ГЛАВА 5 ГОЛОВА, CAPUT

Граница между головой и шеей проводится по краю и углу нижней челюсти к вершине сосцевидного отростка, а далее - по верхней выйной линии до protuberantia occipitalis externa.

Различают мозговой и лицевой отделы головы, граница между которыми проходит по верхнеглазничному краю, скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода (рис. 5.1).

Рис. 5.1. Граница между мозговым и лицевым (красный пунктир) отделами и сводом и основанием (желтый пунктир) черепа

МОЗГОВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ

В мозговом отделе головы различают свод черепа, fornix cranii, и основание, basis cranii. Свод и основание отграничены друг от друга носолобным швом, надглазничным краем, верхним краем скуловой дуги, основанием сосцевидного отростка, далее - верхней выйной линией и protuberantia occipitalis externa.

Свод черепа, fornix cranii

В своде черепа выделяют области: непарные - лобную, теменную, затылочную и парные - височные, ушной раковины и области сосцевидных отростков. Сходство анатомического строения первых трех позволяет объединить их в одну - лобно-теменно-затылочную.

Лобно-теменно-затылочная область, regio frontoparietooccipitalis

Внешние ориентиры. Надглазничный край орбиты, затылочный бугор, козелок уха, наружный слуховой проход.

Границы. Передняя - надглазничный край, margo supraorbital, задняя - наружный затылочный бугор, protuberantia occipitalis externa, и верхняя выйная линия, linea nuchae superior, идущая в горизонтальном направлении по сторонам от бугра, по бокам - начальный отдел височной мышцы, m. temporalis, соответствующий на черепе верхней височной линии.

Проекции. Надглазничные сосуды и нерв, a., v. et n. supraorbitales, проецируются на надглазничный край на границе его средней и внутренней третей. Нерв лежит медиальнее сосудов. Надблоковые сосуды и нерв, a., v. et n. supratrochlear, проецируются в углу между верхним и внутренним краями глазницы.

Основной ствол поверхностной височной артерии, a. temporalis superficialis, вместе с ушно-височным нервом, n. auriculotemporal (из III ветви тройничного нерва), проецируются по вертикали кпереди от козелка (tragus).

Затылочная артерия, a. occipitalis, и большой затылочный нерв, n. occipitalis major, на своде черепа проецируются на середину расстояния между задним краем основания сосцевидного отростка и protuberantia occipitalis externa.

Слои

Кожа большей части области покрыта волосами. Она малоподвижна из-за прочного соединения с подлежащим сухожильным шлемом, galea aponeurotica, многочисленными фиброзными тяжами.

Подкожная клетчатка ячеистая, промежутки между соединительнотканными перегородками заполнены жировой тканью.

В отличие от других областей в областях головы (свода черепа и лица) артерии с сопровождающими их венами расположены в слое подкожной клетчатки, а не под собственной фасцией.

Адвентиция сосудов прочно сращена с соединительнотканными перемычками, разделяющими клетчатку на ячейки. В результате сосуды, находящиеся в поверхностном слое, при повреждении зияют. Даже небольшие раны кожи, подкожной клетчатки сопровождаются сильным кровотечением из этих зияющих сосудов. Кровотечение при оказании первой помощи останавливают прижатием раненых сосудов к костям черепа, для чего необходимо знать проекции сосудистых стволов, снабжающих кровью мягкие ткани свода черепа.

Надглазничные сосуды и нерв, a., v. et n. supraorbitales (из системы внутренней сонной артерии), выходят из глазницы и перегибаются через надглазничный край на границе его средней и внутренней третей. Нерв лежит медиальнее сосудов. По выходе из одноименного канала (или вырезки) они располагаются сначала под лобным брюшком затылочно-лобной мышцы, непосредственно на надкостнице. Затем их ветви, идущие в восходящем направлении, прободают мышцы, сухожильный шлем и выходят в подкожную клетчатку.

Надблоковый пучок: a., v. et n. supratrochleares (также из системы внутренней сонной артерии), находится кнутри от надглазничного сосудисто-нервного пучка.

В подкожной клетчатке лобной области на 2-2,5 см выше наружной трети верхнеглазничного края сзади и сверху проходит височная ветвь лицевого нерва (к лобному брюшку затылочно-лобной мышцы).

A. temporalis superficialis (одна из двух конечных ветвей наружной сонной артерии) приходит в теменную область из височной и распадается на множество ветвей, анастомозирующих с сосудами лобной и затылочной областей, а также с одноименными ветвями противоположной стороны.

В затылочном отделе области распределяются ветви затылочной артерии, a. occipitalis, и большого затылочного нерва, n. occipitalis major. Задние ушные сосуды и нерв, a., v. et n. auricularesposteriores, идут параллельно и кзади от прикрепления ушной раковины.

Вены области образуют сеть, в которой трудно выделить отдельные сосуды. Большинство вен сопровождают одноименные артерии, но имеются и дополнительные.

Лимфа оттекает к трем группам лимфатических узлов: от лобной области - в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы, nodi parotidei superficiales et profundi; из теменной области - в сосцевидные, nodi mastoidei; из теменной и затылочной областей - в затылочные лимфатические узлы, nodi occipitales, расположенные под сухожильным шлемом или над ним.

За подкожной клетчаткой следует мышечно-апоневротический слой, состоящий из затылочно-лобной мышцы, m. occipitofrontalis, c лобным и затылочным брюшками и соединяющей эти мышцы широкой сухожильной пластинки: сухожильного шлема, galea aponeurotica. Как уже отмечалось, с кожей сухожильный шлем связан прочно, а с более глубоким слоем - надкостницей - рыхло (рис. 5.2).

Рис. 5.2. Слои свода черепа на фронтальном разрезе:

1 - tela subcutanea; 2 - galea aponeurotica; 3 - vv. diploicae; 4 - подапоневротическая клетчатка; 5 - pericranium; 6 - поднадкостничная клетчатка; 7, 13 - пахионовы грануляции; 8 - dura mater; 9 - spatium subdurale; 10 - arachnoidea mater; 11 - spatium subarachnoidal; 12 - encephalon; 14 - falx cerebri; 15 - sinus sagittalis; 16 - vv. cerebri; 17 - v. subcutanea, v. emissaria; 18 - кожа

Этим объясняется то, что раны свода черепа нередко бывают скальпированными. Триада тканей - кожа, подкожная клетчатка и сухожильный шлем - целиком отслаивается от костей свода черепа на большем или меньшем протяжении. Хотя скальпированные раны относятся к тяжелым повреждениям, при своевременно оказанной помощи они хорошо заживают благодаря обильному кровоснабжению мягких тканей.

Клетчатка под galea aponeurotica рыхлая. Она называется подапоневротическим клетчаточным пространством, которое широко распространяется на своде черепа: кпереди - до подкожной клетчатки лба (под лобным брюшком m. occipitofrontalis, который прикрепляется к коже лба), кзади - до прикрепления затылочного брюшка этой мышцы к верхней выйной линии. По бокам листки сухожильного шлема срастаются с поверхностной фасцией височной области. По линии прикрепления височной мышцы глубокий листок сухожильного шлема прочно срастается с надкостницей, отграничивая подапоневротическое пространство по сторонам.

Между надкостницей и наружной пластинкой костей свода черепа также находится рыхлая клетчатка (поднадкостничная). Однако вдоль линии швов надкостница прочно срастается с ними и не может быть отслоена.

Особенностями анатомической структуры слоев свода черепа объясняются различные формы гематом при его ушибах. Так, подкожные гематомы выбухают в виде «шишки» вследствие того, что кровь не имеет возможности распространяться в подкожной клетчатке из-за фиброзных перемычек между кожей и сухожильным шлемом; подапоневротические гематомы - плоские, разлитые, без резких границ; при повреждении кровеносных сосудов в передней части пространства кровь иногда стекает под действием силы тяжести в подкожную клетчатку лба, собирается вокруг глазниц, проникает в верхнее веко с возникновением симптома «очков». Поднадкостничные гематомы имеют резко очерченные края соответственно прикреплению надкостницы по линии костных швов.

Строение плоских костей черепа имеет особенности. Они состоят из двух пластинок компактного костного вещества: прочной наружной, lamina externa, и менее эластичной, хрупкой внутренней, lamina interna («стекловидной» - lamina vitrea). В лобной области под наружной пластинкой находится выстланная слизистой оболочкой воздухоносная пазуха лобной кости, sinus frontalis.

При травмах черепа внутренняя пластинка часто повреждается более значительно и на большем протяжении, чем наружная пластинка. Нередко внутренняя пластинка ломается, а наружная остается неповрежденной.

Между пластинками находится губчатое вещество - диплоэ, в котором располагаются многочисленные диплоические вены. Диплоические вены связаны как с венами покровов, составляющими внечерепную систему вен, так и с венозными синусами твердой мозговой оболочки - внутричерепной венозной системой. Это сообщение происходит через так называемые выпускники (emissarium) - отверстия в соответствующих костях, где проходят эмиссарные вены. Из них наиболее постоянны v. emissaria parietalis, v. emissaria occipitalis, v. emissaria condilaris и v. emissaria mastoidea. Последняя обычно бывает наиболее крупной и открывается в поперечный или сигмовидный синус. V. emissaria parietalis открывается в верхний сагиттальный синус твёрдой мозговой оболочки. Теменные эмиссарии (места выхода vv. emissariae parietales) располагаются по сторонам от сагиттального шва кпереди и кзади от биаурикулярной линии, проведенной от отверстия правого наружного слухового прохода к левому.

Вены мягких тканей свода, внутрикостные и внутричерепные вены образуют единую систему, в которой направление тока крови меняется в связи с изменением внутричерепного давления.

Связи между внечерепной и внутричерепной венозными системами делают возможным переход инфекции с покровов черепа на мозговые оболочки (например, при фурункулах, карбункулах затылка) с последующим развитием менингита (воспаления оболочек мозга), синустромбоза и других тяжелых осложнений.

Таким образом, можно отметить определенные особенности как артериального кровоснабжения, так и венозного оттока от тканей лобнотеменно-затылочной области.

Особенности артериального кровоснабжения

1. Артерии мягких тканей свода черепа в отличие от артерий других областей идут в подкожной клетчатке.

2. Адвентиция артерий связана с соединительнотканными перемычками, связывающими кожу и сухожильный шлем, поэтому сосуды не спадаются при повреждении, а зияют. Это приводит к обильному кровотечению.

3. Артерии идут снизу вверх (радиальное направление).

4. Кровоснабжение мягких тканей свода черепа осуществляется артериями как из системы наружной сонной артерии (поверхностные височные, затылочные), так и из системы внутренней сонной артерии (надглазничные, надблоковые).

5. В мягких тканях свода черепа существует широкая сеть анастомозов между ветвями всех артерий, принимающих участие в их кровоснабжении, в том числе с одноимёнными артериями контралатеральной стороны.

Особенности венозного оттока

1. Вены, как и артерии, идут в подкожной клетчатке.

2. Вены образуют широкую сеть анастомозов.

3. Вены мягких тканей свода черепа связаны как с внутрикостными (диплоическими) венами, так и с внутричерепными венами (синусы твердой мозговой оболочки) через эмиссарные вены.

4. Вены мягких тканей свода черепа не имеют клапанов.

5. Эмиссарные вены также не имеют клапанов, поэтому ток крови может осуществляться в сторону как поверхностных, так и внутричерепных вен.

Следует помнить, однако, что, поскольку эмиссарные вены существуют для выравнивания внутричерепного давления, в норме ток крови по ним направлен из глубины на поверхность и далее по поверхностным венам в систему внутренней или наружной яремной вены. Только в случаях тромбоза поверхностных вен кровь может из поверхностных слоев сбрасываться в синусы твёрдой мозговой оболочки.

6. Связь между поверхностными и внутричерепными венами обусловливает возможность распространения инфекции из мягких тканей в полость черепа с развитием воспаления оболочек мозга.

ВИСОЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO TEMPORALIS

Внешние ориентиры. Скуловая дуга, наружный край глазницы, наружный слуховой проход.

Границы. Височная область отграничена от глазницы скуловым отростком лобной и лобным отростком скуловой костей, от боковой области лица - скуловой дугой. Верхняя граница определяется контуром верхнего края височной мышцы.

Проекции. A. temporalis superficialis (конечная ветвь наружной сонной артерии) проецируется по вертикальной линии, проходящей кпереди от козелка.

На пересечении этой линии со скуловой дугой можно пальпировать пульсацию артерии или прижать ее при кровотечении.

Слои

Кожа тоньше, чем в лобно-теменно-затылочной области; волосяной покров сохраняется в заднем отделе области. В переднем отделе кожа тоньше и вследствие значительной рыхлости подкожного слоя может быть захвачена в складку.

Подкожная клетчатка рыхлая, слоистая, поэтому гематомы в этой области распространяются в ширину.

Поверхностные височные сосуды и ушно-височный нерв, n. auriculotemporalis (из III ветви тройничного нерва), выходят из толщи околоушной слюнной железы в подкожную клетчатку и поднимаются вверх кпереди от козелка (см. рис. 5.3). Выше скуловой дуги от a. temporalis superficialis отходит средняя височная артерия, a. temporalis media. На уровне надглазничного края поверхностная височная артерия делится на лобную и теменную ветви.

Над передней третью скуловой дуги в подкожной клетчатке от лицевого нерва к лобному брюшку m. occipitofrontalis поднимается r. frontalis, а к круговой мышце глаза - r. zygomaticus.

Чувствительную иннервацию височной области обеспечивают ветви тройничного нерва: n. auriculotemporalis (III ветвь) и n. zygomaticotemporalis (II ветвь), который идет из полости глазницы через одноименное отверстие в скуловой кости к коже переднего отдела височной области.

Фасция височной области, fascia temporalis, имеет вид апоневроза с веерообразно ориентированными пучками соединительнотканных волокон. Прикрепляясь к костям на границах области, по верхней височной линии, фасция замыкает сверху височную ямку. На 3-4 см выше скуловой дуги фасция расслаивается на поверхностный и глубокий листки. Поверхностный листок прикрепляется к наружной стороне скуловой дуги, а глубокий - к внутренней. Между поверхностным и глубоким листками височной фасции заключена межфасциальная (межапоневротическая) жировая клетчатка (см. рис. 5.4).

Рис. 5.3. Поверхностные сосуды и нервы височной области: 1 - a., v., n. supratrochleares; 2 - a., v., n. supraorbitales; 3 - v. angularis; 4 - a. facialis; 5, 6 - v. facialis; 7 - v. retromandibularis; 8 - n. auricularis magnus; 9 - gl. parotidea; 10 - a., v. temporalis superficialis; 11 - a. et n. occipitales; 12 - n. auriculotemporalis

Под глубоким листком височной фасции, между ней и наружной поверхностью височной мышцы, располагается слой рыхлой подфасциальной клетчатки, продолжающийся книзу от скуловой дуги в жевательно-челюстную щель, ограниченную внутренней поверхностью т. masseter и ветвью нижней челюсти. В промежуток между передним краем височной мышцы и наружной стенкой глазницы выходит височный отросток жирового тела щеки.

Височная мышца, т. temporalis, - жевательная мышца, поднимающая нижнюю челюсть. Она начинается от надкостницы височной кос-

Рис. 5.4. Фронтальный срез через височную область:

I - cutis; 2 - tela subcutanea; 3 - fascia superficialis; 4 - fascia temporalis; 5 - m. temporalis; 6 - spatium interffasciale; 7 - processus zygomaticus; 8 - fascia parotideomasseterica; 9 - a. et v. transversae faciei; 10 - ductus parotideus;

II - gl. parotidea; 12 - m. masseter; 13 - mandibula; 14 - spatium subfasciale; 15 - a. et v. maxillares; 16 - spatium subtemporale; 17 - ramus frontalis n. facialis

ти и от глубокой поверхности височной фасции. Здесь она широкая и плоская. Книзу ее пучки сходятся, она становится .уже, проходит позади скуловой дуги и переходит в мощное сухожилие, которое прикрепляется не только к венечному отростку, но и к переднему краю ветви нижней челюсти.

Между глубокой поверхностью височной мышцы в нижней ее половине и височной костью располагается глубокая подвисочная клетчатка, связанная с височно-крыловидным промежутком глубокого отдела лица и спереди с клетчаткой щёчной области. Через эту клетчатку поднимаются из подвисочной ямки непосредственно по надкостнице передние и задние глубокие височные сосуды и нервы, a., v. et n. temporales profundi anteriores et posteriores. Эти артерии отходят в глубокой области лица от верхнечелюстной артерии, a. maxillaris, нервы -

от n. mandibularis (III ветвь тройничного нерва), сейчас же по выходе его из овального отверстия, и вступают в мышцу с ее внутренней поверхности.

