ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННАЯ ГИГИЕНА И ЕЕ МЕСТО В МЕДИЦИНЕ. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ГИГИЕНЫ

1.1. МЕДИЦИНА И ГИГИЕНА.

АТРИБУТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ МЕДИЦИНЫ

И ГИГИЕНЫ, ОБЩНОСТЬ И РАЗЛИЧИЯ

Медицина (от лат. medicus - врачебный, лечебный) - область науки и практической деятельности, имеющая целью сохранение и укрепление здоровья людей, предупреждение и лечение болезней. Из данного определения совершенно очевидно просматриваются два направления медицины: лечебное и профилактическое. Дихотомия цели медицины предполагает для ее достижения использовать два метода: первый - лечение заболевших людей и второй - предупреждение болезней и преждевременного изнашивания организма, то есть профилактику.

Родоначальницей лечебного направления является терапия, профилактического - гигиена. Находясь в органическом единстве и дополняя друг друга, лечебное и профилактическое направления в то же время являются самостоятельными. При этом важно отметить, что самостоятельной может считаться лишь та наука, которая имеет свои атрибуты: объект изучения, цель, предмет и метод исследования. Интересно именно с таких позиций рассмотреть медицину и гигиену (рис. 1.1).

Из рисунка 1.1 видно, что обе науки в полной мере отвечают требованиям самостоятельности. Кроме того, их обязательные атрибуты предполагают оценивать здоровье, лечить болезни с учетом влияния конкретной окружающей среды, в пределах которой осуществляется деятельность человека, коллектива, популяции (рис. 1.2).

При значительной схожести медицины и гигиены они имеют определенные различия. Специфическим объектом лечебной медицины является прежде всего больной человек. Мировоззренческой категорией, отражающей состояние больного человека, является болезнь. При этом под болезнью понимают нарушения нормальной жизнедеятельности организма, обусловленные функциональными или(и)

Рис. 1.1. Атрибуты Медицины и Гигиены

Рис. 1.2. Концептуальная схема структуры окружающей среды

морфологическими изменениями. Возникновение болезни связывают с воздействием на организм вредных факторов окружающей среды (физических, химических, социальных), генетическими дефектами и т.д. В соответствии с вышеизложенным специалист, который работает с больным человеком и лечит его болезнь, называется врачом-лечебником (клиницистом).

Важно отметить, что у разных людей одна и та же болезнь протекает по-разному из-за половых, возрастных, конституциональных и прочих отличий. Поэтому корифеи отечественной медицины постоянно учили будущих врачей лечить не болезнь, а больного. В этой связи выдающийся русский гигиенист Г.В. Хлопин отмечал, что лечебная медицина имеет индивидуальный характер, стремится индивидуализировать болезнь и в понимании диагностики, и в понимании лечения. В конечном счете внимание врача-лечебника должно концентрироваться не на болезни как философском понятии, а на проявлениях ее у конкретного человека, то есть заболевании.

Гигиена как родоначальница профилактической медицины является коллективной дисциплиной. Она, как и лечебная медицина, имеет свой специфический объект изучения - практически здорового человека (индивидуальное здоровье), коллективы практически здоровых людей, популяции, все население страны (общественное здоровье). При этом под практически здоровым следует понимать такого человека, который способен полностью выполнять свои биологические и социальные функции.

Мировоззренческой категорией, выражающей состояние здорового человека, является здоровье. Единого общепринятого определения термина «здоровье» в медицинской науке нет. По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), под здоровьем понимают состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или физических дефектов.

Специалист, занимающийся предупреждением болезней, относится к врачам-профилактикам (их еще называют «врачи-гигиенисты», «санитарные врачи»). В последние десятилетия из-за определенных методологических заблуждений, пришедших в страну из-за рубежа, некоторые причисляют к врачам-профилактикам «экологов человека», «специалистов общественного здоровья - Public Health», «валеологов» и т.п. Хотя в западных странах эти специалисты никакого отношения к медицине, а тем более к гигиене не имеют. В лучшем случае это «парамедики» в профилактике.

Несмотря на то что взор врача-лечебника концентрируется на заболевании конкретного человека, а интерес врача-профилактика чаще всего обращен на коллективное здоровье, и тот и другой должны рассматривать организм человека во взаимосвязи с окружающей средой. Вот что писал по этому поводу И.М. Сеченов: «Организм без внешней среды, поддерживающей его существование, невозможен, поэтому в научное определение организма должна входить и среда, влияющая на него. Так как без последней существование организма невозможно, то споры о том, что в жизни важнее - среда или самое тело, - не имеют ни малейшего смысла».

Несмотря на принадлежность медицинских специалистов к лечебному (клиническому) или профилактическому профилю, все они в той или иной мере обязаны заниматься профилактикой. Другое дело, что масштабы и характер их деятельности в этой области различаются. В настоящее время ВОЗ выделяет три вида профилактики: первичную, вторичную и третичную. Первичная профилактика имеет целью предупреждение возникновения и развития любого заболевания, травмы, отравления и других патологических состояний. Вторичная профилактика направлена на предупреждение осложнений возникшей у человека болезни, перехода ее в хроническую форму. Третичная профилактика имеет целью предупреждение инвалидности и смертности.

Нетрудно заметить, что цель первичной профилактики полностью совпадает с целью гигиены. Поэтому выполнение данной установки - задача преимущественно врачей-профилактиков или санитарных врачей.

Что касается вторичной и третичной профилактики, то они лежат в плоскости задач лечебного, а точнее - лечебно-профилактического направления медицины. В этой связи их нередко объединяют и именуют вторичной профилактикой.

Профилактические мероприятия могут носить многоуровневый характер: индивидуальный, общественный (семья, коллектив, ведомство и пр.), государственный, межгосударственный и планетарный.

