среде выделяют такие понятия, как среда обитания и производственная среда.

Среда обитания - комплекс взаимосвязанных абиотических и биотических факторов, находящихся вне организма и определяющих его жизнедеятельность (Литвин В.Ю.).

Производственная среда - часть окружающей среды, образованная природно-климатическими условиями и профессиональными (физическими, химическими, биологическими и социальными) факторами, воздействующими на человека в процессе его трудовой деятельности. Такой средой являются цех, мастерская, аудитория и т.д.

Неизмененная природная (естественная) окружающая среда - неизмененная в результате прямого или опосредованного влияния человека, общества часть окружающей природной среды, отличающаяся свойствами саморегуляции без корректирующего воздействия человека. Такая среда обеспечивает нормальную жизнедеятельность организма человека.

Измененная (загрязненная) природная окружающая среда - среда, измененная в результате неразумного использования ее человеком в процессе деятельности и отрицательно воздействующая на его здоровье, работоспособность, условия жизни. В отношении названной среды существуют идентичные по смыслу понятия: антропогенная, антропическая, техногенная, денатурированная среда.

Искусственная ОС - прямо или косвенно, намеренно или непреднамеренно созданная человеком среда для временного поддержания своей жизни и деятельности в искусственно созданных замкнутых пространствах (космические корабли, орбитальные станции, подводные лодки и т.д.).

Деление элементов ОС на природные и социальные является относительным, так как первые действуют на человека в определенных социальных условиях. При этом достаточно сильно могут изменяться под влиянием деятельности людей.

Элементы ОС обладают определенными свойствами, которые обусловливают специфику их влияния на человека или необходимость в них для обеспечения жизнедеятельности людей. В гигиене названные свойства природных и социальных элементов принято называть факторами окружающей среды, и саму гигиену тогда можно определять как науку о факторах окружающей среды и их влиянии на организм человека, подчеркивая этим предмет и объект ее исследования.

Природные элементы характеризуются своими физическими свойствами, химическим составом или биологическими агентами. Так, воздух - температурой, влажностью, скоростью движения, барометрическим давлением, содержанием кислорода, диоксида углерода, вредными для здоровья загрязнениями и т.п. Вода и пища характеризуются физическими свойствами, химическим составом, микробными и другими загрязнениями. Почва характеризуется температурой, влажностью, структурой и химическим составом, бактериальной обсемененностью, а радиация - спектральным составом и интенсивностью излучения. Животный и растительный мир отличаются биологическими свойствами.

Группа социальных элементов также обладает определенными свойствами, которые изучаются и оцениваются количественно или качественно. Эти свойства представлены на рис. 1.2. Все они формируют так называемую социальную среду - часть окружающей среды, которая определяет общественные, материальные и духовные условия формирования, существования и деятельности общества. Понятие социальной среды объединяет совокупность составляющих социальной инфраструктуры общества: жилье, быт, семья, наука, производство, образование, культура и т.д. Социальной среде принадлежит ведущая роль в процессе снижения уровня здоровья населения вследствие воздействия на человека через абиотические и биотические факторы, денатурированные в результате деятельности человека и общества в целом.

При изучении влияния природной окружающей среды на человека довольно часто употребляются такие понятия, как биосфера и ее составляющие элементы: атмосфера, гидросфера, литосфера.

Биосфера (гр. bios - жизнь, sphaira - шар, оболочка) - нижняя часть атмосферы, вся гидросфера и верхняя часть литосферы Земли, населенные живыми организмами, «область живого вещества» (Вернадский В. И.). Он же создал учение о биосфере (1926), хотя термин был предложен австрийским ученым Э. Зюссом еще в 1875 г. Совершенствуя учение о биосфере, В.И. Вернадский еще более его обосновал и развил. В настоящее время в биосфере выделяют наиболее активный слой живого вещества - биострому, или «пленку жизни», как назвал ее ученый. В 1935 г. академик В.И. Вернадский в связи с бурным развитием научно-технического прогресса предложил принципиально новый термин «ноосфера» для обозначения формирующейся новой геологической оболочки Земли. Под ноосферой понимают ту глобальную оболочку планеты (стратосфера, окружающее космическое пространство, глубокие слои гидросферы и литосферы), куда распространяется в век научно-технического прогресса деятельность или результат деятельности человека.

Кроме таких понятий, как окружающая среда, биосфера, существует понятие экология.

Экология (гр. oikos - дом, жилище, среда, logia - наука) - биологическая наука об отношениях растительных и животных организмов и образуемых ими сообществах между собой и окружающей средой. Современная экология, или социальная экология, интенсивно изучает закономерности взаимоотношений человеческого общества с окружающей средой и проблемы ее охраны. В последние годы как у нас в стране, так и за рубежом активно развивается так называемая экология человека. Причем настолько активно, что пытается потеснить другие дисциплины. Это связано в первую очередь со слишком вольным обращением с терминологией и отсутствием достаточного количества компетентных специалистов в этой области.

Гигиена и экология человека

Несмотря на сказанное выше, в последние годы гигиена тесно взаимодействует с экологией человека. Экология является самостоятельной биологической прежде всего наукой, поэтому обе науки отличаются своей методологией, объектом и предметом исследования, нормативной базой и пр., что хорошо видно из табл. 3.1 (Мазаев В.Т., Королев А.А., Шлепнина Т.Г., 2006).

Таблица 3.1. Гигиена и экология (науковедческий анализ)

В этой связи основные задачи прикладных разделов гигиены (санитария) и экологии (охраны природы) отличаются по конечной цели. Если гигиена через санитарию стремится посредством организационных, законодательных, технических и иных средств ослабить антропогенное давление на среду обитания человека и его здоровье, то экология устремляет свои интересы на защиту природной среды в целом.

Необходимость же действовать в тесном содружестве диктуется тем обстоятельством, что невозможно решить экологические проблемы, используя только нормативные правовые инструменты природоохранного порядка без обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. И наоборот, нельзя обеспечить указанное благополучие в неблагоприятной экологической обстановке, так как не исключается вредное влияние факторов через естественные элементы окружающей среды (почва, вода и т.д.) вследствие наступившей ее дезинтеграции. Важно четкое взаимодействие всех специалистов, имеющих отношение к охране здоровья людей.

Тем более что это совпадает с основными положениями Всемирной стратегии охраны природы, разработанными международными организациями. В частности, в этом документе сформулированы принципы, вокруг которых должны концентрироваться усилия и мирового сообщества, и отдельного государства:

1. Сохранить жизнеспособность и разнообразие экосистем.

2. Предотвратить истощение невозобновляемых ресурсов.

3. Развиваться в пределах потенциальной емкости экологических систем.

4. Изменить сознание человека и стереотипы его поведения по отношению к природе.

5. Поощрять социальную заинтересованность общества в сохранении среды его обитания.

6. Выработать национальные концепции интеграции социальноэкономического развития и охраны окружающей среды.

7. Способствовать достижению единства действий на мировом уровне. В том, что человечество должно обязательно решить поставленные задачи, нет никакого сомнения. В противном случае его ждут последствия, которые поставят под угрозу само существование Человека на планете Земля.

3.2. ГИГИЕНИЧЕСКОЕ НОРМИРОВАНИЕ ФАКТОРОВ

ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

В «Основах законодательства Российской Федерации» (1993) указывается, что охрана здоровья граждан достигается путем реализации политических, экономических, социальных, медицинских, санитарно-гигиенических и иных мер. Содержательную часть санитарно-гиги-

енических мер составляет прежде всего гигиеническое нормирование тех факторов, которые влияют, формируют, поддерживают и, к сожалению, нередко ухудшают и укорачивают жизнь человека, отрицательно воздействуя на его здоровье. Ведущая роль гигиены в реализации санитарно-гигиенических мер заключается в том, что только гигиена в отличие от других наук, также изучающих систему «человек - среда», нормирует состояние здоровья человека с учетом влияния всех элементов окружающей среды: природных, социальных и производственных (последние входят в состав социальных).

В разделе 2.3 были затронуты стратегические аспекты проблемы нормирования, основанные на теории гигиенического нормирования с ее универсальными принципами. Но это не значит, что до этого нормирование как способ уравновешивания здоровья человека с факторами окружающей среды в процессе его жизнедеятельности отсутствовало. Человечество давно уяснило необходимость регламентации определенных факторов в системе «человек - окружающая среда», что находит объяснение в замечательных словах французского писателя Ж. Сапервьеля: «Очень трудное дело пастись на природе и не совершить святотатства». Человек, как правило, оставляет на теле Природы глубокие «зарубки», которые впоследствии ему же самому отравляют жизнь и в прямом, и переносном смысле. Мощным фактором предупреждения таких ситуаций является гигиеническое нормирование.

Рассматривая проблему нормирования в гигиене, можно выделить несколько исторических этапов ее исследования: эмпирический, научно-экспериментальный и современный. Однако говорить о появлении более или менее стройной концепции нормирования можно с 20-х годов ХХ века, когда таковая была разработана в гигиене труда. На основе этой концепции, надо полагать, появилась впоследствии теория гигиенического нормирования (см. разд. 2.3).

Вначале в СССР, а затем и в других странах в санитарные законодательства были введены понятия «предельно допустимые концентрации» (ПДК) содержания вредных веществ в воздухе рабочей зоны. Несколько позже, в 30-50-е годы, были заложены основы методологии гигиенического нормирования химических веществ в воде водоемов, атмосферном воздухе населенных мест, почве, продуктах питания. В основе методологии гигиенического нормирования качества окружающей среды лежало принципиальное положение о соответствии ПДК безвредным для организма человека уровням, не оказывающим ни прямого, ни опосредованного влияния на здоровье настоящего и будущего поколений.

В настоящее время в России федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным осуществлять государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование, является Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор). Указанное нормирование осуществляется в соответствии с положением, утвержденным Правительством Российской Федерации. Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование реализуется через органы и учреждения Роспотребнадзора в соответствии с возложенными на них задачами на основании нормативно-правовых актов, каковыми являются государственные санитарноэпидемиологические правила. К ним относятся:

•  санитарные правила (СП);

•  санитарные нормы (СН);

•  гигиенические нормативы (ГН);

•  санитарные правила и нормы (СанПиН).

