ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

К пищеварительной системе (systema digestorium), функция которой заключается в механической и химической обработке пищи, во всасывании переработанных пищевых веществ и удалении непереваренных остатков, относят полость рта с находящимися в ней органами, глотку, пищевод, желудок, тонкую и толстую кишки, печень и поджелудочную железу (рис. 177).

Полость рта, глотка и начало пищевода расположены в нижней части лица и в области шеи (рис. 178). В грудной полости находится большая часть пищевода, в брюшной - конечный отдел пищевода, желудок, тонкая и толстая кишки, печень, поджелудочная железа, в полости таза - прямая кишка.

Полость рта и ее стенки

Полость рта (cavitas oris) является началом пищеварительной системы. Стенками полости рта служат внизу челюстно-подъязычные мышцы, которые образуют диафрагму (дно) рта (diaphragma oris), сверху находится небо, которое отделяет ротовую полость от полости носа (рис. 179). С боков полость рта ограничивают щеки, спереди - губы, а сзади она сообщается с глоткой через широкое отверстие - зев (fauces). В полости рта располагаются зубы, язык, в нее открываются протоки малых и больших слюнных желез (рис. 180).

У полости рта выделяют преддверие рта (vestibulum oris) и собственно полость рта (cavitas oris propria). Преддверие рта ограничено снаружи губами (рис. 181А) и щеками, а изнутри - зубами и деснами, которые представляют собой покрытые слизистой оболочкой альвеолярные отростки верхнечелюстных костей и альвеолярную часть нижней челюсти. Вход в преддверие рта (ротовая щель, rima oris) ограничен губами. Кзади от преддверия рта находится собственно полость рта.

Верхняя губа и нижняя губа (labium superius et labium inferius) представляют собой кожномышечные складки (рис. 181Б). Наружная поверхность губ покрыта кожей, которая переходит в слизистую оболочку внутренней поверхности губ, где она образует по срединной линии хорошо выраженные складки - уздечку верхней губы и уздечку нижней губы (рис. 180).

Щеки (buccae), правая и левая, ограничивают полость рта по бокам. В толще щеки расположена щечная мышца. Снаружи щека покрыта кожей, изнутри - слизистой оболочкой. На слизистой оболочке щеки на уровне второго верхнего большого коренного зуба находится сосочек околоушной слюнной железы (papilla parotidea), на котором видно устье ее протока.

Небо

Небо (palatum), у которого выделяют твердое небо и мягкое небо, образует верхнюю стенку полости рта (рис. 182). Твердое небо (palatum durum), которое занимает передние две трети неба, образовано небными отростками верхнечелюстных костей и горизонтальными пластинками небных костей, покрытыми снизу слизистой оболочкой. По срединной линии расположен шов неба (raphe palati), от которого отходят в стороны 1-6 поперечных небных складок. Твердое небо может быть плоским или выгнутым, может иметь различную ширину и длину. Выделяют крайние формы неба (рис. 183). Небо с высоким и плоским сводом, а также широкое и короткое или длинное и узкое небо, что зависит от особенностей строения лицевого отдела черепа. Между этими крайними формами имеются различные промежуточные формы неба.

Мягкое небо (palatum molle), образована соединительнотканной пластинкой (небным апоневрозом) и мышцами, покрытыми слизистой оболочкой сверху и снизу. Задний отдел мягкого неба или небная занавеска (velum palatinum), заканчивается свисающим вниз небольшим закругленным отростком - небным язычком (uvula palatina). От латеральных краев мягкого неба в стороны и вниз отходят две складки (дужки). Передняя небно-язычная дужка (arcus palatoglossus) спускается к боковой поверхности языка, задняя - небно-глоточная дужка (arcus palatopharyngeus) идет

Рис. 177. Схема строения пищеварительной системы.

1 - собственно полость рта, 2 - околоушная железа, 3 - мягкое небо, 4 - глотка, 5 - язык, 6 - пищевод, 7 - желудок, 8 - поджелудочная железа, 9 - выводной проток поджелудочной железы, 10 - двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, 11 - левый изгиб ободочной кишки, 12 - тощая кишка, 13 - нисходящая ободочная кишка, 14 - поперечная ободочная кишка, 15 - сигмовидная ободочная кишка, 16 - наружный сфинктер заднего прохода, 17 - прямая кишка, 18 - подвздошная кишка, 19 - червеобразный отросток (аппендикс), 20 - слепая кишка, 21 - подвздошно-слепокишечная заслонка, 22 - восходящая ободочная кишка, 23 - правый изгиб ободочной кишки, 24 - двенадцатиперстная кишка, 25 - желчный пузырь, 26 - печень, 27 - общий желчный проток, 28 - сфинктер привратника, 29 - поднижнечелюстная железа, 30 - подъязычная железа, 31 - нижняя губа, 32 - верхняя губа, 33 - зубы, 34 - твердое небо.

Рис. 178. Полости рта и глотки. Сагиттальный распил головы.

1 - собственно полость рта, 2 - преддверие рта, 3 - нижний носовой ход, 4 - преддверие носа, 5 - лобная пазуха, 6 - средняя носовая раковина, 7 - нижняя носовая раковина, 8 - верхняя носовая раковина, 9 - клиновидная пазуха, 10 - глоточная миндалина, 11 - глоточное отверстие слуховой трубы, 12 - трубный валик, 13 - мягкое небо (небная занавеска), 14 - ротовая часть глотки, 15 - небная миндалина, 16 - зев, 17 - корень языка, 18 - надгортанник, 19 - черпалонадгортанная складка, 20 - гортанная часть глотки, 21 - перстневидный хрящ гортани, 22 - пищевод, 23 - трахея, 24 - щитовидный хрящ гортани, 25 - подъязычная кость, 26 - подбородочно -подъязычная мышца, 27 - подбородочно-язычная мышца, 28 - нижняя челюсть.

Рис. 179. Стенки полости рта на разрезе во фронтальной плоскости, проведенном между первым и вторым молярами.

1 - собственно полость рта, 2 - верхнечелюстная пазуха, 3 - альвеолярный отросток верхнечелюстной кости, 4 - жировое тело щеки, 5 - слизистая оболочка щеки, 6 - кожа, 7 - слизистая оболочка языка, 8 - поднижнечелюстной проток (однижнечелюстой слюнной железы), 9 - тело нижней челюсти (губчатое вещество), 10 - язычный нерв, 11 - подбородочно-подъязычная мышца, 12 - переднее юрюшко двубрюшной мышцы, 13 - подкожная мышца шеи, 14 - подкожная жировая клетчатка, 15 - под- бородочно-язычная мышца, 16 - подъязычная слюнная железа, 17 - нижняя челюсть (компактное вещество), 18 - десна (нижняя челюсть), 19 - щечная мышца, 20 - десна (верхняя челюсть), 21 - зубная альвеола, 22 - щечно-глоточная фасция, 23 - слизистая оболочка твердого неба, 24 - большая небная артерия, 25 - жевательная мышца, 26 - скуловая кость, 27 - слезная железа, 28 - небные железы, 29 - глазное яблоко, 30 - нижняя носовая раковина, 31 - перегородка носа, 32 - средняя носовая раковина, 33 - лобная пазуха, 34 - крючковидны отросток решетчатой кости.

Рис. 180. Полость рта. Вид спереди. 1 - верхняя губа, 2 - уздечка верхней губы, 3 - десна, 4 - верхняя зубная дуга, 5 - твердое небо, 6 - мягкое небо (небная занавеска), 7 - небно-язычная дужка, 8 - небно-глоточная дужка, 9 - небная миндалина, 10 - жировая ткань щеки (на разрезе), 11 - нижняя зубная дуга, 12 - десна, 13 - нижняя губа, 14 - уздечка нижней губы, 15 - спинка языка, 16 - зев, 17 - небный язычок, 18 - шов неба.

Рис. 181. Губы и кожные покровы лица (А) и верхняя губа на разрезе (Б).

А: 1 - корень носа, 2 - основание носа, 3 - верхушка носа, 4 - ноздри, 5 - носогубная складка, 6 - верхняя губа, 7 - щека, 8 - нижняя губа, 9 - подбородочно-губная борозда, 10 - подбородок, 11 - ротовая щель, 12 - угол рта, 13 - бугорок верхней губы, 14 - губной желобок, 15 - край носа, 16 - крыло носа, 17 - спинка носа.

Б: 1 - мышца, опускающая перегородку носа, 2 - сальная железа, 3 - кожа, 4 - круговая мышца рта, 5 - слизистая оболочка, 6 - губные железы.

Рис. 182. Твердое и мягкое небо. Горизонтальный разрез головы на уровне первого шейного позвонка. 1 - твердое небо, 2 - резцовый сосочек, 3 - поперечные небные складки, 4 - шов неба, 5 - ямочка неба, 6 - небные железы, 7 - небно-язычная дужка, 8 - небная миндалина, 9 - небно-глоточная дужка, 10 - нижняя челюсть, 11 - верхний констриктор глотки, 12 - небный язычок, 13 - наружная сонная артерия, 14 - околоушная железа, 15 - блуждающий нерв, 16 - глоточная миндалина, 17 - длинная мышца головы, 18 - атлант, 19 - длинная мышца шеи, 20 - зуб осевого позвонка, 21 - спинной мозг, 22 - предпозвоночная пластинка шейной фасции, 23 - позвоночная артерия, 24 - длиннейшая мышца головы, 25 - грудино-ключично-сосцевидная мышца, 26 - двубрюшная мышца (заднее брюшко), 27 - внутренняя яремная вена, 28 - внутренняя сонная артерия, 29 - шилоподъязычная мышца, 30 - шиловидный отросток, 31 - шилоязычная мышца, 32 - шилоглоточная мышца, 33 - медиальная крыловидная мышца, 34 - жевательная мышца, 35 - околоушной проток, 36 - щечная мышца, 37 - преддверие рта, 38 - круговая мышца рта.

Рис. 183. Крайние формы индивидуальной изменчивости неба (по Э.К. Семенову).

А - высокий свод неба, Б - плоский свод неба, В - узкое и длинное небо, Г - широкое и короткое

небо.

к боковой стенке глотки. Между обеими дужками с каждой стороны находится миндаликовая ямка (fossa tonsillaris), в которой располагается небная миндалина (tonsilla palatina), являющаяся одним из органов иммунной системы.

Мягкое небо принимает участие в образовании отверстия, которое сообщает полость рта с глоткой, - зева (fauces), ограничено с боков небно-язычными дужками, сверху - мягким небом, а снизу - спинкой языка.

В образовании мягкого неба участвует ряд поперечно-полосатых мышц (рис. 184).

Небно-язычная мышца (m. palatoglossus) парная, начинается в латеральной части корня языка, поднимается кверху в толще небно-язычной дужки, вплетается в небный апоневроз.

Небно-глоточная мышца (m. palatopharyngeus) парная, начинается в задней и в боковой стенках глотки и на заднем крае пластинки щитовидного хряща, идет в небно-глоточной дужке. Волокна мышцы поднимаются вверх и распадаются на две части. Первая часть - внутренние мышечные пучки, входят в заднюю часть мягкого неба, по средней линии переплетаются с волокнами одноименной мышцы противоположной стороны, образуя в мягком небе петлю. Вторая часть - наружные мышечные пучки, направляются горизонтально вверх и прикрепляются к медиальной пластинке крыловидного отростка. Небно-язычная и небно-глоточная мышцы опускают небную занавеску и уменьшают отверстие зева.

Мышца, напрягающая небную занавеску (m. tensor veli palatini), парная, тянется от хрящевой и перепончатой частей слуховой трубы, ости и ладьевидной ямки клиновидной кости, идет сверху вниз, переходит в сухожилие, которое огибает крючок крыловидного отростка, и которое расходится горизонтально в медиальном направлении, заканчиваясь в небном апоневрозе. Эта мышца натягивает небную занавеску в поперечном направлении, поднимает мягкое небо и расширяет просвет слуховой трубы.

Мышца, поднимающая небную занавеску (m. levator veli palatini), парная, начинается на нижней поверхности пирамиды височной кости, кпереди от наружного отверстия сонного канала, идет вниз и медиально, вплетается в апоневроз мягкого неба. Мышца поднимает мягкое небо при продвижении пищевого комка, принимает участите в голосообразовании.

Мышца язычка (m. uvulae) начинается на задней носовой ости, на небном апоневрозе, идет кзади и вплетается в слизистую оболочку небного язычка. Мышца поднимает и укорачивает язычок.

Иннервация мягкого неба: чувствительная - небными ветвями из верхнечелюстного нерва; вегетативная парасимпатическая - из крылонебного узла; двигательная: нижнечелюстным нервом - мышцу, напрягающую мягкое небо, глоточными ветвями блуждающего нерва - все остальные мышцы мягкого неба.

Кровоснабжение мягкого неба: восходящая небная артерия (от лицевой артерии), нисходящая небная артерия (от верхненечелюстной артерии), восходящая глоточная артерия (от наружной сонной артерии).

Венозный отток от мягкого неба: в глоточные притоки внутренней яремной вены, лицевой вены, в крыловидное сплетение, далее в занижнечелюстную вену.

Лимфатический отток от мягкого неба: в подчелюстные, заглоточные, глубокие околоушные лимфатические узлы, глубокие латеральные шейные лимфатические узлы (яремные).

Язык

Язык (lingua, glossa) является мышечным органом, принимающим участие в перемешивании пищи в полости рта, а также в актах глотания, артикуляции речи, содержит вкусовые рецепторы. Расположен язык на нижней стенке (на дне) полости рта, при сомкнутых зубах он почти полностью заполняет ее, соприкасаясь при этом с твердым небом, деснами, зубами (рис. 185).

Язык представляет собой уплощенное тело овально-вытянутой формы (рис. 186). Его передняя часть образует верхушку языка (apex linguae). Задняя часть, широкая и толстая, является

Рис. 184. Мышцы и железы мягкого неба. Слизистая оболочка и небные железы справа удалены. 1 - поперечные небные складки, 2 - небные железы, 3 - сосочек околоушной железы, 4 - слизистая оболочка, 5 - щечная мышца, 6 - крылонижнечелюстной шов, 7 - небно-глоточная мышца, 8 - небноязычная мышца, 9 - шило-язычная мышца, 10 - мышца язычка, 11 - небная миндалина, 12 - зев, 13 - поперечная мышца языка, 14 - вертикальная мышца языка, 15 - нижняя продольная мышца языка, 16 - верхняя продольная мышца языка, 17 - небно-глоточная дужка, 18 - небно-язычная дужка, 19 - верхний констриктор глотки, 20 - мышца, напрягающая небную занавеску, 21 - зуб мудрости, 22 - околоушной проток, 23 - второй моляр, 24 - первый моляр, 25 - второй премоляр, 26 - большая небная артерия, 27 - первый премоляр, 28 - клык, 29 - латеральный резец, 30 - меди- альный резец, 31 - верхняя губа, 32 - резцовый сосочек.

Рис. 185. Язык и мягкое небо на срединном сагиттальном разрезе головы.

1 - собственно полость рта, 2 - глоточное отверстие слуховой трубы, 3 - трубный валик, 4 - глоточная миндалина, 5 - носовая часть глотки, 6 - мягкое небо, 7 - слепое отверстие языка, 8 - небный язычок, 9 - ротовая часть глотки, 10 - надгортанник, 11 - гортанная часть глотки, 12- голосовая складка, 13 - перстневидный хрящ гортани, 14 - подголосовая полость гортани, 15 - желудочек гортани, 16 - щитовидный хрящ гортани, 17 - преддверие гортани, 18 - срединная щитоподъязычная связка, 19 - подъязычно-надгортанная связка, 20 - тело подъязычной кости, 21 - челюстно-подъязычная мышца, 22 - подбородочно-подъязычная мышца, 23 - нижняя челюсть, 24 - подбородочно-язычная мышца, 25 - нижний медиальный резец, 26 - нижняя губа, 27 - ротовая щель, 28 - преддверие рта, 29 - верхняя губа, 30 - верхний медиальный резец, 31 - преддверие носа, 32 - передние железы языка, 33 - поперечная мышца языка 34 - верхняя продольная мышца языка, 35 - нижняя продольная мышца языка, 36 - слизистая оболочка языка, 37 - твердое небо, 38 - перегородка носа.

Рис. 186. Язык. Вид сверху.

1 - срединная язычно-надгортанная складка, 2 - корень языка (язычная миндалина), 3 - небная миндалина, 4 - бугорки над лимфоидными узелками язычной миндалины, 5 - пограничная борозда языка, 6 - край языка, 7 - тело языка, 8 - спинка языка, 9 - срединная борозда языка, 10 - кончик языка, 11 - нитевидные сосочки, 12 - грибовидные сосочки, 13 - желобовидные сосочки, 14 - листовидные сосочки, 15 - слепое отверстие языка, 16 - небная миндалина, 17 - ямка надгортанника, 18 - латеральная язычно-надгортанная складка, 19 - надгортанник, 20 - грушевидный карман, 21 - черпалонадгортанная складка, 22 - складка преддверия гортани, 23 - голосовая складка, 24 - клиновидный бугорок, 25 - рожковидный бугорок, 26 - голосовая щель, 27 - межчерпаловидная вырезка.

корнем языка (radix linguae). Между верхушкой и корнем располагается тело языка (corpus linguae). Спинка языка (dorsum linguae) выпуклая, обращена вверх и кзади (к небу и глотке). Нижняя поверхность языка (facies inferior linguae) лежит на челюстно-подъязычных мышцах, образующих дно ротовой полости. По бокам находится парный край языка (margo linguae). Вдоль спинки проходит срединная борозда языка (sulcus medianus linguae), которая заканчивается ямкой - слепым отверстием языка (foramen caecum linguae), которое находится на границе корня и тела языка. В стороны от слепого отверстия к краям языка идет неглубокая пограничная борозда (sulcus terminalis), разделяющая корень и тело языка. Основную массу языка составляют мышцы, покрытые слизистой оболочкой.

Слизистая оболочка языка образует многочисленные возвышения - сосочки языка (papillae linguae), различных размеров и формы (рис. 187, 188, 189, рис. 186), расположенные в определенном порядке и содержащие вкусовые луковицы. Нитевидные и конические сосочки (papillae filiformes et papillae conicae) расположены по всей поверхности спинки языка кпереди от пограничной борозды. Грибовидные сосочки (papillae fungiformes) имеются в основном на верхушке

Рис. 187. Сосочки языка, образованные его слизистой оболочкой.

1 - грибовидные сосочки, 2 - листовидные сосочки, 3 - слизистая оболочка языка, 4 - мышцы языка, 5 - желобовидные сосочки, 6 - нитевидные и конические сосочки.

Рис. 188. Схема расположения сосочков на поверхности языка.

1 - желобовидные сосочки, 2 - нитевидные сосочки, 3 - грибовидные сосочки, 4 - листовидные сосочки, 5 - язычная миндалина.

Рис. 189. Микроскопическое строение желобовидного сосочка.

1 - желобок (борозда) сосочка, 2 - валик, 3 - слизистая оболочка, 4 - язычная железа, 5 - выводной проток язычной железы, 6 - желобовидный сосочек, 7 - покровный эпителий.

и по краям языка. Они имеют узкое основание и расширенную верхушку. Желобовидные сосочки (окруженные валом, papillae vallatae) расположены на границе корня и тела языка. В центре сосочков находится возвышение, содержащее вкусовые почки (луковицы), а вокруг него располагается валик, отделенный от центральной части узкой бороздкой. Листовидные сосочки (papillae foliatae) в виде плоских удлиненных пластинок располагаются на краях языка.

Слизистая оболочка корня языка сосочков не имеет. Под слизистой оболочкой корня языка расположена язычная миндалина (tonsilla lingualis).

На нижней поверхности языка имеются две бахромчатые складки (plicae fimbriatae), сходящиеся у кончика языка, и лежащая по срединной линии складочка - уздечка языка (frenulum linguae), (рис. 190). По сторонам от уздечки языка располагается парное возвышение - подъ- язычный сосочек (caruncula sublingualis), на котором открываются выводные протоки поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез. Кзади от подъязычного сосочка находится продольная подъязычная складка (plica sublingualis), соответствующая лежащей здесь одноименной слюнной железе.

Рис. 190. Нижняя поверхность языка и его уздечка. Вид спереди. Язык поднят.

1 - преддверие рта, 2 - уздечка верхней губы, 3 - десна, 4 - верхний медиальный резец, 5 - верхний латеральный резец, 6 - верхний клык, 7 - верхний первый премоляр, 8 - собственно полость рта, 9 - край языка, 10 - передние язычные железы , 11 - язычный нерв, 12 - нижняя продольная мышца языка, 13 - проток поднижнечелюстной железы, 14 - подъязычная железа, 15 - подъязычный сосочек, 16 - межзубной (десневой) сосочек, 17 - уздечка нижней губы, 18 - нижняя губа, 19 - нижний медиальный резец, 20 - нижний латеральный резец, 21 - нижний клык, 22 - нижний первый премоляр, 23 - протоки подъязычной железы, 24 - нижний второй премоляр, 25 - подъязычная складка, 26 - нижний первый моляр, 27 - нижняя поверхность языка, 28 - нижний второй моляр, 29 - спайка губ, 30 - нижний третий моляр, 31 - бахромчатая складка, 32 - верхняя губа.

Мышцы языка

Мышцы языка парные, образованы поперечно-полосатыми (исчерченными) мышечными волокнами. Продольная фиброзная перегородка языка (septum linguae) делит язык на две половины, отделяя мышцы одной стороны от мышц другой стороны (рис. 191).

У языка выделяют собственные мышцы, начинающиеся и заканчивающиеся в толще языка (верхняя и нижняя продольные, поперечная и вертикальная) (рис. 192), и скелетные мышцы, начинающиеся на костях головы (подбородочно-язычная, подъязычно-язычная и шило-язычная) (рис. 185, 193).

Рис. 191. Мышцы языка. Вид снизу.

1 - подбородочно-язычная мышца (правая), 2 - перегородка языка, 3 - подбородочно-язычная мышца (левая), 4 - нижняя продольная мышца языка, 5 - подъязычно-язычная мышца (левая), 6 - поперечная мышца языка, 7 - хряще-язычная мышца, 8 - средний констриктор глотки, 9 - шило- глоточная мышца, 10 - малый рог подъязычной кости, 11 - челюстно-подъязычная мышца, 12 - подбородочно-подъязычная мышца, 13 - тело подъязычной кости, 14 - большой рог подъязычной кости, 15 - подъязычно-язычная мышца (правая), 16 - слизистая оболочка языка, 17 - язычные железы, 18 - верхушка языка.

Рис. 192. Мышцы языка на фронтальном разрезе языка (на уровне его тела).

1 - поперечная мышца языка, 2 - вертикальная мышца языка, 3 - верхняя продольная мышца языка, 4 - нижняя продольная мышца языка, 5 - подбородочно-язычная мышца, 6 - перегородка языка, 7 - глубокая вена языка, 8 - подъязычный нерв, 9 - глубокая артерия языка, 10 - латеральный край языка, 11 - слизистая оболочка языка.

Верхняя продольная мышца (m. longitudinalis superior) располагается в верхних отделах языка, под слизистой оболочкой. Эта мышца укорачивает язык, поднимает его верхушку. Нижняя продольная мышца (m. longitudinalis inferior) находится в нижних отделах языка между подъязычноязычной (снаружи) и подбородочно-язычной (кнутри) мышцами, она укорачивает язык, приподнимает его спинку. Вертикальная мышца языка (m. verticalis linguae) располагается в боковых отделах языка, латеральнее вертикальных волокон подбородочно-язычной мышцы, между слизистой оболочкой спинки и нижней поверхностью языка, уплощает язык. Подбородочноязычная мышца (m. genioglossus) начинается на подбородочной ости нижней челюсти и заканчивается в толще языка, она тянет язык вперед и вниз. Подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus) начинается на большом роге и теле подъязычной кости, заканчивается в боковых отделах языка, она тянет язык кзади и вниз. Шило-язычная мышца (m. styloglossus) начинается на шиловидном отростке височной кости, входит в толщу языка сбоку, тянет язык кзади и вверх.

Мышцы языка образуют в его толще сложно переплетенную систему мышечных волокон, что обеспечивает большую подвижность языка и изменчивость его формы.

Нервы языка: мышцы языка иннервирует подъязычный нерв. Чувствительная (неспецифическая и специфическая вкусовая), а также парасимпатическая иннервация слизистой оболочки: передние две трети языка - язычный нерв (тройничный нерв) и барабанная струна (лицевой нерв), задняя треть - языкоглоточный нерв, корень языка -блуждающий нерв.

Кровоснабжение языка: язычная артерия (из наружной сонной артерии).

Венозный отток: через язычную вену во внутреннюю яремную.

Лимфатические сосуды впадают: в язычные, поднижнечелюстные, подподбородочные и глу- бокие латеральные шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены.

Рис. 193. Скелетные мышцы языка. Вид справа. Правая половина нижней челюсти удалена. 1 - небно-язычная мышца, 2 - небная занавеска, 3 - язык, 4 - твердое небо, 5 - передняя носовая ость, 6 - верхний медиальный резец, 7 - нижний медиальный резец, 8 - тело нижний челюсти, 9 - подбородочно-язычная мышца, 10 - нижняя продольная мышца языка, 11 - малый рог подъязычной кости, 12 - тело подъязычной кости, 13 - срединная щито-подъязычная связка, 14 - правая пластинка щитовидного хряща, 15 - нижний рог щитовидного хряща, 16 - нижний констриктор глотки, 17 - щитоподъязычная мембрана, 18 - хряще-язычная мышца, 19 - большой рог подъязычной кости, 20 - подъязычно-язычная мышца, 21 - средний констриктор глотки, 22 - шило-язычная мышца, 23 - шило-глоточная мышца, 24 - шило-подъязычная мышца, 25 - верхний констриктор глотки, 26 - шиловидный отросток, 27 - височная кость.

Десна

Десна (gingiva) - это слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти от шеек зубов до переходной складки преддверия полости рта и до подвижной слизистой оболочки дна полости рта (рис. 194). На твердом небе десна переходит в слизистую оболочку неба без четкой границы. Позади зубов мудрости (больших коренных зубов) десна переходит в слизистую оболочку крыловидно-нижнечелюстной складки.

Десна делится на пришеечную, прилежащую к шейке зуба, и альвеолярную, покрывающую альвеолярные отростки верхнечелюстных костей и альвеолярную часть нижней челюсти (рис. 194, 195). В альвеолярной части десны можно выделить следующие поверхности: преддверную (вестибулярную), щечную, или губную и язычную, или небную на верхней челюсти. Десна со стороны преддверия полости рта повторяет костные альвеолярные возвышения. Десна с язычной и небной стороны более ровная. Край пришеечной части десны называется десневым краем (margo gingivalis). Десневой край образует десневые или межзубные сосочки (papillae gingivales, interdentales), которые распространяются на межзубные пространства, образо- ванные контактными поверхностями коронок зубов и межальвеолярными перегородками. Между десневым краем и зубом образуется щелевидное пространство глубиной 1-1,5 мм, которое называется десневым карманом. Нижней границей десневого кармана является место соединения эпителия десны с кутикулой эмали выше анатомической шейки зуба. С возрастом эпителий дна десневого кармана отделяется от кутикулы эмали и дно кармана углубляется до анатомической шейки. Десна соединена неподвижно с надкостницей. Десна является частью пародонта, выполняет фиксирующую функцию для зубов, а также барьерную функцию.