В достижении цели первичной профилактики приоритетное значение имеют меры социально-экономического характера: рациональные условия труда, быта и отдыха; полноценное и безопасное питание и водоснабжение; благоприятная окружающая среда и другие. Меры медицинского характера предполагают проведение гигиенического воспитания, санитарно-эпидемиологического надзора, иммуниза-

ции и других мер, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Немаловажное значение в профилактике заболеваний имеют установки индивидуального характера и прежде всего соблюдение здорового образа жизни (ЗОЖ). Обо всех этих мерах, ориентированных на решение задач первичной профилактики, пойдет речь в последующих главах учебника.

Нельзя не признать того факта, что благодаря использованию метода профилактики в медицине удалось достигнуть больших успехов в снижении заболеваемости, смертности, продлении жизни людей.

Особенно наглядно это видно на примере инфекционной заболеваемости, детской смертности. Ушли в историю эпидемии таких грозных заболеваний, как чума, натуральная оспа, холера и др. До минимальных уровней снизилась заболеваемость брюшным тифом и паратифами, детскими болезнями и т.д.

Многие великие русские клиницисты видели огромную положительную роль профилактического метода и всячески его пропагандировали. Гениальный русский хирург Н.И. Пирогов в «Началах общей и военно-полевой хирургии» писал: «Я верю в гигиену. Вот где заключается истинный прогресс нашей науки. Будущее принадлежит медицине предохранительной».

Не менее знаменитый клиницист М.Я. Мудров в своей актовой речи в 1873 г. сказал: «Чем зрелее практический врач, тем более понимает он могущество гигиены и относительную слабость лечения, терапии... Самые успехи терапии возможны лишь под условием соблюдении гигиены. Победоносно спорить с недугами масс может лишь гигиена. Мы считаем гигиену не только необходимой частью школьного, медицинского, но и одним из важнейших, если не важнейшим, предметом деятельности всякого практического врача».

Однако надо признать, что не все проблемы в медицине и обществе решались и решаются столь успешно, как хотелось бы. В борьбе с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, злокачественными опухолями, нервно-психическими заболеваниями, атеросклерозом, гипертонической болезнью, туберкулезом и многими другими профилактический метод используется еще недостаточно. Кроме того, в настоящее время наблюдается рост болезней неинфекционной природы, которые становятся основными причинами смерти людей в высокоразвитых странах. Здесь играют роль неясность этиологии болезней, урбанизация условий жизнедеятельности, недостаточная

материальная обеспеченность большинства населения, низкий уровень общей и гигиенической культуры.

Для медицины и гигиены первостепенное значение имеет знание этиологии болезней, так как без этого невозможно их предупреждение и лечение. В этой связи И.П. Павлов писал: «Только познав все причины болезней, настоящая медицина превращается в медицину будущего, то есть в гигиену в широком смысле слова».

В этой связи можно заметить, что не вина гигиены, да и всей медицины в целом, а беда в том, что не все еще в происхождении болезней познано, чтобы сознательно и адекватно на их причину влиять.

1.2. СОВРЕМЕННАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ ГИГИЕНЫ,

СВЯЗЬ С ДРУГИМИ НАУКАМИ

Как указывалось, целью медицины является лечение больных, сохранение, укрепление и приумножение здоровья людей. Для этого она использует два стратегических метода: лечение и профилактику (предупреждение) болезней.

Соответственно этому в медицине сформировалось два направления: лечебное и профилактическое. В ходе исторического развития в обоих направлениях наметилась тенденция к их широкой дифференциации. При этом родоначальницы и того и другого направления (терапия и гигиена) дали «путевку в жизнь» многим самостоятельным научным дисциплинам и областям практической деятельности (рис. 1.3).

Дифференциация обоих направлений шла на основании различных признаков: факторного, системного, органного, контингентного и т.д. Профилактическое направление включает сегодня очень много соответствующих дисциплин. Отличительными признаками этих профилактических научных дисциплин и областей практической деятельности врачей являются цель и метод ее достижения.

Как и вся медицина, профилактическое направление, включая свою родоначальницу - гигиену, покоится на теоретическом фундаменте философии, точных и общебиологических наук.

В процессе достижения своей цели гигиена взаимодействует практически со всеми медицинскими дисциплинами, участвующими в формировании профилактического мышления и действий будущего врача. Естественно, в первую очередь такое взаимодействие происходит между научными дисциплинами внутри профилактического

Рис. 1.3. Концептуальная схема структуры медицины

блока. Но при этом не остаются в стороне фундаментальные науки (биология, биохимия, биофизика, генетика, физиология и др.), клинические дисциплины. С одной стороны, такое взаимодействие позволяет врачу-профилактику более глубоко, с использованием новейших достижений указанных наук осуществлять гигиеническую диагностику состояния здоровья людей и окружающей (внешней) среды с целью обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. С другой стороны, полученная в ходе гигиенической диагностики информация позволяет врачу-клиницисту осуществлять более обоснованную диагностику заболеваний, их лечение и профилактику (вторичную, третичную).

В качестве примера можно привести ряд редких заболеваний, когда без взаимодействия между профилактиками и лечебниками их трудно было бы вообще заподозрить, не говоря уже о том, чтобы проводить патогенетическое лечение. Среди таких заболеваний назовем: акродинию (болезнь, обусловленную повторными воздействиями ртути); болезнь Юшо (Ю-Ченга) - болезнь, возникающую из-за воздействия полихлорированных бифенилов (ПХБ); болезнь итай-итай (кадмиевая остеомаляция); болезнь Кашина-Бека и другие. Без фундаментальной гигиенической диагностики очень трудно установить причину возникновения любого из названных заболеваний. В то же время если клиницисты устанавливают диагноз одной из этих редких болезней, это дает врачу-профилактику основание искать причину недуга, источник его развития, фактор(ы) передачи и предлагать необходимые профилактические мероприятия.

На этом примере мы еще раз хотим подчеркнуть, как важно взаимодействие между специалистами обоих направлений.

