Глава 6. ГИГИЕНА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) (организации - ЛПО) объединяют большую группу объектов здравоохранения, предназначенных для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи населению. К ним относятся больницы, клиники, диспансеры, амбулаторно-поликлинические учреждения, медицинские центры, учреждения охраны материнства и детства, санаторно-курортные учреждения.

ЛПУ представляют собой зоны повышенного риска, обусловливаемого комплексом специфических факторов системы человек- больничная среда. Это предъявляет повышенные санитарноэпидемиологические (профилактические) требования, с одной стороны, к качеству госпитальной среды для больных, а с другой - к условиям труда медицинского персонала.

В настоящее время условия функционирования многих ЛПУ не соответствуют санитарным правилам и нормативам в силу ряда причин. К таким ЛПУ относятся:

• больницы, госпитали, стационары, поликлиники старой постройки;

• использование неприспособленных зданий;

• произвольное переоборудование и перепрофилизация отделений, кабинетов, вспомогательных помещений.

Из-за нарушений персоналом технических и санитарноэпидемиологических требований нередко проявляется отрицательное действие факторов химической, физической и биологической природы даже в современных ЛПУ, устройство и оборудование которых отвечают всем установленным гигиеническим правилам.

Это усугубляется рядом социально-экономических условий, в частности снижением жизненного уровня и увеличением удельно-

го веса иммунодефицитных состояний у населения, ухудшением его питания, жилищных условий и т.д.

По этой причине в ЛПУ продолжает регистрироваться высокий уровень внутрибольничных инфекционных и неинфекционных, в том числе и профессиональных, заболеваний, удлиняются сроки лечения больных и нетрудоспособности медицинских работников, что приводит к нерациональному использованию коечной емкости стационаров и труда медицинского персонала, значительному моральному и материальному ущербу, росту случаев инвалидности и летальных исходов.

Регистрируемое количество внутрибольничных заболеваний часто не отражает истинного положения дел из-за сокрытия случаев госпитальной инфекции, объективного состояния уровня здоровья медицинского персонала и его профессиональной профилактической подготовки, а также качества госпитальной среды.

Должное качество больничной среды обеспечивается оптимальным сочетанием объективных предпосылок, учитываемых при строительстве и реконструкции ЛПУ (санитарно-топографические, архитектурно-планировочные, санитарно-технические, медикотехнологические и др.), и социально-субъективных факторов (организация лечебно-диагностического процесса, условий пребывания больных, укомплектованность штата и квалификация медицинского персонала, объем и качество выполнения санитарноэпидемиологических требований и др.).

Гигиена ЛПУ (больничная гигиена) - отрасль гигиены, разрабатывающая гигиенические нормативы и требования к больничной среде обитания, направленные па обеспечение благоприятных условий для лечения больных и создание оптимальных условий труда медицинского персонала в ЛПУ.

6.1. Гигиенические требования к размещению больниц

Больницы подразделяются на республиканские, краевые, областные, городские, центральные, районные, сельские, участковые. По своему назначению они могут быть многопрофильными с различным числом специализированных отделений и специализированными (однопрофильные - инфекционные, туберкулезные, психиатрические, онкологические и др.). В 1968 г. выделены боль-

ницы скорой медицинской помощи. В России созданы крупные специализированные центры (онкологический, кардиологический, охраны здоровья матери и ребенка, педиатрической помощи и др.).

ЛПУ должны размещаться на территории жилых и зеленых массивов населенного пункта с учетом функционального зонирования, местных санитарно-топографических и климатических условий. Специализированные ЛПУ с длительным пребыванием больных, особым внутренним режимом и дополнительной площадью участка необходимо располагать в пригородных зеленых зонах с соблюдением разрыва не менее 500 м до территории жилой застройки. Участки ЛПУ должны быть удалены от железных дорог, аэропортов и автомагистралей на расстояния, допускаемые требованиями действующих для этих объектов нормативных документов. В жилой зоне населенного пункта ЛПУ должны располагаться не ближе 50 м от красной линии застройки. Размещение ЛПУ в санитарно-защитных зонах промышленных объектов, в первом поясе зоны санитарной охраны водоисточников, на загрязненных химическими и радиоактивными отходами территориях, на участках бывших кладбищ, свалок запрещается.

Участок ЛПУ должен иметь прямоугольную форму с соотношением сторон 1:2 или 2:3, что позволяет удобно расположить корпуса больницы с подъездными путями к ним. Уровень стояния грунтовых вод не должен быть ближе 2 м от поверхности земли. Размер земельного участка зависит от коечной емкости ЛПУ и места его расположения в населенном пункте (табл. 6-1).

Таблица 6-1. Размер земельного участка в зависимости от коечной емкости ЛПУ

Размеры земельных участков ЛПУ, размещенных в населенных пунктах, при соответствующем обосновании допускается уменьшать на 25 %. В пригородной зоне размеры земельных участков специализированных ЛПУ должны увеличиваться: для инфекционных - на 15 %, туберкулезных - на 25 %, восстановительного лечения - на 20 %.

С гигиенической точки зрения важен процент застройки участка, наиболее приемлема застройка не более 15 % всей площади, что дает возможность в случае необходимости расширить строительство больницы.

Не менее 60 % территории больничного участка должны составлять зеленые насаждения. Как известно, они благоприятно влияют на температурно-влажностный режим территории и помещений, снижают запыленность и бактериальную загрязненность атмосферного воздуха, а также благотворно влияют на психоэмоциональное состояние больного, способствуют эффективности лечения. Для того чтобы зеленые насаждения активно улучшали условия в больнице, необходимо предусмотреть зеленую защитную зону и больничный сад. Зеленая защитная зона выполняет барьерную функцию и устраивается по границам зон и по периметру участка. Больничный сад предназначается для отдыха и прогулок больных, а также проведения оздоровительных и лечебных процедур (аэротерапия, гелиотерапия, лечебная физкультура). При организации зоны детского отделения необходимо соблюдение принципа групповой изоляции; в больницах для взрослых также рекомендуется разбивать сады при каждом корпусе, хотя допускается устройство и общего сада для нескольких корпусов.

Остальная площадь отводится под подъездные пути и пешеходные дорожки. В целях создания оптимального санитарнопротивоэпидемического, лечебно-охранительного режима и психологического комфорта на территории больницы выделяют несколько функциональных зон: лечебных неинфекционных корпусов, поликлиники, патологоанатомического корпуса, хозяйственных построек.

К территории больницы предусматривают несколько подъездных путей: к лечебным корпусам, к патологоанатомическому корпусу и в хозяйственную зону.

Территория ЛПУ по периметру должна иметь ограждение высотой не менее 1,6 м (психиатрического стационара - не менее 2,5 м) и полосу зеленых насаждений шириной не менее 15 м из двухрядной посадки деревьев и ряда кустарников.

Строительство больниц осуществляется на основе типовых или индивидуальных проектов в соответствии с требованиями СанПиН 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов

и других лечебных стационаров» и «Пособия по проектированию учреждений здравоохранения» (приложение к СНиП 2.08.02-89 «Общественные здания и сооружения»).

В настоящее время в структуре современной больницы выделены 10 основных подразделений: приемные отделения и помещения выписки больных; отделения: палатные и лечебно-диагностические; лаборатории; центральное стерилизационное отделение; аптека; служба обеспечения питанием; патологоанатомическое отделение; административно-хозяйственная служба; прачечная.

За последние годы за рубежом (США, Англия; Дания) стали использовать иной принцип организации лечебного процесса - создание больничных отделений не по профилю заболеваний, а по тяжести болезни, т.е. для больных, нуждающихся в интенсивной терапии и реанимации, для хронически больных, нуждающихся в восстановительном лечении. Создание таких специализированных отделений позволяет организовать высококвалифицированный лечебный процесс поточным методом в относительно короткие сроки. В такие отделения объединяются больные с различными заболеваниями, но в состоянии одинаковой тяжести.

Система застройки больничных комплексов прошла ряд этапов. До 50-х годов XX века преобладала павильонная (децентрализованная) система застройки, в основе которой было стремление к рассредоточению больных и размещению их в небольших (1- 3-этажных) павильонах, расположенных свободно на определенном расстоянии друг от друга. Такая застройка больничных корпусов обеспечивает предупреждение внутрибольничных инфекций, хорошую изоляцию отделений и наиболее выгодные условия с точки зрения организации естественного освещения, инсоляции и аэрации, позволяет активно использовать больничный сад для прогулок больных. Основным недостатком этой системы является чрезмерная разбросанность всей застройки при небольшом объеме отдельных зданий, что требует значительной земельной площади и увеличивает протяженность инженерных коммуникаций (водопровод, канализация, отопление, электроснабжение). Кроме того, павильонная застройка удлиняет маршруты движения больных, персонала, доставки пищи, белья и т.д. Она также создает необходимость дублирования в лечебных корпусах специальных лечебнодиагностических кабинетов, что с нарастанием сложности и цены аппаратуры оказывается практически неосуществимым.

На смену павильонной системе пришла централизованная система застройки с размещением всех больничных, лечебновспомогательных и административно-хозяйственных подразделений в одном многоэтажном здании с вертикальной системой коммуникаций, осуществляемой посредством системы лифтов. При этом стало возможным более рационально использовать все лечебно-диагностические кабинеты, облегчались условия эксплуатации санитарно-технических устройств и оборудования, укорачивались пути движения больных, персонала, ускорялась доставка пищи из пищеблока в палаты, сокращались строительноэксплуатационные расходы.

Однако централизованная система застройки больницы обладает рядом существенных недостатков. Главным из них является наличие в здании отделений с большим количеством посетителей (поликлиника, административно-хозяйственные помещения, лаборатории и ряд других), что создает значительные трудности при организации лечебно-охранительного и санитарного режимов в больнице и увеличивает риск возникновения и быстрого распространения внутрибольничных инфекций.

Недостатки централизованной системы застройки привели к поиску новых композиционных решений больничных комплексов. Так появилась смешанная система застройки, которая занимает промежуточное положение между централизованной и децентрализованной системами. При такой застройке основные соматические отделения, не требующие строгой изоляции и соблюдения особого санитарно-противоэпидемического режима, размещаются в главном корпусе. Здесь же расположены лечебно-диагностические отделения (рентгенологическое, физиотерапии, лаборатории, аптека) и приемное отделение. Инфекционное, акушерское, детское отделения размещаются в небольших корпусах с изолированной территорией. При этой системе в отдельно стоящих зданиях расположены также поликлиника, административно-хозяйственные подразделения, бактериологическая лаборатория. Смешанная система является рациональной с гигиенической точки зрения, а также имеет хорошие технико-экономические показатели как в процессе строительства, так и при эксплуатации. Она получила широкое распространение при строительстве не только городских, но и районных больниц.

В дальнейшем этот тип застройки был модернизирован и получил название централизованной блочной системы, при которой в отдельном моноблоке (9-12 этажей) размещаются палатные отделения, в 2-3-этажных блоках - лечебно-диагностические. Вспомогательные службы и отделения, требующие строгой изоляции, соединены переходами с основным зданием. Возможно строительство отдельных блоков (на 300-500 коек) с размещением в них однопрофильных отделений и максимальным блокированием их с лечебно-диагностическими и вспомогательными службами комплекса. Такое расположение лечебно-диагностических отделений и палатных секций позволяет обеспечить возможность их быстрой перепланировки, изменения структуры и модернизации лечебного и диагностического оборудования.

