ГЛАВА 2 МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ГИГИЕНЫ

2.1. МЕТОДОЛОГИЯ ГИГИЕНЫ

Методология в буквальном смысле - учение о методах. Каждая наука, если она в полной мере отвечает этому требованию, имеет свою, так называемую предметную методологию. Но все научные дисциплины покоятся на фундаменте общефилософской методологии.

Под общефилософской методологией понимают учение о методах и приемах познания природы, общества и мышления. Ее еще называют материалистической диалектикой.

Основанная на идее всеобщего развития материалистическая диалектика опирается на свои специфические методы и методики познания (анализ и синтез, индукция и дедукция, историческое и логическое моделирование, системно-структурный подход и др.). Применяя эти методы и методики в целях познания сути природы, общества и самого мышления, человечество открыло и сформулировало общефилософские законы и категории, которые носят всеобщий и универсальный характер. Их всеобщность и универсальность состоят в том, что они применимы к любой отрасли научных знаний, к каждой научной дисциплине, в том числе гигиене.

Существует 3 основных закона материалистической диалектики:

•  закон перехода количественных изменений в качественные;

•  закон единства и борьбы противоположностей;

•  закон отрицания отрицания.

Закон перехода количественных изменений в качественные в гигиене четко проявляется, например, при вдыхании атмосферного воздуха, загрязненного малыми концентрациями бенз(а)пирена. Длительное воздействие его, близкое к порогу вредного действия, может привести к развитию рака легких.

Такая закономерность характерна для многих факторов окружающей среды. При этом среда (внешняя или производственная), социально-экономические условия, культура, традиции могут оказывать положительное или отрицательное воздействие на здоровье человека лишь при достижении определенного количественного

уровня - порога вредного действия. Ниже этого порога находятся недействующие дозы, и эта закономерность легла в основу гигиенического нормирования предельно допустимых концентраций (ПДК) химических веществ в воздухе, предельно допустимых уровней (ПДУ) загрязнения поверхности кожи в условиях производства, максимально допустимых уровней (МДУ) вредных веществ в пищевых продуктах и т.д. Если реальные концентрации превышают установленные гигиенические нормативы (ПДК, ПДУ, МДУ), в организме человека начинают формироваться патологические изменения. Здесь не рассматриваются все подробности и технология установления названных выше гигиенических нормативов, так как это прерогатива специальных руководств по методологическим подходам к нормированию различных факторов окружающей и производственной среды.

Закон единства и борьбы противоположностей проявляется в отношении тех факторов, которые при малых величинах (дозах) оказывают положительное влияние на здоровье человека, а при более высоких величинах (концентрациях) проявляется их вредное воздействие. Классический пример с действием фтора: в малых концентрациях он абсолютно необходим для профилактики кариеса зубов. Но при повышенной концентрации фтора в окружающей среде он вызывает развитие флюороза - заболевания, характеризующегося остеосклерозом, гипоплазией эмали зубов.

Аналогичные примеры можно привести в отношении ртути, мышьяка, стрихнина, ультрафиолетового излучения и т.д.

Закон отрицания отрицания позволяет объяснить многие закономерности и явления в гигиене как науке с точки зрения внутренней логики их развития. Так, например, гигиеническая регламентация производственных ядов началась с установления ПДК для сернистого газа в воздухе рабочей зоны (0,06 мг/л) с 1922 г. По мере получения новых научных данных о действии на организм человека ПДК многих веществ пересматривались в основном в сторону уменьшения, т.е. ужесточения мер профилактики. Таким образом, новое гигиеническое регламентирование отрицало старое. Каждая последующая ПДК, полученная при помощи более чувствительных методик, диалектически отрицала предшествующую.

Кроме рассмотренных законов материалистическая диалектика оперирует философскими категориями, которые также имеют универсальное применение: причина и следствие; необходимость и слу-

чайность; сущность и явление; содержание и форма; единичное, особенное, всеобщее; часть и целое; возможность и действительность.

Все перечисленные категории, а также в общем рассмотренные законы материалистической диалектики используются и применяются всеми врачами (лечебниками и профилактиками) независимо от того, знают они их осознанно или данные критерии воспринимаются интуитивно. Но всегда желательно, чтобы во всех мыслях и действиях царил порядок и этот арсенал философской методологии применялся правильно, ко времени и месту. Только так врачу любой специальности можно оценить адекватность и последовательность идей и поступков, истинность заключений и выводов.

Помимо материалистической диалектики, т.е. универсальной методологии, существует и предметная методология (Гончарук Е.И. и др., 1999) любой науки, в том числе гигиены. В русле этого положения следует рассмотреть так называемые специфические законы гигиены, приводимые в учебниках, руководствах, пособиях и т.д. Вот некоторые из них.

1. Закон о трех движущих силах неблагоприятного влияния факторов окружающей среды на здоровье населения

Он созвучен известному закону эпидемиологии о трех факторах (элементах) эпидемиологического процесса: источник инфекции - путь (фактор) передачи - восприимчивый организм.

По приведенной аналогии для реализации данного закона гигиены также необходима обязательная триада: источник вредности - механизм (фактор) воздействия - объект воздействия (восприимчивый организм).

Разумеется, источник вредности может быть самым разнообразным: естественного или искусственного (антропогенного) происхождения; иметь различную природу: химическую, физическую, биологическую, социальную; быть постоянным или дискретным и т.д.

Характеризуется многообразием и фактор передачи: естественная или искусственная воздушная среда; вода; пища; почва; окружающие предметы; люди.

Для врача должно быть понятно, что неблагоприятные последствия: болезнь, снижение резистентности, нарушения иммунного статуса и пр. - неизбежно возникают при наличии всех трех составляющих процесса повреждения.

