ГЛАВА 4 НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ, MEMBRUMINFERIUS

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА, REGIO FEMORIS ANTERIOR

Внешние ориентиры. Симфиз, лобковый бугорок, передняя верхняя подвздошная ость, большой вертел бедренной кости, надмыщелки бедренной кости, надколенник, портняжная мышца.

Границы. Верхняя - линия, соединяющая spina iliaca anterior superior и лобковый бугорок (проекция паховой связки); латеральная - линия, проведенная от этой ости к латеральному надмыщелку бедра; медиальная - линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра; нижняя - поперечная линия, проведенная на 6 см выше надколенника.

Проекции. Паховая, или пупартова, связка, lig. inguinale (Poupart)*, проецируется по линии, соединяющей spina iliaca anterior superior и tuberculum pubicum. Бедренная артерия, a. femoralis, проецируется по линии, проведенной от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра при слегка согнутой в коленном суставе и отведенной кнаружи конечности (линия Кена) (см. рис. 4.1). Бедренная вена проецируется кнутри от артерии, а бедренный нерв - кнаружи от нее. Выход передних кожных нервов бедра - по линии, соответствующей направлению портняжной мышцы.

В передней области бедра выделяют важные в практическом отношении образования: бедренный (скарповский) треугольник, бедренный канал, запирательный и приводящий каналы.

* Ее описали также Везалий [Vesalius] и Фаллопий [Fallopi], но чаще ее называют пупартовой.

Рис. 4.1. Проекционная линия бедренной артерии по Кену

Бедренный треугольник, trigonum femorale

Бедренный треугольник, скарповский, или, правильнее, треугольник Скарпы [Scarpa], ограничен с латеральной стороны портняжной мышцей, m. sartorius, с медиальной - длин ной приводящей мышцей, m. adductor longus; его вершина образована пересечением этих мышц, а основание - паховой связкой. Высота бедренного треугольника - 15-20 см.

Слои

Кожа в области бедренного треугольника тонкая, подвижная.

В подкожной клетчатке находятся кровеносные сосуды, лимфатические сосуды и узлы и кожные нервы. Поверхностные артерии (исключение из правила; большинство артерий, имеющих название, располагаются под собственной фасцией) выходят из-под собственной фасции через fascia cribrosa в области подкожной щели, hiatus saphenus (рис. 4.2). Поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, идет в подкожной клетчатке бедра до середины проекции паховой связки и затем в подкожной клетчатке передней брюшной стенки по направлению к пупку.

Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium superficialis, направляется от подкожной щели к верхней передней подвздошной ости параллельно паховой связке.

Поверхностная наружная половая артерия, а. pudenda externa superficialis, идет кнутри, в область промежности.

Артерии, как обычно, идут в сопровождении одноименных вен (эти вены участвуют в образовании портокавальных и каво-кавальных анастомозов).

Большая подкожная вена ноги, v. saphena magna, поднимается от вершины бедренного треугольника до hiatus saphenus, где перегибается у нижнего рога, cornu inferius, уходит в подфасциальную клетчатку и впадает в бедренную вену. В большую подкож-

Рис. 4.2. Поверхностные слои бедренного треугольника:

1 - vasa circumflexa ilium superficialia; 2, 4 - vasa epigastrica superficialia; 3 - n. cutaneus femoris lateralis; 5 - n. ilioinguinalis; 6 - hiatus saphenus et margo falciformis; 7 - a. femoralis; 8 - v. femoralis; 9 - vasa pudenda externa; 10 - v. saphena magna; 11 - nn. cutanei femoris anteriores

ную вену ноги впадает множество ветвей, преимущественно около подкожной щели. Подкожная вена служит хорошим ориентиром для отыскания hiatus saphenus, которая является поверхностным кольцом бедренного канала и через которую выходят поверхностные артерии.

Под медиальной частью паховой связки разветвляется иннервирующая кожу бедренная ветвь бедренно-полового нерва, r. femoralis n. genitofemoralis.

Ниже верхней передней подвздошной ости в подкожной клетчатке проходит латеральный кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris lateralis.

Кожная ветвь запирательного нерва, r. cutaneus n. obturatorii, доходит по внутренней поверхности бедра до уровня надколенника.

Иногда в области коленного сустава могут возникать боли, не связанные с заболеванием сустава. Они объясняются раздражением запирательного нерва в полости малого таза при воспалительных процессах матки или ее придатков, так как нерв располагается рядом с ними.

В подкожной клетчатке бедренного треугольника располагаются три группы поверхностных паховых лимфатических узлов (рис. 4.3). По проекции бедренной артерии расположены нижние поверхностные паховые (1) лимфатические узлы, nodi inguinales superficiales inferiores, в которые оттекает лимфа от кожи нижней конечности. По проекционной линии паховой связки расположены поверхностные паховые верхнемедиальные (2) и верхнелатеральные (3) лимфатические узлы, nodi inguinales superficiales superomediales et superolaterales.

В них лимфа оттекает от передней брюшной стенки ниже пупка, от наружных половых органов, кожи анального треугольника промежности, а также от дна матки (по ходу кровеносных сосудов круглой связки матки), поясничной и ягодичной областей.

Отводящие сосуды поверхностных лимфатических узлов бедренного треугольника идут к глубоким паховым узлам, лежащим вдоль бедренной артерии под собственной фасцией. Отсюда лимфа оттекает в nodi lymphoidei iliaci externi, расположенные вокруг a. iliaca externa в полости таза.

Широкая фасция, fascia lata, вверху сращена с паховой связкой, сзади продолжается в ягодичную фасцию. Направляясь книзу, она окружает все мышцы бедра. На наружной поверхности бедра она особенно плотная; здесь образуется подвздошно-большеберцовый тракт, tractus iliotibialis.

Fascia lata образует изолированные футляры для мышц поверхностного слоя: m. tensor fasciae latae, кнутри от нее - для mm. sartorius et adductor longus, а еще медиальнее - для m. gracilis. Она отдает три межмышечные перегородки: наружную, внутреннюю и заднюю,

Рис. 4.3. Лимфатические узлы в области бедренного треугольника:

1 - nodi inguinales superficiales superomediales et superolaterales; 2 - hiatus saphenus;

3 - v. saphena magna; 4 - nodi inguinales superficiales inferiores

septa intermuscularia femoris laterale, mediale et posterior, которые прикрепляются к бедренной кости по шероховатой линии, linea aspera, и разделяют все подфасциальное пространство бедра на три фасциальных ложа: переднее, compartimentum femoris anterius, содержащее мышцы-разгибатели голени, заднее, compartimentum femoris posterius, содержащее мышцы-сгибатели, и медиальное ложе, compartimentum femoris mediale, в котором находятся приводящие мышцы бедра (см. рис. 4.4).

Бедренный треугольник и его содержимое располагаются в переднем фасциальном ложе.

Рис. 4.4. Фасциальные ложа бедра на поперечном срезе в верхней трети: 1 - septum intermusculare laterale; 2 - mm. vastus lateralis, medialis, intermedius; 3 - m. tensor fasciae latae; 4 - m. rectus femoris; 5 - os femur; 6 - septum intermusculare mediale; 7 - m. sartorius; 8 - a. et v. femorales, n. saphenus; 9 - v. saphena magna; 10 - a. et. vv. profundae femoris; 11 - m. gracilis; 12 - m. adductor longus; 13 - m. adductor magnus; 14 - septum intermusculare posterior; 15 - m. semimembranosus; 16 - m. semitendinosus; 17 - m. biceps femoris (caput longum); 18 - n. ischiadicus et vasa comitans; 19 - m. gluteus maximus; 20 - fascia lata

В подфасциальном слое под паховой связкой находятся мышечная и сосудистая лакуны, lacuna musculorum и lacuna vasorum (рис. 4.5). Мышечная лакуна соответствует наружным 2/3 паховой связки и отделена от сосудистой лакуны сухожильной подвздошно-гребенчатой дугой, arcus iliopectineus, идущей от паховой связки к подвздошно-лобковому возвышению, eminentia iliopubica.

Стенками мышечной лакуны являются: спереди - паховая связка, сзади - гребень лобковой кости, медиально - arcus iliopectineus. Через мышечную лакуну на переднюю поверхность бедра выходят m. iliopsoas и бедренный нерв, n. femoralis (ветвь поясничного сплетения).

Стенками сосудистой лакуны являются: спереди - паховая связка, сзади - гребень лобковой кости, латерально - сухожильная дуга,

Рис. 4.5. Мышечная и сосудистая лакуны бедра:

1 - lig. inguinale; 2 - arcus iliopectineus; 3 - m. iliopsoas; 4 - n. femoralis; 5 - a. femoralis; 6 - v. femoralis; 7 - anulus femoralis; 8 - m. pectineus

медиально - лакунарная, или джимбернатова, связка, lig. lacunare [Gimbernat]. Через lacuna vasorum проходят бедренные артерия и вена (вена располагается медиально, а артерия - латерально), а также бедренная ветвь бедренно-полового нерва.

Бедренная артерия может быть прижата здесь к кости для временной остановки кровотечения при ее повреждении.

Кнутри от сосудов (v. femoralis) располагается бедренное кольцо, anulus femoralis, являющееся глубоким отверстием бедренного канала.

В области бедренного треугольника широкая фасция у внутреннего края портняжной мышцы разделяется на две пластинки.

Поверхностная пластинка неоднородна по строению: плотная в наружной части, у m. sartorius, она разрыхлена в медиальной части и имеет здесь название «решётчатая фасция», fascia

cribrosa [Hesselbach]. Здесь, на расстоянии 1-2 см книзу от внутренней трети паховой связки, в ней имеется отверстие: подкожная щель, hiatus saphenus, через которую из подкожной клетчатки в подфасциальное пространство проходит v. saphena magna (см. рис. 4.2). В hiatus saphenus выделяют наружный серповидный край margo falciformis (Burn)* и его верхний и нижний рога, cornua superius et inferius. Нижний рог легко определяется по перегибающейся через него v. saphena magna.

Hiatus saphenus является и поверхностным (подкожным) отверстием бедренного канала.

Глубокая пластинка широкой фасции идет кнутри от m. sartorius позади бедренных сосудов и соединяется с фасциями подвздошно-поясничной и гребенчатой мышц. Под названием fascia iliopectinea глубокая пластинка доходит до длинной приводящей мышцы, где вновь соединяется с поверхностным листком широкой фасции.

Еще глубже, под глубоким листком фасции, располагается дно бедренного треугольника, которое называется подвздошно-гребенчатой ямкой, fossa iliopectinea. Здесь снаружи лежит m. iliopsoas, прикрепляющаяся к малому вертелу, изнутри - m. pectineus, начинающаяся от pecten ossis pubis и прикрепляющаяся также к малому вертелу. Еще глубже располагаются короткая приводящая мышца бедра и наружная запирательная мышца.

Сосудисто-нервные образования бедренного треугольника

Бедренные сосуды, a. et v. femoralis (рис. 4.6), входят в бедренный треугольник из сосудистой лакуны кнутри от середины паховой связки. Далее они располагаются по биссектрисе бедренного треугольника до его вершины.

Бедренные сосуды окружены плотным фасциальным влагалищем, переходящим на их ветви.

Некоторые сосудистые хирурги называют проксимальную часть бедренной артерии (от уровня паховой связки до места отхождения глубокой артерии бедра) «общей бедренной артерией», а ее участок дистальнее

* Его же в виде связки описал Хей (Hey).

Рис. 4.6. Передняя поверхность бедра. Бедренный треугольник: 1 - spina iliaca anterior superior; 2 - m. iliopsoas; 3 - n. femoralis; 4 - m. tensor fasciae latae; 5 - m. sartorius; 6, 9 - m. vastus medialis; 7 - m. rectus femoris; 8 - m. adductor magnus; 10 - n. saphenus et a. descendens genus; 11 - a. femoralis; 12 - v. femoralis; 13 - m. adductor longus; 14 - m. gracilis; 15 - a. profunda femoris

глубокой артерии бедра - «поверхностной бедренной артерией». Это принципиально неправильно, так как никакая часть бедренной артерии, располагающейся под собственной фасцией, не может быть названа поверхностной.

То же относится к подобному названию «поверхностная бедренная вена». Чаще всего у грамотного врача такое название ассоциируется с большой подкожной веной ноги, и состояние поступившего больного с диагнозом «тромбоз поверхностной бедренной вены» не вызывает опасений. В то же время тромбоз истинной бедренной вены является

потенциальной угрозой жизни больного, так как именно отсюда тромботический эмбол может достигнуть системы лёгочных артерий и вызвать их смертельную тромбоэмболию (ТЭЛА). Предотвратить смерть может своевременно назначенная тромболитическая терапия, если первоначальный диагноз сформулирован правильно.

A. femoralis является непосредственным продолжением наружной подвздошной артерии. Ее диаметр составляет 8-12 мм. На уровне hiatus saphenus артерия прикрыта спереди серповидным краем подкожной щели и лежит кнаружи от одноименной вены. Здесь от артерии отходят три поверхностные ветви: a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis и аа. pudendae externae superficialis et profundus.

V. femoralis лежит медиально от артерии, под решетчатой фасцией, где в нее впадают v. saphena magna и одноименные вены поверхностных артерий. Далее книзу вена постепенно перемещается на заднюю поверхность артерии. У вершины бедренного треугольника вена скрывается за артерией.

Глубокая артерия бедра, а. рrоfunda femoris, - главная сосудистая коллатераль бедра - иногда по диаметру равна бедренной. Она отходит обычно от задненаружной, реже - от задней или задневнутренней полуокружности бедренной артерии на расстоянии 1-6 см от паховой связки. Одноименная вена всегда находится кнутри от глубокой артерии бедра (рис. 4.7).

Постепенно отклоняясь от бедренной артерии кзади, глубокая артерия бедра отстоит от бедренных сосудов у вершины треугольника на 0,5-1 см, а ниже, на уровне сухожилия m. adductor longus, - на 3-3,5 см.

Две главные ветви глубокой артерии бедра - медиальная артерия, огибающая бедренную кость, a. circumflexa femoris medialis, и латеральная артерия, огибающая бедренную кость, a. circumflexa femoris lateralis, отходят от нее в самом начале, у места отхождения глубокой артерии от бедренной. (Иногда эти артерии или их ветви отходят и от самой бедренной артерии.)

A. circumflexa _femoris medialis идет кнутри позади бедренных сосудов в поперечном направлении. У внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы она делится на поверхностную и глубокую ветви. R. superficialis a. circumflexae femoris medialis продолжается в поперечном направлении к m. gracilis. R. profundus является продолжением a. circumflexae femoris medialis. Проникая в щель между гребенчатой и наружной запирательной мышцами, она делится на

Рис. 4.7. Сосуды и нервы бедренного треугольника:

1 - a. circumflexa ilium profunda; 2 - n. cutaneus femoris lateralis; 3 - m. sartorius; 4 - m. tensor fasciae latae; 5 - m. iliopsoas; 6 - rr. ascendens et transversus a. circumflexae femoris lateralis; 7 - m. rectus femoris; 8 - n. femoralis; 9 - ramus descendens a. circumflexae femoris lateralis; 10 - aa. perforantes; 11 - m. adductor longus; 12 - m. adductor magnus; 13 - a. profunda femoris; 14 - m. adductor brevis; 15 - a. circumflexa femoris lateralis; 16 - a. circumflexa femoris medialis; 17 - rr. anterior et posterior n. obturatorii; 18 - m. adductor longus; 19 - symphysis pubica; 20 - m. pectineus; 21 - a., v. femoralis; 22 - lig. inguinale; 23 - a., v. iliaca externa

восходящую и нисходящую ветви. Восходящая ветвь направляется в ягодичную область по ходу наружной запирательной мышцы и анастомозирует с ягодичными артериями. Нисходящая ветвь появляется в задней области бедра в промежутке между наружной запирательной и малой приводящей мышцами, анастомозируя с ветвями запирательной и перфорирующих артерий.

А. circumflexa femoris lateralis, более крупная, отходит от глубокой артерии бедра на 1,5-2 см ниже ее начала или от бедренной артерии и делится на восходящую и нисходящую ветви.

Восходящая ветвь, r. ascendens a. circumflexae femoris lateralis, сначала проходит между портняжной и прямой мышцами, затем направляется кверху и кнаружи в ягодичную область. Ее ветви анастомозируют с верхней ягодичной артерией, участвуя в образовании подсухожильной сети на наружной поверхности большого вертела (rete trochanterica).

Нисходящая ветвь, r. descendens a. circumflexae femoris lateralis, направляется книзу между прямой мышцей бедра и m. vastus intermedius и доходит до артериальной сети коленного сустава, анастомозируя здесь с ветвями подколенной артерии. Это главный источник кровоснабжения конечности при окклюзии бедренной артерии ниже отхождения глубокой артерии бедра.

Бедренный нерв, n. femoralis (см. рис. 4.7), выходит из мышечной лакуны и в бедренном треугольнике лежит кнаружи от сосудов. Бедренные сосуды и нерв разделены здесь фасцией подвздошно-поясничной мышцы. N. femoralis почти сразу распадается на множество ветвей. Глубокие ветви иннервируют головки четырехглавой мышцы и гребенчатую мышцу. Поверхностные ветви, rr. cutanei anteriores, прободают широкую фасцию через футляр портняжной мышцы и идут к коже.

Бедренные сосуды сопровождает лишь одна, самая длинная ветвь бедренного нерва - n. saphenus.

Связь клетчатки бедренного треугольника с соседними областями:

1) клетчатка бедренного треугольника по ходу бедренных сосудов через сосудистую лакуну связана с подбрюшинным этажом таза;

2) по ходу поверхностных ветвей бедренных сосудов через отверстия в решетчатой фасции, заполняющей hiatus saphenus, она связана с подкожной клетчаткой области бедренного треугольника;

3) по ходу латеральной артерии, огибающей бедренную кость, - с ягодичной областью;

4) по ходу медиальной артерии, огибающей бедренную кость, - с ложем приводящих мышц;

5) по ходу бедренных сосудов - с приводящим каналом;

6) по ходу перфорирующих ветвей глубокой артерии бедра, aa. perforantes, - с задним фасциальным ложем бедра.

Через мышечную лакуну в клетчатку бедренного треугольника могут проникать так называемые псоас-абсцессы, или натёчные холодные абсцессы. Это происходит в тех случаях, когда источник гнойной инфекции находится на удалении от этой области. Чаще всего этот источник находится в одном из позвонков при костном туберкулёзе. Гнойный экссудат стекает между большой поясничной мышцей и её фасцией (часть внутрибрюшной фасции) до мышечной лакуны и далее до места прикрепления большой поясничной мышцы в составе подвздошно-поясничной мышцы к малому вертелу.

Бедренный канал, сanalis femoralis

Бедренный канал образуется при выхождении грыжи через бедренное кольцо (бедренная грыжа). Он располагается между поверхностным и глубоким листками широкой фасции и имеет два отверстия - глубокое и поверхностное, и три стенки. Глубокое отверстие (бедренное кольцо) бедренного канала проецируется на внутреннюю треть паховой связки. Поверхностное отверстие бедренного канала, или подкожная щель, hiatus saphenus, проецируется на 1-2 см книзу от этой части паховой связки.

Выходящая из брюшной полости грыжа проникает в канал через глубокое отверстие - бедренное кольцо, anulus femoralis. Оно располагается в самом медиальном отделе сосудистой лакуны и имеет четыре края.