Слизистая оболочка десны состоит из многослойного плоского эпителия и соединительнотканной основы (рис. 196). Эпителий десны ороговевает, подвергаясь при жевании значительному давлению. При потере зубов происходит утолщение эпителиального пласта, роговой слой эпителия при этом определяется более четко. Соединительнотканная основа десны образована преимущественно коллагеновыми волокнами, часть пучков прикрепляются к шейке зуба и участвует в образовании круговых волокон возле зуба. Формирование десневых сосочков, десневых карманов, десневого края происходит в период прорезывания зубов (рис. 197А, Б). С возрастом в десне отмечаются склонность к гиперкератозу поверхностных слоев эпителия, истончение базального слоя за счет атрофии клеток. После удаления или выпадения зубов десна на беззубых участках челюстей становится более плотной, десневые сосочки исче- зают (рис. 198). Вследствие атрофии десны обнажается цемент корня зуба, толщина цемента увеличивается

Иннервация десны: ветви верхнечелюстного (большие небные, носонебный, верхние передние, средние и задние альвеолярные, подглазничный нервы) и нижнечелюстного (язычный, щечный, нижний альвеолярный, подбородочный, нервы) нервов.

Кровоснабжение десны осуществляется за счет десневых ветвей, отходящих от ветвей наружной сонной артерии: лицевой, язычной, верхнечелюстной (нижняя альвеолярная артерия, подбородочная, щечная, задние верхние альвеолярные артерии) и подглазничной артерии (передние и средние верхние альвеолярные артерии, малая гусиная лапка), клинонебной артерии (большая небная, носонебная артерии).

Венозный отток осуществляется в систему внутренней яремной вены по венам, аналогичным артериям, через лицевую вену и крыловидное венозное сплетение (далее в занижнечелюстную вену и внутреннюю яремную вену).

Лимфатические сосуды впадают: в язычные, поднижнечелюстные, подподбородочные, повер- хностные и глубокие щечные, глубокие околоушные и глубокие латеральные шейные лимфатические узлы.

Рис. 194. Десна верхней и нижней челюстей.

1 - щечная поверхность десны верхней челюсти, 2 - губная поверхность десны верхней челюсти, 3 - язычная (небная) поверхность десны верхней челюсти, 4 - большие небные артерия, нерв, 5 - небный апоневроз, небноглоточная мышца, 6 - крылонижнечелюстной шов, 7 - щечная мышца, 8 - переходная складка, 9 - уздечка нижней губы, 10 - альвеолярная часть десны, 11 - десневая борозда, 12 - пришеечная часть десны, 13 - подбородочный сосудисто-нервный пучок, 14 - десневой (межзубной) сосочек, 15 - десневой край, 16 - медиальная крыловидная мышца, 17 - нижний альвеолярный нерв, 18 - жевательная мышца, 19 - околоушной проток, 20 - щечный нерв, 21 - луночка.

Рис. 195. Строение десны на разрезе. 1 - дно преддверия рта, 2 - подвижная десна, 3 - десневая борозда, 4 - прикрепленная часть десны, 5 - свободная часть десны, 6 - десневой край, 7 - десневой карман, 8 - зуб, 9 - альвеолярный отросток верхнечелюстной кости.

Рис. 196. Особенности строения эпителия десны в детском (А, Б), зрелом (В) и старческом (Г) возрастах.

А, Б - детский возраст, В - зрелый возраст, Г - старческий возраст.

1 - эпителий десны, 2 - собственная пластинка слизистой оболочки, 3 - кость, 4-коронка зуба, 5 - шейка зуба, 6 - корень зуба.

Рис. 197. Поверхность слизистой оболочки десны и неба у новорожденного ребенка: А - десен и верхней стенки полости рта. Язык удален. Вид снизу. Б - десен и нижней стенки полости рта. Язык смещен в сторону. Вид сверху и спереди.

А. 1 - губо-десневая борозда, 2 - щечная мышца, 3 - жировое тело щеки, 4 - крыло-нижнечелюстной шов, 5 - жевательная мышца, 6 - ветвь нижней челюсти, 7 - латеральная крыловидная мышца, 8 - медиальная крыловидная мышца, язычный нерв, нижний альвеолярный нерв, 9 - небная миндалина, 10 - язычок, 11 - небная занавеска, 12 - шов неба, поперечные складки, 13 - ворсинчатая часть верхней губы, 14 - десна, I-V - молочные зубы.

Б. 1 - шило-язычная мышца, медиальная крыловидная мышца, 2 - нижний альвеолярный нерв, 3 - язычный нерв, 4 - жевательная мышца, 5 - жировое тело щеки, 6 - подъязычная область, бахромчатая складка, 7 - уздечка языка, 8 - гребень, мембрана десны, 9 - ворсинчатая часть нижней губы, 10 - уздечка нижней губы, 11 - подъязычный сосочек, 12 - крыло-нижнечелюстная складка, 13 - дужка и небно-язычная мышца, 14 - десна.

Железы рта

К железам рта (glandula oris) относят малые и большие слюнные железы, протоки которых открываются в полость рта.

Малые слюнные железы (glandulae salivaria minores) расположены в толще слизистой оболочки или в подслизистой основе стенок полости рта (рис. 199, 200). Величина малых желез колеблется от 1 до 5 мм. С учетом расположения желез выделяют губные железы (glandulae labiales), щечные железы (glandulae buccales), молярные железы (glandulae molares), лежащие напротив боль- ших коренных зубов, небные железы (glandulae palatinae) и язычные железы (glandulae lingualis), (рис. 201). Передние язычные железы (железы Нуха, Бландини) в виде скопления находятся в области верхушки языка. Задние язычные железы находятся по краям языка и около его корня. Резцовые железы (glandulae incisivi) располагаются позади резцов. Железы всегда отсутствуют в области десен, кроме их основания. Наиболее многочисленные губные и небные железы. В области твердого неба железы образуют сплошной железистый слой, в основном, в боковых отделах неба. В области срединного небного шва железы обычно отсутствуют. Выводные протоки малых слюнных желез часто по ходу образуют изгибы (наподобие буквы S), имеют суженные и расширенные участки. Малые слюнные железы рта подразделяют на серозные, слизистые и смешанные, в зависимости от характера выделяемого секрета. Серозные железы (язычные) выделяют жидкость, богатую белком, слизистые железы (небные, язычные) - слизь, смешанные (молярные, губные, язычные) - смешанный секрет.

Большие слюнные железы (glandulae salivarys majores) парные, располагаются за пределами полости рта. К ним относятся околоушная, поднижнечелюстная и подъязычная, которые имеют общий с малыми слюнными железами план строения (рис. 202).

Околоушная слюнная железа (glandula parotidea) является сложной альвеолярной железой серозного типа, масса ее 20-30 г. Эта железа имеет неправильную форму, она расположена под кожей кпереди и книзу от ушной раковины, на латеральной стороне ветви нижней челюсти в зачелюстной ямке (рис. 203). Вверху железа почти доходит до скуловой дуги и наружного слухового прохода, внизу - до угла нижней челюсти, а сзади - до сосцевидного отростка височной кости и переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. С медиальной стороны околоушная железа прилежит к жевательной мышце (впереди), а кзади, позади нижней челюсти (в занижнечелюстной ямке), железа прилежит к стенке глотки, шиловидному отростку и начинающимся от него шило-подъязычной, шило-язычной и шило-глоточной мышцам. У железы обычно различают глубокую часть (или занижнечелюстной отросток, processus retromandibularis) и поверхностную часть. Околоушная слюнная железа покрыта тонкой соединительнотканной капсулой, которая сращена с поверхностным листком шейной фасции, жевательной и височной фасциями. От капсулы вглубь железы отходят многочисленные отростки (строма железы). Эти отростки разделяют дольки железы (ее паренхима). Паренхима (эпителиальный компонент железы) представлена начальными частями (секреторными отделами), из которых начинается протоковый аппарат железы. Главный околоушной выводной проток (ductus parotideus), или стенонов проток, идет вперед по наружной поверхности жевательной мышцы (на границе верхней и средней ее трети) и жирового тела щеки, затем прободает щечную мышцу и открывается в преддверие рта напротив верхнего второго большого коренного зуба. Длина этого протока 3-5 см, диаметр 2-3 мм. Ход его может варьировать: быть прямым, дугообразным, изгибающимся.

На поверхности жевательной мышцы, рядом с околоушным протоком часто имеется добавочная околоушная железа (glandula parotidea accesoria). Ее выводной проток впадает в главный проток железы.

Иннервация околоушной железы: чувствительная - из ушно-височного нерва, парасимпати- ческая - из языкоглоточного нерва (из ушного узла), симпатическая - из сплетения вокруг наружной сонной артерии.

Рис. 198. Поверхность слизистой оболочки дeсен верхней челюсти (А) и нижней челюсти (Б) у старого человека (после потери зубов).

А. 1 - резцовый сосочек, 2 - преддверие рта, 3 - альвеолярный отросток (десна) верхней челюсти, 4 - «железистая» зона неба (обозначено продольными линиями), 5 - небный язычок, 6 - небно-глоточные дужка и мышца, 7 - небная миндалина, 8 - небно-язычная дужка и мышца, 9 - крылонижнечелюстной шов, 10 - «жировая» зона (обозначено поперечными линиями), 11 - щечные железы, 12 - «фиброзная зона» (обозначено точками), 13 - уздечка верхней губы.

Б. 1 - небно-глоточная дужка, 2 - небно-глоточная мышца, 3 - окологлоточное клетчаточное пространство, 4 - нижнечелюстной канал, 5 - крыло-нижнечелюстной шов, 6 - щечная мышца, 7 - жировое тело щеки, 8 - круговая мышца рта, 9 - нижняя губа, 10 - подъязычный сосочек, 11 - собственно полость рта, 12 - преддверие рта, 13 - альвеолярная часть (десна) нижней челюсти, 14 - кожа, 15 - подъязычная складка, 16 - подкожная клетчатка, 17 - крыло-нижнечелюстная складка, 18 - жевательная мышца, 19 - канал нижней челюсти (с нижними альвеолярными нервом, артерией, веной), 20 - ветвь нижней челюсти, 21 - медиальная крыловидная мышца, 22 - фасция околоушной железы, 23 - околоушная железа, 24 - небно-язычная дужка, 25 - небная миндалина, 26 - миндаликовая ямка, 27 - надгортанник, 28 - задняя стенка глотки.

Кровоснабжение: из поверхностной височной артерии. Венозный отток: в занижнечелюстную и в лицевую вену.

Лимфатические сосуды впадают: в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы, глубокие латеральные шейные лимфатические узлы.

Поднижнечелюстная железа (glandula submandibularis) массой 10-15 г является сложной альвеолярно-трубчатой железой, выделяет секрет смешанного характера. Располагается железа в поднижнечелюстном треугольнике, под поверхностной пластинкой шейной фасции (рис. 204), имеет тонкую капсулу. Медиальная поверхность железы прилежит к подъязычно-язычной и шило-язычной мышцам, спереди железа прилегает к переднему брюшку двубрюшной мышцы. Вверху железа соприкасается с внутренней поверхностью тела нижней челюсти (в области ямки поднижнечелюстной железы), сзади доходит до угла нижней челюсти, внизу железа прилежит к заднему брюшку двубрюшной мышцы, к шило-подъязычной, грудино-ключично-сосцевидной и медиальной крыловидной мышцам. Поднижнечелюстной (вартонов) проток железы (ductus submandibularis) направляется вперед, прилежит сбоку к подъязычной слюнной железе и открывается в полости рта небольшим отверстием на подъязычном сосочке, рядом с уздечкой языка. Общая длина протока 4-5 см.

Иннервация: чувствительная - из язычного нерва, парасимпатическая - из лицевого нерва (от поднижнечелюстного узла), симпатическая - из сплетения вокруг наружной сонной артерии.

Кровоснабжение: ветви лицевой артерии (задняя половина железы), подподбородочной артерии (верхне-передняя часть железы) и язычной артерии (нижнее-передняя часть железы).

Венозный отток: по притокам лицевой, подподбородочной и язычной вен.

Лимфатические сосуды впадают: в поднижнечелюстные лимфатические узлы, глубокие лате- ральные шейные лимфатические узлы.

Подъязычная железа (glandula sublingualis) массой около 5 г выделяет секрет слизистого типа. Железа имеет тонкую соединительнотканную капсулу. Железа располагается на челюстноподъязычной мышце, непосредственно под слизистой оболочкой дна полости рта, которая образует здесь подъязычную складку (рис. 205). Латеральной своей стороной железа прилежит к внутренней поверхности тела нижней челюсти (к ямке подъязычной железы). Медиальной стороной железа соприкасается с подбородочно-подъязычной, подъязычно-язычной и подбородочно-язычной мышцами. Большой подъязычный проток, (ductus sublingualis major), или

Рис. 199. Малые железы в верхней стенке полости рта (выше ротовой щели). Продольные линии обозначают область расположения слизистых желез, квадратное сечение - смешанных желез, поперечные линии - серозных желез.

1 - небные железы, 2 - молярные железы, 3 - щечные железы, 4 - губные железы, 5 - резцы, 6 - клык, 7 - премоляры, 8 - моляры, 9 - небно-язычная дужка, 10 - небная миндалина, 11 - небно-глоточная дужка, 12 - небный язычок, 13 - полость глотки.

Рис. 200. Малые железы в нижней стенке полости рта (ниже ротовой щели). Продольные линии обозначают область расположения слизистых желез, квадратное сечение - смешанных желез, поперечные линии - серозных желез.

1 - задние язычные железы, 2 - средние язычные железы, 3 - молярные железы,4 - щечные железы, 5 - передние язычные железы, 6 - губные железы, 7 - резцы, 8 - клык, 9 - премоляры, 10 - моляры,

11 - небно-язычная дужка, 12 - небная миндалина, 13 - небно-глоточная дужка, 14 - надгортанник, 15 - полость глотки.

Рис. 201. Губные и щечные железы. Вид спереди. Кожный покров вокруг ротовой щели удален.

1 - губные железы, 2 - верхняя губа, 3 - щечные железы, 4 - щечная мышца, 5 - околоушной проток,

6 - нижняя губа, 7 - губные железы.

бортолинов проток, идет вдоль железы и открывается вместе с выводным протоком поднижнечелюстной железы (или самостоятельно) на подъязычном сосочке (рис. 206). 18-20 малых подъязычных протоков (ductus sublinguales minores) открываются в полость рта самостоятельно на поверхности слизистой оболочки вдоль всей подъязычной складки.

Иннервация: чувствительная - из язычного нерва, парасимпатическая - из лицевого нерва (от поднижнечелюстного узла), симпатическая - из сплетения вокруг наружной сонной артерии.

Кровоснабжение: подъязычная артерия - ветвь язычной артерии.

Венозный отток: через подъязычную вену в язычную.

Лимфатические сосуды впадают: в язычные, поднижнечелюстные, подподбородочные лимфа- тические узлы, глубокие латеральные шейные лимфатические узлы.

Клетчаточные пространства дна ротовой полости

Клетчаточные пространства дна ротовой полости располагаются между слизистой оболочкой полости рта, которая имеет хорошо развитую подслизистую основу, и поверхностным листком шейной фасции, который образует капсулу для поднижнечелюстной железы (рис. 207). В этом промежутке между нижней челюстью, мышцами языка, надподъязычными мышцами шеи располагаются несколько небольших клетчаточных пространств, расположенных над челюстно-подъязычной мышцей и под челюстно-подъязычной мышцей.

Над челюстно-подъязычной мышцей находятся подъязычное клетчаточное пространство и язычный межмышечный промежуток.

Подъязычное клетчаточное пространство сверху ограничено слизистой оболочкой полости рта, переходящей с языка на десну, снизу - челюстно-подъязычной мышцей, латерально - внутренней поверхностью тела нижней челюсти и медиально - подъязычно-язычной и под- бородочно-язычной мышцами языка (рис. 208). В этом пространстве располагается окруженные клетчаткой подъязычная слюнная железа, проток поднижнечелюстной железы, язычный сосудисто-нервный пучок, включающий язычный нерв, подъязычные артерию, вену, лимфатические сосуды. Это пространство сообщается с поднижнечелюстным пространством по ходу протока поднижнечелюстной железы.

Рис. 202 . Схема строения больших слюнных желез.

А-долька поднижнечелюстной железы (синего цвета), Б - долька подъязычной железы (зеленого цвета), В - долька околоушной железы (желтого цвета).

1 - междольковый проток, 2 - исчерченные протоки (слюнные трубки), 3 - вставочные протоки, 4 - серозные концевые отделы, 5 - слизистый концевой отдел, 6 - серозно-слизистые (смешанные) концевые отделы: а - слизистые клетки (мукоциты), б - серозные клетки (сероциты в серозном полулунии), 7 - миоэпителиальные клетки, 8 - поперечный разрез слизистого, или смешанного концевого отдела (через слизистые клетки).

Рис. 203. Большие слюнные железы (околоушная, поднижнечелюстная и подъязычная). Вид слева. Кожа и левая половина нижней челюсти удалены.

1 - околоушной проток, 2 - добавочная околоушная железа, 3 - околоушная железа, 4 - жевательная мышца, 5 - жевательная фасция, 6 - грудино-ключично-сосцевидная мышца, 7 - поверхностная пластинка шейной фасции, 8 - поднижнечелюстная железа и ее проток, 9 - крючковидный отросток поднижнечелюстной железы, 10 - переднее брюшко двубрюшной мышцы, 11 - челюстно-подъязычная мышца, 12 - подъязычная железа, 13 - подъязычная складка, 14 - поднижнечелюстной проток, 15 - большой подъязычный проток, 16 - подъязычный сосочек, 17 - уздечка языка, 18 - передние язычные железы.

Рис. 204. Поднижнечелюстная и подъязычная слюнные железы. Вид снизу и спереди. Передняя часть тела нижней челюсти (слева), челюстно-подъязычная мышца удалены.

1 - губные железы, 2 - подбородочный бугорок, 3 - жировое тело щеки, 4 - щечная мышца, 5 - подъязычная железа, 6 - проток поднижнечелюстной железы, 7 - челюстно-подъязычная мышца, 8 - поднижнечелюстная железа, 9 - угол нижней челюсти, 10 - подъязычно-язычная мышца,

11 - двубрюшная мышца (переднее брюшко), 12 - подбородочно-язычная мышца, 13 - челюстноподъязычная мышца (удалена), 14 - подбородочно-подъязычная мышца, 15 - подъязычная кость, 16 - поверхностная пластинка шейной фасции, 17 - крючковидный отросток поднижнечелюстной железы, 18 - жевательная мышца, 19 - околоушная железа, 20 - околоушной проток, 21 - добавочная околоушная железа, 22 - сосочек протока околоушной железы, 23 - второй верхний моляр, 24 - первый верхний моляр, 25 - верхние премоляры, 26 - верхний клык, 27 - передние язычные железы, 28 - верхние резцы, 29 - подъязычный сосочек.

Рис. 205. Подъязычная и поднижнечелюстная слюнные железы (левые). Вид с медиальной стороны. Сагиттальный распил головы. Рот полуоткрыт.

1 - околоушная железа, 2 - крыловидно-остистая связка, 3 - латеральная пластинка крыловидного отростка, 4 - медиальная пластинка крыловидного отростка, 5 - крыловидный крючок, 6 - сосочек протока околоушной железы, 7 - нижняя губа, 8 - подъязычная складка, 9 - подъязычный сосочек, 10 - большой подъязычный проток, 11 - поднижнечелюстной проток, 12 - подъязычная железа, 13 - переднее брюшко двубрюшной мышцы, 14 - крючковидный отросток поднижнечелюстной железы, 15 - челюстно-подъязычная мышца, 16 - медиальная крыловидная мышца, 17 - малый рог подъязычной кости, 18 - большой рог подъязычной кости, 19 - шилонижнечелюстная связка (дистальная часть), 20 - шилоподъязычная связка, 21 - заднее брюшко двубрюшной мышцы, 22 - грудино-ключично-сосцевидная мышца, 23 - шилоподъязычная мышца, 24 - шило-нижнечелюстная связка, 25 - шилоглоточная мышца, 26 - околоушная железа, 27 - отверстие нижней челюсти, челюстноподъязычная борозда, 28 - шиловидный отросток, 29 - клиновидно-нижнечелюстная связка.

Рис. 206. Подъязычная и поднижнечелюстная слюнные железы (правые). Вид с медиальной стороны. Сагиттальный распил головы.

1 - подъязычная железа, 2 - язычный нерв, 3 - небно-язычная мышца, 4 - шилоязычная мышца, 5 - надгортанник, 6 - подъязычный нерв, 7 - язычная артерия, 8 - поднижнечелюстная железа, 9 - тело подъязычной кости, 10 - подбородочно-подъязычная мышца, 11 - челюстно-подъязычная мышца, 12 - поднижнечелюстной проток, 13 - подкожная мышца шеи, 14 - подбородочно-язычная мышца, 15 - большой подъязычный проток, 16 - подъязычный сосочек, 17 - малые подъязычные протоки, 18 - твердое небо, 19 - небные железы, 20 - небная занавеска, 21 - небно-язычная дужка, 22 - небная миндалина, 23 - небный язычок.

Рис. 207. Клетчаточные пространства дна ротовой полости. Фронтальный разрез сделан на уровне второго моляра.

1 - полость носа, 2 - твердое небо, 3 - второй моляр, 4 - преддверие рта, 5 - язык, 6 - собственно полость рта, 7 - слизистая оболочка дна ротовой полости, 8 - подъязычная железа, 9 - язычный межмышечный промежуток, 10 - подъязычное клетчаточное пространство, 11 - поднижнечелюстное клетчаточное пространство, 12 - кожа, 13 - поверхностная пластинка шейной фасции, 14 - подкожная мышца, 15 - переднее брюшко двубрюшной мышцы, 16 - челюстно-подъязычная мышца, 17 - подподбородочное клетчаточное пространство, 18 - перегородка языка, 19 - язычная артерия, 20 - крючковидный отросток поднижнечелюстной железы, 21 - поднижнечелюстная железа, 22 - поднижнечелюстной проток, 23 - лицевая артерия, 24 - нижняя челюсть, 25 - подъязычная артерия, подъязычная ветвь язычного нерва, 26 - краевая ветвь нижней челюсти (лицевого нерва), 27 - сосочек протока околоушной железы, 28 - небная поверхность десны, 29 - преддверная поверхность десны, 30 - околоушной проток, 31 - верхнечелюстная пазуха.

Рис. 208. Подъязычное клетчаточное пространство. Горизонтальный разрез головы на уровне ротовой щели. Вид сверху. Язык оттянут вправо. Слизистая оболочка и клетчатка дна полости рта удалены.

1 - щечно-глоточная фасция, 2 - медиальная крыловидная мышца, 3 - небная миндалина, 4 - небноязычная мышца, 5 - ветвь нижней челюсти, 6 - замолярный треугольник нижней челюсти, 7 - жева- тельная мышца, жевательная фасция, 8 - шило-язычная мышца, 9 - подъязычно-язычная мышца, язычный нерв, 10 - подъязычный нерв, вена, сопровождающая подъязычный нерв, язычная артерия,

11 - преддверие рта, 12 - подъязычная железа, 13 - поднижнечелюстной проток, 14 - подъязычная складка, 15 - подъязычная артерия, 16 - подъязычный сосочек, 17 - подбородочно-язычная мышца, 18 - губные железы, 19 - глубокая вена языка, 20 - щечные железы, 21 - щечная мышца, щечно-глоточная фасция, 22 - молярные железы, 23 - лицевая вена, 24 - жировое тело щеки, 25 - щечный нерв, 26 - сухожилие височной мышцы, 27 - язычный нерв, 28 - нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок, 29 - верхний констриктор глотки, 30 - челюстно-подъязычный нерв, 31 - край языка, нижняя продольная мышца языка, 32 - щечно-глоточная фасция, мышечная оболочка глотки, 33 - небно-глоточная мышца, 34 - верхний гортанный нерв, 35 - внутренняя сонная артерия, верхний шейный узел симпатического ствола, 36 - блуждающий нерв, 37 - подъязычный нерв, 38 - языко-глоточный нерв, шило-глоточная мышца, 39 - шиловидный отросток, шило-язычная мышца, 40 - наружная сонная артерия, занижнечелюстная вена, околоушная железа.

Язычный межмышечный промежуток находится между подбородочно-язычной и подъязыч- но-язычной мышцами. В нем располагается язычная артерия.

Под челюстно-подъязычной мышцей располагаются поднижнечелюстное клетчаточное пространство и подподбородочный межмышечный промежуток. Поднижнечелюстное клетчаточное пространство, которое занимает поднижнечелюстной треугольник шеи. Оно с латеральной стороны ограничено внутренней поверхностью тела нижней челюсти, сверху - челюстно- подъязычной мышцей, а снизу - поверхностной пластинкой шейной фасции, которая покрывает снизу челюстно-подъязычную мышцу. В этом клетчаточном пространстве, кроме поднижнечелюстной железы, расположены лицевые артерия и вена, челюстно-подъязычный нерв, поднижнечелюстной лимфатические сосуды и лимфатические узлы. Это пространство сообщается с подъязычным пространством полости рта (рис. 208).

Подподбородочный межмышечный промежуток находится между передними брюшками двубрюшных мышц в области подподбородочного треугольника шеи. В этом промежутке расположены притоки передней яремной вены, подподбородочные лимфатические сосуды и узлы

(рис. 208). Зубы

Зубы (dentes) располагаются в альвеолах верхней и нижней челюстей. Они принимают участие в механической обработке поступающей в полость рта пищи (рис. 209, 210).

Зубы верхней челюсти вместе с альвеолярными отростками образуют верхнечелюстную (верхнюю) зубную дугу (arcus dentalis maxillaris, seu superior) (рис. 211), зубы нижней челюсти вместе с альвеолярной ее частью формируют нижнечелюстную (нижнюю) зубную дугу (arcus dentalis mandibularis, seu inferior) (рис. 212). У человека вначале функционируют временные молочные зубы (dentes decidui), которые в полном составе (20 зубов) появляются к 2 годам. С 5-6 лет они заменяются постоянными зубами (dentes permanentes), появляющимися в количестве 32. В зависимости от особенностей строения, функции, развития и положения выделяют несколько групп зубов: резцы, клыки, малые коренные зубы (премоляры), большие коренные зубы (моляры). Резцы предназначены преимущественно для захватывания пищи и откусывания, клыки - для разрывания пищи, коренные зубы - для растирания, перемалывания пищи. Зубы одной группы, но верхней и нижней челюстей, называются зубами-антогонистами, зубы одной группы, но правой и левой сторон верхней или нижней челюстей, называются антимерами. Несмотря на подразделение зубов на группы все зубы имеют общий план строения.

У зуба различают коронку, шейку и корень. Разные группы зубов имеют неодинаковое количество корней (от 1 до 3), (рис 213). Коронка зуба (corona dentis) - наиболее массивная его дистальная часть, покрытая эмалью полностью или частично выступает над десной. Корень зуба (radix dentis), проксимальная часть зуба, покрытая снаружи цементом, располагается внутри альвеолы челюсти (рис. 214). Корень заканчивается верхушкой корня зуба (apex radicis dentis), имеющей отверстие, через которое внутрь зуба проходят сосуды и нервы. Шейка зуба (cervix dentis) - это суженная средняя часть зуба, расположенная между его коронкой и корнем. В практических целях различают клиническую коронку (corona clinica), под которой понимают участок зуба, выступающий над десной и изменяющийся с возрастом (рис. 215). По мере увеличения возраста человека из-за преобразований пародонта (его атрофии, обратного развития) высота клинической коронки увеличивается. Размеры клинического корня (radix clinica) при этом уменьшаются, а клиническая шейка (cervix clinica) перемещается от анатомической коронки на анатомический корень.

