Глава 1. ГИГИЕНА, ЕЕ МЕСТО В ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ. КРАТКИЙ ОЧЕРК ИСТОРИИ ГИГИЕНЫ. СОСТОЯНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

Гигиена (от греч. hygieinos - приносящий здоровье, целебный; Hygieia - богиня здоровья у древних греков) - наука о здоровье. Гигиена - профилактическая медицинская дисциплина, изучающая влияние факторов окружающей среды на здоровье человека, его работоспособность и продолжительность жизни, разрабатывающая нормативы, требования и санитарные мероприятия, направленные на оздоровление населенных мест, условий жизни и деятельности людей. Обычно наряду с термином «гигиена» употребляется и другой термин «санитария». В настоящее время «санитария» обозначает практическое применение в жизни требований гигиены.

Как и вся медицина, гигиена покоится на основе фундаментальных теоретических наук: философии; физики, химии, математики; общей биологии, нормальной и патологической физиологии. Гигиена включает ряд профилактических научных дисциплин: общую, коммунальную, радиационную, военную, военно-морскую, авиационно-космическую гигиену; гигиену труда, питания, детей и подростков, общественного здоровья.

Целью гигиены является сохранение и укрепление здоровья человека.

Предметом исследования - изучение закономерностей влияния факторов окружающей среды на здоровье населения.

Объектами исследования в гигиене являются человек, коллектив, человеческое общество, популяция людей.

Методы исследования

• Метод гигиенического наблюдения и обследования как основной в практической деятельности врачей-гигиенистов.

• Инструментально-лабораторный метод. Используется арсенал физических, химических, физиологических, биохимических, микробиологических и других методик исследования организма человека и объектов окружающей среды.

• Экспериментальный метод, используемый главным образом в научных исследованиях, проводимых в лабораторных и натурных условиях.

• Математико-статистический метод, дающий возможность исследовать влияние того или иного фактора на человека или коллектив, определять достоверность исследований, а также оценивать эффективность гигиенических рекомендаций.

• Клинические методы. Находят широкое применение для определения не только выраженных клинических нарушений, но и преморбидных состояний у практически здоровых людей.

• Эпидемиологические методы изучают изменения здоровья населения под влиянием различных эндогенных (генетических, возрастных и др.) и экзогенных социальных и природных (химических, биологических, психогенных и др.) факторов.

Задачи гигиены:

• изучение природных и антропогенных (вредных) факторов окружающей среды и социальных условий, влияющих на здоровье населения;

• изучение закономерностей влияния факторов на организм человека или популяцию;

• разработка и научное обоснование гигиенических нормативов, правил, рекомендаций и т.п.;

• максимальное использование положительно влияющих на организм человека факторов окружающей среды;

• устранение неблагоприятно действующих факторов или ограничение их влияния на население до безопасных уровней;

• внедрение и применение в хозяйственной деятельности человека разработанных гигиенических нормативов, правил, рекомендаций, указаний;

• прогнозирование санитарно-эпидемиологической ситуации на ближайшую и отдаленную перспективу.

История развития гигиенической науки. Содержание гигиены, вернее наблюдения, осуществляемые в обычных естественных условиях (или приближенных к ним) здоровой жизни, можно найти в законодательстве, религиозных предписаниях и в бытовых привычках почти всех народов еще в доисторические времена. С исторической точки зрения развитие гигиены как науки можно разбить на несколько периодов, отражавших влияние социальных и экономических условий каждой данной эпохи.

Первый период - древняя история (гигиены Египта, Иудеи, Греции, Рима, Индии, Китая). У народов этих стран наблюдались попытки создания здоровых условий жизни. В Древнем мире гигиена имела преимущественно практическое направление. В моисеевом законодательстве находятся детально разработанные правила индивидуальной профилактики (пищевой режим, половая гигиена, изоляция заразных больных и др.); общий надзор за выполнением этих правил вели священники, таким образом связывались религиозные и санитарные предписания в одно целое. В Греции развитие практической гигиены шло главным образом в области физической культуры, укрепления физических сил, красоты, правил диететики.

Первые дошедшие до нас гигиенические трактаты «О здоровом образе жизни», «О воздухе, воде и почве» принадлежат основоположнику античной медицины Гиппократу.

Одновременно в Греции предпринимались и первые попытки проведения мероприятий санитарного характера, выходящих за пределы личной гигиены и имеющих целью оздоровление массовых групп населения в целом. Сюда надо отнести санитарнотехнические сооружения в городах Греции (водоснабжение, удаление нечистот и др.). В Риме эти мероприятия получили еще большее развитие, и римские акведуки для водоснабжения, сточные канавы для удаления отбросов явились своего рода инженерным чудом для того времени. Были даже попытки организации общего санитарного надзора за строительством, пищевыми продуктами, учреждения штата санитарных чиновников.

В Древней (Киевской, Новгородской) Руси также развивались эмпирические знания о гигиене¹. Достаточно вспомнить известный трактат о быте русской семьи «Домострой», где изложены основы

¹ Эмпиризм (от греч. empeiria - опыт) - философское учение, признающее чувственный опыт единственным источником знаний.

правильного хранения продуктов, уделено внимание соблюдению чистоты и опрятности.

Второй период - Средние века (VI-XIV вв.), являются классической эпохой забвения всех гигиенических требований. Примитивная жизнь того времени, крепостничество, феодализм и беспрерывные войны давали почву для вспышки бесконечных эпидемий и пандемий. Пандемия чумы, «черная смерть» в XVI веке в Европе унесла 25 млн человек; вспышки оспы, тифов, эпидемического гриппа и появление массового сифилиса шли параллельно с крайне низкой санитарной культурой. Христианство Средних веков с проповедью аскетизма и суеверия убило и те слабые ростки личной гигиены и физической культуры, которые наблюдались в древности. Нечистоплотность, грязь, антигигиенические бытовые привычки и навыки вели к интенсивному развитию бытовых болезней - кожных, венерических и глазных. Общественная санитария и санитарно-технические сооружения были незнакомы городам эпохи Средних веков.

Однако многие средневековые врачи высказывали глубочайшие и ценные мысли в отношении гигиены. До настоящего времени не только известны, но и представляют определенный научный интерес классические работы по гигиене «Устранение всякого повреждения человеческого тела путем исправления различных ошибок в режиме», «Канон медицины» выдающегося мыслителя и врача Авиценны (Абу Али Ибн Сины).

В трактатах излагаются важные вопросы гигиены, предлагаются способы и средства лечения и профилактики заболеваний, вызванных нарушением режима сна, питания и т.п.

Отечественная гигиена в значительной мере развивалась самостоятельным путем. Многие санитарные мероприятия были осуществлены в России раньше, чем на Западе. Так, общественный водопровод в Новгороде существовал в XI веке, мощение улиц в Пскове проводилось в XII веке, тогда как в Западной Европе они появились на 300 лет позднее.

Эпоха Возрождения (XV-XVI вв.) характеризуется некоторым оживлением интереса к гигиене, в частности к профессиональной гигиене. Научный трактат итальянского врача Б. Рамаццини «Рассуждения о болезнях ремесленников» является первым сочинением в этой области.