6.2. Планировка зданий, блоков, секций

Структура, состав, размещение и планировка зданий, блоков, секций определяются с учетом профиля и мощности ЛПУ, необходимости централизации отдельных функциональных подразделений в пределах лечебного комплекса или зоны медицинского обслуживания.

В подвальных и цокольных этажах лечебно-диагностических корпусов допускается размещение кладовых хозяйственного инвентаря, гардеробных и буфетов для персонала, центральных бельевых, помещений для хранения вещей больных, сбора грязного белья, дезинфекции инвентаря и предметов ухода за больными, вентиляционных камер, тепловых узлов, мусороприемников, машинных отделений лифтов и подъемников. В подвалах этих зданий запрещается размещение мастерских, складов ядовитых, сильнодействующих, легковоспламеняющихся жидкостей, а также приемных отделений.

Расположение операционных и реанимационных блоков, палатных отделений на последних этажах зданий допускается при наличии над ними технического этажа.

Размещение и планировка рентгенологических, радиологических и других специализированных отделений и кабинетов производятся в соответствии со специальными требованиями действующих санитарных правил, гигиенических нормативов и государственных стандартов.

Приемное отделение, размещаемое в главном корпусе ЛПУ, должно обслуживать зону корпусов для неинфекционных больных. Помещения приема и выписки для пациентов детского, акушерского, инфекционного, кожно-венерологического и психиатрического отделений должны быть отдельными. Размещение входа в приемное отделение, в поликлинику, складские помещения аптеки и другие подразделения, к которым имеется подъезд для автомобильного транспорта, под окнами палат не допускается.

Палатное отделение. Состав и площади основных и вспомогательных помещений палатных отделений должны соответствовать требованиям СанПиН 2.1.3.1375-03 и «Пособия по проектированию учреждений здравоохранения». Основной структурной единицей палатного отделения является палатная секция. Она представляет собой изолированный комплекс палат и лечебновспомогательных помещений, предназначенный для больных с однородными заболеваниями. Изолированная (непроходная) секция отвечает важнейшему требованию лечебно-охранительного режима, поскольку обеспечивает максимальный покой больному, снижает возможность занесения извне инфекции, улучшает условия труда медицинского персонала. Различают однокоридорные и двухкоридорные палатные отделения.

Однокоридорные отделения могут быть с односторонней и двусторонней застройкой коридора.

Односторонняя застройка коридора - наиболее ранняя система, она используется в больницах павильонного типа с небольшим числом коек. В палатах соблюдаются хорошая инсоляция и активное естественное проветривание. Однако такая планировка экономически невыгодна, поэтому возник другой вид внутренней планировки - однокоридорный с двусторонней застройкой. Она стала типичной для больниц централизованной системы. Такое отделение имеет центральный коридор, по обе стороны которого располагаются палаты и подсобные помещения. При данной системе застройки сквозное естественное проветривание палат стало невозможным, потребовалось устройство искусственной вентиляции палат. Не все палаты имеют благоприятную ориентацию по странам света: в палатах, обращенных на северные румбы, формируются менее благоприятные условия микроклимата и инсоляции (табл. 6-2).

Таблица 6-2. Требования к ориентации помещений больниц

При смешанной блочной системе застройки появились двухкоридорные палатные отделения, которые располагаются в высотном моноблоке по всему периметру здания. Отделение имеет два параллельных коридора, по наружным сторонам которого и в торце здания располагаются палаты. Территория между двумя коридорами занята вспомогательными помещениями, кабинетами врачей, шахтами для санитарно-технического оборудования и транспортными узлами. Палаты ориентированы на 3 стороны горизонта, но помещения центральной части отделения плохо вентилируются, отсутствует естественное освещение. Для создания благоприятного микроклимата и воздушного режима в помещениях такого отделения необходимы кондиционирование воздуха, эффективное искусственное освещение лампами дневного света.

Наиболее целесообразной с точки зрения организации лечебного процесса и создания охранительного режима является палатная секция на 25-30 коек, состоящая из 1-2 однокоечных палат, 2-4 двухкоечных и нескольких палат не более чем на 4 койки. В состав секции должны также входить помещение для дневного пребывания больных, буфетная и столовая, пост медицинской сестры, лечебно-вспомогательные помещения (кабинет врача, процедурная), санитарные и хозяйственные помещения (ванная комната, санузел, помещение для хранения предметов для уборки). Две палатные секции составляют отделение, которое имеет общий штат медицинского персонала.

Операционные блоки рекомендуется размещать в отдельных зданиях, соединенных со стационаром крытыми переходами. Можно размещать операционный блок на верхнем этаже больницы и обязательно в тупиковой зоне (по горизонтали, по вертикали). Основным условием размещения операционного блока является

его надежная изоляция от других подразделений и служб больницы при сохранении удобных связей с отделением анестезиологии, палатными отделениями хирургического профиля, центральным стерилизационным отделением.

Операционные блоки должны иметь два изолированных непроходных отделения (асептическое и «септическое»). При размещении операционных друг над другом «септические» необходимо размещать выше асептических.

При планировке операционного блока необходимо соблюдать принцип функционального разделения помещений на 4 зоны: стерильного, строгого, ограниченного и общего больничного режимов. В первой зоне должны размещаться только операционные, во второй - помещения подготовки больного и персонала к операции, аппаратные и наркозные, в третьей - вспомогательные помещения и «чистая» половина шлюзов и санитарных пропускников. Входы в операционные блоки должны быть организованы через санитарные пропускники для персонала и шлюзы для больных.

Операционная должна оборудоваться одним операционным столом и предусматриваться на 30 коек хирургического профиля. Количество операционных в операционном блоке должно соответствовать коечной мощности и профилю хирургических отделений ЛПУ. Площадь операционной общего хирургического профиля должна быть не менее 36 м², специализированной - не менее 48 м² при высоте помещения не менее 3,5 м.

Операционные, предназначенные для демонстрации проведения операций, должны иметь смотровые галереи, купола и телевизионные установки. За последние годы в практике зарубежного строительства больниц появилась тенденция к проектированию операционных залов без окон с целью защиты от шума и пыли. Однако персонал, работающий в таких помещениях с искусственным освещением, предъявляет жалобы на повышенную утомляемость и плохое самочувствие.

При наличии отделений анестезиологии и реанимации послеоперационные палаты не предусматриваются. При их отсутствии послеоперационные палаты размещаются в зоне строгого режима в изолированном отсеке со шлюзом, имеющим удобные функциональные связи с операционным блоком.

Отделение анестезиологии и реанимации предусматривается в многопрофильных больницах вместимостью 500 коек и более.

Как правило, в крупных больницах создаются два подразделения: первое для вновь поступающих пациентов, которое располагается на первом этаже при приемном отделении больницы; второе для больных из операционного блока и других отделений больницы. Основные структурные единицы отделения: реанимационная, предреанимационная (18 м²), палаты интенсивной терапии, лаборатория срочных анализов (36-48 м²), помещения для диагностической и лечебной аппаратуры и другие вспомогательные помещения. При планировке отделения должно быть все предусмотрено для обеспечения лечебного и диагностического процесса: подводка кислорода и других лечебных газов, электрического тока, воды к каждой койке, создание условий для размещения у койки того или иного оборудования, связь с центром наблюдения за больными.

Асептические блоки максимально изолируются от всех помещений ЛПУ и в своем составе имеют: санитарный пропускник для персонала с индивидуальными шкафами, душем, туалетом; буфетную для термической обработки пищи больных, мойки и стерилизации посуды; дезинфекционную комнату; помещение для хранения переносного лечебно-диагностического оборудования; комнату для хранения стерильного белья.

В состав отделения функциональной диагностики входят различные помещения для проведения специальных методов исследования: кабинеты электрокардиографии, векторкардиографии, капилляроскопии, электрокинографии, тахоосциллографии, пульсотахометрии, баллистокардиографии, реовазографии, кабинеты для исследования основного обмена, обследования органов дыхания и эндокринной системы, кабинеты электроэнцефалографии, миографии, кабинеты для эндоскопических исследований желудка, кишечника, бронхов, мочевого пузыря.

В современных больницах лечебно-диагностический процесс предусматривает проведение рентгенологических исследований. Рентгеновское отделение необходимо размещать на границе стационара и поликлиники, на одном из этажей лечебнодиагностического корпуса больницы.

В клинико-диагностических лабораториях предусматриваются отдельные помещения для приема и регистрации анализов больных стационара и поликлиники, кабинеты фотометрии, центрифугирования, окраски проб и препаратов. В микробиологических лабораториях обязательны боксы для бактериологических иссле-

дований, средоварня, моечные, кладовые для инструментария и белья, душевые для персонала. Помещения микробиологического отделения должны быть изолированы от остальных помещений лаборатории; для посетителей имеется отдельный вход.

Дневные стационары - новая форма медицинского обслуживания пациентов, при которой используют кабинеты и палаты обычных больничных отделений. В планировочном отношении помещения стационара должны обеспечивать оптимальные санитарно-гигиенические и противоэпидемические режимы и условия пребывания больных и обслуживающего персонала. Вместимость палат дневного пребывания пациентов должна быть не более 4 коек. Состав помещений дневного стационара определяется с учетом профиля коек, мощности отделения и местных условий.

В отделении восстановительного лечения проводят электро-, свето-, водо-, грязетерапию, лечебную физкультуру, массаж. Помещения для физиотерапии включают: кабинеты электро- и светолечения, микроволновой и ультравысокочастотной терапии; кабинеты для тепловых процедур с аппликациями парафина и озокерита; ингаляторий. Блок водолечения имеет душевой зал, помещения для ванн, подводного душа-массажа. Обязательным элементом такого отделения является плавательный бассейн площадью 180 м².

Патологоанатомическое отделение размещается в отдельном здании. Патологоанатомический корпус с ритуальной зоной должен иметь изолированный въезд и выезд, максимально удален от палатных корпусов (не менее чем на 30 м), не просматриваться из окон лечебных помещений, а также жилых и общественных зданий, расположенных вблизи больничного участка. Секционная площадь не менее 20 м² рассчитана на один стол. В набор помещений этого отделения, кроме секционной, входят предсекционная, лаборатория гистологических исследований, фотолаборатория, препараторская, помещения для хранения трупов, служебные кабинеты для персонала, канцелярия, вестибюльожидальная, траурный зал. Помещения для вскрытия трупов инфекционных больных должны быть изолированы и иметь отдельный вход снаружи.

6.3. Специализированные больницы (отделения)

Родовспомогательные лечебные учреждения. В ЛПУ должно быть обеспечено четкое деление отделений на физиологическое и обсервационное (для рожениц с повышенной температурой, гнойничковыми и другими заболеваниями). Обязательными для исполнения условиями являются:

• цикличность их заполнения (разделение родового блока на 2 секции);

• наличие разгрузочных или резервных палат послеродовых отделений и отделения новорожденных;

• изоляция беременных и рожениц, поступающих в физиологическое и обсервационное отделения.

Родовое отделение включает помещения для приема родов (смотровая, предродовая, родовая, манипуляционно-туалетная, стерилизационная, палаты интенсивной терапии, малая операционная), операционные, вспомогательные помещения. Целесообразно создание индивидуальных родовых палат, совмещающих функции предродовой, родовой, малой операционной и манипуляционнотуалетной.