Внутри зуба имеется небольшая полость зуба (cavitas dentis), или пульпарная полость (cavitas pulparis), форма и размеры которой у различных зубов различны (рис. 213, 216). Форма полости коронки (cavitas coronae) сходна с формой самой коронки. Полость коронки зуба продолжается в канал корня зуба (canalis radicis dentis), заканчивающийся отверстием корня зуба (foramen

Рис. 209. Зубы верхней и нижней челюстей, постоянные. Вид справа и спереди (вестибулярная норма).

1 - верхний зуб мудрости, 2 - верхний второй моляр, 3 - верхний первый моляр, 4 - передняя носовая ость, 5 - верхний второй премоляр, 6 - верхний первый премоляр, 7 - альвеолярный отросток верхнечелюстной кости, 8 - верхний клык, 9 - верхний латеральный резец, 10 - верхний медиальный резец, 11 - альвеолярная часть нижней челюсти, 12 - подбородочный бугорок, 13 - нижний медиальный резец, 14 - нижний латеральный резец, 15 - клык, 16 - подбородочное отверстие, 17 - нижний первый премоляр, 18 - нижний второй премоляр, 19 - нижний первый моляр, 20 - нижний второй моляр, 21 - нижний третий моляр (зуб мудрости), 22 - косая линия, 23 - подглазничное отверстие, 24 - бугор верхней челюсти, 25 - венечный отросток нижней челюсти, 26 - мыщелковый отросток нижней челюсти.

Рис. 210. Зубы верхней и нижней челюстей, постоянные. Вид изнутри, со стороны полости рта (язычная норма). Внутренняя стенка альвеолярного отростка у верхнечелюстной кости и у нижней челюсти удалена.

1 - верхний медиальный резец, 2 - верхний латеральный резец, 3 - небный отросток верхнечелюстной кости, 4 - верхний клык, 5 - первый верхний премоляр, 6 - второй верхний премоляр, 7 - первый верхний моляр, 8 - горизонтальная пластина небной кости, 9 - второй верхний моляр, 10 - третий верхний моляр, 11 - венечный отросток нижней челюсти, 12 - мыщелковый отросток нижней челюсти, 13 - отверстие нижней челюсти, 14 - челюстно-подъязычная борозда, 15 - третий нижний моляр, 16 - крыловидная бугристость, 17 - канал нижней челюсти, 18 - второй нижний моляр, 19 - первый нижний моляр, 20 - второй нижний премоляр, 21 - первый нижний премоляр, 22 - нижний клык, 23 - латеральный резец, 24 - двубрюшная ямка, 25 - подъязычная ямка, 26 - нижний медиальный резец.

Рис. 211. Верхнечелюстная (верхняя) зубная дуга (жевательная норма). Вид снизу. 1 - левый верхний медиальный резец, 2 - левый верхний латеральный резец, 3 - левый верхний клык, 4 - левый верхний первый премоляр, 5 -левый верхний второй премоляр, 6 - левый верхний первый моляр, 7 - левый верхний второй моляр, 8 - левый верхний третий моляр (зуб мудрости), 9 - горизонтальная пластинка небной кости, 10 - небный отросток верхнечелюстной кости, 11 - большой небный канал, 12 - небные борозды, 13 - окклюзионная поверхность, 14 - режущий край, 15 - резцовый канал.

Рис. 212. Нижнечелюстная (нижняя) зубная дуга (жевательная норма). Вид сверху. 1 - мыщелковый отросток нижней челюсти, 2 - венечный отросток, 3 - позадимолярная ямка, 4 - нижнечелюстной карман, 5 - левый нижний третий моляр (зуб мудрости), 6 - косая линия, 7 - левый нижний второй моляр, 8 - левый нижний первый моляр, 9 - левый нижний второй премоляр, 10 - левый нижний первый премоляр, 11 - левый нижний клык, 12 - левый нижний латеральный резец, 13 - левый нижний медиальный резец, 14 - подбородочный бугорок, 15 - режущий край, 16 - окклюзионная поверхность.

Рис. 213. Схема строения однокорневого зуба (А) и двукорневого зуба (Б). Вертикальный распил. А. 1 - эмаль, 2 - полость коронки, 3 - дентин, 4 - цемент, 5 - канал корня зуба, 6 - верхушка корня зуба, 7 - отверстие верхушки зуба, 8 - корень зуба, 9 - шейка зуба, 10 - коронка зуба. Б. 1 - эмаль, 2 - дентин, 3 - полость коронки, 4 - цемент, 5 - канал корня зуба, 6 - отверстие верхушки зуба, 7 - дно полости коронки, 8 - верхушка корня зуба, 9 - корень зуба, 10 - шейка зуба, 11 - коронка зуба, 12 - рога пульпы.

Рис. 214. Положение однокорневого зуба в альвеоле челюсти. Схема.

1 - пульпа зуба, 2 - кровеносные сосуды пульпы зуба, 3 - отверстие верхушки зуба, 4 - канал корня зуба, 5 - цемент, 6 - стенка зубной альвеолы, 7 - десна, 8 - дентин зуба, 9 - эмаль коронки зуба.

Рис. 215. Анатомическая и клиническая коронка, корень и шейка зуба в различные возрастные периоды человека. Схема.

Д - детский возраст, М - первый зрелый возраст, С - старческий возраст. 1 - клиническая коронка, 2 - клиническая шейка, 3 - клинический корень, 4 - анатомический корень, 5 - анатомическая шейка, 6 - анатомическая коронка.

Рис. 216. Постоянные зубы верхней и нижней челюстей (правые). А - зубы верхней челюсти, Б - зубы нижней челюсти. Вертикальный разрез.

1 - медиальный резец, 2 - латеральный резец, 3 - клык, 4 - первый премоляр, 5 - второй премоляр, 6 - первый моляр, 7 - второй моляр, 8 - третий моляр.

apicis dentis). У зубов, имеющих два и три корня, соответственно насчитывается по два и три канала корня зуба и отверстия верхушки зуба. Каналы иногда раздваиваются, «ветвятся», вновь соединяются в один корень. Стенку полости зуба, образующую снаружи его жевательную поверхность, называют сводом. В области свода имеются углубления, соответствующие жевательным бугоркам, заполненные пульпой, ее ответвлениями. Поверхность полости, где берут начало каналы корня зуба, называют дном полости. У однокорневых зубов дно полости воронкообразно суживается, переходя в канал корня зуба. У многокорневых зубов дно полости плоское с отверстиями каналов корней зуба.

Полость зуба заполнена его пульпой (pulpa dentis), рыхлой волокнистой соединительной тканью со значительным содержанием клеточных элементов, сосудами, нервами (рис. 214). Различают пульпу коронки (pulpa coronalis) и пульпу корня (pulpa radicularis).

Строение зубов

У коронки каждого зуба различают несколько поверхностей.

Поверхность смыкания (facies occlusalis), или окклюзионная поверхность, обращена к зубам противоположной челюсти (рис. 217А, Б). Поверхность смыкания у моляров и премоляров называется жевательной поверхностью. На жевательной поверхности коренных зубов имеются бугорки и борозды, среди которых различают борозды первого, второго и третьего порядков. Борозды первого порядка (межбугорковые) наиболее глубокие. Борозды второго порядка разделяют различные участки (гребешки) бугорка, борозды третьего порядка отделяют дополнительные бугорки на жевательной поверхности коронки. Резцы и клыки на концах, обращенных к аналогичным зубам противоположной челюсти, имеют режущий край (margo incisalis).

Вестибулярная (лицевая) поверхность (facies vestibularis s. facialis) обращена к преддверию рта (рис. 217А Б). У передних зубов, соприкасающихся с губами, она называется губной поверхностью (facies labialis). У зубов, обращенных к щекам (задние зубы, коренные), она называется щечной поверхностью (facies buccalis). Продолжение вестибулярной поверхности коронки зуба на его корень называют вестибулярной поверхностью корня.

Язычная поверхность (facies lingualis) коронки обращена в собственно полость рта, к языку (рис. 218). Язычная поверхность зубов верхней челюсти, обращенная к твердому небу, называется также небной поверхностью (facies palatinus). Выступающие края язычной поверхности передних зубов или края бугорков задних зубов (моляров, премоляров), называются краевыми гребешками (cristae marginales). Продолжение язычной поверхности на корень зуба называют язычной поверхностью корня, которой соответствует язычная поверхность зубной альвеолы.

Контактная поверхность (facies contatus) или аппроксимальная поверхность, парная, обращена к соседним зубам. Различают мезиальную поверхность (facies mesialis), или медиальную поверхность, которая направлена к середине зубной дуги (рис. 219), и дистальную поверхность (facies distalis), или латеральную, обращенную в направлении от середины зубной дуги. Эти же поверхности продолжаются на корень и зубную альвеолу (контактная поверхность корня, контактная поверхность зубной альвеолы).

При описании зубов используют ряд специальных терминов. Вестибулярная норма - положение зуба, при котором он обращен к исследователю вестибулярной поверхностью. Дистальная норма - положение зуба, когда он обращен к исследователю дистальной поверхностью, мезиальная норма - мезиальной поверхностью. Окклюзионная норма - это такое положение зуба, когда он обращен к исследователю поверхностью смыкания, при язычной норме - язычной поверхностью (рис. 217-219). Каждый зуб имеет экватор. Экватор зуба является линией, проходящей по наибольшей выпуклости мезиальной (медиальной), вестибулярной, дистальной (латеральной) и язычной поверхностей коронки.

Все зубы имеют общий план внутреннего строения, состоят из одинаковых тканей. Твердую основу любого зуба составляет дентин (dentinum), который у коронки зуба снаружи покрыт слоем

белой эмали (enamelum). Дентин корня зуба покрыт цементом (cementum). Существуют три типа соединения эмали коронки и цемента корня, что приходится на область шейки зуба. Эмаль и цемент могут соединяться встык; перекрывать друг друга (цемент эмаль и наоборот); эмаль может не достигать цемента, тогда между ними присутствует открытый участок дентина.

Дентин зуба по строению сходен с грубоволокнистой костью, отличается от нее отсутствием клеток и большей твердостью. Дентин представлен отростками одонтобластов, клеток, которые расположены в периферических отделах пульпы зуба (рис. 220). У дентина имеются многочисленные дентинные трубочки (tubuli dentinales), в которых расположены дентинные отростки одонтобластов. Различают наружный (плащевой) и внутренний (околопульпарный) слой дентина. Внутренний слой околопульпарного дентина не обызвествляется, является зоной постоянного роста дентина (дентиногенная зона, предентин).

Рис. 217. Постоянные зубы верхней и нижней челюстей (правые). А - зубы верхней челюсти, Б - зубы нижней челюсти; а - вестибулярная поверхность, б - режущий край или окклюзионная поверхность.

1 - медиальный резец, 2 - латеральный резец, 3 - клык, 4 - первый премоляр, 5 - второй премоляр, 6 - первый моляр, 7 - второй моляр, 8 - третий моляр.

Рис. 218. Постоянные зубы верхней и нижней челюстей (правые). Язычная поверхность. А - зубы верхней челюсти, Б - зубы нижней челюсти.

1 - медиальный резец, 2 - латеральный резец, 3 - клык, 4 - первый премоляр, 5 - второй премоляр, 6 - первый моляр, 7 - второй моляр, 8 - третий моляр.

Рис. 219. Постоянные зубы верхней и нижней челюстей, мезиальная поверхность. А - зубы верхней челюсти, Б - зубы нижней челюсти.

1 - медиальный резец, 2 - латеральный резец, 3 - клык, 4 - первый премоляр, 5 - второй премоляр, 6 - первый моляр, 7 - второй моляр, 8 - третий моляр.

Рис. 220. Эмаль и другие ткани зуба. Схема. Вертикальный разрез.

1 - эмаль, 2 - дентин, 3 - эмалевые призмы, 4 - косые темные линии, 5 - пульпа, 6 - дентинный каналец, 7 - интерглобулярное пространство, 8 - одонтобласты, 9 - цемент, 10 - добавочное отверстие верхушки зуба, 11 - отверстие верхушки зуба (основное), 12 - соединение эмали с дентином.

Рис. 221. Строение зуба человека. Гистологический препарат. Увеличение: 5х . 1 - коронка зуба, 2 - шейка зуба, 3 - корень зуба, 4 - эмаль: 5- косые темные линии - эмалевые полоски (полосы Ретциуса), 6 - череду- ющиеся эмалевые полоски (полосы Шрегера), 7 - дентин, 8 - дентинные канальцы, 9 - цемент, 10 - полость зуба, 11 - канал корня зуба.

Эмаль зуба образована эмалевыми призмами (prismae enameli) (рис. 220, 221, 222), которые имеют полигональную форму, идут радиально относительно продольной оси зуба. На поверхности эмали только что прорезавшихся зубов располагается лишенная извести, прочная, устойчивая к действию кислот тонкая оболочка - кутикула эмали (cuticula enameli), которая стирается и заменяется пелликулой - тонкой приобретенной органической пленкой, которая участвует в процессах регуляции проницаемости эмали. Удалить пелликулу можно абразивным средством или раствором разведенной соляной кислоты. Узкий выступ эмали, расположенный вдоль эмалево-цементной границы, называется поясом.

Цемент зуба образован основным веществом, пропитанным солями и содержащим коллагеновые волокна, которые проходят в разных направлениях. В области верхушки зуба, межкорневых отделах в специальных полостях располагаются цементоциты (рис. 221).

Корень зуба прикрепляется к стенкам альвеолы пучками коллагеновых волокон, окружающими корень зуба и расположенными между цементом зуба и стенками зубной альвеолы. Эта соединительная ткань называется периодонтом (periodontium), она подобна надкостнице и образует зубоальвеолярные соединения (articulationes dentoaveolares)

(рис. 223, 224).

В разных отделах периодонта пучки кол- лагеновых волокон имеют различное направление. В связи этим у периодонта различают зубодесневые, межзубные и зубоальвеолярные группы пучков волокон. Зубодесневые волокна (fibrae dentogingivales) идут от цемента корня веерообразно к соединительной ткани десны. Эти волокна хорошо выражены на вестибулярной стороне корня зуба и плохо на стороне контактной. Межзубные волокна (fibrae interdentales) идут от цемента зуба через межзубную перегородку к цементу соседнего зуба. Эти волокна продолжаются и на корни (межкорневые волокна). Межзубные волокна толстые и прочные, они распределяют давление при жевании в пределах зубной дуги.

Цементо-альвеолярные волокна (fibrae cementoalveolares), или зубоальвеолярные

Рис. 222. Эмалевые призмы зуба. Электронная микрофотограмма (по Тревисту и Глемчеру). Увеличение: 45000х.

1 - поперечные срезы эмалевых призм, 2 - про- дольные срезы эмалевых призм, 3 - плотно расположенные кристаллы в эмалевых призмах.

Рис. 223. Периодонт зуба (двукорневого). Вертикальный срез.

1 - зубо-десневые пучки, 2 - межкорневые пучки, 3 - зубо-альвеолярные пучки, 4 - верхушечные пучки, 5 - тангенциальные зубо-альвеолярные пучки, 6 - косые зубо-альвеолярные пучки.

Рис. 224. Строение периодонта. Поперечный разрез на уровне пришеечной части корня зуба. 1 - межкорневая перегородка, 2 - зубо-десневые волокна, 3 - спиральные межзубные волокна, 4 - канал корня зуба, 5 - корень 3-го моляра, 6 - межзубные волокна, 7 - дистальный корень 2-го моляра, 8 - мезиальный корень 2-го моляра.

идут от цемента корня к стенкам зубной альвеолы. Эти пучки волокон в разных участках имеют различное направление. Цементноальвеолярные волокна, начинающиеся на верхушке корня, идут почти вертикально, начинающиеся возле верхушки - идут горизонтально. Пучки волокон, начинающиеся на уровне верхней и средней третей корня, проходят косо снизу вверх.

Совокупность окружающих корень зуба образований, включающих десну, периодонт, костную ткань зубной альвеолы, соответствующего ей участка альвеолярного отростка и цемент формируют пародонт (parodentium), являющийся опорно-удерживающим аппаратом зуба.

Зуб вместе с пародонтом, составляют единую морфофункциональную структуру - «зубочелюстной сегмент» (рис. 225).

Различают зубо-челюстные сегменты 1-го и 2-го резцов, клыка, 1-го и 2-го премоляров, 1-го, 2-го и 3-го моляров, которые имеют различную форму (высоту, ширину) у зубов верхней челюсти и нижней челюсти (рис. 226). Граница между соседними сегментами проходит по плоскости, соответствующей межальвеолярной перегородке, в ее центральной части. Основу сегмента составляет альвеолярный отросток (у верхней челюсти) или альвеолярная часть (у нижней челюсти). Стенки альвеол верхнечелюстных сегментов образованы тонким слоем ком- пактного вещества. Наружная стенка альвеол тоньше, чем внутренняя. У сегментов нижней челюсти компактное вещество наружной стенки альвеол наиболее толстое. Толщина компактного вещества внутренней стенки альвеолы наибольшая у сегмента клыка.

Все зубочелюстные сегменты в пределах альвеолярной дуги отличаются друг от друга, имеют свои особенности строения и формирования (рис. 226). Положение зубочелюстных сегментов верхней челюсти вариабельно по отношению к верхнечелюстной пазухе. Высота альвеолярного отростка у резцово-челюстных сегментов варьирует от 12 до 15,5 мм. В состав 2-го резцового сегмента входит даже часть лобного отростка верхнечелюстной кости. Клыково-челюстные

Рис. 225. Схема строения зубо-челюстного сегмента.

1 - зуб, 2 - слизистый (десневой) сосочек, 3 - зубная альвеола, 4 - периодонт, 5 - зубные сосудистонервные пучки, 6 - альвеолярный сосудисто-нервный пучок, 7 - участок челюсти, окружающий зуб, 8 - периодонтальный сосудисто-нервный пучок, 9 - альвеолярно-десневой сосудисто-нервный

пучок.

Рис. 226. Зубо-челюстные сегменты различной формы (по Л.В. Кузнецовой). А_I -верхние зубо-челюстные сегменты (верхняя челюсть узкая и длинная); A_II - верхние зубо-челюстные сегменты (верхняя челюсть широкая и короткая); Б_I - нижние зубо-челюстные сегменты (нижняя челюсть узкая и длинная); Б_II - нижние зубо-челюстные сегменты (нижняя челюсть широкая и короткая). Сегменты: 1 - медиального резца, 2 - латерального резца, 3 - клыка, 4 - первого премоляра, 5 - второго премоляра, 6 - первого моляра, 7 - второго моляра, 8 - третьего моляра.

сегменты верхней челюсти имеют высоту от 15,9 до 20,5 мм. В состав клыкового сегмента также входит часть лобного отростка. К этому сегменту может прилежать верхнечелюстная пазуха. Премоляро-челюстные сегменты имеют высоту у первого премоляра 12,5-16,5 мм, у второго - 13,5-17 мм. У людей с короткой и широкой верхней челюстью этот сегмент может граничить с дном верхнечелюстной пазухи. Моляро-челюстные сегменты обычно включают в свой состав нижнюю стенку верхнечелюстной пазухи. Высота 1-го сегмента равна 13-16 мм, 2-го сегмента - 14,2-15,9 мм, 3-го сегмента - 11-15 мм.

Высота зубочелюстных сегментов нижней челюсти также вариабельна. Так, у первого резцово-челюстного сегмента она составляет от 12,5 до 16 мм, у второго сегмента - 13-15 мм. Нижняя часть резцово-челюстных сегментов дальше отстоит от канала нижней челюсти, чем моляро-челюстных сегментов (рис. 227).

Рис. 227. Отношение постоянных зубов к нижнечелюстному каналу. Вид изнутри на левую половину нижней челюсти.

1 - клык, 2 - второй премоляр, 3 - подбородочное отверстие, 4 - первый моляр, 5 - третий моляр, 6 - нижнечелюстной канал.

Рис. 228. Признак угла коронки и признак корня

зуба (на примере верхнего латерального резца).

Мезио-окклюзионный угол острее, чем окклю-

зионно-дистальный угол. Ось зуба (показана

пунктиром) отклонена дистально. Схема.

1 - мезио-окклюзионный угол, 2 - окклюзион-

но-дистальный угол, 3 - ось зуба.

Д - дистальная поверхность, М - мезиальная

поверхность.

Рис. 229. Признак кривизны эмали коронки (на примере верхнего моляра - I и верхнего премоляра - II). Линии на окклюзионных поверхностях зубов обозначают их рельеф. Схема. 1 - положительный признак, 2 - отрицательный признак.

Д - дистальная поверхность, М - мезиальная поверхность, В - вестибулярная поверхность.

Клыково-челюстные сегменты имеют высоту 15-17 мм. Высота премоляро-челюстных сегментов варьирует от 13,6-17 мм у 1-го премоляра до 14,5-17,5 мм (у 2-го премоляра). Моляро-челюстные сегменты ниже, чем премоляро-челюстные сегменты. Их высота варьирует от 14-16,7 мм (1-й сегмент) до 12-15,5 мм (2-й сегмент) и 10,5-11 мм (3-й сегмент). В то же время толщина компактного вещества у альвеолярной части у этих сегментов значительно толще, чем у других сегментов нижней челюсти и у зубо-челюстных сегментов верхней челюсти (около 4,5 мм у вестибулярной стенки и 3,5 мм - у язычной стенки).

Принадлежность зуба к правой или левой половине верхней или нижней челюстей определяют по трем признакам зубов: при- знак угла коронки, признак кривизны эмали коронки, признак корня. Эти признаки называются признаками латерализации зуба. Признак угла коронки выражается в том, что при вестибулярной норме угол между жевательной (окклюзионной) и мезиальной (медиальной) поверхностями коронки меньше, чем между жевательной и латеральной (дистальной) поверхностями (рис. 228). Признак кривизны эмали коронки состоит в том, что в окклюзионной норме кривизна эмали коронки между ее медиальной (мезиальной) и вестибулярной поверхностями круче, чем между вестибулярной и латеральной (дистальной) поверхностями (рис. 229). Признак корня (положения корня) выражается в том, что в вестибулярной норме корень отклонен дистально от продольной оси зуба (см. рис. 228).

Постоянные зубы

Различные группы зубов имеют свои осо- бенности строения, знание которых важно для практической медицины.

Резцы (dentes incisivi), предназначенные для откусывания (резания) пищи, являются однокорневыми зубами с режущим краем коронки, занимающими в зубной дуге первую и вторую позиции. Резцы занимают переднюю часть зубной дуги. У человека имеется восемь постоянных резцов, четыре у верхней челюсти - медиальный (центральный) и латеральный

Рис. 230. Строение коронки медиального резца верхней челюсти в вестибулярной (I), язычной (II) и мезиальной (III) нормах. Линии на поверхностях коронок зубов обозначают их рельеф. Схема. 1 - борозда, 2 - дистальный краевой гребешок, 3 - бугорок зуба, 4 - шеечный пояс, 5 - мезиальный краевой гребешок, 6 - ямка, 7 - бугорки, 8 - валики.

(боковой) у каждой половины верхней челюсти (правые и левые), и четыре резца у нижней челюсти: медиальный (центральный) и латеральный (боковой) - у каждой половины челюсти. Резцы верхней челюсти крупнее нижних резцов. Наиболее крупным является верхний медиальный резец, наименьший - нижний медиальный резец.

У медиального резца верхней челюсти трапециевидная форма коронки, имеющая широкий режущей край. Высота зуба варьирует от 16,5 до 32,6 мм, высота коронки - 8,6-14,7 мм, высота корня - 6,3-20,3 мм (рис. 230). Форма коронки похожа на конус, сдавленный с боков. В вестибулярной норме коронка суживается в направлении к шейке зуба. Две вертикальные борозды на вести- булярной поверхности коронки отделяют друг от друга три вертикальных валика. Мезиальный и дистальный валики крупнее, чем средний валик. Валики продолжаются на режущий край зуба в виде трех бугорков. Мезиальный бугорок выражен лучше, чем средний и дистальный. Хорошо выражен признак угла коронки: мезиальный угол заострен, он меньше округленного дистального угла. Эмалево-цементная граница выпуклая в сторону корня. В язычной норме у медиального резца верхней челюсти мезиальная поверхность (мезиальный контур) в направлении к шейке зуба больше уклоняется к оси зуба, чем дистальная поверхность (контур). Язычная поверхность имеет мезиальный и латеральный краевые гребешки, которые представляют собой выступы, разделенные небольшим углублением. Это углубление (желоб) имеет дельтообразную форму, его края расходятся в направлении от шейки зуба. Краевые гребешки, соединяясь возле основания коронки, образуют на язычной поверхности пояс. От пояса к режущему краю на протяжении шеечной трети коронки идет бугорок зуба (выпуклость).

В окклюзионной норме мезиальный контур (поверхность) коронки шире дистального. Вестибуляр-ный и язычный контуры (поверхности) сходятся в направлении дистального угла коронки. Вестибулярный контур (поверхность) коронки имеет скат в мезиально-дистальном направлении.

В мезиальной норме коронка несколько выпуклая в вестибулярную сторону, по форме напоминает треугольник, наиболее острый угол которого образован вестибулярным и язычным контурами. Основание этого треугольника направлено в сторону шейки зуба. Эмалево-цементная граница имеет вогнутость в сторону верхушки зуба. В мезиальной норме на корне идет вертикальная борозда.

В дистальной норме коронка близка к треугольной. Вестибулярный контур коронки выпуклый, наиболее выступающая точка находится в области язычного бугорка. На остальном протяжении язычный контур вогнутый до режущего края. Эмалево-цементная граница менее выпукла в направлении окклюзионного контура (по сравнению с мезиальной нормой), имеет сглаженный рельеф.

Полость медиального резца верхней челюсти соответствует внешней форме зуба. Полость коронки в вестибулярно-язычном направлении уплощена. В сторону режущего края полость коронки формирует углубления, соответствующие углам коронки и бугоркам на режущем крае. У верхнего медиального резца коронка может быть прямоугольной (низкой или высокой), равномерно овальной, расширяющейся овальной, клиновидной (рис. 231А). Количество и форма бугорков на режущем крае и валиков на вестибулярной поверхности коронки варьируют

Рис. 231. Варианты формы коронки верхнего медиального резца: А - в вестибулярной норме (по S. Williams); Б - в мезиальной (I) и язычной (II) нормах. Линии на поверхностях зубов обозначают рельеф коронок. Схема.

(рис. 231Б). Краевые гребешки могут отсутствовать. Бугорок зуба может находиться в пределах шеечной части коронки, достигать режущего края. Бугорок зуба может расщепляться на фрагменты (от 2 до 5).

Горизонтальные срезы корня имеют вид треугольника с закругленной вершиной по язычному контуру. На мезиальном контуре расположено углубление - борозда мезиальной поверхности корня (рис. 232). Канал корня прямой по всей длине, открывается на закругленной верхушке корня зуба. Устье канала корня сужено (рис. 214В). Канал корня иногда дает ответвления (рис. 233), может отклоняться в вестибулярном или в дистальном направлении.

Латеральный резец верхней челюсти имеет меньшие размеры, чем медиальный резец верхней челюсти. Высота зуба варьирует от 17,7 до 28,9 мм, высота коронки равна 7,4-11,9 мм, высота корня - 9,6-19,4 мм; мезиально-дистальный размер коронки варьирует от 5 до 9 мм, шейки - 3,4-6,4 мм. В вестибулярной норме форма коронки латерального резца верхней челюсти напоминает трапецию с закругленным режущим краем и слабо выраженными бугорками на нем (рис. 234). Признак положения корня более выражен, чем у медиального резца.