Глубокие височные вены впадают в крыловидное венозное сплетение, plexus pterygoideus.

Лимфа оттекает в узлы, расположенные в толще околоушной слюнной железы, - nodi parotideae profundi.

Надкостница в нижнем отделе области довольно прочно связана с подлежащей костью, выше ее связь с костью так же рыхла, как и в лобно-теменно-затылочной области. Чешуя височной кости очень тонка, почти не содержит diploe и легко подвергается перелому.

Ввиду того, что к внутренней поверхности височной кости прилежит a. meningea media, переломы чешуи височной кости могут сопровождаться внутричерепными кровотечениями с образованием эпи- и субдуральных гематом и сдавлением мозгового вещества.

Под твердой мозговой оболочкой в пределах височной области находятся лобная, теменная и височная доли мозга, разделенные центральной, или роландовой [Rolando], и боковой, или сильвиевой [Sylvian] бороздами. О проекции этих борозд можно судить по специально составленной схеме черепно-мозговой топографии.

Схема черепно-мозговой топографии

Проецирование на кожу свода черепа основных борозд и извилин больших полушарий мозга, а также ход a. meningea media и ее ветвление возможно с помощью схемы Крёнляйна [Kronlein] - Брюсовой. Сначала проводят срединную сагиттальную линию головы, соединяющую надпереносье, glabella, с protuberantia occipitalis externa. Затем наносят нижнюю горизонтальную линию, идущую через нижнеглазничный край, верхний край скуловой дуги и верхний край наружного слухового прохода. Параллельно ей от верхнего края глазницы проводят верхнюю горизонтальную линию (рис. 5.5).

Три вертикальные линии проводят кверху до срединной сагиттальной линии от середины скуловой дуги (1-я), от сустава нижней челюсти (2-я) и от задней границы основания сосцевидного отростка (3-я).

Рис. 5.5. Проекции центральной (роландовой) и латеральной (сильвиевой) борозд головного мозга (по Крёнляйну-Брюсовой): I - верхняя горизонталь; II - нижняя горизонталь; III - передняя вертикаль; IV - средняя вертикаль; V - задняя вертикаль. А - проекция центральной (роландовой) борозды; Б - проекция латеральной (сильвиевой) борозды

Проекция центральной, sulcus centralis (роландовой [Roland]), борозды соответствует линии, проведенной от точки пересечения задней вертикалью срединной сагиттальной линии вверху до места перекреста передней вертикали и верхней горизонтали. На биссектрису угла, составленного проекцией центральной борозды и верхней горизонталью, проецируется боковая (сильвиева) борозда, sulcus lateralis. Ее проекция занимает отрезок биссектрисы между передней и задней вертикальными линиями.

Ствол a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с нижней горизонталью, то есть у середины верхнего края скуловой дуги (см. рис. 5.6). Лобная ветвь a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная ветвь - на точку пересечения этой горизонтали с задней вертикалью.

Рис. 5.6. Проекция средней менингеальной артерии (по Кренляйну- Брюсовой):

I - верхняя горизонталь; II - нижняя горизонталь; III - передняя вертикаль; IV - средняя вертикаль; V - задняя вертикаль. 1 - a. meningea media; 2 - r. frontalis a. meningea media; 3 - r. parietalis а. meningea media

ОБЛАСТЬ УШНОЙ РАКОВИНЫ, REGIO AURICULARIS

На границе мозгового и лицевого отделов головы располагается область ушной раковины. Вместе с наружным слуховым проходом она входит в состав наружного уха.

Наружное ухо, auris externa

Наружное ухо состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода.

Ушная раковина, auricula, называемая обычно просто ухом, образована эластическим хрящом, покрытым кожей. Этот хрящ определяет внешнюю форму ушной раковины и ее выступы: свободный загнутый край - завиток, helix, и параллельно ему - противозавиток, anthe-

lix, а также передний выступ - козелок, tragus, и лежащий сзади него противокозелок, antitragus. Внизу ушная раковина заканчивается не содержащей хряща ушной мочкой. В глубине раковины за козелком открывается отверстие наружного слухового прохода. Вокруг него сохраняются остатки рудиментарной мускулатуры, не имеющей функционального значения.

Наружный слуховой проход, meatus acusticus externus, состоит из хрящевой и костной частей. Хрящевая часть составляет примерно одну треть, костная - две трети длины наружного слухового прохода. В целом его длина равна 3-4 см, вертикальный размер - около 1 см, горизонтальный - 0,7-0,9 см. Проход сужается в месте перехода хрящевой части в костную. Направление слухового прохода в общем фронтальное, но образует S-образный изгиб как в горизонтальной, так и в вертикальной плоскости. Чтобы увидеть находящуюся в глубине барабанную перепонку, необходимо выпрямить слуховой проход, оттягивая ушную раковину назад, кверху и кнаружи.

Передняя стенка костной части слухового прохода располагается тотчас кзади от височно-нижнечелюстного сустава, задняя отделяет его от ячеек сосцевидного отростка, верхняя - от полости черепа, а нижняя его стенка граничит с околоушной слюнной железой.

Наружный слуховой проход отделяется от среднего уха барабанной перепонкой, membrana tympani.

ОБЛАСТЬ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА, REGIO MASTOIDEA

Область сосцевидного отростка располагается позади ушной раковины и прикрыта ею.

Границы ее соответствуют очертаниям сосцевидного отростка, который хорошо прощупывается. Сверху границу образует линия, являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости.

Внутрикостные образования проецируются на поверхность в четырех квадрантах (см. рис. 5.7).

Для построения квадрантов проводят линию от вершины отростка к его основанию (снизу вверх) и перпендикулярную к ней линию на ее середине. На передневерхний квадрант проецируется пещера, antrum

Рис. 5.7. Сосцевидная область. Треугольник Шипо [Chipault]. Схема: 1 - проекция задней черепной ямки; 2 - проекция сигмовидного синуса; 3 - треугольник Шипо; 4 - проекция лицевого нерва; 5 - наружное слуховое отверстие; 6 - проекция сосцевидной пещеры

mastoideum, на передненижний - костный канал лицевого нерва, сanalis facialis, на задневерхний - задняя черепная ямка и на задненижний квадрант проецируется сигмовидный венозный синус твёрдой мозговой оболочки.

Слои

Кожа в переднем отделе области (ближе к ушной раковине) более тонка, чем в заднем.

В подкожной клетчатке проходят задние ушные артерия и вена, a. et v. auriculares posteriores, задняя ветвь большого ушного нерва, n. auricularis magnus (чувствительная ветвь от шейного сплетения), а также задний ушной нерв, n. auricularis posterior (ветвь лицевого нерва).

Под собственной фасцией, являющейся продолжением фасции грудино-ключично-сосцевидной мышцы, или поверх нее расположены сосцевидные лимфатические узлы, nodi mastoideae. Они собирают лимфу от лобно-теменно-затылочной области, с задней поверхности ушной раковины, от наружного слухового прохода и барабанной перепонки.

Под фасцией и мышцами, начинающимися от сосцевидного отростка (m. sternocleidomastoideus, заднее брюшко m. digastricus и m. splenius), в борозде на медиальной стороне отростка проходит затылоч-

ная артерия, a. occipitalis, направляющаяся к мягким тканям затылочной области.

Надкостница прочно сращена с наружной поверхностью сосцевидного отростка, за исключением гладкой треугольной площадки, где надкостница легко отслаивается. Этот участок выделяют под названием треугольника Шипо (рис. 5.7). Границами треугольника являются спереди задний край наружного слухового прохода и spina suprameatica, сзади - crista mastoidea, а сверху - горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной кости. В пределах треугольника Шипо производят трепанацию сосцевидного отростка при мастоидитах и хроническом воспалении среднего уха. На глубине 1,5-2 см здесь находится сосцевидная пещера, antrum mastoideum, сообщающаяся посредством aditus ad antrum с барабанной полостью. Верхняя стенка отделяет пещеру от средней черепной ямки. Спереди от пещеры располагается нижний отдел канала лицевого нерва. К задней стенке близко подходит сигмовидный венозный синус.

В пределах треугольника Шипо производят трепанацию сосцевидного отростка при мастоидитах и хроническом воспалении среднего уха. Правда, относительно легко это можно сделать только у детей, у которых кортикальная пластинка очень тонкая. У взрослых же толщина этой пластинки достигает 15 мм, поэтому у них целесообразнее и безопаснее входить в сосцевидную пещеру через заднюю стенку наружного слухового прохода.

У задней границы треугольника Шипо находится сосцевидное отверстие, foramen mastoideum, через которое в полость черепа проходит сосцевидная эмиссарная вена, связывающая поверхностные вены с сигмовидным синусом твердой мозговой оболочки.

ВНУТРЕННЕЕ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА,

BASIC CRANII INTERNA

Внутренняя поверхность основания черепа, basis cranii interna, разделяется на три ямки, из которых в передней и средней помещается большой мозг, а в задней - мозжечок. Границей между передней и средней ямками служат задние края малых крыльев клиновидной кости, между средней и задней - верхняя грань пирамид височных костей (см. рис. 5.8).

Рис. 5.8. Внутреннее основание черепа:

1 - a. meningea anterior; 2 - chiasma opticum; 3 - infundibulum; 4 - n. ophthalmicus; 5 - n. maxillaris; 6 - n. mandibularis; 7 - n. abducens; 8 - sinus intercavernosus posterior; 9 - n. trigeminus; 10 - n. facialis; 11 - n. vestibulocochlearis; 12 - n. glossopharyngeus; 13 - n. vagus; 14 - sinus sigmoideus; 15 - a. meningea posterior; 16 - sinus transversus; 17 - sinus sagittalis; 18 - foramen jugulare; 19 - n. hypoglossus; 20 - peduncules cerebri et cerebelli; 21 - foramen spinosum; 22 - foramen ovale; 23 - a. carotis interna; 24 - foramen rotundum; 25 - bulbus olfactorius

Передняя черепная ямка, fossa cranii anterior, образована глазничными частями лобной кости, решётчатой пластинкой решётчатой кости, лежащей в углублении, малыми крыльями и частью тела клиновидной

кости. В передней черепной ямке располагаются лобные доли полушарий мозга. По бокам от crista galli располагаются laminaе cribrosaе, через которые проходят обонятельные нервы, nn. olfactorii (I пара черепномозговых нервов - чмн), из полости носа и a. ethmoidalis anterior (из a. ophthalmica) в сопровождении одноименных вены и нерва (из I ветви тройничного нерва).

Перелом основания черепа в области передней черепной ямки иногда сопровождается разрывом lamina cribrosa и истечением через нос спинномозговой жидкости.

Средняя черепная ямка, fossa cranii media, глубже передней. В ней выделяют среднюю часть, образованную верхней поверхностью тела клиновидной кости (область турецкого седла), и две боковые. Они образованы большими крыльями клиновидной кости, передними поверхностями пирамид и отчасти чешуями височных костей. Центральная часть средней ямки занята гипофизом, а боковые - височными долями полушарий. Кпереди от турецкого седла, в sulcus chiasmatis, располагается перекрест зрительных нервов, chiasma opticum. По бокам от турецкого седла лежат важнейшие в практическом отношении синусы твердой мозговой оболочки - пещеристые, sinus cavеrnosus, в которые впадают верхняя и нижняя глазные вены.

Средняя черепная ямка сообщается с глазницей через зрительный канал, сanalis opticus, и верхнюю глазничную щель, fissura orbitalis superior. Через канал проходит зрительный нерв, n. opticus (II пара чмн), и глазная артерия, a. ophthalmica (из внутренней сонной артерии), а через щель - глазодвигательный нерв, n. oculomotorius (III пара чмн), блоковый, n. trochlearis (IV пара чмн), отводящий, n. abducens (VI пара чмн) и глазной, n. ophthalmicus, нервы и глазные вены.

Средняя черепная ямка сообщается через круглое отверстие, foramen rotundum, где проходит верхнечелюстной нерв, n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва), с крыловидно-нёбной ямкой. С подвисочной ямкой она связана через овальное отверстие, foramen ovale, где проходит нижнечелюстной нерв, n. mandibularis (III ветвь тройничного нерва), и остистое, foramen spinosum, где проходит средняя артерия твердой мозговой оболочки, a. meningea media. У вершины пирамиды располагается неправильной формы отверстие - foramen lacerum, в области которого находится внутреннее отверстие сонного канала, откуда в полость черепа вступает внутренняя сонная артерия, a. carotis interna (см. табл. 5.1).

Таблица 5.1. Отверстия основания черепа и сосудисто-нервные образования, проходящие через них

Между пирамидами височных костей и боковыми частями затылочных находятся яремные отверстия, foramina jugularia, через которые проходят языкоглоточный, n. glossopharyngeus (IX пара чмн), блуждающий, n. vagus (X пара чмн), и добавочный, n. accessorius (XI пара чмн), нервы, а также внутренняя яремная вена, v. jugularis interna. Центральную часть задней черепной ямки занимает большое затылочное отверстие, foramen occipitale magnum, через которое проходят продолговатый мозг с его оболочками и позвоночные артерии, аа. vertebrales. В боковых частях затылочной кости имеются каналы подъязычных нервов, canaks n. hypoglossi (XII пара чмн). В области средней и задней черепных ямок особенно хорошо представлены борозды синусов твердой мозговой оболочки.

В сигмовидной борозде или рядом с ней находится v. emissaria mastoidea, связывающая затылочную вену и вены наружного основания черепа с сигмовидным синусом.

Оболочки головного мозга, meninges

Следующим слоем после костей свода черепа является твердая оболочка головного мозга, dura mater cranialis (encephali). Она рыхло связана с костями свода и плотно сращена с внутренним основанием черепа. В норме никакого естественного пространства между костями и твердой мозговой оболочкой нет. Однако при скоплении здесь крови (гематоме) выявляется пространство, называемое эпидуральным.

Твердая оболочка головного мозга продолжается в твердую оболочку спинного мозга.

Твердая оболочка головного мозга отдает внутрь черепа три отростка. Один из них - серп большого мозга, falx cerebri, - располагается посредине, в сагиттальном направлении, и разделяет полушария большого мозга. Второй - серп мозжечка, falx cerebelli, -

разделяет полушария мозжечка и третий - намёт мозжечка, tentorium cerebelli, - отделяет большой мозг от мозжечка. Задний отдел falx cerebri соединяется с намётом мозжечка. Теntorium cerebelli сзади прикрепляется вдоль поперечной борозды, по сторонам - к верхним краям каменистых частей височных костей.

Твердая оболочка мозга состоит из двух листков. В местах ее прикрепления к костям черепа листки расходятся и образуют каналы треугольной формы, выстланные эндотелием, - синусы твердой оболочки головного мозга.

Артерии твердой оболочки. Большую часть твердой оболочки головного мозга кровоснабжает средняя менингеальная артерия, a. meningea media, - ветвь a. maxillaris. Она проникает в полость черепа через остистое отверстие, foramen spinosum. В полости черепа артерия делится на лобную и теменную ветви. Ствол средней менингеальной артерии и ее ветви довольно плотно соединены с dura mater, а на костях образуют бороздки - sulci meningei. В связи с этим артерия часто повреждается при переломе височной кости. Лобная ветвь a. meningea media довольно часто проходит на небольшом протяжении в костном канале - это наблюдается в месте схождения четырех костей: лобной, теменной, височной и клиновидной. Этот участок черепа называется брегма (bregma). Артерию сопровождают две vv. meningeae mediae, проходящие, в отличие от артерии, в толще твердой мозговой оболочки.

Передняя менингеальная артерия, a. meningea anterior, является ветвью передней решётчатой артерии, a. ethmoidalis anterior (из глазной артерии системы внутренней сонной артерии). Задняя менингеальная артерия, a. meningea posterior, отходит от восходящей глоточной артерии, a. pharyngea ascendens (из наружной сонной артерии). Обе они образуют многочисленные анастомозы с a. meningea media.

Нервы твердой мозговой оболочки, rr. meningei, отходят от ветвей тройничного нерва: глазного, верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов.

Следующим слоем является паутинная оболочка головного мозга,

arachnoidea mater cranialis, проходящая поверх борозд мозга. Гематомы, образующиеся между твердой и паутинной оболочками, называются субдуральными (см. рис. 5.2).