С начала XVIII века промышленное развитие Европы и начальные формы капитализма обусловили следующий период развития гигиены, в котором отмечались этапы, отразившие социальные изменения в жизни. Наибольший расцвет гигиены пришелся на вторую половину XIX века. Поводом к этому послужили рост крупных промышленных городов и сосредоточение на их территории значительного числа рабочих, не обеспеченных материально, живущих в антисанитарных условиях, вследствие чего намного возросла опасность эпидемических заболеваний.

Следует отметить, что гигиеническая наука в этот период развивалась не только на основе эмпирических знаний и наблюдений, но и с учетом новых экспериментальных данных. Огромную роль в становлении гигиенической науки сыграл немецкий ученый М. Петтенкофер, который по праву считается ее основоположником. Он основал первую гигиеническую кафедру при медицинском факультете Мюнхенского университета в 1865 г., создал школу гигиенистов, ввел в гигиену экспериментальный метод, благодаря чему она превратилась в точную науку, располагающую объективными способами исследования.

В России 60-80-е годы XIX века были периодом становления и развития научной гигиены. На особое значение профилактики заболеваний указывали многие русские врачи: Н.И. Пирогов, Н.Г. Захарьин, М.Я. Мудров.

Н.И. Пирогов в «Началах общей и военно-полевой хирургии» писал: «Я верю в гигиену. Вот где заключается истинный прогресс нашей науки. Будущее принадлежит медицине предохранительной». Известный русский терапевт профессор Г.Н. Захарьин считал, что «...гигиена не только необходимая часть медицинского образования, но и один из важнейших предметов деятельности практического врача». М.Я. Мудров говорил о том, что задачей военных врачей является «.не столько лечить, сколько предупреждать болезни и, особенно, учить солдат беречь свое здоровье».

Русская гигиеническая наука в этот период возглавлялась такими крупнейшими учеными, как А.П. Доброславин и Ф.Ф. Эрисман.

Первая кафедра гигиены в России была организована в 1871 г. в Военно-хирургической академии А.П. Доброславиным, который в том же году прочитал вступительную лекцию самостоятельного курса на кафедре общей военно-сухопутной и военно-морской

гигиены. А.П. Доброславин придавал большое значение необходимости внедрения в практику гигиены лабораторных методов исследования, организовал химико-аналитическую гигиеническую лабораторию, основал и редактировал первый в России гигиенический журнал «Здоровье». А.П. Доброславин был убежденным сторонником необходимости научно-экспериментального обоснования практических санитарных рекомендаций и хорошо понимал значение социальных факторов для их реализации.

Ф.Ф. Эрисман был уроженцем Швейцарии, однако как ученый и общественный деятель он сформировался в России. В 1884 г. на медицинском факультете Московского университета организуется кафедра гигиены во главе с проф. Ф.Ф. Эрисманом. В своей первой лекции Ф.Ф. Эрисман изложил студентам программу нового курса по гигиене, которую он называл наукой об общественном здоровье: «Лишите гигиену ее общественного характера, и вы нанесете ей смертельный удар, превратите ее в труп, оживить который вам никоим образом не удастся».

Ф.Ф. Эрисман - один из создателей санитарных учреждений в дореволюционной России. При его непосредственном участии создавались санитарная организация Московского губернского земства, санитарно-гигиеническая лаборатория и санитарная станция в Москве. Он провел вызвавшее большой общественный интерес санитарное обследование труда и быта рабочих фабрик Московской губернии. Изучив зрение более 4000 учеников средних школ, обобщил причины школьной близорукости. Он разработал модель парты, которая была введена в школах и демонстрировалась в русском отделе Международной гигиенической выставки в Брюсселе (1876). Одновременно в этот период он написал труд «Общественная гигиена», переведенный на многие языки, издал руководство «Профессиональная гигиена или гигиена умственного и физического труда».

Значительный вклад в становление и развитие отечественной гигиены внес известный ученый-гигиенист Г.В. Хлопин.

Г.В. Хлопин, окончивший физико-математический факультет Петербургского (1886) и медицинский факультет Московского (1893) университетов, ученик Ф.Ф. Эрисмана, возглавлял (1918- 1929) кафедры общей и военной гигиены Военно-медицинской академии. Он автор учебников и руководств по гигиене «Основы гигиены», «Сокращенный курс общей гигиены», «Практические

пособия по методам санитарных исследований», «Основы преподавательского дела» и др., редактор журнала «Гигиена и санитария». Большое внимание Г.В. Хлопин уделял разработке методов санитарно-химических исследований, вопросам гигиены водоснабжения, охраны чистоты водоемов, жилища, гигиены питания и др.

В дореволюционной России не существовало общегосударственной системы санитарного надзора. Однако уже в 70-80-е годы XIX века в Петербурге, Москве, Киеве, Перми, Одессе, Казани и некоторых других губернских городах создаются санитарные комиссии, станции, появляются первые санитарные врачи. Среди них были видные специалисты, активные общественные деятели, внесшие большой вклад в развитие отечественной гигиены и санитарии: И.И. Моллесон, П.П. Белоусов, Е.А. Осипов, Д.П. Никольский, С.Н. Игумнов, П.И. Куркин, С.М. Богословский, В.А. Левицкий, В.А. Погожев, Е.И. Дементьев и др.

После революции 1917 г. в России наступил новый этап развития отечественной гигиены. Первоочередными задачами советской власти были ликвидация эпидемий и улучшение санитарного состояния страны.

В развитии гигиенической науки и санитарной практики значительную роль сыграли выдающиеся ученые и организаторы советского здравоохранения.

Первый нарком здравоохранения Н.А. Семашко с первых дней советской власти проводил титаническую организаторскую работу по обеспечению санитарного благополучия страны, разрабатывал важнейшие законодательные документы по вопросам профилактической медицины.

Большая роль в развитии санитарной организации СССР принадлежит и З.П. Соловьеву - многолетнему руководителю Военносанитарной службы Советской Армии. Особое значение имеют его труды, обосновывающие необходимость единого лечебнопрофилактического направления медицины. Говоря о такой перестройке лечебного дела, он подчеркивал: «Одни только лечебные мероприятия, взятые сами по себе, без связи с широкими мерами воздействия на вызывающую те или иные болезни среду, остаются бессильными и обречены на заведомую неудачу». Как выдающийся гигиенист, он многое сделал для организации гигиенического

обеспечения Советской Армии в отношении норм питания, обмундирования, строительства казарм.

Создание и организация санитарно-эпидемиологической службы начались в 1922 г. с издания декрета Совета народных комиссаров РСФСР «О санитарных органах республики». В 1927 г. вышло постановление Совета народных комиссаров РСФСР, утвердившее «Положение о санитарных органах республики».

В годы Великой Отечественной войны специалисты санитарноэпидемиологической службы внесли большой вклад в обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия страны. Главными санитарными инспекторами Российской Федерации в те годы были А.А. Лавров (1939-1943), А.Е. Асауляк (1942-1944), Г.Н. Белецкий (1944-1946).