Исключение из него одной из движущих сил ослабляет, снижает глубину нарушений здоровья людей. В каждом конкретном случае

задача гигиенической науки и практики состоит в том, чтобы научно обосновать необходимый комплекс профилактических мероприятий, нацеленных на изоляцию (устранение) или хотя бы ослабление роли одной, двух или всех трех движущих сил процесса нарушения здоровья населения, группы людей и отдельного человека. Адекватность и нацеленность профилактических мероприятий в каждом конкретном случае будет зависеть от многих условий: полноты изученности процесса; экономических, политических и социальных условий и обстоятельств; готовности общества воспринимать рекомендации; состояния законодательства и т.д.

2. Закон неизбежного отрицательного влияния деятельности людей на окружающую среду

Отрицать такое влияние было бы бесполезно, поскольку, как уже неоднократно говорилось, человек вне среды существовать не может. Другое дело, что утверждение о безусловном вредном («отрицательном») влиянии жизнедеятельности человека на окружающую среду, с нашей точки зрения, является преувеличением.

Более правильно, рассматривая этот закон, следовало бы упомянуть о взаимовлиянии как облигатных субъектов системы «человек - окружающая среда». Здесь важно то, что и один «потребитель» (человек), и другой «потребитель» (природа, окружающая среда) не всегда могут «договориться», т.е. сосуществовать в состоянии гомеостаза Вселенной. Причем, к сожалению, человек чаще всего является нарушителем того самого «гомеостаза», т.е. равновесия. Чем быстрее человечество поймет это, тем будет лучше для настоящих и будущих поколений. Но закон этот имеет право на существование, так как предостерегает человечество о возможных непоправимых последствиях для его будущего.

3. Закон неизбежного отрицательного влияния на окружающую среду и здоровье людей природных экологических катастроф

Отрицать пагубное действие любой масштабной природной (наводнение, землетрясение, цунами и т.п.) или техногенной (антропогенной) катастрофы бессмысленно, поскольку они сопровождаются не только гибелью или утратой здоровья людей, их имущества и положения (что тоже является серьезным уроном), но и последующими социальными потрясениями для отдельного человека, региона, популяции.

Речь идет о природных «ваятелях» жизни (воздух, вода, биосфера и т.д.), «намерения» и последствия аномальных «действий» которых предугадать, а тем более управлять ими человечество научится нескоро. Нужно ориентироваться на опыт поколений и наработанные на настоящее время системы предупреждения возможной угрозы.

Но есть определенные направления, где человек не так уже беспомощен, чтобы не вмешаться в ситуацию. Существуют такие «изъяны» окружающей среды, с которыми человеку по силам справиться, и он сегодня это с успехом делает. Правда, слово «катастрофа» здесь уместно условно, поскольку с такими экологическими бедствиями, как недостаток йода, фтора, люди научились бороться достаточно успешно. Другое дело, когда ни сам человек, ни врач (что очень досадно) своевременно не заподозрят ту или иную беду и доведут состояние человека до катастрофического, поэтому следует помнить о существовании и этого закона.

4. Закон положительного влияния на окружающую среду человеческого общества

Противоречивый закон, который очень тесно переплетается с содержанием предыдущего. Он справедлив лишь постольку, поскольку человечество и окружающая среда (Природа!) в процессе эволюции обязаны жить и существовать вместе. И Природе как таковой вряд ли нужна «помощь» от человека, который родился и вырос из нее. Возможно, что этот закон в известной мере надуман.

5. Закон неизбежного отрицательного влияния загрязненной природной среды на здоровье населения

Этот закон очень созвучен уже описанному закону под номером 2. Вряд ли кто-то будет оспаривать утверждения о том, что «загрязнения» чего бы то ни было (воздуха, воды, пищи и т.д.) приносят пользу. Конечно, это безусловный вред.

Другое дело, что должна быть определенная дифференциация (и она существует) в понимании «загрязнения». Одна ситуация, когда люди, осознавая необходимость наличия тепловой электростанции (ТЭЦ) и получая от этого сосуществования положительный эффект (тепло в доме, горячее водоснабжение и т.д.), осознанно воспринимают и те негативные моменты, которые с этим сопряжены. Причем деятельность ТЭЦ узаконена соответствующими документами раз-

решительного толка, начиная с местных органов самоуправления и заканчивая Правительством России.

И совсем другое дело, когда в противовес всяким законам (или они соблюдены «на бумаге») и правилам не только попирается право Природы существовать в неизменном виде, но и подвергаются опасности здоровье, жизнь людей. Здесь необходимы самые жесткие меры пресечения такой деятельности.

6. Закон положительного влияния факторов природной среды на здоровье населения

Принципиальная установка этого закона вряд ли подлежит сомнению, так как если бы все было иначе, человек не появился бы на планете Земля.

Он постулирует «дозовый» подход к поддержанию всего живого, в том числе и человека. Он, человек, должен всегда обращаться и возвращаться к сущности тех общефилософских законов, которые уже рассмотрены ранее. Лишь один пример: еда - это благо для человека и условие его существования, процветания и т.д. Но еда (т.е. поглощение питательных веществ) может убить человека. И свидетельств этому более чем достаточно. Все должно быть в разумных пределах.

В то же время кто может оспаривать благоприятное влияние факторов чистого атмосферного воздуха в лесу, на берегу моря; чистой морской (речной, озерной и т.д.) воды? Конечно, никто.

В приведенных здесь законах очень явственно ощущается присутствие таких общефилософских категорий, как возможность и действительность. Именно они в лоне общефилософских (диалектических) и гигиенических законов ставят проблемы разрешаемости конфликта между стремлением человека быть здоровым и теми условиями, которые ему предоставляются для достижения этого стремления. Впрочем, далеко не большая часть населения Земли, включая Россию, охвачена этим стремлением и одна из стратегических задач гигиенической науки - воспитать и в последующем обеспечить эту ориентацию на здоровье, его сохранение и приумножение при обязательной гармонии с Природой.