В приемно-смотровых помещениях устраивается фильтр, через который роженица проходит из вестибюля-ожидальной. После осмотра в комнате-фильтре, где проводят термометрию, сбор анамнеза и уточнение эпидемиологических данных, выявляют гнойничковые заболевания кожи, грипп, ангину и другие заболевания, роженица направляется в смотровую. Предусмотрены две смотровые: одна для поступающих в родовое физиологическое отделение и в отделение патологии беременности и вторая для поступающих в обсервационное отделение. Из смотровой роженица направляется в помещение для санитарной обработки и затем в отделение.

Послеродовое отделение может быть сформировано по централизованному (раздельное пребывание родильниц и новорожденных), децентрализованному (новорожденный вместе с матерью в небольшой палате) и приближенному типу, при котором 2-4 новорожденных находятся в отдельной палате между палатами матерей.

Для недоношенных детей в послеродовом отделении наряду с постами медицинских сестер для здоровых новорожденных выде-

ляется пост для недоношенных детей. Все палаты для недоношенных новорожденных оборудуются кювезами.

Помещения для выписки родильниц из послеродового физиологического и обсервационного отделений должны быть раздельными. Комната для одевания родильниц и новорожденных должна располагаться рядом с помещениями для посетителей.

Перед входом в каждое отделение акушерского стационара должен быть предусмотрен шлюз с организованным самостоятельным воздушным режимом. Шлюз должен быть предусмотрен и при входе в отсек палат новорожденных. Таким образом, основным направлением санитарно-противоэпидемических мероприятий в акушерских стационарах является разобщение пациентов для снижения риска передачи инфекции другим пациентам.

Детские ЛПУ должны размещаться в отдельном корпусе с самостоятельными подъездными путями и озелененным участком, иметь отдельные приемное и лечебно-диагностическое отделения. Для приема пациентов оборудуются боксы в количестве 5 % от числа коек и приемно-смотровые боксы - 3 % от числа коек в больнице.

В детских отделениях набор помещений в каждой секции должен предусмотреть возможность самостоятельного функционирования на случай установления карантина в одной из секций. Все палаты в отделениях для детей до 3 лет должны быть боксированными, не менее 40-50 % боксированных палат выделяют для детей до 7 лет и не менее 10-20 % - в отделениях для детей старше 7 лет. В детских отделениях устраивают открытые веранды со съемным остеклением из расчета 2,5 м на 1 ребенка. Общая площадь веранд должна обеспечить одномоментное размещение на них 50 % больных отделения. Площади помещений палатного отделения детской больницы представлены в табл. 6-3.

Инфекционные ЛПУ. В основе планировочных решений инфекционных больниц лежат система изоляции пациентов с различными инфекционными заболеваниями, условно разделенных на «грязные» и «чистые» потоки, возможность проведения диагностических и лечебных мероприятий, санитарная обработка и дезинфекция помещений, белья, оборудования, выделений больных.

Независимо от системы застройки ЛПУ инфекционные больницы (отделения) размещаются в отдельно стоящем здании на изолированной территории со своей садово-парковой зоной. Основной

Таблица 6-3. Площади помещений палатного отделения детской больницы

структурной единицей инфекционного отделения являются бокс, полубокс или боксированная палата.

Бокс - автономная палата с ванной и санузлом, которая имеет внутренний вход (в коридор) для персонала и наружный вход (с улицы) для больных. При входе в бокс с улицы больной проходит через тамбур, а при входе из коридора устраивают шлюз, в котором персонал моет руки, меняет спецодежду. Таким образом, достигается максимальная изоляция больных, находящихся в боксе, от других больных в отделении. Больной не выходит из бокса до выписки, покидая его через наружный выход с тамбуром. Через наружный выход бокса больного перевозят на исследования и лечение в специализированные кабинеты. Полубоксы отличаются от боксов тем, что не имеют наружного выхода и больные поступают в них из общего коридора отделения через санитарный пропускник. Боксированные отделения обладают наибольшей маневренностью, пропускной способностью и позволяют исключить приемное отделение как функциональное подразделение больницы.

Наиболее рациональна павильонная система застройки инфекционной больницы, когда каждое инфекционное отделение располагается в самостоятельном корпусе и обслуживает больных с одноименными заболеваниями.

В многоэтажных инфекционных больницах каждый этаж предназначен только для одной инфекции, он имеет отдельный лифт, лестничную клетку, лабораторию срочных анализов, кухнюдоготовочную, стерилизационную, операционную, кладовые, шлюзы для персонала. Больных с воздушно-капельной инфекцией следует размещать в верхних этажах во избежание распростране-

ния инфекционного аэрозоля из палат в помещения, расположенные над этим отделением.

При входе в инфекционное отделение для персонала должен быть предусмотрен санпропускник. Входы в инфекционных отделениях должны быть раздельными для приема и выписки больных.

Одно из важных условий предупреждения заноса инфекции в больницу является строго индивидуальная транспортировка больного. После доставки больного санитарная машина подвергается дезинфекции на территории инфекционной больницы, где предусмотрена специальная служба.

При размещении на участке больницы поликлинического корпуса последний должен быть приближен к периферии участка, иметь самостоятельный вход, удобный и доступный для населения или обслуживаемого контингента. Основные помещения поликлиники для взрослых: врачебные (не менее 12 м²) и лечебнодиагностические (не менее 15-18 м²) кабинеты, ожидальные для больных, регистратура, вестибюли с гардеробом. Врачебные и вспомогательные кабинеты размещаются по отделениям - терапевтическое, хирургическое, гинекологическое и т.д.

6.4. Водоснабжение, канализация, удаление медицинских отходов

Водоснабжение. Каждая больница независимо от мощности должна быть оборудована централизованным питьевым водопроводом и горячим водоснабжением. Лучшим решением является присоединение больницы к городским системам централизованного водоснабжения и канализации. Бесперебойное обеспечение больницы хорошей доброкачественной водой в достаточном количестве предотвращает инфекционные желудочно-кишечные заболевания. В помещениях больницы с особым гигиеническим и противоэпидемическим режимом необходимо предусмотреть устройство резервных установок горячего водоснабжения на случай планового или аварийного отключения централизованной подачи горячей воды.

В небольших городах и сельской местности при отсутствии централизованного водоснабжения больница должна иметь местный водоисточник с устройством автономных систем водопользова-

ния. В первую очередь необходимо ориентироваться на подземные (глубокозалегающие) воды как наиболее надежные с санитарной точки зрения. Если невозможно организовать артезианское водоснабжение, то приходится выбирать другие источники воды (ключи достаточной мощности, открытые водоемы, колодцы).

Канализация. При подключении неинфекционных ЛПУ к городской канализации предварительной очистки и обеззараживания сточных вод больницы не требуется. СанПиН 2.1.3.1375-03 (п. 5.3.1) установлено, что «сточные воды инфекционных и туберкулезных лечебных учреждений (отделений) перед сбросом в наружную канализацию должны быть обеззаражены». Известно, что эффективное обеззараживание хозяйственно-фекальных сточных вод возможно только после механической и биологической очистки. Однако строительство и последующая эксплуатация станции очистки сточных вод (канализационной станции - КС) на территории участка больницы, расположенной на территории города, создают ряд сложных гигиенических проблем: отвод участка городской земли, организация санитарного разрыва между КС и корпусами больницы и соседними жилыми кварталами шириной от 100 до 300 м, складирование и регулярный вывоз эпидемически опасного осадка КС, возможность проведения на КС аварийных работ и т.д. Следует учесть и трудности обеспечения эффективной работы КС малой мощности на территории города и укомплектования ее квалифицированным техническим персоналом. В ряде работ, например в монографии «Больничная гигиена», показано, что в случае 100-кратного разбавления сточных вод инфекционной больницы (отделения) общими стоками города в процессе совместной транспортировки на городские КС можно добиться эпидемической безопасности городских сточных вод, очищенных и обеззараженных на обычных хорошо работающих сооружениях. Таким образом, вопрос необходимости предварительной очистки и обеззараживания перед сбросом в городскую канализацию сточных вод инфекционных, в том числе туберкулезных, больниц (несомненно, бактериологически опасных) должен решаться применительно к конкретной санитарной ситуации. В инфекционных и туберкулезных больницах, расположенных автономно на территории пригородной (зеленой) зоны, необходим строгий производственный контроль эффективности работы собственных станций очистки сточных вод.

Удаление медицинских отходов. В ЛПУ кроме обычных твердых бытовых отходов в процессе производственной деятельности образуются различные медицинские отходы, значительно различающиеся как по своему фракционному составу, так и по степени токсической, эпидемической и экологической опасности. В отходах больниц на первое место выходят неинфицированные отходы (бумага, смет - около 50 %), затем - пищевые отходы (30 %), инфицированные отходы составляют 10-15 % (перевязочные материалы, операционные отходы), стекло - 5 %.

Потенциальная опасность медицинских отходов связана с риском заражения при контакте с инфицированным материалом в составе этих отходов, физического повреждения кожных покровов и слизистых оболочек острыми предметами, токсического и радиоактивного поражения, а также экологическим риском при их поступлении в окружающую среду.

В РФ нормативная регламентация обращения с медицинскими отходами дана в СанПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений». Медицинские отходы делятся на 5 классов: А - отходы, не имеющие контакта с пациентами, близкие по составу к твердым бытовым отходам; Б - потенциально инфицированные и патологоанатомические отходы, к этому классу относятся и использованные одноразовые шприцы (после дезинфекции, без игл); В - отходы от больных особо опасными инфекциями, а также отходы, имевшие контакт с микроорганизмами 1-й и 2-й групп патогенности; Г - отходы, по составу близкие к промышленным (просроченные лекарственные и дезинфицирующие средства, цитостатики и другие химические препараты, ртутьсодержащие предметы, приборы, люминесцентные лампы); Д - радиоактивные отходы (основная масса - низкорадиоактивные отходы с периодом полураспада менее 15 сут). Для каждого класса отходов санитарными правилами определен способ сбора, обезвреживания и удаления.

Отходы класса А - возможны вывоз на полигоны ТБО, обезвреживание на мусоросжигательных или мусороперерабатывающих заводах; отходы класса Б - обязательный сбор после дезинфекции в одноразовую упаковку и высокотемпературное обезвреживание (предпочтительный способ) или вывоз на полигоны ТБО; отходы класса В - обезвреживание только высокотемпературными методами без раздельного сбора и сортировки; отходы класса Г - сбор

и сдача на переработку люминесцентных ламп; остальные виды отходов собираются в общие контейнеры и вывозятся на полигоны ТБО; отходы класса Д - после соответствующей выдержки сбор совместно с остальными и вывоз на полигоны ТБО.

В настоящее время термический метод уничтожения медицинских отходов не может быть признан безусловно оптимальным, так как при сжигании образуются диоксины и вредные газы. Образующаяся после сжигания зола по своему химическому составу является токсичной, поэтому ее захоронение на свалках бытовых отходов небезопасно. Биологические отходы больниц, паталогоанатомических отделений и ветеринарных лечебниц захораниваются в специально отведенных местах.

Детализация и реализация планов по сбору и удалению медицинских отходов должны разрабатываться для каждого ЛПУ отдельно в зависимости от вида и типа учреждения, а также его профиля.