В советский период для развития отечественной гигиены много сделали такие ученые, как Ф.Г. Кротков, А.Н. Сысин, А.А. Минх, Г.И. Сидоренко, Н.Ф. Кошелев и многие другие.

В послевоенный период проводились меры по укреплению санитарно-эпидемиологической службы, уточнению ее функций, расширению полномочий в области охраны здоровья населения.

Заметной вехой развития службы стало принятие в 1973 г. постановления Совета министров СССР «О государственном надзоре в СССР». Этим документом были определены структура и функции государственной санитарной службы, создана основа ее дальнейшего развития.

Кардинальные политические, экономические и социальные изменения, происшедшие в стране в 1980-1990-х годах, активизировали усилия руководителей и специалистов госсанэпидслужбы по совершенствованию ее организационного построения, определению и законодательному закреплению ее места в системе охраны здоровья населения. Итогом этой работы стало принятие 19 апреля 1991 г. Закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». Этим законом определено, что руководство органами и учреждениями госсанэпидслужбы Российской Федерации осуществляется главным государственным санитарным врачом РФ, главными государственными санитарными врачами республик, входящих в состав Российской Федерации, главными государственными санитарными врачами автономных областей и автономных округов, краев, областей, городов, бассейнов и линейных участков на водном и воздушном транспорте.

Финансирование и материально-техническое обеспечение госсанэпидслужбы Российской Федерации осуществляется из федерального бюджета и внебюджетных средств.

Указом Президента Российской Федерации от 09.03.04 г. № 314 «О системе и структуре федеральных органов исполнительной власти» образовано Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, организована Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор РФ). Ей были переданы функции по надзору в сфере государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.04 г. № 322 утверждается положение о вновь созданной службе. Возглавил службу руководитель службы, который одновременно является главным государственным врачом Российской Федерации.

Согласно этому положению были сформированы новые учреждения: территориальные управления Роспотребнадзора и федеральные государственные учреждения здравоохранения - центры гигиены и эпидемиологии.

В настоящее время основные усилия службы концентрируются вокруг проблемы государственного регулирования деятельности, направленной на стабилизацию санитарно-эпидемиологической обстановки в стране.

Личная гигиена - один из важнейших разделов гигиены, изучающий и разрабатывающий принципы сохранения и укрепления здоровья путем соблюдения гигиенических требований в повседневной жизни и деятельности. Личная гигиена - основа здорового образа жизни, условие эффективной первичной и вторичной профилактики заболеваний.

В эпоху научно-технического прогресса, который сопровождается химическим и физическим загрязнением окружающей среды, негативными последствиями процессов урбанизации, личная гигиена становится мощным фактором предупреждения сердечнососудистых и других наиболее распространенных заболеваний; она позволяет эффективно бороться с гипокинезией, нервнопсихическим перенапряжением, существенно ослабляет неблагоприятные воздействия различных профессиональных вредностей и

других повреждающих факторов окружающей среды, способствует повышению работоспособности.

Общественное значение личной гигиены определяется тем, что несоблюдение ее требований в повседневной жизни может оказывать неблагоприятное влияние и на здоровье окружающих (пассивное курение, распространение инфекционных заболеваний и гельминтозов, ухудшение качества воздушной среды обитаемых помещений и др.).

Важнейшей задачей личной и общественной (социальной) гигиены является не только профилактика наиболее распространенных заболеваний, но и обеспечение здорового образа жизни для всех людей и во всех сферах. По мнению многих исследователей, здоровый образ жизни, постоянное соблюдение рационального режима дня, питания, труда, отдыха, отказ от вредных привычек значительно увеличивают продолжительность жизни человека.

Не случайно выдающийся физиолог И.П. Павлов указывал, что длительность жизни современного человека должна быть не менее 100 лет и если этого не наблюдается, то в значительной мере вследствие нашего безответственного отношения к собственному организму. Для того чтобы быть здоровым, сильным, выносливым и при этом сохранять высокую работоспособность, нужно быть внимательным к своему здоровью. Под этим следует понимать не склонность постоянно прислушиваться к тем или иным симптомам, не излишнюю мнительность, а активную самопрофилактику, которая заключается в соблюдении требований личной гигиены.

Факторы, определяющие здоровье

Труд и здоровье. В течение жизни 1/3 общего времени человек участвует в трудовой деятельности. Важно, чтобы под влиянием труда не наступило ухудшения здоровья. С этой целью необходимо устранить или ограничить до минимума неблагоприятные производственные факторы; совершенствовать оборудование, технику и др.; улучшать организацию рабочего места; снизить долю физического труда; уменьшить нервно-психическое напряжение.

Необходимо отметить, что в современных условиях у работодателя появилась заинтересованность в улучшении условий труда, но она слабо реализуется. Вместе с тем требуется решить еще множество задач, чтобы труд был действительно фактором здоровья, а не патологии.

Сознание и здоровье. Сознание, которое присуще человеку, в отличие от животных, побуждает его уделять определенное внимание здоровью. В связи с этим забота о здоровье у большинства людей должна стоять на первом месте. В действительности большинство населения не ведет здоровый образ жизни. На отношение к своему здоровью влияют: низкий уровень сознания у пьющих, которые буквально разрушают свое здоровье (потомство генофонд); у лиц, которые не соблюдают режим и предписания врача; у лиц, несвоевременно обращающихся за медицинской помощью.

Информация и здоровье. Информация может оказать двоякое влияние на здоровье человека в зависимости от того, позитивная она, способствующая укреплению здоровья, или негативная. Источником позитивной информации являются медицинские работники. Они пропагандируют основы здорового образа жизни, дают рекомендации по профилактике заболеваний, по укреплению здоровья, собирают сведения о факторах риска и т.д. Наряду с медицинскими работниками позитивную информацию распространяют педагоги, средства массовой информации. Информация должна быть достоверной и своевременной, однако некоторые из них распространяют негативную, псевдонаучную информацию. Понятно, что такая информация, а также реклама алкогольных напитков, курения, других факторов риска оказывают отрицательное влияние на здоровье, так как увеличивается число лиц, ведущих нездоровый образ жизни, не соблюдающих или неправильно выполняющих их гигиенические рекомендации.

Наше население слабо информировано о здоровом образе жизни. Основная причина низкой информированности заключается в недостатке соответствующей литературы. Медицинская литература в основном посвящена лечению, а не профилактике заболеваний, предназначается больным, а не здоровым.

Возраст и здоровье. Здоровье необходимо беречь смолоду, поскольку, во-первых, большинство детей еще здоровы, а у некоторых имеются начальные признаки заболеваний, которые можно устранить; во-вторых, детский и подростковый возраст имеет ряд анатомо-физиологических и психофизических особенностей, отличается несовершенством многих функций и повышенной чувствительностью к неблагоприятным факторам среды. Поэтому именно с детства нужно научить ребенка вести здоровый образ жизни и проводить мероприятия по укреплению здоровья. Между

возрастом и состоянием здоровья человека существует определенная зависимость, которая характеризуется тем, что с увеличением возраста здоровье постепенно ухудшается.

