СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА SYSTEMA CARDIOVASCULARE

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

К сердечно-сосудистой системе относятся сердце и кровеносные сосуды, осуществляющие главным образом транспорт жидко- стей по замкнутым трубчатым образованиям. Посредством сердечно-сосудистой системы происходит перемещение как поступающих в организм, так и удаляемых из него веществ (рис. 143).

В сердечно-сосудистой системе выделяют центральный орган - сердце, артерии, отводящие кровь от сердца, вены - сосуды, приносящие кровь к сердцу, и микроциркуляторное русло - про- межуточную часть между ними, куда входят артериолы, прекапилляры, капилляры, посткапилляры и венулы. Микроциркуляторное русло играет важную роль в перераспределении крови в организме. К этой системе подключены легкие, обеспечивающие оксигенацию крови и выведение углекислоты, печень, обезвреживающая содержащиеся в крови вещества и перерабатывающая ряд питательных веществ, поступающих с кровью, эндокринные железы, выбрасывающие в кровь гормоны, регулирующие жизнедеятельность организма, кроветворные органы, которые постоянно восполняют погибающие элементы крови, а также почки, извлекающие из крови вещества, подлежащие удалению из организма. Кровеносных сосудов нет лишь в эпителиальной ткани, гиалиновом хряще, хрусталике и роговице глаза, в твердых тканях зубов, в ороговевших производных кожи - волосах и ногтях.

Артерии, arteriae. Крупные артерии могут называться особо, например аорта, aorta, - главный артериальный сосуд, отводящий кровь

Рис. 143. Схема кровообращения (по Кишш-Сентаготаи).

1 - a. carotis communis; 2 - arcus aortae; 3 - a. pulmonalis; 4 - v. pulmonalis; 5 - ventriculus sinister; 6 - ventriculus dexter; 7 - truncus celiacus; 8 - a. mesenterica superior; 9 - a. mesenterica inferior; 10 - v. cava inferior; 11 - pars abdominalis aortae; 12 - a. iliaca communis; 13 - vasa pelvina; 14 - a. femoralis; 15 - v. femoralis; 16 - v. iliaca communis; 17 - v. portae; 18 - vv. hepaticae; 19 - a. subclavia; 20 - v. subclavia; 21 - v. cava superior; 22 - v. jugularis interna.

из левого желудочка сердца; стволы, trunci (легочный, плечеголовной, чревный). Разветвления артерий обозначаются как ветви, rami. Сосуды, диаметр которых менее 0,1 мм, считаются артериолами. Все артериальные сосуды (за исключением системы легочного ствола) несут артериальную кровь, насыщенную кислородом и питательными веществами. Артерии, доставляющие кровь к частям тела и группе органов, называются магистральными; артерии, подводящие кровь к органу, - органными; расположенные вне органа - внеорганньми, а их разветвления внутри органа - внутриорганными.

Стенка артерий состоит из 3 оболочек: внутренней, tunica interna, средней, tunica media, и наружной, tunica externa.

Внутренняя оболочка со стороны просвета сосуда выстлана плоскими клетками - эндотелием, расположенным на подэндотелиальном слое. В последнем залегает внутренняя эластическая мембрана, membrana elastica interna.

Средняя оболочка представлена гладкими мышцами, между которыми имеется прослойка эластических волокон, а на границе с наружной оболочкой расположена наружная эластическая мембрана, membrana elastica externa. Способность эластических структур сокращаться обусловливает сосудистый тонус.

Наружная оболочка образована соединительнотканными волокнами.

В зависимости от калибра артерий меняется строение стенки. Различают артерии эластического, мышечно-эластического и мышечного типов.

К артериям эластического типа относятся аорта и легочный ствол. Конструкция сосудов, стенки которых построены преимущественно из эластических мембран, отличается особой крепостью и элас- тичностью, что соответствует высокому давлению крови, циркулирующей в этих артериях.

В артериях мышечно-эластического типа, представленных магистральными сосудами (сонные, подключичные, подвздошные артерии, чревный ствол), содержание гладкой мышечной ткани и эластических структур относительно равномерное.

Артерии мышечного типа, к которым относятся органные артерии, имеют усиленный слой циркулярных мышц и уменьшенное содержание эластических структур. Сосуды мышечно-эластического и мышечного типов способны рефлекторно изменять свой просвет, регулируя приток крови к органам.

Артериолы, arteriolae, имеют тонкие стенки. Во внутренней оболочке слабо выражен подэндотелиальный слой. В средней обо-

лочке имеются лишь отдельные мышечные волокна, ориентированные циркулярно. Наружная оболочка практически отсутству- ет. Следующие за артериолами прекапилляры разделяются на капилляры.

Кровеносные капилляры, vasa capillaria, - самые тонкие сосуды, диаметр их просвета от 4,5 до 30 мкм. Стенку капилляра составляет лишь слой эндотелия, что способствует транскапиллярному обмену. Различают артериальные и венозные части капилляра. Венозные части капилляров формируют посткапиллярные венулы, собирающиеся в вены.

Вены, venae. Это сосуды, несущие кровь к сердцу. Так же, как и артерии, вены подразделяются на органные и магистральные. В зависимости от положения выделяют поверхностные и глубокие вены. Стенка вен значительно тоньше, чем стенка артерий. По строению выделяют вены мышечного и безмышечного типов.

К венам безмышечного типа относятся вены твердой и мягкой оболочек головного и спинного мозга, вены костей, сетчатки, селезенки, плаценты.

Вены мышечного типа бывают со слабым (вены верхней половины туловища и верхних конечностей) или сильным (вены нижней половины туловища и нижних конечностей) развитием гладкой мышечной ткани. Многие вены имеют полулунные складки эндотелия - клапаны, которые обычно расположены попарно у слияния двух вен. Открытые в сторону сердца в форме карманов, клапаны препятствуют обратному току крови. В венах с сильно развитой мышечной оболочкой клапаны встречаются чаще. Клапанов нет в полых венах, в венах мозга, почти всех внутренних органах и в мелких венах.

Давление в венах и скорость кровотока значительно ниже, чем в артериях. Диаметр просвета вен больше диаметра соответствующих артерий. Как правило, одну артерию сопровождают две вены.

В ряде мест вены образуют венозные сплетения, выполняющие особые функции (например, замыкающие аппараты в желудочнокишечном тракте и др.).

Артерии и вены, как правило, входят в сосудисто-нервные пучки. Такой пучок состоит из артерии, нерва и сопровождающих вен. Артерия обеспечивает кровоснабжение нерва, своей стенки и стенки вены. В вену происходит отток крови от нерва, от стенки артерии и от собственной стенки. Нерв обеспечивает иннервацию стенок артерии и вен и своих оболочек.

КРУГИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Артерии и вены через микроциркуляторное русло (капиллярную сеть) всех тканей и органов тела с участием сердца формируют зам- кнутую систему кровообращения, где выделяют большой и малый круги (см. рис. 143).

Большой круг кровообращения начинается в левом желудочке сердца, откуда отходит аорта. Аорта последовательно отдает к частям тела и органам артерии, которые в свою очередь формируют капиллярное русло. Из микроциркуляторного русла формируются органные, затем крупные магистральные вены: верхняя и нижняя полые вены, которые впадают в правое предсердие.

Кровеносные сосуды большого круга кровообращения обеспечивают доставку с кровью питательных веществ и кислорода по всему телу.

Малый круг кровообращения предназначен для газообмена между кровью и вдыхаемым воздухом. Он начинается из правого желудочка сердца легочным стволом. Ствол делится на две легочные артерии, ветвящиеся в легких. В капиллярных сетях легочных альвеол происходят насыщение крови кислородом, выделение в воздух ле- гочных альвеол углекислоты, водяных паров. От капиллярного русла легких формируются легочные вены, несущие артериальную кровь в левое предсердие.

РАЗВИТИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

У беспозвоночных животных система перемещения веществ в организме незамкнутая. Трубчатые образования (сосуды) могут сокра- щаться (пульсировать).

У позвоночных дифференцируется специальный мышечный орган - сердце, ритмические сокращения которого обеспечивают движение жидкости (крови) по замкнутой системе кровеносных сосудов. Сократительные возможности сосудов становятся вспомогательными.

У рыб формируется двухкамерное сердце: венозная кровь поступает в венозный синус, затем в предсердие и желудочек. От желудочка отходит артериальный конус, проводящий кровь к жаберным артериям, в которых кровь обогащается кислородом.

У амфибий в связи с формированием легочного дыхания разделяют большой и малый круги кровообращения, правое и левое предсердия; сердце становится трехкамерным. В правое предсердие по-

ступает венозная кровь от всего тела, в левое предсердие - кровь от легких.

У пресмыкающихся трехкамерное сердце имеет правое и левое предсердия и более или менее развитую межжелудочковую перегородку, что обеспечивает почти полное разделение артериальной и венозной крови.

У млекопитающих и человека сердце четырехкамерное с последовательным преобразованием сосудистого русла.

Эмбриогенез. У человека закладки сердца - 2 сердечных пузырька в мезенхиме вентральной брыжейки головной кишки (в теле эмбриона) и сосудов в мезенхиме желточного мешка (вне тела зародыша) дифференцируются в зависимости от формирующихся последовательно желточного, плацентарного и постоянного крово- обращения с момента рождения.

Мезенхимные клетки ангиобластического слоя желточного мешка формируют кровяные островки, периферические клетки которых дают начало эндотелиобластам, а центральные - гемоцитобластам - первичным клеткам крови. Двумя днями позже в теле эмбриона возникают парные вентральные аорты и парные дорсальные аорты. Вентральная и дорсальная аорты справа и слева соединяются посредством первой жаберной артериальной дуги, проходящей в мезенхиме первой жаберной дуги, а обе дорсальные аорты соединяются в общую дорсальную аорту. От общей дорсальной аорты отходят парные сегментарные артерии и желточная артерия, идущая вдоль кишечно-желточного протока к желточному мешку. Из сосудистых зачатков желточного мешка формируются желточные вены, соединяющиеся с вентральными аортами, где в вентральной брыжейке передней кишки возникают в области шеи 2 сердечных пузырька. Оба пузырька смыкаются в сердечную трубку. Из ее эндокардиальной (внутренней) пластинки формируется эндокард, а из наружной миокардиальной, висцеральной мезенхимы и брыжейки - миокард, эпикард и перикард (околосердечная сумка).

На 22-й день эмбрионального развития сердечная трубка начинает пульсировать, и с этого дня функционирует система желточного кровообращения. После имплантации плодного пузыря в сли- зистой оболочке матки формируется система плацентарного кровообращения: от дорсальной аорты в хорион врастают пупочные артерии, а венозная кровь из плаценты возвращается по пупочным венам, впадающим в каудальный конец сердечной трубки вместе с желточными венами.

Рис. 144. Развитие сердца эмбриона.

а - 3 стадии развития наружной формы сердца; б - 3 стадии образования перегородок сердца.

Однокамерное трубчатое сердце вследствие неравномерного роста отдельных участков S-образно изгибается и в нем (у эмбриона длиной 2,15 мм) можно различить 4 отдела: венозный синус, в который впадают пупочные и желточные вены; венозный отдел; артериальный отдел, изогнутый в форме колена; артериальный ствол (рис. 144).

Одновременно в теле эмбриона возникают парные кардинальные вены: передние, лежащие краниальнее закладки сердца, и задние, расположенные каудальнее ее (рис. 145).

Двухкамерное сердце наблюдается у эмбриона на 4-й неделе развития (длина эмбриона 4,3 мм).

Венозный и артериальный отделы S-образного сердца сильно разрастаются, между ними возникает глубокая перетяжка. Оба от- дела соединяются только посредством узкого и короткого ушкового канала, лежащего на месте перетяжки. Одновременно из венозного отдела, являющегося общим предсердием, образуется 2 выроста - будущие сердечные ушки, которые охватывают артериальный ствол. Оба колена артериального отдела сердца срастаются друг с другом, разделявшая их стенка исчезает, в результате чего создается общий желудочек. В венозный синус, кроме пупочных и желточных вен,

Рис. 145. Развитие вен у эмбриона 4 нед (по Пэттену).