6.5. Факторы внутрибольничной среды

При гигиеническом нормировании факторов внутрибольничной среды следует учитывать следующие основные положения.

Во-первых, с целью разработки оптимальных значений факторов необходим дифференцированный подход с учетом сезонных и суточных колебаний физиологических и биологических ритмов, возраста больного, вида, а иногда и стадии заболевания.

Во-вторых, какой-либо фактор внутрибольничной среды, например температура воздуха в палате, необходимо рассматривать не только с общегигиенических позиций, но и с точки зрения возможного использования в терапевтических целях.

Оптимизация внутрибольничной среды часто способствует повышению эффективности лечебного процесса, играет важную роль в сокращении продолжительности пребывания больного в стационаре, а также улучшает условия работы медицинского персонала.

Среди факторов внутрибольничной среды, влияющих на организм больного, в первую очередь следует выделить микроклимат, характеризующийся температурой, влажностью и подвижностью воздуха, от которых зависят самочувствие человека и интенсивность процессов химической (теплопродукция) и физической (теплоотдача) терморегуляции. Благоприятное самочувствие человека,

обозначаемое понятием «тепловой комфорт», создается при таком микроклимате, когда механизмы терморегуляции не напряжены.

Температура воздуха. При многих патологических состояниях тепловой обмен организма со средой изменяется в различной степени. Ощущение теплового комфорта больного человека в состоянии ограниченной физической активности зависит от температуры воздуха и ограждающих поверхностей (стен, окон, нагревательных приборов), которые являются источниками инфракрасного излучения и в зависимости от направленности лучистого тепла регулируют такой важный механизм физической терморегуляции, как излучение, усиливая или ослабляя его интенсивность. За интегральный показатель действия конвекционного и лучистого тепла принята результирующая температура.

В нормативных документах (санитарные правила, СНиПы и др.) устанавливаются нормативы расчетных температур, которые служат руководством при проектировании систем отопления. Соблюдение расчетной температуры в проекте больницы позволяет в конкретных условиях построенного по этому проекту и эксплуатируемого корпуса установить с помощью регулирующих устройств на отопительных приборах уровень температуры воздуха, оптимальный для больного, располагающегося в палате в данное время (табл. 6-4).

Таблица 6-4. Расчетная температура для помещений больниц

Для комфортности микроклимата в палатах больницы важны размеры суточных колебаний температуры воздуха (допустимы в пределах 2 °C), колебания температуры по вертикали и горизонтали (соответственно в пределах 3 и 2 °C). Кроме того, температурный перепад ограждение-воздух (отражающий радиационную температуру) должен быть не более 3 °C.

Специальных исследований, посвященных нормированию относительной влажности воздуха в лечебных учреждениях, практически не проводилось. Имеются отдельные работы о влиянии влажности на общее состояние пациента и течение некоторых болезней. Умеренное напряжение механизмов терморегуляции отмечается при влажности 60 %; с нарастанием влажности оно увеличивается. Относительная влажность воздуха менее 20 % вызывает неприятное ощущение сухости, не влияя на теплообмен организма. Однако при этом снижается барьерная функция слизистых оболочек и создаются благоприятные условия для проникновения через них инфекции. Допустимые колебания относительной влажности в палатах ЛПУ 30-60 %.

Подвижность воздуха. В закрытых помещениях неблагоприятным фактором является малая и излишняя подвижность воздуха. Незначительная подвижность воздуха особенно нежелательна для помещений, в воздухе которых скапливаются не только продукты метаболизма человека, но и патогенные микроорганизмы, а также химические вещества, выделяющиеся из медикаментов. Движущийся воздух способствует теплоотдаче организма путем конвекции и потоотделения, так как смещаются наиболее нагретые и увлажненные слои воздуха, которые прилегают к телу. Однако чрезмерная подвижность воздуха в помещениях больниц может приводить к избыточным теплопотерям организма, напряжению его механизмов терморегуляции, а в некоторых случаях к переохлаждению. Оптимальные скорости движения воздуха в палате дифференцируются по сезонам года: зимой при закрытом режиме помещений оптимальная подвижность воздуха 0,15 м/с, летом при открытом режиме помещений допустимо повышение скорости движения воздуха до 0,25 м/с.

Естественное и искусственное освещение. Достаточность естественного освещения - необходимое условие как для выполнения лечебно-диагностического процесса медицинским персоналом, так и для создания благоприятных условий пребывания больных

при госпитализации. Для оценки естественного и искусственного освещения используют инструментальный, расчетный и светотехнический (сочетание инструментального и расчетного) методы.

Коэффициент естественной освещенности (КЕО) является светотехническим методом оценки освещения. КЕО - это отношение горизонтальной освещенности внутри помещения к освещенности вне здания (с защитой от прямых солнечных лучей), выраженное в процентах. Ориентировочно о достаточности естественного освещения можно судить по показателям светового коэффициента, угла падения и угла отверстия.

Искусственное освещение в больницах может быть общее, местное и комбинированное. Для искусственного освещения могут применяться как люминесцентные лампы, так и лампы накаливания. Для предупреждения нарушений аккомодации зрения при организации общего освещения не следует смешивать свет от ламп накаливания с белым светом люминесцентных ламп, тепло-белый - с нейтрально-белым светом люминесцентных ламп. Другие смешения света, например теплый спектр люминесцентных ламп общего освещения со светом от ламп накаливания в светильниках местного освещения, являются вполне приемлемыми. Светильники общего освещения помещения, размещаемые на потолках, должны быть со сплошным (закрытым) рассеивателем.

Основными источниками химического загрязнения воздуха в палате являются:

• сам больной, так как примерно 1/5 токсичных веществ от общей химической загрязненности воздуха палаты выделяется с выдыхаемым воздухом больных. Это, как правило, недоокисленные органические вещества (альдегиды, кетоны, аммиак, непредельные углеводороды и др.);

• полимерные строительные и отделочные материалы, продукты деструкции которых - фенол, формальдегид, бензол, хлористый винил, стирол, непредельные углеводороды и др.

В специализированных кабинетах к указанным источникам загрязнения воздуха добавляются лечебная и диагностическая аппаратура, при функционировании которой выделяются летучие вещества - самые разнообразные по химическому строению и биологической активности соединения.

Критериями чистоты воздуха палат ЛПУ являются окисляемость - количество O₂ в 1 мг, необходимое для окисления органи-

ческих веществ в 1 м³ воздуха: до 4 мг - чистый воздух, 4-8 мг - умеренно загрязненный, более 8 мг - сильно загрязненный и двуокись углерода (углекислый газ). Норматив CO₂ для палат ЛПУ принят 0,07 %, что соответствует 0,7 л/м³.

Нормативы бактериальной чистоты воздуха помещений больниц разработаны в зависимости от их функционального назначения. По степени требуемой бактериальной чистоты воздуха все помещения больницы делят на следующие классы:

• особо чистые (А) - операционные, родовые залы, асептические боксы, палаты недоношенных, ожоговые палаты;

• чистые (Б) - процедурные, детские палаты, палаты сбора и пастеризации грудного молока, ряд помещений аптек;

• условно чистые (В) - палаты хирургических отделений, коридоры, примыкающие к операционным блокам, родильным залам, смотровые, боксы и палаты инфекционных отделений;

• в воздухе административных помещений, лестничных маршей лечебно-диагностических корпусов, комнат для сбора грязного белья и временного хранения отходов, санитарных комнат и уборных бактериальная чистота воздуха не нормируется (Г).

Нормативы бактериальной чистоты воздуха, разработанные с учетом научно обоснованной зависимости интенсивности бактериальной обсемененности воздуха и риска возникновения внутрибольничных инфекций, включены в СанПиН 2.1.3.1375-03. В соответствии с этим документом бактериальную чистоту воздуха помещений больницы оценивают дифференцированно по общему количеству микроорганизмов в 1 м³ воздуха, а в помещениях классов А, Б и В контролируют, кроме того, наличие колоний Staphylococcus aureus, которые не должны определяться в 1 м³ воздуха, и плесневых и дрожжевых грибов, которые не должны определяться в 1 дм³ воздуха.

Шум. Одним из существенных элементов лечебно-охранительного режима больницы является обстановка покоя, необходимый компонент которой - тишина. Влияние шума на субъективные ощущения и объективное состояние больных зависит от его интенсивности, характера, длительности воздействия, возраста больного, вида заболевания. Отрицательные последствия воздействия шума на организм больного проявляются на уровне не только субъективных ощущений: нарушается сон, повышается

раздражительность, появляются головные боли, быстрая утомляемость, но и объективных показателей: повышаются тонус мышц, артериальное давление, частота дыхания, расширяются зрачки, снижаются выделение слюны и желудочного сока, моторика желудка, электрическая сопротивляемость кожи, сокращается систолический объем сердца. Особенно неблагоприятно влияет шум на пациентов с органическими и функциональными заболеваниями нервной системы, нарушениями функций щитовидной железы и системы кровообращения.

Гигиенические нормативы допустимых уровней и спектров шума в помещениях ЛПУ установлены СН 2.2.4/2.1.8.562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки»; оценка акустического режима в связи с работой медицинского оборудования в помещениях ЛПУ ведется по СН № 3057-84 «Санитарные нормы допустимого шума, создаваемого изделиями медицинской техники».

Достижение нормативных уровней шума должно обеспечиваться рациональной планировкой участка и зданий больницы, различными приемами звукоизоляции, грамотной эксплуатацией оборудования, административными мерами.

Существенными элементами больничной среды являются электромагнитное и электростатическое поля, ультразвук, ионизирующее излучение. В ЛПУ их значение двояко: с одной стороны, они необходимы для лечебных и диагностических целей, с другой - могут оказать неблагоприятное влияние на организм как пациента, так и главным образом медицинского персонала.

Обязательными условиями применения электромагнитных полей и ионизирующего излучения для диагностических и лечебных целей являются наличие стандартной методики и получение обязательного согласия пациента. Тем не менее максимум усилий в лечебном учреждении должен быть направлен на то, чтобы защитить пациентов от неблагоприятного воздействия этих факторов. Для медицинского персонала работа с установками, приборами, аппаратами, основанными на использовании ультразвукового излучения, электромагнитных полей и источников ионизирующих излучений, является фактором риска получения общего или профессионального заболевания.

Вентиляция. Для поддержания в помещениях больницы требуемой чистоты воздуха (как химической, так и бактериальной) необ-

ходимы грамотно просчитанные системы механической приточновытяжной вентиляции и кондиционирования. Можно следующим образом сформулировать принцип выбора системы вентиляции для больничных помещений: в тех случаях, когда помещение может служить источником бактериального или химического загрязнения, должна преобладать вытяжка, при необходимости поддержания особой чистоты воздуха в помещении должен преобладать приток. В инфекционном, патологоанатомическом отделениях, отделении гнойной хирургии, в кабинетах лечения ультразвуком вытяжка воздуха должна на 20-25 % превышать его приток. В операционных, родовых залах и реанимационных блоках, наркозных, ожоговых палатах и отделениях новорожденных, наоборот, приток воздуха должен на 15-20 % превышать вытяжку. В палатах, боксах и полубоксах инфекционных отделений организуют вытяжную вентиляцию, а подачу приточного воздуха осуществляют в коридор. Для создания изолированного воздушного режима палат в соматических отделениях следует предусматривать приточновытяжную вентиляцию, при этом вытяжные каналы должны открываться в санузлах.