Мы полагаем, что в арсенале «предметной методологии», безусловно, должны присутствовать обязательные атрибуты науки, перечень которых уже рассмотрен вгл. 1. Что касается терминов, наиболее близко стоящих к термину «методология», то здесь, конечно, в первую

очередь следует рассмотреть методы и методики, которые выделяют и определяют гигиену как самостоятельную оригинальную науку. Возникает вопрос о значимости методик как опознавательных знаков, «генов» любой науки, тем более такой, как гигиена, которая пользуется (и с успехом!) не только методиками, но и методами других наук и дисциплин.

Это неудивительно, ведь гигиена работает в пределах координат «здоровье человека - окружающая среда». И тем и другим объектом занимаются многие науки и, взаимно обогащаясь и развиваясь, охотно используют наработанные методики других наук, если они помогают найти ответы на поставленные вопросы. Поэтому гигиена, в свою очередь, не может уйти от такого заимствования.

Точно также обстоит дело и с методами. И не потому, что их у гигиены нет вообще или их недостаточное количество. Проблема состоит в том, что почему-то сложилась парадоксальная ситуация, когда в основательных руководствах, включая обстоятельные учебники по гигиене, не выделяют ее главный, стратегический метод - профилактику (предупреждение). Это тем более парадоксально, что, во-первых, именно этот метод выделяет и определяет гигиену как самостоятельную науку и практику и, во-вторых, формирует в медицине целое самостоятельное направление - профилактическое. В какой-то мере исправляя эту историческую и гносеологическую несправедливость, еще раз подчеркнем, что гигиена как наука имеет свой стратегический метод - предупреждение (профилактику).

Именно он делает ее совершенно очерченной, самостоятельной и стройной наукой. Он, исключительно он, формирует особый склад врача-профилактика (санитарного врача), его сознание, мышление, образ поведения и даже жизни не только профессиональной, но и личной.

Завершая рассуждения о методологии гигиены, представим ее понятийный аппарат в виде пирамиды (рис. 2.1).

Как видно из рисунка 2.1, законы, методы и методики гигиены лежат на фундаменте общефилософской методологии, приближаясь и ассоциируясь с ее законами, понятиями, что подчеркивает уникальность гигиены как самостоятельной науки и практики. Одновременно такое достоинство гигиены подтверждает правомочность ее притязаний возглавлять самостоятельное направление в медицине - профилактическое.

Рис. 2.1. Методология гигиены

2.2. МЕТОДЫ ГИГИЕНЫ

Как уже известно из предыдущих разделов учебника, гигиена изучает здоровье человека во взаимосвязи с влиянием окружающей внешней среды, оценивает (количественно) это воздействие на отдельного человека и коллективы (популяцию), определяет границы их положительного и отрицательного влияния, устанавливает пределы их приемлемого действия и т.д. В этом смысле гигиена выполняет целевую установку одного из ее основоположников Э. Паркса: «...сделать развитие человека более совершенным, упадок жизни - менее быстрым, жизнь - более сильною, смерть - более отдаленною». К этим словам трудно что-либо добавить. Следует обратить внимание, что ранее процитированное определение здоровья экспертов ВОЗ очень похоже на установки в приведенном определении.

Любая наука, в том числе гигиена, для достижения методологической установки должна иметь свою методическую базу. И как уже говорилось, гигиена располагала и располагает необходимым методологическим арсеналом.

В предыдущем разделе (2.1) достаточно подробно рассмотрены содержание и сущность стратегического метода гигиены - профилактики (предупреждения). Однако существует достаточно убедительных аргументов в пользу того, что многообразие взаимоотношений человека с окружающей средой не поддается описанию с помощью методов, которыми обладает одна конкретная наука. Это же положение в полной мере относится и к гигиене, тем более что она часто нацеливает свои устремления на уровень коллективный (популяционный и т.д.). В этой связи совершенно не случайно она для изучения, анализа и описания конкретных фактов обращается к методическому арсеналу как родственных, так и других медицинских наук.

Среди наиболее используемых в гигиене методов назовем следующие:

1. Эпидемиологический.

2. Санитарное обследование.

3. Гигиенический эксперимент.

4. Санитарная экспертиза.

5. Гигиеническое обучение и воспитание.

6. Социологический, статистический и др.

Эпидемиологический метод

Он включен в арсенал многих наук. Но с гигиеной его связывают «родственные» связи, поскольку сама эпидемиология, которая в последующем оформилась в отдельную научную дисциплину, достаточно долго в историческом плане развивалась в рамках гигиены.

Для гигиены этот метод совершенно неотъемлем, поскольку она прежде всего наука общественная, то есть работает в интересах больших масс людей. И никакая другая наука, кроме эпидемиологии с ее методическим арсеналом, не позволяет не только разобраться в конкретной ситуации, но и оценить ее текущие и прогностические последствия для общества.

При этом объектами интересов могут быть факторы эндогенной (генетические, возрастные, эндокринные и т.д.) или экзогенной (социально-экономические, природные, техногенные и т.п.) природы. Только с помощью эпидемиологического метода можно разобраться в этом многообразии действующих факторов и расставить точки над i. Такая задача решается путем применения конкретных методик, составляющих сущность метода, с помощью которых раскрывается суть изучаемой проблемы или прогнозируется ее дальнейшее развитие.

Для конкретной реализации эпидемиологического метода в гигиене, как и в любой науке, используются разработанные в эпидемиологии такие методики (некоторые ученые называют их способами), как:

а) санитарно-статистическое изучение здоровья населения;

б) медицинское обследование популяции;

в) клиническое наблюдение за специально отобранными людьми;

г) натурный эксперимент.

Санитарно-статистическое изучение здоровья населения

С этой целью изучаются данные официальных учетных документов всех ЛПУ, учреждений статистического профиля и т.д., которые содержат информацию для расчета показателей здоровья населения.

При этом используются чаще всего четыре основные группы показателей здоровья:

1. Показатели заболеваемости (общая, инфекционная, неинфекционная и т.д.).