1 - передняя кардинальная вена; 2 - общая кардинальная вена: 3 - пупочная вена; 4 - желточная вена; 5 - субкардинальная вена; 6 - задняя кардинальная вена; 7 - вена мезонефроса; 8 - печень.

впадают две общие кардинальные вены, образовавшиеся путем соединения передних и задних кардинальных вен.

В двухкамерном сердце различают: 1) венозный синус; 2) общее предсердие с двумя ушками; 3) общий желудочек, сообщающийся с предсердием узким ушковым каналом; 4) артериальный ствол, отграниченный от желудочка небольшим сужением. Вентральные и дорсальные аор- ты на каждой стороне соединяются 2-6-й жаберными артериальными дугами. На этой стадии функционирует только большой круг кровообращения.

Трехкамерное сердце начинает формироваться на 4-й неделе: на внутренней поверхности общего предсердия появляется склад- ка. Эта складка растет книзу, и у эмбриона длиной 6-7 мм (начало 5-й недели) из нее образуется перегородка, разделяющая общее предсердие на 2 - правое и левое. Однако в перегородке остается отверстие (овальное окно), через которое кровь из правого предсердия переходит в левое. Ушковый канал делится на 2 предсердно-желудочковых отверстия.

У эмбриона длиной 7,5-8,0 мм (конец 5-й недели) в общем желудочке формируется растущая снизу вверх перегородка, разделяющая общий желудочек на 2 - правый и левый. Общий артериальный ствол также делится на 2 отдела: будущую аорту и легочный ствол, кото- рые соединяются соответственно с левым и правым желудочками. Одновременно в артериальном стволе и его двух частях происходит формирование полулунных клапанов. К 8-й неделе при формировании полной межжелудочковой и аортолегочной перегородки у эм-

бриона человека образуется четырехкамерное сердце, при этом из правой общей кардинальной вены образуется верхняя полая вена. Левая общая кардинальная вена подвергается обратному развитию.

Аорта и артерии, берущие начало от ее дуги, развиваются из вен- тральных и дорсальных аорт, 3-й, 4-й и 6-й пар жаберных артериальных дуг (рис. 146). Остальные артериальные дуги подвергаются обратному развитию. В процессе их редукции краниальные части дорсальных и вентральных аорт идут на построение соответственно внутренней и наружной сонных артерий, каудальная часть правой дорсальной аорты преобразуется в правую подключичную артерию, а каудальная часть левой дорсальной аорты - в нисходящую часть аорты. Третья пара артериальных дуг превращается в общую сонную артерию и начальные отделы внутренней сонной артерии. Справа 3-я дуга вместе с 4-й преобразуются в плечеголовной ствол; 4-я дуга слева интенсивно растет и формирует дугу аорты.

Артериальный ствол, отходящий от сердца на стадии деления общего желудочка, разделяется на две части: восходящую аорту и легочный ствол. Шестая пара артериальных дуг соединяется с легочным стволом и образует легочные артерии. Левая 6-я артериальная дуга сохраняет анастомотическую связь с левой дорсальной аортой, вследствие чего формируется артериальный проток, по которому кровь из легочного ствола сбрасывается в аорту. Левая подключичная артерия развивается из сегментарной грудной ветви левой дорсальной аорты.

Из дорсальных сегментарных артерий образуются межреберные и поясничные артерии, из вентральных сегментарных, находящихся в соединении с сосудами желточного мешка, путем слияния соседних артерий формируются чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные, пупочные артерии. Латеральные ветви вентральных сегментарных артерий образуют артерии средней почки - артериальные клубочки, почечные, надпочечные артерии и артерии поло- вых органов (рис. 147).

В закладку верхней конечности, ее почку, врастает подключичная артерия, которая при росте и дифференцировке почки на сегменты конечности образует подмышечную, плечевую артерии, артерии предплечья и кисти. В почку нижней конечности врастает ветвь пупочной артерии.

Пупочные вены развиваются в связи с организацией плацентарного кровообращения зародыша. Из передних кардинальных вен образуются внутренние яремные вены, значительно разрастающиеся в связи с формированием головного мозга, а также наружные и

Рис. 146. Преобразование дуг аорты у эмбрионов (по Пэттену). а - расположение всех дуг аорты: 1 - корень аорты; 2 - дорсальная аорта; 3 - дуги аорты; 4 - наружная сонная артерия; 5 - внутренняя сонная артерия. б - ранняя стадия изменения дуг аорты: 1 - общая сонная артерия; 2 - ветвь, отходящая от 6-й дуги к легкому; 3 - левая подключичная артерия; 4 - грудные сегментарные артерии; 5 - правая подключичная артерия; 6 - шейные межсегментарные артерии; 7 - наружная сонная артерия; 8 - внутренняя сонная артерия. в - окончательное преобразование дуг.

Рис. 146. Продолжение.

1 - передняя мозговая артерия; 2 - средняя мозговая артерия; 3 - задняя мозговая артерия; 4 - базилярная артерия; 5 - внутренняя сонная артерия; 6 - задняя нижняя мозжечковая артерия; 7, 11 - позвоночная артерия; 8 - наружная сонная артерия; 9 - общая сонная артерия; 10 - артериальный проток; 12 - подключичная артерия; 13 - внутренняя грудная артерия; 14 - грудная часть аорты; 15 - легочный ствол; 16 - плечеголовной ствол; 17 - верхняя щитовидная артерия; 18 - язычная артерия; 19 - верхнечелюстная артерия; 20 - передняя нижняя мозжечковая артерия; 21 - артерия моста; 22 - верхняя мозжечковая артерия; 23 - глазная артерия; 24 - гипофиз; 25 - артериальный круг.

Рис. 147. Артерии стенки тела у эмбриона 7 нед (по Пэттену). 1 - базилярная артерия; 2 - позвоночная артерия; 3 - наружная сонная артерия; 4 - верхняя межреберная артерия; 5 - подключичная артерия; 6 - аорта; 7 - 7-я межреберная артерия; 8 - задняя ветвь межреберной артерии; 9 - первая пояснич- ная артерия; 10 - нижняя надчревная артерия; 11 - средняя крестцовая артерия; 12 - седалищная артерия; 13 - наружная подвздошная артерия; 14 - пупочная артерия; 15 - внутренняя грудная артерия; 16 - передняя мозговая артерия; 17 - внутренняя сонная артерия.

Рис. 148. Преобразование кардинальных вен у эмбриона 7 нед (по Пэттену). 1 - плечеголовная вена; 2 - субкардинально-супракардинальный анастомоз; 3 - вена гонады; 4 - подвздошный анастомоз; 5 - межсубкардинальный анастомоз; 6 - супракардинальная вена; 7 - нижняя полая вена; 8 - подключичная вена; 9 - наружная яремная вена; 10 - субкардинальная вена.

передние яремные вены. После разделения предсердия на правое и левое устье общих кардинальных вен оказывается в правом предсердии, причем кровь преимущественно циркулирует по правой общей кардинальной вене. Между передними кардинальными венами образуется анастомоз, по которому кровь из головы оттекает в правую общую кардинальную вену. Левая общая кардинальная вена подвергается редукции, и от нее остается лишь предсердная часть - венечный синус сердца (рис. 148).

Из анастомоза между передними кардинальными венами образуется левая плечеголовная вена. Участок правой передней кардинальной вены выше анастомоза преобразуется в правую плечеголовную вену, а нижний отдел правой передней кардинальной вены вместе с правой общей кардинальной - в верхнюю полую вену.

Из задних кардинальных вен через стадию субкардинальных и супракардинальных вен формируются нижняя полая вена, подвздошные, непарная и полунепарная вены, а также вены почки.

Воротная вена развивается из желточных вен. Пупочные вены вступают в соединение с воротной веной: левая пупочная - с левой ветвью воротной, правая пупочная вена образует анастомоз с нижней полой веной, превращающейся в венозный проток, ductus venosus, зарастающий после рождения; остальная часть правой пупочной вены облитерируется.

Вены конечностей формируются из краевых вен конечностей.

КРОВООБРАЩЕНИЕ ПЛОДА

Во внутриутробном периоде кровь плода насыщается кислородом и питательными веществами от крови матери через плаценту. От плаценты пупочная вена, подходящая к печени плода, разделяется на 2 ствола (рис. 149). Один ствол соединяется с воротной веной, несущей кровь в печень, другой в виде венозного протока, ductus venosus, впадает в нижнюю полую вену, идущую к правому предсердию. Из печени кровь также поступает в нижнюю полую вену, затем направляется заслонкой нижней полой вены через овальное отверстие в межпредсердной перегородке в левое предсердие, а из него в левый желудочек. Из левого желудочка кровь поступает в аорту, а из нее по венечным артериям в стенку сердца, по плечеголовному стволу, левой общей сонной и левой подключичной артериям - к голове, шее и верхним конечностям.

Из верхней полой вены кровь оттекает в правое предсердие, правый желудочек и далее в легочный ствол. Между легочным стволом и аортой ниже отхождения левой подключичной артерии имеется крупный анастомоз - артериальный проток, ductus arteriosus, по которому большая часть крови из легочного ствола переходит в аорту, а меньшая - в сосуды нефункционирующих легких.

Следовательно, в нисходящую часть аорты попадает кровь из левого желудочка, насыщенная кислородом, и венозная кровь из легочного ствола, смешанная, которая распространяется по сосудам туловища и нижних конечностей, через пупочные артерии, аа. umbilicales, притекает к плаценте. Здесь она очищается, обогащается кислородом и питательными веществами,

После рождения артериальный проток зарастает и превращается в артериальную связку, закрывается овальное отверстие, облитерируется пупочная вена, принимая вид круглой связки печени и околопупочных вен. Венозный проток также зарастает и остается в виде венозной связки. Заслонка нижней полой вены в значительной степени редуцируется.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

Среди врожденных пороков развития сердца, которые существенно влияют на кровообращение после рождения, встречаются как изолированные, так и комбинированные нарушения формирования его камер и сосудистых стволов и протоков. Так, возможны неполное заращение межпредсердной (дефект в области овального

Рис. 149. Кровообращение плода перед рождением (по Пэттену). 1 - левая общая сонная артерия; 2 - левая подключичная артерия; 3 - артериальный проток; 4 - левая легочная артерия; 5 - левые легочные вены; 6 - левый предсердно-желудочковый клапан; 7 - кровоток к отверстию аорты из левого же- лудочка; 8 - кровоток к отверстию легочного ствола из правого желудочка; 9 - чревный ствол; 10 - верхняя брыжеечная артерия; 11 - надпочечник; 12 - почка; 13 - левая почечная артерия; 14 - аорта; 15 - нижняя брыжеечная артерия; 16 - общая подвздошная артерия; 17 - наружная подвздошная артерия; 18 - внутренняя подвздошная артерия; 19 - верхняя пузырная артерия; 20 - мочевой пузырь; 21 - пупочная артерия; 22 - мочевой проток; 23 - пупочное кольцо; 24 - пупочная вена; 25 - сфинктер венозного протока; 26 - венозный проток в печени; 27 - почечная вена; 28 - отверстие нижней полой вены; 29 - ток крови через овальное отверстие; 30 - верхняя полая вена; 31 - левая плечеголовная вена; 32 - правая подключичная вена; 33 - правая внутренняя яремная вена; 34 - плечеголовной ствол; 35 - воротная вена; 36 - правая почечная вена; 37 - нижняя полая вена; 38 - кишка; 39, 40 - края межпредсердной перегородки.

окна) и межжелудочковой перегородок, неполное разделение артериального ствола в результате нарушения развития аортолегочной перегородки, иногда с сужением или полной атрезией легочного ствола, незаращение артериального протока. Возможны пороки формирования предсердно-желудочковых и полулунных клапанов из эндокардиальных валиков.

ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ АРТЕРИЙ И ВЕН

При всей сложности организации человеческого организма распределение кровеносных сосудов сохраняет черты, унаследованные от примитивных водных предков.

1. Продольное и метамерное положение главных сосудистых стволов (аорта, нижняя полая вена) и их ветвей и притоков (межреберные, поясничные и парные висцеральные артерии и вены).

2. Метамерные сосуды плавников рыб преобразуются в магистральные сосуды конечностей, причем одной кости (плечо, бедро) соответствует одна артерия, двум костям (предплечье, голень) две артерии: 5 фалангам пальцев - 5 пар артерий.

3. Кровоснабжение органов осуществляется кратчайшим путем и соответствует уровню их закладки в эмбриогенезе.

4. Магистральные сосуды располагаются на сгибательной стороне туловища и конечностей, обычно глубоко и в определенных межмышечных бороздах и каналах.

5. В области суставов формируются сосудистые сети, соединяющие несколько проксимально и дистально расположенных артерий.

6. Сосуды внутренностей обеспечивают кровоснабжение органов через их ворота. Подвижные и жизненно важные органы имеют хорошо развитый окольный кровоток с образованием сетей, сплетений, аркад, замкнутых кругов (ЦНС, желудок, кишечник и др.).

7. Поверхностные вены располагаются в подкожной клетчатке и могут просвечивать через кожу на шее и конечностях. Они связаны с глубокими венами хорошо развитыми анастомозами.

8. Глубокие вены расположены главным образом по ходу артерий.

9. Давление в венах значительно ниже, чем в артериях, и, как правило, многократно анастомозирующие 2-3 вены сопровождают одну артерию мышечного типа. В целом вместимость вен может в 2- 3 раза превосходить вместимость артериального русла. Крупные одиночные вены сопровождают артерии мышечно-эластического типа.

10. Особенность венозной части кровеносной системы - густо развитые внутри- и параорганные венозные сплетения: например, в органах желудочно-кишечного тракта, где происходит всасывание питательных веществ, около половых органов (матка, предстательная железа), мочевого пузыря и др.

11. Артерии и вены, как правило, входят в сосудисто-нервные пучки. Такой пучок состоит из артерии, 1-3 вен, нерва (в крупных пучках - периартериальное нервное сплетение), лимфатических сосудов. Компоненты сосудисто-нервного пучка залегают в рыхлой волокнистой соединительной ткани и окружены фасциальным сосудистым влагалищем.

ИННЕРВАЦИЯ СОСУДОВ

Стенки сосудов снабжены двигательными (вегетативными) волокнами, проводящими импульсы к мышечному слою стенки сосу- дов, и чувствительными волокнами, передающими в ЦНС импульсы от рецепторов, воспринимающих изменения состава крови и ее давления.

В крупных сосудистых магистралях формируется околососудистое нервное сплетение, соответствующее по названию наименованию сосуда. Например, на аорте имеется аортальное нервное сплетение, на общей сонной артерии - общее сонное непарное сплетение и т.д. Источниками их формирования являются нервы, отходящие от симпатических узлов, и ветви блуждающих нервов. К остальным артериям и венам сегментарно подходят стволики от соседних нервов, входящих в сосудисто-нервные пучки.

В стенках сосудов образуются нервные сети, особенно выраженные в наружной и средней оболочках. Во внутренней оболочке проходят отдельные нервные волокна. Во всех слоях определяются нервные окончания: чувствительные - рецепторы различного типа и двигательные - эффекторы. Двигательные нервные волокна и окончания принадлежат по происхождению симпатической нервной системе и являются вазоконстрикторами. Существование нервов вазодилататоров не подтвердилось научными исследованиями.

АНАСТОМОЗЫ И КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ

Высокая пластичность сосудистого русла - одна из важнейших особенностей сосудистой системы. Она проявляется в способности

сосудов изменять свой просвет, в преобразовании мелких сосудов в крупные, формировании соединений между разными сосудами - анастомозов и развитии окольного (коллатерального) кровообращения, в высокой подвижности регуляторных и компенсаторных процессов, обеспечивающих адекватный приток крови к работающему в данный момент органу.

Соединения между сосудами - анастомозы - могут быть между артериями, между венами, между артериями и венами посредством соединений артериол и венул (артериоловенулярные) и посредством капилляров.

Выделяют внутрисистемные и межсистемные, внеорганные и внутриорганные артериальные и венозные анастомозы.

Внутрисистемные анастомозы формируются между ветвями одного и того же сосуда: между латеральными и медиальными коленными артериями, между передней и задней артериями, огибающими плечевую кость, и т.д.

Межсистемные анастомозы - соединения между сосудами, принадлежащими к различным сосудистым бассейнам (или системам): между ветвями наружной сонной и ветвями подключичной артерий; между ветвями верхней надчревной (из подключичной артерии) и ветвями нижней надчревной (из наружной подвздошной артерии) артерий; между ветвями внутренней сонной (из общей сонной артерии) и ветвями позвоночной артерии (из подключичной артерии) и др.

В пределах венозной системы межсистемные анастомозы развиты больше, чем в артериальной. Особо следует выделить в качестве межсистемных венозных анастомозов кава-кавальные и портока- валъные анастомозы (см. с. 553, 554).

Внеорганными анастомозами считаются такие соединения сосудов, которые организуются между внеорганными частями сосудов.

Внутриорганные анастомозы локализованы в толще или стенке органов: например, в стенке желудка между ветвями сосудов, лежащих на малой кривизне, и ветвями сосудов, расположенных на большой кривизне. Такие анастомозы имеют большое значение. Например, перевязка подколенной артерии значительно более опасна, чем перевязка бедренной, так как в области коленного сустава нет крупных мышц, а внеорганные анастомозы при перевязке подколенной артерии бывают недостаточными для компенсации нару- шенного кровотока.

Коллатеральное кровообращение - кровоток в обход магистрального сосуда по анастомозам. Оно наблюдается в норме, на-

пример, в артериальных сетях локтевого, лучезапястного, коленного, голеностопного суставов. Особую биологическую ценность коллатеральное кровообращение приобретает при повреждениях сосу- дов, а также при хирургических операциях.

АНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЕРДЦА

Сердце, cor, - четырехкамерный полый мышечный орган неправильной конической формы, уплощенный в переднезаднем направлении (рис. 150). В нем различают основание, basis cordis, которое представлено предсердиями, обращенными кверху, кзади и вправо, к органам средостения. Спереди в основании сердца находятся аорта и легочный ствол. Верхушка сердца, apex cordis, обращена кпереди, вниз и влево. В правой части основания находится вход верхней полой вены, в задненижней - нижней полой вены, в левой части - левых легочных вен, а несколько правее - правых легочных вен.

Сердце имеет 3 поверхности: переднюю грудино-реберную, facies sternocostalis, нижнюю диафрагмальную, facies diaphragmatica, и легочную поверхность правую/левую, facies pulmonalis dexter/sinister (на рентгенограммах в переднезадней проекции они формируют соответствующие контуры сердца). Поперечный размер сердца измеряется во фронтальной плоскости от его правого края, margo dextrum. Грудино-реберная поверхность образована на большем протяжении правым желудочком и на меньшем - левым желудочком и предсердиями. Границей между желудочками является передняя межжелудочковая борозда, sulcus interventricularis (cordis) anterior, а между желудочками и предсердиями - венечная борозда, sulcus coronarius. В бороздах располагаются сосудисто-нервные пучки: в передней межжелудочковой - передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии и большая вена сердца, нервное сплетение и отводящие лимфатические сосуды. В передней части венечной борозды лежат правая венечная артерия, нервное сплетение и лимфатические сосуды.

Диафрагмальная поверхность обращена к диафрагме. Ее составляют главным образом левый желудочек, частично правый желудочек и небольшой участок правого предсердия. На диафрагмальной поверхности желудочки граничат друг с другом по задней межжелудочковой борозде, sulcus interventricularis (cordis) posterior, в которой проходят задняя межжелудочковая ветвь левой венечной

Рис. 150. Сердце; вид спереди.

1 - плечеголовной ствол; 2 - верхняя полая вена; 3 - восходящая часть аорты; 4 - правая венечная артерия; 5 - правое ушко; 6 - правое предсердие; 7 - правый желудочек; 8 - верхушка сердца; 9 - левая венечная артерия; 10 - передняя межжелудочковая борозда; 11 - левое ушко; 12 - легочные вены; 13 - легочный ствол; 14 - дуга аорты; 15 - левая подключичная артерия; 16 - левая общая сонная артерия.

артерии, средняя вена сердца, нервы и лимфатические сосуды. Задняя межжелудочковая борозда вблизи верхушки сердца соединяется с передней межжелудочковой бороздой, образуя вырезку верхушки сердца, incisura apicis cordis. Предсердия от желудочков отделены задней частью венечной борозды, в которой находятся правая венечная артерия, огибающая ветвь левой венечной артерии, венозный венечный синус и малая вена сердца.

Размеры сердца индивидуально различны. Длина сердца у взрослого колеблется от 10 до 15 см (чаще 12-13 см), ширина в основа-

нии 8-11 см (чаще 9-10 см) и переднезадний размер 6,0-8,5 см (чаще 6,5-7,0 см). Масса сердца в среднем составляет 200-300 г.

У детей до 1 года длина сердца 3,0-4,5 см, ширина 3-5 см, переднезадний размер 2-3 см. Сердце имеет шарообразную форму.

СТРОЕНИЕ СТЕНКИ СЕРДЦА

Стенки камер сердца значительно различаются по толщине; так, толщина стенок предсердий составляет 2-3 мм, левого желудочка - в среднем 15 мм, что обычно в 2,5 раза превосходит толщину стенки правого желудочка (около 6 мм). В стенке сердца выделяют 3 оболочки: висцеральную пластинку перикарда - эпикард; мышечную оболочку - миокард; внутреннюю оболочку - эндокард.

Эпикард, epicardium, является серозной оболочкой. Он состоит из тонкой пластинки соединительной ткани, покрытой с наружной поверхности мезотелием. В эпикарде располагаются сосудистые и нервные сети.

Миокард, myocardium, составляет главную массу стенки сердца (рис. 151). Он состоит из поперечно-полосатых сердечных мышечных волокон (кардиомиоцитов), соединенных между собой пере- мычками. Миокард желудочков отделен от миокарда предсердий правым и левым фиброзными кольцами, annuli fibrosi, находящимися между предсердиями и желудочками и ограничивающими предсердно-желудочковые отверстия. Внутренние полуокружности фиброзных колец переходят в фиброзные треугольники, trigona fibrosa. От фиброзных колец и треугольников начинаются пучки миокарда.

Пучки мышечных волокон миокарда имеют сложную ориентацию, составляя единое целое. Для облегчения представления о ходе пучков миокарда необходимо знать следующую схему.

Миокард предсердий состоит из поверхностных поперечно направленных пучков и глубоких петлеобразных, идущих почти вертикально. Глубокие пучки образуют кольцевые утолщения в устьях крупных сосудов и выпячиваются в полость предсердий и ушек в виде гребенчатых мышц.

В миокарде желудочков мышечные пучки трех направлений: наружные продольные, средние круговые, внутренние продольные. Наружные и внутренние пучки являются общими для обоих желудочков и в области верхушки сердца непосредственно переходят один в другой. Внутренние пучки образуют мясистые трабекулы и сосочковые мышцы. Средние круговые мышцы формируют как

Рис. 151. Левый желудочек. Направление мышечных пучков в различных слоях миокарда.

1 - поверхностный продольный слой миокарда; 2 - внутренний продольный слой миокарда; 3 - «водоворот» сердца; 4 - створки левого предсердно-желудочкового клапана; 5 - сухожильные хорды; 6 - круговой средний слой миокарда; 7 - сосочковая мышца.

общие, так и изолированные пучки для левого и правого желудочков. Межжелудочковая перегородка сформирована на большем про- тяжении миокардом (мышечная часть, pars muscularis), а вверху на небольшом участке - соединительнотканной пластинкой, покрытой с двух сторон эндокардом, - перепончатая часть (pars membranacea).