Питание и здоровье. Продукты питания должны обеспечивать организм достаточным количеством энергии, питательных веществ, витаминов и микроэлементов. Питание не должно быть избыточным, при котором избыток его откладывается про запас. Питание не должно быть недостаточным, иначе ухудшатся самочувствие, мышление, работоспособность, снизится иммунитет. Поэтому, ведя здоровый образ жизни, важно соблюдать и правила питания.

Оценивания роль питания в долголетии человека, следует учитывать соотношение его роли, как и любого фактора среды, с наследственными факторами долголетия; значительную генетическую неоднородность популяции; участие питания в формировании адаптационного фона, обусловливающего состояние здоровья; долю вклада в долголетие в сравнении с другими факторами здоровья; оценку питания в качестве фактора, участвующего в адаптации организма к среде.

Культура и здоровье. Уровень культуры населения имеет непосредственное отношение к его здоровью: чем он ниже, тем выше вероятность возникновения заболеваний. Непосредственное и наиболее важное значение для здоровья имеют следующие элементы культуры: культура питания, культура проживания, т.е. поддержание жилья в соответствующих условиях, культура организации досуга (отдыха), гигиеническая (медицинская) культура. При соблюдении указанных элементов культуры уровень здоровья будет выше.

Жилищные (бытовые) условия и здоровье. 2/3 времени человек проводит вне производства, т.е. в быту, находясь при этом в жилье и на природе. Поэтому комфортность и благоустроенность жилья имеют большое значение для восстановления работоспособности после трудового дня, для поддержания здоровья на должном уровне, для повышения культурного и образовательного уровня и т.д. Вместе с тем в РФ жилищная проблема стоит очень остро. Это проявляется как в большом дефиците жилья, так и в низком уровне его благоустроенности и комфортности. Положение усугубляется общим экономическим кризисом страны, в результате чего прекратилось бесплатное предоставление государственного жилья,

а строительство за счет личных сбережений из-за их дефицита развито крайне слабо. Поэтому в силу этих и других причин большая часть населения проживает в плохих жилищных условиях.

Отдых и здоровье. Разумеется, для сохранения и укрепления здоровья человеку необходим отдых. Отдых - это такое состояние покоя либо такого рода деятельность, которая снимает утомление и способствует восстановлению работоспособности. Важнейшим условием полноценного отдыха является его материальнотехническое обеспечение, к которому относятся рост числа театров, музеев, выставочных залов, развитие телевидения и радиовещания, расширение сети библиотек, домов культуры, парков, санаторнокурортных учреждений и т.д.

Физическая культура и здоровье. Недостаток физических упражнений (гиподинамия) - оборотная сторона научно-технического прогресса, характерная черта нашего времени. Этот недостаток ощущается на производстве, в быту и повседневной жизни.

Многочисленные научные исследования свидетельствуют о том, что здоровье, долголетие, высокая трудоспособность невозможны без активного двигательного режима. «Самое дорогое у человека - это движение», - говорил И.П. Павлов. Движение - основа жизни. Сформированная в нашей стране система физического воспитания, занятия физической культурой и спортом проводятся в оздоровительных лагерях, детских садах, школах, вузах, лечебнопрофилактических учреждениях.

Основные проблемы профилактической медицины на современном этапе. Произошедшие в 90-е годы XX века глубокие политические преобразования в стране и переход к рыночной инфраструктуре, выполненные без учета национальных особенностей, без должных ориентиров на ключевые показатели, характеризующие состояние здоровья населения, привели к ряду негативных последствий. Эти процессы обусловили серьезное неблагополучие в демографии и показателях здоровья населения.

Многие отечественные ученые к числу негативных последствий реформ относят серьезные неблагоприятные изменения в здоровье россиян, ставшие одной из основных проблем безопасности страны. Основные причины неблагополучия общественного здоровья населения России связано с высокой смертностью, низкой рождаемостью, высокой распространенностью социально значимой патологии (туберкулез, психические заболевания, артериаль-

ная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, алкоголизм, самоубийства, инфекционные заболевания, в том числе инфекции, передающиеся половым путем, токсико- и наркомания). Большую тревогу, несмотря на уменьшение случаев детской и материнской смертности, вызывает состояние репродуктивного здоровья, что отражается на генофонде россиян и здоровье будущих поколений. Влияние этих отрицательных факторов может быть нивелировано только за счет системы специальных социальных мероприятий по улучшению здоровья населения и профилактических мер.

Концептуальные основы профилактической стратегии в охране здоровья населения состоят в следующем:

1. Восстановление и соблюдение принципа Н.А. Семашко «Профилактика - общегосударственная забота, а не ведомственная».

2. Рациональность междисциплинарного подхода к профилактической медицине в рамках единой национальной системы профилактики заболеваний человека.

3. Должная организация подготовки и переподготовки специалистов разного профиля по социологии медицины, актуальным вопросам профилактической медицины и медицинской профилактики, вопросам экономики, менеджмента и аудита в медицине.

4. Этапность в мероприятиях медицинской профилактики (ведомственной) и специализированных профилактических служб (профилактическая кардиология, пульмонология, стоматология, репродуктология, артрология и др.).

5. Учет национальных особенностей (социально-экономических, демографических, культурно-этнических, географоклиматических и др.).

6. Внедрение в практику оценки эффективности расчетов по социальным, а не экономическим затратам.

Виды профилактики в практической деятельности врачей • Первичная профилактика - предотвращение возникновения заболеваний. Большинство гигиенических мероприятий, в том числе гигиеническое нормирование воздействия факторов окружающей среды, предусматривают либо полное устранение вредного фактора, либо снижение его воздействия до безопасного уровня.

• Вторичная профилактика - ранняя диагностика заболевания у лиц, подвергшихся воздействию вредных фактов окружающей среды. Это раннее выявление препатологических состояний, тщательное медицинское обследование внешне здоровых людей, подвергавшихся воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды или имеющих повышенный риск развития тех или иных заболеваний, медикаментозное лечение и другие меры, направленные на предотвращение манифестации заболеваний. Вторичная профилактика включает такие паллиативные мероприятия, как индивидуальное и групповое антидотное питание, направленное на повышение резистентности организма, применение средств индивидуальной защиты, обучение работающих и населения приемам безопасной работы и жизни в неблагоприятных экологических условиях.

• Третичная профилактика - предупреждение ухудшения здоровья. Это комплекс мер по предотвращению осложнений, которые могут возникнуть в ходе уже развившегося заболевания (лечение и реабилитация). Это наименее эффективный, но, к сожалению, наиболее распространенный в традиционной практической клинической медицине способ профилактики.

Актуальные гигиенические проблемы охраны окружающей среды.

В эпоху научно-технической революции деятельность человека приобретает геоэкологический масштаб, приводит к изменению естественных биогеохимических циклов на Земле, нарушению экологического равновесия в биосфере, что, в свою очередь, сказывается на самом человеке. Последнее, по-видимому, обусловило в настоящее время перенос акцента с охраны природных ресурсов на охрану здоровья человека как главного ресурса и двигателя прогресса. Уровень здоровья человека в значительной степени зависит от качества среды его обитания. По оценкам многих авторов, факторы окружающей среды на 18-20 % определяют состояние здоровья и находятся на 2-м месте после образа жизни.

