ГЛАВА 10 ГИГИЕНА ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Гигиена детей и подростков - отрасль профилактической медицины, изучающая влияние факторов среды обитания и деятельности детей на здоровье и функциональное состояние растущего организма и разрабатывающая научные основы и профилактические рекомендации для обеспечения оптимального роста и благоприятного развития детской популяции.

Основная задача гигиены детей и подростков заключается в целенаправленном благотворном воздействии средой и воспитанием на формирование здорового человека, совершенствование его функциональных и физических возможностей.

В Европейской стратегии ВОЗ «Здоровье и развитие детей и подростков» (2005) записано: «Дети - это наши инвестиции в общество будущего. От их здоровья и того, каким образом мы обеспечиваем их рост и развитие, включая период отрочества, до достижения ими зрелого возраста, будет зависеть уровень благосостояния и стабильности в странах Европейского региона в последующие десятилетия».

10.1. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ

И ПОДРОСТКОВ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

Рост и развитие детей, состояние их здоровья имеют огромное социальное и медицинское значение, так как служат серьезным индикатором санитарно-эпидемиологического благополучия населения в целом.

Изучение особенностей роста и развития детей в меняющихся социально-экономических условиях относится к числу ключевых проблем гигиены детей и подростков на современном этапе.

Общебиологическое значение роста состоит в достижении такого уровня развития организма, который необходим для репродуктивного, интеллектуального и социального совершенства человека. Рост и развитие обычно употребляются как понятия тождественные, непрерывно связанные между собой. Между тем их биологическая природа и механизмы различны.

Процессы роста приводят к появлению количественных различий структур и функций развивающегося организма, тогда как процессы развития обусловливают качественное преобразование в морфологической структуре и организации деятельности физиологических систем.

В тех случаях, когда ростовые процессы происходят одновременно во множестве различных тканей организма, говорят о феномене так называемых скачков роста.

В постнатальном онтогенезе человека такие скачки наиболее ярко выражены в первый год жизни (1,5-кратное увеличение длины и 3-4-кратное увеличение массы тела за год, рост преимущественно за счет туловища), в возрасте 5-6 лет (так называемый полуростовой скачок, в результате которого ребенок достигает примерно 70% длины тела взрослого, рост преимущественно за счет удлинения конечностей); а также в 13-15лет (пубертатный скачок роста за счет удлинения туловища и конечностей).

В результате каждого скачка роста существенно меняются пропорции тела, все более приближаясь к взрослым. Кроме того, количественные изменения обязательно сопровождаются качественными изменениями функционирования важнейших физиологических систем, которые должны «настроиться» на работу в условиях новой морфологической ситуации.

Чередование периодов роста и дифференцировки служит естественным биологическим маркером этапов возрастного развития, на каждом из которых организм имеет специфические особенности, никогда не встречающиеся в таком же сочетании на любом из других этапов.

Таким образом, процессы роста и развития детского организма протекают в соответствии с объективно существующими закономерностями, включая:

•  неравномерность темпа роста и развития;

•  неодновременность роста и развития отдельных органов и систем (гетерохронность);

•  обусловленность роста и развития полом (половой диморфизм);

•  биологическую надежность функциональных систем и организма в целом;

•  детерминацию процесса роста и развития фактором наследственности;

•  обусловленность роста и развития средовыми факторами;

• эпохальную тенденцию и цикличность процессов роста и развития детской популяции (секулярный тренд, акселерация, ретардация роста и развития).

Неравномерность темпа роста и развития. Процессы роста и развития протекают непрерывно, но их темп имеет нелинейную зависимость от возраста. Чем моложе организм, тем интенсивнее процессы роста и развития. Данную закономерность наглядно подтверждают показатели суточного расхода энергии. У ребенка 1-3 мес суточный расход энергии на 1 кг массы тела в день составляет 110-120 ккал, у годовалого - 90-100 ккал. В последующие периоды жизни снижение суточного расхода энергии продолжается и у взрослого человека составляет 35-40 ккал/кг массы в день. Изменение роста, массы тела, окружности грудной клетки, развитие отдельных органов и систем происходит также неравномерно. На этапе созревания детей и подростков возможны и некоторые индивидуальные особенности развития. Так, встречаются индивидуумы, темпы роста и развития которых ускорены или замедлены по сравнению с нормальными показателями. Для уточнения (корректировки) уровня развития детей используют понятие биологического и хронологического возраста.

Хронологический возраст - период, прожитый ребенком от рождения до момента обследования, имеющий четкую возрастную границу (день, месяц, год).

Биологический возраст - совокупность морфофункциональных особенностей организма, зависящих от индивидуального темпа роста и развития.

Основными критериями биологического возраста являются: уровень оссификации скелета, сроки прорезывания и смены зубов, появление вторичных половых признаков, а также морфологические показатели физического развития (длина тела и ее погодовые прибавки).

Определение костного возраста базируется на рентгенологическом исследовании: у грудных детей - плечевой кости, у детей от 1 года до 13 лет - запястья, старше 13 лет - локтевого или тазобедренного суставов. У девочек процессы оссификации происходят раньше, чем у мальчиков с наибольшим различием в пубертатном периоде. Так, появление зоны окостенения в гороховидной кости у девочек наблюдается в 11 лет, у мальчиков - в12 лет и связано с началом активизации функции гонад. Оценка уровня оссификации скелета

проводится только при наличии особых медицинских показаний: резко выраженных нарушений развития, уточнении биологического возраста и т.д.

Степень информативности показателей уровня биологического развития определяется возрастом ребенка. От 6 до 12 лет основными показателями развития являются число постоянных зубов («зубной возраст») и длина тела. После 11 лет более информативны показатели годовой прибавки длины тела и степени выраженности вторичных половых признаков.

Выявление крайних вариантов в развитии детей и подростков способствует ранней диагностике заболеваний и донозологических нарушений, своевременной их коррекции.

Для учащихся с замедленным темпом уровня биологического развития характерны напряжение зрительного и двигательного анализаторов, отклонения со стороны опорно-двигательного аппарата, нервной и сердечно-сосудистой систем.

У школьников с ускоренным темпом индивидуального развития снижена работоспособность, показатели состояния иммунной системы, наблюдаются более высокие уровни общей заболеваемости, функциональные отклонения, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы в виде гипертензивных состояний.

Неодновременность роста и развития отдельных органов и систем (гетерохронность)

Объяснение данной закономерности было дано академиком П.К. Анохиным в теории системогенеза, согласно которой избирательное и опережающее созревание обеспечивается за счет тех структурных образований и функций, которые обусловливают выживаемость организма.

В первые годы жизни значительно увеличивается масса спинного и головного мозга ребенка. У новорожденных вес мозга составляет 25% веса мозга взрослого человека, а масса тела - всего 5% от средней массы взрослых. К 10 годам вес мозга ребенка достигает 95%, а масса тела - только 50% массы взрослого человека. Размеры органов слуха и зрения достигают величины взрослых уже к 4-5 годам, и их рост практически прекращается. Иначе растет лимфоидная ткань: максимальная скорость ее роста наблюдается в пубертатном периоде с последующей инволюцией роста. Интенсивное развитие репродуктивной системы начинается только после 10-12 лет. При

этом медленно развивающиеся системы организма в большей мере подвержены воздействию неблагоприятных факторов.

Способность организма ребенка к конкретным видам деятельности, его устойчивость к разнообразным факторам окружающей среды определяются уровнем созревания соответствующих функциональных систем. Проблема функциональной зрелости, т.е. готовности к тому или и иному виду обучения и воспитания, становится особенно актуальной в моменты жизни ребенка, являющиеся поворотными: начало систематического обучения в общеобразовательных учреждениях и выбор профессии подростком.

Гигиеническое значение проблемы функциональной зрелости растущего организма заключается в неспособности функций, не достигших определенного уровня зрелости, адаптироваться к новым факторам среды обитания.

Обучение в школе функционально «незрелых» детей приводит к существенному напряжению функциональных систем их организма (прежде всего нервной и сердечно-сосудистой), снижению неспецифической резистентности, неблагоприятному протеканию процессов адаптации и ухудшению здоровья в целом (рис. 10.1). Функциональная незрелость структур головного мозга является причиной трудности обучения первоклассников, неустойчивой работоспособности, нарушения концентрации внимания. По данным официальной статистики, количество детей 6-7 лет, не готовых к систематическому обучению, превышает в настоящее время 40%.

На основании закономерности гетерохронного развития детского организма разработаны медицинские и психофизиологические критерии школьной зрелости.

Медицинские критерии:

•  уровень биологического развития;

•  состояние здоровья на момент осмотра;

•  острая заболеваемость за предшествующий год. Психофизиологическое критерии развития школьно-необходимых

функций:

•  результаты выполнения теста Керна-Ирасека по 3 заданиям: нарисовать человечка, скопировать фразу, срисовать группу точек;

•  качество звукопроизношения (наличие дефектов речи);

•  результаты выполнения мотометрического теста «вырезание круга».

Рис. 10.1. Некоторые показатели функционального состояния организма современных первоклассников и их сверстников середины 1970-х гг. (Баранов А.А. и др., 2006)

Готовность детей к школе определяется врачами в 2 этапа, в ходе которых предусматривается оздоровление дошкольников и коррекция развития школьно-необходимых функций.

Установление показателей функциональной готовности организма подростка к началу профессионального обучения позволяет определить профессиональную пригодность, которая оценивается достигнутым уровнем биологического развития (соответствие биологического возраста паспортному), состоянием здоровья, степенью развития психофизиологических, в том числе профессионально значимых функций и качеств (см. раздел 2.3).

Проблема функциональной зрелости относится также к характеру и степени физической нагрузки - трудовой и спортивной (критерии допуска к занятиям отдельными видами спорта, определение минимального возраста допуска к самостоятельной работе и т.д.). Поэтому гетерохронность роста и развития отдельных органов и систем является научной основой дифференцированного

нормирования факторов окружающей среды и деятельности детей и подростков.

Обусловленность роста и развития полом (половой диморфизм)

Признаки полового диморфизма наиболее ярко начинают проявляться в пубертатный, т.е. связанный с половым созреванием, период жизни подростка.

На 11-м году жизни у девочек возрастает прибавка в продольном росте и по длине тела они начинают обгонять своих сверстников. Эти изменения совпадают с развитием у них вторичных половых признаков. У мальчиков прибавка в продольном росте и темпы созревания половой системы резко возрастают на 14-15-м годах жизни. В результате пубертатного скачка роста они вновь обгоняют своих сверстниц по антропометрическим показателям.

Одновременно наблюдается неодинаковый темп развития других функциональных систем, особенно мышечной, дыхательной и сердечно-сосудистой. Так, быстрое увеличение объема сердца у девочек начинается и заканчивается раньше, чем у мальчиков (10-15 лет). У юношей рост объема сердца происходит менее стремительно и продолжается до 17-18 лет.

Явление полового диморфизма учитывают при нормировании физических нагрузок, организации образовательного процесса, профессиональной ориентации школьников.