Эндокард, endocardium, выстилает полость сердца, включая сосочковые мышцы, сухожильные хорды, трабекулы. Створки клапанов также представляют собой складки (дупликатуру) эндокарда, в которых находится соединительнотканная прослойка. В желудочках эндокард тоньше, чем в предсердиях. Он состоит из двух слоев - субэндотелиального и мышечно-эластического, оба слоя покрыты эндотелием.

В миокарде есть особая система волокон, которые отличаются от типичных (сократительных) кардиомиоцитов тем, что содержат большее количество саркоплазмы и меньше миофибрилл. Эти специализированные мышечные волокна образуют проводящую систему сердца (комплекс стимуляции сердца), systema conducente cordis

Рис. 152. Проводящая система сердца человека.

1 - синусно-предсердный узел; 2 - верхняя полая вена; 3 - верхние пучки синусно-предсердного узла к верхней полой вене; 4 - медиальные пучки к стенке правого предсердия; 5 - дуга аорты; 6 - передний горизонтальный пучок к левому ушку сердца; 7 - левые легочные вены; 8 - задний горизонтальный пучок к стенке левого предсердия и устью легочных вен; 9 - левое ушко сердца; 10 - верхний пучок предсердно-желудочкового узла к устью нижней полой вены; 11 - левая ножка предсердно-желудочкового пучка и его ветви; 12 - левый желудочек; 13 - межжелудочковая перегородка; 14 - дистальные ветви правой ножки предсердножелудочкового пучка; 15 - правый желудочек; 16 - проксимальная ветвь правой ножки предсердно-желудочкового пучка; 17 - правая ножка предсердно-желудочкового пучка; 18 - предсердно-желудочковый пучок; 19 - предсердно-желудочковый узел; 20 - задний пучок предсердно-желудочкового узла к устью венечного венозного синуса; 21 - венечный венозный синус; 22 - задний межузловой пучок; 23 - передний межузловой пучок; 24 - правое ушко сердца; 25 - нижний пучок синусно-предсердного узла к нижней полой вене; 26 - латеральные пучки к правому ушку сердца.

(complexus stimulans cordis) (рис. 152), которая состоит из узлов и пучков, способных проводить возбуждение от нервов сердца к его кардиомиоцитам. Вдоль пучков и в узлах расположены миелиновые нервные волокна и группы нервных клеток. Такой нервномышечный комплекс позволяет координировать последовательность сокращения стенки камер сердца.

Синусно-предсердный узел, nodus sinuatrialis, залегает в стенке правого предсердия между правым ушком и верхней полой веной, под эпикардом. Длина этого узла в среднем 8-9 мм, ширина 4 мм, толщина 2-3 мм. От него отходят пучки в миокард предсердий, к ушкам сердца, устьям полых и легочных вен, к предсердно-желудочковому узлу.

Предсердно-желудочковый узел, nodus atrioventricularis, лежит на правом фиброзном треугольнике, выше прикрепления перегородочной створки трехстворчатого клапана, под эндокардом. Длина этого узла 7-8 мм, ширина 3-4 мм. От него отходит в межжелудочковую перегородку предсердно-желудочковый пучок, fasciculus atrioventricularis, длиной примерно 10 мм. Предсердно-желудочковый пучок делится на ножки: правую, crus dextrum, и левую, crus sinistrum. Ножки лежат под эндокардом или в толще мышечного слоя перегородки вблизи ее поверхностей, обращенных в полости соответствующих желудочков. Левая ножка пучка разделяется на 2-3 ветви, разветвляющиеся далее до очень тонких пучков, переходящих в миокард. Правая ножка, более тонкая, идет почти до верхушки сердца, там разделяется и перехо- дит в миокард. В нормальных условиях автоматический ритм сердечных сокращений возникает в синусно-предсердном узле. Из него импульсы передаются по пучкам к мышцам устьев вен, ушек сердца, миокарду предсердий до предсердно-желудочкового узла и далее по предсердно-желудочковому пучку, его ножкам и ветвям и на мышцы желудочков. Возбуждение распространяется сферически с внутренних слоев миокарда на наружные.

КАМЕРЫ СЕРДЦА

Правое предсердие, atrium dextrum (см. рис. 150), имеет кубическую форму. Внизу оно сообщается с правым желудочком посредством правого предсердно-желудочкового отверстия, ostium atrioventricularis dextrum, которое имеет клапан, пропускающий кровь из предсердия в желудочек и препятствующий ее обратному поступлению. Кпереди предсердие образует полый отросток - правое ушко, auricula dextra. Внутренняя поверхность правого ушка имеет ряд возвышений, образованных пучками гребенчатых мышц. Гребенчатые мышцы оканчиваются, образуя возвышение - пограничный гребень, crista terminalis, которому на наружной поверхности сердца соответствует пограничная борозда, sulcus terminalis.

Внутренняя стенка предсердия - межпредсердная перегородка, septum interatriale, гладкая. В ее центре имеется почти круглое уг-

лубление диаметром до 2,5 см - овальная ямка, fossa ovalis. Край овальной ямки, limbus fossae ovalis, утолщен, особенно спереди и сверху. Дно ямки образовано, как правило, двумя листками эндокарда. У эмбриона на месте овальной ямки имеется овальное отверстие, foramen ovale, через которое предсердия сообщаются. Иногда овальное отверстие к моменту рождения не зарастает и способствует смешению артериальной и венозной крови. Такой порок устраняют хирургическим путем.

Сзади в правое предсердие впадают вверху верхняя полая вена, внизу - нижняя полая вена. Устье нижней полой вены ограничено заслонкой, valvula venae cavae inferioris, представляющей собой складку эндокарда шириной до 1 см. Заслонка нижней полой вены у зароды- ша направляет струю крови к овальному отверстию. Между устьями полых вен стенка правого предсердия выпячивается и образует синус полых вен, sinus venarum cavarum. На внутренней поверхности предсердия между устьями полых вен имеется возвышение - межвенозный бугорок, tuberculum intervenosum. В задненижнелевую часть предсердия впадает венечный синус сердца, sinus coronarius cordis, имеющий небольшую заслонку, valvula sinus coronarii.

Правый желудочек, ventriculus dexter (рис. 153), имеет форму трехгранной пирамиды, обращенной основанием кверху. Соответственно форме желудочек имеет 3 стенки: переднюю, заднюю и внутреннюю - межжелудочковую перегородку, septum interventriculare. В желудочке выделяют две части: собственно желудочек и правый артериальный конус, расположенный в верхней левой части желудочка и продолжающийся в легочный ствол.

Внутренняя поверхность желудочка неровная вследствие образования идущих в различных направлениях мясистых трабекул, trabeculae carneae. Трабекулы на межжелудочковой перегородке выражены очень слабо.

Вверху желудочек имеет 2 отверстия: справа и сзади - правое предсердно-желудочковое; спереди и слева - отверстие легочного ствола, ostium trunci pulmonalis. Оба отверстия закрыты клапанами.

Предсердно-желудочковые клапаны состоят из фиброзных колец; створок, прикрепляющихся своим основанием на фиброзных кольцах предсердно-желудочковых отверстий, а свободными краями обращенных в полость желудочка; сухожильных хорд и сосочковых мышц, образованных внутренним слоем миокарда желудочков (рис. 154).

Створки, cuspes, представляют собой складки эндокарда. В правом предсердно-желудочковом клапане их 3, поэтому клапан называют трехстворчатым. Возможно и большее число створок.

Рис. 153. Полость сердца.

1 - верхняя полая вена; 2 - правый желудочек; 3 - легочный ствол; 4 - легочные вены; 5 - левый желудочек; 6 - ветви дуги аорты.

Сухожильные хорды, chordae tendineae, - тонкие фиброзные образования, идущие в виде нитей от краев створок к верхушкам со- сочковых мышц, или трабекулам.

Сосочковые мышцы, mm. papillares, различаются по месту расположения. В правом желудочке их обычно 3: передняя, задняя и перегородочная. Число мышц, как и створок, может быть большим.

Клапан легочного ствола, valva trunci pulmonalis, препятствует обратному току крови из легочного ствола в желудочек. Он состоит из 3 полулунных заслонок, valvulae semilunares. Посередине каждой полулунной заслонки имеются утолщения - узелки, noduli valvularum semilunarium, способствующие более герметичному смыканию заслонок.

Левое предсердие, atrium sinistrum (см. рис. 150), так же, как и правое, кубической формы, образует слева вырост - левое ушко,

Рис. 154. Фиброзные кольца и клапаны сосудов корня сердца. 1 - передняя полулунная заслонка легочного ствола; 2 - правая полулунная заслонка легочного ствола; 3 - левая полулунная заслонка легочного ствола; 4 - артериальный конус; 5 - правая полулунная заслонка аорты; 6 - левая полулунная заслонка аорты; 7 - задняя полулунная заслонка аорты; 8 - устье правой венечной артерии; 9 - правый желудочек; 10 - левый желудочек; 11 - перегородочная створка правого предсердно-желудочкового клапана; 12 - передняя створка; 13 - задняя створка; 14 - фиброзное кольцо правого предсердно-желудочкового отверстия; 15 - большая вена сердца; 16 - правый фиброзный треугольник; 17 - левый фиброзный треугольник; 18 - левое фиброзное кольцо; 19 - передняя створка левого предсердно-желудочкового клапана; 20 - задняя створка левого предсерд- но-желудочкового клапана.

auricula sinistra. Внутренняя поверхность стенок предсердия гладкая, за исключением стенок ушка, где имеются гребенчатые мышцы. На задней стенке расположены отверстия легочных вен (по две справа и слева).

На межпредсердной перегородке со стороны левого предсердия заметна овальная ямка, но она выражена менее отчетливо, чем в правом предсердии. Левое ушко более узкое и длинное, чем пра- вое, отграничено от предсердия хорошо выраженным перехватом.

Левый желудочек, ventriculus sinister (см. рис. 151), конической формы с основанием, обращенным кверху, имеет 3 стенки: переднюю, заднюю и внутреннюю - межжелудочковую перегородку. Передняя и задняя стенки вследствие закругленности левого края сердца не имеют резкого разграничения. Вверху располагаются 2 отверстия: слева и спереди - левое предсердно-желудочковое, справа и сзади - отверстие аорты, ostium aortae. Как и в правом желудоч-

ке, эти отверстия имеют клапаны: valva atrioventricularis sinistra et valva aortae.

Внутренняя поверхность желудочка, за исключением перегородки, имеет многочисленные мясистые трабекулы, более тонкие, чем в правом желудочке.

Левый предсердно-желудочковый, митральный, клапан содержит обычно две створки и две сосочковые мышцы - переднюю и заднюю. Как створки, так и мышцы крупнее, чем в правом желудочке.

Клапан аорты образован наподобие клапана легочного ствола тремя полулунными заслонками. Начальная часть аорты в месте расположения клапана слегка расширена и имеет 3 углубления - синусы аорты, sinus aortae.

ТОПОГРАФИЯ СЕРДЦА

Сердце находится в нижнем отделе переднего средостения, в перикарде, между листками медиастинальной плевры. По отношению к средней линии тела сердце располагается несимметрично: около 2/3 - слева от нее, примерно 1/3 - справа. Продольная ось сердца (от середины основания к верхушке) идет косо сверху вниз, справа налево и сзади наперед. В полости перикарда сердце как бы подвешено на крупных сосудах, поэтому основание сердца является наименее подвижной частью, а верхушка может смещаться.

Положение сердца бывает различным: поперечным, косым или вертикальным. Поперечное положение чаще встречается у лиц с широкой и короткой грудной клеткой и высоким стоянием купола диафрагмы, вертикальное - у людей с узкой и длинной грудной клеткой.

У живого человека границы сердца можно определить методом перкуссии, а также рентгенографически. На переднюю грудную стенку проецируется фронтальный силуэт сердца, соответствующий его передней поверхности и крупным сосудам. Различают правую, левую и нижнюю границы сердца.