2. Демографические показатели (смертность, рождаемость, естественный прирост населения и т.д.).

3. Показатели физического развития населения (динамика длины

и массы тела; сроки появления вторичных половых признаков; динамика возрастно-половых различий и т.д.). 4. Показатели инвалидизации (заболевания, отравления и травмы, приведшие к инвалидности; производственного или непроизводственного происхождения травмы и т.д.).

Совершенно очевидно, что данную методику (способ) следует отнести к числу неактивных, так как здесь в основном идет работа по анализу установленной в стране (регионе, отрасли, на предприятии и т.д.) учетно-отчетной документации^

Что касается конкретных показателей состояния здоровья населения, добываемых (получаемых) с помощью этого способа, их расчеты представлены в специальных руководствах, пособиях и т.д. Но в любом случае врач должен понимать сущность таких понятий, как: первичная и общая заболеваемость; госпитализация; трудопотери (частота случаев и число дней); смертность и др.

И еще одно обстоятельство хотелось бы подчеркнуть, завершая описание данной методики. Достоверность получаемой информации с ее помощью включает массу так называемых субъективных (чаще всего) и объективных (и это тоже факт!) моментов, которые нередко могут привести, мягко говоря, к недостаточно обоснованным выводам. Здесь велика роль исследователя, который в стремлении разобраться в истине должен прибегнуть в обязательном порядке к другим методикам, которые в качестве страховки либо подтверждают, либо отвергают гипотезу, доказываемую с помощью данного способа.

Медицинское обследование популяции

Суть его состоит в том, что отбирается группа населения, подвергающаяся воздействию какого-либо подлежащего изучению фактора, и обследуется установленной или декретированной группой медицинских специалистов. Чаще всего с этой целью привлекаются терапевты, хирурги, педиатры (для детей), акушеры-гинекологи, невропатологи, ЛОР-врачи, офтальмологи, стоматологи, дерматологи, психиатры и др. Эти обследования в обязательном порядке сопровождаются лабораторно-инструментальными исследованиями. При этом, как правило, кроме обследуемых групп таким же исследованиям и обследованиям и в том же объеме подвергается так называемая контрольная группа, которая не подвержена влиянию изучаемого фактора (факторов).

Следует отметить, что такого рода обследования в экономическом плане очень дорогостоящи, а в организационном и методическом

плане - весьма сложны. Но и результаты, получаемые в этом случае, чрезвычайно важны и, как правило, имеют высокую достоверность.

Клиническое наблюдение за специально отобранными людьми

Сразу же отметим, что это не менее трудоемкий и дорогостоящий подход, чем описанный выше. Суть его состоит в том, что в ряде случаев требуется углубленное клиническое обследование, постоянное врачебное наблюдение с инструментально-лабораторным обследованием людей в стационарных условиях.

В гигиене к такого рода эксперименту и способу его достижения прибегают, когда необходимы не только исключительно достоверные результаты, но и безусловная уверенность в том, что жизнь и здоровье людей не будут подвергнуты опасности. Очень часто это используется при разработке, например, минимальных или экспериментальных рационов питания: выживания космонавтов, других критических групп и т.д. Нередко такого рода обследования необходимы для принятия экспертного решения.

Натурный эксперимент

Суть его состоит в том, что объектом комплексного изучения состояния здоровья группы людей становится та, которая подвержена (или возможно подозрение на воздействие) влиянию определенного фактора (факторов) в силу особых обстоятельств.

Чаще всего в эту сферу внимания попадают группы людей, проживающих в необычных условиях (вблизи ТЭЦ, АЭС, автомобильных магистралей и т.п.). В России и некоторых других странах (Украина, Беларусь) объектом интереса ученых стало население, вынужденное жить и работать на радиационно-загрязненной - «радиоактивно загрязненная местность (РЗМ)» местности после аварии на Чернобыльской АЭС. В последнем случае это вынужденный «натурный» эксперимент. Здесь уместно вспомнить трагедию населения японских городов Хиросимы и Нагасаки, на которые американцы сбросили атомные бомбы в 1945 г.

Способы реализации эпидемиологического метода, точнее результаты его применения, подтверждаются или отвергаются на основании проведения поперечных и продольных исследований.

Поперечное исследование предполагает «моментальную» съемку ситуации со здоровьем людей во взаимосвязи с действием факторов окружающей среды. Оно может быть проспективным - в этом случае сравнивают опытную (подвергавшуюся) действию изучаемого агента

(агентов) и контрольную (интактную) группу людей - и ретроспективным. В отличие от проспективного, где объектом изучения были здоровые люди, в последнем случае также сравнивают 2 группы людей, но уже больных и здоровых. Пытаются уяснить причину происхождения болезни у заболевших.

Принципиальным подходом в первом случае является то, что поиск причины возможного бедствия идет от наличия фактора (возможно, фактора риска) к здоровью людей, тогда как во втором - от здоровья (болезни) к возможному причинному фактору.

Проспективные исследования чаще всего носят контрольный (надзорный) характер, когда вредный фактор и особенности его действия известны, нужно лишь обнаружить это негативное действие и принять своевременные предупредительные меры. Ретроспективные исследования проводятся в тех случаях, когда действующий фактор или совокупность факторов неизвестны и их причастность к нарушениям здоровья населения необходимо установить.

Продольные эпидемиологические исследования предполагают длительное наблюдение за здоровьем людей определенной группы (коллектива, популяции и т.д.). При этом различают параллельные и непараллельные исследования.

Параллельное продольное эпидемиологическое исследование считается таким, когда время и период его проведения совпадают, то есть когда изменения состояния здоровья населения и интенсивность (количество, качество и т.п.) действующих факторов оцениваются одновременно.

Непараллельное продольное эпидемиологическое исследование не предполагает соблюдение вышеупомянутого условия и допускает изучение здоровья людей в данный момент из уже прошедшего периода. Чаще всего эти данные используются для сравнения с текущим временем, интенсивностью загрязнения среды в прошлом и настоящем времени и т.п.