Спереди кольцо ограничивает паховая связка, сзади - гребенчатая связка, lig. pectineale, или связка Купера, располагающаяся на гребне лобковой кости (pecten ossis pubis), медиально - лакунарная связка, lig. lacunare (Gimbernat), располагающаяся в углу между паховой связкой и гребнем лобковой кости. С латеральной стороны оно ограничено бедренной веной.

Увеличенная лобковая ветвь от a. epigastrica inferior заменяет запирательную артерию приблизительно у 20% людей или формирует добавочную запирательную артерию. На пути к запирательному отверстию она лежит рядом или проходит поперек глубокого бедренного кольца ближе к лакунарной связке. О таком довольно частом варианте необходимо помнить при операциях, особенно эндоскопических, по поводу ущемленной бедренной грыжи. Этот вариант часто называли «корона

смерти» («corona mortis»), так как при рассечении ущемляющего кольца возможно ранение бедренной вены с латеральной стороны и ранение дополнительной запирательной артерии у верхнего и медиального краев бедренного кольца.

Бедренное кольцо обращено в полость таза и на внутренней поверхности брюшной стенки прикрыто поперечной фасцией, имеющей здесь вид тонкой пластинки, septum femorale. В пределах кольца располагается глубокий паховый лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера [Rosenmuller].

Поверхностным кольцом (отверстием) является подкожная щель, hiatus saphenus, дефект в поверхностном листке широкой фасции. Отверстие закрыто решетчатой фасцией, fascia cribrosa (рис. 4.8).

Стенки канала представляют собой трехгранную пирамиду.

Передняя стенка образована поверхностным листком широкой фасции между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели - cornu superius.

Латеральная - медиальной полуокружностью бедренной вены.

Задняя - глубоким листком широкой фасции, который называют также fascia iliopectinea.

Рис. 4.8. Бедренный канал и бедренная грыжа:

1 - m. iliacus; 2 - m. psoas major; 3 - spina iliaca anterior superior; 4 - n. femoralis; 5 - arcus iliopectineus; 6 - lig. inguinale; 7 - margo falciformis et cornu superior; 8 - a., v. femoralis; 9 - os pubis; 10 - saccus herniae (грыжевой мешок); 11 - v. saphena magna

Медиальной стенки нет, так как поверхностный и глубокий листки фасции у длинной приводящей мышцы срастаются.

Длина канала (расстояние от паховой связки до верхнего рога hiatus saphenus) колеблется от 1 до 3 см.

Бедренная грыжа

Через бедренный канал может выходить одна из наружных грыж живота - бедренная.

Грыжей живота, hernia abdominalis, называется выхождение из брюшной полости ее содержимого через естественное или вновь образовавшееся в стенке живота отверстие при сохранении целостности париетальной брюшины.

В состав грыжи входят грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое (рис. 4.9).

Грыжевыми воротами называется «слабое место» стенки живота, через которое внутренние органы полости живота выходят в грыжевой мешок. «Слабыми местами», как правило, являются участки стенки живота, где отсутствует один или несколько мышечных слоев.

Грыжевой мешок - париетальный листок брюшины, выталкиваемый выходящими из брюшной полости органами. В грыжевом

Рис. 4.9. Наружная грыжа (схема):

1 - петля тонкой кишки (грыжевое содержимое); 2 - париетальная брюшина; 3 - париетальная фасция; 4 - мышечно-апоневротический слой; 5 - собственная фасция; 6 - поверхностная фасция; 7 - кожа; 8 - грыжевой мешок (париетальная брюшина); 9 - грыжевые ворота; 10 - шейка грыжевого мешка

мешке различают дно, тело и шейку. Шейка - самая узкая часть грыжевого мешка, соответствующая грыжевым воротам.

Грыжевым содержимым являются большой сальник, петли тонкой кишки и другие органы.

Грыжи живота разделяют на две большие группы: наружные, herniae abdominales externae, и внутренние, herniae abdominales internae, выходящие в карманы или отверстия брюшины внутри брюшинной полости.

К внутренним грыжам относятся грыжа двенадцатиперстнотощекишечного кармана, hernia recessus duodenojejunalis; грыжа сальниковой сумки, hernia bursae omentalis; ретроцекальная грыжа, hernia retrocaecalis, и др., а также различные виды диафрагмальных грыж.

Наружные грыжи встречаются значительно чаще внутренних. В зависимости от анатомической локализации различают паховые грыжи (косые и прямые); бедренные грыжи; грыжи белой линии живота (эпигастральные грыжи); пупочные грыжи и др. По этиологическому признаку различают врожденные, приобретенные, послеоперационные и другие.

Ущемлением грыжи называется резкое и постоянное сдавление грыжевого содержимого на уровне грыжевых ворот. Вследствие этого нарушается кровообращение петли кишки, наступают венозный стаз и отёк. Развиваются явления кишечной непроходимости, наступает интоксикация организма и, наконец, некроз ущемленных внутренностей.

Принципы операций при грыжах передней стенки живота состоят в устранении грыжевого выпячивания и пластическом укреплении «слабого места» для предотвращения рецидива грыжи. Укрепление брюшной стенки производят с помощью аутотканей - мышц и апоневрозов или с помощью синтетических материалов.

Бедренная грыжа - выхождение внутренностей живота через бедренный канал. При повышении внутрибрюшинного давления чаще всего петля тонкой кишки начинает выдавливать впереди себя париетальную брюшину, а та, в свою очередь, - участок поперечной фасции (septum femorale) в области бедренного кольца, anulus femoralis. Бедренное кольцо в этом случае служит грыжевыми воротами, а участок грыжевого мешка у кольца - шейкой. nnulus femoralis не прикрыто никакими мышцами и поэтому является одним из «слабых мест» стенки полости живота. Пройдя через кольцо, грыжевой

мешок и его содержимое оказываются в пределах бедренного канала и выходят в подкожную клетчатку через поверхностное бедренное кольцо - hiatus saphenus.

Запирательный канал, canalis obturatorius

Канал представляет собой борозду на нижней поверхности лобковой кости, ограниченную снизу прикрепляющимися по ее краям запирательными мембраной и мышцами. Наружное отверстие запирательного канала проецируется на 1,2-1,5 см книзу от паховой связки и на 2,0-2,5 см кнаружи от лобкового бугорка.

Глубокое (тазовое) отверстие канала обращено в предпузырное клетчаточное пространство малого таза. Наружное отверстие запирательного канала располагается у верхнего края наружной запирательной мышцы. Оно прикрыто гребенчатой мышцей, которую приходится рассекать при доступе к запирательному каналу. Длина запирательного канала - 2-3 см, в нем проходят одноименные сосуды и нерв. Запирательная артерия анастомозирует с медиальной артерией, огибающей бедренную кость, и с нижней ягодичной артерией.

Передняя и задняя ветви запирательного нерва иннервируют приводящие и тонкую мышцы, а также кожу медиальной поверхности бедра.

Передняя борозда бедра

Книзу бедренный треугольник переходит вершиной в переднюю борозду бедра, sulcus femoris anterior, расположенную в средней его трети между приводящими мышцами и m. quadriceps femoris.

Широкая фасция образует для поверхностно расположенных мышц, mm. rectus femoris, sartorius et gracilis, футляры. Фасция отдает к бедренной кости внутреннюю межмышечную перегородку, septum intermusculare femoris mediale, покрывающую переднюю поверхность приводящих мышц и отделяющую переднее ложе бедра от медиального. Другая перегородка, septum intermusculare femoris laterale, отделяет переднее ложе от заднего. В переднем фасциальном ложе бедра, compartimentum femoris anterius, находятся головки четырехглавой мышцы: прямая, m. rectus femoris, медиальная широкая мышца бедра, m. vastus medialis, латеральная широкая мышца бедра, m. vastus lateralis, и промежуточная широкая мышца бедра, m. vastus intermedius, которые книзу соединяются в одно сухожилие, переходящее на надколенник,

а затем прикрепляющееся к tuberositas tibiae. В медиальном ложе бедра, compartimentum femoris mediale, располагаются длинная, короткая и большая приводящие мышцы, mm. adductores longus, brevis et magnus.

Под собственной фасцией в передней борозде, прикрытые m. sartorius, идут бедренные сосуды в сопровождении n. saphenus.

Глубже и ближе к бедренной кости располагается глубокая артерия бедра. Здесь от нее отходят чаще всего три прободающие артерии, аа. perforantes I, II et III. I отходит на уровне малого вертела, II - у проксимального края длинной приводящей мышцы, а III является непосредственным продолжением ствола глубокой артерии бедра. Эти артерии проходят через отверстия в сухожилиях приводящих мышц и прободают (отсюда название) медиальную и заднюю межмышечные перегородки, покрывающие приводящие мышцы спереди и сзади. Далее сосуды выходят на заднюю поверхность бедра. Адвентиция этих артерий связана с краями сухожилий приводящих мышц, в результате чего при ранении их просвет зияет и кровотечение из них долго не останавливается.

Приводящий канал, canalis adductorius

Приводящий канал, или канал Хантера [Hunter]*, является продолжением передней борозды бедра на границе средней и нижней трети.

Слои

Кожа в медиальной части этой области тонкая и подвижная, по направлению кнаружи она утолщается и прочно фиксирована к подлежащим тканям.

В хорошо развитом слое подкожной клетчатки находится (в виде одного-двух стволов) большая подкожная вена ноги, v. saphena magna. Rr. cutanei anteriores (n. femoralis) проникают через широкую фасцию вдоль внутреннего края m. sartorius и распространяются в коже передней поверхности бедра вплоть до надколенника. Кожная ветвь запирательного нерва проникает через широкую фасцию на середине медиальной поверхности бедра и доходит до надколенника.

Canalis adductorius располагается под широкой фасцией и спереди прикрыт m. sartorius. Медиальной стенкой канала является m.

* В России этот канал традиционно называют «гунтеров канал».

adductor magnus, латеральной - m. vastus medialis. Переднюю стенку канала образует широкоприводящая межмышечная перегородка, septum intermusculare vastoadductoria, натянутая от большой приводящей мышцы к m. vastus medialis (рис. 4.10).

Рис. 4.10. Приводящий канал:

1 - m. vastus lateralis; 2 - ramus descendens a. circumflexae femoris lateralis; 3 - m. vastus intermedius; 4 - m. adductor longus; 5 - m. rectus femoris; 6 - m. vastus medialis; 7 - tendo m. quadriceps femoris; 8 - patella et rete patellare; 9 - epicondylus medialis (tuberculum adductorium); 10 - m. sartorius; 11 - hiaSus adductorius; 12 - n. saphenus et a. descendens genu; 13 - membrana vastoadductoria; 14 - a., v. femoralis; 15 - m. adductor magnus; 16 - r. cutaneus n. obturatorii; 17 - m. gracilis

В канале различают три отверстия. Через верхнее отверстие из sulcus femoralis anterior в канал проходят бедренные сосуды и n. saphenus. Нижнее отверстие представляет собой щель между пучками большой приводящей мышцы или между ее сухожилием и бедренной костью; через него бедренные сосуды переходят в подколенную ямку. Переднее отверстие в septum intermusculare vastoadductoria является местом выхода из канала (в клетчатку под m. sartorius) нисходящих коленных артерии и вены, a. et v. descendens genus и n. saphenus. Сосуды и n. saphenus могут выходить из канала отдельно; в этих случаях будет несколько передних отверстий.

Длина eanalis adductorius - 5-6 см, его середина отстоит на 15-20 см от tuberculum adductorium femoris на медиальном надмыщелке бедра.

В проксимальном направлении канал сообщается с пространством бедренного треугольника, дистально - с подколенной ямкой, по ходу a. et v. descendens genus и n. saphenus - с подкожной клетчаткой на медиальной поверхности коленного сустава и голени. Соответственно этим связям может происходить распространение гнойных процессов в этой области.

Фасциальное влагалище бедренных сосудов прочно сращено с верхним краем septum intermusculare vastoadductoria, а ниже сосуды отклоняются от этой пластинки на 1-1,5 см, причем бедренная артерия лежит спереди и медиально, а вена - сзади и латерально.

A. descendens genus (одиночная или двойная) доходит до артериальной сети коленного сустава, иногда образуя прямой анастомоз с передней возвратной ветвью большеберцовой артерии, a. recurrens tibialis anterior.

N. saphenus в подкожной клетчатке голени присоединяется к v. saphena magna и доходит до середины внутреннего края стопы.

ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO GLUTEA

Внешние ориентиры. Гребень подвздошной кости, передняя верхняя подвздошная ость, задняя верхняя подвздошная ость, седалищный бугор, большой вертел бедренной кости, крестец и копчик, ягодичная складка, межъягодичная складка.

Границы. Сверху - гребень подвздошной кости, снизу - ягодичная складка, снаружи - вертикальная линия, проведенная книзу от передней верхней подвздошной ости, изнутри - крестец и копчик, расположенные в глубине межъягодичной складки.

Проекции. N. ischiadicus проецируется на точку, расположенную на середине расстояния между внутренним краем седалищного бугра и верхушкой большого вертела. Место выхода в ягодичную область верхнего ягодичного сосудисто-нервного пучка проецируется на границе между верхней и средней третью линии, проведенной от задней верхней ости подвздошной кости к верхушке большого вертела; нижнего ягодичного пучка - книзу и кнаружи от середины линии, проведенной от этой же ости к внутреннему краю седалищного бугра (рис. 4.11).

Рис. 4.11. Проекции сосудисто-нервных пучков на кожу ягодичной области (синий пунктир - линии для определения проекции пучков; зеленый - линии, разделяющие область на квадранты):

1 - spina iliaca posterior superior; 2 - m. piriformis, заполняющая foramen ischiadicum majus и формирующая foramen infrapiriforme; 3 - a. glutea superior; 4 - a. glutea inferior; 5 - n. cutaneus femoris posterior; 6 - trochanter major; 7 - n. ischiadicus; 8 - trochanter minor; 9 - lig. sacrospinale; 10 - foramen ischiadicum minus; 11 - lig. sacrotuberale; 12 - a. pudenda interna et n. pudendus

На рисунке видно, что все сосудисто-нервные пучки проецируются на два внутренних и нижненаружный квадрант области. В связи с этим внутримышечные инъекции делают в верхненаружный квадрант, где нет крупных сосудисто-нервных образований.

Проекция нижнего края ягодичной мышцы косо пересекает идущую горизонтально ягодичную складку в направлении от крестца к большому вертелу бедренной кости.

Слои

Кожа толстая, малоподвижная, часто имеет волосяной покров в медиальной части области. В ней много потовых и сальных желез (поэтому здесь часто возникают атеромы, липомы, фурункулы).

Подкожная жировая клетчатка обычно сильно развита. В нижнемедиальном отделе (у седалищного бугра) клетчатка ячеистая из-за соединительнотканных перемычек, идущих от кожи к собственной фасции. Над большим вертелом бедренной кости располагается подкожная синовиальная сумка, bursa subcutanea trochanterica.

Собственная фасция вверху и медиально прикрепляется к гребню подвздошной кости и крестцу, а книзу и кпереди переходит в широкую фасцию бедра, fascia lata.

Мышцы ягодичной области располагаются в три слоя.

В первом (заднем, или поверхностном) слое располагается большая ягодичная мышца, m. gluteus maximus. Она начинается от гребня подвздошной кости, от fascia thoracolumbalis, дорсальной поверхности крестца и копчика и от lig. sacrotuberale, спускается косо вниз и кнаружи. Ее передневерхние пучки переходят в широкое плоское сухожилие, огибающее сбоку большой вертел (между сухожилием и большим вертелом залегает вертельная синовиальная сумка большой ягодичной мышцы, bursa trochanterica m. glutei maximi). Сухожилие продолжается в широкую фасцию бедра, принимая участие в образовании tractus iliotibialis [Maissiat]. Основная часть большой ягодичной мышцы прикрепляется к tuberositas glu tea бедренной кости (рис. 4.12).

Большую ягодичную мышцу окружает фасциальный футляр, образованный от собственной фасции. От поверхностного листка к глубокому проходят фасциальные перегородки, разделяющие мышцу на множество пучков.

Рис. 4.12. Ягодичная область:

1 - nn. clunii superiores; 2 - m. gluteus medius; 3 - m. gluteus maximus; 4 - m. gluteus minimus; 5 - a., v., n. glutei superior; 6 - m. piriformis; 7 - a., v., n. glutei inferior; 8 - a., v. pudendae internae et n. pudendus; 9 - lig. sacrotuberale; 10 - tuber ischiadicum; 11 - n. ischiadicus; 12 - n. cutaneus femoris posterior; 13 - m. semimembranosus; 14 - m. semitendinosus; 15 - m. obturatorius internus et mm. gemelli; 16 - край рассеченной bursa trochanterica; 17 - m. quadratus femoris

Это объясняет распространение воспалительного процесса при постинъекционных флегмонах с поверхности мышцы в глубину. Гнойный экссудат расплавляет глубокий листок фасциального футляра и распространяется в клетчаточное пространство под большой ягодичной мышцей.

В среднем слое сверху вниз лежат средняя ягодичная мышца, m. gluteus medius, грушeвиднaя, m. piriformis, верхняя близнецовая, m. gemellus superior, внутренняя запирательная, m. obturatorius internus, нижняя близнецовая, m. gemellus inferior, и квадратная мышца бедра, m. quadratus femoris.

М. gluteus medius начинается от наружной поверхности подвздошной кости, где прикрыта большой ягодичной мышцей, затем выступает из-под ее верхнего края и прикрепляется к наружной стороне большого вертела.

М. piriformis, примыкающая к нижнему краю средней ягодичной, начинается на тазовой поверхности крестца латеральнее передних

крестцовых отверстий, выходит через foramen ischiadicum majus, образованное большой седалищной вырезкой и крестцово-остистой связкой, и прикрепляется к большому вертелу. Грушевидная мышца разделяет большое седалищное отверстие на над- и подгрушевидное отверстие, foramen suprapiriforme и foramen infrapiriforme (рис. 4.13).

Еще ниже идет m. gemellus superior, начинающаяся от spina ischiadica.

М. obturatorius internus начинается на внутренней поверхности тазовой кости от окружности запирательного отверстия и membrana obturatoria. Ее сухожилие выходит из полости малого таза, перегибаясь через край малого седалищного отверстия, и прикрепляется к fossa trochanterica.

Снизу к нему прилежит m. gemellus inferior, начинающаяся от tuber ischiadicum.

Грушевидная мышца, сухожилие внутренней запирательной мышцы и прилежащие к нему близнецовые мышцы идут в поперечном направлении до большого вертела.

Рис. 4.13. Средний и глубокий слои мышц ягодичной области:

1 - lig. sacrotuberale; 2 - foramen ischiadicum minus; 3 - lig. sacrospinale;

4 - foramen infrapiriforme; 5 - m. piriformis; 6 - foramen suprapiriforme; 7 - m. glu-

teus maximus; 8 - m. gluteus minimus; 9 - m. gluteus medius; 10 - m. obturato-

rius internus; 11 - m. obturatorius externus; 12 - trochanter major; 13 - tuber is-

chiadicum

M. quadratus femoris, начинающаяся от седалищного бугра и прикрепляющаяся к crista intertrochanterica, прилежит к нижней близнецовой мышце.