Правая граница сердца, в верхней части соответствующая правой поверхности верхней полой вены, проходит от верхнего края II ребра у места прикрепления его к грудине до верхнего края III ребра, на 1 см вправо от правого края грудины. Нижняя часть правой границы соответствует краю правого предсердия и проходит от III до V ребра в виде дуги, отстоящей от правого края грудины на 1,0-1,5 см. На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю.

Нижняя граница сердца образована краем правого и частично левого желудочков. Она проходит косо вниз и влево, пересекает грудину над основанием мечевидного отростка, хрящ VI ребра и достигает пятого межреберья, на 1,5-2,0 см кнутри от среднеключичной линии.

Левая граница сердца представлена дугой аорты, легочным стволом, левым ушком, левым желудочком. Она проходит от нижнего края I ребра у места его прикрепления к грудине слева до верхнего края II ребра, на 1 см левее края грудины (соответственно проекции дуги аорты), далее на уровне второго межреберья, на 2,0-2,5 см кнаружи от левого края грудины (соответственно легочному стволу). Продолжение этой линии на уровне III ребра соответствует левому сердечному ушку. От нижнего края III ребра левая граница проходит выпуклой дугой к пятому межреберью, на 1,5-2,0 см кнутри от среднеключичной линии соответственно краю левого желудочка.

Устья аорты и легочного ствола и их клапаны проецируются на уровне третьего межреберья: устье аорты - позади левой половины грудины, а устье легочного ствола - у ее левого края.

Предсердно-желудочковые отверстия проецируются по линии, проходящей от места прикрепления к грудине хряща правого V ребра к месту прикрепления хряща левого III ребра. Проекция правого предсердно-желудочкового отверстия занимает правую половину этой линии, левого - левую (рис. 155).

Грудино-реберная поверхность сердца частично прилежит к грудине и хрящам левых III-V ребер. Передняя поверхность на большем протяжении соприкасается с медиастинальной плеврой и передними реберно-медиастинальными синусами плевры.

Диафрагмальная поверхность сердца прилежит к диафрагме, медиастинальная граничит с главными бронхами, пищеводом, нисходящей аортой и легочными артериями.

Сердце помещается в замкнутом фиброзно-серозном мешке (перикард) и только через него имеет отношение к окружающим органам.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ СЕРДЦА

При рентгеноанатомическом исследовании можно получить различные изображения сердца. На рентгенограммах в проекции с зад- непередним направлением пучка излучения хорошо определяются контуры всех отделов сердца, его размеры, форма и положение. Использование четырех стандартных проекций позволяет детально

Рис. 155. Проекции сердца, створчатых и полулунных клапанов на переднюю поверхность грудной стенки.

1 - проекция полулунного клапана легочного ствола; 2 - проекция левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана; 3 - верхушка сердца; 4 - проекция правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана; 5 - проекция полулунного клапана аорты. Показаны места выслушивания левого предсердно-желудочкового (длинная стрелка) и аортального (короткая стрелка) клапанов.

изучить эти характеристики. Можно установить величину и характер смещений сердца при его сокращениях, используя метод рент- генокимографии.

В современных условиях широкие возможности для исследования сердца дает ангиокардиография, при которой в сердце вводят контрастное вещество и на серии скоростных рентгенограмм фиксируют его распространение в камерах сердца. Таким способом определяют патологические сообщения между камерами (незаращение межпредсердной и межжелудочковой перегородок), аномалии развития (трехкамерное сердце и т.д.). Наконец, можно подвести зонд в устье венечной артерии и получить на рентгенограмме картину ее ветвления в стенке сердца - коронарограмму. По ней определяют состояние сосудистого русла (сужения, закрытие просвета склеротическим процессом, тромбозы и др.).

СОСУДЫ СЕРДЦА

Сердце - жизненно важный орган, ни на минуту не прекращающий свою работу.

Как правило, стенки камер полости сердца кровоснабжаются двумя венечными артериями - левой и правой, аа. coronariae sinistra

Рис. 156. Кровеносные сосуды сердца; вид спереди.

1 - верхняя полая вена; 2, 6 - дуга аорты; 3 - плечеголовной ствол; 4 - левая общая сонная артерия; 5 - левая подключичная артерия; 7 - левые легочные вены; 8 - левое предсердие; 9 - левая венечная артерия; 10 - левое ушко; 11 - большая вена сердца; 12 - левый желудочек; 13 - нисходящая часть аорты; 14 - нижняя полая вена; 15 - правая и левая печеночные вены; 16 - правый желудочек; 17 - правое предсердие; 18 - правая венечная артерия; 19 - правое ушко; 20 - артериальный конус.

et dextra, берущими начало от восходящей аорты в верхних отделах передних аортальных синусов (правого и левого). Встречается и большее (3-4) число артерий. Эти артерии широко анастомозируют между собой своими ветвями (рис. 156-158).

Левая венечная артерия отходит от аорты, располагается в венечной борозде и между легочным стволом и левым ушком разделяется на две ветви: тонкую переднюю межжелудочковую, r. interventricularis anterior, и более крупную огибающую ветвь, r. circumflexus. Первая идет вместе с большой веной сердца в одноименной борозде на передней поверхности сердца до верхушки, где соединяется с

Рис. 157. Кровеносные сосуды сердца; вид сзади.

1 - левая подключичная артерия; 2 - левая общая сонная артерия; 3 - плечеголовной ствол; 4 - непарная вена; 5 - верхняя полая вена; 6 - правая легочная артерия; 7 - правые легочные вены; 8 - правое предсердие; 9 - нижняя полая вена; 10 - малая вена сердца; 11 - правая венечная артерия; 12 - задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии; 13 - средняя вена сердца; 14 - левый желудочек; 15 - венечный синус сердца; 16 - большая вена сердца; 17 - левые легочные вены; 18 - левая легочная артерия; 19 - артериальная связка; 20 - дуга аорты.

задней межжелудочковой ветвью правой венечной артерии. Огибающая ветвь проходит в венечной борозде.

Правая венечная артерия отходит от аорты вправо и назад и отдает заднюю межжелудочковую ветвь, r. interventricularis posterior, а также ряд ветвей к предсердиям.

Главные ветви обеих венечных артерий отдают вторичные ветви, среди которых выделяют ветви артериального конуса, rr. coni arteriosi.

Ветви венечных артерий разветвляются и образуют за счет множественных анастомозов единое интрамуральное сетевидное рус-

Рис. 158. Рентгенограмма артерий сердца (по Р.А. Бардиной)

ло, расположенное во всех слоях стенки сердца. Дополнительный приток крови в интрамуральное русло сердца обеспечивается и через анастомозы с артериями перикарда.

Многочисленные вены сердца представлены мелкими венами, которые открываются непосредственно в камеры сердца (главным образом в правое предсердие), и крупными венами, впадающими в венечный синус, sinus coronarius. Последний, длиной около 5 см, расположен в венечной борозде справа и сзади и открывается в правое предсердие. В венечный синус вливаются наиболее крупные и постоянные 5 сердечных вен: 1) большая вена сердца, v. cordis magna, собирает кровь из передних участков сердца и идет по перед- ней межжелудочковой борозде вверх и далее поворачивает влево на заднюю поверхность сердца, где непосредственно переходит в ве-

нечный синус; 2) задняя вена левого желудочка, v. posterior ventriculi sinistri; 3) косая вена левого предсердия, v. obliqua atrii sinistri; 4) средняя вена сердца, v. cordis media, лежит в задней межжелудочковой борозде и дренирует прилежащие отделы желудочков и межжелудочковую перегородку; 5) малая вена сердца, v. cordis parva, проходит в правой части венечной борозды Кровь, поступившая из вен сердца в его правую половину, направляется в малый круг кровообращения. Кроме того, по анастомозам сердечных вен с венами перикарда венозная кровь от сердца может поступать в вены большого круга кровообращения.

Лимфатические сосуды сердца, расположенные во всех слоях, выходят из интрамуральных сетей лимфатических капилляров. Отводящие лимфатические сосуды, как правило, следуют по ходу ветвей венечных артерий и кровеносных сосудов перикарда в передние средостенные (окологрудинные), трахеобронхиальные и другие лимфатические узлы.

НЕРВЫ СЕРДЦА

Периферические нервы сердца содержат чувствительные и двигательные (вегетативно-двигательные) волокна.

Нервы сердца и их ветви отходят от симпатических стволов и блуждающих нервов, участвуют в образовании шейно-грудного сплетения, в котором выделяют 2 экстраорганных сердечных сплетения: поверхностное - между дугой аорты и легочным стволом и глубокое - между аортой и трахеей.

Ветви этих сплетений переходят в интрамуральные нервные сплетения сердца, где располагаются послойно.

ПЕРИКАРД

В перикарде, pericardium, выделяют 2 слоя: наружный фиброзный и внутренний серозный.

Фиброзный перикард, pericardium flbrosum, на крупных сосудах основания сердца переходит в их адвентицию, а спереди прикрепляется к грудине посредством фиброзных тяжей - грудино-перикардиальных связок, ligamenta sternopericardiaca. Снизу перикард сращен с сухожильным центром диафрагмы, с боков соприкасается с плеврой. Между перикардом и плеврой проходят диафрагмальные нервы.

Серозный перикард, pericardium serosum, имеет две пластинки: париетальную, lamina parietalis, и висцеральную, lamina visceralis, -

эпикард. Париетальная и висцеральная пластинки образуют переходную складку у основания сердца, на крупных сосудах (аорта, легочный ствол, полые вены). Между этими пластинками расположены перикардиальная полость, cavitas pericardiaca, с небольшим количеством серозной жидкости и ряд пазух перикарда. Одна из них - поперечная пазуха перикарда, sinus transversus pericardii, лежит позади аорты и легочного ствола, другая - косая пазуха перикарда, sinus obliquus pericardii, - между устьями легочных вен.

Кровоснабжение осуществляется перикардо-диафрагмальными артериями, венозная кровь оттекает по одноименным венам.

Лимфатические сосуды в основном сопровождают артерии и достигают окологрудинных, трахеобронхиальных, передних средостен- ных лимфатических узлов.

Иннервацию перикарда обеспечивают ветви шейно-грудного нервного сплетения.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Какие типы артерий вам известны? В чем их различия?

2. Где начинается и заканчивается малый круг кровообращения?

3. Какие стадии развития сердца эмбриона вам известны? Чем эти стадии характеризуются?

4. Какие особенности кровоснабжения плода вам известны?

5. Какие закономерности распределения артерий и вен вы знаете?

6. Перечислите виды артериальных и венозных анастомозов. Приведите пример.

7. Перечислите поверхности сердца. К чему они прилежат и чем образованы?

8. Дайте краткую характеристику строения каждой стенки сердца.

9. Где топографически располагаются узлы и пучки проводящей системы сердца?

10. Как проецируются на переднюю грудную стенку створчатые и полулунные клапаны?

11. Какие вены сердца впадают в венечный синус?

12. Что такое фиброзный и серозный перикард?

13. Расскажите иннервацию сердца (источники и нервные образования). Что такое афферентная и эфферентная иннервация?

АРТЕРИАЛЬНЫЕ СОСУДЫ

АРТЕРИИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Артериальную часть малого круга кровообращения составляют легочный ствол и его ветви - легочные артерии.

Легочный ствол, truncus pulmonalis, берет начало от артериального конуса правого желудочка, от которого он отграничен клапаном. Начальная часть легочного ствола лежит впереди от устья аорты. Далее легочный ствол идет вверх и влево, примыкая к переднелевой поверхности восходящей аорты. Под дугой аорты ствол образует бифуркацию - разделяется на правую и левую легочные артерии.

Правая легочная артерия, a. pulmonalis dextra, идет к корню легкого, располагаясь позади восходящей аорты и верхней полой вены, спереди от правого главного бронха.