Существенным моментом и неоценимым достоинством эпидемиологического метода является то, что здесь наработан определенный арсенал подходов (пусть далекий от желаемого), с помощью которого можно обосновать минимально необходимое число наблюдений (например, количество обследуемых людей, измерений), удостовериться в истинности различий получаемых результатов и т.п. Для этого существуют различные формулы, приводимые в специальной литературе.

Метод санитарного обследования

Его следует рассматривать в качестве ведущего из числа оперативных методов гигиены. Сущность его состоит в том, что врач-гигиенист, используя приемы визуального наблюдения, опроса (населения, персонала предприятий, учреждений, школьников и учителей и т.д.) по установленной форме осуществляет санитарное описание обследуемого объекта. Затем он составляет акт санитарного обследования. В этом документе излагаются выявленные недостатки и нарушения, а также предложения по их устранению. По материалам санитарного обследования составляется санитарное предписание, которое направляется в адрес руководителя объекта. В нем излагаются мероприятия по охране здоровья и уменьшению неблагоприятного влияния выявленных факторов на здоровье населения или работающих.

Санитарное обследование может реализовываться в двух формах:

1. Санитарное описание объекта.

2. Углубленное санитарное описание с использованием инструментально-лабораторных методов исследования факторов окружающей среды.

Безусловно, и та и другая разновидность описания имеют право на существование, хотя, по понятным причинам, «валентность» их очень отличается с преимуществом последней. Сегодня, когда существенно повысилась роль доказательности, а в нашей стране взят курс на охрану интересов бизнеса, роль инструментально-лабораторных исследований трудно переоценить. Ибо только объективные факты становятся аргументами для фискальных органов в случае необходимости привлечения недобросовестного предпринимателя к ответственности за причиненный вред здоровью населения и окружающей среде.

Но не следует забывать и о старом методе описания. В некоторых случаях он является единственно доступным для «фотографии» неповторимого явления. Примеров тому множество. Достаточно вспомнить такие трагические события, как авария на Чернобыльской АЭС, землетрясения в Спитаке, Нефтегорске, цунами в Индонезии и т.д.

Естественно, лишь первые свидетели могли описать те моменты, которые удалось запечатлеть в памяти. То же самое относится к условиям войны, вооруженным конфликтам, террористическим актам, когда в очень концентрированные отрезки времени происходят события, которые очень трудно представить в обычных «производственных» условиях, тем более их смоделировать. Вот тогда становится

очень востребованным метод описания, так как он тоже дает очень много для последующих исследований и действий.

Метод гигиенического эксперимента

Пожалуй, следует напомнить, что данный метод появился благодаря основоположникам экспериментальной гигиены в России А.П. Доброславину, Ф.Ф. Эрисману и созданным ими научным школам. Суть метода состоит в том, что врач-профилактик в реальных (натурных) условиях жизнедеятельности людей изучает влияющие на них факторы окружающей среды и дает им качественную характеристику, определяет их значимость для состояния здоровья и санитарнобытовых условий жизни людей.

В настоящее время под этим методом понимают собственно натурный гигиенический эксперимент и лабораторный гигиенический эксперимент.

Именно благодаря результатам таких исследований сегодня существуют гигиенические нормативы, рекомендации, санитарные правила, методические указания и, наконец, законы, обеспечивающие охрану здоровья населения при любых условиях жизни и жизнедеятельности. Пройдя достаточно длительный исторический путь, данный метод и сегодня остается наиважнейшим инструментом исследователей.

Метод санитарной экспертизы

Слово «экспертиза» в настоящее время, как говорится, на слуху. Но так как гигиена - наука доказательная (что не раз подчеркивалось) и точная, необходимо пояснить суть названного термина. Вначале о его происхождении: лат. expertiza - заключение сведущего лица; expertus - испытывать. Экспертиза как метод деятельности подразумевает определенный алгоритм действий эксперта, то есть специалиста, наделенного полномочиями ее проводить. Она по предназначению может быть самой разной направленности: юридической, социальной, экономической, инженерной и, наконец, медицинской.

В самом общем виде в медицине можно выделить экспертизу клиническую и санитарную. Не совсем понятно, почему первую называют еще и врачебной, ведь санитарную экспертизу тоже проводят исключительно врачи и их квалификация должна быть не меньшей, чем при клинической экспертизе. Но так уже сложилось, что даже в официальных документах упоминается экспертиза «врачебная» и «санитарная».

Одним из основных для профилактической науки и практики является закон ? 53-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (1999, с внесенными поправками). В нем указано, что санитарной экспертизе подлежат питьевая вода, напитки, пищевые продукты, новые материалы и т.д. и т.п. В целях упорядочения этой весьма важной и ответственной процедуры издан целый ряд законодательных и вспомогательных (подзаконных) документов.

Метод гигиенического обучения и воспитания

Напомним, что, не имея в своем распоряжении достаточных ресурсов влияния на сознание и поведение людей (на сегодняшнем языке это можно было бы обозначить «силами» и «средствами»), древние врачи-гении (Гиппократ, Авиценна и др.) своими трудами пытались влиять на образ мышления и действия людей. И это им во многом удалось. Не зря многие из их установок во благо сохранения здоровья человека дошли и до наших дней. И пусть их наблюдения, выводы, предположения строились на контактах с отдельными людьми, чаще всего больными, следует отдать дань их способности обобщать полученные сведения и адресно рекомендовать их другим гражданам, всему населению. Поэтому хотя метод гигиенического обучения и воспитания наряду с другими методами гигиены и медицины в целом и является наиболее древним, но его значимость от этого не снижается.