Биологическая надежность функциональных систем и организма в целом

Данная закономерность базируется на таких свойствах живой системы, как избыточность ее элементов, их дублирование и взаимозаменяемость, быстрота возврата к относительному постоянству и динамичность отдельных звеньев системы. В ходе онтогенеза надежность биологических систем проходит определенные этапы становления и формирования. На ранних этапах постнатальной жизни она обеспечивается жестким генетически детерминированным воздействием отдельных элементов функциональной системы, обеспечивающим осуществление элементарных реакций на внешние стимулы (например, сосание). В процессе дальнейшего роста и развития все большее значение приобретают пластичные связи, создающие условия для динамической избирательной организации компонентов системы. Это обусловливает совершенствование адаптивных реакций

развивающегося организма в процессе усложнения его контактов с внешней средой и приспособительный характер функционирования на каждом этапе онтогенеза. В соответствии с данной закономерностью разрабатываются нормативы деятельности на основе возрастнополового принципа и даются рекомендации по разумной тренировке растущего организма с тем, чтобы способствовать увеличению его резервных способностей и более полному использованию умственных и физических возможностей организма, заложенных природой.

Детерминация процесса роста и развития факторами наследственности

Процессы роста и развития ребенка контролируются регуляторными генами, идентификация которых стала возможной лишь в последние годы.

В эмбриональном и фетальном периодах происходит включение функций отдельных регуляторных и структурных генов, что ведет к изменению синтеза белков, липопротеидов в заданное генетической программой время. Стали известны гены, изменяющие свои функции по достижении клетками или тканями определенных этапов дифференцировки, - так называемые хроногены. Мутации хроногенов приводят к отклонениям в развитии клеточных поколений, что проявляется преждевременной или запоздалой дифференцировкой. Аналогами этих генов считают гены переключения синтеза белков, или switch-гены. Если какие-либо факторы обусловили задержку роста плода до периода генного переключения, то нарушенный рост тканей ребенка после рождения не восстанавливается (например, при внутриутробных инфекциях, алкогольном синдроме и др.).

В настоящее время идентифицировано более 50 генов, расположенных во всех хромосомах, кроме половых, и называемых протоонкогенами. Они контролируют процессы нормального роста и дифференцировки клеток. В случае же генных мутаций или хромосомных перестроек, включения вирусных нуклеотидов мутантные формы протоонкогенов способны запускать процессы опухолевого роста.

Исследования в области генной регуляции роста и развития привели к открытию системы гомеобокс-генов, контролирующих рост, дифференцировку клеток и морфогенез.

Под генным контролем находится синтез всех гормонов и факторов, регулирующих рост белков, связывающих гормоны, а также клеточных рецепторов для разных гормонов и факторов.

Важнейшим проявлением генной регуляции является способность организма стабилизировать процесс роста и возвращаться к заданной программе в тех случаях, когда физическое развитие нарушается под влиянием каких-либо внешних факторов (голодание, инфекции и др.). К. Уоддингтон (1957) определил это свойство, как канализование (вхождение в программу), или гомеорезис. Гомеорезис проявляется, например, в том, что недоношенные дети по показателям развития догоняют своих сверстников к трем годам жизни (ускоренный или компенсаторный рост), а дети с внутриутробной гипотрофией - значительно позднее или не включаются в программу роста. Канализование роста по заданной индивидуальной программе выражается в дифференцировании соматотипов после первого периода вытяжения (6-8 лет).

Обусловленность роста и развития средовыми факторами

На процессы роста и развития детского организма оказывают влияние внешние факторы: загрязнение окружающей среды радионуклидами и ксенобиотиками; геохимическое неблагополучие территорий (дефицит йода в биосфере, избыток железа, фтора в воде и др.); характер питания детей (дефицит белка, йода, цинка и др.); социальные факторы; величина солнечной радиации и т.д.

Эпидемиологические исследования показывают, что в зонах экологического напряжения с повышенным уровнем загрязнения атмосферного воздуха, в частности, сероводородом, углеводородами, аммиаком, сернисто-фтористыми газами, этилацетатом, оксидом этилена, фенолом, ацетоном и другими вредными химическими веществами, наблюдается задержка процессов роста и развития детей. При повышенном содержании стабильного стронция в питьевой воде до 13 мг/л у детей наблюдается отставание в развитии костной ткани, тенденция к снижению массы и длины тела, окружности грудной клетки.

На территориях геохимических эндемий (недостаточное содержание микроэлементов) экологическое неблагополучие окружающей среды усугубляет нарушение темпов роста детей и подростков. Научными исследованиями установлено, что сочетанное воздействие промышленного загрязнения и йодного дефицита нарушает естественное течение пубертатного спурта.

Обусловленность роста и развития средовыми факторами необходимо учитывать при разработке профилактических мероприятий, направленных на улучшение роста, развития, охраны и укрепления здоровья детей и подростков.

Эпохальная тенденция и цикличность процессов роста и развития детской популяции

Историками, археологами, антропологами на основании многочисленных исследований установлено, что темпы роста и уровень физического развития людей в различные исторические эпохи не были одинаковыми. Основной тенденцией роста и развития подрастающего поколения XX века вплоть до 80-х гг. было ускорение этих процессов, которое немецкий ученый Кох обозначил термином акселерация (от латинского acceleratio - ускорение). Суть ее состоит в том, что у современного поколения этап биологического созревания завершается раньше по сравнению с предыдущим поколением. Акселерация затронула весь период роста и развития ребенка от его рождения до пубертатного возраста, но наиболее ярко проявлялась в подростковом периоде. В США и странах Европы в середине XX века длина тела детей в возрасте 13-15 лет в среднем увеличивалась на 2,5 см за десятилетие. По данным наблюдений за развитием московских школьников пик акселерации был зафиксирован в середине 1970-х гг. и значительно превышал показатели развития детей и подростков сельской местности.

Помимо ускорения роста и развития в биологии человека в XX столетии произошли и другие изменения: увеличились продолжительность жизни, репродуктивный период и дефинитивные (окончательные) размеры тела, изменилась структура заболеваемости. Изменения, происходящие в течение всей жизни человека, получили название «секулярный тренд» (англ. secular trend - вековая тенденция). В этой общей вековой тенденции акселерация роста и развития является составной частью и охватывает лишь этап созревания.

Для объяснения причин акселерации выдвинуто множество гипотез. Некоторые ученые связывали эти процессы с общим повышением уровня жизни и благосостояния населения Земли, которое нарастало более высокими темпами в тех странах, где акселерация началась раньше и была ярче выражена. Другая распространенная точка зрения - информационная гипотеза, согласно которой огромный поток информации способствует длительному возбуждению коры головного мозга и подкорки, следствием чего является повышение продукции гонадотропных гормонов гипофиза и андрогенов надпочечников. К эндогенным причинам акселерации относят, в том числе, изменения наследственности, в частности учащение браков между ранее изолированными группами населения (теория гетерозиса). Отмечено влияние геомагнитной активности на процессы роста и созревания. У детей,

родившихся в годы повышенной солнечной активности, процесс полового созревания замедлен, наступает позже, относительная длина ног меньше, а обхват грудной клетки больше по сравнению с подростками, родившимися в период нормальной солнечной активности.

До настоящего времени ни одна из теорий акселерации не получила всеобщего признания. Все большее число ученых склоняется к выводу о совокупности воздействия на растущий организм множества факторов, приведших к резкому ускорению физического развития детей во второй половине XX столетия.

Между тем исследования последних десятилетий, проведенные в странах Европы, Америки и России, показали, что процессы акселерации на популяционном уровне приостановились. Постепенно набирает силу противоположный процесс, который немецкий исследователь И. Рихтер назвал децелерацией (синоним - ретардация), т.е. замедление процессов роста и развития. Это обстоятельство свидетельствует более всего в пользу циклической теории «акселерация - ретардация развития».

Изменения в темпах физического развития детей и подростков ставят много практических вопросов. Прежде всего важно установить, как процессы акселерации и ретардации отражаются на умственном и психическом развитии ребенка, наступлении его функциональной зрелости, готовности к обучению и в соответствии с этим корректировать учебные программы для оптимального соответствия возрастным возможностям учащихся.

Знание особенностей роста и развития детского организма позволяет врачу понять и объяснить деятельность отдельных органов и систем, их взаимосвязь, функционирование целостного организма ребенка в разные возрастные периоды и его единство с внешней средой.

Закономерности роста и развития детской популяции являются теоретической основой гигиенического нормирования факторов среды обитания детей и подростков, имеющего следующие особенности:

•  специфичность норм - развивающийся организм более чувствителен к факторам среды обитания;

•  непостоянство (сменяемость) норм - нормы сохраняют свое значение в определенном возрастном интервале и по его окончании заменяются новыми;

•  развивающая, тренирующая направленность норм - гигиенические нормативы должны способствовать оптимальному развитию детей и подростков;

• дифференциация гигиенических норм с учетом пола и состояния здоровья растущего организма.

Таким образом, на каждом возрастном этапе организм оказывается созревшим, подготовленным лишь к определенным параметрам воздействия факторов, и именно эти параметры должны считаться нормальными для данного возраста.

Физическое развитие детей и подростков, его современные тенденции

Внешним интегральным проявлением адекватности процессов роста и развития условиям существования детского организма является уровень физического развития.

Под термином «физическое развитие» детей и подростков понимают состояние морфологических и функциональных свойств и качеств, а также уровень биологического развития.

В каждый период жизни физическое развитие указывает на физическую дееспособность (работоспособность) детского организма и его «биологический возраст».

С позиций динамики процессов роста физическое развитие характеризует геометрические размеры тела, его пропорции, телосложение. От размеров тела зависит интенсивность обменных процессов, активность физиологических функций (например, частота сердцебиения и дыхания), толерантность к внешней температуре и другим факторам среды. Размеры и пропорции тела во многом определяют соотношение механизмов теплопродукции и теплоотдачи. Интенсивность производства тепла в организме пропорциональна его массе, а скорость теплоотдачи - площади поверхности тела. Поэтому для маленького организма проблемой является дополнительная продукция тепла при охлаждении, а для большого - дополнительный отвод тепла при перегреве. Любое изменение размеров и пропорций тела в результате естественных процессов роста и развития сказывается на балансе продукции и отдачи тепла и неукоснительно ведет к перестройке деятельности всех вегетативных систем организма, а следовательно, центральной нервной и эндокринной систем регуляции.

Таким образом, уровень физического развития оказывает влияние на функционирование всех без исключения органов и систем организма и является одним из ведущих признаков здоровья.

Оценку физического развития детей и подростков осуществляют в процессе профилактических медицинских осмотров. Программа

антропометрических обследований включает изучение соматометрических (длина, масса тела, окружность грудной клетки); соматоскопических (состояние опорно-двигательного аппарата, кожных покровов, слизистых, мускулатуры, уровень полового созревания, «зубной возраст») и физиометрических показателей (жизненная емкость легких (ЖЕЛ), сила сжатия кистей рук).