Гигиена особенно тесно должна взаимодействовать с такой клинической отраслью, как инфектология. И это взаимодействие, в общем-то, существует в плане изучения, диагностики, профилактики и лечения как давно известных («старых»), так и вновь «появляющихся», а также «возвращающихся» инфекций. Но очень многие специалисты в области клинической и профилактической медицины с озабоченностью отмечают недооценку значимости такой группы болезней, как паразитарные. А ведь в 1881 г. Чарльз Дарвин писал: «Будем помнить, как много жизней было спасено, как много ужасных страданий было предотвращено благодаря знаниям о паразитических червях».

По данным ВОЗ, паразитарными болезнями в мире поражено более 4,5 млрд человек! Это более половины всего населения Земли. Что касается России, то, по официальным данным, у нас ежегодно регистрируется около 1 млн таких больных. Но истинные размеры бедствия не знает никто. Опираясь на экспертные оценки и результаты выборочных обследований, можно предположить, что их значительно больше - 20 млн человек.

Почему к этой группе заболеваний следует относиться с особой тщательностью? В силу биологических особенностей как самих паразитов, так и их взаимоотношений с организмом хозяина паразитарные болезни всегда сопровождаются аллергизацией и подавлением иммунной защиты. Вследствие этого возрастает чувствительность зараженного организма к инфицированию другими возбудителями

на фоне снижения резистентности к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды. Вот почему в очередной раз приходится говорить о необходимости самого тесного взаимодействия гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов, паразитологов и инфекционистов. И не этим ли «упущением» человечество обязано повсеместным ростом аллергических заболеваний различного характера? Ведь многие инвазии длительное время протекают почти бессимптомно, до самой смерти человека.

Кроме того, важность проблемы обусловливается еще и тем фактом, что сегодня тысячи россиян предпочитают отдыхать в экзотических до недавнего времени странах и континентах (Австралия, Африка, Юго-Восточная Азия и др.), где рассматриваемые болезни весьма распространены.

1.3. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ГИГИЕНЫ. ГИГИЕНА И САНИТАРИЯ

Гигиена как одна из древнейших наук с точки зрения истории заслуживает, безусловно, подробного анализа этапов ее развития. Однако рамки учебника диктуют свои условия, и авторы отсылают любопытных и любознательных студентов к самостоятельному изучению имевших место истоических коллизий.

Мы лишь укажем, что условно весь исторический этап развития гигиены (читай: профилактики) можно разделить на определенные периоды. Вначале следовал эмпирический этап гигиенических знаний, норм и правил. Имена подвижников того времени большей частью неизвестны, однако их знания, опыт и навыки стали в последующем достоянием таких выдающихся деятелей и врачевателей древности, как Гиппократ, Авиценна, Маймонид и другие, которые сумели донести до современников весь предшествующий опыт в виде научных трудов, манускриптов, правил (канонов), трактатов и т.д.

В истории развития профилактической науки считается, что следующий ее период связан с промышленной революцией XVIII в. и совершенными в это время принципиально важными естественно-научными открытиями, а также появлением нового социальноэкономического строя - капиталистического. Благодаря самоотверженным усилиям таких ученых и подвижников, как Д. Фракасторо, Б. Рамаццини, Д. Самойлович, И. Франк, С. Зыбелин, М. Мудров и

многих других развитие как медицины в целом, так и гигиены перешло на новый этап - научно-экспериментальный.

Среди выдающихся деятелей гигиенической науки и практики XIX в. следует назвать Д. Саймона, У. Фарра, М. Леви, Р. Эстерлена и многих других. Уже упоминавшийся И. Франк, а также М. Петтенкофер по праву считаются основоположниками экспериментального направления в гигиене.

Их эстафету в России успешно подхватили два выдающихся отечественных гигиениста - основоположники петербургской и московской школ гигиенистов А.П. Доброславин и Ф.Ф. Эрисман. Именно с этими именами связано появление в России «доказательной медицины» в лице гигиены. Их выводы из результатов изучаемых явлений носили строго доказательный характер, причем делались они не только на основе наблюдений, но и широкого экспериментирования в лабораториях, первыми создателями которых в России эти ученые были.

Новаторские подходы А.П. Доброславина, Ф.Ф. Эрисмана были активно поддержаны многими их последователями, среди которых стоит упомянуть В.А. Субботина, В.Д. Орлова, И.П. Скворцова, А.И. Якобий и многих других. Но среди этих выдающихся личностей особое место занимает ученик Ф.Ф. Эрисмана Г.В. Хлопин.

Г.В. Хлопин (1863-1929) продолжил традиции своего учителя и А.П. Доброславина в вопросах совершенствования экспериментального направления в гигиене. После окончания естественного отделения физико-математического факультета Петербургского университета и медицинского факультета Московского университета он работал в лаборатории Ф.Ф. Эрисмана и под его руководством защитил диссертацию. Помимо этого совершенствовался за границей. В последующем руководил кафедрами гигиены в Юрьевском университете, Одесском университете, 1-м Ленинградском (бывшем Женском) медицинском институте, Институте усовершенствования врачей и в Военно-медицинской академии (1918-1929).

Вобрав в себя все лучшее от учителя, Г.В. Хлопин проявил огромные организаторские способности и исключительную работоспособность. Самостоятельно или вместе со своими учениками он подготовил «Основы гигиены» в 3 томах, «Сокращенный курс общей гигиены», «Методы санитарных исследований», «Основы преподавательского дела» и т.д.

Среди его учеников - известные гигиенисты В.А. Углов, Ф.Г. Кротков, А.А. Минх, Н.Ф. Галанин, Е.Ц. Андреева-Галанина,

В.А. Яковенко, Я.Л.Окуневский, В.А. Виноградов-Волжский, П.Н. Ласточкин и многие другие.

Период деятельности Г.В. Хлопина и его многочисленных учеников можно рассматривать как своеобразное «связующее звено» между дореволюционной и послереволюционной (1917) эпохой развития и становления медицины вообще и гигиены в частности.