Все мышцы среднего слоя покрыты глубокой фасцией.

В глубоком слое расположены: вверху - малая ягодичная мышца, m. gluteus minimus, внизу - наружная запирательная мышца, m. obturatorius externus.

M. gluteus minimus начинается на наружной поверхности крыла подвздошной кости, она полностью покрыта здесь средней ягодичной мышцей и находится вместе с ней в замкнутом костно-фиброзном клетчаточном пространстве.

M. obturatorius externus, начавшись от наружной поверхности окружности запирательного отверстия и запирательной мембраны, огибает снизу тазобедренный сустав и идет кзади в ягодичную область, к fossa trochanterica.

Следующим слоем является тазовая кость, ацетабулум и тазобедренный сустав с прикрытой мощными связками шейкой бедренной кости (см. рис. 4.11).

Между большой ягодичной мышцей и мышцами среднего слоя располагается обширное подъягодичное клетчаточное пространство. Его передней стенкой является фасция, покрывающая мышцы среднего слоя; задней - глубокий листок собственной фасции большой ягодичной мышцы; сверху пространство замкнуто вследствие прикрепления собственной фасции области к гребню подвздошной кости, изнутри - прикреплением той же фасции к крестцу и копчику.

Топография сосудисто-нервных образований области

Все артерии и нервы ягодичной области выходят из полости таза через большое седалищное отверстие, через над- и подгрушевидное отверстия (см. рис. 4.11, 4.12).

Из надгрушевидного отверстия (между нижним краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной) выходит верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок. Верхняя ягодичная артерия, a. glutea superior, отходит от заднего ствола внутренней подвздошной артерии в полости малого таза. После выхода из надгрушевидного отверстия она кровоснабжает грушевидную мышцу, большую, среднюю и малую ягодичные мышцы. Одноименные вены, образуя

сплетение, прикрывают верхнюю ягодичную артерию, а верхний ягодичный нерв, n. gluteus superior, располагается книзу и кнаружи по отношению к сосудам и иннервирует перечисленные выше мышцы.

Через подгрушевидное отверстие (между нижним краем грушевидной мышцы и верхней близнецовой мышцей) в подъягодичное пространство выходят седалищный нерв, нижний ягодичный и половой сосудисто-нервные пучки.

Наиболее латерально в этом отверстии располагается n. ischiadicus, самый крупный нерв человеческого тела. Седалищный нерв самый заметный, поэтому его можно рассматривать как внутренний ориентир для поиска подгрушевидного отверстия и других сосудистонервных пучков. Медиально от седалищного нерва идут задний кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris posterior, и артерия, сопровождающая седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, отходящая от нижней ягодичной артерии.

Далее седалищный нерв направляется книзу, при этом спереди от него сверху вниз располагаются верхняя близнецовая мышца, сухожилие внутренней запирательной, нижняя близнецовая мыш ца и квадратная мышца бедра. Сзади от нерва лежит большая ягодичная мышца. Выйдя из-под нижнего края большой ягодичной мышцы, седалищный нерв располагается поверхностно и прикрыт только широкой фасцией.

Здесь, в точке пересечения ягодичной складки и контура нижнего края m. gluteus maximus, можно выполнить проводниковую анестезию седалищного нерва. Для нахождения точки введения иглы можно воспользоваться и проекцией нерва на кожу, представленной выше.

Нижняя ягодичная артерия, a. glutea inferior, тоньше верхней ягодичной артерии в 2-3 раза. Артерия окружена одноименными венами и ветвями нижнего ягодичного нерва, n. gluteus inferior. В подгрушевидном отверстии этот пучок лежит кнутри от седалищного нерва и заднего кожного нерва бедра. По выходе из подгрушевидного отверстия артерия и нерв распадаются на ветви, проникающие в толщу большой ягодичной мышцы и в грушевидную мышцу, где нижняя и верхняя ягодичные артерии анастомозируют.

Половой сосудисто-нервный пучок (a. et v. pudendae internae и n. pudendus) располагается в подгрушевидном отверстии наиболее медиально. По выходе из подгрушевидного отверстия половой сосудисто-нервный пучок ложится на крестцово-остистую связку,

lig. sacrospinale, и ость седалищной кости, образующие верхний край малого седалищного отверстия (см. рис. 4.11). Затем пучок проходит через малое седалищное отверстие под крестцово-бугорную связку, lig. sacrotuberale, на внутреннюю поверхность седалищного бугра. Последний входит в состав латеральной стенки седалищно-анальной ямки и покрыт внутренней запирательной мышцей и ее фасцией. Расщепление этой фасции образует так называемый канал Олькока [Alcock], в котором и проходит половой сосудисто-нервный пучок. N. pudendus в нем располагается книзу и медиально от сосудов.

Связь клетчатки подъягодичного пространства с соседними областями

Подъягодичное клетчаточное пространство сообщается:

1) через над- и подгрушевидное отверстия - с полостью малого таза;

2) через малое седалищное отверстие - с седалищно-анальной ямкой;

3) по ходу седалищного нерва - с задней областью бедра;

4) через щель под проксимальной частью сухожилия большой ягодичной мышцы - с латеральной и передней областями бедра.

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ, ARTICULATIO COXAE

Тазобедренный сустав образован со стороны тазовой кости полушаровидной вертлужной впадиной, acetabulum, точнее, ее facies lunata, в которую входит головка бедренной кости. По всему краю вертлужной впадины проходит волокнисто-хрящевой ободок, labrum acetabuli, делающий впадину еще более глубокой, так что вместе с ободком ее глубина превосходит половину шара. Этот ободок над incisura acetabuli перекидывается в виде мостика, образуя lig. transversum acetabuli. Вертлужная впадина покрыта гиалиновым суставным хрящом только на протяжении facies lunata, остальная ее площадь занята рыхлой жировой тканью и основанием связки головки бедра (см. рис. 4.14).

Суставная поверхность головки бедренной кости, сочленяющейся с acetabulum, в общем равняется двум третям шара. Она

Рис. 4.14. Тазобедренный сустав на сагиттальном срезе:

1 - fovea capitis femoris; 2 - caput femoris; 3 - lig. teres femoris; 4 - lig. transversum acetabuli; 5 - ramus inferior ossis ischii; 6 - tuber ischiadicum; 7 - cavum articulare; 8 - capsula articularis; 9 - zona orbicularis; 10 - corpus femoris; 11 - trochanter major; 12 - zona orbicularis; 13 - labrum glenoidale; 14 - os ilium

покрыта гиалиновым хрящом, за исключением fovea capitis, где прикрепляется связка головки.

О соотношении костей, составляющих тазобедренный сустав, судят по условной линии Розера [Rose^-Нелатона [Nelaton]. Она проходит от spina iliaca anterior superior через выпуклость большой ягодичной мышцы до tuber ischiadicum. В норме на указанной линии находится верхушка большого вертела. При переломе шейки бедренной кости верхушка большого вертела смещается кверху, а при вывихах - либо книзу от этой линии, либо кверху от нее.

Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется по всей окружности вертлужной впадины. В области вертлужной вырезки сумка срастается с lig. transversum acetabuli, оставляя свободным отверстие между этой связкой и краями вырезки. Герметизм сустава в этом месте достигается за счет синовиальной оболочки, которая прикрывает здесь связку головки.

На шейке бедренной кости капсула прикрепляется по нижней поверхности у основания малого вертела, по передней - на linea intertrochanterica, по верхней - на уровне наружной четверти длины шейки. По задней поверхности шейки прикрепление сумки варьирует в больших пределах - от ²/₃ до ¹/₂ ее длины и даже менее. Благодаря описанному расположению линии прикрепления сумки на бедре большая часть шейки оказывается лежащей в полости сустава.

Связки тазобедренного сустава делятся на внутри- и внесуставные.

Кровоснабжение шейки и головки бедренной кости осуществляется за счет медиальной огибающей бедро артерии, верхней и нижней ягодичных артерий, латеральной огибающей бедро артерии и артерии связки головки (рис. 4.15).

Рис. 4.15. Артериальное кровоснабжение шейки и головки бедра (по Романову П.А.):

1 - артерия связки головки; 2 - дуговой анастомоз верхних и нижних артерий головки; 3 - артериальный анастомоз суставной периферии головки; 4 - нижние артерии головки; 5 - медиальная огибающая бедро артерия; 6 - бедренная артерия; 7 - латеральная огибающая бедро артерия; 8 - глубокая артерия бедра; 9 - диафизарная артерия; 10 - ветвь I перфорирующей артерии; 11 - задние артерии шейки; 12 - передние артерии шейки; 13 - верхние артерии шейки и головки; 14 - ветвь нижней ягодичной артерии; 15 - ветвь верхней ягодичной артерии

Переломы шейки бедра довольно часто происходят у людей старше 60 лет, особенно у женщин, у которых в этом возрасте кости слабы и ломки в результате развивающегося остеопороза. В настоящее время такие переломы успешно лечатся с помощью трехлопастного металлического гвоздя. Относительно редкие неудачи такого лечения часто связаны с нарушением кровоснабжения шейки и головки бедренной кости. Это происходит в тех случаях, когда повреждаются суставные ветви медиальной огибающей бедро артерии и всё кровоснабжение головки берет на себя небольшая по калибру артерия связки головки. Если же повреждается и эта артерия, кровоснабжение головки прекращается и наступает ее асептический некроз (рис. 4.16). Внутрисуставных связок две: упомянутая lig. transversum acetabuli и связка головки, lig. capitis femoris. Она начинается от краев вырезки вертлужной впадины и от lig. transversum acetabuli, верхушкой прикрепляется к fovea capitis femoris. Связка головки покрыта синовиальной

Рис. 4.16. Артериальное кровоснабжение головки бедренной кости при медиальных переломах шейки (по Романову П. А.):

1 - верхние артерии шейки и головки; 2 - артерия связки головки; 3 - дуговой анастомоз верхних и нижних артерий головки; 4 - нижние артерии головки; 5 - медиальная огибающая бедро артерия; 6 - бедренная артерия; 7 - латеральная огибающая бедро артерия; 8 - глубокая артерия бедра; 9 - ветвь нижней ягодичной артерии; 10 - ветвь верхней ягодичной артерии

оболочкой, которая поднимается на нее со дна вертлужной впадины. Она является эластической прокладкой, смягчающей толчки, испытываемые суставом, а также служит для проведения в головку бедра a. lig. capitis femoris, отходящей от a. obturatoria.

Внесуставные связки тазобедренного сустава укрепляют фиброзный слой его капсулы. Три связки отходят от трех костей таза: подвздошной, лобковой и седалищной и прикрепляются на бедренной кости.

1. Подвздошно-бедренная связка, lig. iliofemorale, или бертиниева [Bertini]*, расположена на передней стороне сустава. Верхушкой она прикрепляется к spina iliaca anterior inferior, а расширенным основанием - к linea intertrochanterica. Ее ширина достигает здесь 7-8 см, толщина - 7-8 мм. Она тормозит разгибание и препятствует падению тела назад при прямохождении. Этим объясняется наибольшее развитие бертиниевой связки у человека, у которого она становится самой мощной из всех связок человеческого тела, выдерживая груз, равный 300 кг.

2. Лобково-бедренная связка, lig. pubofemorale, находится на нижнемедиальной стороне сустава. Начинаясь от eminentia iliopubica и нижней горизонтальной ветви лобковой кости, она прикрепляется к малому вертелу. Связка задерживает отведение и тормозит вращение кнаружи.

3. Седалищно-бедренная связка, lig. ischiofemorale, укрепляет медиальную часть суставной капсулы. Она начинается сзади сустава от края acetabulum в области седалищной кости, идет латерально и кверху над шейкой бедра и, вплетаясь в сумку, оканчивается у переднего края большого вертела.

4. Круговая зона, zona orbicularis, имеет вид круговых волокон, которые заложены в глубоких слоях суставной сумки под описанными продольными связками и составляют основу фиброзного слоя суставной капсулы тазобедренного сустава. Волокна zona orbicularis охватывают в виде петли шейку бедра, прирастая вверху к кости под spina iliaca anterior inferior.

Обилие связок, конгруэнтность суставных поверхностей тазобедренного сустава делают этот сустав более ограниченным в своих движениях, чем плечевой, что связано с функцией нижней

* Эту же связку описал и Bigelow.

конечности, требующей большей устойчивости в этом суставе. Это ограничение и прочность сустава являются причиной и более редких, чем в плечевом суставе, вывихов.

Участки, где края внесуставных связок не смыкаются, называются «слабыми местами» фиброзной капсулы тазобедренного сустава. При гнойном воспалении тазобедренного сустава (коксит) через «слабые места» возможен прорыв гноя и его распространение в периартикулярных (околосуставных) тканях.

Переднее «слабое место» капсулы тазобедренного сустава находится между lig. iliofemorale и lig. pubofemorale (рис. 4.17).

Этот участок прикрыт фасциальным футляром подвздошно-поясничной мышцы, m. iliopsoas. Между капсулой и мышцей расположена bursa iliopectinea, которая в 10% случаев сообщается с полостью сустава.

Затёк из переднего слабого места распространяется по задней поверхности m. iliopsoas, то есть через мышечную лакуну, далее по крылу подвздошной кости и боковой поверхности позвоночника в поясничную область проксимально, к малому вертелу - дистально. Припухлость

Рис. 4.17. Внесуставные связки тазобедренного сустава и переднее «слабое место»:

1 - eminentia iliopubica; 2 - lig. pubofemorale; 3 - переднее «слабое место» капсулы сустава; 4 - tuber ischiadicum; 5 - trochanter minor; 6 - linea trochanterica; 7 - trochanter major; 8 - lig. iliofemorale; 9 - spina iliaca anterior superior

при таком затеке имеет форму песочных часов - перетяжку образует неподатливая паховая связка.

Из-под внутреннего края m. iliopsoas затек может распространиться между лобковой костью и гребенчатой мышцей в медиальное ложе бедра. Наиболее опасен затек по ходу бедренных сосудов - по sulcus femoris anterior и далее в приводящий канал.

Рис. 4.18. Заднее «слабое место» тазобедренного сустава:

1 - os ilium; 2 - lig. iliofemorale; 3 - trochanter major; 4 - crista intertrochanterica; 5 - trochanter minor; 6 - заднее «слабое место» капсулы сустава; 7 - lig. ischiofemorale; 8 - tuber ischiadicum

Задненижнее «слабое место» капсулы тазобедренного сустава находится под нижним краем lig. ischiofemorale (рис. 4.18).

Здесь образуется выпячивание синовиальной оболочки из-под нижнего края этой связки. На задненижнем «слабом месте» лежит m. obturatorius externus.

Через задненижнее «слабое место» затек из полости тазобедренного сустава может распространяться по фасциальному футляру наружной запирательной мышцы в медиальное фасциальное ложе бедра, в котором находятся приводящие мышцы. Отсюда по запирательному каналу он может проникнуть в полость малого таза. При распространении затека кзади он попадает под большую ягодичную мышцу через щель между нижней близнецовой и квадратной мышцами бедра.

Коллатеральное кровообращение в области тазобедренного сустава

В области тазобедренного сустава в окружающих его мышцах существует широкая сеть анастомозов, в результате чего может компенсироваться нарушение кровотока по наружной подвздошной и бедренной артериям (рис. 4.19). Так, анастомоз между поясничной артерией и глубокой артерией, огибающей подвздошную кость, может компенсировать нарушение кровотока на участке от бифуркации аорты до дистального отдела наружной подвздошной артерии.

Окклюзия на участке между внутренней подвздошной артерией и бедренной артерией компенсируется за счет анастомозов между ягодичными артериями и восходящими ветвями латеральной и медиальной артерий, огибающих бедренную кость. В развитии коллатерального кровообращения принимает участие также за-

Рис. 4.19. Коллатерали тазобедренного сустава:

1 - aorta abdominalis; 2 - анастомоз между a. lumbalis и a. circumflexa ilium profunda; 3 - анастомоз a. glutea superior с a. circumflexa ilium profunda; 4 - a. iliaca communis; 5 - a. iliaca interna; 6 - a. glutea superior; 7 - a. circumflexa ilium profunda; 8 - a. iliaca externa; 9 - a. glutea inferior; 10 - a. obturatoria; 11 - анастомоз между a. glutea inferior и a. obturatoria; 12 - a. circumflexa femoris medialis; 13 - r. ascendens a. circumflexae femoris lateralis; 14 - a. circumflexa femoris lateralis; 15 - a. femoralis; 16 - a. profunda femoris

пирательная артерия, анастомозирующая с медиальной артерией, огибающей бедренную кость.

Следует отметить чрезвычайно важную роль в развитии коллатерального кровотока в проксимальном отделе бедра глубокой артерии бедра, от которой отходят артерии, огибающие бедренную кость.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА, REGIO FEMORIS POSTERIOR

Внешние ориентиры. Седалищный бугор, передняя верхняя подвздошная ость, надмыщелки бедренной кости.

Границы. Верхняя - поперечная ягодичная складка, plica glutea, нижняя - циркулярная линия, проведенная на 6 см выше надколенника, медиальная - линия, соединяющая лобковый симфиз с медиальным надмыщелком бедренной кости, латеральная - линия, проведенная от spina iliaca anterior superior к латеральному надмыщелку бедра.

Проекция седалищного нерва определяется линией, проведенной от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине линии, соединяющей надмыщелки бедренной кости.

Слои

Кожа на задней поверхности бедра тонкая, имеет более или менее выраженный волосяной покров.

В подкожной клетчатке, обычно обильно развитой, в латеральной части находятся ветви n. cutaneus femoris lateralis, а сзади, на границе верхней и средней трети бедра, появляются ветви n. cutaneus femoris posterior.

Собственная фасция (fascia lata) у латеральной границы области отдает прочную, апоневротического строения латеральную межмышечную перегородку, septum intermusculare femoris laterale, разграничивающую переднее и заднее фасциальные ложа бедра. Задняя межмышечная перегородка, septum intermusculare femoris posterior, покрывает заднюю поверхность большой приводящей мышцы и отделяет заднее фасциальное ложе от медиального.

Таким образом, широкая фасция сзади, межмышечные перегородки по бокам и бедренная кость спереди ограничивают заднее ложе бедра, compartimentum femoris posterius.

Под собственной фасцией располагаются мышцы, сосуды, нервы и лимфатические сосуды с лимфатическими узлами. Все мышцысгибатели заднего фасциального ложа бедра начинаются от седалищного бугра (рис. 4.20).

Двуглавая мышца бедра, m. biceps femoris, лежит наиболее латерально. Ее длинная головка начинается от седалищного бугра, короткая - от linea aspera и наружной межмышечной перегородки. Общее сухожилие двуглавой мышцы бедра прикрепляется к головке малоберцовой кости.

Полусухожильная мышца, m. semitendinosus, лежит поверхностно с медиальной стороны. Нижнюю треть этой мышцы занимает сухожилие, которое вместе с сухожилиями портняжной и тонкой мышц

Рис. 4.20. Задняя область бедра (после удаления фасции):

1 - n. ischiadicus; 2 - fascia lata; 3 - caput longum m. bicipitis femoris; 4 - n. fibularis (peroneus) communis; 5 - n. tibialis; 6 - m. semitendinosus; 7 - m. semimembranosus

прикрепляется к бугристости большеберцовой кости, образуя так называемую гусиную лапку, pes anserinus.

