ГЛАВА 8 ОСЛОЖНЕНИЯ, ЭКСТРЕННЫЕ СИТУАЦИИ И МЕРОПРИЯТИЯ

Элмар Бирман (Elmar Biermann), Роберт Краэ (Robert Crane), Эльке Эберхардт (Elke Eberhardt), Матиас Эберхардт (Matthias Eberhardt), Юрген Луксем (Jurgen Luxem), Торстен Майер (Torsten Maier), Эвелин Оклитц (Evelyn Ocklitz)

8.1. Осложнения наркоза

Торстен Майер (Torsten Meier)

8.1.1. Икота

Икота (singultus) - это непроизвольные, внезапно возникающие сокращения диафрагмы, приводящие к форсированному озвученному вдоху.

Этиология

Причины центральной локализации: ЧМТ, ишемия головного мозга, опухоли ствола мозга, интоксикации (алкоголь, уремия), инфекционные заболевания мозга (менингит, энцефалит), побочные эффекты лекарственных средств (например, флунитразепама).

Периферические причины: местные процессы, приводящие к раздражению диафрагмы или диафрагмального нерва (в области шеи, средостения, лёгких, плевральной полости, пищевода, брюшной полости).

Связь с операцией/наркозом

•  Недостаточная доза анестетика при введении в наркоз.

•  Инсуффляция желудка (например, после ИВЛ через маску), манипуляции в области шеи (например, ларингоскопия, установка ЦВК и т.п.).

•  Полостные операции (прежде всего вблизи диафрагмы).

•  Обильное кровотечение из ЖКТ.

•  Трахеотомии. Профилактика

•  Применение желудочного зонда при всех операциях на брюшной полости.

•  Ограничение давления ИВЛ (<20 кПа) при подаче смеси через лицевую или ларингеальную маску.

•  На стадии возбуждения не предпринимать никаких манипуляций в области головы и шеи.

Лечение

Во время операции: углубление наркоза, возможна миорелаксация, многократное поворачивание или аспирация содержимого желудочного зонда.

Фармакотерапия: 10 мг метоклопрамида внутривенно (например, паспертин*), 25 мг прометазина внутривенно (например, атосил*).

Торстен Майер (Torsten Meier)

8.1.2. Послеоперационная дрожь (shivering)

Этиология

•  Снижение температуры тела (охлаждение из-за отсутствия какого-либо покрывала, недостаточного притока тепла извне, периферической вазодилатации).

•  Вазоконстрикция.

•  Недостаточное угнетение рефлексов спинного мозга.

•  Восстановление после ингаляционной анестезии.

•  Боль.

•  Начало алкогольного абстинентного делирия.

•  Начало лихорадки (бактериемия, синдром системного ответа на воспаление).

•  Респираторный алкалоз.

! При постоперационной дрожжи эндогенное потребление кислорода у пациента увеличивается до 300%. ! Возрастает ВЧД и ВГД.

! Ранними признаками холодовой дрожжи бывают миопотенциалы на ЭКГ. Профилактика

•  Поддержание нормальной температуры тела пациента (даже при использовании методов регионарной анестезии).

•  Защита пациента от потери тепла и по возможности его ранний обогрев (см. 8.1.3).

•  Выводить из наркоза по возможности только при нормальной температуре тела пациента.

•  Достаточная послеоперационная аналгезия; по возможности - отказ от антагонистов опиоидных рецепторов.

! У новорождённых и маленьких детей нет возможности восполнить тепло посредством холодовой дрожжи! Лечение

Медикаментозное: 37,5-150 мг клонидина внутривенно (например, катапресан^в, см. 5.5.3), петидин * в дозе 0,5 мг/кг внутривенно (долантин*, см. 5.2.2), физостигмин из расчёта 0,04 мг/кг внутривенно (антихолиум*, см. 8.1.5), магния сульфат в дозе 30 мг/кг внутривенно.

Внешняя подача тепла: согревающие простыни (например, «Warm Touch»), тепловые лампы, вливание тёплых растворов.

Торстен Майер (Torsten Meier)

8.1.3. Гипотермия и гипертермия

! Значение интраоперационного мониторинга температуры тела часто недооценивают. Осложнения, связанные с гипо- и гипер- термией, могут значительно увеличить длительность стационарного лечения пациента.

•  Рутинное измерение температуры тела у всех пациентов в наркозе (>30 мин).

•  Измерение температуры тела пациента при использовании регионарной анестезии в ходе обширных и длительных вмешательств.

•  Во время операции температура тела пациента должна составлять 36-38 ?С (исключение - мероприятия по защите головного мозга).

Гипотермия

Температура тела ниже 35 С.

! В большинстве случаев потеря тепла проявляется ещё до начала операции (пациент лежит на операционном столе без одежды, расширение периферических сосудов под воздействием наркотиков, холодные инфузионные растворы). Этиология

•  Переохлаждение вследствие длительности вмешательства и от влажных укрывных материалов.

•  Потеря тепла при испарении жидкости (ИВЛ без увлажнения или дыхательного фильтра, лапаротомия, большая раневая поверхность).

•  Потеря физиологической теплоизоляции при ожогах.

•  Экстракорпоральное кровообращение во время кардиохирургических вмешательств.

•  Функциональные нарушения эндокринной системы (например, недостаточность гипофиза, гипотиреоз).

•  Особенно часто у детей (большая площадь теплообмена). Эффекты гипотермии

Преимущества: повышение толерантности к ишемии и гипоксии (нейро-, кардио-, сосудистая хирургия), замедление метаболизма и уменьшение потребности в средствах для наркоза.

Недостатки: нарушение заживления ран, ослабление иммунитета, нарушения свёртывания крови с увеличением кровопотери, учащение кардиальных осложнений (аритмии, ишемия миокарда). Вазоконстрикция, периферический цианоз (→ ложные показания пульсоксиметра), холодовой диурез, послеоперационная дрожь, более длительное пребывание в палате пробуждения, увеличение продолжительности действия миорелаксантов (векурония бромид, атракурия безилат), изменение обмена глюкозы (опасность гипогликемии), затруднение венепункции, снижение комфорта для пациента.

Клинические проявления

Периферический цианоз, вазоконстрикция (- часто ложные показания пульсоксиметра), брадиаритмии, снижение потребности в наркозе, возрастание вероятности трепетания отделов сердца, холодовой диурез (удвоение диуреза после снижения температуры

до 32 ?С).

Профилактика

•  Ещё до введения в наркоз следует укрыть пациента тёплыми простынями или теплоизоляционным покрывалом.

•  Перед началом операции прогреть операционную (в операционной для новорождённых температура воздуха должна составлять 26-28 ?С) - обеспечить операционную теплоизолирующими системами.

•  Длительность укладки пациента и промежуток между индукцией в наркоз и началом хирургического вмешательства должны быть как можно короче.

•  Применять подогретые инфузионные растворы; не переливать холодные гемотрансфузионные среды.

! Особенно внимательно нужно следить за потерей тепла у кардиологических больных из группы риска, при данных о наличии у пациента холодовых антител, а также в I триместре беременности.

Выводить пациента из наркоза следует только после достижения нормотермии; это позволяет предупредить увеличение потребления кислорода и метаболический ацидоз при восстановлении нормальной температуры тела (см. 8.1.2). Гипертермия

Температура тела свыше 38,5 ?С.

Этиология

•  Чрезмерное поступление тепла (пассивная гипертермия) от обогревающих простыней, нарушение теплоотдачи при плотном укрывании операционными простынями (см. 10.1.4), недостаток жидкости (прежде всего у детей).

•  Бактериемия, сепсис, синдром системного ответа на воспаление, анафилактические реакции (см. 8.2.4), посттрансфузионные реакции (см. 4.2.2), нарушения центральной регуляции (таламический синдром), ЗГ (см. 8.2.9), ЦАС (см. 8.1.5).

Клинические проявления

Потливость, тахикардия, потеря жидкости и электролитов, приливы. Внимание

Атропин, в особенности у детей, значительно снижает теплоотдачу, из-за этого в ходе премедикации детям с повышенной температурой назначать атропин нельзя.

Лечение

Этиологическое: убрать покрывала, при возможности понизить температуру воздуха в помещении.

Физические мероприятия: холодные обёртывания, охлаждающие подушки (прекратить эти процедуры при снижении температуры тела до 38 ?С).

Жаропонижающие средства: парацетамол, метамизол натрия . Восполнение потери жидкости и электролитов

Торстен Майер (Torsten Meier) 8.1.4. Гипо- и гипертензия

Артериальная гипотензия

АД_сист <100-105мм рт.ст. или АД_сред <70мм рт.ст. Этиология

Абсолютная или относительная гиповолемия (наиболее частая причина в периоперационном периоде): кровотечение, обезвоживание (в частности, кишечная непроходимость, лихорадка, рвота, состояние после диализа, форсированный диурез), синдром сдавления нижней полой вены, ИВЛ с избыточным давлением, ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ), анафилактические реакции, предшествующая артериальная гипертензия (относительная гиповолемия), состояние после удаления феохромоцитомы - надпочечниковая недостаточность (см. 9.5.6), внезапное изменение положения тела.

Снижение АД вследствие вазодилатации: регионарная анестезия вблизи от спинного мозга, анестетики, лечение антигипертензивными препаратами, выброс нейромедиаторов (операции на поджелудочной железе, простате), эвентрация, сепсис, синдром системного ответа на воспаление, стадии рассечения и реперфузии при операциях на сосудах, высвобождение мономеров из костного цемента (реакция Palacos), анафилактическая реакция.

Кардиальные причины: синдром низкого сердечного выброса (ишемия миокарда, острый инфаркт миокарда, ЗГ), нарушения ритма сердца (брадикардии, желудочковая экстрасистолия, атриовентри-

кулярная диссоциация), тампонада перикарда, эмболия лёгочной артерии, кардиомиопатия, патология сердечных клапанов, отрица- тельный инотропный эффект анестетиков (барбитураты, пропофол, ингаляционные анестетики), пневмоторакс.

! Причиной послеоперационной гипотензии могут быть также

гипоксия или остаточные явления наркоза. У пациентов с ИБС, сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией, анемией и атеросклерозом артерий головного мозга необходимо предупреждать развитие эпизодов гипотензии (недостаточная перфузия жизненно важных органов).

Профилактика

•  Перед введением в наркоз оценить состояние ОЦК у пациента, восполнить недостаток объёма.

•  У пациентов из группы риска расширить объём мониторинга (измерение АД, ЦВК, катетеризация лёгочной артерии), отказаться от большинства препаратов с отрицательным инотропным действием (не применять барбитураты).

•  Промежуток между введением в наркоз и началом хирургических манипуляций должен быть предельно коротким.

•  Стремиться к использованию низкого давления в контуре аппарата ИВЛ.

! При снижении диуреза и относительной гипотензии проводить мероприятия по повышению АД.

Лечение

! По возможности устранить очевидную причину гипотензии. Уложить голову пациента ниже уровня тела, уменьшить глубину наркоза, ввести объём жидкости (раствор Рингера*, кровезаменители с высоким волемическим эффектом), увеличить содержание кислорода во вдыхаемой смеси.

Медикаментозное лечение: 200 мг кафедрина гидрохлорида* и теодрина гидрохлорида* развести на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида и осторожно, малыми дозами, вводить внутривенно (акринор^?). Катехоламины: болюсно - норэпинефрин в дозе 0,01 мг (артере- нол*, см. 5.5.6), этилэфрин* в дозе 5-10 мг внутривенно (например, эффортил*); длительное введение через перфузоры: допамин в дозе 50 мг/50 мл; эпинефрин по 5 мг/50 мл (супраренин*); норэпинеф- рин по 5 мг/50 мл (артеренол*). Артериальная гипертензия

АД >160/95 мм рт.ст., значения от 140/90 до 160/95 мм рт.ст. считают пограничными.

! Периоперационные гипертонические кризы могут привести к цереброваскулярным инсультам, декомпенсации сердечной недостаточности и обострению ИБС. ! Пациенты с выраженной артериальной гипертензией, поступившие для плановой операции, перед ней должны пройти курс лечения артериальной гипертензии. ! Развившаяся при введении в наркоз или в ходе операции артериальная гипертензия, как правило, объясняется недостаточной глубиной наркоза и требует соответствующих мероприятий. ! Антигипертензивную терапию следует продолжать и в раннем послеоперационном периоде (иначе есть опасность феномена «рикошета»).

Этиология

Перед операцией: гипертоническая болезнь в анамнезе, гестозы (см. 15.3.5), гипертиреоз (см. 9.5.2), феохромоцитома (см. 9.5.8), повышение ВЧД (см. 14.1.1), стеноз устья аорты, страх, боли, абстинентный синдром (алкоголь, наркотики).

Периоперационный период: пережатие аорты при установке аортального протеза, гиперкапния, гипоксия, полный мочевой пузырь, введение местного анестетика в смеси с эпинефрином, применение антагонистов опиоидных рецепторов, остаточные явления миорелаксации (сильный стресс во время пробуждения), передозировка катехоламинов или сосудосуживающих средств, применение кетамина. ! Ни в коем случае нельзя допускать повышения АД при следующих операциях: по поводу аневризмы мозговой артерии (см. 14.2.3) или аорты; во время операции аортокоронарного шунтирования и после неё, при операциях на периферических сосудах и после них (послеоперационное кровотечение, большая кровопотеря).

Лечение

Этиологическое: углубление наркоза, достаточная оксигенация, при необходимости применение антагонистов миорелаксантов, катетеризация мочевого пузыря.

Перед операцией: лечение основного заболевания (консультация терапевта), медленное снижение АД (можно обсудить с семейным врачом).

•  Гипертонический криз: стационарное лечение в отделении интенсивной терапии (медленно снижать АД, в начале лечения не более чем на 20-30%).

•  Антигипертензивные препараты: нитропруссид натрия (нипрусс*, см. 5.5.3) .

Послеоперационный период: достаточное обезболивание.

Антигипертензивная лекарственная терапия: урапидил? (эбрантил?, см. 5.5.3), нитроглицерин (спрей или разведённый раствор нитроглицерина, см. 5.5.3), дигидралазин* (например, непресол*, см. 5.5.3), β-адреноблокаторы (при наличии полной информации о назначенных пациенту лекарственных препаратах), нифедипин (например, адалат^* , см. 5.5.3), клонидин (например, катапресан^?, см. 5.5.3); при феохромоцитоме применяют фентоламин.

