РАЗДЕЛ VI БОЛЕЗНИ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

РАЗДЕЛ VI БОЛЕЗНИ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

В структуре общей заболеваемости детей болезни почек и мочевыводящих путей занимают 8-е место (распространенность - 49,4 случаев на 1000 населения), причем за последние 5 лет показатель заболеваемости вырос на 30%.

Особенности течения болезней почек и мочевыводящих путей у детей

•  50% заболеваний почек протекает малосимптомно или вообще без клинических признаков.

•  50% заболеваний почек протекает с минимальными изменениями в анализах мочи или вообще без изменений.

•  Клинические признаки и течение заболеваний у детей, особенно в раннем возрасте, существенно отличаются от взрослых показателей, что обусловлено возрастными особенностями строения и функционирования этой системы.

•  У детей часто встречаются состояния, симулирующие поражения мочевыделительной системы. Это, естественно, вызывает значительные диагностические трудности.

Около 80% заболеваний почек и мочевыводящих путей у взрослых дебютируют еще в детстве. Это значительно увеличивает ответственность врача за своевременную диагностику патологии, полноценную терапию и реабилитацию больных.

Структура заболеваемости патологией почек и мочевыводящих путей в Санкт-Петербурге в 2006 г. (расчет на 10 тыс. населения)

•  Острый гломерулонефрит - 6,4.

•  Хронический гломерулонефрит - 2,8.

•  НС - 0,95.

•  Наследственный нефрит - 0,47.

•  Интерстициальный нефрит - 1,66.

•  Острый пиелонефрит - 77,1.

•  Хронический пиелонефрит - 155,2.

•  Инфекция мочевой системы - 60,1.

•  Хронический цистит - 18,9.

•  Аномалии мочевыделительной системы - 20,4.

•  Пузырно-мочеточниковый рефлюкс - 17,5.

•  Мочекаменная болезнь - 1,9.

•  Обменная нефропатия - 24,4.

•  Хроническая почечная недостаточность (ХПН )- 1,9.

Глава 1

Острый гломерулонефрит

Определение

Острый гломерулонефрит - острое инфекционно-аллергическое заболевание циклического течения, обусловленное аллергической реакцией третьего типа (когда образуются иммунные комплексы).

Эпидемиология

Встречается с частотой 6-20 случаев заболевания на 100 тыс. детей. Частота острого гломерулонефрита у детей в зависимости от возраста:

- до 7 лет - 18% случаев;

- 7-12 лет - 36%;

- старше 12 лет - 46%.

Соотношение заболевших мальчиков и девочек - 2:1. Наиболее высокую заболеваемость в Санкт-Петербурге отмечают в сентябре, октябре и январе.

Классификация

Классификация гломерулонефритов (клинико-лабораторные синдромы, Россия)

•  Острый гломерулонефрит:

- с НС;

- с нефритическим синдромом;

- с изолированным мочевым синдромом.

•  Хронический гломерулонефрит:

- гематурическая форма;

- нефротическая форма;

- смешанная форма (сочетание НС с гематурией или сочетание НС с гематурией и/или с АГ).

•  Подострый быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Классифицируют также в зависимости от степени нарушения

функций почек - сохранены, нарушена концентрационная или азотвыделительная функции.

Этиология

Обычно дебюту гломерулонефрита предшествует (за 1-3 нед) стрептококковая инфекция в виде фарингита, тонзиллита, скарлатины, кожных поражений - пиодермии (импетиго). Предрасполагающие или провоцирующие факторы: ОРВИ, переохлаждение и метеорологические факторы, вакцинации, прием аллергизирующих продуктов, укусы насекомых (оса, пчела), змей.

Чаще всего этиологическим фактором становится β-гемолитический стрептококк группы А, имеющий антигены М 12, 18, 25, 49, 55, 57 и 60. Источник стрептококка - инфекция верхних дыхательных путей или кожных покровов (стрептодермия).

Острый постстрептококковый гломерулонефрит - самая частая причина макрогематурии у детей, а в сочетании с Ig A-нефропатией (болезнь Берже) - основная причина макрогематурии.

Патогенез

Выделяют 2 варианта развития гломерулонефрита.

•  Вариант Гудпасчера (около 5% острого гломерулонефрита). Характерно наличие антител к гломерулярной мембране, повреждение эндотелия и повышение его проницаемости для компонентов крови.

•  Второй вариант отличается тем, что антигенами выступают стрептококковая дезоксирибонуклеаза В, стрептолизин О, антигиалуронидаза. В крови циркулируют иммунные комплексы, фиксирующиеся к клубочковой базальной мембране. Эти иммунные комплексы активируют систему комплемента, что способствует повышению хемотаксической активности, привлечению в очаг поражения нейтрофиов, активации фактора Хагемана, агрегации тромбоцитов, гиперкоагуляции и отложению фибрина в капиллярах клубочков. Энзимы, освобождающиеся из лизосом полинуклеаров, повреждают эндотелий базальной мембраны клубочка. Через разрывы в мембране в мочевое пространство проникают белки плазмы крови, эритроциты, фрагменты самой мембраны. В результате в капиллярах клубочков происходит свертывание крови, отложение фибрина.

В основе всех изменений находятся:

- нарушение внутрипочечного кровотока;

- снижение клубочковой фильтрации;

- отек почечного интерстиция;

- повышенная проницаемость мембран клеток почечных канальцев.

Патоморфология

Морфологическая картина острого постстрептококкового гломерулонефрита - эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит (по классификации ВОЗ).

Клиническая картина

Клинически гломерулонефрит выражается в нефритическом синдроме (отеки, АГ, гематурия).

Родители ребенка или он сам предъявляют жалобы на боли в поясничной области, олигурию, изменение цвета мочи, снижение работоспособности, головную боль.

Экстраренальные симптомы:

- отеки;

- АГ;

- брадикардия (реже тахикардия);

- расширение границ сердца, приглушение сердечных тонов, систолический шум.

Ренальный синдром представлен протеинурией (как правило, не более 1,0 г в 1 л мочи), гематурией, цилиндрурией.

Критерии отличия клубочковой гематурии от неклубочковой

•  Наличие эритроцитарных или гемопигментных цилиндров в моче. Мочевые цилиндры обнаруживают у 50-80% пациентов.

•  Наличие измененных эритроцитов (зазубренные), которые лучше видны при иммунофлюоресцентной микроскопии.

•  Протеинурия в сочетании с эритроцитурией.

Осложнения

Осложнения гломерулонефрита:

- гипертоническая энцефалопатия;

- острая почечная недостаточность;

- острая сердечная недостаточность.

Диагностика

Лабораторные показатели, характерные для острого гломерулонефрита:

- лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ;

- неспецифические показатели воспаления (диспротеинемия, увеличение концентрации сиаловых кислот и наличие С-реативного белка);

- высокие титры антистрептолизина-О (маркер острой стрептококковой инфекции) и антигиалуронидазы;

- гипокопмлементемия;

- изменение концентрации IgG;

- увеличение протромбинового индекса и концентрации фибриногена.

Показатели функционального состояния почек:

- снижение клубочковой фильтрации, повышение концентрации креатинина в сыворотке крови в дебюте заболевания;

- увеличение ночных порций мочи и высокая относительная плотность мочи в пробе Зимницкого.

Лечение

Немедикаментозное лечение

Основной метод - базисная терапия продолжительностью 14 дней. Если применяют метод санаторной реабилитации (этапное лечение) - 28 дней. Базисная терапия в острый период болезни предполагает соблюдение режима и диеты.

Строгий постельный режим назначают при выраженных экстраренальных симптомах и макрогематурии. Режим облегчают (расширяют) при отсутствии жалоб, ликвидации отеков и появлении клинических признаков и улучшения в анализе мочи (исчезновение макрогематурии).

Основной принцип организации питания - ограничение потребления жидкости, калия, хлорида натрия и белка. В дебюте гломерулонефрита (олигурия, отеки, АГ, азотемия) на 3-5 дней назначают стол ? 7-а по Певзнеру, затем еще на 3-5 дней - переходной стол (? 7-б). В последующем в стационаре больной получает стол 7-в - диета, близкая к физиологической, с исключением экстрактивных веществ и с умеренными (щадящим) механическим и химическим воздействиями на ЖКТ.

Медикаментозное лечение

Назначают антибиотики с учетом предшествующей терапии и очагов инфекции (амоксициллин + клавулановая кислота, цефуроксим, макролиды); препараты, улучшающие почечный кровоток (дипиридамол, пентоксифиллин); электрофорез никотиновой кислоты; витамины (А, Е и группы В). При наличии признаков гиперкоагуляции, ДВС-синдрома, выраженном отечном синдроме, высоких цифрах

гиперлипидемии назначают электрофорез с гепарином. При цифрах диастолического АД выше 95 мм рт.ст., наличии гипертонической энцефалопатии в качестве гипотензивных средств применяют ингибиторы АПФ. Мочегонные препараты (фуросемид) при остром постстрептококковом гломерулонефрите используют редко, они показаны при массивных отеках, АГ, гипертонической энцефалопатии.

Прогноз

Исходы острого гломерулонефрита

Выздоровление - около 80% случаев, переход в хронические формы - 20%.

Диспансерное наблюдение

Срок диспансерного наблюдения - 5 лет. Задачи диспансерного наблюдения:

- оценка общего состояния ребенка, его физического развития;

- контроль за функциональным состоянием почек (пробы Зимницкого, Реберга);

- регулярное измерение АД, контроль показателей анализов мочи. Дети, перенесшие острый гломерулонефрит, составляют группу риска по развитию поствакцинальных осложнений (3-я группа риска), так как это «иммунокомпрометированный» контингент. Проведение иммунопрофилактических мероприятий нужно тщательно продумывать. Вакцинацию проводят по индивидуальному графику иммунизации щадящим методом с обязательной предварительной подготовкой. Перед иммунизацией ребенка обязательно обследуют (клинический анализ крови и мочи).

Целесообразно согласовывать сроки лечения и медикаментозного «сопровождения» вакцинации с врачом-иммунологом.

Факторы риска перехода острого гломерулонефрита в хронический:

- выраженная лейкоцитурия в дебюте заболевания;

- снижение канальцевых функций почек, особенно сохраняющееся более 6 мес от начала заболевания;

- сохраняющиеся более 1 мес экстраренальные симптомы;

- сочетание гематурии с протеинурией, рецидивирование макрогематурии в течение 3 мес;

- увеличение площади почек на 60% нормы (по данным УЗИ и урографии).

Глава 2

Хронический гломерулонефрит

Определение

Хронический гломерулонефрит - группа первичных гломерулопатий, различных по морфологическим, клиническим и иммунологическим вариантам, характеризующихся волнообразным прогрессирующим течением с развитием склероза клубочков и последующим тубулоинтерстициальным склерозом; частый исход - ХПН.

Классификация

Классификация хронического гломерулонефрита.

•  Неиммунокомплексные гломерулопатии.

НС минимальных изменений;

Диффузная мезангиальная пролиферация;

Фокально-сегментарный гломерулосклероз. Некоторые авторы рассматривают его как возможный исход первых двух вариантов. Фокально-сегментарный гломерулосклероз может быть также вторичным морфологическим признаком других гломерулярных заболеваний (рефлюкс-нефропатии, АГ, гемолитико-уремического синдрома и др.).

•  Иммунокомплексные гломерулопатии.

Диффузный пролиферативный эндокапиллярный гломерулонефрит (аналог постинфекционного острого гломерулонефрита), характеризующийся наличием субэпителиальных «горбиков», состоящих в основном из СЗ-фракции комплемента.

Мембранозная нефропатия - мембранозный гломерулонефрит, когда отложение субэпителиальных депозитов IgG и гранулярных депозитов вдоль гломерулярной базальной мембраны не сопровождаются пролиферацией мезангиальных структур.

Мембранознопролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит, подразделяемый на три типа, сопровождащихся мезангиальной пролиферацией:

♦ I тип с субэндотелиальными депозитами и интактной гломерулярной базальной мембраной;

♦ II тип (так называемая болезнь плотных депозитов), когда депозиты расположены внутри гломерулярной базальной мембраны;

♦ III тип с трансмембранными депозитами.

Экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит, характеризующийся развитием фиброзных, целлюлярных или смешанных пролиферативных изменений в капсуле Шумлянского-Боумена не менее чем в 50% клубочков. Капсулы при этом приобретают характерный вид полулуний. Экстракапиллярные изменения развиваются на фоне любых вариантов иммунокомплексного поражения клубочков.

Этиология

Хронический гломерулонефрит нередко становится исходом острого гломерулонефрита (от 15% до 26,3% больных с хроническим гломерулонефритом имеют в анамнезе острый гломерулонефрит).

Развитию хронического гломерулонефрита способствуют очаги хронической инфекции, персистирующие вирусные инфекции (гепатиты, ЦМВ и др.), высокие антигенные нагрузки. Переохлаждение, вакцинации, вирусные и бактериальные инфекции обычно провоцируют проявление клинических и параклинических признаков заболевания.

Патогенез

Ведущая роль в развитии и прогрессировании хронического гломерулонефрита принадлежит иммунопатологическому процессу, особенно если он развивается на фоне генетической предрасположенности (ассоциация с HLA-антигенами) с элементами незрелости почечных структур (дисплазии).

Клиническая картина

Чаще больные жалуются на:

- боли в пояснице (65%);

- утомляемость (53%);

- головную боль (52%);

- головокружение (20%);

- различные нарушения мочеиспускания (15%). Клиническая картина представлена отеками различной степени выраженности (от пастозности до анасарки), отклонениями со стороны сердечно-сосудистой системы (АГ, систолический шум на

верхушке сердца, гипертрофия левого желудочка, метаболические нарушения в миокарде). У ребенка могут быть признаки ХПН.

Характер течения заболевания зависит от морфологического варианта и проводимой терапии.

МЕЗАНГИОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (IGA-НЕФРОПАТИЯ)

Распространенность - до 12% всех гломерулопатий.

Особенности патогенеза

Иммунокомплексный гломерулонефрит. Этиология неизвестна. Часто отмечают отсутствие Clq и С4 комплементарных белков, что предопределяет альтернативный путь активации комплемента. IgA- нефропатия - ответ мезангия на различные воздействия. В норме мезангиальные клетки предохраняют клубочек от накопления болезнетворных агентов, очищая его. При быстром и/или обильном поступлении макромолекулярных соединений (острые вирусные инфекции и условия врожденного или приобретенного дефекта в синтезе ферментов) возможна секвестрация бактериальных или вирусных антигенов в мезангии. При повторных инфекциях антитела (IgA) реагируют с фиксированным мезангиальным антигеном, вызывая воспалительный ответ. Кроме того, IgA может откладываться в клубочках, когда его синтез в слизистых повышен.

Особенности клинической картины

Чаще болеют дети дошкольного и младшего школьного возраста, в основном мальчики. Заболевание характеризуется гематурией, возникающей на фоне ОРВИ или через несколько дней после нее. Отмечают периодические эпизоды макрогематурии (может сопровождаться болями в пояснице) и микропротеинурии.

В дебюте IgA-нефропатии у 1407 пациентов T. Melvin и Y Kim (1987) отмечали:

- макрогематурию в 45% случаев;

- микрогематурию - в 55%;

- НС - в 9%;

- АГ - в 21%;

- снижение почечных функций - в 23%.

НС и АГ свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе. Особенно серьезен прогноз у подростков.

Особенности диагностики

При исследовании в сыворотке крови обнаруживают повышенную концентрацию IgA и циркулирующие иммунные комплексы. Необходимо исключать вторичные формы, развивающиеся при системных заболеваниях (например, СКВ).

Прозноз

Через 5 лет после дебюта болезни у 5% детей развивается ХПН, у 6% - через 10 лет, у 11% - через 15 лет. По некоторым данным, выживаемость детей с IgA-нефропатией через 5 лет составила 89%, через 10 лет - 73%.

МЕМБРАНОЗНОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Распространенность - до 40-60% всех гломерулопатий.

Особенности патогенеза

Иммунокомплексный гломерулонефрит с гипокомплементемией. Дефицит в системе комплемента приводит к персистенции антигена и образованию иммунных комплексов. Селективное поражение тромбоцитов с образованием тромбоксанов (А2 и В2), вызывающих склероз гломерул.

Особенности клинической картины

У 1/3 больных регистрируют острое начало в виде нефритического синдрома с последующим рецидивированием гематурии, протеинурии или смешанной формы; имеется связь с перенесенной инфекцией.