В язычной норме у латерального резца мезиальный контур коронки относительно шейки зуба больше отклонен от оси зуба, чем дистальный контур. На язычной поверхности присутствуют краевые гребешки, разделенные бороздками. Бугорок зуба развит лучше, корень меньше, чем у медиального резца. У латерального резца боковые поверхности сходятся в язычном направлении.

В окклюзионной норме у латерального резца верхней челюсти мезиальный контур шире дистального (как и у медиального резца). Вестибулярный и язычный контуры сходятся в дистальном направлении. Вестибулярный контур имеет скат, который менее выражен, чем у медиального резца. Признак кривизны коронки у латерального резца верхней челюсти также менее выражен, чем у медиального резца. Корень латерального резца на срезе уплощен в мезиодистальном направлении.

Рис. 232. Варианты корня у верхнего медиального резца. Пунктиром и сплошной линией показаны возможные положения корня зуба. Линии на поверхностях коронок зубов обозначают их рельеф. Цифры (в процентах) указывают частоту встречаемости данного варианта. Схема. 1, 2, 3 - мезиальная норма; 4, 5 - вестибулярная норма.

В - вестибулярная поверхность, Д - дистальная поверхность, Я - язычная поверхность, М - мезиальная поверхность.

Рис. 233. Варианты канала корня и дополнительных корневых канальцев пульпы у верхних резцов в вестибулярной и мезиальной нормах. Контуры зуба показаны пунктиром, пульпа обозначена красным цветом. Схема.

а, б, в - медиальный резец; г, д, е, ж, - латеральный резец.

1 - дополнительные корневые канальцы, 2 - канал корня зуба, 3 - корень зуба, 4 - шейка зуба, 5 - коронка зуба.

Рис. 234. Форма коронки у верхнего латерального резца в вестибулярной (I), мезиальной (II) и язычной (III) нормах. Линии на поверхностях коронок зубов обозначают их рельеф. Схема. 1 - бугорки жевательного края коронки, 2 - борозда, 3 - губная поверхность, 4 - бугорок зуба, 5 - ямка, 6 - дистальный краевой гребешок, 7 - шеечный пояс, 8 - бугорок зуба, 9 - медиальный краевой гребешок, 11 - язычная поверхность коронки.

В - вестибулярная поверхность, Д - дистальная поверхность, М - мезиальная поверхность, Я - язычная поверхность.

Рис. 235. Варианты формы коронки у верхнего латерального резца в вестибулярной норме. Схема.

1 - трапециевидная форма, 2 - овальная форма, 3 - ланцетовидная форма, 4 - конусовидная форма.

В мезиальной норме форма коронки лате- рального резца верхней челюсти близка к треугольнику (как и у медиального резца), имеет выпуклость в вестибулярную и вогнутость в язычную сторону. Эмалево-цементная граница имеет выпуклость, обращенную к режущему краю коронки. В дистальной норме, как и в мезиальной, форма коронки у латерального резца верхней челюсти приближается к треугольной. Вестибулярный контур у коронки этого зуба выпуклый; наиболее выступающая точка находится у него на границе между шеечной и средней третями коронки. Выпуклость эмалево-цементной границы в направлении к окклюзионному контуру выражена меньше, чем в мезиальной норме.

Полость у латерального резца меньше, чем у медиального резца верхней челюсти, суживается в вестибулоязычном направлении. Полость коронки имеет углубления, которые соответствуют углам коронки и бугоркам режущего края. Канал корня зуба образует дистальное углубление, устье канала корня сужено.

Форма коронки у латерального резца верхней челюсти может быть треугольной, основанием треугольника является режущий край (в

вестибулярной норме). Режущий край латерального резца верхней челюсти может быть ровным, закругленным, заостренным (рис. 235, 236, 237). Краевые гребешки и бугорок зуба, ямка возле места соединения краевых гребешков между краями, обращенными друг к другу, вариабельны по форме и размерам. Изменчиво место расположения и направление корня зуба, верхушка корня может быть округлой или заостренной.

Рис. 236. Варианты бугорка зуба у верхнего латерального резца в язычной норме. Линии на язычной поверхности коронки обозначают ее рельеф. Схема.

1, 2 - безбугорковая форма, 3 - бугорок зуба с одним зубцом, 4 - бугорок зуба с двумя зубцами, 5 - бугорок зуба с тремя зубцами.

Рис. 237. Варианты корня у верхнего латерального резца. Пунктиром и сплошной линией показаны возможные положения корня зуба. Линии на поверхностях коронки зуба обозначают ее рельеф. Цифры (в процентах) обозначают частоту встречаемости данного варианта. Схема. 1, 2, 4, 6, 7 - вестибулярная норма, 3, 5 - мезиальная норма правого резца.

В - вестибулярная поверхность, Д - дистальная поверхность, М - мезиальная поверхность, Я - язычная поверхность.

Рис. 238. Строение коронки у нижнего мезиального резца в вестибулярной (I), мезиальной (II) и язычной (III) нормах. Линии на поверхностях коронки зуба обозначают ее рельеф. Схема. 1 - бугорки режущего края резца, 2 - средний валик, 3 - мезиальный валик, 4 - мезиальная борозда, 5 - дистальная борозда, 6 - дистальный валик, 7 - мезиальный краевой гребешок, 8 - дистальный краевой гребешок, 9 - шеечный пояс, 10 - ямка.

В - вестибулярная поверхность, Д - дисталь- ная поверхность, М - мезиальная поверхность, Я - язычная поверхность.

Медиальный резец нижней челюсти наименьший среди резцов по размерам. Высота зуба варьирует от 16,9 до 26,7 мм, высота коронки равна 6,3-11,6 мм, высота корня - 7,7- 17,9 мм. Мезиально-дистальный размер коронки колеблется от 4,4 до 6,7 мм, шейки - 2,7-4,6 мм (рис. 238, 239, 240). Он имеет более суженную в мезио-дистальном направлении коронку и более сдавленный в этом направлении корень зуба. В вестибулярной норме коронка медиального резца нижней челюсти равномерно суживается в направлении к шейке зуба. На режущем крае имеется три бугорка, от каждого из них до средней трети коронки по вестибулярной поверхности идут вертикальные валики. Верхушка корня незначительно изогнута в дистальном направлении.

В язычной норме контактные контуры коронки у медиального резца нижней челюсти сходятся в направлении к шейке зуба. Признак угла коронки выражен незначительно. Эмалево-цементная граница резко выпуклая в направлении корня зуба. Краевые гребешки, пояс, бугорок зуба развиты мень- ше, чем у других резцов. Контактные контуры коронки плавно переходят в контактные контуры корня зуба.

Рис. 239. Варианты формы коронки у нижних резцов: А - медиального, Б - латерального. Линии на поверхностях коронок зубов обозначают их рельеф. Схема.

Рис. 240. Варианты корня у нижнего медиального резца. Пунктиром и сплошной линией показаны возможные положения корня зуба. Линии на поверхностях коронок зубов обозначают их рельеф. Цифры (в процентах) обозначают частоту встречаемости данного варианта. Схема. 1, 2, 3 - вестибулярная норма, 4, 5 - мезиальная норма.

В - вестибулярная поверхность, Д - дистальная поверхность, М - мезиальная поверхность.

В окклюзионной норме по обеим сторонам от режущего края вестибулярный и язычный контуры имеют выпуклости. Язычный контур более выпуклый, чем вестибулярный, и по форме напоминает треугольник. На горизонтальном разрезе корень напоминает овал неправильной формы, у которого вогнуты мезиальный и дистальный контуры.

В мезиальной норме форма коронки, как и у других резцов, у медиального резца нижней челюсти напоминает треугольник. Линия экватора идет между шеечной и средней третями коронки зуба. Вестибулярный контур коронки более выпуклый, чем язычный контур. Язычный контур длиннее, чем вестибулярный. Оба контура коронки плавно переходят в контуры корня. Эмалево-цементная граница выпуклая в направлении режущего края коронки. На мезиальной поверхности корня у этого резца присутствует вертикально проходящая борозда.

В дистальной норме коронка медиального резца нижней челюсти напоминает треугольник. Линия экватора находится вблизи границы между средней и шеечной третями коронки. Выпуклость эмалево-цементной границы менее заметна по сравнению с мезиальной нормой. В дистальной норме вертикальная борозда на корне видна более отчетливо, чем в мезиальной норме.

Полость зуба повторяет его внешние очертания (рис. 243). Полость коронки медиального резца нижней челюсти в верхней части щелевидно сужена в вестибуло-язычном направлении. Полость коронки переходит плавно в канал корня. В средней части корня канал может раздваиваться на две части, которые возле верхушки корня вновь соединяются.

Существуют варианты анатомической изменчивости медиального резца нижней челюсти (рис. 239). Валики на вестибулярной поверхности коронки зуба могут отсутствовать, нередко обе контактные поверхности располагаются почти параллельно. Вестибуляный контур корня может быть выпуклым или ровным, язычный контур - вогнутым, выпуклым или ровным. Верхушка корня иногда отклоняется в сторону преддверия рта (рис. 240).

Латеральный резец нижней челюсти крупнее, чем медиальный резец, имеет более широкую коронку и массивный корень. Высота зуба варьирует от 18,5 до 26,6 мм, высота коронки - 7,3-12,6 мм, высота корня - 9,4-18,1 мм. Мезио-дистальный размер коронки колеблется от 4,6 до 8,2 мм, шейки - 3,0-4,9 мм. Часто корень этого зуба, как и других резцов, содержит дополнительные канальцы (рис. 241, 242, 243). Корень латерального резца менее сдавлен в мезио-дистальном направлении. Правый и левый латеральные резцы нижней челюсти хорошо различимы. В вестибулярной норме контактные контуры коронки расходятся в направлении к режущему краю, имеющему три бугорка. Валики на вестибулярной поверхности выражены незначительно. Признак угла коронки хорошо определяется. Линия экватора идет между окклюзионной и средней третями коронки.

В язычной норме у латерального резца нижней челюсти на язычной поверхности присутствуют краевые гребешки, сходящиеся вблизи пояса. В области шеечной трети коронки на язычной поверхности отчетливо выражен бугорок зуба. Корень длиннее, чем у

Рис. 241. Строение коронки у нижнего латерального резца в вестибулярной (I), мезиальной (II) и язычной (III) нормах. Линии на поверхностях коронки зуба обозначают ее рельеф. Схема. 1 - бугорки режущего края зуба, 2 - средний валик, 3 - дистальный валик, 4 - дистальная борозда, 5 - мезиальная борозда, 6 - мезиальный валик, 7 - мезиальный краевой гребешок, 8 - латеральный краевой гребешок, 9 - бугорок зуба, 10 - шеечный пояс, 11 - язычная ямка. В - вестибулярная поверхность, М - мезиальная поверхность, Я - язычная поверхность.

Рис. 242. Варианты корня у нижнего латерального резца. Линии на поверхностях коронок зубов обозначают их рельеф. Пунктиром и сплошной линией показаны возможные положения корня зуба. Цифры (в процентах) обозначают частоту встречаемости данного варианта. Схема. 1, 3, 4, 6 - вестибулярная норма, 2, 5, - мезиальная норма.

В - вестибулярная поверхность, Д - дистальная поверхность, М - мезиальная поверхность, Я - язычная поверхность.

Рис. 243. Варианты канала корня и дополнительных корневых канальцев пульпы у нижних резцов в вестибулярной и мезиальной нормах. Контуры зуба показаны пунктиром, пульпа обозначена красным цветом. Схема.

а, б, в, г - медиальный резец; д, е, ж, з - латеральный резец.

1- дополнительные корневые канальцы, 2 - канал корня зуба, 3 - корень зуба, 4 - шейка зуба, 5 - коронка зуба.

медиального резца нижней челюсти. В окклюзионной норме мезиальный контур у латерального резца более длинный, чем дистальный контур. На горизонтальном срезе корень напоминает овал, сдавленный с боков, его вогнутость более заметна со стороны дистального контура.

В мезиальной норме коронка у этого зуба образует выпуклость, направленную в сторону преддверия рта (вестибулярную). Язычный контур выпуклый в шеечной трети (бугорок зуба), на остальном протяжении коронки он слабо вогнут, имеет большую протяженность, чем вестибулярный контур. Коронка в мезиальной норме по форме напоминает треугольник. Эмалево-цементная граница выпуклая в направлении режущего края. Корень имеет форму конуса, равномерно суживается в сторону верхушки, на его мезиальной поверхности заметна вертикальная борозда.

В дистальной норме вестибулярный контур коронки у этого зуба выпуклый, а язычный - вогнутый. Эмалево-цементная граница менее выпуклая, чем в мезиальной норме. Борозда на дистальной поверхности корня более глубокая, чем на мезиальной.

Полость зуба у латерального резца повторяет его форму, но имеет больший объем по сравнению с медиальным резцом нижней челюсти (рис. 243) В верхней части полость коронки щелевидно суживается в вестибуло-язычном направлении, постепенно переходя в узкий канал корня. Канал корня обычно один, сдавлен в мезио-дистальном направлении.

Существуют анатомические варианты латерального резца нижней челюсти (рис. 239, 242) Эмалевые валики, краевые гребешки выражены в разной степени. Иногда язычная поверхность зуба гладкая. Верхушка корня чаще направлена дистально. Изредка корень прямой, изогнут мезиально. Канал корня может раздваиваться в средней трети.

Клыки (dentes canini) являются однокорневыми зубами, расположенными в зубной дуге между резцами и премолярами. Клыки предназначены для «разрывания» пищи. У человека насчитывается четыре постоянных клыка: клыки верхней челюсти (правый и левый), клыки нижней челюсти (правый и левый). У всех клыков присутствует заостренная конусовидная коронка и длинный одиночный корень. Клык верхней челюсти крупнее, чем у нижней челюсти. Высота клыка у верхней челюсти варьирует от 20,0 до 38,4 мм, высота коронки составляет 8,2-13,6 мм, высота корня изменчива (от 10,8 мм до 28,5 мм). Поперечный размер (мезио-дистальный) коронки клыка верхней челюсти варьирует от 6,3 до 9,5 мм, шейки - от 3,6 до 7,3 мм. Правые клыки хорошо отличимы от левых.

Клык верхней челюсти (рис. 244, 245 , 246) в вестибулярной норме имеет коронку, образованную пятью отрезками. Окклюзионный контур главного бугорка («рвущий бугорок») образован мезиальным и дистальным отрезками. Мезиальный отрезок короче дистального. Вертикальная плоскость, идущая в вестибулярно-язычном направлении через «рвущий бугор», разделяет его на две части, из которых мезиальная часть меньше, чем

Рис. 244. Форма коронки у клыка верхней челюсти в вестибулярной (I), мезиальной (II) и язычной (III) нормах. Линии на поверхностях коронок зубов обозначают их рельеф. Схема. 1 - шеечный пояс, 2 - бугорок зуба, 3 - мезиальный краевой гребешок, 4 - мезиальная часть режущего края, 5 - главный бугорок клыка (зубец), 6 - дистальная часть режущего края,

7 - борозды, 8 - дистальный краевой гребешок, 9 - ямка.

В - вестибулярная поверхность, Д - дистальная поверхность, М - мезиальная поверхность, Я - язычная поверхность.

Рис. 245. Варианты формы коронки у клыка верхней челюсти в вестибулярной (I) и дистальной (II) нормах. Линии на поверхностях коронок зубов обозначают их рельеф. Схема.

Рис. 246. Варианты корня у верхнего клыка. Линии на поверхностях зубов обозначают их рельеф. Пунктиром и сплошной линией показаны возможные положения корня зуба. Цифры (в процентах) указывают частоту встречаемости данного варианта. Схема. 1, 2, 3, 4, 5, 7 - вестибулярная норма, 6, 8 - мезиальная норма.

В - вестибулярная поверхность, Д - дистальная поверхность, М - мезиальная поверхность, Я - язычная поверхность, Ж - жевательный край.

дистальная. Два остальных отрезка образуются мезиальным и дистальным контурами зуба, которые сходятся в направлении к его шейке. Пятым отрезком является дуга, выпуклость которой направлена к верхушке корня.

Около мезиального и дистального краев коронки на ее вестибулярной поверхности расположены вертикальные валики, мезиальный из них более длинный. Наиболее выраженный срединный валик тянется от главного бугорка к шейке зуба. Конусовидный корень равномерно суживается в сторону верхушки, отклоняющейся в дистальном направлении.

В язычной норме определяются краевые гребешки, от которых на язычной поверхности углублениями отделяется срединный гребешок, который направлен от главного бугорка к язычному бугорку. Язычный бугорок верхнего клыка находится около эмалево-цементной границы. К язычному бугорку сходятся краевые гребешки. Линия экватора проходит через точки, находящиеся вблизи углов коронки. Дистальная поверхность корня верхнего клыка выпуклая, а мезиальная его поверхность уплощена.

В окклюзионной норме наиболее выпуклые точки вестибулярного и язычного контуров коронки почти одинаково удалены от проекции главного бугорка. Точка наибольшей выпуклости вестибулярного контура смещена в мезиальную сторону. На горизонтальном разрезе корень имеет форму неправильного овала, вытянутого в вестибуло-язычном направлении, имеющего углубления по боковым контурам. Наиболее выражено углубление на мезиальной поверхности.

В мезиальной норме форма коронки приближается к треугольнику, основание которого шире, чем у резцов. Вестибулярный контур коронки выпуклый, язычный - вогнутый (в направлении от главного бугорка до язычного). Эмалево-цементная граница имеет выпуклость, направленную в сторону окклюзионного контура. В зоне корня верхнего клыка вестибулярный контур выпуклый, язычный контур выгнут в верхушечной трети и выпуклый на всем остальном протяжении. На мезиальной поверхности корня имеется продольная борозда.

В дистальной норме вестибулярно-язычный размер у коронки верхнего клыка возрастает в направлении от главного бугорка к основанию коронки. Эмалево-цементная граница в этой норме менее выпуклая в сторону окклюзионного контура и продольная борозда на корне клыка верхней челюсти выражена меньше, чем в мезиальной норме.

Полость коронки клыка верхней челюсти суживается в направлении главного бугорка этого зуба и расширяется в направлении углов коронки. Канал корня зуба относительно широкий, постепенно суживается в сторону верхушки корня зуба.

У клыка верхней челюсти язычный бугорок иногда расщепляется на два углубления, отделяющие срединный гребень от краевых гребней, которые могут иметь различную величину. Между срединным и дистальным гребешками выявляются иногда два углубления. Верхушка корня часто образует изгибы, корень зуба иногда расщепляется.

Клык нижней челюсти (рис. 247, 248, 249, 250) меньше по размерам, и контактные поверхности коронки этого зуба расположены более отвесно, корень зуба больше уплощен в мезио-дистальном направлении, чем у клыка верхней челюсти. Высота зуба вариабельна (16,1-34,5 мм), высота коронки варьирует от 6,8 до 16,4 мм, корня - от 9,5 до 22,2 мм. Поперечный (мезио-дистальный) размер коронки колеблется от 5,7 до 8,6 мм, шейки - от 4,1 до 6,4 мм.

У клыка нижней челюсти в вестибулярной норме контуры коронки, как и у клыка верхней челюсти, образованы пятью отрезками. Отрезки, отходящие от главного бугорка на окклюзионной поверхности (контуре), короче, чем у клыка верхней челюсти. Главный (рвущий бугорок) расположен ближе к мезиальному углу, чем к закругленному и более тупому дистальному углу коронки. Коронка в вестибулярной норме уже, чем у клыка верхней челюсти. Валики на вестибулярной поверхности зуба также выражены меньше, по сравнению с клыком верхней челюсти. Наибольший поперечный (мезио-дистальный) диаметр коронки соответствует линии, соединяющей углы коронки. Мезиальный контур у клыка нижней челюсти более ров-

ный, чем дистальный. Корень часто отклоня- ется в дистальном направлении.

В язычной норме контуры коронки такие же, как в вестибулярной норме. Определяются хорошо развитые краевые гребешки. Срединный гребешок и язычный бугорок выражены меньше, по сравнению с клыком верхней челюсти. У клыка нижней челюсти углубления, отделяющие друг от друга краевые гребешки и срединный гребешок, выражены меньше в сравнении с клыком верхней челюсти. У клыка нижней челюсти язычная поверхность корня более узкая, чем вестибулярная.

В окклюзионной норме контуры коронки клыка нижней челюсти более округлые, по сравнению с зубом-антагонистом. Точка наибольшей выпуклости вестибулярного контура смещена в медиальном (мезиальном) направлении, точка наибольшей выпуклости язычного контура находится ближе к дистальному контуру коронки. На поперечном срезе корня вестибуло-язычный размер у клыка нижней челюсти в большей мере преобладает над мезио-дистальным размером по сравнению с клыком верхней челюсти.

В мезиальной норме форма коронки более близка к треугольнику с меньшим основанием, чем у клыка верхней челюсти. Эмалево-

Рис. 247. Форма коронки у клыка нижней челюсти в вестибулярной (I), язычной (II) и мезиальной (III) нормах. Линии на поверхностях коронок зубов обозначают их рельеф. Схема. 1 - мезиальная часть режущего края, 2 - главный бугорок клыка, 3 - дистальная часть режущего края, 4 - дистальный краевой гребешок, 5 - срединный гребень, 6 - шеечный пояс,

7 - мезиальный краевой гребешок, 8 - борозды, 9 - мезиальная вырезка, 10 - дистальная вырезка.

В - вестибулярная поверхность, Д - дистальная поверхность, В - вестибулярная поверхность, Я - язычная поверхность.

Рис. 248. Варианты формы коронки у клыка нижней челюсти в вестибулярной (I) и мезиальной (II) нормах. Линии на поверхностях коронок зубов обозначают их рельеф. Схема.

Рис. 249. Варианты корня у нижнего клыка. Линии на поверхностях коронки зубов обозначают их рельеф. Пунктиром и сплошной линией показаны возможные положения корня зуба. Цифры (в процентах) указывают частоту встречаемости данного варианта. Схема. 1, 2, 3, 5, 6 - вестибулярная норма , 4 - мезиальная норма.

В - вестибулярная поверхность, Д - дистальная поверхность, М - мезиальная поверхность.

Рис. 250. Особенности формы коронки у нижнего (1) и верхнего (2) клыков в язычной (I), вестибулярной (II) и мезиальной (III) нормах. Линии на поверхностях коронок зубов обозначают их рельеф. Схема.

цементная граница у клыка нижней челюсти выпуклая в сторону главного бугорка. Корень имеет конусовидную форму и вертикальное углубление на его мезиальной поверхности.

В дистальной норме форма коронки близка к треугольнику, эмалево-цементная граница менее выпуклая, чем в мезиальной норме. На дистальной поверхности корня присутствует продольное углубление.

Полость зуба по форме соответствует его внешним контурам, она образует углубления в области углов коронки и бугорков. Полость коронки плавно, без резкой границы переходит в канал корня зуба (рис. 251).

На язычной поверхности коронки клыка нижней челюсти варьирует выраженность краевых гребешков и язычного бугорка. Изменчивы и контуры корня зуба. Корень может расщепляться на две части, имеющие одинаковые или разные размеры. Канал корня может отклоняться в дистальную или вестибулярную сторону. Часто у клыков обеих челюстей присутствуют дополнитель- ные канальцы.

Рис. 251. Варианты корня и дополнительных корневых канальцев пульпы у клыков. Контуры зуба показаны пунктиром, пульпы - сплошной линией. Схема. а, б, в, г - верхний клык, д, е, ж, з - нижний клык.

1 - дополнительные корневые канальцы, 2 - канал корня зуба, 3 - корень зуба, 4 - шейка зуба, 5 - коронка зуба.

Малые коренные зубы - премоляры (dentes premolares) располагаются в зубной дуге между клыком и молярами (занимают 4-ю и 5-ю позиции справа и слева), характеризуются наличием двух бугорков на окклюзионной (жевательной) поверхности: вестибулярного и язычного (рис. 252). Премоляры предназначены для раздробления, раздавливания пищи. У человека насчитывается 8 премоляров: 1-й и 2-й премоляры верхней челюсти (правый, левый), 1-й и 2-й премоляры нижней челюсти (правый, левый). Каждый из премоляров имеет свои анатомические особенности.

1-й малый коренной зуб верхней челюсти в вестибулярной норме похож на клык, однако главный бугорок менее выражен, чем у клыка. У 1-го премоляра вестибулярный бугорок (подобен главному бугорку клыка) находится ближе, по сравнению с клыком верхней челюсти к средней части вестибулярной поверхности (рис. 253, 254). От верхушки вестибулярного бугорка на вестибулярной поверхности идет срединный валик, по бокам от которого находятся вертикальные борозды. Ширина корня в вестибулярной норме уменьшается по направлению к его верхушке. Высота зуба вариабельна (15,5-28,9 мм), высота коронки колеблется от 7,1 до 11,1 мм, высота корня - 8,3-9,0мм.

В язычной норме внешний рельеф коронки 1-го премоляра верхней челюсти сглажен. Язычная поверхность коронки более узкая, чем вестибулярная. Язычный бугорок находится ближе к мезиальному контуру (краю) коронки. Эмалево-цементная граница выпуклая в направлении к корню зуба.

В окклюзионной норме 1-й премоляр верхней челюсти имеет овоидную форму, его вестибуло-язычный (передний, задний) размер больше, чем мезио-дистальный (поперечный) (рис. 252). На окклюзионной (жевательной) поверхности присутствуют вестибулярный и язычный бугорки. Между этими бугорками находится глубокая межбугорковая борозда, которая не достигает контактных поверхностей коронки, но соединяет их с бороздами, которые отделяют

Рис. 252. Варианты формы жевательной поверхности коронки у первого (I) и второго (II) верхних премоляров. Линии на поверхностях коронок зубов обозначают их рельеф. Схема.

1 - вестибулярный (щечный) бугорок, 2 - язычный бугорок, 3 - межбугорковая борозда (мезио-дистальная), 4 - вестибулярная часть мезиального края краевого гребешка, 5 - язычная часть мезиального краевого гребешка, 6 - дистальный (поперечный) краевой гребешок.

поперечные гребешки от вестибулярного и язычного бугорков. Рельеф борозд, располагающихся на жевательной поверхности 1-го премоляра верхней челюсти, иногда напоминает букву Н. Места пересечения борозд называются мезиальной и дистальной ямками. Поперечные гребешки находятся по мезиальному и дистальному контурам окклюзионной (жевательной) поверхности малого коренного зуба верхней челюсти и называются мезиальным и дистальным краевыми гребешками.

Корень малого коренного зуба верхней челюсти на поперечном срезе сильно уплощен в мезиодистальном направлении, в области верхушки корень обычно раздвоен (рис. 253).

В мезиальной норме вестибулярный контур у верхнего премоляра более выпуклый, по сравнению с дистальным контуром (рис. 253). Зона наибольшей выпуклости вестибулярного контура этого зуба расположена около границы между шеечной и средней третями коронки, а язычного контура находится на уровне средней трети коронки зуба. Диаметр шейки зуба в мезиальной норме существенно больше, чем диаметр шейки в вестибулярной норме. Эмалево- цементная граница в мезиальной норме этого зуба выпуклая в сторону окклюзионного контура. В шеечной (верхней) трети корня располагается вертикальная борозда, следующая до зоны раздвоения контура.

В дистальной норме точка наибольшей выпуклости на вестибулярной поверхности малого коренного зуба верхней челюсти находится возле границы между средней и шеечной третями коронки, а на язычной поверхности коронки соответствует средней ее трети. На дистальной (контактной) поверхности выявляется вертикальная борозда, идущая от шейки зуба до области раздвоения корня.