•  Во время наркоза введение антигипертензивных препаратов чаще всего бессмысленно; при выведении из наркоза для компенсации резкого повышения («пиков») давления применяют препараты короткого действия в малых дозах (нитроглицерин, урапидил^?).

•  После операции дозировать сосудорасширяющие средства с осторожностью (не ясен ОЦК).

Эвелин Оклитц (Evelyn Ocklitz)

8.1.5. Центральный антихолинергический синдром

Центральный антихолинергический синдром (ЦАС) развивается вследствие относительного или абсолютного недостатка ацетилхолина в синапсах ЦНС (преобладание антихолинергических влияний на холинер-

гические рецепторы) после премедикации, на стадии пробуждения после наркоза, при местной или регионарной анестезии, в интенсивной терапии, при отравлении антихолинергическими веществами (см. 8.3.6).

Этиология

Противопаркинсонические средства, этиловый спирт, алкалоиды белладонны (атропин, скополамин), бензодиазепины, блокаторы H₁- и Н₂-рецепторов, снотворные препараты, ингаляционные анестетики (включая закись азота), местные анестетики, нейролептики (бутирофеноны), опиоидные анальгетики, фенотиазины, ТЦА, некоторые ядовитые растения (например, белладонна, дурман, мухомор, пантерный гриб). Клинические проявления

Симптомы очень разнообразны; может протекать в двух формах: коматозная форма (вялость и сонливость вплоть до комы) и ажитационная форма, сопровождающаяся выраженным возбуждением.

Центральные симптомы: нарушения сознания, замедленное пробуждение после наркоза, сомноленция вплоть до комы, спутанность сознания, галлюцинации, беспокойство, страх, дезориентация, амнезия, гиперактивность, нарушение координации движений, агрессивное поведение, судороги, угнетение дыхания, центральная гипертермия.

Периферические симптомы: мидриаз, тахикардия, аритмия, покраснение и сухость кожи, гипертермия, уменьшение отделения слизистого секрета, пота и слюны, задержка мочи, снижение перистальтики кишечника. Диагностика

Исключить остаточные явления наркоза, остаточное действие миорелаксантов, гипоксию, гиперкапнию, а также нарушения водно-солевого обмена! Диагноз можно подтвердить наличием минимум одного центрального и двух периферических симптомов; диагностика ex juvantibus. Лечение

Физостигмин (антихолиум*, см. 8.3.6): ингибитор холинэстеразы центрального действия. Режим дозирования

•  По 0,04 мг/кг, вводить очень медленно внутривенно или внутримышечно, титровать дозу! Максимальная доза - 2 мг. Характерно быстрое начало действия.

•  При отсутствии эффекта через 20 мин диагноз ЦАС можно исключить.

•  Повторное введение возможно только через 20 мин (50% первоначальной дозы) или посредством капельного вливания (через 30-60 мин действие физостигмина заканчивается, возможно возобновление симптомов ЦАС!).

! Тщательное наблюдение за жизненными функциями во время введения препарата и в течение «2 ч после этого .

! Симптомы интоксикации: при передозировке (смертельная доза 10 мг) или чрезмерно быстром введении физостигмина - тошнота, рвота, повышенное слюноотделение, брадикардия, судороги, миоз, усиление бронхосекреции, бронхоспазм, непро-

извольное мочеотделение и дефекация, центральный паралич дыхания (антидот - атропин, см. 8.3.6). ! Противопоказания к введению физостигмина: закрытая ЧМТ, отравление барбитуратами, миотоническая дистрофия, интоксикации (инсектициды, боевые отравляющие вещества) или лечение необратимыми ингибиторами холинэстеразы (например, при глаукоме).

Эвелин Оклитц (Evelyn Ocklitz) 8.1.6. Повреждения зубов

Распространённость: примерно 1:1000-4000 интубаций (в зависимости от критериев включения), чаще всего повреждают верхние резцы (рис. 8-1).

! В ходе предоперационного осмотра следует как можно точнее определить состояние зубов и определить возможность их повреждения.

! Особой опасности подвергаются больные зубы, выступающие верхние резцы, а также зубы пациентов, у которых ожидаются затруднения при интубации. Этиология

Возникают прежде всего при эндотрахеальном наркозе из-за манипуляций ларингоскопом; также возможны повреждения маской, ларингеальной маской, пальцами анестезиолога и при закусывании интубационной трубки, ларингеальной маски или S-образного воздуховода.

Виды повреждений

Экстракция зуба, подвывихи (= ушибы зубов), вывихи, трещины эмали, переломы корня зуба, коронки зуба и зубных протезов.

Рис. 8-1. Повреждения зубов: вовлечение отдельных зубов при травматизации (по частоте) [А300-157].

Профилактика

•  Соблюдать при интубации достаточное расстояние между верхним рядом зубов и ларингоскопом, не использовать зубы в качестве точки опоры.

•  При наличии у пациента повреждённых зубов возможно применение зубной защиты.

•  Оценить возможность фибробронхоскопической назотрахеальной интубации трахеи.

Алгоритм действий при повреждении зубов

•  Немедленно извлечь сломанные зубы или фрагменты зубов (щипцы Магилла): защита от аспирации и её последствий! Если отломанный зуб или фрагмент зуба найти не удаётся, необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки и бронхоскопию.

•  Зафиксировать инцидент в протоколе наркоза.

•  Максимально быстро пригласить для консультации специалиста в области челюстно-лицевой хирургии или стоматологии (при своевременном лечении зуб можно сохранить).

•  В зависимости от состояния определить, будет ли проведена попытка сохранить зуб (проволочное шинирование и иммобилизация) или же предстоит удаление; зависит от вида повреждения, от того, насколько сильно шатается зуб, а также от состояния пародонта.

•  Разъяснить положение пациенту по окончании наркоза.

8.2. Нестандартные и экстренные ситуации в ходе наркоза

Юрген Луксем (Jurgen Luxem)

8.2.1. Сердечно-лёгочная реанимация

Показания: первичная остановка сердца при ишемии миокарда (трепетание желудочков, асистолия). Вторичная остановка сердца, например, при гипоксемии, удушье, потере крови.

Клинические проявления: остановка дыхания, агональное дыхание с хрипами, отсутствие пульса (рис. 8-7, 8-8) (на сонной артерии), потеря сознания, расширенные зрачки без реакции на свет (реагируют только через 30-90 с) .

Диагностика: при наличии клинических симптомов немедленно приступить к реанимационным мероприятиям. Прочие диагностические процедуры проводят только после базовой терапии.

Алгоритм действий: базовые мероприятия выполняют перед расширенными (дополнительными)!

Базовая реанимация (I фаза) → расширенная реанимация (II фаза) → постреанимационные мероприятия (III фаза) .

Базовые реанимационные мероприятия (I фаза)

= Basic Cardiac Life Support (BCLS). Начать базовые мероприятия по сердечно-лёгочной реанимации нужно в течение первых 4 мин после остановки кровообращения (рис. 8-2, 8-3).

Принцип

•  Устранение респираторных нарушений: освобождение дыхательных путей простыми средствами, вспомогательная и контролируемая ИВЛ, санация и интубация трахеи.

•  Экстренная регистрация ЭКГ и её расшифровка.

•  Электротерапия: дефибрилляция, применение кардиостимулятора.

•  Медикаментозная и инфузионная терапия: эндобронхиальное введение, периферический и центральный венозный доступ, внутривенное введение

Освобождение дыхательных путей (при потере сознания)

•  Освобождение ротовой полости (например, от инородных тел, зубных протезов).

•  Запрокидывание головы.

•  Приём Эсмарха (сместить нижнюю челюсть кпереди и кверху). Искусственная вентиляция лёгких (при отсутствии дыхания)

Искусственное дыхание: рот в рот, рот в нос, рот в воздуховод (орофарингеальный или назотрахеальный воздуховод) при FiO₂ около 0,17.

ИВЛ через маску: мешок Амбу с маской и кислородным баллоном при FiO₂ около 0,8 (рис. 8-4).

Рис. 8-4. Искусственная вентиляция лёг- ких при помощи мешка Амбу. Прижать маску большим и указательным пальцами ко рту и носу, выдвинуть нижнюю челюсть вперёд и остальными пальцами удерживать голову пациента в запрокинутом положении [А300-106].

ИВЛ с интубацией трахеи: интубация трахеи, ручная ИВЛ мешком Амбу с подачей кислорода или аппаратная ИВЛ при FiO₂ около 1. Искусственное поддержание кровообращения (при отсутствии пульса)

Непрямой массаж сердца (рис. 8-5)

Укладка: на ровной и жёсткой поверхности.

Точка давления

•  У взрослых: нижняя треть грудины (грудина, на два пальца выше мечевидного отростка).

•  У детей: середина грудины. Обхватить грудную клетку обеими руками, оба больших пальца положить на середину груди.

Рис. 8-5. Техника выполнения непрямого массажа сердца [А300-106].

Частота надавливаний

•  У взрослых: 80-100 в минуту.

•  У детей: 90-120 в минуту.

•  У грудных детей: 120-150 в минуту. Расширенные реанимационные мероприятия (II фаза)

= Advanced Cardiac Life Support (ACLS)

Интубация трахеи, венозный доступ, ЭКГ, введение лекарственных препаратов, дефибрилляция (рис. 8-6), применение кардиостимулятора. Прогноз

Вероятность успешной реанимации мала, если с момента остановки кровообращения прошло более 4 мин. Время жизни мозга (3-5 мин) - решающий фактор прогноза. Осложнения

Аспирация содержимого желудка у неинтубированных пациентов (прежде всего при неправильной ИВЛ через маску, см. 6.3.3, 8.2.3), переломы рёбер, гемоторакс и/или пневмоторакс, разрыв и/или кро- вотечение из печени, селезёнки, диафрагмы.

Реанимационные мероприятия прекращают при:

•  церебральной остановке кровообращения (расширенные зрачки без реакции на свет, отсутствие самостоятельного дыхания более 30 мин);

•  кардиогенной остановке кровообращения (резистентная к реанимационным мероприятиям асистолия длительностью более 30 мин);

•  наличии несовместимых с жизнью заболеваний (например, поздние стадии карциномы).

! При гипотермии время жизни головного мозга увеличивается.

Реанимацию переохлаждённого пациента нужно проводить дольше! Реанимированные пациенты нуждаются в интенсивной терапии и наблюдении!

Интенсивная терапия после реанимации (III фаза)

•  Контролируемая ИВЛ (p_aCO₂ - 18-35 мм рт.ст.; p_aO₂ >100 мм рт. ст.).

•  Угнетение афферентации (аналгезия-анестезия) и предупреждение судорог [барбитураты, например, тиопентал натрия - болюсно в дозе 500-1000 мг, затем по 3-5 мг/(кгхч)].

•  Кортикостероиды, например дексаметазон в начальной дозе 1 мг/кг, затем по 0,2 мг/кг каждые 6 ч на протяжении 2-5 сут (например, фортекортин^?).

•  Обеспечение реперфузии (АД_сред должно быть нормальным или слегка повышенным).

•  Предупреждение ишемии головного мозга. (Внимание: недостаточная перфузия.)

•  Общие мероприятия интенсивной терапии.

Рис. 8-6. Дефибрилляция [А300-106].

Осложнения

•  Необратимая ишемия мозга: (ВЧД >АДвсоннойартерии).

•  Обратимая ишемия мозга (например, недостаточная перфузия, отёк мозга).

Рис. 8-7. Мерцание желудочков [А300]. Рис. 8-8. Асистолия [А300].

•  Гипотензия (АД_сред <70 мм рт.ст.). Лечение: восполнение объёма жидкости в количестве 10 мл/кг; цель: АД_сред 70-90 мм рт.ст.

•  Гипоксемия (p_aO₂ <100 мм рт.ст.). Лечение: контролируемая ИВЛ; цель: p_aO₂ >100 мм рт.ст.

•  Гиперкапния (pH <7,3; p_aCO₂ >45 мм рт.ст.). Лечение: повысить МОД; цель: p_aCO₂ 18-35 мм рт.ст., pH - 7,3-7,45 .

•  Гипертермия (например, при инфекции). Лечение: охлаждение, инфузии охлаждённых растворов, жаропонижающие средства, антибиотики (по результатам антибиотикограммы).

Прогноз

Почти у 50% преклинически реанимированных пациентов наблюдаются стойкие неврологические функциональные нарушения.

Роберт Краэ (Robert Crane) 8.2.2. Ларинго- и бронхоспазм

Превентивные мероприятия

Прежде всего у предрасположенных пациентов (например, страдающих бронхиальной астмой): достаточная предоперационная седация, создание спокойной атмосферы, исключить излишние болезненные стимулы перед введением в наркоз и на стадии неглубокого наркоза. Предупредить избыточное слюноотделение (например, ввести атропин перед антагонистом миорелаксантов). Анестезиологические и хирургические манипуляции проводить только при достаточно глубоком наркозе. Интубацию трахеи или ларингоскопию можно проводить под дополнительной местной анестезией (например, 4% раствор лидокаина).

Ларингоспазм

Острое рефлекторное нарушение проходимости глотки вследствие раздражения дыхательных путей. Раздражение верхнего гортанного нерва приводит к сокращению щитоподъязычных мышц.

Этиология

Раздражающие стимулы: прежде всего при недостаточно глубоком ингаляционном наркозе во время интубации, экстубации, применении орофарингеального или назофарингеального воздуховода, а также при введении желудочного зонда; при ларингоскопии, бронхоскопии, скоплении крови, бронхиального секрета или желу- дочного сока в области трахеи. Болезненные периферические и висцеральные стимулы (например, раздражение брюшины, прочие раздражения блуждающего нерва).

Пациенты группы риска: степень риска особенно высока у пациентов с ларингитом и у детей (см. главу 10).

Клинические проявления

Цианоз, тахикардия, позднее - брадикардия, аритмия вследствие гипоксии, гиперкапнии. Остановка сердца и кровообращения. Изменение дыхания в зависимости от степени обструкции.

Частичная обструкция: стридор, диафрагмальное дыхание.

Тотальная обструкция: парадоксальные дыхательные движения (по типу «морской болезни»), невозможность продолжения ИВЛ .

Лечебные мероприятия ! Сохраняйте спокойствие.

Кислород: ингаляция чистого (100%) кислорода через маску, обе- спечение проходимости верхних дыхательных путей при помощи приёма Эсмарха.