Левая легочная артерия, a. pulmonalis sinistra, распространяется к корню легкого спереди по отношению к нисходящей части аорты и левому главному бронху. В корне легкого она лежит выше главного бронха.

В воротах легкого правая артерия распадается на 3 ветви, левая - на две, соответствующие долям правого и левого легких. Оба сосуда при вхождении в легкие делятся на сегментарные артерии, соответ- ствующие сегментарному строению правого и левого легких, и формируют сеть легочных капилляров, в которых происходит газообмен.

АРТЕРИИ БОЛЬШОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Аорта, aorta, - главный артериальный сосуд, начинается от артериального конуса левого желудочка и заканчивается на уровне IV поясничного позвонка. Различают переходящие друг в друга 3 ее части: восходящую, дугу и нисходящую (рис. 159).

Восходящая часть аорты, pars ascendens aortae, начинается от левого желудочка, идет кверху и вправо до места отхождения плечеголовного ствола. Здесь, на уровне соединения правого II ребра с грудиной, она без видимой границы переходит в дугу аорты. У своего начала восходящая часть аорты расширена и образует луковицу, bulbus aortae, в которой имеются 3 выпячивания - синусы аорты: правый, левый и задний. Из правого и левого синусов начинаются венечные артерии. К краям синусов фиксированы 3 полулунные заслонки, состав-

Рис. 159. Топография и ветвление аорты.

1 - a. thyroidea inferior; 2 - a. vertebralis; 3 - truncus thyrocervicalis; 4 - a. carotis communis sinistra; 5 - a. subclavia sinistra; 6 - a. thoracica interna; 7 - a. axillaris sinistra; 8 - arcus aortae; 9 - rr. bronchiales; 10 - pars descendens aortae; 11 - truncus celiacus; 12 - a. mesenterica superior; 13 - diaphragma; 14 - pars abdominalis aortae; 15 - a. mesenterica inferior; 16 - a. iliaca communis dextra; 17 - a. sacralis mediana; 18 - ureter dexter; 19 - a. iliolumbalis; 20 - a. lumbalis; 21 - a. testicularis; 22 - ren dexter; 23 - a. renalis dextra; 24 - gl. suprarenalis; 25 - a. phrenica inferior; 26 - a. intercostalis posterior; 27 - bronchus principalis dexter; 28 - pars ascendens aortae; 29 - truncus brachiocephalicus; 30 - a. subclavia dextra; 31 - a. carotis communis dextra.

ляющие клапан аорты. Справа от аорты располагается верхняя полая вена, спереди - легочный ствол. Эта часть аорты заключена в перикард.

Дуга аорты, arcus aortae, располагается вне перикарда на уровне рукоятки грудины. Выпуклость дуги обращена кверху, идет от начала плечеголовного ствола справа налево и назад, переходя из пе- реднего средостения в заднее. Спереди от дуги аорты располагается вилочковая железа, сзади - трахея. Вогнутую поверхность дуги аорты и легочный ствол соединяет артериальная связка, ligamentum arteriosum, представляющая собой заросший артериальный проток. От выпуклой поверхности дуги отходят крупные артерии, кровоснабжающие голову, шею и верхние конечности. Последовательно справа налево это плечеголовной ствол длиной около 2,5 см, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия. В заднем средостении на уровне IV грудного позвонка дуга аорты переходит в нисходящую часть.

Нисходящая часть аорты, pars descendens aortae, - наиболее длинный отдел. Разделяется на две части: грудную и брюшную.

Грудная часть аорты, pars thoracica aortae, расположена в заднем средостении почти вертикально, сначала слева и спереди от пищевода, от уровня IV грудного позвонка, затем позади пищевода, спереди от позвоночного столба, на уровне от VIII-IX до XII грудных позвонков, и через аортальное отверстие диафрагмы продолжается в брюшную полость.

Брюшная часть аорты, pars abdominalis aortae, располагается спереди и слева от тел поясничных позвонков. Справа от нее находится нижняя полая вена. Оба сосуда расположены в забрюшинном пространстве. На уровне IV поясничного позвонка брюшная аорта заканчивается, разделившись на две общие подвздошные артерии.

АРТЕРИИ ТУЛОВИЩА

АРТЕРИИ ГРУДИ

Источником кровоснабжения груди является главным образом грудная аорта. Некоторые артерии отходят к груди от подключичной и подмышечной артерий. От грудной аорты отходят париетальные артерии, васкуляризирующие стенку, и висцеральные, снабжающие кровью органы, расположенные в грудной полости (рис. 160).

Париетальные ветви:

1. Задние межреберные артерии, аа. intercostales posteriores, отходят посегментно в третье - одиннадцатое межреберья справа и слева. Последняя межреберная артерия называется подреберной, a. sub-

Рис. 160. Сосуды и нервы задней стенки левой половины грудной полости (легкое отвернуто).

1 - truncus sympathicus; 2 - v. hemyazygos; 3 - pars descendens aortae; 4 - v. hemiazygos accessorius; 5 - a. et v. intercostales posteriores, n. intercostalis; 6 - n. vagus; 7 - a. subclavia; 8 - plexus brachialis.

costalis, проходит ниже XII ребра. Два верхних межреберья снабжаются кровью из ветвей подключичной и подмышечной артерий. Эти артерии кровоснабжают ребра, межреберные мышцы, отдают спинную ветвь, r. dorsalis, к мышцам и коже спины, позвоночному столбу и спинному мозгу с его оболочками. Артерии кровоснабжают молочную железу; 6 нижних задних межреберных артерий доставляют кровь к диафрагме и переднебоковой стенке живота. Они анастомозируют с диафрагмальными артериями от нисходящей части аорты и с ветвями внутренней грудной артерии. Все задние

межреберные артерии впереди соединяются с передними межреберными ветвями из внутренней грудной артерии.

2. Верхние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae superiores, парные, возникают у аортального отверстия диафрагмы и разветвляются в поясничной части диафрагмы и покрывающей ее плевре.

Висцеральные ветви:

1. Бронхиальные ветви, rr. bronchiales, чаще 2-3, отходят на уровне корня левого легкого и разветвляются вдоль левого бронха, снабжая кровью бронхиальное дерево, строму легкого, бронхиальные лимфатические узлы. Бронхиальные ветви в правое легкое отходят от правых задних межреберных артерий и пищеводных ветвей. Анастомозируют с разветвлениями легочных артерий и вен.

2. Пищеводные ветви, rr. esophageales, парные, числом 4-5 отходят от аорты в месте прилегания ее к пищеводу. Снабжают кровью пищевод, отдают ветви к лимфатическим узлам.

3. Медиастинальные ветви, rr. mediastinales, парные, васкуляризируют клетчатку и лимфатические узлы заднего средостения.

4. Перикардиальные ветви, rr. pericardiaci, парные, идут к задней поверхности перикарда.

АРТЕРИИ ЖИВОТА

Стенка живота и органы брюшной полости кровоснабжаются артериями от брюшной аорты. В кровоснабжении брюшной стенки участвуют также артерии груди и ветви от внутренней и наружной подвздошных и бедренной артерий. Различают париетальные и вис- церальные ветви брюшной аорты (рис. 161).

Париетальные ветви:

1. Нижние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae inferiores. Они располагаются на ножках диафрагмы (левая - позади пищевода, правая - позади нижней полой вены). Васкуляризируя диафрагму и покрывающую ее брюшину, отдают верхние надпочечниковые артерии. Анастомозируют с ветвями верхней диафрагмальной, перикардодиафрагмальной и мышечно-диафрагмальной артерий.

2. Поясничные артерии, аа. lumbales (4 пары) аналогично межреберным являются сегментарными сосудами. Снабжают кровью мышцы и кожу поясницы и боковой стенки живота. Анастомозируют с верхней и нижней надчревными, нижними межреберны- ми, подвздошно-поясничными и латеральными крестцовыми артериями.

Рис. 161. Брюшная часть аорты и ее ветви (по Кишш-Сентаготаи). 1 - pars thoracica aortae; 2 - esophagus; 3, 35 - аа. phrenicae inferiores; 4, 36 - diaphragma; 5 - gl. suprarenalis sinistra; 6, 34 - аа. suprarenales superiores; 7 - truncus celiacus; 8 - a. suprarenalis media; 9 - a. suprarenalis inferior; 10 - a. renalis; 11 - a. mesenteries superior; 12 - ren sinister; 13 - truncus sympathies; 4, 31 - аа. et v. testiculares; 15 - a. mesenterica inferior; 16 - pars abdominalis aortae; 17 - m. quadratus lumborum; 18 - a. iliaca communis sinistra; 19 - a. rectalis superior; 20, 30 - ureter; 21 - a. et v. sacrales medianae; 22, 27 - a. et v. iliacae externae; 23 - a. iliaca interna; 24 - v. saphena magna; 25 - a. et v. femorales; 26 - funiculus spermaticus; 28 - m. psoas major; 29 - v. iliaca communis dexter; 32, 38 - v. cava inferior; 33 - v. renalis; 37 - vv. hepaticae.

Рис. 162. Чревный ствол и его ветви.

1 - lig. teres hepatis; 2 - a. cystica; 3 - lobus hepatis sinister; 4, 16 - ductus choledochus; 5 - v. portae; 6 - v. cava inferior; 7 - a. gastrica sinistra; 8 - truncus celiacus; 9 - pars abdominalis aortae; 10 - ventriculus; 11 - pancreas; 12 - a. gastroepiploica sinistra; 13 - a. gastroepiploica dextra; 14 - a. lienalis; 15 - a. hepatica communis; 17 - ductus cysticus; 18 - ductus hepaticus communis; 19 - lobus hepatis dexter; 20 - vesica fellea.

3. Срединная крестцовая артерия, a. sacralis mediana, непарная, начинается от бифуркации аорты между общими подвздошными артериями, спускается к крестцу, который и снабжает кровью.

Висцеральные ветви:

1. Чревный ствол, truncus coeliacus (рис. 162), непарный, отходит от передней полуокружности аорты на уровне XII грудного позвонка, над поджелудочной железой. Толстый (до 9 мм) и короткий (1- 2 см) ствол идет вперед и делится на 3 артерии: левую желудочную, общую печеночную и селезеночную.

Левая желудочная артерия, a. gastrica sinistra, непарная, идет по малой кривизне желудка слева направо. Отдает пищеводные ветви к брюшной части пищевода, передние и задние желудочные ветви. Анастомозирует с пищеводными артериями и другими артериями, кровоснабжающими желудок.

Общая печеночная артерия, a. hepatica communis, непарная, идет вправо, вперед и вверх и делится на собственную печеночную и гастродуоденальную артерии. Собственная печеночноя артерия,

a. hepatica propria, располагается между листками малого сальника, правее общего желчного и печеночного протоков и впереди воротной вены, и разделяется на правую и левую ветви печеночной артерии. До входа в ворота собственная печеночная артерия отдает правую желудочную артерию, a. gastrica dextra, к малой кривизне желудка. Гастродуоденальная артерия, a. gastroduodenalis, идет вниз позади верхней части двенадцатиперстной кишки и разделяется на правую желудочно-сальниковую артерию, a. gastroomentalis dextra, - к правой части большой кривизны желудка и задние и передние верхние панкреатодуоденальные артерии, аа. pancreaticoduodenales inferiores, к двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе. Анастомозирует с другими ветвями чревного ствола и с верхней брыжеечной артерией.

Селезеночная артерия, a. lienalis [splenica], непарная, проходит горизонтально влево по верхнему краю поджелудочной железы к воротам селезенки, где разделяется на конечные селезеночные ветви, rr. lienales [splenici]. От нее отходят: 1) панкреатические ветви, rr. pancreatici, к поджелудочной железе; 2) левая желудочно-сальни- ковая артерия, a. gastroomentalis sinistra, к левой половине большой кривизны желудка, где вместе с правой желудочно-сальниковой артерией образует артериальную дугу, от которой отходят передние и задние желудочные ветви; 3) короткие желудочные артерии, аа. gastricae breves, числом 5-6, у ворот селезенки идут к области дна желудка.