Ведущими параметрами, отражающими физическое развитие и состояние здоровья, считают длину и массу тела. Длина тела является признаком, характеризующим ростовые процессы организма, масса тела свидетельствует о развитии костно-мышечного аппарата, подкожно-жировой клетчатки, внутренних органов. Окружность грудной клетки коррелирует с массой тела и дополнительной информации для оценки физического развития детей и подростков не дает. Ее определяют только при проведении специальных исследований.

Для характеристики физического развития детей и подростков используют:

•  метод индексов, позволяющий учитывать массо-ростовые соотношения по специальным формулам;

•  процентильный (центильный) метод, суть которого заключается в оценке вероятностного распределения показателей в процентных интервалах;

•  метод стандартизованных отклонений (z-score), основанный на сравнении индивидуальных показателей со стандартными;

•  метод регрессионного анализа, учитывающий изменение массы тела при изменении его длины.

Результаты сравнительного анализа информативности методов указывают на предпочтение использования методов регрессионного анализа и прежде всего модифицированных шкал регрессии (Баранов А.А., 2008).

Любые проявления существенных отклонений от нормы в физическом развитии свидетельствуют об относительном неблагополучии в состоянии здоровья индивидуума. При отсутствии генетической предрасположенности низкий уровень физического развития может быть следствием количественной и качественной неадекватности питания или каких-то его компонентов (витамины, незаменимые аминокислоты, микроэлементы и т.д.), чрезмерной физической нагрузки или хронических заболеваний. Высокий уровень физического развития может свидетельствовать о нарушениях эндокринной сферы и требует детального диспансерного обследования ребенка.

Дети и подростки с высоким уровнем физического развития, как правило, обладают более низкой выносливостью.

Как отставание, так и опережение в темпах физического развития могут быть также следствием отклонений в функциях ЦНС.

Несоответствие массы тела длине или обхватных размеров продольным, т.е. их дисгармоничность, могут возникнуть при ранней спортивной специализации (например, у девочек, занимающихся спортивной гимнастикой с 5-6-летнего возраста). Развитию дисгармоничности физического развития могут способствовать заболевания, связанные с нарушениями роста и развития опорно-двигательного аппарата или отклонениями в деятельности желез внутренней секреции.

Анализ данных ежегодного мониторинга детского населения, проводимого НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков Государственного учреждения «Научный центр здоровья детей» (ГУ НЦЗД) РАМН, позволил выявить новые тенденции в процессах роста и развития современного подрастающего поколения.

В настоящее время имеет место снижение практически всех соматометрических показателей физического развития (рис. 10.2).

Рис. 10.2. Изменение соматометрических признаков физического развития у 15-летних московских девочек в последние 30 лет (см, кг) (Баранов А.А. и соавт., 2006)

Только за последние 10 лет количество низкорослых детей увеличилось почти в 3 раза - с 0,5 до 1,46%. Среди социально неблагополучных детей (воспитанники специализированных учебных заведений) количество низкорослых детей достигает 10%.

Оценка физического развития московских школьников свидетельствует о нарастании за последние 20 лет доли детей с дефицитом массы тела: среди мальчиков - с 7 до 14%, среди девочек - с 5 до 13%. У подростков доля лиц с дефицитом массы тела в 2004 г. к моменту окончания школы диагностировалась у каждого четвертого юноши и у каждой шестой девушки. В последние годы параллельно с этим процессом наблюдается рост доли мальчиков с избыточной массой тела.

В физическом развитии подрастающего поколения отмечается тенденция к «грацилизации» телосложения, т.е. уменьшения всех широтных и обхватных размеров тела, особенно поперечного и саггитального диаметров грудной клетки и размера таза.

Анализ физического развития детей и подростков свидетельствует об увеличении числа детей с отставанием биологического возраста от паспортного. В частности, отмечается сдвиг сроков полового созревания (по menarche девочек) в сторону старшего возраста. Оценка уровня полового созревания современных девочек-подростков показала, что 32,1% 14-15-летних школьниц и 22,1% 16-17-летних имеют относительное отставание, свидетельствующее о замедлении темпов их созревания по сравнению с ровесницами прошлых лет (рис. 10.3). На пике акселерации 1970-х гг. возраст menarche составлял 12 лет 6 мес, в настоящее время - 13 лет 5 мес.

Рис. 10.3. Динамика возраста menarche у девочек Москвы (Баранов А.А. и соавт., 2006)

На фоне дефицита массы тела и замедления полового развития наблюдается рост функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы среди подростков. За 20 лет эти показатели увеличились более чем в 3 раза.

Изменения в физическом развитии детей и подростков на протяжении десятилетий сопровождаются негативными сдвигами в их силовых возможностях (рис. 10.4 и 10.5).

Рис. 10.4. Изменения в силе сжатия кисти у мальчиков Москвы от 8 до 17 лет в разные десятилетия (лонгитудинальные наблюдения, кг) (Щеплягина Л.А., 2006)

Рис. 10.5. Изменения в силе сжатия кисти у девочек Москвы от 8 до 17 лет в разные десятилетия (лонгитудинальные наблюдения, кг) (Щеплягина Л.А., 2006)

У московских школьников показатель ЖЕЛ за последние 20 лет снизился в среднем на 15%. Аналогичные результаты получены и по другим регионам страны.

Изучение индивидуально-типологических особенностей роста и развития подрастающего поколения, выявление отклонений в физическом развитии детей разных возрастно-половых групп самым тесным образом связано с современными задачами педиатрии, поисками дифференцированного подхода к профилактике и оздоровлению детей и подростков.

Возрастная периодизация роста и развития детей и подростков

Непрерывный процесс роста и развития детского организма, неравномерный его характер, гетерохрония развития отдельных физиологических систем приводят к тому, что на разных возрастных этапах организм ребенка обладает особым комплексом анатомических и физиологических свойств, определяющих уровень достигнутого биологического развития и работоспособности. Для правильной организации воспитательного и учебного процесса, нормирования нагрузок различного характера необходимо объединение детей в однородные возрастные группы и соблюдение научных принципов возрастной периодизации.

В основе возрастных периодизаций лежит деление детства на несколько этапов, характеризующихся общими физиологическими особенностями развития растущего организма. Согласно существующей в настоящее время возрастной периодизации, в жизненном цикле человека до достижения зрелого возраста выделяют следующие периоды: новорожденный (1-10 дней); грудной возраст (10 дней - 1 год); раннее детство (1-3 года); первое детство (4 года -7 лет); второе детство (8-12 лет - мальчики и 8-11 лет - девочки); подростковый возраст (13-16 лет - мальчики и 12-15 лет - девочки); юношеский возраст (17-21 год - юноши и 16-20 лет - девушки).

Границы возрастной периодизации в целом весьма условны. Они зависят от конкретных этнических, климатических, социальных и других факторов. «Актуальный» физиологический возраст часто не совпадает с календарным (паспортным) в связи с различиями темпов созревания организма и условий его развития. Поэтому для изучения функциональных и адаптивных возможностей детей разного возраста необходимо обращать внимание на оценку индивидуальных показателей зрелости. Только сочетание возрастного и индивидуального

подходов может обеспечить разработку адекватных гигиенических и педагогических мер, способствующих сохранению здоровья, устойчивому развитию организма и личности ребенка.

С учетом адаптивного характера развития детского организма в возрастной периодизации выделяют так называемые сенситивные периоды, т.е. периоды наибольшей специфической чувствительности физиологических систем организма к воздействию внешних факторов. Высокая подверженность определенных функций влиянию факторов среды обитания должна использоваться для эффективного целенаправленного воздействия на них, создания благоприятных адекватных условий воспитания и обучения ребенка, сохранения его здоровья. С другой стороны, необходим жесткий контроль по ограничению негативных чрезмерных нагрузок, которые могут привести к нарушениям функционирования организма.

Сенситивным является период грудного возраста, особенно первое полугодие жизни, характеризующееся чрезвычайно высокой чувствительностью к развивающим воздействиям внешней среды.

Период полуростового скачка (возраст 5-6 лет) проявляется увеличением длины и площади поверхности конечностей, что обеспечивает регулируемый теплообмен с окружающей средой и является сенситивным для успешного проведения закаливающих процедур (за счет возрастания теплоизоляции тела и снижения активности химической терморегуляции).

Младший школьный возраст (9-10 лет) сенситивен для формирования способности длительной целенаправленной деятельности, как физической, так и умственной.

Онтогенетическое развитие сочетает периоды эволюционного (постепенного) морфофункционального созревания и периоды «революционных» переломных скачков, которые могут быть связаны как с внутренними (биологическими) факторами развития, так и с внешними (социальными). Многие исследователи называют их кризисными, или критическими.

Одним из таких периодов является возраст начала обучения, когда качественные перестройки морфофункционального созревания основных физиологических систем приходятся на период резкой смены социальных условий. Другим критическим периодом является пубертатный возраст. Начало полового созревания характеризуется значительным повышением активности центрального звена эндокринной системы (гипоталамуса) и резкими изменениями взаимодействия подкорковых

структур и коры больших полушарий. На этом фоне повышаются социальные требования к подросткам, возрастает их самооценка, что приводит к несоответствию функциональных возможностей организма социально-психологическим факторам. Такая ситуация может стать причиной отклонений в здоровье и формирования поведенческой дезадаптации, обозначаемой как девиантное поведение.

Естественным биологическим маркером этапов возрастного развития детей и подростков является чередование периодов роста и дифференцировки клеток организма. На каждом из этих этапов имеют место специфические особенности развития, никогда не встречающиеся в таком же сочетании на любом другом этапе.

Так, на первом году жизни ребенка решается одна из важнейших задач развития - подготовка к реализации антигравитационных реакций: сидение, стояние, прямохождение. Именно на это направлены процессы роста в длину и нарастания массы тела, наиболее интенсивно протекающие в этом возрасте. Укрепляются мышцы и кости. Главной отличительной особенностью позвоночника является практическое отсутствие изгибов. Развитию нормальной кривизны позвоночного столба способствует достаточная двигательная активность ребенка.

В грудном возрасте формируется подкожный жировой запас, служащий резервом питательных веществ, механической защитой скелета и внутренних органов, а также тепловой защиты для поддержания температуры тела, в том числе за счет специальной бурой жировой ткани. В этом возрастном периоде происходит первичное знакомство с окружающим миром и активное психическое развитие. Поэтому контакты со взрослыми, особенно с матерью, имеют первостепенное значение.

Возраст раннего и первого детства характеризуется постепенным приобретением некоторых самостоятельных функций в микросоциуме. Формируются многие свойства личности, ребенок приобретает черты индивидуальности. На смену интенсивным процессам роста приходят процессы клеточных дифференцировок. В этот период продолжается окостенение многих элементов скелета, происходит прорезывание и выпадение молочных зубов, что является критерием «зубного возраста». Резко повышается двигательная активность, меняются структура и функциональные возможности скелетных мышц. Формируется свод стопы. Поэтому особое внимание надо уделить профилактике плоскостопия, поощрять ходьбу босиком по грунту и траве, следить за качеством и удобством обуви. Благодаря морфологическому и функциональному созреванию нервных и

мышечных структур происходят радикальные изменения в организации мелких и точных движений рук, формируются тонкие координационные способности.