После революции 1917 г. в России наступил новый этап развития отечественной гигиены. Этому были объективные предпосылки. Первая мировая война и начавшаяся после нее иностранная интервенция, затем Гражданская война и неурожайные годы поставили страну на грань краха. В России и без того было крайне неудовлетворительное положение со здоровьем населения: около 1 млн человек ежегодно умирало от эпидемических заболеваний, смертность детей составляла 2 млн, 43% из них не доживало до 5 лет. Революция, война и разруха обострили санитарно-эпидемиологическую обстановку до крайности. В это время в стране насчитывалось около 28 тыс. врачей, среди которых санитарных врачей было крайне мало.

Вот почему большевики на своем VIII съезде в 1919 г., принимая программу действий, объявили предупреждение болезней, т.е. профилактику, главным направлением развития здравоохранения в стране. При этом основными задачами значились:

1) оздоровление населенных мест (охрана почвы, воды и воздуха);

2) организация общественного питания на научно-гигиенических началах;

3) осуществление мероприятий, предупреждающих развитие и распространение заразных болезней;

4) создание санитарного законодательства.

Следует заметить, что все задачи носили стратегический, а не оперативный характер, и остаются актуальными по сей день. Но их принятие позволило определить тактику действий прежде всего властных структур при активном участии зарождающегося государственного здравоохранения. Еще в октябре 1917 г. при Военно-революционном комитете был создан медико-санитарный отдел во главе с врачом М.Н. Барсуковым. А в июле 1918 г. на Всероссийском съезде Советов был утвержден Народный комиссариат здравоохранения РСФСР. Наркомом здравоохранения был избран Н.А. Семашко, его заместителем - З.П. Соловьев.

Поистине судьбоносным для становления и развития санитарноэпидемиологической службы страны стал 1922 г., когда был издан

М. Я. Мудров

Ф. Ф. Эрисман

А. П. Доброславин

декрет Совета народных комиссаров «О санитарных органах республики» (15.09). С этого момента берет свое начало история санитарной службы страны. Причем значительное число авторитетных ученых, историков медицины считают этот момент началом современного этапа развития гигиены. При этом логично выделить в нем два периода: до Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. и послевоенный, продолжающийся и в настоящее время.

Принятое позже Постановление СНК утвердило «Положение о санитарных органах республики» (08.07.1927) С этого момента началось бурное развитие сети санитарно-эпидемиологических станций (СЭС), число которых к 1941 г. достигло более 1900. Эти учреждения реализовывали практические задачи по санитарно-экологической охране населенных мест, воздуха, почвы, жилищ, мест общего пользования, продуктов питания, организации борьбы с заразными болезнями, охране здоровья детей и подростков, санитарной охране труда, развитию физической культуры и др.

В период между революцией 1917 г. и началом Великой Отечественной войны 1941- 1945 гг., неоднозначный в социально-политическом аспекте, но характеризовавшийся бурным развитием промышленности и сельского хозяйства (индустриализация, коллективизация), были выдвинуты принципиально новые для гигиенической науки и практики задачи. В этот период в разных регионах страны проявляются талант и организаторские способности выдающихся ученых-гигиенистов. Благодаря их усилиям страна вступила в Великую Отечественную войну, имея стройную систему военно-гигиенической организации - от Главного военно-санитарного управления РККА до дивизии включительно.

Н. А. Семашко

А. Н. Сысин

Необходимо упомянуть заслуги замечательного отечественного санитарного деятеля А.Н. Сысина (1879-1956). Буквально в первые месяцы после революции (в это время санитарно-противоэпидемической деятельностью в стране руководила секция Управления медицинской части Народного комиссариата внутренних дел) ему пришлось руководить указанной секцией. С образованием 11 июля 1918 г. Наркомздрава РСФСР санитарно-эпидемиологическая секция вошла в его состав, и А.Н. Сысин продолжал возглавлять санитарное дело в стране до 1932 г. под общим руководством Н.А. Семашко.

Заслуживает особого уважения, несмотря на огромные трудности, переживаемые страной в описываемый период, стремление одновременно с созданием санитарных органов развивать гигиеническую и эпидемиологическую науку: в 1919 г. был организован Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского, в 1920 г. - Государственный институт народного здравоохранения, в 1921 г. - Московский НИИ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, в 1923 г. - Ленинградский институт эпидемиологии и микробиологии им. Л. Пастера, в 1924 г. - Ленинградский НИИ гигиены и профзаболеваний, в 1930 г. был открыт санитарно-гигиенический факультет 1-го Московского медицинского института им. И.М. Сеченова.

Были также разработаны мероприятия по улучшению подготовки врачей по гигиене. В учебный план медицинских факультетов введено преподавание социальной гигиены, гигиены труда и гигиены воспитания. Для подготовки санитарных врачей с начала 1930/1931 учебного года в некоторых медицинских институтах были организованы санитарно-профилактические факультеты.

Это закономерное явление, так как непосредственное участие в организации здравоохранения и санитарной службы принимали участие выдающиеся ученые: Д.К. Заболотный, Л.А. Тарасевич, Н.Ф. Гамалея, П.Н. Диатроптов, Е.И. Марциновский и др. Но и сами организаторы отечественного здравоохранения - Н.А. Семашко, З.П. Соловьев,

А.Н. Сысин - были не только превосходными практиками, но и талантливыми учеными и педагогами. В 1922 г. Н.А. Семашко положил начало дифференциации отечественной гигиенической науки и практики, организовав первую в стране кафедру социальной гигиены. Первыми пятью сотрудниками ее стали: ассистенты А.Н. Сысин, А.В. Мольков, С.И. Каплун и два молодых сотрудника Л.А. Сыркин и Л.Н. Щеглова.

Неудивительно, что все три ассистента Н.А. Семашко стали в последующем основателями новых гигиенических дисциплин: А.Н. Сысин стал руководителем кафедры и несколько позже института общей и коммунальной гигиены (с 1956 г. институт носит имя А.Н. Сысина); С.И. Каплун возглавил кафедру гигиены труда; А.В. Мольков - кафедру гигиены детей и подростков. Л.А. Сыркин стал крупнейшим специалистом по вопросам физического развития детей и подростков, а Л.Н. Щеглова - известным гигиенистом труда.