Полуперепончатая мышца, m. semimembranosus, заметно более широкая, чем полусухожильная, лежит кпереди и глубже от нее.

N. ischiadicus в верхней трети бедра лежит кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы непосредственно под широкой фасцией. Здесь его можно найти в углу между нижним краем большой ягодичной мышцы и наружным краем двуглавой мышцы бедра. В верхней половине бедра он прикрыт длинной головкой этой мышцы, а ниже находится в промежутке между m. biceps femoris и m. semimembranosus. Кпереди от нерва располагается большая приводящая мышца, m. adductor magnus, покрытая рыхлой задней межмышечной перегородкой. Непосредственно рядом с нервом лежит очень тонкая сопровождающая артерия - a. comitans n. ischiadici.

В нижней половине бедра, а нередко и выше, n. ischiadicus делится на два крупных ствола - большеберцовый нерв, n. tibialis, и общий малоберцовый нерв, n. fibularis (peroneus) communis.

Магистральных артерий в заднем ложе бедра нет. Кровоснабжают мышцы области ветви трех прободающих артерий, приходящих сюда из передней области бедра, перфорируя большую приводящую мышцу. Анастомозируя между собой, они выполняют функцию магистрального ствола области.

В нижнемедиальном участке области, на границе с задней областью коленного сустава (подколенной ямкой), под полусухожильной и полуперепончатой мышцами, располагается дистальный отдел m. adductor magnus. Между мышечными волокнами этой мышцы или между ее сухожилием и бедренной костью находится нижнее отверстие приводящего канала. Здесь из канала в подколенную ямку выходят бедренные сосуды, причем поверхностно и латерально лежит бедренная вена, а глубже и медиальнее, ближе к кости, - бедренная артерия.

Связь клетчатки задней области бедра с соседними областями

Клетчаточное пространство заднего фасциального ложа бедра сообщается:

1. Вверху - с подъягодичным клетчаточным пространством по

ходу седалищного нерва. 2.Внизу - с клетчаткой подколенной ямки по ходу того же нерва. 3. По ходу прободающих артерий - с передним ложем бедра.

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ КОЛЕННОГО СУСТАВА, REGIO GENUS ANTERIOR

Границы. Верхняя - циркулярная линия, проведенная на 6 см выше надколенника, нижняя - круговая линия на уровне tuberositas tibiae, боковые - вертикальные линии, проведенные через задние края мыщелков бедра.

Внешние ориентиры. Надколенник, patella; кверху от него - сухожилие четырехглавой мышцы бедра; книзу - надколенниковая связка, lig. patellae, прикрепляющаяся к tuberositas tibiae. На латеральной стороне коленного сустава прощупывается головка малоберцовой кости, caput fibulae, к которой прикрепляется m. biceps femoris.

Слои

Кожа передней области коленного сустава плотная, подвижная. Через нее хорошо определяется надколенник.

В подкожной клетчатке проходят ветви кожных сосудов и нервов.

Под кожей между листками поверхностной фасции впереди надколенника находится синовиальная сумка, bursa prepatellaris subcutanea.

Подфасциальные сумки описаны в разделе «Топография коленного сустава».

Под фасцией в области надколенника имеется сосудистая сеть надколенника, rete patellare. Глубже, на передней поверхности коленного сустава, находится густая артериальная сеть - rete articulare genus, играющая важную роль в развитии коллатерального кровообращения при нарушении кровотока по бедренной или подколенной артерии.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ КОЛЕННОГО СУСТАВА

(ПОДКОЛЕННАЯ ЯМКА), REGIO GENUS POSTERIOR (FOSSA POPLITEA)

Внешние ориентиры. Надмыщелки бедренной кости. При сгибании ноги в коленном суставе на задней поверхности сверху пальпируются мышечно-сухожильные края ромба, ограничивающего подколенную ямку: с медиальной стороны - mm. semitendinosus

et semimembranosus, с латеральной - m. biceps femoris. Образующие нижний угол подколенного ромба обе головки икроножной мышцы обычно представляют выпуклость, в которой различить головки не всегда возможно. В положении полного разгибания по середине области виден продольный валик, соответствующий жировой клетчатке, заполняющей подколенную ямку.

Границы. Верхняя граница области - циркулярная линия, отстоящая на 6 см выше основания надколенника, нижняя - циркулярная линия, проведенная на уровне tuberositas tibiae.

Проекции. Большеберцовый нерв и подколенные сосуды проецируются по вертикальной линии, идущей из верхнего угла подколенной ямки через ее середину. Общий малоберцовый нерв из той же точки наверху далее проецируется вдоль медиального края сухожилия двуглавой мышцы до наружной поверхности шейки малоберцовой кости. Проекция щели коленного сустава (суставной линии) проводится чуть ниже поперечной кожной складки.

Слои

Кожа тонкая, подвижная.

В подкожной клетчатке ветви n. cutaneus femoris posterior доходят до суставной линии. На границе с передней областью медиально разветвляется n. saphenus. Посредине области находятся поверхностные подколенные лимфатические узлы, nodi poplitei superficiales.

Подколенная фасция, fascia poplitea, является продолжением широкой фасции. По плотности она сравнима с апоневрозом, что препятствует определению пульса на подколенной артерии при разогнутом положении конечности.

Топография сосудисто-нервных образований

Сразу под fascia poplitea, почти точно посередине области, сверху вниз идет большеберцовый нерв, n. tibialis. Он отдает здесь мышечные ветви, а также кожную ветвь - медиальный кожный нерв икры, n. cutaneus surae medialis. Вместе с v. saphena parva кожный нерв идет сначала в борозде между головками m. gastrocnemius, а на голени выходит через расщепление собственной фасции в подкожную клетчатку и соединяется с n. cutaneus surae lateralis в икроножный нерв, n. suralis.

Латерально от n. tibialis идет общий малоберцовый нерв, n. fibularis (peroneus) communis, который примыкает вплотную к внутреннему краю сухожилия m. biceps femoris (рис. 4.21). Общий малоберцовый нерв отдает в подколенной ямке n. cutaneus surae lateralis.

Подколенная вена, v. poplitea, лежит медиальнее и глубже n. tibialis.

Подколенная артерия, a. poplitea, располагается еще глубже и медиальнее, ближе всего к бедренной кости. Запомнить их расположение по отношению друг к другу легче с помощью мнемонического приема (НЕрв, Вена, Артерия - НЕВА). Так они располагаются в направлении сзади наперед и с латеральной стороны в медиальную.

Подколенные артерия и вена, заключенные в плотное фасциальное влагалище, приходят в подколенную ямку у верхней границы области из выходного отверстия канала приводящих мышц, обра-

Рис. 4.21. Топография подколенной ямки:

1 - m. adductor magnus; 2 - m. semitendinosus; 3 - m. gracilis; 4 - m. biceps femoris; 5 - n. ischiadicus; 6 - a. poplitea; 7 - n. fibularis communis; 8 - a. media genus; 9 - n. tibialis; 10 - n. cutaneus surae lateralis; 11 - a. inferior medialis genus; 12 - m. gastrocnemius; 13 - v. saphena parva et n. cutaneus surae medialis

зованного бедренной костью и сухожилием большой приводящей мышцы.

В подколенной ямке a. poplitea отдает мышечные ветви, а также пять коленных артерий.

Верхние коленные артерии, латеральная и медиальная, начинаются выше суставной щели. А. superior lateralis genus - наиболее крупная, направляется сначала латерально, а затем вперед, огибая верхний край латерального мыщелка бедра под сухожилием m. biceps femoris. А. superior medialis genus, небольшого калибра, идет кпереди, огибая под сухожилиями mm. semimembranosus et adductor magnus верхний край медиального мыщелка бедра.

Средняя коленная артерия, a. media genus (непарная), отходит от a. poplitea несколько ниже; она сразу направляется вперед и разветвляется в задней стенке капсулы коленного сустава и в его крестообразных связках.

Нижние коленные артерии отходят от a. poplitea на уровне суставной щели или у верхнего прикрепления подколенной мышцы, обычно на 3-4 см дистальнее верхних коленных артерий. А. inferior lateralis genus огибает латеральный мениск и идет кпереди под lig. collaterale fibulare. А. inferior medialis genus огибает медиальный мыщелок большеберцовой кости, идет под lig. collaterale tibiale под сухожилиями mm. gracilis, sartorius, semitendinosus и медиальной головкой m. gastrocnemius.

Все эти артерии, кроме средней, в передней области коленного сустава образуют глубокую и поверхностную артериальные сети.

В клетчатке подколенной ямки по сторонам от подколенной артерии лежат глубокие лимфатические узлы подколенной ямки, nodi lymphoidei poplitei profundi, собирающие лимфу от всей голени. Отсюда лимфа по отводящим лимфатическим сосудам, сопровождающим кровеносные, направляется в глубокие лимфатические паховые узлы.

Дно подколенной ямки составляют подколенная поверхность бедренной кости и задняя часть капсулы коленного сустава, укрепленная косой подколенной связкой, lig. popliteum obliquum, или связка Винслова-Бурже [Winslow-Bourgery]. Здесь же располагается подколенная мышца, m. popliteus, начинающаяся на латеральном мыщелке бедра и прикрепляющаяся к заднемедиальной поверхности большеберцовой кости.

Связь клетчатки подколенной ямки с соседними областями

1. Клетчаточное пространство подколенной ямки по ходу седалищного нерва сообщается с задним ложем бедра.

2. По ходу бедренных сосудов клетчатка связана через приводящий канал с передней областью бедра вплоть до клетчатки бедренного треугольника.

3. По ходу подколенных сосудов и n. tibialis клетчатка связана с глубоким пространством задней области голени.

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ, ARTICULATIO GENUS

Коленный сустав является самым большим и вместе с тем наиболее сложным из всех сочленений. В его образовании принимают участие три кости: нижний конец бедра, верхний конец большеберцовой кости и надколенник. Суставные поверхности мыщелков бедра, сочленяющиеся с tibia, выпуклы в поперечном и сагиттальном направлении и представляют отрезки эллипсоида. Медиальный мыщелок больше латерального.

Facies articularis superior большеберцовой кости, сочленяющаяся с мыщелками бедра, состоит из двух слабо вогнутых, покрытых гиалиновым хрящом суставных площадок. Последние дополняются посредством двух внутрисуставных хрящей, или менисков, meniscus lateralis et medialis, лежащих между мыщелками бедра и суставными поверхностями большеберцовой кости (рис. 4.22).

Каждый мениск представляет собой трехгранную, согнутую по краю пластинку, периферический утолщенный край которой сращен с суставной сумкой, а обращенный внутрь сустава заостренный край свободен. Латеральный мениск более согнут, чем медиальный; последний по форме похож на букву С, а латеральный приближается к кругу. Концы обоих менисков прикрепляются спереди и сзади к eminentia intercondylaris. Спереди между обоими менисками протягивается фиброзный пучок, называемый lig. transversum genus.

Суставная капсула на бедре спереди поднимается вверх, обходя facies patellaris, по бокам идет между мыщелками и надмыщелками, а сзади опускается до краев суставных поверхностей мыщелков. На большеберцовой кости капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей мыщелков. Благодаря сращению наружной окруж-

Рис. 4.22. Мениски коленного сустава:

1 - lig. transversum; 2 - tuberositas tibiae; 3 - meniscus lateralis; 4 - lig. cruciatum anterius; 5 - lig. cruciatum posterius; 6 - meniscus medialis

ности менисков с суставной капсулой полость коленного сустава делится на больший (бедренно-менисковый) и меньший (большеберцово-менисковый) отделы. На надколеннике капсула прирастает к краям его хрящевой поверхности, вследствие чего он оказывается как бы вставленным в передний отдел сумки, как в рамку.

Снаружи капсулу укрепляют коллатеральные связки, lig. collaterale tibiale (от epicondylus medialis бедра до края tibiae) и с латеральной стороны lig. collaterale fibulare (от epicondylus lateralis до головки fibulae). Последняя связка имеет форму шнурка, который не срастается с суставной сумкой, отделяясь от нее жировой клетчаткой.

На задней стороне капсулы коленного сустава находятся две связки, вплетающиеся в заднюю стенку, - lig. popliteum arcuatum и lig. popliteum obliquum (см. рис. 4.23).

На передней стороне коленного сустава располагается сухожилие четырехглавой мышцы бедра, которое охватывает patella, как сесамовидную кость, и затем продолжается в толстую и крепкую связку, lig. patellae, идущую от верхушки надколенника вниз к tuberositas tibiae. Эта связка отделяется от суставной сумки жировой клетчаткой. По бокам patella боковые расширения сухожилия четырехглавой мышцы образуют поддерживающие связки надколенника, так называемые retincicula patellae (laterale et mediale). Они удерживают надколенник во время движения.

Рис. 4.23. Задняя поверхность капсулы коленного сустава: 1 - tendo m. adductoris magni; 2 - caput mediale m. gastrocnemii; 3 - lig. collaterale tibiale; 4 - lig. popliteum obliquum; 5 - tendo m. semimembranosi; 6 - m. popliteus; 7 - tibia; 8 - capitulum fibulae; 9 - m. popliteus; 10 - retinaculum lig. arcuati; 11 - lig. popliteum arcuatum; 12 - lig. collaterale fibulare; 13 - m. plantaris et caput laterale m. gastrocnemii; 14 - corpus femoris

Кроме внесуставных связок, коленный сустав имеет две внутрисуставные связки, называемые крестообразными, ligg. cruciata genus. Передняя, lig. cruciatum anterius, соединяет внутреннюю поверхность латерального мыщелка бедра с area intercondilaris anterior tibiae (рис. 4.24).

Рис. 4.24. Передняя крестообразная связка коленного сустава:

I - lig. cruciatum posterius; 2 - epicondylus medialis femoris; 3 - condylus medialis femoris; 4 - lig. collaterale tibiae; 5 - meniscus medialis; 6 - lig. transversum genus; 7 - tuberositas tibiae; 8 - corpus tibiae; 9 - corpus fibulae; 10 - lig. capituli fibulae;

II - lig. cruciatum anterius; 12 - lig. collaterale fibulare; 13 - meniscus lateralis; 14 - condylus lateralis femoris; 15 - epicondylus lateralis femoris

Задняя, lig. cruciatum posterius, идет от внутренней поверхности медиального мыщелка бедра к area intercondylaris posterior большеберцовой кости (см. рис. 4.25).

Они прочно соединяют между собой бедренную и большеберцовую кости, обеспечивая функции коленного сустава.

Коллатеральные и крестообразные связки играют наибольшую роль в фиксации коленного сустава. Однако чрезмерное напряжение связок при необычных движениях в коленном суставе часто является причиной их растяжения или разрыва. Разрыв той или иной коллатераль-

Рис. 4.25. Задняя крестообразная связка коленного сустава: 1 - corpus femoris; 2 - lig. cruciatum anterius; 3 - epicondylus lateralis femoris; 4 - condylus lateralis femoris; 5 - lig. collaterale fibulare; 6 - meniscus lateralis; 7 - facies poplitea; 8 - articulatio tibiofibularis; 9 - lig. capituli fibulae; 10 - capitulum fibulae; 11 - corpus fibulae; 12 - corpus tibiae; 13 - lig. collaterale tibiale; 14 - meniscus medialis; 15 - condylus medialis femoris; 16 - epicondylus medialis femoris; 17 - lig. cruciatum posterius

ной связки проявляется в виде симптома бокового отведения (рис. 4.26). Отклонение голени кнутри или кнаружи более чем на 10"свидетельствует о разрыве коллатеральной связки. Следует учесть, что при разрыве большеберцовой коллатеральной связки почти всегда страдает медиальный мениск, плотно сращенный с капсулой сустава и связкой.

Повреждение крестообразных связок проявляется симптомом «выдвижного ящика» (рис. 4.27). Если произошел разрыв передней связки, то это симптом «переднего выдвижного ящика», если задней - заднего.

Рис. 4.26. Увеличение боковых отклонений голени при повреждении боковых связок:

А - отклонение в обе стороны при повреждении обеих коллатеральных связок; Б - отклонение кнаружи при повреждении большеберцовой коллатеральной связки; В - отклонение кнутри при повреждении малоберцовой коллатеральной связки

Рис. 4.27. Симптом «выдвижного ящика»:

а - переднего; б - заднего; в -смещение в обе стороны при повреждении обеих крестообразных связок; г - определение симптома в лежачем положении больного

Разрывы перечисленных связок наиболее часто происходят у спортсменов; они требуют хирургического лечения.

При повреждениях менисков решающую роль в диагностике и лечении играет артроскопия - введение в полость сустава троакара с оптической системой и другого - со специальными инструментами.

Крестообразные связки лежат частично вне синовиальной оболочки капсулы коленного сустава. Синовиальная оболочка с мыщелков бедра переходит на переднюю поверхность крестообразных связок и, охватывая их спереди и с боков, оставляет их задние отделы непокрытыми. Благодаря такому ходу синовиальной оболочки латеральный и медиальный отделы коленного сустава разобщены. Кроме того, те же связки делят полость сустава на переднюю и заднюю части, препятствуя в случае воспаления проникновению гноя из одной части в другую до определенного времени.

Синовиальная оболочка образует на передней стенке сустава ниже надколенника две содержащие жир складки, plicae alares, которые приспосабливаются к суставным поверхностям, заполняя промежутки между ними при каждом положении колена.

На местах перехода синовиальной оболочки на кости, составляющие коленный сустав, образуются 13 заворотов, которые значительно увеличивают полость сустава, а при воспалительных процессах могут быть местами скопления гноя, крови, серозной жидкости. Спереди выделяют 5 заворотов: вверху, над мыщелками бедра, посередине - верхний передний, по бокам - 2 медиальных, верхний и нижний, и 2 латеральных, верхний и нижний. Сзади располагаются 4 заворота: 2 медиальных, верхний и нижний, и 2 латеральных, верхний и нижний. На боковых поверхностях мыщелков бедра и боковых поверхностях большеберцовой кости выделяют 4 боковых заворота: 2 медиальных, верхний и нижний, и 2 латеральных, верхний и нижний (рис. 4.28).

Снаружи от капсулы сустава залегает ряд синовиальных сумок, некоторые из них сообщаются с суставом. Спереди расположена наднадколенниковая сумка, bursa suprapatellaris, которая в 85% случаев сообщается с верхним передним заворотом (см. рис. 4.29).

На передней поверхности надколенника встречаются сумки, число которых может доходить до трех: под кожей - bursa subcutanea prepatellaris; глубже под фасцией - bursa prepatellaris subfascialis; наконец, под апоневротическим растяжением m. quadriceps - bursa subtendinea prepatellaris. У места нижнего прикрепления lig. patellae, между этой связкой и большеберцовой костью, заложена постоянная, не сообщающаяся с суставом синовиальная сумка, bursa infrapatellaris profunda. Сзади снаружи имеется подколенное углубление, recessus subpopliteus, - синовиальная сумка, отделяющая

Рис. 4.28. Завороты синовиальной оболочки коленного сустава: 1 - corpus femoris; 2 - tendo m. quadricipitis femoris; 3 - bursa suprapatellaris; 4 - patella; 5 - верхний средний заворот; 6 - задний верхний латеральный заворот; 7 - передний верхний латеральный заворот; 8 - передний нижний латеральный заворот; 9 - задний нижний латеральный заворот; 10 - lig. collaterale fibulare; 11 - fibula; 12 - tibia

m. popliteus от капсулы коленного сустава. Она постоянно сообщается с полостью коленного сустава и примерно в 20% случаев - с полостью межберцового сустава, соединяя их.

