XV. ГНОСЕОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ

Гносеология (греч. gnosis - познание, logos - учение, наука) - один из важнейших разделов философии, изучающий взаимоотношения человека и мира в процессе его познания. Специфичность и своеобразие этого процесса в медицине определяется, прежде всего тем, что его объектом является человек, его патологическая жизнедеятельность. Больной человек предстает перед медиком не только в роли объекта, но и субъекта. И в нормальной жизни, и в патологической ситуации человека проявляются в весьма сложной субординированной форме все известные законы движения материи, органически взаимодействующие с социумом. Уже в связи с этим становится более или менее понятным своеобразие познавательной деятельности врача, специфичность его мышления. Теперь, когда медицинская мысль развивается на основе комплекса медико-биологических дисциплин, выделение хотя бы одной из них в качестве источника построения теории медицины оправдано гносеологически.

Гносеологический подход к какому-либо вопросу есть подход с точки зрения всех известных фактов, которые могут относиться к этому вопросу или проблеме. Философско-методологическое значение гносеологии в медицине определяется уже тем, что именно она предлагает ключевые принципы и наиболее общие закономерности для научного познания безотносительно к тому, в какой области происходит эта познавательная деятельность. Но было бы неправомерно считать, что познавательная деятельность медиков во всех своих деталях и нюансах укладывается в «прокрустово ложе» общепознавательского процесса. С другой стороны, нельзя и гипертрофировать специфические особенности познавательной медицинской деятель-

ности врачей и фармацевтов: в противном случае легко свести всю эту специфику до уровня идеалистически истолковываемой врачебной интуиции и т.п.

Проблема познания в гносеологии

В настоящее время сам факт познания изучается философией науки, но не только. Проблема познания как источника человеческого знания исследуется когнитивной (лат. kognition - познание) пси- хологией, логикой, методологией, историей науки, науковедением, социологией знания и т.д. Все эти науки вносят свой ценный вклад в познание природы познания, рассматривая его отдельные аспекты. Без опоры на их достижения невозможно в принципе квалифицированное или успешное исследование сути и смысла познания. Однако сущность познавательного отношения человека к миру является предметом философского осмысления. Проблемы познания - это пути достижения истины, соотношение научного и вненаучного знания, познание и переживание, т.е. широкий круг вопросов, касающихся познавательной реальности, изучается гносеологией - философской дисциплиной.

Фактически философско-методологическая разработка теории познания началась с научных исследований ученых XVII-XVIII веков. Ф. Бэкон, Р. Декарт, Г. Лейбниц, Дж. Локк, Д. Беркли, Д. Юм, И. Кант сделали гносеологические проблемы душой философских учений. У Ф. Бэкона (1561-1626) в центре внимания оказался чувственный опыт как источник истинного знания. Чувственное познание стало именоваться эмпиризмом (греч. empeiria - опыт). А вот философско-методологические рассуждения Р. Декарта (1596-1650) по поводу познания коснулись потенциальной возможности человеческого разума. Такого рода познание получило название рационализма (лат. racio - разум). Декарт сформулировал метод вопрошания и метод сомнения.

Философско-методологический анализ смысла познания в различных сферах мира природы и общества жизненно необходим для развития всех теоретических разделов любой науки (включая медицинские). Одновременно он нужен и для научного прогресса самой философской мысли как методологического основания общей теории познания. В современной философии ведутся острые споры о характере познания. Так, К. Поппер (1902-1994) считает, что хотя наука прилагает все возможные усилия, чтобы обнаружить истину, мы понимаем - нельзя быть до конца уверенным, что мы нашли ее. Вместе с тем человечество выработало средства, чтобы преодолеть

подобную неопределенность. Оно научилось со значительной долей уверенности выбирать из двух теорий лучшую. Следовательно, мы прогрессируем, и именно это знание для большинства из нас компенсирует потерю иллюзии окончательности и достоверности наших суждений.

Важнейшим в гносеологии является вопрос: что такое знание, каково его строение и как оно возникает? Знание ведь давно рассматривается как высшая форма отражения действительности, а последнее, в свою очередь, как особое фундаментальное свойство материи. Для философии (гносеологии) эта проблема важна и потому, что те или иные подходы к вопросу о сущности познания, о характере его отношения к бытию затрагивают исходные проблемы сознания (мышления) человека. Сознание выделяет человека, прежде всего, как своеобразную реальность мира, как носителя особых способов взаимодействия с окружающей природной и культурной средой, включая управление ею. Сознание не только отражает в идеальных формах мир, но и творит знание о нем, и преобразует его самого.

Понятия «сознание» и «познание» имеют общий корень - «знание». Однако явления, обозначаемые этими словами, хотя внутренне и связаны между собой, но они далеко не тождественны и тем более неоднозначны. Познание обозначает процесс движения мысли к знанию, а сознание - это некое состояние психической жизни человека, выражающееся в субъективной переживаемости событий внешнего мира в его жизнедеятельности. Всякая философская концепция сознания выражает собой содержание, получаемое в результате этого процесса постижения предметов, явлений и процессов, происходя- щих в природе и обществе. Сознание - это некое состоявшееся переживание и понимание чего-либо. В философии это способ человеческого бытия. Что касается познания, то оно всегда было и есть духовный акт, в котором нечто постигается в виде знания о нем.

В сфере культурного развития человечества гносеология сложилась как некая сфера исследования врожденного человеческого свойства познания мира задолго до появления современной науки. Философско-познавательное истолкование сути и смысла научного исследования началось много позже, а именно там и тогда, где и когда теоретические конструкции (научные взгляды, идеи, знания) стали интерпретироваться с точки зрения их соответствия реальному бытию, т.е. истинности знания или возможности приписать ему статус собственного реального существования. Это стало возможным,

когда философская или гносеологическая интерпретация новых идей, с одной стороны, выглядела уже как приложение некоторых общих принципов теории познания к анализу специальных случаев, а с другой, - как своеобразная ассимиляция новых научных результатов. А иногда и пересмотра некоторых общих гносеологических постулатов проблем познания.

Познание возможно в результате синергетической (греч. synergeia - совместное действие) работы чувств, разума, волевой устремленности человека к раскрытию тайн мира. Познавательная синергетика развилась задолго до появления самой науки познания и практического освоения действительности. В любом виде познания преследуется цель получения знания о природе и обществе и о взаимосвязях между ними. Такие цели в познании мира и общества, а также самобытного объяснения их бытия выполняют наряду с философией религия, искусство, но прежде всего - наука как особая творческая деятельность постижения мира. Вл. Соловьев (1853-1900), размышляя о сути познания, высказал мысль, что «человечество знает гораздо больше, чем до сих пор успело высказать в своей науке и в своем искусстве» (цит. по кн.: Бердяев Н. Русская идея. М., 1990. С. 188).

В настоящее время познание рассматривается гносеологией как общественно-исторический целенаправленный процесс приобрете- ния знания, обоснования его истинности и полезности. Оно постоянно углубляет, расширяет, совершенствует и воспроизводит новое знание. Познание можно представить как сознательное исследование самого мира и многообразия его объектов, как целенаправленную мыслительную деятельность человека по раскрытию и объяснению секретов мира, общества и его самого. Познание - это результат активного взаимодействия исследователя с природой и обществом. Это делает познание преднамеренным, осознанным мыслительным актом по творческому «конструированию знаний» (И. Кант) о мире. Виды и формы познания многообразны и специфичны. Они отвечают потребностям и интересам человечества и зависят от его возможностей и средств получения достоверных знаний о мире вещей и предметов, явлений и процессов, связей и отношений между ними.

К основным видам познания гносеология относит: а) обыденное познание, которое основывается на повседневном опыте людей и на его здравом смысле; б) художественное познание, базирующееся на чувственно-образном восприятии действительности; в) мисти-

ко-религиозное познание, для которого характерно фантастическое представление о мире людей и мире ином - трансцендентальном. Все эти виды познания схожи приемам кладоискателей, которые всегда что-то ищут. Но есть целенаправленный вид познания мира, постигающий истину или точное знание. Это - научное познание. Особенностью этого вида познания является его системность и дока- зательность, наличие точных методов постижения мира, общества, человека. Конечно, есть и другие виды познания типа технического, медицинского и т.д.

Органично связано с обыденным, эвристическим, интуитивным и научным видами познания клиническое познание медиков. Его специфика в том, что на базе законов химии, биологии, физиологии и т.д., а также зафиксированных принципов самой медицины врачи ставят диагнозы болезни и определяют пути лечения. Это - некий философский способ нахождения и объяснения нового знания, полученного в медицинской теории и практике. Медицинское (клиническое) познание многогранно, ибо оно безгранично в содержательном направлении постижения причин и методов лечения. Различие между ними состоит в основном в целевых установках. Главная цель медицинского познания состоит в том, чтобы точно устанавливать диагноз и находить оптимальные способы лечения на основе известных норм и принципов. Ключом к медицинскому познанию является узнавание или отличие известного заболевания или какого-либо явления по аналогии.

