Оглавление

Клиническая фармакология и фармакотерапия в реальной врачебной практике : мастер-класс : учебник / В. И. Петров. - 2011. - 880 с. : ил.
Клиническая фармакология и фармакотерапия в реальной врачебной практике : мастер-класс : учебник / В. И. Петров. - 2011. - 880 с. : ил.
Раздел V. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ЭНДОКРИНОЛОГИИ. Глава 1. КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ И ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Раздел V. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ЭНДОКРИНОЛОГИИ. Глава 1. КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ И ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Вопросы рациональной фармакотерапии в эндокринологии достаточно полно изложены в Национальном руководстве по клинической фармакологии, поэтому при обсуждении данной темы мы с вами будем отталкиваться от этого базового материала. При самостоятельной подготовке по вопросу фармакотерапии заболеваний эндокринной системы я рекомендую вам тщательно изучить главу 30 Национального руководства (авторы Г.А. Мельниченко, Н.В. Мазурина, А.Ю. Майоров, Л.А. Чугунова, Д.Е. Колода), где материал изложен более подробно.

Сахарный диабет - это группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

Хроническая гипергликемия при сахарном диабете ассоциируется с повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время принята так называемая этиологическая классификация сахарного диабета и других нарушений гликемии (Report of WHO Consultation, 1999).

1. Сахарный диабет 1-го типа (обусловлен деструкцией β-клеток, в подавляющем большинстве случаев ведет к абсолютной недостаточности инсулина):

- аутоиммунный;

- идиопатический;

2. Сахарный диабет 2-го типа (возможны различные варианты: от преобладания инсулинорезистентности с относительным дефицитом инсулина до преобладания дефектов секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее).

3. Другие специфические типы сахарного диабета:

- генетические дефекты, вызывающие нарушение функции β-клеток;

- генетические дефекты, вызывающие нарушение действия инсулина;

- заболевания экзокринной части поджелудочной железы;

- эндокринопатии;

- индуцированный фармакологическими и химическими агентами сахарный диабет;

- инфекции;

- редкие формы иммунологически обусловленного сахарного диабета;

- другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с сахарным диабетом.

4. Сахарный диабет беременных (включает использовавшиеся ранее понятия нарушенной толерантности к глюкозе беременных и сахарный диабет беременных).

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1-ГО ТИПА Инсулинотерапия

Наиболее рациональный вариант лечения сахарного диабета 1-го типа - это режим интенсифицированной инсулинотерапии, режим многократных инъекций инсулина, имитирующий физиологическую секрецию инсулина.

В эти схемы (табл. 156) могут быть включены дополнительные инъекции инсулина короткого действия (ИКД), которые больной дела-

Таблица 156. Наиболее распространенные схемы интенсифицированной инсулинотерапии

*ИКД - инсулин короткого действия; **ИСД - инсулин средней продолжительности действия; ***ИДД - инсулин длительного действия.

ет при внеплановых приемах пищи или высоком уровне гликемии. Безусловно, такой вид инсулинотерапии подразумевает, что больной ежедневно несколько раз определяет уровень глюкозы крови (как до, так и после еды) и учитывает показатели при выборе дозы инсулина. Для того чтобы интенсифицированная инсулинотерапия привела к достижению основной цели - приближению к нормогликемии, больной должен быть соответствующим образом обучен. Лекарственным средством выбора в настоящее время служат генно-инженерные высокоочищенные человеческие инсулины или аналоги человеческого инсулина.

Цели лечения и оценка эффективности при сахарном диабете 1-го типа

Лечение сахарного диабета 1-го типа должно оцениваться не по клиническим признакам, а по уровню гликемии, измеряемому самим больным. Дополнительным интегральным показателем компенсации углеводного обмена служит определение уровня гликированного гемоглобина HbA1c, который отражает средний уровень гликемии за предшествующие 3 мес (табл. 157).

Таблица 157. Контрольные параметры (цели лечения) при сахарном диабете 1-го типа (European Diabetes Policy Group, 1998)

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2-ГО ТИПА

Основной принцип лечения сахарного диабета 2-го типа в настоящее время - применение комплексного подхода, включающего следующие лечебные воздействия:

1) диета;

2) физические нагрузки;

3) сахароснижающие средства:

- пероральные сахароснижающие средства (ПССС);

- инсулин;

4) обучение больных;

5) самоконтроль обмена веществ;

6) раннее лечение осложнений и сопутствующих заболеваний (например, адекватный контроль АД, липидов крови).