Устранить стимулы, вызвавшие ларингоспазм: например, осторожно удалить бронхиальный секрет и кровь из области гортани, извлечь воздуховод. Избегать таких болезненных стимулов, как хирургические манипуляции, перекладывание пациента, катетеризация моче- вого пузыря, венозная пункция.

ИВЛ: осторожные попытки ИВЛ. (Внимание: при избыточно высоком давлении ИВЛ возможна инсуффляция желудка.) Преодолеть спазм можно с помощью постоянно положительного давления ИВЛ.

Углубление наркоза: посредством внутривенного введения анестетиков короткого действия, таких, как этомидат^? (например, гипно- мидат?, см. 5.2.1), пропофол (например, диприван*, см. 5.2.1) или тиопентал натрия (например, трапанал*, см. 5.2.1) .

Миорелаксация: суксаметония хлорид в дозе 10-20 мг внутривенно (например, листенон^*, см. 5.3.7). Внимание: при гиперкапнии, гипоксемии и брадикардии суксаметония хлорид может привести к остановке сердца.

! Неотложная трахеотомия или крикотомия - последнее средство при отсутствии миорелаксанта.

Техника выполнения крикотомии

При крикотомии продольно разрезают перстнещитовидную связку между легко пальпируемыми перстневидным и щитовидным хрящами, а затем интубируют вскрытую трахею. В крайнем случае можно пунктировать связку толстой иглой, но выдох при этом оказывается существенно затруднён.

Бронхоспазм

Острое рефлекторное сужение бронхов

Этиология

Предраспологающие факторы: бронхиальная астма, хронический бронхит, курение.

Причины: анафилактоидные реакции, лекарственные препараты (барбитураты, ингибиторы холинэстеразы, β-адреноблокаторы), а также причины, вызывающие ларингоспазм. Аспирация (см. 8.2.3).

! Бронхоспазм может возникнуть до наркоза, во время него или после его окончания.

Клинические проявления

•  Нарушение выдоха, при тяжёлой обструкции картина «немого лёгкого».

•  У пациентов с самостоятельным дыханием: тахипноэ, диспноэ с затяжным выдохом, цианоз, нарушение сознания.

•  У пациентов на ИВЛ: нарастание давления в дыхательном контуре. Внимание: опасность аспирации при использовании ларингеальной маски.

•  Длительный бронхоспазм приводит к гипоксемии, затем наступает гиперкапния, увеличение объёма лёгкого, правожелудочковая недостаточность (застой в верхней и нижней полой вене, тахикардия), остановка сердца и кровообращения.

Профилактика

Предрасположенным пациентам перед операцией (по возможности накануне) сальбутамол по 2 вдоха 3 раза в сутки и метилпреднизолон по 40 мг/сут внутрь.

Диагностика

Исключить:

•  нарушение проходимости верхних дыхательных путей или интубационной трубки (например, обструкция блокировочной манжеткой, перегиб трубки);

•  ларингоспазм (см. выше), недостаточно глубокий наркоз;

•  напряжённый пневмоторакс;

•  неисправность системы ИВЛ, в частности дефекты клапанов, перегиб шлангов и трубок.

Лечение

Подать через интубационную трубку 100% кислород.

ИВЛ: отключить аппаратную ИВЛ, начать ручную вспомогательную или контролируемую вентиляцию лёгких.

Углубление наркоза: использовать внутривенные анестетики (см. 5.2) (ингаляционные анестетики из-за уменьшения МОД хуже достигают альвеол). Среди ингаляционных анестетиков самым сильным бронхорасширяющим действием обладает галотан.

Фармакологическая бронходилатация: достаточно высокие дозы β₂-адреномиметиков, например 2 дозы сальбутамола (ингаляционно) (например, сультанол*), 0,5 мг тербуталина? подкожно (например, бриканил^?), 2 дозы фенотерола (ингаляционно) (например, спрей беротек^* ).

Аминофиллин из расчёта 5 мг/кг (теофиллин-этилендиамин*): насыща- ющая доза в форме короткой инфузии (20 мин), затем по 1 мг/кг каждый час через перфузор. Внимание: при использовании β₂-адреномиметиков или аминофиллина, прежде всего в сочетании с галотаном, возможно возникновение тахиаритмии; необходимо помнить о сокращении дозы у пациентов, получавших аминофиллин ранее.

Глюкокортикоиды: например, преднизолон в дозе 250-500 мг внутривенно (например, солю-декортин H?, см. 9.5.4) .

Удаление бронхиального секрета: промывание 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, возможно с добавлением эпинефрина, разведённого в пропорции 1:10.

Эпинефрин: при анафилаксии (супраренин*, см. 5.5.6). Внимание: дозировать постепенно.

Роберт Краэ (Robert Crane)

8.2.3. Аспирация

Аспирация возможна только при ослаблении или отсутствии защитных рефлексов (например, у пациентов со значительно осла- бленным общим состоянием), при активной рвоте или пассивной регургитации. В группу риска входят пациенты с полным желудком, после несчастного случая или в шоке (замедленное опорожнение желудка), с обструкцией ЖКТ, кровотечениями из ЖКТ, ожирением, после травмы, ЧМТ, интоксикаций .

! Аспирация - наиболее частая причина смерти при беременности (см. главу 15).

Клинические проявления

! Внешние клинические проявления часто отсутствуют! ! Цианоз, гипоксемия, позднее - метаболический ацидоз (сужение лёгочных сосудов). Влажные и сухие хрипы, ослабление или отсутствие дыхательных шумов, стридор, бронхоспазм и парадоксальное дыхание при нарушении проходимости дыхательных путей.

•  Аспирация желудочным содержимым: при аспирации более 0,4 мл/кг желудочного сока при pH менее 2,5 развивается синдром Мендельсона (острый токсический отёк лёгкого, бронхоспазм).

•  Аспирация твёрдыми частицами: в зависимости от размера и количества частиц обтурируются мелкие и крупные бронхи (ателектазы, бронхоспазм).

Неотложные мероприятия

Проконсультироваться с оперирующим хирургом, вероятно, отложить операцию.

Поместить голову пациента ниже уровня тела, освободить носоглотку при помощи пальца, использовать вакуум-аспирацию (под контролем ларингоскопии).

Интубация трахеи: по возможности немедленная вакуум-аспирация содержимого трахеи до начала ИВЛ с положительным давлением. При большом объёме аспирата или образовании ателектазов может быть показана направленная вакуум-аспирация при помощи бронхоскопии (прежде всего при значительном уменьшении газообмена).

ИВЛ: контролируемая, вначале при FiO₂=1,0 и ПДКВ.

Мониторинг: анализ газового состава крови, возможен расширенный мониторинг.

Трудности при удалении аспирата: промыть 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида; избегать промывания при жидком аспирате (распространение на периферию).

При бронхоспазме: бронходилататоры и кортикостероиды

(см. 8.2.2).

! Необходимо быть готовым к проявлению гемодинамических реакций!

После операции: обязательно перевести пациента в блок интенсивной терапии, антибиотики назначать по возможности в соответствии с микробиологическим анализом содержимого трахеи и бронхов. Диагностика

! Проводят после выполнения неотложных терапевтических мероприятий.

Рентгенография грудной клетки: ателектазы, пневмония, отёк лёг- кого. На ранних этапах изменения часто выражены несильно.

Бронхоскопия: удаление твёрдого вещества, отсасывание, при необходимости направленный бронхиальный лаваж, забор материала для определения возбудителей, определение pH аспирата.

Профилактические мероприятия

См. 11.1.4.

! Тщательно наблюдать за состоянием пациента не менее 48 ч, даже при отсутствии видимых изменений со стороны сердца и лёгких.

Роберт Краэ (Robert Crane)

8.2.4. Анафилактические и анафилактоидные реакции

! Если во время наркоза развиваются нарушения гемодинамики неясного генеза, следует помнить о возможности анафилактических и анафилактоидных реакций. Этиология

Выброс гистамина и других медиаторов, например, под действием антибиотиков (производные пенициллина), гемотрансфузионных сред (свежезамороженная плазма, факторы свёртываемости), влияющих на свёртывание крови препаратов (гепарин натрия, протамина сульфат, апротинин); при введении внутривенных анестетиков (тиопентал натрия, метогекситал, пропофол, см. 5.2.1); также при контакте с костным цементом (Palakos), введении коллоидных растворов (препараты желатина), контрастных веществ, местных анестетиков (аминоэфиры - тетракаин, прокаин, см. 5.4), миорелаксантов (суксаметония хлорид, атракурия безилат, векурония бромид, см. 5.3), опиоидных анальгетиков (морфин, бупренорфин, см. 5.2.2).

Клинические проявления Степени тяжести

•  I - кожные проявления, зуд, ринит.

•  II - начинающиеся нарушения гемодинамики и сердечной деятельности (тахикардия, снижение АД, нарушение сердечного ритма).

•  III - бронхоспазм, отёк гортани, нарастающие нарушения гемодинамики и сердечной деятельности, вплоть до шока.

•  IV - остановка сердца и кровообращения, остановка дыхания. ! Степени тяжести необязательно следуют одна за другой.

Возможно стремительное развитие тяжёлых анафилактических реакций.

Лечение

Немедленно прекратить введение аллергена. Лечебные мероприятия проводят в соответствии со степенью тяжести. I степень: как правило, достаточно отмены аллергена. Степени II-IV

•  Обеспечить венозный доступ большой пропускной способности.

•  При необходимости, после консультации с оперирующим хирургом, прервать операцию.

•  Введение объёма жидкости: кристаллоидные/коллоидные растворы. Внимание: коллоидные вещества сами по себе могут быть аллергенами.

•  Блокаторы H₁- и Н₂-рецепторов: диметинден в дозе 4-8 мг внутривенно (фенистил*) и ранитидин в дозе 50 мг внутривенно (например, зантак^*).

•  Эпинефрин: 0,05-0,2 мг внутривенно (развести в пропорции

1:10).

•  Глюкокортикоиды в больших дозах, например, 0,5-1 г метилпреднизолона внутривенно (например, урбазон^?).

Внимание: действие препаратов наступает не сразу, поэтому при шоке, бронхоспазме или остановке сердца в первую очередь необходимо ввести эпинефрин.

Профилактика

•  Тщательный сбор анамнеза, в частности, бронхиальная астма, аллергические реакции, непереносимость лекарственных средств (→ перед наркозом ввести антагонисты H₁- и H₂-рецепторов).

•  Если в анамнезе есть аллергические реакции III или IV степеней, примерно за 1 ч до начала наркоза следует ввести 0,5-1 г метилпреднизолона (например, урбазон).

•  Инфузия промита? перед вливанием декстрана (см. 4.1.4).

•  Необходимо применять достаточно надёжные медикаменты, такие, как этомидат^?, мидазолам, кетамин, цисатракурия безилат, панкурония бромид^?, ингаляционные анестетики, наркотические анальгетики, местные анестетики из группы амидов.

Торстен Майер (Torsten Meier) 8.2.5. Пневмоторакс

Коллапс ткани лёгкого вследствие проникновения воздуха в плевральную полость, влияющий на функции кровообращения и дыхания. При клапанном механизме может формироваться опасный для жизни напря- жённый пневмоторакс, который подлежит лечебной декомпрессии.

Этиология

•  Установка ЦВК с пункцией внутренней яремной, подключичной и безымянной вены (при пункции, прежде всего подключичной вены, необходимо тщательно оценить соотношение необходимости и риска).

•  Надключичная блокада плечевого сплетения; вертикальная подключичная блокада, блокада звёздчатого узла; межрёберная блокада (обычно пневмоторакс развивается лишь через 6-12 ч после выполнения блокады).

•  Непрямой массаж сердца, механическая ИВЛ (особенно опасно при эмфиземе!).

•  Пневмонии и хронические заболевания лёгких.

•  Травмы грудной клетки, операции на грудной клетке с нарушением проходимости плеврального дренажа (перегиб или обтурация дренажа).

•  Вмешательства со случайным вскрытием плевральной полости или повреждением диафрагмы, прежде всего операции на органах брюшной полости или забрюшинного пространства (например, удаление селезёнки, операции на почках, адреналэктомия, лапароскопические операции в области эпигастрия), радикальная мастэктомия, вмешательства на нижней и передней областях шеи (трахеотомия, медиастиноскопия, диссекция мышц шеи, тиреоид- и паратиреоидэктомия).

•  Травматическая ларингоскопия с прободением нижней части глотки или пищевода.

•  Иглоукалывание.

•  У новорождённых часто развивается спонтанный пневмоторакс (прежде всего синдром удушья).

Клинические проявления

Пациент в сознании: тахикардия и беспокойство (часто первый синдром), боль в груди (в зависимости от дыхания, возможно

с иррадиацией в плечо), кашель, удушье, тахипноэ, цианоз, застой в верхней полой вене.

Аускультация и перкуссия: ослабление или отсутствие дыхательных шумов, экспираторные хрипы, снижение голосового дрожания, тимпанический звук при перкуссии.

Одна половина грудной клетки отстаёт при дыхании.

Пациенты на ИВЛ: тахикардия, гипотензия. Смещение средостения с компрессией сердца и крупных сосудов, нарастание давления ИВЛ (комплаенс лёгких снижается), гипоксия, цианоз (вследствие развития ателектазов), застой в верхней полой вене, увеличение ЦВД, возможно образование подкожной эмфиземы («хруст» при пальпации кожи).

Аускультация и перкуссия: ослабление дыхательных шумов, экспираторные хрипы, тимпанический звук при перкуссии.

! При развитии послеоперационной дыхательной недостаточ- ности или недостаточности кровообращения исключить пневмоторакс.

! У пациента в наркозе диагностировать пневмоторакс часто очень трудно. Возможно быстрое развитие напряжённого пневмоторакса.

Диагностика

Пульсоксиметрия, низкий вольтаж и признаки перегрузки правого желудочка на ЭКГ, рентгенография грудной клетки на выдохе и по возможности стоя; можно повторить через несколько часов, анализ газового состава крови.

Лечение

Дренирование грудной полости (рис. 8-9): при наличии симптомов или предстоящей ИВЛ.

•  Место пункции (доступ по Бюлау): по средней подмышечной линии на уровне соска (четвёртое-пятое межреберье).

•  Материал: используют торакальные троакар-катетеры на

20-24F.

•  Техника выполнения: в соответствующем месте рассекают кожу и «вслепую» разделяют ткани указательным пальцем; затем вводят торакальный дренаж в направлении кверху кзади.