Накопившиеся десятилетиями недостатки в природоохранной деятельности, укоренившийся потребительский подход к природным ресурсам, развитие производительных сил без должного учета экологических последствий привели к созданию экологически опасных зон в стране, ухудшению здоровья людей, изменению демографических характеристик (уровень рождаемости, смертности,

продолжительности жизни, миграции населения), а также нанесли значительный ущерб природе.

Доля влияния загрязнения атмосферного воздуха в формировании заболеваемости системы органов дыхания составляет 20 %, системы кровообращения - 9 %. Наиболее актуальны проблемы загрязнения окружающей среды в промышленных городах, где сконцентрировано более 50 % населения страны, и, по ориентировочным расчетам, из них 40 % проживает в экологически опасных зонах.

Система государственного управления охраной окружающей среды в Российской Федерации. В настоящее время в России многие организации и предприятия заинтересованы в том, чтобы добиться экологической эффективности, контролируют воздействие своей деятельности, продукции и услуг на окружающую среду.

Система государственного управления охраной окружающей среды должна определить задачи, уровни, органы, принципы их функционирования и основываться на Конституции РФ, Федеральном конституционном законе «О правительстве РФ», Федеральном законе «Об охране окружающей среды», соответствующих законодательным и иным нормативным правовым актам РФ и субъектов РФ.

Система государственного управления охраной окружающей среды в Российской Федерации включает три уровня:

• Федеральный. Государственное управление охраной окружающей среды в РФ в соответствии с Федеральным законом «Об охране окружающей среды» осуществляет Правительство РФ непосредственно или по его поручению федеральный орган исполнительной власти, ведающий вопросами охраны окружающей среды - Министерство природных ресурсов РФ и другие федеральные органы исполнительной власти.

Рассмотрение вопросов и подготовку предложений в области охраны окружающей среды, координацию деятельности федеральных органов исполнительной власти осуществляет Межведомственная комиссия по охране окружающей среды во взаимодействии с органами исполнительной власти субъектов РФ. Отдельные функции управления охраной окружающей среды выполняют органы прокуратуры и Фонда социального страхования.

• Отраслевой. Управление охраной окружающей среды в отрасли или в определенной сфере деятельности осуществляют со-

ответствующие федеральные органы исполнительной власти и их территориальные органы совместно с органами исполнительной власти субъектов РФ.

• Субъектов РФ. Государственное управление охраной окружающей среды на территориях субъектов РФ осуществляют федеральные органы исполнительной власти и органы исполнительной власти субъектов РФ в области охраны окружающей среды в пределах своих полномочий.

Органы местного самоуправления осуществляют управление охраной окружающей среды на соответствующей территории в пределах своих полномочий, а также полномочий, переданных им органами государственной власти субъектов РФ в установленном порядке.

На федеральном уровне управляющая система образует совокупность органов, каждый из которых выполняет свои специфические функции, определяемые законами РФ или положениями об этих органах. Это министерства: природных ресурсов, экономического развития и торговли, финансов, здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека - Роспотребнадзор РФ). Федеральные агентства по техническому регулированию и метрологии, строительству и жилищнокоммунальному хозяйству, промышленности, атомной энергии.

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека:

• осуществляет государственный санитарно-эпидемиологический надзор и контроль за соблюдением санитарного законодательства в области гигиены и безопасности окружающей среды в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»;

• организует разработку и утверждает санитарные правила и нормы, гигиенические нормативы в области охраны окружающей среды, которые направляются всем федеральным органам исполнительной власти;

• организует разработку и утверждает нормативные правовые акты по организации и проведению медицинских осмотров работников;

• организует изучение профессиональной патологии, ее причин, методов диагностики, лечения и профилактики;

• осуществляет надзор за соблюдением действующих санитарных правил и гигиенических нормативов;

• осуществляет методическое руководство в вопросах участия подведомственных организаций в расследовании профессиональных заболеваний и несчастных случаев на производстве, связанных с окружающей средой.

Современные принципы гигиенического нормирования факторов окружающей среды. На протяжении жизни человек постоянно подвергается воздействию разнообразных, меняющихся по интенсивности и продолжительности экспозиции физических, химических, биологических и социальных факторов окружающей среды.

Гигиеническое нормирование - установление в законодательном порядке безвредных (безопасных) для человека уровней воздействия вредных факторов окружающей среды: предельно допустимых концентраций (ПДК) химических веществ, предельно допустимых уровней (ПДУ) воздействия физических факторов и др. Отсутствие гигиенического норматива, как правило, приводит к неконтролируемому, скрытому воздействию потенциально вредных факторов на человека.

В основу научной концепции гигиенического нормирования положено всестороннее изучение общих закономерностей взаимоотношений организма человека с факторами окружающей среды разной природы, адаптационно-приспособительных процессов. При нормировании учитываются механизмы взаимодействия организма на различных уровнях (молекулярном, субклеточном, клеточном, органном, организменном, системном, популяционном) с комплексом благоприятных и неблагоприятных факторов антропогенного и естественного происхождения.

Несмотря на то что при гигиеническом нормировании химических веществ в некоторых средах (вода, почва) наряду с медикобиологическими показателями учитываются и экологические критерии, гигиенические ПДК не могут гарантировать отсутствие биоэкологических изменений (нарушения экосистем, влияние на популяцию и виды различных биологических объектов). В связи с этим в последние годы во многих странах ведутся научные разработки в области экологического нормирования химических веществ. В настоящее время наряду с гигиеническими ПДК в на-

шей стране существуют ПДК для водоемов рыбохозяйственного назначения. Нормируются химический состав ирригационных вод, содержание вредных веществ в кормах, устанавливаются ПДК химических соединений в сточных водах, подаваемых на сооружения биологической очистки. Разработаны ПДК химических соединений в воздухе для защиты древесных растений. Принципы гигиенического нормирования:

Первый принцип - гарантированности. Гигиенические нормативы при условиях их соблюдения должны гарантировать сохранение здоровья человека.

Второй принцип - комплексности. Принцип учета всего комплекса возможных неблагоприятных эффектов исследуемого фактора.

Третий принцип - дифференцированности. В зависимости от социальной ситуации (мирное, военное время) для одного и того же фактора могут устанавливаться несколько количественных значений, или уровней.

Четвертый принцип - социально-биологической сбалансированности. Гигиенический норматив вредного фактора должен регламентироваться с учетом пользы для здоровья от его соблюдения и вреда для здоровья, наносимого остаточным эффектом действия норматива.

Пятый принцип - динамичности. За установленными гигиеническими нормативами ведется наблюдение в динамике (в течение некоторого времени), периодически уточняются и, если необходимо, изменяются установленные пределы вредных факторов.

При соблюдении этих принципов следует подчеркнуть, что нормативы факторов не могут быть установлены в виде одной величины.