У 2/3 детей мембранознопролиферативный гломерулонефрит длительно протекает латентно с протеинурией, гематурией и отеками. Диагностируют чаще у детей в возрасте 10-12 лет. У 1/3 больных с выраженной клинической симптоматикой обнаруживают снижение функциональных способностей почек.

Особенности диагностики

Необходимо исключать вторичные формы мембранознопролиферативного гломерулонефрита.

Прогноз

Склероз захватывает до 3,5% гломерул в год.

Выживаемость.

•  I тип (через 5 лет - 80%, 10 лет - 50% пациентов).

•  II тип (через 5 лет - 70%, 10 лет - 40% больных). Факторы риска неблагоприятного исхода:

- длительно текущий НС;

- рецидивирующая макрогематурия;

- длительно персистирующий высокоактивный патологический процесс в почках;

- нарушение функций почек в дебюте клинических проявлений;

- длительно сохраняющаяся гипокомплементемия;

- наличие полулуний в морфологической картине биоптата почки;

- «болезнь плотных депозитов» и изменения в тубулоинтерстиции.

МЕМБРАНОЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Распространенность - от 4,3 до 8% всех гломерулопатий.

Особенности патогенеза

Иммунокомплексный гломерулонефрит. Антиген не известен. Отсутствуют пролиферация клеток клубочка и миграция лейкоцитов. Протеинурия развивается из-за непосредственного влияния иммунных комплексов на проницаемость мезангиального эпителия.

Особенности клинической картины

Острого дебюта болезни почти не наблюдают. Характерны протеинурия (обычно неселективная) и микрогематурия. У 2/3 больных нет отеков, 1/3 страдает НС, при котором часто отмечают тромботические осложнения. При развитии клинической симптоматики функции почек нередко уже нарушены.

Особенности диагностики

Необходимо исключать вторичные формы мембранозного гломерулонефрита. Наиболее частые причины вторичного мембранозного гломерулонефрита:

- инфекции (сифилис, малярия, гепатит В, сепсис);

- прием лекарств (пеницилламин, золото, ртуть, героин, диклофенак);

- опухоли (злокачественные лимфомы, лимфома Ходжкина, бронхогенный рак легкого);

- системные заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит, прогрессирующий системный склероз);

- тубулярные нарушения (синдром Фанкони, тубулярные дисфункции, тубуло-интерстициальный нефрит, антитела к тубулярной мембране);

- метаболические нарушения (например, при сахарном диабете, билиарном циррозе печени);

- другие состояния (тромбоз почечных вен, серповидно-клеточная анемия).

ФОКАЛЬНО-СЕГМЕНТАРНЫЙ ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ Распространенность - до 12-20% всех гломерулопатий.

Особенности патогенеза

Иммунные и циркуляторные нарушения в крови ведут к склеротическим изменениям в гломерулах. Из-за нарушения функции Т-лимфоцитов увеличивается синтез интерлейкина-2 (вазоактивного вещества), что приводит к очаговому склерозу гломерул. Ведущий признак фокально-сегментарного гломерулосклероза - протеинурия, обусловленная уменьшением количества отрицательно заряженных ионов на поверхности эпителия и повышением проницаемости мембраны, как для альбуминов, так и для высокомолекулярных белков. Увеличение масштабов склерозирования со временем приводит к развитию ХПН (им страдают до 70% больных с фокально-сегментарным гломерулосклерозом).

Особенности клинической картины

Чаще страдают дети 6-7 лет, преимущественно мальчики. Заболевание может начинаться с изолированной протеинурии или с полного нефротического (либо нефритического) синдрома, сопровождающегося гематурией и АГ. Последний вариант, как правило, резистентен к терапии и склонен к быстрому переходу в ХПН.

Особенности диагностики

Необходимо дифференцировать от других вариантов гломерулонефритов.

Прогноз

Происходит быстрая (в течение 3-5 лет) трансформация в ХПН. Выживаемость через 5 лет составляет 44%.

Лечение

Принципы терапии гломерулонефритов

•  Удаление эндогенного или экзогенного антигена.

•  Воздействие на иммунную систему больного:

- удаление антител;

- подавление антителообразования;

- стимуляция антителообразования;

- увеличение выведения антигена.

•  Торможение медиаторов воспаления (активности комплемента, протеаз клеток; тромбоцитов; кининов, лимфокинов, простагландинов, гистамина).

Синдромно-нозологический подход к лечению гломерулонефритов предполагает:

- терапевтическое воздействие в зависимости от ведущего синдрома (нефротический, гипертонический, изолированный мочевой, гематурический);

- уточнение нозологической основы обнаруженного синдрома;

- коррекцию лечения;

- лечение осложнений.

МЕЗАНГИОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Терапевтическая тактика при мезангиопролиферативном гломерулонефрите разработана недостаточно. До 50% этих больных с проявляющимся нефротическим синдромом (НС) резистентны к стандартной терапии преднизолоном.

Схема S. Mendoza в модификации Т.В. Сергеевой и А.Н. Цыгина

МЕМБРАНОЗНОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ

(МЕЗАНГИОКАПИЛЛЯРНЫЙ) ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

В контролируемых исследованиях 80 детей с мезангиокапиллярным гломерулонефритом, проведенных под эгидой International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC), изучена эффективность длительной (в среднем 41 мес) альтернирующей терапии преднизоном

в однократной утренней дозе 40 мг/м2 поверхности тела. На фоне лечения прогрессирование отмечено у 40% больных, принимавших преднизолон, и у 55%, получавших плацебо. В ряде работ продемонстрирована эффективность лечения экстракапиллярного варианта мезангиокапиллярного гломерулонефрита с применением плазмафереза, пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфаном.

ФОКАЛЬНО-СЕГМЕНТАРНЫЙ ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ

Выделяют 3 варианта течения фокально-сегментарного гломерулосклероза при стандартной терапии глюкокортикоидами:

- длительная ремиссия без прогрессирования - у 20-35% больных;

- рецидивирующее течение с поздним развитием ХПН - у 10-15%;

- стероидрезистентное течение с прогрессированием вплоть до

развития ХПН - у 50-70%.

Применение на фоне терапии преднизолоном цитотоксических препаратов при стероидрезистентности не сопровождалось достаточным эффектом. Присоединение к данной схеме пульс-терапии метилпреднизолоном позволило значительно повысить эффективность терапии.

Схема S. Mendoza

Недели

Метилпреднизолон 30 мг/кг, внутривенно

Преднизолон

Циклоспорин А

1-2

через день ?6

-

-

3-10

1 раз в нед

2 мг/кг через день

-

11-18

1 раз в 2 нед

2 мг/кг через день

2 мг/кг

19-52

1 раз в мес

2 мг/кг через день

-

53-78

1 раз в 2 мес

2 мг/кг через день

-

Лечение по данной схеме позволяет достичь ремиссии в 50- 60% случаев.

МЕМБРАНОЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

В контролируемых исследованиях продемонстрирована эффективность чередования в течение 6 мес 3-сеансных курсов пульс-терапии метилпреднизолоном с последующими пероральным приемом преднизолона в течение месяца и месячными курсами хлорамбуцила в дозе 2 мг/(кгхсут).

У пациентов после такой схемы лечения наблюдали более частые ремиссии и лучшую сохранность почечных функций.

Схема C. Ponticelli, 1989

Дни

Метилпреднизолон 20 мг/кг, внутривенно

Преднизолон

Хлорамбуцил

1-3

Ежедневно

-

-

4-30

-

0,4 мг/кг в день

-

31-60

-

-

0,2 мг/кг в день

Проводят 3 цикла. Общая длительность терапии - 6 мес.

Диспансеризация

Наблюдение осуществляют педиатр и нефролог. Ежегодно ребенка осматривают окулист, отоларинголог, стоматолог, фтизиатр. Особое внимание обращают на:

- общее состояние;

- величину АД;

- наличие отеков;

- диурез;

- характеристики мочевого синдрома (относительную плотность мочи, наличие белка, эритроцитов, цилиндров);

- клинические признаки почечной недостаточности (утомляемость, сухость кожных покровов, снижение мышечной массы, жажда, полиурия, никтурия);

- при глюкокортикоидной терапии - на состояние ЖКТ, костной системы;

- при приеме цитостатиков - на показатели гемограммы (количество лейкоцитов и лимфоцитов) для выявления цитопенического эффекта;

При приеме препаратов 4-аминохинолинового ряда показан ежемесячный осмотр окулистом (риск развития кератита).

Глава 3

Нефротический синдром

Определение

НС - состояние, характеризующееся протеинурией (более 50 мг/(кгхсут), или 1,0 г/(м2 хсут), или >40 мг/м2хч, или соотношение экскреции альбумина с мочой к креатинину >200 мг/моль); гипопротеинемией, гипоальбуминемией (концентрация сывороточного альбумина <25 г/л); гиперлипидемией (Па, Пб типов; концентрация холестерина >6,5 ммоль/л); периферическими и полостными отеками (вплоть до анасарки).

Синонимы

В 1916 г. Munk, обнаружив липиды в моче, использовал термин «липоидный нефроз». Термины «липоидный нефроз» и «гломерулонефрит с минимальными изменениями» используют как синонимы.

Эпидемиология

Частота НС составляет 28 случаев на 1 млн детей в возрасте до 10 лет. Ежегодно на 100 тыс. детей в возрасте до 10 лет регистрируют 2-7 новых случаев первичного НС. Гломерулонефрит с минимальными изменениями (липоидный нефроз) в зависимости от региона варьирует от 68 до 89% случаев среди больных с первичным НС.

НС - обобщающее понятие. Это большая группа различных по этиологии (врожденный, первичный или идиопатический, вторичный), течению и прогнозу заболеваний.

Этиология

У 30-40% больных не удается обнаружить факторы, предшествующие дебюту заболевания. У ряда пациентов отмечают наследственную предрасположенность (в этой группе больных чаще встречаются HLA-B12, DR7), хроническая латентная вирусная инфекция (НВs-антиген, цитомегалия). У пациентов с НС и в их семьях высока частота аллергических заболеваний.

Патогенез

Хотя патогенез во многом еще не ясен, роль некоторых факторов доказана.

•  Снижение концентрации нефрина в ножках подоцитов (с изменением его линейной структуры и отложением в виде гранул) и в зонах, лишенных ножек.

•  Патология филаментов щелевой диафрагмы (slit diaphragm), способствующая возникновению и поддержанию протеинурии.

•  Дизэмбриогенез, фокальное отслоение малых ножек подоцитов от гиалиновой базальной мембраны и их исчезновение.

•  Аллергические реакции немедленного типа.

•  Гормональная недостаточность тимуса, проявляющаяся в снижении продукции тимического сывороточного фактора. Это приводит к нарушению физиологической регенерации почечной ткани, «выключению» части нефронов и попаданию в сосудистое русло фрагментов разрушенной и измененной базальной мембраны, обладающих антигенной активностью.

•  Потеря базальной мембраной отрицательного заряда - важная предпосылка развития протеинурии. Эффективный анионный заряд на наружном слое базальной мембраны (lamina rara externa) теряется в результате альтерации молекул протеогликана гепаринсульфата в ответ на увеличение количества цитокинов (при иммунопатологическом процессе). Массивная протеинурия в последующем приводит к обширному повреждению канальцев и интерстиция почек.

•  Снижение уровня неспецифического ингибитора протеаз a1-Pi, связанное повышением его потребления при ингибировании тромбина как фактора, предрасполагающего к гиперкоагуляции (характерна для НС).

По современным представлениям, целостность клубочкового фильтра объяснима взаимодействием белков подоцитов с белками щелевидной диафрагмы и мезангиального матрикса.

Патоморфология

При исследовании 521 нефробиоптата у детей от 16 нед до 16 лет, страдающих НС, выделены следующие варианты:

- минимальные гломерулярные изменения - 76,4% случаев;

- мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит - 7,5% случаев;

- фокально-сегментарный гломерулосклероз - 6,9% случаев.

Клиническая картина

Гломерулонефрит с минимальными изменениями

Страдают в основном дети в возрасте 2-7 лет, мальчики - в 2 раза чаще.

Общее самочувствие пациента практически не нарушено. Отеки генерализованные, часто полостные; характерна олигурия. АГ - редко (не более чем в 10% случаев). Гепатомегалия. Высокая селективная протеинурия (превышает 10 г/сут). Эритроцитурия редко. Кожа бледная, с элементами гиповитаминоза и дистрофии; нередко можно обнаружить стрии. При биохимическом исследовании - гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипер-a2-глобулинемия, гиперлипидемия. Клубочковая фильтрация в норме или увеличена.

Нефротический синдром при остром и хроническом гломерулонефрите

Чаще возникает в младшем и старшем школьном возрасте; у мальчиков - в 1,3 раза чаще. Общее самочувствие нарушено. Выражены симптомы интоксикации (слабость, утомляемость, головная боль; анорексия, бледность). Выражены отеки на лице и голенях. Полостные отеки, асцит встречаются только у 8% больных. АГ наблюдают более чем у половины больных. Гепатомегалия - редко. Часто регистрируют изменения сердечно-сосудистой системы (тахикардия или брадикардия, приглушение тонов и систолический шум на верхушке сердца). При гломерулонефрите, в сравнении с липоидным нефрозом, протеинурия выражена в меньшей степени (3-10 г/сут), чаще диагностируют эритроцитурию; биохимические изменения также менее выраженные. Скорость клубочковой фильтрации при гломерулонефрите снижена.

Вторичный нефротический синдром при гипопластической дисплазии

Диагностируют чаще случайно при диспансеризации или исследо вании мочи после интеркуррентных заболеваний. Чаще у детей дошкольного возраста. Отсутствует цикличность течения. Распространен неполный НС - отсутствуют отеки, а показатели гиперлипидемии и гипопротеинемии не высоки. Часто отмечают тенденцию к низкому АД. Множественные стигмы дисэмбриогенеза, отставание в темпах физического развития. Мочевой осадок отличается мозаицизмом - различные сочетания протеинурии, лейкоцитурии, эритроцитурии.

В основном страдают канальцевые функции.

Варианты течения нефротического синдрома Гломерулонефрит с минимальными изменениями

Ремиссию без последующих рецидивов обнаруживают в 20-30% случаев.

Рецидивирующее и часто рецидивирующее течение встречается в

70-80% случаев.

В основном прогноз благоприятный, ХПН развивается только у 1,4% больных. Глюкокортикоидная терапия эффективна в более чем 95% случаев.

Протеинурия исчезает к концу первой недели лечения глюкокортикоидами у 22,3%, к концу четвертой недели - у 94,8% пациентов.

Нефротический синдром с более значительными изменениями в гломерулах

Клинические признаки:

- постоянная АГ;

- постоянная азотемия;

- постоянная значительная гематурия;

- неселективная протеинурия;

- длительность НС - более 6 мес.

При этом варианте течения значительно выше риск развития ХПН и глюкокортикоидная терапия малоэффективна.

Осложнения

При НС могут возникнуть неотложные состояния, требующие интенсивной терапии:

- гиповолемический криз;

- острая бактериальная инфекция (перитонит и целлюлит при массивных отеках);

- тромбоэмболии;

- почечная недостаточность острого периода;

- электролитные нарушения.

Гиповолемический криз развивается у больных в момент острого рецидива НС. Для этого состояния характерны выраженная олигурия, ортостатическая гипотония, тахикардия и слабый пульс. Гематокрит повышен. Больные жалуются на тошноту, боли в животе, рвоту. В этом случае эффективно внутривенное введение плазмы или высококонцентрированного альбумина (20%) в первые 4 ч с последующим струйным введением фуросемида.

Лечение

Принципы терапии нефротического синдрома с минимальными изменениями

Ограничение режима показано только при выраженных отеках. В последующем активный двигательный режим уменьшает риск тромбообразования.

Прием жидкости ограничивают при нарушении функций почек. В последующем потребление жидкости не лимитируют, чтобы не ухудшить реологические свойства крови и уменьшить риск тромбообразования.

Диета при протеинурии и отеках бессолевая, содержит оптимальное количество белка. При атопическом диатезе из диеты исключают облигатные аллергены. После ликвидации протеинурии возможны белковые добавки - отварная говядина или телятина, отварная курица (норма 0,5-1,0 г/кг белка в сутки).

Детям, получающим глюкокортикоиды, полезно включать в меню богатые калием продукты (например, печеный картофель, курагу, изюм, чернослив).