! При доступе по Мональди пункцию выполняют по средне- ключичной линии на уровне второго межреберья, примерно в 2,5 см от грудины; дренаж вводят в направлении плеврального купола.

Постельный режим: при малом пневмотораксе. ! Алгоритм действий при возникновении пневмоторакса во время операции

•  Прервать подачу закиси азота и избегать высокого давления в дыхательном контуре.

•  При напряжённом пневмотораксе - в любом случае немедленная декомпрессия!

В экстренной ситуации декомпрессию напряжённого пневмоторакса может провести даже неспециалист с помощью толстой иглы или плеврального катетера. При этом можно воспользоваться описанной выше техникой выполнения пункции.

Рис. 8-9. Наложение торакального дренажа [А300-106].

Торстен Майер (Torsten Meier)

8.2.6. Тампонада перикарда

Накопление в перикарде выпота или крови в количестве, достаточном для затруднения или полной остановки сократительной функции сердца. Этиология

•  Хотя и редко, но острая тампонада перикарда возможна после травмы грудной клетки, хирургических операций на сердце, при установке ЦВК или катетера лёгочной артерии, аневризме грудной аорты.

•  Разрыв миокарда после инфаркта может привести к гемоперикарду.

•  Значительный выпот может накапливаться в перикарде при инфекциях (туберкулёз, кардиотропные вирусные инфекции, ревматическая лихорадка); новообразованиях (например, бронхиальная карцинома); терминальной почечной недостаточности (уремии); в состоянии после инфаркта миокарда, после кардиотомии; в рамках аллергического перикардита.

Клинические проявления

•  Сильное диспноэ, слабость, тахикардия, артериальная гипотензия (снижение МОС); при аускультации - тоны сердца отчёт-

ливо приглушены, признаки нагрузки правых отделов сердца; нарастание ЦВД, давления заклинивания лёгочной артерии и

ОПСС.

•  Переполнение шейных вен.

•  Выраженное снижение АД (более 10 мм рт.ст.) на вдохе (парадоксальный пульс).

•  В зависимости от компенсаторных возможностей организма возможно развитие кардиогенного шока, который без немедленной декомпрессии сердца приводит к летальному исходу.

Диагностика

Трансторакальная ЭхоКГ: явные признаки наличия жидкости в перикарде, возможно трансэзофагеальная ЭхоКГ.

Рентгенография грудной клетки: кардиомегалия, «бычье сердце», отсутствие признаков застоя в малом круге кровообращения или усиления сосудистого рисунка.

Компьютерная томография грудной клетки.

ЭКГ: низкий вольтаж, иногда электрическая альтернация (меняющееся анатомическое положение сердца).

Диагностическая пункция перикарда. Лечение

! Необходимо стремиться к скорейшему началу лечения; возмож- но выполнение торакотомии прямо на месте; для пациентов с риском развития тампонады (например, после кардиохирургической операции) набор для торакотомии всегда должен находиться под рукой. Противошоковая терапия: вливание объёма жидкости, введение катехоламинов.

Оперативная декомпрессия сердца: избегать анестетиков, угнетающих сердечную деятельность (кетамин или кетамин-S* подходят лучше всего!), исключить препараты, снижающие ЧСС; давление в дыхательном контуре ограничить максимумом в 35-40 см вод.ст.; увеличить подачу кислорода; мониторинг - измерять АД!

! Пункция перикарда

Укладка: верхняя часть туловища пациента приподнята примерно на 45?.

Место пункции: между мечевидным отростком и левой рёберной дугой (рис. 8-10).

Пункцию проводят длинной иглой (по возможности под контролем УЗИ или с регистрацией ЭКГ через иглу) в саггитальной плоскости под углом в 45? в направлении головы.

! Удаление даже небольшого количества жидкости даёт значительное улучшение состояния кровообращения.

Рис. 8-10. Топографические ориентиры при пункции перикарда [А300-157].

Торстен Майер (Torsten Meier)

8.2.7. Воздушная эмболия

Попадание пузырьков воздуха в сосудистое русло, в результате чего происходит обтурация артериол, венул и капилляров с развитием соответствующих функциональных нарушений поражённых органов. Этиология

Венозная воздушная эмболия

•  Операции на участке выше правого предсердия.

•  Типичное осложнение при нейрохирургических вмешательствах с положением пациента сидя (см. 14.2), в частности при операциях на задней черепной ямке и шейных позвонках (воздушная эмболия проявляется в 15-35% случаев) .

•  Операции на сонной артерии, щитовидной железе, диссекция мышц шеи, мастэктомия, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, кесарево сечение, пересадка печени, венозная пластика сосудов, аортокоронарное шунтирование.

•  Ранения головы и шеи, проникающие ранения грудной клетки и тупая травма живота.

•  Диагностические или лечебные пункции крупных вен, установка или замена ЦВК или катетера лёгочной артерии, подключение и отключение аппарата искусственного кровообращения, вено-венозной гемофильтрации или гемодиализа, введение контрастного вещества для ангиографии.

•  Все процедуры с нагнетанием газа (например, артроскопия, лапароскопия).

Артериальная воздушная эмболия

•  При непосредственном попадании воздуха в артериальное русло, например, операциях на грудной клетке, шунтировании, трансбронхиальной биопсии.

•  Парадоксальная воздушная эмболия вследствие венозной воздушной эмболии при наличии право-левого шунта (например, у пациентов с незаращением овального отверстия).

Клинические проявления

! В зависимости от объёма воздуха, количества отдельных эмболий и вида эмболии; 2 мл/(кгхмин) воздуха считают смертельной дозой.

Венозная воздушная эмболия

•  Малая воздушная эмболия протекает бессимптомно, но отчёт- ливо заметна при достаточно чувствительном мониторинге.

•  Снижение E_tCO₂ и p_aO₂; увеличение p_aCO₂.

•  Воздушные эмболии большего объёма приводят к перегрузке правого предсердия со снижением АД, тахикардией, аритмией и гипоксией; аускультативно над сердцем выслушивается звук «мельничного колеса»; нарастает давление в лёгочной артерии; часто возникают изменения на ЭКГ.

•  Остановка кровообращения.

Артериальная воздушная эмболия: при воздушной эмболии коронарных артерий развивается инфаркт миокарда, часто с угрожающими жизни аритмиями. При попадании воздуха в сосуды головного мозга возможно возникновение неврологических функциональных нарушений (асимметричная мультиплегия, головокружение, нарушения зрения, головные боли, нарушения чувствительности, кома). Лечение

•  Проинформировать хирурга, немедленно закрыть точки попадания воздуха, можно залить операционное поле 0,9% раствором натрия хлорида.

•  Сдавление яремных вен (возможно развитие брадикардии, особое внимание к пациентам со стенозом сонных артерий); по возможности перевести операционное поле на участок ниже сердца.

•  Прекратить подачу закиси азота и продолжать вентиляцию 100% кислородом.

•  Повысить ПДКВ. Увеличить ЦВД посредством дополнительной инфузии жидкости. (Внимание: нагрузка на правые отделы сердца.)

•  Попытаться аспирировать воздух при помощи катетера в правых отделах сердца или в лёгочной артерии.

•  Мероприятия по стабилизации гемодинамики (возможно введение катехоламинов).

•  При массивной воздушной эмболии уложить пациента на левый бок с опущенным головным концом.

Профилактика

До операции исключить незаращение овального отверстия ввиду опасности парадоксальной эмболии с помощью трансэзофагеальной ЭхоКГ (при наличии незаращённого овального отверстия - использовать соответствующую операционную укладку пациента!).

Использовать соответствующий мониторинг при операциях с повышенным риском эмболии: пульсоксиметрия, ЭКГ (признаки острой перегрузки правых отделов сердца, аритмия), измерение АД, капнометрия, венозный катетер в предсердии, прекардиальный ультразвуковой датчик с возможностью допплерографии (3-6 межреберье по парастернальной линии справа; позволяет обнаружить даже 0,25 мл воздуха; правильность расположения проверить введением солевого раствора через предсердный катетер) или трансэзофагеальной ЭхоКГ.

ИВЛ: ПДКВ (эффективность спорна; повышается риск парадоксальной эмболии).

ЦВД: удерживать на верхней границы нормы.

Закись азота: использовать в низкой концентрации или отказаться от использования.

ЦВК: при установке уложить пациента с опущенным головным концом (особенно при пункции подключичной вены); избегать вливания под давлением через ЦВК. Соблюдать осторожность при мобилизации пациента с ЦВК (инфузионные системы могут отсоединиться → использовать люэровские (Luer) системы фиксации). ! При операциях, предполагающих рассечение крупных вен, отказаться от дыхательных систем, способствующих формированию отрицательного давления в грудной клетке. При повышенном риске воздушной эмболии лучше отказаться от регионарной анестезии при самостоятельном дыхании (риск воздушной эмболии при ИВЛ с повышенным давлением меньше).

Матиас Эберхардт (Matthias Eberhardt), Торстен Майер (Torsten Meier)

8.2.8. Высокая и тотальная спинальная анестезия

Угрожающее жизни осложнение, возникающее при анестезии вблизи спинного мозга: проявляется восходящей блокадой мышц средостения и диафрагмы, симпатической блокадой, возможно, медуллярной блокадой с остановкой дыхания.

Факторы, способные привести к высокой или тотальной спинальная анестезии:

•  чрезмерно высокая доза или слишком большой объём местного анестетика;

•  изменение положения пациента в период фиксации действия местного анестетика;

•  слишком быстрое введение;

•  частый барботаж (быстрая аспирация и инъекция местного анестетика);

•  незамеченная перфорация твёрдой мозговой оболочки иглой или катетером при эпидуральной анестезии.

Клинические проявления

Высокая спинальная анестезия

•  Беспокойство, тошнота и рвота.

•  Диспноэ с усиленной работой вспомогательных дыхательных мышц.

•  Брадикардия (рефлекс Бейнбриджа, блокада ускорителей сердца).

•  Снижение АД вследствие расширения периферических сосудов и уменьшения МОС (относительная гиповолемия).

•  Нарастающий паралич пальцев рук; пациент уже не может поднять руки.

•  Брадикардия при блокаде ускорителей сердца на высоте Thj- Th_IV с денервацией сердца.

Тотальная спинальная анестезия

•  Возбуждение, зевота и нарушения речи (возможные ранние симптомы).

•  Апноэ.

•  Отсутствие сознания и кома.

•  Расширение зрачков.

•  Брадикардия, асистолия. ! Меры предосторожности

•  Аспирационная проба перед введением местного анестетика.

•  Введение тест-дозы при эпидуральной анестезии.

•  При подозрении на перфорацию твёрдой мозговой оболочки тестировать аспират с помощью индикаторной полоски Glucostix.

•  Уменьшить дозу местного анестетика: при повышенном внутрибрюшном давлении (беременность, ожирение), артериосклерозе, торакальной эпидуральной анестезии, у пожилых пациентов.

Лечение

•  Ингаляция кислорода; при необходимости - интубация и ИВЛ (не забыть о седации).

•  Введение объёма жидкости.

•  Вазопрессорные препараты: кафедрина гидрохлорид * и теодрина гидрохлорид* (акринор^?); этилэфрин* (например, эффор- тил*), атропин, при необходимости - введение катехоламинов (эпинефрин и норэпинефрин).

•  Укладка с опущенным головным концом, в акушерстве - на левом боку.

•  Реанимационные мероприятия (см. 8.2.1). Внимание

Не нужно бояться: расширение зрачков у больных с тотальной спинальной анестезией, несмотря на стабилизацию гемодинамики, может сохраняться долго!

Торстен Майер (Torsten Meier)

8.2.9. Злокачественная гипертермия

ЗГ, наследуемая по аутосомно-доминантному признаку, - скрытая аномалия, в основе которой лежит мутация гена рецептора риандоина (Ryl). Под воздействием провоцирующих агентов нарушается внутри- клеточный баланс кальция, вследствие чего усиливаются катаболические процессы и развивается тяжёлый рабдомиолиз.

! Высокая смертность, часто маскированная симптоматика и запоздалое лечение возводят ЗГ в ранг самых опасных осложнений при общей анестезии. Этиология и патогенез

При ЗГ под действием провоцирующих агентов (табл. 8-1) патологически активируется комплекс рецепторов риандоин- дигидропиридин (регуляторный комплекс канала высвобождения кальция сакроплазматической сети), в результате чего усиливается внутриклеточный выброс кальция. Увеличение внутриклеточного содержания кальция приводит к усиленной активации всех кальцийзависимых путей метаболизма (активация контрактильных элементов) с потерей аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). В итоге эта избыточная активация внутриклеточного обмена веществ приводит к формированию симптомов ЗГ, таких, как ацидоз, нарастание CO₂ и повышение температуры тела. ЗГ обычно развивается во время наркоза, но известны и послеоперационные формы. Эпидемиология

Заболеваемость фульминантной ЗГ: взрослые 1:50 тыс.; дети 1:14 тыс; при использовании потенциальных провоцирующих агентов (ингаляционные анестетики + суксаметония хлорид) в 1:4200 случаев отмечают подозрение на ЗГ; распространённость предрасположенности к ЗГ 1:10 тыс.

Смертность от ЗГ без лечения: составляет примерно 70-80%; при своевременном лечении препаратом дантролен^? показатель может быть снижен до 5%. ЗГ встречается во всех возрастных группах независимо от пола, но преобладают пациенты младшего возраста и мужского пола. Не всякая предрасположенность к ЗГ приводит к фульминантному кризу гипертермии.

Таблица 8-1. Препараты для наркоза и злокачественная гипертермия

•  Гиперкалиемия.

! Повышение температуры тела чаще всего отмечают на более

поздних этапах. Поздние симптомы

Повышение температуры тела (по 1-2 ?С каждые 5 мин), миоглобинемия и миоглобинурия, коагулопатия потребления, стремительно нарастает активность креатинкиназы, почечная недостаточность, отёк мозга, декомпенсация и остановка кровообращения.

Лечение

Неотложные мероприятия

! Немедленно прекратить введение провоцирующих агентов (извлечь испаритель, сменить поглотитель СО₂ и дыхательные трубки).

ИВЛ: увеличить МОД (в 3-4 раза); ИВЛ 100% кислородом, поток свежего газа повысить до 15 л/мин.

Дантролен^?: из расчёта 2,5 мг/кг внутривенно в течение 15 мин (привлечь ассистента для растворения дантролена^? из ампул: содер- жимое ампулы (20 мг) растворить в 60 мл воды для инъекций*.