Между паутинной и следующей, мягкой мозговой оболочкой головного мозга, pia mater cranialis (encephali), располагается подпаутинное (субарахноидальное) пространство, вместе с оболочками переходящее на спинной мозг. И в полости черепа, и вокруг спинного

мозга подпаутинное пространство содержит спинномозговую жидкость, liquor cerebrospinalis. Эта жидкость заполняет и желудочки мозга.

Подпаутинное (субарахноидальное) пространство особенно хорошо выражено на базальной поверхности мозга. Расширенные участки пространства называются подпаутинными цистернами. Самая большая из десяти цистерн - задняя мозжечково-мозговая цистерна, cisterna cerebellomedullaris posterior, или большая цистерна, располагающаяся в глубокой щели между мозжечком и продолговатым мозгом. Она сообщается с полостью IV желудочка, далее через мозговой, или сильвиев [Sylvius] водопровод - с III желудочком, имеющим сообщение с боковыми желудочками мозга. Большая цистерна сообщается также с подпаутинным пространством спинного мозга. На уровне верхнего края задней атлантозатылочной мембраны эта цистерна имеет глубину до 1,5 см. Здесь производится ее пункция с диагностическими или лечебными целями - субокципитальная пункция (рис. 5.9).

Рис. 5.9. Желудочки головного мозга:

1 - центральные отделы боковых желудочков мозга; 2 - передние рога боковых желудочков мозга; 3 - задние рога боковых желудочков мозга; 4 - III желудочек; 5 - нижний рог левого бокового желудочка; 6 - сильвиев водопровод; 7 - IV желудочек; 8 - задняя мозжечково-мозговая цистерна

Кпереди от перекреста зрительных нервов располагается цистерна перекреста, cisterna chiasmatica. Развивающийся здесь воспалительный процесс (оптохиазмальный арахноидит) часто сопровождается потерей зрения.

Мягкая оболочка головного мозга, pia mater cranialis (encephali), вплотную прилежит к мозгу и заходит во все борозды. Она богата сосудами, питающими головной мозг. Проникая в полости III и IV желудочков, образует их сосудистые сплетения, продуцирующие спинномозговую жидкость.

Кровоснабжение головного мозга

Головной мозг кровоснабжают четыре артерии - две внутренние сонные из системы общей сонной артерии и две позвоночные из системы подключичной артерии.

A. carotis interna, пройдя своей шейной частью через окологлоточное пространство, подходит к наружному основанию черепа и входит в наружную апертуру сонного канала, apertura externa canalis carotici. Она выходит в полость черепа через внутреннюю апертуру сонного канала у верхушки пирамиды височной кости и поднимается по sulcus caroticus клиновидной кости. Около турецкого седла внутренняя сонная артерия направляется кпереди, проходит сквозь толщу пещеристого синуса и по выходе из него отдает глазную артерию a. ophthalmica, направляющуюся через зрительный канал в полость глазницы. После этого a. carotis interna прободает твердую и паутинную оболочки мозга и отдает заднюю соединительную артерию, a. communicans posterior, которая анастомозирует с задней мозговой артерией, a. cerebri posterior, отходящей от a. basilaris. Конечными ветвями внутренней сонной артерии являются передняя и средняя мозговые артерии, aa. cerebri anterior et media. У переднего края турецкого седла левая и правая передние мозговые артерии сближаются и соединяются друг с другом посредством передней соединительной артерии, a. communicans anterior. Передние мозговые артерии кровоснабжают медиальные поверхности лобной, теменной и частично затылочной долей полушарий головного мозга. Более крупная a. cerebri media, или сильвиева, кровоснабжает латеральные поверхности тех же долей мозга.

Позвоночная артерия, a. vertebralis, парная, пройдя на шее через отверстия в поперечных отростках шейных позвонков, через большое затылочное отверстие входит в полость черепа. На основании черепа обе позвоночные артерии сливаются, образуя базилярную артерию,

a. basilaris, которая проходит в борозде на нижней поверхности мозгового моста. От a. basilaris отходят две аа. cerebri posteriores, которые соединяются через заднюю соединительную артерию со средней мозговой артерией. Таким образом возникает виллизиев (Уиллиса) артериальный круг - circulus arteriosus cerebri (Willissii [Willis]), который располагается в подпаутинном пространстве основания мозга и на основании черепа окружает турецкое седло (рис. 5.10).

Рис. 5.10. Артерии головного мозга:

1 - a. communicans anterior; 2 - a. cerebri anterior; 3 - a. cerebri media; 4 - a. carotis interna; 5 - a. communicans posterior; 6 - a. superior cerebelli; 7 - a. cerebri posterior; 8 - a. basilaris; 9 - a. inferior anterior cerebelli; 10 - a. vertebralis; 11 - a. spinalis anterior

Еще раз напомним составляющие виллизиева круга. A. communicans anterior, соединяя передние мозговые артерии, соединяет таким образом правую и левую внутренние сонные артерии. Задние соединительные артерии, отходящие от внутренних сонных артерий, соединяют их с задними мозговыми артериями, отходящими от a. basilaris, образованной слиянием правой и левой позвоночных артерий (рис. 5.11).

Виллизиев артериальный круг играет важнейшую роль в кровоснабжении головного мозга, так как благодаря составляющим его анастомозам питание мозга сохраняется при снижении кровотока (чаще всего при атеросклерозе) по любой из четырех магистральных артерий, его образующих.

Рис. 5.11. Сосуды артериального (виллизиева) круга большого мозга: 1 - a. cerebri anterior; 2 - a. communicans anterior; 3 - a. cerebri anterior; 4 - a. ophthalmica; 5 - a. carotis interna; 6 - a. cerebri media; 7 - a. communicans posterior; 8 - a. cerebri posterior; 9 - a. superior cerebelli; 10 - a. basilaris; 11 - a. inferior anterior cerebelli; 12 - a. vertebralis

Венозный отток от головного мозга

Вены головного мозга обычно не сопровождают артерии. Поверхностные вены располагаются на поверхности мозговых извилин, глубокие - в глубине мозга. Глубокие вены, сливаясь, образуют большую вену мозга, v. magna cerebri, или вену Галена [Galen], - короткий ствол, впадающий в прямой синус твердой мозговой оболочки. Все остальные вены мозга также впадают в тот или иной синус.

Синусы твердой мозговой оболочки

Синусы твердой мозговой оболочки, собирающие венозную кровь от вен мозга, образуются в местах прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа благодаря расщеплению ее листков. По синусам кровь оттекает из полости черепа во внутреннюю яремную вену (см. рис. 5.12). Клапанов синусы не имеют.

Верхний сагиттальный синус твердой мозговой оболочки, sinus sagittalis superior, расположен в верхнем крае falx cerebri, прикрепляющемся к одноименной борозде свода черепа, и простирается от crista galli до protuberantia occipitalis interna. В передних отделах этого синуса имеются анастомозы с венами полости носа. Через теменные эмиссарные вены он связан с диплоическими венами и поверхностными венами свода черепа. Задний конец синуса впадает в синусный сток Герофилуса [He- rophilus], confluens sinuum.

Нижний сагиттальный синус, sinus sagittalis inferior, находится в нижнем крае falx cerebri и переходит в прямой синус.

Прямой синус, sinus rectus, располагается на стыке falx cerebri и намета мозжечка и идет в сагиттальном направлении. В него впадает также большая вена мозга, v. magna cerebri [Galen], собирающая кровь из вещества большого мозга. Прямой синус, как и верхний сагиттальный, впадает в синусный сток.

Затылочный синус, sinus occipitalis, проходит в основании серпа мозжечка, falx cerebelli. Его верхний конец впадает в синусный сток, а нижний конец у большого затылочного отверстия разделяется на две ветви, огибающие края отверстия и впадающие в левый и правый сигмовидные синусы. Затылочный синус через эмиссарные вены связан с поверхностными венами свода черепа.

Таким образом, в синусный сток венозная кровь попадает из верхнего сагиттального синуса, прямого (а через него и от нижнего

Рис. 5.12. Синусы твердой мозговой оболочки. Синими стрелками указано направление тока крови по синусу:

1 - confluens sinuum; 2 - sinus rectus; 3 - incisura tentorii; 4 - v. cerebri magna; 5 - vv. cerebri superiores; 6 - sinus petrosus superior sinister; 7 - sinus petrosus inferior; 8 - falx cerebri; 9 - sinus sagittalis superior; 10 - sinus sagittalis inferior; 11 - infundibulum; 12 - a. carotis interna; 13 - n. opticus; 14 - crista galli; 15 - sinus intercavernosus anterior; 16 - sinus sphenoparietalis; 17 - foramen diaphragmaticum; 18 - vv. cerebri mediae; 19 - sinus intercavernosus posterior; 20 - dorsum sellae; 21 - sinus cavernosus; 22 - sinus petrosus superior dexter; 23 - bulbus v. jugularis internae superior; 24 - sinus sigmoideus; 25 - tentorium cerebelli; 26 - vv. cerebri inferiores; 27 - sinus transversus

сагиттального синуса) и затылочного синусов. Из confluens sinuum кровь оттекает в поперечные синусы.

Поперечный синус, sinus transversus, лежит в основании намета мозжечка. На внутренней поверхности чешуи затылочной кости ему соответствует широкая и хорошо видная борозда поперечного синуса. Справа и слева поперечный синус продолжается в сигмовидный синус соответствующей стороны.

Сигмовидныш синус, sinus sigmoideus, принимает венозную кровь из поперечного и направляется к передней части яремного отверстия, где переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены, bulbus superior v. jugularis internae. Ход синуса соответствует одноименной борозде на внутренней поверхности основания сосцевидного отростка височной и затылочной костей. Через сосцевидные эмиссарные вены сигмовидный синус также связан с поверхностными венами свода черепа.

В парный пещеристый синус, sinus cavernosus, расположенный по бокам от турецкого седла, кровь впадает из мелких синусов передней черепной ямки и вен глазницы. В него впадают глазные вены, vv. ophthalmicae, анастомозирующие с венами лица и с глубоким крыловидным венозным сплетением лица, plexus pterygoideus. Последнее связано с пещеристым синусом также и через эмиссарии. Правый и левый синусы связаны между собой межпещеристыми синусами - sinus intercavernosus anterior et posterior. От пещеристого синуса кровь оттекает через верхний и нижний каменистые синусы (sinus petrosus superior et inferior) в сигмовидный синус и далее во внутреннюю яремную вену.

Связь пещеристого синуса с поверхностными и глубокими венами и с твердой оболочкой головного мозга имеет большое значение в распространении воспалительных процессов и объясняет развитие таких тяжелых осложнений, как менингит.

Через пещеристый синус проходят внутренняя сонная артерия, a. carotis interna, и отводящий нерв, n. abducens (VI пара чмн); через его наружную стенку - глазодвигательный нерв, n. oculomutorius (III пара чмн), блоковый нерв, n. trochlearis (IV пара чмн), а также I ветвь тройничного нерва - глазной нерв, n. ophthalmicus (см. рис. 5.13).

При некоторых переломах основания черепа внутренняя сонная артерия может быть повреждена в пределах пещеристого синуса, в результате чего образуется артериовенозная фистула. Артериальная кровь под высоким давлением попадает во впадающие в синус вены, особенно глазные. В результате возникает выпячивание глаза (экзофтальм)

Рис. 5.13. Пещеристый синус (фронтальный срез):

1 - a. communicans posterior; 2 - n. oculomotorius (III пара); 3 - n. trochlearis (IV пара); 4 - sinus cavernosus; 5 - n. ophthalmicus (I ветвь тройничного нерва); 6 - n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва); 7 - n. abducens (VI пара); 8 - hypophysis; 9 - pars nasalis pharyngis; 10 - sinus sphenoidalis; 11 - a. carotis interna; 12 - chiasma opticum

и покраснение конъюнктивы. При этом глаз пульсирует синхронно с пульсацией артерий - возникает симптом «пульсирующий экзофтальм». Могут быть повреждены также перечисленные выше нервы, прилежащие к синусу, с соответствующей неврологической симптоматикой.

К заднему отделу пещеристого синуса прилежит гассеров узел тройничного нерва - ganglion trigeminale [Gasserian]. К переднему отделу пещеристого синуса подходит иногда жировая клетчатка крыло- видно-нёбной ямки, являющаяся продолжением жирового тела щеки.

Таким образом, венозная кровь от всех отделов мозга через мозговые вены попадает в тот или иной синус твердой мозговой оболочки и далее во внутреннюю яремную вену. При повышении внутричерепного давления кровь из полости черепа может дополнительно сбрасываться в систему поверхностных вен через эмиссарные вены. Обратное движение крови возможно только в результате развивающегося по той или иной причине тромбоза поверхностной вены, связанной с эмиссарной.

ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ

На поверхности лицевого отдела головы спереди выделяют области глазницы, regio orbitalis, носа, regio nasalis, рта, regio oralis, примыкающую к ней подбородочную область, regio mentalis. По сторонам располагаются подглазничная, regio infraorbitalis, щёчная, regio buccalis, и околоушно-жевательная, regio parotideomasseterica, области. В последней выделяют поверхностную и глубокую части.

Кровоснабжение лица осуществляется главным образом наружной сонной артерией, a. carotis externa, через ее ветви: а. facialis, а. temporalis superficialis и a. maxillaris. Кроме того, в кровоснабжении лица принимает участие и a. ophthalmica из a. carotis interna. Между артериями систем внутренней и наружной сонных артерий существуют анастомозы в области глазницы.

Сосуды лица образуют обильную сеть с хорошо развитыми анастомозами, в результате чего раны лица сильно кровоточат. Вместе с тем благодаря хорошему кровоснабжению мягких тканей раны лица, как правило, заживают быстро, а пластические операции на лице заканчиваются благоприятно. Как и на своде черепа, артерии лица располагаются в подкожной жировой клетчатке, в отличие от других областей.

Вены лица, как и артерии, широко анастомозируют между собой. От поверхностных слоев венозная кровь оттекает по лицевой вене, v. facialis, и частично по позадичелюстной, v. retromandibularis, от глубоких - по верхнечелюстной вене, v. maxillaris. В конечном итоге по всем этим венам кровь оттекает во внутреннюю яремную вену. Важно отметить, что вены лица анастомозируют также с венами, впадающими в пещеристый синус твердой мозговой оболочки (через v. ophthalmica, а также через эмиссарные вены на наружном основании черепа), вследствие чего гнойные процессы на лице (фурункулы) по ходу вен могут распространяться на оболочки мозга с развитием тяжелейших осложнений (менингита, флебита синусов и т. д.).

Чувствительная иннервация на лице обеспечивается ветвями тройничного нерва (n. trigeminus, V пара чмн): n. ophthalmicus (I ветвь), n. maxillaris (II ветвь), n. mandibularis (III ветвь). Ветви тройничного нерва для кожи лица выходят из костных каналов, отверстия которых расположены на одной вертикальной линии: foramen (или incisura) supraorbitale для n. supraorbitalis из I ветви тройничного нерва, foramen infraorbitale для n. infraorbitalis из II ветви тройничного нерва и foramen mentale для n. mentalis из III ветви тройничного нерва (см. рис. 5.14).

Рис. 5.14. Выход ветвей тройничного нерва из костных отверстий черепа: 1 - n. supraorbitalis; 2 - r. zygomaticofacialis; 3 - n. infraorbitalis; 4 - n. mentalis; 5 - m. depressor labii inferioris; 6 - m. depressor anguli oris et m. orbicularis oris; 7 - m. buccinator; 8 - corpus adiposum buccae; 9 - m. masseter; 10 - m. zygomaticus major; 11 - m. orbicularis oculi; 12 - rr. n. auriculotemporalis; 13 - venter frontalis m. occipitofrontalis

Невралгия тройничного нерва характеризуется внезапными приступами мучительной боли, не снимающейся обезболивающими препаратами. Чаще всего поражается n. maxillaris, реже n. mandibularis и еще реже - n. ophthalmicus. Точная причина развития невралгии тройничного нерва неизвестна, однако в некоторых случаях установлено, что она возникает из-за сдавления тройничного нерва в полости черепа аномально идущим кровеносным сосудом. Его рассечение приводило к исчезновению болей.

Мимическую мускулатуру иннервируют ветви лицевого нерва, n. facialis (VII пара чмн), жевательную - III ветвь тройничного нерва, n. mandibularis.

ОБЛАСТЬ ГЛАЗНИЦЫ, REGIO ORBITALIS

Глазница, огЬ^, - парное симметричное углубление в черепе, в котором расположено глазное яблоко с его вспомогательным аппаратом.