Сзади и изнутри расположены две сумки, отделяющие капсулу сустава от медиальной головки икроножной мышцы (bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis) и от сухожилия полуперепончатой мышцы (bursa m. semimembranosi, или сумка Броди [Brodie]). Обе они сообщаются с полостью коленного сустава в 50% случаев.

Синовиальные сумки коленного сустава имеют значение в распространении затёков при гнойном воспалении коленного сустава (гонит).

Рис. 4.29. Продольный срез коленного сустава:

1 - corpus adiposum infrapatellare; 2 - bursa subtendinea m. gastrocnemii lateralis; 3 - membrana synovialis; 4 - cartilago articularis; 5 - meniscus lateralis; 6 - tibia; 7 - tuberositas tibiae; 8 - lig. patellae; 9 - bursa infrapatellaris profunda; 10 - bursa infrapatellaris subcutanea; 11 - cavum articulare; 12 - patella; 13 - bursa subcutanea prepatellaris; 14 - bursa suprapatellaris; 15 - m. quadriceps femoris (tendo); 16 - femur

Коллатерали в области коленного сустава

Коленный сустав получает питание из rete articulare, в которую сверху входят аа. superiores medialis et lateralis genus, a. descendens genus (из a. femoralis) и ramus descendens a. circumflexae femoris lateralis, а снизу - aa. inferiores medialis et lateralis genus и aa. recurrent es tibiales anterior et posterior (из a. tibialis anterior). Венозный отток происхо-

дит по одноименным венам в глубокие вены нижней конечности - vv. tibiales anteriores, v. poplitea, v. femoralis.

При затруднении кровотока по бедренной или подколенной артерии за счет этой сети развивается коллатеральное кровообращение. При стенозе или окклюзии бедренной артерии на участке между a. profunda femoris и а. descendens genus очень большое значение приобретает ramus descendens a. circumflexae femoris lateralis. В области коленного сустава она анастомозирует с суставной сетью. По ней осуществляется кровоток в обход стенозированного участка бедренной артерии (рис. 4.30).

Рис. 4.30. Коллатеральная сеть области коленного сустава: 1 - ramus descendens a. circumflexae femoris lateralis; 2 - a. femoralis в hiatus adductorius; 3 - a. superior lateralis genus; 4 - rete patellare; 5 - a. inferior lateralis genus; 6 - a. recurrens tibialis posterior; 7 - ramus circumflexus fibularis a. tibialis posterior; 8 - a. tibialis anterior; 9 - membrana interossea; 10 - a. fibularis (peronea); 11 - a. tibialis posterior; 12 - a. recurrens tibialis anterior; 13 - a. inferior medialis genus; 14 - a. media genus; 15 - a. poplitea; 16 - a. superior medialis genus; 17 - ramus saphenus; 18 - ramus articularis; 19 - a. descendens genu; 20 - a. femoralis

Границы. Верхняя - поперечная линия, проведенная на уровне бугристости большеберцовой кости, нижняя - поперечная линия, проведенная через основания лодыжек, медиальная - по внутрен нему краю tibiae, латеральная - по борозде, разделяющей малоберцовые мышцы и m. soleus.

Проекции. Передняя большеберцовая артерия и глубокий малоберцовый нерв проецируются по линии, соединяющей середину расстояния между tuberositas tibiae и caput fibulae и середину расстояния между лодыжками (рис. 4.31).

Слои

Кожа на передней поверхности tibiae тоньше, чем в других отделах.

Подкожная клетчатка имеет обычное строение, за исключением участка на передней поверхности большеберцовой кости, где ее практически нет.

Поверхностный малоберцовый нерв, n. fibularis (peroneus) superficialis, появляется в подкожной клет-

Рис. 4.31. Проекция передней большеберцовой артерии и глубокого малоберцового нерва

чатке на границе средней и нижней трети голени у латеральной границы передней поверхности голени.

На переднемедиальной стороне проходит v. saphena magna в сопровождении n. saphenus, с латеральной стороны - ветви v. saphenaparva и n. cutaneus surae lateralis. Подкожные вены через прободающие вены,

vv. perforantes, соединяются с глубокими венами (рис. 4.32).

Фасция голени имеет апоневротическое строение и служит одним из мест начала мышц-разгибателей и малоберцовых мышц. Она играет важную роль в функционировании мышечного «венозного насоса», обеспечивающего продвижение венозной крови в проксимальном направлении против силы тяжести крови. Сокращающиеся мышцы голени как бы упираются в фасцию голени и кости, сжимая тонкие стенки вен, и «продавливают» кровь через них вверх. Двигаться вниз крови препятствуют клапаны вен. Следует отметить, что клапаны прободающих вен в норме в фазу расслабления мышц пропускают кровь из поверхностных вен в глубокие. При недостаточности этих клапанов кровь при сокращении мышц поступает из глубоких вен в поверхностные, что вызывает их варикозное (в виде узлов) расширение (см. рис. 4.33).

Рис. 4.32. Поверхностные вены и нервы голени (спереди):

1 - v. saphena magna et n. saphenus; 2 - фасция заднего мышечного ложа; 3 - m. tibialis anterior, покрытый фасцией; 4 - retinaculum mm. extensorum superior; 5 - истоки v. saphenae magnae; 6 - retinaculum mm. extensorum inferior; 7 - кожные ветви n. fibularis (peronei) superficialis; 8 - ветви n. cutanei surae lateralis

Рис. 4.33. Направление тока крови по поверхностным, глубоким и прободающим венам в фазу сокращения мышц (схема):

1 - кость; 2 - глубокий слой мышц; 3 - артерия; 4 - глубокие вены; 5 - поверхностный слой мышц; 6 - перфорантная вена с клапаном, открытым в сторону глубокой вены; 7 - собственная фасция; 8 - подкожная клетчатка; 9 - поверхностная вена; 10 - кожа

Фасция прочно сращена с надкостницей передней поверхности tibiae, особенно по ее острому переднему краю, и отдает переднюю и заднюю межмышечные перегородки к малоберцовой кости: septum intermusculare cruris anterius, прикрепляющуюся к переднему краю, и septum intermusculare cruris posterius, прикрепляющуюся к заднему краю fibulae.

Благодаря этому на передней поверхности голени образуется два фасциальных ложа: переднее и латеральное.

Переднее фасциальное ложе голени, compartimentum cruris anterius, ограничено спереди собственной фасцией, сзади - межкостной мембраной, медиально - большеберцовой костью, с которой фасция сращена, латерально - передней межмышечной перегородкой голени.

Латеральное фасциальное ложе голени, compartimentum cruris laterale, спереди ограничено передней межмышечной перегородкой, латерально - собственной фасцией, медиально - малоберцовой костью и сзади - задней межмышечной перегородкой.

В переднем ложе медиально лежит передняя большеберцовая мышца, m. tibialis anterior, кнаружи от нее - длинный разгибатель пальцев, m. extensor digitorum longus, а между ними, начиная со средней трети, - длинный разгибатель большого пальца стопы, m. extensor hallucis longus, прикрытый первыми двумя мышцами (рис. 4.34).

Рис. 4.34. Артерии и нервы голени (спереди):

1 - fascia cruris; 2 - v. tibialis anterior; 3 - a. tibialis anterior et n. fibularis (peroneus) profundus; 4 - m. tibialis anterior; 5 - m. extensor hallucis longus; 6 - сосудисто-нервный пучок в нижнем отделе голени; 7 - кожные ветви n. peronei superficialis; 8 - n. suralis; 9 - m. extensor digitorum longus; 10 - n. fibularis (peroneus) superficialis; 11 - m. fibularis (peroneus) brevis; 12 - n. fibularis (peroneus) communis; 13 - m. fibularis (peroneus) longus

Топография сосудов и нервов

в переднем и латеральном фасциальном ложе голени

Сосудисто-нервный пучок переднего ложа голени состоит из a. et v. tibiales anteriores и n. fibularis (peroneus) profundus. А. tibialis anterior, отделившись от подколенной артерии в заднем ложе голени, отдает в подколенной ямке a. recurrens tibialis posterior, образующую анастомозы с ветвями a. descendens genus и a. inferior medialis genus. Далее она переходит в переднее ложе через отверстие в membrana interossea, расположенное у внутреннего края малоберцовой кости, на 4-5 см ниже ее головки.

Сосудисто-нервный пучок в верхней половине голени лежит на membrana interossea между m. tibialis anterior и m. extensor digitorum longus. В нижнем отделе голени пучок смещается медиально и лежит в промежутке между m. tibialis anterior и m. extensor hallucis longus.

В нижней трети голени, выше лодыжек, от передней большеберцовой артерии отходят медиальная и латеральная передние лодыжковые артерии, аа. malleolares anteriores medialis et lateralis. Переднюю большеберцовую артерию сопровождают одноименные вены, оплетающие ее своими анастомозами.

N. fibularis (peroneus) profundus из латерального ложа переходит в переднее, пронизывая septum intermusculare anterius cruris в верхней трети. В переднем ложе он лежит вначале латерально от сосудов, а в нижней трети - спереди и медиально от них.

В латеральном ложе голени находятся длинная и короткая малоберцовые мышцы, mm. fibulares (peronei) longus et brevis, прикрывающие две верхние трети одноименной кости. Между порциями длинной малоберцовой мышцы, начинающимися от латерального мыщелка большеберцовой и от головки малоберцовой костей, образуется верхний мышечно-малоберцовый канал, canalis musculofibularis (musculoperoneus) superior, в который входит n. fibularis communis.

В верхнем мышечно-малоберцовом канале n. fibularis (peroneus) communis делится на глубокий и поверхностный малоберцовые нервы, nn. fibulares profundus et superficialis, на расстоянии 6-7 см от верхушки головки малоберцовой кости.

N. fibularis (peroneus) superficialis, выйдя из щели между порциями длинной малоберцовой мышцы, спускается затем вдоль septum intermusculare anterius cruris в латеральном ложе до нижней трети голени, где прободает фасцию и далее идет поверх нее в подкожной клетчатке.

Общий малоберцовый нерв из-за поверхностного положения повреждается довольно часто. Этому способствует и прохождение нерва вокруг шейки малоберцовой кости (в верхнем мышечно-малоберцовом канале), что при ушибах или переломе шейки кости часто ведет и к повреждению нерва. Полный разрыв общего малоберцового нерва сопровождается параличом всех мышц переднего и латерального фасциального ложа голени (глубокий малоберцовый нерв) и нарушению чувствительности кожи переднелатеральной поверхности голени и тыла стопы (поверхностный малоберцовый нерв). При этом разгибание стопы невозможно, она свисает, слегка подвернута кнутри, пальцы несколько согнуты («конская стопа», рис. 4.35).

Больному приходится высоко поднимать ногу, чтобы не задевать стопой о землю (симптом «петушиной походки», рис. 4.36). Ходить на пятках больной не может.

Рис. 4.35. «Конская стопа» при поражении малоберцового нерва

Рис. 4.36. «Петушиная походка» при поражении малоберцового нерва

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ, REGIO CRURIS POSTERIOR

Внешние ориентиры. Головка малоберцовой кости, мыщелок большеберцовой кости, латеральная и медиальная лодыжки, ахиллово сухожилие, выпуклости головок икроножной мышцы.

Границы. Верхняя - циркулярная линия, проведенная на уровне бугристости большеберцовой кости, нижняя - линия, проведенная у основания лодыжек.

Проекции. Большеберцовый сосудисто-нервный пучок проецируется по линии, проведенной от середины подколенной ямки вверху к середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием - внизу (рис. 4.37).

Слои

Кожа тонкая, легко берется в складку. В подкожной клетчатке задней области голени формируется ствол v. saphena parva, которая, обогнув латеральную лодыжку, поднимается кверху и медиально. Как и большая подкожная вена, v. saphena parva связана с глубокими венами через прободающие вены, vv. perforantes. Особенно много их в нижней трети голени. На середине голени малая подкожная вена прободает фасцию и находится между ее листками (в канале Пирогова), затем уходит под фасцию, входит в промежуток между двумя головками икроножной мышцы и впадает в подколенную вену. Малую подкожную вену сопровождает n. cutaneus surae medialis. С латеральной стороны в подкожной клетчатке проходит отходящий от общего малоберцового нерва n. cutaneus surae lateralis (рис. 4.38). В дистальном отделе голени этот нерв вместе с n. cutaneus surae medialis образует n. suralis, иннервирующий кожу в области латеральной лодыжки.

N. saphenus (из бедренного нерва) разветвляется на узком участке кожи задневнутренней поверхности голени. На остальном протяже-

Рис. 4.37. Проекция заднего большеберцового сосудистонервного пучка

нии задней области голени кожа иннервируется ветвями большеберцового и малоберцового нервов.

Фасция голени на задней поверхности образует заднее фасциальное ложе голени, compartimentum crurisposterius, с медиальной стороны прикрепляясь к медиальной поверхности tibia, а с латеральной образуя заднюю межмышечную перегородку, прикрепляющуюся к малоберцовой кости. Эта перегородка отделяет заднее ложе от латерального.

Своим глубоким листком фасция голениотделяетповерхностныемышцы области от глубоких. Поверхностную часть заднего фасциального ложа голени занимают две головки икроножной мышцы, m. gastrocnemius, и камбаловидная мышца, m. soleus. Вместе они образуют трехглавую мышцу голени, m. triceps surae. Между медиальной головкой икроножной мышцы и камбаловидной мышцей проходит узкое сухожилие подошвенной мышцы, m. plantaris. Сухожилия всех трех мышц соединяются в пяточное, или ахиллово (Achilles) сухожилие, прикрепляющееся к пяточному бугру.

Слой сгибателей занимает глубокое пространство ложа. Мышцы располагаются здесь в следующем порядке: m. tibialis posterior - посредине, m. flexor digitorum longus - медиально от

Рис. 4.38. Поверхностные вены и нервы

голени (сзади):

1 - n. cutaneus surae lateralis; 2 - v. saphena parva et n. cutaneus surae medialis; 3 - ветви n. cutanei surae lateralis; 4 - tendo calcanei; 5 - истоки v. saphenae parvae; 6 - m. gastrocnemius, покрытая фасцией голени; 7 - анастомоз систем v. saphenae magnae et parvae; 8 - ветвь n. cutaneus surae medialis

нее, m. flexor hallucis longus - латерально. (На медиальную сторону, то есть к большому пальцу стопы, сухожилие этой мышцы выйдет только ниже, миновав медиальную позадилодыжечную область.)

Между поверхностной и глубокой группами мышц располагается голеноподколенный канал, canalis cruropopliteus. Входное отверстие

канала располагается между m. popliteus спереди и сухожильной дугой камбаловидной мышцы, arcus tendineus m. solei, сзади. У входного отверстия, на уровне сухожильной дуги, a. poplitea делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии, которые входят в голеноподколенный канал. Почти сразу a. tibialis anterior уходит в переднее фасциальное ложе голени через верхнее выходное отверстие канала. Оно расположено между шейкой малоберцовой кости снаружи, m. popliteus сверху и начальным отделом m. tibialis posterior изнутри и снизу.

Задняя большеберцовая артерия, a. tibialis posterior, более крупная, является продолжением a. poplitea. Большеберцовый нерв, n. tibialis, лежит латерально от артерии. Сначала весь пучок располагается на задней поверхности m. tibialis posterior. Затем, по мере смещения этой мышцы и ее сухожилия кпереди, в нижней трети голени сосудисто-нервный пучок располагается уже на m. flexor digitorum longus (рис. 4.39).

Рис. 4.39. Артерии и нервы голени (сзади): 1 - n. fibularis (peroneus) profundus; 2 - caput laterale m. gastrocnemii; 3 - m. soleus; 4 - a. et v. fibulares (peronea); 5 - m. flexor hallucis longus; 6 - tendo calcanei; 7 - m. tibialis posterior; 8 - m. flexor digitorum longus; 9 - a. tibialis posterior; 10 - n. tibialis; 11 - arcus tendineus m. solei; 12 - caput mediale m. gastrocnemii; 13 - a. poplitea

На границе средней и нижней трети голени задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок выходит из-под нижневнутреннего края камбаловидной мышцы (нижнее выходное отверстие

голеноподколенного канала) и располагается кнутри от ахиллова сухожилия. Здесь он прикрыт лишь глубоким и поверхностным листками фасции голени.

Повреждение n. tibialis на уровне подколенной ямки и верхней трети голени вызывает паралич мышц, сгибающих стопу и пальцы (подошвенное сгибание) и поворачивающих стопу внутрь. Выпадает ахиллов рефлекс. Чувствительность выпадает на задней поверхности голени, на подошве и подошвенных поверхностях пальцев, на тыле их концевых фаланг. Мышцы заднего фасциального ложа голени и мышцы подошвы атрофируются. Стопа из-за паралича и атрофии межкостных мышц приобретает когтистый вид, а вследствие контрактуры разгибателей принимает форму «полой стопы». Её называют также «пяточной» стопой. Ходьба на пальцах невозможна (рис. 4.40). Малоберцовая артерия, a. fibularis (peronea), отходит от большеберцовой артерии на границе между верхней и средней третью голени и лежит, как и a. tibialis posterior, на задней поверхности задней большеберцовой мышцы. Затем она направляется косо вниз и латерально и входит в нижний мышечно-малоберцовый канал, canalis musculofibularis (musculoperoneus) inferior. Передней стенкой этого канала является m. tibialis posterior, латеральной - fibula, задней - m. flexor hallucis longus. На границе средней и нижней трети голени малоберцовая артерия выходит из канала у нижненаружного края длинного сгибателя большого пальца и идет вдоль латерального края кости, прикрытая глубоким и поверхностным листками фасции голени. В нижней трети голени a. fibularis отдает две важные для развития коллатерального кровообращения ветви: r. communicans и r. perforans. Первая из них анастомозирует с задней большеберцовой артерией, вторая - с передней большеберцовой артерией, проникая в переднее ложе голени через отверстие в межкостной перепонке.

При отсутствии или недоразвитии a. dorsalis pedis эта ветвь достигает большого калибра и замещает ее.

Рис. 4.40. «Когтистая, полая стопа» при поражении большеберцового нерва

Наряду с ветвями к малоберцовым мышцам a. fibularis отдает латеральные лодыжковые и пяточные ветви, rr. malleolares laterales и rr. calcanei, которые участвуют в образовании артериальных сетей латеральной лодыжки и пяточной области, rete malleolare laterale и rete calcanei.

Связь клетчатки задней области голени с соседними областями

Клетчатка глубокого фасциального пространства голени связана по ходу сосудов:

1. Внизу - с медиальным лодыжковым каналом, а через него - с клетчаткой стопы.

2. Вверху, по ходу передней большеберцовой артерии, - с клетчаткой переднего фасциального ложа голени.

3. По ходу задней большеберцовой артерии - с клетчаткой подколенной ямки.

ПЕРЕДНЯЯ ГОЛЕНОСТОПНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO TALOCRURALIS ANTERIOR

Внешние ориентиры. По краям области выступают медиальная и латеральная лодыжки, а между ними - сухожилия разгибателей, отчетливо заметные при тыльном сгибании стопы. По сторонам

от сухожилий разгибателей видны предлодыжковые борозды, которые при выпоте в голеностопном суставе превращаются в предлодыжковые валики.