В нейтральной зоне палатной секции необходимо обеспечить подпор воздуха, чтобы исключить перемещение воздушных потоков из одной секции в другую, а также из лестнично-лифтового узла в секции и наоборот.

Для организации рационального воздухообмена в операционном блоке следует обеспечить движение воздушных потоков из операционных в прилегающие к ним помещения (предоперационные, наркозные и др.), а из этих помещений - в коридор.

В операционных, наркозных, родовых, послеоперационных палатах, а также в палатах интенсивной терапии, для больных СПИДом, ожоговых, для новорожденных, недоношенных и травмированных детей и других аналогичных помещениях больниц следует предусматривать систему кондиционирования воздуха. Наружный воздух для системы кондиционирования после 1-й ступени грубой очистки должен подвергаться тонкой или сверхтонкой очистке от бактериальных аэрозолей.

6.6. Внутрибольничные инфекции

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) - это все клинически распознанные инфекционные заболевания, возникающие у больного в результате обращения за медицинской помощью, а также все случаи инфекционной заболеваемости медицинского персонала лечебных учреждений, возникающие в результате его профессиональной деятельности.

Природа ВБИ определяется не только недостаточностью социально-экономической обеспеченности лечебной сферы, но и не всегда предсказуемой эволюцией как в макро-, так и в микробиоценозах, в том числе под воздействием неблагоприятных (антропогенных) факторов, динамикой отношений организма хозяина и микрофлоры. Рост ВБИ на каком-то этапе может быть и следствием прогресса медицины при использовании новых диагностических и лечебных препаратов и других медицинских средств, осуществлении сложных манипуляций и оперативных вмешательств.

Инфекционный процесс в ЛПУ, подчиняясь общим законам эпидемиологии, имеет свою специфику и характерные закономерности, которые нельзя не учитывать при проведении санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий.

Источниками ВБИ являются пациенты и бактерионосители из числа больных и сотрудников ЛПУ, среди которых наибольшую опасность представляет медицинский персонал, относящийся к группе длительных носителей различных видов и форм микроорганизмов, больные с хроническими заболеваниями, которые нередко становятся носителями устойчивых внутрибольничных штаммов, а также посетители ЛПУ. Роль посетителей как источников ВБИ признается крайне незначительной.

По имеющимся данным, ВБИ страдают от 5 до 12 % общего числа госпитализированных больных с колебаниями в зависимости от профиля лечебного учреждения от 3 до 20 % и более. Носительство золотистого стафилококка среди врачей достигает 44,6 %, среди медицинских сестер - 55,3 %, среди санитарок - 75 %. Среди ВБИ по частоте 1-е место занимают воздушно-капельные инфекции, 2-е - инфекции, вызывающие гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки, послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения, септические заболевания родильниц и новорожденных, 3-е - кишечные инфекции.

Возбудителями ВБИ могут быть самые разнообразные виды микроорганизмов. Преобладающий вид возбудителя зависит от специфики больницы: так, в детских инфекционных и соматических стационарах ведущими являются респираторные и кишечные вирусы и бактерии; в хирургических и родовспомогательных стационарах - стафилококки, синегнойная палочка, клебсиела, протей; в офтальмологических - синегнойная палочка, аденовирусы; в отделениях интенсивной терапии и ожоговых - условно-патогенные грамотрицательные бактерии.

Видовой состав микроорганизмов в многопрофильной больнице, как правило, представлен следующими видами: стафилококки - 46 %, условно-патогенные грамотрицательные бактерии - 51,5 % (кишечная палочка - 36,7 %, клебсиеллы - 9,7 %, синегнойная палочка - 4,6 %, протей - 0,5 %). При этом в хирургических отделениях стафилококки составляют 75 % от взятых проб.

В последние десятилетия значительно возросла роль условнопатогенной микрофлоры, а также возникла угроза заражения медицинских работников особо опасными инфекционными заболеваниями (ВИЧ, вирусные гепатиты:). Существующие на сегодняшний день средства индивидуальной защиты не гарантируют защиту медицинского персонала от заражения. Например, вероятность передачи вируса гепатита В при проведении медицинских манипуляций достигает 30 %.

Широкое распространение ВБИ обусловлено не только пониженной резистентностью организма больных, но и характером общения в ЛПУ между больными, а также пациентами и персоналом. Пути и факторы передачи инфекции, которые не играют роли во внебольничном эпидемическом процессе, в ЛПУ оказываются ведущими. Это парентеральное введение лекарственных препаратов и крови; диагностические эндоскопические исследования; хирургические операции; перевязки; особый контактно-бытовой путь передачи, когда здоровый медицинский персонал, соприкасаясь руками с загрязненными объектами больничной среды, может вносить возбудителя ВБИ.

Профилактика ВБИ - это система организационных, общесанитарных и специальных предупредительных мер, направленных на снижение риска заражения и заболевания среди больных и персонала в ЛПУ.

В системе мероприятий по профилактике ВБИ существует три направления: снижение риска заражения, уменьшение риска заболевания и создание специфического иммунитета.

Первое направление предусматривает неспецифическую профилактику инфекционных заболеваний и обеспечивается соблюдением санитарных правил, правил устройства и эксплуатации ЛПУ и проведением всего комплекса санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. При проведении неспецифической профилактики ВБИ должны выполняться три важнейших требования: сведение до минимума возможности заноса инфекции в стационар, максимальное снижение риска внутрибольничного заражения и исключение выноса возбудителей за пределы ЛПУ.

Важное значение для предупреждения возникновения ВБИ имеет соблюдения правил содержания больничных помещений и личной гигиены. Все помещения, оборудование, медицинский и другой инвентарь лечебно-профилактических учреждений должны содержаться в чистоте. Влажная уборка помещений (мытье полов, протирка мебели, оборудования, подоконников и дверей) должна осуществляться не менее 2 раз в сутки с применением моющих растворов и дезинфицирующих средств. Протирка оконных стекол должна проводиться не реже 1 раза в месяц изнутри и по мере загрязнения, но не реже 1 раза в 4-6 мес снаружи. Использование для влажной уборки синтетических моющих средств не допускается.

При поступлении в стационар больные должны пройти специальную санитарную обработку в приемном отделении. После санитарной обработки больному выдаются комплект чистого нательного белья, пижама, тапочки. Личная одежда и обувь отдается на хранение в специальной таре (полиэтиленовые мешки, чехлы из плотной ткани и др.) или передается его родственникам и знакомым. В отдельных случаях допускается нахождение больных в стационаре в чистой домашней одежде. В отделении больному выделяются индивидуальные средства ухода: стакан (чашка, кружка), при необходимости поильник, плевательница, подкладное судно, индивидуальное полотенце и мыло. Больной имеет право взять в палату предметы личной гигиены: зубную щетку, пасту, бритву, чашку, ложку и др. Гигиеническая помывка больных должна осуществляться не реже 1 раза в неделю.

Обслуживающий медицинский персонал лечебных учреждений должен быть обеспечен комплектами сменной санитарной одежды: халатами, шапочками, сменной обувью. Хранение ежедневной смены санитарной одежды осуществляется в индивидуальных шкафах. В наличии постоянно должен быть комплект санитарной одежды для экстренной ее замены в случае загрязнения.

Студенты, занимающиеся в отделениях родовспоможения, инфекционном отделении и операционных блоках, должны быть обеспечены сменной спецодеждой лечебного учреждения.

Вторым направлением профилактики ВБИ являются мероприятия по выявлению иммунодефицитных состояний и проведению адекватной их иммунологической коррекции.

Третьим направлением является применение с профилактической целью в комбинации с антибактериальными средствами специфических сывороток, анатоксинов и адаптированных к возбудителям гнойно-воспалительных заболеваний бактериофагов (схема 6-1).

В задачи эпидемиолога по профилактике ВБИ входят:

• изучение санитарно-эпидемической обстановки на объектах ЛПУ и координирование своей деятельности с центрами гигиены и эпидемиологии;

• контроль за соблюдением санитарных правил и противоэпидемического режима;

• изучение особенностей лечебно-диагностического процесса и обеспеченности отделений оборудованием и средствами для проведения профилактических мероприятий;

• контроль за осуществлением стерилизационных, дезинфекционных, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;

• контроль за проведением и анализ данных санитарнобактериологических обследований;

• организация оперативного слежения за больничной инфекцией, активное выявление ведущих источников инфекции, путей передачи, факторов риска и мест заражения;

• ретроспективный анализ заболеваемости больничными инфекциями за предшествующие 5 лет;

• разработка и организация профилактических мероприятий на основе результатов обследований;

Схема 6-1. Система профилактики внутрибольничных инфекций

• обсуждение результатов и предлагаемой системы профилактики на планируемый период с медицинским и обслуживающим персоналом ЛПУ;

• оценка эффективности проводимых профилактических мероприятий.

6.7. Особенности профессиональной деятельности медицинского персонала различных специальностей

Специфика трудовой деятельности, условия и содержание труда медицинских работников связаны с воздействием на организм целого ряда неблагоприятных производственных факторов. Эти факторы ставят под угрозу здоровье медицинского персона-

ла, приводя к возникновению заболеваний и потере трудоспособности. Заболевания работников ЛПУ, возникающие в результате их профессиональной деятельности, являются важной проблемой практического здравоохранения. Труд медицинских работников относится к сложным и ответственным видам деятельности. Он характеризуется значительным интеллектуальным напряжением, высоким уровнем внимания, в ряде случаев физическими усилиями, высокой трудоспособностью в экстремальных условиях при дефиците времени выполнения врачебной манипуляции. Медицинские работники занимают 5-е место по распространенности профессиональной заболеваемости, опережая работников химической промышленности.

Производственные факторы внутрибольничной среды, оказывающие влияние на здоровье медицинских работников

Медицинский персонал ежедневно контактирует с различными факторами инфекционной и неинфекционной природы: физическими, химическими, биологическими, психоэмоциональными и эргономическими.

Физические факторы: ионизирующее, неионизирующее, лазерное излучения; электрические и магнитные поля; ультразвук; шум, вибрация; повышенное атмосферное давление; повышенная температура и влажность воздуха; нерациональное освещение.

Химические факторы: анестетики; антибиотики; гормоны; химические вещества (раздражающего, токсического, аллергического характера) в различных комбинациях.

Биологические факторы: микроорганизмы; вирусы; простейшие; грибы; гельминты; паразиты.

Психоэмоциональные факторы: напряжение внимания, памяти; интеллектуальное и эмоциональное напряжение; необходимость принимать решение в экстремальной ситуации; работа с трупным материалом.

Эргономические факторы: повышенное мышечное напряжение - работа в вынужденной позе; необходимость сохранять трудоспособность при сменной работе; напряжение зрительного и слухового анализаторов.

Ведущим вредным фактором, оказывающим влияние на здоровье медицинского персонала, является биологический, действие которого в отличие от других (физического, химического, эрго-

номического) имеет обратную корреляционную зависимость от стажа работы (r = -0,89; р < 0,05), т.е. чем меньше стаж, тем выше заболеваемость. Больше всего инфекционных заболеваний регистрируется в первые 5-8 лет трудового стажа. Это положение справедливо как для классических инфекций, так и для инфекционных заболеваний, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами.