В настоящее время роль рассматриваемого метода существенно возросла. Закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» ? 52-ФЗ от 30.09.1999 (ст. 36) требует: «Гигиеническое воспитание и обучение граждан обязательны, направлены на повышение санитарной культуры, профилактику заболеваний и распространение знаний о здоровом образе жизни. Оно осуществляется в процессе воспитания и обучения в дошкольных и других образовательных учреждениях, при подготовке, переподготовке и повышении квалификации кадров, при профессиональной гигиенической подготовке и аттестации должностных лиц и работников организаций».

Основные методологические установки в области воспитания и обучения населения были определены в решении Коллегии МЗ РФ от 30.07.1997 (протокол ? 11) и «Концепции сохранения и укрепления здоровья населения Российской Федерации методами и средствами гигиенического обучения и воспитания». В Концепции сформулированы кратковременные и долгосрочные цели гигиенического воспитания и обучения населения.

Задачи, перечисленные в ст. 36 закона ? 52-ФЗ, возложены на органы и учреждения Роспотребнадзора РФ как основного федерального органа исполнительной власти в решении данной проблемы. Для проведения конкретной работы по гигиеническому воспитанию и обучению в указанных организациях в штатах имеются отделы (отделения, кабинеты) и специалисты, имеющие сертификаты на право заниматься этой деятельностью.

Существенным моментом является то, что закон ориентирует работу специалистов на формирование навыков здорового образа жизни, ведь от него на 50% зависит здоровье человека и еще на 20% - от неблагоприятных экологических факторов. Учитывая удручающие масштабы потребления населением алкоголя, табака, наркотиков, такая принципиальная установка более чем актуальна. Таким образом, главным ориентиром рассмотренного метода является формирование среди населения страны идеологии здорового образа жизни, и эту задачу в равной мере должны решать и клиницисты, и профилактики. Не менее важная задача для всех медицинских специалистов - мобилизовать весь государственный ресурс (административный, экономический, политический, культурный и т.д.) на реализацию этой политики.

Что касается использования гигиеной других методов, методик, относящихся к юридическим, социальным, экономическим наукам и т.д., она их использует с успехом, и тогда достигаются действительно поразительные результаты. Так же, как с не меньшим успехом перечисленные науки используют данные гигиены для аргументации своих научных положений.

2.3. УНИВЕРСАЛЬНЫЕ ПРИНЦИПЫ ГИГИЕНИЧЕСКОГО НОРМИРОВАНИЯ

В целом гигиеническое нормирование является сложной и значимой социально-биологической проблемой, во многом определяющей здоровье, благополучие и состояние не только нынешнего, но и будущих поколений.

Выше уже говорилось о том, что гигиена в ходе своего исторического становления и развития дифференцировалась. Причем настолько, что сегодня профессий только гигиенического профиля свыше десятка. Мы уже не говорим о профилактическом направлении в целом, жизнь которому дала гигиена.

Отметим, что в каждой из образованных наук или дисциплин (областей практической деятельности) по мере формирования человеческого общества и его потребностей возникала необходимость иметь свои подходы к регламентации (нормированию) тех или иных параметров в системе «человек-среда». По-видимому, будет вполне справедливо признать уникальность, необходимость этих подходов, коль они преследуют благую цель - развивать конкретную науку и давать ей импульс для дальнейшей перспективы.

Но если мы более пристально всмотримся в эти нормы, нормативы, то убедимся, что они базируются на основополагающих принципах гигиенического нормирования. И поскольку это соответствие, как будет показано ниже, имеет место, данные принципы без всякого преувеличения следует считать универсальными.

Вначале несколько замечаний о проблеме нормирования вообще. Если говорить об элементах и факторах окружающей среды, то здесь гигиена в целом преуспела. Хотя любой гигиенический норматив рождается в муках, сомнениях, поисках доказательств границ вредности или безвредности, не говоря уже о прогнозировании безопасности «агента» в будущем. К тому же производители сегодня, как известно, заинтересованы в первую очередь в прибыли, а все остальное остается на заднем плане. Поэтому сейчас гигиеническое нормирование переживает не самые благоприятные времена. Как и всегда в таких случаях, опорой и ориентиром в действиях должно быть то, что прошло испытание временем.

Напомним, что процесс нормирования вообще является одним из самых ранних и распространенных форм социальной деятельности человека. Его цель - установить порядок во взаимодействии людей с окружающей их природной и социальной средой; отношениях между самими людьми и т.д.

Гигиеническое нормирование - частный случай нормирования вообще. Однако для продвижения в этой узкой области следует уточнить представление о норме и нормативах организма человека и норме и нормативах окружающей среды.

Норма организма - оптимальное состояние структуры, функции, адаптационных резервов человека, обеспечивающее ему полное уравновешивание с окружающей средой.

Норматив организма - показатель нормы организма, подтверждающий ее (нормы) состояние в данный момент времени.

Норма среды - состояние элементов окружающей среды, при которых обеспечивается (поддерживается) норма организма.

Норматив среды - любой из показателей нормы среды.

Эти понятия необходимы для того, чтобы понять суть сформулированной в 70-х годах прошлого столетия, а позже усовершенствованной теории гигиенического нормирования. Эта теория ориентирована на взаимосвязь нормы и нормативов организма и среды. Это и определяет ее основные специфические законы, точнее, принципы.

Принцип гарантийности

Гигиенические нормативы и гигиеническое нормирование должны обеспечивать заданный уровень нормы организма человека (популяции) в настоящее время, в будущем и последующих поколениях. При обычных, повседневных, условиях данный принцип предполагает максимально достижимое соблюдение нормы организма в конкретных историковременных рамках. В других случаях (экстремальных, например) планка его требований может снижаться, вплоть до уровня выживаемости.

Этот принцип подкрепляется, как утверждают авторы теории гигиенического нормирования, принципами второго порядка, к которым относятся:

1. Принцип социально-биологической сбалансированности, или взвешивания.

2. Принцип разумной достаточности.

Принцип социально-биологической сбалансированности

Суть его состоит в том, что гигиеническое нормирование должно быть сбалансировано по социальным и биологическим критериям.