В период 5-6 лет наблюдается полуростовой скачок длины тела, причем конечности в это время растут быстрее туловища. На этом основан «филиппинский тест» (дотягивание рукой через голову до противоположного уха), который является показателем морфофункциональной зрелости организма и возможности начала обучения ребенка.

Период второго детства характеризуется самыми низкими темпами роста длины и массы тела. Завершается формирование изгибов позвоночника. Поэтому особое внимание необходимо уделять осанке, профилактике нарушений опорно-двигательного аппарата, учить ребенка удерживать гигиенически правильную позу во время уроков, чтения, просмотра телевизионных передач и т.д. Этот период онтогенеза называют этапом первичной социализации, характеризующейся интенсивным развитием свойств, обеспечивающих взаимодействие ребенка с другими детьми и взрослыми. Игры, причем преимущественно коллективные, занимают центральное место в развитии высших психических функций. Этой задаче как бы подчинены и структурные особенности органов и тканей. Так, скелетные мышцы этого возраста состоят преимущественно из аэробных волокон, отличающихся высокой активностью окислительных процессов и хорошо приспособленных к длительным, но не очень высоким нагрузкам.

Подростковый (пубертатный) возраст представляет наиболее сложный и противоречивый период постнатального онтогенеза и по праву относится к разряду критических. Главной особенностью этого возраста является половое созревание подростка. Резкая активация гипофизарно-гонадной активности обусловливает существенное изменение гормонального фона, что неизбежно сказывается на деятельности всех органов и систем организма. Так, со стороны ССС наблюдаются нарушения ритма работы сердца, выявляются шумы, изменения артериального давления. Имеет место психологическая неустойчивость, происходит переоценка ценностей, изменяются социальные ориентиры подростка.

В начале пубертата регистрируется максимальный скачок роста, главным образом за счет увеличения длины конечностей. В разгар пубертатных перестроек формируются половые различия у мальчиков и девочек. Скелетные мышцы приобретают дефинитивную структуру и функционально становятся готовыми к любым видам тренировок.

К концу пубертатного периода завершаются процессы окостенения. Вследствие повышенной чувствительности и реактивности организма у подростков возможны различные анатомические и функциональные отклонения. Достаточно часто в этот период наблюдаются нарушения опорно-двигательного аппарата, деформации скелета (сколиозы, кифозы, лордозы), которые в дальнейшем могут ограничивать социальную дееспособность, в том числе при выборе профессии. К изменениям костной системы в этом возрасте можно отнести смещения несросшихся костей таза при прыжках с высоты или изменения формы таза у девочек при ношении обуви на высоких каблуках.

Состояние здоровья подростка в период полового созревания требует постоянного наблюдения и контроля. Функциональные отклонения постепенно сглаживаются и преодолеваются к окончанию пубертатного периода. Более быстрому их преодолению способствует правильный режим учебно-трудовой деятельности, двигательной активности, рациональное питание.

Критерии здоровья детской популяции и факторы, его формирующие

Согласно позитивной концепции здоровья, развиваемой ВОЗ, под здоровьем понимают не просто наличие или отсутствие болезни, а «состояние биологических и психических функций во взаимодействии с физическими и социальными факторами, воздействующими на них». Академик Ю.Е. Вельтищев рассматривает здоровье детей и подростков как «состояние жизнедеятельности, соответствующее биологическому возрасту ребенка, гармоничного единства физических и интеллектуальных характеристик, формирования адаптационных и компенсаторных реакций в процессе роста».

Определяющие признаки здоровья детей и подростков:

•  отсутствие на момент обследования какой бы то ни было болезни;

•  гармоничное и соответствующее возрасту физическое и психическое развитие;

•  нормальный уровень функций;

•  отсутствие наклонности к заболеваниям.

Современная схема комплексной оценки состояния здоровья детей и подростков включает отнесение детей к соответствующей группе здоровья (приказ МЗ РФ от 30.12.2003 г. ? 621).

К I группе здоровья относятся здоровые дети, имеющие нормальное физическое и психическое развитие, не имеющие анатомических дефектов, функциональных и морфофункциональных отклонений.

Ко II группе здоровья относятся дети:

•  у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения;

•  реконвалесценты, особенно перенесшие тяжелые и средней тяжести инфекционные заболевания;

•  с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии (низкий рост, отставание по уровню биологического развития); дети с дефицитом массы тела или избыточной массой тела;

•  часто и/или длительно болеющие острыми респираторными заболеваниями;

•  с физическими недостатками, последствиями травм или операций при сохранности соответствующих функций.

К III группе здоровья относятся дети:

•  страдающие хроническими заболеваниями в стадии клинической ремиссии, с редкими обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями, при отсутствии осложнений основного заболевания;

•  с физическими недостатками, последствиями травм и операций при условии компенсации соответствующих функций; степень компенсации не должна ограничивать возможность обучения или труда ребенка, в том числе подросткового возраста.

К IV группе здоровья относятся дети:

•  страдающие хроническими заболеваниями в активной стадии и стадии нестойкой клинической ремиссии с частыми обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями или неполной компенсацией функциональных возможностей;

•  с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии, но с ограниченными функциональными возможностями;

•  с высокой вероятностью осложнений основного заболевания, у которых основное заболевание требует поддерживающей терапии;

•  с физическими недостатками, последствиями травм и операций с неполной компенсацией соответствующих функций, что, в определенной мере, ограничивает возможность обучения или труда ребенка.

К V группе здоровья относятся дети:

•  страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями, с редкими клиническими ремиссиями, с частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, с выраженной декомпенсацией функциональных возможностей организма, наличием осложнений основного заболевания, требующих постоянной терапии;

•  дети-инвалиды;

•  с физическими недостатками, последствиями травм и операций с выраженным нарушением компенсации соответствующих функций и значительным ограничением возможности обучения или труда.

Принадлежность ребенка к группе здоровья устанавливает медицинская комиссия в составе педиатра и врачей-специалистов по результатам комплексного профилактического осмотра.

При наличии нескольких функциональных отклонений и заболеваний у одного ребенка окончательное заключение о состоянии его здоровья выносится по наиболее тяжелому из них.

Все дети, отнесенные к III, IV или V группе здоровья, должны состоять на диспансерном учете в детской поликлинике по месту жительства у педиатра и/или врачей-специалистов в зависимости от выявленной патологии.

Большое медико-социальное значение имеет выделение II группы здоровья. Функциональные возможности детей этой группы еще не снижены, но существует высокий риск развития хронических заболеваний. Оздоровительные и коррекционные мероприятия для таких детей чрезвычайно важны, поскольку приблизительно у 46% из них формируется хроническая патология.

Здоровье детского населения рассматривается как общественное (коллективное) здоровье. Для его характеристики используются показатели медико-демографические, физического развития различных возрастно-половых групп, статистические показатели заболеваемости и данные инвалидности детей. Динамику состояния здоровья детей чаще оценивают по заболеваемости, включая общую, инфекционную, неинфекционную, по обращаемости, временной утрате трудоспособности, частоте госпитализации.

Знание структуры заболеваемости необходимо для планирования санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий в детских и подростковых учреждениях.

Среди заболеваний по обращаемости первое место во всех возрастных группах детей занимают болезни органов дыхания.

При характеристике состояния здоровья детских контингентов дополнительно применяют показатели: индекс здоровья (удельный вес детей в %, не болевших в течение года, среди всех обследованных) и патологическая пораженность (частота хронических и функциональных отклонений в детской популяции в %).

В настоящее время в Российской Федерации отмечается тенденция роста общей заболеваемости, отдельных нозологических форм и хронических заболеваний (рис. 10.6).

Рис. 10.6. Динамика общей заболеваемости детей (0-14 лет) и подростков (15-17 лет) на 100 тыс. человек

За период с 2000 по 2005 г. общая заболеваемость детей от 0 до 14 лет увеличилась на 16%, а среди подростков - на 18%. По данным Всероссийской диспансеризации детей (2002), доля здоровых детей по сравнению с предыдущей диспансеризацией снизилась с 45 до 34%, вдвое увеличился удельный вес детей с хронической патологией и инвалидностью. Наблюдения в динамике за состоянием здоровья московских старшеклассников в течение последних 40 лет свидетельствуют о резком снижении абсолютно здоровых подростков с 36,5 до 2,3%, т.е. в 16 раз. По данным НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ГУ НЦЗД РАМН, общая патологическая пораженность детей в возрасте до 14 лет за период с 1992 по 2002 г. возросла на 84,5%, подростков - на 61,6%. Почти у 60% детей были диагнос-

тированы хронические заболевания. По данным государственного доклада «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2006 году», структура заболеваемости детей по субъектам Российской Федерации состоит из одних и тех же болезней, но распространенность их зависит от климатических, социальных факторов.

Первое ранговое место в структуре заболеваемости детей занимают болезни органов дыхания.

На втором месте в большинстве регионов - болезни органов пищеварения.

Третье и четвертое место делят болезни глаза и его придаточного аппарата и болезни кожи и подкожной жировой клетчатки.

Структура подростковой заболеваемости схожа с детской, однако второе место занимают болезни глаза и его придаточного аппарата, травмы, отравления и болезни костно-мышечной системы.

В процессе роста и развития дети и подростки подвергаются воздействию различных факторов среды обитания, многие из которых можно рассматривать в качестве факторов риска для здоровья. Не являясь непосредственной причиной заболевания, эти факторы обусловливают функциональные отклонения роста и развития, способствуют возникновению заболевания, его прогрессированию и неблагоприятному исходу.

К биологическим факторам, формирующим здоровье ребенка, относят состояние здоровья матери, осложненное течение беременности и родов, перинатальную патологию, генетические факторы.

Генетические мутации вносят свой вклад в формирование наследственных болезней или определяют предрасположенность к ним. Наследственные болезни и врожденные пороки составляют до 30% случаев госпитализации детей. Особого внимания требуют многофакторные заболевания с наследственной предрасположенностью. К ним относится значительная часть хронических соматических и нервно-психических заболеваний взрослого человека: атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, ревматизм, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, аллергические заболевания, шизофрения и др.

Факторы внешней среды, формирующие здоровье детей и подростков, обобщенно можно представить следующим образом:

•  факторы, формирующие уровень и качество жизни;

•  школьная среда;

•  качество объектов окружающей природной среды и климат.

Среди социальных факторов выделяют такие, как неполная семья, уровень образования родителей, психологический климат в семье, вредные привычки родителей, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, материальная обеспеченность, нездоровое питание.