Глазницы у человека имеют форму четырехгранных пирамид, усеченные вершины которых обращены назад, к турецкому седлу в полости черепа, а широкие основания - кпереди, к его лицевой поверхности. Оси глазничных пирамид сходятся (конвергируют) кзади и расходятся (дивергируют) кпереди. Средние размеры глазницы: глубина у взрослого человека колеблется от 4 до 5 см; ширина у входа в нее составляет около 4 см, а высота обычно не превышает 3,5-3,75 см.

Стенки образованы различными по толщине костными пластинками и отделяют глазницу: верхняя - от передней черепной ямки и лобной пазухи; нижняя - от верхнечелюстной околоносовой пазухи, sinus maxillaris (гайморовой пазухи); медиальная - от полости носа и латеральная - от височной ямки.

Почти у самой вершины глазниц расположено округлой формы отверстие около 4 мм в поперечнике - начало костного зрительного канала, canalis opticus, длиной 5-6 мм, служащего для прохождения зрительного нерва, n. opticus, и глазной артерии, a. ophthalmica, в полость черепа ^м. рис. 5.15)

В глубине глазницы, на границе между верхней и наружной ее стенками, рядом с canalis opticus, имеется большая верхняя глазничная щель, fissura orbitalis superior, соединяющая полость глазницы с полостью черепа (средней черепной ямкой). В ней проходят:

1) глазной нерв, n. ophthalmicus;

2) глазодвигательный нерв, n. oсulomotorius;

3) отводящий нерв, n. abducens;

4) блоковый нерв, n. trochlearis;

5) верхняя и нижняя глазные вены, vv. оphthalmicae superior et inferior.

На границе между наружной и нижней стенками глазницы расположена нижняя глазничная щель, fissura orbitalis inferior, ведущая из полости глазницы в крыловидно-нёбную и нижневисочную ямку. Через нижнюю глазничную щель проходят:

1) нижнеглазничный нерв, n. infraorbitalis, вместе с одноименными артерией и веной;

2) скуловисочный нерв, n. zygomaticotemporal;

3) скулолицевой нерв, n. zygomaticofacialis;

Рис. 5.15. Задняя стенка глазницы. Зрительный канал:

1 - n. lacrimalis; 2 - n. frontalis; 3 - n. trochlearis; 4, 15 - n. oculomotorius; 5, 22 - ala parva ossis sphenoidalis (рассечена); 6 - canalis opticus (открыт сверху); 7, 18 - n. opticus; 8 - anulus tendineus communis; 9 - m. levator palpebrae superior; 10 - m. obliquus superior; 11 -m. rectus medialis; 12 - pars medialis orbitae; 13 - m. rectus inferior; 14 - v. ophthalmica inferior; 16 - m. rectus lateralis; 17 - a. ophthalmica; 19 - n. nasociliaris; 20 - m. rectus superior; 21 - v. ophthalmica superior

4) венозные анастомозы между венами глазниц и венозным сплетением крыловидно-нёбной ямки.

На внутренней стенке глазниц расположены передние и задние решётчатые отверстия, служащие для прохождения одноименных нервов, артерий и вен из глазниц в лабиринты решётчатой кости и полость носа.

В толще нижней стенки глазниц пролегает нижнеглазничная борозда, sulcus infraorbital, переходящая кпереди в одноименный канал, открывающийся на лицевой поверхности соответствующим от-

верстием, foramen infraorbitale. Этот канал служит для прохождения нижнеглазничного нерва с одноименными артерией и веной.

Вход в глазницу, aditus orbitae, ограничен костными краями и закрыт глазничной перегородкой, septum orbitale, которая разделяет область век и собственно глазницу.

Веки (palpebrae)

Это изогнутые по форме переднего сегмента глазного яблока кожно-хрящевые пластинки, защищающие поверхность глаза.

Слои

Кожа тонкая, подвижная.

Подкожная клетчатка рыхлая, в ней находятся анастомозы сосудов глазного яблока с сосудами лица. Вследствие этого в ней легко возникает отёк как при местных воспалительных процессах (например, ячмень), так и при общих (ангионевротический отек Квинке [Quinke], болезни почек и др.).

Тонкая подкожная мышца является частью мимической мышцы глаза, m. orbicularis oculi, и, как и остальные мимические мышцы лица, иннервируется лицевым нервом.

Под мышцей лежит слой, состоящий из хряща века и прикрепляющейся к нему глазничной перегородки, которая другими краями фиксируется к над- и подглазничному краям.

Задняя поверхность хряща и глазничной перегородки выстлана слизистой оболочкой - конъюнктивой, conjunctiva palpebrarum, переходящей на склеру глазного яблока, conjunctiva bulbi. Места перехода конъюнктивы с век на склеру образуют верхний и нижний своды конъюнктивы - fornix conjunctivae superior et inferior. Нижний свод можно осмотреть, оттянув веко книзу. Для осмотра верхнего свода конъюнктивы надо вывернуть верхнее веко.

Передний край век имеет ресницы, в основании которых расположены сальные железы. Гнойное воспаление этих желёз известно как ячмень - chalazion. Ближе к заднему краю век видны отверстия своеобразных сальных, или мейбомиевых [Meibom] желёз, заложенных в толще хрящей век (см. рис. 5.16).

Свободные края век у латерального и медиального углов глазной щели образуют углы, фиксированные к костям глазницы связками.

Рис. 5.16. Конъюнктива.:

1 - cornea; 2 - sclera et tunica conjunctiva bulbi; 3 - plica semilunaris conjunctivae; 4 - papilla lacrimalis et punctum lacrimale; 5 - lacus lacrimalis; 6 - caruncula lacrimalis; 7 - angulus oculi medialis; 8 - papilla lacrimalis et punctum lacrimale; 9 - limbus palpebralis posterior; 10 - limbus palpebralis anterior; 11 - glandulae tarsales (Meibomi); 12 - fornix conjunctivae inferior

Слёзная железа, glandula lacrimalis

Слёзная железа располагается в слёзной ямке в верхнелатеральной части глазницы.

Медиальные части век, лишенные ресниц, ограничивают слёзное озеро, lacus lacrimalis. Начинающиеся в этом месте слёзные канальцы впадают в слёзный мешок, saccus lacrimalis. Содержимое слёзного мешка отводится носослёзным протоком, ductus nasolacrimalis, в нижний носовой ход.

Глазное яблоко, bulbus oculi

Глазное яблоко помещается в полости глазницы, занимая ее лишь частично. Оно окружено фасцией, влагалищем глазного яблока, vagina bulbi, или теноновой капсулой [Tenon]. Тенонова капсула, одевающая

глазное яблоко почти на всем его протяжении, кроме участка, соответствующего роговице (спереди) и месту выхождения из глаза зрительного нерва (сзади), как бы подвешивает глазное яблоко в глазнице среди жировой клетчатки, будучи сама фиксирована фасциальными тяжами, идущими к стенкам глазниц и ее краю. Стенки капсулы прободают сухожилия мышц глазного яблока. Тенонова капсула не срастается плотно с глазным яблоком: между ней и поверхностью глаза остается щель, spatium episclerale, что позволяет глазному яблоку двигаться в этом пространстве.

Позади теноновой капсулы располагается ретробульбарный отдел (рис. 5.17).

Ретробульбарный отдел занят жировой клетчаткой, связочным аппаратом, мышцами, сосудами, нервами.

Рис. 5.17. Глазница на сагиттальном срезе:

1 - fornix conjunctive superior; 2 - tarsus superior; 3 - tarsus inferior; 4 - tunica conjunctiva bulbi; 5 - fornix conjunctive inferior; 6 - m. obliquus inferior; 7 - место прикрепления мышечной фасции; 8, 15 - vagina bulbi (Tenoni); 9 - n. opticus; 10 - corpus adiposum orbitae; 11 - m. rectus superior; 12 - m. levator palpebrae superior; 13 - fasciae musculares; 14 - bulbus oculi (sclera); 16 - spatium interfasciale (Tenoni)

Мышечный аппарат глазниц включает 6 мышц глазного яблока (4 прямые мышцы и 2 косые) и мышцу, поднимающую верхнее веко (m. levator palpebrae superior). Наружную прямую мышцу иннервирует n. abducens, верхнюю косую - n. trochlearis, остальные, включая мышцу, поднимающую верхнее веко, - n. oculomotorius.

Зрительный нерв, n. opticus (II пара), покрыт продолжающимися на него (вплоть до склеры) твердой, паутинной и мягкой оболочками. В жировой клетчатке, окружающей зрительный нерв с его оболочками, проходят глазная артерия и сосудисто-нервные пучки мышц глазного яблока.

Все ткани глазницы, включая глазное яблоко, получают питание от основного артериального ствола - глазной артерии, a. ophthalmica. Она является ветвью внутренней сонной артерии, от которой отходит в полости черепа; через зрительный канал этот сосуд проникает в глазницу, отдает ветви к мышцам и глазному яблоку и, разделившись на конечные ветви: a. supraorbitalis, a. supratrochlearis и a. dorsalis nasi, выходит из глазницы на лицевую поверхность (рис. 5.18).

Анастомозы поверхностных ветвей глазной артерии с ветвями наружной сонной артерии обеспечивают возможность коллатерального кровотока при уменьшении кровенаполнения виллизиева круга (атеросклеротические бляшки во внутренней сонной артерии). В этом случае в глазной артерии наблюдается ретроградный кровоток.

По результатам ультразвукового допплеровского исследования надблоковой артерии можно судить о состоянии внутричерепного артериального кровотока.

Глазные вены, vv. ophthalmicae superior et inferior, идут у верхней и нижней стенок глазницы; у задней стенки нижняя впадает в верхнюю, которая через верхнюю глазничную щель входит в полость черепа и впадает в пещеристый синус. Глазные вены анастомозируют с венами лица и носовой полости, а также с венозным сплетением крыловиднонебной ямки. В венах глазниц нет клапанов.

ОБЛАСТЬ НОСА, REGIO NASALIS

Верхняя граница области соответствует горизонтальной линии, соединяющей медиальные концы бровей (корень носа), нижняя - линии, проведенной через прикрепление носовой перегородки, а боковые границы определяются носощёчными и носогубными складками. Область носа делится на наружный нос и полость носа.

Рис. 5.18. Полость глазницы сверху:

1 - m. rectus medialis; 2 - v. ophthalmica superior; 3 - ramus frontalis n. frontalis; 4 - n. supraorbitalis; 5 - m. levator palpebrae superior; 6 - m. rectus superior; 7 - n. opticus; 8 - gl. lacrimalis; 9 - n. lacrimalis; 10 - bulbus oculi; 11 - m. rectus lateralis; 12 - n. nasociliaris; 13 - n. abducens; 14 - n. trochlearis; 15 - a. ophthalmica; 16 - v. ophthalmica superior; 17 - mm. levator palpebrae superior et rectus superior (оттянуты); 18 - a. ophthalmica; 19 - ganglion semilunare (Gasseri); 20 - n. trochlearis; 21 - n. oculomotorius; 22 - n. abducens; 23 - a. carotis interna; 24 - n. opticus; 25 - chiasma opticum

Наружный нос, nasus externus, вверху образован носовыми косточками, сбоку - лобными отростками верхней челюсти и хрящами. Верхний узкий конец спинки носа у лба называется корнем, radix nasi; выше него находится несколько углубленная площадка между надбровными дугами - надпереносье, glabella. Боковые поверхности носа книзу выпуклы, отграничены ясно выраженной носогубной бороздкой, sulcus

nasolabialis, подвижны и составляют крылья носа, alae nasi. Между нижними свободными краями крыльев носа образована подвижная часть носовой перегородки, pars mobilis septi nasi.

Кожа у корня носа тонкая и подвижная. На кончике носа и на крыльях кожа толстая, богата крупными сальными железами и прочно сращена с хрящами наружного носа. У носовых отверстий она переходит на внутреннюю поверхность хрящей, образующих преддверие полости носа. Кожа здесь имеет сальные железы и толстые волоски (vibrissae); они могут достигать значительной длины. Далее кожа переходит в слизистую оболочку носа.

Кровоснабжение наружного носа осуществляется a. dorsalis nasi (конечная ветвь a. ophthalmica) и ветвями лицевой артерии. Вены связаны с лицевыми венами и с истоками глазных вен.

Чувствительная иннервация осуществляется I ветвью тройничного нерва.

Полость носа, cavum nasi, является начальным отделом дыхательных путей и содержит в себе орган обоняния. Спереди в нее ведет apertura piriformis nasi, сзади парные отверстия, хоаны, сообщают ее с носоглоткой. Посредством костной перегородки носа, septum nasi osseum, носовая полость делится на две не совсем симметричные половины. Каждая половина носовой полости имеет пять стенок: верхнюю, нижнюю, заднюю, медиальную и латеральную.

Верхняя стенка образуется небольшой частью лобной кости, lamina cribrosa решётчатой кости и отчасти клиновидной костью.

В состав нижней стенки, или дна, входят нёбный отросток верхней челюсти и горизонтальная пластинка нёбной кости, составляющие твердое нёбо, palatum osseum. Дно носовой полости является «крышей» полости рта.

Медиальную стенку составляет перегородка носа.

Задняя стенка имеется лишь на небольшом протяжении в верхнем отделе, так как ниже лежат хоаны. Она образована носовой поверхностью тела клиновидной кости с имеющимся на ней парным отверстием - apertura sinus sphenoidalis.

В образовании латеральной стенки носовой полости участвуют слёзная косточка, os lacrimale, и lamina urbitalis решётчатой кости, отделяющие полость носа от глазницы, носовая поверхность лобного отростка верхней челюсти и ее тонкая костная пластинка, отграничивающая полость носа от верхнечелюстной пазухи, sinus maxillaris.

На латеральной стенке носовой полости свисают внутрь три носовые раковины, которыми отделяются друг от друга три носовых хода: верхний, средний и нижний (рис. 5.19).

Верхний носовой ход, meatus nasi superior, находится между верхней и средней раковинами решётчатой кости; он вдвое короче среднего хода и располагается только в заднем отделе носовой полости; с ним сообщаются sinus sphenoidalis, foramen sphenopalatinum, в него открываются задние ячейки решётчатой кости.

Средний носовой ход, meatus nasi medius, идет между средней и нижней раковинами. В него открываются cellulae ethmoidales anteriores et mediae и sinus maxillaris.

Рис. 5.19. Носовые ходы:

1 - sinus frontalis; 2 - spina frontalis; 3 - os nasale; 4 - concha nasalis media; 5 - atrium meatus medii; 6 - vestibulum nasi; 7 -labium superius; 8 - palatum durum; 9 - concha nasalis inferior; 10 - meatus nasi inferior; 11 - meatus nasi medius; 12 - palatum molle; 13 - ostium pharyngeum tubae auditivae; 14 - fornix pharyngis; 15 - meatus nasopharyngeus; 16 - sinus sphenoidalis; 17 - recessus sphenoethmoidalis; 18 - apertura sinus sphenoidalis; 19 - concha nasalis superior; 20 - meatus nasi superior; 21 - crista galli

Нижний носовой ход, meatus nasi inferior, проходит между нижней раковиной и дном носовой полости. В его переднем отделе открывается носослёзный канал.

Пространство между носовыми раковинами и носовой перегородкой обозначается как общий носовой ход.

На боковой стенке носоглотки находится глоточное отверстие слуховой трубы, связывающей полость глотки с полостью среднего уха (барабанной полостью). Оно расположено на уровне заднего конца нижней раковины на расстоянии около 1 см кзади от него.

Сосуды полости носа образуют анастомотические сети, возникающие за счет нескольких систем. Артерии относятся к ветвям a. ophthalmica (aa. ethmoidales anterior и posterior), a. maxillaris (a. sphenopalatina) и a. facialis (rr. septi nasi). Вены образуют сети, расположенные более поверхностно.

Особенно густые венозные сплетения, имеющие вид пещеристых образований, сосредоточены в подслизистой ткани нижних и средних носовых раковин. Из этих сплетений происходит большинство носовых кровотечений. Вены носовой полости анастомозируют с венами носоглотки, глазницы и мозговых оболочек.

Чувствительная иннервация слизистой оболочки носа осуществляется I и II ветвями тройничного нерва, то есть глазным и верхнечелюстным нервами. Специфическая иннервация осуществляется обонятельным нервом.

Околоносовые пазухи, sinus paranasales

С каждой стороны к полости носа примыкают верхнечелюстная и лобная пазухи, решётчатый лабиринт и отчасти клиновидная пазуха.