Лечение отечного синдрома

Лечение показано при олигурии, выраженных периферических и полостных отеках. Применяют инфузионную терапию (альбумин, декстран). Диуретики назначают не более чем на 7-10 дней, так как в последующем отчетливый диуретический эффект дает глюкокортикоидная терапия.

При назначении высоких доз глюкокортикоидов, выраженных гиперволемии, гиперлипидемии, гиперфибриногенемии проводят антикоагулянтно-дезагрегационную терапию: для предупреждения тромбообразования назначают гепарин (введение путем электрофореза), дипиридамол.

Антибактериальная терапия

Показана при наличии очагов инфекции, асците и приеме высоких доз глюкокортикоидов для профилактики перитонита. Применяют, как правило, полусинтетические защищенные пенициллины (амок- сиклав*), цефалоспорины.

Иммуномодулирующая терапия

Показана при часто рецидивирующем, гормонрезистентном, гормонзависимом, протекающем с инфекционными осложнениями НС (левамизол, азоксимер).

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды (основная терапия) без пункционной биопсии почек назначают детям с чистым НС в возрасте от 1 до 14 лет (отсутствие гематурии, гипертензии, сохранная выделительная функция почек) - по рекомендациям ISKDC и Arbeitsgemeinschaft fur Pediatrische Nephrology (APN).

Преднизолон используют в таблетированной форме энтерально. В ряде случаев применяют пульс-терапию метилпреднизолоном (вводят внутривенно в высоких дозах).

Лечение дебюта гломерулонефрита с минимальными изменениями

Рекомендации ISKDC и APN, существующие более 30 лет, предполагают продолжительность курса глюкокортикоидной терапии от 2 до 6 мес с максимальной дозой 60 мг/(м2хсут) или 2 мг/(кгхсут) (не более 60-80 мг/сут). Поддерживающую терапию не проводят.

Преднизолон при рецидиве НС показан, если показатель протеинурии превышает 4 мг/(м2хч) или 40 мг/(м2хсут) (определяют в трех последовательных анализах мочи).

Лечение рецидива нефротического синдрома с минимальными изменениями

Интернациональная группа, изучающая заболевания почек у детей, рекомендует при первом рецидиве применять преднизолон в дозе 60 мг/(м2хсут) (до 80 мг/сут) до исчезновения протеинурии в трех последовательных анализах суточной мочи. Затем 4 нед больные получают преднизолон по 40 мг/(м2хсут) (до 60 мг/сут) в одном из режимов:

- альтернирующем - 40 мг/м2 в течение 48 ч;

- интермиттирующем - 40 мг/м2 на протяжении 3 из 7 дней. Поддерживающую терапию не проводят.

Терапия частого рецидивирующего нефротического синдрома

Преднизолон в дозе 2 мг/(кгхсут) до исчезновения протеинурии и еще 3-10 дней. Затем 1,5 мг/кг в течение 48 ч на протяжении четырех недель с последующим постепенным снижением дозы, вплоть до отмены (4-6 нед).

Цитостатическая терапия

Цитостатические препараты назначают при развитии:

- осложнений стероидной терапии (стероидный диабет, язвы ЖКТ, гипертензия, остеопороз);

- стероидной резистентности;

- стероидной зависимости;

- частых рецидивах НС.

Используют алкилирующие цитостатики (хлорамбуцил, циклофосфамид), ингибиторы транскрипции ДНК (циклоспорин или сандиммун*), ингибиторы синтеза нуклеотидов (микофенолата мофетил, мизорибин).

Проведение цитостатической терапии требует тщательного клинического наблюдения и контроля гемограммы.

При интеркуррентных заболеваниях, инфекциях, снижении количества лейкоцитов (менее 3,0х109/л) и лимфоцитов (менее 1,0х109/л) цитостатическую терапию временно отменяют и назначают стимуляторы лейкопоэза (метилурацил*, пентоксил*) до выздоровления или улучшения показателей белой крови.

Принципы терапии нефротического синдрома при гломерулонефрите

Показаны базисная терапия (режим, диета, антибактериальные препараты, дипиридамол, при гиперкоагуляции крови - гепарин), глюкокортикоиды, цитостатические препараты, плазмаферез.

Диспансеризация

Детей, получающих глюкокортикоидную и цитостатическую терапию, осматривает:

- педиатр - 1-2 раза в неделю;

- нефролог - 2-3 раза в месяц;

- окулист, отоларинголог, стоматолог - 2 раза в год.

Особое внимание обращают на общее состояние, диурез, величину АД, выраженность мочевого синдрома, симптомы осложнений глюкокортикоидной и цитостатической терапий.

Важно постоянно контролировать уровень протеинурии в суточной моче.

Глава 4

Наследственный нефрит

Определение

Наследственный нефрит - генетически обусловленное нефритоподобное заболевание, нередко сочетающееся с нарушением слуха и зрения. Поскольку патологию редко удается диагностировать, достоверных сведений о распространенности нет.

Классификация

Варианты наследственного нефрита

•  Наследственный нефрит.

•  Наследственный нефрит с тугоухостью (синдром Альпорта). Этиология

Развитие заболевания связывают с генными мутациями. Выделяют несколько вариантов наследования (ген картирован на длинном плече Х-хромосомы q22, хромосоме 2).

Риск развития у детей признаков заболевания почек или микрогематурии при наличии у родителей синдрома Альпорта

Больные родители

Сыновья, %

Дочери, %

Мать

42

45

Отец

13

53

Патогенез

В патогенезе имеют значение несколько факторов.

•  Недостаточность В- и Т-систем лимфоцитов, уменьшение концентрации IgA в крови ведут к снижению иммунитета, развитию воспалительных процессов и нарушению иммунологического контроля за гистогенезом тканей.

•  Генетически обусловленный дефект синтеза коллагена.

•  Недостаточная экскреция почками оксипролина и гликозаминогликанов, что приводит к значительным изменениям в базальных мембранах как клубочков, так и капсулы хрусталика, а также кортиева органа.

Патоморфология

При исследовании биоптатов почек выявляют изменения различных степени выраженности и сочетаний:

- фокально-сегментарную гломерулопатию;

- очагово-сегментарный гломерулит;

- фокальный гломерулосклероз;

- элементы незрелой почечной ткани («эмбриональные» гломерулы и канальцы);

- дистрофию эпителия проксимальных и дистальных канальцев.

Клиническая картина

При клиническом обследовании пациента следует обратить особое внимание на:

- семейный анамнез (наличие в семье нефритоподобных заболеваний);

- отягощенный акушерский анамнез (наличие выкидышей, преждевременных родов, течение беременности с токсикозом и нефропатией);

- множественные стигмы дизэмбриогенеза;

- случайную находку мочевого синдрома (при диспансеризации, после интеркуррентных заболеваний) в виде эритроцитурии с микропротеинурией;

- отсутствие отеков, гипертензии; нарушение функции почек по тубулярному типу.

Диагностика

В диагностике наследственного нефрита особую роль играют:

- оценка слуха методом аудиометрии (снижение слуха первоначально на высоких, затем на всех частотах; снижение воздушного и костного проведения звука; неврит слуховых нервов; степень тугоухости);

- осмотр окулиста на предмет изменения полей зрения; аномалий хрусталика (сферофакия, лентиконус, катаракты, миопия, астигматизм); дегенеративных изменений в области желтого пятна;

- обнаружение в моче 3-гидроксипролина;

В диагностике возможных аномалий развития почек помогает УЗИ, а при необходимости - экскреторная урография.

Для верификации диагноза проводят пункционную биопсию почки с обязательным иммунофлюоресцентным и электронным исследованием биоптата.

Лечение

Методик воздействия на патогенез наследственного нефрита не существует.

Немедикаментозное лечение

При сохранных почечных функциях показано умеренное ограничение физических нагрузок (исключить большой спорт), возможны занятия в спортивных секциях. При парциальных нарушениях почечных функций - занятия в группах ЛФК.

При сохранных почечных функциях назначают полноценное и сбалансированное (по возрасту) питание. Целесообразно исключить из рациона острые блюда и экстрактивные вещества. Уменьшить потребление животного белка и продуктов, богатых витамином С.

При парциальных нарушениях почечных функций используют антиоксалурическую диету и режим высокого потребления жидкости.

Медикаментозное лечение

Проводят в стадию декомпенсации.

Этапность лечения больных с наследственным нефритом (по В.А. Таболину и соавт., с изменениями)

Глава 5

Интерстициальный нефрит

Определение

Интерстициальный нефрит - острый или хронический воспалительный процесс интерстициальной ткани почки с вовлечением канальцев.

Классификация

Классификация интерстициального нефрита (по Н.А. Коровиной и соавт., 1981; с изменениями)

•  Основные варианты.

- Токсико-аллергический.

- Дизметаболический.

- Поствирусный.

- На фоне почечного дизэмбриогенеза.

- Циркуляторный.

- Аутоиммунный.

•  По стадии заболевания.

- Активная:

♦ I степень;

♦ II степень;

♦ III степень.

- Неактивная (клинико-лабораторная ремиссия).

•  По характеру течения.

- Острое.

- Латентное.

- Волнообразное.

•  В зависимости от степени нарушения функции почек.

- Сохранена.

- Снижение канальцевых функций.

- Парциальное снижение канальцевых и клубочковых функций.

- Острая почечная недостаточность.

- ХПН.

Этиология

Классификация интерстициального нефрита в зависимости от этиологического фактора.

•  Первичный или изолированный:

- инфекционный;

- лекарственный;

- связанный с иммунными болезнями.

•  Связанный с первичным гломерулонефритом.

•  Связанный с заболеваниями структуры почек:

- пузырно-мочеточниковый рефлюкс;

- обструкция мочеточника;

- кистозные болезни почек.

•  Наследственный и метаболический:

- гипероксалурия;

- гиперурикемия, синдром Леша-Найхана;

- гиперкальциемия;

- цистиноз;

- семейный нефронофтиз;

- болезнь Вильсона.

•  Опухолевой этиологии.

•  Связанный с хроническими прогрессирующими заболеваниями почек другой этиологии.

•  Обусловленный прочими причинами:

- отравлением тяжелыми металлами;

- воздействием радиации;

- балканской эндемической нефропатией;

- отторжением трансплантата.

•  Идиопатический.

Поражение тубулоинтерстиция целесообразно рассматривать в возрастном аспекте, поскольку каждая возрастная группа имеет свои особенности этиологии, клинической картины, течения и исхода.

Патогенез

Патоморфология

При любых вариантах интерстициального нефрита у детей выражены признаки незрелости и гиалиноза клубочков, недостаточной дифференцировки канальцевых структур.

Основные морфологические изменения при хроническом интерстициальном нефрите:

- клеточная инфильтрация интерстиция лимфоцитами и плазматическими клетками;

- тубулярная атрофия;

- фиброз и рубцы в интерстиции.

В межуточной ткани присутствует много коллагеновых волокон; при диспластических вариантах видны участки грубоволокнистого склероза.

Клиническая картина

Острый интерстициальный нефрит

Специфичных симптомов нет. Чаще встречаются:

клинические: тошнота, боли в животе; потеря массы тела, анорексия; утомляемость; лихорадка; сыпи; артралгии;

лабораторные: изменения в анализе мочи (протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, глюкозурия, цилиндрурия, эозинофилурия); снижение клубочковой фильтрации; увеличение СОЭ; Hb <110 г/л; почечные тубулярные дисфункции (аминоацидурия, фосфатурия, проксимальный почечный тубулярный ацидоз).

Клинические признаки острого интерстициального нефрита обычно трудно отличить от симптомов основного заболевания, вызвавшего поражение тубулоинтерстиция.

Все больший удельный вес среди причин острого интерстициального нефрита у детей занимает применение нефротоксичных лекарственных препаратов.

Острый интерстициальный нефрит, вызванный приемом лекарственных препаратов

В клинической картине: пятнисто-папулезная или уртикарная сыпи, артралгии, внезапное появление или рецидив лихорадки (нередко с ознобом), боли в животе.

В лабораторных исследованиях: гипостенурия, протеинурия, абактериальная лейкоцитурия, гематурия различной степени, признаки канальцевой дисфункции, зернистые цилиндры.

Хронический интерстициальный нефрит

Интерстициальный нефрит при обструктивных нефропатиях и пузырно-мочеточниковом рефлюксе.

Клиническая симптоматика может отсутствовать или быть очень скудной. Жалобы на слабость, утомляемость, боли в животе и пояснице. Все зависит от факторов, вызвавших интерстициальный нефрит.

Результаты лабораторных исследований: гипостенурия, протеинурия, абактериальная лейкоцитурия, гематурия различной степени, признаки канальцевой дисфункции, зернистые цилиндры.

При интерстициальном нефрите, связанном с инфекциями, клиническая картина зависит от вида инфекции (бактериальная, вирусная и др.). Симптомы этих форм неспецифичны. Пока сохранны почечные функции, диагноз установить не удается.

Все больше поступает сообщений о развитии лекарственного тубуло-интерстициального поражения в результате применения:

- антибиотиков и противомикробных средств [пенициллины, синтетические аналоги пенициллинов (ампициллин, оксациллин), сульфаниламиды, аминогликозиды, тетрациклины, цефалоспорины I поколения];

- НПВП;

- диуретиков;

- цитостатиков и иммуносупрессивных средств;

- противотуберкулезных средств и др.

При всех формах интерстициального нефрита отмечают раннее начало в 3-4 года, а у 30% детей - уже на первом году жизни. Основные признаки: интоксикация, артериальная гипотензия, боли в животе и/ или пояснице; случайно диагностированный мочевой синдром (гематурия с протеинурией и абактериальной лейкоцитурией).

Клиническая симптоматика при различных вариантах интерстициального нефрита (Н.А. Коровина и соавт., 1981; с изменениями)

Диагностика

Токсико-аллергический вариант отмечают при отравлениях солями тяжелых металлов, приеме лекарственных препаратов, остром гемолизе, повышенном распаде белка (травмы, ожоги).

О дизметаболическом варианте следует говорить при нарушении метаболизма оксалатов, уратов, цистина, калия, натрия, магния, кальция, развитии метаболического ацидоза.

О поствирусном варианте можно думать при развитии интерстициального нефрита на фоне вирусной инфекции (грипп, парагрипп, аденовирус, энтеровирусы).

Циркуляторный вариант наблюдают при аномалиях количества и положения, патологической подвижности почек. В генезе данного варианта интерстициального нефрита существенную роль играют гипоксия почечной ткани, нарушение венозного оттока и лимфостаз.

Степень активности заболевания определяют по следующим признакам:

- I степень - мочевой синдром;

- II степень - симптомы интоксикации, мочевой синдром, обменные нарушения;

- III степень - экстраренальные признаки, полный или неполный НС, мочевой синдром (вплоть до макрогематурии).

При диагностике оценивают:

- спектр заболеваний у родственников (нефропатии, обменные нарушения);

- мочевой синдром (эритроцитурия вплоть до макрогематурии; микропротеинурия; абактериальная, преимущественно мононуклеарная лейкоцитурия);

- относительную плотность мочи (изостенурия, гипостенурия);

- функциональное состояние канальцев.

Необходимо получить представление об анатомическом (УЗИ, экскреторная урография, при необходимости микционная цистоуретрография) и функциональном состоянии (динамическая сцинтиграфия) почек и всей мочевыделительной системы. При хроническом интерстициальном нефрите может возникнуть необходимость в морфологическом исследовании - пункционной биопсии почек.

Лечение

Показания к экстренной госпитализации

•  Больные с острым интерстициальным нефритом и острой почечной недостаточностью - в отделение гемодиализа.

•  Больные с острым и хроническим интерстициальным нефритами в активный период (активность II-III степени) и нарушением почечных функций - в нефрологическое отделение.

Терапия интерстициального нефрита подразумевает:

- воздействие на этиологический фактор;

- уменьшение абактериального воспалительного процесса;

- предотвращение снижения почечных функций и склерозирования почечной ткани.

На клиническое течение интерстициального нефрита благоприятно влияют своевременная и соответствующая антибактериальная терапия при инфекциях или прекращение применения нефротоксичных агентов.

Хирургическая коррекция обструктивных уропатий дает шансы на сохранение функций оставшейся почечной ткани.