Кроме того, органы и учреждения Роспотребнадзора в своей деятельности широко используют методические документы:

•  руководства(Р);

•  методические указания (МУ);

•  методические указания по методам контроля (МУК). Важным является то положение, что нормативные правовые

акты, касающиеся вопросов обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, принимаемые федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, решения юридических лиц по указанным вопросам, государственные стандарты, строительные нормы и правила, правила охраны труда, ветеринарные и фитосанитарные правила, не должны противоречить санитарным правилам.

В соответствии с Федеральным законом «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» соблюдение санитарных правил является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц. Наличие органов и учреждений, обладающих столь широкими правовыми полномочиями, наделенных правом устанавливать санитарные правила и контролировать их исполнение, является мощнейшим инструментом обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Используя предоставленные возможности, современная санитарная служба разрабатывает гигиенические нормативы - устанавливае-

мые в законодательном порядке, обязательные для исполнения всеми ведомствами, органами и организациями допустимые, максимальные или минимальные количественные и/или качественные значения показателя, характеризующего тот или иной фактор среды обитания с позиций его безопасности и/или безвредности для человека.

Базируясь на методологических установках гигиены, разработка гигиенических нормативов проводится также с учетом частных принципов гигиенического нормирования, которые систематизированы и представлены в фундаментальном труде А.М. Большакова, В.Г. Маймулова с соавт. (2006). К ним относятся:

1. Принцип безвредности гигиенического норматива (примат медицинских показаний). При обосновании норматива фактора ОС учитываются особенности его действия на организм человека и на санитарные условия жизни.

2. Принцип опережения. Заключается в необходимости обоснования и реализации профилактических мероприятий до момента образования и/или воздействия тех или иных вредных факторов.

3. Принцип единства молекулярных, структурных и функциональных изменений как основа для дифференциации вредных и безвредных воздействий. При этом различают несколько разновидностей критериев вредности.

Общебиологические критерии вредности - сокращение средней продолжительности жизни, нарушение физического развития, изменение деятельности центральной нервной системы (ЦНС), нарушение способности к адаптации в среде обитания.

Критерии, характеризующие психосоциальные нарушения - нарушение психических функций, угнетение эмоциональной среды, нарушение межличностных отношений и т.д.

Нарушение репродуктивной функции - изменение генетического материала, влияние на сперму, плодовитость и бесплодие, задержка развития, уродство и другие пороки развития и т.д.

Канцерогенное действие - действие на организм канцерогенных веществ, приводящее к возникновению рака.

Физиологические критерии - показатели функциональной деятельности всех систем организма.

Биохимические критерии - биохимические константы, состояние нуклеиновых кислот и др.

Иммунологические критерии - неспецифические показатели иммунологической реактивности.

Метаболические критерии: скорость метаболизма и выделения вещества из организма; накопление вещества в критических органах в связи с величиной дозы; реакция ферментных систем и т.д.

Морфологические критерии - деструктивные и дистрофические изменения клеточных структур; сдвиги в ферментативных системах клеток и т.п.

Статистические критерии: коэффициент вариации; критерий Стьюдента и другие статистические методы доказательности достоверности выдвинутой гипотезы.

4. Принцип пороговости действия. Он предполагает существование доз (концентраций), не проявляющих токсического или иного неблагоприятного влияния на организм. Существование этого принципа вступает в противоречие с концепцией беспороговости, которая используется в радиационной гигиене и при установлении допустимых уровней канцерогенов. Сегодня на смену указаний концепции пришла концепция преемлемого риска, о чем уже упоминалось.

5. Зависимость эффекта от концентрации (дозы) и времени воздействия.

6. Принцип биологического моделирования. Базовой моделью при исследовании токсических и отдаленных эффектов являются лабораторные животные (млекопитающие) с максимальным воспроизведением поступления (влияния) изучаемого агента на организм человека, учет различий чувствительности человека и животных и т.д. Одним словом, модель должна быть адекватной для получения достоверных результатов.

При экстраполяции на человека данных, полученных при экспериментах на животных, используются так называемые коэффициенты запаса. Они регламентированы в зависимости от объектов окружающей среды (вода, почва, атмосферный воздух, воздух рабочей зоны, продукты питания).

7. Принцип разделения объектов санитарной охраны. При нормировании химических соединений для объектов ОС учитываются различные виды неблагоприятного воздействия на среду и организм человека. При этом выделяют виды неблагоприятного действия: общетоксическое, тератогенное, раздражающее, изменение прозрачности атмосферы и т.д.

В свою очередь, показатели вредности включают эффекты: резорбтивный, санитарно-токсикологический, рефлекторный, органолептический, общесанитарный, миграционный водный (воздушный) и т.д.

8. Принцип лимитирующего показателя вредности (принцип учета «слабого звена», «узкого места»).

9. Принцип стандартизации условий и методов гигиенического нормирования. Регламентируется методическими указаниями, стандартами, рекомендациями и т.п., в которых предписываются условия проведения исследований, применяемые методы, принципы оценки и т.д.

10. Принцип этапности в проведении исследований Этапы и правила формирования заключений (решений на каждом этапе) зависят от объекта окружающей среды.

11. Принцип единства экспериментальных и натурных исследований (гигиенических, медицинских, эпидемиологических и др.).

12. Принцип относительности норматива. Он полностью соответствует универсальному принципу гигиенического нормирования - динамичности. Например, с появлением более чувствительных методов оценки была пересмотрена ПДК в почве ДДТ (с 1 до 0,1 мг/кг), цинеба (с 1,8 до 0,2 мг/кг) и пр. (Гончарук Е.И. и соавт., 1999). С момента открытия ионизирующей радиации допустимые уровни (дозы) для персонала и населения пересматривались несколько раз также в сторону ужесточения.

Эти принципы лежат в основе методических подходов к обоснованию гигиенических нормативов для различных элементов или факторов окружающей среды.

Особенности гигиенического нормирования химических веществ

Как уже указывалось, методические подходы к нормированию потенциально вредных факторов определяются особенностями объекта ОС, для которого устанавливается гигиенический норматив.

Например, для атмосферного воздуха гигиеническое нормирование химических веществ основывается на 3 критериях вредности, сформулированных В.А. Рязановым:

1. Допустимой признается только та концентрация вещества в атмосферном воздухе, которая не оказывает на человека прямого или косвенного вредного или непрямого воздействия, не влияет на самочувствие и состояние работоспособности.

2. Привыкание к загрязнителям атмосферного воздуха должно рассматриваться как неблагоприятный эффект.

3. Концентрации химических веществ в атмосферном воздухе, которые неблагоприятно действуют на растительность, климат местности (микроклимат), прозрачность атмосферы и условия жизни населения, следует считать недопустимыми.

Основным гигиеническим нормативом для атмосферного воздуха является ПДК атмосферных загрязнений - это концентрация, не оказывающая в течение всей жизни прямое или косвенное неблагоприятное действие на настоящее и будущее поколения, не снижающая работоспособность человека, не ухудшающая его самочувствие и санитарно-бытовые условия жизни.

В атмосферном воздухе устанавливаются 2 ПДК: максимальная разовая и среднесуточная. Разработка их проводится в алгоритме, описанном в соответствующих методических документах. При этом учитывается, что средняя суточная ПДК устанавливается с учетом класса опасности вещества (определяется по определенным токсикометрическим параметрам). Всего различают 4 класса: 1-й класс - чрезвычайно опасные; 2-й класс - высокоопасные; 3-й класс - умеренно опасные; 4-й класс - малоопасные.

Разумеется, нормативы вредных химических веществ в атмосферном воздухе и в воздухе рабочей зоны будут отличаться, чаще всего в сторону увеличения в последнем случае. Это объяснимо, так как для атмосферного воздуха нормативы устанавливаются с учетом того, что имеющееся в нем вещество будет действовать на детей, стариков, больных людей, у которых сопротивляемость организма несопоставима с таковой у здорового человека. Кроме того, в первом случае ПДК оказывает влияние на человека в течение суток, тогда как на работающего она действует только в течение рабочей смены.

Несколько иные закономерности лежат в основе обоснования ПДК в почве (ПДК-почва).

ПДК экзогенного химического вещества в почве - максимальное его количество (в мг/кг пахотного слоя абсолютно сухой почвы), установленное в экстремальных почвенно-климатических условиях, которое гарантирует отсутствие отрицательного прямого или опосредованного через контактирующие с почвой среды воздействия на здоровье человека, его потомство и санитарные условия жизни населения.

Следовательно, в почве допускается такое содержание экзогенного химического вещества, которое гарантирует отсутствие отрицательного воздействия на здоровье населения как при прямом контакте человека с почвой, так и опосредованно при миграции токсического вещества по одной или нескольким экологическим цепям (почва - растение - человек; почва - растение - животное - человек; почва - атмосферный воздух - человек; почва - вода - человек

и др.) или суммарно по всем цепям, а также не нарушает процессов самоочищения почвы и не влияет на санитарные условия жизни.

Для оценки степени загрязнения почвы в конкретной ситуации рассчитывают показатели, отражающие реальные региональные почвенно-климатические особенности. Такими показателями, которые рассчитываются на основании утвержденных ПДК химических веществ в почве, являются предельно допустимые уровни внесения (ПДУВ) экзогенных химических веществ в почву и их безопасные остаточные количества (БОК).

Имеются свои особенности гигиенического нормирования химических веществ в водной среде и продуктах питания. Они рассматриваются в соответствующих главах. Из приведенных выше примеров достаточно отчетливо видно, что конечный результат исследования - ПДК - обосновывается экспериментальным путем. Разница в том, что для оценки каждого элемента окружающей среды для определения допустимого количества химического вещества содержание эксперимента существенно отличается.

Особенности гигиенического нормирования физических факторов

Напомним, что к физическим факторам относится довольно большой список агентов, отличающихся по природе происхождения (естественные и искусственные), особенностям влияния на живые существа, распространенности в природе и многим другим свойствам.

К физическим факторам в самом общем виде можно отнести солнечное излучение с его уникальным электромагнитным спектром; физические факторы воздушной среды: температуру, влажность, скорость движения воздуха и т.д.; механические факторы: шум, звук, ультразвук, инфразвук, вибрация; электрическое, магнитное поле Земли и т.д. Даже перечисленные здесь факторы в большинстве своем могут быть естественного или искусственного происхождения.