Нормирование в целом - это не самоцель, а инструмент, с помощью которого можно в данный исторический момент определить приемлемые для человека условия жизни (социальный норматив) и деятельности (профессиональный норматив).

В этой связи рассматриваемый принцип следует понимать следующим образом: введение любого норматива и по любым критериям должно быть целесообразным. Его сущность раскрывается при математическом определении (что отличает его в положительную сторону от других):

(X1 + X2) > (Y + Y2),

где X₁ - польза для общества от установления норматива; X₂ - польза, приносимая производством для благополучия общества; Y₁ - вред, причиняемый производством для среды (денатурация среды обитания); Y₂ - ущерб благополучию в связи с затратами на соблюдение норматива.

При этом положительный эффект, исходя из принципа, получается тогда, когда сумма левой половины уравнения превышает или по крайней мере равна правой. Приведенное уравнение можно представить в другом виде:

(X₁ + X₂) - (Y₁ + Y₂) > max.

То есть внедрение норматива в деятельность любой структуры должно приносить пользу, но гигиеническая наука и практика должны стремиться к извлечению максимума этой пользы.

Само собой разумеется, что практически это очень трудно достижимая задача, так как в любом случае человек по мере старения теряет свое здоровье. Возникает вопрос: как и на сколько трудовая (профессиональная) деятельность человека ускоряет этот процесс? Поэтому в данной проблеме врачи-профилактики очень тесно взаимодействуют с клиницистами, профпатологами, геронтологами и т.д., чтобы с максимальной точностью определить и пользу, и ущерб от внедрения норматива.

Принцип разумной достаточности

Он является всеобъемлющим по отношению ко всем сторонам жизни людей и в этом смысле вполне претендует на универсальность. Суть его весьма проста: человек и человеческое общество должны пользоваться природными и социальными благами среды в разумных пределах, обеспечивающих физическое, морально-психологическое здоровье и не более того. То есть речь идет об определенных разумных ограничениях в системе «человек-окружающая среда». Причем эти ограничения должны в первую очередь затронуть нормирование биотических факторов, так как человечество живет в эпоху огромных возможностей эксплуатации природных ресурсов, что неизбежно ведет к их истощению и денатурации Природы, если не принимать сознательных и разумных мер против этого.

Последствия опрометчивых поступков человека по отношению к окружающей среде приняли настолько негативный характер, что это уже осознается всей мировой общественностью. Навсегда ушли в небытие сотни видов флоры и фауны, которые были погублены действиями (или бездействием) человека. Сегодня у всех на слуху обсуждаемые проблемы истощения энергоресурсов (нефть, газ, уголь), загрязнение воздушной среды и во многом связанный с этим парниковый эффект, все меньше на планете становится пригодной для питья воды и т.д. В ХХ веке с начала 80-х годов в среднем один вид животных исчезал ежедневно, а вид

растений - еженедельно. В настоящее время вымирание угрожает примерно 1000 видам птиц и млекопитающих. Под угрозой исчезновения находится каждый четвертый вид земноводных и каждый седьмой вид пресмыкающихся, каждый десятый - высших растений. Растительный мир постепенно теряет разнообразие и целостность.

По данным Зоологического общества Лондона, с 1970 г. численность диких животных на планете сократилась на 25-30%. Главный виновник - глобальное изменение климата, ему способствует загрязнение окружающей среды. Хуже всего обстоит дело с морскими животными, численность которых в 1995-2005 гг. сократилась на 28%! Сокращение численности видов животных негативно повлияет на жизнь человека, так как возрастает число паразитов и вредителей, уничтожающих урожаи... Эти события, напомним, развертываются на фоне неуклонного роста народонаселения на планете.

Принцип дифференцированности

Дифференцированность (фр. differentiation - разность, различие, разделение целого на различные части, формы и ступени).

В отношении гигиенического нормирования принцип предусматривает неодинаковое (дифференцированное) влияние на здоровье людей как биотических, так и абиотических факторов. В соответствии с этим принципом дифференциация может идти по разным направлениям:

•  возрастным;

•  социальным;

•  профессиональным;

•  экологическим и т.д.

Следует помнить, что даже к биотическим, т.е. неотъемлемым для человека факторам, предъявляются определенные уровни нормирования: оптимальные, минимальные, максимальные и т.д.

Например, для человека совершенно необходим витамин С. Для ребенка его количество должно быть оптимальным, для спортсмена в процессе тренировок или соревнований - максимальным. Так же как для человека интеллектуального труда его может быть достаточно при обычном рационе питания, тогда как для шахтера этого «обычного» рациона окажется явно недостаточно.

Что касается абиотических агентов, то здесь диапазон существенно расширяется: допустимое, предельно допустимое, предельно переносимое и предел выживаемости действия фактора.

Данный принцип призывает и обязывает врача всегда думать и оценивать конкретного человека и те условия, в которых он живет и действует. Из-за игнорирования этого постулата и врач, и пациент иногда не могут разобраться в сложившейся конкретной ситуации и определить нужный алгоритм действий.

Принцип комплексности

Он постулирует, что в любых условиях (естественных или искусственных) человек подвергается действию, как правило, целого комплекса (сочетания) факторов. Уровень (величина) каждого из них устанавливается в зависимости от характера и взаимного влияния их (факторов) друг на друга во взаимосвязи с человеком, его организмом.

Сформировавшись на фундаменте изучения комбинированного действия, в первую очередь химических факторов, принцип затем стал использоваться для оценки уже не узко специфических агентов, а самого необычного их сочетания (физических, химических, биологических и т.д.). Пожалуй, сегодня он самый значимый и востребованный, но в то же время самый трудно реализуемый и достижимый.

Принцип динамичности

Принцип получил название от широко употребляемого в медицине понятия «динамика», отождествляемого с изменением во времени. Но, поскольку было заявлено, что в понятийном плане следует опираться на общефилософскую диалектику, отметим, что данный принцип определяет и даже отождествляет историческую, т.е. временную обусловленность норматива или нормы. Данный принцип универсален и охватывает все науки и дисциплины медицины.