Границы. Вверху - горизонтальная плоскость, проведенная через основания обеих лодыжек, внизу - плоскость, проведенная на уровне верхушек лодыжек.

Проекция тыльной артерии стопы, a. dorsalis pedis, и глубокого малоберцового нерва, n. fibularis ^roneus) profundus, определяется по линии, проведенной от середины межлодыжкового расстояния к первому межпальцевому промежутку (рис. 4.41).

Рис. 4.41. Проекция тыльной артерии стопы

Слои

Кожа тонкая, подвижная.

Подкожная клетчатка развита слабо. На передней поверхности медиальной лодыжки располагаются v. saphena magna и n. saphenus, окруженные поверхностной фасцией. В этом месте из-за постоянства положения v. saphena magna обычно производят веносекцию, то есть обнажение вены для введения в нее катетера.

Кпереди от латеральной лодыжки в слое поверхностной фасции проходят ветви поверхностного малоберцового нерва, n. fibularis (peroneus) superficialis (рис. 4.42).

Рис. 4.42. Передняя голеностопная область:

I - n. saphenus (отрезан); 2 - v. saphena magna (отрезана); 3 - n. fibularis (peroneus) profundus; 4 - tendo m. tibialis anterior; 5 - tendo m. extensoris hallucis longi; 6 - a. et v. dorsales pedis; 7 - a. tarsalis lateralis; 8 - tendines m. extensoris digitorum longi; 9 - retinaculum extensorum superior et inferior; 10 - a. et vv. tibiales anterior;

II - n. fibularis (peroneus) superficialis (отрезан)

Фасция в области голеностопного сустава утолщена и имеет вид связок: циркулярного удерживателя - retinaculum musculorum extensorum superius, и косого - retinaculum mm. extensorum inferius. От верхнего удерживателя сухожилий-разгибателей к большеберцовой кости и сумке голеностопного сустава идут вертикальные перегородки, образующие три костно-фиброзных канала. Через эти каналы на тыл стопы переходят заключенные в синовиальные влагалища сухожилия. С медиальной стороны лежит сухожилие m. tibialis anterior, начало синовиального влагалища которого находится на 5-6 см выше лодыжек, а дистально доходит до уровня таранно-ладьевидного сустава. Среднее положение занимает сухожилие m. extensor hallucis longus, синовиальное влагалище которого находится на 2-3 см выше межлодыжковой линии, а дистально доходит до уровня первого предплюсне-плюсневого сустава. С латеральной стороны расположено сухожилие m. extensor digitorum longus, синовиальное влагалище которого поднимается выше влагалища длинного разгибателя большого пальца на 1-2 см, а в дистальном направлении расширяется по мере расхождения сухожилий к пальцам.

A. dorsalis pedis с одноименными венами и n. fibularis profundus располагаются в костно-фиброзном канале длинного разгибателя большого пальца. Сосудисто-нервный пучок отделен от капсулы голеностопного сустава слоем жировой клетчатки.

ЗАДНЯЯ ГОЛЕНОСТОПНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO TALOCRURALIS POSTERIOR

Внешние ориентиры. Латеральная и медиальная лодыжки, пяточное (ахиллово) сухожилие и желобки по сторонам от него.

Верхняя и нижняя границы - те же, что и для передней области. Боковые проходят по краям пяточного сухожилия.

Слои

Кожа толще, чем спереди, при подошвенном сгибании стопы образует поперечные складки.

Подкожная клетчатка рыхлая, развита слабо.

Фасция охватывает ахиллово сухожилие двумя пластинками, образуя футляр для него.

Сразу выше прикрепления пяточного сухожилия к кости между ними находится пяточная синовиальная сумка, bursa tendinis calcanei.

ЛАТЕРАЛЬНАЯ П03АДИЛОДЫЖЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO RETROMALLEOLARIS LATERALIS

Внешние ориентиры. Латеральная лодыжка, ахиллово сухожилие, пяточная кость.

Границы. Верхняя и нижняя границы соответствуют границам передней и задней голеностопных областей. Передней границей является вертикальная линия, проведенная через наибольшую выпуклость латеральной лодыжки, задней - латеральный край пяточного сухожилия.

Проекции. V. saphena parva и n. suralis проецируются no линии, идущей от середины расстояния между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием к бугристости V плюсневой кости.

Слои

Кожа в окружности латеральной лодыжки тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке позади латеральной лодыжки идут v. saphena parva и n. suralis.

Фасция голени здесь подкрепляется двумя связками, идущими от латеральной лодыжки к пяточной кости, верхним и нижним удерживателями сухожилий малоберцовых мышц, retinaculi mm. fibularium (peroneorum) superius et inferius (см. рис. 4.43).

Под верхним удерживателем сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц проходят в общем синовиальном влагалище, которое поднимается на 4-5 см выше связки. Под нижним удерживателем сухожилия этих мышц находятся в отдельных синовиальных влагалищах, которые разделены малоберцовым блоком пяточной кости, trochlea fibularis (peronealis). Синовиальное влагалище короткой малоберцовой мышцы доходит до ее прикрепления к бугристости V плюсневой кости, а сухожилие длинной малоберцовой мышцы и его синовиальное влагалище проходят под предплюсной до борозды кубовидной кости (на медиальной стороне стопы).

Рис. 4.43. Латеральная позадилодыжечная область:

1 - tendo m. fibularis longi; 2 - m. fibularis brevis; 3 - tendo calcanei; 4, 10 - vag. synovialis m. extensoris longi; 5 - vag. synovialis m. extensoris pollicis longi; 6 - ветвь a. fibularis (peronea); 7 - vag. synovialis mm. fibularium (peroneorum) communis; 8 - retinaculum mm. extensorum inferius; 9 - retinaculum mm. fibularium (peroneorum) superius; 11 - m. extensor digitorum brevis; 12 - rami calcanei a. fibularis (peronea); 13 - retinaculum mm. fibularium (peroneorum) inferius; 14 - m. abductor digiti minimi; 15 - tendo m. fibularis longi; 16 - tendo m. fibularis brevis; 17 - tendo m. fibularis tertius; 18 - tendines m. extensoris longi; 19 - aa. metacarpales dorsales; 20 - mm. interossei dorsales

МЕДИАЛЬНАЯ ПОЗАДИЛОДЫЖЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO RETROMALLEOLARIS MEDIALIS

Внешние ориентиры. Медиальная лодыжка и пяточная кость, пяточное сухожилие.

Границы. Верхняя и нижняя соответствуют границам передней и задней голеностопных областей. Передняя граница - вертикальная линия, проведенная через наибольшую выпуклость медиальной лодыжки, задняя - медиальный край пяточного сухожилия.

Проекции. Задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок проецируется по дугообразной линии, отстоящей кзади от меди-

альной лодыжки на ширину пальца (2 см). Здесь можно прощупать пульсацию задней большеберцовой артерии (рис. 4.44).

Слои

Кожа тонкая, малоподвижная.

Подкожная жировая клетчатка рыхлая, в ней легко развивается отёк.

Фасция укреплена удерживателем сухожилий сгибателей, retinaculum mm. flexorum, и вместе с ним образует медиальную стенку медиального лодыжкового канала, сanalis malleolaris medialis, находящегося позади медиальной лодыжки.

Латеральную стенку этого канала составляют медиальная лодыжка и пяточная кость. Сверху в лодыжковый канал входят окруженные синовиальными влагалищами сухожилия мышц-сгибателей из глубокого слоя задней поверхности голени (рис. 4.45). Кпереди и книзу лодыжковый канал переходит в пяточный канал, ограниченный снаружи пяточной костью, изнутри - мышцей, отводящей большой палец, m. abductor hallucis. Фиброзными отрогами, идущими с поверхности вглубь, медиальный лодыжковый канал разделен на костно-фиброзные каналы, в которых проходят сухожилия и влагалище сосудисто-нервного пучка.

В пределах медиального лодыжкового канала в направлении спереди назад они располагаются следующим образом.

1. Наиболее близко к медиальной лодыжке, к бороздке на ее задней поверхности располагается сухожилие m. tibialis posterior. Оно окружено синовиальным влагалищем, которое вверху начинается у верхней границы области, то есть у основания медиальной лодыжки, а внизу продолжается до прикрепления сухожилия к бугристости ладьевидной кости.

2. Следующим является сухожилие m. flexor digitorum longus. Его синовиальное влагалище начинается несколько ниже, а на подошве доходит до середины предплюсны.

3. Сзади от сухожилия длинного сгибателя пальцев располагает ся задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок в собственном фасциальном футляре. Он лежит поверхностно и окружен слоем жировой клетчатки. A. tibialis posterior в пучке занимает переднее положение, n. tibialis лежит сзади. И артерия, и нерв у дисталь-

Рис. 4.44. Проекция задней большеберцовой артерии

Рис. 4.45. Медиальная позадилодыжечная область:

1 - v. saphena magna; 2 - n. saphenus; 3 - m. soleus; 4 - tibia; 5 - m. flexor hallucis longus; 6 - tendo calcanei; 7 - a. tibialis posterior; 8 - n. tibialis; 9 - vag. synovialis m. tibialis anterioris; 10 - retinaculum mm. flexorum; 11, 22 - retinaculum mm. extensorum inferius; 12 - lig. deltoideum; 13 - n. plantaris lateralis; 14, 15 - пяточные ветви большеберцового сосудисто-нервного пучка; 16 - n. plantaris medialis; 17 - a. plantaris medialis; 18 - vag. synovialis m. tibialis posterioris; 19 - vag. synovialis m. flexoris digitorum longi; 20 - tendo m. tibialis posterioris; 21 - vag. synovialis m. flexoris hallucis longi; 23, 24 - vag. synovialis et tendo m. extensoris hallucis longi; 25 - m. abductor hallucis

ной границы области (на уровне верхушки медиальной лодыжки) делятся на медиальные и латеральные подошвенные артерии и нервы. Образовавшиеся медиальный и латеральный подошвенные сосудисто-нервные пучки уходят в пяточный канал и далее на подошву.

Пульсацию задней большеберцовой артерии пальпируют на середине расстояния между медиальной лодыжкой и медиальным краем ахиллова сухожилия. Чтобы ослабить натяжение retinaculum flexorum, стопу слегка подворачивают кнутри. Это исследование является обязательным при жалобах пациента на перемежающуюся хромоту, возникающую при ходьбе и исчезающую после отдыха. Отсутствие пульсации задней большеберцовой артерии свидетельствует об её окклюзии, чаще всего в результате атеросклероза.

Большеберцовый нерв может быть сдавлен в пределах медиального лодыжкового канала (тарзальный туннельный синдром) при отеке и тендовагините. Это проявляется чаще всего болями в пятке и нарушением чувствительности кожи подошвы.

4. Наиболее сзади и наиболее глубоко лежит сухожилие m. flexor hallucis longus. У дистальной границы области оно перекрещивает сухожилие длинного сгибателя пальцев, проходя ближе к костям предплюсны, а на медиальном крае подошвы оно оказывается лежащим кпереди. Синовиальное влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы начинается ниже, чем у сухожилий двух предыдущих мышц, но продолжается дальше. Оно вплотную прилежит к заднему «слабому месту» сумки голеностопного сустава и в ряде случаев сообщается с полостью этого сустава.

ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ,

ARTICULATIO TALOCRURALIS

Голеностопный сустав образуется суставными поверхностями нижних концов обеих берцовых костей, которые охватывают блок, trochlea, таранной кости, talus, наподобие вилки. При этом с facies articularis superior блока сочленяется нижняя суставная поверхность большеберцовой кости, а боковыми поверхностями блока - суставные поверхности лодыжек (см. рис. 4.46).

Дистальное соединение концов большеберцовой и малоберцовой костей происходит посредством синдесмоза или сустава, syndesmosis (articulatio) tibiofibularis. Это соединение подкрепляется передней и задней межберцовыми связками.

По строению голеностопный сустав представляет собой блоковое сочленение. Движения происходят вокруг фронтальной оси (см. рис. 4.47), проходящей через блок таранной кости, причем стопа то поднимается кверху носком (тыльное сгибание), то опускается книзу (подошвенное сгибание).

Суставная щель голеностопного сустава проецируется спереди по линии, соединяющей основания лодыжек.

Суставная капсула п рикреп ляется вдоль хрящевого края суставных поверхностей, спереди захватывает часть шейки таранной кости. Вспомогательные связки расположены по бокам сустава и идут от лодыжек к соседним костям предплюсны. Медиальная

Рис. 4.46. Фронтальный срез голеностопного сустава (вид спереди): 1 - tibia; 2 - articulatio talocruralis; 3 - lig. talotibiale anterius; 4 - lig. tibionaviculare; 5 - articulatio talonavicularis; 6 - os naviculare; 7 - lig. bifurcatum; 8 - lig. talocalcaneum interosseum; 9 - lig. talofibulare posterius; 10 - fibula

Рис. 4.47. Движения в голеностопном суставе:

A - нормальное положение; B - тыльное сгибание (подошвенное разгибание); C - тыльное разгибание (подошвенное сгибание); D - пронация (синие стрелки) и супинация (красные стрелки)

коллатеральная связка, lig. collaterale mediale (deltoideum), имеет вид пластинки, напоминающей греческую букву дельта. Латеральная коллатеральная связка, lig. collaterale laterale, состоит из трех пучков, идущих от латеральной лодыжки в трех разных направлениях: вперед - lig. talofibulare anterius, вниз - lig. calcaneofibulare и назад -

lig. talofibulare posterius. Боковые связки укрепляют капсулу сустава, а спереди и сзади капсула тонкая.

Непосредственно к капсуле голеностопного сустава сзади прилежит сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы, спереди - сухожилия разгибателей.

Голеностопный сустав кровоснабжается от rete malleolare mediale et laterale, образованной лодыжковыми ветвями a. tibialis anterior, a. tibialis posterior и а. fibularis (peronea). Венозный отток происходит в одноименные глубокие вены голени.

Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам к nodi poplitei.

Сустав иннервируется снаружи n. suralis, с медиальной стороны - n. saphenus и спереди - n. fibularis (peroneus) profundus.

Переломы лодыжек составляют до 60% всех переломов голени. Чаще всего перелом лодыжек происходит при «подворачивании» стопы кнаружи, то есть при пронированной стопе. Поэтому повреждения такого типа называют пронационными переломами. При классическом пронационном переломе Дюпюитрена происходит перелом медиальной лодыжки или разрыв медиальной коллатеральной (дельтовидной) связки, перелом малоберцовой кости в нижней трети, разрыв дистального межберцового синдесмоза, подвывих или вывих стопы кнаружи (рис. 4.48).

Рис. 4.48. Пронационный перелом лодыжек:

1 - отрывной перелом медиальной лодыжки; 2 - разрыв медиальной коллатеральной (дельтовидной) связки

Форсированное «подворачивание» стопы кнутри приводит к возникновению так называемого супинационного перелома. Это повреждение - обратное по механизму пронационному перелому. Резкая супинация заднего отдела стопы приводит к натяжению пяточно-малоберцовой связки и к разрыву ее или отрывному перелому наружной лодыжки. Линия перелома проходит в поперечном направлении (рис. 4.49).

Рис. 4.49. Супинационный перелом лодыжек:

1 - перелом обеих лодыжек; 2 - перелом медиальной лодыжки и разрыв латеральной коллатеральной связки

Супинационный перелом включает: 1) отрывной перелом наружной лодыжки или его эквивалент - разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава; 2) косой перелом внутреннего края большеберцовой кости; 3) подвывих или вывих стопы кнутри.

СТОПА, PES ТЫЛ СТОПЫ, DORSUM PEDIS

Внешние ориентиры. Бугристость ладьевидной кости, расположенная на 3-4 см дистальнее медиальной лодыжки, пальпируется на середине внутреннего края стопы. До бугристости прослеживается сухожилие передней большеберцовой мышцы, а кнаружи от него хорошо заметно, особенно при тыльном сгибании большого

пальца, сухожилие m. extensor hallucis longus. На наружном крае стопы легко пальпируется бугристость V плюсневой кости, tuberositas ossis metatarsalis V. При тыльном сгибании II-V пальцев в дистальном отделе стопы хорошо заметны сухожилия m. extensor digitorum longus.

Граница между тылом стопы и подошвой проходит снаружи по линии, проходящей от середины высоты пяточной кости к середине головки V плюсневой кости, изнутри - по линии, идущей от середины высоты пяточной кости к середине головки I плюсневой кости.

Слои

Кожа тонкая и подвижная.

Подкожная клетчатка рыхлая, бедна жировой тканью. В ней легко скапливается отёчная жидкость.

В подкожной клетчатке дистально находится тыльная венозная дуга, arcus venosus dorsalis pedis, собирающая кровь из вен межплюсневых промежутков. Она связана анастомозами с тыльной венозной сетью стопы, rete venosum dorsale pedis. Тыльная венозная сеть стопы служит истоком для v. saphena parva, идущей по наружному краю стопы, и для v. saphena magna, которая идет к передней поверхности медиальной лодыжки.

Глубже вен располагаются нервы: медиально - ветви n. saphenus, доходящие до середины внутреннего края стопы; латерально - ветви n. suralis, иннервирующие кожу наружного края стопы и V пальца.

Большую часть кожи тыла стопы иннервируют ветви n. fibularis (peroneus) superficialis: внутреннюю поверхность дистальной половины стопы и I пальца - медиальный тыльный кожный нерв, n. cutaneus dorsalis medialis, соприкасающиеся поверхности II-III, III-IV пальцев - промежуточный тыльный кожный нерв, n. cutaneus dorsalis intermedius.

Соприкасающиеся стороны IV и V пальцев иннервирует латеральный тыльный кожный нерв, n. cutaneus dorsalis lateralis из n. suralis (см. рис. 4.50).

Ветви n. fibularis (peroneus) profundus иннервируют кожу соприкасающихся поверхностей I и II пальцев.

Фасция на тыле стопы является продолжением fascia cruris. Между листками собственной фасции заключены сухожилия длинных разгибателей и передней большеберцовой мышцы. По сторонам фасция прикрепляется к I и V плюсневым костям, образуя тыльное

Рис. 4.50. Иннервация кожи тыла стопы:

1 - n. cutaneus surae lateralis;

2 - n. suralis; 3 - n. Saphenus;

4 - n. fibularis superficialis;

5 - n. fibularis profundus

подфасциальное пространство. Глубокой (нижней) стенкой пространства является глубокая фасция, покрывающая плюсневые кости и тыльные межкостные мышцы. Сухожилия длинных разгибателей пальцев и передней большеберцовой мышцы окружены синовиальными влагалищами, дистальная граница которых находится на уровне предплюсне-плюсневых суставов. Проксимальная граница находится на передней поверхности области голеностопного сустава, чуть выше верхнего удерживателя сухожилий.

В подфасциальном пространстве лежат короткие разгибатели пальцев, mm. extensores hallucis brevis et digitorum brevis, а также сосуды и нервы (см. 4.51).