Параметры того или иного фактора могут иметь дифференцированные количественные выражения, или уровни, укладывающиеся в некую зону с максимальными и минимальными значениями.

I уровень - оптимальный (уровень комфорта), гарантирующий при воздействии отрицательных факторов сохранение здоровья человека при неограниченном времени воздействия.

II уровень - допустимый, гарантирующий сохранение здоровья, работоспособность при действии отрицательных факторов в течение определенного отрезка времени.

III уровень - предельно допустимый, при котором допускаются некоторое снижение работоспособности и временное ухудшение состояния здоровья.

IV уровень - максимальный, или предельно переносимый, допускающий стойкое снижение здоровья, работоспособности, выхода из строя до 10 % личного состава. Это уровень аварийных ситуаций и военного времени.

V уровень - выживания, рассчитан на применение в исключительных случаях военного времени.

VI уровень - нормирования искусственно формируемых сред. Например, нормативы для дыхательных кислородно-азотных или гелиокислородных смесей, заменяющих обычную атмосферу; нормативы для ватных компенсирующих костюмов, комбинезонов для космонавтов.

Принципы гигиенического нормирования нашли отражение в определении одного из ведущих гигиенических нормативов - ПДК.

ПДК химического соединения в окружающей среде - концентрация, при воздействии которой на организм человека периодически или в течение всей жизни не возникает соматических или психических заболеваний либо изменений состояния здоровья, выходящих за пределы приспособительных физиологических реакций, обнаруживаемых современными методами сразу или в отдаленные сроки жизни настоящего и последующих поколений.

Наряду с ПДК введены временные ориентировочные безопасные уровни воздействия и ориентировочные допустимые уровни (ОДУ).

Обоснование временных нормативов проводится с использованием ускоренных экспериментальных и расчетных методов, а также по аналогии с ранее нормированными структурно близкими соединениями.

При гигиенической оценке новых материалов и изделий разработаны и утверждены допустимые уровни выделения вредных веществ из полимерных материалов в контактирующие с ними среды (вода, воздух, продукты питания), а также нормативы выделения опасных химических веществ, образующихся в результате термодеструкции различных материалов.

Для неионизирующих излучений устанавливают ПДУ физического фактора в окружающей среде - уровень, при воздействии которого на организм человека периодически или в течение всей

жизни не возникает изменений состояния здоровья, выходящих за пределы приспособительных физиологических реакций, обнаруживаемых современными методами сразу или в отдаленные сроки жизни настоящего и последующих поколений.

Для ионизирующих излучений регламентирована предельно допустимая доза - наибольшее значение индивидуальной эквивалентной дозы за год, которое при равномерном воздействии в течение жизни не вызывает в состоянии здоровья населения неблагоприятных изменений, обнаруживаемых современными методами исследования.

Гигиеническая диагностика. Понятие «диагностика» обычно связывают с клинической, т.е. с лечебной, медициной и трактуют как распознавание болезней. Вероятно, что это понятие может быть распространено не только на болезнь, но и на другие явления природы и общества, в том числе и на факторы окружающей среды. Это отмечали в своих трудах А.П. Доброславин и Ф.Ф. Эрисман, которые призывали врачей диагностировать санитарные недуги общества, устранять их, формировать гигиеническое мышление. Они правомерно считали методику распознавания, изучения и оценки условий, определяющих существование человека, по сути дела, идентичной таковой при определении и распознавании состояний человека при диагностике той или иной болезни.

Роль гигиенической экспертизы в решении вопросов охраны окружающей среды и здоровья населения достаточно подробно описана в работах Н.Ф. Кошелева, Г.И. Сидоренко, М.П. Захарченко. С момента введения в науку и практику метода гигиенического обследования и исследования состояния элементов и факторов окружающей среды гигиена, по сути дела, занималась диагностикой этого состояния. Однако в настоящее время недостаточно ограничивать гигиеническую диагностику только неблагоприятными факторами, надо знать, уметь оценивать и количественно выражать еще и состояние здоровья общества, а также находить причинно-следственные связи между состоянием среды и здоровьем. Есть основание считать, что современная гигиеническая диагностика представляет собой систему мышления и действий, имеющих целью исследование состояния природной и социальной среды, здоровья человека (популяции) и установление зависимости между состоянием среды и здоровьем. Из этого следует, что гигиеническая

диагностика имеет три объекта исследования: среду, здоровье и связь между ними.

В настоящее время пока наиболее изученным является первый объект исследования гигиены - окружающая, или внешняя, среда, хуже - второй и очень мало - третий.

В качестве методологических посылок дальнейшего изучения этих объектов можно было бы принять следующие.

В области исследований и оценки окружающей среды необходима четко сформулированная теория гигиенического нормирования. Такая теория была представлена выше.

В области изучения и оценки состояния здоровья, в особенности на популяционном уровне, в гигиенической диагностике прорабатывается концепция социально значимых критериев, позволяющих количественно выразить его величину или в годах продуктивной жизни, или в безразмерных единицах.

На организменном уровне здоровье индивидуума оценивают по критериям, характеризующим состояние структуры, функции и адаптационных резервов человека.

Проработка и принятие этих концепций позволят приступить к решению проблемы гигиенического нормирования состояний человека - не организма, чем занимаются фундаментальные науки, такие как физиология, биохимия, биофизика и др., а именно человека как совокупности всех биологических и социальных или общественных отношений.

Нормирование состояния здорового человека является также и основой преморбидной или донозологической гигиенической диагностики, т.е. диагностики пограничных состояний. Нельзя ничего диагностировать или оценивать, не зная нормативов оцениваемого объекта.

Следует отметить, что в методологическом и методическом отношении гигиеническая преморбидная диагностика существенным образом отличается от клинической диагностики. Объектами гигиенической диагностики являются здоровый человек (популяция), среда и их взаимосвязь, объектом клинической диагностики - больной человек и весьма фрагментарно, лишь в ознакомительном плане - его условия жизни и труда.

Предметом клинической (нозологической) диагностики являются болезнь, ее тяжесть, предметом гигиенической диагностики - здоровье, его величина. Гигиеническая диагностика

проводится в то время, когда человек находится в состоянии так называемого практического здоровья, или предболезни, т.е. до обращения его к врачу. Она в принципе активна, так как путь ее принципиально иной. Клиническая диагностика проводится в период болезни, когда человек вынужден обращаться к врачу, т.е. она по своей сути пассивна.

Гигиеническая диагностика начинается с изучения или во всяком случае со знания и оценки окружающей человека природной и социальной среды, а затем переходит к человеку (к популяции). Данное обстоятельство обеспечивает ей возможность целенаправленного поиска специфических и неспецифических изменений в состоянии здоровья при отсутствии жалоб, видимых признаков болезни.

Клиническая диагностика начинается непосредственно с больного, у которого имеются уже жалобы и симптомы. Их надлежит лишь увязать в логическую схему и сопоставить с существующей в учебниках и сложившейся в результате опыта моделью болезни. Знание среды здесь играет второстепенную роль, оно непосредственно для диагностики почти не нужно, так как результат действия среды налицо, причем в манифестной форме.