В разработке основ перспективного развития санитарного дела большую роль сыграла I Всесоюзная конференция по планированию здравоохранения и рабочего отдыха, созванная в 1932 г. Кроме задач лечебно-профилактической помощи были рассмотрены важнейшие вопросы планирования сети санитарных учреждений, санитарных и противоэпидемических мероприятий, подготовки и усовершенствования санитарных кадров. Для этого рекомендовались определенные нормативы. На основании доклада А.Н. Сысина и А.Н. Марзеева было принято решение о повсеместной организации СЭС. Это самостоятельные постоянно действующие учреждения санэпидслужбы, состоявшие на государственном бюджете. Сеть СЭС получила свое развитие и в последующие годы.

С 1922 г. на медицинском факультете МГУ началось преподавание гигиены труда, а в 1924 г. была организована самостоятельная кафедра гигиены труда. В 1925 г. в Москве создается Всесоюзный центральный научно-исследовательский институт охраны труда. Такие же институты позднее открылись в некоторых промышленных центрах страны. Наряду с этим развивалась научная база по изучению профессиональной заболеваемости. С этой целью по всей стране учреждались институты гигиены труда и профзаболеваний. Первый такой институт открылся в Москве (1923), затем в Ленинграде, Свердловске, Ташкенте, Горьком, Тбилиси. В последующем сеть институтов такого типа существенно расширилась.

В 1930-х годах в Москве создается Научно-исследовательский институт санитарии и гигиены, переименованный в 1956 г. в Институт общей и коммунальной гигиены АМН СССР им. А.Н. Сысина. Такие же институ-

ты были открыты в Киеве и Харькове. В институте санитарии и гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана и других институтах выделяются отделы коммунальной гигиены. В этот же период на санитарно-гигиенических факультетах создаются самостоятельные кафедры коммунальной гигиены.

В этой области плодотворно трудилась целая плеяда известнейших гигиенистов советского периода (А.Н. Марзеев, С.Н. Черкинский, В.А. Рязанов и др.). В описываемый довоенный период были разработаны новые санитарные нормативы и санитарные требования в отношении производства различных пищевых продуктов. Значительно усилился школьно-санитарный надзор за выполнением санитарных требований при проектировании и строительстве школ, за их содержанием, режимом труда и отдыха школьников.

В 1919 г. в Институте физиологии питания И.Н. Шатерников начал исследования по научному обоснованию пищевых рационов. Совместно с П.Н. Диатроптовым они разработали первые нормы питания. Параллельно велись исследования по стандартизации качества и состава пищевых продуктов, разрабатывались принципы предупредительного и текущего санитарного надзора для предприятий общественного питания. Были сделаны первые шаги в изучении питания как средства профилактики при действии профессиональных вредностей. Таким образом, были заложены основы для разработки рационов питания с лечебно-профилактической целью.

Достигшая широких масштабов химизация сельского хозяйства, расширяющиеся потребности страны и армии в продуктах длительного хранения (холодильников у населения не было), стремление улучшить вкусовые качества продуктов (еды катастрофически не хватало) поставили на повестку дня новые задачи. Поэтому изучались свойства специальных пищевых добавок, влияние на здоровье людей остаточных количеств пестицидов, пищевых добавок и разрабатывались соответствующие гигиенические нормативы.

Параллельно с трудностями в обеспечении населения продуктами сразу же после революции 1917 г. государство столкнулось с не менее серьезной проблемой - огромных масштабов достигла беспризорность, высокая преступность среди детей и подростков и небывалая даже по меркам того времени детская смертность. Если с беспризорностью и преступностью среди детей можно было бороться, используя административный ресурс (что и было сделано, и в целом проблема была решена), то вопросы охраны здоровья детей следовало решать другими методами и средствами.

Главную роль в становлении и развитии государственной охраны здоровья детей и подростков сыграли организованные научно-исследовательские институты и кафедры соответствующего профиля. В 1926 г. в МГУ открывается кафедра школьной гигиены, несколько позже в 1-м ММИ им. И.М. Сеченова начала работать аналогичная кафедра под руководством А.В. Молькова. В последующем такие кафедры стали открываться повсеместно по всей стране в тех городах, где были медицинские институты.

После образования Наркомздрава СССР (20 июля 1936 г.) началось формирование Всесоюзной санитарно-эпидемиологической службы. Завершая краткую историческую справку о предвоенной истории санитарного дела, в том числе гигиены, в стране, еще раз отметим, что в его создании наиболее активно участвовали Н.А. Семашко, З.П. Соловьев и другие организаторы здравоохранения. На отдельных направлениях строительства санитарного дела плодотворно работали А.В. Мольков, С.И. Каплун, И.А. Страшун, С.Н. Черкинский, А.В. Рейслер, В.А. Левицкий и многие другие. В этот во всех отношениях сложный и противоречивый период довоенного строительства санитарно-эпидемиологической службы ее возглавляли А.Н. Сысин (1918-1934), Г.Л. Каминский (1934-1936), В.А. Кангелари (1936-1937),

Л.Г. Вебер (1937-1938), А.П. Прокофьев (1938-1939).

В годы Великой Отечественной войны специалисты-профилактики внесли большой вклад в дело обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия страны. Главными санитарными инспекторами СССР в те годы были А.А. Лавров (1939-1943), А.Е. Асауляк (1943-1944), Г.Н. Белецкий (1944-1946).

Сегодня хорошо известны результаты вклада медицины страны в той великой войне, когда благодаря титаническим усилиям медицинских работников впервые в истории всех войн в строй было возвращено 72% раненых и свыше 90% больных, в том числе страдавших тяжелыми инфекционными заболеваниями.

Руководство страны (и это очень значимый пример на все времена!) с самого начала войны заняло правильную позицию в отношении роли медицинской службы в военное время. Поэтому в созданный 30 июня 1941 г. (через неделю после начала войны!) Государственный комитет обороны (ГКО) в качестве постоянного члена был введен нарком здравоохранения СССР Г.А. Митерев. В течение всей войны, до расформирования ГКО 4 сентября 1945 г., он решал на высоком государственном уровне все вопросы, связанные с оказанием

медицинской помощи раненым и больным, а также обеспечением санитарно-эпидемиологического благополучия на фронте и в тылу. В послевоенное время Г.А. Митерев работал директором НИИ санитарии и гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, председателем исполкома Союза общества Красного Креста и Красного Полумесяца СССР, вице-президентом Всемирной федерации Красного Креста, Красного Полумесяца, Красного Льва и Солнца. С 1960 по 1967 г. Г.А. Митерев возглавлял кафедру общей гигиены 1-го ММИ им. И.М. Сеченова.

Возвращаясь к военным годам, отметим, что медицинской службе как в армии, так и среди населения в тылу было над чем работать. Следовало прежде всего предотвратить распространение инфекционных заболеваний.

Особую опасность представлял сыпной тиф. Борьба с ним велась всеми звеньями медицинской службы, а с целью ее координации 22 мая 1942 г. Наркомздрав СССР приказом ? 253 ввел в каждой поликлинике штатную должность заместителя главного врача по эпидемиологической работе.

Необходимость профилактических (прежде всего санитарно-гигиенических) мероприятий обрела столь важную роль, что уже в начале войны была создана постоянная гигиеническая организация с четко очерченным кругом обязанностей, а на втором году войны потребовалось введение должностей фронтовых и армейских санитарных инспекторов-гигиенистов.

В период восстановления и развития народного хозяйства деятельность санэпидслужбы была направлена на ликвидацию санитарных последствий войны, восстановление санитарно-эпидемиологического благополучия. Работа НИИ профилактического профиля ориентировалась на изучение отдельных уроков войны, разработку нормативно-правовой базы в новых условиях жизни страны.

Мир вступил в эру использования ядерной энергии: сложившиеся к тому времени две супердержавы - США и СССР - непоследовательными и далекими от разумности шагами поставили мир перед фактом - он оказался в плену ядерного монстра. Впрочем, опасность сохраняется и поныне, поскольку «клуб ядерных держав» расширился и сегодня в нем состоят США, Китай, Россия, Великобритания, Франция, Пакистан, Индия, Израиль. Туда же стремится еще добрый десяток государств.

Но кроме военных целей энергию атома все шире стали использовать и в мирных целях, включая медицину. Этот факт стал мощным

толчком к развитию принципиально нового направления гигиенической науки - радиационной гигиены. Основоположниками этого направления по праву можно назвать академиков АМН А.А. Летавета и Ф.Г. Кроткова. По их инициативе правительством СССР в 1957 г. было принято решение о создании сети радиологических лабораторий в системе учреждений санэпидслужбы. Основную роль в решении этой задачи должны были сыграть радиологический отдел НИИ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана и вновь созданный Ленинградский институт радиационной гигиены. Были разработаны нормативные акты в этой области, организован государственный санитарный эпидемиологический надзор за использованием ионизирующего излучения, изучались и уточнялись дозы облучения персонала и населения.

В 1957 г. по инициативе Ф.Г. Кроткова в Центральном институте усовершенствования врачей в Москве была образована первая в стране кафедра радиационной гигиены.

Огромную роль в совершенствовании госсанэпидслужбы СССР и РСФСР сыграли выдающиеся ее организаторы: главный государственный санитарный врач СССР академик П.Н. Бургасов и главный государственный санитарный врач РСФСР К.И. Акулов. Первый проработал в указанной должности около 22 лет (1965-1986), второй - 25 лет (1965-1990).

Важной вехой развития санэпидслужбы следует считать принятие 29 сентября 1963 г. постановления Совета министров СССР «О государственном санитарном надзоре в СССР». В нем были определены структура, функции государственной санитарно-эпидемиологической службы, создана основа ее развития на будущее. Спустя 10 лет, в мае 1973 г., было принято аналогичное постановление, в котором уточнялись, конкретизировались и в некоторой степени расширялись функции и полномочия государственной санитарной службы. Можно констатировать, что к этому времени санэпидслужба страны набрала силы и была готова совершенствоваться согласно возникающим новым задачам. Поэтому будет правильным назвать имена тех, кто не только создал в послевоенный период условия для восстановления санэпидслужбы, но и в течение многих лет совершенствовал ее.

Санитарно-эпидемиологической службой СССР в послевоенный период руководили следующие ученые и организаторы санитарного дела: Т.Е. Болдырев (1947-1955), В.М. Жданов (1955-1960), М.Я. Никитин (1960-1961), Т.А. Николаева (1961-1964), П.Н. Бургасов (1965-1986), Г.Н. Хлябич (1986-1987), А.И. Кондрусев (1987-1991).

Санитарную службу России возглавляли: В.А. Рязанов (1946-1952), В.И. Вашков (1952-1954), В.Н. Фалин (1954-1955), Т.А. Николаева (1955-

1959), А.Ф. Серенко (1959-1962), Н.Ф. Измеров (1962-1964), К.И. Акулов (1965-1990), Е.Н. Беляев (1990-1996), с 1996 г. - Г.Г. Онищенко.

Исторической вехой в становлении службы в так называемое перестроечное время стал принятый в апреле 1991 г. закон РСФСР «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». Этим актом впервые закреплено государственное регулирование общественных отношений в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Указанным законом постулировалось, что органы и учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы составляют единую систему, возглавляемую Государственным комитетом санитарно-эпидемиологического надзора РФ (Госкомсанэпиднадзора РФ) с подчинением нижестоящих учреждений вышестоящим. Кроме Госкомсанэпиднадзора РФ в систему вошли центры Госсанэпиднадзора (ЦГСЭН) республик, автономных округов, краев, областей, городов, районов, на водном и воздушном транспорте, научно-исследовательские учреждения гигиенического и эпидемиологического профиля, а также учебные заведения, осуществляющие подготовку специалистов профилактического профиля, другие санитарно-профилактические учреждения.

Соответственно данной иерархической структуре организаций и учреждений руководство органами и учреждениями службы выстраивается следующим образом: главный государственный санитарный врач РФ, главный государственный санитарный врач субъекта РФ и т.д. Принципиальная схема госсанэпидслужбы РФ того времени представлена на рис 1.4.

Последующие стремительные преобразования в экономической, социальной и иных сферах потребовали изменений ряда концептуальных положений в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия.

В 1990-е гг. произошло стремительное изменение законодательной базы РФ: приняты Конституция Российской Федерации (1993), «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993), федеральные законы «Об охране окружающей среды (1996), «О радиационной безопасности (1996), «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний» (1998) и др.

Кроме того, изменилась к худшему санитарно-эпидемиологическая обстановка в России по ряду инфекционных заболеваний (гепа-

титы, ВИЧ-инфекция, туберкулез, сифилис и т.д.). Стала в высшей степени актуальной проблема безопасности продуктов питания. В этом же ряду идут проблемы загрязнения атмосферного воздуха, воды, профессиональная заболеваемость.

Для приведения действующего законодательства в соответствие с реально сложившейся обстановкой в стране, создания соответствующей нормативной базы и т.д. был принят новый Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (ФЗ

? 52 от 30 марта 1999 г.).

Согласно этому закону Госкомсанэпиднадзор РФ был преобразован в Департамент Госсанэпиднадзора РФ, а вся госсанэпидслужба вновь была возвращена в состав Минздрава России. Главный государственный санитарный врач России становится при этом одним из первых заместителей министра здравоохранения России.

Государственный комитет санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации

Рис. 1.4. Структура государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации (1991-1999 гг.)

Структурно вновь образованный Департамент Госсанэпиднадзора МЗ РФ принципиально не отличался от упраздненного Госкомсанэпиднадзора РФ, изменения коснулись в основном его правового статуса и статуса Главного государственного санитарного врача, о чем уже было сказано выше. Что касается практического функционирования всей профилактической системы страны, оно было определено соответствующим постановлением Правительства РФ от 24 июня 2000 г. ? 554 «Об утверждении Положения о государственной санитарноэпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании».

Следует особо отметить, что Закон от 1999 г. ? 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» ввел и определил социально-гигиенический мониторинг (СГМ) как «государственную систему наблюдения за состоянием здоровья населения и среды обитания, их анализ, оценку и прогноз, а также определение причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания».

Этот принципиальный момент был закреплен соответствующим постановлением Правительства РФ от 1 июня 2000 г. ? 426 «Об утверждении Положения о социально-гигиеническом мониторинге». В соответствии с данным постановлением и постановлением ? 554 задача проведения социально-гигиенического мониторинга возлагалась на органы и учреждения госсанэпидслужбы Российской Федерации.

В рамках представленной выше структуры и в соответствии с названными основополагающими для госсанэпидслужбы РФ документами она функционировала до конца ХХ в. Начиная с 2000 г. в течение нескольких лет в стране прорабатывалась так называемая административная реформа, главное предназначение которой заключалось в повышении эффективности деятельности всех государственных структур за счет реализации новых управленческих принципов, рационализации структуры руководящих и исполнительных организаций, в том числе министерств и ведомств и т.д. Ее итоги окончательно были реализованы в Указе Президента Российской Федерации от 9 марта 2004 г. ? 314 «О системе и структуре федеральных органов исполнительной власти». В соответствии с Указом Министерство здравоохранения Российской Федерации было упразднено и вместо него образовано Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России), которому были переданы функции по принятию нормативных правовых актов в установленной сфере деятельности упраздненных

Министерства здравоохранения Российской Федерации и Министерства труда и социального развития Российской Федерации.

Этим же Указом образовывалась Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор РФ). Ей были переданы функции по надзору в сфере санитарно-эпидемиологического надзора упраздненного Минздрава России (т.е. функции Департамента Госсанэпиднадзора МЗ РФ), в сфере надзора на потребительском рынке - Министерства экономического развития и торговли Российской Федерации, в сфере защиты прав потребителей - упраздненного Министерства Российской Федерации по антимонопольной политике и поддержке предпринимательства.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. ? 322 утверждается Положение о вновь созданной службе. Возглавил службу руководитель службы, который одновременно является главным государственным врачом Российской Федерации.

Сразу же началась реорганизация службы, так как предстояло на базе учреждений госсанэпидслужбы РФ, ЦГСЭН сформировать новые учреждения: территориальные управления (ТУ) Роспотребнадзора (90) и федеральные государственные учреждения здравоохранения - «Центры гигиены и эпидемиологии» (ФГУЗ «ЦГ и Э»). Распоряжением Правительства РФ от 13 января 2005 г. ? 23-р Роспотребнадзору РФ было поручено создать 90 ФГУЗ «ЦГ и Э» путем реорганизации в форме слияния 2218 федеральных государственных учреждений (ФГУ) ЦГСЭН. В состав службы было включено 83 территориальных управления бывшей Госторгинспекции (постановление Правительства РФ

от 16.12.2004 ? 803).

В результате окончательной реорганизации в настоящее время Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека имеет следующий облик (рис. 1.5).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2005 г. ? 569 «О положении об осуществлении государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Российской Федерации» определяется новый порядок осуществления государственного санитарно-эпидемиологического надзора в стране и вносятся необходимые изменения в цитируемое ранее постановление 2000 г. ? 554.

В результате перечисленных преобразований вместо системы государственной санитарно-эпидемиологической службы образована единая федеральная централизованная система государственного санитарно-эпидемиологического надзора. На смену системе ФГУ

ЦГСЭН пришли образованные учреждения разного предназначения: ТУ Роспотребнадзора, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, и ФГУЗ «ЦГ и Э», обеспечивающие деятельность названных управлений.

Завершая описание организационно-штатных преобразований Службы, отметим, что произошла третья за более чем 85-летнюю историю Службы ее реорганизация. С момента последних преобразований прошло слишком мало времени, чтобы говорить об их результативности. Насколько она целесообразна, покажет время. Но опыт двух предыдущих разделений свидетельствует не в пользу такого шага.

Рис. 1.5. Структура Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор РФ)

Сегодня основные усилия службы концентрируются вокруг проблемы государственного регулирования деятельности, направленной на стабилизацию санитарно-эпидемиологической обстановки в стране, совершенствование законотворческой деятельности и т.д. В процессе любого труда, профессиональной деятельности человек расходует свою рабочую силу. Задача гигиены современной - чтобы эти ресурсы растрачивались не зря и как можно медленнее. В этом смысле уместно вспомнить замечательное выражение известного ученого и историка гигиенической науки А.Е. Белицкой, которая по поводу необходимос-

ти сохранения здоровья работающего человека в эпоху научно-технической революции выразилась оригинальным образом: «...от техники безопасности - к безопасной технике». Но это одна сторона жизни человека, назовем ее деятельностной. Есть еще и личностная компонента жизни, которая тоже во многом определяет его здоровье.

Вот в этих координатах человек находится от момента рождения до завершения жизненного цикла. В продолжительности и успешности этого цикла главенствующую роль играет ЗОЖ. Ему сегодня уделяется огромное внимание. Современные устремления службы во многом ориентированы именно на этот феномен. Поэтому, интерпретируя в некотором смысле слова А.Е. Белицкой, сегодня в отношении ЗОЖ можно сказать: «.от пропаганды здорового образа жизни - к его соблюдению».

Заключая исторический очерк о развитии гигиены, подчеркнем, что как наука, она формировалась вместе с Большой Медициной, прошла все тернии становления, сумела на определенном этапе обрести вполне очерченную самостоятельность. Сегодня это удивительно стройная и последовательная наука, давшая жизнь целому ряду других профилактических наук, которые вместе сформировали отдельное направление в медицине - профилактическое.

1.4. ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА-ПРОФИЛАКТИКА И ВРАЧА-КЛИНИЦИСТА

Деонтология (от греч. deon - должное) - раздел этики, рассматривающий проблемы долга и должного. Термин введен Бенталом (1834) для обозначения теории нравственности в целом. Применительно к медицине - это учение о профессиональных, юридических и моральных обязанностях и правилах поведения медицинского работника, главным образом - по отношению к больному.

Так уж сложилось в медицине, во всяком случае отечественной, что деонтологические проблемы почти никогда не затрагивались при рассмотрении вопросов профилактики, «санитарного дела». Подавляющее большинство научных и методических трудов, посвященных рассматриваемой проблеме, относятся к клиническим аспектам. Между тем деятельность врача-профилактика изобилует не меньшим количеством разного рода коллизий в процессе выполне-

ния своего профессионального долга, при которых знание деонтологических принципов поведения и следование им имеют не меньшее значение, чем для клинициста.

Кроме того, у медицины вообще и гигиены в частности есть немалые обязательства и в отношении здорового человека. Именно упущениями в деонтологическом воспитании медицинских кадров следует объяснять пассивность врачей в реализации профилактического метода. Это воспитание ориентировано не на активное вмешательство, идейное лидерство в деле формирования здоровой среды обитания и здорового образа жизни, а на констатацию их нерациональности или ликвидацию последствий их негативного влияния. Такая установка в деонтологии в современных условиях, когда речь идет, по сути дела, об экологическом кризисе, особенно в нашей стране с населением, вымирающим от социальных потрясений, неустроенности труда и быта, неудовлетворительного питания, алкоголизма, курения, наркомании и других пороков общества, недопустима.

Формируя иную, активную позицию медицинского работника в деле обеспечения адекватной окружающей среды и здорового образа жизни населения, следует считаться с тем обстоятельством, что профессиональная деятельность врача-профилактика все же имеет свои деонтологические особенности. Это обусловлено прежде всего объектом профессиональных интересов. Для клинициста это - больной человек со всем его окружением: семья, родственники, коллеги и т.д. У врача-профилактика дело обстоит намного сложнее. При разработке, реализации и контроле исполнения профилактических мероприятий врачи-гигиенисты и эпидемиологи взаимодействуют с большим кругом должностных лиц: руководителями предприятий, учреждений и заведений различного ранга и предназначения, ЛПУ, чиновниками, властными структурами и их персоналом, предпринимателями, населением.

Другая особенность профессиональной деятельности врачапрофилактика тесно связана с первой и состоит в необходимости активной наступательности, инициативности. Ведь многие из перечисленных выше должностных лиц не с большой охотой желают контактировать с гигиенистом, эпидемиологом. Скорее - наоборот. Поэтому в данном случае контакт с ними происходит чаще всего по желанию врачей-профилактиков, хотя при этом они могут ощущать и преодолевать не только психологическое сопротивление, но и активное противодействие. Несмотря на это сопротивление, врачпрофилактик должен помнить о профессиональном долге и интере-

сах государства, населения и иметь готовность вступать в конфликт ради интересов дела и умело из него выходить, добиваться неукоснительного соблюдения законодательства. В этом случае врачам-лечебникам значительно проще, так как у них контакт с больным чаще всего происходит по инициативе последнего либо из-за нарушений здоровья, либо проявления болезни или подозрения на ее развитие.

От врача-профилактика требуется наличие, помимо профессиональных, еще многих других достоинств - как личности, так и специалиста, способного применять в своей деятельности знания и навыки смежных дисциплин. Ему довольно часто приходится выступать в различных ролях: дипломата, юриста, следователя, экономиста, психолога, воспитателя и т.д. Только при умелом использовании всего этого арсенала в сочетании с высоким профессионализмом можно надеяться на успех в деле охраны здоровья людей.

Таким образом, современный врач-профилактик должен быть высококвалифицированным специалистом в своей отрасли и иметь хорошую общую медицинскую подготовку, широкое гигиеническое и социальное мировоззрение, что обеспечивается глубокими и всесторонними знаниями смежных дисциплин. Государственная, общественная и социальная направленность его деятельности предполагает высокую сознательность и преданность своему делу, честность, принципиальность и бескорыстность.