Полость зуба в целом соответствует его форме, она образует углубление в зоне расположения бугорков окклюзионной поверхности зуба (рис. 255). При этом вестибулярное углубление более

глубокое, по сравнению с язычным углублением. Нижняя стенка полости коронки находится на уровне начала шейки зуба, полость коронки продолжается в расходящиеся каналы корня зуба. В шеечной части корня зуба обычно начинаются язычный и вестибулярный каналы, продолжающиеся в направлении верхушки корня зуба.

У 1-го малого коренного зуба верхней челюсти на вестибулярной его поверхности крайне вариабельны форма и размеры вертикальных валиков (мезиального и дистального). Вестибулярный и язычный бугорки чаще одинаковы по размерам, но размеры вестибулярного бугорка могут быть крупнее, чем язычного. Межбугорковую борозду могут пересекать дополнительные поперечные борозды. Между вестибулярным и язычным бугорками, около мезиального и дистального краев коронки, могут располагаться дополнительные бугорки. Варьирует уровень раздвоения корня (рис. 254). При раздвоении корня вблизи коронки нижняя стенка ее полости обычно горизонтальная, отчетливо выражена. Каналы корня зуба варьируют от одного до трех, часто образуют изгибы, могут иметь дополнительные ответвления.

2-й малый коренной зуб верхней челюсти сходен с 1-м премоляром, но имеет меньшие размеры. Высота 2-го малого коренного зуба верхней челюсти составляет индивидуально 15-27 мм,

Рис. 253. Внешний вид первого (I) и второго (II) верхних премоляров в различных нормах. Схема. В - вестибулярная поверхность, Д - дистальная поверхность, М - мезиальная поверхность, Я - язычная поверхнось.

Рис. 254. Варианты корня у верхних премоляров. Линии на поверхностях коронок зубов обозначают

их рельеф. Пунктиром и сплошной линией показаны возможные положения корней зубов. Цифры

(в процентах) обозначают частоту встречаемости данного варианта. Схема.

А - первый премоляр: 1, 2, 3, 4, 5, 9, 10 - мезиальная норма, 6, 7, 8 - вестибулярная норма.

Б - второй премоляр: 1, 2, 3, 4, 5 - вестибулярная норма, 6 - мезиальная норма.

В - вестибулярная поверхность, Д - дистальная поверхность, М - мезиальная поверхность, Я - язычная поверхность.

Рис. 255. Варианты канала корня и дополнительных корневых канальцев пульпы у верхних премоляров. Контуры зубов показаны пунктиром, пульпа обозначена черным цветом. Линии на поверхностях коронок зубов обозначают их рельеф. Схема. А - первый премоляр; Б - второй премоляр.

1 - дополнительные корневые канальцы, 2 - канал корня зуба, 3 - корень зуба, 4 - шейка зуба, 5 - коронка зуба.

высота коронки - 5,2-10 мм, высота корня - 8,0-20,5 мм. Вестибулярно-язычный диаметр коронки в области шейки зуба равен 5,8-10,5 мм. В вестибулярной норме его вестибулярная поверхность имеет более сглаженный рельеф (по сравнению с 1-м премоляром). Эмалевые валики выражены слабее, контуры коронки больше приближаются к овалам. Корень зуба более прямой, его форма напоминает конус.

В язычной норме признаки зуба близки к аналогичным у 1-го премоляра верхней челюсти. В окклюзионной норме поверхность коронки у 2-го премоляра верхней челюсти имеет овальную форму, вестибуло-язычный размер коронки преобладает над мезио-дистальным, по сравне- нию со 2-м премоляром верхней челюсти. Межбугорковая борозда находится ближе к середине окклюзионной поверхности по сравнению с 1-м премоляром верхней челюсти. Как и у 1-го, у 2-го премоляра выражены поперечные гребешки, мезиальная и дистальная ямки, корень на поперечном разрезе уплощен в мезиально-дистальном направлении.

Рис. 256. Варианты формы коронки у первого нижнего премоляра в вестибулярной (I), мезиальной (II), язычной (III) и жевательной (IV) нормах. Линии на поверхностях зубов обозначают их рельеф. 1 - язычный бугорок, 2 - мезио-дистальная борозда, 3 - мезиальная ямка, 4 - вестибулярный (щечный) бугорок, 5 - поперечный гребешок, 6 - дистальная ямка.

В - вестибулярная поверхность, Д - дистальная поверхность, М - мезиальная поверхность, Я - язычная поверхность.

В мезиальной норме окклюзионные контуры бугорков, сходясь к межбугорковой борозде, образуют угол, величина которого больше, по сравнению с 1-м премоляром. У 2-го премоляра вестибулярный контур коронки менее выпуклый, чем язычный, корень имеет конусовидную форму, на нем присутствуют выраженные слабо продольные углубления.

В дистальной норме вестибулярный контур 2-го премоляра верхней челюсти выпуклый, его наиболее выступающая точка находится на границе шеечной и средней частей коронки. Эмалево-цементная граница имеет меньшую выпуклость по сравнению с мезиальной нормой. Вестибулярный контур корня выпуклый, язычный контур вогнут в области верхушки корня. На дистальной поверхности корня борозда более выражена по сравнению с мезиальной поверх- ностью.

Полость зуба значительно уплощена в вестибулярно-язычном направлении (рис. 255). Полость коронки имеет углубление, соответствующее вестибулярному и язычному бугоркам. Самая широкая часть полости зуба соответствует уровню шейки зуба; канал корня 2-го премоляра верхней челюсти достаточно широкий.

У 2-го премоляра верхней челюсти вестибулярная поверхность может иметь форму овала или пятиугольника. Контактные контуры коронки могут иметь разное взаиморасположение: от почти параллельного до сходящихся к началу корня. Эмалевые валики вестибулярной поверхности могут быть выражены в разной степени. Корень зуба может иметь значительные

Рис. 257. Внешний вид первого (I) и второго (II) нижних премоляров. Схема.

В - вестибулярная поверхность, Д - дистальная поверхность, М - мезиальная поверхность, Я - язычная поверхность.

изгибы как в мезиальном, так и в дистальном направлении. В окклюзионной норме коронка может иметь округлую форму (обычно овальную). Между вестибулярным и язычным контурами, около контактных контуров коронки, часто присутствуют дополнительные бугорки. Бугорки на жевательной поверхности зуба имеют разную высоту и ширину их основания. Зуб имеет, как правило, один корень, который может расщепляться на 2-3 корня с соответствую- щим количеством каналов.

1-й малый коренной зуб нижней челюсти по своим размерам меньше, чем 1-й премоляр верхней челюсти. Высота 1-го премоляра у нижней челюсти изменчива (от 17 до 28,5мм), коронки - от 6,0 до 11 мм, корня - от 9,7 до 20,2 мм. Форма коронки у этого зуба в вестибулярной норме сходна с формой клыка, но контактные контуры его короче по сравнению с клыком. В вестибулярной норме мезиальный контур коронки более короткий, чем дистальный контур (рис. 256 и 257). У 1-го малого коренного зуба нижней челюсти в окклюзионной норме наиболее выражен срединный валик, относительно которого мезиальная часть коронки уже, чем дистальная. Контактные контуры коронки сходятся в направлении к шейке 1-го малого коренного зуба нижней челюсти. Корень в окклюзионной норме отклонен в дистальном направлении, имеет конусовидную форму (рис. 258). 1-й малый коренной зуб нижней челюсти в язычной норме

Рис. 258. Варианты корней у первого (А) и второго нижних (Б) премоляров. Линии на поверхностях коронки зуба обозначают их рельеф. Пунктиром и сплошной линией показаны возможные положения корней зубов. Цифры (в процентах) указывают частоту встречаемости данного варианта. Схема. А: 1, 2, 3 - мезиальная норма, 4, 5, 6, 7, 8 - вестибулярная норма.

Б: 1, 2, 3, 4, 5 - вестибулярная норма второго нижнего премоляра, 6, 7, 8, 9 - мезиальная норма. В - вестибулярная поверхность, Д - дистальная поверхность, М - медиальная поверхность, Я - языч- ная поверхность.

похож на клык нижней челюсти. У 1-го премоляра, однако, в язычной норме язычный бугорок крупнее, чем у клыка. У 1-го малого коренного зуба заметны поперечные гребешки на окклюзионной поверхности. Язычная поверхность этого зуба округлая.

В окклюзионной норме коронка у 1-го малого коренного зуба имеет округлую форму, определяется выраженный скат в направлении от мезиальной к дистальной контактной поверхности. Вестибулярный бугорок значительно крупнее, по сравнению с язычным. На окклюзионной поверхности выражены гребешки (выступы), межбугорковая борозда находится ближе к язычному контуру, чем к вестибулярному. Корень зуба на поперечном срезе имеет округлую форму. В мезиальной норме вестибулярная поверхность коронки образует уклон в сторону язычной поверхности. Эмалево-цементная граница имеет выпуклость, обращенную в направлении окклюзионной поверхности. На мезиальной поверхности корня имеется продольное углубление. Со стороны дистальной поверхности эмалево-цементная граница менее изогнута по сравнению с мезиальной поверхностью зуба.

Полость коронки 1-го малого коренного зуба нижней челюсти соответствует ее внешнему виду; из имеющихся углублений, соответствующих язычному и вестибулярному бугоркам, вестибулярное углубление выражено лучше. Канал корня зуба достаточно широкий (рис. 259).

У 1-го премоляра нижней челюсти рельеф вестибулярной поверхности варьирует, язычный бугорок может расщепляться на два самостоятельных бугорка. Борозды на жевательной поверхности могут иметь разную глубину и форму. Может наблюдаться раздвоение канала корня зуба.

2-й малый коренной зуб нижней челюсти имеет более крупные размеры по сравнению с 1-м премоляром нижней челюсти. Высота 2-го малого коренного зуба нижней челюсти варьирует от 16,8 до 28 мм, коронки - от 6,7 до 10 мм, высота корня - от 9,2 до 21 мм.

В вестибулярной норме у 2-го малого коренного зуба нижней челюсти высота коронки, а также вестибулярного бугорка меньше сравнительно с 1-м малым коренным зубом (рис. 260). Эмалево-цементная граница у этого зуба образует меньшую выпуклость, чем у 1-го премоляра. Переход контактных контуров в сторону корня мене выражен сравнительно с 1-м премоляром.

Мезиальный контур коронки у 2-го малого коренного зуба больше наклонен к продольной оси зуба, чем дистальный контур. Язычный бугорок на жевательной поверхности значительно крупнее, по сравнению с 1-м премоляром нижней челюсти. На язычной поверхности зуба определяется вертикально расположенный валик, который наиболее выражен около язычного бугорка.

В мезиальной норме жевательные бугорки наклонены в направлении выраженной межбугорковой борозды. Верхняя точка вестибулярного бугорка существенно отстоит от вестибулярного контура основания коронки, вершина язычного бугорка почти совпадает с язычным контуром коронки зуба. Эмалево-цементная граница в мезиальной норме меньше искривлена, чем у 1-го премоляра. В мезиальной норме у 2-го малого коренного зуба корень имеет конусовидную форму, на мезиальной поверхности определяется вертикально расположенное углубление.

В дистальной норме контуры 2-го малого коренного зуба совпадают с его контурами в мезиальной норме. Эмалево-цементная граница менее искривлена по сравнению с мезиальной нормой. Корень имеет конусовидную форму, на его дистальной поверхности определяется вертикальная борозда.

Полость коронки со стороны окклюзионной поверхности по форме сходна с овалом, преобладает ее вестибуло-язычный размер (рис. 259). Язычное углубление полости коронки значительно больше, чем у 1-го малого коренного зуба. Канал корня зуба относительно широкий и имеет прямолинейное направление.

У 2-го малого коренного зуба нижней челюсти очень изменчивы контактные контуры зуба, часто рельеф вестибулярной поверхности сглажен, эмалевые валики на язычной поверхности

Рис. 259. Варианты канала корней и дополнительных корневых канальцев пульпы у нижних премоляров. Контуры зуба показаны пунктиром, пульпа обозначена красным цветом. Линии на поверхностях коронки зуба обозначают их рельеф. Схема. А - первый премоляр; Б - второй премоляр.

1 - дополнительные корневые канальцы, 2 - канал корня зуба, 3 - корень зуба, 4 - шейка зуба, 5 - коронка зуба.

Рис. 260. Варианты формы коронки у второго нижнего премоляра в жевательной (I) и мезиальной (II) нормах. Линии на поверхностях зубов обозначают их рельеф. Схема.

1 - язычный бугорок, 2 - мезио-дистальная борозда, 3 - вестибулярный бугорок, 4 - дистальная ямка, 5 - мезиальная ямка.

Рис. 261. Внешний вид первого (I), второго (II) и третьего (III) верхних моляров. Схема.

1 - вестибулярно-дистальный корень, 2 - мезиально-вестибулярный корень, 3 - язычный (небный)

корень,

В - вестибулярная поверхность, Д - дистальная поверхность, М - мезиальная поверхность, Я - язычная поверхность.

выражены в разной степени. Изменчив рельеф жевательной поверхности. Канал корня зуба может образовывать изгиб, чаще в направлении к вестибулярной поверхности зуба, возможны многочисленные варианты дополнительных канальцев.

Большие коренные зубы - моляры (dentes molares) занимают с 6-й по 8-ю позицию в зубной дуге, располагаются эти зубы после малых коренных зубов. У человека насчитывается 12 больших коренных зубов (моляров): 1-й, 2-й, 3-й моляры верхней челюсти (правые, левые), 1-й, 2-й, 3-й моляры нижней челюсти (правые, левые). Общим признаком строения больших коренных зубов является наличие нескольких бугорков на жевательной поверхности коронки и нескольких корней. У моляров нижней челюсти их два - мезиальный и дистальный (меньше мезиального), у моляров верхней челюсти три корня - один язычный (небный) и два вестибулярных, один из которых - мезиальный, а второй - дистальный (меньше мезиального) (рис. 261, 262).

1-й большой коренной зуб верхней челюсти является наиболее крупным из всех моляров. Высота зуба варьирует от 17,0 до 27,4 мм, высота коронки - 6,3-9,6 мм, высота язычного корня составляет 10,6-17,5 мм, вестибулярного мезиального - 8,5-18,8 мм, вестибулярного дистального - 8,9-15,5 мм. Его коронка имеет призматическую форму (рис. 263). В язычной норме контактные контуры коронки выпуклые, на коронке определяются выступы, которые разделены

вертикальной бороздкой. Вертикальная бороздка разделяет язычную поверхность зуба на две части, разные по размерам. Мезиальная часть коронки больше, чем дистальная. Вершины обоих язычных бугорков менее острые, чем у вестибулярных бугорков.

В вестибулярной норме контактные контуры коронки 1-го большого коренного зуба верхней челюсти сходятся в направлении к шейке зуба. По краям вестибулярной поверхности имеются выпячивания эмали в виде вертикально расположенных валиков, между которыми находится бороздка. Из двух вестибулярных корней мезиальный наиболее длинный и широкий. Корни зуба часто изогнуты.

На жевательной поверхности 1-го большого коренного зуба верхней челюсти (окклюзионная норма) определяются четыре бугорка: вестибулярно-мезиальный (параконус), вестибулярно-дистальный (метаконус), язычно-мезиальный (протоконус), язычно-дистальный (гипоконус) (рис. 262). Каждый бугорок имеет срединно располагающийся треугольный гребешок, по краям которого находятся меньше выраженные краевые гребешки. Поперечные гребешки более выражены по мезиальному краю жевательной поверхности, которая имеет ромбовидную форму. Бугорки отделены друг от друга мезиально-вестибулярной и язычно-дистальной бороздами, которые по середине соединены наиболее глубокой центральной бороздой или

хушечной части корня. Вестибулярные каналы уже и более изогнуты, чем язычный.

У 1-го большого коренного зуба могут иметься дополнительные бугорки. В полости зуба наиболее вариабелен канал вестибулярно-мезиального корня.

2-й большой коренной зуб верхней челюсти имеет меньшие размеры, чем у 1-го большого коренного зуба этой челюсти. Высота 2-го зуба варьирует от 16,0 до 26,2 мм, коронки - 6,1-9,4 мм, язычного корня - 10,0-18,8 мм, вестибулярно-мезиального корня - от 9,0 до 18,2 мм, вестибулярно-дистального корня - от 9,0 до 16,3 мм. Коронка более узкая в поперечном (мезио-дистальном) направлении (рис. 264), чем у 1-го верхнего премоляра. В вестибулярной норме у 2-го большого коренного зуба верхней челюсти имеется вертикальная борозда, разделяющая два выступа эмали коронки, которая внизу продолжается в межкорневую борозду. Вестибулярно- мезиальный корень более крупный, чем вестибулярно-дистальный корень (рис. 265). В

Рис. 264. Рельеф жевательной поверхности у второго верхнего моляра (А) и варианты ее формы (Б). Линии на поверхности зубов обозначают их рельеф. Схема.

1 - щечно-мезиальный бугорок (параконус), 2 - щечно-дистальный бугорок (метаконус), 3 - язычномезиальный бугорок (протоконус), 4 - язычно-дистальный бугорок (гипоконус), 5 - щечно-мезиальная борозда, 6 - косой гребень, 7 - центральная ямка, 8 - дистальный краевой гребень, 9 - язычнодистальная борозда, 10 - ямочка, 11 и 12 - четырехбугорковая форма, 13 - трехбугорковая форма, 14, 15 - эллипсовидная форма.

Рис. 268. Варианты канала корня и дополнительных канальцев пульпы у верхних и нижних моляров. Контуры зуба показаны пунктиром, пульпа обозначена красным цветом. Схема. А - верхние моляры; Б - нижние моляры.

1 - дополнительные корневые канальцы, 2 - канал корня зуба, 3 - корень зуба, 4 - шейка зуба, 5 - коронка зуба.

1-й большой коренной зуб нижней челюсти - наиболее крупный зуб. Мезио-дистальный размер коронки больше (10-13 мм), чем вестибуло-язычный (9-12 мм). У зуба имеется мезиальный корень размером 14-16 мм и дистальный - размером 13,4-14,6 мм (рис. 269 и 270). В вестибулярной норме мезиальный контур зуба длиннее, чем дистальный. На вестибулярной поверхности определяются три вертикально расположенные валика, уменьшающиеся в поперечнике в направлении к шейке зуба. Между валиками имеется две борозды, глубина которых увеличивается к жевательной поверхности. Оба корня образуют изгиб, направленный дистально.

В язычной норме на поверхности зуба определяется вертикально направленная борозда, проходящая между язычными бугорками. Борозда постепенно исчезает на уроне средней трети коронки (рис. 271).

Жевательная поверхность имеет пятиугольную неправильную форму - пятибугорковый зуб. На жевательной поверхности выявляются вестибулярно-мезиальный (протоконид), вестибулярно-дистальный (гипоконид), дистальный (мезоконид), язычно-мезиальный (метаконид), язычно-дистальный (энтоконид) бугорки. Наиболее высоким считается метаконид. Вестибулярно-дистальный бугорок меньше, чем вестибулярно-мезиальный (рис. 271). Язычнодистальный бугорок менее выражен, чем язычно-мезиальный.

Рис. 269. Внешний вид первого (I), второго (II) и третьего (III) нижних моляров. 1 - мезиальный корень, 2 - дистальный корень.

В - вестибулярная поверхность, Д - дистальная поверхность, М - мезиальная поверхность, Я - язычная поверхность.

Рис. 270. Форма коронки у первого моляра нижней челюсти в вестибулярной (I) и жевательной(П) нормах. Линии на поверхностях коронки зуба обозначают их рельеф. Схема.

1 - ямка, 2 - вестибулярная борозда, 3 - дополнительная вестибулярная борозда, 4 - вторичная борозда, 5 - щечно-мезиальный бугорок (протоконид), 6 - мезиальная борозда, 7 - щечная борозда, 8 - центральная ямка, 9 - щечно-дистальный бугорок (гипоконид), 10 - дистальная борозда, 11 - дистальный бугорок (мезоконид), 12 - язычно-дистальный бугорок (энтоконид), 13 - язычная борозда, 14 - язычно-мезиальный бугорок (метаконид).

Рис. 271. Варианты корней у первого нижнего моляра в вестибулярной норме. Пунктиром и сплошной линией показаны возможные отклонения корня зуба. Линии на поверхностях коронок обозначают их рельеф. Схема.

1 - мезиальный корень, 2 - щечно-мезиальный бугорок, 3 - язычно-мезиальный бугорок, 4 - щечнодистальный бугорок, 5 - язычно-дистальный бугорок, 6 - дистальный бугорок, 7 - дистальный корень,

В - вестибулярная поверхность, Д - дистальная поверхность, М - мезиальная поверхность.

Рельеф борозд этой поверхности сложный; наиболее выражена борозда, которая отделяет вестибулярные бугорки от язычных. Определяется также борозда, отделяющая мезиальные бугорки (вестибулярный и язычный) от остальных. Наиболее глубокое место на жевательной поверхности (центральная ямка) образуется при пересечении этих борозд.

У 1-го большого коренного зуба нижней челюсти в мезиальной норме заметен наклон в язычном направлении вестибулярного контура (см. рис. 269). Мезиальный корень имеет конусовидную форму, широкое основание; дистальный контур почти незаметен. В дистальной норме вестибулярный и язычный контуры коронки выпуклые; дистальный корень имеет конусовидную форму.

Полость коронки 1-го большого зуба имеет углубления, соответствующие бугоркам. При обзоре со стороны жевательной поверхности полость коронки имеет трапециевидную форму. Нижняя стенка выпукла в направлении от корней зуба. На нижней стенке имеются отверстия, ведущие в каналы корня. Мезиальному корню соответствуют два отверстия, ведущие в мези- ально-вестибулярный и мезиально-язычный каналы, дистальному корню - один канал. Устье мезиально-вестибулярного канала соответствует расположению мезиального вестибулярного канала. Устье мезиально-язычного канала находится возле мезиально-язычного бугорка, дистального канала - около центральной ямки. Мезиально-язычный канал имеет большой диаметр и прямое направление в отличие от мезиально-вестибулярного канала.

У 1-го большого коренного зуба нижней челюсти возможно наличие дополнительных бугорков, изменчивы расположение и форма эмалево-цементной границы, эмаль местами может достигать середины корня зуба (рис. 272). Взаиморасположение и степень изогнутости корней изменчивы, иногда корни клещевидно изогнуты, крайне редко корни не полностью разъединены (рис. 273).

Рис. 272. Варианты формы коронки у второго нижнего моляра. Линии на поверхностях коронки зуба обозначают ее рельеф. Схема.

1 - щечно-мезиальный бугорок, 2 - язычная борозда, 3 - щечно-дистальный бугорок, 4 - небнодистальный бугорок, 5 - дистальная борозда, 6 - язычная борозда, 7 - небно-мезиальный бугорок, 8 - центральная ямка, 9 - мезиальная борозда.

В - вестибулярная поверхность, Д - дистальная поверхность, М - мезиальная поверхность, Я - язычная поверхность.

Рис. 273. Варианты корней у второго нижнего моляра в вестибулярной норме. Цифры (в процентах) обозначают частоту встречаемости данного варианта. Схема. Д - дистальная поверхность, М - мезиальная поверхность.

2-ой большой коренной зуб нижней челюсти имеет меньшие размеры коронки, более близко расположенные относительно друг друга корни по сравнению с 1-м моляром нижней челюсти. Высота зуба колеблется от 15 до 25,5 мм, коронки - 6-10 мм, мезиального корня - 9,5-18 мм, дистального - 8,5-18 мм. В вестибулярной норме у 2-го большого коренного зуба нижней челюсти контактные контуры коронки закруглены, определяются два вертикальных валика. Вестибулярный мезиальный бугорок крупнее вестибулярного дистального. Эмалево-цементная граница не имеет постоянной формы.

В язычной норме у 2-го большого коренного зуба нижней челюсти язычные бугорки ниже и менее заострены, вертикальная борозда между вертикальными валиками менее глубокая, чем у 1-го нижнего моляра. У 2-го большого коренного зуба нижней челюсти на жевательной поверхности имеются два вестибулярных (мезиальный и дистальный) и два язычных (мезиальный и дистальный) бугорка. Вестибулярно-мезиальный бугорок самый крупный, вестибуляр- но-дистальный - низкий. Между бугорками определяются межбугорковые (мезио-дистальная и вестибуло-язычная) борозды в виде креста. Мезиальный и дистальный корни в окклюзионнной норме уплощены в мезио-дистальном направлении.

В мезиальной норме вестибулярный контур коронки у 2-го большого коренного зуба нижней челюсти в направлении к жевательной поверхности отклоняется в язычную сторону. В дистальной норме вестибулярный и язычный контуры коронки выпуклые; наиболее выступающие точки приходятся на среднюю треть коронки. В дистальной норме дистальный корень, конусовидный по форме, меньше по размерам, чем мезиальный.

Полость коронки у 2-го большого коренного зуба нижней челюсти при обзоре со стороны жевательной поверхности имеет четырехугольную форму с закругленными углами, содержит углубления, которые вдаются в сторону бугорков. На нижней стенке полости коронки находятся отверстия, ведущие в каналы корня. Два отверстия принадлежат мезиальному корню. Устье мезиально-вестибулярного канала соответствует мезиально-вестибулярному бугорку, устье мезиально-вестибулярного канала находится рядом с этим бугорком. Устье дистального канала располагается возле центральной ямки жевательной поверхности.

У 2-го большого коренного зуба нижней челюсти, на его жевательной поверхности, могут присутствовать от 3 до 6 бугорков. Корни зуба нередко не разъединены, имеют изгибы разной формы. Количество каналов корня зуба варьирует от 1 до 4.

3-й большой коренной зуб нижней челюсти очень вариабелен по форме и размерам (рис. 269, 274, 275). Высота зуба варьирует от 15 до 22 мм, коронки - от 6 до 9 мм, мезиального корня - от 7 до 14,5 мм, дистального - от 5 до 14 мм. Размер коронки его меньше, чем у других моляров нижней челюсти. В вестибулярной норме форма коронки чаще похожа на остальные большие коренные зубы нижней челюсти. На жевательной поверхности насчитывается чаще 4 бугорка. Иногда на жевательной поверхности выявляются разнонаправленные мелкие борозды. Корни обычно располагаются ближе друг к другу по сравнению со 2-м большим коренным зубом нижней челюсти.

Положение корней постоянных зубов относительно нижней стенки полости носа, верхнечелюстной пазухи, нижнечелюстного канала различное.

Корни верхнего медиального резца у людей с округлой головой и широким лицом, небольшой высотой альвеолярного отростка отделяются обычно от носовой полости тонкой пластинкой компактного вещества, участвующей в образовании твердого неба. У людей с удлиненной головой, узким лицом, значительным по высоте альвеолярным отростком верхушка корня верхнего медиального резца расположена в среднем на расстоянии 1 см от носовой полости.

Корень верхнего латерального резца обычно не подходит близко к носовой полости. Верхушка корня верхнего клыка при твердом небе уплощенной формы (у людей с широким лицом) часто достигают нижней стенки полости носа вблизи носовой вырезки. Корень 1-го премоляра верхней челюсти при значительном развитии верхнечелюстной пазухи подходит вплотную к ее нижней стенке, а верхушка корня 2-го премоляра отделена от пазухи лишь

Рис. 274. Варианты жевательной поверхности коронки у третьего нижнего моляра. Линии на поверхности коронки зуба обозначают ее рельеф. Схема.

1 - пятибугорковая форма, 2, 3, 4 - четырехбугорковая форма, 5, 6 - семибугорковая форма.

Рис. 275. Варианты коронки и корней у второго нижнего моляра. Цифрами (в процентах) обозначают

частоту встречаемости данного варианта. Схема.