Диетотерапия строится с учетом имеющихся обменных нарушений (оксалурия, уратурия) и предполагает уменьшение нагрузки на канальцевый аппарат: исключение из рациона острой пищи, маринадов, копченостей, избыточной соли и облигатных аллергенов.

Жидкость (клюквенный или брусничный морсы, отвар из сухих груш или яблок) дают до 2 л/1,73м2 равномерно в течение дня. С этой же целью 2-3 раза в год можно использовать слабоминерализованные воды: «Смирновская», «Славяновская», «Ессентуки ? 20». Необходимо, чтобы диурез был достаточный и моча была слабокислой реакции (pH 6,2-6,6). Это способствует лучшему растворению солей.

Из медикаментозной терапии используют мембраностабилизирующие препараты (витамины Е, А; эссенциале Н*).

Показаны физиотерапевтическое лечение (СВЧ) и фитотерапия.

Диспансеризация

Ребенка с интерстициальным нефритом наблюдают педиатр, нефролог, отоларинголог, стоматолог и фтизиатр.

Особое внимание обращают на общее состояние, диурез, величину АД, относительную плотность мочи, характер мочевого осада, кристаллурию, клинические признаки почечной недостаточности.

Критерии эффективности диспансеризации.

Пациента снимают с учета через 2 года после обследования в диагностическом центре или стационаре одного дня при отсутствии жалоб, стойкой клинико-лабораторной ремиссии, сохранных почечных функциях (токсико-аллергический вариант нефрита).

Больных с латентным и волнообразным течением, а также со сниженными парциальными почечными функциями после острого интерстициального нефрита, с учета не снимают и по достижении 18 лет передают во взрослую поликлинику.

Глава 6

Тубулопатии

Опреление

Тубулопатии - большая группа заболеваний, протекающих с нарушением канальцевого транспорта органических веществ и электролитов.

Классификация

Классификация в зависимости от локализации дефекта (по Ю.Е. Вельтищеву, 1989)

• Проксимальные извитые канальцы.

- Первичные:

♦ Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони;

♦ глюкозаминовый диабет;

♦ глюкозурия;

♦ фосфат-диабет;

♦ иминоацидурия (цистинурия, иммуноглицеринурия, болезнь Хартнапа, глицеринурия, почечный тубулярный ацидоз II типа)

- Вторичные:

♦ цистиноз;

♦ синдром Лоу;

♦ тирозинемия;

♦ галактоземия;

♦ гликогенозы;

♦ наследственная непереносимость фруктозы;

♦ при отравлениях солями тяжелых металлов, лизолом, крезолом, тетрациклином и др.;

♦ болезнь Вильсона-Коновалова;

♦ первичный гиперпаратиреоидизм;

♦ гипофосфатазия;

♦ целиакия;

♦ синдром Альпорта;

♦ первичная гипероксалурия;

♦ СД;

♦ ксантинурия.

•  Дистальные извитые канальцы и собирательные протоки.

- Первичные:

♦ почечный несахарный диабет;

♦ почечный тубулярный ацидоз I типа;

♦ псевдогипоальдестеронизм.

•  Общее повреждение канальцевого аппарата.

- Вторичные:

♦ ХПН;

♦ нефронофтиз Фанкони.

Также тубулопатии классифицируют в зависимости от преобладающего в клинической картине синдрома.

Классификация тубулопатий в зависимости от ведущих синдромов (по Ю.Е. Вельтищеву, 1989)

Этиология

При первичных тубулопатиях транспорт веществ и электролитов нарушен преимущественно в мембранах почечных канальцев. В происхождении первичных тубулопатий играют роль:

- изменение структуры мембранных белков-носителей;

- энзимопатии - наследственно обусловленная недостаточность ферментов, обеспечивающих активный мембранный транспорт;

- изменение чувствительности рецепторов клеток канальцевого эпителия к действию гормонов;

- изменение общей структуры клеточных мембран.

При вторичных тубулопатиях, при которых дефект мембранного транспорта носит генерализованный характер, развиваются при:

- наследственных повреждениях транспортных систем канальцев;

- приобретенных болезнях обмена в связи с нарушением метаболизма за пределами нефрона;

- диспластических изменениях структуры цитомембран;

- воспалительных заболеваниях почек.

Клиническая картина

Первичные тубулопатии с ведущим синдромом полиурии Почечная глюкозурия

Тип наследования - аутосомно-доминантный или рецессивный. В происхождении почечной глюкозурии играют роль дефекты транспортных систем, снижающие способность канальцевых клеток реабсорбировать глюкозу. Уменьшается анатомическая масса проксимальных канальцев по отношению к гломерулярной поверхности (тип А). Снижена проницаемость для глюкозы клеточных мембран, обращенных в просвет канальцев. Снижена способность трансформировать глюкозу с помощью специфического мембранного носителя.

Для клинической картины характерна суточная экскреция глюкозы с мочой свыше 2 г; все порции мочи содержат глюкозу. Глюкозурию также наблюдают у членов семьи. Сахарная кривая в норме. Легкие формы протекают без клинических признаков. Для тяжелых форм характерны слабость, чувство голода, жажды, дегидратация, задержка физического развития, полиурия. Необходимо дифференцировать от сахарного диабета.

Специального лечения чаще всего не требуется. При гипогликемии - дополнительное вводят глюкозу. При гипокалиемии - в пищевой рацион включают изюм, курагу.

Почечный несахарный диабет

Тип наследования - рецессивный, сцепленный с полом, возможен аутосомно-доминантный. Болеют преимущественно мальчики. Патологический ген передается сыновьям от матери-носительницы.

В развитии заболевания играет роль отсутствие чувствительности эндотелия нефрона к антидиуретическому гормону, который увеличивает реабсорбцию воды в канальцах и собирательных трубочках, повышая в них синтез 3,5-цАМФ.

Клиническая картина. На первом году жизни появляется полиурия, снижается тургор кожи, нарастает гипотрофия, рост задерживается; периодически возникает клиническая симптоматика обезвоживания. При тяжелом обезвоживании - гипертермия, судороги. Возможна задержка психомоторного развития. Сильная жажда. Суточный диурез превышает 5-10 л. Относительная плотность мочи, как правило, ниже 1005 (гипостенурия). Концентрация антидиуретического гормона в крови не изменена. В последующем часто развиваются уретерогидронефроз, мегацистис, ХПН.

Диагностика. Необходим анализ родословной (болеют мальчики, наследование по материнской линии). Характерные симптомы: полиурия и гипостенурия. Проводят пробу с вазопрессином: вводят внутривенно в середине 2-часовой нагрузки 5% раствором глюкозы (внутривенно), при этом относительная плотность мочи не изменяется.

Лечение. Увеличивают прием жидкости до 6-10 л/(м2хсут) [Na+ 2-2,5 ммоль/(кгхсут)]. Для уменьшения диуреза применяют гидрохлортиазид или его комбинацию с амилоридом, индометацином. Дополнительно калий не назначают.

Почечный солевой диабет (псевдогипоальдостеронизм)

Тип наследования - аутосомно-рецессивный. Заболевание развивается из-за низкой чувствительности рецепторов эпителия почечных канальцев к альдостерону; в результате нарушается реабсорбция натрия.

Клиническая картина. С первых дней жизни отмечают полиурию, анорексию. Из-за больших потерь натрия и воды развиваются дегидратация, гипонатриемия, дистрофия, задерживается рост и оссификация костей, психическое развитие. Уровень натрия в крови ниже 130 ммоль/л. Уровень альдостерона мочи резко повышен до 60-80 мкг/л (в норме до 2,5 мкг/л).

При диагностике обращают внимание на клинические признаки, гипонатриемию, высокую натрийурию, высокий уровень альдостерона в моче. При этом уровень суточной экскреции 17-оксикортикосте- роидов и реакция на АКТГ в норме.

Лечение. Для предупреждения гипонатриемии увеличивают потребление хлорида натрия до 5 г в сутки. Суточная потребность в натрии (в миллимолях) может быть рассчитана по формуле:

(140 - n) ? 1/5 массы тела в кг,

где n - содержание натрия в сыворотке больного, ммоль/л.

При резком дефиците натрия (синдром «солевого истощения») 0,9% раствор хлорида натрия вводят внутривенно капельно.

Первичные тубулопатии с ведущим синдромом аномалий скелета

Режим. Как можно чаще бывать на свежем воздухе.

Лечение. Диетотерапия - рациональное питание с преобладанием щелочных валентностей и продуктов, богатых кальцием.

В лечении применяют различные схемы назначения витамина D вместе со смесью Олбрайта (45 г Na2HPO4x7H20+18,2 г NaH2PO4H2O+950 мл дистиллированной воды).

При тяжелых рахитических изменениях проводят временную иммобилизацию конечностей и ортопедическое лечение.

Первичные тубулопатии с ведущим синдромом аномалии скелета

(почечные остеопатии)

Синдром де Тони-Дебре-Фанкони

Тип наследования - аутосомно-доминантный с различной степенью экспрессивности; возможен аутосомно-рецессивный.

В развитии патологии играет роль дефект фермента в цикле Кребса и энергетическая недостаточность канальцевого эпителия.

Клинические признаки (регистрируют с 6 мес-2 лет):

- отставание в физическом и умственном развитии, гипотрофия;

- рахитоподобные изменения скелета, боли в костях;

- снижение сопротивляемости к инфекциям, субфебрилитет;

- жажда, рвота, запоры, полиурия, симптомы дегидратации;

- мышечная и артериальная гипотония.

При лабораторном исследовании крови - гипофосфатемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз.

Лабораторные показатели мочи - гипостенурия и изостенурия, гипераминоацидурия, фосфатурия, глюкозурия, протеинурия.

При рентгенографии костей видна рыхлая структура эпифизов, признаки остеопороза и искривление длинных трубчатых костей (чаще нижних конечностей - саблевидные голени).

Для диагностики необходимы клиническая картина анамнестические, лабораторные и рентгенологические данные.

Лечение. Рекомендуется чаще бывать на свежем воздухе, гимнастика, массаж.

Фосфат-диабет

Потребление жидкости не ограничено. Преимущественно жидкости (напитки), ощелачивающие мочу.

Диета картофельная или картофельно-капустная. Ограничивают потребление серосодержащих аминокислот в составе белков пищи. Для устранения дефицита калия рекомендуют употреблять в пищу печеный картофель и сухофрукты.

В курс лечения также входит терапия витамином D.

Глава 7

Инфекция мочевой системы

Определение

Инфекция мочевой системы (ИМС) - острый инфекционный процесс в мочевых путях, протекающий без лабораторных и инструментальных признаков тубуло-интерстициального поражения и четких клинических признаков локального процесса.

Эпидемиология

ИМС - одна из наиболее распространенных патологий детского возраста, занимает второе по частоте место после инфекции респираторной системы. До 5-14% женщин страдают ИМС во время беременности, причем значительно чаще она возникает у пациенток, имевших эпизоды инфекции в анамнезе. Исследования 80 тыс. матерей, проведенные в Университете Южной Каролины (США), показали, что из-за нелеченных во время беременности ИМС в два раза увеличивается частота мертворождений и на 40% - число детей с последующим отставанием в физическом и психическом развитии.

С.Н. Зоркин приводит убедительную статистику: «инфекция мочевой системы - одно из самых частых заболеваний детского возраста, пузырно-мочеточниковый рефлюкс диагностируется у 30-60% детей с инфекцией мочевой системы, а рефлюкс-нефропатия - у 30-60% детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и, в свою очередь, является одной из основных причин развития АГ и ХПН. Формирование рубца в паренхиме происходит в течение 1-2 лет, причем риск появления новых рубцов возрастает при последующих эпизодах инфекции: 2-м - на 10%, 3-м - на 15%, 4-м - на 38%, 5-м - на 60%.

Классификация

Сейчас широко используют условное разделение клинических форм инфекций мочевой системы.

 Инфекция верхних и нижних отделов мочевых путей.

 Неосложненная инфекция мочевой системы (анатомически и функционально нормальный мочевой тракт).

 Осложненная инфекция мочевой системы (анатомически и функционально измененный мочевой тракт).

•  Инфекции мочевой системы внутриутробные и приобретенные.

•  Инфекции мочевой системы внебольничные и нозокомиальные.

Этиология

Факторы, приводящие к инфицированию мочевых путей

•  Анатомо-физиологические особенности мочевыводящих путей у детей.

•  Нарушение уродинамики нижних отделов мочевых путей.

•  Органическая и функциональная обструкция.

•  Нарушение барьерной функции эндотелия мочевого пузыря.

•  Изменения химического состава мочи.

•  Запоры.

•  Дисфункция кишечника.

•  Снижение реактивности организма.

Развитие и особенности течения инфекции во многом зависят от вида микроорганизма.

Состав микрофлоры весьма разнообразен. По данным некоторых исследований, возбудителями ИМС могут быть различные микроорганизмы:

E. coli - 53% случаев;

Proteus spp. - 8,5%;

Enterococcus spp. - 8,5%;

K. pneumoniae - 8,0%;

Enterobacter spp. - 5,7%;

- P. aeruginosa - 5,4%;

Staphylococcus spp. - 3,7%;

- другие - 7,2% (в том числе, Morganella morganii - 2,0%; Klebsiella oxytoca - 1,7%; Citrobacter freundii - 1,1%; Serratia marcescens - 0,8%; Acinetobacter lwoffii - 0,5%; Acinetobacter baumannii - 0,3% и др.).

На сегодняшний день недостаточно знать род и вид возбудителя, поскольку характер поражения органов мочевой системы, степень тяжести и прогноз во многом зависят от биологических свойств уроштамма. Именно поэтому в первую очередь следует оценить такие фундаментальные свойства бактерий, как патогенность (способность вызывать заболевание) и вирулентность (мера, степень патогенности).

Распространение инфекции на органы мочевой системы возможно несколькими путями: гематогенным, восходящим, лимфогенным, контактным.

Группы риска развития ИМС

- недоношенные дети, не прошедшие своевременно курс интенсивной терапии;

- системные или иммунные заболевания;

- аномалии развития мочевыводящих путей;

- мочекаменная болезнь;

- нейрогенный мочевой пузырь;

- запоры;

- наличие в семье родственников с ИМС или рефлюкс-нефропатией;

- наличие ИМС в анамнезе.

Клиническая картина

Отмечают вариабельность клинических проявлений: от полного отсутствия клинических признаков (асимптоматическая бактериурия) до симптоматики острого или хронического цистита, уретрита или признаков поражения других органов и систем, - все зависит от возраста, наследственности и множества других факторов.

В первую очередь необходимо исключить поражение верхних отделов мочевой системы.

Дифференциальная диагностика между инфекцией нижних и верхних отделов мочевых путей (пиелонефрит)

Симптомы

Инфекция нижних отделов мочевых путей

Инфекция верхних отделов мочевых путей (пиелонефрит)

Повышение ректальной температуры выше 39 °С

-

+

Увеличение СОЭ более 35 мм/ч

-

+

СРБ выше 25 мг/л

-

+

Снижение концентрационной способности почек

-

+

Протеинурия

-

+

Нарушение ацидоаммониогенеза

-

+

Диагностика

Критерий для постановки диагноза инфекции мочевой системы - диагностическая бактериурия:

•  100 000 колоний микроорганизмов одного вида в 1 мл мочи, полученной при обычном мочеиспускании из так называемой средней струи.

•  10 000 колоний микроорганизмов одного вида в 1 мл мочи, полученной при катетеризации мочевого пузыря.

•  Любое количество колоний микроорганизмов в 1 мл мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря.

«Золотой стандарт» диагностики ИМС - обнаружение как минимум 105 колониеобразующих единиц бактерий в 1 мл свежей мочи (105 КОЕ/мл).

Асимптоматическая бактериурия - бактериурия без клинических симптомов заболевания. Асимптоматическая или изолированная бактериурия может быть диагностирована случайно при массовых скрининговых исследованиях, диспансерном наблюдении.

Симптоматическая бактериурия - бактериурия с клиническими симптомами заболевания.

Симптоматическая абактериурия - уретральный синдром.

Для симптоматической абактериурии характерны учащенное, болезненное мочеиспускание и лейкоцитурия в отсутствие бактериурии. Отрицательный результат можно объяснить предшествовавшей антибактериальной терапией или тем, что культура истинного возбудителя данного состояния (например, анаэробные бактерии, уреаплазма, хламидии, вирусы, L-формы бактерий) может быть выращена только на специальной питательной среде.

Лечение

Принципы терапии инфекции мочевыводящих путей:

- увеличенная водная нагрузка;

- коррекция запоров;

- частое и полное опорожнение мочевого пузыря;

- правильная личная гигиена (подмывание движениями спереди назад; исключение шампуней, пенистой ванны);

- антибактериальная терапия.

Асимптоматическая бактериурия

В подавляющем большинстве случаев антибактериальное лечение не проводят.

Показания к антибактериальной терапии:

- возраст моложе 5 лет;

- наличие структурных аномалий мочевыводящих путей или развитие клинических симптомов ИМС;

- СД;

- высев протея или клебсиеллы (риск нефролитиаза).

Инфекция нижних отделов мочевыводящих путей

Препарат выбора - любой комбинированный антабактериальный препарат с ингибиторами β-лактамаз (амоксиклав*, аугментин*) или цефалоспорины II поколения (цефаклор, цефуроксим). В ряде случаев используют альтернативные препараты (нитрофураны).

Длительность терапии

Асимптоматическая бактериурия: амоксиклав*, цефалоспорины, нитрофураны - 7 дней.

Острый цистит: амоксиклав*, цефалоспорины, нитрофураны, котримоксазол, налидиксовая кислота - 7 дней.

Хронический цистит - до 14 дней;

Рецидивирующая инфекция - не менее 14 дней.

Оценка эффективности проводимой терапии

Терапия эффективна, если эффект наступает через 24-48 ч, улучшается клиническая картина, моча стерильна, а результат ее окрашивания по Граму отрицательный.

Отсутствие эффекта от терапии может быть связано с поздней диагностикой (отсутствие жалоб), бактериальной резистентностью, недостаточной дозой антибактериальных препаратов, наличием структурных дефектов (необходимо рентгенологическое исследование).

Диспансеризация

Диспансерное наблюдение ведут педиатр и нефролог.

Глава 8

Пиелонефрит

Определение

Пиелонефрит - инфекционно-воспалительное заболевание, вызванное непосредственным инфицированием чашечно-лоханочной системы и тубуло-интерстициальной ткани почек.

Эпидемиология

Заболеваемость достигает 20-22 случаев на 1000 детей.

Классификация

Приведена в таблице.

Классификация пиелонефрита у детей (Москва, 1980)

При длительности клинической и лабораторной симптоматик более 1 года можно говорить о хроническом пиелонефрите.

Этиология

Состав микрофлоры, вызывающей пиелонефрит, весьма разнообразен.

 Кишечная палочка (38%) - наиболее частый возбудитель пиелонефрита. Патогенность обусловлена наличием нитевидных ворсинок белковой природы, позволяющих фиксироваться на эндотелии мочевых путей и перемещаться по нему.

 Протей (12%). Встречается чаще при дисбактериозе, обструктивных формах пиелонефрита, пороках развития. Протей выделяет колициногенный фактор, обладающий антигенными свойствами.

 Стафилококк (9%). Высевают чаще у детей первых лет жизни. Штаммы стафилококков обладают высокой антигенной активностью. В месте внедрения стафилококки вызывают коагуляцию плазмы, резкое замедление кровотока, нарушение микроциркуляции на фоне деструктивных изменений. Их поверхностные белки способны подавлять фагоцитоз, что благоприятствует образованию и длительному сохранению в моче микробных ассоциаций.

 Энтерококки (13%). Обладают выраженным тропизмом к почечной ткани. Энтерококковая инфекция характеризуется вялым, упорным, хроническим течением.

•  У 17% больных бактериальная инфекция представлена безоболочечными L-формами. Они длительно сохраняют патогенные свойства и лекарственную резистентность. Обладают способностью под влиянием охлаждения, вирусных инфекций, стресса возвращаться в исходные бактериальные формы и вызывать обострения.

 Микоплазменная инфекция.

 Кандидозная инфекция.

 Хламидии.

 Вирусы (аденовирусы, энтеровирусы, вирусы герпеса и парагриппа). Чаще вызывают изменения интерстициальной ткани почек, что значительно облегчает последующее внедрение бактерий.

Патогенез

Факторы, способствующие развитию пиелонефрита

•  Наследственная предрасположенность (HLA-В5 и В7).

•  Незрелость и нарушение дифференцировки почечной ткани.

•  Нарушение внутрипочечного кровотока и лимфотока.

•  Нарушение оттока мочи.

•  Диффузная или сегментарная гипоплазия мышц мочеточника.

•  Снижение общей и местной иммунной защиты.

•  Факторы, приводящие к тубуло-интерстициальным изменениям (кристаллурия, инфекции, нарушение гомеостаза, некоторые лекарственные препараты).

•  Бактериальная аллергия.

Основные пути инфицирования почек: восходящий (80% больных) и гематогенный. При кишечных инфекциях, дисбактериозе возможен лимфогенный путь инфицирования.

Клиническая картина

Выраженность симптоматики может варьировать. Основные симтомы:

- интоксикация (гипертермия без катаральных явлений, головная боль, слабость, снижение аппетита, «тени» под глазами);

- боли в животе и/или пояснице;

- болезненность при пальпации области почек, мочеточниковых точек;

- болезненность при поколачивании по пояснице;

- нарушение мочеиспускания (учащение и урежение, болезненность или чувство жжения в различные фазы мочеиспускания, недержание мочи).

У детей раннего возраста чаще встречают анорексию, слабую прибавку массы тела, диспептические расстройства (срыгивания, рвоты, учащение или урежение стула), жажду, сухость и серо-желтую окраску кожных покровов, слабый тургор кожи. При манифестном течении быстро нарушается водно-электролитный, белковый и другие виды обмена, и появляются признаки серьезного расстройства функций ЦНС, сердечно-сосудистой системы, печени, почек.

Диагностика

При диагностике следует учитывать как анамнестические данные (дизурия, поллакиурия, боль и напряжение в боку, лихорадка, приступы гиперпирексии без локальных симптомов), так и другие симптомы:

- болезненность при пальпации почек;

- патологический мочевой осадок;

- бактериурия;

- нарушение концентрационной способности почек.

Из инструментальных исследований используют УЗИ, экскреторную урографию, микционную цистоуретрографию, динамическую сцинтиграфию.

В процессе диагностики нужно также исключать пороки развития, динамическую обструкцию и пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Лечение

Немедикаментозное лечение

Постельный режим сроком на 3-5 дней назначают при наличии клинических признаков: интоксикации, гипертермии, озноба, болевого синдрома, выраженных расстройств мочеиспускания.

При экстраренальных проявлениях назначают специальный стол с умеренным ограничением потребления белка и хлорида натрия и дополнительным приемом жидкости (клюквенный или брусничный морсы). При ликвидации экстраренальных симптомов назначают стол ? 5 по Певзнеру.

Медикаментозное лечение

При лечении пиелонефрита следует различать эмпирическую и этиотропную антибактериальную терапию. Для стартовой (эмпирической) терапии необходимы препараты, тропные к основным возбудителям инфекции. Через 2-3 дня при наличии результатов посева мочи и оценки эффективности терапии возможен переход на этиотропную терапию. Она предполагает:

- замену антибактериального препарата, назначенного эмпирически, на препарат более узкого спектра действия;

- переход с комбинированной на монотерапию;

- добавление антибактериального препарата к тем, что были назначены эмпирически.

Критерии эффективности антибактериальной терапии пиелонефрита:

- нормализация температуры тела (на 2-4-й день);

- ликвидация бактериурии (на 4-5-й день);

- нормализация анализов мочи (на 5-7-й день), анализов крови (на 9-10-й день).

В период активности пиелонефрита препаратами выбора становятся защищенные пенициллины (амоксиклав*, аугментин*), цефалоспорины II поколения (цефуроксим, цефаклор) и III поколения (цефтибутен).

Позже, при стихании воспалительных явлений, можно использовать нитрофурановые препараты (фуразидин), препараты группы нефторированных хинолинов (пипемидовой кислоты, налидиксовой кислоты). В лечебный комплекс входит также:

- восстановление нормального пассажа мочи (режим учащенных мочеиспусканий);

- дезинтоксикационная терапия (например, оральная или инфузионная регидратация);

- антиспастическая терапия (дротаверин, баралгин*);

- иммуномодулирующая терапя;

- активаторы внутриклеточного обмена и мембраностабилизирующие средства (витамины А, Е, группы В, эссенциале*);

- физиотерапевтическое лечение;

- коррекция дисбактериоза в ЖКТ.

При достижении ремиссии можно применять фитотерапию.

Диспансеризация

При диспансеризации основное внимание обращают на общее состояние; величину АД; клинические признаки пиелонефрита; мочевой синдром; клинические признаки почечной недостаточности.

ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС И РЕФЛЮКС-НЕФРОПАТИЯ

Определение

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - регургитация мочи из мочевого пузыря в мочеточники и собирательную систему почек.

Рефлюкс-нефропатия (РН) - развитие нефросклероза вследствие регургитации мочи из мочевого пузыря в мочеточники и собирательную систему почек и возникновения интраренального рефлюкса.

В 1883 г. русский врач В.И. Земблинов впервые описал ПМР. Через 90 лет R.R. Baily (1973) ввел термин «рефлюкс-нефропатия». В 1960 г. Hodson и Edwards первые связали ПМР с пиелонефритом.

Эпидемиология

Распространенность ПМР в популяции детей и подростков - 1%; среди детей с инфекцией мочевыводящих путей - 18-50%; среди больных с хроническим пиелонефритом - 50-70%. Рефлюкс-нефро-

патию диагностируют в 30-60% случаев у больных с ПМР, из них в 40% - в сочетании с эпизодами инфекции мочевых путей.

Классификация

Наибольшую распространенность приобрела классификация ПМР по степени регургитации мочи и морфологических изменений мочеточников и полостей почек.

Выделяют две формы рефлюкс-нефропатии.

•  Очаговая форма (локальные очаги нефросклероза размещаются, как правило, в полюсах почки).

•  Диффузная форма (ПМР сочетается с обструкцией; при этой форме нефросклероз обширный, имеются дилатация полостной системы и атрофия почечной паренхимы).

На практике используют классификацию рефлюкс-нефропатии с оценкой степени и типа нефросклероза, основанной на количестве очагов нефросклероза и наличии неизмененной паренхимы.

Этиология и патогенез

Одно из важнейших условий развития ПМР - нарушение анатомического и функционального состояния мочеточнико-пузырного сегмента, т.е. практически клапана, препятствующего регургитации мочи из мочевого пузыря в верхние отделы мочевого тракта. Отсутствие рефлюкса в норме обусловлено:

- длиной подслизистого участка мочеточника;

- диаметром мочеточника;

- углом впадения в пузырь, формой и локализацией устья;

- эластичностью;

- внутрипузырным давлением.

Среди причин ПМР особое место занимает нейрогенный мочевой пузырь. Высокое внутрипузырное давление затрудняет отток мочи из верхних отделов мочевых путей, способствуя застою мочи в вышележащих отделах мочевого тракта, что приводит к дилатации мочеточников и чашечно-лоханочных систем и в конечном итоге - к несостоятельности замыкательного механизма мочеточнико-пузырного соустья.

Значимая роль в развитии ПМР принадлежит обструкции нижних мочеточниковых путей и, безусловно, хроническому воспалительному процессу (цистит, уретерит, рецидивирующая ИМС).

Важную роль в развитии рефлюкс-нефропатии играет внутрипочечный рефлюкс. Brouder впервые описал заброс рентгеноконтрастного

вещества из почечных чашечек в канальцы и собирательные трубочки паренхимы почки при ПМР. Он связывал это с повышением давления в почечных лоханках. В последующем развитие внутрипочечного рефлюкса стали связывать с особенностями строения сосочкового аппарата почки у детей раннего возраста. У детей первых лет жизни собирательные трубочки относительно большого диаметра, что облегчает развитие интраренального рефлюкса. С возрастом просвет протоков Беллини уменьшается, что затрудняет возникновение внутрипочечного рефлюкса. Сложные сосочки располагаются в основном в полюсах почки. Именно в верхнем и нижнем полюсах чаще всего и формируются очаги фокального нефросклероза при рефлюкс-нефропатии. Частота интраренального рефлюкса при ПМР составляет от 4

до 15%.

Клиническая картина

Клиническая симптоматика ПМР не специфична. Часто ПМР обнаруживают случайно при обследовании по поводу инфекции мочевой системы, АГ, энуреза, нарушения мочеиспускания, предполагаемой патологии почек. При рефлюкс-нефропатии нередко встречается АГ.

Следует помнить о возможности формировании стерильного рефлюкса и рефлюкс-нефропатии в антенатальном периоде.

Диагностика

В комплекс обследования пациента с ПМР или рефлюкс-нефропатией, наряду с исследованиями крови, мочи, оценкой функционального состояния почек, включают:

- УЗИ почек и мочевого пузыря с оценкой площади почек;

- ультразвуковое дуплексное сканирование с цветовым допплеровским картированием почечного кровотока;

- исследование ритма спонтанных мочеиспусканий. «Золотой стандарт» диагностики ПМР - микционная цистоу-

ретрография. «Золотой стандарт» диагностики рефлюкс-нефропатии - динамическая сцинтиграфия.

Лечение

Немедикаментозное лечение

В лечении ПМР в настоящее время используют три основных метода: консервативный, эндоскопический и оперативный.

При проведении консервативной терапии используют режимные принципы (в первую очередь режим «учащенных мочеиспусканий»),

диету, дополнительный прием жидкости. Ведущая роль принадлежит антимикробной терапии, которая имеет свои особенности.

Медикаментозное лечение

В дебюте ПМР или при выявлении рефлюкс-нефропатии в течение 1-3 мес проводят непрерывную антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры, (амоксиклав*, аугментин*, цефаклор, цефуроксим, препараты группы нефторированных хинолинов).

В последующем в течение 3-6 мес (до 12 мес) проводят профилактическую антибактериальную терапию - дают уросептики 1 раз в сутки на ночь (фуразидин, ко-тримоксазол, налидиксовая кислота). Более длительный прием профилактических доз назначают при ПМР любой степени у детей раннего возраста и II-V степеней - у детей до 5 лет, а также при рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей, хроническом цистите.

Пациентам с ПМР проводят фитотерапию. Она показана, когда ребенок не получает уросептики или антибиотики.

В ходе консервативной терапии 1 раз в 3 мес проводят УЗИ почек; 1 раз в 6 мес - цистографию. Осуществляют контроль за ростом обеих почек и их формой. При отставании в росте, появлении рубцов решают вопрос о хирургической коррекции.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению (Научный центр здоровья детей Российской АМН, Москва)

•  Высокая степень рефлюкса (IV и V).

•  Неэффективность консервативной терапии при рефлюксе III степени в течение 6-12 мес.

•  Сохраняющийся рефлюкс при I и II (малых) степенях в возрасте 10-12 лет.

•  Наличие диагностически подтвержденных структурно-функциональных изменений почек независимо от степени рефлюкса.

Различные методы антирефлюксных операций воздействуют на 3 фактора - длину внутрипузырного отдела мочеточника, угол впадения в мочевой пузырь и диаметр мочеточника, а эндоскопическая корреция только уменьшает диаметр мочеточника посредством субуретерального введения веществ.

В любом случае лечение ПМР начинают с консервативной терапии. При решении вопроса о методах хирургического лечения (опера-

тивный или эндоскопическая коррекция) принимается во внимание следующее.

Эндоскопическая коррекция - приоритетный метод коррекции ПМР у детей раннего возраста и при обычном расположении нешироких устьев мочеточников.

В лечении пациентов с рефлюкс-нефропатией, наряду с терапией ПМР, назначают препараты, обладающие ренопротективным действием (ингибиторы АПФ).

Диспансеризация

При диспансерном наблюдении особое внимание обращают на общее состояние, величину АД, клинические признаки пиелонефрита, мочевой синдром; динамику изменения размеров, форму и контур почек, появление рубцов (по данным УЗИ).

Глава 9

Пороки развития мочевой системы

Определение

Под «врожденным пороком развития или аномалией развития почек и мочевыводящих путей» понимают стойкие морфологические изменения этих органов, выходящие за пределы вариаций и приводящие к функциональным нарушениям.

Эпидемиология

Ежегодно в мире на 1000 живорожденных приходится от 25 до 62 детей с отклонениями от нормы, причем 50-70% случаев - тяжелые, несовместимые с жизнью пороки. Аномалии мочевой системы - одни из наиболее частых пороков человека - 30-40% всех пороков.

В 4,8% случаев детских аутопсий обнаруживают проки развития. Среди всех детей, умерших от болезней мочеполовой системы, 65% умерли вследствие пороков развития.

Классификация

Регистр пороков развития почек и мочевыделительной системы (расчет на 920 детей).

•  Аномалии количества - 23,63%:

- единственная почка - 4,26%;

- удвоенная почка - 19,37%.

•  Аномалии положения - 36,42%:

- дистопия почки - 21,7%;

- сращенная почка - 4,65%;

- ротация почки - 10,07%.

•  Аномалии дифференцировки - 9,68%:

- дисплазия - 1,95%;

- мультикистоз - 1,15%;

- киста почки - 3,48%;

- поликистоз - 3,10%.

•  Гидронефроз, уретерогидронефроз - 20,93%.

•  Прочие - 9,34%.

Этиология

Основные причины пороков развития можно объединить в 3 группы.

•  Генетические нарушения (57% всех пороков развития):

- хромосомные нарушения;

- одиночный мутантный ген;

- мультифакторное наследование;

- неизвестные типы наследования.

•  Факторы окружающей среды (16%):

- тератогенные факторы (регистр тератогенных факторов превышает 400 наименований);

- состояние матери (например, СД, ношение бандажа).

•  Неизвестные факторы (27%).

Патогенез

Основные звенья механизма развития пороков.

•  Аномальная форма клеток.

•  Нарушение миграции клеток.

•  Нарушение дифференцировки клеток.

•  Нарушение размножения клеток.

•  Нарушение синтеза коллагена или протеогликанов - основные компоненты внеклеточного матрикса.

•  Нарушение циркуляции во время развития плода.

•  Недостаточность физиологической инволюции клеток в процессе морфогенеза.

Клиническая картина

Большинство пороков развития не имеет отчетливых клинических проявлений. Можно выделить 3 варианта течения пороков почек у детей.

•  Порок развития почек выявляют случайно.

- Плановое обследование или диспансеризация (УЗИ и др.).

- Обследование или лечение по поводу других заболеваний (например, острый аппендицит, гастродуоденит).

•  Порок развития почек имеет неопределенные клинические признаки. Из-за увеличения размеров, необычного расположения, давления на соседние органы возможны неприятные ощущения, болевые приступы. При ряде пороков уже при рождении у ребенка можно пропальпировать увеличенную (поликистоз, высокая сте-

• пень гидронефроза) или смещенную почку (некоторые варианты дистопии). В клиническоой картине преобладают симптомы заболеваний органов брюшной полости, поэтому часто пациентов направляет на обследование и лечение гастроэнтеролог. Порок развития почек выявляют по клиническим признакам заболеваний аномальной почки (пиелонефрит, нефролитиаз, гидронефротическая трансформация).

Аномалии количества (агенезия и аплазия)

Заболеваемость - 1 случай на 1000-5000 рожденных живыми детей, причем в 2-3 раза чаще страдают мальчики. У 10% больных обнаруживают сочетанные пороки развития сердечно-сосудистой системы. Во взрослом периоде жизни у 19% пациентов с односторонней агенезией и нормальной солитарной почкой отмечают протеинурию (>150 мг/сут), у 47% - АГ.

Диагноз устанавливают на основании данных рентгенологического и ультразвукового обследований, дуплексного допплеровского сканирования почек, ангиографии, цистоскопии.

Гипоплазия

Двустороннюю гипоплазию обнаруживают в 0,8% всех детских аутопсий, одностороннюю - в 0,5%. Считается, что гипоплазия - следствие недостатка бластемы и задержки нефрогенеза, неадекватного ветвления и развития мочеточникового ростка, преждевременной остановки нефронеогенеза.

При одностороннем поражении контралатеральная почка компенсаторно увеличена. Для двусторонней гипоплазии характерны отставание в темпах физического развития, раннее присоединение инфекции, АГ.

На эхотомограмме гипоплазированной почки видно уменьшение ее площади более чем на 25%, контур четкий, ровный, паренхима равномерной толщины.

При урографии гипоплазированная почка обычной формы, с четкими, ровными контурами.

При аортографии сосудистый рисунок почки не нарушен.

Аномалии количества (удвоение)

Удвоение почек и мочеточников - один из самых частых пороков развития. Распространенность в популяции - от 0,75 до 4%; у 60% пациентов поражение двустороннее. Выделяют:

полное удвоение - каждый мочеточник удвоенной почки открывается собственным устьем в мочевой пузырь;

неполное удвоение - оба мочеточника соединяются до впадения в мочевой пузырь и открываются одним устьем.

Осложняют удвоение пиелонефрит, гидронефроз, уретерогидронефроз, мочекаменная болезнь.

Аномалии взаимоотношения (сращенная почка)

Аномалия встречается с частотой 1 случай на 400-500 новорожденных (второе по частоте место после удвоения). На аутопсии регистрируют в одном из 250 вскрытий.

Варианты сращенных почек:

- подковообразная почка;

- галетообразная почка;

- L-образная почка;

- S-образная почка.

Сращенные почки могут иметь отчетливые признаки дисплазии и располагаться в нетипичном месте. Сращенная почка нередко сочетается с другими вариантами пороков: дистопией, дисплазией и др.

Клинические признаки:

- болевой синдром;

- АГ;

- при пальпации обнаруживают опухолеподобное образование. Осложнения: пиелонефрит, гидронефроз, нефролитиаз.

Аномалии положения (дистопия, ротация)

Дистопия развивается из-за задержки перемещения почки в эмбриональном периоде из полости таза в поясничную область и вследствие поворота ее вокруг своей оси. Частота дистопии - 1 случай на 800 урологических больных, причем в подавляющем большинстве наблюдений почка расположена ниже привычного места.

Варианты аномалий положения

 Гомолатеральная дистопия - почка находится на той же стороне, но выше или ниже обычного расположения.

 Гетеролатеральная дистопия - почка смещена за срединную линию.

- Грудная дистопия.

- Подвздошная дистопия.

- Поясничная дистопия.

- Тазовая дистопия.

Дистопированная почка при пальпации - плотное малоподвижное образование, которое часто ошибочно принимают за опухоль брюшной полости или забрюшинного пространства. Боли в животе, как правило, связаны со сдавлением соседних органов и нервных сплетений дистопированной почкой, а также с нарушениями уродинамики. Дистопию необходимо дифференцировать от нефроптоза.

Урография помогает обнаружить более короткий мочеточник. При аортографии место отхождения почечной артерии от аорты находится ниже, чем в норме.

Аномалии структуры (киста, мультикистоз, поликистоз) Киста

Киста может быть проявлением спорадической дисплазии, но чаще это генетически детерминированная патология. Кисты почек составляют 0,9% всех пороков мочевой системы. При сонографическом исследовании более чем 30 тыс. пациентов M. Yasuda и соавт. (1993) обнаружили простую кисту почки в 0,56% случаев, у 75,3% детей протекавшую бессимптомно. Соотношение «мальчики:девочки» составило 1,6:1.

Мультикистоз

Частота в популяции - 1 случай на 4 300 рожденных живыми детей; мальчики страдают в 2,4 раза чаще, но у девочек в 2 раза чаще диагностируют сочетанные аномалии других систем.

Макроскопически размеры почки увеличены, паренхима практически отсутствует; видно большое количество различных по форме и размерам кист (от 5 мм до 5 см). При двустороннем поражении дети умирают в первые дни жизни. Одностороннее поражение диагностируют случайно (пальпация бугристого опухолевидного образования, данные УЗИ) или при заболевании контралатеральной почки. Верификация диагноза возможна по данным урографии, аортографии, КТ и цистоскопии.

При диагностированном мультикистозе показана нефрэктомия из-за опасности малигнизации. В настоящее время, если нет АГ, присоединившейся инфекции, болевого синдрома и увеличения размеров пораженной почки, нефрэктомию стараются не проводить.

Поликистоз

Поликистозная болезнь почек занимает первое место в группе наследуемых заболеваний (встречаемость от 1:400 до 1:1000 в популяции). В США насчитывают от 250 тыс. до 500 тыс. пациентов с поликистозной болезнью, причем ежегодно количество больных возрастает на 6 тыс. Во многих странах удельный вес патологии составляет 8-10% всех случаев терминальной почечной недостаточности, причем у пациентов с поликистозной болезнью - самый высокий процент 5-летней выживаемости после трансплантации почки - 73,6%.

Аутосомно-доминантный тип наследования встречается более чем у 90% белого населени. Патология связана с дефектным геном в коротком плече хромосомы 16 - ADPKD-1.

При поликистозной болезни нарушен синтез внеклеточного матрикса, возникают изменения в базальных мембранах канальцев, приводящие к образованию кист почек и дивертикулов канальцев.

Варианты поликистозной болезни

Поликистоз «инфантильного» типа (мелкокистозная почка). Частота - 0,13 случаев на 10 000 родов и в 0,17% детских аутопсий.

По распространенности кистозного поражения выделяют группы.

•  Перинатальная - более 90% канальцев поражены.

•  Неонатальная - около 60% канальцев поражены.

•  Инфантильная - около 25% канальцев поражены.

•  Ювенильная - около 10% канальцев поражены.

Размеры и масса почек значительно увеличены (особенно 1-я и 2-я группы - почки занимают всю брюшную полость). Живот вследствие этого увеличен. Кисты обнаруживают также в печени и других органах.

При перинатальной форме дети рождаются мертвыми или умирают в первые часы и дни жизни. При неонатальной форме дети умирают от прогрессирующей уремии в течение первых 6 мес жизни. При инфантильной и ювенильной формах длительность жизни может достигать 20 лет. При этих формах в клинической картине ведущую роль играют симптомы поражения печени.

Для диагностики используют УЗИ, экскреторную урографию, сцинтиграфию почек и печени, КТ.

Поликистоз «взрослого» типа (крупнокистозная почка).

Частота - 1 случай на 350-400 аутопсий взрослых. Почки могут быть увеличены в размерах. Клинические признаки могут проявиться в подростковом периоде (боли в пояснице, гематурия, гипертензия; пальпация опухолевидного образования в брюшной полости).

Различают три стадии поликистоза почек:

- I стадия - компенсированная, проявляется болями в области почек и незначительными функциональными нарушениями почек;

- II стадия - субкомпенсированная. Ребенка беспокоят боли в области почек, быстрая утомляемость, слабость, жажда, тошнота, связанная с почечной недостаточностью и повышением АД;

- III стадия - декомпенсированная. Характеризуется нарастанием проявлений ХПН с повышением уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови.

АГ отмечают более чем у половины пациентов с поликистозом, причем от ее величины зависит скорость утраты ренальных функций.

Диагностика основана на изучении семейного анамнеза и данных дополнительных методов исследования:

- УЗИ почек и печени;

- урографии (расширение контуров почек; уплощение лоханки с вытянутостью, удлинением и сдавлением чашечек);

- сцинтиграфии почек и печени;

- функциональной диагностики почек (снижение реабсорбции - полиурия, гипостенурия или изостенурия; в последующем - снижение клубочковой фильтрации и азотемия).

Наиболее ценна для анатомической оценки - КТ. При пальпации обнаруживают плотное бугристое опухолевидное образование в брюшной полости.

Осложнения: пиелонефрит, нефролитиаз, ХПН.

Обструктивные аномалии (гидронефроз)

Гидронефроз - обструкция в области пиелоуретерального сегмента; одно из самых частых урологических заболеваний у детей. Наряду с атрезией и стенозом, причинами развития гидронефроза могут быть:

- клапан (складка слизистой);

- перегиб в области пиелоуретерального сегмента;

- добавочный нижнеполярный сосуд почки.

Заболеваемость достигает 5 случаев на 100 тыс. популяции детей в год. Односторонний гидронефроз, не осложненный пиелонефритом, диагностируют случайно при обследовании по поводу болей в животе (УЗИ). Из симптомов отмечают боли в животе, АГ, можно пропальпировать опухолевидное образование в брюшной полости.

При УЗИ увеличены размеры почек, чашечно-лоханочной системы, кора истончена. При экскреторной урографии выявляют:

- замедление появления контраста на стороне поражения;

- увеличение лоханки, особенно чашечек («монетовидные» чашечки);

- резкое нарушение или отсутствие оттока мочи из лоханки при стандартном исследовании (необходимо проведение отсроченной рентгенографии через 1, 2 или 4 ч).

Лечение хирургическое.

Дисплазии

Дисплазии - группа врожденных пороков, характеризующаяся нарушением дифференцировки почечной ткани и присутствием эмбриональных структур.

Морфологические признаки дисплазии:

- примитивные (недоразвитые) клубочки и канальцы;

- кисты;

- недифференцированная мезенхима.

Абсолютные критерии диагностики дисплазии - примитивность строения мочевыводящих протоков и наличие гиалинового хряща. Диагноз ставят, если количество диспластичных структур превышает 2% на единице площади.

Частота - 0,3% всех детских аутопсий. При выраженных морфологических изменениях рано проявляется и быстро прогрессирует ХПН. Исход летальный, в первые несколько лет жизни.

Часто протекает с клиникой нефритоподобных заболеваний. Мочевой синдром отличается мозаицизмом. Характерно раннее прогрессирующее снижение тубулярных функций, появляются и нарастают НС и ХПН.

Особенности клинической картины гипопластической дисплазии

•  Случайная диагностика заболевания.

•  Торпидный проградиентный характер течения нефропатии без цикличности и волнообразности.

•  Чаще встречается аритериальная гипотензия. АД повышается уже в стадии ХПН.

•  Отечный синдром может быть резко выражен.

•  Множественные стигмы дизэмбриогенеза.

•  Мочевой синдром отличается мозаицизмом.

•  Физическое развитие ниже среднего.

В последующем клиническая картина может меняться при нарастании выраженности инфекции мочевыводящих путей, НС, тубулоинтерстициальных изменений. У детей с гипопластической дисплазией часты гипоиммунные или иммунодефицитные состояния, что объясняет присоединение интеркуррентных заболеваний и прогрессирование патологического процесса в почках.

Осложнения

При развития осложнений (инфекции мочевыводящих путей, пиелонефрита) больные жалуются на боли в животе, повышение температуры тела, различные нарушения мочеиспускания (учащение, урежение, болезненность). Появляются изменения в анализах мочи.

Следует помнить и о других возможных осложнениях, оказывающих существенное влияние на функцию почки:

- почечнокаменная болезнь (нефролитиаз) - образование камней в аномальной почке;

- пузырно-мочеточниковый рефлюкс - заброс мочи из мочевого пузыря в аномальную почку;

- почечная гипертензия.

Лечение

Лечение скаладывается из двух моментов.

Лечение порока развития мочевой системы

Многие варианты пороков развития не нуждаются в хирургическом лечении, однако окончательное решение принимает врач-уролог.

В таблице приведены ориентировочные сроки планового хирургического лечения пороков.

В ряде случаев (острая задержка мочи и др.) может понадобиться экстренная хирургическая помощь.

Таблица. Ориентировочные сроки лечения пороков мочевой системы

Порок развития

Плановое оперативное лечение

Экстрофия мочевого пузыря

С 6 мес

Эписпадия

С 1-2 лет

Гипоспадия

I этап-1 год; II этап-5-7 лет

Эктопия устьев мочеточника

По установлении диагноза

Другие виды пороков

При клинических показаниях

Лечение осложнений

Проводят при клинических, лабораторных и инструментальных признаках инфекции мочевыводящих путей, пиелонефрита, нефролитиаза, АГ.

Диспансеризация

Диспансерное наблюдение осуществляет участковый педиатр (до передачи ребенка во взрослую сеть), и при необходимости ребенка консультируют нефролог или уролог.

В ходе роста ребенка периодически необходимо проводить контрольные обследования, сроки которого устанавливает врач. Это обследование может включать ультразвуковые, рентгенологические, радиологические и другие методы. При неосложненном течении порока оптимальные сроки - каждые 2-3 года.

При необходимости ребенку назначают профилактическую терапию, чтобы не допустить обострения пиелонефрита (фитотерапия, антибактериальные препараты). Ребенку можно рекомендовать санаторное лечение. Наиболее целесообразно направление в местный нефрологический санаторий.

Глава 10

Дизметаболическая нефропатия

Определение

Дизметаболические нефропатии - группа заболеваний с различной этиологией и патогенезом; все их объединяет интерстициальная локализация процесса с поражением канальцев почек вследствие нарушения обмена веществ. В широком смысле к дизметаболической нефропатии относят любые заболевания, связанные с нарушениями обмена веществ, приводящими к изменениям функционального состояния почек или структурным сдвигам на уровне различных элементов нефрона.

Эпидемиология

Частота дизметаболической нефропатии в популяционных исследованиях в России - 1,4 случаев на 1000 детей.

Классификация

Различают:

первичные дизметаболические нефропатии - наследственно обусловленные заболевания. Характеризуются прогрессирующим течением, ранним развитием уролитиаза и ХПН.

вторичные дизметаболические нефропатии - вторичные тубулярные синдромы; бывают полигенно наследуемыми или мультифакториальными. Могут быть связаны с повышенным поступлением в организм определенных веществ, нарушением их метаболизма в связи с поражением других органов и систем (например, ЖКТ), лекарственной терапией, нестабильностью клеточных мембран канальцев.

Терминология

Дизметаболическая нефропатия - поражение канальцевого аппарата, сопровождающееся кристаллурией (не всегда и/или не постоянно).

Кристаллурия - вариант мочевого синдрома с наличием в моче кристаллов различных солей. Чаще всего кристаллурия носит тран-

зиторный характер, протекает на фоне ОРВИ и других заболеваний и по выздоровлении исчезает.

Этиология и патогенез

Любая дизметаболическая нефропатия характеризуется перенасыщением мочи различными ионами, а также мочевым синдромом в виде кристаллурии (ионы в моче преципитируют с образованием кристаллов, способных к последующему росту). Дегидратация организма приводит к повышению концентрации содержащихся в моче ионов даже при их нормальной продукции.

На растворимость ионов влияют сила ионных связей, способность к комплексообразованию, скорость тока и рН мочи. Мочевая инфекция (микроорганизмы, продуцирующие уреазу и способные расщеплять мочевину) активирует кристаллообразование.

Персистирующая кристаллурия может приводить к отложению кристаллов в ткани почки с последующим развитием асептического тубуло-интерстициального воспаления и адгезии, что служит предпосылкой для формирования камня и развития мочекаменной болезни.

Клиническая картина

Подавляющее большинство кристаллурий и дизметаболической нефропатии связаны с кальцием (от 70 до 90%), около 85-90% из них - с оксалатами (в виде оксалата кальция).

Фосфатные (фосфаты кальция) или смешанные (оксалатно-уратные и фосфатно-уратные) кристаллурия и литиаз - в 3-10% сучаев.

Уратная кристаллурия и литиаз - 5% случаев.

Цистиноз - до 3% случаев.

Трипельфосфаты (фосфатные кристаллы, содержащие ион аммония, магний и кальций) составляют около 5-15% случаев.

Оксалатно-кальциевая кристаллурия

Это наиболее частый вариант дизметаболической нефропатии в детском возрасте. Патогенез может быть связан с нарушением обмена как кальция, так и оксалатов.

Оксалаты попадают в организм с пищей или образуются эндогенно. Они полностью фильтруются в клубочках, затем реабсорбируются и секретируются в канальцы. Даже при небольшом повышении их количества в моче (вследствие высокой ионной силы) высока вероятность выпадения кристаллов оксалата кальция.

Этиология

Причины гипероксалурии:

- увеличенная абсорбция оксалатов (повышенное поступление с пищей; воспалительные заболевания кишечника - болезнь Крона, язвенный колит; кишечные анастомозы).

- повышенная эндогенная выработка (аскорбиновая кислота - витамин С; пиридоксин - дефицит витамина В6; этиленгликоль, первичная гипероксалурия - оксалоз).

Дизметаболическая нефропатия с оксалатно-кальциевой кристаллурией (оксалатная нефропатия)

Полиэтиологичное заболевание, в основе которого лежит нарушение стабильности клеточных мембран канальцев почек как наследственного, так и спорадического характера.

На долю генетических факторов развития оксалатной нефропатии приходится до 70-75%. Большую роль играют факторы внешней среды: питание, стресс, экологическая нагрузка и др.

Патогенез

При повышении активности процессов перекисного окисления ускоряется метаболизм мембранных фосфолипидов. Поскольку клеточные мембраны почечных канальцев нестабильны, из них высвобождаются компоненты липидной оболочки (фосфатидилэтаноламина и фосфатидилсерина). Происходит окисление или окислительное переаминирование аминокислот, одним из конечных продуктов которого становится оксалат. Лабильность фосфолипидного слоя цитомембран может повлечь за собой кальцифилаксию - нарушение гомеостаза внутриклеточного кальция, приводящее к патологической кальцификации.

Метаболический путь превращения аскорбиновой кислоты в оксалаты имеет патогенетическое значение только при существующем нарушении обмена оксалатов.

Морфология

В препарате видна деструкция апикальных поверхностей эпителиальных клеток почечных канальцев, лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстиция. В просветах канальцев и интерстиции - кристаллы оксалата кальция. По мере прогрессирования заболевания в процесс вовлекаются гломерулы, формируются очаги склероза.

Клиническая картина

Первые симптомы болезни могут развиться в любом возрасте, но чаще всего - в 5-7 лет в виде мочевого синдрома с оксалатно-кальциевой и/или фосфатно-кальциевой кристаллурией, гематурией различной степени выраженности, небольшой протеинурией и/или лейкоцитурией асептического характера. У детей снижена антикристаллообразующая способность мочи, присутствует фосфолипидурия и повышена фосфолипазная активность мочи; характерна гиперстенурия.

Общее развитие детей с оксалатной нефропатией, как правило, не страдает. Характерны:

- аллергия;

- ожирение;

- ВСД гипотензивного типа;

- лабильность пульса;

- головные боли.

Обострение происходит в период полового созревания в возрасте 10-14 лет, что связано с дисбалансом нейрогуморальной регуляции, когда повышается активность процессов перекисного окисления липидов клеточных мембран. Прогрессирование заболевания может привести к формированию мочекаменной болезни, развитию тубулоинтерстициального нефрита или пиелонефрита, если присоединяется бактериальная инфекция.

Фосфатная кристаллурия

Первичная или истинная фосфатурия встречается при заболеваниях, протекающих с нарушением обмена фосфора и кальция.

Основная причина вторичной фосфатурии - хроническая инфекция мочевой системы. Уреаза разлагает мочевину, ощелачивая мочу, что приводит к перенасыщению мочи фосфатами магния и аммония (струвит). Соединение струвита с углекислым апатитом в различных количествах приводит к образованию трипельфосфатных кристаллов.

Уратная кристаллурия

Мочевая кислота (ее соли - ураты) - конечный продукт обмена пуринов. Количество образующейся мочевой кислоты определяется количеством пуринов, поступивших с пищей и синтезированных эндогенно, а также интенсивностью их перехода в мочевую кислоту. Большинство свободных пуриновых оснований утилизируется для ресинтеза пуриновых нуклеотидов.

Традиционно клиницисты стараются выделить отдельный сегмент нефрона и сосредоточить на нем диагностические и терапевтические усилия. Такой подход позволяет диагностировать, например, поражения отдела нефрона - гломерулопатии, тубулоинтерстициальные поражения. Также абсолютно приемлем в клинике подход, предлагаемый профессором A. Vander, - фокусирование внимания на судьбе отдельного вещества, перемещающегося по нефрону.

Мочевая кислота находится в плазме в виде ионизированных уратов, не связанных с белками и легко фильтрующихся. Они активно секретируются в проксимальный отдел нефрона и здесь же реабсорбируются. В норме скорость реабсорбции гораздо выше скорости секреции, поэтому с мочой выводится только часть профильтровавшихся уратов. В то же время секреция уратов - механизм регулирования их концентрации в плазме (чем больше уратов в плазме, тем выше скорость их выведения с мочой).

Следовательно, в каждом клиническом случае (при повышениии концентрации мочевой кислоты в плазме или подагре) врачу следует определить ведущие факторы в генезе патологического процесса: снижение фильтрации уратов из-за уменьшения скорости клубочковой фильтрации; их избыточная реабсорбция или недостаточная секреция.

В ночное время суток (во время сна) повышается экскреция уратов, снижается количество мочи, и не происходит ее подщелачивание, что повышает риск выпадения кристаллов уратов.

Первичные уратные нефропатии обусловлены наследственными нарушениями метаболизма мочевой кислоты.

Вторичные уратные нефропатии - осложнения других заболеваний (эритремия, миеломная болезнь, хроническая гемолитическая анемия и др.), а также следствие применения некоторых препаратов (тиазидовые диуретики, цитостатики, салицилаты, циклоспорин) и нарушения функции канальцев почек и физико-химических свойств мочи (при пиелонефрите, тубуло-интерстициальном нефрите и др.).

Морфология

Кристаллы уратов натрия откладываются в первую очередь в области петель Генле, где наиболее высока концентрация ионов натрия. Быстро развивается обструкция собирательных трубочек с последующей гипотрофией и атрофией проксимальных канальцев, их вторичным некрозом и фиброзом. В интерстиции развиваются

фиброз и лимфогистиоцитарная инфильтрация, характерные для тубуло-интерстициального нефрита. В последующем поражаются клубочки и снижается функциональная способность почек.

Клиническая картина

Первые признаки заболевания можно заметить в раннем возрасте, хотя в большинстве случаев течение процесса длительное латентное. Мочевой синдром характеризуется уратной кристаллурией, небольшой протеинурией и гематурией различной степени выраженности. При наличии большого количества уратов моча приобретает кирпичный цвет. При развитии в тубулоинтерстиции асептического воспаления возникает абактериальная лейкоцитурия (в случае присоединения инфекции становится бактериальной). Возможно образование уратных или смешанных камней с включением оксалатов и фосфатов. В родословной больных с гиперуратурией имеются сосудистая патология, спондилез, артропатии, СД, нефропатии, мочекаменная болезнь, ожирение, подагра.

Диагностика

Необходима комплексная оценка образа жизни ребенка, характера питания и факторов окружающей среды, семейного анамнеза и результатов лабораторно-инструментальных методов исследований.

Лабораторно-инструментальная диагностика дизметаболической нефропатии направлена на обнаружение кристаллурии в общем анализе мочи, повышения концентрации тех или иных солей в биохимическом исследовании мочи. Также исследуют антикристаллообразующую способность мочи, проведят тесты для определения кальцифилаксии и перекисей в моче, обязательно УЗИ почек.

Лечение

Основные принципы лечения любой дизметаболической нефропатии:

- нормализация образа жизни;

- правильный режим потребления жидкости;

- диета;

- специфические методы терапии.

Здоровый образ жизни, физическое и психическое здоровье - важные условия для достижения положительного эффекта от терапии. В процессе лечения улучшается клеточный обмен, снижается

интенсивность перекисного окисления липидов клеточных мембран, которые становятся более стабильными.

Прием большого количества жидкости - важный компонент лечения, так как при увеличении диуреза отмечают уменьшение концентрации растворимых веществ в моче. Одна из целей лечения - никтурия. Для ее достижения необходимо выпивать определенное количество жидкости перед сном. Лучше пить простую или минеральную воду, так как длительный прием жидкостей, например подкисляющих мочу или содержащих углеводы, может повысить экскрецию кальция.

Диета позволяет в значительной степени уменьшить метаболическую нагрузку на тубулярный аппарат. Вариант диеты зависит от характера кристаллурии.

Диспансеризация

Диспансерное наблюдение осуществляют педиатр и нефролог.

Глава 11

Мочекаменная болезнь

Определение

Уролитиаз - наличие камней в мочевом тракте.

Эпидемиология

5% американских женщин и 12% мужчин имеют в анамнезе эпизоды уролитиаза. Частота мочекаменной болезни у детей в России составляет 5, а у подростков - 28 случаев на 100 тыс. населения соответствующего возраста.

Патогенез

Основные механизмы камнеобразования

•  Кристаллурия.

- Образование кристаллов зависит от рН мочи.

- Место образования кристаллов - собирательная система.

•  Матрикс.

- Основное вещество - матрикс А (кислый низкомолекулярный гликопротеин).

Области образования камней - собирательные трубочки, лоханки, чашечки.

Клиническая картина

У детей типичные почечные колики встречают редко. Ведущие симптомы уролитиаза:

- боли в пояснице с иррадиацией в промежность;

- различные нарушения мочеиспускания (учащение, болезненность, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, моча красного цвета).

Мочевой синдром в период отхождения камня характеризуется различной степенью эритроцитурии, лейкоцитурии, невысокой протеинурией. Если в полостных структурах камней нет, анализы мочи могут быть нормальными, или в них фиксируют кристаллурию, лейкоцитурию, бактериурию. Почечнокаменную болезнь часто осложняют пиелонефрит, АГ.

Диагностика

Лабораторные тесты, предлагаемые для контроля уролитиаза

•  Анализы крови на:

- кальций, фосфор, мочевую кислоту;

- электролиты и кислотно-основное состояние;

- креатинин и щелочную фосфатазу.

•  Возможные методы исследования мочи:

- анализ мочи;

- посев мочи;

- определение рН;

- тест на цистинурию;

- суточная моча (клиренс креатинина, кальций, фостаты, оксалаты, мочевая кислота).

Литос-система разработана на основе метода клиновидной дегидратации, предложенного С.Н. Шатохиной и В.Н. Шабалиным. Литос-система позволяет:

- выявлять процесс камнеобразования в органах мочевой системы;

- определять степень активности и устойчивости процесса камнеобразования;

- устанавливать состав камнеобразующих солей мочи.

Также обязательно проводят УЗИ почек и мочевого пузыря.

Делают обзорную рентгенограмму мочевого тракта (после предварительной подготовки кишечника). Наиболее интенсивную тень дают оксалаты и карбонаты. Слабую интенсивность проявляют ураты. Не видны на снимках камни цистиновые, белковые, только из кристаллов мочевой кислоты; «молодые» и «мягкие» фосфаты.

Лечение

Диету необходимо подобрать в соответствии со специфическим метаболическим расстройством, а также с индивидуальными пищевыми привычками, чтобы быть уверенным в готовности больного к сотрудничеству. Не следует ограничивать потребление кальция, а потребление калия нужно делать максимальным. Необходим баланс кальция и оксалатов. Потребление животного белка и NaCl должно быть «адекватным» или умеренно ограниченным. Жидкость пьют в количествах, которые позволяют обеспечить образование по меньшей мере двух литров мочи в сутки.

При болях по типу почечной колики показаны тепловые процедуры (например, горячая ванна, грелка), антиспастическая терапия и

аналгетики. При неэффективности консервативного лечения - госпитализация и на выбор: новокаиновые блокады, литотрипсия, оперативное лечение.

Диспансеризация

Показаны регулярные осмотры педиатром и нефрологом, контроль показателей в анализах мочи, УЗИ почек и мочевого пузыря.

Глава 12

Острая почечная недостаточность

Определение

Остро развивающийся синдром, характеризующийся быстрым или внезапным снижением клубочковой фильтрации, что клинически проявляется снижением диуреза, нарушением азотовыделительной функции, водно-электролитного и других обменов, а также патологическим поражением практически всех систем организма.

Эпидемиология

Частота острой почечной недостаточности - 4 случая на 1 млн детского населения в год, хотя в ряде регионов этот показатель значительно выше.

Терминология

Олигурия - показатели диуреза менее 300 мл/(м2хсут), или 10- 12 мг/(кгхсут), или менее 0,3 мл/(кгхч).

Анурия - показатели диуреза менее 60 мл/(м2хсут) или менее 50 мл/сут.

Этиология

Причины развития острой почечной недостаточности

•  Преренальные факторы:

- острая гиповолемия;

- артериальная гипотензия;

- компенсаторная централизация кровообращения с резким нарушением почечного кровотока (морфологически - пустые капилляры);

- шок травматический, послеоперационный, постгеморрагический;

- острая дегидратация при ожогах, поносах, неукротимой рвоте;

- уменьшение сердечного выброса при сердечной недостаточности.

•  Ренальные факторы (в этом случае не поврежден непосредственно нефрон):

- острое нарушение почечной гемодинамики;

- острая внутрисосудистая блокада почечного кровотока;

- острое повреждение тубуло-интерстициальной ткани почек.

•  Постренальные факторы, ведущие к нарушению оттока мочи:

- камни, кристаллы мочевой кислоты;

- прием лекарственных препаратов (сульфамиды);

- сгустки крови в мочеточниках;

- сдавление мочеточника опухолью или гематомой;

- случайная перевязка мочеточников при внутриполостной операции.

У детей, в отличие от взрослых, постренальная недостаточность - редкость (менее 1% случаев).

Причины острой почечной недостаточности в разных возрастных группах значительно разнятся

•  1 мес-3 года.

- Гемолитико-уремический синдром.

- Первичный инфекционный токсикоз.

- Ангидремический шок при острых кишечных инфекциях.

- Тяжелые электролитные нарушения (например, гипокалиемия, метаболический алкалоз) различного генеза.

•  3-7 лет.

- Вирусные и бактериальные поражения почек (например, при иерсиниозе, гриппе).

- Лекарственный и интерстициальный нефрит (отравления).

- Болезнь Мошкович.

- Шок (ожоговый, септический, травматический, трансфузионный).

•  7-14 лет.

- Системные васкулиты (болезнь Мошкович, СКВ и др.).

- Подострый злокачественный гломерулонефрит.

- Шок (ожоговый, септический, травматический, трансфузионный).

Патогенез

В развитии острой почечной недостаточности можно выделить 2 фазы: начальную (характерны острая олигурия, функциональная почечная недостаточность) и фазу органических повреждений.

Клиническая картина

Одна из наиболее частых причин острой почечной недостаточности у детей - гемолитико-уремический синдром (болезнь Гассера).

Впервые этот синдром выделен Buhler в 1952 г. под названием «нефроанемия» в группе нефритов грудных детей. В 1955 г. был описан Гассером у пятерых детей 1-го года жизни. При патологоанатомическом исследовании у них был обнаружен двусторонний некроз коры почек. 70% всех случаев гемолитико-уремического синдрома у детей приходится на возраст до трех лет.

Гемолитико-уремический синдром

Заболевание характеризуется триадой признаков:

- острая почечная недостаточность;

- гемолитическая анемия;

- тромбоцитопения.

Эпидемиология

Частота гемолитико-уремического синдрома в Северной Америке составляет 2-3 случая в год на 100 тыс. детей в возрасте до 5 лет. Такой же уровень заболеваемости отмечают в Москве и Санкт-Петербурге. Заболевание эндемично для Аргентины, Бангладеш, Калифорнии, где оно встречается практически в 10 раз чаще.

Часто развитию гемолитико-уремического синдрома предшествуют гастроэнтерит или инфекция верхних дыхательных путей.

Этиология

Заболевание полиэтиологично. Семейные случаи указывают на роль генетических факторов. Наследование HLA-В40 значительно увеличивает риск развития и тяжесть течения гемолитико-уремического синдрома. Имеются сведения о связи заболевания с бактериальной и вирусной инфекциями. Вакцинации могут стать разрешающим фактором в развитии синдрома. Гетерогенность гемолитико-уремического синдрома предопределяет различные клинические варианты, характер ответа на терапию и прогноз.

Патогенез

Рассматривают несколько концепций.

•  Повреждение эндотелиальных клеток микробами, вирусами, бактериальными токсинами.

•  Иммунологические процессы, связанные с реакцией «антигенантитело».

•  Проявление ДВС-синдрома.

В клинической картине гемолитико-уремического синдрома выделяют 3 периода.

•  Продромальный. Характеризуется клиникой инфекционного поражения ЖКТ или дыхательных путей. Присоединяется неврологическая симптоматика, недостаточность периферического кровотока. Длительность периода - 2-7 дней. В конце появляется олигоанурия.

•  Период разгара. Отмечают 3 ведущих синдрома:

- гемолитическая анемия;

- ДВС-синдром с тромбоцитопенией;

- острая почечная недостаточность.

Геморрагический синдром (геморрагическая сыпь, кровотечения) может затруднить диагностику олигоанурической стадии острой почечной недостаточности. В эту стадию характерно отсутствие отеков, что связано с большими потерями жидкости (со стулом или при перспирации). Отчетливо выражена клиническая симптоматика поражения различных систем и нарушений водно-электролитного обмена.

Диагностика

Диагностический алгоритм.

•  Анализ периферической крови.

Анемия. Эритроциты приобретают искаженные фрагментированные формы (палочки, треугольники, диски,яичная скорлупа с фестончатыми краями - фрагментоцитоз). Диагностически значимо обнаружение свыше 4% фрагментированных эритроцитов. Гемолитический характер анемии подтверждается наличием свободного Hb в плазме, гемоглобинурией и снижением содержания гаптоглобина. Диагностически значим показатель свободного Hb в сыворотке крови свыше 100 мг/л.

Тромбоциты. У 45% больных количество тромбоцитов варьирует от единичных в поле зрения до 5000. Выраженность геморрагических проявлений соответствует степени тромбоцитопении.

Тест Кумбса. И прямой и непрямой - отрицательные.

- Осмотическая и механическая стойкость эритроцитов. Норма.

Гемокоагуляция. В дебюте - гиперкоагуляция. В терминальной стадии - гипокоагуляция.

- Темпы катаболических процессов. Суточный прирост мочевины более 6,6 ммоль/л - одно из показаний к экстракорпоральной детоксикации.

Лечение

Основные задачи:

- борьба с шоком;

- улучшение гемодинамики и микроциркуляции;

- восстановление диуреза;

- воздействие на этиологический фактор.

Немедикаментозное лечение

Диета. Ограничение потребления белка [до 1-2 г/(кгхсут)] и хлорида натрия.

Жидкость. Рассчитать количество необходимой в течение суток жидкости можно, сложив показатели потерь при перспирации, экстраренальных потерь и диуреза предыдущего дня (в мл). При адекватной водной нагрузке колебания массы тела не превышают 1%.

Медикаментозное лечение

Препараты, влияющие на свертывающую систему и агрегатное состояние крови

•  Антикоагулянты (постоянная гепаринизация).

•  Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол). Возможно применение фибринолизина или стрептазы.

При низком уровне антитромбина III показаны трансфузии свежезамороженной плазмы, так как антитромбин III в ней сохраняется лучше всего.

При осложненных вариантах показан плазмаферез с последующей заменой на свежезамороженную плазму.

Заместительная терапия:

- гемодиализ;

- продолженная артериовенозная гемофильтрация;

- перитонеальный диализ.

Диализная терапия

Показания к экстренному диализу

•  Анурия более суток.

•  Олигурия, осложненная:

- АГ;

- нарушениями со стороны ЦНС;

- гиперволемией с сердечной недостаточностью и/или отеком легких;

- гиперкалиемией (более 7 ммоль/л), не поддающейся консервативной терапии;

- декомпенсированным метаболическим ацидозом, не поддающимся консервативной терапии;

- постоянным приростом показателей азотемии (прирост креатинина более 120 мкмоль/сут);

- необходимостью обеспечить адекватное питание.

Для начала диализной терапии нет необходимости ждать появления всех признаков, приведенных в показаниях к гемодиализу. Широко обсуждаются преимущества тех или иных методов заместительной терапии.

Промывание желудка и кишечника (кишечный диализ), в отличие от взрослых, у детей применять нецелесообразно из-за опасности жидкостной перегрузки в связи с быстрым всасыванием из кишечника.

Прогноз

При благоприятном варианте течения гемолитико-уремического синдрома исходом острого течения становится развитие полиурической стадии длительностью 1-5 мес. В эту стадию нормализуется азотовыделительная функция почек.

Стадия выздоровления длится более 6 мес. В этот период восстанавливаются парциальные почечные функции (концентрационная, фильтрационная и др.), ликвидируется анемия.

Летальность в остром периоде составляет 8-10%. Исход в ХПН изначально составляет 1-2% случаев Ассоциированная с гемолитико-уремическим синдромом терминальная ХПН встречается в 3-5% случаев, а в Аргентине - даже в 25-30% всех случаев, нуждающихся в заместительной терапии.

Глава 13

Хроническая почечная недостаточность

Определение

ХПН - стойкое необратимое прогрессирующее нарушение функций почек при различных заболеваниях, когда не менее 6 мес клиренс эндогенного креатинина ниже 20 мл/(минх1,73м2), креатинин в сыворотке выше 0,177 ммоль/л, азот мочевины выше 5,8 ммоль/л.

Эпидемиология

Частота ХПН - до 190 случаев на 1 млн детского населения. Частота терминальной стадии в Европейских странах составляет 4-7 новых случаев в год на 1 млн детской популяции. Всего детей с конечной стадией почечных заболеваний из расчета на 1 млн детского населения:

- Италия - 21,0;

- Испания - 24,5;

- Германия - 30,2;

- Англия - 32,2;

- Франция - 48,2;

- США - 23,0;

- Россия - 2,17.

У детей с ХПН чаще диагностируют наследственные и врожденные нефропатии, но с возрастом характер почечных заболеваний меняется, и на смену врожденной патологии приходят приобретенная.

По данным EDTA, среди заболеваний почек, приводящих к терминальной ХПН у детей, в Европе наибольшее число составили обструктивные уропатии (на долю почечной гипоплазии, дисплазии и пиелонефрита приходится 36%). Далее следуют гломерулопатии - 26%; фокально-сегментарный гломерулосклероз с НС - 9,4%; наследственные нефропатии (поликистоз почек, нефронофтиз, цистиноз и пр.) - 17,3%; гемолитико-уремический синдром - 4,5%.

Синдромы хронической почечной недостаточности, причины их развития и клинические проявления (по М.С. Игнатова, П. Гроссман, 1986)

Синдромы

Причины развития

Клинические проявления

Нарушение роста и развития

Почечный дизэмбриогенез и/или нефросклероз;

нарушения гормональных воздействий; дефицит белка, калорий, витаминов; азотемия, ацидоз

Гипостатура;

отсутствие или недоразвитие вторичных половых признаков; снижение показателей роста и массы тела

Азотемия (уремия)

Задержка азотистых метаболитов в крови из-за снижения фильтрации; усиленный катаболизм; накопление в крови средних молекул

Астения, анорексия; психоневрологические расстройства;

гастр оэнтер околит; перикардит

Анемия

Дефицит белка, железа, эритропоэтинов; остеопатия

Бледность, вялость, слабость, дистрофические изменения в органах;

систолический (анемический) шум

В одно - электролитный дисбаланс

Гломеруло-тубулярный дисбаланс; внутрипочечные нарушения транспорта электролитов; усиленный катаболизм

Клинические симптомы зависят от превалирования гиперкалиемии, гипокальциемии, гипонатриемии; отечный синдром

Нарушение равновесия кислот и оснований (типичный метаболический ацидоз)

Нарушение фильтрации; аммониогенеза и ацидогенеза; истощение щелочного резерва

Тошнота, рвота; проявления компенсаторной деятельности органов дыхания

АГ

Усиленная продукция ренина; угнетение продукции простагландинов; водно-электролитный дисбаланс

Головная боль; гипертонические кризы; ретинопатия

Синдромы

Причины развития

Клинические проявления

Остеодистр о фия

Нарушение продукции активных метаболитов витамина D; гипепаратиреоидизм

Боли в костях;

рентгенологические и морфологические изменения костей

ДВС-синдром

Нарушение тромбообразования, реологических свойств крови

Геморрагические проявления в различных тканях и органах

Иммунодефицитное состояние

Белковый дефицит;

гормональный дисбаланс (первичный и индуцированный лекарствами); нарушение иммунологического гомеостаза

Частые бактериальные и вирусные инфекции (в том числе гепатиты); септические осложнения; предрасположенность к опухолевым процессам

Клиническая картина

В начальной стадии ХПН пациенты жалуются на утомляемость, слабость, снижение и избирательный аппетит, субфебрильную температуру, полидипсию.

При объективном обследовании можно обнаружить:

- отставание в физическом развитии, снижение мышечной массы;

- сухость и бледно-желтушную окраску кожных покровов;

- отсутствие потоотделения;

- тошноту, рвоту, кишечные дисфункции;

- полиурию, никтурию.

Диагностика

Результаты лабораторных исследований:

- нормостенурия, гипостенурия;

- анемия нормохромная, легкой или средней степеней тяжести.

Клинические проявления I степени тяжести стадии тотальной хронической почечной недостаточности Жалобы: выражены интенсивно.

Клиническая картина: желтушно-землистая окраска кожных покровов; геморрагический синдром (носовые и другие кровотечения, геморрагии на коже); гастроэнтероколит; АГ; остеопороз, деминерализация костей; анемия средней тяжести.

Лабораторные исследования: снижение величины клубочковой фильтрации на 40-50%; анемия гипохромная (Hb 80-90 г/л); увеличение содержания мочевины и креатинина; метаболический ацидоз; гиперфосфатемия; гипокалиемия; гипокальциемия.

Клинические проявления II степени тяжести стадии тотальной хронической почечной недостаточности

Жалобы и клинические признаки: выражены значительно интенсивнее в связи с прогрессированием патологического процесса.

Сердечно-сосудистая система:

- АГ (у 60% - тяжелая);

- нарушение ритма сердца;

- перикардит;

- электрокардиографические изменения (тахикардия, изменение амплитуды зубцов P, R и T, смещение сегмента RS-T ниже изолинии);

- сердечная недостаточность.

Дыхательная система: банальные пневмонии; специфическое поражение, «уремический пневмонит»; фибринозный плеврит; нефрогенный отек легких.

Желудочно-кишечный тракт: анорексия; тошнота; рвота; запах мочевины изо рта; гастроэнтероколит; метеоризм.

Нервно-психическая сфера.

•  Субклиническая стадия: замедление проведения электрических импульсов по периферическим нервам.

•  Стадия преходящих неврологических расстройств: неврастенический синдром. Преходящие нервно-мышечные расстройства (подергивания мышц, тремор пальцев, болезненные судороги икроножных мышц, «синдром беспокойных ног»). Преходящие расстройства мозгового кровообращения.

•  Стадия стойких неврологических нарушений: поражение периферической нервной системы и мышц (полинейропатия). Поражение ЦНС (энцефалопатия, инсульт).

Психические нарушения: астенические, астенодепрессивные состояния, навязчивые страхи.

Расстройства зрения: снижение остроты зрения; ощущение «тумана» перед глазами; синдром «красных глаз» (отложение кальция в конъюнктиву).

Расстройства слуха: снижение слуха звуковоспринимающего характера.

Лабораторные исследования: резкое снижение клубочковой фильтрации; тяжелая анемия смешанного генеза.

Характеристика стадий ХПН и объем лечебных мероприятий (А.В. Папаян, В.В. Архипов, 1997)

Лечение

Общие принципы уменьшения прогрессировать склероза

 Умеренное ограничение потребления белка и соли. Малобелковая диета значительно улучшает самочувствие, устраняя многие симптомы уремической интоксикации и на ранней стадии ХПН способствует замедлению скорости ее прогрессирования. Рекомендуется раннее ограничение белка [0,6 г/(кгхсут)], калия (до 2,7 г/сут), фосфора (до 700 мг/сут) при высокой калорийности (35-40 ккал/кг). Для обеспечения безопасности длительного применения малобелковой диеты ее комбинируют с кетоаналогами эссенциальных аминокислот.

 Назначение ингибиторов АПФ для уменьшения внутриклубочкого давления.

 Контроль над инфекцией мочевых путей.

 Симптоматическая терапия ацидоза, остеопороза, анемии. Показания к гемодиализу (решение принимают в каждом конкретном случае индивидуально):

- скорость клубочковой фильтрации ниже 10 мл/(минх1,73м2);

- креатинин в сыворотке крови выше 0,7 ммоль/л;

- гиперкалиемия выше 6,5 ммоль/л;

- «неконтролируемая» АГ;

- уремический перикардит. Противопоказания к гемодиализу:

- множественные пороки развития;

- психические заболевания;

- злокачественные опухоли;

- низкое значение индекса массы тела;

- отказ родителей от диализной терапии;

- ряд относительных противопоказаний (туберкулез, гепатит, язвенные поражения ЖКТ).

Трансплантация почки обеспечивает более высокое качество жизни, чем проведение диализной терапии. Преимущества трансплантации:

- отсутствие шунта, фистулы или катетера;

- отсутствие регулярных пункций и сеансов диализа;

- лучшая психосоциальная реабилитация;

- устранение хронической анемии;

- независимость от показателей водно-солевого обмена.

По данным Европейской Ассоциации диализа и трансплантации, пересадки почки проводят 3-4 детям из 1 млн детской популяции и до 30 взрослым из 1 млн взрослого населения.

Диспансеризация

Диспансеризацию проводят педиатр, нефролог и специалист диализного центра.

LUXDETERMINATION 2010-2013