Проинформировать оперирующего хирурга и предложить как можно скорее закончить вмешательство, запросить помощь из дру- гих операционных.

Продолжать наркоз средствами, не содержащими провоцирующих компонентов (миорелаксация недеполяризующими миорелаксантами).

Экспресс-лаборатория: анализ газового состава крови, биохимический анализ крови (концентрация электролитов, лактата и миоглобина, активность трансаминаз).

Провести инфузию жидкости.

Дальнейшие действия в ходе операции

При нарастании симптомов: увеличить дозу дантролена^?. В настоящее время считают возможным назначать дозы до 30 мг/кг. Успех лечения лучше оценивать по изменению ЧСС, p_aCO₂, избытку оснований (BE) и температуре тела.

При метаболическом ацидозе: ввести раствор натрия бикарбоната в соответствующем объёме. При невозможности быстрой оценки показателей газового состава крови ввести буферный раствор «вслепую» из расчёта 2 ммоль/кг.

При гиперкалиемии: натрия гидрокарбонат; вливание смеси глюкозы^* и инсулина^* , гемофильтрация.

Охлаждение: охлаждение поверхности тела, промывание желудка и мочевого пузыря прохладными растворами, при внутрибрюшных операциях охлаждение операционного поля. (Внимание: при температуре 28 ?С прекратить охлаждение.)

Гепарин натрия: (низкие дозы) для профилактики синдрома дис- семинированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВСсиндрома).

Диуретики: фуросемид, 3 г маннитола вместе с 20 мг дантролена^?; при необходимости - гемофильтрация (позднее в блоке интенсивной терапии).

Дантролен^?: продолжать вводить из расчёта 10 мг/кг в течение 24 ч.

Противоаритмическая терапия: лидокаин, эсмолол (осторожно при гиповолемии). Отказаться от сердечных гликозидов (повышают внутриклеточное содержание кальция) и антагонистов медленных кальциевых каналов (в сочетании с дантроленом^? - возобновление симптоматики ЗГ, гиперкалиемия и снижение МОС).

Расширение мониторинга: катетеризация артерий, несколько венозных доступов, катетеризация мочевого пузыря, ЦВК (позднее, возможно, катетеризация лёгочной артерии).

Регулярный лабораторный контроль: газовый состав крови, биохимический анализ крови (концентрация электролитов, лактата, миоглобина, глюкозы, креатинина, мочевины, активность креатинкиназы и трансаминаз), коагулограмма, общий анализ крови.

В послеоперационном периоде

Перевести пациента в блок интенсивной терапии и продолжить ИВЛ. Медленно прекратить внутривенное введение дантролена^? и назначить его внутрь. При необходимости купировать рецидивы, которые возможны даже через несколько суток.

Лечение возможного синдрома поясничной мышцы (мышечный отёк).

Лечение и профилактика осложнений типа острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома, отёка мозга, дыхательной недостаточности, острой сердечной недостаточности.

Противоболевая терапия. Внимание: скелетные мышцы очень болезненны.

Сообщить пациенту и его родственникам о предрасположенности к ЗГ, составить специальную памятку-удостоверение для анестезии в неотложных ситуациях.

! Запас дантролена? в каждой операционной должен находиться на видном месте (минимальная доза у взрослых 10 мг/кг; регу- лярно проверять срок годности). Диагностика предрасположенности к злокачественной гипертермии

Пациенты с подозрением на ЗГ (перевести в центр диагностики ЗГ): перенесённые абортивные формы ЗГ в анамнезе; данные о спазме жевательной мышцы, послеоперационном рабдомиолизе; прежде всего данные о семейной предрасположенности; наличие миопатий неясного происхождения, устойчивая патологическая активность креатинкиназы.

Кофеин-галотановый тест на контрактуру (in vitro) - единственный стандартный метод проверки на предрасположенность к ЗГ.

•  Техника выполнения: объект - свежий биоптат четырёхглавой мышцы бедра, не ранее 3 мес со времени инцидента ЗГ.

•  Оценка (Европейское сообщество по ЗГ):

- MHN (МН non susceptible - нет предрасположенности к ЗГ);

- MHS (MH susceptible - предрасположенность к ЗГ);

- МНЕ (МН equivocal - предрасположенность к ЗГ не исключена).

! Чувствительность теста на контрактуру in vitro 99%, специфичность 94%; пробу проводят только в специализированных центрах (Bochum, Hamburg, Hannover, Leipzig, Mainz, Ulm, Wurzburg).

Другие диагностические методы: генетический анализ, тест на стимуляцию В-лимфоцитов, тест на метаболическую активность (местное внутримышечное введение провоцирующих агентов). Анестезия у пациентов с подозрением на злокачественную гипертермию или у пациентов с установленной предрасположенностью

Перед операцией

Анамнез: выяснить наличие анамнестических признаков предрасположенности к ЗГ (у пациента или его кровных родственников), в частности осложнения наркоза с мышечными болями; неуточнённая смерть кого-то из родственников во время операции или после неё; внезапная смерть ребёнка; повышение активности креатинкиназы в крови; бессимптомное повышение температуры тела. Можно запро- сить старые протоколы анестезии.

Исследование: можно заблаговременно провести тест in vitro на контрактуру; следует обратить внимание на физические аномалии [заболевания, связанные с ЗГ, - врождённая миопатия с пораже-

нием сердцевины мышечных волокон Central Core Disease (CCD), синдром Кинга-Денбороу (King-Denborough)]; заболевания с повышенным риском развития ЗГ - нейромышечные заболевания (мышечная дистрофия Дюшенна или Беккера, несовершенный остеогенез). Заболевания, обладающие сходными с ЗГ симптомами: злокачественный нейролептический синдром.

Противострессовая предоперационная подготовка: достаточная премедикация седативными препаратами, например 5-10 мг мидазолама (например, дормикум^*, см. 5.2.4) внутривенно или внутрь.

Определить исходную активность креатинкиназы в крови, обеспечить послеоперационное наблюдение в блоке интенсивной терапии.

Во время и после операции ! Убедиться в наличии дантролена?.

Подготовить аппарат для наркоза: заменить дыхательный контур, натронную известь, дыхательный мешок и т.д.; продуть аппарат чистым воздухом при потоке 10 л/мин в течение 10 мин.

Мониторинг: ЭКГ, измерение АД (при возможности - артериальный катетер), капнометрия, пульсоксиметрия, непрерывное измерение температуры тела, возможность определения газового состава крови.

Методы анестезии: предпочтительна регионарная анестезия, наркоз без использования провоцирующих агентов, тотальная внутривенная анестезия (опиоидные анальгетики, барбитураты, этомидат ?, пропофол, бензодиазепины, недеполяризующие миорелаксанты).

Спокойное ведение наркоза: расширенные показания к послеоперационной ИВЛ в блоке интенсивной терапии.

Послеоперационный контроль активности креатинкиназы в крови.

Дополнительная информация

Горячая линия по ЗГ (Германия): тел.: + 497131 482050, факс: 497131 910849. Klinik fur Anasthesie u. Intensivmedizin, Klinikum Heilbronn, Postfach, D-74064 Heilbronn.

8.2.10. Дантролен

Торговое название - дантролен^?, для внутривенного введения, расфасован во флаконы по 20 мг; растворить в 60 мл воды для инъекций^* .

Показания: ЗГ.

Режим дозирования

Начальная доза: быстрая внутривенная инфузия из расчёта 2,5 мг/кг, в зависимости от состояния пациента - одноразовое или многоразовое введение.

Поддерживающая доза после перенесённого криза: 10 мг/кг в течение 24 ч.

Общая доза: до 30 мг/кг.

На один флакон дантролена^? 60 мл воды для инъекций^* (прилагается); взбалтывать, пока раствор не станет прозрачным.

Побочные эффекты

Утомляемость, головокружение, головные боли, тошнота, рвота, понос, тромбофлебит. При дозе свыше 10 мг/(кгхсут) - мышечная слабость.

Лекарственное взаимодействие: соли кальция (никогда не применять одновременно), верапамил, блокаторы медленных кальциевых каналов (под вопросом).

! Не заменяет других мероприятий при ЗГ.

! Вводить только внутривенно. При экстравазальной инфузии - опасность некроза тканей (щелочной раствор); при введении в артерию - опасность нарушения проходимости сосуда.

! Готовые растворы дантролена? никогда не смешивать с другими инфузионными растворами.

! Готовый к применению раствор использовать в течение 6 ч.

! Продолжительность действия 5-8 ч.

Юрген Луксем (Jurgen Luxem)

8.3. Действия анестезиолога в экстренной ситуации

8.3.1. Шок

Главные признаки каждой формы шока - нарушение перфузии и гипоксия тканей, с возможно необратимым повреждением клеток. Клинические проявления

•  Снижение АД_сист <100 мм рт.ст., тахикардия >100 в минуту, индекс Альговера (пульс/АД_сист) >1 (нормальное значение 0,5).

•  Холодный пот, серая кожа, гипотермия.

•  Возбуждение, страх, позднее - оглушение, сопор, кома.

•  Периферический цианоз (при отравлении CO - розовая кожа).

•  Олигурия (менее 20 мл/ч).

Диагностика

Физикальное обследование: цвет кожи, набухание шейных вен, сердце и лёгкие, температура тела, АД, пульс, мочеотделение.

Лабораторные показатели: концентрация гемоглобина и электролитов в крови, коагулограмма, определение группы крови (пере- крёстная проба), определение газового состава крови.

ЭКГ, рентгенография. Неотложные мероприятия

Укладка: уложить пациента, придать ногам возвышенное положение. Внимание: кроме кардиогенного шока и ЧМТ.

ИВЛ: ингалировать кислород через зонд (маска 4-6 л/мин), при необходимости - интубация и ИВЛ.

Введение жидкости: 2-3 периферических венозных доступа большого просвета (в особых случаях, например при ожогах, ЦВК). Внимание: ЦВК имеет меньшую пропускную способность, чем периферический венозный доступ большого просвета! Следует компенсировать гиповолемию введением достаточного объёма жидкости (кроме кардиогенного шока!).

Температура тела: компенсировать гипотермию, укрыв пациента одеялами и термоизолирующей плёнкой. Гиповолемический шок

Этиология: кровопотеря (травма), потеря плазмы (ожоги), воды и электролитов (диарея, рвота).

Клинические проявления: тахикардия (ЧСС >120 в минуту), артериальная гипотензия (АД_сист <100 мм рт.ст.), критические показатели ЦВД, дезориентация, сомноленция, бледность, цианоз губ, анурия.

Лечение

•  Ингаляция кислорода (возможна интубация и ИВЛ).

•  При кровопотере - переливание крови и введение свежезамороженной плазмы (1 доза свежезамороженной плазмы на 2 дозы эритроцитарной массы).

•  Катехоламины вследствие сужения сосудов усугубляют гипоперфузию. Вводить как последнее средство.

Кардиогенный шок

Этиология: острая сердечная недостаточность (инфаркт миокарда), тяжёлые нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия), механическое препятствие сокращению желудочков (тампонада перикарда), обтурация основного кровеносного русла (эмболия лёгочной артерии) (рис. 8-11).

Клинические проявления: обычно - заболевания сердца в анамнезе, инфарктные боли или подобные им, признаки левожелудочковой («брожение в лёгких», отёк лёгких) и правожелудочковой (набухшие вены шеи, повышение ЦВД) недостаточности, серая кожа, цианоз, диспноэ (пациент обычно принимает положение сидя) вплоть до ортопноэ.

Лечение

! Главное - стабилизировать или увеличить (в первую очередь) АД_диаст, которое непосредственно и существенно влияет на коронарный кровоток.

•  Укладка: верхняя часть туловища на возвышении, ноги опущены вниз (снижение преднагрузки).

•  Ингаляция увлажнённого кислорода.

•  Опиоидные анальгетики: преимущественно при болях, например, 10 мг морфина внутривенно.

•  Мидазолам: преимущественно при возбуждении 2-5 мг внутривенно (например, дормикум^*, см. 5.2.4), короткий период полувыведения.

•  Допамин, добутамин: при артериальной гипотензии - 100 мг допамина и/или 250 мг добутамина, например, в 500 мл 5% раствора глюкозы ^* (лучше через перфузор), соответствуют 200 мкг/мл допамина или 500 мкг/мл добутамина (см. 5.5.6).

•  Добутамин при АД_сист >80-90 мм рт.ст. или АД_сред >65 мм рт.ст .

•  Допамин при АД_сист <80-90 мм рт.ст. или АД_сред <65 мм рт.ст .

•  Атропин при брадикардии в дозе 0,5 мг внутривенно

(см. 5.5.1).

•  Орципреналин ^? при брадикардии и неэффективности атропина в дозе до 0,5 мг внутривенно (алупент?, см. 5.5.1) .

•  При желудочковой тахикардии: амиодарон в дозе 150 мг внутривенно (например, кордарекс*, см. 5.4.8) или аймалин в дозе 50 мг внутривенно (гилуритмал^?), при неэффективности - кардиоверсия.

•  При тахиаритмии: верапамил 5 мг внутривенно (например, изо- птин*, см. 5.5.1); дигоксин внутривенно (например, новодигал* в дозе 0,4 мг, см. 5.5.2).

Рис. 8-11. Патофизиология шока [А300-157].

Септический шок

Этиология: попадание эндотоксинов грамотрицательных или грам- положительных бактерий в сосудистое русло при инфекционном процессе.

Клинические проявления: высокая температура, озноб, гипервентиляция, кожные покровы изначально тёплые и сухие (состояние пациента кажется менее тяжёлым, чем оно есть на самом деле!), позднее - холодные и цианотичные, множественные подкожные кровоизлияния (ДВС-синдром) .

Диагностика

Гипердинамический септический шок

•  Ранняя стадия: МОС и ЧСС повышены, ОПСС и АД снижены («тёплая гипотензия»).

•  Поздняя стадия: ОПСС нарастает, МОС уменьшается («холодная гипотензия»).

•  Гиподинамический септический шок: с самого начала МОС и АД снижены, ОПСС увеличено.

Лечение

! Задача - устранить очаг инфекции. Антибиотикотерапия, коррекция ацидоза. Профилактика ДвС-синдрома

•  Начальная стадия: гепарин натрия 5000 МЕ внутривенно болюсно, затем по 1000 МЕ/ч.

•  Стадия истощения: вводить свежезамороженную плазму, тромбоциты и фибриноген*; можно также ППСБ*.