В семьях с низким достатком регистрируются более высокие уровни заболеваемости детей, продолжительности госпитализации, смертности от несчастных случаев и травматизма. С падением качества жизни семьи появляются предпосылки для хронизации болезней ребенка. По данным Т.И. Максимовой (2003), среди семей с высоким уровнем жизни хронические заболевания обнаруживаются у 1/7 этой категории детей, а в семьях с низким уровнем жизни количество хронически больных детей достигает почти половины.

В неполных семьях заболеваемость и количество часто болеющих детей выше, чем в семьях полных.

У детей первого года жизни среди социальных факторов преобладают характер семьи и образование родителей. С возрастом больший вклад в формирование здоровья ребенка вносят жилищные условия, доход семьи, вредные привычки родителей. К числу таких факторов относится табачный дым в окружающей среде. Пассивное курение может вызывать инфекции нижних дыхательных путей, пневмонию, бронхит, обострение астмы. Воздействие сигаретного дыма в детском возрасте способствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний и нарушений нейропсихического развития во взрослом периоде жизни.

По мере того, как у ребенка расширяются социальные связи вне круга семьи, все большее значение в плане формирования ценностных установок, отношений и моделей поведения детей и молодежи приобретают такие факторы, как окружающая среда в школе, давление со стороны сверстников и средства массовой информации. Поведенческие факторы риска (курение, наркомания, употребление алкоголя) представляют реальную угрозу здоровью подростков на этапе созревания и в зрелом возрасте.

Факторы школьной среды определяют 12,5% заболеваемости в начальных классах, а к окончанию школы их влияние удваивается, достигая 20,7%.

Еще в середине XIX в. было установлено высокое распространение среди школьников близорукости, нарушений осанки, астении, анемии - заболеваний, получивших название «школьные болезни» из-за их очевидной связи с неудовлетворительной организацией обучения: недостаточной освещенности классов, неправильной формы

и размеров школьной мебели, перегрузки учебными занятиями. В настоящее время снижение остроты зрения продолжает занимать одно из ведущих ранговых мест структуры заболеваемости школьников. За период обучения в школе распространенность нарушений зрения увеличивается в 2-3 раза. Острота зрения снижена у каждого шестого старшеклассника.

Нарушения осанки, в том числе сколиозы, также широко выявляются среди учащихся массовых школ, особенно 1-й ступени образования. За период обучения от начальных классов к старшим распространенность сколиозов увеличивается в 3,5-4 раза. Указанная патология выявляется у каждого 20-го старшеклассника.

В современной школе сформировались новые факторы, воздействующие на учащихся:

•  интенсификация образовательного процесса;

•  компьютеризация обучения;

•  применение новых форм обучения, в том числе с увеличением продолжительности учебной недели;

•  существенное снижение двигательной активности, выраженная гипокинезия;

•  учебный стресс.

Специалисты отмечают, что возросшие учебные нагрузки нередко в несколько раз превышают психофизиологические возможности учащихся. Первоклассники физически, психологически и умственно готовы воспринимать лишь 6-7% предлагаемого им объема нагрузки. У выпускников школы наблюдается резкое ухудшение нервно-психического здоровья, обусловленное, в том числе, дополнительными занятиями на подготовительных курсах вузов или занятиями с репетиторами.

Учебный день школьников младших классов достигает 10 ч, а старшеклассников - 12-15 ч. Нехватку времени учащиеся компенсируют за счет сокращения продолжительности сна и уменьшения двигательной активности. Положение усугубляется заменой подвижных игр во дворе на компьютерные игры. Сегодня не менее 75% детей школьного возраста страдают гиподинамией. К концу рабочего дня и недели у 40-50% школьников регистрируется выраженное утомление, у 60% - изменения артериального давления, у 80% - невроподобные реакции.

Качество объектов окружающей природной среды

В индустриальных регионах России уровень младенческой смертности на 25% выше по сравнению с благоприятными в экологическом

отношении областями. В зонах экологического кризиса повышена частота отклонений нервно-психического и физического развития детей, аллергических заболеваний, хронических воспалительных и дегенеративных болезней, онкологических заболеваний и врожденных пороков развития (табл. 10.1).

Таблица 10.1. Распространенность хронических форм патологии в экологически неблагоприятных территориях (на 1000 детей)

Формирующим здоровье ребенка фактором является его возраст

(табл. 10.2).

Таблица 10.2. Вклад различных факторов в заболеваемость детей, %

По мнению академика РАМН Г.И. Сидоренко, стандартных величин факторов риска не существует. Вклад факторов риска в заболеваемость зависит как от вида изучаемых объектов (лицо, случай, длительность заболевания, нозологическая единица), так и характера заболевания (острое, хроническое).

10.2. МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

ОБУЧЕНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Воспитание и обучение детей и подростков осуществляется в системе образовательных учреждений, к которым относятся дошкольные и общеобразовательные учреждения, учебные заведения начального, среднего и высшего профессионального образования, а также учреждения дополнительного образования детей.

Гигиенические принципы организации обучения в общеобразовательных учреждениях

Умственная деятельность, связанная с процессами обучения, относится к числу самых трудных для детей. Нервные клетки коры

головного мозга ребенка обладают еще относительно низкими функциональными возможностями, поэтому большие умственные нагрузки могут вызывать их истощение. Для успешного обучения необходимо наличие устойчивой концентрации возбуждения в коре, а детям, особенно младшего возраста, свойственны неуравновешенность нервных процессов, преобладание возбуждения при относительно слабых процессах активного внутреннего торможения.

В этой связи организация обучения детей и подростков должна осуществляться в соответствии с основными гигиеническими принципами, соблюдение которых позволяет продлевать работоспособность учащихся, отодвигать наступление утомления и предотвращать развитие переутомления. Это:

•  соответствие учебной нагрузки возрастным и индивидуальным особенностям организма;

•  научная организация учебного процесса;

•  обеспечение оптимальных условий обучения.

Величина учебной нагрузки нормируется в соответствии с функциональными возможностями организма учащихся на каждом возрастном этапе (табл. 10.3).

Часы факультативных, групповых и индивидуальных занятий в школах входят в объем максимально допустимой нагрузки.

Таблица 10.3. Гигиенические требования к максимальным величинам воздействия учебно-воспитательного процесса на школьника (Кучма В.Р., 2008)

Организацию учебного процесса необходимо осуществлять, основываясь на физиологических особенностях изменения работоспособности (рис. 10.7).

Рис. 10.7. Динамика изменения дневной и недельной работоспособности учащихся: I - период врабатывания; II - период высокой и устойчивой работоспособности; III - период снижения работоспособности; а - зона неполной компенсации; б - зона конечного порыва; в - зона прогрессивного падения

С учетом динамики работоспособности планируется построение урока, организация учебного процесса в течение недели, четверти. Начало занятий должно быть облегченным, так как продуктивность труда школьника в этот период снижена. Повышенные требования к учащимся можно предъявлять на пике работоспособности. В зоне прогрессивного ее падения происходит истощение энергетического потенциала организма, и высокая нагрузка может оказывать негативное влияние на состояние здоровья.

Гигиеническая оптимизация уроков должна достигаться как регламентированием их длительности (35 мин - для учащихся первых классов, 45 мин - для всех других школьников), так и отдельных видов деятельности: чтение, письмо, счет, просмотр фильмов и т.д.

Школьные учебные предметы различаются по характеру деятельности, степени трудности и нагрузки на первую и вторую сигнальные системы. Для поддержания оптимальной работоспособности расписание уроков должно составляться с использованием ранговой шкалы (табл. 10.4).

На начало учебного дня надо ставить предметы, основанные на вербальном (словесном) преподавании, нагружающие преимущественно вторую сигнальную систему: русский язык, литература, математика. В конце учебного дня, когда работоспособность снижена, целесообразно проводить уроки, основанные на предметном, образном,

Таблица 10.4. Шкала трудности предметов (СанПиН 2.4.2.1178-02)

Высокому уровню работоспособности и положительному эмоциональному фону способствуют оптимальные показатели светового и звукового режимов помещений. В соответствии с СанПиН 2.4.2.1178-02 «Гигиенические требования к условиям обучения в общеобразовательных учреждениях» регламентируются показатели воздушно-теплового, светового и инсоляционного режимов школьных помещений. В учебных классах при одностороннем боковом естественном освещении КЕО должен быть 1,5%. Ориентация окон учебных помещений предусматривается на южные, юго-восточные и восточные стороны горизонта. На северные румбы могут быть ориентированы окна кабинетов черчения, рисования, информатики. Температура воздуха, в зависимости от климатических условий, должна составлять в классах и кабинетах при обычном остеклении 18-20 °С, при ленточном остеклении - 19-21 °С.

Для обеспечения благоприятных условий учебной деятельности необходимо соблюдение эргономических требований к мебели и оборудованию, их цветовому оформлению. Основанные на современных сведениях антропометрии, физиологии, эргономики, эти требования способствуют гармоничному физическому развитию детей, выработке у них правильной осанки, длительному сохранению работоспособности, профилактике нарушений зрения и опорно-двигательного аппарата. Оптимальная рабочая поза учащихся обеспечивается при соответствии размеров мебели длине и пропорциям тела ребенка (табл. 10.5).

Таблица 10.5. Размеры школьной мебели и ее маркировка

Для правильной посадки большое значение имеют также функциональные параметры школьной мебели, такие как высота спинки, дистанция спинки (расстояние между спинкой парты и краем стола), дистанция сиденья (расстояние по горизонтали между передним краем скамьи и задним краем крышки парты). В норме дистанция сиденья должна быть отрицательной и составлять для парты ? 1 - 4 см, парт ? 2 и 3 - 5-6 см, парт ? 4-6 - 7-8 см.

Важным элементом образовательного процесса является трудовое обучение. Организация трудовой деятельности должна осуществляться с соблюдением гигиенических требований к содержанию, формам и условиям трудового воспитания и образования, включая:

•  системность в организации и проведении трудового обучения;

•  соответствие характера трудовой деятельности возрастно-половым особенностям развития и состоянию здоровья учащегося;

•  постепенность увеличения физических и других видов нагрузки;

•  рациональный режим трудового обучения;

•  благоприятные санитарно-гигиенические условия трудовой деятельности, безопасные для здоровья.

Использование в образовательном процессе школьников современных информационных технологий открывает учащимся доступ к различным источникам информации, повышает эффективность самостоятельной работы, позволяет реализовывать принципиально новые формы и методы обучения. В то же время условия работы за дисплеем существенно отличаются от привычной работы в классе. Занятия с использованием персональных компьютеров могут создавать зрительные перегрузки, неприятные ощущения, определяемые как астенопии, проявляющиеся дискомфортом, усталостью и пеленой перед глазами, неясными очертаниями предмета.

В совокупности с большим количеством движений руками при работе с клавиатурой возможно переутомление нервно-мышечного аппарата рук. Лабильность нервной системы школьников, высокая чувствительность к неудовлетворительным условиям обучения, повышенные концентрации в воздухе СО₂, озона и аммиака могут вызвать жалобы на общее утомление.