Описаны «универсальные» принципы гигиенического нормирования, которые так или иначе должны учитываться при разработке нормативов в любой гигиенической науке: гигиене питания, труда, коммунальной гигиене и т.д. В то же время ученые и практики, работающие в данных и других отраслях, настаивают на существовании в них специфических «принципов» («законов», «закономерностей» и т.д.), с чем следует считаться, и это не противоречит логике развития науки и практики. Но все же надо помнить о тех главенствующих принципах, которые изложены в данном разделе. На них зиждется все остальное.

Технология разработки нормативов менялась в ходе исторического развития гигиены. Длительное время она опиралась на так называемые принципы третьего порядка, а именно: пороговость; надежность

(коэффициенты запаса); обратная связь (т.е. воспроизводимость и проверка норматива на практике) и др.

В настоящее время в нормировании, в том числе гигиеническом, на смену длительно доминировавшей концепции пороговости все более широко внедряется концепция приемлемого риска, основные положения которой рассматриваются в последующих разделах учебника.

2.4. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГИГИЕНИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

Оценка гигиенической и медико-социальной эффективности проведенных оздоровительных мероприятий представляется весьма сложной проблемой. И здесь имеют место несколько важных особенностей. Прежде всего следует помнить о различии между организмом человека и человеком. Напомним, что в первом случае речь идет о феномене биологическом, а во втором - о социально-биологическом. Поэтому при разработке нормативов элементов и факторов среды на основании нормативов нормы организма первые могут оказаться непригодными для человека без соответствующей коррекции по их социальным критериям. Результат может привести как к ужесточению, так и либерализации норматива. Но нормирование состояний человека совершенно необходимо для осуществления гигиенической (донозологической) диагностики состояния среды.

Проблема состояний человека в медицине, в том числе и гигиене, практически не разрабатывалась, и такая задача не только не ставилась, но и не воспринималась частью гигиенистов. Все, что касалось человека, относилось к компетенции физиологии, анатомии и других фундаментальных наук. Эти науки, по сути являющиеся чисто биологическими, не могли нормировать состояние человека, так как для этого нужно было знать состояние среды его обитания, чего они не изучали. Поэтому нормативы этих наук относятся в основном к организму, а не к человеку. Это очень необходимое для гигиены направление по-прежнему остается практически недостаточно разработанным.

Что касается гигиенической диагностики среды, то сегодня она претерпела существенное содержательное и целевое изменение в сравнении с тем, как это существовало со времен А.П. Доброславина, Ф.Ф. Эрисмана. Под ней сегодня понимают систему мышления и действий, направленных на:

1. Определение величины и мощности здоровья человека (популяции).

2. Определение состояния среды обитания.

3. Установление причинно-следственных связей между состоянием среды и уровнем здоровья человека (популяции). Становится совершенно очевидным, что гигиеническая диагностика ориентирует врача на образ мышления и действия в рамках первичной профилактики, но приемлемого для реализации этой установки методологического, методического и практического арсенала сегодня недостаточно, о чем уже говорилось при рассмотрении оценки состояния здоровья.

Существуют и другие трудности, связанные с определением эффективности санитарно-гигиенических мероприятий. В отличие от лечения при осуществлении первичной профилактики не могут применяться только медицинские меры. Она ведь включает как деятельность самого человека, так и общества, государства, других причастных к охране здоровья ведомств (органов, учреждений и т.д.), в том числе и медицинское ведомство. Причем в решении данной проблемы вклад здравоохранения в охрану здоровья, как уже было показано выше, составлет всего 8-10% и реализуется в основном за счет лечебного метода медицины.

Ситуация усложняется тем, что эффективность мероприятий и программ в здравоохранении рассматривают с позиций социального, медицинского и экономического эффекта.

Медицинский эффект оценивают по показателям:

•  уровень и характер заболеваемости населения, ее тенденции;

•  количество заболевших и здоровых лиц;

•  показатели, характеризующие качество медицинской помощи и т.д. Социальный эффект определяют по следующим критериям:

•  продолжительность жизни;

•  число сохраненных жизней;

•  демографические критерии (рождаемость, смертность, естественный прирост населения и др.).

Социальный эффект зависит от динамики состояния многих социально-экономических факторов в государстве и тесно связан с другими оцениваемыми здесь эффектами (медицинским, экономическим).

Экономический эффект охраны здоровья населения связан с возрастанием фактически отработанного времени в той или иной отрасли, величиной созданного дополнительного валового национального продукта и т.д. в результате снижения уровней заболеваемости, инвалидности и смертности.

Из изложенного становится понятным, почему научные исследования оценки эффективности охраны здоровья населения концентрируются вокруг лечебного метода медицины. Так как лечение болезней связано с деятельностью только медицинских учреждений, оценить достигнутые результаты и определить затраты здесь значительно легче, чем провести необходимые расчеты в отношении профилактических мероприятий, осуществляемых различными ведомствами и структурами. И немаловажное значение имеет тот факт, что эффект лечения болезней проявляется значительно раньше, чем результаты реализации профилактических программ. Эта «отсроченность» результата является причиной заблуждения, когда профилактику рассматривают как мероприятие, требующее значительных финансовых затрат, несоразмерных с конечной пользой. В настоящее время это заблуждение, к сожалению, является основным препятствием в более широкой реализации профилактических программ как во всем мире, так и, в особенности, в нашей стране. Нужны аргументированные и глубокие исследования в этой области, чтобы и здесь профилактику в целом и гигиену в частности сделать доказательной и убедительной. Как утверждают специалисты, профилактика направлена на снижение уровня заболеваемости и смертности, а не на экономию денежных средств. Поэтому необходим серьезный экономический анализ затрат на профилактику для доказательства ее выгодности обществу.