Вначале об общих закономерностях, учитываемых в регламентации физических факторов, которые сближают их с химическими относительно разных элементов окружающей среды. В первом приближении общее просматривается по следующим направлениям: 1. Как химические, так и физические факторы в своем «естественном виде» и соотношениях являются абсолютно витальными, без чего жизнь на Земле стала бы невозможной. Это можно выразить

таким образом: исчезни из химического состава атмосферного воздуха кислород или прекрати проникать на земную поверхность солнечное излучение, практически все на планете перестало бы существовать, включая человека.

2. Даже витальные факторы физической и химической природы при отклонении их от естественной нормы могут нанести вред здоровью человека или окружающей среде. Необходимый для жизни человека кислород может вызвать тяжелое отравление, если больному, которому он назначен по жизненным показаниям, в «чистом виде» дали слишком большую дозу. Так же, как и совершенно полезное для человека ультрафиолетовое излучение Солнца при «нормальных» дозах приносит как физическое, так и моральное удовлетворение («здоровый загар»), тогда как при избытке вызывает ожоги кожных покровов, глаз, интоксикацию и т.д.

3. Общим для анализируемых факторов в большинстве случаев является тот факт, что обосновываются гигиенические нормативы отдельно для населения и для «производственной среды», т.е. профессиональных работников. К тому же надо учитывать, что и среди химических, и среди физических факторов существуют таковые, которые обладают беспороговостью вредного действия. Среди первых это канцерогены, среди вторых - ионизирующие излучения (ИИ).

4. Большинство нормативов в разном их виде (ПДК, ПДУ, ДУ и т.д.) установлены экспериментально, т.е. носят в известной мере вероятностный характер. Но это, как уже говорилось ранее, вполне отвечает теории гигиенического нормирования и применяется в соответствии с теми принципами, на которые она опирается. По-видимому, существуют и другие общие моменты при оценке

влияния химических и физических факторов на здоровье человека и ОС, но обратимся к различиям. Они так же, как и «схожесть», носят, в известной мере, относительный характер.

1. Находясь в пределах естественных границ, и химические, и физические факторы не приносят вреда здоровью человека. Однако выходя за эти пределы, физические факторы наносят непоправимо больший ущерб населению региона, страны и т.д. К примеру, возникающие в определенном сезоне в некоторых регионах отклонения от нормы скорости ветра в виде урагана вызывают серьезные негативные последствия как для природы, так и людей. Причем люди, освоившись и привязавшись к определенной местности,

региону, вынуждены терпеть подобного рода нежелательные воздействия, пытаясь приспособиться к ним.

2. Следующее отличие заключается в том, что если естественный физический фактор принял аномальную характеристику (например, внезапное, необычное для этого сезона или региона повышение или понижение температуры; значительное по количеству или продолжительности выпадение осадков и т.д.), то от этого страдают сотни тысяч и даже миллионы людей. Для аномальных «химических бедствий» более характерна региональная привязанность: либо отравляет среду определенный источник (завод, комбинат, автомагистраль и т.д.) - в этом случае идет хронический процесс дезинтеграции ОС определенного масштаба, либо в случае аварийных или других нештатных ситуаций формируется очаг острого бедствия. Но в любом случае именно естественные физические аномалии характеризуются масштабностью, в то время как естественные химические аномалии подобного масштаба нам неизвестны. Для наглядности напомним один ужасающий пример: землетрясение в Индийском океане в декабре 2004 г. В результате последовавшего за этим цунами, которое обрушилось на прибрежные районы Индонезии, Шри-Ланки, юга Индии, Таиланда и других стран, погибло свыше 300 тысяч человек. Огромными были также экономические, экологические и иные последствия.

3. Еще одно и, возможно, самое главное отличие состоит в том, что вредный химический агент сам по себе наносит определенный ущерб здоровью людей и ОС. Для физических факторов это, скорее всего, исключение. Как правило, в орбиту аномального физического явления вовлекается несколько элементов ОС. Тот же ураганный ветер снимает и уносит верхний слой почвы, оголяя одни участки земной поверхности и заметая уносимой пылью, снегом другие. В такую стихию очень часто вовлекается и вода в тех или иных масштабах.

4. Это отличие можно условно назвать «коварством физики». Среди неблагоприятных физических факторов очень много таких, вредное влияние которых не имеет патогномоничных признаков, особенно на уровне малых доз. А некоторые из них, например ИИ, даже действуя на человека в смертельных дозах, никак не проявляют своего присутствия. Конечно, и среди химических факторов можно наблюдать «эффект невидимки», но при больших концентрациях обнаружение рано или поздно произойдет. Однако

в случае сверхмаксимальных доз ИИ человек до момента идентификации причины просто не доживает. 5. Концепция риска (некоторые называют ее концепцией «приемлемого риска») начала развиваться в процессе регламентации физических факторов. Собственно говоря, она возникла в области радиологии, радиационной гигиены, радиобиологии и других родственных наук, так как слишком много трудностей было на пути экстраполяции экспериментальных данных, полученных в опытах на животных, применительно к человеку. В этой связи потребовалась разработка совершенно оригинальных подходов для расчета риска здоровью человека при обосновании гигиенических нормативов ИИ.

Но следует подчеркнуть, что в области регламентации химических факторов в последующем были достигнуты большие успехи. Именно поэтому, говоря об особенностях гигиенического нормирования отдельных факторов, сосредоточимся на физических и химических. И как будет показано далее, даже в этих «продвинутых» по сравнению с другими областях все еще далеко до желаемого результата.

Более подробно частные подходы к гигиеническому нормированию физических факторов (биологических, механических и др.) изложены в соответствующих главах учебника.

Было бы неправильно не затронуть проблему, которая стоит чрезвычайно остро не только перед гигиеной, но и перед медициной в целом. Если обратиться к уже цитированному определению здоровья ВОЗ, то в триаде «физическое», «духовное» и «социальное благополучие» на сегодняшний день более или менее имеется ясность относительно первого ее элемента. Что касается двух других составляющих триаду, то ощущаются большие трудности в поисках приемлемых подходов с целью как-то упорядочить диапазон колебаний от нормы до болезни, т.е. в конечном итоге научиться нормировать эти состояния.

Если вспомнить о существовании трех этапов в истории становления гигиены (эмпирический, научно-экспериментальный, современный), то можно с известной долей условности сказать о том, что науки, которые должны дать ответ на поставленный вопрос: «Что такое душевное и социальное благополучие и как их измерять?», находятся пока лишь на начальном этапе. Поэтому нелишне отметить, что гигиена, сделавшая поистине гигантский скачок в области регламентации физических, химических, биологических и иных факторов окружающей среды, не случайно является наукой доказательной.

3.3. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕОРИИ УСТАНОВЛЕНИЯ ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫХ СВЯЗЕЙ МЕЖДУ ФАКТОРАМИ СРЕДЫ И ЗДОРОВЬЕМ ЧЕЛОВЕКА

Оценка состояния здоровья человека в связи с состоянием окружающей среды в настоящее время приобрела чрезвычайную актуальность. Определение роли «загрязнения» окружающей среды и возникновение в связи с этим неинфекционной заболеваемости дают представление о масштабах проблемы, определении приоритетных программ и направлений профилактики регистрируемой патологии, установлении причинно-следственных связей между состоянием ОС и здоровьем отдельных групп населения, об оценке негативного эффекта от воздействия того или иного фактора риска.

Но прежде чем рассматривать собственно проблему риска, следует определиться с некоторыми терминами. Понятие «загрязнение» означает наличие в элементе окружающей среды нежелательного (загрязняющего) вещества в количествах, превышающих ПДК, способного оказать неблагоприятное влияние на здоровье и условия проживания человека. При этом под загрязняющим веществом понимают любой агент физической природы (естественный, искусственный), химическое вещество или биологический вид, обнаруживаемый в ОС или появляющийся в ней в количествах, превышающих обычное (допустимое) содержание.

Некоторые исследователи считают, что установлением причинноследственных связей между состоянием ОС и здоровьем человека занимается так называемая экологическая эпидемиология. Это еще один, скорее всего, надуманный термин, точно такой же, как и ранее упомянутые спорные термины. Не вдаваясь в подробности, отметим, что следует сосредоточиться все же на существующих теориях установления причинно-следственных связей между состоянием ОС и ее влиянием на здоровье человека.

Выше уже говорилось о существовании так называемой концепции пороговости. Напомним, что она зиждется на одном из одноименных принципов гигиенического нормирования («принцип пороговости»).

Концепция пороговости сыграла выдающуюся роль в становлении и развитии нормирования вообще и гигиенического в частности. Но по мере развития науки оказалось, что она вступает в противоречие с некоторыми закономерностями, которые не могут быть охарактеризованы исключительно в рамках ее положений. В частности, большинс-

тво ученых и специалистов придерживаются мнения, что ионизирующее излучение, многие химические канцерогены не имеют «порога вредности». Например, достаточно воздействия одного гамма-кванта на клетку организма, чтобы в ней возникли нежелательные (вредные) последствия, которые в итоге могут привести к непоправимым эффектам в виде злокачественных образований и т.п.

Поэтому в недрах той же радиационной гигиены появилась новая концепция, о которой уже упоминалось, - концепция риска. В 90-х годах прошлого столетия наша страна активно включилась в ее разработку. В настоящее время эта концепция является одним из непременных условий при обосновании необходимых организационных, экономических, материально-технических, санитарных и прочих мероприятий по сохранению здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Одним из основополагающих понятий в концепции риска является положение о факторе риска.

Фактор риска - это фактор любой природы (наследственный, экологический, производственный, фактор образа жизни и т.д.), который при определенных условиях может провоцировать или увеличивать риск развития нарушений состояния здоровья.

Риск подразделяется на добровольный (вождение автомобиля); вынужденный (синтетические вещества); известный (бытовые моющие средства); экзотический (микроорганизмы, созданные генной инженерией); хронический; катастрофический (авария); с видимыми преимуществами (красители для волос); без видимых преимуществ (газообразные выбросы мусоросжигательных печей); самоконтролируемый (вождение автомобиля); контролируемый другими (загрязнение окружающей среды); оправданный (минимальный в данной ситуации); неоправданный (максимальный или воспринимаемый без оценки альтернативы в конкретной ситуации).