Верхнечелюстная, или гайморова [Highmore], пазуха, sinus maxillaris, расположена в толще верхнечелюстной кости (рис. 5.20).

Это самая большая из всех околоносовых пазух; ее вместимость у взрослого - в среднем 10-12 см³. По форме гайморова пазуха напоминает четырехгранную пирамиду, основание которой находится на боковой стенке полости носа, а верхушка - у скулового отростка верхней челюсти. Лицевая стенка обращена кпереди, верхняя, или глазничная, стенка отделяет гайморову пазуху от глазницы, задняя обращена к подвисочной и крыловидно-нёбной ямкам. Нижнюю стенку верхнечелюстной пазухи образует альвеолярный отросток верхней челюсти, отделяющий пазуху от ротовой полости.

Рис. 5.20. Верхнечелюстная пазуха:

1 - sinus frontalis; 2 - orbita; 3 - hiatus maxillaris; 4 - sinus maxillaris; 5 - fossa pterygopalatina; 6 - radix dentis

Внутренняя, или носовая, стенка гайморовой пазухи с клинической точки зрения наиболее важна; она соответствует большей части нижнего и среднего носовых ходов. Эта стенка, за исключением ее нижней части, довольно тонка, причем постепенно истончается снизу вверх. Отверстие, посредством которого гайморова пазуха сообщается с полостью носа, hiatus maxillaris, находится высоко под самым дном глазницы, что способствует застою воспалительного секрета в пазухе. К передней части внутренней стенки sinus maxillaris прилежит носослёзный канал, а к задневерхней части - решётчатые ячейки.

Верхняя, или глазничная, стенка гайморовой пазухи наиболее тонкая, особенно в заднем отделе. При воспалении верхнечелюстной

пазухи (гайморит) процесс может распространиться в область глазницы. В толще глазничной стенки проходит канал подглазничного нерва, иногда нерв и кровеносные сосуды непосредственно прилежат к слизистой оболочке пазухи.

Передняя, или лицевая, стенка образована участком верхней челюсти между подглазничным краем и альвеолярным отростком. Это наиболее толстая из всех стенок гайморовой пазухи; она покрыта мягкими тканями щеки, доступна ощупыванию. Плоское углубление в центре передней поверхности лицевой стенки, называемое клыковой ямкой, соответствует наиболее тонкой части этой стенки. У верхнего края клыковой ямки расположено отверстие для выхода подглазничного нерва, foramen infraorbitale. Через стенку проходят rr. alveolares superiores anteriores et medius (ветви n. infraorbitalis из II ветви тройничного нерва), образующие plexus dentalis superior, а также аа. alveolares superiores anteriores от подглазничной артерии (из a. maxillaris).

Нижняя стенка, или дно гайморовой пазухи, находится вблизи задней части альвеолярного отростка верхней челюсти и обычно соответствует луночкам четырех задних верхних зубов. Это дает возможность при надобности вскрыть верхнечелюстную пазуху через соответствующую зубную лунку. При средних размерах гайморовой пазухи ее дно находится примерно на уровне дна полости носа, но нередко располагается и ниже.

Когда нижняя стенка пазухи очень тонка, при удалении зуба возможно проникновение инфекции в полость гайморовой пазухи. С другой стороны, воспаление слизистой пазухи (гайморит) из-за общих чувствительных ветвей верхнечелюстного нерва (см. рис. 5.27) может приводить к ощущению зубной боли. При надобности можно вскрыть верхнечелюстную пазуху через соответствующую зубную лунку.

Лобная пазуха, sinus frontalis, расположена между пластинками глазничной части и чешуи лобной кости. Ее размеры значительно варьируют. В ней различают нижнюю, или глазничную, переднюю, или лицевую, заднюю, или мозговую, и срединную стенки. При воспалении лобной пазухи (фронтит) через ее истонченные стенки процесс может распространиться в глазницу, а также в переднюю черепную ямку.

Лобная пазуха сообщается с полостью носа через апертуру лобной пазухи, apertura sinus frontalis, которая открывается в передней части среднего носового хода.

Клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis, расположена в теле клиновидной кости непосредственно позади решётчатого лабиринта над

хоанами и сводом носоглотки. Сагиттально расположенной перегородкой пазуха делится на две, в большинстве случаев неодинаковые по объему части. На передней, наиболее тонкой стенке в каждой половине пазухи находится отверстие, apertura sinus sphenoidalis. Форма и размеры клиновидной пазухи сильно варьируют. Ее верхняя стенка обращена к передней и средней черепным ямкам (рис. 5.21).

Средний отдел верхней стенки пазухи соответствует турецкому седлу с расположенным в его ямке гипофизом, а кпереди от них - перекрёсту зрительных нервов.

Снаружи по боковой стенке клиновидной пазухи проходят внутренняя сонная артерия и пещеристый венозный синус. Кроме того, по бокам пазухи проходят глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы, прободающие наружную стенку пещеристого синуса, а также I ветвь тройничного нерва.

Нижняя стенка клиновидной пазухи образует свод полости носа.

Рис. 5.21. Лобная и клиновидная околоносовые пазухи:

1 - sinus frontalis; 2 - infundibulum ethmoidale; 3 - hiatus maxillaris; 4 - concha nasalis inferior; 5 - concha nasalis media (удалена); 6 - apertura sinus sphenoidalis; 7 - sinus sphenoidalis; 8 - cellulae ethmoidales

Решётчатый лабиринт, labyrinthus ethmoidalis, состоит из 2-5 и более различных по величине и форме решётчатых ячеек, cellulae ethmoidales, которые отграничены от передней черепной ямки орбитальной частью лобной кости и решётчатой костью, а от глазницы - глазничной пластинкой, lamina orbitalis. Сзади клетки решётчатого лабиринта иногда доходят до передней стенки клиновидной пазухи. Клиновидная пластинка решётчатого лабиринта, свободный край которой в полости носа является остовом средней раковины, делит воздухоносные клетки на передние и задние; передние клетки открываются в средний носовой ход, а задние - в верхний.

Через истонченные стенки решётчатого лабиринта воспалительный процесс может распространиться в полость черепа, глазницу и на зрительный нерв, канал которого при сильном развитии клеток решётчатого лабиринта оказывается в непосредственной близости к нему.

Слизистая оболочка околоносовых пазух по строению мало отличается от слизистой оболочки полости носа, но она значительно тоньше и сравнительно беднее сосудами и железами, чем слизистая оболочка носовой полости.

Кровоснабжение околоносовых пазух происходит из ветвей внутренней и наружной сонных артерий, главным образом через глазную и верхнечелюстную артерии. Вены гайморовой пазухи анастомозируют с венами лица и крыловидного сплетения, а вены лобной пазухи - с венами твердой мозговой оболочки, с продольным синусом и пещеристым синусом. По этим путям иногда проникает инфекция в глазницу или полость черепа.

Иннервация околоносовых пазух осуществляется от I и II ветвей тройничного нерва, а также от крыловидно-нёбного узла.

ОБЛАСТЬ РТА, REGIO ORALIS

Область рта расположена между областью носа вверху и подбородочной областью внизу. Верхняя граница области проходит по горизонтальной линии, проведенной через основание перегородки носа, нижняя - по подбородочно-губной борозде, по бокам область ограничена носогубными бороздами. К области рта относятся губы и полость рта.

Губы образуют переднюю стенку полости рта; их свободные края окаймляют ротовую щель, rima oris, и образуют углы рта.

Кожа губ содержит сальные и потовые железы, у мужчин имеет волосы, у женщин - пушок. По красной кайме кожа переходит в слизистую оболочку внутренних поверхностей губ.

Подкожная клетчатка практически не выражена, так как к коже прикрепляются мимические мышцы. Наиболее выражена круговая мышца рта, m. orbicularis oris, кроме нее, в этой области располагаются мышцы, поднимающие и опускающие угол рта и всю губу в целом. Мышцы ротовой области, как и все мимические мышцы, иннервируются ветвями лицевого нерва, подходящими к задней (глубокой) поверхности мышц: rr. buccales и r. marginalis mandibularis. Мимические мышцы покрыты поверхностной фасцией.

Чувствительная иннервация обеспечивается нервными ветвями из системы тройничного нерва.

Рыхлая подслизистая клетчатка лежит вслед за мышечным слоем. В ней проходят сосуды: верхние и нижние губные артерии от лицевой артерии с сопровождающими их венами.

Слизистая оболочка посредине образует верхнюю и нижнюю уздечки. В боковых отделах она переходит в слизистую оболочку щек, вверху и внизу - на дёсны, образуя верхний и нижний своды.

Лимфатические сосуды губ отводят лимфу в поднижнечелюстные и, кроме того, в щёчные, околоушные, поверхностные и глубокие шейные лимфатические узлы. Сосуды от средней части нижней губы несут лимфу в подбородочные узлы. Лимфатические сосуды обеих сторон губ широко анастомозируют между собой, поэтому патологический процесс может вызвать реакцию лимфатических узлов другой стороны.

Ротовая полость, cavitas oris, топографически делится на два отдела - передний, или преддверие рта, vestibulum oris, и задний, или собственно полость рта, cavitas oris propria, широко сообщающиеся друг с другом при открытом рте (см. рис. 5.22).

При сомкнутых челюстях преддверие сообщается с полостью рта через межзубные пространства и отверстия у концов альвеолярных отростков позади последних моляров обеих челюстей. Основания ветвей нижней челюсти прикрыты крыловидно-челюстной складкой.

Преддверие полости рта в виде узкой подковообразной, повторяющей форму альвеолярных дуг щели распространяется спереди назад.

Границами (стенками) преддверия спереди служат губы, с боков снаружи - щеки, изнутри - губно-щёчные поверхности зубов и альвеолярные отростки челюстей (см. рис. 5.23).

Рис. 5.22. Ротовая полость, сагиттальный срез:

1 - palatum durum; 2 - dentes; 3 - labium superior; 4 - rima oris; 5 - labium inferior; 6 - vestibulum oris; 7 - mandibula; 8 - m. mylohyoideus; 9 - m. geniohyoideus; 10 - gl. sublingualis; 11 - m. genioglossus; 12 - os hyoideum; 13 - isthmus faucium; 14 - lingua; 15 - palatum molle; 16 - cavum oris proprium

В преддверие полости рта открываются протоки околоушных слюнных желез. Отверстия протоков располагаются с правой и левой стороны на слизистой оболочке щеки в виде сосочкообразного возвышения на уровне коронки первого или второго моляра верхней челюсти. Под слизистой оболочкой в центре передней поверхности нижней челюсти находится подбородочное отверстие, из которого выходят a., v. et n. mentales.

Собственно полость рта (рис. 5.22-5.23) при закрытом рте представляется в виде узкой горизонтальной щели, образуемой сводом твердого нёба и языком; боковые края языка при этом плотно прикасаются к че-

Рис. 5.23. Фронтальный срез:

1 - corpus adiposum buccae; 2 - m. buccinator; 3 - m. genioglossus; 4 - m. geniohyoideus; 5 - venter anterior m. digastrici; 6 - m. mylohyoideus; 7 - mandibula; 8 - gl. sublingualis; 9 - vestibulum oris; 10 - dentes; 11 - lingua; 12 - cavum oris proprium; 13 - palatum durum

люстям и язычной поверхности зубов. Переднебоковая стенка полости рта представлена альвеолярными отростками с зубами и частично телом и внутренней поверхностью ветвей нижней челюсти и медиальных крыловидных мышц. Сзади полость рта открывается перешейком зева, isthmus faucium, в средний отдел глотки, pars oralis pharyngis. Вверху этот отдел связан через носовую часть глотки и отверстие хоан, choanae, с носовой полостью, внизу - через гортанную часть глотки, pars laryngeapharyngis, с полостью гортани и пищевода (см. рис. 5.24).

Верхняя стенка ротовой полости образована твердым нёбом. У переднего конца продольного нёбного шва, почти непосредственно у шеек центральных резцов расположено резцовое отверстие, foramen

Рис. 5.24. Ротовая полость, вид спереди:

I - labium superior; 2 - vestibulum oris; 3 - gingiva; 4 - dentes; 5 - palatum durum; 6 - palatum molle; 7 - uvula; 8 - arcus palatoglossus; 9 - tonsilla palatina; 10 - lingua;

II - frenulum labii inferior; 12 - labium inferior; 13 - vestibulum oris; 14 - arcus palatopharyngeus; 15 - isthmus faucium; 16 - plicae palatinae transversae; 17 - frenulum labii superior

incisivum, ведущее в одноименный канал. Через него проходит n. nasopalatinus из II ветви тройничного нерва.

В заднебоковых углах нёба симметрично расположены большое и малое нёбные отверстия, foramina palatina majores et minores, крыло- видно-нёбного канала, сanalis palatinus major. Соединяя крыловидно- нёбную ямку с полостью рта, крыловидно-нёбный канал служит для прохождения нёбных нервов, nn. palatini anterior, medialis и posterior, и нисходящей нёбной артерии, a. palatina descendens.

Задняя стенка полости рта представлена мягким нёбом, palatum molle. Оно состоит из симметрично расположенных мышц мягкого нёба и мышцы язычка. При сокращении мышц мягкого нёба между его краем, передними дужками и спинкой языка образуется отверстие зева.

Задний край мягкого нёба переходит в боковую стенку зева в виде двух складок, передней и задней нёбных дужек. В передней располагается нёбно-язычная мышца, m. palatoglossus, в задней - нёбно-глоточная, m. palatopharyngeus.

Между дужками образуется миндаликовая ямка, fossa tonsillaris, где помещается нёбная миндалина, tonsilla palatinае. Она отделена от стенки глотки рыхлой клетчаткой. Нёбная миндалина имеет собственную капсулу, capsula tonsillae, и покрыта слизистой оболочкой. Кровоснабжение обеспечивается восходящей глоточной и лицевой артериями (ветви наружной сонной артерии), а также нисходящей нёбной артерией (из a. maxillaris). Нервы нёбной миндалины являются ветвями языкоглоточного (IX пара чмн), блуждающего (X пара чмн), язычного нерва (из III ветви тройничного нерва), а также крыловидно-нёбного узла. Они подходят к миндалине с наружной стороны.

Нёбные миндалины вместе с глоточной (задняя стенка носоглотки), язычной (позади корня языка) и двумя трубными миндалинами (глоточные отверстия слуховой [евстахиевой] трубы) образуют глоточное лимфоидное кольцо, anulus lymphoideus pharyngis, впервые описанное Н.И. Пироговым, а затем Вальдейером [Waldeyer].

Патологически увеличенная глоточная миндалина называется аденоидами (см. рис. 5.25). Аденоиды затрудняют носовое дыхание, поэтому довольно часто их удаляют хирургическим путем.

Иннервация слизистой оболочки твердого и мягкого нёба осуществляется II ветвью тройничного нерва через посредство ganglion pterygopalatinum, от которого отходят нёбные нервы, nn. palatini. Мышцы мягкого нёба иннервируются таким образом: мышца, натягивающая мягкое нёбо, m. tensor veli palatini, снабжается III ветвью тройничного нерва; остальные мышцы иннервируются ветвями глоточного сплетения.

Нижняя стенка, или дно, полости рта образуется совокупностью мягких тканей, расположенных между языком и кожей надподъязычной части передней области шеи. Основой дна полости рта является челюстно-подъязычная мышца, m. mylohyoideus, с располо-

Рис. 5.25. Увеличение глоточной миндалины - аденоиды

женными над ней мышцами (mm. genioglossus, geniohyoideus, hyoglossus, styloglossus).

К дну полости рта фиксирован корень языка, lingua. Язык - мышечный орган, к которому по бокам присоединяются мышцы, идущие от подбородка, подъязычной железы и шиловидного отростка височной кости. Ha m. mylohyoideus, в промежутке между нижней челюстью и mm. geniohyoideus и genioglossus, лежит парная подъязычная слюнная железа, или железа Ривинуса [Rivinus] (рис. 5.26).

На дне полости рта слизистая оболочка, переходя на нижнюю поверхность кончика языка, образует по средней линии уздечку, frenulum linguae. По сторонам от нее, у середины тела нижней челюсти, располагаются сосочки, carunculae sublinguales, на которых открываются проток поднижнечелюстной слюнной железы и большой проток подъязычной. Вдоль нижней поверхности языка, под слизистой, в том месте, где она переходит с десны на боковую поверхность языка, тянется сосудисто-нервный пучок (v. lingualis, n. lingualis, a. profunda linguae, а сзади - n. hypoglossus).