Конечной целью гигиенической диагностики является установление уровня, величины здоровья, клинической - определение болезни и ее тяжести. Из этого следует, что при осуществлении гигиенической донозологической диагностики в первую очередь должно выявляться состояние адаптационных резервов организма, затем - нарушение функции и структуры, которые вообще могут быть ненарушенными, особенно структура. При клинической диагностике, наоборот, чаще всего выявляются нарушения структуры, функции и реже - адаптационные резервы. Сравнительная оценка гигиенической и клинической диагностики представлена ниже.

Социально-гигиенический мониторинг (СГМ). В Федеральном законе «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» социально-гигиенический мониторинг определяется как «государственная система наблюдений за состоянием здоровья населения и среды обитания, их анализа, оценки и прогноза, а также определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания».

Сравнительная оценка гигиенической и клинической диагностики

(Захарченко М.П., Маймулов В.Г., Шабров А.В., 1997)

СГМ решает следующие задачи:

• организация наблюдения, получение объективной, достоверной информации о состоянии здоровья и среды обитания человека, т.е. об основных составляющих санитарноэпидемиологического благополучия населения;

• системный анализ и оценка информации о санитарноэпидемиологической обстановке;

• программное и инженерно-техническое оснащение СГМ на основе современных научных решений и эффективных электронно-вычислительных комплексов;

• обеспечение органов, предприятий, учреждений и организаций независимой от их подчиненности информацией;

• подготовка предложений по вопросам устранения или уменьшения факторов вредного влияния среды обитания человека на его здоровье для принятия решений органами государственной власти РФ, субъектов РФ и местного самоуправления.

По своим задачам СГМ выгодно отличается от многочисленных мониторинговых систем, создаваемых различными ведомствами и в основном оценивающих среду обитания в отрыве от здоровья населения (экологический мониторинг, мониторинг окружающей природной среды и др.). Комплексный характер его построения

открывает возможности выявления риска нанесения ущерба здоровью в зависимости от факторов неблагоприятного воздействия с последующим принятием наиболее эффективных управленческих решений.

Ведение СГМ возложено на Роспотребнадзор РФ совместно с уполномоченными министерствами и ведомствами, а также органами исполнительной власти субъектов РФ, администрациями городов и районов. В их обязанности вменяется организация сбора, хранения, первичной обработки и анализа информации, включая выявление причинно-следственных связей в системе среда-здоровье, составление прогнозов динамики наблюдаемых параметров, а также формирование баз данных. Помимо этого, территориальные управления Роспотребнадзора и федеральные государственные учреждения здравоохранения - центры гигиены и эпидемиологии подготавливают предложения для принятия управленческих решений по вопросам обеспечения санитарноэпидемиологического благополучия населения.

Информационный фонд СГМ включает данные о здоровье населения и состоянии среды обитания. Кроме этого, в него входят показатели социально-экономического положения региона, оказывающие влияние на изменение санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Пользователями информационного фонда СГМ являются органы государственной власти, предприятия, организации и учреждения, общественные объединения, а также граждане РФ.

Создание и внедрение системы СГМ является одним из основных инструментов, обеспечивающих государственную санитарноэпидемиологическую службу информацией для принятия обоснованных управленческих решений по повышению уровня санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Оценка риска влияния факторов окружающей среды на здоровье населения. Риск - вероятность нежелательных событий, явлений с нанесением при этом ущерба, причинением вреда человеку в социальной, экологической и экономической сферах. Под ущербом в социальной сфере понимаются заболеваемость, ухудшение здоровья, смертность людей, их вынужденная эвакуация, переселение и т.п.

При оценке риска воздействия вредных факторов необходимо соблюдать следующие положения:

• причинение вреда подразумевает возможную, потенциальную опасность, а не реализацию ее;

• риск дает количественную оценку возможной опасности, а не только ее констатацию.

Следует напомнить, что оценка риска предполагает соотнесение пользы для здоровья с вредом для общества. Данная оценка имеет экономическую основу.

Взвешивание же здоровья людей на весах экономики обязательно влечет использование денежного выражения цены человеческой жизни. Стоимостное выражение человеческой жизни, каким бы образом оно ни производилось, требует вовлечения таких показателей, как реальный уровень жизни людей, производительность их труда и, самое главное, доля национального дохода страны, идущая на здравоохранение.

Поддержание риска на обоснованно оцененном, социально приемлемом уровне означает безопасность. Приемлемость же любого полученного численного значения риска (сколь бы малым оно ни оказалось) никак нельзя признать проблемой медицины, которая призвана стоять исключительно на страже здоровья граждан.

До 90-х годов XX столетия в научном отношении незыблемой концептуальной основой гигиены в нашей стране был принцип пороговости появления всех эффектов любого вредного фактора. Понятие риска применительно к проблемам оценки и управления качеством окружающей среды формально впервые получило развитие в области радиационной безопасности.

Оценка риска осуществляется в соответствии с международно признанной методологией. Целью определения риска для здоровья населения, подвергающего воздействию химического загрязнения окружающей среды, является его количественная оценка. Процедура оценки риска включает ряд последовательных этапов.

I. Идентификация опасности:

1. Определение вредного фактора.

2. Выбор наиболее приоритетных для исследования химических веществ.

3. Сбор и анализ данных об источниках загрязнения объекта исследования.

II. Оценка экспозиции (воздействия): 1. Мониторинг окружающей среды.

2. Определение контингентов, подвергающихся воздействию различных уровней химического загрязнения.

3. Определение возможных путей воздействия, оценка действующих концентраций для различных путей поступления химических веществ в организм.

III. Определение и количественное описание зависимости доза-ответ:

1. Установление безопасных уровней воздействия для неканцерогенных химических веществ.

2. Установление зависимости доза-эффект для канцерогенных химических веществ.

3. Определение роли и места эпидемиологических исследований в процедуре оценки риска воздействия химических факторов окружающей среды на здоровье населения.

IV. Характеристика риска:

1. Характеристика нежелательных для здоровья населения эффектов.

2. Оценка риска заболевания раком.

3. Оценка риска для неканцерогенных эффектов.

4. Суммирование информации о риске.

5. Анализ неопределенностей, связанных с оценкой риска. Рассмотрим этапы оценки риска воздействия выбросов промышленных предприятий на населения города.

I. Идентификация опасности

Целью I этапа оценки риска «идентификация опасности» является выявление специфических химических веществ, которые должны быть включены в оценку риска, вследствие их потенциальной способности вызывать неблагоприятные эффекты. При идентификации опасности в первую очередь отбираются наиболее токсичные соединения, представляющие наибольшую угрозу для здоровья человека.

Необходимыми компонентами на этом этапе оценки риска являются:

• физико-химические свойства вещества, имеющие определяющее значение для характеристики его потенциальной опасности, в частности зависимость активности вещества от его химической структуры;

• метаболические и фармакокинетические свойства;

• краткосрочные опыты на животных или in vitro;

• долгосрочные опыты на животных;

• исследование воздействия на человека;

• эпидемиологические исследования.