Тыльная артерия стопы, a. dorsalis pedis, лежит в одном слое с короткими разгибателями. На уровне ладьевидной кости (определяется по ее бугристости на внутреннем крае стопы) тыльная артерия стопы лежит латерально от сухожилия m. extensoris hallucis longus. Здесь она не покрыта мышцами и сухожилиями, поэтому можно пальпировать ее пульсацию. На уровне предплюсны от тыльной артерии стопы в медиальную сторону отходит несколько небольших медиальных предплюсневых артерий, а в латеральную - довольно крупная латеральная предплюсневая артерия, a. tarsalis (tarsea) lateralis. Конечная ветвь a. tarsalis lateralis у латерального края короткого разгибателя анастомозирует с прободающей ветвью малоберцовой артерии и участвует в образовании латеральной лодыжковой сети, rete malleolare laterale. Дистальные ветви анастомозируют с дугообразной артерией на уровне бугристости V плюсневой кости. Дугообразная артерия, a. arcuata, отходит от a. dorsalis pedis на уровне предплюсне-плюсневых суставов в латеральную сторону. От нее отходят тыльные плюсневые артерии, аа. metatarsales (metatarseae) dorsales, а от них - тыльные пальцевые артерии, аа. digitales dorsales.

Рис. 4.51. Сосуды и нервы стопы. Тыльная поверхность:

1 - n. saphenus (отрезан); 2 - v. saphena magna (отрезана); 3 - n. fibularis profundus; 4 - tendo m. tibialis anterior; 5 - tendo m. extensoris hallucis longi; 6 - a. et v. dorsales pedis; 7 - aa. tarsales mediales; 8 - m. extensor hallucis brevis; 9 - a. arcuata; 10 - mm. interossei dorsales; 11 - arcus venosus dorsalis pedis; 12 - aa. digitales dorsales proprii; 13 - aa. metatarsales dorsales; 14 - m. extensor digitorum brevis; 15 - m. fibularis tertius; 16 - a. tarsea lateralis; 17 - tendines m. extensoris digitorum longi; 18 - retinaculum mm. extensorum inferior; 19 - a. et vv. tibiales anterior; 20 - n. fibularis superficialis (отрезан)

Продолжением основного ствола тыльной артерии стопы является первая тыльная плюсневая артерия, a. metatarsalis I, которая идет к первому межпальцевому промежутку. Вторая концевая ветвь тыльной артерии стопы - глубокая подошвенная артерия, а. (ramus) plantaris profundа, проникает через мышцы первого межплюсневого промежутка на подошву, где анастомозирует с латеральной подошвенной артерией, a. plantaris lateralis (от a. tibialis posterior) .

N. fibularis (peroneus) profundus на тыле стопы располагается кнутри от артерии. На уровне межлодыжковой линии он отдает двигательную ветвь к коротким разгибателям пальцев, идущую вместе с латеральной предплюсневой артерией.

ПОДОШВА, PLANTA

Внешние ориентиры. На подошвенной поверхности стопы можно видеть продольный и два поперечных свода. Латеральная часть продольного свода образована пяточной, кубовидной и IV-V плюсневыми костями; медиальная часть (рессорная) продольного свода состоит из таранной, ладьевидной, трех клиновидных и I-III плюсневых костей. Из связок в укреплении свода стопы решающую роль играет lig. plantare longum - длинная подошвенная связка. Она начинается от нижней поверхности пяточной кости, тянется вперед и прикрепляется глубокими волокнами к tuberositas ossis cuboidei и поверхностными - к основанию плюсневых костей.

Перекидываясь через sulcus ossis cuboidei, длинная подошвенная связка превращает этот желоб в костно-фиброзный канал, через который проходит сухожилие m. fibularis (peroneus) longus.

Дистальный поперечный свод образован плюсневыми костями и укреплен поперечной головкой m. adductor hallucis; проксимальный поперечный свод образован костями предплюсны и укреплен сухожилиями m. tibialis posterior и m. fibularis (peroneus) longus.

При ослаблении укрепляющего аппарата свод опускается, стопа уплощается, в результате чего развивается плоскостопие как патологическое явление (рис. 4.52).

Проекция латерального сосудисто-нервного пучка и межмышечной перегородки соответствует линии от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки лодыжек) к четвертому межпальцевому промежутку. Медиальный пучок проецируется по

Рис. 4.52. Отпечатки подошвы (правый крайний - при плоской стопе)

линии, проведенной от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку (рис. 4.53).

Слои

Кожа подошвы малоподвижна, утолщена, особенно на пяточном бугре, головках плюсневых костей и по латеральному краю стопы. Она прочно связана соединительнотканными перегородками с подошвенным апоневрозом. Иннервация кожи показана на рис. 4.54.

Подкожная клетчатка плотная и имеет ячеистое строение. Этот слой особенно развит над пяточной костью и над плюснефаланговыми суставами: его толщина здесь достигает 1,0-1,5 см.

Поверхностной фасции в этой области нет.

Подошвенный апоневроз, aponeurosis plantaris, в среднем отделе подошвы представляет собой утолщенную собственную фасцию. По сторонам от него фасция становится тоньше и прикрепляется к костям предплюсны, а дистальнее - к I и V плюсневым костям. Подошвенный апоневроз имеет особенно плотное строение в области предплюсны, где от него начинается часть волокон короткого сгибателя пальцев. В области плюсны апоневроз расщепляется на 4-5 ножек, прикрывающих сухожилия сгибателей пальцев. Как и на ладони, в дистальном отделе эти ножки связаны между собой поперечными пучками, fasciculi transversi,

Рис. 4.53. Проекции латерального и медиального подошвенных пучков

Рис. 4.54. Иннервация подошвы: 1 - n. tibialis; 2 - n. plantaris lateralis; 3 - n. plantaris medialis; 4 - n. saphenus

ограничивающими комиссуральные отверстия. Комиссуральные отверстия заполнены жировой клетчаткой, здесь расположены сухожилия червеобразных мышц и выходят общие пальцевые сосуды и нервы, аа. et nn. digitales plantares communes. Через комиссуральные отверстия подошвенного апоневроза подкожная клетчатка сообщается со средним фасциальным ложем подошвы.

Медиальная и латеральная фасциальные межмышечные перегородки, отходящие от краев подошвенного апоневроза, разделяют подапоневротическое пространство подошвы на три фасциальных ложа: медиальное (ложе мышц I пальца), среднее и латеральное (ложе мышц V пальца). Медиальная межмышечная перегородка прикрепляется к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновидной и I плюсневой костям, латеральная - к длинной связке подошвы и к V плюсневой кости (рис. 4.55). Среднее фасциальное ложе подошвы. Нижняя стенка этого ложа образована подошвенным апоневрозом. Верхняя стенка в предплюсневой области образована длинной связкой подошвы и костями предплюсны, в плюсневой области - глубокой фасцией, покрывающей подошвенные межкостные мышцы. Боковыми стенками являются медиальная и латеральная межмышечные перегородки.

Содержимое среднего ложа.

В предплюсневой части, сразу над подошвенным апоневрозом, первым слоем располагается короткий сгибатель пальцев, m. flexor digitorum brevis. Он начинается от пяточной кости и непосредственно от подошвенного апоневроза. Мышца прикрыта собственной фасциальной пластинкой. Выше лежит сухожилие длинного сгибателя пальцев, к которому с латеральной стороны прикрепляется квадратная мышца подошвы, m. quadratus plantae. Вместе они составляют второй, средний, слой (рис. 4.55). Этот слой вместе с идущими по нижней поверхности подошвенными сосудисто-нервными пучками располагается в так называемом подошвенном канале, являющемся непосредственным продолжением пяточного канала. Снизу его

Рис. 4.55. Поперечный срез стопы на уровне предплюсны (схема): 1 - fascia propria; 2 - латеральное ложе подошвы; 3 - мышцы латерального ложа; 4 - septum intermusculare laterale; 5 - aponeurosis plantaris; 6 - m. flexor digitorum brevis; 7 - caput obliquum m. adductoris hallucis; 8 - m. quadratus plantae; 9 - tendo m. fibularis longi; 10 - tendo m. flexoris digitorum longi; 11 - tendo m. flexoris hallucis longi; 12 - septum intermusculare mediale; 13 - lig. plantare longum; 14 - мышцы медиального ложа; 15 - os cuneiforme mediale; 16 - os cuneiforme intermedium; 17 - os cuneiforme laterale; 18 - os cuboideum

ограничивает фасция короткого сгибателя пальцев, сверху - косая головка m. adductor hallucis.

Следующим слоем является косая головка приводящей мышцы большого пальца, caput obliquum m. adductor hallucis. Она начинается от подошвенных связок предплюсны, латеральной клиновидной кости и от оснований II-IV плюсневых костей. Кзади от этой головки находится сухожилие длинной малоберцовой мышцы, tendo m. fibularis (peronei) longi, заключенное между волокнами lig. plantare longum (связка идет от пяточной кости до оснований II-V плюсневых костей - это четвертый слой мягких тканей предплюсны). Сухожилие длинной малоберцовой мышцы прикрепляется к медиальной клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости. Сухожилия длинных сгибателей и длинной малоберцовой мышцы на уровне предплюсны покрыты синовиальными влагалищами (см. рис. 4.56).

Рис. 4.56. Синовиальные влагалища сухожилий мышц подошвы: 1 - tuber calcanei; 2 - ligamentum laciniatum; 3 - vagina tendinis m. tibialis posterioris; 4 - vagina tendinis m. tlexoris hallucis longi; 5 - vagina tendinis m. flexoris digitorum longi; 6 - bursa subtendinea m. tibialis posterioris; 7 - vagina tendinis m. fibularis longi plantaris; 8 - tendines m. flexoris digitorum longi; 9 - m. abductor hallucis; 10 - vaginae tendinum digitales pedis; 11 - bursae intermeatarsophalangeae; 12 - bursae mm. lumbricalium pedis; 13 - m. abductor digiti minimi; 14 - m. flexor digiti minimi brevis; 15 - m. opponens digiti minimi; 16 - m. interosseus plantaris III; 17 - m. flexor digiti minimi brevis; 18 - tuberositas ossis metatarsalis V; 19 - m. abductor digiti minimi; 20 - tendo m. fibularis longi; 21 - vagina communis tendinum mm. fibularium; 22 - m. quadratus plantae; 23 - m. abductor digiti minimi; 24 - retinaculum mm. fibularis inferius

Между первым и вторым слоем располагается поверхностное клетчаточное пространство. Через это пространство из пяточного канала к плюсне идут медиальный и латеральный сосудистонервные пучки. Между вторым и третьим слоями располагается глубокое клетчаточное пространство.

В области плюсны слои подошвы расположены следующим образом (рис. 4.57).

Вслед за подошвенным апоневрозом располагаются сухожилия короткого сгибателя пальцев. Сухожилие длинного разгибателя пальцев тоже распадается на сухожилия к отдельным пальцам. От каждой из четырех ножек сухожилия длинного сгибателя пальцев начинаются червеобразные мышцы, mm. lumbricales, идущие на тыл пальцев - к дорсальному апоневрозу основных фаланг II-V пальцев. Еще выше (ближе к плюсневым костям) располагаются косая и поперечная головки мышцы, приводящей большой палец, m. adductor hallucis.

Следующим слоем является глубокая межкостная фасция, покрывающая подошвенные межкостные мышцы.

Рис. 4.57. Срез плюсны:

1 - aa. metatarsales dorsales; 2 - mm. interossei dorsales; 3 - ossa metatarsalia; 4 - tendines m. extensoris digitorum longi; 5 - mm. abductor et flexor digiti minimi; 6 - m. lumbricalis; 7 - латеральное фасциальное ложе подошвы; 8 - septum intermusculare laterale; 9 - tendines mm. flexorum digitorum longi et brevis; 10 - среднее фасциальное ложе подошвы; 11 - fascia interossea plantaris; 12 - aponeurosis plantaris; 13 - m. adductor hallucis; 14 - tendo m. flexoris hallucis longi; 15 - медиальное фасциальное ложе подошвы; 16 - m. abductor hallucis; 17 - septum intermusculare mediae; 18 - os metatarsale I; 19 - tendo m. extensoris hallucis longi

В плюсневом отделе среднего ложа также находятся поверхностное и глубокое клетчаточные пространства подошвы: первое - между сухожилиями короткого и длинного сгибателей пальцев, второе - между сухожилиями длинного сгибателя пальцев с червеобразными мышцами и мышцей, приводящей большой палец.

Среднее ложе подошвы сообщается:

1) с подфасциальным пространством тыла стопы по ходу анастомоза между тыльной и латеральной подошвенной артериями;

2) с клетчаткой межпальцевых промежутков и тыльной поверхностью пальцев - по ходу червеобразных мышц;

3) с подкожной клетчаткой подошвы - по ходу подошвенных плюсневых и подошвенных пальцевых сосудов, идущих через комиссуральные отверстия;

4) с медиальным ложем подошвы - по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца, прободающего внутреннюю межмышечную перегородку;

5) с латеральным ложем подошвы - по ходу сухожилия сгибателя мизинца и латеральных подошвенных сосудов, прободающих латеральную межмышечную перегородку;

6) с глубоким пространством заднего ложа голени - по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца, а также сосудисто-нервного пучка, идущих через лодыжковый канал.

Медиальное фасциальное ложе подошвы ограничено снизу и медиально собственной фасцией (продолжением истонченного подошвенного апоневроза), латерально - медиальной межмышечной перегородкой, вверху - ладьевидной и медиальной клиновидными костями в области предплюсны и I плюсневой костью.

На уровне предплюсны оно содержит мышцу, отводящую большой палец, m. abductor hallucis, и сухожилие длинного его сгибателя, tendo m. flexoris hallucis longi, на уровне плюсны - короткий сгибатель большого пальца, m. flexor hallucis brevis, сухожилие отводящей мышцы и сухожилие длинного сгибателя большого пальца.

Пяточная кость и m. abductor hallucis являются стенками пяточного канала в проксимальном отделе медиального ложа стопы. Через пяточный канал в среднее ложе подошвы направляются из лодыжкового канала сухожилие длинного стибателя пальцев и латеральный подошвенный сосудисто-нервный пучок.

Медиальный сосудисто-нервный пучок находится во внутренней межмышечной фасциальной перегородке подошвы.

Латеральное фасциальное ложе подошвы снизу и с латеральной стороны ограничено собственной фасцией, с медиальной - латеральной межмышечной перегородкой, вверху - кубовидной и V плюсневой костью. В пределах латерального ложа располагаются мышцы мизинца стопы: отводящая мизинец стопы, m. abductor digiti minimi, короткий сгибатель этого пальца, m. flexor digiti minimi brevis, и мышца, противопоставляющая мизинец, m. opponens digiti minimi, причем мышца, отводящая мизинец, образует наружный край стопы.

Сосудисто-нервные пучки подошвы. Медиальная и латеральная подошвенные артерии образуются в результате разделения задней большеберцовой артерии в медиальном лодыжковом канале. На одноименные ветви делится и n. tibialis.

Медиальные подошвенные сосуды и нерв, a., v., n. plantares mediales, проходят в медиальной межмышечной перегородке и отдают ветви к мышцам как медиального, так и среднего фасциального ложа (см. рис. 4.58).

Поверхностная ветвь артерии разветвляется на медиальной стороне I пальца и медиальном крае подошвы. Глубокая ветвь отдает ветви к мышцам I пальца и анастомозирует с первой подошвенной плюсневой артерией, а. metatarsalis plantaris I (из латеральной подошвенной).

Медиальный подошвенный нерв, n. plantaris medialis, иннервирует мышцы I пальца, короткий сгибатель пальцев, две медиальные червеобразные мышцы и отдает nn. digitales plantares propriae к коже I, II, III и внутренней стороне IV пальца.

Латеральная подошвенная артерия, a. plantaris lateralis, более крупная, чем медиальная, из пяточного канала идет дугообразно между коротким сгибателем пальцев и m. quadratus plantae вместе с одноименными венами и нервами. В области плюсны этот пучок расположен в латеральной межмышечной перегородке. На уровне основания плюсневых костей латеральная подошвенная артерия переходит в подошвенную дугу, arcus plantae, расположенную между межкостной подошвенной фасцией и косой головкой мышцы, приводящей большой палец. В первом межкостном промежутке она анастомозирует с глубокой подошвенной артерией от a. dorsalis pedis. От артериальной дуги отходят подошвенные плюсневые артерии, аа. metatarsales plantares. Каждая из них отдает прободающие ветви, rr. perforantes, проходящие через межкостные мышцы на тыл стопы, где они анастомозируют с тыльными плюсневыми артериями. Отдав

Рис. 4.58. Глубокие слои подошвы:

1 - caput transversum m. adductoris hallucis; 2 - mm. interossei plantares; 3 - aa. metatarsales plantares; 4 - r. superficialis n. plantaris lateralis; 5 - arcus plantaris profundus et r. profundus n. plantaris lateralis; 6 - tendo m. fibularis brevis; 7 - tendo m. fibularis longus; 8 - m. flexor digitorum brevis et aponeurosis plantaris; 9 - m. abductor hallucis; 10 - m. quadratus plantae; 11 - a., n. plantaris lateralis; 12 - a., n. plantaris medialis; 13 - tendo m. flexoris digitorum longi; 14 - r. profundus a. plantaris medialis; 15 - r. superficialis a. plantaris medialis; 16 - tendo m. flexoris hallucis longi; 17 - caput obliquum m. adductoris hallucis; 18 - m. flexor hallucis brevis; 19 - n. metatarsalis plantaris; 20 - nn. digitales plantares propriae; 21 - tendo m. flexoris digitorum brevis; 22 - tendo m. flexoris digitorum longi

прободающие и мышечные ветви, дистально подошвенные плюсневые артерии продолжаются в общие пальцевые артерии, аа. digitales plantares communes. Последние делятся на собственные пальцевые артерии, аа. digitales plantares propriae.

Латеральный подошвенный нерв, n. plantaris lateralis, на всем протяжении лежит рядом с латеральной подошвенной артерией. Он иннервирует мышцы V пальца, m. adductor hallucis, m. quadratus plantae, две латеральные червеобразные и все межкостные мышцы. Кожными ветвями являются nn. digitales plantares propriae, идущие к коже V и латеральной стороны IV пальца.

В общем распределение ветвей медиального и латерального подошвенных нервов соответствует ходу срединного и локтевого нервов на кисти.

ПАЛЬЦЫ СТОПЫ, DIGITI PEDIS

Пальцы отграничены от стопы межпальцевыми кожными складками, которые соответствуют серединам проксимальных фаланг.

На подошве граница пальцев проходит по дугообразной подошвенно-пальцевой складке, соответствующей дистальной трети этих фаланг. Линии межфаланговых суставов проецируются на 3-4 мм дистальнее головок проксимальных фаланг и на 2-3 мм дистальнее головок средних фаланг.

Слои тыльной поверхности пальцев

Кожа тонкая, подвижная, имеет волосяной покров.

Подкожная клетчатка развита слабо. Кожные складки располагаются над межфаланговыми суставами. В подкожной клетчатке ближе к середине боковой поверхности проходят тыльные пальцевые сосуды и нервы. В этом же слое у основания ногтей находятся выраженные анастомозы между тыльными пальцевыми артериями.

Фасция на тыле пальцев истончена, плотно сращена с сухожилиями.