Характерной чертой медицинского познания является в основном его эмпирическое мышление. Питательной почвой эмпирического мышления медиков является его стихийное господство в лечебной практике. Причем сама теоретическая составляющая медицинского познания стремится к принципу этого мышления как якобы самому здравому, а потому и жизненному. Господствующая форма медицинского познания как бы ассимилирует (лат. - assimilation - уподобление) именно те концепции, которые наиболее выражают его дух, дух клинического мышления. Однако узкогносеологический подход к проблеме медицинского познания грешит односторонностью, не говоря уже о том, что внутри гносеологии существуют различные и даже прямо противоположные школы.

Итак, любой вид познания - обыденное, религиозное, художественное, медицинское, научное - в значительной степени определяется потребностями и интересами людей. Всякий вид познания форми-

рует мировоззренческий каркас в сознании личности и развивает потенциальные возможности человека. Именно поэтому крайне ценен всякий вид познания, добывающий и перерабатывающий знания, информацию. Именно они помогают человечеству не только выжить, но и жить по-человечески, независимо от того, каким способом получено то или иное знание, является ли оно строго научным или религиозным, теоретическим или эмпирическим, логично доказанным или интуитивным. Современная гносеологическая концепция познания позволяет человечеству вернуться к устойчивому развитию, интегрирующему имеющиеся знания и синтезирующему все виды познания.

При всей очевидной значимости гносеологии в познании мира и всех его атрибутов следует отличать ее от другого раздела теории познания - эпистемологии (греч. episteme - наука, знание, умение и logos - учение, слово). Поскольку знание, как уже было сказано, постигается не только наукой, а и многими другими формами познания, гносеология осмысливает сущность любой познавательной дисциплины. Независимо от типа и способа познания было бы ошибочно отождествлять гносеологию с эпистемологией. Конечно, современная гносеология во многом ориентирована на постижение именно научного знания, однако эта тенденция не дает основания для полного совпадения гносеологии и эпистемологии. Дело в том, что в эписте- мологии научные знания выходит за рамки философского исследования. Они обладают особым статусом обоснованности, достоверности, доказательности, что отличает их от всех других видов и форм знания, включая медицинские.

В настоящее время гносеология и эпистемология находятся в центре многих наук о человеке - начиная с биологии, физиологии, психологии, социологии и, кончая, естественно, философией науки и медицины. Ни одна частная наука, тем более целостная комплексная научная система познания подобно научно-медицинской, не могут успешно решать свои исследовательские задачи без философскодиалектического осмысления самой сущности природы человека, возможностей его познания, границ и условий достижения их научной достоверности. Непосредственным инструментом медицинской науки был и остается диалектико-материалистический метод мышления, который включает в себя содержание марксистской философии, внутри которой получили разрешение многие проблемы теории диалектического познания.

Большинство философов и ученых сходится во мнении, что познание - это процесс освоения мира, общества и человека. Это есть целенаправленный поиск истинного знания о них. Потребность в философском осмыслении познания возникла и существует сегодня, как жизненная потребность осознанно адаптироваться (лат. adaptatio - прилаживание, приспособление) к постоянно изменяющейся среде обитания. На заре своей истории люди еще бессознательно, стихийно приспосабливались к реально существующим объективным процессам природы. Но постепенно в своей практически-преобразовательной деятельности они познавали их и следовали этим взаимосвязям и взаимоотношениям, которые складывались в природе и обществе. Познав их суть, мыслящие люди поняли, что должна быть создана теория когнитивной (лат. cognition - знание, познание) информации (лат. information - осведомление), извлекаемой из окружающей среды.

Когнитивная информация в научном познании

Когнитивная информация - довольно старое философское понятие. Но в настоящее время, благодаря кибернетике и синергетике, она приобрела качественно новое - гносеологическое и эпистемологическое содержание. Когнитивная информация придала всей теории научного познания мира некий инновационный характер, связанный с синергетикой развивающихся научных дисциплин, таких, как био- логия, физиология, медицина и др. Для эпистемологии эта проблема стала даже первостепенной, ибо когнитивная информация обеспечивает сознательный выбор и контроль людей за их социальным и индивидуальным поведением. В этой сфере познания, благодаря открытиям, которые были сделаны в нейрофизиологии, психофизиологии, когнитивной психологии, открылись новые перспективы.

В распоряжении исследователей оказался огромный массив информации о сути функционирования когнитивной системы чело- века. Многие ученые-естественники и медики уверяют, что все, что отражается в сознании человека, его переживаниях, т.е. в разных состояниях психики, имеет свой коррелят в нейрофизиологических процессах. Что касается роли когнитивной информации с теоретико-познавательных позиций, то она представляет идеализированное сообщение, уменьшающее или полностью исключающее неопре- деленность в выборе одной из нескольких возможных альтернатив поведения. Эта есть способность материи выбирать альтернативные решения. Она возникла на исторически определенном этапе эволюции живых организмов.

Живая материя в принципе не может существовать без родословной (генетической) информации, отражающей ее внутреннее биологическое свойство. Информация возникает вместе с познанием живой материи, которую нельзя представить без ДНК. Жизнь означает пос- тоянное размножение особей. Она предполагает передачу потомству наследственных признаков, т.е. генетической информации. Поэтому биологическая эволюция это есть ничто иное, как эволюция генетической информации, закодированной в ДНК. Все изменения в генетической информации возникают на уровне отдельных организмов. Но появление новых живых существ означает появление и качественно иной биологической формации мозга, который позволяет живым организмам приспосабливаться к изменениям внешней среды, интерпретируя и перерабатывая любые сигналы опасности.

Мозг был и остается самым загадочным явлением живой природы. В середине ХХ века ученые и философы науки стали применять ког- нитивную информацию как новый концепт познания высших мыслительных процессов при изучении человеческого мозга и его функций. Они предложили гипотезу о человеческом мышлении как процессе обработки когнитивной информации, протекающей в неких нейронных сетях. Предполагалось, что человеческий мозг следует рассматривать как некий динамичный комплекс, состоящий из многих взаимодействующих систем. Позже философское осмысление человеческого познания с помощью когнитивных информационных моделей стало общепринятым подходом. Самое серьезное влияние на философскометодологические исследования когнитивных, иных мыслительных процессов в познании оказали компьютерная революция и быстрое развитие вычислительной техники. Это коснулось и познания мозга человека.

Исследование мозга раскрыло роль и значение для понимания природы сознания, связей между мозгом и психическими процессами в организме, между феноменом сознания и происходящими в когнитивной системе некими процессами переработки когнитивной информации. Большое значение получило обнаружение путей обмена информацией между нейронами головного мозга посредством электрического (нервного) импульса. Причем передача его через синапс - соединение двух нервных клеток (нейронов) осуществляется не элек- трическим, а химическим способом, который и вызывает изменение электрического потенциала. Ученые предполагают, что нейроны головного мозга - это относительно медленные вычислительные уст-

ройства. Им необходимо несколько миллисекунд, чтобы обработать поступившую на вход когнитивную информацию.

С учетом вышеизложенного феномен появления сознания человека вполне можно интерпретировать как эмерджентное (лат. emergere - появление) свойство когнитивной системы. Мозг, как своего рода управляющее логическое устройство, которое эквивалентно физическим свойствам когнитивной системы, ее физиологическому устройству и не может быть редуцировано к протекающим в мозгу материальным процессам более низкого уровня (физико-химическим, нейробиологическим, нейрофизиологическим и т.д.). С пози- ции когнитивного эволюционного подхода в гносеологии именно информационный контроль окружающей жизненной среды является важнейшей функцией когнитивной системы живых существ. Она, по сути, и обеспечивает их адаптацию и выживание. В силу этого биологическая эволюция может рассматриваться и как эволюция способов извлечения и переработки когнитивной информации.

В генетике и нейробиологии в результате выработки принципиально новых методов исследования живых существ, позволяющих определить участие генов в формировании и функционировании органов и нервных тканей, получены важные экспериментальные данные. Они позволяют судить о том, что в течение 500 миллионов лет эволюция организмов, обладающих нервной системой, шла по пути совершенствования когнитивной системы. Оказалось, что у млекопитающих, включая человека, более половины генов из генома необ- ходимы для того, чтобы создать, сконструировать мозг, обеспечить развитие и дальнейшее его функционирование. Численность генов, обслуживающих сам мозг, весьма высока. А это значит, что темпы накопления генетических изменений в мозге в ходе биологической эволюции были значительно выше, чем в других органах.

Сравнительно недавно в результате исследований молекулярных процессов в нервных клетках было экспериментально обнаружено, что обмен электрических сигналов, электрическая активность в мозге протекают не только на поверхности нейронов, но уходят в глубь этих клеток, проявляясь в молекулярных каскадах передачи электрических импульсов от поверхности в цитоплазму и ядро, где локализованы хромосомы и гены. Это позволило ученым и философам науки предположить, что все гены могут и должны принимать участие в процессах переработки мозгом когнитивной информации, в выполнении мозгом когнитивных функций - мышления, работы памяти,

обучения и т.д. «В ходе биологического развития, - писал знаменитый биофизик М.В. Волькенштейн, - возрастает не только ценность информации, наличествующей в организме, но и способность биоло- гических систем к отбору ценной информации» (Волькенштейн М.В. Биофизика. М., 1981. С. 557).