Риск вредного влияния на здоровье - это вероятность развития нежелательных эффектов у населения при определенных уровнях и продолжительности воздействия фактора окружающей среды. С увеличением воздействия риск возрастает. Факторы риска могут быть связаны с образом жизни человека, воздействием факторов окружающей среды, генетическими особенностями, биологическими факторами (статус организма, пол, возраст, хронические заболевания и др.).

Процедура выявления причинно-следственной зависимости базируется на основных постулатах, сформулированных английским биоста-

тистиком А. Хиллом. Важнейшими критериями наличия причинной обусловленности и связи являются временное, биологическое и географическое правдоподобие (Ревич Б.А., Авалиани С. Л., Тихонова Г.И., 2004).

Временное правдоподобие свидетельствует о том, что воздействие предшествовало заболеванию (с обязательным учетом латентного периода).

Биологическое правдоподобие состоит в том, что сведения о токсикологических особенностях вещества являются базовыми для понимания характера его воздействия на здоровье человека.

Географическое правдоподобие указывает на связь локализации случаев заболевания или смерти с расположением источника загрязнения (учитывается расстояние от источника загрязнения, пути экспозиции, роза ветров, топография местности и подземных вод, источники продовольствия, миграционные процессы и подвижность населения и т.д.).

Кроме приведенных, А. Хилл рекомендовал учитывать и другие показатели в установлении причинно-следственной связи между воздействием исследуемого фактора и состоянием здоровья человека (популяции). К ним относятся:

•  сила статистической связи между изучаемым фактором и наблюдающимися изменениями в состоянии здоровья. Эта связь должна быть достаточно сильной, чтобы можно было дифференцировать влияние исследуемых факторов с другими возможными воздействиями; воздействие должно быть связано с относительно высоким риском развития заболевания, а связь между причиной и следствием должна быть выраженной и статистически значимой. В противном случае нельзя дифференцировать влияние исследуемого фактора и других возможных этиологических и модифицирующих факторов;

•  специфичность связи (определенные факторы - определенные эффекты), т.е. приводит ли данная причина к специфическому эффекту. В идеале одна причина должна вызвать один эффект. Однако некоторые факторы, например, табакокурение, могут приводить к ряду заболеваний: хроническому бронхиту, раку легких, раку мочевого пузыря, а также выступать в роли факторов риска развития многих других заболеваний (например, сердечно-сосудистой системы);

•  достоверность. Получаемые выводы опираются на правильную постановку исследования, учитывают мешающие факторы и имеют достаточную достоверность;

•  зависимость «экспозиция - эффект» (риск развития исследуемого эффекта должен возрастать с увеличением экспозиции);

•  постоянство связи (исследуемая связь должна наблюдаться в других правильно спланированных исследованиях);

•  обратимость (эффективность мер вмешательства) - устранение или снижение уровня воздействия исследуемого фактора должно приводить к снижению риска развития наблюдаемого эффекта;

•  аналогия (соответствие полученных данных сведениям о воздействии других, близких по механизму действия факторов) - параллели с другими хорошо изученными причинно-следственными взаимоотношениями. Рассматриваемая ассоциация согласуется с другими научными данными и результатами, полученными в эксперименте.

Концепция риска применяется прежде всего на популяционном уровне. В качестве оценки состояния здоровья популяции используются демографические показатели: рождаемость, смертность, естественный прирост населения и др. Здоровье отдельных групп может оцениваться уровнем физического развития, разного рода видов заболеваемости (детская, профессиональная и т.д.), обращаемости за медицинской помощью, временной и стойкой утратой трудоспособности и т.д. Для достоверности используются не абсолютные, а относительные показатели здоровья, позволяющие проследить изменения его во времени и пространстве.

Коэффициент распространенности заболеваний. Характеризует состояние здоровья популяции в конкретный момент времени и на определенной территории. Он показывает, какая доля населения больна тем или иным заболеванием в момент проведения исследования:

Величина основания 10ⁿ может быть 100, 1000, 10 000 или 100 000 и принимается в зависимости от частоты встречаемости заболевания. Для злокачественных новообразований (ЗН) она всегда берется равной 100 000.

Кроме распространенности, значение имеет скорость возникновения новых случаев заболевания, изучаемого в данный момент. Для этого используется коэффициент заболеваемости. Он характеризует интенсивность изменения состояния здоровья, т.е. скорость перехода членов популяции из состояния «здоровый» в состояние «больной», и определяется по формуле:

При анализе состояния здоровья населения используют также общие и специальные показатели (коэффициенты) заболеваемости и естественного движения населения (рождаемость, смертность, естественный прирост).

Общие коэффициенты дают интегральную оценку процесса. Они находятся под сильным влиянием других факторов, этиологически связанных с изучаемым заболеванием (например, состав населения по возрасту, полу). Их неслучайно называют грубыми, и для того чтобы получить сравнимые и достоверные данные, дополнительно проводят стандартизацию сравниваемых коэффициентов по единому стандарту для исключения влияния возрастно-половых и иных различий в сравниваемых группах.

Существует 3 вида стандартизации: прямая, косвенная и обратная. Выбор того или иного метода определяется характером данных, которые имеются в распоряжении. Наиболее точным является косвенный метод, а наименее точным - обратный. Обратный применяется только в случаях, когда отсутствуют данные о возрастной структуре сравниваемых групп и возрастном составе больных или умерших.

Специальные (частные) коэффициенты отражают частоту событий для отдельных категорий, например в отдельных поло-возрастных группах.

Все перечисленные показатели можно получить по материалам из статистической отчетности.

Используя приведенные и другие показатели, определяют основной показатель - риск или абсолютный риск (Р), который измеряет вероятность неблагоприятного события (болезнь, смертность и др.) у одного лица на протяжении определенного времени (чаще - 1 года):

При этом определение риска возникновения тех или иных заболеваний проводится путем сравнения показателей в группах населения, подвергающихся и неподвергающихся изучаемому воздействию. Для количественной характеристики влияния потенциально опасных воздействий используется абсолютное или относительное сравнение показателей состояния здоровья в группах экспонированных и неэкспонированных лиц. Абсолютное сравнение определяется на основании разности рисков (РР), тогда как для относительного используют относительный риск (ОР).

Разность рисков (РР) еще называют атрибутивным риском. Это разница значения риска в подвергающихся (экспонированных, Р_э) и неподвергающихся (Р_о) воздействию группах:

РР = Р_э - Р_о.

Показатель РР указывает, насколько повышается заболеваемость (смертность) за счет влияния изучаемого фактора. Такая информация позволяет определить приоритетные направления действий как государства в целом, так и здравоохранения в частности.

Относительный риск (ОР) вычисляется из отношения этих величин:

ОР = Р_э / Р_о.

Относительный риск является интенсивным показателем и отражает увеличение экспонированной вероятности возникновения событий по сравнению с фоном.

Рассмотренные показатели РР и ОР информативны лишь в том случае, если сравниваемые группы находятся в «чистом опытном поле», т.е. отличаются только наличием или отсутствием изучаемого фактора и его влияния на здоровье людей. Если это условие не выполнено (присутствуют «мешающие» факторы: возраст, пол, вредные привычки и т.п.), то для их учета используют показатель - стандартизованный относительный риск (СОР). Для изучения смертности используют стандартизованный показатель смертности (СОС). В основе определения СОР лежит косвенный метод стандартизации.

При расчетах риска ухудшения состояния здоровья населения от воздействия различных факторов среды используют понятия «атрибутивная фракция для экспонированных лиц» (АФэ) и «атрибутивная фракция для населения» (АФн).

АФэ (добавочный риск) показывает долю заболеваний в экспонированной группе, обусловленную воздействием изучаемого неблагоприятного фактора.

Она рассчитывается по формулам:

Эта величина отражает избыточную заболеваемость (смертность), которая могла бы быть предотвращена, если бы был устранен дейс-

твующий фактор. Так, например, если у курящих смертность от рака легких составляет: (10,8 - 1,0) / 10,8 х 100 = 90,1%, то это значит, что свыше 90% смертей от рака легкого у курильщиков являются следствием табакокурения.

Атрибутивная фракция для населения (АФн) - популяционный добавочный риск, характеризует заболеваемость, обусловленную фактором риска для всей популяции, а не только в группе экспонированных лиц. То есть учитываются и биологический эффект изучаемого фактора, и доля экспонированного населения:

где f - доля экспонированных лиц среди популяции.

АФ_н показывает долю случаев болезни среди всего населения, приписываемую воздействию изучаемого фактора, которая может быть устранена в случае полного прекращения его влияния на население.

Кроме рассмотренных терминов в концепции риска и собственно его расчетах важное значение имеет такое понятие, как «экспонированность».

«Экспонированный» (человек, объект). Если речь идет о человеке, то изучается тип контакта с фактором риска, путь поступления вредного вещества в организм (действия на организм), длительность и интенсивность действия, характеристика сопутствующих факторов: физических, химических и т.д.

В установлении причинно-следственных связей в системе «человек - среда» имеют значение определенность и четкое представление о значении еще некоторых определений. В частности, должна быть ясность в понятиях: «воздействие», «болезнь», «здоровый», «больной» и т.д.

При установлении причинно-следственной связи могут проводиться исследования двух типов: поперечные и продольные.

Поперечные исследования (одномоментные исследования) описывают распределение характеристик здоровья изучаемой группы по состоянию на определенный момент. Примерами поперечных исследований могут быть переписи населения, медицинские осмотры отдельных групп населения и др.

Продольные исследования предусматривают изучение частоты, с которой лица сравниваемых групп (популяций) переходят из состояния «здоровый» («живой») в состояние «больной» («умерший»). При

этом типе исследований применяют две основные схемы исследований: когортное и «случай-контроль».

Когортное исследование предполагает изучение процессов заболеваемости (смертности) в когортах лиц, подверженных и неподверженных изучаемому воздействию. Отличительной чертой этого исследования является соответствие его направления вектору времени «воздействие - заболевание». Схема когортного исследования представлена в табл. 3.2.