Сухожилие короткого разгибателя большого пальца прикрыто сухожилием длинного разгибателя, прикрепляющимся к основанию дистальной фаланги. Сухожилия длинного разгибателя II- V пальцев прикрепляются своими боковыми частями к основаниям дистальных фаланг, средними частями - к основаниям средних

фаланг. На уровне проксимальных фаланг сухожилия фиксируются циркулярными и крестообразными связками, вплетающимися здесь в собственную фасцию. Сухожилия короткого разгибателя II-V пальцев без ясных границ переходят в тыльные апоневрозы этих пальцев.

Слои подошвенной поверхности пальцев

Кожа утолщена, подкожная клетчатка хорошо развита, образует подушечки, пронизана соединительными волокнами, разделяющими ее на ячейки. Клетчатки меньше в области подошвенно-пальцевой складки; в этом слое на боковых сторонах пальцев проходят собственные подошвенные пальцевые сосуды, анастомозирующие между собой, и нервы.

Сухожилия проходят в костно-фиброзных каналах, образованных связками и фалангами. Синовиальные влагалища этих сухожилий начинаются на уровне плюснефаланговых суставов, заканчиваются у основания дистальных фаланг, где сухожилия прикрепляются одной общей пластинкой (см. рис. 4.56).

СУСТАВЫ СТОПЫ, ARTICULATIONES PEDIS

Подтаранный сустав, art. subtalaris, образован задними суставными поверхностями таранной и пяточной костей, представляющими в общем отрезки цилиндрической поверхности. Они окружаются совершенно замкнутой суставной сумкой, подкрепленной вспомогательными связками с боков.

Пяточно-кубовидный сустав, аrt. calcaneocuboidea, вместе с соседним с ним art. talonavicularis описывается также под общим именем поперечного сустава предплюсны, art. tarsi transversa, или сустава Шопара [Chopart]. Линия этого сустава проецируется на расстоянии 2,5-3,0 см дистальнее медиальной лодыжки и на 4,0-4,5 см дистальнее латеральной лодыжки. Если рассматривать общую линию сустава Шопара на разрезе, то она напоминает собой поперечно положенную латинскую букву S ^м. рис. 4.59).

Кроме связок, укрепляющих art. calcaneocuboidea и art. talonavicularis в отдельности, сустав Шопара имеет еще общую связку, практически весьма важную. Это раздвоенная связка, lig. bifurca-

Рис. 4.59. Суставы стопы на косо-горизонтальном срезе: 1 - lig. cuneometatarsalia interossea medialis; 2 - articulationes tarsometatarsales (Lisfranci); 3 - os cuneiforme mediale; 4 - art. cuneonavicularis; 5 - os naviculare; 6 - art. talocalcaneonavicularis; 7 - lig. deltoideum; 8 - tibia; 9 - fibula; 10 - syndesmosis tibiofibularis; 11 -art. talocruralis; 12 - art. talocalcanea; 13 - calcaneus; 14 - lig. talocalcaneum interosseum; 15 - art. calcaneocuboidea; 16 - lig. bifurcatum; 17 - os cuboideum; 18 - os cuneiforme laterale

tum, которая начинается на верхнем крае пяточной кости и затем разделяется на две части, из которых одна прикрепляется к заднелатеральному краю ладьевидной кости, а другая - к тыльной

поверхности кубовидной кости. Эта короткая, но крепкая связка является «ключом» сустава Шопара, так как только ее перерезка приводит к широкому расхождению суставных поверхностей при операции вычленения стопы в названном суставе.

Предплюсне-плюсневые суставы, artt. tarsometatаrsales, называемые также в совокупности суставом Лисфранка [Lisfranc], соединяют кости второго ряда предплюсны (три клиновидные и кубовидную) с плюсневыми костями. Клиновидные кости сочленяются с первыми тремя плюсневыми, кубовидная - с IV и V плюсневыми. Три первых сустава имеют отдельные изолированные суставные сумки, IV и V плюсневые - общую. В целом линия сочленений, входящих в состав лисфранкова сустава, образует дугу с четырехугольным выступом назад, соответственно основанию II плюсневой кости. Суставная щель проецируется по линии, проходящей кзади от tuberositas ossis metatarsalis V к точке, находящейся на 2,0-2,5 см дистальнее бугристости ладьевидной кости.

«Ключом» сустава Лисфранка является lig. cuneometatarsalia interossea mediale. Она идет от медиальной клиновидной кости к основанию II плюсневой кости. Только после рассечения этой связки сустав широко открывается. Предплюсне-плюсневые суставы подкрепляются тыльными и подошвенными связками, ligg. tarsometatarsalia dorsalia et plantaria.

Плюснефаланговые сочленения, articulationes metatarsophalangeae, соединяют головки плюсневых костей и основания проксимальных фаланг пальцев. Суставные щели плюснефаланговых суставов проецируются по линии, проходящей на тыле стопы на 2,0-2,5 см проксимальнее подошвенно-пальцевой складки. Эти суставы, как и сустав Лисфранка, с тыла прикрыты сухожилиями разгибателей пальцев, а со стороны подошвы - костно-фиброзными каналами сухожилий сгибателей пальцев и caput transversum m. adductoris hallucis. Первый плюснефаланговый сустав изнутри укрепляется сухожилием m. abductor hallucis.

Движения в суставах в общем такие же, как на кисти в соответствующих сочленениях, но ограничены. Кроме легкого отведения пальцев в стороны и обратно, существует только тыльное и подошвенное сгибание всех пальцев вместе, причем тыльное сгибание больше, чем подошвенное, в противоположность сгибанию пальцев кисти.

ОПЕРАЦИИ НА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ

Пункция коленного сустава. Пунктировать коленный сустав можно в 4 точках: в области верхнемедиального, нижнемедиального, верхнелатерального и нижнелатерального углов надколенника.

Наиболее часто используется верхнелатеральный доступ (рис. 4.60): точка вкола располагается при этом на 1,5-2 см кнаружи и книзу от основания надколенника (здесь проецируется верхнелатеральный заворот коленного сустава, в котором отсутствует хрящевая ткань, а капсула сустава не прикрыта мышцами, т.е. прокол производится только через кожу, подкожную жировую клетчатку и капсулу сустава).

Иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи и ведут за надколенник в горизонтальной плоскости. Обычно глуби-

на вкола иглы не более 1,5-2,5 см. Это наиболее простой, безопасный и эффективный способ пункции коленного сустава.

При невозможности пунктировать сустав в верхнелатеральной точке пункцию можно осуществлять в нижнелатеральной (на 1,5-2 см кнаружи и книзу от верхушки надколенника), иглу при этом ведут за надколенник (глубина вкола иглы 1,5-2,5 см).

При пункции в нижнемедиальной (на 1,5-2 см кнаружи и книзу от верхушки надколенника) и верхнемедиальной точках (на 1,5-2 см кнаружи и кверху от основания надколенника) иглу ведут за надколенник к его центру (глубина вкола иглы 1,5-2,5 см).

Ампутации конечностей

Ампутация - операция отсечения дистальной части органа или конечности. Ампутация на уровне сустава носит название экзартикуляции.

Выделяют ампутации по первичным показаниям (первичные), по вторичным показаниям (вторичные) и повторные, или реампутации.

Рис. 4.60. Верхнелатеральная пункция коленного сустава

Первичная ампутация производится в порядке первичной хирургической обработки раны для удаления нежизнеспособной части конечности в ранние сроки - до развития клинических признаков инфекции.

Вторичную ампутацию производят, когда консервативные мероприятия и хирургическое лечение неэффективны. Ампутации по вторичным показаниям выполняют в любом периоде лечения при развитии осложнений, угрожающих жизни больного.

Реампутации производят после неудовлетворительных результатов ранее произведенных усечений конечности, при порочных культях, препятствующих протезированию, при распространении некроза тканей после ампутации, по поводу гангрены вследствие облитерирующих заболеваний сосудов или прогрессирования анаэробной инфекции.

Показания к первичной ампутации: полное или почти полное травматическое отделение конечности; ранения с повреждением главных сосудов, нервов, мягких тканей, с раздроблением кости; обширные открытые повреждения костей и суставов при невозможности вправления и вторичных расстройствах кровообращения; обширные повреждения мягких тканей на протяжении более ²/₃ окружности конечности; отморожения и обширные ожоги, граничащие с обугливанием.

Ампутация по первичным показаниям должна осуществляться просто и быстро. Уровень ампутации при этом определяется расположением раны, общим состоянием пострадавшего и местными изменениями. Экстренная ампутация выполняется в пределах здоровых тканей и на уровне, который гарантирует спасение жизни пострадавшего и обеспечивает благоприятное послеоперационное течение.

Экстренную ампутацию следует производить как можно дистальнее с целью сохранения длины будущей культи.

Следует, однако, иметь в виду, что с развитием новых хирургических технологий, например микрохирургии, возможно сохранение конечности даже в ситуациях, которые ранее считались абсолютным показанием к ампутации. Уже описано много успешных случаев реплантации кисти после её полного отрыва.

Показания к вторичным ампутациям: обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией; распространенные гнойные осложнения переломов

трубчатых костей при безуспешности консервативного лечения; гнойное воспаление суставов при их ранении или переходе воспалительного процесса с эпифизов костей при явлениях интоксикации и сепсиса; повторные аррозионные кровотечения из крупных сосудов при больших гнойных ранах, развивающемся сепсисе и истощении раненого, безуспешности консервативного лечения; омертвение конечности вследствие облитерации или перевязки главных артериальных стволов; отморожения IV степени после некрэктомии или отторжения омертвевших участков.

Как видно из приведённого перечня показаний, в каждом из них так или иначе упоминается развитие инфекции. Лишь когда исчерпаны все возможности борьбы с инфекцией, возникают показания к ампутации.

В мирное время ампутации производят наиболее часто в связи с поражением артерий при атеросклерозе и облитерирующем артериите и в случаях дорожного травматизма.

Ампутация конечности слагается из 4 основных моментов: рассечения кожи и других мягких тканей; распиливания костей; обработки раны, перевязки сосудов, отсечения нервов; ушивания раны.

По виду рассечения мягких тканей ампутации делятся на круговые и лоскутные. Круговые ампутации применяют на тех отделах конечностей, где кость со всех сторон равномерно окружена мягкими тканями.

Круговые ампутации делят на гильотинные, одно-, двух- и трёх- моментные.

При гильотинной ампутации все мягкие ткани и кость пересекают в одной плоскости без предварительного оттягивания кожи. Этот способ применяется при анаэробной инфекции. Конечность в этих случаях ампутируют в пределах здоровых тканей, культя остается широко открытой для аэрации. При соответствующем лечении сыворотками и антибиотиками в этом случае можно сохранить жизнь раненого. В то же время ясно - при таком способе заведомо образуется патологическая культя с выступающей из мягких тканей костью, что потребует проведения реампутации.

При одномоментной ампутации кожу и подкожную клетчатку предварительно оттягивают проксимально, после чего одним движением ампутационного ножа рассекают все мягкие ткани. Затем, оттянув насколько возможно проксимально мягкие ткани с помощью ретрактора, перепиливают кость. Этот способ ампутации

отличается от гильотинного тем, что кость пересекают не на одном уровне с мягкими тканями, а после их оттягивания. Это создаёт небольшой запас мягких тканей, которого, однако, недостаточно для полноценного укрытия культи. Такая ампутация выполняется при тяжелом состоянии больного, когда он не сможет перенести более сложные способы ампутации.

Двухмоментный способ ампутации: сначала рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию (первый момент), затем по краю сократившейся и оттянутой кожи рассекают все мышцы до кости (второй момент), после чего мышцы оттягивают проксимально и перепиливают кость.

Трёхмоментный способ начинают также с рассечения кожи, клетчатки и фасции, вторым моментом является рассечение поверхностно расположенных мышц, которые могут при разрезе сокращаться на значительное расстояние. Третьим моментом рассекают глубокие мышцы по краю сократившихся поверхностных, оттягивают весь массив мягких тканей ретрактором и перепиливают кость (рис. 4.61).

Нетрудно заметить, что число «моментов» относится к рассечению только мягких тканей, перепиливание кости как этап ампутации к этим «моментам» не относится. Принцип двух- и трехмоментного рассечения мягких тканей при круговой ампутации введен Н.И. Пироговым. Эти способы дают возможность скрыть распил бедренной или плечевой кости в глубине конуса мягких тканей. Рубец кожи при таком конусно-круговом способе ампутации располагается на концевой (опорной для нижней конечности) поверхности культи.

Лоскутные способы ампутации в настоящее время более распространены. Чаще их используют при ампутации голени и предплечья. Различают одно- и двухлоскутные ампутации, при которых рана покрывается одним или двумя лоскутами. Лоскуты образуются из кожи и подкожной жировой клетчатки. Если в лоскут включается и фасция, то ампутация называется фасциопластической. В большинстве случаев длинный лоскут должен быть равен по длине ²/₃, а по ширине - полному диаметру конечности на уровне ампутации. Короткий лоскут составляет ¹/₃ диаметра, т. е. половину длины длинного лоскута. Благодаря этому кожный рубец культи смещается с торца на неопорную часть культи, что облегчает последующее протезирование. Оптимальным считается такое выкраивание лоскутов, которое позволяет до-

Рис. 4.61. Ампутация бедра трехмоментным конусо-круговым способом Пирогова:

1 - 1-й момент: рассечение кожи; II - 2-й момент: рассечение фасции и мышц по краю сократившейся кожи; III - 3-й момент: рассечение глубокого слоя мышц по краю оттянутых мягких тканей; IV - положение рассеченных тканей: 1 - кость,

2 - надкостница, 3 - мышцы, 4 - кожа, 5 - фасция; V - ретрактор

биться расположения рубца по задней поверхности на культях голени и бедра.

По способу укрытия опила кости различают фасциопластические, миопластические и костно-пластические ампутации. Для верхней конечности наиболее приемлем фасциопластический метод, для нижней конечности - костно-пластический. Начало костнопластическим ампутациям положил Н.И. Пирогов, который впервые сформировал опорную культю голени за счет лоскута пяточной кости (см. рис. 4.62).

Позднее этот принцип был использован при ампутации голени (Бир [Bear]), бедра (Гритти [Gritti]). Однако эти способы достаточно технически сложны, непременным условием для их использования является хорошее кровоснабжение всех тканей конечности. На практике их применяют относительно редко.

Рис. 4.62. Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову: I - схема операции (заштрихованы удаляемые участки костей); II - линии разрезов мягких тканей; III - перепиливание пяточной кости; IV - участок пяточного бугра, подготовленный для укрытия опила костей голени; пунктиром показана линия опила костей голени

По способу обработки костной культи различают периостальный (субпериостальный) и апериостальный методы. При первом из них надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и отодвигают в проксимальном направлении, чтобы после отпиливания кости прикрыть этой надкостницей опил кости. На практике такой способ можно применять только у детей из-за хорошей эластичности их надкостницы. У взрослых сдвинуть надкостницу без её повреждения практически невозможно, а повреждённые участки надкостницы в последующем становятся местом роста острых костных шипов - остеофитов, что делает культю непригодной для протезирования («порочная» культя).

Как правило, в настоящее время применяется апериостальный метод. Он заключается в том, что после циркулярного рассече-

ния надкостницы скальпелем её сдвигают распатором Фарабёфа в дистальном направлении на расстояние не менее 0,5 см. Пилу для перепиливания кости ставят на 2-3 мм дистальнее ровного края пересечённой надкостницы. В результате надкостница не травмируется пилой, а кровоснабжение костной культи остаётся хорошим.

Обработка нервов культи при ампутации. После отпиливания кости производят обработку нервов в мягких тканях культи. В настоящее время нервы пересекают лезвием бритвы или острым скальпелем после отодвигания мягких тканей в проксимальном направлении на 5-6 см. При этом не рекомендуется вытягивать нерв. Недопустима перерезка нерва ножницами. В процессе операции должны быть укорочены не только основные нервные стволы, но и крупные кожные нервы. Высокое пересечение нерва является профилактикой врастания неизбежно образующихся невром в соединительнотканный рубец мягких тканей. Если это происходит, возникают сильные боли, иногда фантомные, то есть в ампутированных фрагментах. В то же время пересечение нерва не должно быть и слишком высоким, поскольку в этом случае может развиться атрофия мышц с образованием трофических язв кожи, контрактур и пр.

Обработка сосудов культи. Как правило, ампутации выполняют под жгутом. Это даёт возможность бескровно пересекать все мягкие ткани. В конце операции до снятия жгута в культе перевязывают все крупные сосуды, причем артерии перевязывают двумя лигатурами, нижняя из которых должна быть прошивной: один из концов лигатуры вдевают в иглу, с помощью которой прошивают обе стенки артерии. Такая дополнительная фиксация страхует от соскальзывания лигатуры. В качестве шовного материала многие хирурги предпочитают кетгут, поскольку при использовании шёлка возможно образование лигатурного свища. Концы лигатур отрезают только после снятия жгута. Более мелкие сосуды перевязывают с прошиванием окружающих тканей.

Операции на сосудах нижней конечности

Пункция бедренной артерии по Сельдингеру [Seldingers]. Пункцию осуществляют с целью введения в аорту и её ветви катетера, через который можно осуществить контрастирование сосудов, зонди-

ровать полости сердца. Вкол иглы внутренним диаметром 1,5 мм осуществляют тотчас ниже паховой связки по проекции бедренной артерии. Через просвет введённой в артерию иглы сначала вводят проводник, затем иглу извлекают и вместо нее на проводник надевают полиэтиленовый катетер наружным диаметром 1,2-1,5 мм. Катетер вместе с проводником продвигают по бедренной артерии, подвздошным артериям в аорту до нужного уровня. Затем проводник удаляют, а к катетеру присоединяют шприц с контрастным веществом.

Операции при варикозном расширении вен голени и бедра. При

варикозном расширении вен нижней конечности (v. saphena magna и v. saphena parva) из-за недостаточности венозных клапанов кровь застаивается в нижних отделах голени, в результате чего нарушается трофика тканей, развиваются трофические язвы. Этому способствует и недостаточность клапанов перфорантных вен, из-за чего в поверхностные вены происходит сброс крови из глубоких вен. Целью операций является ликвидация кровотока по поверхностным венам (при полной уверенности в проходимости глубоких вен!). Применявшиеся ранее операции по перевязке большой подкожной вены у места её впадения в бедренную (в частности, операция Троянова-Тренделен- бурга [Trendelenburg]) оказались недостаточно эффективными. Наиболее радикальной является операция полного удаления большой подкожной вены по Бэбкоку. Принцип метода заключается в удалении вены с помощью введенного в нее специального гибкого стержня с булавовидной головкой на конце через небольшой разрез под паховой связкой до уровня коленного сустава, где также через небольшой разрез производят венесекцию. Проводник выводят через это отверстие, булавовидную головку заменяют на венэкстрактор (металлический конус с острыми краями). Вытягивая экстрактор за проводник у верхнего разреза, удаляют вену из подкожной клетчатки. По тому же принципу удаляют дистальную часть вены на голени.

Для ликвидации сброса венозной крови из глубоких вен в поверхностные производят операцию по перевязке перфорантных вен по способу Коккетта (в подкожной клетчатке, то есть эпифасциально; рис. 4.63) или по способу Линтона [Linton] (субфасциально, рис. 4.64). В настоящее время операции по перевязке перфорантных вен начали с успехом выполнять с помощью видеоэндоскопической техники.

Рис. 4.63. Эпифасциальная перевязка перфорантных вен по Коккетту

Рис. 4.64. Субфасциальная перевязка перфорантных вен по Линтону