Применение пероральных сахароснижающих

средств

1. Производные сульфонилмочевины

Невзирая на наличие у больных сахарным диабетом 2-го типа гиперинсулинемии (по крайней мере в начале заболевания), для преодоления имеющейся инсулинорезистентности собственного инсулина оказывается недостаточно, и необходимо увеличивать концентрацию этого гормона в крови. Повышение уровня инсулина в крови под влиянием производных сульфонилмочевины (ПСМ) обеспечивает утилизацию глюкозы инсулинзависимыми тканями и подавление продукции глюкозы печенью. Назначают препараты сульфонилмочевины начиная с минимальных доз, постепенно (с интервалом в 1-2 нед) оценивая эффект и увеличивая дозу по мере необходимости. В каждом конкретном случае дозу ЛС следует подбирать индивидуально, помня о высоком риске гипогликемических состояний у лиц старческого возраста.

2. Бигуаниды

Влияние бигуанидов на уровень гликемии можно оценить как антигипергликемическое, а не сахароснижающее. ЛС снижают повышенный уровень глюкозы крови (особенно натощак) до нормальных значений, но не до низких.

Метформин - практически единственное пероральное сахароснижающее средство, лечение которым может приводить не к повышению, а даже к снижению массы тела пациентов, поэтому показание к применению метформина - это невозможность достижения компенсации заболевания у лиц с сахарным диабетом 2-го типа (в первую очередь с ожирением) на фоне только диетотерапии.

Назначается метформин начиная с небольшой дозы (обычно 500 мг), во время или сразу после вечернего приема пищи (несмотря на то, что скорость всасывания замедляется, это позволяет уменьшить побочные эффекты), затем дозу постепенно увеличивают до 850 мг 2-3 раза в сутки.

3. Меглитиниды (прандиальные регуляторы гликемии)

Меглитиниды стимулируют секрецию инсулина, связываясь со своими собственными специфичными участками на β-клетках поджелудочной железы. Они быстро всасываются. Начало действия наступает через 5-10 мин, что позволяет больному принимать эти лекарства непосредственно перед едой. Пик концентрации в плазме крови достигается через 40-60 мин, что регулирует уровень постпрандиальной гликемии. ЛС столь же быстро инактивируются, поэтому уровень инсулина возвращается к исходному через 3 ч после приема, что имитирует нормальную секрецию инсулина во время еды и позволяет снизить вероятность гипогликемии в промежутках между едой. Таким образом, эти ЛС позволяют больному более гибко подходить к вопросу соблюдения режима питания. В случае пропуска приема углеводов (например, в обед) прием ЛС также пропускается. Если на фоне использования меглитинидов происходит улучшение постпрандиальной гликемии, а гликемия натощак остается повышенной, их можно успешно комбинировать с метформином или пролонгированным инсулином перед сном.

4.Тиазолидиндионы

ЛС данного класса могут применяться в качестве монотерапии, а также в сочетании с ПСМ, инсулином или метформином. Сочетать тиазолидиндионы с метформином целесообразно в связи с тем, что действие бигуанидов направлено в большей степени на подавление глюконеогенеза, а действие тиазолидиндионов - на повышение периферической утилизации глюкозы. Гипогликемии они практически не вызывают, но, как и бигуаниды, способны повышать частоту гипогликемии в сочетании с секретогогами.

5. Ингибиторы α-глюкозидаз

Эффективность монотерапии данными ЛС недостаточно велика и проявляется в основном у больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2-го типа. Гипогликемия на фоне применения ингибиторов α-глюкозидаз не развивается, однако следует учесть, что если гипогликемия развилась по другим причинам (передозировка ПСМ), замедляется всасывание перорально принимаемых для ее коррекции углеводов. Пациентов необходимо информировать, что в этой ситуации они должны принимать ЛС или продукты, содержащие глюкозу: виноградный сок, таблетированную глюкозу. Обычный сахар оказывается неэффективным.

6. Комбинированные лекарственные средства

В настоящее время применяют готовые комбинации ПСМ и метформина, тиазолидиндионов и метформина.

7. Инсулинотерапия

С учетом современных знаний о развитии осложнений сахарного диабета 2-го типа применение инсулина следует начинать, если другие методы лечения не позволяют поддерживать уровень гликированного гемоглобина НbА1с менее 8%.

К абсолютным показаниям к переводу на монотерапию инсулином больных сахарным диабетом 2-го типа относятся:

- диабетический кетоацидоз и комы;

- беременность и кормление грудью;

- диабетическая нефропатия на стадии ХПН с уровнем креатинина 250 мкмоль/л и более;

- декомпенсация сахарного диабета на фоне тяжелых инфекций и острых заболеваний (инфаркт миокарда, мозговой инсульт);

- необходимость хирургических вмешательств с использованием наркоза.

Цели лечения и оценка эффективности при сахарном диабете 2-го типа

Как и при сахарном диабете 1-го типа, лечение должно оцениваться в основном по уровню гликемии, измеряемому самим больным в домашних условиях. Определение уровня гликированного гемоглобина НЬА1с может быть достаточно 1 раз в 3 мес.

Современные контрольные параметры при лечении сахарного диабета 2-го типа выглядят следующим образом (табл. 158).

Таблица 158. Контрольные параметры (цели лечения) при сахарном диабете 2-го типа (European Diabetes Policy Group, 1998-1999)

Мы не будем подробно останавливаться на фармакотерапии осложнений сахарного диабета. Фармакотерапию острых осложнений (комы) мы подробно разберем в курсе интенсивной терапии. Несколько слов о диабетических микроангиопатиях (ретинопатии, нефропатии).

Лечение диабетической ретинопатии складывается из:

1) компенсации углеводного обмена (HbA1c <7,0%);

2) лазерной фотокоагуляции (локальной, фокальной, панретинальной);

3) лазеро- и криокоагуляции (в проекции цилиарного тела);

4) витрэктомии с эндолазеркоагуляцией. Принципы лечения диабетической нефропатии. • На стадии микроальбуминурии:

- оптимальная компенсация углеводного обмена (HbA1c <7,0%);

- применение ИАПФ или АРА в субпрессорных дозах при нормальном АД и в среднетерапевтических дозах при повышении АД >130/80 мм рт. ст. постоянно;

- гликозаминогликаны (сулодексид) - 2 курса в год;

- коррекция дислипидемии;

- диета с умеренным ограничением животного белка (не более 1 г белка на 1 кг массы тела).

 На стадии протеинурии:

- оптимальная компенсация углеводного обмена (HbA1c <7,0%);

- применение ИАПФ или АРА в субпрессорных дозах при нормальном АД и в среднетерапевтических дозах при повышении АД >130/80 мм рт.ст. постоянно;

- гликозаминогликаны (сулодексид) - 2 курса в год;

- ограничение животного белка до 0,8 г белка/кг массы тела постоянно;

- избегать применения нефротоксических средств (контрасты, антибиотики, НПВС);

- эпоэтин бета (эритропоэтин) при подтвержденной почечной анемии (гемоглобин <110 г/л), под контролем гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов крови, железа и ферритина сыворотки.

На более поздних стадиях эти меры дополняются коррекцией гиперкалиемии, фосфорно-кальциевого обмена, энтеросорбцией.

 На терминальной стадии:

- гемодиализ;

- перитонеальный диализ;

- трансплантация почки.

При диабетической нефропатии на стадии протеинурии и начальной ХПН (креатинин сыворотки до 250 мкмоль/л) рекомендуем применять такие сахароснижающие препараты, как гликвидон, гликлазид, репаглинид, глимепирид, акарбоза (глюкобай*), инсулины.

Показания к началу заместительной почечной терапии у больных сахарным диабетом и ХПН:

- скорость клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин;

- калий сыворотки >6,5 мэкв/л;

- тяжелая гипергидратация с риском развития отека легких;

- нарастание белково-энергетической недостаточности. Стандарты фармакотерапии диабетических макроангиопатий (ИБС,

цереброваскулярные заболевания, периферические ангиопатии, гипертоническая болезнь) мы разбирали на практических занятиях, когда обсуждали стандарты фармакотерапии ИБС, гипертонической болезни и тому подобное, поэтому сейчас не будем останавливаться на этих аспектах фармакотерапии сахарного диабета.

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

Больная С., 60 лет, рост 165 см, масса тела 85 кг, обратилась в поликлинику с жалобами на слабость, быструю утомляемость, сухость во рту, жажду, повышенный аппетит, частое мочеиспускание, зуд кожных покровов (преимущественно в области промежности).

Объективно: сознание ясное, больная повышенного питания (ОТ - 92 см, ИМТ - 31 кг/м2), кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, язык сухой. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 150/90 мм рт. ст. Пульс 72 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги. Уровень глюкозы в крови натощак 13 ммоль/л. Уровень постпрандиальной гликемии 19 ммоль/л. Уровень гликированного гемоглобина (НЬА1с) 12%.

Семейный анамнез по сахарному диабету отягощен по материнской линии.

На основании клинических и лабораторных данных больной был поставлен диагноз: сахарный диабет 2-го типа, впервые выявленный, декомпенсация. Гипертоническая болезнь III, риск 4. Ожирение I степени.

Пациентке С. рекомендовано:

- изменение образа жизни;

- рациональное питание;

- дозированные физические нагрузки;

- медикаментозное лечение: назначение метформина начиная с 500 мг на ночь, затем доза может быть увеличена до 850 мг 2-3 раза в сутки (в зависимости от уровня гликемии). При неэффективности лечения показана комбинация метформина с препаратами сульфонилмочевины;

- контроль уровня сахара (в дебюте заболевания ежедневно, несколько раз в день) и гликированного гемоглобина (1 раз в 3-4 мес).

Клиническая фармакология и фармакотерапия в реальной врачебной практике : мастер-класс : учебник / В. И. Петров. - 2011. - 880 с. : ил.

LUXDETERMINATION 2010-2013