Артериальное снабжение языка осуществляется в основном язычной артерией, a. lingualis, - ветвью наружной сонной артерии.

Вены полости рта сопровождают одноименные артерии, причем образуют анастомозы с венозными сплетениями: крыловидным и глоточным.

Рис. 5.26. Дно полости рта. Мышцы, сосуды и нервы языка; вид сверху и спереди. Удалены слизистая оболочка и подъязычные железы; слева, кроме того, удалены подбородочно-язычная мышца и язычный нерв: 1, 5 - m. genioglossus; 2 - n. lingualis; 3 - gl. sublingualis; 4 - ductus submandibularis; 6 - m. mylohyoideus; 7 - a. sublingualis; 8 - v. lingualis; 9 - n. hypoglossus; 10 - m. hyoglossus; 11 - a. lingualis; 12 - m. longitudinalis inferior

Двигательная иннервация языка осуществляется n. hypoglossus (XII пара чмн).

Иннервация слизистой оболочки языка осуществляется язычным и языкоглоточным (IX пара чмн) нервами. Чувствительные волокна (кроме вкусовых) для передних двух третей языка проходят в составе n. lingualis (из III ветви тройничного нерва), а вкусовые волокна идут в составе барабанной струны, chorda tympani, которая по выходе из барабанной полости соединяется с язычным нервом. Для задней трети языка вкусовые волокна проходят в составе n. hypoglossus, остальные чувствительные волокна - в составе того же нерва и внутренней ветви верхнего гортанного.

Лимфа от кончика языка и от передней части дна полости рта оттекает в подподбородочные узлы, а оттуда - в поднижнечелюстные и глубокие шейные лимфатические узлы. От боковой поверхности тела

языка лимфа оттекает непосредственно в поднижнечелюстные, а от глоточной поверхности корня языка и язычной миндалины - в верхние глубокие лимфатические узлы шеи.

Зубы, dentes

Зубы располагаются в виде двух дуг, находящихся одна над другой, arcus dentalis superior et inferior, и свободно выступающих коронками в полость рта. При максимальном поднимании нижней челюсти обе дуги смыкаются коронками. Зубы отделяют преддверие рта от собственно полости рта.

В зубе, dens, различают коронку, corona dentis, шейку, cervix dentis, и корень, radix dentis. Дентин, являющийся их основой, в области коронок покрыт эмалью, а на корне - цементом. Внутри зуба находится полость, саvitas dentis, продолжающаяся в корень (или корни) в виде канала, canalis radicis dentis. Последний на верхушках корней зуба заканчивается отверстием, foramen apicis dentis. Полость зуба заполнена пульпой, pulpa dentis, в которую через верхушечное отверстие корня проникают из челюстей сосуды и нервы.

Соединение корня зуба со стенкой луночки происходит по типу вколачивания (gomphosis). Связка, удерживающая в луночке корень зуба, называется периодонтом, periodontium.

Передние зубы называются резцами, dentes incisivi. По бокам от резцов, в участке наибольшего изгиба зубной дуги, находятся зубы с остроконечными коническими коронками - клыки, dentes canini. Кзади от них расположены двухбугорковые малые коренные зубы, или премоляры, dentes premolares. Самые задние, многобугорковые зубы, называются большими коренными зубами - молярами, dentes molares.

Кровоснабжение зубов происходит в основном за счет a. maxillaris. От нее отходят верхние альвеолярные артерии, аа. alveolares superiores, и нижняя луночковая артерия, а. alveolaris inferior. На верхней челюсти коренные зубы получают кровь из задней верхней альвеолярной артерии, а передние - от передних верхних альвеолярных артерий, отходящих от одной из конечных ветвей a. maxillaris - подглазничной артерии, a. infraorbitalis, которая проходит в одноименном канале.

А. alveolaris inferior, проходя в нижнечелюстном канале, дает ветви к зубам нижней челюсти.

От альвеолярных артерий отходят аа. dentales, проникающие в пульпу через верхушечные отверстия.

Венозный отток происходит по сопровождающим артерии венам в крыловидное сплетение, plexus pterygoideus. Вены зубов верхней челюсти связаны также с глазными венами и через них - с венозными синусами черепа. Через лицевые и занижнечелюстные вены кровь от зубов поступает в систему яремных вен.

Лимфоотток осуществляется в поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы. Отсюда лимфоток идет к поверхностным и глубоким шейным узлам.

Верхние зубы иннервируются от n. maxillaris, II ветви тройничного нерва, дающего верхние альвеолярные нервы, сопровождающие одноименные артерии. Задние верхние передние, средние и задние альвеолярные нервы, соединяясь между собой аркадами, образуют верхнее зубное сплетение, plexus dentalis superior. Это сплетение может частично находиться и непосредственно под слизистой оболочкой гайморовой пазухи (рис. 5.27).

Рис. 5.27. Иннервация зубов верхней дуги:

1 - n. maxillaris; 2 - rr. alveolares superiores posteriores; 3 - ramus alveolaris superior medius; 4 - gingiva; 5 - rr. gingivales superiores; 6 - rr. dentales superiores; 7 - plexus dentalis superior; 8 - слизистая оболочка верхнечелюстной (гайморовой) пазухи; 9 - rr. alveolares superiores anteriores; 10 - n. infraorbitalis

Нижние зубы иннервирует III ветвь тройничного нерва, n. mandibularis. От него отходит n. alveolaris inferior, который, проходя в нижнечелюстном канале, обычно разветвляется на стволики, образующие нижнее зубное сплетение, plexus dentalis inferior. От последнего через верхушечное отверстие корня вступают в пульпу зубные ветви, rami dentales (рис. 5.28).

Рис. 5.28. Иннервация нижних зубов:

1 - n. mylohyoideus; 2 - n. alveolaris inferior; 3 - n. lingualis; 4 - n. buccalis; 5 - m. pterygoideus internus; 6 - plexus dentalis inferior; 7 - rr. dentales inferiores; 8 - m. buccinator; 9 - mandibula; 10 - n. mentalis

Вегетативная иннервация зубов осуществляется от головной части симпатической и парасимпатической нервной системы.

ПОДБОРОДОЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO MENTALIS

Непарная область, располагающаяся между областью рта и подбородочным выступом.

Внешние ориентиры. Подбородочный выступ, подбородочные бугорки, нижняя губа, подбородочно-губная борозда.

Границы. Сверху - подбородочно-губная борозда, снизу - основание (нижний край) нижней челюсти, по бокам - вертикальные линии, идущие вниз от углов рта.

Проекции. На пересечении вертикальной линии, идущей вниз от точки на границе внутренней и средней трети глазницы, с серединой расстояния между альвеолярным и нижним краем нижней челюсти проецируется подбородочное отверстие, через которое выходит подбородочный сосудисто-нервный пучок. Эта точка находится на 1 см выше и латеральнее подбородочного бугорка.

Слои

Кожа довольно толстая, у мужчин покрыта волосами.

Подкожная клетчатка выражена слабо. В подкожной клетчатке располагаются мимические мышцы: подбородочная, опускающая угол рта и опускающая нижнюю губу. Они покрыты поверхностной фасцией. Как и остальные мимические мышцы, они иннервируются лицевым нервом, его краевой ветвью, r. marginalis mandibularis.

Собственной фасции в этой области нет.

Подбородочный сосудисто-нервный пучок выходит из одноименного отверстия нижней челюсти и располагается на надкостнице. N. mentalis - конечная ветвь n. alveolaris inferior (из III ветви тройничного нерва), иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы. A. mentalis - ветвь a. alveolaris inferior, отходящей от a. maxillaris. Одноименная вена является истоком v. alveolaris inferior, идущей в глубокую область лица.

ПОДГЛАЗНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO INFRAORBITALIS

Внешние ориентиры. Подглазничный край глазницы - острый в наружной части и сглаженный при переходе в спинку носа. Книзу от этого края у худощавых людей заметны на глаз клыковая ямка, fossa canina, переходящая книзу в альвеолярный отросток верхней челюсти, латеральный край наружного носа, скуловая кость.

Границы. Верхняя - нижний край глазницы, нижняя - горизонтальная линия, проведенная через кожную часть перегородки носа, медиальная - наружный край носа, латеральная - вертикальная линия, проведенная от нижнего латерального угла глазницы до пересечения с нижней границей.

Проекции. По вертикальной линии, проведенной через точку на границе между внутренней и средней третью надглазничного края, проецируются места выхода чувствительных разветвлений I, II и III ветвей тройничного нерва. В подглазничной области это подглазничный нерв, n. infraorbitalis (от n. maxillaris, II ветвь n. trigeminus), на 0,5-0,8 см ниже подглазничного края (см. рис. 5.13).

Слои

Кожа имеет много сальных и потовых желез, тонкая.

Подкожная жировая клетчатка рыхлая. В ней располагаются мимические мышцы и сосудисто-нервные образования. Мимические мышцы, начинающиеся на костях лицевого черепа, в подглазничной области расположены в несколько слоев. Поверхностно располагается нижняя часть круговой мышцы глаза, m. orbicularis oculi, под ней - малая и большая скуловые мышцы, mm. zygomatici minor et major, прикрывающие, в свою очередь, мышцу, поднимающую верхнюю губу, m. levator labii superioris. Мышцы разделены слоями подкожной клетчатки и окружены поверхностной фасцией. Собственной фасции в этой области нет. Под мышцами подглазничной области, на дне fossa canina, из подглазничного отверстия выходит и распадается на ветви подглазничный сосудисто-нервный пучок.

Подглазничная артерия, a. infraorbitalis, - ветвь a. maxillaris, проникает через нижнюю глазничную щель в полость глазницы, затем по нижнеглазничному каналу направляется в fossa canina. Одноименная вена вливается в нижнюю глазную вену или в крыловидное венозное сплетение. Подглазничные сосуды анастомозируют с ветвями лицевых. Подглазничный нерв, n. infraorbitalis, является конечной ветвью n. maxillaris. По выходе из одноименного канала нерв иннервирует кожу подглазничной области, кожу и слизистую оболочку верхней губы.

Лицевые артерия и вена идут в подкожной клетчатке по диагонали от нижнего латерального угла области к верхнему медиальному (медиальный угол глазницы).

При стенозе внутренней сонной артерии с ослаблением внутримозгового кровотока эти артерии (лицевая и глазная) могут взять на себя функции коллатеральных.

A. facialis (из системы наружной сонной артерии), отдав ветви к носу, анастомозирует с подглазничной (из системы внутренней сонной

артерии). У медиального угла глаза она уже под названием a. angularis, пройдя между слоями мимических мышц, анастомозирует с глазной артерией, a. ophthalmica.

V. facialis образует такие же анастомозы, наиболее важными из которых являются анастомозы с верхней и нижней глазными венами, несущими кровь в пещеристый синус твердой оболочки головного мозга.

В нормальных условиях отток венозной крови от лица происходит книзу, по направлению к внутренней яремной вене. При нагноительных процессах на верхней губе, в носогубной складке, на крыльях носа лицевая вена или ее притоки могут быть тромбированы или сдавлены отёчной жидкостью. В таких случаях течение крови имеет другое направление (ретроградное) - кверху, и септический эмбол может достигнуть пещеристого синуса, что приводит к развитию флебита синуса, синус-тромбоза, менингита или пиемии.

Инфекция в подкожной клетчатке области может возникнуть в результате повреждения крыла носа или при выдавливании прыщей в зоне, ограниченной носогубными складками и верхней губой. Поэтому эту зону называют «треугольником опасности» лица (рис. 5.29).

Двигательные нервы мимических мышц - rr. zygomat^s et buccales - ветви n. facialis - идут в направлении наружного угла глаза и середины расстояния между крылом носа и углом рта. Они проходят в глубоком слое подкожной клетчатки и входят в мимические мышцы со стороны их глубоких поверхностей.

Следующим слоем является надкостница передней поверхности верхней челюсти.

Рис. 5.29. «Треугольник опасности» лица

ЩЁЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO BUCCALS

Внешние ориентиры. Скуловая кость и скуловая дуга, нижний край нижней челюсти, носогубная борозда, передний край m. masseter.

Границы. Верхняя - скуловая дуга, нижняя - нижний край нижней челюсти, передняя - вертикальная линия, проведенная от

наружного угла глаза, задняя - пальпируемый передний край жевательной мышцы.

Проекции. Лицевые артерия и вена проецируются от места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти в диагональном направлении к внутреннему углу глаза. На этой линии примерно на уровне крыла носа определяется один из важнейших анастомозов лицевой вены с крыловидным венозным сплетением.

Слои

Кожа тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желёз, прочно сращена с хорошо развитым слоем подкожной жировой клетчатки.

В рыхлой подкожной клетчатке проходят лицевые артерия и вена. A. _facialis появляется в задненижнем углу области, у переднего края жевательной мышцы по нижнему краю нижней челюсти. На этом участке легко пальпировать ее пульсацию или прижать к кости для остановки кровотечения (рис. 5.30).

Огибая край челюсти, артерия попадает в щёчную область из поднижнечелюстного треугольника шеи. Далее соответственно своей проекции она идет в диагональном направлении к подглазничной области. Лицевая артерия сильно извита, образует изгибы кнутри в местах отхождения от нее нижней и верхней губных артерий, aa. labiales inferior et superior. Ветви a. facialis анастомозируют с поперечной артерией лица, a. transversa faciei (от поверхностной височной), и с a. buccalis (из верхнечелюстной артерии).

Лицевая вена приходит в щёчную область из подглазничной области по той же диагональной линии, что и лицевая артерия, располагаясь кзади от нее (см. рис. 5.31).

На уровне крыла носа, выше или ниже него, она анастомозирует с глубоким крыловидным венозным сплетением лица, которое, в свою очередь, связано с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки (рис. 5.32).

Ветви n. _facialis проходят в глубоком слое подкожной клетчатки.

Практически важным образованием, также располагающимся в подкожной клетчатке, является жировое тело щеки Биша [Bichat], corpus adiposum buccae. Оно располагается у задней границы области, примыкая к переднему краю жевательной мышцы. Жировое тело щеки заключено в довольно плотную фасциальную капсулу, которая отделяет

Рис. 5.30. Артерии лица:

1 - ramus parietalis a. temporalis superficialis; 2 - a. temporalis superficialis; 3 - gl. parotidea; 4 - ductus parotideus; 5 - a. facialis; 6 - a. submentalis; 7 - a. labialis inferior; 8 - a. labialis superior; 9 - a. angularis; 10 - a. infraorbitalis; 11 - a. transversa faciei; 12 - a. dorsalis nasi; 13 - ramus frontalis a. temporalis superficialis; 14 - a. supraorbitalis

его от подкожной клетчатки, а также от щёчной мышцы, расположенной глубже. Часть жирового тела располагается в соседней, околоушно-жевательной области, между глубокой поверхностью m. masseter и m. buccinator. От этой части жирового тела отходят отростки: височный, глазничный и крыловидно-нёбный, проникающие в соответствующие области.

Височный отросток поднимается под скуловой костью вдоль наружной стенки глазницы, располагаясь в жевательно-челюстном пространстве, и доходит до переднего края височной мышцы. Здесь он связан с подфасциальным височным пространством и глубоким височным пространством (между костью и глубокой поверхностью височной мышцы).

Рис. 5.31. Вены лица:

1 - v. temporalis superficialis; 2 - v. transversa faciei; 3 - gl. parotidea; 4 - v. jugularis externa; 5 - v. facialis; 6 - v. submentalis; 7 - a. facialis; 8 - v. labialis inferior; 9 - v. facialis; 10 - v. labialis superior; 11 - ductus parotideus; 12 - ramus profundus v. facialis; 13 - v. angularis; 14 - v. supraorbitalis

Глазничный отросток жирового тела щеки, располагаясь в подвисочной ямке, прилежит к нижней глазничной щели.

Крыловидно-нёбный отросток проникает еще дальше на наружное основание черепа между задними краями верхней и нижней челюсти и основанием крыловидного отростка. Нередко крыловидно- нёбный отросток жирового тела щеки доходит до нижнемедиальной части верхней глазничной щели и через нее проникает в полость черепа, где прилежит к стенке межпещеристого синуса твердой мозговой оболочки.

В связи с этим гнойно-воспалительные заболевания из областей лица могут распространиться в полость черепа, даже если венозные анастомозы не вовлечены в процесс. Часто источником инфекции, распространяющейся вдоль отростков жирового тела щеки, являются гнойно-воспалительные заболевания в верхней и нижней челюстях.

