XIII. СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД В МЕДИЦИНЕ

Все в организме представляет одно единственное стечение, одну единственную связь, одно единственное гармоническое взаимоотношение. Все направлено на целое.

Гиппократ

Человеческий организм является наисложнейшей и тончайшей самоорганизующейся системой.

И.П. Павлов

В научной работе система - это испытанный, упорядочивающий принцип. В.И. Вернадский

Система (греч. system - целое, соединение) в медицинской сфере всегда объединяла основополагающие нормы, правила и принципы деятельности врачей в целях избавления людей от болезней, укрепления их здоровья как некой целостности. Идея системности и системный подход в медицине и фармации в наше время стали ведущими философско-методологическими ориентирами. Системность выступает как диалектическая интеграция частей, каждая из которых придает специфическое своеобразие целому. Все в окружающем мире системно, начиная с движения атома, жизни человека и кончая развитием Вселенной. Последняя - это безграничная система абсолютно всех природных систем: косных, но особенно - живых. По мнению И.П. Павлова (1849-1936), всякий живой организм «представляет крайне сложную систему, состоящую из почти бесконечного ряда частей, связанных друг с другом, так и в виде единого комплекса с окружающей средой» (Павлов И.П. Полн. собр. трудов. Т.2. М.-Л., 1951, С. 452).

Системный подход - это наиважнейший философско-методологический инструмент в деле научного познания целого в природе, а в медицине - жизни организма, его здоровья и порой болезни. Кратко философско-методологические функции системного подхода можно выразить следующим образом:

1) организм и личность как природно-социальная система, состоящая из ряда неких соподчиненных подсистем и их взаимосвязанных элементов;

2) целое (система) определяет природу частей (элементов человека);

3) части не могут быть познаны в отрыве от целого учета его своеобразия;

4) составные элементы системы изучают в неразрывной взаимосвязи и взаимодействии друг с другом;

5) системный подход нацеливает на преодоление редукционизма (лат. reductio - возвращение, сведение).

Таким образом, настоятельным требованием системного познания стала задача разработки новых методов исследования в медицине и фармации.

Принцип системности в научном познании

Современное философское осмысление мира немыслимо без осознания его единства, а также естественной взаимосвязи всех составляющих его структурных частей и степени их упорядоченности. Именно это обстоятельство фиксируется в понятии системности. Оно в философии науки является атрибутным, т.е. всеобщим и неотъемлемым свойством материи. Принцип системности в научном познании, прежде всего, обращает внимание ученых на взаимодействие комплекса элементов. Причем все они рассматриваются как неразложимые компоненты системы при некоем заданном способе ее рассмотрения. Однако если меняется угол зрения на события, то рассматриваемые в них элементы определенной системы сами оказываются системами. Так, элементом системы здравоохранения выступает медицина и ее структурные элементы. Однако и сама медицина выступает в качестве системы, элементами которой являются профилактическая, клиническая, научная и другие ее сферы. Научная медицина - это тоже система, но уже иного качества и уровня.

При определении понятия «системности» в медицине исходят из того, что оно теснейшим образом взаимосвязано с понятием целост- ности человека. Оно представляет собой разнообразие структур, разных целостных систем, которые в свою очередь связаны между собой в рамках более общей системы. А поскольку понятие системы в медицине имеет чрезвычайно широкую область применения, оно должно обладать достаточно основательным доказательством наличия в них методологических концепций. Сами концепции о всеобщности взаимосвязи и саморазвитии системы возникли в античности и полу-

чили свое закрепление в диалектическом обосновании. Взаимосвязь ведь всегда есть зависимость одного явления или процесса от другого. Все эти взаимосвязи и отношения свидетельствуют о всеобщности целостного саморазвития всех явлений и процессов в мире. Поэтому возникла задача построения строгого научного определения понятия системности в науке и разработки оперативных методов анализа объективных систем.

Самые первые представления о системе как совокупности элементов, находящихся в объективной взаимосвязи друг с другом возникли в античной философии. Древнегреческие философы первыми выдвинули онтологическое истолкование системы как целостности и упорядоченности бытия и его многообразных структурных элементов. Воспринятые еще от античности представления и понятия о системности развития мира углубились в эпохах Нового времени и Просвещения. Именно с этого времени наука и медицина в принципе уже не мыслились вне системного познания природы, общества и человека. Принципы системной природы познания активно разрабатывались родоначальниками немецкой классической философии. В современном естественно-научном и медицинском познании мира и человека в нем идет творческая разработка своих собственных аспектов исследования и особенно конструирования системного подхода для получения целостного научного знания.

Как известно, любая теория рассматривается как понятийно-систематизированное знание о сущностных закономерностях воспроизведения, изменения и развития предметов и явлений. Причем именно закономерности изучаемых предметов, явлений и процессов составляют предмет любой науки (медицина не исключение), но не сами они. Конечно, все явления и процессы, происходящие в природе, представляют собой объект комплексного научного исследования. А вот предметом конкретной науки становятся объективные связи и отношения, которые характеризуют те или иные явления и процессы природы. Исследование их позволяет понять и оценить в том числе принципы закономерного развития целостных объектов в мире. Примером такого целостного объекта (системы) является эволюция жизни, живого организма, но прежде всего эволюционного развития человека.

Каждый живой организм раскрывает свой мир сугубо по-своему. Это отвечает духу системного познания: организм как когнитивный (лат. cognition - познание) агент осваивает окружающую среду, т.е. познает ее, действуя. В ходе эволюционно-исторического процесса

жизни вообще и человеческой жизни в особенности происходит взаимное приспособление познающих живых организмов, человека и среды их обитания. Поэтому эволюцию с полным правом можно назвать системной коэволюцией. Так, например, науке известно, что зрение у пчел смещено к ультрафиолетовой части спектра. Оно эволюционно развилось таким образом для лучшего видения цветков с нектаром, которые являются для них фрагментом среды. Но ведь и сами цветки прошли в ходе эволюции свою часть изменения. Естественным образом отбирались растения с цветками, наиболее заметными для пчел, поскольку те, унося пыльцу на своих ножках, расширяли ареал таких растений.

Данное понимание целостности как некой естественной системы и ее структурного деления на части или элементы свидетельствует о том, что они органично взаимосвязаны и по сути своей их существование немыслимо друг без друга. Ведь целое (система) всегда состоит из некоторых частей (элементов), а они всегда являются единицей како- го-то целого. Тесная взаимосвязь данных понятий и породила вытекающие из нее возможные варианты соотношения целого и его частей, которые приведены выше в качестве примера. Причем, если сведение свойства целого только к сумме его частей лежит на поверхности, то это легко представить, но есть и противоположная позиция о наличии некоторого внутреннего свойства целостности как таковой, которая представляется уже менее наглядной и более сложной для осмысления и понимания. Два внешне противоположных подхода, конечно, можно совместить в едином диалектическом понимании соотношения целого и его частей.

В диалектике давно выработан принцип целостности, основанный на понимании того, что только в целом существует логическая взаимосвязь между частями, которая сама по себе тоже обладает различными свойствами, в частности способностью осуществлять эту взаимосвязь. Отсюда становится понятным, что на основе взаимодействия частей возникают такие целостности, где важную роль играют сами эти вза- имосвязи. С этой позиции законы организации системы могут носить всеобщий характер и проявляться в самых разнообразных системах. Все это и привело в итоге к становлению системного подхода как общенаучного и специфического медицинского метода познания причин заболеваний людей, установления диагноза болезни. Он выступает как конкретизация принципов диалектики применительно к научному исследованию.

В основе диалектики системного подхода лежит концепция системной организации, которая как бы объединяет входящие в нее части в некое единое образование. Именно его в определенных аспектах и можно рассматривать как целостный объект. Общая стратегия системных методов познания может быть понята и принята только как стремление подняться с аналитического уровня изучения предметов и явлений природы, когда исследуемый объект разлагается на составные части, до целостного, т.е. интегративного рассмотрения изучаемых процессов практически во всех этих предметах и явлениях. В системном подходе предмет в системе рассматривается как совокупность элементов, связанных между собой некоторым множеством структурно-функциональных связей и отношений. В системном подходе научно уточнены такие понятия, как «целое», «часть», «структура», «функция», «взаимосвязь», «устойчивость системы», «связь система - среда», «коэволюция» и другие.

Принципы системного подхода нашли применение в биологии, экологии, психологии, технике, экономике, но особенно в научной медицине. При этом системный метод познания не подменяет собой философские размышления о диалектике целого и части, а представляет собой особого рода принцип общенаучного и междисциплинарного уровня, который не решает мировоззренческих или онтологических предельных философских вопросов. Результатом системного подхода выступает, в конце концов, конструирование общенаучных методологических концепций, содержание которых осуществляется в философии науки и медицины. Системный подход не отменяет, таким образом, философского принципа системности, а, напротив, закрепляет его в качестве важнейшего принципа диалектического объяснения научного и медицинского познания, акцентируя внимание на проблеме целого и части в несколько иных понятиях, связанных с определением системы как таковой.

Таким образом, позитивная роль системного подхода в науке и медицине состоит в следующем:

•  во-первых, принципы системного подхода имеют широкую познавательную реальность;

•  во-вторых, системный подход строит принципиально новую схему объяснения, в основе которой лежит поиск механизмов целостности объекта и выявление более полной типологии его связей;

•  в-третьих, из важного для системного подхода тезиса о многообразии типов связей объекта следует, что объект допускает не одно, а несколько расчленений;

•  в-четвертых, системный подход неразрывно связан с диалектикой, являясь конкретизацией ее принципов.

Диалектика целого и части, разрабатываемая философами, стимулирует развитие познавательных методов в науке и медицине, позволяет уточнять проблемы целого и части в терминах системного подхода, создавать научную теорию медицины.

Системный подход - ключ к научной медицине

Системный подход в медицине направлен на исследование сущности объекта как целостной системы. В фундаментальных науках системность как учение о целом и части, системе и элементе конкретизируется в соответствующих теоретических концептуальных схемах как на эмпирическом, так и на рациональном уровнях. Философия современной науки и медицины включает в себя принцип системности в качестве одной из важнейших своих частей. Для системности исследования в философии науки, да в принципе и в любой специальной конкретной науке, например медицине, необходим системообразующий фактор, упорядочивающий элементы данной системы. Отсутствие такого фактора в научном познании является существенным недостатком, из-за которого понимание самой системы может оказаться случайным, т.е. не отражающим истинных ее свойств и качеств, а поэтому - неконструктивным. В медицине важно понимать, что организм, и особенно человеческий, помимо индивидуальных особенностей несет черты вида, рода, популяции и т.д.

Проблема системного подхода в медицине и фармации играет исключительно важную философско-методологическую роль в реше- нии и адекватном понимании прежде всего законов эволюционного развития органического мира, в анализе проблем этиологии, патогенеза, диагностики и лечения. К сожалению, философско-методологический потенциал рассматриваемых категорий пока используется недостаточно. Не преодолен еще перекос в изучении частной патологии биомолекул, субклеточных и клеточных структур, с одной стороны и нервной системы как главного интегрирующего фактора развития организма, с другой. Также нередко переоценивают и роль общего состояния организма. Не учитывается, что нервная система не управляет всеми проявлениями местной, локальной жизни, а лишь

координирует основные проявления жизни организма. Нервная и эндокринная системы не управляют полностью местной жизнью, а только лишь координируют, т.е. активизируют или угнетают, различные ее стороны.

В философии медицины системное исследование обеспечивается интеграцией знаний, при этом сохраняя самостоятельность и специфичность научно-медицинского познания. В медицине, как и в других науках, основа применения системного подхода - диалектика, теория информации, теория принятия решений. Категории система и элемент по логическому объему характеризуют главным образом взаимосвязи явлений живой природы как в нормальном, так и патологическом состоянии. Целое и часть - понятия с предельно широким объемом, они отражают взаимосвязи как в органической, так и в неорганической природе. Медицина использует преимущественно категории общего и местного. Под целым понимают взаимосвязь, взаимодействие и единство частей, входящих в объект. Взаимодействие частей (элементов) в конкретном объекте приводит к появлению новых, интегративных свойств, отсутствующих у составных частей, находящихся в разобщенности. Соотношение целого и элементов в процессах и явлениях различных уровней неодинаково.

Понятия целое и система - во многом синонимичны, тождественны. И сам термин система в буквальном смысле означает состоящая из частей. Система (целое) - это единство взаимосвязанных и взаимозависимых элементов, каждый из которых придает какое-то своеобразие, специфику целому. Организм не является арифметической суммой его частей (элементов), так как каждая его часть в то же время выступает как проявление сущности целого, его структур и функций. Организм как целое, как сложно организованная система - нечто большее, чем все его части (молекулы, клетки, ткани, органы) в их вещественном проявлении. Исходя из этого было бы неправильно даже в условиях бурного развития молекулярной биологии и патоло- гии говорить, что сущность болезни можно свести к разнообразным молекулярным изменениям. И ныне болезнь - это не «болезнь молекул», а болезнь всего организма с различными локализационными, местными проявлениями.

Целое больше, чем сумма составляющих его элементов. Это большее - есть результат нового качества, возникшего в процессе взаимодействия составляющих организм частей в ходе эволюционного, филогенетического и онтогенетического развития. В целом есть нечто

большее по сравнению со своими элементами, неразложимое на эти части, понятое не через них, а лишь через себя. Если в аналитическом отношении живой организм равен сумме физико-химических элемен- тов, лежащих в его основе, то в синтетическом отношении (организм как живое, функционирующее целое) он характеризуется качественно новыми, специфическими закономерностями биологического развития. Целостность организма всегда привлекала внимание медиков с древнейших времен. В истории медицинской науки вопрос о соотношении целого и элементов нередко решался в механистическом или идеалистическом ключе. Переоценивая роль элементов и недооценивая целое, противопоставляя первое второму, механицисты стирают качественное различие между ними.

Стирание качественного различия между элементами (частями) и целым - важнейшая предпосылка для метафизического вывода о целом как арифметическом слагаемом его частей. По мнению метафизиков, качественная характеристика элемента не претерпевает никаких существенных изменений в зависимости от того, находится она в составе организма или вне его (например, клетки в составе живого организма или в питательной среде). Р. Вирхов (1821-1902) абсолютизировал относительную независимость клеточных реакций организма, противопоставив их интеграционным и коррелятивным функциям нервной системы. Относительную самостоятельность элементов (клеток) он превратил в абсолютную функцию, представляя организм федерацией клеточного государства. Подлинное единство, т.е. целостность, по мнению Вирхова, существует лишь в яйце и сознании. Уже первые стадии дробления якобы нарушают это единство и целостность.

В 1894 г. на Международном конгрессе врачей Р. Вирхов говорил: «Мне представляется чистым анахронизмом поднимать вопрос об общих заболеваниях. Если у кого из присутствующих сохраняются в какой-либо мозговой клетке воспоминания об общих болезнях, то в здравом размышлении он должен прийти к заключению, что в каждом больном человеке остается значительная, обычно даже большая часть здоровой жизни, что больной, пожалуй, даже мертвый, образует только часть тела». Переоценка ученым части, местного, клеточного начала в организме равнозначна переоценке статики, относительного покоя в динамическом состоянии живого организма. Патологическая анатомия в недалеком прошлом, решая задачу топографии и статики, часто оставалась немой перед задачей дина-

мики организма. Дальнейший стимул развитию учения о взаимодействии целостности и части, общего и местного в патологии придала целлюлярная (лат. cellula - клетка) теория Вирхова. Согласно ей любая болезнь может быть сведена к поражению соответствующих клеток.

Вместе с тем Р. Вирхов недооценил организм как целостную систему. Его целлюляризм логически вел к игнорированию функционального состояния организма как сложной и целостной системы. Он не отрицал общее и целое, но понимал их метафизически. Общее состояние организма, по его мнению, это пространственное расширение и арифметическое объединение местных патологических изменений. Целлюляризм, в частности, используется им как факт относительной независимости внутриклеточного обмена от нервной системы. На этом основании его сторонники сделали вывод о тождестве обменных процессов, происходящих в изолированной клетке, помещенной в чашку Петри и лишенной связи с нервной системой, и тех же процессов, которые происходят в клетке живого организма.

Современная медицинская наука убедительно показала наличие тесной связи между обменными процессами в клетках и функциони- рованием нервной и эндокринной систем. В результате взаимосвязи и взаимодействия части и целого отдельные функции клеток и органов подвержены качественным изменениям. Вот почему все явления, раскрывающиеся в целом организме в суммарном своем проявлении, протекают и должны протекать иначе, чем протекали бы отдельные разрозненные части, взятые вместе как простая алгебраическая сумма всех явлений. Не видя качественного отличия целого по сравнению с его частями, механицисты в биологии и медицине отрицали спе- цифичность, присущую жизни, т.е. биологической форме движения материи. При таком подходе специфичность жизни, ее качественное отличие от неживого объявляются продуктом антропоморфизма, результатом человеческого познания, его несовершенства, субъективизма и т.д.

Сугубо идеалистически решается проблема соотношения целого и его части в виталистических и неовиталистических учениях. Кстати, корни идеализма в осмыслении данной проблемы уходят в натурфилософию Аристотеля. Идеалисты всех разновидностей, включая и виталистов, спекулируют аристотелевским принципом, согласно которому целое больше суммы составляющих его частей. Да и сам Аристотель, раскрывая содержание того «большего», содер-

жащегося в целостном организме по сравнению с составляющими его частями, давал ему идеалистическое истолкование. Известно, что это «большее» было обозначено Аристотелем энтелехией, являющейся нематериальной силой, определяющей ход развития материи на пути к достижению конечной цели, так называемой causa finalis. Для витализма характерна неимоверная переоценка роли целого, противопоставление его частям и превращение целого в надматериальный фактор.

Истолкование виталистами аристотелевского тезиса - «целое больше, чем сумма его частей» направлено против механистического понимания организма как арифметической суммы частей. В своем исходном виде правильный тезис получает у виталистов мистическое истолкование. Виталисты просто не учитывают, что природа остатка «большего» носит материальный характер, что она является выражением биологической специфичности живых организмов и т.д. Соотношение общего и местного в патологии, да и в нормальном, физиологическом состоянии организма неодинаково, а имеет некоторые специфические, отличительные особенности. В здоровом организме местные физиологические процессы представляют собой составные части единой, целостной централизованной регуляции организма через посредство нервной, гуморальной и эндокринной систем.

Эти проблемы сегодня центральные в научной медицине. «Не менее демонстративно, чем в условиях нормальной жизнедеятельности и процессе болезни, - заявляют авторы учебника «Общая патология человека», - определяющая роль организма как целого проявляется при угасании жизнедеятельности и смерти. Действительно, из того факта, что в подавляющем большинстве случаев за исключением тех, когда имеется несовместимое с жизнью повреждение (обширная травма, острая токсическая дистрофия печени, тотальный отек легкого и др.), смерть наступает до того, как наиболее поврежденный орган полностью «вышел из строя», вытекает, что организм как целое перестает существовать, - пишут они, - раньше прекращения жизнедеятельности каждой из своих частей. Известно, что после смерти организма клетки различных органов длительное время сохраняют жизнеспособность и, по данным радиоавтографии, проявляют биосинтетическую активность» (Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н.К. Общая патология человека. М., 1995. С. 173).

Установлено, что удельный вес общего и местного в возникновении и особенно течении патологического процесса неодинаков. Значимость местного и общего зависит от ряда обстоятельств, в числе которых важнейшую роль играет характер заболевания и стадия развития болезни. Если при одних заболеваниях роль местного влияния незначительна, то при других болезнях наоборот. В медицине нередко встречаются факты абсолютизации роли местного момента в возникновении и развитии болезни. Конечно, нельзя отрицать определенной закономерности локализации («излюбленное место болезни») при тех или иных заболеваниях. В этих случаях место, локализация болезни, не зависит от того, через какие «входные ворота» проникла в организм та или иная инфекция. Несмотря на распространение бета-нафтиламина по всему организму, первичные проявления ракового заболевания наблюдаются в мочевом пузыре.

Иногда местные, локальные условия развития болезни играют большую роль, чем особенности самого возбудителя. Последствия, как говорят некоторые авторы, являются результатом бинома: вирулентность микроба плюс местные условия. Конечно, на особенности данного взаимодействия влияет и общее состояние организма. Иными словами, патологические, болезнетворные последствия зависят не только от дозы заражения, но и от места пребывания возбудителя и состояния защитно-приспособительных механизмов организма в целом. В большинстве случаев болезнь представляет собой целостную реакцию организма. Нет абсолютно локальных, чисто местных заболеваний. Все они в той или иной мере являются выражением общего состояния организма. В формуле «общее локализуется, местное генерализуется» отражен диалектический принцип жизнедеятельности организма.

Взгляд на болезнь, ее характер, особенности возникновения, локализации и генерализации во многом предопределяет и способ воздействия на болезнь. В самом деле, если местный процесс - лишь проявление общего состояния организма, то лечебному воздействию следует подвергать, прежде всего, организм как целое. С другой стороны, если общее состояние организма обусловлено тем или иным болезнетворным воздействием местных патологических процессов, то лечебное воздействие должно быть направлено главным образом на местные процессы, при этом не следует упускать из вида и общее состояние организма. Развитие медико-биологических наук и клинической практики все больше показывает ведущую роль общего, целостного состояния организма.

Нельзя не согласиться с мнением ученых-медиков, что прогресс медицины уменьшает количество местных заболеваний, т.е. в ходе познания выясняется, что чисто местные болезни являются лишь локальным проявлением общего состояния организма. По мнению И.В. Давыдовского, «кожные болезни - фикция. Это - внутренние болезни, подчас - нервные с кожным проявлением». Г.П. Сахаров в свою очередь говорил, что даже бородавки на коже в своем большинстве являются нозологическим фоном, имеют расстройства общего обмена или же нарушения в деятельности нервной системы. Все более утверждается взгляд на воспаление, опухоль, ожог и т.д. как на местные реакции целостного организма, отражающие его общее состояние. Известно, что при ожоге происходит нарушение обмена веществ не только на его месте, но и во всем организме. Последнее понижает защитное, иммунологическое состояние организма.

Местное и общее существуют в диалектически противоречивом единстве. Это выражается в возможности взаимопереходов и вза- имовлияний местного и общего. Если хирургическая операция в анатомическом отношении является местным вмешательством, то в физиологическом отношении это общее воздействие на организм. Многие лекарственные вещества обладают местным и резорбтивным (общим) действием в одно и то же время. Например, хлоралгидрат местно раздражает слизистые оболочки, а при проникновении в кровь угнетающе действует на центральную нервную систему. Современная медицина все чаще подтверждает тезис об относительном характере локализации. Последняя, как правило, говорит лишь о важности той или иной области заболевания. Лекарственные же вещества преимущественно оказывают общее воздействие на организм больного.

В заболевшем организме взаимоотношение общего и местного носит весьма сложный и противоречивый характер, в нем борются две взаимоисключающие тенденции - тенденция к расширению тех или иных патологических проявлений и тенденция к их сужению, локализации и обезвреживанию. Преобладание той или иной противоречивой стороны, победа той или другой тенденции во многом зависят от общего состояния организма, деятельности его защитноприспособительных механизмов и т.д. В самом организме имеются такие механизмы, которые способствуют обезвреживанию, локализации патологического процесса. К ним относятся всевозможные гистогематогенные барьеры, барьеры лимфатических узлов и т.д. По

мнению И.В. Давыдовского, всякая травма, особенно с нарушением анатомической целостности тканей, сопровождается катаболической реакцией, мобилизацией организмом энергетических ресурсов, высвобождением важнейших химических элементов (фосфора, азота, серы, калия и т.п.) для предстоящей регенерации.

Было бы неправильно переоценивать общее в ущерб местному. И.П. Павлов, имея в виду возможность переоценки общего, говорил: «Само собой разумеется, живой организм есть целое, но как отрицать элемент, это - бессмыслица, невежество, недоразумение...» Будучи целостным, системным образованием, организм в ходе эволюционного развития сформировал специальные защитно-адаптационные механизмы, способствующие превращению патологического процесса из общеорганизменного в местный, локальный процесс. Особенно это характерно для инфекционных и других заболеваний. Весьма характерна, специфична и своеобразна диалектика взаимосвязи и взаимовлияния общего и локального, целого и части в критические периоды, например в состоянии клинической смерти. Организм как целое, как система вступает в фазу затухания (постепенного умира- ния) раньше, чем его отдельные составные части, компоненты (клетки, например).

Учитывая разновременность умирания целостной структуры организма и его местных, локальных компонентов, т.е. частей, реанимацию организма врачи начинают с восстановления интегративных функций организма. С позиций взаимосвязи и взаимодействия общего и местного целесообразно проанализировать сформулированный еще в первой половине XIX века М.Я. Мудровым врачебный принцип - «лечить не болезнь, а больного». Многими современными врачами он рассматривается как вневременной и без всяких ограничений и уточнений действующий лечебно-профилактический и в определенной мере методологический ориентир. Еще в начале XIX века этот принцип представлял собой большое достижение клинической мысли. Он сфокусировал в себе прогрессивные черты передовой российской клинической, этико-деонтологической и философско-методологической мысли.

Медицина того времени находилась еще в слаборазвитом состоянии. Болезнь представляла собой отвлеченное, по существу натурфилософское, во многом умозрительное явление. Болезнь как нозологи- ческая единица была еще практически не изучена. Знания в области этиологии, патогенеза находились на начальной стадии своего раз-

вития. Как лечить болезнь, - спрашивал М.Я. Мудров, - когда мы для нее нередко и названия-то не имеем и причин ее возникновения не знаем. Но перед врачом представал больной, страдающий чело- век, ждущий помощи. Познавательная ситуация характеризовалась практически полным «слиянием», своеобразным тождеством болезни и больного человека. Врач, по существу, мог оказать больному лишь безадресную в нозологическом плане помощь. Помимо примитивного медикаментозного воздействия врач мог порекомендовать диету, покой, гигиенические меры и т.п. Врач в силу объективных обстоятельств был лишен возможности лечить болезнь, а мог лишь с учетом ограниченных возможностей как-то воздействовать на больного, его организм и личность.

Можно ли этот мудровский принцип рассматривать как внеисторический и во всех отношениях пригодный в наши дни? Конечно, этико-деонтологическая и психотерапевтическая составляющая этого принципа должна быть сохранена. Больной для гуманистически ориентированного врача любой эпохи - это прежде всего страдающая личность. Принцип «лечить не болезнь, а больного» этически нацеливает на учет психоэмоционального состояния больного, на необходимость учета общего, системного характера страдания пациента. Современные достижения в области этиологии, патогенеза, патологической гистологии, диагностики и лечения воспринимаются некоторыми медиками как достаточное основание для замены классического мудровского принципа диаметрально иным: «лечить не больного, а болезнь». Но это другая крайность. «Не формула "лечить не болезнь, а больного", как не строго научная, и не девиз "лечить болезнь, а не больного", как уводящий от принципов деонтологии, а правило "лечить и болезнь, и больного", а точнее - "лечить болезнь у данного конкретного больного", должно быть положено в основу воспитания современного медицинского работника» (Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н.К. Общая патология

человека. М., 1997, С. 538).

В современной медицине усиливается научный и практический интерес к решению проблем, тесно связанных с взаимодействием антропопатологии и цитопатологии, общерегуляторных систем и молекулярно-патологических процессов, т.е. общего и местного. В общественном сознании все более широкое распространение получает так называемая холистическая медицина (от греч. holos - целое, целостность). Холистическая медицина - это определенный

тип методологической реакции на узкую специализацию теоретической и практической медицины и на крайности редукционизма в клиническом мышлении. В этой связи целесообразно подчеркнуть, что узкая специализация и дифференциация в медицине в некоторых отношениях приближается иногда к критической черте, она в некотором отношении исчерпала былой творческий, эвристический потенциал. Выявляется необходимость обогащения узкой специализации интегративными идеями, принципами, методами и средствами.

На волне усиления интереса к интегративным, т.е. системным тенденциям, которые подпитываются современным уровнем научно-технического и социального прогресса и особенностями образа и стиля жизни населения в условиях постиндустриального, информационного общества, врачи все чаще рассматривают болезнь как целостную реакцию организма и личности пациента на патогенные факторы жизни, негативные особенности экологической обстановки, психогенные, или, так называемые, рискогенные и стрессогенные ситуа- ции. Философско-методологический барометр сегодня все больше ориентирует внимание врачей и служб здравоохранения на ведущую роль социума в детерминации здоровья населения. Общепризнанным становится убеждение, что здоровье людей сегодня преимущественно зависит от условий и факторов, находящихся за пределами биологии человека. Речь идет о социально-культурной составляющей их жизни.

Интересна эволюция, изменение познавательных, методологических ориентиров научного сообщества, начиная с XVIII века и до наших дней: от изучения вещей и явлений к изучению процессов, а от них - к исследованию системно развивающихся объектов. Сегодня окружающий мир и его объекты все чаще изучаются как система систем. Соответственно все более востребованной оказывается системная методология философии науки и медицины. Конечно, не очень корректно полное отождествление целого и системы. Ведь существуют же так называемые суммативные системы, где каждый элемент фактически автономен, а связи между элементами являются внешними и поверхностными. Но подлинной системой является высокоразвитый тип целостности или органическая целостность - одна из них. В развитой системе, в том числе и в органической, совокупность взаимодействующих элементов дает такой результат, который не может дать ни один из них в отдельности.

специфическое и неспецифическое в медицине

Близкими, родственными (но явно не тождественными) категориями единичного, особенного и всеобщего являются категории специфического и неспецифического. Данные категории по своему логическому объему и содержанию являются по существу общефилософскими категориями. Все явления и процессы действительности в силу их материального единства имеют нечто общее, неспецифическое. Но материальное единство мира, наличие более или менее родственных структурных и функциональных основ в явлениях и процессах действительности не отрицает их качественного различия, их специфического своеобразия. Категория специфического отражает наличие качественных различий, своеобразия, индивидуального разнообразия в явлениях и процессах действительности. При исследовании процессов и явлений объективной реальности в зависимости от широты охвата и глубины проникновения в каждое из них категории общего (неспецифического) и специфического при неизменности соотношения между собой будут иметь различную объемность. Речь, таким образом, идет о различных уровнях обобщения.

При этом особо важно подчеркнуть, что если в пределах одного уровня разница между неспецифическим (общим) и специфическим (единичным) очевидна, то при переходе от одного уровня к другому, когда данные категории меняются местами, не следует делать вывода о тождественности неспецифического (общего) одного уровня специфическому (единичному) другого. Если охарактеризовать специфическое и неспецифическое в гносеологическом плане, то увидим, что любое общее (неспецифическое) является ограниченным в отношении раскрытия глубины и полноты конкретного и индивидуального явления. Относительная ограниченность общего выражается еще и в том, что оно характеризует то или иное конкретное, индивидуальное явление и процесс лишь с одной стороны, а именно со стороны его сходства, однотипности с другими явлениями.

Общее отражает то, что характеризует изучаемые явления по ряду существенных черт и признаков. Но общее своеобразно проявляется в каждом конкретном явлении в зависимости от условий его развития. Познание специфического проявления общего в каждом конкретном явлении есть познание более глубокой сущности данного явления. Изучение в явлениях общих черт, присущих ряду более или менее аналогичных явлений и специфических черт, отличающих его от этих

явлений, исходит из необходимости глубокого и всестороннего познания сущности явлений. Общее является существенным не в том, что оно отражает и выражает сходство. Общим для ряда явлений может быть сходство по ряду второстепенных признаков. Общее является выражением существенного тогда, когда эта общность между явлениями устанавливается на основе обнаружения черт сходства по определяющим особенностям и признакам.

Известно, что ряд врачей рассматривали коллагеноз как самостоятельную болезнь. Но в последнее время наметился иной подход к этому вопросу. Некоторые врачи все чаще коллагеноз рассматривают как общий, неспецифический признак ряда болезней - ревматизма, инфекционного неспецифического полиартрита и др. Оказалось, что коллагеноз отражает некоторые общие, неспецифические особенности и черты, присущие ряду заболеваний, т.е. некоторым специфически своеобразным нозологическим формам болезней. Исследования последних лет показывают, что коллагеноз - это нечто общее, неспецифическое, присущее ряду специфически определенных нозологических форм заболеваний. Попытка же объединения на основе неспецифических, общепатологических признаков ряда болезней, по существу, ведет к отрицанию нозологического принципа в медицине, являющегося выражением специфики тех или иных заболеваний.

Если общее характеризует черты сходства, единства различных явлений, то специфическое отражает качественное различие явлений друг от друга, многообразие и своеобразие явлений действительности. Если без знания общебиологических законов нельзя познать основу, принцип преемственности развития живой материи, то без знания специфических законов нельзя познать своеобразие, качественное, существенное отличие в развитии различных видов и даже отдельных индивидуумов в рамках одного и того же вида. Общебиологический закон единства организма и среды весьма специфически проявляется в различных условиях - земных и космических, обычных и экстремальных. При решении этой проблемы необходимо учитывать не только материальное единство мира, единство органического и неорганического, но и специфичность взаимоотношения организма и среды, специфичность соотношения внешнего и внутреннего.

На основе обобщения ряда фактов «земной биологии» ученые приходят к допущению существования жизни даже на тех небесных

телах, на которых отсутствует свободный кислород. Известно, что некоторые виды микроорганизмов могут обходиться без свободного кислорода, а поддерживают свою жизнедеятельность за счет химической энергии минералов. Вероятно, в космических условиях существуют такие формы живой материи, которые способны развиваться в условиях, находящихся на грани биотического и абиотического. В силу этого специфичность форм взаимосвязи организма со средой является одной из особенностей биологии и экологии живых существ. Общебиологический закон единства организма и среды сохраняет свою силу для любых экологических условий. Но, вероятно, допустимый минимум связей организма и среды, необходимый для поддержания жизни, специфичен в различных экологических условиях.

Подчеркивая роль и значение общего в познании явлений и процессов, нельзя не видеть и его относительную ограниченность, так как каждое явление, помимо общего, общих закономерностей, имеет и свои специфические черты и особенности, весьма важные для познания сущности данного конкретного явления. Недопустимо как отождествление, так и противопоставление общего и специфического. Непонимание диалектики общего и специфического, их отождествление ведет к скольжению по поверхности изучаемых явлений и превращению теоретических выводов в бессодержательные схемы, уродующие многогранную действительность.

Одним из условий успешного познания тех или иных процессов жизнедеятельности в норме и патологии является раскрытие диа- лектики общего и специфического. Известно, например, что участие различных специфических структур мозга в передаче возбуждения является общей закономерностью нервной деятельности. Исходя из этого методологического принципа, диффузные или неспецифические функции мозга не рассматриваются лишь монопольной особенностью его ретикулярных структур. Их считают проявлением общего в функционировании всех структур мозга. В то же время абсолютизация общего, отрыв его от специфического является одной из гносеологических предпосылок для перехода на позиции эквипотенциализма. По мнению эквипотенциалистов, кора мозга функционирует как нечто сугубо однородное, общее, что она якобы столь же физиологически однородна и равноценна, как и какая-нибудь железа.

Гипертрофируя момент общего, гомогенного в деятельности коры мозга человека, эквипотенциалисты отрицают наличие специ-

фики, своеобразия в функционировании отдельных его структур. Представители же узкого локализационизма переоценивают значение местных, специфически морфологических образований мозга, упуская из поля зрения общие, целостные особенности его функционирования. Альтернативно поставленный вопрос: функционирует ли кора мозга как аморфно общее, целое или как нечто сугубо местное, локальное, специфическое, - не мог привести к плодотворному научному решению этой важной проблемы. Исходя из понимания взаимосвязи общего и местного, всеобщего и единичного, неспецифического и специфического в деятельности живых систем, И.П. Павлов заложил принципиально новые методологические основы учения о мозге, обосновал принцип динамической локализации функций в коре головного мозга.

На этой основе ту или иную функцию стали понимать не как свойство, обусловленное определенной группой специализированных, специфических клеток мозга, а как результат общей интегрированной рефлекторной деятельности, диалектически «снимающей» специфи- ческие особенности тех или иных локальных структур. Таким образом, деятельность мозга представляет собой единство диффузного (общего) и локального. Своим взаимодействием диффузные и локальные процессы и обусловливают специфику деятельности отдельных структур мозга. Всякий отрыв и противопоставление общего и специфического, как и их отождествление, не совместимы с научным пониманием изучаемых явлений. Справедливо подчеркивается, что отказ от признания единичного общего ведет к превращению общего в мистическую сущность или к признанию общего как результата абсолютно свободного творчества субъекта.

При изучении взаимосвязи и взаимоотношения неспецифического и специфического в биологии и медицине нельзя отвлекаться от эволюционного аспекта этой проблемы. Эволюция, образно говоря, в определенной мере суживает, ограничивает рамки общих реакций организма на всех уровнях его жизнедеятельности. В силу этого количество специфических реакций в процессе эволюционного развития организма все больше увеличивается. Это позволяет организму более дифференцированно приспосабливаться к воздействиям окружающей среды. Современная биология и медицина рассматривают специфические реакции исторически вторичными по сравнению с общими, неспецифическими. Неспецифические реакции на физиологические и патологические воздействия присущи всем живым существам,

расположенным по длинному стволу филогенетического древа. Они являются биологическим отражением генетического единства их возникновения и развития, отражением их преемственности в эволю- ционном развитии.

В концепции Г. Селье (1907-1982) о стрессе защитно-адаптационный синдром, выражающийся в мобилизации адаптивных гормонов гипофизарно-адреналовой системы, представляет собой не что иное, как общий, стереотипный механизм защиты организма при разнообразных и специфических нарушениях гомеостазиса, состава внутренней среды организма. Но, акцентируя внимание на общей стороне проявления защитно-адаптационного синдрома, Селье оставляет в тени вопрос о специфике его действия под влиянием нейрогенных воздействий. Ведь в процессе эволюции химическая регуляция функций как выражение общего, в той или иной форме проявляющаяся у всех живых существ, независимо от их филогенетической высоты и положения, на определенном этапе эволюции была подчинена сложной нервной регуляции. Последнее, видимо, и обусловливает некоторую специфичность проявления физиологических стереотипных защитных механизмов у высокоразвитых организмов, имеющих нервную систему.

В последние десятилетия получены достоверные факты, говорящие о неразрывном функциональном единстве нервных и гумораль- ных факторов в регуляции процессов жизнедеятельности. Доказано, что некоторые мозговые структуры продуцируют особые вещества, так называемые нейросекреты. Приводятся факты участия нейросекретов в регуляции водного, минерального обмена, в контроле различных гормонов, выделяемых гипофизом, и т.д. Таким образом, фактические достижения современной науки говорят о недопустимости при познании тех или иных процессов жизнедеятельности организма ограничиваться лишь познанием гуморальных механизмов регуляции как проявлением общего, неспецифического. Они нацеливают на необходимость познания специфики их проявления, в значительной степени обусловленной воздействием нейрогенных факторов, взаимодействием их друг с другом. Это также говорит о том, что в ходе эволюции общие, типовые реакции организма «обрастают» целой гаммой специфических реакций, что общее и специфическое - это не арифметическая сумма, а интимное, диалектическое единство.

Пределы общего, диффузных процессов, сужаются в ходе эволюции, а локальные процессы и территории специализируются и

превращаются из единичных и в определенной мере специфических в общие, генерализованные. В силу этого каждая единица мозга справедливо рассматривается мультифункциональной, а локализуемые в ней функции - динамическими. Если в филогенетическом развитии специфические реакции являются вторичными, возникая на основе и вслед за неспецифическими реакциями, то в процессе онтогенетического развития организмов в ряде случаев они, видимо, могут возникать и развиваться одновременно. Проблема последовательности возникновения и развития данных реакций в физиологии и патологии нуждается в новых, специальных исследованиях. Из всего сказанного можно сделать следующий вывод: общее характеризует сущность явлений со стороны их внутреннего сходства, а специфическое со стороны их внутренних качественных различий.

Специфичность реакций является результатом взаимодействия внешнего и внутреннего раздражителя и субстрата при ведущей роли первого. Это наглядно проявляется, в частности, в функционировании различных анализаторов. Известно, что тактильный анализатор, например, эволюционно приспособился лишь к восприятию и отражению механических раздражений. Принято считать, что эта специфическая реакция возникла вследствие того, что многократ- но воздействующие раздражители систематически снижали порог чувствительности тактильного анализатора к аналогичным раздражителям. Но понижение порога чувствительности к одному виду раздражителей сопровождалось соответствующим повышением порога чувствительности к другим видам раздражителей. Таким образом, специфичность, определенная адекватностью между раздражителем и ответной реакцией, является своеобразным результатом бинома, т.е. следствием взаимодействия внешнего и внутреннего, итогом отражения и преломления раздражителя через внутреннее состояние субстрата.

Современная наука рассматривает органы чувств, состоящими из основных, воспринимающих и так называемых вспомогательных образований. Воспринимающими системами глаза, например, является сетчатка, состоящая из колбочек и палочек, которые содержат светочувствительные вещества (родопсин, йодопсин и т.д.). Вспомогательными структурами глаза являются оболочки глаза, хрусталик и т.д. Высказывается предположение, что эволюция органов чувств сопровождается совершенствованием как воспринимающих, так и вспомогательных структур. Совершенствование послед-

них в определенной мере ограждает органы чувств от неадекватных, неспецифических раздражителей. В силу этого органы чувств получали большую возможность к отражению специфических, адекватных раздражителей. В ходе эволюции формирование вспомогательных структур глаза привело к тому, что в сетчатку глаза оказываются способными проникнуть лишь световые лучи.

Большую опасность в понимании природы реагирования, в истолковании соотношения общего и специфического в ней представляет переоценка роли структурно-функционального субстрата. Такая методологическая позиция привела к автогенетическому выводу, согласно которому специфика зрительных ощущений была поставлена в зависимость от уровня и характера обменных процессов в зрительном анализаторе. При таком подходе содержание ощущения пытались рассматривать не как результат воздействия специфически своеобразных раздражителей, а как следствие физиологического состояния анализатора. Появилась теория, согласно которой количеству живых существ с различными особенностями рецепторных аппаратов соответствует подобное же количество качественно разнообразных миров. Каждое живое существо в соответствии с особенностями своих ощущений якобы творит «свой», «собственный» мир. Это явилось физиологическим обоснованием философского солип- сизма как крайней формы субъективного идеализма.

Под влиянием физиологического идеализма в медицине распространяются взгляды, согласно которым специфика патологической реакции якобы зависит лишь от морфофункционального состояния самого организма, а этиологические факторы будто бы выступают только в качестве разрешающих, пусковых моментов, не оказывающих никакого специфического влияния на возникновение болезни. Имеются и другие, не менее крайние и ошибочные воззрения на этот вопрос. Некоторые биологи считают, что неспецифических форм реагирования в живых системах вообще не существует. Онтологической основой неспецифического в реагировании живого является общее как в самих раздражителях (нормальных и патологических), так и в реагирующей системе (ее протоплазме и т.д.).

Определенную роль в стандартизации, унификации, неспецифичности ответов живого субстрата на воздействие качественно разнообразных и специфически отличающихся нормогенных и патогенных воздействий играет и то, что эти воздействия, падая на организм, в определенной мере преобразуются и трансформируются нервной сис-

темой. Нервные структуры как физиологические механизмы в большей степени, чем какие-либо другие, опосредуют связь организма со средой. В процессе взаимодействия раздражителя и реагирующего субстрата специфика первого может быть полностью нивелирована или сведена к минимуму. При запредельном, так называемом охранительном торможении, как указывают ученые-медики, клиническая картина заболевания может быть полностью лишена специфических проявлений, связанных с особенностями этиологии.

Промежуточные звенья между воздействующими факторами и ответными реакциями организма могут существенно ограничивать или сводить на «нет» специфичность влияния первых и усиливать момент общности, стандартности, неспецифичности вторых. Попытка рассматривать этиологический фактор как единственно детерминирующий специфичность патологической реакции, независимо от воздействий интегративных и коррелятивных систем организма, в отрыве от «буферных» факторов и промежуточных звеньев организма, ведет к отрыву и противопоставлению этиологии и патогенеза. Напротив, если считать, что в ответ на патогенное воздействие организм отвечает только стандартными, неспецифическими реакциями, то этим этиологические факторы будут низведены до уровня простого пускового начала, катализатора заранее преформированных, предопределенных и автономно развивающихся патогенетических механизмов.

Рассматривая вопрос о природе общих реакций организма, обусловленных единством источника их происхождения или тем, что они представляют различные звенья единой, взаимосвязанной цепи развития, И.В. Давыдовский пишет: «Очень много общего, т.е. неспецифического, в морфологической и гистологической характеристике, и это понятно, так как ткани, которые могут пойти на построение гранулемы, экссудата, всегда одни и те же; в основном это дериваты мезенхимы (гистиоциты, фибробласты), белые элементы крови, эндотелий сосудистой стенки, адвентициальные клетки и т.д. Общность частных симптомов бывает связана и с тем, что мы имеем общие химические продукты при распаде бактерий или тканевого комплекса» (Давыдовский И.В. Учение об инфекции. М., 1956, С. 83). По мнению ряда патологов, многие неспецифические реакции, развившиеся в ходе эволюции и легшие в основу защитных механизмов организма, возникают в ответ на комплекс неспецифических изменений в клетках, тканях и органах, имеющих место при патогенном воздействии.

Следовательно, специфичность патологического процесса является результатом взаимодействия этиологических факторов и фун- кционально-структурного субстрата организма. В этом отношении и наследственные заболевания в принципе не представляют исключения. Если в ненаследственных заболеваниях качество патологического процесса, его специфика в основном формируются в период взаимодействия этиологических факторов с реагирующим субстратом, то в наследственных заболеваниях, где патогенетические меха- низмы «предуготовлены» и создают возможность тех или иных заболеваний, этиологические факторы оказывали специфическое воздействие в основном в прошлом, в ходе филогенеза, а в настоящее время они чаще всего выступают лишь в роли провоцирующих, катализирующих моментов (поводов). Таким образом, категории и понятия специфического и неспецифического отражают новые черты и особенности развития, нацеливают на углубленное познание действительности.

Внешнее и внутреннее в медицине

Для медицины эти категории имеют большое методологически ориентирующее значение. Жизнь вне средового, экологического окружения немыслима. Да и любая болезнь представляет собой сложное диалектически противоречивое взаимодействие внешнего и внутреннего. Причем внутренние факторы представляют собой важное опосредующее звено, от состояния которого зависит степень влияния внешних факторов и сама возможность возникновения или, наоборот, не возникновения болезни. Внутреннее - это существенная связь в структурной организации и функциональных возможностях какого-либо предмета, процесса или явления. Под внутренним в живом организме следует понимать совокупность таких взаимодействующих элементов, как клетки, ткани, а также иммунологическое состояние организма, состояние центральной и вегетативной нервной системы, конституциональное, наследственное, психическое состояние организма и т.д.

Внешнее - это проявление и обнаружение внутреннего. Внешнее - это отчленение, отграничение явления, предмета, процесса от окружающей среды. В медицине под внешним понимают особенности наружного вида органов, тканей и т.д. К внешнему относится и боль- шинство этиологических, болезнетворных факторов социального, биологического, химического, физического и механического характера. Под внутренним следует понимать не весь объект изучения, а лишь

те его элементы, которые имеют наибольшее значение в структурнофункциональной детерминации изучаемого субстрата. Внешнее же - это то, что находится за пределами этих элементов, частей. Одни и те же объекты на разных уровнях жизнедеятельности организма могут быть внутренними или внешними. Бессознательное является внешним по отношению к сознанию, но в высшей нервной деятельности, в личности человека бессознательное и сознание - внутреннее, единое, целостное образование.

Понимание взаимовлияния внешнего и внутреннего имеет важное значение для этиологии. Здесь особенно непригоден альтернативный подход к указанной проблеме - признание ведущей роли или внешнего, или внутреннего. Этиология - это сплав, тончайшее диалектически противоречивое единство внешнего и внутреннего. Рассматривая категории внешнего и внутреннего, нужно указать на неправильность отождествления внешней окружающей среды с условиями жизни организма. Нельзя включать в условия жизни те элементы окружающей среды, которые не оказывают заметного влияния на жизнедеятельность организма в нормальном и патологическом состоянии. Условия жизни организма - это комплекс элементов внешней среды, более или менее соответствующих фило- и онтогенетическим особенностям и потребностям живого организма.

Организм неразрывно связан с окружающими условиями жизни. Он не только включает в себя эти условия, но и в определенной степени тождествен им. «Всегда и везде, - говорил И.М.Сеченов, - жизнь слагается из кооперации двух факторов определенной, но изменяющейся организации воздействия извне». И.М. Сеченов говорил, что живой организм без среды обитания, «поддерживающей его существование, невозможен; поэтому в научное определение организма должна входить и среда, влияющая на него, так как без последней существование организма невозможно» (Сеченов И.М. О растительных актах живой жизни. Медицинский вестник, 1861, ? 28). Среда лишь может изменить внутренний потенциал человека в рамках «норм реакции», в пределах внутриорганизменных законов реагирования, но не изменить сам геном, как стабильную внутреннюю, эволюционно сформировавшуюся систему. Грань между организмом и средой его обитания относительна.

В то же время организм представляет собой относительно самостоятельную и целостную систему, как говорил И.П. Павлов. В живом организме происходит постоянное превращение, трансфор-

мация внешнего во внутреннее и наоборот. Ассимиляция пищи представляет собою пример превращения внешнего во внутреннее. Превращение внешнего во внутреннее происходит и в процессе формирования новой конституциональной организации и свойств наследственности. Категория внутреннего и внешнего имеет особое значение для уяснения важнейших медико-биологических проблем, особенно для правильного понимания соотношения эндогенного и экзогенного факторов в возникновении и течении болезни. Исходя из материалистического понимания взаимоотношения внутреннего и внешнего, организма и среды, можно с уверенностью утверждать, что болезни, в том числе и наследственные, в конечном счете исторически имеют экзогенную обусловленность, детерминированы окружающей средой.

Современная медицина рассматривает болезнь как результат диалектически противоречивого взаимодействия организма и среды, внутренних особенностей организма и внешних воздействий среды. Внешние воздействия в большинстве случаев не в состоянии породить болезнь при отсутствии внутренних благоприятных условий, при отсутствии внутреннего «предрасположения» организма к болезни. В силу этого болезнь является следствием взаимодействия внутреннего субстрата организма с внешними этиологическими факторами. Конечно, некоторые внешние воздействия в больших величинах (радиация, интоксикация и т. д.) могут вызвать ту или иную болезнь и при отсутствии «предрасположения» организма к заболеваниям. Взаимоотношение внешнего и внутреннего в патологии является проблемой взаимодействия факторов окружающей среды с индивидуальным состоянием организма. Чем меньше доза лекарственного вещества, тем больше эффект его действия зависит от собственных свойств самого организма, его наследственных и конституциональных свойств, от состояния организма в момент введения данного вещества.

Современная медико-биологическая наука располагает большим экспериментальным и клиническим материалом, свидетельству- ющим о том, что сила внешнего агента и особенности внутренней реакции организма находятся в обратной зависимости. Чем меньше сила внешнего воздействия (например, доза интоксикации), тем большее значение на характер реакции оказывают внутренние особенности и состояние организма. Исходя из сложного взаимодействия внутреннего и внешнего факторов, современная фарма-

кология строит свою стратегию и тактику лечебного воздействия на организм не только на основе учета физико-химических свойств лекарства, его количественной дозировки и других, внешних для организма свойств и качеств, но и учитывает внутреннее состояние организма (состояние защитно-приспособительных механизмов, отдельных систем и органов, пол, возраст). В последние десятилетия активно развивается хронофармакология. Она показывает, что эффективность лекарства часто зависит от того, в какое время суток это лекарство принято больным.

Таким образом, внутренняя реакция организма как на лекарственные вещества, так и на различные болезнетворные воздействия зависит не только от характера воздействующей внешней причины, но и в не меньшей степени от индивидуальных свойств и состояния воспринимающего. Этим и объясняется специфичность, своеобразие реакции различных людей на воздействие единых болезнетворных, патогенных факторов. Взаимоотношение живого субстрата с внешними и внутренними раздражителями, выяснение объективной роли тех и других компонентов в возникновении и развитии защитно-приспособительных реакций организма наряду с медико-биологическим аспектом имеет и гносеологический аспект. В эпоху господства метафизического, механистического материализма (XVII-XVIII вв.) внимание ученых акцентировалось на изучении зависимости реакций организма от различных внешних раздражителей.

При низведении окружающей среды до роли внешнего катализирующего момента патогенез болезни и сопровождающие ее защитноприспособительные процессы рассматриваются как сугубо автономные и эндогенные явления. В этой связи следует указать на наличие элементов автогенеза в учении Г. Селье. Одним из методологических устоев концепции стресса является абсолютизация, переоценка роли внутренних сил организма во взаимодействии с окружающей средой. Селье усиливает автогенетические тенденции и проявления, имевшие место в физиологических системах его предшественников. Он пришел к заключению, что важнейшим условием жизни является стабильность внутренней, гуморальной среды, в которой происходят обменные процессы. Постоянство внутренней среды организма из относительного явления нередко превращается в абсолютное.

Ученые-медики под влиянием новых фактов все глубже проникают в сущность проблемы взаимоотношения внутреннего и внешнего в патологии. Если бы внешние, экзогенные факторы имели абсолютное

значение, тогда были бы все основания ожидать более равномерного распределения частоты заболеваний по всем возрастным группам. Взаимодействие организма с разнообразными патогенными раздражителями в одном случае ведет к нарушению функций и возникновению патологического процесса, а в другом - не выходит за рамки физиологической нормы. Это свидетельствует о том, что болезнь не является результатом одностороннего воздействия раздражителя, в большинстве случаев являющегося внешним фактором. Болезнь не редко является лишь отражением тех внутренних процессов, которые происходят в организме под воздействием различных болезнетворных факторов.

В силу этого лечение болезни не должно исчерпываться мерами внешнего воздействия на нее, а должно опираться на внутренние, целебные силы самого организма и направлять их развитие в желаемую для больного сторону. Говоря об этой проблеме применительно к педиатрии, главной надеждой врача в борьбе с болезнью должны быть собственные силы детского организма. Для заболевания, по мнению педиатров, требуется определенный порог, за которым физиологическая регуляция переходит в патологическую, а этот порог в большинстве случаев складывается из элементов воздействия на организм как внешних, так и внутренних факторов. Но в некоторых случаях один из этих факторов оказывается настолько интенсивным, что им одним достигается этот порог. Все в мире живых существ зависит от совокупности свойств организмов, который заражает и который заражается.

В зависимости от этой совокупности наступает или не наступает лихорадочная реакция. Таким образом, организм в значительной степени сам творит свою болезнь, свою лихорадку, принимая в этом гораздо больше участия, чем микроб, заразивший его, т.е. при определенных условиях организм, в зависимости от своих особенностей (конституция, степень восприимчивости, состояние вегетативной нервной системы и т.д.), сам является этиологическим моментом своей патологической реакции. Выяснить этиологическую роль внут- реннего и внешнего факторов патологической реакции можно только при помощи изучения механизма ее развития, т.е. ее патогенеза, тех особенностей обоих организмов, которые, объединяясь, вызывают заболевание.

На такой гносеологической основе нередко в медицине и биологии возникают различные автогенетические теории, согласно которым

этиология и патогенез болезни рассматриваются как сугубо самостоятельные, саморазвивающиеся процессы, якобы не зависимые от внешних, окружающих факторов. С позиций автогенеза патологический процесс на каждом отдельном этапе своего развития черпает силы в самом себе. Больной якобы причина болезни и сам творит свою болезнь. По мнению автогенетиков, болезни возникают по сугубо внутренним, заранее предопределенным и в то же время непознаваемым законам. Абсолютизация внутреннего состояния организма является тем мостом, который соединяет автогенетические теории с агностицизмом. Ученые, стоящие на позициях автогенеза, рассматривают фило- и онтогенетическое развитие живых существ и их заболеваемость как результат действия внутренних, сугубо автономных факторов.

Проповедуется автономность, автоматизм возникновения и течения заболеваний, утверждается, что болезнь гнездится в недрах живого. Взгляд на внешний болезнетворный фактор лишь как на провоци- рующий момент - характерная черта автогенетических воззрений в медицине. Окружающая среда якобы обладает только способностью выявления и проявления независимой от нее, автономно проявляющейся конституциональной основы организма. Автогенетические воззрения порождают среди медиков терапевтический нигилизм, ведут к спонтанности в профилактической деятельности, тактике выжидания счастливого случая и т.п. В частности, автогенетики утверждали, что бесцельно воздействовать на микроб после его проникновения в организм животного или человека. Воздействие микроба приравнивалось к внешнему толчку, пусковому механизму. Патогенез болезни рассматривался совершенно независимо от при- сутствия или отсутствия микроба в макроорганизме.

Применение антибиотиков опровергло автогенетический взгляд на взаимоотношение макро- и микроорганизма в возникновении и развитии болезни. Своеобразной неадекватной реакцией на автоге- нетические воззрения явилась реактология. Это сугубо механистическое учение, согласно которому поведение животных и даже человека является лишь совокупностью реакций на внешние импульсы. Не учитывая зависимости внешнего воздействия от внутреннего состояния организма, от состояния его нервной системы и т.д., реактология признавала только непосредственную механическую связь между «стимулом» и реакцией, т.е. ответом организма. Таким образом, толь- ко научное понимание соотношения внешнего и внутреннего может

направить мысль врача на глубокое познание процессов жизнедеятельности организма.

Структура и функция в медицине

Структура и функция являются базовыми понятиями в биологии и в медицине с большим методологически регулятивным потенциалом. От их понимания зависит тот или иной подход к проблеме этиологии, патогенеза, морфогенеза болезней человека и многих других проблем медицины. Рассматривая общефилософский аспект проблемы соотношения структуры и функции, можно прибегнуть к такой аналогии. Структурно-функциональные взаимоотношения имеют много общего с взаимодействием материи и движения. Как нет материи без движения, так и невозможно существование структуры и функции в отрыве друг от друга. «Функционирует субстрат, движется материя, но это не устраняет относительной самостоятельности (даже в онтологическом смысле) движения функционирования. Функция как способ существования и состояния субстрата может быть объектом самостоятельного анализа».

В современном представлении медиков и биологов структура и функция существуют как органично взаимосвязанные субстраты. Так, всякое функционирование определяется и опосредуется специализи- рованным морфологическим субстратом. Со своей стороны, каждая морфологическая структура поддерживает определенные функциональные возможности. Это и является неким принципом единства структуры и функции. По мере познания более глубоких закономерностей существования организма, при выходе на первичный уровень его строения и функционирования, например в генетике, отчетливее становится понимание, что нельзя отделить структурные моменты от функциональных, и тем более ясна их внутренняя сущностная взаимосвязь. Молекулярная генетика привносит сегодня новое понимание процесса как бы овеществления человека, и эта проблема становится центральной в постижении структурно-функционального становления и развития человеческого организма.

Структура в биологии и медицине это прежде всего пространственно-временная упорядоченность всего живого. Структура - это материальный субстрат и одновременно потенциал функции. Внутренние изменения структуры являются механизмом, реализующим функцию. Перестройка, происходящая в морфологических структурах, лежит в основе происхождения и изменения патологических процессов. Функция - это некая совокупность процессов, происходящих в

этой упорядоченной организации и порождаемых ею; это ее атрибут и способ существования; это действие для достижения результата. Всякая структура выполняет ту или иную функцию. В ходе эволюци- онного развития повышается устойчивость структур и в то же время усиливается лабильность функций. В развитой и сложно организованной системе жизни каждый элемент функционирования подчинен общему плану функционирования системы как целостного системного образования.

Было бы философско-методологически некорректно под функцией понимать лишь то, что находится в динамическом, активном состоянии. Нельзя отрицать существования скрытых, завуалированных функций, скрытых потенциальных способностей биологической структуры к действию. С учетом этого под функцией следовало бы понимать способность определенной части организма, детерминированной его структурой, к проявлению динамической или потенциальной (резервной) активности. Нельзя объяснять структуру структурой, как нельзя понять развитие функций изолированно от структуры. Под структурой следует понимать совокупность входящих в то или иное образование элементов и способ их связи между собой. Функция же - это проявление взаимодействия взаимосвязанных элементов различных структур.

С учетом сказанного о функциональном, его представляют как нечто обратимое. Здесь же, видимо, стоит подчеркнуть, что более уместно и корректно термин «функциональные болезни» заменить такими терминами, как «предболезненное», «преморбидное» или «преднозологическое» состояние. Живая структурированная материя осуществляет свое взаимодействие с окружающей средой при помощи соответствующих адекватных функций. Функция же проявляет свою жизнедеятельность при наличии соответствующей ей структуры живой материи. Вполне логично заключение о том, что функциональность системна, а система функциональна. Было бы неправильно под функцией понимать лишь то, что находится в динамическом, активном состоянии. Справедливо говорят о наличии скрытых, завуалированных функций, скрытых способностей биологической структуры к действию. В самом деле, функция - это ни что иное, как выражение и проявление одной из сторон многогранного обмена веществ, адаптированного к той или иной структуре.

Положение о неразрывности и взаимосвязи структуры, функции и среды обязывает морфологов не ограничиваться изучением лишь

мертвого, фиксированного материала. Оно предполагает переход к изучению целостного живого организма, связанного посредством своих морфологически обусловленных функций с окружающей средой. Нельзя объяснять структуру структурой, как нельзя объяснять развитие функции изолированно от структуры. Метафизический подход к структуре и функции явился важнейшей гносеологической предпосылкой возникновения односторонних по своему характеру морфологического и функционального направлений в биологии и медицине. Медицинская практика подтверждает наличие взаимосвязи и взаимозависимости структуры и функции организма. Изменение структуры не является для нее самоцелью, это лишь средство для восстановления нормальной деятельности функции.

Современная хирургия резко расширила сферу своего воздействия. Часто хирургическое вмешательство имеет своей непосредственной задачей прямое воздействие на функцию (операции мозга, операции на узлах и волокнах симпатической нервной системы и т.д.). В силу ряда объективных и субъективных причин в медицине в течение длительного времени существовало несоответствие, своеобразные ножницы в темпах изучения структур и функций. Изучение функций, как более внешних и, соответственно, более доступных познанию проявлений жизнедеятельности, опережало углубленное изучение структур.

Процесс их воссоединения и проецирования функций на соответствующие и порождающие их структуры затягивался. Кроме того, до определенного времени ювелирную внутриклеточную структурированность было невозможно познать и зафиксировать применявшимися тогда техническими средствами познания. Появился соблазн низведения и отождествления тонких и казавшихся неопределенными внутриклеточных структур до уровня традиционно понимаемых обменных процессов, якобы лишенных всякой структуры. В этих условиях и сформировались гносеологические предпосылки для отрицания структурной детерминации функциональных изменений на субклеточном и других уровнях жизнедеятельности организма в нормальном и патологическом состоянии.

Рассматривая аналогичную ситуацию, Д.С. Саркисов, М.А. Пальцев и Н.К. Хитров справедливо подчеркивают, что «глубже, т.е. внутриклеточно, структурный компонент становится все более неопре- деленным и постепенно переходит в область так называемых чисто обменных процессов. Действительно, микроскоп далее уже «расска-

зывал» исследователю не столько об изменениях структуры, сколько об особенностях химического состава коллоида цитоплазмы, выявляемых с помощью химических реакций. Отсюда делали вывод о том, что где-то на внутриклеточном уровне функциональные изменения перестают быть структурно обусловленными, иначе говоря, появляется вероятность каких-то "тончайших", "чисто функциональных" изменений» (Саркисов Д.С., Пальцев, М.А., Хитров Н.К. Общая патология человека. М., 1995. С. 39).

Прогресс науки и техники, ультрамикроскопические исследования нанесли окончательный удар по последним рецидивам методологически несостоятельного «чистого функционализма» и позволили рассматривать структурированность как глобальную закономерность жизнедеятельности организма, включая и молекулярно-биологический уровень. Утверждается новый научно-методологический подход, согласно которому нефункциональных структур не существует, всякая структура имеет функциональный характер. Более того, прогресс современной медико-биологической науки, в том числе морфологии, все больше подтверждает диалектическую идею о глубокой струк- турированности и самих функций. Всякая функция сама по себе сложна, включает в себя отдельные элементы и определенный способ их связи. Элемент системен по отношению к нижестоящим уровням организации, система элементарна по отношению к более высоким уровням. Всякий элемент функционирует в целостной системе, вся- кая функция складывается из элементов.

В недалеком прошлом структуру рассматривали как нечто статичное и даже пассивное, практически всегда зависимое и односто- ронне детерминируемое функцией. Структура отождествлялась с морфологией. Предмет последней, по существу, сводился к изучению статичных, неизменных образований. Движение же всех компонентов, составляющих организм, отдавалось на откуп физиологии. Объективно, морфология и физиология оказывались противопоставленными друг другу, как покой и движение, как статика и динамика, как структура и функция. Возник односторонний структурализм и функционализм. Подобное противопоставление уходило своими гносеологическими корнями в период соперничества субстратного и функционального, патолого-анатомического и патолого-физиологического направлений в медицине. Они сыграли свою роль в преодолении целлюлярного локализационизма, противопоставляющего часть и целое, местное и общее, субстратное и функциональное.

Молекулярная биология сильнее подчеркивает мысль о динамичности структуры и о наличии определенным образом упорядоченных во времени физиологических и биохимических процессов. Здесь речь идет о временной структуре, выражающей закономерную последовательность различных стадий и этапов развития. В понимании структуры в настоящее время иногда выделяют следующие два аспекта: первый обозначают понятием «структура структуры», второй - «структурой процесса». Если первый аспект как бы отражает специфику архитектоники молекулярных и некоторых иных образований, то второй - определенную временную последовательность этапов обмена веществ. Даже при положительном, одобрительном отношении к такому подразделению структур следует иметь в виду всю относительность подразделения структур на статические и динамические. При таком подходе к структуре в определенной степени реанимируются былые, отжившие представления о противоположности структуры и функции, о консервативности структуры и динамичности функции и т.п.

В медико-биологической литературе в недалеком прошлом нередко ставился такой вопрос: что первично - структура или функция? Причем ответ на этот вопрос давался, как правило, не на базе анализа и оценки экспериментального и клинического материала, а на основе формально-логических, дедуктивных, по существу натурфилософских рассуждений: поскольку изменение содержания по времени предшествует изменению формы, постольку функциональные изменения якобы предшествуют структурным. Это - методологически некорректные суждения. Во-первых, допускалось отождествление двух неоднозначных пар понятий - формы и содержания, с одной стороны, структуры и функции - с другой. Во-вторых, возводились в ранг глобального закона кажущиеся проявления инициирующей и ведущей роли функции по отношению к структуре. Этот фиктивный глобальный закон облекается в формулу: функция творит структуру и всегда предшествует ей. На основе аналогичных методологических допусков делался вывод о существовании функциональных процессов, не связанных со структурой.

К сожалению, порой признается существование функции без структуры (чисто функциональные реакции и даже болезни), а также обособленной структуры как бы без функциональных проявлений. Долгое время безфункциональным или функционально «глухим» считали червеобразный отросток. Обнаружив в этом отростке лим-

фоидную ткань, исследователи выявили в нем соответствующие функциональные проявления. Исследования последнего времени показали, что лимфоидные клетки выполняют определенные иммунные функции. Спортивная морфология, изучающая изменения различных структур организма и их адаптацию к всевозможным физическим нагрузкам, наглядно подтверждает принцип взаимовлияния и взаимодействия структур и функций. На молекулярно-биологичес- ком уровне структурно-функциональная взаимосвязь и взаимообусловленность предстают не только в виде неразрывного единства, но и некоторой слитности. На более высоких уровнях жизнедеятельности происходит их относительная автоматизация и обособление.

Единство, взаимосвязь и взаимообусловленность структурнофункциональных связей и отношений, видимо, делают некорректным подразделение болезней на органические и функциональные и признание чисто функциональных заболеваний. Рецидивы одностороннего функционализма не изжиты полностью в нашей медицине и в настоящее время. Например, это проявляется в широко распространенных определениях нормы как лишь функционального оптимума. При определении нормы через функциональный оптимум нельзя на этом ставить точку. Необходимо иметь в виду, что функционально- оптимальные отношения обязательно коррелируются и, более того, находятся в каузальной связи с адекватными структурными образованиями. Многочисленный экспериментально-биологический и клинический материал показывает, что не всякое функциональное изменение тканей и органов равнозначно нарушению морфологи- ческой структуры.

Односторонний функционализм, возведенный в ранг методологического принципа, может оказывать дезориентирующее влияние на медицину, порождая примерно такую «логику» рассуждений: если есть «чисто» функциональные заболевания, то нет надобности в поисках и открытии соответствующего ему структурного эквивалента. При таком подходе «забывается», что адекватный структурный эквивалент отсутствует лишь в силу недостаточного изучения данной болезни или в результате отсутствия соответствующей аппаратуры, или недостаточных разрешающих способностей используемых в настоящее время лабораторных и диагностических технических средств. Подводя итоги, еще раз подчеркнем тезис о некорректности низведения структуры до роли своеобразного пассивного агрегата. Также неправильно было бы рассматривать функцию как нечто пер-

вичное по отношению к структуре без учета структурного уровня их взаимодействия.

Структура, являясь системным образованием, содержит некоторые новые свойства, которые отсутствуют у отдельных входящих в нее элементов. В этом отношении структура больше суммы всех составляющих ее элементов. Ей присуща не только субстратность, вещественность образования, но и происходящие в них процессы. Под структурой этих процессов подразумевается временная последовательность, цикличность происходящего в живом субстрате. Все физиологические процессы структурированы. Под структурой физиологических процессов понимается временная последовательность, ритмичность и т.п. Структурирован не только морфологический субстрат, но и сам физиологический процесс. Иногда переоценивают момент единства, слитности, гармонической уравновешенности структуры и функции. Но, к сожалению, нередко недооценивают момент их относительной самостоятельности, автономности, противоречивых отношений. Вероятно, бывают и такие ситуации, когда инициирующая роль при- надлежит либо структуре, либо функции.

Контрольные вопросы и задания:

1. Как соотносятся понятия «система» и «целое»?

2. Чем обусловлено особое место медицины в системе естественно-научного познания?

3. Раскройте взаимоотношение понятий «система», «системность» и «системный подход».

4. Какова роль системности в процессе интеграции медицинского научного знания?

5. Каково значение медицины в формировании познавательных моделей целостности и системности?

6. Охарактеризуйте основные этапы развития системного подхода в медицинском познании.