В конце ХХ столетия был разработан новый, междисциплинарный метод познания самоорганизующихся процессов в нелинейных системах - синергетика (греч. sinergie - совместное действие). Ее принципы сформулировали ученые И. Пригожин, Г. Хакенен, Н. Моисеев и др. Синергетика позволила дополнить ряд положений диалектического метода познания, по-новому трактуя понятия саморазвития, порядка, хаоса, устойчивости и т.д. Прогрессивное развитие в мире синергетика понимает как процесс, имеющий целый набор свободного выбора путей и средств в прогрессивном развитии. Роль и значение открытых синергетикой новых закономерностей развития в мире состоит в том, что управление этими сложными самоорганизующимися системами окажется эффективным, если оно будет согласовываться с внутренними процессами самоорганизации. В ходе жизненного процесса происходит взаимное приспособление познающих живых существ и среды их обитания.

В этом плане показательны свершения генной инженерии. В короткие сроки она от фундаментальных теоретических исследований дошла до практического применения в лабораториях и клиниках. Эти научные открытия стали носителями новых надежд человечества в области лечения таких, пока неизлечимых болезней, как сердечно-сосудистых заболеваний, рака, СПИДа и др. От современных научных открытий и создания новых биотехнологий возрастает зависимость выживания человечества. Это ощущение усугубляется, если не оценить современные достижения ученых, биологов и медиков. Возникают и чисто философские вопросы а не превратится ли человек в некий объект научно-медицинских манипуляций? Не разделится ли в связи с этим человечество на две части - на врачей и тех, кто в них будет особо нуждаться? Не станет ли человек своеобразной жертвой успехов науки и медицины?

Гносеологические истоки медицинского познания

Философия науки сегодня - это самостоятельная область исследования механизма взаимоотношения философии и науки как сообщества ученых, познающих мир. Она отделилась в ХХ веке от теории

познания (гносеологии). В то же самое время гносеология по-прежнему остается знанием о знании. Она стремится разрабатывать и давать науке (ученым) целостную систему методологических принципов и предписаний для ведения эффективных познавательных исследований в различных сферах постижения законов природы, общества и человека, его мышления. Ее ключевая задача остается в том, чтобы философскими средствами оснащать науку необходимым методологическим реквизитом. В последние десятилетия философов и ученых все больше волнуют новые процессы получения научного знания, его приращения и развития.

Как предвидел В.И. Вернадский (1863-1945), научное познание будет все больше развиваться как творческая операция, тогда будут понятнее связи и отношения, объективно существующие в природе и обществе. Поэтому научное познание будет развиваться, скорее всего, не по отраслям, а по проблемам. А это ставит перед теорией познания (гносеологией) задачу преодоления традиционного деления научных дисциплин на точные (естественные) и неточные (общественные). Об изменениях содержания самих предметов и методов науки уже свидетельствуют кибернетика и общая теория систем, синергетика и биомедицина, философия и другие дисциплины, которые решают проблемы, общие для естественных, медицинских и социально-гуманитарных наук.

В современной философии науки и медицины чрезвычайно распространенным стало стремление определить центральную фило- софско-гносеологическую проблему в той или иной науке, включая медицинскую. Как известно, целью любого научного познания является истина как соответствие знания и реальности. В современной философии науки, наверное, нет понятий, которые употреблялись бы чаще, чем понятия «реальность» и «знание», как результат познания реальности, т.е. природы, общества и самого человека. В то же время, пожалуй, нет более противоречивых понятий, чем эти. Дело в том, что их содержание формулируется одновременно и в пространстве строгой научно-теоретической мысли, и в мире обыденного здравого смысла. А значит, они несут в себе отпечаток некой философской рефлексии на познание само по себе.

Ученый и философ медицины И.В. Давыдовский заявил, что любой «прагматический уклон в науке, фактически отвергающей изучение общих закономерностей развития явлений природы, выхолащивает

идейное содержание науки, закрывает путь к познанию объективной истины» (Саркисов Д.С. и др. Общая патология человека. М., 1995. С. 15). Эта проблема решается только на принципах диалектического метода. Мир уже мыслится как целостный процесс, где все явления и все вещи находятся во взаимосвязи, изменении и саморазвитии. А как всеобщий метод познания мира, диалектика позволяет ученому мысленно ориентироваться в сложном и противоречивом мире, познавая его взаимосвязи и отношения - законы развития. Она формирует принципиально новый тип научного мышления - диалектический. Суть и смысл диалектического мышления в признании единства и противоборства всеобщих связей в развитии мира и общества.

Следует обратить внимание и на то, что концепция материалистической диалектики составляет ядро марксистской философии, которая выходит за рамки учений о познании, замыкающихся только в сфере абстрактно-теоретического мышления, и вводит практику в основу гносеологии. «Все мистерии, которые уводят теорию в мистицизм, - писал К. Маркс, - находят свое рациональное разрешение в человеческой практике и в понимании этой практики» (Маркс К. и Энгельс Ф. Соч. Т. 3. С. 3). Что касается медицины, ставящей своей целью познание уникальной природы человека, есть свои способы и методы практического действия, к которым в первую очередь относятся наблюдения, беседы с пациентом и эксперимент. А введение в медицинскую практику духовного фактора в лечении пациентов как необходимого условия позволило отказаться от претензии на абсолютную истину.

Любая наука, но особенно медицина, исключающая духовное измерение человека, по определению примитивна. В свое время сын Дмитрия Ивановича Менделеева Иван Дмитриевич писал об этической гносеологии, т.е. о нравственной составляющей процесса познания. Эта идея весьма актуальна в настоящее время. Так, биомедицина не вправе ставить перед собой цель полной победы над всеми болезнями и достижения запредельного долголетия исключительно техническими методами, посредством манипуляций с телом человека, с его плотью. Многие биотические проблемы возникают просто вследствие ложного целеполагания.

Человек отнюдь не спонтанно и не пассивно отражает окружающий его объективный мир, а активно, творчески на него воздействует, преобразует, изменяет и даже созидает новые вещи и предметы и

вызывает новые явления и процессы. В историческом аспекте само возникновение мыслящего мозга и его главной функции - творческого мышления, было обусловлено преобразующей деятельностью людей. Однажды возникнув, творческое мышление стало оказывать обратное воздействие на жизнедеятельность людей. Классики диалектикоматериалистической гносеологии не только указывали на активный характер человеческого мышления, но и весьма резко критиковали позицию голой созерцательности, абстрактной мыслительности, метафизического противопоставления материи и сознания.

В сущности, познание есть, во-первых, отражение объективного мира и общества в сознании людей в виде научных категорий и понятий, гипотез и теорий. Во-вторых, познание есть творческое конс- труирование (И. Кант) человеком знаний о мире (вещах, предметах, явлениях и процессах). Это свидетельствует о творческом характере сознания, т.е. мыслительной активности человека. С диалектико-гносеологической точки зрения подобное научное творчество представляет собой умственную или мыслительную обработку всех отраженных человеческим мозгом фактов бытия. В.И. Ленин в этой связи замечал, что «сознание человека не только отражает объективный мир, но и творит его» (Ленин В.И. Полн. собр. соч. Т. 29. С. 194). Бесспорно, что все классики марксистской гносеологии решительно выступали про- тив различных адептов идеализма.

Материалистическая диалектика как метод познания исходит в конечном счете из несомненных чувственно воспринимаемых и практически достоверных естественных актов взаимодействия всех материальных объектов. Взаимодействие, взаимообусловленность, взаимопревращаемость непосредственно окружающих людей вещей, предметов, явлений и процессов - факт бытия, а не досужий вымысел мыслителей и даже не логический вывод ученых. Вот все эти несомненные факты бытия являются действительно исходными для постро- ения научного знания. Все положения материалистической диалектики являются теоретически и практически неизбежными следствиями из этих несомненных фактов, их наиболее общим философским и глубоким научным описанием и объяснением.

Согласно марксистскому подходу к познанию материалистическая диалектика - это не только его метод, но и своего рода наука «об общих законах движения как внешнего мира, так и человеческого мышления...» (Маркс К., Энгельс Ф.,Т. 21. С. 302). Она выступала и

выступает строгим философским учением о познании. И если учесть, что К. Маркс и Ф. Энгельс неоднократно заявляли, что все законы и категории материалистической диалектики, являясь отражением всеобщих закономерностей развития объективного мира, оказываются теми самыми всеобщими формами познающего мышления. Поэтому гносеология марксизма является не только учением о специфических закономерностях познания мира, но и выступает наукой о целостном познании как итог прежнего исторического опыта.

В современной гносеологии рассматриваются две основные формы: чувственное познание и рациональное (логико-теоретическое) познание. Эти подходы разделяют два крупных философских направления: эмпиризм и рационализм. Они расходятся в понимании опыта, знания. Обобщая исторический опыт гносеологии и, главное, увязывая процесс познания с материально-созидательной деятельностью людей, диалектический материализм преодолевает односторонность эмпиризма и рационализма, берет у них все самое ценное и в полной мере учитывает взаимообогащение чувственного и рационального познания как качественно различных способов постижения действительности.