При широком анализе - оценке риска для здоровья от стационарных источников выбросов атмосферных загрязнителей в промышленно развитом районе - этот этап также включает выбор тех предприятий, которые должны учитываться при оценке риска вследствие большого объема их выбросов.

При этом из всех промышленных предприятий (источников загрязнения) района выбираются производства, суммарный вклад которых в загрязнение атмосферы района составил более 80 % общего объема всех выбросов, поступающих от стационарных промышленных источников.

При оценке риска воздействия взвешенных частиц следует учитывать действие на состояние здоровья населения как общего количества взвешенных веществ (TSP), так и более специфичных РМ10 (частиц диаметром 10 мк и менее).

Приоритетными загрязнителями воздушной среды считаются озон, окись углерода, сернистый ангидрид, взвешенные частицы, двуокись азота, углеводороды, свинец.

II. Оценка экспозиции (воздействия)

В городской среде наиболее важной является проблема загрязнения воздуха. В связи с этим существующая система глобального мониторинга окружающей среды, оценивающая качество городского воздуха, должна быть расположена в районах индустриальном, коммерческом (деловом), проживания людей.

Данные, полученные таким образом, позволяют оценить минимальный и максимальный уровни загрязнения и долгосрочные тенденции изменения качества городского воздуха. Выбираются так называемые рецепторные точки жилых застроек по отношению расположения их к промышленным предприятиям.

Определяются численность и состав населения, подвергающегося воздействию. При этом прежде всего необходимо оценить продолжительность контакта групп населения с токсикантом. Особому учету подлежат сведения о времени постоянного проживания в районе обследования, расположении дошкольного учреждения или учебного заведения для учащихся и предприятии, на котором работают взрослые.

Выявляются пути, посредством которых выделенные популяции могут подвергаться воздействию химических веществ. Составными частями полного маршрута воздействия являются:

• источник и механизм выброса химического вещества в окружающую среду;

• среда распространения химического вещества (например, воздух, грунтовые воды);

• место потенциального контакта человека с загрязненной окружающей средой (точка воздействия);

• контакт человека с химическим веществом путем потребления воды и продуктов питания, соприкосновения с кожей или его вдыхания.

Количественная характеристика экспозиции предусматривает установление и оценку величины, частоты и продолжительности воздействия для каждого анализируемого пути.

Для жилых районов при оценке риска требуется учитывать воздействие на детей раннего возраста от рождения (0) до 5 лет, старшего возраста от 6 до 17 лет, взрослых от 18 лет и старше.

Выделяют три типа воздействия:

• острое (продолжительность менее 2 нед);

• подострое (от 2 нед до 7 лет);

• хроническое (от 7 до 70 лет).

Чаще всего в качестве основы для анализа используются стандартные значения факторов экспозиции, корректируемые в случае необходимости с учетом местной специфики. Длительное время считались стандартными условиями масса тела 70 кг, величина скорости ингаляции 20 м³/день, потребление воды 2 л/день, продолжительность жизни 70 лет.

Однако исследования, проведенные в последние годы, показали, что эти стандартные значения недостаточно точно характеризуют национальную популяцию и могут быть неприемлемы для отдельных субпопуляций. Для России стандартные значения могут быть изменены, например сокращена средняя продолжительность жизни.

III. Определение и количественное описание зависимости доза- ответ

Рассчитывается зависимость между дозой, основанной чаще на введенной дозе (например, экспозиция), а не на абсорбированной дозе, и выраженностью токсического повреждения, вызванного

химическим веществом. Ответ может быть представлен либо как тяжесть повреждения, либо как пораженная пропорция экспонированных лиц.

Основными этапами оценки зависимости доза-ответ являются:

• сбор количественной и/или качественной информации о токсических свойствах исследуемых веществ;

• идентификация периодов экспозиции, для которых необходимы значения показателей токсичности;

• определение значений показателей токсичности для неканцерогенных эффектов;

• определение значений показателей токсичности для канцерогенных эффектов;

• обобщение токсикологической информации. Методология оценки риска предполагает два общих постулата:

• для канцерогенных веществ предполагается, что их вредные эффекты могут возникать при любой дозе, вызывающей инициирование повреждений генетического материала;

• для неканцерогенных веществ предполагается существование пороговых уровней, ниже которых вредные эффекты не возникают.

IV. Характеристика риска

Для оценки канцерогенного риска в каждой рецепторной точке необходимо знать две величины: хроническую суточную дозу каждого потенциального канцерогена, измеряемую в мг/(кг-день); угол наклона (фактор потенциала). Факторы канцерогенного потенциала веществ для ингаляционного пути поступления измеряются в [мг/(кг-день)]^-1. Эти данные можно найти в информационной системе по риску (IRIS): US EPA. Integrated Risk Information System (IRIS). Cincinnati, 1997.

Неканцерогенные вещества. При оценки неканцерогенных эффектов, обусловленных воздействием загрязняющих веществ, часто используют референтную дозу (RfD).

RfD для хронического воздействия представляет собой оценку (возможно, с неопределенностью, достигающей величины одного порядка) уровня суточной экспозиции для человеческой популяции, которая, вероятно, не вызовет заметного риска неблагоприятных эффектов на протяжении всей жизни.

Данные величины специально разрабатываются для предупреждения вредных эффектов длительных воздействий химических веществ. RfD для хронического воздействия обычно используются при оценке неканцерогенных эффектов, обусловленных продолжительными экспозициями - от 7 лет (что приблизительно соответствует 10 % общей продолжительности жизни человека) до пожизненного воздействия. Референтная доза рассчитывается по формулам:

Если HI больше 1,0, то оцененная суточная экспозиционная доза превышает приемлемое суточное поступление и, следовательно, необходимы меры вмешательства.

Вопросы и задания

1. Дайте определение гигиены, санитарии, охарактеризуйте цель, предметы и объекты исследования.

2. Какие гигиенические методы применяют в гигиене?

3. Определите задачи гигиены.

4. Охарактеризуйте основные периоды развития гигиены.

5. Назовите этапы развития отечественной гигиены и расскажите о них.

6. Каких основоположников гигиены России вы знаете? Расскажите о них.

7. Расскажите о новых этапах развития отечественной гигиены после революции 1917 г.

8. Дайте характеристику структуры госсанэпидслужбы Российской Федерации.

9. Охарактеризуйте основные положения личной гигиены.

10. Назовите и охарактеризуйте основные факторы, определяющие здоровье человека.

11. Определите основные проблемы профилактической медицины на современном этапе.

12. Какие виды профилактики в практической деятельности врачей вы знаете?

13. Охарактеризуйте актуальные гигиенические проблемы охраны окружающей среды.

14. Расскажите о системе государственного управления охраной окружающей среды в Российской Федерации.

15. Какие современные принципы гигиенического нормирования факторов окружающей среды вы знаете?

16. Дайте сравнительную оценку гигиенической и клинической диагностики.

17. Какие основные задачи решает социально-гигиенический мониторинг?

18. Определите и охарактеризуйте основные этапы оценки риска влияния факторов окружающей среды на здоровье населения.