Физиолого-гигиеническими исследованиями обоснованы требования к организации занятий с использованием ПК. Непрерывная длительность с использованием ПК не должна превышать для учащихся 1-5 классов 15 мин, 5-7 классов - 20 мин, 8-9 классов - 25 мин, 10-11 классов - 30 мин на первом часу учебных занятий и 20 мин на

втором часу. Оптимальное количество занятий с использованием ПК в течение учебного дня для учеников 1-4 классов составляет 1 урок, для учеников 5-8 классов - 2 урока, в 9-11 классах - 3 урока.

Работа с ПК должна осуществляться в индивидуальном темпе и ритме. После занятий следует проводить комплекс упражнений для глаз и профилактики общего утомления.

Особенности развития утомления у детей и его профилактика

Физиологи и гигиенисты трактуют утомление как временное снижение функциональных возможностей, наступающее в результате деятельности, и связывают его со сложным переплетением процессов в нервных центрах и периферических органах. Утомление, возникающее в результате деятельности ребенка, имеет двойственное биологическое значение. С одной стороны, оно является защитной охранительной реакцией от чрезмерного истощения организма, с другой - стимулятором восстановительных процессов и повышения его функциональных возможностей. О начале утомления школьника свидетельствуют:

•  снижение продуктивности труда: увеличение времени выполнения задания, числа ошибок и неправильных ответов;

•  ослабление внутреннего торможения: двигательное беспокойство, частые отвлечения, рассеянное внимание;

•  ухудшение регуляции физиологических функций: нарушения сердечного ритма, координации движений;

•  появление чувства усталости.

Утомление представляет собой естественную реакцию на более или менее длительную работу. Признаки утомления нестойки и быстро исчезают во время сна или активного отдыха.

При чрезмерных учебных нагрузках ребенка, недостаточности сна и отдыха, особенно на фоне болезни, в организме могут произойти более глубокие патологические изменения с развитием переутомления. Переутомление - это кумулированное состояние утомления, признаки которого не ликвидируются ни при ежедневном, ни при еженедельном отдыхе.

Начальные проявления переутомления характеризуются изменением поведения ребенка, снижением успеваемости, потерей аппетита, наличием некоторых нервно-психических расстройств: плаксивости, раздражительности, нервного тика. К выраженным признакам переутомления относят резкое и длительное снижение умственной и

физической работоспособности, нервно-психические расстройства (нарушения сна, чувство страха, истеричность), стойкие изменения регуляции вегетативных функций (аритмия, вегетососудистая дистония), снижение сопротивляемости организма к воздействию неблагоприятных факторов и патогенных микроорганизмов.

Для полного восстановления работоспособности, ликвидации нервно-психических расстройств и нарушений регуляторных процессов в организме школьника необходим более длительный отдых, а в некоторых случаях - комплексное лечение с применением медикаментозных средств, физиотерапевтических процедур и лечебной гимнастики.

Восстановление сниженного функционального состояния организма складывается из 2 фаз: восстановления функционального уровня и упрочения достигнутого состояния восстановленности (рис. 10.8).

Рис. 10.8. Схема восстановления работоспособности

Если отдых ограничивается реализацией только первой фазы, т.е. восстановлением работоспособности, то он не приносит ожидаемых результатов. Новая нагрузка, даже незначительная, быстро возвращает организм в состояние сниженной работоспособности. Полноценный отдых предусматривает обязательное упрочение достигнутого состояния функций организма.

Для сохранения работоспособности и расширения функциональных возможностей организма учащихся необходимо использовать в образовательном процессе «здоровьесберегающие действия», включающие оптимальную плотность урока, рациональное чередование видов учебной деятельности, физкультурные паузы, эмоциональную разрядку, соблюдение правильной рабочей позы во время занятий, уважительный стиль общения.

Доказаны здоровьесберегающие возможности структуры учебного года, при которой 5-6 нед учебы чередуются с неделей отдыха. С точки зрения профилактики утомления более целесообразной является 6-дневная рабочая неделя с облегченной нагрузкой в четверг. Организация 5-дневной рабочей недели в школе допускается только при сокращении объема общей нагрузки. В противном случае высокий темп освоения учебной программы, несоблюдение в расписании соотношений учебных предметов, адресованных к первой и второй сигнальным системам, приводят к развитию состояния повышенной тревожности, психовегетативным расстройствам.

Работоспособность школьников в течение дня имеет 2 подъема, совпадающих по времени с высоким уровнем физиологических реакций: в 8-12 ч и в 16-18 ч. Режим дня учащихся должен строиться с учетом этой закономерности.

Рациональный режим дня учащихся способствует формированию динамического стереотипа, обеспечивающего более экономичное функционирование систем и органов. Основными компонентами режима дня школьников являются учебные занятия в школе и дома, активный отдых с максимальным пребыванием на свежем воздухе, регулярное здоровое питание, полноценный сон.

Программа обучения и воспитания в детском саду предусматривает в режиме дня организацию занятий в соответствии с морфофункциональными особенностями детей: в младшей группе 10 занятий в неделю по 10-15 мин, в средней - 10 занятий по 20 мин, в старшей - 15 занятий по 20-25 мин, в подготовительной - 19 занятий по 20-25 мин. В перерывах между занятиями организуются подвижные игры продолжительностью 10-12 мин.

В режиме дня детей дошкольного возраста предусматривается обязательный дневной сон, так как «физиологическое время» для маленького организма течет быстрее. Общая продолжительность сна для младших (3-4 года) и средних (4 года - 5 лет) групп детского сада должна составлять 12-12,5 ч, включая двухчасовой дневной сон. Для детей старшей (5-6 лет) и подготовительной (6-7 лет) групп на сон отводится 11,5 ч - 10 ч ночью и 1,5 ч днем.

У детей школьного возраста продолжительность сна должна быть в 7-10 лет 11-10 ч, в 11-14 лет - 10-9 ч, в 15-17 лет - 9-8 ч.

Большое значение в рациональной организации режима дня и профилактики утомления имеет соблюдение биоритмологического принципа, т.е. совмещения учебных нагрузок с биоритмологическим

оптимумом физиологических функций. Базисным ритмом организма человека является циркадный ритм, который присущ большинству физиологических функций: температуре тела, гормональной активности надпочечников, частоте сердечных сокращений и т.д. Несовпадение по фазе циркадных ритмов организма приводит к десинхронозу, в развитии которого существенную роль отводят эмоционально-психическому напряжению и утомлению. Необходимое совмещение учебной деятельности с оптимумом физиологических функций можно достигнуть, в том числе, увеличением объема двигательной активности в учебном процессе и участием в спортивно-массовых мероприятиях.

Состояние здоровья и работоспособность школьников зависят также от применяемых в школе методов, режимов и технологий обучения. Авторитарный стиль управления образовательным процессом способствует развитию у детей выраженного утомления, высокой степени невротизации, увеличению количества жалоб на недомогание.

На смену популяционным оценкам неадекватных напряжений в ближайшем будущем должны прийти индивидуальные прогнозы риска. Они позволят не только учесть адекватный объем учебной нагрузки, но и обосновать адресные мероприятия, обеспечивающие повышение индивидуальной устойчивости к неблагоприятным нагрузкам (с позиций достижения оптимального уровня школьной успеваемости).

Гигиенические принципы размещения и планировки дошкольных и общеобразовательных учреждений

Детские дошкольные и общеобразовательные учреждения осуществляют физическое, интеллектуальное, нравственное, трудовое и эстетическое воспитание и обучение детей и подростков. Архитектурнопланировочные мероприятия предусматривают создание наиболее благоприятных условий для развития и формирования здоровья. При размещении детских и подростковых образовательных учреждений необходимо руководствоваться гигиеническими принципами, такими как:

•  близость к месту жительства обслуживаемых контингентов;

•  удаленность от предприятий, загрязняющих окружающую среду выбросами химических веществ, и источников шума;

•  достаточность земельного участка для размещения всех функциональных зон в должных размерах.

При проектировании и строительстве дошкольных детских учреждений (ДОУ) необходимо также соблюдение принципов групповой изоляции (в связи с большой восприимчивостью детей до 7 лет к

инфекционным заболеваниям и отсутствием достаточной иммунной прослойки в этой возрастной группе) и обеспечение условий для адекватной двигательной активности.

Общеобразовательные учреждения и ДОУ должны размещаться внутриквартально на обособленных земельных территориях. Радиус обслуживания дошкольных образовательных учреждений в городах должен быть не более 300 м, а общеобразовательных учреждений - 0,3-0,5 км пешеходной доступности (в зависимости от строительноклиматической зоны и возраста школьников). Расстояние транспортной доступности в одну сторону для учащихся I ступени допускается в пределах 15 мин, II-III ступеней - не более 50 мин.

В сельской местности для учащихся I ступени общеобразовательных учреждений пешеходная доступность не должна превышать 2 км, транспортная в одну сторону - 15 мин. Для обучающихся ступеней - не более 4 км пешеходной доступности и 30 мин при транспортном обслуживании.

Размеры земельных участков ДОУ при вместимости учреждения до 100 мест должны соответствовать 40 м² на 1 воспитанника, при вместимости более 100 мест - 35 м² на 1 ребенка. Такие нормативы земельных участков должны обеспечить размещение на них площадок для занятий физкультурой, выращивания овощных и ягодных культур, групповых и хозяйственных площадок.

По композиционному приему структура ДОУ может быть централизованной (компактной) или блочной. В самом здании выделяют помещения: групповые, для физкультуры и музыкальных занятий, медицинские, служебно-бытовые, пищеблок.

Площадь земельных участков общеобразовательных учреждений зависит от вместимости учреждения и принимается в соответствии с гигиеническими требованиями к планировке и застройке городских и сельских поселений.

Оптимальная вместимость школ не должна превышать 1000 учеников, сельских малокомплектных учреждений для I ступени обучения - 80 человек, I и II ступеней - 250 человек, I-III - 500 человек. Наполняемость каждого класса должна быть не более 25 учащихся.

На пришкольном участке выделяют зоны: учебно-опытную, физкультурно-спортивную, отдыха, хозяйственную. Озеленение участка должно быть не менее 50% от всей территории.

Здания школы должны предусматривать компактную планировку с сохранением секционности, что наилучшим образом реализуется

при блочной системе застройки. Этажность здания - не более 3, а для крупных городов - не более 4 этажей (кроме сейсмических районов). Новые виды общеобразовательных учреждений (лицеи, гимназии, частные школы) должны иметь либо отдельное здание, либо размещаться в отдельных отсеках с изолированным входом на базе функционирующих школ.

Набор помещений должен обеспечивать условия для изучения обязательных учебных дисциплин и дополнительных предметов по выбору учащихся в соответствии с их интересами.

Учащиеся I ступени должны заниматься в закрепленных за каждым классом учебных помещениях, выделенных в отдельный блок. Обучение школьников II-III ступеней должно осуществляться по классно-кабинетной системе. Целесообразно создавать специализированные секции, объединяющие кабинеты для дисциплин естественно-математического и гуманитарных циклов. Оптимальные условия обучения школьников II-III ступеней создаются при количестве кабинетов и лабораторий в секции не более 6.