Общим фактором производственной среды является загрязнение воздуха на рабочем месте медицинских сотрудников аэрозолями лекарственных, дезинфицирующих и наркотических средств, концентрации которых могут значительно превышать допустимые. Известно, что такие лекарства, как йод, бром, мышьяк, камфара, нитроглицерин, при определенных условиях могут привести к хроническим отравлениям.

По приказу МЗ РФ № 90 от 14.03.1996 г. «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» (приложение № 5) у медицинских работников могут диагностироваться следующие профессиональные заболевания:

• аллергические заболевания (конъюнктивит, ринит, ринофарингит, бронхиальная астма, дерматит, экзема, крапивница, отек Квинке и т.д.);

• дисбактериоз;

• невроз, который у медицинского персонала психиатрических учреждений при выявлении будет считаться профессиональным.

Исследования В.В. Косарева, Г.Ф. Васюковой и С.А. Бабанова показали, что бронхиальная астма является одним из распространенных аллергических заболеваний медицинских работников и составляет 62,2 %, аллергическая крапивница - 18,9 %, аллергические риниты - 8,9 %, аллергические дерматиты - 10,0 %.

У медицинских работников бронхиальную астму вызывают латекс, дезинфицирующие вещества - сульфатиазол, хлорамин, формальдегид, а также антибиотики, растительное лекарственное сырье, химические компоненты диагностических наборов. Одним из надежных способов специфической диагностики бронхиальной астмы является провокационная ингаляционная проба с минимальными концентрациями водных растворов химических аллергенов, исключающими неспецифическое воздействие запаха и раздража-

ющее воздействие, присущие многим сенсибилизаторам. Нередко появление на рабочем месте кашля, свистящего дыхания, одышки расценивается ошибочно как обострение хронического бронхита, хотя бронхиальная обструкция при этом вполне обратима. Очень важны раннее распознавание болезни, прекращение дальнейшего контакта с аллергеном и своевременно начатое лечение.

Для подтверждения генеза бронхиальной астмы необходимо определять в сыворотке уровень общего IgE и аллергенспецифические IgE (кожное тестирование, иммуноферментный анализ) на бытовые, пыльцевые, грибковые, профессиональные аллергены.

Аллергический ринит. Многие профессиональные факторы, с которыми имеют контакт медицинские работники, являются полноценными аллергенами или оказывают сильное раздражающее действие на слизистую оболочку носа и легочную ткань. Основные симптомы заболевания - зуд и раздражение полости носа, чиханье, часто сопровождающиеся заложенностью носа. Аллергический ринит профессиональной этиологии может сопровождаться щекотанием в горле, зудом в глазах и ушах, слезотечением и отеком глазных яблок. Преобладают жалобы на почти постоянное затруднение носового дыхания во время выполнения работы. Отделяемое из носа обильное, чаще слизистого, а не водянистого характера. При осмотре полости носа видна отечная бледная слизистая оболочка, носовые ходы сужены в различной степени.

К многочисленной группе профессиональных болезней медицинских работников от воздействия биологических факторов относятся инфекционные и паразитарные заболевания, с возбудителями которых работники находятся в контакте во время работы: туберкулез, токсоплазмоз, вирусный гепатит, микозы кожи, сифилис, ВИЧ-инфекция. Дисбактериоз, кандидамикоз кожи и слизистых оболочек, висцеральный кандидоз развиваются при контакте медицинских работников в процессе производственной деятельности с инфекционными больными или инфицированными материалами, грибами-продуцентами, антибиотиками (работа в амбулаторных и стационарных медицинских учреждениях, аптеках, бактериологических лабораториях, предприятиях микробиологической медицинской промышленности и др.).

Вирусные гепатиты лидируют среди всех профессиональных заболеваний медицинских работников и составляют 39,5 % от всей выявленной патологии. Очень часто встречаются смешанные

(микстные) формы гепатита (В и С), что утяжеляет клиническую картину заболевания и его прогноз.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что в группу профессионального риска заражения парентеральными гепатитами входят не только медицинские работники, имеющие непосредственный контакт с кровью больных (хирурги, реаниматологи, операционные и процедурные сестры и др.), но и неврологи, гематологи, терапевты, периодически выполняющие парентеральные процедуры и у которых практически отсутствует противоэпидемическая настороженность. Кроме того, к числу потенциально опасных биологических жидкостей относятся спинномозговая, синовиальная, плевральная, перикардиальная, перитонеальная, амниотическая и семенная. Их попадание на кожу, имеющую микроповреждения, и слизистые оболочки может вызвать инфицирование медицинского работника.

Необходимо отметить следующую особенность: любое инфекционное или паразитарное (заразное) заболевание может в определенных условиях быть профессиональным. Для медицинских работников весьма актуальными в этом отношении являются грипп и детские инфекционные заболевания: корь, дифтерия, паротит.

Заражение туберкулезом медицинских работников возможно как в противотуберкулезных учреждениях (часто заражаются штаммами, устойчивыми к основным противотуберкулезным химиопрепаратам), так и в учреждениях общемедицинского профиля - отделениях торакальной хирургии, патологоанатомических и судебно-медицинских бюро, т.е. там, где возможен контакт с туберкулезными больными - бацилловыделителями или зараженным материалом (работники бактериологических лабораторий).

Производственные факторы физической природы (вибрация, шум, различные виды излучений) при действии на организм в дозах, превышающих ПДУ, могут вызывать нарушения гемопоэза, вегетативно-сосудистую дистонию, астенический, астеновегетативный, гипоталамический синдромы, вегетативно-сенсорную полиневропатию рук, катаракту, новообразования, опухоли кожи, лейкозы.

Постоянное пребывание в вынужденной рабочей позе (оториноларингологи, хирурги, стоматологи, зубные врачи и др.) приводит к довольно быстрому развитию функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата, которая проявляется усталостью,

болями, причем первые признаки утомления (например, мышц рук у оториноларингологов) возникают уже после приема 2 больных и связаны с усталостью рук. В дальнейшем эти нарушения приобретают стойкий характер, вплоть до формирования заболеваний нервной и сосудистой систем - радикулопатии, варикозного расширения вен нижних конечностей, заболеваний позвоночника.

Труд определенных категорий медицинских специалистов характеризуется напряжением зрения. Работа с лабораторными и операционными микроскопами, работа микрохирургов, стоматологов, оториноларингологов (незначительные размеры объектов различения) относится к категории зрительных работ наивысшей точности. Нагрузка на глаза при этом обусловливается резким контрастом между источником света и освещенным объектом, труднодоступностью рассматриваемых объектов. Все это создает высокую нагрузку на аккомодационную систему глаз, что приводит к ухудшению зрительных функций, которое проявляется расстройством аккомодации, снижением остроты зрения, световой чувствительности и устойчивости цветоразличения.

При длительном непосредственном обслуживании душевнобольных профессиональные неврозы могут развиваться у медицинского персонала психиатрических больниц (стационаров), а также у преподавателей и обслуживающего персонала детских учреждений для психически неполноценных детей.

Терапевты. Структура заболеваемости с временной утратой трудоспособности по случаям и дням у врачей терапевтического профиля ЛПУ распределяется следующим образом: 1-е место занимают аллергические заболевания (29,6±4,1 и 30,5±4,2 соответственно), 2-е - заболевания верхних дыхательных путей (23,4±3,1 и 23,2±2,7), 3-е - патология генеративной функции женщин (22,9±2,7 и 20,6±1,9).

У участковых терапевтов в структуре заболеваемости 1-е место занимают инфекционные болезни (75 %), 2-е - сердечнососудистые заболевания (13,5 %), 3-е - заболевания опорнодвигательного аппарата и желудочно-кишечного тракта (11,5 %).

Хирурги. Трудовой процесс хирурга связан с выполнением оперативных вмешательств, диагностическими и лечебными манипуляциями, а также с влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды, к которым в первую очередь следует отнести химические (ингаляционные анестетики, лекарственные аэрозоли)

и физические (высокая температура, электромагнитные поля, ионизирующее излучение). Хирурги часто испытывают значительные нервно-психические нагрузки, что приводит к стрессу.

Характерной особенностью трудовой деятельности хирурга в операционной являются вынужденность рабочей позы и длительность статического напряжения. Во время операции поле манипуляционной деятельности хирурга достигает 60 см, а вынужденная поза сохраняется в течение 25-35 % времени ее проведения. Вынужденная поза вносит изменения в конфигурацию позвоночного столба, вызывает изменения в межпозвоночных дисках, следствием которых могут явиться жалобы на боль в различных отделах позвоночника, плечевом поясе, конечностях. Утомление после операции отмечают почти все хирурги независимо от стажа и вида лечебного учреждения. Наибольшее утомление развивается после суточных дежурств.

Во время операции в зоне деятельности хирургов нередко наблюдаются неблагоприятные микроклиматические условия, не обеспечивающие нормальный уровень теплообмена организма с окружающей средой и комфортные теплоощущения.

Хирурги жалуются на «нагревающий» микроклимат и значительные влагопотери. Сочетанное воздействие микроклимата и психоэмоционального напряжения сопровождается усилением потоотделения при выполнении оперативных вмешательств. Величина влагопотерь у хирургов колеблется в зависимости от температуры воздуха в операционных; так, при температуре воздуха 21-22 °C она составляет 0,75 г/мин, а при повышении до 25-26 °C - 2,7 г/мин. Нарушению терморегуляции организма могут способствовать удлинение операционного дня, а также постоянная кумуляция тепла в организме.

Недостатки операционной одежды, в частности, усугубляются частой ее стиркой, автоклавированием, глажением, что в значительной степени снижает воздухопроницаемость и гигроскопичность ткани. Замена обычной одежды, изготовленной из более воздухопроницаемой ткани, значительно улучшает теплоощущение, уменьшает потоотделение у хирургов.

Особое место принадлежит загрязнению воздуха операционных блоков, к чистоте воздуха которых предъявляются высокие требования. Содержание паров этилового спирта, йода, анестетиков в воздухе операционных может превышать допустимые уровни в

несколько раз. Неблагоприятное состояние воздушной среды создается в зоне движения хирурга, анестезиолога и операционной медицинской сестры.

При ингаляционном наркозе часть введенных в организм больного анестетиков выделяется с выдыхаемым воздухом в атмосферу операционной. В результате, например, концентрация фторотана на рабочем месте анестезиолога составляет 98 мг/м³, хирурга - 69 мг/м³, операционной медицинской сестры - 8,7 мг/м³, что превышает ПДК.

Длительное пребывание членов хирургической бригады в неблагоприятной воздушной среде приводит к высокому содержанию анестетиков в их крови. Последствием этого могут быть жалобы на головную боль, тошноту, сухость во рту, тахикардию, головокружение, быструю утомляемость и некоторые жалобы невротического характера. Биохимические показатели крови анестезиологов свидетельствуют о нарушении пигментного обмена, явлениях диффузного нарушения печеночной ткани. В дальнейшем воздействие средств для наркоза и антибактериальных препаратов может привести к развитию токсических и токсико-аллергических гепатитов.

Для женщин-хирургов высока степень риска нарушений репродуктивной функции, поэтому они должны быть отнесены к группе повышенного риска как для матери, так и для плода.

Высокая нервно-эмоциональная и физическая нагрузка, сопутствующее рентгеновское излучение, повышенные концентрации анестетиков в воздухе операционной неблагоприятно влияют на овариально-менструальную функцию женщин. У 21 % женщинхирургов отмечается нарушения менструального цикла, у 37 % - течения беременности (ранние и поздние токсикозы, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды и др.).