Коррекция ЦВД: при увеличении ЦВД - катехоламины через перфузор, при снижении ЦВД - коррекция объёма.

8.3.2. Политравма

Одновременное повреждение различных участков тела в сочетании с повреждением какого-либо органа или системы органов, причём как минимум одно из повреждений или сочетание нескольких представляют угрозу для жизни.

Анамнез: обстоятельства и время получения травмы, состояние сознания, время последнего приёма пищи, важные сопутствующие заболевания или проводимая лекарственная терапия.

Объективно: состояние сознания, адекватное дыхание или дыха- тельная недостаточность, кровотечение, АД, пульс, цвет и температура кожи (шок), ссадины на животе или грудной клетке, гематомы, защитное напряжение мышц, переломы.

Диагностика

Жизненно важные функции: перед проведением дальнейшей диагностики стабилизировать дыхание и гемодинамику.

•  Кровопотеря: оценить исходя из сведений о травме мозга, грудной клетки, брюшной полости, таза, конечностей; исключить абдоминальные или торакальные кровотечения (УЗИ, при недостаточной информативности - лаваж).

•  Рентгенография: грудной клетки (обязательно), в зависимости от клинического состояния и наличия подозрений - черепа, таза, конечностей.

•  КТ: при малейшем подозрении на повреждение черепа или мозга.

Лечение политравмы (классификация по Spilker и Ahnefeld)

! Объём инфузионной терапии следует ориентировать не по шоковому индексу, но по ожидаемой кровопотере при опреде- лённых видах травмы. Фаза реанимации

! Задачи - интенсифицировать начатые на доклиническом этапе диагностические и лечебные мероприятия, создать условия для проведения операции по жизненным показаниям (рис. 8-12). Дыхание: ингаляция увлажнённого кислорода, интубация и ИВЛ, при пневмотораксе или напряжённом пневмотораксе - дренирование плевральной полости.

Остановка кровотечения: компрессия или давящая манжета. Венозные доступы: обеспечить достаточное количество венозных доступов (минимум 3, катетерами диаметром 14G); при массивной кровопотере установить катетер Шелдона (Scheldon) в бедренную артерию.

Восполнение объёма: в достаточном количестве и как можно раньше.

Аналгезия и седация: опиоидные анальгетики (преперат выбора - фентанил) и бензодиазепины (препарат выбора - мидазолам). Внимание: возможно угнетение дыхания (у самостоятельно дышащих пациентов), сердечной деятельности и кровообращения у пациентов с тяжёлыми травмами. Полной аналгезии в большинстве случаев можно достичь только путём сбалансированной анестезии с опиоид-

ными анальгетиками. Цель аналгезии и седации - минимизировать симпатоадреналовую реакцию на страх и боль.

Гемотрансфузия: результат перекрёстной пробы можно получить только через 30-45 мин; [допустимо введение 0(I), Rh(-) эритроцитарной массы]; общий анализ крови, коагулограмма (дополнительно набрать венозную кровь в пробирку для анализа газового состава крови и быстрого определения содержания гемоглобина в аппарате для анализа газового состава крови).

Мониторинг: обеспечить возможность измерения ЦВД и АД, определять внутреннюю температуру тела (при <34 ?С - ИВЛ подогретым кислородом; тёплые инфузии малоэффективны); контролировать АД, ЭКГ, пульс, определение газового состава крови.

Репозиция костных отломков при тяжёлых переломах со смещением.

Первая оперативная фаза

! Задача - лечение острых, угрожающих жизни пациента повреждений.

Неотложная операция при опасных для жизни повреждениях, например эпидуральной или острой субдуральной гематоме, повреждениях полых вен или аорты, тампонаде перикарда, разрыве печени или массивных внутрибрюшных кровотечениях.

Мероприятия: параллельно продолжают восполнение объёма жидкости, коррекцию водно-электролитного баланса и КОР.

Первая стадия стабилизации

! Задача - создание условий для второй операции.

Продолжительность: от 30 мин до нескольких часов.

Место: операционная (недолго), блок интенсивной терапии (длительная стадия стабилизации).

Мероприятия: проведение диагностики: возможна катетеризация лёгочной артерии, КТ головного мозга, УЗИ, урография и т.п.

Вторая оперативная стадия

! Цель: лечение повреждений, не несущих непосредственную опасность для жизни пациента, но осложнения которых могут привести к летальному исходу. Основной вопрос: допускает ли состояние пациента возможную многочасовую операцию?

Предпосылка: стабилизация функции лёгких, гемодинамики, окси- генации, КОР, состояния свёртываемости.

Вторая стадия стабилизации

! Цель: окончательная стабилизация всех функций. Продолжительность: до нескольких суток. Место: блок интенсивной терапии.

Мероприятия: адекватная ИВЛ, стабилизация гемодинамики, адекватное парентеральное питание, контроль функций почек. Третья оперативная стадия

Лечение повреждений, не требующих срочного вмешательства. Прогноз

Летальность от 20 до 40%. Наивысшая смертность (100%) среди пациентов с политравмой и переохлаждением (температура тела <32 ?С). Снижение показателей летальности возможно при раннем и эффективном предупреждении переохлаждения.

! Охлаждение неизбежно при:

•  длительной процедуре спасения (часто более часа), плохих погодных условиях (холод или сырость);

•  длительной транспортировке;

•  длительном пребывании в шоковой палате;

•  лапаротомии, торакотомии.

Рис. 8-12. Первоочередные мероприятия при политравме [А300].

8.3.3. Черепно-мозговая травма

Повреждение головы с нарушением сознания, сопутствующей вегетативной симптоматикой и головными болями. Наиболее частое изолированное повреждение при политравме (при более чем 60% случаев). Прогноз определяется квалифицированными мероприятиями по предупреждению и лечению вторичного поражения мозга (гипоксия, гиперкапния, отёк мозга), поскольку возможности лечения первичных повреждений мозга (повреждения черепа) на начальных этапах отсутствуют.

Таблица 8-2. Степени тяжести черепно-мозговой травмы

Введение

Открытая ЧМТ: все виды повреждений, при которых нарушается целостность твёрдой мозговой оболочки.

Закрытая ЧМТ: все виды повреждений без нарушения целостности твёрдой мозговой оболочки.

Первичные повреждения мозга: непосредственное воздействие повреждающего фактора.

Вторичные повреждения мозга: посттравматические осложнения. Этиология поражения мозга

Внутричерепные факторы: гематома, отёк мозга, менингит, энцефалит, абсцесс мозга.

Внечерепные факторы: гипоксия, гиперкапния, анемия. Клинические проявления

Вследствие повышения ВЧД: головные боли, рвота, нарушения сознания, ригидность затылочных мышц (менингизм) (табл. 8-2).

Вследствие сдавления ствола мозга

•  Вначале - потеря сознания, повышение тонуса мышцразгибателей, максимальное сужение зрачков или слабая реакция на свет (возможно, с одной стороны).

•  Позднее - нарушение дыхания (например, дыхание Куссмауля, дыхание Чейна-Стокса), нарастающее расширение зрачков (возможно, также с одной стороны), исчезновение реакций на боль, недостаточность дыхания и кровообращения (синдром вклинения).

Первичные мероприятия

Обеспечение дыхания: широкие показания к интубации и ИВЛ.

Снижение ВЧД: например, гипервентиляция при p_aCO₂ - 30-35 мм рт.ст.

Укладка: верхняя часть тела на возвышении (ноги согнуты в тазобедренных суставах!); не приподнимать голову изолированно, поскольку ВЧД нарастает при перегибе вен шеи.

2-3 венозных доступа, инфузионная терапия до стабилизации кровообращения. Диагностика

Лабораторная диагностика: анализ газового состава крови, общий анализ крови, коагулограмма, определение группы крови, перекрёст- ная проба.

Неврологический статус (табл. 8-3).

Рентгенография: (при признаках повышенного ВЧД отложить) головы в двух проекциях; возможно, снимок затылка, основания черепа; позвоночника. Возможно, зубы; грудная клетка.

КТ и МРТ головного мозга.

Таблица 8-3. Шкала комы Глазго

•  Дренирование ликвора, декомпрессионная трепанация черепа

(см. 14.1.4).

•  Гипотермия: физическое охлаждение; парацетамол 2-4х1000 мг в суппозитории или через желудочный зонд (например, ben-uron) или миорелаксация панкурония бромидом^? в дозе 4-8 мг внутривенно, затем по 2-4 мг/час снижают теплообразование.

Прогноз

Высокая ранняя смертность. Около 50% пациентов со смертельной ЧМТ умирают в первый час после травмы, 60% - в первые сутки .

8.3.4. Эмболия лёгочной артерии Этиология

Факторы риска тромбоэмболии: обездвиживание, травма, операция, беременность, ожирение.

Воздушная эмболия (см. 8.2.7): попадание воздуха в систему вен, через венозный катетер или непосредственно из операционного поля, если операционное поле располагается выше уровня правого предсердия (например, при положении пациента сидя во время нейрохирургических операций).

Клинические проявления

Острая боль в груди (прежде всего на вдохе), диспноэ, гипервентиляция, цианоз, кашель, переполнение шейных вен, тахикардия, гипотония, шок, снижение сердечного выброса, остановка сердца.

Диагностика

Нарастание ЦВД и давления в лёгочной артерии; давление заклинивания лёгочной артерии остаётся в пределах нормы.

ЭКГ: перегрузка правых отделов сердца, тип S₁- Q_III, блокада правой ножки (полная и частичная), поворот электрической оси сердца, изменение сегмента ST (V₁-V₄, II, III, aVF), экстрасистолы.

При ИВЛ снижение CO₂ в конечно-выдыхаемом воздухе.

Анализ газового состава крови: гипоксия.

Дальнейшие исследования: рентгенография грудной клетки, сцинтиграфия лёгких, ангиография лёгочной артерии. Действия при тромбоэмболии лёгочной артерии

Действия при воздушной эмболии (см. 8.2.7).

Ингаляция кислорода: например, по 6-10 л/мин.

Интубация и ИВЛ: при дыхательной недостаточности, во время наркоза, FiO₂=1,0 (возможно ПДКВ).

Аналгезия: например, морфин в дозе 5-10 мг внутривенно; фентанил - 0,1 мг внутривенно (см. 5.2.2).

Седация: например, по 5-10 мг диазепама внутривенно (например, валиум?, см. 5.2.4).

Поддержание гемодинамики: катехоламины, например допамин со скоростью 5-10 мкг/(кгхмин) (см. 5.5.6) .

Снижение давления в лёгочной артерии: например, нитроглицерин по 2-6 мг/ч внутривенно (например, нитролингвал*, см. 5.5.3) при частом контроле АД .

Гепарин вначале по 5-10 тыс. МЕ болюсно, затем по 1000 МЕ/ч. Цель - удлинение АЧТВ вдвое. Внимание: строго учитывать противопоказания.

Тромболизис: при шоке строго учитывать противопоказания.

•  rt-PA*: 50 мг болюсно, затем 50 мг в течение 60 мин, одновременно вводить гепарин натрия согласно значениям АЧТВ.

•  Стрептокиназа: вначале 250 тыс. МЕ в течение 20 мин, затем 1,5 млн МЕ в течение 6 ч; гепарин натрия с интервалом согласно значениям АЧТВ.

•  Урокиназа^?: вначале 250-500 тыс. МЕ болюсно, затем 15-50 тыс. МЕ/ч (например, актосольв*), одновременно вводить гепарин натрия в лечебных дозах согласно значениям

АЧТВ.

Возможна эмболэктомия по Тренделенбургу. 8.3.5. Ожоги

Повреждение тела под действием высокой температуры. Следующее за этим вторичное поражение органов и систем всего организма называется ожоговой болезнью.

Клинические проявления

В начале на переднем плане - гиповолемический шок вследствие значительной потери плазмы через ожоговую поверхность. Позднее - стадия интоксикации в связи с резким выбросом токсинов (термокоагуляция тканей).

Процессы репарации сопровождаются катаболическим типом метаболизма. Нарушение защитной функции кожи способствует развитию раневой инфекции (шок - см. 8.3.1).

Диагностика

Анамнез: обстоятельства происшествия, продолжительность и интенсивность воздействия высокой температуры, ингаляционная травма, возможное наличие раздражающего газа.

Объективно

•  Площадь ожоговой поверхности - правило ладони: площадь ладони соответствует 1% поверхности тела (рис. 8-13).

•  Глубина ожога: покраснение кожи, образование пузырей, некрозы (табл. 8-4).

•  Боль: да/нет.

Таблица 8-4. Степени тяжести ожога

Ventolair 100^?: при ингаляционной травме раздражающими газами; не при исключительно термических ингаляционных травмах (усиливает иммуносупрессию; лучше ингаляцию адреналина).

! Исключить (или лечить) отравление угарным газом или цианидом. Лечение

Инфузионная терапия: кристаллоидные растворы (табл. 8-5). По возможности не применять коллоидных растворов, поскольку они концентрируются в ткани с нарушенной проницаемостью и тем самым усиливают отёк.

Желудочный зонд, высококалорийное питание.

Обработка раны: профилактика столбняка, взятие мазка с раневой поверхности, антибиотикопрофилактика, хирургическая обработка (некрэктомия, пересадка кожных лоскутов), уход за раной (например, мазь поливидон* и браунол*).

Мониторинг: ЦВД, температура, масса тела, баланс жидкости.

! Изолировать пациента, наложить стерильные повязки, соблюдать температурный режим в помещении.

Таблица 8-5. Инфузия кристаллоидных растворов при ожогах

! Центральное учреждение по предоставлению коек пострадавшим с тяжёлыми ожогами (круглосуточно): 0 40/428 51-39 98 и -39 99 (пожарная служба Гамбурга).

8.3.6. Интоксикации

В Германии регистрируют примерно 200 тыс. случаев отравления в год; из них около 85% с целью суицида, около 10% - случайные и около 5% - производственные. Действие ядов зависит от вида и дозы, пути попадания в организм (например, перорально, внутривенно), длительности воздействия, состояния организма (например, сопутствующие заболевания).

Клинические проявления

•  Нарушение сознания, судороги.

•  Нарушение жизненно важных функций, в частности брадипноэ, остановка дыхания, нарушение и остановка кровообращения.

•  Диспепсические явления: тошнота, рвота, понос.

•  Нарушения психики: агрессия, делирий, эйфория.

•  Прочие нарушения: покраснение кожи, образование пузырей, пена изо рта, расширение или сужение зрачков.