Рис 5.32. Вены лица и синусы твердой мозговой оболочки: 1 - sinus sagittalis superior; 2 - sinus sagittalis inferior; 3 - v. magna cerebri (Galeni); 4 - sinus transversus; 5 - sinus rectus; 6 - sinus petrosus superior et inferior; 7 - v. jugularis interna; 8 - v. retromandibularis; 9 - m. sternocleidomastoideus; 10 - plexus venosus pterygoideus; 11 - v. facialis; 12 - a. ophthalmica inferior; 13 - a. ophthalmica superior; 14 - sinus intercavernosus; 15 - sinus cavernosus; 16 - sinus sphenoparietalis; 17 - v. emissaria parietalis

Следующий слой - плотная щёчно-глоточная (собственная) фасция щёчной мышцы.

Щёчная мышца, m. buccinator, начинается от верхней и нижней челюстей и вплетается впереди в мышцы, окружающие ротовую щель. На наружной поверхности щёчной мышцы проходят n. buccalis (из

n. mаndibularis), щёчные сосуды и располагаются небольшие лицевые лимфатические узлы.

Внутреннюю (глубокую) поверхность щёчной мышцы покрывает слизистая оболочка рта.

На уровне первых верхних моляров щёчную мышцу прободает выводной проток околоушной слюнной железы.

ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO PAROTIDEOMASSETERICA

Область располагается между передним краем жевательной мышцы и наружным слуховым проходом. В ней выделяют поверхностный отдел, занятый ветвью нижней челюсти с m. masseter и околоушной железой. Кнутри от ветви нижней челюсти располагается глубокий отдел (глубокая область лица), в котором лежат крыловидные мышцы, сосуды и нервы.

Поверхностный отдел околоушно-жевательной области, pars superficialis regio parotideomasseterica

В поверхностном отделе внешними ориентирами являются угол и нижний край нижней челюсти, скуловая дуга, наружный слуховой проход и пальпируемый передний край жевательной мышцы.

Границы. Верхняя - скуловая дуга, нижняя - нижний край нижней челюсти, передняя - передний край жевательной мышцы, задняя - линия, проведенная от наружного слухового прохода до верхушки сосцевидного отростка.

Проекции. Двигательные ветви лицевого нерва, иннервирующие мимическую мускулатуру, проецируются по линиям, расходящимся веерообразно от точки, расположенной книзу и кпереди от козелка (рис. 5.33).

Запомнить направление ветвей лицевого нерва лучше следующим об-

Рис. 5.33. Проекции ветвей лицевого нерва: 1 - rr. temporales; 2 - rr. zygomatici; 3 - rr. buccales; 4 - r. marginalis mandibularis; 5 - r. colli

разом. Кисть с разведенными пальцами надо приложить к боковой стороне лица таким образом, чтобы I палец пересекал вертикально вверх середину скуловой дуги, II палец шел к наружному углу глаза, III - над верхней губой, IV - по краю нижней челюсти, а V палец направлялся вертикально вниз на шею. При таком положении кисти rr. temporales соответствуют I пальцу; rr. zygomatici - II, rr. buccales - III, r. marginalis mandibularis - IV и r. colli - V пальцу.

Выводной проток околоушной железы, или стенонов проток [Stenon (Stensen)], проецируется по линии, идущей параллельно скуловой дуге и ниже нее на 1,5-2,5 см по направлению от наружного слухового прохода к середине расстояния между крылом носа и углом рта. Кпереди от козелка пальпируются, особенно при движениях в суставе, суставной отросток нижней челюсти и височно-нижнечелюстной сустав. Далее кпереди, книзу от середины скуловой дуги, проецируется венечный отросток нижней челюсти.

Слои

Кожа тонкая, у мужчин покрыта волосами.

Подкожная клетчатка пронизана соединительнотканными тяжами, связывающими кожу с собственной фасцией.

Поверхностная фасция выражена только в передненижнем участке области, где через нижнюю челюсть перекидывается и прикрепляется к коже platysma.

На наружной поверхности жевательной мышцы, покрытой fascia parotideomasseterica, в поперечном направлении в соответствии с вышеописанной проекцией идут ductus parotideus, a. et v. transversa faciei и щёчные ветви лицевого нерва, которые начала лежат в расщеплении fascia parotideomasseterica, а затем в подкожной клетчатке.

Собственная фасция области, fascia parotideomasseterica, довольно плотная, образует футляр жевательной мышцы, переходящий кпереди в фасциальную капсулу жирового тела щеки. Сзади собственная фасция, расщепляясь, образует капсулу околоушной слюнной железы.

Жевательная мышца, m. masseter, начинается от скулового отростка верхней челюсти и скуловой дуги, прикрепляется к соответствующей бугристости нижней челюсти.

Между m. masseter и латеральной поверхностью венечного отростка ветви нижней челюсти, к которому прикрепляется сухожилие височ-

ной мышцы, находится жевательно-челюстное пространство, заполненное рыхлой клетчаткой. Оно продолжается под скуловой дугой вверх на наружную поверхность височной мышцы до места ее фиксации к внутренней поверхности височной фасции (апоневроза), то есть до подфасциального (подапоневротического) пространства височной области. По этой щели гнойные затёки проникают из одной области в другую.

На глубокой поверхности ветви нижней челюсти, в ее центре, располагается отверстие нижней челюсти, foramen mandibulae, через которое в канал нижней челюсти проникает нижний альвеолярный сосудистонервный пучок.

Околоушная слюнная железа, glandula parotidea, заполняет позадинижнечелюстную ямку, ограниченную спереди задним краем ветви нижней челюсти, сверху - наружным слуховым проходом, сзади - сосцевидным отростком и начинающейся от него грудино-ключичнососцевидной мышцей, снизу - прочным фасциальным отрогом, связывающим футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы с углом нижней челюсти и разделяющим ложе околоушной железы и поднижнечелюстной железы, изнутри - боковой стенкой глотки.

Поверхностная часть околоушной слюнной железы располагается на наружной стороне жевательной мышцы. Она нередко продолжается по ходу выводного протока железы до переднего края жевательной мышцы.

Глубокая часть (глоточный отросток) доходит кнутри до жировой клетчатки, расположенной у боковой стенки глотки в переднем отделе бокового окологлоточного пространства. Нижний отросток околоушной железы спускается к внутренней поверхности угла нижней челюсти.

Фасциальная капсула околоушной железы развита различно: на наружной поверхности железы, на ее передней, нижней и задней сторонах она утолщена. Фасциальная капсула железы имеет два «слабых места»: одно на верхней поверхности железы, прилежащей к наружному слуховому проходу; второе - на внутренней стороне pars profunda околоушной железы, обращенной к переднему окологлоточному пространству, между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей.

При гнойном воспалении околоушной слюнной железы (паротит) гной в 4раза чаще прорывается в это пространство, к стенке глотки, чем в наружный слуховой проход.

В толще околоушной слюнной железы проходят важные сосудистонервные образования.

Лицевой нерв, n. facialis. Выйдя из foramen stylomastoideum, он проникает через капсулу в ложе железы, где делится на верхнюю и нижнюю ветви. От верхней ветви отходят rr. temporales, zygomatici et buccales, от нижней - r. marginalis mandibularis и r. colli. По выходе из железы ветви лицевого нерва прободают fascia parotideomasseterica и направляются к мимическим мышцам в подкожной клетчатке.

Наружная сонная артерия, а. carotis externa, идет косо снизу вверх позади ветви нижней челюсти. У шейки суставного отростка нижней челюсти она делится на a. temporalis superficialis и a. maxillaris. От начального отдела a. temporalis superficialis отходит поперечная артерия лица, a. transversa faciei, сопровождающая выводной проток железы и анастомозирующая в щёчной области с лицевой артерией. A. maxillaris направляется в глубокий отдел области.

Ушно-височный нерв, n. auriculotemporal, отходит от n. mandibularis тотчас по его выходе из овального отверстия и проникает в околоушную железу. Вместе с a. temporalis superficialis, располагаясь кнутри от нее, n. auriculotemporalis выходит через заднюю поверхность капсулы железы и поднимается вертикально, впереди от наружного слухового прохода, в височную область. В железе n. auriculotemporalis отдает ветви к ткани железы, к наружному слуховому проходу, барабанной перепонке и соединительные ветви к лицевому нерву.

Занижнечелюстная вена, v. retromandibularis, в ложе околоушной железы лежит наиболее поверхностно. Она образуется из вен околоушной железы, vv. parotidii, v. maxillaris, а также из v. transversa faciei. В направлении книзу она выходит из железы и в сонном треугольнике шеи впадает в лицевую вену, направляющуюся к внутренней яремной вене. V. retromandibularis анастомозирует с крыловидным венозным сплетением в глубоком отделе области, а также с наружной яремной веной.

Гнойный экссудат при воспалительном процессе (паротит) может сдавливать ветви лицевого нерва, что ведет к парезу или параличу мимических мышц. Причинами нетравматического лицевого паралича могут быть также воспаление лицевого нерва около foramen stylomastoideum, отек и сжатие нерва в canalis n. facialis височной кости. Повреждение лицевого нерва или его ветвей возможно при оперативных вмешательствах на лице. Поэтому при операциях на околоушной и поднижнечелюстной железах необходима тщательная идентификация нерва во избежание его повреждения.

Потеря тонуса m. orbicularis oculi приводит к выворачиванию нижнего века, отхождению его от поверхности глаза, в результате чего роговица не увлажняется слёзной жидкостью и в ней могут возникнуть язвы. Пациенты не могут свистеть, дуть в духовые инструменты или эффективно жевать из-за паралича m. buccinator и m. orbicularis oris, которые помогают жеванию, удерживая пищу во рту и выдавливая ее из желоба между зубами и щекой. Смещение угла рта (асимметрия лица) прожходит из-за его перетягивания здоровыми мышцами контралатеральной стороны.

Тяжелый гнойный процесс или опухоль околоушной железы может вести к разъеданию (аррозии) стенок сосудов, проходящих в ложе железы, и тяжелому кровотечению.

Глубокий отдел околоушно-жевательной области (глубокая область лица), pars profunda regio parotideomasseterica (regio facialis profunda)

Глубокий отдел околоушно-жевательной области, который часто называют глубокой областью лица, расположен между задней поверхностью верхней челюсти и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти. Существует и другое название - межчелюстная область. Она ограничена: снаружи - ветвью нижней челюсти и внутренней поверхностью височной мышцы, спереди - бугром верхней челюсти, медиально - боковой поверхностью глотки, сверху - той частью наружного основания черепа, которая соответствует средней черепной ямке. В ямке находится большинство отверстий, связывающих наружное и внутреннее основание черепа: овальное, остистое, переднее рваное, нижняя глазничная щель, круглое. Задней стенкой области является околоушная железа с ее капсулой.

В глубоком отделе области различают два пространства: височно-крыловидное, spatium temporopterygoideum, располагающееся между внутренней поверхностью нижней половины височной мышцы и латеральной крыловидной мышцей; межкрыловидное, spatium interpterygoideum, заключенное между обеими крыловидными мышцами (mm. pterygoideus lateralis et medialis). В обоих пространствах, сообщающихся между собой, проходят сосуды и нервы, окруженные клетчаткой: a. maxillaris и ее ветви, ветви n. mandibularis, венозное крыловидное сплетение, plexus pterygoideus. Клетчатка височно-крыловидного и межкры-

ловидного пространств непосредственно и по ходу сосудов и нервов достигает отверстий на основании черепа, крыловидно-нёбной ямки, глазницы и дна полости рта.

В височно-крыловидном пространстве расположены a. maxillaris и венозное крыловидное сплетение, plexus pterygoideus. Для лучшего запоминания можно считать, что в этом пространстве располагаются в основном сосуды.

Венозное крыловидное сплетение располагается преимущественно на наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы, хотя своими мелкими ветвями переходит и на медиальную крыловидную мышцу, и к отверстию слуховой трубы. Крыловидное сплетение представлено или в виде петлистой сети, или в виде нескольких крупных венозных стволов, окруженных мелкими венами. Более крупные ветви крыловидного сплетения прилежат к латеральной крыловидной мышце.

Plexus pterygoideus принимает кровь из v. alveolaris inferior, v. meningea media, vv. parotidei, v. temporalis profunda. С практической точки зрения важно, что крыловидное сплетение связано с пещеристым синусом твердой оболочки головного мозга через vv. emissarii foraminis laceri anterioris et rete foraminis ovalis. Через нижнюю глазничную щель оно связано с v. ophthalmica inferior. С поверхностными венами лица крыловидное сплетение связано посредством ветвей глубокой вены лица. Описанные венозные связи имеют большое клиническое значение, так как являются путями переноса инфекции (см. рис. 5.34).

Отток крови от крыловидного сплетения осуществляется через v. retromandibularis, которая проходит в ложе околоушной железы и на шее сливается с лицевой веной. Имеется также анастомоз, соединяющий эту вену с наружной яремной веной.

Еще раз подчеркнем, что в норме отток венозной крови осуществляется в направлении книзу, то есть кровь в крыловидное сплетение попадает из пещеристого синуса, а не наоборот.

Верхнечелюстная артерия, a. maxillaris, располагаясь на поверхности латеральной крыловидной мышцы, проходит среди венозных ветвей в поперечном направлении и далее направляется кнутри и несколько кверху к крыловидно-нёбной ямке. В начальном отделе после выхода из околоушной железы она расположена вблизи капсулы височно-челюстного сустава.

А. maxillaris отдает многочисленные ветви (до 16), которые кровоснабжают образования глубокой области лица, а также твердую мозго-

Рис. 5.34. Венозное крыловидное сплетение:

I - a. temporalis superficialis; 2 - n. auriculotemporalis; 3 - meatus acusticus externus; 4 - a. meningea media; 5 - a. maxillaris; 6 - plexus venosus pterygoideus; 7 -

n. alveolaris inferior; 8 - n. lingualis; 9 - a. carotis interna; 10 - a. carotis externa;

II - n. mylohyoideus; 12 - v. facialis; 13 - a. facialis; 14 - m. buccinator; 15 - n. infraorbitalis; 16 - n. supraorbitalis; 17 - a. supraorbitalis; 18 - n. supratrochlearis; 19 - a. supratrochlearis

вую оболочку. А. meningea media отходит тотчас кпереди от суставного отростка нижней челюсти и направляется между ветвями ушновисочного нерва вверх к остистому отверстию. А. alveolaris inferior ответвляется на уровне вырезки нижней челюсти и идет вертикально книзу в нижнечелюстной канал. Кроме них, от a. maxillaris отходят верхние альвеолярные ветви, височные, нёбные, подглазничная и др.

Межкрыловидное пространство располагается между латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Обе они начинаются от крыловидного отростка клиновидной кости, а прикрепляются различно: медиальная - к внутренней поверхности угла нижней челюсти, а латеральная - к передней поверхности шейки нижней челюсти и к суставной капсуле. Наружную поверхность медиальной крыловидной мыш-

цы прикрывает межкрыловидная фасция, за которой располагаются преимущественно нервы.

Нижнечелюстной нерв, n. mandibularis (III ветвь тройничного нерва), выходит из овального отверстия и, прикрытый латеральной крыловидной мышцей, делится на ветви. Этот нерв в отличие от I и II ветвей тройничного нерва смешанный, имеет двигательные и чувствительные ветви. Двигательные ветви (n. massetericus, nn. temporales profundi, nn. pterygoidei lateralis et medialis, n. musculi tensor veli palatini) практически сразу уходят в соответствующие жевательные мышцы.

Чувствительные ветви на различном протяжении проходят через межкрыловидное пространство (рис. 5.35).

Щёчный нерв, n. buccalis, проходит между двумя порциями латеральной крыловидной мышцы и на пути к щёчной области занимает наиболее переднее и медиальное положение. Другие нервы лежат на наружной поверхности медиальной крыловидной мышцы.

Рис. 5.35. Глубокие артерии и нервы лица:

1 - a. temporalis superficialis; 2 - n. auriculotemporalis; 3 - n. facialis; 4 - a. carotis externa; 5 - m. temporalis; 6 - a. temporalis profunda; 7 - a. meningea media; 8 - a. maxillaris; 9 - a. buccalis; 10 - n. buccalis; 11 - n. alveolaris inferior; 12 - n. lingualis; 13 - m. buccinator; 14 - a. et n. submentales

Нижний альвеолярный нерв, n. alveolaris inferior, проходит в промежутке между ветвью нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей и вместе с одноименными артерией и веной спускается к отверстию канала нижней челюсти, прободая межкрыловидную фасцию. Перед вступлением в этот канал нижний альвеолярный нерв отдает двигательный челюстно-подъязычный нерв, n. mylohyoideus, идущий по внутренней поверхности нижней челюсти к одноименной мышце через область поднижнечелюстного треугольника.