Гносеология и клиническое мышление врача

Гносеология как ключевая философская дисциплина при всех оговорках является важной познавательной деятельностью в медицине, какой бы специфичной она не казалась. Поэтому результатом познавательной деятельности в научной медицине выступает некая совокупность знаний. Более того, в определенной степени медицинские знания отвечают такому общему критерию научности, как принцип объективности. Однако относительно медицины он требует некоторых уточнений. Любая наука призвана описывать объект таковым, каков он есть на самом деле, а результаты объективного познания должны быть всегда общезначимыми, т.е. признаваться всеми. Отвечает ли данному критерию медицина? Ответ на этот вопрос не так уж и прост. Безусловно, что медицина отвечает критерию объективности знания, но в ней есть существенные отличия от естественных наук.

В качестве рационального знания, стремящегося к строгой науке, медицина имеет свою собственную область исследования, т.е. свой предмет. И таким предметом в медицине всегда был и остается человек, но не просто как обычный человек, а больной, которого надо лечить, т.е. делать его здоровым. В теоретических выкладках современной

медицины нет иных суждений о сущности закономерной определенности болезни человека, кроме тех, что она прежде всего является психосоматической закономерностью. И если медики еще вносят спасительную дозу неопределенности или двусмысленности своими «прежде всего», то философы медицины недвусмысленно заявляют, что предметом изучения медицинской науки являются психосоматические закономерности жизнедеятельности человека в норме, но много чаще при его болезненном состоянии.

Из этой общей характеристики предмета медицины следует, что он нуждается в философском рассмотрении особой мыслительной формы врача - клинической. Кстати, формы мышления зависимы от соот- ветствующей области осмысления действительности. При этом они, как правило, соответствуют не только самой действительности, но и тем концептам, теориям, которые возникают на основе мыслительного отражения отдельных предметов, явлений или процессов, происходящих или в природе, или в обществе. В связи с этим специфическая форма умственного исследования объекта и предмета в медицине есть некое клиническое распознание (диагноз) заболевания, ибо оно получает в сознании врачей специфическое умозаключение. Оно рассматривается как некий медицинский гносисис или, согласно М. Шелеру, «спасительное знание».

Как утверждал Ф. Энгельс (1820-1895), если поставить вопрос, «что такое мышление и сознание, откуда они берутся, то мы увидим, что они - продукты человеческого мозга и что сам человек - продукт природы, развившийся в определенной среде и вместе с ней. Само собой разумеется, в силу этого продукты человеческого мозга, являющиеся в конечном счете тоже продуктами природы, не противоречат остальной связи природы, а соответствуют ей» (Маркс К. и Энгельс Ф. Соч. Т. 20. С. 34-35). По мере исторической необходимости развивается мышление, выходящее за пределы органов чувств. Оно возникает на базе труда и в некотором смысле аналогично творческому труду, ибо это есть его познавательная мыследеятельность.

В мышлении можно выделить несколько связанных между собой сторон: а) объект, данный в мышлении; б) деятельность субъекта, направленная на объект; в) результат этой деятельности - формы мысли, в которых выступает объект. При этом мышление имеет несколько видов. Одно из них - профессиональное. Вопрос о специфике профессионального мышления (врачебного, инженерного, педагогического и т.д.) обсуждается длительное время. Отношение к

нему неоднозначно. Диапазон мнений весьма широк: от признания до полного отрицания. Сами медики, как правило, придают мышлению врача-клинициста статус самостоятельности.

В философии науки медицина со времени своего возникновения была тесно связана с гносеологией и логикой. Первоначально она вообще рассматривалась своеобразной гносеологией, а именно теорией чувственного и интуитивного (отличного от логического) распознавания заболеваний человека. Таким образом, медицина приобрела двойственный характер: с одной стороны как интуитивное искусство врачевания или лечения людей, а с другой - как своеобраз- ная эмпирическая наука познания человека и его организма в норме и патологии. Но надо признать, что в медицине отсутствует скольконибудь целостная и самостоятельная научная теория, вследствие чего ей не только привычно заимствовать идеи из других наук, но и порой ограничиваться этим заимствованием.

Многие философы относятся к обсуждаемой проблеме с неким самомнением, считая, что признание специфичности профессио- нального мышления может привести, если не к отрицанию общих законов мышления, то к определенной их недооценке. Можно лишь заметить, что не само признание специфики профессионального мышления, а его абсолютизация и гипертрофия могут привести к подобному пониманию. Научная философия, логика и психология исходят из того, что человеческое мышление, безотносительно к его предметному содержанию, осуществляется по одним и тем же логическим законам, что логика мышления (субъективная диалектика) отражает в одних и тех же формах логику и объективную диалектику реального мира.

В мышлении представителей различных наук и профессий проявляется тот или иной аспект этого познавательно-отражательно- го процесса. Мышление ученых - физиков, химиков, медиков и др. направлено на раскрытие и обоснование абстрактно-всеобщего. Медик-экспериментатор как правило, также, преследует цель познания всеобщих типовых законов жизнедеятельности организма в норме и патологии. Врача-клинициста интересуют главным образом индивидуальные, специфические, а нередко единичные и эксклю- зивные особенности возникновения и развития болезни. Специфика объекта изучения, своеобразие реализуемых в научном исследовании целей и задач не могут не оказывать влияния на особенности мыслительной деятельности специалистов различных профилей. Но это

единство конкретно-историческое, отражающее многообразие форм и способов практической деятельности.

Дискуссия о соотношении общего и специфического в мышлении представителей различных наук и специальностей чем-то напоминает аналогичные споры о том, имеют ли право на существование профессиональные этики (медицинская, педагогическая, судебная и т.д.) при наличии общей, общегражданской этики. Сейчас ни у кого не вызывает сомнений необходимость профессиональных этик наряду с общей этикой. Чтобы подчеркнуть особую специфичность и самобытность ряда профессиональных этик, говорят, что все профессии от людей и лишь три от бога - лечить, учить и судить. Как уже неоднократно подчеркивалось, в медицине в целом, особенно в деятельности врача-клинициста, его мышлении особую деонтологически ориентирующую роль играет принцип индивидуальности, индивидуального подхода и видения больного.

Однако нередко индивидуальность полностью отождествляется с неповторимостью, присущей лишь тому или иному человеку, в том числе и пациенту, его соматике, психике, его менталитету, культуре, поведению и т.п. В действительности индивидуальность - это триумвират таких неразрывно связанных и взаимовлияющих компонентов, как неповторимое (единичное), частично повторяемое (особенное) и повторяемое в основном и главном (общее). В свете сказанного диагностический процесс, например, представляет собою диалектическое единство выявляемой нозологической единицы (общее), проявляю- щейся у конкретного больного не только в особенной, но и нередко в единично неповторимой форме и виде.

К сожалению, гносеологические модели индивидуализированного познания в медицине разработаны пока недостаточно. Это служит одной из предпосылок возрождения так называемого врачебного искусства, по существу противопоставляемого научной, рациональной, логически и методологически обоснованной медицине. В последние годы индивидуальные проявления жизнедеятельности человека в норме и патологии, как показатель развития и совершенствования клинического мышления, привлекают все большее внимание исследователей и практических врачей. Углубленно изучается биохими- ческая, психосоматическая, молекулярно-биологическая индивидуальность. Выражением внимания к проблеме индивидуальности свидетельствует позиция, согласно которой сущность клинического мышления, искусство врачевания и диагностирования состоит в том,

чтобы найти целебный ключ к индивидуальному замку каждого пациента.

Мощный рывок науки за последнее время открыл перед медиками перспективы направленного воздействия на наследственность, вплоть до «конструирования» человеческого организма. Обозначились и новые возможности таких медицинских процедур, которые избавляют от некоторых тяжелых наследственных болезней. Разработаны и получают массовое производство в достаточных количествах прежде труднодоступные медикаменты, такие, как инсулин, человеческий гормон роста, новые антибиотики. После серии феноменальных открытий в области молекулярной генетики, люди уже не только в порывах фантазии, а вполне серьезно задумываются о продлении человеческой жизни.

Специфика медицинского моделирования в познании

Моделирование или создание моделей (франц. modele - образец, прообраз), подобных предмету исследования, применяется в основ- ном в сложных научных изысканиях, где протекающие процессы неочевидны или затруднены для наблюдения. Модель - это специально созданный макет или представление о предмете, процессе и т.д. с помощью объекта на другом объекте, который отображает существенные элементы или свойства исследуемого объекта (оригинала). Между моделью и объектом, исследуемым ученым, должно существовать некое подобие. Оно может заключаться либо в явном сходстве физических характеристик модели и объекта, либо в сходстве функций, осуществляемых моделью и объектом. Модели, основанные на сходстве функций, осуществляемых объектами различной природы (прежде всего живыми организмами) играют большую роль для выработки гипотез в биологии и медицине.

