Глава 7. ГИГИЕНА ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Гигиена детей и подростков - раздел профилактической медицины, изучающий проблемы охраны и укрепления здоровья детей и подростков, разрабатывающий гигиенические нормативы и лечебно-профилактические мероприятия для обеспечения оптимального роста и благоприятного развития детского организма.

Состояние здоровья подрастающего поколения - важный показатель благополучия общества и государства. От здоровья детей и подростков, от того, как обеспечиваются их рост и развитие, будет зависеть уровень благосостояния и стабильности в стране.

Ухудшение состояния здоровья детей, включая период отрочества, до достижения ими зрелого возраста неизменно скажется в дальнейшем на качестве трудовых ресурсов, воспроизводстве будущих поколений.

Основными задачами данной дисциплины являются исследования соответствия функциональных и физических возможностей ребенка и подростка конкретным условиям окружающей среды, а также выявление характера и интенсивности воздействия различных факторов на организм.

Закономерности роста и развития детской популяции являются основой гигиенического нормирования факторов среды обитания детей и подростков.

Теоретические принципы нормирования сводятся к следующему:

• Обязательной предпосылкой допустимости (нормы) воздействия любого фактора окружающей среды служит функциональная готовность (зрелость) растущего организма к этому воздействию - специфичность норм.

• Нормы в гигиене детей и подростков непостоянны, они меняются на различных возрастных этапах, причем смена норм

должна происходить неодновременно для различных факторов - непостоянство (сменяемость) норм.

• Задача гигиенического нормирования заключается в том, чтобы не только сохранить и укрепить здоровье, но и обеспечить необходимые предпосылки благоприятного развития детей и подростков - развивающая, тренирующая направленность норм.

• С учетом пола и состояния здоровья растущего организма один и тот же фактор может быть регламентирован на разных уровнях - дифференциация гигиенических норм.

В настоящее время актуальными проблемами гигиены детей и подростков остаются рост числа инвалидов с детства, больных с хронической патологией, «школьные болезни», которые имеют широкое распространение среди учащихся и частота которых закономерно возрастает от младших классов к старшим (близорукость, нарушение осанки, неврастения, анемия и др.).

В условиях научно-технического прогресса к организму человека предъявляются высокие требования в отношении профессиональной подготовленности и физического развития. Это в полной мере относится к детям и подросткам.

Таким образом, гигиена детей и подростков решает ряд вопросов, имеющих важнейшее значение. Изучается состояние здоровья и физическое развитие подрастающего поколения, разрабатываются гигиенические основы воспитательно-образовательной и учебно-производственной работы в детских и общеобразовательных учреждениях, гигиенические регламентации физического воспитания, принципы планировки, строительства и оборудования детских, школьных и лечебных учреждений, организации питания детей и подростков.

Основными разделами гигиенических исследований детей и подростков являются:

• оценка состояния здоровья и физического развития детей и подростков;

• общие закономерности роста и морфологические особенности растущего организма;

• гигиенические основы учебно-воспитательного процесса детей и подростков;

• гигиенические требования к планировке, оборудованию и содержанию детских учреждений.

7.1. Общие закономерности роста и морфологические особенности растущего организма

Согласно существующей в настоящее время возрастной (биологической) периодизации, основанной на оценке особенностей роста и развития организма детей и подростков до достижения зрелого возраста, в индивидуальном развитии человека (онтогенезе) выделено 7 периодов созревания (табл. 7-1).

Таблица 7-1. Биологическая возрастная периодизация

В нашей стране широкое распространение получила возрастная периодизация, основанная на социальных принципах. Данная схема учитывает особенности учебно-воспитательной работы детских и подростковых учреждений, медицинского обслуживания и ряд других социальных факторов для каждой возрастной группы. Каждый возрастной период характеризуется своими морфологическими и физиологическими особенностями.

В социальной возрастной периодизации в развитии ребенка выделяют следующие возрастные периоды: грудной до 1 года; преддошкольный от 1 года до 3 лет; дошкольный от 3 до 6 (7) лет; школьный возраст: младший 6 (7)-10 лет, средний 11-14 лет; подростковый 15-18 лет.

В каждом возрастном периоде происходят определенные морфологические и функциональные изменения, знание которых

необходимо для правильной постановки обучения и воспитания детей, их умственного и физического развития и создания необходимых условий окружающей среды.

В грудном возрасте темпы роста весьма значительны. В этот период происходит существенное увеличение основных морфологических показателей (рост, масса тела, окружность грудной клетки). К концу 1-го года жизни рост увеличивается на 47 % по отношению к первоначальному. Наибольшая прибавка массы тела приходится на 1-й год жизни: к 4-5 мес она удваивается, а к 1 году увеличивается в 3 раза.

В период раннего и первого детства происходят бурное совершенствование ЦНС, координированности движений, овладение речью, счетом, чувством ритма, отмечается значительный рост нижних конечностей (в возрасте 4-7 лет длина тела ежегодно увеличивается на 5-7 %), уменьшается свойственная предшествующим годам округлость форм. Дети начинают рисовать, писать, лепить. Длительное пребывание в сидячей позе при неподходящей мебели и недостаточном внимании со стороны воспитателей и родителей может привести к нарушению осанки. Эффективно формируются двигательные навыки. Вместе с тем в этот возрастной период наиболее часты детские инфекционные заболевания.

В младшем школьном возрасте отмечается недостаточная твердость костей из-за преобладания в них органических веществ над минеральными (кальций, фосфор, магний). В связи с этим возможны деформации скелета, и надо следить за правильной позой во время чтения и письма. Мышечная система усиленно, но неравномерно развивается: развитие крупных мышц туловища происходит быстрее, чем мелких мышц, например кистей рук, что затрудняет выполнение мелких и точных движений. Несовершенство движений зависит также от недостаточного развития координационных механизмов в коре большого мозга. Характерны неустойчивость нервных процессов, преобладание процессов возбуждения над процессами торможения, чем объясняются сравнительно быстрое снижение внимания и наступление утомления как при умственной, так и при физической работе.

В подростковом возрасте структура костной ткани примерно такая же, как у взрослых, но окостенение позвоночника еще не завершено и остается опасность его искривлений при длительном напряжении и неправильном положении тела в результате сидения

за партой и давлении на грудь края стола. Отмечается неполное сращение отдельных частей скелета, в частности таза, что может вызвать смещение тазовых костей при прыжках с неправильным сращением в дальнейшем, а у девочек неблагоприятно сказаться впоследствии при родах. Поэтому недопустимы чрезмерные физические нагрузки, умеренные же способствуют укреплению костной ткани и исправлению намечающихся нарушений осанки. Мышечная система характеризуется усиленным ростом мышечной силы, особенно у мальчиков. Повышается способность к более продолжительной физической работе, совершенствуется координация движений, однако силовые нагрузки переносятся хуже, чем быстрые движения. Данный возраст совпадает с началом полового созревания, наблюдаются, особенно вначале, повышенная возбудимость и неустойчивость нервной системы, что неблагоприятно влияет на приспособляемость к физической работе.

В юношеском возрасте формирование костной и мышечной системы почти завершается. Синостозирование в I пястной кости происходит у мальчиков в 15-16-летнем возрасте, а II-V пястных костей - в 17-летнем, у девочек - соответственно в 13 и 14 лет. Сведения об этих сроках используют при определении биологического возраста в спорных случаях, а также при судебномедицинской экспертизе.

На 14-15-м году в хрящах между позвонками появляются новые точки окостенения, и к 20-21 году пластинки срастаются с телами позвонков.

Отмечаются усиленный рост тела в длину, значительное прибавление массы тела и большой прирост мышечной силы. Интенсивно развиваются мелкие мышцы, совершенствуются точность и координация движений. Показатели физического развития приближаются к показателям взрослого человека. Функциональное развитие головного мозга достигает значительного совершенства, становятся возможными более тонкие и сложные формы его аналитической и синтетической деятельности, усиливаются тормозные процессы, совершенствуются процессы дифференцировки и т.д.

Таким образом, процессы роста и развития детского организма протекают в соответствии с объективно существующими закономерностями, которые включают:

• неравномерность темпа роста и развития;

• неодновременность роста и развития отдельных органов и систем (гетерохронность);

• обусловленность роста и развития полом (половой диморфизм);

• биологическую надежность функциональных систем и организма в целом;

• детерминацию процесса роста и развития фактором наследственности;

• обусловленность роста и развития средовыми факторами;

• эпохальную тенденцию и цикличность процессов роста и развития детской популяции.

7.2. Оценка состояния здоровья детей и подростков. Группы здоровья

Основу гигиенической оценки состояния здоровья детей и подростков составляют:

• отсутствие или наличие хронических заболеваний в момент обследования;

• уровень достигнутого физического и психического развития и степень его гармоничности;

• степень сопротивляемости организма неблагоприятным воздействиям;

• особенности функционирования основных физиологических систем организма.

В настоящее время на основании полученных в последние годы данных о состоянии здоровья детей, его особенностях, сведений о течении заболеваний, а также расширившихся диагностических возможностей определили необходимость внесения определенных изменений и дополнений в существующую методику. В соответствии с Приказом МЗ РФ от 30.12.2003 г. № 621 «О комплексной проверке состояния здоровья детей» не только обращают внимание на отсутствие или наличие заболеваний, но и определяют их донозологические и преморбидные формы.

В соответствии с изложенными критериями здоровья и методологическим подходом к их выявлению дети в зависимости от состояния здоровья могут быть отнесены к следующим группам здоровья:

1-я группа - здоровые дети, имеющие нормальное физическое и психическое развитие, не имеющие анатомических дефектов, функциональных и морфофункциональных отклонений.

Исследования НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ГУ НЦЗД РАМН показали, что наполняемость этой группы здоровья в Российской Федерации не превышает 10 %, а в некоторых регионах страны составляет лишь 3-6 %, что, несомненно, говорит о санитарно-эпидемиологическом неблагополучии в стране.

2-я группа - здоровые, но имеющие функциональные и некоторые морфологические отклонения.

Следует отметить, что за последние 10 лет во всех возрастных группах произошел стремительный рост (в 1,5 раза) числа функциональных нарушений и наполняемость этой группы здоровья возросла в среднем с 20 до 35 %.

3-я группа - больные хроническими заболеваниями в состоянии компенсации со сниженными функциональными возможностями организма.

В РФ отмечается стойкая тенденция к росту числа хронических заболеваний среди детей и подростков. Наполняемость 3-й группы здоровья возрастает у детей в дошкольном возрасте и становится сильно выраженной в школьном возрасте, достигая 70 %.

4-я группа - больные хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации со сниженными функциональными возможностями.

5-я группа - больные хроническими заболеваниями в состоянии декомпенсации со значительно сниженными функциональными возможностями организма, дети-инвалиды.

Дети 5-й группы, как правило, не посещают детские учреждения, поэтому они часто не охвачены массовыми профилактическими медицинскими осмотрами.

Предложенная классификация групп здоровья обращает внимание школьных врачей на детей 2-й группы. Имеющиеся у них незначительные функциональные отклонения в состоянии здоровья приводят к ошибкам в постановке диагноза, им не уделяется достаточного внимания. Вместе с тем неправильно дозированная учебная и физическая нагрузка может привести к перенапряжению функциональных систем организма и развитию патологического состояния.

Для определения группы здоровья детей врачу необходимо:

• Установить наличие или отсутствие хронического заболевания. При этом оценка состояния здоровья проводится на

момент обследования. Острые заболевания, прошлые болезни, если они не приобрели хроническую форму, стадия реконвалесценции, вероятность возникновения заболевания, обусловленного наследственностью или условиями жизни, не учитываются. Наличие или отсутствие заболеваний определяется при врачебном осмотре с участием специалистов. Группу здоровья определяет по своей специальности каждый участвующий в осмотре врач, окончательную оценку состояния здоровья на основании заключения специалистов дают педиатр, школьный врач. Оценка состояния здоровья при нескольких заболеваниях у обследуемого проводится по самому тяжелому из них. При одном и том же заболевании дети могут быть отнесены к разным группам в зависимости от тяжести заболевания и функциональных возможностей. Так, ко 2-й группе здоровья относят детей:

- с функциональными и морфологическими изменениями;

- с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии;

- со значительным дефицитом или избытком массы тела;

- часто (4 раза и более в год) или длительно (более 25 календарных дней по одному заболеванию) болеющих;

- с функциональным шумом в сердце, тахикардией, экстрасистолией, пониженным артериальным давлением;

- с кариесом 6-8 зубов;

- с доброкачественной протеинурией;

- с увеличением щитовидной железы I-II степени;

- с аллергическими реакциями;

- с миопией слабой степени;

- с гипертрофией миндалин II степени;

- с плоскостопием I степени;

- с пониженным уровнем гемоглобина.

Выделение 3-й и 4-й групп здоровья детей проводят в зависимости от выраженности патологического процесса с учетом функциональных возможностей.

Отличительным и разграничительным признаком отнесения детей к 3-й или 4-й группе является распространение патологического процесса на другие органы и системы при тяжести заболевания, характерной для 3-й группы здоровья.

• Определить функциональное состояние организма при медицинском осмотре по систолическому и диастолическому артериальному давлению, частоте сердечных сокращений, жизненной емкости легких и показателям кистевой динамометрии - мышечной силы рук.

• Определить биологический возраст и гармоничность развития по региональным стандартам физического развития детей.

• Оценить сопротивляемость организма по подверженности заболеваниям - числу острых заболеваний (включая обострение хронических) в течение года, предшествующего осмотру.

Выявленные хронические заболевания, отклонения в функциональном состоянии органов и систем, установленный уровень физического развития сравнивают с оценочными таблицами групп здоровья и на основании этого относят ребенка к той или иной группе здоровья. В дальнейшем школьный врач осуществляет разработку индивидуальных оздоровительных мероприятий в отношении обследованного ребенка.

Основным методом, позволяющим получить показатели, на основании которых дается комплексная оценка состояния здоровья, является профилактический медицинский осмотр. Предусмотрены следующие сроки проведения осмотров: 3 года (перед поступлением в дошкольное общеобразовательное учреждение); 5 лет; 6 (7) лет; 7 (8) лет (по окончании 1-го класса школы); 10 лет (при переходе на предметное обучение); 12 лет; 14-15 лет.

Для оценки здоровья детей используют три группы показателей:

• Медицинские - заболеваемость по обращаемости, индекс здоровья, число часто болеющих детей, общая и детская смертность, физическое развитие, инвалидность.

• Социального благополучия - демографическая ситуация, показатели факторов окружающей среды, образ жизни, уровень медицинского обслуживания.

• Психического благополучия - заболеваемость психическими заболеваниями, частота невротических состояний и психопатий и др.

Распространенность заболеваний имеет особенности, связанные с возрастом. У детей раннего возраста особое место занимают недоношенность, врожденная слабость, дефекты развития, преддо-

школьного возраста - желудочно-кишечные заболевания и болезни органов дыхания, дошкольного возраста - детские инфекции.

Болезни органов дыхания во всех возрастных группах занимают 1-е место. В школьном возрасте значительно повышается заболеваемость хроническим тонзиллитом. В последние годы среди детей увеличилась заболеваемость аллергическими болезнями. Появлению различных отклонений в состоянии здоровья способствуют перенесенные заболевания, а также нарушение гигиенических правил обучения и воспитания.

На 2-м месте в большинстве регионов стоят болезни органов пищеварения.

Болезни глаза и его придаточного аппарата, болезни кожи и подкожной жировой клетчатки делят 3-е и 4-е место.

Состояние здоровья детей характеризуется также наличием функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, понижением остроты зрения, слуха и др. Так, число школьников с близорукостью слабой степени с 2,5 % в возрасте 7-8 лет увеличивается до 19,3 % в возрасте 16 лет. Близорукость высокой степени возрастает с 0,6 до 2,7 %.

Широко распространен среди школьников кариес зубов (до

70-80 %).

Функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы с изменением артериального давления отмечаются у 6-10 % учащихся общеобразовательных школ и у 20-25 % школьников специальных математических школ.

У школьников старших классов нарастает и количество функциональных расстройств нервной системы, а также нередко наблюдается избыточная масса тела. 12 % московских школьников имеют ожирение различной степени.

Следует отметить неблагоприятное влияние различных факторов окружающей среды, прежде всего производственных, на организм детей и подростков, в частности на учащихся профессиональных колледжей, у которых наблюдаются сдвиги в функциональном состоянии организма и высокая распространенность хронических заболеваний.

7.3. Физическое развитие детей и подростков

Для полного представления о состоянии здоровья подрастающего поколения, кроме заболеваемости, демографических данных, необходимо еще изучение ведущего критерия здоровья детского организма - физического развития.

Под термином «физическое развитие» детей и подростков понимается состояние морфологических и функциональных свойств и качеств, а также уровень биологического развития. Физическое развитие отражает общий уровень социальных и гигиенических условий жизни. Изучение физического развития включается в любую программу оценки состояния здоровья детей и подростков.

Известно, что неравномерность темпа роста и развития организма на этапе созревания является общей закономерностью. Однако в этот период проявляются и некоторые индивидуальные особенности. Встречаются индивидуумы, темп развития которых ускорен и которые по уровню зрелости опережают свой хронологический (календарный) возраст; может наблюдаться и обратное соотношение.

Для уточнения (корректировки) уровня развития детей используют понятие биологического и хронологического возраста.

Хронологический возраст - это период, прожитый ребенком от рождения до момента обследования, имеющий четкую возрастную границу - день, месяц, год.

Биологический возраст - совокупность морфофункциональных особенностей организма, зависящих от индивидуального темпа роста и развития.

Биологический возраст в значительной степени определяется хронологическим возрастом. Однако, как показали исследования, разница между хронологическим и биологическим возрастом может достигать 5 лет. Количество детей с замедленным темпом биологического развития, т.е. с отставанием биологического возраста от календарного, может составлять 10-20 %. Чаще всего этих детей выявляют перед поступлением в школу или во время обучения.

Школьники с замедленным темпом биологического развития менее активны на уроках. У них отмечаются повышенная отвлекаемость и нарушение работоспособности. В ходе учебного процесса выявляются более выраженное напряжение зрительного ана-

лизатора, нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы.

Ускоренный темп биологического развития ребенка приводит к опережению биологического возраста по сравнению с хронологическим. Такие дети среди учащихся встречаются реже, чем дети с отставанием биологического возраста от хронологического. У девочек ускоренное развитие наблюдается чаще, чем у мальчиков. У школьников с ускоренным темпом биологического развития работоспособность ниже, чем у детей, биологический возраст которых соответствует хронологическому. Среди них больше детей, страдающих гипертонией и хроническим тонзиллитом, у них выше показатели заболеваемости, чаще и резче проявляются функциональные отклонения.

Наиболее информативными показателями биологического возраста являются степень оссификации скелета, время прорезывания и смены зубов, появления вторичных половых признаков у подростков, начала менструаций у девочек, а также морфологические показатели физического развития (длина тела и ее погодовые прибавки).

Исследование физического развития проводится одновременно с изучением состояния здоровья во время углубленных медицинских осмотров в детских и подростковых учреждениях.

В программу унифицированных антропометрических исследований входит определение соматометрических, соматоскопических и физиометрических показателей.

Соматометрия включает определение длины, массы тела, окружности грудной клетки.

К соматоскопическим показателям относятся оценка состояний опорно-двигательного аппарата, степени полового созревания, кожных покровов, слизистых оболочек глаз и полости рта, определение степени жироотложения, осмотр зубов и составление зубной формулы.

Физиометрические, или функциональные, показатели включают жизненную емкость легких, силу сжатия кисти рук.

При выборе методов оценки физического развития необходимо учитывать основные закономерности физического развития растущего организма:

• гетероморфность и гетерохронность развития;

• наличие полового диморфизма и акселерации;

• зависимость физического развития от генетических и средовых факторов.

Для индивидуальной оценки физического развития детей и подростков применяют: методы сигмальных отклонений (профиль физического развития), центильный, регрессионный (оценочные таблицы), комплексный и другие методы. Характеристика и способы применения данных методов подробно рассматриваются в соответствующих справочниках и руководствах к практическим занятиям по гигиене.

Метод сигмальных отклонений позволяет сравнить показатели развития индивидуума со средними показателями, характерными для соответствующей возрастно-половой группы, разница которых выражается в долях сигмы. Поскольку для каждой возрастнополовой группы разрабатываются свои стандарты, метод позволяет учесть гетероморфность физического развития и половой диморфизм.

Центильный (процентильный) метод позволяет оценить вероятность распределения показателей физического развития детей и подростков в процентных интервалах. Обычно считают, что величины, находящиеся в центильном канале до 25-го центиля, оцениваются как ниже средних, от 25 до 75-го центиля - как средние и свыше 75-го центиля - как выше средних.

Существенным недостатком данных методов является изолированная оценка признаков вне их взаимосвязи.

Регрессионный метод применяют для взаимосвязанной оценки показателей физического развития. При составлении шкал регрессии по длине тела определяют методом парной корреляции связь данного показателя с массой тела и окружностью грудной клетки. Этот метод получил наибольшее распространение, так как дает возможность выделить лиц с гармоничным и дисгармоничным физическим развитием.

Комплексная оценка физического развития осуществляется в два этапа.

На первом этапе исследования устанавливают биологический возраст. Биологический возраст ребенка определяют по показателям длины тела стоя, прибавками длины тела за последний год, уровню оссификации скелета, срокам прорезывания и смены молочных зубов на постоянные, изменению пропорций телосложения, степени развития вторичных половых признаков, сроку на-

ступления первой менструации у девочек. Для этого используют таблицы, в которых представлены средние значения показателей биологического развития мальчиков и девочек по возрастам.

На втором этапе определяют морфофункциональное состояние по показателям массы тела, окружности груди в дыхательной паузе, мышечной силе кистей рук и жизненной емкости легких, измеряют толщину кожно-жировых складок.

Комплексный метод индивидуальной оценки физического развития детей и подростков позволяет учитывать как биологический уровень физического развития и морфофункциональное состояние организма, так и гармоничность развития.

Наряду с методами индивидуальной оценки физического развития применяется генерализующий метод, основанный на массовом исследовании больших групп детей (метод оценки физического развития коллективов).

При этом рекомендуется использовать следующие показатели:

• общая заболеваемость;

• инфекционная заболеваемость;

• индекс здоровья - процент длительно и часто болеющих детей;

• распространенность и структура хронических заболеваний;

• процент детей с нормальным физическим развитием и имеющих недостатки в умственном и физическом развитии;

• распределение по группам здоровья.

Акселерация (от лат. acceleratio - ускорение). Под акселерацией понимают ускорение темпа роста и развития организма детей и подростков по сравнению с темпом прошлых поколений. Суть ее состоит в том, что у современного поколения этап биологического созревания завершается раньше по сравнению с предыдущим.

В настоящее время в результате акселерации возрастные границы показателей физического развития в составленных ранее таблицах, используемых при оценке физического развития, оказались смещены. На каждом возрастном этапе современные дети и подростки выше и крупнее сверстников прежних лет.

Об ускорении физического развития детей и подростков свидетельствуют:

• увеличение длины тела новорожденных на 1 см;

• у детей 1-го года жизни более быстрый прирост показателей физического развития в первом полугодии, более раннее на-

ступление «перекреста» обхватных размеров головы и окружности грудной клетки и более раннее зарастание родничка;

• у детей в возрасте от 3 до 6-7 лет более ранние увеличение размеров тела и смена молочных зубов на постоянные;

• на 1-2 года раньше происходят процессы окостенения;

• у подростков отмечается ускорение процесса полового созревания.

Ускорение физического развития ставит много практических вопросов. Прежде всего важно установить, насколько акселерация соответствует психическому и умственному развитию. От этого зависят возрастная готовность ребенка к школьному обучению, создание учебных программ, соответствующих возрастным возможностям детей.

Следует отметить, что наряду с ускорением роста и развития детей произошли и укрупнение размеров тела взрослых людей, позднее наступление климакса, увеличились продолжительность жизни, репродуктивный период, изменилась структура заболеваемости. Изменения, происходящие в течение всей жизни человека, получили название «секулярный тренд» (от англ. secular trend - тенденция века).

Для объяснения причин акселерации выдвинуто много гипотез, это:

• внешние причины (улучшение питания, усиленная витаминизация, воздействие электромагнитных колебаний, космического излучения, увеличение светового дня, влияние городского образа жизни);

• эндогенные причины, связанные с изменением наследственности, генетическими изменениями, возникающими вследствие смешения населения, которое наблюдается во всех странах. Темпы же акселерации в различных странах в силу разных социальных и экологических условий разные.

В то же время в ряде районов земного шара имеются группы населения, у которых процессы роста и развития стабилизировались. В странах Европы, Америки и России в настоящее время проявляется тенденция к снижению темпов физического развития. Этот противоположный процесс называется децелерацией, т.е. замедлением процессов роста и развития.

7.4. Гигиенические основы учебно-воспитательного

процесса

Определение готовности детей к обучению в школе проводится врачом детского дошкольного учреждения или детской поликлиники по медицинским и психофизиологическим критериям школьной зрелости.

Медицинские критерии: уровень биологического развития; состояние здоровья ребенка на момент осмотра; острая заболеваемость за предшествующий год.

Психофизиологические критерии: результаты выполнения теста Керна-Ирасека - нарисовать человечка, срисовать фразу, срисовать группу точек; качество звукопроизношения (наличие дефектов речи); результаты выполнения мотометрического теста «вырезание круга».

Не готовыми к обучению считаются дети, имеющие отклонения в состоянии здоровья, отстающие в биологическом развитии, а также выполняющие тест Керна-Ирасека с оценкой 9 баллов и более, имеющие дефекты звукопроизношения и нарушения мотометрических функций.

По данным Научного центра здоровья детей РАМН, в настоящее время каждый 3-й ребенок в возрасте 6 лет не готов к систематическому обучению в школе. Причиной школьной незрелости ребенка является комплекс неблагоприятных биологических и социальных факторов.

При тщательном медицинском обследовании выявляются дети, составляющие группу риска по состоянию здоровья (дети с отставанием физического развития, функциональными отклонениями, хроническими заболеваниями). Таким детям назначают лечение и оздоровительные мероприятия.

Современная общеобразовательная школа призвана обеспечить подготовку учащихся с профессиональной ориентацией на будущую специальность.

Профессиональная ориентация - научно обоснованная система мер, направленных на то, чтобы помочь подросткам выбрать профессию с учетом их интересов, склонностей, а также состояния здоровья и потребностей народного хозяйства в кадрах.

Профессиональная ориентация предусматривает решение следующих основных вопросов:

• социально-экономических (определение потребностей общества и данного региона в специалистах и кадрах различного профиля и квалификации);

• психологических (выявление особенностей профессий, требующих определенных психофизических и других качеств, способностей учащихся, которые обеспечивают высокий уровень освоения выбранной профессии);

• медицинских (оценка состояния здоровья подростков с целью обеспечения соответствия его избираемой профессии, сохранения и укрепления здоровья в процессе дальнейшей трудовой деятельности).

Все подростки, поступающие на работу или профессиональное обучение, проходят полное медицинское обследование, после которого подросток получает заключение о профессиональной пригодности к избранной профессии.

Медицинская профессиональная консультация направлена на выбор для подростков из многих профессий такого вида трудовой деятельности, который бы не только не усугублял имеющихся у него отклонений, но и способствовал их коррекции, укреплению здоровья и физическому развитию. Поэтому основным направлением работы врача при профессиональной ориентации является медицинская профессиональная консультация, а не профессиональный отбор, поскольку при данной консультации профессия подбирается для учащихся, а при профессиональном отборе - человек для профессии.

Воспитание и обучение детей и подростков осуществляются в дошкольных и общеобразовательных учреждениях, учебных заведениях начального, среднего и высшего профессионального образования, учреждениях дополнительного образования детей. В РФ приняты три ступени общеобразовательного учреждения:

• первая - начальное общее образование (4 года);

• вторая - основное общее образование (5 лет);

• третья - среднее (полное) общее образование (2 года). Задача гигиенической оптимизации учебных занятий состоит

в том, чтобы отодвинуть наступление утомления основной массы детей и предупредить быстрое падение работоспособности и развития переутомления. С этой целью рационально организуется каждое занятие, регламентируется их число на протяжении дня, недели, года, учебные занятия чередуются с отдыхом. До недавнего

времени многолетней практикой во всех классах школы были установлены 45-минутные уроки. Однако гигиенические наблюдения показали, что для учащихся 1-го класса такая продолжительность урока велика. В возрасте 5-7 лет дети могут сохранять активное внимание не более 15 мин, поэтому в 1-м классе продолжительность урока сокращена до 35 мин. По рекомендации гигиенистов для учащихся 1-го класса введены обязательные динамические занятия после 2-го урока. Для детей, начинающих учиться в 1-м классе с 6 лет, разработаны медицинские показания к отсрочке поступления в школу. Эти мероприятия уменьшают отсев детей 6 лет из первых классов и количество часто болеющих детей.

Предупреждение утомления - важная профилактическая задача в организованных коллективах детей всех возрастных групп. На начало учебного дня надо ставить предметы, основанные на словесном преподавании: русский язык, литературу, математику. К концу учебного дня, когда работоспособность снижена, целесообразно включать уроки, основанные на предметном восприятии: аппликацию, лепку, рисование, черчение. Уроки труда и физического воспитания следует проводить в середине учебного дня, используя их для переключения преимущественно с умственной на физическую работу.

Главным условием предупреждения утомления является строгое соблюдение рационального режима дня. Правильно организованный режим дня создает ровное, бодрое настроение, повышает интерес к учебной и творческой деятельности, способствует нормальному развитию ребенка. При построении режима предусматриваются различные виды деятельности, их регулярность, оптимальная продолжительность, рациональное чередование с отдыхом, пребывание на открытом воздухе, регулярное питание и полноценный сон.

7.5. Гигиенические требования к планировке, оборудованию и содержанию детских учреждений

Гигиенические требования по устройству и оборудованию строящихся и реконструируемых детских дошкольных учреждений (детских яслей, детских садов и объединенных дошкольных учреждений - яслей-садов) изложены в СанПиН 2.4.1.1249-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к устройству, содер-

жанию и организации режима работы дошкольных образовательных учреждений» от 25.03.2003 г.

Здания дошкольных учреждений и школ проектируют типовыми на определенное число мест (ясли, детский сад, ясли-сад, общеобразовательная школа, школа-интернат и др.).

При выборе участка для детских учебно-воспитательных учреждений необходимо руководствоваться следующими принципами:

• здания детских учреждений должны быть расположены недалеко от места жительства большинства обслуживаемых детей;

• расстояния от детских учебно-воспитательных зданий до промышленных, коммунальных, сельскохозяйственных объектов, транспортных дорог и магистралей должны соответствовать требованиям, предъявляемым к планировке и застройке городов, поселков и сельских населенных пунктов;

• выбранный участок должен быть достаточным по величине, с тем чтобы обеспечить наилучшие условия пребывания детей и выполнение всех основных режимных составляющих.

При проектировании и строительстве дошкольных учреждений должны соблюдаться следующие принципы:

• групповая изоляция как в здании, так и на участке (каждая группа имеет свой набор помещений, площадок и пользуется отдельным входом);

• обеспечение условий для двигательной активности детей (достаточная площадь участка);

• создание благоприятного воздушно-теплового режима;

• обеспечение естественного освещения, инсоляция зданий и участка;

• достаточное озеленение земельного участка;

• правильная организация рационального питания детей.

Здания дошкольных учреждений не должны превышать 2 этажей. В крупных городах из-за плотности застройки и недостатка площадей при согласовании с центром гигиены и эпидемиологии допускается высота здания в 3 этажа. На 3-м этаже допускается располагать групповые ячейки только детей старших возрастных групп, залы и иные специализированные помещения для работы с детьми, служебно-бытовые и рекреационные помещения. Групповые ячейки для детей ясельного возраста располагают на 1-м этаже, для детей 2 лет и старше размещение групповой ячейки допускается на 2-м этаже.

Гигиенические требования к условиям обучения в общеобразовательных учреждениях принимаются в соответствии с:

• СанПиН 2.4.2.1178-02 «Гигиенические требования к условиям обучения в общеобразовательных учреждениях РФ» № 3997 от 25.11.2002 г.;

• СанПиН 2.4.3.1186-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации учебно-производственного процесса в образовательных учреждениях начального профессионального образования» № 4204 от 26.01.2003 г.;

• СанПиН 2.4.4.1251-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к учреждениям дополнительного образования детей (внешкольные учреждения)» № 4594 от 01.04.2003 г.

Планировочная структура школьных зданий определяется характером учебного заведения. Земельный участок следует отводить с учетом розы ветров, с наветренной стороны от источников шума, загрязнений атмосферного воздуха и соблюдения необходимых санитарно-защитных зон. Санитарные разрывы зданий школ от промышленных, коммунальных, сельскохозяйственных объектов, транспортных дорог и магистралей принимают в соответствии с требованиями, предъявляемыми к планировке и застройке городов, поселков и сельских населенных пунктов.

Расположение зданий общеобразовательных учреждений на территории городских и сельских поселений осуществляется с учетом радиуса обслуживания. Радиус обслуживания от дома до общеобразовательных учреждений составляет 0,3-0,5 км пешком в зависимости от строительно-климатической зоны и школьного возраста (I, II, III ступени обучения). Допускается размещение общеобразовательных учреждений на расстоянии транспортной доступности в одну сторону для учащихся I ступени 15 мин, для учащихся II и III ступеней - не более 50 мин в одну сторону.

В сельской местности размещение общеобразовательных учреждений должно предусматривать для учащихся I ступени радиус доступности не более 2 км пешком и не более 15 мин (в одну сторону) при транспортном обслуживании. Для учащихся II и III ступеней радиус пешеходной доступности не должен превышать 4 км, а при транспортном обслуживании - не более 30 мин. Предельный радиус обслуживания учащихся II и III ступеней не должен превышать 15 км.

В современных условиях оптимальная вместимость в школьных общеобразовательных учреждениях города не должна превышать 1000 учащихся (при наличии в каждом классе 25 человек). В сельской местности вместимость начальных малокомплектных школ не должна превышать 80 человек, школ I и II ступеней обучения - 250, I, II, III ступеней - 500 учащихся.

Школьные здания не должны иметь более 3 этажей. В исключительных случаях в крупных городах областного значения в условиях уплотненной застройки допускается строительство 4-этажных школ по согласованию с органами центра гигиены и эпидемиологии. При проектировании школьных зданий учитывается разделение учащихся на возрастные группы. Учебные помещения включают рабочую зону (размещение учебных столов для обучающихся), рабочую зону учителя, дополнительное пространство для размещения учебно-наглядных пособий, технических средств обучения, зону для индивидуальных занятий обучающихся и возможной активной деятельности.

Ориентация окон учебных помещений должна быть на южные, юго-восточные и восточные стороны горизонта. На северные стороны горизонта могут быть ориентированы окна кабинетов черчения и рисования, на север, северо-восток - окна кабинета информатики.

Площадь кабинетов принимается из расчета 2,5 м² на 1 обучающегося при фронтальных формах занятий, 3,5 м² при групповых формах работы и индивидуальных занятиях. Высота классных комнат должна быть не менее 3 м, наибольшая удаленность последнего места обучающегося от учебной доски 8,6 м.

Кабинеты информатики должны соответствовать гигиеническим требованиям, предъявляемым к видеодисплейным терминалам, персональным компьютерам.

При каждом кабинете или группе из 2-3 кабинетов организуется лаборантская (наличие лаборантской обязательно в кабинетах химии, физики, биологии, информатики).

В учебных помещениях следует проектировать боковое левостороннее освещение, КЕО должен быть 1,5 % (на расстоянии 1 м от стены, противоположной световым проемам).

В учебных помещениях предусматривается преимущественно люминесцентное освещение с использованием ламп ЛБ, ЛХБ, ЛЕЦ. Допускается использование ламп накаливания (при этом

нормы освещенности снижаются на 2 ступени шкалы освещенности). Не следует использовать в одном помещении люминесцентные лампы и лампы накаливания. Использование новых типов ламп и светильников согласовывается с территориальными центрами гигиены и эпидемиологии.

Школьная мебель должна соответствовать росту и пропорциям тела школьников. Главными параметрами мебели, обеспечивающими правильную, менее утомительную позу учащихся, являются дистанция и дифференция.

Дифференция - расстояние (по вертикали) от заднего края стола до сиденья, в норме равное расстоянию от локтя до стула

Рис. 7-1. Дистанция сидения: а - отрицательная; б - нулевая; в - положительная

при опущенной и согнутой в локте руке. Принято считать, что в среднем дифференция должна составлять 1/7-1/8 роста.

При положительной дистанции ученик вынужден тянуться вперед и сгибать корпус, что приводит к искривлению позвоночника (кифоз). Школьник лишен возможности использовать спинку стола как дополнительную опору, отчего он быстрее утомляется. При большой дифференции (высокий стол или низкое сиденье), чтобы положить руки на стол, ученик вынужден поднимать правое плечо, что неизбежно вызывает искривление позвоночника (правосторонний сколиоз); расстояние от глаз до тетради может в этом случае оказаться заниженным (норма 36-40 см). При малой дифференции (низкий стол и высокое сиденье) ученик, чтобы расположить предплечье на столе, должен сильно наклоняться, что способствует появлению сутулости или искривлению позвоночника назад (кифоз), особенно если одновременно имеется положительная дистанция (рис. 7-2).

Рис. 7-2. Правильная (а) и неправильная (б, в, г) посадки учащегося

Кроме этих двух основных параметров имеет значение ряд других размеров, в той или иной мере влияющих на правильность посадки и удобство работы. Правильной посадкой называется та, при которой происходит разгрузка статического напряжения мышц при сидении за партой. Учащиеся имеют возможность свободно опираться стопой о пол или подставку при согнутых под прямым углом коленях, а также опираться о спинку стула (сиденье парты) нижнегрудной и поясничной частью позвоночника, сохраняя при этом горизонтальное положение плечевого пояса.

Дошкольная и школьная мебель должна соответствовать росту и пропорциям тела детей и подростков.

Для детей ясельного и дошкольного возраста основные размеры столов и стульев представлены в табл. 7-2, для учащихся школы - в табл. 7-3.

Таблица 7-2. Основные размеры столов и стульев для детей ясельного и дошкольного возраста

Таблица 7-3. Размеры мебели и ее маркировка по ГОСТам «Столы ученические» и «Стулья ученические»

Учебные пособия должны соответствовать определенным гигиеническим стандартам. Соблюдение гигиенических требований к школьным учебникам и детским книгам обеспечивает оптимальные условия для работы органов зрения; мелкий шрифт, плохая печать, наоборот, способствуют повышению внутриглазного давления, преждевременному утомлению зрительного анализатора и служат основной причиной развития близорукости.

Таким образом, условия обучения и воспитания в дошкольных и общеобразовательных учреждениях имеют большое значение для здоровья детей, поскольку от их благоустройства и санитарного состояния во многом зависят режим дня, двигательная активность, организация питания, учебных занятий и отдыха, всестороннего физического воспитания и закаливания детей.

Вопросы и задания

1. Перечислите основные задачи гигиены детей и подростков.

2. Охарактеризуйте принципы нормирования факторов среды обитания детей и подростков.

3. Какие общие закономерности роста и морфологические особенности растущего организма вы знаете?

4. Как проводят оценку состояния здоровья детей и подростков?

5. Какие группы здоровья детей вы знаете?

6. Какие группы показателей используют для оценки здоровья детей?

7. Охарактеризуйте методы изучения физического развития детей и подростков.

8. Перечислите гигиенические основы учебно-воспитательного процесса.

9. Какие гигиенические требования предъявляют к планировке, оборудованию и содержанию детских учреждений?