Д - дистальная поверхность, М - мезиальная поверхность.

слизистой оболочкой. Корни моляров при сильном развитии верхнечелюстной пазухи могут выступать в ее просвет, отделяясь от него лишь покрывающей корни слизистой оболочкой.

Верхушка корня 1-го нижнего премоляра при короткой нижней челюсти очень близко проходит к нижнечелюстному каналу. Вплотную к его стенке могут подходить корни 2-го и 3-го нижних моляров.

Молочные зубы

Молочные зубы (dentes decidui) функционируют до замены их постоянными зубами, они имеют такое же строение, как и постоянные зубы (рис. 276, 277, 278, 279). У молочных зубов, в отличие от постоянных, меньшие размеры, голубоватого цвета эмаль, более короткие корни, достаточно крупные полости зубов. На каждой половине челюсти имеется по два резца, один клык, два больших коренных зуба. Молочные верхние резцы (рис. 280, 281) от постоянных отличаются меньшими размерами, более низкой коронкой, почти полным отсутствием зубцов на режущем крае, более пологой эмалево-цементной границей. У латерального (1-го) молочного резца верх- ней челюсти коронка более узкая, а у медиального (2-го) - более широкая. Язычный бугорок у молочных резцов верхней челюсти не разделяется на отдельные зубцы (фрагменты).

Рис. 276. Молочные зубы верхней и нижней челюстей (правые). А - зубы верхней челюсти, Б - зубы нижней челюсти.

а - вестибулярная (лицевая) поверхность, б - режущий край или окклюзионная поверхность. 1 - медиальный резец, 2 - латеральный резец, 3 - клык, 4 - первый моляр, 5 - второй моляр.

Рис. 277. Молочные зубы верхней челюсти в жевательной норме.

1 - медиальный резец, 2 - латеральный резец, 3 - клык, 4 - первый моляр, 5 - второй моляр, 6 - первый постоянный моляр (закладка), 7 - горизонтальная пластинка небной кости, 8 - альвеолярный отросток верхнечелюстной кости, 9 - небный отросток верхнечелюстной кости, 10 - резцовая кость,

11 - резцовый канал.

Рис. 278. Молочные зубы нижней челюсти в жевательной норме.

1 - медиальный резец, 2 - латеральный резец, 3 - клык, 4 - первый моляр, 5 - второй моляр, 6 - первый постоянный моляр (закладка), 7 - венечный отросток, 8 - головка нижней челюсти.

Рис. 279. Форма верхнего молочного медиального резца в вестибулярной (I), язычной (II) мезиальной (III) нормах. Линии на поверхностях зубов обозначают их рельеф. Схема. М - мезиальная поверхность, Я - язычная поверхность.

Рис. 280. Форма верхнего молочного латерального резца в вестибулярной (I), язычной (II), мезиальной (III) и жевательной (IV) нормах. Линии на поверхностях зубов обозначают их рельеф. Схема. М - мезиальная поверхность, Я - язычная поверхность.

Рис. 281. Форма нижнего молочного медиального резца в вестибулярной (I), язычной (II), мезиальной (III) и жевательной (IV) нормах. Линии на поверхностях зубов обозначают их рельеф. Схема. М - мезиальная поверхность, В - вестибулярная поверхность.

Молочные нижние резцы имеют слабо выраженные бугорки на режущем крае, рельеф язычной поверхности сглажен, язычный бугорок почти не выявляется (рис. 282, 283). Латеральный резец менее широкий, чем медиальный. Зубные бугорки на язычной поверхности молочных нижних резцов выражены меньше, чем у аналогичных зубов верхней челюсти. Корень у молочных резцов нижней челюсти уплощен, на его мезиальной и дистальной поверхностях имеется по продольной борозде, верхушка корня отклоняется вестибулярно.

Молочные клыки похожи на аналогичные постоянные зубы (рис. 284, 285). Форма вестибулярной поверхности у молочного клыка верхней челюсти ромбовидная, у клыка нижней челюсти углы коронки закруглены. На язычной поверхности у клыка верхней челюсти выражены краевые гребешки, направленные к основанию коронки, у клыка нижней челюсти эти гребешки сливаются с язычным бугорком. У клыка верхней челюсти корень треугольный или имеет округлые контуры, у клыка нижней челюсти - уплощенный, с продольными бороздками.

Молочные верхние большие коренные зубы (моляры) отличаются от аналогичных постоянных зубов (рис. 286). У молочных больших коренных зубов верхней челюсти имеется три корня: мезиальный и дистальный вестибулярные и язычный. По бокам на вестибулярных (щеч-

Рис. 282. Форма нижнего молочного латерального резца в вестибулярной (I), язычной (II), мезиальной (III) и жевательной нормах (IV). Линии на поверхностях зубов обозначают их рельеф. Схема. М - мезиальная поверхность, В - вестибулярная поверхность.

Рис. 283. Форма верхнего молочного клыка в вестибулярной (I), язычной (II), мезиальной (III) и жевательной (IV) нормах. Линии на поверхностях зубов обозначают их рельеф. Схема. В - вестибулярная поверхность, Д - дистальная поверхность.

ных) корнях имеются продольные борозды. Корни этих зубов обычно направлены в стороны. Верхушка мезиально-щечного корня отклоняется дистально. Часто дистально-щечный и язычный корни у верхнего 1-го моляра не разъединены. У 1-го молочного моляра верхней челюсти на щечной поверхности выражен щечный бугорок, мезиальный угол коронки менее закруглен, чем дистальный. У основания коронки в мезио-вестибулярном направлении имеется утолщение - базальный молярный бугорок. На жевательной поверхности этого зуба от щечного режущего края к центральной ямке направляется гребешок, по бокам которого расположены борозды. Аналогичный гребешок присутствует на режущем крае и на язычной поверхности 1-го молочного моляра верхней челюсти. У этого зуба выражены краевые гребешки. На язычной поверхности коронки при переходе ее в шейку имеется сужение (пояс); мезиальная поверхность округлая, на щечной - виден базальный бугорок с наклоном в язычном направлении.

2-й молочный моляр верхней челюсти - самый крупный из всех молочных зубов (рис. 287).

Молочные большие коренные зубы (моляры) нижней челюсти имеют особенности (рис. 288). Нижние моляры на щечной поверхности имеют выраженный пояс у основания коронки и базальный бугорок, на жевательной поверхности видны 2-4 бугорка. На режущем щечном

Рис. 284. Форма нижнего молочного клыка в вестибулярной (I), язычной (II), мезиальной (III) и жевательной (IV) нормах. Линии на поверхностях зубов обозначают их рельеф. Схема. В - вестибулярная поверхность, Д - дистальная поверхность.

Рис. 285. Форма верхнего молочного первого моляра в вестибулярной (I), язычной (II), мезиальной (III) и жевательной (IV) нормах. Линии на поверхностях зубов обозначают их рельеф. Схема. 1 - небный (язычный) корень, 2 - мезиально-вестибулярный корень, 3 - дистально-вестибулярный корень, 4 - ямочка, 5 - борозда.

крае выражен вестибулярно-мезиальный бугорок (протоконид), менее заметен вестибулярнодистальный бугорок (гипоконид). На язычном режущем крае обычно развиты язычно-дистальный бугорок (энтоконид) и язычно-мезиальный бугорок (мезоконид), разделяющийся на несколько частей. Центральная борозда на жевательной поверхности глубокая, к ней направлены гребешки жевательных бугорков. Имеются мезиальный и дистальный корни, мезиаль- ный из них имеет два канала.

2-й молочный моляр нижней челюсти похож на 1-й постоянный моляр.

Прорезывание зубов

У новорожденного ребенка коронки резцов и клыков в основном сформированы, находятся в зубных альвеолах (рис. 289, 290). После рождения ребенка начинается формирование корней

Рис. 286. Форма верхнего молочного второго моляра в вестибулярной (I), язычной (II), жевательной (III) и мезиальной (IV) нормах. Линии на поверхностях зубов обозначают их рельеф. Схема. 1 - небный (язычный) корень, 2 - мезиально-вестибулярный корень, 3 - дистально-вестибулярный корень, 4 - ямочка, 5 - мезиальная борозда, 6 - бугорок Карабелли, 7 - бугорок Цуккеркандля. В - вестибулярная поверхность, М - мезиальная поверхность, Я - язычная поверхность.

Рис. 287. Форма нижнего молочного первого моляра в вестибулярной (II), язычной (IV), жевательной (III) и мезиальной (I) нормах. Линии на поверхностях зубов обозначают их рельеф. Схема. 1 - дистальный корень, 2 - бугорок Цуккеркандля, 3 - борозда мезиального корня, 4 - борозда, 5 - ямочка.

Рис. 288. Форма нижнего молочного второго моляра в вестибулярной (I), язычной (II), жевательной

(III) и мезиальной (IV) нормах. Линии на поверхностях зубов обозначают их рельеф. Схема.

1 - бугорок Цуккеркандля, 2 - мезиальная борозда, 3 - борозда мезиального корня, 4 - центральная

ямка.

Рис. 289. Расположение молочных зубов в верхней и нижней челюстях у новорожденного ребенка. Вид сбоку и спереди.

1 - верхний первый моляр (постоянный), 2 - верхний второй моляр (молочный), 3 - верхний первый моляр (молочный), 4 - верхний клык (молочный), 5 - верхний латеральный резец (молочный), 6 - вер- хний медиальный резец (молочный), 7 - нижний медиальный резец (молочный), 8 - нижний латеральный резец (молочный), 9 - нижний клык (молочный), 10 - нижний первый моляр (молочный),

11 - нижний второй моляр (молочный), 12 - нижний первый моляр (постоянный).

Рис. 290. Расположение молочных и постоянных зубов в верхней и нижней челюстях у ребенка в возрасте 5 лет. Вид спереди.

1 - верхние моляры (молочные), 2 - канал нижней челюсти, 3 - нижний первый моляр (постоянный), 4 - второй премоляр (постоянный), 5 - нижние резцы (постоянные), 6 - подбородочный выступ, 7 - нижний клык (постоянный), 8 - нижние премоляры (постоянные), 9 - угол нижней челюсти, 10 - нижний второй моляр (постоянный), 11 - верхний клык (молочный), 12 - мыщелковый отросток.

зубов, образование межальвеолярных перегородок. Затем участок десны, соответствующий коронке зуба, истончается, и коронка выходит на поверхность (рис. 291, 292, 293, 294).

По мере образования постоянных зубов молочные постепенно заменяются. Вначале рассасываются верхушки корней, затем те части корня, которые находятся ближе к зачатку постоянного зуба. Остатки молочных зубов постепенно «вытесняются» образующимися постоянными зубами. С 3-4 летнего возраста между молочными зубами образуются диастемы (промежутки), размеры которых на верхней челюсти больше, чем на нижней. Полностью прорезавшимся зуб считается тогда, когда его коронка полностью выходит из десны.

С учетом расположения зубов и формы верхней и нижней челюстей в стоматологии выделяют понятия: «альвеолярная дуга», «зубная дуга» и «базальная дуга».

Альвеолярная дуга - это линия, проведенная по гребню альвеолярного отростка (рис. 295).

Выступающая часть коронки зубов, располагающихся в челюстях, образует зубные дуги (или ряды).

Верхняя зубная дуга имеет элиптическую форму. Нижняя зубная дуга - параболическую форму (рис. 296).

Рис. 291. Расположение молочных и постоянных зубов в верхней и нижней челюстях у ребенка в возрасте 5 лет. Вид сбоку и спереди. Синим цветом обозначены молочные зубы, красным и белым цветом - постоянные.

1 - верхний первый моляр (постоянный), 2 - верхние премоляры (постоянные), 3 - верхний клык (постоянный), 4 - верхний латеральный резец (постоянный), 5 - верхний медиальный резец (постоянный), 6 - молочные зубы, 7 - нижний медиальный резец (постоянный), 8 - нижний латеральный резец (постоянный), 9 - нижний клык (постоянный), 10 - нижние премоляры (постоянные), 11 - канал нижней челюсти, 12 - нижний первый моляр (постоянный), 13 - нижний второй моляр (постоянный).

Рис. 292. Расположение молочных и постоянных зубов в верхней и нижней челюстях у ребенка в возрасте 8 лет. Вид сбоку и спереди. Синим цветом обозначены молочные зубы, красным и белым цветом - постоянные.

1 - верхний медиальный резец (постоянный), 2 - нижний клык (постоянный), 3 - нижний медиальный резец (постоянный), 4 - нижний клык (постоянный), 5 - канал нижней челюсти, 6 - моляры (постоянные), 7 - небная кость, 8 - нижняя челюсть, 9 - верхнечелюстная кость, 10 - носовая кость,

11 - лобный отросток верхнечелюстной кости, 12 - верхний клык (постоянный).

Верхняя зубная дуга несколько шире нижней поэтому жевательные поверхности верхних зубов находятся кпереди и кнаружи от нижних зубов.

Базальной дугой называют линию, проведенную через верхушки корней зубов. У верхней челюсти зубная дуга шире альвеолярной, которая шире базальной. У нижней челюсти самая широкая базальная дуга, несколько уже альвеолярная и самая узкая зубная дуга.

Положение сомкнутых зубов называется окклюзией (рис. 297). Зубы верхнего и нижнего рядов находятся между собой в определенных соотношениях. Так, бугоркам моляров и премоляров одной челюсти соответствуют углубления на одноименных зубах другой челюсти. Одноименные зубы правой и левой сторон, как известно, именуются антимерами. Соприкасающиеся зубы верхней и нижней челюстей называют зубами-антагонистами.

Различают центральную окклюзию, когда положение верхних и нижних резцов совпадает, переднюю окклюзию, когда нижний зубной ряд выдвинут вперед; боковую окклюзию, левую - при сдвиге нижней челюсти влево, правую - при сдвиге нижней челюсти вправо.

Прикусом называют положение зубных дуг в центральной окклюзии.

Рис. 293. Степень развития и порядок прорезывания молочных зубов верхней челюсти (по Борованскому).

1 - молочные резцы, 2 - постоянный клык, 3 - постоянные премоляры и клык, 4 - молочные - латеральный резец и клык, 5 - постоянные моляры.

Рис. 294. Взаимоотношения корней зубов верхней челюсти с верхнечелюстной пазухой и нижней стенкой полости носа и нижних зубов с каналом нижней челюсти. Вид справа.

1 - глазница, 2 - верхнечелюстная пазуха, 3 - нижняя стенка верхнечелюстной пазухи, 4 - полость носа, 5 - корни зубов верхней челюсти, 6 - корни зубов нижней челюсти, 7 - нижняя челюсть, 8 - канал нижней челюсти, 9 - угол нижней челюсти, 10 - ветвь нижней челюсти, 11 - венечный отросток нижней челюсти, 12 - мыщелковый отросток нижней челюсти, 13 - наружный слуховой проход, 14 - нижнечелюстная ямка, 15 - скуловой отросток височной кости.

Рис. 295. Альвеолярные дуги верхней (А) и нижней (Б) челюстей.

А: 1 - альвеолярный отросток, 2 - небный отросток, 3 - резцы, 4 - клык, 5 - премоляры, 6 - моляры, 7 - зубные альвеолы.

Б: 1 - альвеолярная часть, 2 - венечный отросток, 3 - мыщелковый отросток, 4 - зубные альвеолы, 5 - резцы, 6 - клык, 7 - премоляры, 8 - моляры.

Рис. 296. Положение зубных рядов в центральной окклюзии в прямой (А) и боковой (Б) проекции.

Рис. 297. Разновидности физиологического постоянного прикуса. Вид сбоку. Схематично в правом

верхнем углу каждого рисунка показаны взаимоотношения зубов верхней и нижней челюстей.

1 - ортогнатический прикус, 2 - прогенический прикус, 3 - бипрогнатический прикус, 4 - прямой

прикус.

Прикус различают: временный - молочных зубов, (рис. 290, 291), сменный - при смене молочных зубов на постоянные зубы, когда в зубном ряду имеются одновременно и молочные и постоянные зубы (рис. 292), и постоянный - прикус постоянных зубов (рис. 297).

Положение зубов, когда верхние резцы выступают кпереди по отношению к нижним резцам, называют ортогнатией (ortho - прямой, gnathio - челюсть) (рис. 298). Умеренное выстояние зубов нижней челюсти кпереди по отношению к верхним зубам называют прогнатией. Одновременный наклон кпереди зубов верхней и нижней челюстей - это бипрогнатия, а краевое смыкание зубов - это ортогения. Встречаются и другие формы прикуса, когда зубы верхней и нижней челюстей не совпадают по своему положению, или в отдельных местах зубной дуги не соприкасаются друг с другом (рис. 299, 300).

Варианты и аномалии прикуса встречаются у молочных зубов новорожденных (рис. 301), а также при потере зубов в старческом возрасте (рис. 302).

Рис. 298. Разновидности (аномалии) постоянного прикуса. Вид сбоку и спереди. Схема.

1 - значительная степень прогнатии, 2 - значительная степень прогении, 3 - перекрестный прикус,

4 - открытый прямой прикус, 5 - открытый боковой прикус.

Рис. 299. Схема сагиттальных аномалий прикуса (по Энглу). Вертикальными линиями показаны соотношения верхнего и нижнего первых моляров по сравнению с нейтральным прикусом. Вид сбоку. Схема.

1 - нейтральный прикус, 2 - дистальный прикус (или прогнатия) с вестибулярным отклонением верхних резцов, 3 - дистальный прикус (или прогнатия) с лингвальным отклонением верхних резцов, 4 - медиальный прикус (или прогения) с лингвальным отклонением нижних резцов.

Иннервация зубов. Зубы верхней челюсти иннервируются парными верхними задними альвеолярными нервами (из верхнечелюстного нерва), средними и передними альвеолярными нервами (из подглазничного нерва). Верхние альвеолярные нервы в верхнечелюстных костях образуют верхнее пародонтальное сплетение, от которого к зубам направляются верхние зубные ветви, к стенкам зубных альвеол и к деснам - альвеолярно-десневые ветви и к периодонту - периодонтальные ветви.

Зубы нижней челюсти иннервируются ветвями правого и левого нижних альвеолярных нервов. От этих нервов отходят нижние зубные ветви к зубам, нижние альвеолярно-десневые ветви - к стенкам зубных альвеол и деснам, а также периодонтальные ветви к периодонту.

Рис. 300. Снижающийся прикус при повышенной стираемости зубов (выраженном снижении высоты коронок). Вид спереди и сбоку. Схема.

Между всеми этими ветвями в пародонте имеются связи, за счет чего формируется пародонтальная сеть.

Кровоснабжение зубов. Зубы кровоснабжаются ветвями верхнечелюстной артерии. К передним зубам верхней челюсти подходят передние верхние альвеолярные артерии (из подглазничной артерии), к задним зубам верхней челюсти - задние верхние альвеолярные артерии. К нижним зубам - нижняя альвеолярная артерия. От альвеолярных артерий отходят к зубам зубные ветви, к альвеолам и деснам - альвеолярно-десневые и к периодонту периодонтальные ветви. Между всеми этими ветвями образуются анастомозы в виде пародонтальной артериальной сети (верхнечелюстной и нижнечелюстной). Зубные ветви проникают через отверстие верхушки зуба в канал корня и ветвятся в пульпе зуба. Венозный отток от зубов осуществляется по одноименным венам из пародонтального венозного сплетения в крыловидное венозное сплетение, а также в лицевую вену от верхних зубов.

Лимфоотток от зубов. Из лимфатических капилляров пульпы, периодонта, стенок зубной альвеолы и десен образуются отводящие лимфатические сосуды, в основном сопровождающие артерии и вены. От клыков и резцов верхней челюсти лимфа оттекает в поднижнечелюстные лимфатические узлы, от премоляров и моляров верхней челюсти - в поверхностные щечные (по ходу лицевой вены), в околоушные и поднижнечелюстные узлы и далее в глубокие латеральные шейные лимфатические узлы.

От зубов нижней челюсти лимфатические сосуды следуют к подподбородочным (от резцов и клыков), к поднижнечелюстным лимфатическим узлам (от премоляров и моляров) и далее в передние яремные и глубокие латеральные шейные лимфатические узлы (по ходу внутренней яремной вены).

Развитие зубов

Закладка зубов происходит с 6-й недели внутриутробной жизни, когда многослойный эпителий ротовой бухты утолщается вдоль ротовой щели и образуется зубной валик, который пос- тепенно врастает в подлежащую мезенхиму (рис. 303), из которого формируется эпителиальная пластинка по краю ротовой щели. Эта пластинка расщепляется на губную и зубную. Губная пластинка образует желобок, отделяющий закладку губы и щеки с одной стороны (с наружной) и десны - с другой (внутренней). Зубная пластинка приобретает форму дуги, заложенной в

Рис. 301. Разновидности прикуса у новорожденного ребенка (по С. Klinch). А - вид спереди, Б - вид сбоку.

Рис. 302. Прикус старого человека при отсутствии зубов. Вид сбоку.

Рис. 303. Ранняя стадия развития зубов. Поперечный разрез через зубную пластинку у восьминедельного плода человека. 1 - «лабиолингвальная» пластинка, 2 - эпителий ротовой полости (эктодерма), 3 - зубная пластинка, 4 - костные трабекулы развивающейся челюсти.

мезенхиме верхней и нижней челюстей. В ней появляется разрастание эпителия в виде колб - по 10 в верхней и нижней челюсти. Это зачатки молочных зубов. На 10-й неделе в каждый зубной зачаток врастает мезенхима (рис. 304), которая образует зубной сосочек (будущая пульпа). Постепенно зубной зачаток отделяется от мезенхимы и соединяется с ней только тонким тяжем - шейка зубного органа. Сформированный зубной зачаток состоит из: зубного органа (будущая коронка), зубного сосочка (будущая пульпа), зубного мешочка (будущие корни и цемент) (рис. 304). Далее происходит дифференцировка клеток зубных зачатков. Из внутренних эпителиальных клеток зубного органа образуются адамантобласты. На поверхности зубного сосочка образуется несколько слоев одонтобластов. В конце 4-го месяца эмбрионального развития происходит образование тканей коронок зуба: из одонтобластов образуется дентин, из адамантобластов - эмаль коронок молочных зубов. Обызвествление дентина происходит в конце 5-го месяца внутриутробного развития.

Рис. 304. Формирование медиального резца верхней челюсти у восьмимесячного плода человека. Разрез через верхнюю челюсть в области медиального резца.

1 - закладка пульпы молочного зуба, 2 - закладка постоянного зуба, 3 - слой одонтобластов, 4 - дентин, 5 - зубной мешочек, 6 - кость альвеолы, 7 - дегенерирующая зубная пластинка, 8 - эпи- телий десны, 9 - верхняя губа, 10 - эмаль, 11 - слой адамантобластов, 12 - звездчатый ретикулум, 13 - эпителий, 14 - кость верхней челюсти, 15 - слизистая оболочка носа.

Рис. 305. Развитие моляра. Микропрепарат.

1 - коронка зуба, 2 - сосочек зуба, 3 - корневое

влагалище Гертвига.

Развитие корней молочных зубов происходит уже в постэмбриональной жизни и совпадает во времени с началом прорезывания молочных зубов, примерно с шести месяцев после рождения ребенка (рис. 305). В этот период края зубного органа, состоящие из двух рядов эпителиальных клеток, внутренних и наружных, разрастаются и врастают в окружающую мезенхиму. Это образование - эпителиальное корневое влагалище (влагалище Гертвига) определяет форму будущего корня. Из мезенхимальных клеток зубного сосочка, прилежащих к эпителиальному корневому влагалищу, формируются одонтобласты, образующие дентин корня зуба. После появления первых слоев дентина в эпителиальное влагалище врастают мезенхимальные клетки зубного мешочка, которые дифференцируются в цементобласты, образующие цемент.

Постоянные зубы образуются аналогично развитию молочных зубов, из той же зубной пластинки, из которой развиваются молочные зубы. Закладка постоянных зубов начинается с 5-ого месяца эмбрионального развития. Возле каждого зачатка молочного зуба образуются зубные органы постоянных резцов, клыков, малых коренных - так называемые замещающие зубы. Закладка постоянных моляров происходит позже - 1-го моляра - середина 1-го года жизни, 3-го моляра - на четвертом и пятом году жизни, так как для всех зубов не хватает места в челюсти плода. Постоянные моляры не имеют предшественников в молочном прикусе, их называют дополнительными зубами. Развитие постоянных зубов происходит в такой же последовательности, как и молочных.

Аномалии развития зубов

К аномалиям развития зубов можно отнести аномалии числа, сроков прорезывания, положения, формы, величины и цвета зубов, что связано с нарушением развития структуры тканей зубов.

Встречаются сверхкомплектные зубы (избыток зубов различных групп - супрадентия, или гипердентия), которые могут иметь правильную или неправильную форму и располагаются, как правило, вне зубной дуги. Могут отсутствовать все (адентия) или некоторые зубы (гиподентия), что связано с гибелью зачатков в процессе развития (рис. 306). Гиподентию следует отличать от ретенции зуба - задержки прорезывания (зуб сформировался, но не прорезался). Ретенция связана с задержкой роста челюсти.

К аномалиям сроков прорезывания можно отнести преждевременное прорезывание одного-двух зубов у новорожденного или запоздалое прорезывание зубов, которое выражается в отклонении от средних сроков прорезывания на 4-8 месяцев.

Встречаются различные аномалии положения зубов. К ним можно отнести: 1 - транспозицию (перемещение зубов на место зубов другой группы), 2 - прорезывание зубов вне зубного ряда в

Рис. 306. Аномалии количества, положения и величины зубов. 1 - макродентия, 2 - гиподентия, 3 - микродентия.

Рис. 307. Аномалии положения резцов.

1 - прорезывание резца вне зубного ряда, 2 - тортоаномалия (зуб повернут вокруг вертикальной оси).

области альвеолярных дуг, твердого неба (рис. 307, 308) или в полость носа, в верхнечелюстную пазуху, в глазницу, 3 - тортоаномалию (зуб повернут вокруг вертикальной оси), 4 - различный уровень расположения жевательной поверхности или режушего края зубов относительно друг друга (жевательная поверхность зуба выше или ниже, чем у остальных), 5 - редкое расположение зубов (трема, trema - расстояние, промежуток, между различными зубами целого зубного ряда увеличен, чаще в результате редукции зубной системы клыков, резцов или при чрезмер-

Рис. 308. Аномалии положения зубов верхней челюсти.

1 - краудинг, 2 - прорезывание премоляра вне зубной дуги.

Рис. 309. Аномалии положения зубов верхней челюсти. 1 - трема, 2 - диастема, 3 - сдвоенный зуб.

ном росте челюсти, дистема, diastema - большой промежуток между медиальными резцами верхней челюсти, которая бывает истинной (diastema vera) при наличии всех прорезавшихся зубов, ее следует отличать от ложной диастемы (diastema falsum), которая наблюдается при незаконченном прорезывании зубов, 6 - тесное расположение зубов - зубы надвигаются друг на друга, что связано с гетеротопией (образованием тканей на необычном для них месте) зубных зачатков и недоразвитием челюстей.

Аномалии формы коронки зубов встречаются часто. Так, медиальные верхние резцы могут быть в виде клина или шипа - шиповидный зуб, отверткообразной и бочкообразной формы (поперечный размер коронки у режущего края меньше, чем у шейки и на режущем крае зуба имеется изъян). Наблюдали такие зубы Гетчинсон и Фурнье при врожденном сифилисе. Первый верхний моляр может быть почкообразной формы, когда - ширина зуба у шейки боль- ше, чем у жевательной поверхности (зуб Пфлюгера).