Вокруг желудка образуется артериальное кольцо из анастомозирующих друг с другом ветвей чревного ствола.

2. Верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior (рис. 163), непарная, отходит от аорты на уровне I поясничного позвонка между поджелудочной железой сверху и горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки снизу, входит в корень брыжейки тонкой кишки и спускается к правой подвздошной ямке (к слепой кишке). От нее последовательно отходят следующие ветви: 1) нижние панкреатодуоденальные артерии, аа. pancreaticoduodenales inferiores, к двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе. Они соединяются с одноименными верхними; 2) средняя ободочная артерия, a. colica media, к поперечной ободочной кишке; 3) правая ободочная артерия, a. colica dextra, к восходящей ободочной кишке; 4) подвздошно-ободочная артерия, a. ileocolica, к терминальному концу подвздошной кишки, слепой кишке с червеобразным отростком и начальной части восходящей ободочной кишки; 5) артерии тонкой кишки, аа. intestinales (14-18 сосудов), распространяющиеся в бры-

Рис. 163. Артерии и вены тонкой и толстой кишки; вид спереди. Петли тонкой кишки отведены влево; поперечная ободочная кишка оттянута кверху; висцеральный листок брюшины частично удален (по Р.Д. Синельникову). 1 - omentus majus; 2 - a. colica sinistra; 3 - a. mesenterica superior; 4 - v. mesenterica superior; 5 - aa. v. jejunales; 6 - aa. intestinales; 7 - appendix vermiformis; 8 - a. appendicularis; 9 - aa. et v. ilei; 10 - colon ascendens; 11 - a. et v. iliocolicae; 12 - a. colica dextra; 13 - восходящая ветвь a. colica dextrae; 14 - a. et v. colica media; 15 - pancreas; 16 - правая ветвь a. colica media; 17 - colon transversum.

жейке и формирующие ряды дуг - аркад, отдающих ветви к стенке кишки. Среди них выделяют тощекишечные артерии, aa. jejunales, и подвздошно-кишечные артерии, aa. ileales.

3. Средняя надпочечниковая артерия, a. suprarenalis media, парная, отходит ниже чревного ствола и проходит поперечно перед ножками диафрагмы к надпочечникам. Анастомозирует с верхними и нижними надпочечниковыми артериями.

4. Почечная артерия, a. renalis, парная, берет начало от аорты на уровне II поясничного позвонка и направляется к почке; правая

почечная артерия проходит позади нижней полой вены, она длиннее левой. В воротах почки делится на передние и задние ветви, которые входят в почку и в свою очередь делятся в ней. От почечной артерии отходит нижняя надпочечниковая артерия, a. suprarenalis inferior.

5. Яичковая (яичниковая) артерия, a. testicularis (ovarica), парная. Это тонкий, но длинный сосуд, отходит ниже почечных артерий и следует к половой железе (яичку, яичнику).

6. Нижняя брыжеечная артерия, a. mesenterica inferior, непарная, начинается от левой поверхности аорты на уровне III поясничного позвонка, пересекает левую большую поясничную мышцу. Артерия делится на 3 ветви: 1) левая ободочная артерия, a. colica sinistra, идет к левому ободочному углу, к нисходящей ободочной кишке; 2) сигмовидные артерии, aa. sigmoideae, направляются к сигмовидной ободочной кишке; 3) верхняя прямокишечная артерия, a. rectalis superior, идет к прямой кишке. Между всеми ободочными и сигмовидными артериями формируются анастомозы.

АРТЕРИИ ТАЗА

К артериям таза относятся артерии, отходящие от внутренней и наружной подвздошных артерий - ветвей общей подвздошной ар- терии (рис. 164).

Общая подвздошная артерия, a. iliaca communis, - парная конечная ветвь брюшной части аорты. Начинается на уровне IV поясничного позвонка (редко V), идет забрюшинно вдоль медиального края большой поясничной мышцы к передней поверхности крест- цово-подвздошного сустава, где делится на внутреннюю и наружную подвздошные артерии.

Внутренняя подвздошная артерия, a. iliaca interna, парная, идет по стенке таза, под брюшиной, пересекается спереди мочеточником, лежит впереди внутренней подвздошной вены и пояснично-крест- цового ствола крестцового нервного сплетения, достигает большого седалищного отверстия, у края которого разделяется на париетальные и висцеральные ветви.

Париетальные ветви:

1. Подвздошно-поясничная артерия, a. iliolumbalis, кровоснабжает подвздошные и поясничные мышцы, дает ветвь к спинному мозгу, анастомозирует с поясничными артериями.

2. Латеральные крестцовые артерии, aa. sacrales lateraies (чаще две - верхняя и нижняя), кровоснабжают крестец, копчик, прилежащие к

Рис. 164. Артерии левой части мужского таза. Мочевой пузырь и прямая кишка отвернуты вправо и вниз.

1 - ветви a. circumflexa ilium profunda к m. transversus abdominis; 2, 6 - a. epigastrica inferior; 3 - ветви к m. iliacus; 4 - a. testicularis; 5 - a. circumflexa ilium profunda; 7 - a. obturatoria; 8 - a. umbilicalis; 9 - a. vesicalis superior; 10 - добавочная ветвь к мочевому пузырю; 11 - a. vesicalis inferior; 12 - ductus deferens sinister; 13 - vesicula seminalis; 14 - a. rectalis media и ее ветвь a. ductus deferentis; 15 - a. glutea inferior; 16 - a. pudenda interna; 17 - a. sacralis lateralis; 18 - a. glutea superior; 19 - a. iliaca externa; 20 - a. iliaca interna; 21 - a. iliaca communis sinistra; 22 - a. iliaca communis dextra.

ним мышцы и кожу, а через передние крестцовые отверстия отдают ветви к спинному мозгу. Анастомозируют со срединной крестцовой артерией.

3. Верхняя ягодичная артерия, a. glutea superior, выходит через надгрушевидное отверстие из таза.

4. Нижняя ягодичная артерия, a. glutea inferior, выходит из таза через подгрушевидное отверстие.

Обе ягодичные артерии кровоснабжают мышцы и кожу ягодичной области, тазобедренный сустав, седалищный нерв. Анастомо- зируют друг с другом и с бедренной артерией.

5. Запирательная артерия, a. obturatoria, идет по боковой стенке малого таза и через запирательный канал выходит на бедро. Кровоснабжает тазобедренный сустав и верхние части приводящих мышц бедра.

Висцеральные ветви:

1. Пупочная артерия, a. umbilicalis, идет по латеральной поверхности мочевого пузыря к передней брюшной стенке, где залегает подбрюшинно, восходит к пупочному кольцу. У взрослых на протяжении передней брюшной стенки артерия облитерируется, превращаясь в связку пупочной артерии, chorda a. umbilicalis. У плода артерия через пупочное кольцо выходит в пупочный канатик, достигая плаценты. От пупочной артерии в ее начальной части отходят верхние мочепузырные артерии, аа. vesicales superiores, к мочевому пузырю и мочеточнику и артерия семявыносящего протока, a. ductus deferentis. Пупочная артерия анастомозирует с нижней мочепузырной, яичковой артериями.

2. Нижняя мочепузырная артерия, a. vesicalis inferior, идет вниз к мочевому пузырю, отдает ветви к предстательной железе, семенным пузырькам (влагалищу). Анастомозирует с верхними мочепузырными артериями и с ветвями внутренней половой артерии.

3. Маточная артерия, a. uterina, спускается к шейке матки, залегая между листками ее широкой связки; отдает ветви к матке, яичнику и влагалищу. Анастомозирует с яичниковой и нижней мочепузырной артериями.

4. Внутренняя половая артерия, a. pudenda interna, выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие, огибает седалищную ость и через малое седалищное отверстие входит в седалищно-анальную ямку, где отдает нижнюю прямокишечную артерию, a. rectalis inferior, к прямой кишке, промежностную, a. perinealis, - к промежности, а также артерии к мочеиспускательному каналу, железам преддверия влагалища (луковице полового члена, половому члену), клитору. Анастомозирует с маточной и наружной половой артериями.

5. Средняя прямокишечная артерия, a. rectalis media, направляется к прямой кишке, васкуляризируя ее средний отдел. Анастомозирует с верхней и нижними прямокишечными артериями.

Наружная подвздошная артерия, a. iliaca externa, парная, располагается подбрюшинно, пересекает мочеточник и сосуды половых

желез, идет до паховой связки, ниже которой продолжается как бедренная артерия. Отдает ряд ветвей: 1) нижняя надчревная артерия, a. epigastrica inferior, восходит подбрюшинно по передней стенке живота к пупку; 2) глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, a. circumflexa iliaca profunda, располагается по внутренней поверхности подвздошного гребня и отдает ветви к нижним частям поперечной и внутренней косой мышцам живота, подвздошной мышце и напрягателю широкой фасции бедра.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Расскажите топографию грудной и брюшной части аорты.

2. Какие вы знаете париетальные ветви грудной части аорты?

3. Какие вы знаете висцеральные ветви грудной части аорты?

4. Перечислите париетальные ветви брюшной части аорты.

5. Какие вы знаете висцеральные ветви брюшной части аорты?

6. Перечислите париетальные ветви внутренней подвздошной артерии.

7. Какие вы знаете висцеральные ветви внутренней подвздошной артерии?

АРТЕРИИ КОНЕЧНОСТЕЙ

АРТЕРИИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ AA. MEMBRI SUPERIORIS

К артериям верхней конечности относятся ветви подключичной и подмышечной артерий, идущие к поясу верхней конечности, и ветви плечевой артерии, васкуляризирующие свободную верхнюю конечность.

Подмышечная артерия, a. axillaris, является продолжением подключичной артерии, проходит в подмышечной полости выше и сзади одноименной вены. Она окружена стволами и ветвями плечевого нервного сплетения. Выделяют 3 отдела артерии: выше верхнего края малой грудной мышцы, позади нее и ниже ее нижнего края. От подмышечной артерии последовательно отходят следующие ветви (рис. 165):

1. Верхняя грудная артерия, a. thoracica superior, идет к передним отделам первых двух межреберных промежутков.

Рис. 165. Подключичная и подмышечная артерии.

1 - m. scalenus medius; 2 - m. levator scapulae; 3, 6 - plexus brachialis; 4 - m. trapezius; 5 - a. transversa colii; 7 - a. axillaris; 8 - m. deltoideus; 9 - m. coracobrachialis; 10 - m. biceps brachii (caput breve); 11 - n. medianus; 12 - n. ulnaris; 13 - m. subscapularis; 14 - m. latissimus dorsi; 15 - m. pectoralis minor; 16 - m. serratus anterior; 17 - m. pectoralis major; 18 - m. intercostalis internus; 19 - m. intercostalis externus; 20 - I ребро; 21 - a. subclavia sinistra; 22 - a. carotis communis sinistra; 23 - trachea; 24 - gl. thyroidea; 25 - truncus thyrocervicalis; 26 - a. vertebralis; 27 - a. thoracoacromialis; 28 - a. thoracica lateralis; 29 - a. subscapularis.

2. Грудоакромиальная артерия, a. thoracoacromialis, кровоснабжает подключичную, грудные и дельтовидную мышцы и ключичноакромиальный и плечевой суставы.

3. Латеральная грудная артерия, a. thoracica lateralis, идет к передней зубчатой мышце и молочной железе.

4. Подлопаточная артерия, a. subscapularis, - ветвь нижнего отдела подмышечной артерии; обеспечивает кровью мышцы, начинающиеся на лопатке, и широчайшую мышцу спины.

5. Передняя артерия, огибающая плечевую кость, a. circumflexa humeri anterior, и задняя артерия, огибающая плечевую кость, а. circumflexa humeri posterior, огибают хирургическую шейку плечевой кости и кровоснабжают плечевой сустав, дель- товидную и клювовидно-плечевую мышцы.