Таблица 3.2. Представление данных когортных исследований

Таблица 3.3. Представление данных по схеме «случай-контроль»

При этом способе исследований оценкой относительного риска является показатель отношения шансов (англ. Odds ratio - OR). Он представляет собой частное от деления шансов быть экспонированным у больных (a/b) на аналогичный показатель у «здоровых» (c/d):

Ознакомившись с основным понятийным аппаратом концепции риска, рассмотрим принципиальную схему анализа риска для здоровья (рис. 3.1).

Из рис. 3.1 следует, что процесс вероятности развития и степени выраженности неблагоприятных эффектов предполагает существование следующих этапов:

1. Идентификация опасности.

2. Оценка зависимости «экспозиция (доза) - ответ».

3. Оценка экспозиции (воздействия).

4. Характеристика риска и др.

Идентификация опасности: сбор и анализ данных обо всех источниках загрязнения объекта исследования, выявление и определение вредных факторов, выбор приоритетных для исследования химических веществ.

Рис. 3.1. Схема анализа риска для здоровья человека

Оценка зависимости «экспозиция (доза) - ответ». Отражает количественную связь между уровнем воздействия и ответной реакцией

организма. Важно помнить о двух крайних проявлениях вредного эффекта: канцерогенном и неканцерогенном. Они имеют разную геометрическую форму зависимости «доза - ответ».

Для неканцерогенов это S-образная (сигмовидная) кривая, левая ветвь которой совмещается с абсциссой в точке, соответствующей нулевому эффекту, так как данные агенты вызывают риск только при превышении порогов или безопасных уровней воздействия (рис. 3.2).

Что касается канцерогенов, то, как уже говорилось, они не имеют порога, поэтому их зависимость «доза - эффект» проходит через ноль, т.е. риск отсутствует только при нулевом значении. Для оценки параметров риска канцерогенов осуществляется линейная экстраполяция наименьшей из установленных в эксперименте или эпидемиологических исследованиях доз на нулевую дозу (рис. 3.3).

Факторами канцерогенного потенциала являются фактор наклона (SF) и единичный риск (UR). Первый отражает степень увеличения канцерогенного риска при возрастании воздействующей дозы и измеряется в мг/кг^-1. Единичный риск характеризует канцерогенный риск, связанный с концентрацией вещества в воздухе 1 мкг/м³ или в питьевой воде 1 мкг/л. Он рассчитывается путем деления SF на массу тела (70 кг) и умножения на объем легочной вентиляции (20 м³/сут) или суточное потребление воды (2 л).

Если имеются сведения об UR и SF, есть возможность прогнозировать индивидуальный (дополнительный к фоновому) риск развития рака при разных путях поступления канцерогена.

Рис. 3.2. Зависимость «доза - ответ» для неканцерогенных факторов

Рис. 3.3. Установление факторов канцерогенного потенциала

В зависимости от пути поступления единичные риски определяют по формулам:

Если известна численность (N) популяции, подверженной воздействию вещества в известной концентрации, то можно рассчитать популяционный риск - число дополнительных (к фоновому уровню) случаев рака в данной популяции:

Для производственных воздействий в приведенные формулы вносятся поправки, отражающие различия в факторах экспозиции. Так, при условии 8-часового рабочего дня и 40-летнего рабочего стажа (при 240 рабочих днях в году и средней величине легочной вентиляции за смену 10 м³) единичный риск (1Ж_п) составит:

Отсюда можно вычислить индивидуальный риск развития рака за производственный стаж:

где С - средняя концентрация химического вещества за весь период производственной деятельности.

Оценка риска развития неканцерогенных эффектов для отдельных веществ проводится на основании расчета коэффициента опасности:

При характеристике неканцерогенных эффектов в случае комбинированного или сочетанного воздействия химических соединений рассчитывают индекс опасности (1_о). Если идет одновременное поступление нескольких веществ одним и тем же путем (ингаляционным, пероральным), расчет ведется по формуле:

где K_oi - коэффициент опасности для отдельных компонентов смеси воздействующих веществ.

Если действующие вещества поступают одновременно несколькими путями, а также при многоуровневом и многомаршрутном воздействии, критерием риска является суммарный индекс опасности:

где: I_oi - индекс опасности для отдельных путей поступления или отдельных маршрутов воздействия.

Расчет индексов опасности проводится с учетом критических органов (систем), так как в случае воздействия смеси веществ на одни и те же органы или системы организма наиболее вероятным типом их комбинированного действия является суммация (аддитивность).

Из приведенных данных достаточно четко видно, что методология оценки риска здоровью населения вследствие действия окружающей среды представляется довольно сложным инструментом в практическом использовании. Но сегодня это обязательная для исполнения процедура, как бы сложна она ни была для реализации. Методология оценки риска широко используется международными организациями (ВОЗ, ЕС) для установления показателей качества атмосферного воздуха, питьевой воды, пищевых продуктов, оценки ущерба здоровью от загрязнения воздуха автотранспортом, энергетическими предприятиями и др.

В России развитие исследований по данной проблеме получило наибольшее развитие после выхода совместного постановления главного государственного санитарного врача РФ и главного государственного инспектора РФ по охране природы от 10.11.1997 г. «Об использовании методологии оценки риска для управления качеством окружающей среды и здоровья населения в Российской Федерации».

Методология оценки риска стала одним из важнейших инструментов социально-гигиенического мониторинга (СГМ). Результаты оценки риска открывают новые возможности для прогнозирования неблагоприятных изменений в состоянии здоровья населения и являются предпосылкой к разработке и рекомендации мер по управлению риском, т.е. по управлению системами законодательных, технических и нормативных решений, направленных на ликвидацию или существенное уменьшение риска для здоровья населения (Онищенко Г.Г., 2005).

В последние годы издан ряд официальных и региональных научно-методических документов по оценке риска. Главным государственным санитарным врачом РФ утверждены «Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки» (Р2.2.1766-03) и «Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду» (Р2.1.10.1920-04). В составе Научного совета РАМН и МЗ и СР по экологии человека и гигиене окружающей среды действует проблемная комиссия «Научные основы комплексной оценки риска воздействия факторов среды на здоровье», в задачу которой входит координация научных разработок в этой области, а также - совместно с Роспотребнадзором РФ, МЗ и СР РФ - осуществление разработки научно-методического обеспечения практических работ по оценке риска.

Что касается реальной деятельности в области методологии оценки риска, то в соответствии с существующим законодательством этой работой вправе заниматься только аккредитованные органы по оценке риска. К сожалению, таких организаций не так уж много. Согласно докладу «Итоги деятельности Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в 2006 году и задачи на 2007 год», по состоянию на 01.01.2007 г. количество подразделений по ведению СГМ составляло 86, в том числе самостоятельных - 36, по оценке риска - 2 и 2 соответственно. Это еще раз подтверждает сложность рассматриваемой проблемы.

Таким образом, сегодня в России сложилась достаточно оформленная двухуровневая система по внедрению методологии оценки риска здоровью населения страны, включающая научно-методологический и практический уровни.

3.4. ЗДОРОВЬЕ - ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЙ КРИТЕРИЙ ОЦЕНКИ БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА И СОСТОЯНИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

3.4.1. Методология изучения здоровья населения

Проблема исследования феномена здоровья важна не только для медицины, но и человечества в целом. До сих пор приводилось лишь одно его определение, которое предложили эксперты ВОЗ (см. гл. 1). Оно есть, но и эта формулировка является не совсем точной в системе «человек и его здоровье - среда». Не случайно при рассмотрении этой проблемы констатируется, что дать определение понятия «здоровье населения (человека)» весьма сложно. Это действительно так, но есть и обнадеживающие успехи.

Анализируя существующие на данное время дефиниции здоровья, можно заключить, что в определенном смысле их можно сгруппировать по семантическим признакам.

В части определений раскрывается прежде всего философское содержание понятия «здоровье», которое сформулировал К. Маркс: «Болезнь - стесненная в своей свободе жизнь», подразумевая, что под здоровьем в этом случае следует понимать отсутствие болезни. Вторая разновидность дефиниций в какой-то мере детализирует приведенное выше определение. Сюда относится упомянутая выше формулировка ВОЗ, которая констатирует не только отсутствие болезни, но и наличие «...полного физического, душевного и социального благополучия...».

Оба аспекта феномена здоровья в общефилософском, методологическом плане, по-видимому, справедливы и имеют право на существование, однако возникает вопрос - как их использовать практически? Ведь понятийный аппарат и в том и другом случае не поддается доступной для врача количественной оценке. А это уже противоречит самому существу гигиенической науки, которая, как уже подчеркивалось, носит статус доказательной, т.е. количественной дисциплины. Поэтому с особой пристальностью следует

рассмотреть еще один методологический подход при определении феномена здоровья.

Суть третьей группы определений здоровья состоит в том, что его сторонники рассматривают данное понятие либо как процесс («здоровье - процесс...», либо как состояние («здоровье - состояние...»).

Не вдаваясь в подробности и противоречивость трактовки разными авторами самих понятий «процесс» и «состояние», отметим, что и тот и другой феномены (процесс, состояние) поддаются как качественному (в самом общем виде: прогресс или регресс), так и количественному (больше или меньше) анализу. И с этой точки зрения данный подход следует считать более приемлемым. Таким образом, появляется возможность применить определенные качественно-количественные критерии по отношению к системе «человек (люди) - среда» в конкретных условиях.

Но применительно к человеку, его здоровью нужна четкая определенность: жизнь - это «процесс», а здоровье - «состояние». Только исходя из такого понимания столь сложного биосоциального существа, каковым является человек, можно далее продвигаться по пути исследования здоровья человека (популяции) как критерия социально-гигиенического благополучия. При этом надо иметь в виду и другие понятия (определения), необходимые для продвижения в этом направлении.

Общебиологическое здоровье (норма) - интервал, в пределах которого количественные колебания всех физиологических систем организма не выходят за пределы оптимального (нормального) уровня саморегуляции.

Популяционное здоровье - условное статистическое понятие, характеризующее состояние демографических показателей, физическое развитие, частоту преморбидных, морбидных показателей и инвалидность определенной группы населения.

Индивидуальное здоровье - состояние организма, при котором он способен полноценно выполнять свои социальные и биологические функции.

Население - совокупность людей, проживающих на определенной территории и способных к самовосстановлению своей численности.

Наличное население - число всех лиц, которые в критический момент переписи находились в данном населенном пункте, включая временно проживающих и исключая временно отсутствующих.

Постоянное население - лица, постоянно проживающие в данном населенном пункте, включая временно отсутствующих и исключая временно проживающих.

Юридическое население - лица, внесенные в списки жителей данной территории независимо от их постоянного места жительства и пребывания в момент переписи.

Расчетное наличное население - лица, имеющиеся в наличии на данной территории в момент переписи.

Популяция- часть населения в пределах конкретной территории, выделенная по наиболее характерным для ее жизнедеятельности социально-экономическим, экологическим и иным факторам, демографическим и этническим характеристикам, образу жизни, ценностным ориентациям, традициям и т.д., объединяющим ее как единое целое с присущими ей общегрупповыми процессами формирования уровня здоровья.

Когорта - часть населения, объединенная единым сроком наступления определенного события (рождение, приезд в данный регион или проживание в определенной его зоне (месте), начало трудовой деятельности, вступление в брак, военная служба и т.д.).

Для оценки популяционного здоровья ВОЗ рекомендует следующие критерии (показатели):

•  медицинские (заболеваемость и частота отдельных преморбидных состояний, смертность общая и детская, физическое развитие и инвалидность);

•  социального благополучия (демографическая ситуация, санитарногигиенические показатели факторов окружающей среды, образ жизни, уровень медицинской помощи, социально-гигиенические показатели);

•  психического благополучия (заболеваемость психическими заболеваниями, частота неврологических состояний и психопатий, психологический микроклимат).

Анализируя критерии оценки популяционного здоровья, еще раз убедимся, что определение феномена здоровья ВОЗ невозможно применить к отдельному человеку. Кроме того, оно неприменимо к детям, юношам, что является существенным его недостатком.

Большинство перечисленных показателей относятся к медицинским, отражая не собственно уровень здоровья, а распространенность заболеваний (заболеваемость, инвалидность, смертность), т.е. показатели морбидности («нездоровья»). Предполагается, чем они выше, тем ниже уровень здоровья соответствующей группы населения, т.е. и в данном случае путь к оценке здоровья идет через «нездоровье», что не относится к новым подходам.

Следует отметить, что ВОЗ предприняла попытку более тонко и детально очертить критерии социального благополучия, к числу которых относятся:

1. Процент валового национального продукта, используемый на нужды здравоохранения.

2. Доступность первичной медико-санитарной помощи.

3. Охват населения безопасным водоснабжением.

4. Процент лиц, иммунизированных против особо распространенных среди населения развивающих стран инфекционных заболеваний (дифтерия, коклюш, столбняк, корь, полиомиелит, туберкулез).

5. Процент обслуживания женщин квалифицированным персоналом в период беременности и в родах.

6. Процент детей, родившихся с недостаточной массой тела (менее

2500 г).

7. Средняя продолжительность предстоящей жизни.

8. Уровень грамотности населения.

Нетрудно заметить, что этот, как и другие подходы, также тяготеет больше к «теоретической» оценке здоровья, далекой от количественной. Поэтому все же на практике чаще всего используются уже упомянутые медицинские показатели, отражающие заболеваемость, смертность и т.д.

Источниками информации в этом случае служат:

1. Официальные отчеты ЛПУ, органов здравоохранения, социального обеспечения, загсов, органов государственной статистики.

2. Специально организованный учет заболеваемости и смертности в ЛПУ - проспективные исследования.

3. Ретроспективная информация за исследуемый период.

4. Данные медицинских осмотров.

5. Данные клинических, лабораторных и других исследований.

6. Результаты медико-социальных исследований.

7. Результаты математического моделирования и прогнозирования. В целом интегральная оценка состояния здоровья популяции

проводится в следующем алгоритме (рис. 3.4).

Из рис. 3.4 видно, что прежде чем достигнуть искомого результата - «Показатели состояния здоровья популяции», необходимо произвести множество промежуточных оценочных действий (качественный и количественный анализы, распределение на группы здоровья, определение индексов здоровья и т.д.).

Рис. 3.4. Интегральная оценка здоровья популяции (Гончарук Е.И. и др., 1999)

Но еще более сложная задача предстоит на этапе увязки (сопряжения) показателей состояния здоровья населения и факторов окружающей среды (рис. 3.5).

При этом важно учитывать одно важное обстоятельство: для моделирования взаимосвязей в системе «окружающая среда - здоровье» и определения ее количественных характеристик (без этого невозможно прогнозирование ситуации) применяется математико-статистический анализ, при котором в качестве «оперативных единиц» используются обобщенные индексы здоровья. Они дают представление об уровне здоровья населения, интегрируя ряд показателей. В связи с этим к ним применяются довольно жесткие требования, которые ВОЗ сформулировала еще в 1971 г.:

•  доступность данных для расчета индекса;

•  полнота охвата населения;

•  достоверность (данные не должны изменяться во времени и пространстве);

•  вычисляемость;

•  приемлемость метода расчета и оценки;

•  воспроизводимость;

•  специфичность;

•  чувствительность (к соответствующим изменениям);

•  валидность (мера истинного выражения факторов);

•  репрезентативность;

•  иерархичность;

•  целевая состоятельность (адекватное отражение цели улучшения здоровья).

Представленный на рис. 3.5 алгоритм решения проблемы изучения взаимоотношений в системе «человек (популяция) - среда» показывает, насколько сложна и многогранна эта задача. Она под силу только специализированным научным (НИИ) или практическим органам и учреждениям, аккредитованным в этой области.

Конечным результатом подобных исследований является определение уровня (ориентировочного уровня) здоровья населения. В качестве примера приводится оценка названных уровней по определенным критериям (табл. 3.4).

Таблица 3.4. Ориентировочная оценка уровня здоровья населения

Для этого обычно проводят математическое моделирование, т.е. по специальным методикам строят математические модели, отражающие зависимость уровня здоровья населения от исследуемых факторов. В процессе такого анализа устанавливается степень влияния каждого из изучаемых факторов на уровень здоровья населения.

Одним из способов, позволяющих делать вывод о степени влияния каждого фактора, является использование критерия корреляционно-регрессионного анализа - коэффициента детерминации.

Достоинством этого критерия является то, что он характеризует относительную роль каждого конкретного фактора среды во влиянии на уровень здоровья. Это позволяет ранжировать факторы по степени их вредности и разрабатывать программы профилактики с учетом приоритета их действия.

Эпидемиологическое изучение состояния здоровья населения заканчивается разработкой профилактических рекомендаций и внедрением их в практику с последующей оценкой эффективности внедрения.

Из рассмотренных выше материалов видно, что для исследований в системе «среда - здоровье населения» требуются многочисленные оценочные действия, которые способны проводить только крупные научные или практические организации или их комплекс. Для не столь масштабных исследований могут быть применены и более упрощенные подходы, например когортные исследования.

В этом случае алгоритм может быть следующим - необходимо определиться в направлениях исследования состояния здоровья (рис. 3.6).

Рис. 3.6. Основные направления исследования состояния здоровья

Определившись с направлениями исследований, проводят целенаправленное изучение показателей состояния здоровья, представленных на рис. 3.7. Интерес состоит в том, что здесь возможно использовать как индивидуальный, так и коллективный и даже популяционный подходы.

Что касается сопоставления полученных показателей, индексов и т.д. с факторами окружающей среды, оно проводится в соответствии с теми установками, которые рассмотрены выше.

3.4.2. Экологически зависимые заболевания и методы их диагностики

К экологически зависимым заболеваниям населения относят те болезни, в этиологии которых определенную роль играют факторы окружающей среды. Нередко в этом случае используются термины: «экоболезнь», «антропоэкологические заболевания», «экологически зависимые болезни», «экопатология», «болезни цивилизации», «болезни образа жизни» и т.п. В этих терминах, как видно, акцент делается на экологическую или социальную обусловленность многих заболеваний.

Рис. 3.7. Показатели состояния здоровья человека (популяции)

В зависимости от характера (физический, химический, биологический и т.д.) фактор окружающей среды может играть различную роль в этиологии заболевания. Он способен выступать как этиологический, причинный, практически определяющий развитие конкретного специфического заболевания. В настоящее время примерно 20 хронических болезней населения достаточно аргументированно связывают с воздействием экологических факторов (болезнь Минамата, обусловленная загрязнением ртутьсодержащими промышленными стоками морской и речной фауны; болезнь итай-итай, как следствие полива рисовых полей водой, содержащей кадмий, и др.) (табл. 3.5).

Если фактор окружающей среды выступает в качестве причины заболевания, то его эффект носит название детерминированного.

Таблица 3.5. Перечень известных экологически зависимых заболеваний

Примечание. * Только через 40 лет после установления экологического бедствия рыба и моллюски залива Минамата были признаны безопасными для здоровья человека.

Фактор окружающей среды может выступать в роли модифицирующего, т.е. изменять клиническую картину и утяжелять течение хронического заболевания. В этом случае риск, ассоциируемый с определенным фактором, видоизменяется в зависимости от присутствия другого фактора или воздействия. Например, загрязнение атмосферного воздуха оксидами азота провоцирует симптомы нарушения функции дыхательных путей у больных с хроническими респираторными заболеваниями.

В ряде случаев исследуемый фактор может оказывать смешивающее влияние. Примером смешивающих факторов могут служить возраст и табакокурение при изучении влияния атмосферных загрязнений на риск развития заболеваний органов дыхания, табакокурения при изучении риска развития рака легких и мезотелиомы плевры при воздействии асбеста и т.п.

Заболевания могут быть также обусловлены нарушением баланса между внутренней и внешней средой организма, что особенно характерно для эндемических заболеваний. Этиология и патогенез некоторых эндемических заболеваний достаточно хорошо изучены. Например, установлено, что наблюдаемый во многих регионах мира флюороз обусловлен избыточным поступлением фторидов с питьевой водой; возникновение эндемического зоба связано с недостаточным содержанием йода в окружающей среде и продуктах питания и, кроме того, может быть результатом действия некоторых химических веществ, нарушающих гормональный статус.

Среди причин возникновения злокачественных новообразований ведущее место занимают питание и табакокурение, т.е. факторы, связанные в основном с образом жизни человека (рис. 3.8).

3.4.3. Экологически обусловленные заболевания в результате действия химических факторов

Ряд признаков позволяют врачу заподозрить экологическую обусловленность наблюдаемых нарушений состояния здоровья населения. Причинно-следственные связи заболевания и экспозиции химических веществ часто более трудны для распознавания и понимания, чем аналогичные взаимосвязи инфекционных заболеваний или пищевых токсикоинфекций. Прежде чем анализировать экологическую обусловленность заболевания, необходимо исключить инфекционную или пищевую природу наблюдаемых нарушений состояния здоровья.

Рис. 3.8. Вероятные причины рака

Наиболее характерные признаки экологической, в частности химической, природы заболевания:

•  внезапная вспышка нового заболевания. Нередко оно трактуется как инфекционное, и только тщательный клинический и эпидемиологический анализ позволяет выявить в качестве истинной причины воздействие химических веществ;

•  патогномоничные (специфичные) симптомы. На практике этот признак встречается достаточно редко, так как специфические признаки интоксикации в основном проявляются при относительно высоких уровнях воздействия. Гораздо большее диагностическое значение имеет определенное сочетание неспецифических симптомов;

•  комбинация неспецифических признаков, симптомов, данных лабораторных исследований, несвойственная известным болезням;

•  отсутствие контактных путей передачи, свойственных инфекционным заболеваниям. Например, у лиц, проживающих в одной квартире с работниками асбестовых производств, очень высок риск развития опухолей легких и плевры, что обусловлено воздействием асбестовых частиц, переносимых вместе с загрязненной спецодеждой;

•  общий источник воздействия у всех пострадавших; связь заболеваний с присутствием химических веществ в одном из объектов окружающей среды;

•  обнаружение зависимости «доза - ответ»: увеличение вероятности развития заболевания и/или возрастание его тяжести с увеличением дозы;

•  образование кластеров (сгущений) числа случаев заболеваний, обычно относительно редко встречающихся в популяции;

•  характерное пространственное распределение случаев заболеваний. Географическая локализация свойственна, например, практически всем эндемическим заболеваниям;

•  распределение пострадавших по возрасту, полу, социальноэкономическому статусу, профессии и другим признакам. Наиболее подверженными заболеванию часто оказываются дети, пожилые люди, больные с той или иной хронической патологией;

•  обнаружение подгрупп с повышенным риском заболевания. Такие подгруппы часто могут указывать на патогенетические особенности воздействующего фактора;

•  временная связь между заболеванием и воздействием факторов. Необходимо принимать во внимание возможность латентного периода, составляющего от нескольких недель (трикрезилфосфат - параличи, динитрофенол - катаракта) до нескольких десятков лет (диоксины - злокачественные новообразования);

•  связь заболеваний с определенными событиями: открытием нового производства или началом выпуска (применения) новых веществ, захоронением промышленных отходов, изменением рациона питания и т.д.;

•  биологическое правдоподобие: наблюдаемые изменения подтверждаются данными о патогенезе заболевания, результатами исследований на лабораторных животных;

•  обнаружение в крови пострадавших исследуемого химического вещества или его метаболита;

•  эффективность мер вмешательства (специфических профилактических и лечебных мероприятий).

Каждый из перечисленных выше признаков по отдельности не является определяющим, и только их совокупность позволяет заподозрить этиологическую роль факторов окружающей среды. В этом заключается чрезвычайная сложность установления экологической природы заболевания отдельного человека.

Соотношения воздействия факторов окружающей среды и нарушений состояния здоровья могут быть разными. Наиболее проста

для анализа ситуация, когда сам факт воздействия необходим и достаточен для возникновения заболевания (например, укус человека змеей - риск смерти). В подобных ситуациях фоновый (без изучаемого воздействия) уровень заболеваемости равен нулю.

Воздействие может быть также необходимым, но не достаточным для развития заболевания. Механизм химического канцерогенеза включает в себя несколько последовательных стадий: инициация (первичное повреждение клетки), промоция (преобразование инициированных клеток в опухолевые клетки), прогрессия (злокачественный рост и метастазирование). Если химическое вещество обладает только промоторными или инициирующими свойствами, то его воздействие недостаточно для развития рака.

Другим вариантом причинно-следственных взаимоотношений является случай, когда воздействие достаточно, но не необходимо для развития заболевания. Например, воздействие бензола способно вызвать развитие лейкоза, но лейкоз может возникнуть и без воздействия этого вещества.

Для развития так называемых обусловленных заболеваний воздействие факторов окружающей среды может быть недостаточно и не необходимо. Как уже было отмечено, большинство неинфекционных заболеваний имеют сложную, множественную этиологию, и риск их развития зависит от множества разнообразных факторов. Сложность анализа в подобных ситуациях обусловлена тем, что в популяции и без изучаемого фактора окружающей среды отмечается определенный и нередко относительно высокий фоновый уровень заболеваемости, связанный с другими известными или неизвестными причинами.

Популяционная гигиеническая диагностика используется для оценки экологической обстановки на различных территориях и выявления риска для здоровья, связанного с определенными вредными предприятиями или другими источниками загрязнения окружающей среды. Под благоприятной экологической обстановкой понимается отсутствие антропогенных источников неблагоприятных воздействий на окружающую природную среду и здоровье человека и естественных, но аномальных для данной области (региона) природноклиматических, биогеохимических и других явлений. В зависимости от интенсивности влияния факторов окружающей среды на здоровье населения выделяют зоны чрезвычайной экологической ситуации и зоны экологического бедствия.

Экологическое состояние территорий оценивается по комплексу медико-демографических показателей. В число этих показателей входят перинатальная, младенческая (в возрасте до 1 года) и детская (в возрасте 14 лет) смертность, частота врожденных пороков развития, спонтанных выкидышей, структура заболеваемости детей и взрослых и др. Наряду с показателями смертности и заболеваемости анализируют среднюю продолжительность жизни, частоту генетических нарушений в клетках человека (хромосомные аберрации, разрывы ДНК и др.), сдвиги в иммунограмме, содержание в биосубстратах (кровь, моча, волосы, зубы, слюна, плацента, женское молоко и др.) человека токсичных химических веществ.

В настоящее время в России насчитывается по тем или иным признакам свыше 300 зон экологического бедствия, включая Москву, занимающих в общей сложности 10% территории, где проживает не менее 35 млн человек.

Наряду с популяционной гигиенической диагностикой существует и индивидуальная, имеющая целью выявление причинно-следственных связей между нарушениями здоровья у конкретного человека и действующими или действовавшими в прошлом потенциально вредными факторами окружающей среды. Ее актуальность определяется не только для правильной диагностики, лечения и профилактики заболеваний, но и для установления возможной связи «среда - здоровье» с целью определения материальных компенсаций за ущерб здоровью человека в результате действия экологических или производственных факторов.

По тяжести возможные влияния на здоровье подразделяются на катастрофические (безвременная смерть, уменьшение продолжительности жизни, выраженное бессилие, инвалидизация, задержка умственного развития, врожденные уродства), тяжелые (дисфункция органов, нервной системы, дисфункция развития, поведенческие дисфункции) и неблагоприятные (похудение, гиперплазия, гипертрофия, атрофия, изменение активности ферментов, обратимая дисфункция органов и систем и др.).

Как уже было отмечено, реакции на внешнее воздействие в популяции в большинстве случаев носят вероятностный характер, что обусловлено различиями в индивидуальной чувствительности людей к действию изучаемого фактора окружающей среды. На рис. 3.9 представлен спектр биологического ответа популяции на воздействие факторов окружающей среды. Как видно из рисунка,

у наибольшей части популяции в результате экспозиции вредных факторов возникают скрытые формы заболеваний и донозологические состояния, не выявляемые по смертности, обращаемости за медицинской помощью, госпитализированной заболеваемости. Только целенаправленное и углубленное медицинское обследование способно оценить истинное состояние здоровья в экспонированной популяции. Эту задачу призвана решить гигиеническая диагностика.

Рис. 3.9. Схематический спектр биологических ответов на воздействие загрязнения окружающей среды (Комитет экспертов ВОЗ, 1987)

Гигиеническая диагностика делает акцент на выявлении предболезненных (преморбидных) состояний. Предмет исследования гигиенической диагностики - это здоровье, его величина. Она проводится врачом с целью оценки состояния адаптационных систем, раннего выявления напряжения или нарушения адаптационных механизмов, которые в дальнейшем могут привести к болезни. Врач не может и не должен успокаиваться даже в том случае, когда пациент пришел с определенными жалобами, но объективных признаков заболевания обнаружить у него не удалось. Следует таких людей (если только это не явные симулянты) относить в группу риска (наблюдения) и изучать состояние их здоровья в динамике.

Примером такого случая является так называемый синдром множественной химической чувствительности (MCS). Это экологическое заболевание с хроническими полисистемными и полисимтоматическими расстройствами, вызванными факторами окружающей среды малой интенсивности. При данном заболевании нарушены механизмы адаптации организма к действию различных факторов на фоне наследственной или приобретенной повышенной индивидуальной чувствительности к химическим веществам. Синдром множественной химической чувствительности провоцируют самые различные химические соединения, присутствующие в объектах окружающей среды в концентрациях намного ниже ПДК для всего населения в целом.

Наиболее надежным диагностическим критерием синдрома множественной химической чувствительности является полное исчезновение всех симптомов заболеваний после устранения воздействия потенциально вредных факторов в течение 3-5 дней (например, при смене места работы или местожительства). Повторное помещение пациента в опасную для него среду вызывает новое обострение симптоматики. Заболевание часто развивается у лиц, перенесших в прошлом острые воздействия органических растворителей, пестицидов. В связи со сложностью диагностики синдрома множественной химической чувствительности (особенно на его ранних стадиях) этим больным нередко ставят диагноз «неврастения» или «психосоматическое заболевание». Правильная дифференциальная диагностика синдрома множественной химической чувствительности возможна только при тщательном и целенаправленном сборе анамнеза с акцентом на имевшиеся в прошлом химические воздействия, использовании комплекса чувствительных нейропсихологических, физиологических, биохимических, гормональных, иммунологических исследований, биомаркеров экспозиции и эффекта (в частности, определение содержания в биосубстратах вредных органических веществ и тяжелых металлов).

Методы диагностики преморбидных состояний весьма разнообразны и включают в себя изучение иммунного статуса человека, состояния регуляторных механизмов сердечно-сосудистой системы, процессов свободнорадикального и перекисного окисления (состояние антиоксидантных систем и перекисного окисления липидов), состояния ферментных систем, психодиагностическое тестирование, применение биомаркеров. Преморбидные состояния отмечаются у относительно большого числа «практически здоровых» людей: у

37,9% обследованных выявляется напряжение механизмов адаптации, у 25,8% - неудовлетворительная адаптация, а у 8,9% - срыв адаптации.

В гигиенической диагностике обязательны сравнительные оценки состояния здоровья. Многие так называемые экологически обусловленные заболевания имеют полиэтиологическую природу и сложный многосиндромный характер. Для доказательства их связи с качеством окружающей среды необходимо установить зависимость риска нарушений состояния здоровья от экспозиции и параллельно обследовать контрольные группы, не имеющие отчетливого контакта с изучаемыми факторами.

Наиболее неблагоприятными последствиями влияния химических факторов на здоровье людей являются стохастические эффекты, т.е. возникновение и развитие злокачественных новообразований.

Онкологические заболевания занимают одно из первых мест среди причин заболеваемости и смертности населения.

Развитию рака способствуют факторы окружающей среды (химические канцерогены, факторы питания, ионизирующее излучение), генетические (наследственные) факторы, вирусы, иммунодефицит, спонтанные митотические дефекты.

Международное агентство по изучению рака (МАИР) классифицирует канцерогенные факторы в зависимости от научной доказанности их канцерогенных эффектов для человека.

Классификация канцерогенов (МАИР)

1 - известные канцерогены для человека; 2А - вероятные канцерогены для человека; 2Б - возможные канцерогены;

3 - агенты, не классифицируемые по канцерогенной способности;

4 - агенты, вероятно, не канцерогенные для человека.

Для многих видов злокачественных новообразований профилактические мероприятия оказываются чрезвычайно эффективными. По данным ВОЗ, профилактическими мероприятиями можно снизить риск развития рака желудка в 7,6 раза, толстой кишки - в 6,2 раза, пищевода - в 17,2 раза, мочевого пузыря - в 9,7 раза. Около 30% всех случаев смерти от всех видов злокачественных новообразований и 85% случаев от рака легких связаны с курением. В табачном дыме идентифицировано около 4000 химических

веществ, 60 из которых являются канцерогенами. Весомый вклад в развитие рака вносит радон. Воздействие этого радиоактивного газа внутри помещения ежегодно вызывает в США 17 000 новых случаев рака легких.

Канцерогенные свойства для человека или лабораторных животных в настоящее время обнаружены приблизительно у 1000 разнообразных химических веществ. Ниже приведены некоторые соединения и производственные процессы, представляющие опасность в плане развития злокачественных новообразований (Перечень веществ, продуктов, производственных процессов, бытовых и природных факторов, канцерогенных для человека, 1995).

Вещества, продукты, производственные процессы и факторы с доказанной для человека канцерогенностью:

•  4-аминодефинил;

•  асбесты;

•  афлатоксины (В₁, В₂, G₁, G₂);

•  бензидин;

•  бензол;

•  бенз(а)пирен;

•  бериллий и его соединения;

•  бихлорметиловый и хлорметиловый (технический) эфиры;

•  винилхлориды;

•  иприт сернистый;

•  кадмий и его соединения;

•  каменноугольные и нефтяные смолы, пеки и их возгоны;

•  минеральные масла неочищенные и не полностью очищенные;

•  мышьяк и его неорганические соединения;

•  1-нафтиламин технический, содержащий более 0,1% 2-нафтиламина;

•  2-нафтиламин;

•  никель и его соединения;

•  сажи бытовые;

•  сланцевые масла;

•  тальк, содержащий асбестоподобные волокна;

•  хрома шестивалентного соединения; •эрионит;

•  этиленоксид;

•  алкогольные напитки;

•  радон;

•  солнечная радиация;

•  табачный дым;

•  табачные продукты бездымные;

•  деревообрабатывающее и мебельное производство с использованием фенолформальдегидных и карбамидформальдегидных смол в закрытых помещениях;

•  медеплавильное производство;

•  производственная экспозиция радона в горнодобывающей промышленности и при работе в шахтах;

•  производство изопропилового спирта;

•  производство кокса, переработка каменноугольной, нефтяной и сланцевой смол, газификация угля;

•  производство резины и резиновых изделий;

•  производство технического углерода;

•  производство угольных и графитовых изделий, анодных и подовых масс с использованием пеков, а также обожженных анодов;

•  производство чугуна и стали (агломерационные фабрики, доменное и сталеплавильное производство, горячий прокат) и литья из них;

•  электрическое производство алюминия с использованием самоспекающихся анодов;

•  производственные процессы, связанные с экспозицией аэрозоля сильных неорганических кислот, содержащих серную кислоту.

Столь широкий спектр химических факторов и производств (далеко не полный!) требует от врача иметь представление хотя бы в рамках данного списка о возможном риске для своих пациентов и ориентироваться именно на наиболее ранние признаки возможного неблагополучия в состоянии здоровья людей.

Другие экологически зависимые заболевания

В настоящее время особую актуальность в связи с антропогенным воздействием на окружающую среду приобрели аллергические заболевания. Различными разновидностями этих болезней (бронхиальная астма, аллергические риниты, дерматиты, крапивница, экзема и т.д.) страдают от 20 до 50% населения развитых стран. Эти заболевания, по сути дела, стали профессиональными для медицинских работников (аллергия на лекарства, медицинские отходы, дезинфицирующие средства и т.д.).

Большинство химических веществ, попадающих в окружающую среду, ведут себя агрессивно. Они оказывают сенсибилизирующее,

модифицирующее и другие виды воздействия. Выступая в роли триггеров (trigger - англ., в буквальном смысле «переключатель») они могут провоцировать аллергическую реакцию. В табл. 3.6 представлен перечень факторов, обладающих аллергическим эффектом.

В ряде случаев развитие аллергических реакций у населения связано с комбинированными и комплексными воздействиями, в частности, химических веществ и продуктов биотехнологического синтеза. В г. Кириши у 47 человек развилась бронхиальная астма вследствие совместного воздействия белково-витаминных комплексов и атмосферных загрязнений. Описанная в литературе ангарская пневмопатия, проявляющаяся бронхоспазмом, также, по-видимому, связана с воздействием продуктов микробного синтеза и атмосферных загрязнений.

В последние годы наряду с «классическими» аллергическими заболеваниями внимание врачей привлекают экологически обусловленные заболевания, этиология и патогенез которых остаются пока малоизученными. Возникновение этих заболеваний связывают с интенсивной химизацией современного общества и постоянным, на протяжении всей жизни, воздействием сотен разнообразных химических соединений.

Выделяют 2 группы нарушений состояния здоровья человека, обусловленных воздействием внутрижилищной среды. Первая группа носит название «заболевания, связанные со зданием (BRI)» и включает в себя нарушения состояния здоровья, этиологически связанные с определенными факторами внутри помещения, например выделением формальдегида из полимерных и древесно-стружечных материалов. После устранения вредного воздействия симптомы заболевания, как правило, не исчезают, и процесс восстановления может потребовать достаточно длительного времени.

Вторая группа носит название «синдром больного здания (SBS)» и включает в себя острые нарушения состояния здоровья и дискомфорт, возникающие в конкретном помещении и почти полностью исчезающие при выходе из него. Синдром больного здания проявляет себя в виде головной боли, раздражении глаз, носа и органов дыхания, сухого кашля, сухости и зуда кожи, слабости и тошноты, повышенной утомляемости, восприимчивости к запахам.

По данным ВОЗ, около 30% новых или реконструированных зданий могут провоцировать названные симптомы. Развитие синдрома больного здания, по-видимому, обусловлено комбинированными и сочетанными воздействиями химических, физических (температура, влажность) и биологических (бактерии, неизвестные вирусы и др.) факторов.

Таблица 3.6. Факторы риска развития бронхиальной астмы (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики», 1997)

Группы риска I Факторы риска

Причинами синдрома больного здания чаще всего становится недостаточная естественная и искусственная вентиляция помещения, строительные отделочные материалы, мебель, нерегулярная или неправильная уборка помещений.

Другим синдромом, в развитии которого определенную роль могут играть факторы окружающей среды, является синдром хронической

усталости (синдром иммунной дисфункции). Для диагностики данного синдрома учитывают следующие критерии:

1. Роль каких-либо определенных факторов (например, хроническая интоксикация или другое хроническое заболевание), исключена.

2. Ощущение выраженной усталости отмечается на протяжении не менее 6 мес.

3. Ощущение усталости сочетается с нарушением кратковременной памяти, спутанностью сознания, дезориентацией, нарушениями речи и затруднениями при выполнении счетных операций.

4. Присутствуют по крайне мере 4 из следующих 10 симптомов:

- лихорадка или озноб;

- рецидивирующие заболевания горла;

- увеличение лимфатических узлов;

- мышечный дискомфорт;

- гриппоподобные мышечные боли;

- повышенная чувствительность мышц при пальпации;

- генерализованная слабость;

- чувство суставного дискомфорта;

- асимметричное поражение крупных суставов;

- головная боль (в ретроорбитальных и окципитальных областях);

- нарушения сна;

- повышенная сонливость (сон более 10 ч в сутки);

- хронический, часто повторяющийся насморк.

У большинства больных обнаруживается функциональная недостаточность клеток-киллеров. Заболевание встречается у лиц всех возрастных групп, но чаще всего им страдают женщины старше 45 лет.

Большинство исследователей считают данный синдром результатом дисфункции иммунной системы невыясненной этиологии. Среди факторов, способных вызвать синдром хронической усталости, рассматриваются энтеровирусы, вирусы герпеса, вирус Эпстайна-Барр, генетическая предрасположенность, стресс, химические вещества, в том числе тяжелые металлы, дефицит антиоксидантных веществ в пищевом рационе.