Аномалии величины коронки (рис. 309) встречаются в виде микродентизма (маленькая коронка зуба) и макродентизма - увеличенная коронка по сравнению со средними размерами. Макродентизм следует отличать от сдвоенных зубов, которые образуются от слияния зубного органа или его расщепления. Может быть две коронки при одном корне. К изменениям формы корней относится раздвоение и сильная изогнутость корней зубов.

Часто встречается аномалия структуры тканей зуба в виде недоразвития эмали (чаще) и дентина (реже). Это называется гипоплазией. Она обусловлена увеличением количества органического вещества и недостаточной минерализацией, что ведет к уменьшению эмалевого слоя. При этом эмаль зубов бывает пятнистая (пятна серо-перламутрового или светло-коричневого цвета), волнистая, точечная, бороздчатая, может отсутствовать.

Глотка

Глотка (pharynx), расположенная в области головы и шеи, является частью пищеварительной и дыхательной систем, в глотке происходит перекрест пищеварительного и дыхательного путей. Глотка представляет собой воронкообразную трубку, подвешенную к основанию черепа (рис. 310). Вверху глотка (свод глотки, fornix pharyngis) прикреплена к основанию черепа: к глоточному бугорку затылочной кости сзади, к пирамидам височных костей по бокам, к медиальной пластинке крыловидных отростков клиновидной кости. На уровне V-VII шейных позвонков глотка переходит в пищевод. В глотку открываются отверстия полости носа (хоаны) и полости рта (зев), глоточные отверстия слуховых труб (рис. 311). Внизу глотка сообщается с гортанью, а еще ниже продолжается в пищевод.

Задняя стенка глотки прилежит к передней поверхности тел шейного отдела позвоночника, покрытого спереди предпозвоночными мышцами и предпозвоночной пластинкой шейной фасции. Между задней поверхностью глотки и пластинкой шейной фасции находится заглоточное пространство (spatium retropharyngeum), заполненное рыхлой соединительной тканью, в которой расположены заглоточные лимфатические узлы. Сбоку от глотки, в окологлоточном пространстве (spatium parapharyngeum) располагается сосудисто-нервный пучок (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв, глубокие латеральные лимфатические сосуды и узлы шеи), впереди глотки находится носовая полость (вверху), полость рта и гортань (внизу).

Длина глотки у взрослого человека составляет 12-14 см.

У глотки выделяют носовую, ротовую и гортанную части. Носовая часть глотки (pars nasalis pharyngis) находится на уровне хоан и образует верхний отдел глотки. Ротовая часть глотки (pars oralis pharyngis) расположена от небной занавески вверху, до входа в гортань внизу. Гортанная часть глотки (pars laryngea pharyngis) является нижним отделом глотки, идет от уровня входа в гортань до перехода глотки в пищевод. Носовая часть глотки (носоглотка) относится только к дыхательным путям, ротовая и гортанная части - к пищеварительному и дыхательному путям. При глотании носоглотку отделяет от остальных частей глотки небная занавеска, а надгортан- ник закрывает вход в гортань. Поэтому пищевая масса при глотании поступает в пищевод и не попадает ни в носовую полость, ни в полость гортани.

В области свода глотки у места перехода ее верхней стенки в заднюю расположена глоточная (аденоидная) миндалина [tonsilla pharygealis (adenoidea)], являющаяся органом иммунной системы. На боковых стенках глотки, на уровне заднего конца нижней носовой ракови-

Рис. 310. Глотка на сагиттальном разрезе головы, выполненном справа от перегородки носа. 1 - верхняя стенка глотки, 2 - трубно-небная складка, 3 - глоточное отверстие слуховой трубы, 4 - глоточная миндалина, 5 - глоточный карман, 6 - трубный валик, 7 - передняя дуга атланта, 8 - носовая часть глотки, 9 - трубно-глоточная складка, 10 - заглоточное пространство, 11 - небноязычная дужка, 12 - небная миндалина, 13 - небно-глоточная дужка, 14 - ротовая часть глотки, 15 - надгортанник, 16 - гортанная часть глотки, 17 - перстневидный хрящ, 18 - пищевод, 19 - трахея, 20 - щитовидный хрящ, 21 - полость гортани, 22 - тело подъязычной кости, 23 - челюстноподъязычная мышца, 24 - подбородочно-подъязычная мышца, 25 - подбородочно-язычная мышца, 26 - преддверие рта, 27 - собственно полость рта, 28 - нижний носовой ход, 29 - средний носовой ход, 30 - лобная пазуха, 31 - твердое небо, 32 - мягкое небо, 33 - верхний носовой ход, 34 - апертура клиновидной пазухи, 35 - клиновидная пазуха.

Рис. 311. Глотка. Вид сзади. Задняя стенка глотки вскрыта срединно-сагиттальным разрезом. 1 - трубный валик, 2 - глоточный карман, 3 - глоточное отверстие слуховой трубы, 4 - носовая часть глотки, 5 - мягкое небо, 6 - ротовая часть глотки, 7 - корень языка, 8 - гортанная часть глотки, 9 - грушевидный карман, 10 - пищевод, 11 - складка верхнего гортанного нерва, 12 - вход в гортань, 13 - надгортанник, 14 - небно-глоточная дужка, 15 - небная миндалина, 16 - перегородка носа, 17 - блуждающий нерв, 18 - внутренняя сонная артерия, 19 - внутренняя яремная вена, 20 - хоаны.

ны, находится глоточное отверстие слуховой трубы (ostium pharyngeum tubae auditivae), через которое полость глотки сообщатся с полостью среднего уха. Это отверстие сзади и сверху ограничено трубным валиком (torus tubarius). В слизистой оболочке вокруг глоточного отвер- стия слуховой трубы и в области трубного валика располагается трубная миндалина (tonsilla tubaria).

Отверстие, ведущее в гортань, ограничено вверху надгортанником, по бокам черпалонадгортанными складками, а внизу - черпаловидными хрящами гортани. Книзу от этого отверстия находится выступ гортани, образованный выпячиванием гортани в полость глотки. Латеральнее этого выступа по бокам в стенке глотки находится грушевидный карман (recessus piriformis).

Стенки глотки образованы слизистой оболочкой, подслизистой основой, снаружи от которой находятся хорошо выраженная мышечная оболочка и адвентиция. Мышцы глотки образуют сжиматели глотки - констрикторы (верхний, средний и нижний) и продольные мышцы - подниматели глотки (шило-глоточная, небно-глоточная и трубно-глоточная мышцы) (рис. 312, 313, 314, 315).

Верхний констриктор глотки (m. constrictor pharyngis superior) начинается на медиальной пластинке крыловидного отростка клиновидной кости, на крыловидно-нижнечелюстном шве, натянутом между крыловидным крючком и нижней челюстью. Мышечные волокна верхнего констриктора глотки идут кзади и вниз, срастаясь на задней стороне глотки с такими же пучками противоположной стороны. В верхней части задней стенки, где отсутствуют мышечные волокна, имеется соединительнотканная пластинка - глоточно-базилярная фасция. Средний констриктор глотки (m. constrictor pharyngis medius) начинается на большом и малом рогах подъязычной кости. Пучки этой мышцы веерообразно расходятся вверх и вниз, идут на заднюю сторону глотки, где срастаются с мышечными пучками противоположной стороны. Верхний край среднего констриктора глотки накладывается на нижнюю часть мышечных пучков верхнего констриктора. Нижний констриктор глотки (m. constrictor pharyngis inferior) начинается на латеральной поверхности щитовидного и перстневидного хрящей гортани. Мышечные пучки идут кзади горизонтально, вниз и кверху, покрывают нижнюю половину среднего констриктора и срастаются с пучками такой же мышцы противоположной стороны. При срастании мышечных пучков констрикторов правой и левой сторон на задней стороне глотки по средней линии образуется шов глотки (raphe pharyngis). Шило-глоточная мышца (m. stylopharyngeus) начинается на шиловидном отростке височной кости, идет вниз и кпереди и заканчивается в стенке глотки между верхним и средним констрикторами. Трубно-глоточная мышца (m. salpingopharyngeus) начинается на нижней поверхности хряща слуховой трубы, возле глоточного отверстия, идет вниз и вплетается в латеральную стенку глотки. Мышцы глотки участвуют в акте глотания. При поступлении пищевого комка в полость глотки продольные мышцы поднимают глотку кверху, как бы натягивая ее на пищевой комок, а сжиматели глотки сокращаются последовательно сверху вниз, проталкивая пищу по направлению к пищеводу. Снаружи глотка покрыта тонкой соединительнотканной оболочкой-адвентицией (tunika adventitia).

Иннервация глотки осуществляется ветвями языкоглоточного и блуждающего нервов, а также из симпатического ствола.

Кровоснабжение глотки: ветви восходящей глоточной артерии (из наружной сонной артерии), глоточные ветви (из щито-шейного ствола - ветви подключичной артерии), восходящей небной артерии - из лицевой артерии. Венозная кровь оттекает через глоточное сплетение во внутреннюю яремную вену.

Лимфатические сосуды глотки впадают в заглоточные и глубокие латеральные (внутренние яремные) лимфатические узлы шеи.

Рис. 312. Мышцы глотки. Вид сзади.

1 - верхний констриктор глотки, 2 - глоточно-базилярная фасция, 3 - шило-глоточная мышца, 4 - шило-нижнечелюстная связка, 5 - шило-подъязычная мышца, 6 - средний констриктор глотки, 7 - нижний констриктор глотки, 8 - небно-глоточная мышца, 9 - пищевод, 10 - нижний констриктор глотки, 11 - большой рог подъязычной кости, 12 - медиальная крыловидная мышца, 13 - латеральная крыловидная мышца, 14 - шиловидный отросток, 15 - глоточный бугорок затылочной кости.

Рис. 313. Мышцы глотки. Вид сбоку.

1 - глоточно-базилярная фасция, 2 - крылоглоточная часть верхнего констриктора глотки, 3 - щечноглоточная часть верхнего констриктора глотки, 4 - крыло-нижнечелюстной шов, 5 - челюстно-гло- точная часть верхнего констриктора глотки, 6 - шило-глоточная мышца, 7 - средний констриктор глотки, 8 - язычно-глоточная часть верхнего констриктора глотки, 9 - хряще-глоточная часть среднего констриктора глотки, 10 - рожково-глоточная часть среднего констриктора глотки, 11 - предпозвоночная пластинка шейной фасции, 12 - щито-подъязычная мембрана, 13 - щито-глоточная часть нижнего констриктора глотки, 14 - нижний констриктор глотки, 15 - перстне-глоточная часть нижнего констриктора глотки, 16 - пищевод, 17 - трахея, 18 - перстне-щитовидная мышца, 19 - щитовидный хрящ, 20 - подъязычно-язычная мышца, 21 - переднее брюшко двубрюшной мышцы, 22 - челюстно-подъязычная мышца, 23 - мышца, опускающая угол рта, 24 - шило-язычная мышца, 25 - щечная мышца, 26 - большая скуловая мышца, 27 - околоушной проток, 28 - бугор верхней челюсти, 29 - скуловая дуга, 30 - мышца, напрягающая небную занавеску, 31 - мышца, под- нимающая небную занавеску.

Рис. 314. Мышцы глотки и языка. Вид сбоку (справа). Кости черепа частично удалены. 1 - язык, 2 - нижняя продольная мышца, 3 - подбородочно-язычная мышца, 4 - подбородочная ость, 5 - подбородочно-подъязычная мышца, 6 - подъязычная кость, 7 - щито-подъязычная мышца, 8 - щитовидный хрящ, 9 - прямая часть перстнещитовидной мышцы, 10 - косая часть перстнещитовидной мышцы, 11 - трахея, 12 - пищевод, 13 - перстне-глоточная часть нижнего констриктора глотки, 14 - щито-глоточная часть нижнего констриктора глотки, 15 - щито-подъязычная мембрана, 16 - рожково-глоточная часть среднего констриктора глотки, 17 - хряще-глоточная часть среднего констриктора глотки, 18 - подъязычно-язычная мышца, 19 - шило-подъязычная связка, 20 - шилоглоточная мышца, 21 - верхний констриктор глотки, 22 - мышца, поднимающая небную занавеску, 23 - мышца, напрягающая небную занавеску, 24 - щечная мышца, 25 - верхнечелюстная кость.

Рис. 315. Мышцы глотки. Вид сзади. Задняя стенка глотки вскрыта срединно-сагиттальным разрезом. Слизистая оболочка удалена.

1 - мышца, напрягающая небную занавеску, 2 - крыловидный крючок, 3 - шило-глоточная мышца, 4 - шило-подъязычная мышца, 5 - двубрюшная мышца, 6 - небные железы, 7 - надгортанник, 8 - глоточно-надгортанниковая складка, 9 - косая черпаловидная мышца, 10 - поперечная черпаловидная мышца, 11 - задняя перстне-черпаловидная мышца, 12 - продольный слой мышечной обо- лочки пищевода, 13 - циркулярный слой мышечной оболочки пищевода, 14 - перстневидный хрящ, 15 - черпало-надгортанная складка, 16 - вход в гортань, 17 - корень языка, 18 - небно-глоточная мышца, 19 - трубно-глоточная мышца, 20 - мышца язычка, 21 - медиальная крыловидная мышца, 22 - латеральная крыловидная мышца, 23 - мышца, поднимающая небную занавеску, 24 - перегородка носа.

Пищевод

Пищевод (esophagus) представляет собой трубку длиной 25 - 30 см, по которой пища из глотки поступает в желудок (рис. 316). Пищевод начинается на уровне VI-го шей- ного позвонка и заканчивается в брюшной полости впадением в желудок слева от X-XI грудных позвонков. У пищевода выделяют шейную, грудную и брюшную части. Шейная часть (pars cervicalis) и грудная часть (pars thoracica) прилежат к позвоночному столбу.

В шейном отделе и до IV грудного позвонка кпереди от пищевода располагается трахея. Ниже уровня V грудного позвонка пище- вод лежит справа от аорты, затем позади от нее. Непосредственно над диафрагмой пищевод находится кпереди и слева от аорты. В нижних отделах грудной полости к передней поверхности пищевода прилежит правый блуждающий нерв, а к задней - левый блуждающий нерв. Брюшная часть (pars abdominalis) пищевода (длиной 1-3 см) прилежит к задней поверхности левой доли печени.

Пищевод имеет сужения. Первое сужение находится на уровне VI-VII шейного позвонка, где глотка переходит в пищевод. Второе сужение обнаруживается на уровне IV-V грудного позвонка, где пищевод прилежит к задней поверхности левого главного бронха, и третье - на уровне прохождения пищевода через диафрагму.

Наружная адвентициальная оболочка пищевода образована рыхлой волокнистой соединительной тканью. Мышечная оболочка верхней части пищевода состоит из поперечно-полосатых мышечных волокон, которые в средней части постепенно заменяются гладкомышечными клетками. У нижней части пищевода мышечная оболочка образована только гладкой мышечной тканью.

Подслизистая основа толстая, участвует в образовании продольных складок слизистой оболочки.

Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием.

Иннервация пищевода: ветви правого и левого блуждающих нервов, а также грудного аортального симпатического сплетения.

Рис. 316. Пищевод. Вид спереди. 1 - шейная часть пищевода, 2 - грудная часть пищевода, 3 - брюшная часть пищевода, 4 - кардиальная часть желудка (область кардиально-пищеводного сужения), 5 - диафрагма,

6 - диафрагмальное сужение пищевода,

7 - бронхоаортальное сужение пищевода,

8 - глоточно-пищеводное сужение, 9 - глотка.

Кровоснабжение пищевода: ветви нижней щитовидной артерии (в шейном отделе), ветви грудной части аорты (в грудном отделе), левая желудочная артерия (в брюшной полости). Венозная кровь оттекает по одноименным венам: из шейной части в нижнюю щитовидную вену, из грудной - в непарную и полунепарную вены, от брюшной части - в левую желудочную вену.

Лимфатические сосуды шейной части пищевода впадают в глубокие латеральные (яремные) лимфатические узлы шеи, в грудной части - в предпозвоночные, задние средостенные, в брюшной части - в левые желудочные лимфатические узлы.

Желудок

Желудок (ventriculus, s. gaster) представляет собой мешковидное расширение пищеварительного тракта, расположенное между пищеводом и тонкой кишкой (рис. 317).

У желудка выделяют переднюю стенку (paries anterior), направленную кпереди и кверху, и заднюю стенку (paries posterior), обращенную кзади и книзу. При схождении передней и задней стенок образуется малая кривизна желудка (curvatura ventriculi minor), направленная вверх и вправо, и более длинная большая кривизна желудка (curvatura ventriculi major), направленная вниз и влево. В левой части малой кривизны находится место впадения пищевода в желудок - кардиальное отверстие (ostium cardiacum). Прилежащая к нему часть желудка называется кардиальной частью (кардиа) (pars cardiaca). Слева от кардиальной части расположено куполообразное выпячивание, обращенное вверх и влево, - дно, или свод, желудка (fundus (fornix) ventriculi). У правой части малой кривизны желудка имеется изгиб - угловая вырезка (incisura angularis). Правый, более узкий, отдел желудка называется привратниковой (пилорической частью) (pars pylorica), у которой выделяют широкую часть - привратниковую пещеру (antrum pyloricum) и более узкую часть - канал привратника (canalis pyloricus). Этот канал сообщает желудок с двенадцатиперстной кишкой. Границей между желудком и двенадцатиперстной кишкой является круговая борозда, которая соответствует месту выхода из желудка - отверстию привратника. Средняя часть желудка называется телом желудка (corpus ventriculi).

Вместимость желудка у взрослого человека варьирует от 1,5 до 4,0 л. Желудок располагается в верхней части брюшной полости, под диафрагмой и печенью. Три четверти желудка находятся в левой подреберной области, одна четверть - в надчревной области. Кардиальное отверстие расположено влево от тел X-XI грудных позвонков, отверстие привратника - у правого края XII грудного или I поясничного позвонка. Продольная ось желудка направлена косо сверху вниз, слева направо и сзади наперед. Передняя поверхность желудка в области кардиальной части соприкасается с диафрагмой, дно желудка - с селезенкой, в области малой кривизны - с висцеральной поверхностью левой доли печени. Небольшой участок тела желудка треугольной формы прилежит непосредственно к передней брюшной стенке. Позади желудка находится сальниковая сумка, а забрюшинно расположены верхний полюс левой почки и левый надпочечник, а также поджелудочная железа.

К малой кривизне желудка от ворот печени идет печеночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum). От большой кривизны к поперечной ободочной кишке отходит желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum), от левой части дна желудка влево, к воротам селезенки идет желудоч- но-селезеночная связка (lig. gastrolienale [gastrosplenicum]).

Желудок со всех сторон покрыт брюшиной. Узкие участки желудка на малой и большой кривизне не имеют брюшинного покрова. Здесь к желудку в толще его связок подходят его сосуды и нервы. Стенки желудка образуют также мышечная оболочка, подслизистая основа и слизистая оболочка. Мышечная оболочка состоит из трех слоев: наружного продольного, среднего кругового и внутреннего слоя косых пучков гладкомышечных клеток. Продольный слой располагается преимущественно возле малой и большой кривизны желудка. Круговой слой утолщается в области привратниковой части желудка, где он образует вокруг выходного отверстия желудка сфинктер привратника (m. sphincter pyloricus). Третий слой мышечной оболочки,

Рис. 317. Желудок. Вид спереди.

1 - кардия (вход), 2 - свод желудка, 3 - тело желудка, 4 - большая кривизна желудка, 5 - привратниковый отдел желудка, 6 - преддверие привратника, 7 - горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, 8 - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, 9 - мышечная оболочка двенадцатипер- стной кишки, 10 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки, 11 - привратник, 12 - угловая вырезка, 13 - малая кривизна желудка, 14 - пищевод.

имеющийся только у желудка, образует косые пучки, которые идут веером от кардиальной части в сторону большой кривизны.

Подслизистая основа толстая, что способствует образованию складок слизистой оболочки. Слизистая оболочка образует многочисленные складки желудка, которые имеют различное направление в разных отделах желудка (рис. 318). Вдоль малой кривизны расположены продольные складки, в области дна и тела желудка - поперечные, косые и продольные. На месте перехода желудка в двенадцатиперстную кишку находится кольцевидная складка - заслонка пилоруса (valvula pylorica), которая отделяет полость желудка от двенадцатиперстной кишки. Вся поверхность слизистой оболочки желудка имеет небольшие (диаметром 1-6 мм) возвышения, получившие название желудочных полей (areae gastricae). На их поверхности видны желудочные ямочки (foveolae gastricae), где открываются многочисленные железы желудка (около 35 млн). Эти железы выделяют желудочный сок (пищеварительные ферменты), предназначенный для химической обработки пищи.

С учетом пищеварительной функции желудка в нем выделяют пищеварительный мешок (saccus digestorius), который объединяет свод и тело желудка, и выводной (эвакуаторный) канал (canalis egestorius), включающий привратниковую часть и привратник.

Иннервация желудка: ветви блуждающих и симпатических нервов.

Кровоснабжение желудка. К малой кривизне желудка подходит левая желудочная артерия из чревного ствола и правая желудочная артерия (ветвь собственной печеночной артерии). К большой кривизне направляется правая желудочно-сальниковая артерия (ветвь желудочнодвенадцатиперстной артерии), левая желудочно-сальниковая артерия и короткие желудочные артерии (ветви селезеночной артерии).

Лимфатические сосуды желудка направляются к правым и левым желудочным лимфатиче- ским узлам, к узлам лимфатического кольца кардии, к правым и левым желудочно-сальниковым узлам, к пилорическим лимфатическим узлам.

Тонкая кишка

Тонкая кишка (intestinum tenue) является наиболее длинным отделом пищеварительной системы. В тонкой кишке пищевая кашица подвергается действию кишечного сока, желчи, сока поджелудочной железы. Продукты переваривания всасываются в кровеносные и лимфатические капилляры. Тонкая кишка располагается в средней области живота, книзу от желудка и поперечной ободочной кишки (рис. 319).

Верхней границей тонкой кишки является привратник желудка, а нижней - подвздошнослепокишечный клапан у места ее перехода в слепую кишку. У тонкой кишки выделяют двенадцатиперстную кишку, тощую кишку и подвздошную кишку. Тощая и подвздошная кишки из-за наличия у них брыжейки рассматриваются как брыжеечная часть тонкой кишки.

Двенадцатиперстная кишка (duodenum) является начальным отделом тонкой кишки, расположенным на задней стенке брюшной полости. Длина двенадцатиперстной кишки у живого человека равна 17-21 см, кишка начинается от привратника, затем огибает головку поджелудочной железы. У двенадцатиперстной кишки выделяют верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую части (рис. 320). Верхняя часть (pars superior) этой кишки идет от привратника желудка вправо, поворачивает вниз и образует верхний изгиб двенадцатиперстной кишки (flexura duodeni superior), переходящий в ее нисходящую часть. Нисходящая часть (pars descendens) от уровня I поясничного позвонка идет вниз вдоль правого края позвоночника и на уровне III поясничного позвонка поворачивает влево, образуя нижний изгиб двенадцатиперстной кишки (flexura duodeni inferior), переходя в ее горизонтальную часть. Горизонтальная часть (pars horisontalis) идет влево, на уровне тела III поясничного позвонка пересекает спереди нижнюю полую вену, затем поворачивает кверху и продолжается в восходящую часть. Восходящая часть (pars ascendens) образует у левого края тела II поясничного позвонка резкий изгиб вниз, вперед

Рис. 318. Слизистая оболочка задней стенки желудка. Вид спереди. Передняя стенка желудка удалена. 1 - дно желудка, 2 - разнообразно ориентированные складки слизистой оболочки желудка, 3 - подслизистая основа желудка, 4 - желудочные поля, 5 - мышечная оболочка желудка, 6 - привратниковая пещера, 7 - канал привратника, 8 - отверстие привратника, 9 - сфинктер привратника, 10 - угловая вырезка, 11 - малая кривизна, 12 - продольно расположенные складки слизистой оболочки желудка, 13 - кардиальная часть желудка, 14 - область кардиального отверстия, 15 - продольные складки сли- зистой оболочки пищевода.

Рис. 319. Расположение тонкой и толстой кишок в брюшной полости. Вид спереди. 1 - большой сальник, 2 - поперечная ободочная кишка, 3 - брыжейка поперечной ободочной кишки, 4 - петли тощей кишки, 5 - нисходящая ободочная кишка, 6 - сигмовидная ободочная кишка, 7 - петли подвздошной кишки, 8 - париетальный листок брюшины, 9 - слепая кишка, 10 - восходящая ободочная кишка.

Рис. 320. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки и протоки поджелудочной железы. Вид спереди. Выводные протоки поджелудочной железы отпрепарированы, передняя стенка двенадцатиперстной кишки вскрыта.

1 - тело поджелудочной железы, 2 - проток поджелудочной железы, 3 - хвост поджелудочной железы, 4 - двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, 5 - верхняя брыжеечная артерия, 6 - верхняя брыжеечная вена, 7 - восходящая часть двенадцатиперстной кишки, 8 - горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, 9 - круговые складки слизистой оболочки, 10 - большой сосочек двенадцатиперстной кишки, 11 - продольная складка двенадцатиперстной кишки, 12 - малый сосочек двенадцатиперстной кишки, 13 - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, 14 - добавочный проток двенадцатиперстной кишки, 15 - верхний изгиб двенадцатиперстной кишки, 16 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки, 17 - привратник.

и влево (двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, flexura duodenojejunalis) и переходит в тощую кишку. Позади восходящей части находятся нижняя полая вена и брюшная часть аорты.

Двенадцатиперстная кишка брыжейки не имеет, располагается забрюшинно. Расширенный начальный отдел двенадцатиперстной кишки - ее ампула (ampulla), покрыта брюшиной со всех сторон.

На внутренней поверхности стенок двенадцатиперстной кишки видны круговые складки (plicae circulares). У начальной части кишки, у ее ампулы имеются продольные складки. На медиальной стенке нисходящей части видна продольная складка (plica longitudinalis), на нижней части которой имеется большой сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni major), где открываются общим отверстием общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Кверху от большого сосочка располагается малый сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni minor), на котором находится отверстие добавочного протока поджелудочной железы.

Иннервация двенадцатиперстной кишки: ветви блуждающих нервов и чревного сплетения.

Кровоснабжение кишки осуществляется ветвями верхних передних и задних поджелудочнодвенадцатиперстных артерий (из желудочно-двенадцатиперстной артерии) и нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии (из верхней брыжеечной артерии). Одноименные вены впадают в воротную вену и ее протоки.

Лимфатические сосуды кишки направляются к поджелудочно-двенадцатиперстным, верхним брыжеечным, чревным и поясничным лимфатическим узлам.

Брыжеечная часть тонкой кишки, в которую продолжается двенадцатиперстная кишка, обра- зует 14-16 петель (рис. 319). Около ²/₅ брыжеечной части тонкой кишки принадлежит тощей кишке, а ³/₅ - подвздошной. Ясно выраженной границы между этими отделами не существует.

Тощая кишка (jejunum) расположена непосредственно после двенадцатиперстной кишки, ее петли лежат в левой верхней части брюшной полости.

Подвздошная кишка (ileum), являясь продолжением тощей кишки, занимает правую нижнюю часть брюшной полости и впадает в слепую кишку в области правой подвздошной ямки.