Учебные помещения включают зоны:

•  рабочую для размещения учебных столов учащихся;

•  рабочую для учителя;

•  пространства для размещения учебно-наглядных пособий, технических средств обучения;

•  для индивидуальных занятий учеников и возможной активной деятельности.

Площадь кабинетов должна составлять 2,5 м² на 1 учащегося при фронтальных формах занятий и 3,3 м² - при групповых и индивидуальных занятиях. Для профилактики нарушений зрения ширина и длина класса ограничиваются (6,3 и 8,4 м соответственно). При кабинетах химии, физики, биологии, информатики должны быть предусмотрены лаборантские.

Площадь и использование кабинетов информатики и вычислительной техники должны соответствовать гигиеническим требованиям СанПиН 2.2.2.542-96 «Гигиенические требования к видеодисплейным терминалам, персональным электронно-вычислительным машинам и организация работы».

В школьном здании размещаются также учебные мастерские, спортивный и актовый залы, библиотека, рекреационные помещения, столовая, медицинский пункт, санитарные узлы, административно-хозяйственные помещения.

Физиолого-гигиенические основы профессиональной ориентации. Профессиональное консультирование

Формирование профессиональной направленности человека происходит в школьные юношеские годы. В подростковом возрасте расширяется круг интересов и склонностей, появляется стремление к участию в труде. Психологическая подготовка подростка к выбору профессии с учетом знаний о характере различных профессий и требований, предъявляемых ими к состоянию здоровья и личностным особенностям работающих, способствует его ориентации на будущую специальность.

Профессиональная ориентация - это научно обоснованная многосторонняя система воздействий на школьника с целью оказания ему помощи в выборе профессии.

Ведущей формой проведения профессиональной ориентации является врачебно-профессиональная консультация, которая призвана рекомендовать подростку наиболее подходящие для его состояния здоровья профессии, максимально соответствующие функциональным возможностям его организма, состоянию физического и психического развития. Значение и необходимость профессиональной консультации обусловлены тем, что многие подростки в той или иной степени ограничены в выборе профессии по состоянию здоровья. Наиболее частыми причинами такого ограничения являются отклонения в состоянии зрительного анализатора (близорукость, дальнозоркость), опорно-двигательного аппарата, нервной системы. Но следует отметить абсолютно откровенно, что чаще всего в реальности эти рекомендации игнорируются и «выбор» остается за родителями ребенка.

При врачебно-профессиональном консультировании используют перечень медицинских противопоказаний к работе и производственному обучению подростков, разработанных для профессий и специальностей, по которым осуществляется подготовка квалифицированных кадров.

Для всех учащихся врачебно-профессиональная консультация проводится в 7-10 классах и предваряет выбор ими профиля трудового обучения в межшкольном учебно-производственном комплексе или окончательный выбор будущей профессии (специальности) перед окончанием школы. Для детей с необратимыми дефектами в развитии и отклонениями в состоянии здоровья первичная профессиональная консультация проводится в 5 классе. Тем самым предупреждается нанесение детям психической травмы, а в более

позднем возрасте облегчается выбор профессии, соответствующей их состоянию здоровья.

Правильный выбор профессии требует учета не только состояния здоровья, но и психофизиологических характеристик организма. Работа, не соответствующая индивидуальным типологическим особенностям человека, может быть причиной низкой производительности труда, развития психических расстройств, заболеваний соматического характера. Показателем психофизиологического развития подростка являются ключевые профессионально значимые функции (КПЗФ), т.е. функции, с уровнем развития которых связана успешность освоения профессии. В соответствии с психологической сущностью профессионально значимые функции и качества могут быть разделены на 6 сфер (групп):

1. Двигательные (моторные) - мышечная сила, выносливость, показатели координационных свойств.

2. Сенсорно-анализаторные функции - зрение, слух, осязание, обоняние, вкус, вестибулярная устойчивость.

3. Индивидуально-типологические особенности высшей нервной деятельности - сила, подвижность, уравновешенность основных нервных процессов.

4. Аттенционно-мнемические - свойства внимания и памяти.

5. Интеллектуальные - уровень развития интеллекта, мышление.

6. Характерологические особенности личности - выраженность экстраверсии, нейротизма, ригидности и др.

КПЗФ играют ведущую роль в формировании и работе функциональной системы, обеспечивающей работающему человеку успешную трудовую деятельность. Так, стабильными свойствами нервной системы являются сила и подвижность нервных процессов. Люди с сильным типом нервной системы способны долгие годы работать за пультом управления, длительно выполнять напряженную работу и при этом сохранять готовность к экстренным действиям. Диспетчер аэропорта или оператор энергосистемы на электростанции, имеющий слабый тип нервной системы, несмотря на высокую квалификацию, не в состоянии успешно действовать в аварийной обстановке. Но малая выносливость нервной системы уравновешена такими положительными качествами, как высокая чувствительность анализаторов, что дает большие преимущества при овладении профессией, предъявляющей повышенные требования к анализаторным системам организма.

На основании результатов проводимой индивидуальной диагностики профессионально значимых функций и качеств возможна целенаправленная тренировка отстающих в развитии функций для их активного развития и совершенствования, а следовательно, для формирования профессиональной пригодности подростка.

Профессиональная пригодность - это наиболее полное соответствие функциональных возможностей организма требованиям, предъявляемым профессией как в плане преимущественного использования наиболее развитых функций, так и в отношении охраны функционально полноценного органа или системы.

Профессионально пригодный подросток способен успешно овладеть профессией за время обучения, совершенствоваться в ней и работать длительное время без ущерба для здоровья.

Помимо овладения профессиональными навыками, существенное значение имеют процессы приспособления организма к профессиональной деятельности, его вегетативная устойчивость и способность к социальной адаптированности. На примере московских школьников установлено, что в среднем лишь 12-14% подростков способны полностью адаптироваться и не имеют ограничений при выборе профессии. Около 10% подростков имеют выраженную социальную дезадаптацию, 17% - высокую вегетативную лабильность.

Школьники с выраженной социальной дезадаптацией нуждаются в постоянном внимании педагога-психолога. Подростки с вегетативной неустойчивостью нуждаются в консультации врача, а школьники с полной дезадаптацией - в коррекции со стороны обоих специалистов.

Сопоставление профессиональных намерений школьников с особенностями их психоэмоционального статуса, способностью адаптироваться позволяет давать дифференцированные рекомендации о предпочтительном характере будущей работы.

10.3. ПРИНЦИПЫ АКТИВНОГО ОЗДОРОВЛЕНИЯ

ДЕТЕЙ В ШКОЛЕ

К числу важных факторов, оказывающих оздоровительное влияние на здоровье детей, относят оптимальную среду обитания, адекватный двигательный режим, закаливание, здоровое питание, рациональный режим дня, здоровый образ жизни. Движение, закаливание и питание можно назвать ведущей триадой формирования здоровья подрастающего поколения.

Двигательная активность и физическое воспитание

Двигательная активность является важнейшим компонентом здорового образа жизни и поведения детей и подростков. Она зависит от социально-экономических условий жизни общества, его ценностных ориентиров, организации физического воспитания, индивидуальных особенностей высшей нервной деятельности, функциональных возможностей организма, бюджета свободного времени и характера его использования, доступности спортивных сооружений и мест отдыха.

Привычной называют двигательную активность, устойчиво проявляющуюся в процессе жизнедеятельности. Несоответствие уровня привычной двигательной активности биологическим потребностям организма в движениях может приводить к дисгармоничному развитию, нарушениям в состоянии здоровья детей и подростков, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы.

Ведущими биологическими факторами, формирующими потребность организма в движениях, являются возраст ребенка и его пол. У мальчиков и девочек в возрасте 8-9 лет двигательная активность практически не отличается. С возрастом различия двигательной активности в зависимости от пола становятся существенными. Возрастные нормы двигательной активности составляются с учетом закономерностей роста и развития детей и определяются количеством локомоций (шагов) за 24 ч (табл.10.6).

Таблица 10.6. Допустимые границы колебаний возрастной нормы суммарных локомоций

Располагая количественной характеристикой суточной двигательной активности ребенка, можно прогнозировать ее влияние на организм.

Дефицит движений (гипокинезия) вызывает многообразные функциональные изменения в организме - от адаптации к низкому уровню двигательной активности до более глубоких изменений: развития астенического синдрома, снижения функциональных возможностей, нарушений деятельности опорно-двигательного аппарата и вегетативных функций. Отсутствие физической активности признается одним из главных самостоятельных факторов риска развития метаболического синдрома, ожирения, ишемической болезни сердца, диабета 2-го типа, других заболеваний взрослого периода жизни.

Чрезмерная двигательная активность (гиперкинезия) встречается гораздо реже и обусловлена чаще всего ранней спортивной специализацией. При этом могут наблюдаться истощение симпатико-адреналовой системы, дефицит белка, снижение иммунитета, развитие неврозов и неврозоподобных состояний, нарушения со стороны функциональных систем организма.

В оздоровительных целях общеобразовательные учреждения должны создавать условия для удовлетворения адекватной биологической потребности школьника в движениях. Такой объем двигательной активности достигается путем проведения гимнастики до учебных занятий, физкультминуток на уроках, подвижных игр на переменах, уроков физкультуры, спортивного часа в группах продленного дня, внеклассных спортивных занятий, общешкольных соревнований и «дней здоровья», самостоятельных занятий физкультурой.

Организованный процесс воздействия на человека физических упражнений, природных факторов, гигиенических мероприятий с целью укрепления здоровья называется физическим воспитанием. Физическое воспитание в общеобразовательных учреждениях должно осуществляться в соответствии с принципами:

•  оптимального двигательного режима с учетом биологической потребности организма в движении и его функциональных возможностей;

•  дифференцированного применения средств и форм физического воспитания в зависимости от возраста, пола, состояния здоровья и физической подготовленности детей и подростков;

•  систематичности занятий с постепенным увеличением нагрузки и комплексным использованием разнообразных средств и форм физического воспитания;

• созданием гигиенически полноценных условий внешней среды во время занятий физической культурой.

Большое значение для физического воспитания детей и подростков имеет развитие качеств организма ребенка (рис. 10.9) в сенситивные периоды.

Рис. 10.9. Периоды сенситивного развития физических качеств и психомоторных функций детей и подростков (Сухарев А.Г.)

С учетом хронологии сенситивных периодов развития физических качеств необходимо отдавать предпочтение целенаправленным физическим упражнениям. Если сенситивный период по какой-либо причине пропущен, утраченное время и возможности в дальнейшем обычно не удается компенсировать. Ребенок, не умеющий плавать и

не обладающий ловкостью, став взрослым, не сможет успешно овладеть указанными двигательными навыками.