Примером воздействия на хирургов неионизирующего излучения может служить использование лазерных скальпелей достаточно высоких мощностей. Хирурги и обслуживающий персонал могут подвергаться неблагоприятному воздействию лазерного излучения при отражении его от биологических тканей и инструмента. Не исключена возможность попадания лазерного излучения на руки хирургов.

Гигиенические исследования применения лазеров в хирургической офтальмологии показали, что, несмотря на сравнительно

небольшую мощность их излучения, они представляют определенную опасность для медицинского персонала, который может подвергаться воздействию значительных уровней отраженного и рассеянного излучения, в частности при использовании лазерных фотокоагулянтов.

Обследование медицинских работников, использующих в своей деятельности лазерные установки, показало, что среди них сравнительно высок процент лиц с функциональными расстройствами нервной и сердечно-сосудистой систем. Данные офтальмологических обследований также свидетельствовали о значительной частоте серьезных расстройств со стороны органа зрения, таких как помутнение хрусталика, дистрофия сетчатки, деструкция стекловидного тела.

У медицинского персонала, длительно контактирующего с лазерами, выявляются в основном неспецифические реакции, характер которых указывает на нарушение в деятельности регуляторных механизмов, ответственных за поддержание гомеостаза. При этом лазерное излучение выступает как своеобразный фактор риска, влияющий на развитие и течение вегетативно-сосудистой патологии.

В обязанности анестезиолога входят подготовка больного к операции, проведение наркоза, поддержание и нормализация функций организма оперируемого во время операции и в послеоперационном периоде. Анестезиолог получает информацию о состоянии больного по показаниям приборов, словесному контакту с хирургами, реакции больного.

Большинство сигналов поступает одновременно или с небольшими временными интервалами, что требует постоянного внимания и стартовой готовности. Получив тот или иной сигнал, анестезиолог должен проводить соответствующие манипуляции сообразно ситуации, состоянию больного, этапу операции. При этом от врача требуются собранность, хладнокровие, быстрота реакции и быстрая оценка разнообразной информации, которые сопровождаются интеллектуальным и нервно-эмоциональным напряжением.

Концентрация анестетиков в воздухе во многом зависит от вида наркоза: при масочном наркозе она повышается в 5-6 раз, при интубационном - иногда в 50-70 раз. Существуют данные, согласно которым в плохо вентилируемых операционных у анестезиолога

в крови содержание наркотического газа всего в 1,5 раза меньше, чем у больного. Применение анестезии приводит к увеличению окисляемости воздуха и, следовательно, к снижению содержания кислорода в операционной. Так, при норме окисляемости 2- 3 мг/м в операционных она может достигать 40 мг/м и более.

Жалобы врачей на головные боли, повышенную утомляемость, нарушение сна нарастают с увеличением стажа. У анестезиологов чаще наблюдаются конъюнктивит, ангина, острые респираторные инфекции, аллергические заболевания, что в значительной степени связано с профессиональной деятельностью.

Эфир, фторотан и другие анестетики обладают гонадотропным, эмбриотоксическим, сенсибилизирующим и тератогенным свойством. Это особенно важно для женщин-анестезиологов и хирургов. У них изменяется менструальный цикл, нарушается течение беременности, чаще наблюдаются выкидыши, поздние токсикозы и осложнения при родах. Больше случаев патологии беременности отмечено у анестезиологов, которые работают в операционной 25 ч и более в неделю, меньшие изменения отмечены у врачей, имеющих контакт с анестетиками не более 15 ч в неделю. Женщины на время беременности и кормления грудью должны отстраняться от работы в операционной.

По характеру деятельности акушеров-гинекологов условно разделяют на три группы:

• акушеры-гинекологи, не оперирующие больных, а ведущие женщин и новорожденных;

• акушеры-гинекологи, проводящие операции до 8-12 ч в неделю и ведущие женщин и новорожденных;

• хирурги-гинекологи, проводящие операции более 12 ч в неделю.

Их профессиональная деятельность связана с проведением как плановых, так и экстренных операций, ведением родов, нередко осложненных, необходимостью реанимации, выполнения диагностических и лечебных процедур. Акушер-гинеколог пребывает в постоянной готовности к сложным ситуациям с высоким нервноэмоциональным напряжением, обусловленным ответственностью за жизнь матери и ребенка. Работа акушера-гинеколога требует напряжения внимания, точной и тонкой координации сенсорных и моторных функций.

Наиболее часто врачи отмечают повышенную утомляемость, боли в области сердца, раздражительность, головную боль. Количество жалоб возрастает с увеличением стажа работы в операционной. Известно, что значительное утомление, развивающееся в процессе напряженного труда, отрицательно влияет на функциональное состояние центральной нервной, вегетативной, сердечнососудистой и других систем. Труд акушера-гинеколога для его психического здоровья представляет в 2,5-3 раза больший риск по сравнению с другими профессиями. Психоэмоциональные нагрузки на фоне хронического переутомления, играющего дезадаптирующую роль, способствуют возникновению преморбидных состояний и соматических заболеваний.

Ведущее место в общей структуре заболеваемости акушеровгинекологов занимают болезни сердца и сосудов, особенно гипертензия, гипотензия, стенокардия, что соответствует общей заболеваемости хирургов и анестезиологов.

Профилактические мероприятия. Для оптимизации работы врачей хирургического профиля необходимы:

• Совершенствование производственного процесса:

- создание постоянных бригад, участвующих в операции, которые сменяют друг друга в процессе длительных операций;

- пребывание врача в сфере воздействия анестетика не более 1/3 рабочего времени (2 ч);

- необходимо чередовать операционные и неоперационные дни; 2 дня в неделю обязательно должны быть неоперационные;

- к суточным дежурствам не должны привлекаться женщины старше 50 лет и мужчины старше 55 лет;

- не следует назначать на операцию хирургов в день сдачи дежурства и на следующие сутки после него;

- по возможности нужно чередовать легкие и сложные операции;

- операционное время должно составлять не более 10 ч в неделю;

- акушеры-гинекологи должны проводить не более 5-6 абортов в день;

- суточных дежурств должно быть не более 3 в месяц;

- планировка помещений должна соответствовать санитарным нормам.

• Мероприятия по оздоровлению условий труда:

- централизованная подача анестетика, кислорода, оборудование операционных вакуумными насосами (позволяет снизить концентрацию анестетика в среднем на 95 %);

- нормализация микроклимата, хорошая вентиляция (как минимум +10-8). На одного человека в операционной должно приходиться 200 м³ чистого воздуха в 1 ч.

• Профилактика утомлений:

- занятия спортом, укрепление мышц, участвующих в операциях;

- аутогенная тренировка с дыхательными упражнениями, смачивание ушных раковин холодной водой в течение 0,5 мин;

- организация зон внутрисменного отдыха, которые должны включать:

◊ комнату психологической разгрузки. В этой комнате играет легкая музыка, свет постепенно гаснет, музыка перестает играть и в течение 15 мин хирург находится в состоянии концентрированного отдыха. Затем вновь включается музыка;

◊ комната психофизической разгрузки - предполагает игру в теннис, прогулку и т.д;

◊ комната мобилизующего отдыха - хирургу дают легкий завтрак, витамины, кислородный коктейль;

- массаж конечностей;

- отдых лежа;

- предварительные профилактические осмотры. Перед началом работы врача осматривают терапевт, хирург, окулист, оториноларинголог, гинеколог, психиатр, невропатолог, стоматолог. Периодически хирурги проверяются на стафилококк, сдают кровь на реакцию Вассермана.

Достижения науки и техники позволили внедрить в практическую медицину новую высокоэффективную диагностическую и лечебную аппаратуру, основанную на использовании ультразвуковых колебаний. Гигиеническая оценка условий труда медицинских работников, обслуживающих ультразвуковую аппаратуру (диагностическую, физиотерапевтическую, хирургическую), свидетельствует, что все они в процессе трудовой деятельности подвергаются воз-

действию комплекса неблагоприятных факторов производственной среды.

Ведущими из них являются ультразвук при контактной передаче, а также ряд факторов, способных усугублять неблагоприятное влияние контактного ультразвука. К ним следует отнести статическое и динамическое напряжение мышц кисти и верхнего плечевого пояса при однотипных движениях, ультразвук, распространяющийся воздушным путем, загрязнение рук контактными смазками, улучшающими акустический контакт с источником ультразвука.

Из сопутствующих факторов производственной среды необходимо отметить нервно-эмоциональное и зрительное напряжение. При углубленных медицинских обследованиях выявляются нарушения функционального состояния периферической, центральной нервной и сосудистой систем, а также изменение кожной чувствительности, смещение порогов вибрационной и болевой чувствительности рук.

Более чем у половины медицинских сестер и 75 % врачей, использующих ультразвуковую аппаратуру, отмечались функциональные изменения в центральном отделе вестибулярного аппарата. Данными реоэнцефалографических исследований установлено функциональное повышение тонуса сосудов головного мозга у медицинских работников со стажем работы до 5 лет. Снижение интенсивности кровенаполнения церебральных сосудов регистрируется при стаже свыше 5 лет.

При неврологических обследованиях нередко выявляются нарушения по типу вегетативного полиневрита в сочетании с общим ангиодистоническим синдромом, прогрессирующим со стажем работы с ультразвуковой аппаратурой.

Система медико-профилактических мероприятий для работающих с ультразвуком включает массаж, лечебную гимнастику, водные процедуры, витаминопрофилактику, использование средств индивидуальной защиты, 15-минутные перерывы через каждые 1,5-2 ч работы с установками.

Особое место в гигиенической оценке условий труда медицинских работников занимает сравнительно новый раздел медицины - работа в барокамерах. В них проводится гипербарическая оксигенация, которая используется при операциях на сосудах и сердце, при гангрене, отравлении угарным газом и др.

Условия труда в барокамерах специфичны: замкнутое пространство, повышенное атмосферное давление, сравнительно длительное (2 ч и более) пребывание в узком кругу специалистов совместно с больным, монотония и гипокинезия в период «вышлюзования» из барокамеры.

Хирурги работают при давлении 2-3 атм. При таком давлении возможны психические отклонения, эйфория, ведущие к неадекватному поведению врача. При нахождении в барокамере может возникнуть дизбария - боль в ушах, синусах. После работы под повышенным давлением необходимо постепенное его возвращение к нормальному (декомпрессия).

Работа в условиях повышенного барометрического давления относится к той области деятельности, в которой в силу необычности условий и потенциальной опасности для здоровья предъявляются повышенные требования к уровню профессиональной подготовки, здоровью и психофизиологическим особенностям организма.

Абсолютным противопоказанием является наличие заболеваний, при которых имеется потенциальная опасность развития декомпрессионных расстройств (эмфизема легких, обтурация бронхиального дерева, перенесенный туберкулез легких, хронические бронхолегочные заболевания, патологические состояния полости носа, среднего уха).

Важное значение должно быть уделено состоянию сердечнососудистой системы, где происходят образование и транспорт газовых пузырьков и осуществляются процессы сатурации и десатурации организма. Лица с выраженной вегетососудистой дистонией, гипертонической болезнью и гипотонией со склонностью к сосудистым спазмам не могут быть допущены к работе в барокамерах.