Основные направления лечения

Поддержание жизненных функций: обеспечение дыхания и кровообращения, венозный доступ.

Снижение резорбции: прекращение поступления яда, промывание желудка, абсорбенты, индуцированная рвота.

Ускоренное выведение: диализ, форсированный диурез. Нейтрализация яда: увеличение pH мочи, введение антидота. Удалить: ядовитое вещество, рвотные массы, содержимое кишечника.

Лечение

Индуцированная рвота

Противопоказания: отсутствие сознания, отравление кислотами, щёлочами, жирорастворимыми (например, инсектицидами) и пенящимися веществами.

Лечебные мероприятия

•  Механическое раздражение задней стенки глотки.

•  Дать пациенту быстро выпить гипертонический раствор поваренной соли: 1-2 столовых ложки на стакан тёплой воды (раствор примерно 15%), действие через 5 мин, при отсутствии успеха повторить. Противопоказания: грудные младенцы, дети младшего возраста. (Внимаине: токсическое перенасыщение организма поваренной солью.)

•  Настой ипекакуаны^* : пациенты старше 12 лет - 30 мл, дети - 15 мл, после приёма дать пациенту 2-3 стакана воды, у взрослых через 30 мин можно применять повторно. Побочные эффекты: кардиотоксическое действие. Противопоказания: дети до 8 мес.

Апоморфин

Показания: только при отравлении ядами очень быстрого действия. Норфенэфрин⁰: премедикация для компенсации угнетения кровообращения (нова- драл*).

Взрослые: норфенэфрин^? из расчёта 0,1 мг/кг внутримышечно или подкожно. Дети школьного возраста (старше 6 лет): норфенэфрин^? 0,2 мг/кг внутримышечно. Дети младшего возраста (1-6 лет): норфенэфрин^? 0,3 мг/кг внутримышечно. Налоксон: для прекращения рвоты и предупреждения угнетения дыхания ввести 0,4 мг внутривенно (детям - 0,01 мг/кг) (например, нарканти*, см. 5.2.3). ! Категорически избегать внутривенного введения апоморфина, исключить повторные введения.

Противопоказания: грудные дети, угнетение дыхания и кровообращения, отравление антидепрессантами

Промывание желудка

Показания: пероральная интоксикация (детергенты, кислоты и щёлочи только после седации или интубации трахеи).

Противопоказания

•  Абсолютные: перфорация желудка или пищевода, манифестная сердечная или дыхательная недостаточность. Пациентам без сознания - только после интубации трахеи.

•  Относительные: беременность.

Материалы: надеть длинный резиновый фартук! В качестве зонда для промывания желудка использовать резиновый шланг длиной 80 см (диаметр: для взрослых - 1 см, для детей - 0,4 см), воронка, зажим, большое ведро, мерный сосуд, минимум 10 л тёплой воды, стерильные катетеры для аспирации, вакуум-аспиратор.

Техника выполнения

•  Тело пациента выпрямлено, при нарушенном сознании обеспечить стабильное положение пациента на левом боку, голова ниже уровня туловища. Премедикация - 0,5 мг атропина внутривенно.

•  Для анестезии полости рта смазать желудочный зонд гелем лидокаина.

•  Указания пациенту: делать активные глотательные движения при продвижении увлажнённого желудочного зонда, продвинуть зонд примерно на 50 см.

•  Контроль положения: с помощью шприца ввести воздух через зонд; при этом над эпигастрием при аускультации должны выслушиваться булькающие звуки, свидетельствующие, что зонд находится в желудке.

•  Насадить воронку на наружный конец шланга и опустить его ниже уровня тела пациента. Поступающее содержимое желудка собрать для токсикологического анализа.

•  Поднять воронку выше уровня тела пациента и ввести в желудок примерно 200-500 мл тёплой воды, после чего снова опустить воронку и позволить жидкости стечь в ведро.

•  Повторить процедуру около 20 раз (до прозрачных промывных вод).

•  Перед окончанием промывания желудка развести 30 табл. активированного угля в суспензию, смешать примерно с 20 мл лактулозы и влить через шланг (шланг промыть).

•  При извлечении желудочного зонда пережать его зажимом или перекрыть пальцами (опасность аспирации!).

! Промывание желудка более чем через 4 ч после приёма лекарственных препаратов малоэффективно, за исключением случаев застоя в желудке (например, действие м-холиноблокаторов).

! Проводить промывание желудка только при наличии исправного, эффективно работающего вакуум-аспиратора (опасность аспирации)! Форсированный диурез

Предпосылки: достаточная перфузия почек и СКФ.

Показания: отравления веществами, элиминирующимися почками (например, ацетилсалициловой кислотой, барбитуратами, мепробаматом, солями лития и кальция).

Противопоказания: избыток жидкости, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, отёк мозга.

Техника проведения

•  Установить периферический или ЦВК; катетеризировать мочевой пузырь (почасовая регистрация диуреза).

•  Инфузия 500 мл 5% раствора глюкозы^* и 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида попеременно в течение часа, дополнительно ввести 20 ммоль кальция хлорида и 20 ммоль натрия хлорида на каждый литр инфузионного раствора.

•  Ввести фуросемид, ориентируясь на ЦВД и скорость диуреза (мочевой катетер для точного учёта диуреза!).

•  При отравлении барбитуратами или салицилатами добавить в инфузионый раствор дополнительно натрия бикарбонат

(например, 500 мл 5% раствора глюкозы + 45 ммоль натрия гидрокарбоната + 15 ммоль калия гидрокарбоната* = щелочной диурез).

•  Постоянный контроль ЦВД (избыток жидкости), анализ газового состава крови, концентрации электролитов, креатинина.

! При тяжёлых отравлениях с диализируемыми ядами и при почечной недостаточности - перитонеальный диализ, гемодиализ, гемоперфузия. ! При отравлении ядами, хорошо связывающимися с белками

плазмы, можно назначить плазмаферез. ! При тяжёлых отравлениях ядами крови (CO, метгемоглобинобразующие яды) - заменное переливание крови. Список антидотов Ацетилцистеин

•  Форма выпуска: флуимуцил-антидот*; флаконы (25 мл) по 5 г.

•  Механизм действия: связывает яды.

•  Показания: отравления парацетамолом.

•  Режим дозирования: 150 мг/кг внутривенно на 200 мл 5% раствора глюкозы^* в течение 15 мин.

Атропин

•  Форма выпуска: атропина сульфат*; ампулы (10 мл) по 100 мг.

•  Механизм действия: м-холиноблокатор.

•  Показания: отравления органическими фосфатами, например боевыми нервно-паралитическими газами, инсектицидами наподобие Е605 или парасимпатомиметиками (передозировка физостигмина).

•  Режим дозирования: 1-2 мг/кг внутривенно, затем обидоксим* (токсогонин*) после консультации с токсикологическим центром.

Беклометазон

•  Форма выпуска: вентолер-аэрозоль*; по 100 мкг в одной ингаляционной дозе.

•  Механизм действия: топический кортикостероид.

•  Показания: воздействие газа раздражающего действия, кислотные или щелочные поражения рта и глотки.

•  Режим дозирования: по две ингаляции каждые 10 мин; возможно дополнительное внутривенное введение кортикостероидов.

Диметиламинофенол *

•  Форма выпуска: 4-DMAP*; ампулы (10 мл) по 250 мг.

•  Механизм действия: высвобождает связанные цитохромоксидазы митохондрий (при тканевой гипоксии).

•  Показания: отравление цианидами (HCN, синильная кислота, сероводород).

•  Режим дозирования: 3-4 мг/кг внутривенно, затем обязательно введение тиосульфата натрия!

Симетикон

•  Форма выпуска: саб симплекс*; в 1 мл (= 25 капель) 69,19 мг.

•  Механизм действия: пеногаситель.

•  Показания: отравления пенообразующими веществами, например стиральным порошком.

•  Режим дозирования: 70 мл (взрослые), 20 мл (дети) внутрь.

Внимание: отсутствие сознания!

Флумазенил

•  Форма выпуска: анексат* 0,5/1,0 мг раствор для инъекций; ампулы (5 мл/10 мл).

•  Показания: интоксикация бензодиазепинами.

•  Механизм действия: блокирует угнетающее действие бензодиазепинов на ЦНС.

•  Режим дозирования: начальная доза 0,2 мг внутривенно в течение 15 с. Если через 60 с после первой инъекции желаемый уровень сознания не восстанавливается, можно ввести вторую дозу - 0,1 мг. Эту процедуру можно повторять каждые 60 с вплоть до достижения общей дозы - 1 мг. Обычная дозировка:

0,3-0,6 мг.

•  Примечания: реакция развивается до 24 ч после инъекции. При назначении в конце операции флумазенил не следует вводить до окончания действия миорелаксантов.

Активированный уголь

•  Форма выпуска: коле-пульвис*, порошки по 10 г.

•  Механизм действия: сорбент.

•  Показания: отравление водорастворимыми веществами, например препаратами в таблетированной форме.

•  Режим дозирования: 250-500 мг/кг растворить в ≈150млводы и принять внутрь, можно через желудочный зонд.

Налоксон (см. 5.2.3)

•  Форма выпуска: нарканти*; ампулы (1 мл) по 0,4 мг.

•  Механизм действия: полный антагонист опиоидных рецепторов.

•  Показания: отравление опиоидами (героин, морфин).

•  Режим дозирования: 0,01 мг/кг внутривенно.

! Примечание: немедленное возникновение симптомов абстиненции; период полувыведения у налоксона меньше, чем у опиоидов.

Натрия тиосульфат

•  Форма выпуска: натрия тиосульфат 10%; ампулы (10 мл) по

1000 мг.

•  Механизм действия: преобразование цианметгемоглобина в нетоксичный роданид.

•  Показания: отравление цианидами.

•  Режим дозирования: 50-100 мг/кг внутривенно.

! Примечание: перед этим обязательно ввести диметиламинофе-

нол*. Обидоксим*

•  Форма выпуска: токсогонин*, ампулы (1 мл) по 0,25 г.

•  Механизм действия: реактиватор ацетилхолинэстеразы.

•  Показания: отравление инсектицидами из группы органических фосфатов (алкилфосфаты, алкилтиофосфаты, эфиры фосфорной кислоты, эфиры тиофосфорной кислоты). Внимание: не применять вместе с карбаматеном*.

•  Режим дозирования: после введения атропина - начальная доза: взрослым - 250-500 мг (4-8 мг/кг) внутривенно медленно, вводить как можно раньше. Повторно по 1 мг/кг через каждые 2-4 ч до достижения общей дозы 1000-2000 мг.

Примечание: после введения 3-10 тыс. мг в течение 1-3 сут следует ожидать появления холестатической желтухи.

Парафин жидкий

•  Форма выпуска: флаконы по 250 мл.

•  Механизм действия: сорбент.

•  Показания: отравление жирорастворимыми веществами, например бензином, углеводородами.

•  Режим дозирования: 3 мл/кг после операции, можно вводить через желудочный зонд.

Физостигмин

•  Форма выпуска: физостигмина салицилат^* ; ампулы (5 мл) по 2 мг.

•  Механизм действия: антагонист периферического или центрального действия.

•  Показания: отравление атропином, белладонной, антидепрессантами.

•  Режим дозирования: 0,03 мг/кг внутривенно. Мероприятия при некоторых видах отравлений

Органические фосфаты

Инсектициды

Клинические проявления: миоз, брадикардия, спазмы желудка и кишечника, судороги, парезы и параличи мышц, дыхательный паралич.

Лечение

•  Атропин в высокой дозе: 5-10-100 мг внутривенно, детям из расчёта 0,1 мг/кг вплоть до расширения зрачков и снятия холиномиметического эффекта.

•  Обидоксим*: после введения атропина - в дозе 100 мг внутривенно медленно для реактивации ацетилхолинэстеразы (токсо- гонин*). Проконсультироваться с токсикологическим центром. Внимание: карбаматы!

Антидепрессанты

Клинические проявления: возбуждение, нарушения ритма сердца, галлюцинации, судороги, кома. Лечение: промывание желудка, фосфостигмина салицилат*

(0,03 мг/кг).

Атропин

Клинические проявления: тахикардия, покраснение кожи, судороги, мидриаз, рвота. Лечение: промывание желудка.

•  Физостигмин: взрослым в начале 2 мг внутривенно, детям 0,5-1 мг (антихолиум*).

•  Седация: например, мидазолам в дозе 3-5 мг внутривенно (например, дормикум^*, см. 5.4.2).

•  Форсированный диурез: фуросемид в дозе 20-40 мг (например, лазикс^*).

Барбитураты

Клинические проявления: угнетение дыхания, снижение АД, пузырьки на голени.

Лечение: промывание желудка, форсированный диурез - фуросемид в дозе 20-40 мг внутривенно (например, лазикс^*).

Бензодиазепины

Клинические проявления: сонливость, угнетение дыхания, мышечная слабость.

Лечение: промывание желудка. Флумазенил в начальной дозе 0,2 мг внутривенно (анексат^*). При отсутствии улучшения в течение первых 60 с - повторное введение 0,1 мг. При необходимости - повторять вплоть до достижения суммарной дозы в 1 мг. Внимание: короткий период полувыведения.

β-адреноблокаторы

Клинические проявления: брадикардия, седация, снижение АД; у детей часто гипогликемия.

Лечение: промывание желудка, атропин в дозе 0,25-0,75 мг внутривенно, возможно использование ЭКС.

Продукты горения

Клинические проявления: пиролиз искусственных материалов под воздействием высоких температур с выбросом CO, синильной кислоты и цианидов

Лечение: беклометазон - 3-5 распылений, ингаляция увлажнён- ного кислорода.

CO (окись углерода)

Клинические проявления: при связывании ≥15% гемоглобина с CO развиваются следующие симптомы: головная боль, головокружение, нарушение сознания, судороги, паралич дыхания при розовых кожных покровах! (CO имеет больший аффинитет к гемоглобину, чем O₂.)

Лечение: ИВЛ 100% кислородом. CO₂ (углекислый газ)

Клинические проявления: при содержании во вдыхаемом воздухе более 5% углекислого газа появляются следующие симптомы - шум в ушах, головокружение, диспноэ, паралич дыхания.

Лечение: свежий воздух, возможно ИВЛ. Рассмотреть возможность гипербарической оксигенации.

Препараты наперстянки

Клинические проявления: триада - брадикардия, бигеминия, тошнота; кроме того - нарушение цветового зрения, галлюцинации.