Систематические занятия физической культурой и спортом оказывают положительное влияние на функциональное состояние детей и подростков. Адекватные физические нагрузки, занятия в спортивных секциях способствуют совершенствованию физического развития, повышают работоспособность, улучшают самочувствие, психологическое состояние и переносимость стрессовых воздействий. Выполнение физических упражнений на открытом воздухе вызывает увеличение насыщения крови кислородом, обеспечивает продуктивную умственную работу.

Доказан иммуностимулирующий эффект адекватных физических нагрузок, проявляющийся в снижении частоты простудных заболеваний. Регулярные занятия спортом стимулируют углеводный обмен, увеличивают чувствительность инсулинорецепторов скелетной мускулатуры и жировой ткани, снижая тем самым риск развития ожирения, диабета и атеросклероза.

В процессе адаптации к физическим нагрузкам происходят изменения во всех органах и системах. В частности, увеличивается подвижность нервных процессов, формируются более тонкие механизмы функционирования анализаторных систем, происходит оптимизация функции симпатоадреналовой системы в ответ на стрессорные воздействия, улучшаются показатели жизненной емкости легких, бронхиальной проходимости и эффективность вентиляции легких, наблюдаются благоприятные адаптационные сдвиги в сердечнососудистой системе.

Такие положительные эффекты очень важны для организма ребенка, так как именно на этапе созревания закладываются основы здоровья и долголетия человека.

Закаливание и его гигиеническое значение

Под закаливанием понимают комплекс мероприятий, направленных на тренировку защитных сил организма, повышения его устойчивости к воздействию факторов внешней среды.

Закаливание направлено на совершенствование механизмов химической и физической терморегуляции и может быть успешным только при соблюдении следующих принципов:

• проведение закаливающих процедур с учетом состояния здоровья ребенка;

•  постепенное увеличение интенсивности процедур;

•  систематичность и последовательность проведения процедур;

•  комплексное воздействие закаливающих факторов;

•  учет индивидуальных особенностей ребенка, его отношения к закаливающим мероприятиям;

•  возобновление процедур после перерывов с интенсивностью воздействия, соответствующей начальному этапу, но более быстрым ее нарастанием.

Начальные стадии закаливания сопровождаются усилением деятельности гипофиза, надпочечников и щитовидной железы. По мере приспособления к воздействию напряжение эндокринной системы снижается.

Ведущим в системе мероприятий закаливания является ускорение адаптации к холоду. Ребенок должен быть хорошо адаптирован к изменяющимся условиям среды, погоды и другим метеофакторам. Результатом закаливания является снижение заболеваемости детей, укрепление их здоровья, повышение работоспособности.

Закаливающие мероприятия подразделяют на общие и специальные. Общие мероприятия проводят на протяжении всей жизни ребенка. К ним относятся: правильный режим дня, сбалансированное питание, ежедневные прогулки на свежем воздухе, рациональная одежда, соответствующий возрасту воздушный и температурный режим в помещении, регулярное проветривание комнат.

Специальные закаливающие мероприятия предусматривают гимнастику, массаж, воздушные и световоздушные ванны, водные процедуры, ультрафиолетовое облучение.

Существует множество приемов проведения закаливающих процедур. Многие из них трудоемки и вследствие этого используются в детских коллективах ограниченно (ножные ванны, общее обливание), другие требуют хорошей подготовки детей и приемлемы только для здоровых (купание в водоемах, моржевание).

Воздушные ванны являются фактором наименьшего воздействия на организм. Это связано с тем, что теплопроводность воздуха в 30 раз, а теплоемкость - в 4 раза меньше, чем воды. Помимо температурного воздействия, воздух диффундирует через кожу и тем самым увеличивается насыщение крови кислородом (проницаемость кожи у детей по отношению к газам существенно выше, чем у взрослых). Воздушные ванны целесообразно проводить утром или вечером в 17-18 ч, спустя 30-40 мин после еды.

Закаливание солнечными лучами (световоздушные ванны) показано практически всем здоровым детям, ослабленным после перенесенных заболеваний и детям с задержкой роста и развития. В средней климатической зоне световоздушные ванны целесообразно проводить с 9 до 12 ч, на юге - с 8 до 10 ч.

Закаливание УФ-лучами рекомендуется в условиях Крайнего Севера, где интенсивность ультрафиолетовой радиации ниже, чем в средних и южных широтах.

Водные процедуры включают влажные обтирания, обливания, плавание. Вода обладает большой теплоемкостью и теплопроводностью, удобна для проведения процедур, так как легко дозируется по интенсивности и равномерности распределения на теле.

Обтирание осуществляют от дистальных отделов к проксимальным в последовательности: верхние конечности, нижние конечности, грудь, живот, спина. Обливание голеней и стоп начинают с температуры 28 °С, снижая далее температуру воды на 1 °С в неделю. Нижние пределы температуры воды - 18 °С. Продолжительность процедуры - 20-30 с.

Среди нетрадиционных методов закаливания используют контрастные температурные воздействия (контрастный душ от терпимо горячей или комфортной температуры воды к прохладной); метод «солевой дорожки» (пропитывание дорожки раствором морской соли из расчета 200 г на 1 л воды); метод «морской прогулки» - наполнение выложенной галькой ванны 1-2% раствором поваренной соли с постепенным снижением температуры воды от 26 до 18 °С. Прост в исполнении метод закаливания путем «ослабления» одежды на 1 слой.

Организация питания детей в общеобразовательных учреждениях

Полноценное питание - существенный и постоянно действующий фактор, обеспечивающий адекватные процессы роста и развития организма, своевременное созревание морфологических структур и функций органов и тканей. Ему принадлежит ключевая роль в поддержании здоровья детей и подростков, их оптимального психомоторного и интеллектуального развития, устойчивости к действию неблагоприятных факторов.

При организации питания детей необходимо добиваться обеспечения организма ребенка всеми необходимыми пищевыми веществами в соответствии с возрастными физиологическими потребностями в них (табл. 10.7).

Таблица 10.7. Потребность детей и подростков в пищевых веществах и энергии

Примечание. 1 мкг ретинового эквивалента равен 6 мкг бета-каротина; 1 мг токоферолового эквивалента равен 1 мг d-альфа-токоферола.

Недостаточное поступление с пищей нутриентов может приводить к возникновению алиментарно-зависимых состояний, таких как железодефицитная анемия, задержка роста (витамин А, цинк, йод), снижение способности к обучению (йод, железо, витамины В₁, В₂, В₆).

Дефицит йода повышает риск развития хронических заболеваний, снижения слуховой и зрительной памяти. Недостаток в рационе школьника цинка, селена, витаминов А, Е, С приводит к нарушению антиоксидантного статуса, способствует развитию или обострению многих заболеваний, в том числе сахарного диабета, болезней кожи, суставов. Недостаток микронутриентов является одной из причин снижения иммунного ответа и формирования вторичных иммунодефицитных состояний. Дефицит полноценных белков на фоне высоких умственных и физических нагрузок может способствовать развитию переутомления, снижению работоспособности, ухудшению успеваемости школьников.

Для профилактики этих нарушений состояния здоровья в рационе учащихся ежедневно должны присутствовать нежирные сорта мяса или рыбы, молоко и молочные продукты, сливочное и растительное масло, хлебобулочные изделия, овощи и фрукты. В течение недели в меню следует включать крупы, макаронные изделия, сметану, сыр, яйца, творог, фруктовые соки. Среди сыров следует отдавать предпочтение твердым сортам с невысокой жирностью (25-28 г/100 г продукта) и умеренным содержанием соли (до 1,5-1,8%). Вместо традиционных плавленых сыров, не сбалансированных по кальцию, рекомендуются пластифицированные сырные массы или специализированные плавленые сыры для детского и диетического питания, при производстве которых не применяются фосфаты.

Меню составляется таким образом, чтобы мясные и рыбные блюда дети получали в первую половину дня, так как белки пищи оказывают возбуждающее действие на нервную систему ребенка. В сочетании с жиром белковые продукты дольше задерживаются в желудке и требуют большей пищеварительной активности. Из рациона следует исключать продукты, обладающие раздражающим действием на слизистую органов пищеварения: перец, хрен, горчицу, майонез, и ограничить количество жареных блюд. Не следует использовать в питании и приготовлении пищи тугоплавкие жиры.

При организации питания необходимо соблюдать режим и ритм питания. Длительность промежутков между приемами пищи не должна превышать 3,5-4 ч. Изменения интервалов между едой приводят к нарушению аппетита, работы органов пищеварения, развитию хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые в настоящее время занимают первое место в структуре заболеваемости школьников.

Большое значение для сохранения здоровья школьников имеет организация в общеобразовательных школах горячего питания. В соответствии с российскими традициями организации школьного питания и учетом зарубежного опыта горячее питание в школах должно покрывать до 60% потребности в энергии и питательных веществах. Наиболее важно это для эссенциальных нутриентов: незаменимых аминокислот, жирных кислот, витаминов, микроэлементов. Для учащихся образовательных учреждений школьного типа предусматривается организация двухразового горячего питания, а также свободная продажа готовых блюд и готовой продукции в достаточном ассортименте. Двухразовое питание предполагает организацию горячего завтрака и обеда, а при обучении во вторую смену - обеда и полдника (табл. 10.8).

Таблица 10.8. Типовые режимы питания школьников при обучении в первую и вторую смены

Для детей 6 -летнего возраста в образовательных учреждениях рекомендуется предусматривать трехразовое питание (горячий завтрак, обед и полдник или завтрак, второй завтрак, обед). Посещение детьми группы продленного дня может быть разрешено только при организации двухили трехразового питания.

В настоящее время в школах применяются новые формы организации питания учащихся:

•  питание с предоставлением 2 и более вариантов рационов (по типу «шведского стола»);

•  применение скомплексированных рационов питания по типу рационов бортового питания пассажирских авиарейсов;

•  применение современных способов приготовления пищи;

•  быстрое снижение температуры приготовленной пищи до +4 °С;

•  доставка пищи в школьные столовые, ее регенерация и предоставление детям.

Рационы питания детей должны составляться с учетом индивидуальных особенностей ребенка по переносимости продуктов, условий его жизни, воспитания и обучения.

Большое значение для сохранения и укрепления здоровья детей имеет разъяснительная работа педагогов и врачей, направленная на формирование у школьников навыков здорового питания и пищевого поведения.

Осознание различных опасностей для здоровья подрастающего поколения явилось основанием для разработки ВОЗ ряда документов, направленных на укрепление здоровья детей и подростков. К ним относятся: «Глобальная стратегия в области питания, физической активности и здоровья» (2004); «Европейская стратегия «Здоровье и развитие детей и подростков» (2005); «Европейская хартия по борьбе с ожирением» (2006); «Второй европейский план действий в области пищевых продуктов и питания для европейского региона ВОЗ на 2007-2012 гг.» (2007); «Шаги к здоровью. Основа для содействия физической активности в целях укрепления здоровья в Европейском регионе» (2007).

Во всех указанных документах рассматриваются приоритетные направления межсекторального сотрудничества по профилактике нарушений в состоянии здоровья детей и подростков.