Тощая и подвздошная кишки со всех сторон покрыты брюшиной (лежат интраперитонеально). Брюшина образует наружную, серозную оболочку. Мышечная оболочка содержит наружный продольный и внутренний круговой слои. Подслизистая основа довольно толстая, в ней находятся кровеносные и лимфатические сосуды, нервы. Слизистая оболочка образует круговые складки, общее количество которых достигает 600-700. Слизистая оболочка имеет многочисленные (4-5 млн) выросты - кишечные ворсинки (villi intestinales), длиной 0,2-1,2 мм (рис. 321), увеличивающие всасывательную поверхность. Между ворсинками открываются трубчатой формы кишечные железы (glandulae intestinales), выделяющие кишечный сок. В каждую ворсинку входит артериола, которая делится на капилляры, из ворсинки выходит венула. Артериола, венула и капилляры располагаются вокруг центрального млечного синуса - лимфатического капилляра.

В слизистой оболочке тонкой кишки располагаются одиночные лимфоидные узелки, количество которых достигает 5000-7000, а также крупные скопления лимфоидных узелков - лимфоидные бляшки (пейеровы бляшки), или групповые лимфоидные узелки (noduli lymphatici aggregati), являющиеся структурами иммунной системы.

Иннервация тонкой кишки: ветви блуждающих нервов и симпатические волокна верхнего брыжеечного сплетения.

Кровоснабжение: 15-20 тонкокишечных артерий (ветви верхней брыжеечной артерии). Венозная кровь оттекает по одноименным венам в воротную вену.

Лимфатические сосуды впадают в верхние брыжеечные лимфатические узлы, от конечного отдела подвздошной кишки - в подвздошно-ободочные узлы.

Рис. 321. Ворсинки тонкой кишки. Схема.

1 - ворсинки тонкой кишки, 2 - бокаловидные клетки, 3 - сеть кровеносных капилляров, 4 - внутренний слой сети лимфатических и кровеносных сосудов слизистой оболочки, 5 - лимфоидный узе- лок, 6 - центральный лимфатический (млечный) капилляр, 7 - эпителий.

Толстая кишка

Толстая кишка (intestinum crassum) следует за тонкой кишкой и является конечным отделом пищеварительной системы. В ней заканчиваются процессы переваривания, формируются и выводятся через задний проход каловые массы. В составе толстой кишки различают слепую кишку (с червеобразным отростком), восходящую ободочную кишку, поперечную, нисходящую, сигмовидную ободочные кишки и прямую кишку. Толстая кишка распологается в брюшной полости, в полости малого таза, ее длина колеблется от 1 до 2 м. Диаметр толстой кишки равен 4-8 см.

На наружной поверхности толстой кишки видны три продольных тяжа - ленты ободочной кишки (taeniae coli), образованные в результате концентрации в этих местах продольного мышечного слоя (рис. 322). Брыжеечная лента (taenia mesocolica) соответствует месту прикрепления к поперечной ободочной и сигмовидной ободочной кишкам их брыжеек и линии прикрепления восходящей и нисходящей ободочных кишок к задней брюшной стенке. Сальниковая лента (taenia omentalis) проходит по передней поверхности поперечной ободочной кишки, где к ней прикрепляется большой сальник. Свободная лента (taenia libera) располагается на свободной передней поверхности восходящей, нисходящей и сигмовидной ободочных кишок, на нижней поверхности поперечной ободочной кишки. На уровне сальниковой и свободной лент от стенки толстой кишки отходят пальцеобразные выпячивания серозной оболочки длиной 4-5 мм, содержащие жировую ткань. Это сальниковые отростки (appendices epiploicae). Между лентами стенка ободочной кишки образует мешкообразные выпячивания - гаустры ободочной кишки (haustrae coli), которые образуются из-за несоответствия длины лент и участков ободочной кишки между лентами.

Рис. 322. Фрагмент толстой (поперечной ободочной) кишки.

1 - сальниковые отростки, 2 - гаустры ободочной кишки, 3 - полулунные складки слизистой оболочки ободочной кишки, 4 - сальниковая лента, 5 - брыжеечная лента, 6 - свободная лента.

Слепая кишка (caecum) представляет собой начальную расширенную часть толстой кишки ниже места впадения подвздошной кишки в толстую (рис. 323). Длина слепой кишки равна 6-8 см, поперечник 7-7,5 см. Слепая кишка расположена в правой подвздошной ямке, на подвздошной и большой поясничной мышцах. Брюшиной слепая кишка покрыта со всех сторон, но брыжейки не имеет. На ее задне-медиальной поверхности внизу сходятся в одной точке ленты ободочной кишки. В этом месте от кишки отходит червеобразный отросток - аппендикс (appendix vermiformis), который является органом иммунной системы.

В месте впадения подвздошной кишки в слепую находится подвздошно-слепокишечное (илеоцекальное) отверстие (ostium ileocaecale), ограниченное двумя вдающимися в полость слепой кишки складками, образующими подвздошно-слепокишечный (илеоцекальный) клапан (valva ileo- caecalis), или баугиниеву заслонку. В складках клапана находится покрытый слизистой оболочкой круговой слой мускулатуры, сокращения которой препятствуют возврату пищевых масс из слепой кишки в подвздошную кишку. Ниже подвздошно-слепокишечного клапана на внутренней поверхности слепой кишки имеется отверстие червеобразного отростка (ostium appendicis vermiformis).

Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) длиной 15-20 см является продолжением слепой кишки кверху. Возле правой доли печени кишка поворачивает влево, образует правый изгиб ободочной кишки (flexura coli dextra) и переходит в поперечную ободочную кишку. Медиально кишка соприкасается с петлями подвздошной кишки, латерально - с правой стенкой брюшной полости. Брюшиной восходящая ободочная кишка покрыта спереди и с боков.

Поперечная ободочная кишка (colon transversum) идет поперечно от правого изгиба ободочной кишки до левого изгиба ободочной кишки (flexura coli sinistra), где эта кишка переходит в нисходящую ободочную кишку. Поперечная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон, имеет брыжейку, с помощью которой прикрепляется к задней стенке брюшной полости.

Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) начинается от левого изгиба ободочной кишки, идет вниз и на уровне подвздошного гребня переходит в сигмовидную ободочную кишку. Справа от нисходящей ободочной кишки находятся петли тощей кишки, слева - левая брюшная стенка. Брюшина покрывает нисходящую ободочную кишку спереди и с боков.

Сигмовидная кишка (colon sigmoideum) в виде двух-трех петель расположена в левой подвздошной ямке. Эта кишка простирается от уровня подвздошного гребня вверху до мыса крестца, где она переходит в прямую кишку. Сигмовидная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон, имеет брыжейку.

Стенки ободочной кишки снаружи покрыты серозной оболочкой, под которой располагается мышечная оболочка. Наружный продольный слой образует три широких пучка - ленты. Круговой слой распределен по всей длине кишки равномерно. Подслизистая основа и слизистая оболочка развиты хорошо. Слизистая оболочка ободочной кишки образует полулунные складки (plicae semilunares), которые располагаются между лентами и соответствуют границам между гаустрами. В слизистой оболочке расположены трубчатые железы и одиночные лимфоидные узелки, являющиеся структурами иммунной системы.

Иннервация ободочной кишки: ветви блуждающих нервов (нисходящая ободочная и сигмовидная кишка иннервируется ветвями тазовых внутренностных нервов) и верхнего и нижнего вегетативных брыжеечных сплетений.

Кровоснабжение ободочной кишки: ветви верхней и нижней брыжеечных артерий. Венозная кровь оттекает по одноименным венам в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, являющиеся притоками воротной вены.

Лимфатические сосуды направляются к подвздошно-ободочным, слепокишечным, брыжеечно-ободочным и нижним брыжеечным (сигмовидным) лимфатическим узлам.

Прямая кишка (rectum) является конечной частью толстой кишки, в которой накапливаются, а затем выводятся из организма каловые массы. Прямая кишка является продолжением сиг-

Рис. 323. Слепая кишка. Вид спереди. Передняя стенка слепой кишки удалена.

1 - слепая кишка, 2 - аппендикс, 3 - отверстие червеобразного отростка, 4 - брыжеечная лента, 5 - уздечка подвздошно-слепокишечного отверстия, 6 - подвздошно-слепокишечная заслонка, 7 - гаустры восходящей ободочной кишки, 8 - сальниковые отростки, 9 - свободная лента, 10 - полулунные складки восходящей ободочной кишки, 11 - подвздошно-слепокишечное отверстие, 12 - подвздошная кишка.

мовидной ободочной кишки на уровне левого подвздошно-крестцового сустава, расположена в области малого таза, спереди от нее у мужчин находится предстательная железа, мочевой пузырь, семенные пузырьки и ампулы семявыводящих протоков, у женщин - матка и влагалище.

В области малого таза прямая кишка образует расширение - ампулу прямой кишки (ampulla recti), узкая часть кишки, проходящая через промежность, - заднепроходный (анальный) канал (canalis analis), внизу имеет отверстие - задний проход (anus), (рис. 324).

Наружной оболочкой прямой кишки в ее верхнем отделе является брюшина. В средней части прямая кишка покрыта брюшиной с трех сторон, а в нижней трети наружная оболочка образована адвентицией. Наружный продольный мышечный слой прямой кишки сплошной. Внутренний круговой мышечный слой также сплошной, в нижней части заднепроходного канала образует утолщение - внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani internus). Наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) относится к мышцам диафрагмы таза и располагается непосредственно под кожей.

Слизистая оболочка прямой кишки образует поперечные складки (plicae transversae), в количестве 2-3, которые имеются в области ампулы (рис. 325).Слизистая оболочка заднепроходного канала образует 6-10 продольных складок, которые называют заднепроходными (анальными) столбами (columnae anales). Между этими складками видны углубления - заднепроходные (анальные) пазухи (sinus anales). В подслизистой основе и слизистой оболочке находится хорошо выраженное прямокишечное венозное сплетение (plexus venosus rectales).

Иннервация прямой кишки: ветви тазовых внутренностных нервов (парасимпатиче- ских) и симпатические волокна из нижнего брыжеечного сплетения, а также из подчревных сплетений.

Кровоснабжение: ветви верхней прямокишечной артерии (из нижней брыжеечной артерии), а также средних и нижних прямокишечных артерий (из внутренней под-

Рис. 324. Прямая кишка. Вид спереди. 1 - сигмовидная кишка, 2 - прямая кишка, 3 - ампула прямой кишки, 4 - заднепроходной канал, 5 - наружный сфинктер заднего прохода, 6 - мышца, поднимающая задний проход, 7 - продольный слой мышечной оболочки.

Рис. 325. Прямая кишка. Вид спереди. Передняя стенка прямой кишки удалена.

1 - надампулярная часть прямой кишки, 2 - ампула прямой кишки, 3 - брюшина, 4 - наружный сфинктер прямой кишки, 5 - внутренний сфинктер прямой кишки, 6 - геморроидальная зона, 7 - анальный канал, 8 - анальные синусы, 9 - анальные столбы, 10 - поперечные складки прямой кишки, 11 - мышечная оболочка, 12 - слизистая оболочка.

вздошной артерии). Венозная кровь оттекает в систему воротной вены (через верхнюю прямокишечную и нижнюю брыжеечную вены) и через средние и нижние прямокишечные вены - во внутренние подвздошные вены.

Лимфатические сосуды направляются к внутренним подвздошным (крестцовым), подаортальным и верхним прямокишечным лимфатическим узлам.

Печень

Печень (hepar) является самой большой железой, она участвует в процессах пищеварения (вырабатывает желчь) и обмене веществ. Печень, расположенная в правом подреберье и в надчревной области, имеет массу 1500 г. Нижняя граница печени находится на уровне правой реберной дуги. Различают диафрагмальную и висцеральную поверхности печени, а так же острый передней край (рис. 326). Диафрагмальная поверхность (facies diaphragmatica) выпуклая, прилежит к нижней поверхности диафрагмы. Висцеральная поверхность (facies visceralis) направлена книзу и кзади. Задняя часть (pars posterior) печени закруглена. К диафрагмальной поверхности печени от диафрагмы и передней брюшной стенки в сагиттальной плоскости идет серповидная связка печени (lig. falciforme hepatis), которая служит границей между правой и левой долями. Сзади и фронтально расположена венечная связка (lig. coronarium). На диафрагмальной поверхности левой доли печени имеется сердечное вдавление (impressio cardiaca).

Рис. 326. Печень и ее связочный аппарат. Вид спереди и сверху.

1 - левая доля печени, 2 - серповидная связка, 3 - круглая связка печени, 4 - нижний край печени, 5 - желчный пузырь, 6 - правая доля печени, 7 - правая треугольная связка, 8 - диафрагма, 9 - венечная связка, 10 - левая треугольная связка.

Рис. 327. Печень. Вид снизу.

1 - задняя поверхность печени, 2 - почечное вдавление, 3 - желчный пузырь, 4 - пузырный проток, 5 - квадратная доля печени, 6 - двенадцатиперстно-кишечное вдавление, 7 - круглая связка печени, 8 - воротная вена, 9 - желудочное вдавление, 10 - собственная печеночная артерия, 11 - венозная связка, 12 - хвостатая доля печени, 13 - нижняя полая вена, 14 - надпочечниковое вдавление.

На висцеральной поверхности печени выделяются две сагиттально ориентированные борозды и одна фронтальная (рис. 327). Левая борозда находится на уровне серповидной связки, отделяя меньшую левую долю печени (lobus hepatis sinister) от большей правой доли печени (lobus hepatis dexter). В передней части левой борозды находится круглая связка (ligamentum teres hepatis), а в задней части - венозная связка (ligamentum venosum), которая у плода соединяет пупочную вену с нижней полой веной.

В передней части правой сагиттальной борозды расположен желчный пузырь (vesica fellea), а к задней части прилежит нижняя полая вена.

Правую и левую сагиттальные борозды соединяет поперечная борозда, образующая ворота печени (porta hepatis), куда входят воротная вена, собственная печеночная артерия, нервы, а выходят общий печеночный проток и лимфатические сосуды.

На нижней поверхности правой доли печени выделяют квадратную долю (lobus quadratus) и хвостатую долю (lobus caudatus). Квадратная доля печени располагается кпереди от ворот печени, хвостатая доля - позади от них. В передней части хвостатой доли имеются два отростка: хвостатый и сосочковый. Хвостатый отросток (processus caudatus) располагается между воротами печени и бороздой нижней полой вены, сосочковый отросток (processus papillaris) - рядом с венозной связкой. К висцеральной поверхности печени прилежит ряд органов, в результате чего на печени образуются вдавления (почечное, двенадцатиперстное и другие).

Печень снаружи покрыта серозной оболочкой (tunica serosa), являющейся частью висцеральной брюшины. Под брюшиной находится фиброзная оболочка (tunica fibrosa), называемая глиссоновой капсулой. В правой и левой долях печени разветвляются ветви воротной вены и печеночной артерии. С учетом распределения кровеносных сосудов и желчных протоков в печени выделяют сегменты.

Морфофункциональной единицей печени является долька печени (lobulus hepatis), размерами от 1,0 до 2,5 мм. В печени человека содержиться около 500000 долек, которые построены из пластинок (балок), образованных двумя рядами радиально ориентированных печеночных клеток (рис. 328). В центре каждой дольки находится центральная вена (v. centralis). Между печеночными балками располагаются кровеносные капилляры, внутри каждой балки, между двумя рядами

Рис. 328. Печеночная долька. Схема.

1 - центральная вена, 2 - внутридольковые (синусоидные) капилляры, 3 - долька печени, 4 - поддольковая собирательная вена, 5 - ветвь воротной вены, 6 - ветвь печеночной артерии, 7 - междольковые артерия и вена, 8 - вокругдольковые артерия и вена.

печеночных клеток, имеется желчный проточек (каналец) (ductulus bilifer), являющийся начальным звеном желчевыводящих путей. На периферии долек проточки впадают в желчные междоль- ковые проточки (ductuli interlobulares), которые, сливаясь друг с другом, образуют более крупные желчные протоки. В конечном итоге в печени формируются правый и левый печеночные протоки (ductus heratici dexter et sinister), которые соединяются друг с другом и образуют общий печеночный проток (ductus hepaticus communis), впадающий в общий желчный проток.

Иннервация печени: ветви блуждающих нервов и печеночного (симпатического) сплетения.

Кровоснабжение: собственная печеночная артерия и воротная вена, которые внутри печени разветвляются до междольковых артерий и междольковых вен.

Лимфатические сосуды впадают в печеночные, чревные, поясничные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы.

Желчный пузырь

Желчный пузырь [vesica biliaris (fellea)] является резервуаром (объемом 30-50 см³), в котором накапливается желчь. Он расположен в ямке желчного пузыря, на висцеральной поверхности печени. Широкое дно желчного пузыря (fundus vesicae biliaris) выступает из-под нижнего края печени на уровне пересечения правого края прямой мышцы живота с правой реберной дугой. Более узкий конец пузыря - шейка желчного пузыря (collum vesicae biliaris), продолжается в пузырный проток (ductus cysticus), впадающий в общий желчный проток.

Общий желчный проток [ductus choledochus (biliaris)], располагающийся между листками печеночно-двенадцатиперстной связки, идет вниз между двенадцатиперстной кишкой спереди и головкой поджелудочной железы сзади и открывается на верхушке большого сосочка двенадцатиперстной кишки, предварительно соединившись с протоком поджелудочной железы.

Иннервация желчного пузыря: ветви блуждающих нервов и печеночного симпатического сплетения.

Кровоснабжение: желчнопузырная артерия (из собственной печеночной артерии). Венозная кровь оттекает в воротную вену.

Поджелудочная железа

Поджелудочная железа (pancreas), являющаяся пищеварительной железой, а также железой внутренней секреции, располагается позади брюшины поперечно на уровне тел I-II поясничных позвонков. У поджелудочной железы выделяют головку, тело и хвост (рис. 320). Головка поджелудочной железы (caput pancreatis) удлиненной формы, прилежит к вогнутой поверхности двенадцатиперстной кишки. Тело поджелудочной железы (corpus pancreatis) пересекает справа налево тело I-го поясничного позвонка и переходит в более узкую часть - хвост поджелудочной железы (cauda pancreatis), достигающий ворот селезенки.

Выводной проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus) начинается в области хвоста железы, проходит в теле и головке органа, принимает более мелкие протоки и впадает в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки на ее большом сосочке, предварительно соединившись с общим желчным протоком. В головке железы формируется добавочный проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus accessorius), открывающийся в двенадцатиперстной кишке на ее малом сосочке. Между дольками находится внутрисекреторная часть железы - панкреатические островки (островки Лангерганса), относящиеся к эндокринным железам.

Иннервация железы: ветви блуждающих нервов и симпатические волокна из чревного сплетения.

Кровоснабжение: передняя и задняя верхние поджелудочно-двенадцатиперстная артерии (их желудочно-двенадцатиперстной), нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (из верхней брыжеечной артерии) и панкреатические ветви (из селезеночной артерии). Панкреатические вены впадают в селезеночную.

Лимфатические сосуды впадают в панкреатические, панкреато-дуоденальные, пилорические и поясничные лимфатические узлы.

Полость живота и брюшина

Брюшина (peritoneum) является серозной оболочкой, выстилающей брюшную полость и покрывающую внутренние органы, расположенные в этой полости (рис. 329, 330). Брюшина, которая выстилает стенки брюшной полости, получила название париетальной брюшины (peritoneum parietale). Брюшина, которая покрывает органы, называется висцеральной брюшиной (peritoneum viscerale). Общая поверхность всей брюшины у взрослого человека занимает площадь, в среднем, 1,75 м². Ограничивая замкнутую брюшинную полость (cavitas peritonealis), брюшина представляет собой непрерывный листок, переходящий со стенок брюшной полости на органы и с органов на ее стенки. У женщин брюшинная полость сообщается с внешней средой через брюшные отверстия маточных труб, полость матки и влагалище. Отношение брюшины к внутренним органам не одинаково. Одни органы покрыты брюшиной только с одной стороны (поджелудочная железа, большая часть двенадцатиперстной кишки, почки, надпочечники), эти органы лежат вне брюшины, забрюшинно (ретроили экстраперитонеально). Другие органы покрыты брюшиной только с трех сторон и расположены мезоперитонеально (восходящая и нисходящая ободочная кишки). Некоторые органы покрыты брюшиной со всех сторон и занимают внутрибрюшинное (интраперитонеальное) положение (желудок, тонкая кишка, поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишки, селезенка, печень). При переходе на некоторые внутрибрюшинно лежащие органы брюшина образует связки и удвоения (дупликатуры) брюшины - брыжейки.

На задней стенке брюшной полости брюшина покрывает органы, лежащие забрюшинно, а также переходит на органы, расположенные мезоперитонеально и интраперитонеально. На границе верхнего и нижнего отделов брюшной полости в поперечном направлении располагается брыжейка поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum), образованная двумя листками брюшины, идущими от задней стенки брюшной полости к поперечной ободочной кишке. Ниже брыжейки поперечной ободочной кишки от задней брюшной стенки отходит брыжейка тонкой кишки (mesenterium). Корень брыжейки тонкой кишки (radix mesenterii) расположен косо, сверху вниз и слева направо, от тела II поясничного позвонка до уровня правого крестцово- подвздошного сустава. Противоположный корню край брыжейки подходит к тонкой кишке и окутывает ее со всех сторон (интраперитонеальное положение кишки). Между двумя листками этой брыжейки проходят направляющиеся к тонкой кишке верхняя брыжеечная артерия с ее ветвями и нервы, а также выходящие из стенок кишки вены и лимфатические сосуды. Там же располагаются верхние брыжеечные лимфатические узлы.

В верхнем этаже брюшинной полости, выше поперечной ободочной кишки и ее брыжейки, брюшина переходит от нижней поверхности диафрагмы на диафрагмальную поверхность печени, образуя связки печени: серповидную, венечную, правую и левую треугольные связки. Обогнув острый край печени спереди и заднюю часть печени, брюшина от ворот печени двумя листками направляется к малой кривизне желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки. Таким образом, между воротами печени вверху и малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки внизу образуется дупликатура брюшины, получившая название малого сальника (omentum minus). Левая часть малого сальника представляет печеночно-желудочную связку (lig. hepatogastricum), а правая - печеночно-двенадцатиперстную связку (lig. hepatoduodenale).

Подойдя к малой кривизне желудка, два листка брюшины печеночно-желудочной связки расходятся и покрывают заднюю и переднюю поверхности желудка. У большой кривизны желудка эти два листка брюшины сходятся и идут вниз впереди поперечной ободочной кишки и тонкой кишки, затем круто изгибаются кзади и поднимаются кверху. Выше брыжейки попе-

Рис. 329. Ход брюшины у мужчин. Разрез туловища в срединно-сагиттальной плоскости. Схема. 1 - диафрагма, 2 - венечная связка, 3 - печень, 4 - печеночно-желудочная связка, 5 - зонд введен в сальниковое отверстие, 6 - поджелудочная железа, 7 - забрюшинное пространство, 8 - двенадцатиперстная кишка, 9 - корень брыжейки тонкой кишки, 10 - тощая кишка, 11 - мыс, 12 - прямая кишка, 13 - прямокишечно-мочепузырное углубление, 14 - задний проход, 15 - яичко, 16 - серозная оболочка яичка, 17 - мочеиспускательный канал, 18 - простата, 19 - лобковый симфиз, 20 - мочевой пузырь, 21 - позадилобковое пространство, 22 - подвздошная кишка, 23 - большой сальник, 24 - поперечная ободочная кишка, 25 - брыжейка поперечной ободочной кишки, 26 - брюшинная полость, 27 - сальниковая сумка, 28 - желудок, 29 плевральная полость, 30 - легкое.

Рис. 330. Ход брюшины у женщин. Разрез туловища в срединно-сагиттальной плоскости. Схема. 1 - диафрагма, 2 - венечная связка, 3 - венечно-желудочная связка, 4 - зонд введен в сальниковое отверстие, 5 - поджелудочная железа, 6 - забрюшинное пространство, 7 - двенадцатиперстная кишка, 8 - корень брыжейки тонкой кишки, 9 - тощая кишка, 10 - мыс, 11 - тело матки, 12 - полость матки, 13 - шейка матки, 14 - прямокишечно-маточное углубление, 15 - прямая кишка, 16 - задний проход, 17 - влагалище, 18 - отверстие влагалища, 19 - большая половая губа, 20 - женская уретра, 21 - лобковый симфиз, 22 - мочевой пузырь, 23 - позадилобковое пространство, 24 - мочепузырноматочное углубление, 25 - подвздошная кишка, 26 - париетальная брюшина, 27 - большой сальник, 28 - брюшинная полость, 29 - поперечная ободочная кишка, 30 - брыжейка поперечной ободочной кишки, 31 - сальниковая сумка, 32 - желудок, 33 - печень, 34 - плевральная полость, 35 - легкое.

речной ободочной кишки эти листки переходят в париетальную брюшину, покрывающую заднюю брюшную стенку. Длинная складка брюшины, свисающая в виде фартука впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки и образованная четырьмя листками брюшины, получила название большого сальника (omentum majus).

Часть большого сальник (передняя пластинка), натянутая между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой, получила название желудочно-ободочной связки (lig. gastrocolicum). Два листка брюшины, идущие от большой кривизны желудка влево к воротам селезенки, образуют желудочно-селезеночную связку [lig. gastrosplenicum (gastrolienale)]. Листки брюшины, идущие от кардиальной части желудка к диафрагме, образуют желудочно-диафрагмальную связку (lig. gastrophrenicum).

Выше брыжейки поперечной ободочной кишки различают три отграниченные друг от друга сумки: печеночную, преджелудочную и сальниковую. Печеночная сумка находится в правом подреберье, вправо от серповидной связки печени. В этой сумке расположена правая доля печени. Преджелудочная сумка располагается во фронтальной плоскости, влево от серповидной связки печени и кпереди от желудка. В преджелудочной сумке находятся левая доля печени и селезенка. Сальниковая сумка (bursa omentalis) расположена во фронтальной плоскости позади желудка и малого сальника. Эта сумка ограничена вверху хвостатой долей печени, внизу - задней пластинкой большого сальника, сросшейся с брыжейкой поперечной ободочной кишки, спереди - задней поверхностью желудка, малого сальника и желудочно-ободочной связкой, а сзади - листком брюшины, покрывающим на задней стенке брюшной полости аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки, левый надпочечник и поджелудочную железу. Сальниковая сумка посредством сальникового отверстия сообщается с печеночной сумкой.

Ниже поперечной ободочной кишки и ее брыжейки между правой латеральной стенкой брюшной полости с латеральной стороны, слепой и восходящей ободочной кишкой - с медиальной находится узкая щель, получившая название правой околоободочной борозды (sulcus paracolicus dexter), которую также называют правым боковым каналом. Левая околоободочная борозда (sulcus paracolicus sinister), или левый боковой канал, находится между левой стенкой брюшной полости слева, нисходящей ободочной и сигмовидной ободочной кишкой справа.

Средняя часть брюшинной полости, ограниченная справа, сверху и слева ободочной кишкой, делится брыжейкой тонкой кишки на две обширные ямки - правый и левый брыжеечные синусы.

В полости малого таза брюшина покрывает верхний и (частично) средний отделы прямой кишки и органы мочеполового аппарата. У мужчин брюшина с передней поверхности прямой кишки переходит на мочевой пузырь, затем продолжается в париетальную брюшину передней брюшной стенки. Между мочевым пузырем и прямой кишкой образуется прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesicalis). У женщин брюшина с передней поверхности прямой кишки переходит на заднюю стенку верхней части влагалища, на матку и на мочевой пузырь. Между маткой и прямой кишкой у женщин образуется прямокишечно-маточное углубление (excavatio rectouterina). Между маткой и мочевым пузырем образуется пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina).