БРЕТИЛИЙ ТОЗИЛАТ

Антиаритмическое средство III класса. Оказывает двухфазное действие: сразу после введения стимулирует выход норэпинефрина из пресинаптических нервных окончаний, что приводит к быстрому (но незначительному) повышению АД и ЧСС и в ряде случаев к аритмогенному эффекту. Во второй фазе вызывает стойкое снижение выхода медиатора в синаптическую щель в ответ на стимуляцию нейрона, приводя к химической симпатэктомии сердца и периферической адренергической блокаде, что характеризуется уменьшением ОПСС, АД (ортостатическая гипотензия) и ЧСС. Гемодинамическое действие не коррелирует с его антиаритмической эффективностью. Антиаритмическое действие обусловлено повышением порога возникновения фибрилляторной активности желудочков, увеличением продолжительности потенциала действия и эффективного рефрактерного периода. Бретилия тозилат способствует нормализации амплитуды потенциала действия (фаза 0) и мембранного потенциала покоя (фаза IV) в случае их патологического изменения, незначительно влияя на нормальный кардиомиоцит. Увеличение длительности потенциала действия и эффективного рефрактерного периода происходит без изменения их соотношения. Устраняет аберрантную и re-entry импульсацию, а также снижает различия в уровне возбудимости миокарда.

При инфаркте миокарда уменьшает выраженность различий в длительности потенциала действия между интактными и ишемизированными участками миокарда; увеличивает скорость спонтанной деполяризации синусного узла (в ряде случаев после введения может отмечаться незначительное и нестойкое увеличение ЧСС) и скорость внутрижелудочковой проводимости. Обладает некоторым положительным инотропным эффектом.

Антиаритмический эффект в большей степени коррелирует с тканевой концентрацией, чем с сывороточной, в связи с чем его концентрация в плазме не может быть надежным критерием эффективности лечения ургентных состояний. После в/м введения максимальная выраженность гемодинамического (по изменению АД) действия отмечается через 20-60 мин, наибольшая антиаритмическая активность: устранение фибрилляции желудочков - через 20-60 мин, желудочковой тахикардии - через 20-120 мин. После в/в подавление фибрилляции желудочков развивается через 5-10 мин, желудочковых аритмий (в т.ч. желудочковой тахикардии) - через 20-120 мин; длительность действия - 6-24 ч.

Хорошо абсорбируется после в/м введения. Время достижения C_max составляет 1 ч. После однократного в/в введения T_1/2 составляет 10 ч. Выводится преимущественно почками в неизмененном виде - 90% за первые 24 ч, еще 10% выводится в течение последующих 3 дней. При хронической почечной недостаточности T_1/2 удлиняется до 16-31.5 ч. Выводится при гемодиализе.

При в/в струйном введении начальная доза составляет 5 мг/кг. Можно также вводить в/в капельно со скоростью 1-2 мг/мин или в/м в дозе 5-10 мг/кг. Кратность введения и длительность применения зависят от клинической ситуации и схемы терапии.

При одновременном применении с сердечными гликозидами повышается риск развития желудочковой тахиаритмии вследствие первоначального высвобождения норэпинефрина из пресинаптических нервных окончаний.

При одновременном применении с симпатомиметиками прямого действия (в т.ч. с норэпинефрином) усиливаются прессорные эффекты норэпинефрина, т.к. бретилия тозилат нарушает его высвобождение, обратный захват и процессы превращения под влиянием МАО.

При одновременном применении с симпатомиметиками непрямого действия (в т.ч. с эфедрином) уменьшается эффективность бретилия тозилата, возникает риск развития артериальной гипертензии.

При одновременном применении трициклических антидепрессантов (в т.ч. амитриптилина, имипрамина, дезипрамина, нортриптилина) уменьшается эффективность бретилия тозилата вследствие его конкуренции с трициклическими антидепрессантами за механизм нейронального захвата норадреналина.

При одновременном применении с цизапридом значительно увеличивается интервал QT вследствие аддитивного действия на его продолжительность, риск развития желудочковой аритмии (в т.ч. типа "пируэт").

Бретилий тозилат противопоказан к применению при беременности и в период лактации (грудного вскармливания).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия, начальное транзиторное повышение АД, увеличение ЧСС с угрозой нарушений сердечного ритма (обусловлено высвобождением норадреналина).

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота (наиболее вероятны при быстрой в/в инфузии).

Местные реакции: редко - некроз ткани в месте в/м инъекции.

Фибрилляция желудочков (в т.ч. при рефрактерности к электроимпульсной терапии и лидокаину; возникшей на фоне глубокой гипотермии). Остановка сердца вследствие фибрилляции желудочков (ранние стадии реанимационных мероприятий), желудочковая пароксизмальная тахикардия. Желудочковые аритмии, вызванные оперативным вмешательством на сердце, желудочковая аритмия типа "пируэт" (трепетание желудочков, связанное с удлинением интервала QT на ЭКГ, после лечения хинидином).

Феохромоцитома, острое нарушение мозгового кровообращения, артериальная гипотензия, коллапс, тяжелая почечная недостаточность, стеноз устья аорты, выраженный атеросклероз, тяжелые формы легочной гипертензии, беременность, лактация, интоксикация сердечными гликозидами, повышенная чувствительность к бретилия тозилату.

Следует с осторожностью применять бретилий тозилат у пациентов с нарушением функции почек (дозы в таких случаях следует уменьшить), у пациентов пожилого возраста, у детей и подростков в возрасте до 18 лет.