Наличие органической целесообразности в жизнедеятельности живых существ не изолирует их от сфер неживой природы. Организм взаимодействует с абиотическими факторами как частью окружающей его среды и подчиняется в своем развитии некоторым общим законам, присущим всей материи. Жизнедеятельность организма невозможна без использования физических и химических закономерностей. Как в живой, так и в неживой природе имеют место аналогичные физико-химические закономерности. Это и является одной из объективных предпосылок применения некоторых общих методов физико-химического и логико-математического изучения процессов функционирования как в кибернетических устройс-

твах, так и в живых организмах. Конечно, в сложной, относительно целесообразной и саморегулирующейся живой системе есть нечто большее, чем простая аналогия с физико-химическими закономерностями.

Если в аналитическом аспекте организм как бы равен сумме физико-химических элементов, лежащих в его основе, то в синтетическом отношении (организм как живое, специфически функционирующее целое) он характеризуется уже качественно новыми биологическими закономерностями. В силу этого никакой физико-химический аналог и самая сложная кибернетическая модель не могут быть тождественны живому организму (оригиналу). Познание количественных и качественных проявлений функционирования живых систем плодотворно осуществляется на основе использования метода биологического моделирования. Моделирование как специфический метод познания функций живого организма основывается на принципе материального единства мира, на наличии в живой и неживой природе неких всеобщих законов их развития, на признании взаимосвязи и взаимообусловленности явлений.

Осознанное вещественное или мысленное воспроизведение свойств предметов, явлений и процессов, происходящих в сложном живом организме с помощью специально созданного аналога - некоего макета в научной медицине, выполняет моделирование. Оно «означает материальное или мысленное имитирование реально существующей (натуральной) системы путем специального конструирования аналогов (моделей), в которых воспроизводятся принципы организации и функционирования этой системы» (Фролов И.Т. Вопросы философии. 1961. ?2. С. 39). Всякая модель является специфической формой поз- нания сложной действительности. Если в некоторых простых, вещественных моделях это отражение происходит в адекватной форме, то в идеальных, логико-математических моделях подобная адекватность модели своему оригиналу не обязательна.

Опираясь на принцип изоморфизма, современная биология и медицина все более широко использует методы кибернетического моделирования. При подобном моделировании биологических процессов, как правило, воспроизводятся функциональная структура изучаемого объекта и общие принципы управления и связи, присущие живой и неживой природе. Моделирование биологических объектов основано на аналогии между данными входов и выходов систем при полном различии внутренних структур. Например, искусствен-

ная почка моделирует деятельность живой почки лишь в конечном итоге, т.е. результатом деятельности почки и ее модели является выведение из организма азотистых шлаков и т.д. Конкретный же механизм диализа и выведения вредных продуктов в том и другом случае различен.

Моделирование в определенной степени является разновидностью абстрактно-логического познания. Его принципиальное отличие от «чистого» абстрактно-логического познания заключается в том, что здесь сам процесс познания и его результат как бы материализуется, овеществляется в различных экспериментальных установках, модельных сооружениях и т.д. и т.п. В отличие от теории модель не объясняет исследуемого предмета непосредственно в форме представлений, понятий, суждений и умозаключений. Напротив, возникнув на основе предварительных гипотетических (теоретических) предпосылок, модель есть как бы овеществленный результат познания, нуждающийся в дальнейшем теоретическом истолковании. Вот почему модели нередко представляют собой только промежуточное звено между будущей теорией и действительностью.

В модели происходит перенос знаний с более сложной системы на более простую. Но механический перенос этих знаний без учета качественной специфики самой модели и моделируемого объекта не может дать плодотворного результата, так как свойства и особенности, моделируемые на неживой кибернетической системе, не являются суммой закономерностей живой биологической системы. В силу этого при изучении тех или иных заболеваний при помощи так называемого модельного, кибернетического диагноза следует учитывать, что диагностический процесс в медицине не является результатом простого арифметического суммирования симптомов и синдромов болезни. Не случайно говорится, что диагностика - это не процесс суммации, а процесс синтеза и творчества. Диагностический процесс связан с переработкой многочисленных анамнестических, бактериологических, лабораторно-биохимических и других данных о состоянии больного.

Если модельный кибернетический диагност способен рассуждать только по законам формальной логики, то врач творчески опирается и на все формально-логические, и диалектические закономерности. В силу этого знания, полученные на основе модельных аналогий, носят лишь условный, вероятностный характер. Модельная аналогия сохраняет свою познавательную, эвристическую ценность лишь

тогда, когда в изучаемых и сравниваемых объектах устанавливается сходство в основных, существенных чертах и свойствах, когда учитывается не только функциональное сходство данных систем, но и их качественная субстанциональная специфичность. Соблюдение данных методологических принципов особенно важно при изучении с помощью различных моделей биологических закономерностей как высших интегральных и весьма специфических закономерностей, присущих только лишь живой природе.

Отвлекаясь от различий в вещественном субстрате изучаемых явлений и опираясь на их определенное функциональное сходство, аналогичность, современная наука использует в различных областях техники и производства некоторые сложные принципы жизни и деятельности организмов. Возникновение на стыке наук о живой и неживой природе бионики, использующей в технических устройствах сложнейшие принципы целесообразной деятельности живых систем, знаменует новый этап в познании природы. Конечно, между модели- рованием и бионикой есть заметное различие. Если моделирование ставит задачу раскрытия новых тайн природы, то бионику интересуют утилитарные задачи, т.е. использование закономерностей развития и поведения живых существ для создания различных технических устройств, в том числе и клинического назначения.

Использование закономерностей, лежащих в основе надежности, эффективности и целесообразности функционирования биологи- ческих систем в работе технических устройств, является ступенью развития науки в моделировании важных принципов самонастройки, авторегуляции и гомеостатичности живых систем. Все большее применение моделирование находит в экспериментальной медицине. Теперь в ней широко используются натуральные модели. В этом качестве по отношению к высшим организмам (человеку) использу- ются низшие (обезьяны, собаки, морские свинки и т.д.). «Модельные опыты, будучи нацеленными на воспроизведение болезней человека и животных, преследуют несколько задач: воссоздать клинико-анатомический комплекс симптомов, характеризующих данную болезнь, этиологически обосновать эту болезнь, раскрыть ее патогенез и возможности лечения» (Давыдовский И.В. Проблема причинности в медицине (этиология). М., 1962. С. 137).

Биологическая близость некоторых высших животных, особенно обезьян, к человеку дает возможность в аналогичной форме воспроизвести у них некоторые нозологические формы заболеваний,

присущие человеку. При экспериментальном моделировании так называемых человеческих болезней у животных учитывают следу- ющие методологические принципы: во-первых, определенную биологическую близость модели (экспериментальных животных) и оригинала (человека), во-вторых, степень сходства условий, в которых воспроизводится болезнь у животного, с условиями, необходимыми и достаточными для возникновения и развития болезни человека. Несмотря на наличие большого анатомо-физиологического сходства обезьяны и человека, первые в естественных условиях не способны болеть гипертонией, атеросклерозом и т.д. в той форме и степени, как человек.

Таким образом, натуральная модель (экспериментальная болезнь) не является адекватной оригиналу. В силу этого и знания, полученные при изучении натуральной модели, могут (с рядом ограничений и оговорок) использоваться при истолковании аналогичных пато- логических процессов, происходящих в человеческом организме. Познавательно-эвристическая ценность моделирования болезней и заключается в том, что оно способствует познанию сущности этиологии и патогенеза заболеваний человека. Нередко один и тот же процесс, являясь оригиналом, по отношению к другим процессам представляет собой их модель. Воспроизводимая на животных та или иная болезнь является неким оригиналом, а по отношению к человеку она - модель его аналогичного заболевания. В свою очередь модели, используемые в медико-биологических науках, не равноценны по своей теоретико-познавательной значимости.

Все демонстрационные модели в виде всевозможных муляжей и т.д. не дают познавательной информации, они лишь наглядно отражают известные морфологические и функциональные отношения и связи. Нередко экспериментальные модели содержат уже доказанные или гипотетически предполагаемые функциональные связи и отношения интересуемого положения вещей. Мыслительная модель, упрощая изучаемый феномен, вычленяя его некоторые стороны и акцентируя на них внимание, способна дать новую познавательную информацию. Подобные особенности мыслительной модели делают ее эвристически ценной в роли первого приближения к истине. В понимании и истолковании проблемы моделирования имеют место как идеалистические, так и метафизические взгляды. Отрицая наличие объективной общности между моделируемым и моделирующим процессами, некоторые ученые приходят к субъективистским

выводам, к отрицанию или недооценке познавательных функций моделей.

Вскрывая качественную специфику живого организма и предупреждая о недопустимости его низведения до уровня пусть даже сложно организованной машины, И.П. Павлов говорил: «Человек, конечно, система, грубее говоря - машина, как и всякая другая в природе, подчиняющаяся неизбежным и единым для всей природы законам; но система в горизонте нашего современного научного ведения, единственная по высочайшему саморегулированию. Разнообразно самоорганизующиеся машины мы уже достаточно знаем между изделиями человеческих рук... Но наша система в высочайшей степени самоор- ганизующаяся, сама себя поддерживающая и даже совершенствующаяся» (Павлов И.П. Полн. собр. трудов. 1949. Т. III. С. 454). В процессе моделирования целесообразно соблюдение методологически ориентирующих принципов: наличия структурного сходства между моделью и моделируемым и способность модели функционально воспроизводить некоторые состояния оригинала.