Язычный нерв, n. lingualis, располагается на наружной поверхности медиальной крыловидной мышцы кпереди и медиальнее n. alveolaris inferior. Снаружи сверху к нему спускается chorda tympani, прикрытая стволом нижнего альвеолярного нерва.

Ушно-височный нерв, n. auriculotemporalis, отходит от нижнечелюстного нерва вблизи овального отверстия двумя пучками, которые охватывают a. meningea media. Далее нерв идет по медиальной поверхности суставного отростка нижней челюсти и проникает в ложе околоушной железы, через которую проходит кверху в височную область.

Крыловидно-нёбная ямка, fossa pterygopalatina, расположена в переднемедиальном отделе области. Она ограничена сзади крыловидным отростком, спереди - бугром верхней челюсти, изнутри - перпендикулярной пластинкой нёбной кости. Из средней черепной ямки через круглое отверстие черепа, foramen rotundum, в нее входит верхнечелюстной нерв, n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва). Его прямым продолжением является n. infraorbitalis, который входит в подглазничный канал (в нижней стенке глазницы, образованной верхнечелюстной костью) и до своего выхода в подглазничную область отдает верхние альвеолярные и дёсневые ветви, иннервирующие верхние зубы и дёсны.

Одноименный отросток жирового тела щеки поднимается в крыло- видно-нёбную ямку из щёчной области.

Наиболее глубоким отделом области является глотка с окружающим ее окологлоточным пространством, spatium peripharyngeum.

Оно состоит из заглоточного пространства, spatium retropharyngeum, и двух боковых, spatium lateropharyngeum.

Заглоточное пространство расположено между глоткой (с ее висцеральной фасцией) и предпозвоночной фасцией и тянется от основания черепа до уровня VI шейного позвонка, где переходит в spatium retroviscerale шеи.

Непосредственно к глубокому отделу лица прилежит боковое окологлоточное пространство. Вверху оно достигает основания черепа, а

внизу - подъязычной кости. Снаружи боковое пространство ограничено медиальной крыловидной мышцей и покрывающей ее фасцией и околоушной железой, сзади - поперечными отростками шейных позвонков, изнутри - боковой стенкой глотки и идущими от глотки к основанию поперечных отростков боковыми глоточно-позвоночными фасциальными отрогами, отделяющими боковые окологлоточные пространства от заглоточного.

Каждое боковое окологлоточное пространство делится, в свою очередь, на переднее и заднее с помощью пучка мышц и фасции, начинающихся от шиловидного отростка (шилодиафрагма).

К переднему отделу бокового окологлоточного пространства примыкают изнутри - нёбная миндалина, снаружи (в промежутке между медиальной крыловидной мышцей и шиловидным отростком) - глоточный отросток околоушной железы (см. рис. 5.36).

В заднем отделе бокового окологлоточного пространства позади «шилодиафрагмы» проходят внутренняя яремная вена, v. jugularis interna (снаружи), внутренняя сонная артерия, a. carotis interna (изнутри), и 4 черепных нерва: языкоглоточный, n. glossopharyngeus (IX пара чмн), блуждающий, n. vagus (X пара чмн), добавочный, n. accessorius (XI пара чмн), и подъязычный, n. hypoglossus (XII пара чмн). Первые три нерва выходят из полости черепа через яремное отверстие, а подъязычный - через canalis n. hypoglossi над мыщелками затылочной кости.

Вдоль внутренней яремной вены располагаются глубокие лимфатические узлы шеи, nodi lymphoidei cervicales profundi.

Клетчатка боковых окологлоточных и заглоточного пространств играет значительную роль в развитии глубоких флегмон лица и шеи.

Инфицирование окологлоточного пространства нередко наблюдается при гнойных паротитах, при воспалении клетчатки межкрыловидного промежутка, при воспалении десны нижней челюсти, поражениях 7 и 8зуба нижней челюсти. Воспаление клетчатки бокового окологлоточного пространства может приводить к затруднению глотания и дыхания. При переходе инфекции из переднего отдела бокового окологлоточного пространства в задний (разрушение «шилодиафрагмы») возможно появление симптомов поражения черепных нервов. Возникает также опасность некроза стенки внутренней сонной артерии и последующего аррозивного кровотечения, чаще всего смертельного. Еще одним осложнением может быть септический тромбоз внутренней яремной вены.

По ходу фасциального влагалища сонного сосудисто-нервного пучка инфекция может распространиться в верхнее средостение. В случае

Рис. 5.36. Окологлоточное пространство на поперечном срезе: 1 - m. pterygoideus medialis; 2 - передний отдел парафарингеального пространства; 3 - глоточный отросток околоушной железы; 4 - aponeurosis stylopharingeus; 5 - позвоночно-глоточный отросток; 6 - spatium retropharyngeum et nodi retropharyngei; 7 - a. carotis interna; 8 - mm. prevertebrales; 9 - v. jugularis interna; 10 - задний отдел парафарингеального пространства; 11 - m. digastricus; 12 - m. sternocleidomastoideus; 13 - gl. parotidea; 14 - n. facialis; 15 - ductus parotideus; 16 - m. masseter; 17 - mandibula

попадания инфекции в заглоточное пространство дальнейшее еераспространение вдоль задней стенки глотки и далее вдоль пищевода может приводить к развитию заднего медиастинита.

- ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ -

Закрытые черепно-мозговые травмы часто сопровождаются внутренним кровотечением с образованием эпи- и субдуральных гематом. При установленном диагнозе возможно удаление излившейся крови с помощью одного трепанационного отверстия.

Отверстие накладывают над местом, где определяется наибольшее скопление крови. Чаще всего это бывает в височной или теменной области, где разветвляется средняя менингеальная артерия. Проводят небольшой (3-4 см) вертикальный (радиальный) разрез кожи с подкожной клетчаткой и апоневротического шлема. Кровотечение чаще всего останавливают коагуляцией. Надкостницу продольно рассекают и отодвигают в стороны распатором. Используя сначала копьевидную, а затем шаровидную фрезу, проделывают трепаном отверстие в кости. Кровотечение из кости останавливают костным воском. При субдуральном кровоизлиянии твёрдая мозговая оболочка приобретает тёмно-си- ний цвет, она напряжена, выпукла и не пульсирует. Производят крестообразный разрез остроконечным скальпелем. В пространство между твёрдой и мягкой мозговыми оболочками вводят катетер, с помощью которого отсасывают кровь. Субдуральную полость промывают тёплым изотоническим раствором хлорида натрия, удаляя сгустки крови.

Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода черепа. Проникающими ранами свода черепа называются раны мягких тканей, кости и твёрдой мозговой оболочки. Если мозговая оболочка не повреждена, даже обширные раны остальных слоёв относятся к непроникающим.

Цель операции - остановка кровотечения, удаление инородных тел и костных отломков, предупреждение развития инфекции в мягких тканях, в костях и в полости черепа, а также предотвращение повреждения мозга, пролабирующего в рану при травматическом отёке.

Волосы вокруг раны тщательно сбривают по направлению от краев раны к периферии. Кожу обрабатывают настойкой йода. Скальпелем экономно иссекают размозжённые края раны, отступая от краев раны на 0,5-1 см. Разрезы проводят так, чтобы форма раны приближалась к линейной или эллипсовидной, а рана имела радиальное направление. В таком случае края раны легче свести без натяжения, а их кровоснабжение нарушается минимально.

Для временной остановки (или уменьшения) кровотечения пальцами прижимают края раны к кости, а затем, последовательно ослабляя давление пальцев, кровоточащие сосуды пережимают кровоостанавливающими зажимами Бильрота или типа «Москит» с последующей коагуляцией или прошиванием тонким кетгутом.

Крючками или небольшим ранорасширителем растягивают края раны мягких тканей. Удаляют свободно лежащие костные отломки, а связанные надкостницей с неповреждёнными участками кости сохра-

няют, чтобы после обработки уложить их на место. Обильное кровоснабжение мягких тканей и костей свода черепа обеспечивает их последующее приживление. Если отверстие костной раны мало и не даёт возможности осмотреть рану твёрдой мозговой оболочки до пределов неповреждённой ткани, то костными кусачками Люэра [Luer] скусывают края кости. Сначала скусывают наружную пластинку, а затем внутреннюю. Через трепанационный дефект удаляют осколки внутренней пластинки, которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия (рис. 5.37).

Такое расширение отверстия костной раны или пробного фрезевого отверстия называют резекционной трепанацией черепа. После неё в кости черепа остаётся дефект, который в последующем необходимо закрыть. Для этого предложено множество способов краниопластики.

Остановку кровотечения из диплоических вен производят несколькими способами. Для этого или втирают в губчатую часть кости специальный костный воск, или с помощью кусачек Люэра сдавливают наружную и внутреннюю пластинки кости, ломая таким образом трабекулы. К срезу кости прикладывают марлевые тампоны, смоченные горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Кровотечение из поврежденных эмиссарных вен останавливают втиранием воска в костное отверстие, для обнаружения которого отслаивают надкостницу.

После остановки кровотечения отверстие постепенно расширяют до неповрежденной твёрдой мозговой оболочки. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, ее не следует рассекать. Напряжённая, непульсирующая твёрдая мозговая оболочка тёмно-си- него цвета свидетельствует о субдуральной гематоме. Твёрдую мозговую оболочку крестообразно рассекают. Кровь отсасывают, разрушенную мозговую ткань, поверхностно расположенные костные отломки и остатки крови осторожно смывают струёй тёплого изотонического раствора хлорида натрия, который затем отсасывают.

Отыскивают источник кровотечения (чаще всего это средние менингеальные сосуды или повреждённый синус твёрдой мозговой оболочки). Кровотечение из артерии и её ветвей останавливают, прошивая артерию вместе с твёрдой мозговой оболочкой. Так же обрабатывают среднюю менингеальную вену.

Повреждение стенки синуса твёрдой мозговой оболочки - очень серьёзное и опасное осложнение. Оптимальным способом является сосудистый шов на линейную рану синуса или пластика его стенки наружным листком твёрдой мозговой оболочки с фиксацией сосудистым

Рис. 5.37. Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода черепа: I - экономное иссечение мягких тканей; II - расширение костного отверстия кусачками Люэра; III - удаление повреждённых участков мозговой ткани струёй изотонического раствора хлорида натрия; IV - извлечение пинцетом костного отломка

швом. Однако технически это сделать бывает трудно. Более просты, но и менее надёжны способы искусственного тромбирования синуса кусочком мышцы или пучком коллагеновых волокон с расчётом на последующую реканализацию. Чаще, однако, тромб перекрывает кровоток, как и в случае прошивания синуса лигатурой, что ведёт к более или менее выраженному отёку мозга. Чем ближе к confluens sinuum произведена перевязка, тем хуже прогноз.

После остановки кровотечения и тщательной очистки раны края рассеченной твердой мозговой оболочки укладывают на поверхность раны мозга, но не зашивают ее для декомпрессии в случае отёка мозга и повышения внутричерепного давления. На мягкие ткани свода черепа накладывают частые швы, чтобы предотвратить ликворею.

Костно-пластическая трепанация черепа выполняется с целью доступа в полость черепа. Показаниями для неё являются операции по поводу опухолей и инсультов мозга, ранений сосудов твёрдой мозговой оболочки, вдавленных переломов костей черепа. Отличие костнопластической трепанации от резекционной заключается в том, что широкий доступ в полость черепа создаётся путём выкраивания большого костного лоскута, который после выполнения оперативного приёма укладывают на место. После такой трепанации не требуется повторной операции с целью ликвидации дефекта кости, как при резекционной трепанации (рис. 5.38).

Подковообразный разрез мягких тканей производят с таким расчетом, чтобы основание лоскута было внизу. Тогда не пересекаются идущие радиально снизу вверх сосуды и кровоснабжение лоскута мягких тканей не нарушается. Длина основания лоскута не менее 6-7 см. После остановки кровотечения кожно-мышечно-апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые салфетки и сверху прикрывают марлей, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия или 3% раствором перекиси водорода.

Выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с дугообразного рассечения надкостницы скальпелем, отступив на 1 см кнутри от краев кожного разреза. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы, которой затем наносят в зависимости от величины создаваемого трепанационного дефекта 5- 7 отверстий с помощью ручного или электрического трепана. Сначала используется копьевидная фреза, а при появлении костных опилок, окрашенных кровью, что свидетельствует о попадании фрезы в диплоический слой кости, копьевидную фрезу заменяют конусовидной или

Рис. 5.38. Костно-пластическая трепанация черепа в височной области: I - выкраивание кожно-апоневротического лоскута; II - в кости после отслоения надкостницы распатором фрезами сделано три отверстия; III - промежутки между отверстиями пропиливаются пилкой Джильи с использованием проводника Поленова; IV - надкостнично-костный лоскут отвернут, разрезана твердая мозговая оболочка; V - отвернут лоскут твердой мозговой оболочки, обнажено вещество мозга; VI - после выполнения оперативного приёма накладывается непрерывный шов на твердую мозговую оболочку

шаровидной фрезой, чтобы не «провалиться» в полость черепа. Участки между этими отверстиями пропиливают проволочной пилой Джильи [Gigli]. Из одного отверстия в другое пилу проводят с помощью тонкой стальной пластинки - проводника Поленова. Распил ведут под углом 45° к плоскости операционного поля. Благодаря этому наружная поверхность лоскута кости оказывается больше внутренней: при возвращении лоскута на место он не проваливается в дефект, созданный при

трепанации. Так распиливают все перемычки между отверстиями, кроме одной, лежащей сбоку или снизу по отношению к основанию лоскута мягких тканей. Эту перемычку надламывают, в результате чего весь костный лоскут остаётся связанным с неповреждёнными участками костей только надкостницей. Костный лоскут на надкостничной ножке, через которую обеспечивается его кровоснабжение, отворачивают. Далее выполняется запланированный оперативный приём. Завершая операцию, сначала зашивают твёрдую мозговую оболочку. Костный лоскут укладывают на место и фиксируют кетгутовыми швами, проведенными через надкостницу, мышцу и сухожильный шлем. Рану мягких тканей послойно зашивают.

Резекционную трепанацию иногда используют для проведения декомпрессии - снижения повышенного внутричерепного давления. Такую операцию называют также декомпрессивной трепанацией. Это паллиативная операция: ее производят при повышении давления в случаях неоперабельных опухолей мозга или при прогрессирующем отёке мозга другой этиологии. Цель операции - создание на определенном участке свода постоянного дефекта в костях черепа и твёрдой мозговой оболочки. Декомпрессивную трепанацию проводят, как правило, в височной области. Это даёт возможность укрыть созданное отверстие височной мышцей, чтобы предотвратить травмирование мозга через это отверстие.

После рассечения мягких тканей и надкостницы крупной шаровидной фрезой создают отверстие в кости, которое дополнительно расширяют с помощью кусачек Люэра в сторону скуловой дуги. Перед вскрытием сильно напряженной твёрдой мозговой оболочки производят спинномозговую пункцию. Спинномозговую жидкость извлекают небольшими порциями (10-30 мл), чтобы не произошло вклинивания стволовой части мозга в большое затылочное отверстие. Твёрдую мозговую оболочку вскрывают, давая отток спинномозговой жидкости, после чего рану послойно ушивают, за исключением твёрдой мозговой оболочки.

Операция при остром гнойном паротите. Операцию выполняют под общим обезболиванием. Цель операции - вскрытие гнойно-некротического очага, дренирование раны до полного отторжения некротических тканей.

Разрез кожи длиной около 2 см производят над местом флюктуации с учетом топографии лицевого нерва. После вскрытия абсцесса удаляют гной и полость дренируют.

При обширном поражении железы делают два разреза. Первый, горизонтальный, длиной 2-2,5 см, начинают на 1 см кпереди от основания мочки уха и проводят параллельно нижнему краю скуловой дуги. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасциальной капсулы железы удаляют гной. Полость обследуют не зондом, а пальцем, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервных образований, проходящих в ложе околоушной железы. Второй разрез начинают от основания мочки уха, отступя на 1-1,5 см кзади от ветви нижней челюсти, и ведут его вниз параллельно переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы железы удаляют гной. Пальцем или тупым инструментом соединяют оба разреза и проводят дренажную трубку, выходящую свободными концами из обоих разрезов.