Ограничения при приеме на работу должны вводиться для лиц со сниженной остротой зрения, так как существует мнение, что повышенное барометрическое давление может явиться причиной отслоения сетчатки. Для женщин противопоказаниями являются выраженное нарушение овариально-менструального цикла, наличие хронических гинекологических заболеваний с опасностью возникновения маточных кровотечений.

Не допускаются к работе лица с функциональными нарушениями нервной системы, такими как психоэмоциональная возбу-

димость, неврастения, эпилепсия, а также лица, склонные к явной или скрытой форме клаустрофобии.

Важное значение имеет возраст медицинского персонала. По действующим правилам в РФ к работе под давлением сжатого воздуха не более 1,9 атм допускаются лица мужского пола в возрасте от 18 до 50 лет, а при давлении более 1,9 атм - от 18 до 45 лет. Однако, учитывая необходимость высокого уровня профессионализма при выполнении медицинских действий, на практике возраст персонала, особенно оперирующих хирургов, может быть увеличен до 55 лет.

Уровни облучения медицинского персонала рентгенодиагностических кабинетов колеблются в широких пределах. За последние 40 лет эффективная доза снизились более чем в 30 раз и в настоящее время сопоставима с пределом дозы для населения (табл. 6-5).

Таблица 6-5. Среднегодовые эффективные дозы облучения медицинского персонала рентгенодиагностических кабинетов общего профиля, мЗв

За последнее время увеличилось число сложных рентгенологических исследований с участием врачей различных специальностей. К таким исследованиям следует отнести бронхоскопию, бронхографию, ирригоскопию, ангиокардиографию, катетеризацию сердца. Эти процедуры наряду с рентгенологами осуществляют хирурги, анестезиологи, операционные медсестры, которые относятся к категории персонала группы Б.

Рентгенологические процедуры по характеру участия в них врача могут быть разделены на три группы: хирург - пассивный наблюдатель (консультант); хирург, принимающий участие в связи с

оперативным вмешательством; анестезиолог и хирург - активные члены операционной бригады.

В первом случае хирурги находятся за спиной рентгенолога у экрана аппарата (при оценке правильности сопоставления костных отломков, рентгеноскопии пищевода, желудка и др.).

Во втором случае хирург может находиться в поле прямого пучка излучения (операции на шейке бедра, операции на желчных путях и пузыре). Весь остальной медицинский персонал при оперативном вмешательстве (анестезиологи, ассистенты, медсестры) размещается за передвижной защитной ширмой.

В третьем случае анестезиолог, хирург и медсестра выполняют функциональные обязанности по проведению этих процедур (катетеризация полостей сердца, артерий и вен с последующим введением катетеров в нужную полость).

Индивидуальные дозы облучения специалистов первой группы зависят от частоты участия в процедурах просвечивания. Так, хирурги отделений общей хирургии, легочной хирургии, травматологии и нейрохирургии получают дозу порядка 1 мЗв/год.

При рассмотрении радиационной безопасности второй и третьей групп необходимо отметить, что применение рентгеновского излучения для контроля эффективности оперативного вмешательства или для диагностических целей непосредственно в процессе выполнения операций в основном имеет место при открытых репозициях костных отломков, переломах длинных трубчатых костей и внутрисуставных переломах с последующим остеосинтезом с помощью различных приспособлений (гвозди, пластик и др.), при операциях на желчных путях и пузыре (при холангиографии). При рентгенографических исследованиях в процессе оперативного вмешательства применяются различные палатные (переносные) рентгеновские аппараты. Уровни облучения анестезиологов, хирургов-травматологов, хирургов-кардиологов в настоящее время колеблются от 3 мЗв/год, при применении автоматизированных комплексов (кардиология) - до 8 мЗв/год. Особенно следует подчеркнуть, что при проведении сложных рентгенодиагностических исследований дозы облучения хирургов и анестезиологов могут превышать дозовые пределы для категории лиц облучения группы Б. При проведении этих исследований необходимы постоянный дозиметрический контроль за облучением медицинского персонала

(не рентгенологов) и нормирование числа сложных рентгенодиагностических процедур для каждого конкретного специалиста.

Уровни облучения персонала при проведении компьютерной томографии или использовании ядерно-магнитного резонанса не превышают 1 мЗв/год.

При превышении основных пределов и мощностей доз от источников ионизирующих излучений возможны острая и хроническая лучевая болезнь, лучевые ожоги, катаракта, нарушения гемопоэза, временная или постоянная стерильность, злокачественные новообразования, наследуемые нарушения у потомства облученных людей.

Состояние здоровья врачей-стоматологов напрямую связано с условиями труда. Неблагоприятные факторы, зрительное и эмоциональное напряжение, вынужденная рабочая поза, нерациональное освещение, опасность передачи инфекции, контакт с аллергенами и токсичными веществами, вибрация, шум, рентгеновское и лазерное излучение приводят к более высокой заболеваемости стоматологов по сравнению с другими медицинскими специалистами.

На условия труда стоматологов существенно влияют размещение и устройство помещений стоматологических поликлиник, отделений, кабинетов и зуботехнических лабораторий. Нормальные условия труда, как правило, имеются в типовых стоматологических поликлиниках, где набор помещений, их планировка и размеры отвечают необходимым гигиеническим требованиям.

В тех случаях, когда стоматологические кабинеты размещены в приспособленных помещениях, часто не соблюдаются нормы площадей как на основное, так и на дополнительное стоматологическое кресло.

К наиболее частым недостаткам можно отнести размещение стоматологических кресел в два ряда при одностороннем освещении, вследствие чего рабочие места во втором ряду кресел находятся в условиях недостаточного естественного освещения, что требует применения искусственного освещения даже в дневное время. В блочных зданиях снижена высота кабинета, что уменьшает воздушный куб и приводит к ухудшению микроклимата.

Во внутренней отделке стоматологических кабинетов вместо линолеума зачастую используют такие пористые и рыхлые строительные материалы, легко сорбирующие ртуть, как оргалит, кар-

тон, древесно- и стружечно-волокнистые плиты и т.п. Часто вместо рулонных материалов для настила полов применяют плиточный пластик, вследствие чего образуется большое количество швов, являющихся местом проникновения ртути в подпольное пространство и образования депо в виде «залежной» ртути, что может привести к хронической интоксикации парами ртути работающего в этих помещениях медицинского персонала.

Опыт мировой стоматологической практики показал, что амальгама до сих пор является наилучшим пломбировочным материалом для зубов. В настоящее время в отечественной стоматологии проводятся исследования по применению медной амальгамы в качестве пломбировочного материала. Необходимо широко внедрять в практику стоматологии и такие эффективные средства профилактики меркуриализма, как амальгамосмесители, вытяжные шкафы и постоянное выполнение правил техники безопасности при работе с амальгамой.

Важным условием поддержания нормальной работоспособности организма, его теплового самочувствия является микроклимат рабочих помещений. Известно, что стоматологи испытывают высокую степень производственной нагрузки: у хирургов она составляет 86 %, у протезистов - 85 %, у терапевтов - 84 % в течение рабочей смены.

В стоматологических поликлиниках и в помещениях зуботехнических лабораторий наблюдаются незначительные колебания температуры в теплый период года и значительные в холодный период года. Максимальная температура отмечается в кабинетах ортопедической стоматологии, что обусловлено применением в работе протезистов открытого пламени горелок. Аналогичные ситуации возникают в помещениях зуботехнических лабораторий при большом количестве рабочих мест зубных техников, которые постоянно используют газовые горелки. Влажность воздуха обычно находится в пределах нормы во всех помещениях, за исключением так называемых варочных, где наблюдается ее повышение до 80 % вследствие влаговыделения в процессе полимеризации пластмасс.

Применение люминесцентных ламп без учета спектра их излучения мешает диагностической и лечебной работе вследствие искажения цветопередачи. Наиболее приемлемыми источниками при люминесцентном освещении кабинетов являются лампы типов ЛДУ и ЛХЕ. Наилучшими источниками света для местного

освещения вместо ламп накаливания являются ксеноновые и галогенные лампы, которые обеспечивают хорошее различение цвета зубов и слизистых оболочек и снижают напряжение зрительного анализатора.

В воздухе стоматологических кабинетов можно выявить около 100 различных соединений, однако лишь часть из них имеет более или менее значительные концентрации, за исключением акрилатов. Так, например, концентрация метилметакрилата в терапевтических кабинетах увеличивается в течение рабочего дня в 85-180 раз, в ортопедических и хирургических - в 2-3 раза. С целью уменьшения загрязнения воздуха эффективной мерой является приготовление пломбировочных масс в вытяжном шкафу.

Одним из значительных для здоровья персонала производственных факторов в стоматологических поликлиниках является их бактериальная загрязненность. Уровень бактериальной контаминации воздуха в ортопедических кабинетах выше, чем в терапевтических, наименьшее загрязнение отмечается в хирургических кабинетах.

Значительную опасность в распространении инфекции представляют руки врача, загрязненные содержимым полости рта пациента, при этом наибольшая частота загрязнения рук по результатам смывов наблюдается у терапевтов, наименьшая - у хирургов. Однако у тех и других иногда отмечаются невысокая санитарная культура и недостаточная эпидемиологическая настороженность.

Нарушение режима обработки инструментария, недопустимо небрежная работа врачей, которые нередко применяют без дезинфекции зубные боры, зонды, наконечники бормашин создают опасность передачи врачами инфекции от пациента пациенту. Особенно высока опасность ВИЧ-инфицирования во время работы с колюще-режущим инструментом, что увеличивает возможность микротравмирования рук врачей и загрязнения их кровью больного пациента.

Широкое внедрение в практику стоматологии скоростных бормашин в последние годы, в том числе турбинного типа, привело к увеличению уровней высокочастотного шума и вибрации на рабочем месте стоматолога. Современные отечественные бормашины генерируют широкополосный шум, общий уровень которого превышает допустимый. Вибрация при работе стоматолога носит локальный характер и в основном действует на кисти, что может привести к заболеваниям костно-мышечного аппарата.

Все чаще появляются сообщения о том, что многие стоматологические материалы, безвредные для организма пациентов, представляют реальную опасность для здоровья медицинского персонала стоматологических кабинетов в отношении сенсибилизации их организма. У стоматологов с выявленной аллергией отмечается гиперчувствительность к антибиотикам, акрилатам и анестетикам, причем у женщин обнаруживается более высокая чувствительность к вышеперечисленным препаратам, чем у мужчин.

В структуре профессиональных заболеваний у стоматологов лидируют аллергические заболевания; заболеваемость с временной утратой трудоспособности мало отличается от таковой врачей других специальностей: 1-е место занимают болезни органов дыхания; 2-е - болезни органов кровообращения; 3-е - болезни костно-мышечной системы. Наиболее часто стоматологи страдают шейным остеохондрозом, причиной которого является напряженная рабочая поза.

Вопросы и задания

1. Перечислите основные гигиенические требования к размещению больниц.

2. Перечислите основные гигиенические требования к планировке зданий, блоков и секций больниц.

3. Какие требования предъявляются к планировке специализированных больниц?

4. Перечислите основные гигиенические требования к водоснабжению, канализации и удалению медицинских отходов.

5. Дайте характеристику факторам внутрибольничной среды.

6. Какие причины возникновения внутрибольничных инфекций вы знаете?

7. Дайте характеристику особенностям профессиональной деятельности медицинского персонала различных специальностей.