Лечение: повышение калия крови до верхнего предела нормы, дигиталис-антидот* [1 флакон антидота наперстянки из овечьего глобулина (80 мг) связывает 1 мг дигоксина или его производного, например дигитоксина], возможна гемотрансфузия, введение атропина в дозе 0,25-0,75 мг внутривенно, применение ЭКС.

Антагонисты медленный кальциевых каналов

Клинические проявления: гипотония, брадикардия, нарушение сознания, кома. Лечение: промывание желудка.

•  Раствор кальция глюконата 10 или 20% (в большинстве случаев необходимо несколько ампул по 10 мл).

•  β-Адреномиметики, например эпинефрин в растворе 1:10 000, т.е. 1 ампулу супраренина* 1:1000 развести в 9 мл 0,9% раствора натрия хлорида; вводить внутривенно медленно по 0,5 мл, вплоть до появления результата.

•  Установка ЭКС.

Метанол

Клинические проявления: нарушение зрения. Лечение

•  Фомепизол* или этанол внутривенно; гемодиализ .

•  Этанол внутривенно: препятствует окислению метанола до токсичной муравьиной кислоты и повышению уровня алкоголя в крови до 1 промилле.

•  Форсированный диурез: фуросемид в дозе 20-40 мг (например, лазикс^*).

Нейролептики

Клинические проявления: седация, экстрапирамидная симптоматика.

Лечение: промывание желудка, бипереден в дозе 5-10 мг внутривенно медленно (например, акинетон^*).

Опиоидные анальгетики

Клинические проявления: миоз, брадипноэ, брадикардия. Лечение: налоксон в дозе 0,01 мг/кг внутривенно (нарканти^*), при необходимости повторять через короткие интервалы, возможна ИВЛ.

Парацетамол

Клинические проявления: некроз клеток печени, нарушения свёр- тывания крови, гемолитическая анемия.

Лечение: промывание желудка, ацетилцистеин в начальной дозе 150 мг/кг в изотоническом растворе глюкозы^* внутривенно (флуимуцил-антидот *).

Психотропные вещества (гашиш, марихуана)

Клинические проявления: эйфория или страх, паника, сухость во рту, жажда, гиперакузия.

Лечение: седация бензодиазепинами - мидазолам в дозе 2-5 мг внутривенно (например, дормикум*, см. 5.2.4).

Раздражающие газы

Клинические проявления: местное раздражение, удушье, токсический отёк лёгкого.

Лечение

•  Промывание кожи и слизистых оболочек.

•  Глюкокортикоиды: спрей, например, вентолер* - 2-5 доз. Возможно системное введение, например, преднизолон в дозе 250-1000 мг внутривенно (например, солю-декортин Н*).

Салицилаты

Клинические проявления: тахипноэ, головокружение, шум в ушах, судороги, кома.

Лечение: промывание желудка, повышение pH мочи, форсированный диурез (фуросемид в дозе 20-40 мг внутривенно), гемодиализ.

Теофиллин

Этиология: часто принимают в суицидальных целях, при высоком уровне в сыворотке крови (более 50 мг/л) отмечается замедленная элиминация из-за насыщения ёмкости ферментов расщепления.

Лечение: приём высоких доз активированного угля внутрь, при тяжёлых отравлениях - переливание крови, при тахикардии - β-адреноблокаторы (внимание: обструкция дыхательных путей) или верапамил, при судорогах - диазепам или фенобарбитал; фенитоин пригоден в меньшей степени.

Тетрахлоруглерод и хлорированные углеводороды

Клинические проявления: тошнота, головные боли, паралич дыхательных мышц, гепатоз, нефроз.

Лечение: промывание желудка с жидким парафином по 3 мл/кг. Внимание: не допускать рвоты, не вводить катехоламины .

Психостимуляторы (амфетамины, метамфетамины)

Клинические проявления: мидриаз, повышение АД, гипертонический криз, нарушения сердечного ритма, судороги, кома.

Лечение: седативная терапия, например, 5-10 мг диазепама внутривенно (например, валиум?, см. 5.2.4), антигипертензивные средства, например урапидил? в дозе 25-50 мг внутривенно (например, эбрантил*, см. 5.5.3).

Цианиды

Клинические проявления: запах горького миндаля, цитотоксическая гипоксия вследствие блокады тканевого дыхания (митохондрии), церебральные судороги.

Лечение: 4-DMAP* 3-4 мг/кг внутривенно в качестве антидота первого ряда (образование цианметгемоглобина с участием Fe³+). Затем - натрия тиосульфат в дозе 50-100 мг/кг внутривенно как дополнительный антидот (превращает цианметгемоглобин в нетоксичный роданид).

8.4. Контроль качества и устранение ошибок

Райнер Шеффер (Reiner Schafer)

Происхождение понятия: означает в производственной сфере все мероприятия, при помощи которых предоставляемый продукт или услуга попадает к клиенту при наивысшем качестве и по самой низкой возможной цене. Признанным оценивающим институтом является EFQM (European Forum for Quality Management - Европейский форум контроля качества).

! По нормам законодательства Германии во всех областях медицины также обязателен контроль качества.

Аспект «стоимость»

Влияние на стоимость извне вследствие построения больничных затрат по австралийскому образцу; общие приблизительные рекомендации по каждой нозологической форме побуждают производителя (= ЛПУ) предоставлять качественную медицинскую помощь при наименьших возможных затратах (усилиях).

Медицинская документация, помимо контроля качества, также служит доказательством того, что (предписанные) усилия по снижению стоимости были приложены.

Аспект «экономичность»

Качество процесса

•  Ведение пациента: проверка последовательности мероприятий на целесообразность.

•  Мотивация сотрудников: анализ внешних, поддающихся воздействию обстоятельств, которые влияют на степень удовлетво- рённости, а следовательно, и на мотивацию сотрудников.

•  Качество управления: например, правильное назначение персонала и распределение ресурсов.

Качество результата: удовлетворённость пациентов лечением или компонентами лечения (анестезия → послеоперационная беседа, анкетирование).

Качество структуры: штатное расписание отделения, уровень образования сотрудников, план повышения квалификации сотрудников отделения.

! Для большинства этих аспектов пока нет общепринятых методов оценки. Однако существуют инициативы, например предложения DGAI и BDA по вопросам повышения квалификации.

Аспект «качество медицинской помощи»

Важнейшее мероприятие в собственно медицинском смысле - анализ распространённости осложнений с выявлением факторов, которые играют роль в их возникновении.

Эльке Эберхардт (Elke Eberhardt)

8.4.1. Факторы риска

Смертность, связанная с анестезией, очень низка. Только 0,008- 0,009% всех получивших анестезию пациентов умирает от наркоза; 0,05% летальных исходов имеют связь с анестезией. Несмотря на существующие стандарты безопасности, любой наркоз по-прежнему означает для пациента тяжёлую психологическую нагрузку с возможностью многочисленных и чрезвычайно опасных осложнений, которые отчасти случайны и непредсказуемы, отчасти обусловлены человеческим фактором и отчасти имеют техногенную природу. ! Факторы риска при наркозе и операции

Заболевания сердца и сердечно-сосудистой системы [например, ИБС, манифестная недостаточность кровообращения (см. 9.1.4), заболевания лёгких (см. 9.2), отдельные виды операций, например неотложные операции (см. 8.3), вмешательства на двух полостях тела одновременно (см. главу 11), торакальная хирургия (см. 11.3), внутричерепные операции (см. 14.10), абдоминальная хирургия (см. 11.1.)], продолжительные операции (группы риска по ASA (см. 1.1.3.), например новорождённые, пожилые пациенты).

Эльке Эберхардт (Elke Eberhardt)

8.4.2. Причины

Просчёты в предоперационном периоде

Недостаточное разъяснение пациенту степени риска предполагаемого метода анестезии (например, особый риск при эпидуральной анестезии); недостаточная подготовка к проведению анестезии (например, неполный сбор анамнеза, предварительное обследование, неправильная премедикация), неучтённые противопоказания к наркозу [например, инфекции дыхательных путей с гипертермией у детей младшего возраста (см. 10.1)]. Ошибки в ходе операции

Применение неподходящей интубационной трубки, случайная интубация пищевода, ошибки при ИВЛ, недостаточный мониторинг течения наркоза и жизненных функций, избыточное или недостаточное введение средств для наркоза, небрежное обращение

с лекарственными препаратами, недостаточное владение медицинской аппаратурой и техникой наркоза, неправильная операционная укладка пациента, ошибки при реанимации (см. 8.2.1). Нарушения в послеоперационном периоде

Более половины летальных исходов по причине анестезии происходят после наркоза в палате пробуждения - наблюдать пациента в палате пробуждения нужно вплоть до полного его выхода из наркоза и восстановления защитных рефлексов, когда непосредственные осложнения со стороны системы дыхания и кровообращения уже не могут произойти (см. 1.3). Организационные просчёты

Поверхностный инструктаж врачебного персонала и недостаточный контроль врачебной документации и разъяснительной работы с пациентами; плохая организация службы готовности и оповещения; нехватка персонала; недостаточный контроль над функциональным состоянием и качеством ухода за медицинской аппаратурой; отсутствие инструктажа по эксплуатации; привлечение неквалифицированного персонала или неправильное распределение полномочий (ошибки организационной деятельности заведующего отделением или главного врача).

Недостаточная профессиональная квалификация анестезиолога и/или его ассистента; личная безответственность. Неудовлетворительное состояние медицинской аппаратуры, низкое качество используемых материалов и лекарственных препаратов

Приводит к правовой ответственности, если эти нарушения можно было предвидеть или избежать. Речь идёт о человеческом факторе (например, недостаточный уход, отсутствие предварительной проверки, неправильная эксплуатация или отсутствие навыков работы с медицинской техникой). С 1998 г. в Германии действует Закон о медицинских продуктах (см. 1.2.7), который, помимо прочего, регулирует эксплуатацию медицинских аппаратов, применение продуктов, имеющих срок годности, а также регулярную переподготовку персонала. Например, если был введён лекарственный препарат с истёкшим сроком годности - это является нарушением закона! ! Конечно, благодаря расширению медицинских знаний и совершенствованию медицинской техники, риск наркоза для пациента значительно снизился, однако при этом риск уголовной ответственности анестезиолога чрезвычайно возрос. Наряду с хирургией и гинекологией анестезиология относится к областям медицины, связанным с наивысшей ответственностью! ! Неверно мнение многих обывателей и юристов, а также некото- рых анестезиологов, что смерть пациента во время наркоза или осложнение наркоза - исключительно результат ошибки или заблуждения анестезиолога!

Райнер Шефер (Reiner Schafer)

8.4.3. Предупреждение ошибок и их аналитический разбор

Элементарная составная часть профилактики ошибок - тщательный анализ правильно документированных случаев (Closed Claims),

что помогает выявить ситуации, при которых ошибки очень вероятны, и ликвидировать недостатки в структуре работы (алгоритм действий), материальном обеспечении (аппаратура) и личном составе сотрудников (обучение).

Важно обеспечить высокую квалификацию персонала, для чего необходим аналитический подход к ошибкам и структурированная их проработка. Экстренные ситуации случаются редко, и при возникновении такой ситуации у врача может не оказаться готовой схемы действий.

•  Помощь: многократная имитация таких ситуаций на симуляторе наркоза.

•  Недостаток: значительные затраты на материалы и персонал.

•  Преимущество: экстремальные ситуации (например, отказ вентиляции или затруднения при интубации) во многом утрачивают свой стрессовый характер: «Если ситуация стала критической, в первую очередь постарайтесь нормализовать ваш собственный пульс» (House of God).

Регулярная тренировка в центре на хорошем анестезиологическом симуляторе желательна для всех анестезиологов, причём не только на стадии обучения!

Эльке Эберхардт (Elke Eberhardt)

8.5. Действия при летальном исходе

В случае смерти пациента при поступлении по экстренным показаниям или в операционной (после реанимационных мероприятий или без таковых) следует чётко определить, кто из коллег будет выполнять все необходимые формальности.

Анестезиолог: если пациент скончался до начала оперативного или диагностического вмешательства.

Оперировавший хирург: если пациент скончался во время операции или во время диагностического или лечебного вмешательства.

Врачи-специалисты, и в особенности неспециалисты, в случае смерти пациента всегда обязаны поставить в известность заведующего отделением или главного врача и обсудить необходимые действия.

Диагностические критерии клинической смерти

Смерть можно установить при наличии следующих признаков: отсутствие пульса, остановка дыхания, отсутствие сознания, расши- ренные зрачки без фотореакции (рис. 8-14).

Достоверные признаки смерти

•  Трупные пятна: через 0-4 ч после смерти на коже появляются красно-фиолетовые пятна (прежде всего на нижерасположенных частях тела), которые по прошествии 24 ч и более становятся стойкими.

•  Трупное окоченение: появляется через 2-6 ч после смерти, распространяется от головы к периферии и проходит через 2-3 сут.

! Необходима аппаратная диагностика (например, регистрация ЭКГ, ЭЭГ) для подтверждения факта смерти и заполнения документации.

Список действий: «формальности в случае смерти»

Установление смерти: тщательный осмотр трупа, назначение вскрытия.

Письменная документация: анамнез, обстоятельства происшествия, протокол вызова скорой медицинской помощи, мероприятия при поступлении и в операционной, присутствовавшие и участвовавшие в оказании помощи врачи и медперсонал, время смерти.

Опознание и оповещение родственников: при экстренном поступлении неопознанной личности; оповещение родственников (возможно, с помощью милиции). Если смерть наступила во время наркоза, разговор должен вести заведующий отделением или по крайней мере принимать в нём участие.

Насильственная смерть: при несчастных случаях с летальным исходом, отравлениях (в том числе алкоголем), самоубийствах, причинённых посторонними телесных повреждениях, а также при смерти во время наркоза и/или операции следует оповестить соответствующие органы правопорядка, заполнить документацию для прокуратуры.

Производственные травмы: оповестить ответственный секретариат больницы для сообщения профсоюзной организации.

Заполнить свидетельство о смерти и справку об осмотре трупа. При инцидентах «причина смерти неясна»:

•  при смерти во время наркоза поручить заполнение свидетельства «нейтральному» врачу;

•  свидетельство о смерти подписывать только при наличии минимум одного достоверного признака смерти и после осмотра тела, освобождённого от одежды!

Поставить в известность центральную приёмную больницы.

Рис. 8-14. Диаграмма диагностики смерти мозга [А300-157].