В общетеоретическом плане при анализе и оценке диагностики имеют место два подхода. Один рассматривает диагностику как сугубо узнавательно-распознавательный, алгоритмический подход, исходящий из заранее известных правил совершающегося процесса. Такая диагностика предстает как поиск истины в рамках уже известного, как бы готового, сформировавшегося и, как правило, общепризнанного врачами и используемого ими клинического опыта. Сторонники такого подхода по существу воспринимают ее в точном соответствии с буквальным смыслом термина «диагностика» (греч. diagnosis - рас- познавание). Распознавание причины и характера болезни сводится ими к узнаванию уже известного, не содержащего новых знаний о болезни конкретного пациента. Узнавание - это один из видов обычной рассудочной деятельности.

Сводя диагностику к распознаванию, указывают на научную суть распознавания. Если лабораторно-экспериментальная и теоретичес- кая деятельность ученых-медиков рассматривается как связанная с выходом за пределы допустимого, существующего на сегодняшний день знания, то деятельность врача-диагноста неизбежно заключена в узкие рамки достигнутого к настоящему времени медицинского знания. Вопрос о соотношении репродуктивного и продуктивного, обычного отражения и опережающего информационного отражения решается сторонниками этой точки зрения в пользу первого. На

самом деле диагностика не является обычным распознавательным процессом. Диагноз болезни, обоснованный врачом, - не распоз- навание, а идентификация изучаемой болезни с теми знаниями об аналогичной болезни, т.е. нозологической форме, которые содержатся в учебниках, лекциях профессоров, клинических разборах и анализах специалистов.

Абсолютизация принципа «открытия известного» в ходе постановки диагноза может привести к излишней догматизации кли- нического мышления. На самом деле, опираясь на известное, врач при постановке диагноза болезни стремится познать специфическое, индивидуальное. Ведь всякая болезнь представляет сложное и противоречивое системное единство общего, типового, повторяющегося и сугубо индивидуального и неповторимого. Диагноз следует рассматривать как подведение единичного под общее путем распознавания общего в отдельном. В результате врач-диагност не ограничивается лишь «открытием открытого», «познанием познанного», ибо каждый человек рождается, живет, болеет, выздоравливает и уходит в «мир иной» по-своему, как правило, индивидуально, самобытно.

В целом научное познание в медицине, независимо от профиля науки, не может не опираться на накопленный багаж знаний. Часто новые научные открытия представляют собой своеобразный гибрид уже известного и вновь открытого. Также и в диагностике распознавание уже известного и открытие нового о развитии болезни - это единый процесс. Напротив, нередко болезнь развивается с отступлениями от типового образца, проявляется специфично, в зависимости от социальных, экологических, профессиональных и бытовых условий жизни больного, а также в зависимости от своеобразия его соматики и психики. На пути индивидуализации медицина идет все дальше и дальше. Сейчас известна не только анатомическая и физиологическая индивидуальность, но и биохимическая и молекулярно-биологическая, не говоря уже о психосоматической.

Распознавая типологические, общие черты той или иной нозологической формы в аналогичной болезни у конкретного больного, врач нередко непреднамеренно сталкивается с индивидуальными особенностями болезни. Индивидуализированный диагноз - это не столько следствие распознавания, т.е. идентификации болезни, сравнения ее с известной уже типовой нозологической формой, сколько открытие, т.е. познание чего-то нового, не встречающегося ранее как существен-

ного изменения типового. Индивидуализированный диагноз - это и важная предпосылка индивидуализированной терапии и прогнозирования болезни. А это значит, что на каком бы системно-структурном уровне не проводилось диагностическое изучение, выводы должны делаться на организменно-личностном уровне.

Исходя из сказанного, можно заключить, что диагностику не надо представлять как просто распознавательный процесс. Распознавательное (репродуктивное) и познавательное (продуктивное) в разных диагнозах болезней соотносятся не одинаково: в одних диагнозах преобладает распознавательная, в других - познавательная составляющая болезни. Болезнь как нозологическая единица - это абстракция, сформулированная на основе отвлечения от реального многообразия и разнообразия болезней, подведение их под общие, типовые схемы. На этом основании некоторые медики под влиянием позитивизма приходят к выводу, что «ишемий», «пневмоний» и других болезней как типовых нозологических единиц не существует, а имеются лишь отдельные больные с сугубо индивидуальными, неповторимыми болезненными реакциями и состояниями.

В действительности нозологические формы болезней абстрагированы от реально, объективно существующего единства и общности болезней определенного класса. В диагностической деятельности врачу иногда приходится иметь дело и с исследовательской работой как таковой: открывать новые заболевания и весьма атипично протекающие традиционные болезни в связи с изменениями экологической обстановки и образа жизни человека. Индивидуализированное обоснование диагноза обычной болезни так же можно рассматривать, как маленькое научное открытие. Исходя из основных положений теории познания, диагностику следует рассматривать как специфическую форму познания, в которой в то же время проявляются ее общие закономерности. С.П. Боткин говорил, что в самом начале диагностического процесса, т.е. на стадии живого созерцания, необходимо собирание фактов и их критический анализ, определенная предварительная рациональная переработка, отделение существенного от второстепенного и случайного.

Собирание анамнеза, лабораторное и инструментальное обследование более всего тяготеют к чувственной ступени познания. Но уже при проведении анамнеза врач руководствуется теоретическими положениями и клиническими принципами. Его живое созерцание озаряется светом прошлого опыта, клинической эрудиции, господс-

твующими клиническими воззрениями и т.д. Уже при собирании анамнеза и изучении симптомов и синдромов болезни врач вынужден заниматься предварительным анализом, классификацией и группированием чувственного материала.

Специфичность диагностики как формы распознания болезни усиливает значимость чувственного созерцания. Это объясняется крайней индивидуализацией каждого больного и каждой болезни. Чувственное познание при выявлении индивидуальной природы болезни играет весьма большую роль. В свою очередь рациональный этап диагностического процесса, выражающийся в подведении того или иного конкретного заболевания под определенную нозологическую форму, неизбежно «обременяется» накапливающимися конкретными чувственными сведениями и данными о состоянии больного. Как на стадии непосредственного чувственного познания больного, так и при рациональных способах постановки диагноза болезни врач корректирует свои представления и понятия результатами лабораторных исследований и непосредственного наблюдения за развитием болезни.

На основе научного познания закона как совокупности объективных, существенных, повторяющихся в определенных условиях устойчивых связей, отношений между явлениями и процессами, так и внутри них самих, стало возможным разработать научные принципы прогностики заболеваний как одной из специфических форм предвидения в медицине. Законы патологии отражают развитие явлений и процессов не только в прошлом и настоящем. Они отражают и тенденцию их развития в будущем. Диагноз будущего, т.е. прогностика, строится с учетом этой тенденции. Прогноз заболевания отличается от простого эмпирического предсказания хода патологического процесса тем, что он основывается не на поверхностном знании этого процесса, а на знании законов развития патогенеза заболеваний.

Персонализированный патогенетический, вскрывающий нозологическую принадлежность болезни, а не формально-логический диагноз, позволяет сделать основательный прогноз заболевания, опираясь на общепознавательную закономерность восхождения от абстрактно-логического к конкретному. Диагноз заболевания и прогноз его развития в будущем - это диалектическое единство констатирующей (о прошлом и настоящем) и прогностической (о будущем) истины. В диагностической деятельности врачу постоянно

приходится иметь дело с объективными и субъективными данными и показаниями. От того или иного понимания соотношения объективного и субъективного, их роли и удельного веса в развитии и течении патологических процессов зависит точность и адекватность диагноза.

Расшифровка содержания болевого ощущения позволяет дополнить формулируемый врачом диагноз новыми, дополнительными чертами и особенностями. Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что большинство болевых ощущений способно в специфической для них форме отражать не только интенсивность, но и качественные особенности патогенных и непатогенных раздражителей и воздействий. В этой связи подчеркнем относительность подразделения субъективного и объективного. Подобная релятивность особенно наглядно проявляется при классификации методов обследования больного.

Почему подразделение методов исследования врачом больного на объективные и субъективные следует считать условным, относительным? Во-первых, потому, что уже при так называемом субъективном исследовании больного, т.е. при ознакомлении с жалобами больного на его состояние, его болезненными ощущениями и т.д., врач в той или иной мере познает объективное состояние больного, патологические основы болезни. И в данном случае объективное и субъективное во многом сливаются и перекрещиваются. Во-вторых, так называемое объективное исследование больного не исчерпывается лишь лабораторно-инструментальными методами. К объективным методам изучения больного относят и обычные «классические» физикальные методы (пальпация, перкуссия, аускультация). А при использовании последних возможность субъективной оценки и интерпретации тех или иных объективных показаний весьма велика.

Несмотря на всю условность и относительность деления методов обследования на объективные и субъективные, нельзя стирать ту грань, которая отделяет их друг от друга. Отождествление субъективных и объективных методов исследования, абсолютизация первых, выведение их за пределы реальной применимости является одной из гносеологических предпосылок субъективизма и интуитивизма в медицине. Любой вид познания организменных и психофизиологических качеств пациента одновременно является объективным по содержанию и субъективным по форме. Инструментальные методы обследования больного в определенных условиях могут

иметь проявления субъективности и даже субъективизма. Это происходит потому, что информация, получаемая с помощью инс- трументальных методов, расшифровывается и объясняется узкими специалистами с разным уровнем профессиональной подготовки и нередко не знакомыми непосредственно с болезненным состоянием пациента.

Диагностические инструментальные приборы являются узко специализированными и дают показания лишь об отдельных, локальных структурно-функциональных частях организма. Если эти показания не будут органично вписаны в общую, целостную информационную картину состояния обследованного, то предотвратить субъективистское истолкование будет невозможно. Гипертрофированное отношение к диагностическим приборам может поставить врача на путь ошибочных выводов, так как используемые приборы дают информацию лишь о какой-либо одной стороне изучаемого процесса. Окончательный же синтезированный вывод должен сделать врач на основе взвешенной оценки данных, в том числе получаемых от техники. Истолкование показаний диагностических приборов должно производиться с проекцией на конкретного больного.

Имеющаяся изолированность узких специалистов, использующих диагностическую технику и нередко их оторванность от конкретного больного, являются благоприятными предпосылками для проявления субъективистских интерпретаций получаемой информации, для диагностических ошибок. В ряде зарубежных стран врач-кардиолог, например, не только осматривает больного, но и сам непосредственно выполняет многие инструментально-диагностические исследования. Он и интерпретирует полученную информацию применительно к обследуемому и курируемому им пациенту. Это позволяет снизить уровень проявления субъективности и субъективизма. А ведь субъективистская переоценка или недооценка врачом какого-либо симптома или реакции организма может привести к серьезным диагностическим просчетам и ошибкам.

Гипертрофированный метод, вопреки даже желанию самого врача, превращается в своеобразную клиническую методологию, предопределяющую характер и направленность дальнейшего обследования пациента, заслоняет и невольно обесценивает возможность использования других методов, инструментально-диагностических средств, сужает широту осмысливаемых клинических фактов, лишает возможности адекватной и углубленной оценки состояния больного.

В последние годы в медицинских публикациях обсуждается вопрос об использовании компьютеров в сборе и оценке анамнестической информации. Насколько целесообразна прямая связь пациента с компьютером? Усилит ли она объективность анамнестической информации и адекватность ее оценки?

Нельзя не согласиться с мнением противников полной замены врача компьютером: в этих ситуациях обесценивается человеч- ность отношений, исчезает психотерапевтическое воздействие врача. Гуманность и психотерапия неизбежно уступает место сухим, холодным и однозначным «да» и «нет» при непосредственном «общении» больного с компьютером через его вопросник. Вопрос об отношении «пациент - врач» в свете диалектики субъективного и объективного должен решаться в зависимости от социально-культурных условий жизни пациента. В наше время приходится иметь дело и с малограмотными всезнайками в вопросах медицины. Такие пациенты стремятся «помочь» установить врачу тот диагноз, который они уже придумали для себя сами.

В связи с внедрением в медицину аппаратуры и электронновычислительной техники вопрос о ее месте и роли приобретает особое методологическое значение. Размах разнообразия мнений об отношении врача к этому виду техники в процесс диагностирования весьма велик: от признания возможности и целесообразности замены врача подобными техническими устройствами до их полного неприятия и отрицания. Нецелесообразность полной замены врача диагностическими компьютерами очевидна. Кто-то из известных клиницистов остроумно заметил, что врач, который считает, что он может быть заменен компьютером, вполне заслуживает того, чтобы его заменили уже сейчас и немедленно, ибо такой врач самокритично признает свою профессиональную несостоятельность.

Негативное же отношение к диагностическим компьютерам пытаются обосновать тем, что они усиливают антигуманистические тенденции во врачебной работе, устраняют необходимую интимность, духовный контакт между врачом и пациентом или даже вытесняют врача из одного из важнейших видов его профессиональной деятельности. Утверждают, что компьютеризация диагностического процесса якобы приведет к исчезновению гиппократовских традиций в медицине, к девальвации личностного подхода к больному. Какие же методологические, деонтологические и психологические принципы должны быть положены в основу отношения врача к электронно-диа-

гностической технике? Прежде всего, техника в целом, в том числе и электронно-диагностическая, должна рассматриваться как средство усиления и совершенствования сенсорных и интеллектуальных возможностей врача.

Новейшие автоматизированные компьютерные комплексы могут принимать решения на основе широкого и многостороннего анали- за клинических и лабораторных данных, сопоставления и анализа различных сторон и этапов развития болезни. Тем не менее никакая искусственная интеллектуальная система не в состоянии выйти за границы той парадигмы, которая формализована в языке ее программы: в ней отсутствует механизм саморефлексии, позволяющий критически оценить направление, методы и результаты диагностического поиска; наконец, только врач интерпретирует «выводы» названной программы, вписывает их в целостную клиническую картину болезни пациента. Процессы запоминания, хранения, первичной, черновой обработки и последующего воспроизведения диа- гностической информации компьютеры выполняют быстрее и точнее, чем врач.

Диагностическая машина и математическую оценку вероятности того или иного диагноза для конкретного случая может дать несравненно быстрее, чем врач, но вопрос - лучше ли? Другими словами, надо стремиться к компьютеризации, но при этом помнить, что она выступает только помощником врача. Диагностические компьютеры должны выполнять лишь только то, что они могут делать лучше врача. Главным же в диагностике и лечении всегда было и остается клиническое мышление, медицинская психология, этика, а теперь и биоэтика - все это высшие компетенции врача. Но и этого недостаточно. В клинической практике исторически врачи прибегают еще к одной особой форме познавательной деятельности - врачебной интуиции.

Интуитивное познание в медицине

Интуиция (лат. intuitio - прямое созерцание) - это способность постигать общее в единичном, видеть в предмете, явлении, процессе существенное. Под интуицией понимают непосредственное постижение истины без научного обоснования с помощью доказательств. Она (истина) формируется на основе предшествующего опыта. Это способность выходить за его рамки, понимать ранее непознанное. Интуиция как непосредственное постижение истины противоположна обычному, типовому дискурсивному познанию, при котором

каждый новый логический этап продолжает предыдущий и служит исходной предпосылкой для последующего. А. Бергсон (1859-1941), в принципе лояльно относясь к интеллекту (понятийному мышлению), интуитивизмом называл «непосредственное проникновение» субъекта в объект познания. По его мнению, интуиция представляет собой надежное средство «вчувствования» в истину, «спонтанного творческого порыва личности».

Такого рода интуитивное прозрение или творческий прорыв встречается у ученых, врачей, художников. В научном познании интуицию не отрицают, считая ее озарением, способным понять вещь, явление, процесс. Это латентная работа разума, опирающаяся на ранее полученную информацию и закрепившуюся в бессознательном ее состоянии как неожиданный результат познания. В зависимости от цели познания выделяют научную, техническую, художественную, медицинскую и т.д. интуицию. Все гениальные люди отличались высоким уровнем интуитивного познания. Так, интуитивное открытие произошло у химиков Д.И. Менделеева (1834-1907), открывшего периодический закон (1869) во сне и у задремавшего Ф.А. Кекуле (1829-1896), усмотревшего образ структуры молекулы бензола.

А ученый-клиницист С.П. Боткин (1832-1889) опирался на интуицию в научной и практической деятельности. Она помогла ему выдвинуть гипотезу об инфекционной природе катаральной желтухи (болезнь Боткина). Он ставил диагноз заболевшим, пока те шли 7 метров от двери до врача. Это происходило потому, что интуиции предшествовала информация. Обработка ее на бессознательном уровне составляет 10 в 9-й степени бит/сек, тогда как на сознательном только 10 во 2-й степени бит/сек (Алексеев П.В., Панин А.В. Философия. М., 1997). В истории науки и философии интуиция нередко рассматривалась как особая форма чувственного познания вещи или явления, заключающаяся в образном усмотрении их внутренней сущности.

В противоположность этой точке зрения рационалисты типа Р. Декарта, Б. Спинозы, Г. Лейбница выдвинули положение об интуиции как об интеллектуальной способности к умственному усмотрению истины, т.е. как бы «очами Разума». Существовали также представления об интуиции и как об иррациональном биологическом инстинкте, не поддающемся истолкованию (З. Фрейд, Н.О. Лосский), религиозная позиция, рассматривающая интуицию как божествен-

ное откровение. Философская же методология рассматривает интуицию не как особый вид познания и тем более не как что-то иррациональное, не поддающееся объяснению, а как своеобразную до конца не понятую форму познавательного процесса. Современные научные представления об интуиции не опровергают возможности мгновенного «схватывания» (И. Кант) истины. Это особенно характерно для медиков с большим практическим опытом.

Ученые считают, что специфика интуиции состоит в том, что в ней тесно переплетаются чувственное и рациональное. Причем механизм включения наглядного образа в структуру последовательных логических рассуждений, а также в ряде случаев некоторые этапы самого хода этих рассуждений остаются неосознанными, а результат является в законченной форме, как бы в готовом виде, сам собой. Тонкие механизмы интуиции находятся в процессе решения творческой задачи познания. Человек создает множество интуитивных моделей, из которых одни осознаются им, а другие остаются на периферии сознания. В числе последних, как правило, оказываются такие, которые противоречат устоявшимся взглядам и которые фактически исключаются из его поля зрения под действием доминантных установок человека, а вовсе не ввиду присущих этим моделям решений задачи научных изъянов.

Под воздействием какой-то, иногда случайной подсказки в виде чувственно-наглядного образа происходит осознание сложившейся на подсознательном уровне модели решения проблемы («яблоко» И. Ньютона, «пасьянс» Д. Менделеева, увиденный им во сне, и т.п.) Это и есть тот момент озарения, который ставил в тупик многих ученых и философов, признававших единственной формой познавательного процесса цепочку последовательных, основанных на законах формальной логики аналитических мыслительных операций. В действительности же здесь нет ничего мистического, иррационального. Без громадной предварительной работы по накоплению и переработке знания нет и не может быть никакого озарения. Не случайно говорят об интуиции врача, но не об интуиции студента. В последнем случае речь скорее идет об угадывании. Не все ассоциации, образующиеся в коре больших полушарий, могут осознаваться сразу. Часть из них до определенной поры находится ниже порога сознания.

Изучение природы экстраполяционных рефлексов и опережающего отражения живыми существами действительности помо-

жет глубже понять психофизиологическую природу интуитивного познания. Под экстраполяцией понимают предвидение настоящих и будущих закономерностей изменения и развития некоторых процессов и явлений на основе знания их прошлых характеристик. Экстраполяционным рефлексом называют реакцию организма не только на какой-либо непосредственный раздражитель, но и на то направление, по которому перемещается этот раздражитель при его закономерном движении. Способность к экстраполяции, осуществляющейся, очевидно, на основе быстро образующихся ассоциаций между явлениями внешнего мира, находящимися в причинноследственных отношениях, является одним из важнейших критериев рассудочной деятельности.

Отражая причинно-следственные отношения между явлениями внешнего мира, экстраполяционные рефлексы обеспечивают адекватную реакцию животных на эти отношения. Экстраполяционные рефлексы, видимо, не только являются одной из биологических предпосылок возникновения мышления человека, но и такой его специфической формы познания, как интуиция. Большой интерес для понимания психофизиологической природы интуитивного познания представляет случай решения одного вопроса, описанный И.П. Павловым. На одной из «сред» в 1934 г. он говорил: «Я нахожу, что все интуиции так и нужно понимать, что человек окончательно помнит, а весь путь, которым он подходил, подготовлял, он его не подсчитал к данному моменту» (Павлов И.П. Среды. М.-Л., 1949. Т. II, С. 227). Согласно павловскому учению, кору мозга нельзя рассматривать одинаково возбудимой в каждый данный момент. Помимо зоны оптимальной возбудимости, в ней имеются и такие участки и зоны, которые находятся в латентном и заторможенном состоянии.

Образование новых ассоциативных связей - это не только монополия возбудимых зон. Они могут возникать и в зонах с меньшей возбудимостью и даже в более или менее заторможенных участках мозга. Но возникающие в них новые связи, ассоциации не осознаются в данный момент. Через порог сознания они проникают лишь при определенных условиях. В этом случае сам процесс формирования «готового» решения той или иной проблемы, задачи исчезает из «поля зрения», а сознание фиксирует лишь «конечный», «готовый» его результат. Так как временные нервные связи, отражающие процесс подготовки «законченного» решения, находятся в заторможен-

ном состоянии, то в силу этого и сам результат кажется внезапным, алогичным и т.д. При отождествлении же этой видимости с сущностью процесса легко встать на позиции идеалистического понимания интуиции.

При интуитивном познании видна лишь заключительная, «результативная» часть этого сложного познавательного процесса. Начальные и последующие стадии процесса познания как бы пропускаются. Но и при интуиции процесс познания происходит, в основном в соответствии с законами и формами логического мышления, на основе функционирования психофизиологических механизмов и законов. Для понимания логической природы интуитивного познания необходимо уяснить соотношение непосредственного и опосредованного знания. Если при обычном познании, несмотря на его опосредованность, каждый его новый логический этап продолжает предыдущий и служит исходной предпосылкой для последующего, то при интуитивном познании логическая цепь рассуждений как бы разрывается, из нее «выпадает» среднее, промежуточное звено, а на поверхность сознания всплывает лишь ее конечное, заключительное, результативное звено.

Медицинская литература пестрит самыми разнообразными и нередко взаимоисключающими высказываниями об интуиции. Профессор В.М. Чиж (1913), по существу, превратил интуицию в единственный способ медицинского диагностического познания. «Интуицией мы постигаем именно то, - писал он, - что отличает данного больного от других, создает его индивидуальность» (Чиж В.М. Методология диагноза. М., 1913. С. 41). Широкое распространение интуиции в медицине обусловлено рядом причин. Прежде всего, отсутствием необходимых знаний об этиологии и патогенезе ряда заболеваний, с одной стороны, и безотлагательной необходимостью оказания помощи больному, с другой. Это противоречие создает возможность выдвижения различных скороспелых предположений, гипотез о природе и сущности не познанной еще болезни. Оно может породить соблазн проникнуть в тайну болезни необычным, интуитивным путем и т.д. Непонимание подлинных путей познания окружающего мира - благоприятная предпосылка для возникновения идеалистических представлений о роли и месте интуиции в познании.

В современной философии науки и медицины интуиции отводится важное место в структуре и процедурах научного медицинс-

кого познания. Передовые отечественные ученые и врачи очертили тот предел познавательных возможностей, которыми располагает интуиция. Говоря о месте интуиции в процессе познания, ученыйестественник В.Я. Данилевский (1822-1885) писал: «Рациональная медицина требует диагноза и лечения, как результата, логически вытекающего из фактов. Чем меньше всяких догадок, так называемой подсознательной интуиции, чем меньше основывается врач на своих «первых впечатлениях» и на «верности своего взгляда», тем точнее и научнее его метод. Только в этом случае «искусство» распознавания и врачевания может войти в систему объективного знания или естествознания» (Данилевский В.Я. Врач, его призвание и образование. 1921. С. 83).

Знаменитый врач С.П. Боткин указывал на широкое распространение интуитивного автоматизированного мыслительного процесса во врачебной, особенно диагностической, деятельности. «Диагнозы по первому взгляду врача на больного, - писал он, - были причиной общеизвестного мнения о верности или неверности так называемого взгляда того или другого доктора. Нет никакого сомнения, что при известном навыке и известных способностях у людей может развиваться в очень значительной степени способность делать заключения на основании первого впечатления и нередко без участия сознательного центра мышления... Врач, делающий диагностику больного или заключения о его болезни, не имея достаточного количества фактов, на основании одного только первого впечатления на его центры через посредство его периферических приводов, действует по инстинкту» (Боткин С.П. Клинические лекции. М., 1952. Т. II, С. 15-16).

Скачкообразность мыслительного процесса, беглость или конспективность течения мысли при интуитивном познании могут явиться причиной диагностических ошибок. В ряде случаев интуиция идет в разрез с тем, что требует наука, - с точностью. Абсолютизируя момент подсознательного, автоматизированного в мышлении, некоторые зарубежные ученые превращают интуицию в особую иррациональную, алогическую форму познания. Н. Фиссанже, например, говорит, что врач сверхрациональным путем узнает болезнь, как узнает человека при встрече, не подчиняясь логическим законам мышления и не детализируя логики подобного узнавания. Интуицию как специфическую форму познания, характеризующуюся «укороченностью», «конспективностью» суждений и т.д. следует рассматривать как один

из вспомогательных приемов познания, требующих обязательной практической проверки.

Контрольные вопросы и задания:

1. Каковы главные гносеологические идеи в философии науки и медицины?

2. Что понимается под субъектом познания в философии медицины и фармации?

3. Как Вы оцениваете роль когнитивной информации в теории познания?

4. Есть ли влияния гносеологии на клиническое мышление врача?

5. Является ли научное знание истинным?

6. Назовите гносеологические истоки медицинского познания.

Оглавление

Философия науки и медицины: учебник для аспирантов и соискателей / Хрусталев Ю.М., Царегородцев Г.И., - 2007. - 512 с.

ВВЕДЕНИЕ

РАЗДЕЛ I ИСТОРИЯ И ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ ФИЛОСОФИИ НАУКИ. I . ЕДИНСТВО ИСТОРИИ И ФИЛОСОФИИ НАУКИ