Все перечисленные ветви подмышечной артерии анастомозируют между собой и с ветвями подключичной артерии, образуя артериальную сеть плечевого пояса.

Плечевая артерия, a. brachialis, яв- ляется продолжением подмышечной артерии, располагается в медиальной борозде плеча от уровня сухожилия большой грудной мышцы до локтевой ямки, где делится на лучевую и локтевую артерии (рис. 166).

Ветви плечевой артерии:

1. Глубокая артерия плеча, a. profunda brachii, проходит в плечемышечном канале. Кровоснабжает трехглавую мышцу плеча, проксимальные отделы мышц предплечья и плечевую кость. Отдает лучевую и среднюю коллатеральные артерии, аа. collaterales radialis et media.

2. Верхняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris

Рис. 166. Артерии верхней конечности; передняя поверхность.

1 - a. axillaris; 2 - мышечная ветвь; 3 - a. thoracica lateralis; 4 - a. subscapularis и ее ветвь a. thoracodorsalis; 5 - a. profunda brachii; 6 - a. collateralis ulnaris superior; 7 - a. brachialis; 8 - a. collateralis ulnaris inferior; 9 - a. recurrens ulnaris; 10 - a. ulnaris;

11 - rete carpi palmare; 12 - arcus palmaris profundus; 13 - arcus palmaris superficialis; 14 - aa. metacarpeae palmares; 15 - aa. digitales palmares propriae; 16 - aa. digitales palmares communes; 17 - a. princeps pollicis; 18, 20 - a. radialis; 19 - a. interossea anterior; 21 - a. interossea communis; 22 - a. recurrens radialis; 23 - rr. musculares; 24 - a. circumflexa humeri posterior; 25 - plexus brachialis.

superior, отходит от плечевой артерии ниже глубокой артерии плеча и сопровождает локтевой нерв к медиальному надмыщелку.

3. Нижняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris inferior, начинается от нижней трети плечевой артерии.

4. Лучевая артерия, a. radialis, продолжая направление плечевой артерии, проникает между плечелучевой мышцей и круглым пронатором на предплечье. Распространяется в его лучевой борозде до шиловидного отростка лучевой кости, на уровне которого поворачивает на тыл кисти. Последовательно отдает ветви: 1) лучевую возвратную артерию, а. recurrens radialis, к локтевому суставу; 2) ветви к латеральной группе мышц предплечья; 3) поверхностную ладонную ветвь, r. palmaris supeficialis; 4) ладонную и тыльную запястные ветви. Затем лучевая артерия через первый межпястный про- межуток проникает на ладонную поверхность пястных костей и ладонных межкостных мышц, отдает артерию большого пальца кисти и образует глубокую ладонную дугу, arcus palmaris profundus.

5. Локтевая артерия, a. ulnaris, большего диаметра, чем лучевая, уходит на предплечье из локтевой ямки под круглый пронатор, идет между поверхностным и глубоким слоями передней группы мышц предплечья, располагаясь в его локтевой борозде, и доходит до лучезапястного сустава. На уровне гороховидной кости артерия отклоняется латерально под мышцы возвышения V пальца на ладонь. От локтевой артерии отходят: 1) локтевая возвратная артерия, a. recurrens ulnaris, к локтевому суставу; 2) общая межкостная артерия, a. interossea communis, разделяющаяся на переднюю и заднюю межкостные артерии, расположенные спереди и сзади от межкостной мембраны предплечья и переходящие в ладонные и тыльные запястные ветви; от задней межкостной артерии отходит возвратная межкостная артерия к локтевому суставу; 3) тыльная и ладонная запястные ветви; 4) глубокая ладонная ветвь. Ветви локтевой артерии анастомозируют с лучевой артерией и кровоснабжают переднюю и заднюю группы мышц предплечья, лучевую и локтевую кости.

В области локтевого сустава коллатеральные и возвратные ветви плечевой, лучевой и локтевой артерий образуют артериальную сеть.

Кровоснабжение кисти обеспечивается артериями, отходящими от запястных артериальных сетей и ладонных дуг.

Ладонная и тыльная сети запястья располагаются в области лучезапястного сустава и костей запястья. Их образуют ладонные и тыльные запястные ветви лучевой, локтевой и межкостных артерий. От тыльной сети запястья берут начало 3-4 тыльные пястные

артерии, каждая из которых делится на две тыльные пальцевые артерии.

Поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis, образована локтевой артерией, которая соединяется с поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии. От дуги отходят общие ладонные пальцевые артерии, которые делятся на собственные пальцевые артерии. Все пальцевые артерии на уровне ногтевых фаланг образуют многочисленные анастомозы.

Глубокая ладонная дуга, arcus palmaris profundus, образована лучевой артерией, соединяющейся с глубокой ладонной ветвью локтевой артерии, которые переходят в общие ладонные пальцевые артерии.

АРТЕРИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ AA. MEMBRI INFERIORIS

Нижняя конечность кровоснабжается ветвями внутренней и наружной подвздошных артерий (пояс нижней конечности) и ветвями бедренной артерии (свободная нижняя конечность). Все названные артерии широко анастомозируют между собой, образуя артериальные сети тазового пояса и тазобедренного сустава.

Бедренная артерия, а. fеmoralis (рис. 167), - продолжение наружной подвздошной артерии ниже паховой связки. Проходит через сосудистую лакуну кнаружи от одноименной вены между по- верхностной и глубокой пластинками широкой фасции к приводящему каналу, из которого через его нижнее отверстие выходит в подколенную ямку. Здесь она называется подколенной артерией; на бедре отдает много ветвей.

Ветви бедренной артерии:

1. Поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, восходит к подкожной клетчатке передней брюшной стенки.

2. Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, a. circumflexa iliaca superficialis,.начинается в бедренном треугольнике, направляется латерально параллельно паховой связке к передней верхней подвздошной ости; снабжает кровью кожу и напрягатель широкой фасции бедра.

3. Наружные половые артерии, aa. pudendae externae, берут начало в бедренном треугольнике, идут к коже мошонки, полового члена и больших половых губ у женщин.

4. Глубокая артерия бедра, а. profunda femoris, - самая крупная ветвь бедренной артерии. Проходит в глубину и залегает между меди-

альной широкой и большой приводящей мышцами. Кровоснабжает все мышцы бедра, тазобедренный сустав, бедренную кость и коленный сустав. От нее отходят крупные ветви: 1) медиальная и латеральная артерии, огибающие бедренную кость, aa. circumflexa femoris medialis et lateralis; 2) прободающие артерии, aa. perforates (числом 3), которые выходят на заднюю поверхность бедра.

5. Нисходящая коленная артерия, a. genus descendens, покидает приводящий канал через его переднее отверстие вместе с подкожным нервом.

Подколенная артерия, a. poplitea (рис. 168), является непосредственным продолжением бедренной артерии. Расположена в подколенной ямке, на подколенной поверхности бедренной кости и задней по- верхности капсулы коленного сустава, доходит до нижнего края подколенной мышцы. Подколенная артерия лежит глубже и медиальнее сопровождающей ее вены и большеберцового нерва. От нее отходят ветви к икроножной мышце, а также к коленному

Рис. 167. Сосуды бедра; вид спереди.

1 - a. epigastrica superficialis; 2 - a. circumflexa ilium superflcialis; 3, 6 - a. femoralis; 4 - aa. pudendae externae; 5 - rr. musculares; 7 - lam. vastoadductoria; 8 - a. genus descendens; 9 - a. genus inferior medialis; 10 - a. perforans; 11 - a. profunda femoris; 12 - a. circumflexa femoris medialis; 13 - a. circumflexa femoris lateralis; 14 - v. femoralis.

Рис. 168. Артерии подколенной ямки и голени. 1 - тонкая мышца; 2 - полусухожильная мышца; 3 - полуперепончатая мышца; 4, 22 - медиальная и латеральная головки икроножной мышцы; 5 - подколенная мышца; 6, 9, 27 - большеберцовый нерв; 7, 12 - задняя большеберцовая артерия; 8 - задняя большеберцовая мышца; 10 - длинный сгибатель пальцев; 11, 17 - длинный сгибатель I пальца (средняя часть удалена); 13 - пяточное сухожилие (отсечено); 14 - длинная малоберцовая мышца; 15 - короткая малоберцовая мышца; 16, 18 - малоберцовая артерия; 19 - камбаловидная мышца; 20 - передняя большеберцовая артерия; 21, 26 - общий малоберцовый нерв; 23 - двуглавая мышца бедра; 24 - подколенная мышца; 25 - подколенная артерия; 28 - седалищный нерв.

суставу: 1) латеральная и медиальная вер- хние коленные артерии, аа. genus superiores lateralis et medialis; 2) латеральная и медиальная нижние коленные артерии, аа. genus inferiores lateralis et medialis; 3) средняя коленная артерия, a. genus media. Эти ветви, анастомозируя между собой и с нисходящей коленной артерией, образуют коленную суставную сеть, кровоснабжающую коленный сустав и окружающие его ткани. У нижнего края подколенной мышцы подколенная артерия делится на зад- нюю и переднюю большеберцовые артерии.

Задняя большеберцовая артерия, a. tibialis posterior, - конечная ветвь подколенной артерии, является ее продолжением, проходит в голеноподколенном канале. Выходит из-под медиального края пяточного сухожилия, огибает снизу и сзади медиальную лодыжку (здесь можно прощупать ее пульсацию). Кровоснабжает кости и мышцы задней и латеральной групп голени и делится на медиальную и латеральную подошвенные артерии (рис. 169).

Медиальная подошвенная артерия, a. plantaris medialis, - конечная ветвь задней большеберцовой артерии. Проходит по медиальной борозде подошвы, делит-

Рис. 169. Подошвенные артерии.

1 - заднеберцовая артерия;

2 - медиальная подошвенная артерия; 3 - латеральная подошвенная артерия; 4 - сухожилие длинного сгибателя паль- цев; 5 - сухожилие длинного сгибателя I пальца; 6 - подошвенная дуга; 7 - сухожилие длинной малоберцовой мыш-

ся на поверхностную и глубокую ветви, отдает ветви к мышцам и собственные подошвенные пальцевые артерии: I пальца и медиальной поверхности II пальца; анастомозирует с первой тыльной плюсневой артерией.

Латеральная подошвенная артерия,

a. plantaris lateralis, как и медиальная, является конечной ветвью задней большеберцовой артерии. Идет по латеральной борозде подошвы, на уровне проксимального отдела плюсневых костей образует подошвенную дугу, arcus plantaris. Подошвенные плюсневые артерии, отходящие от подошвенной дуги, соединяются с тыльными плюсневыми артериями. Все пальцевые артерии стопы - тыльные и подошвенные, которыми заканчиваются соответствующие плюсневые артерии, образуют многочисленные анастомозы и артериальные сети.

Передняя большеберцовая артерия, a. tibialis anterior, отделившись от подколенной артерии, проходит сквозь межкостную перепонку голени, идет по передней поверхности голени и достигает уровня удерживателя сухожилий разгибателей стопы. Отдает ветви, кровоснабжающие близлежащие кости и мышцы.

Тыльная артерия стопы, a. dorsalis pedis, является продолжением передней большеберцовой артерии ниже удерживателя сухожилий разгибателей. Артерия проходит на тыле стопы, под фасцией, в первом меж- ^{плюсневом промежутке, где доступна для} цы; 8 - квадратная мышца определения пульса. На уровне плюсневых подошвы. костей отдает ветви: 1) тыльную плюсневую

артерию, от которой отходят 3 тыльные пальцевые артерии; 2) дуго- образную артерию, отдающую тыльные плюсневые артерии (II-V), переходящие в тыльные пальцевые артерии; 3) глубокую подошвенную ветвь, соединяющуюся с подошвенной артериальной дугой.

Малоберцовая артерия, a. fibularis, следует от задней большеберцовой артерии к малоберцовой кости в мышечно-малоберцовый канал. Кровоснабжает мышцы голени (трехглавую, длинную, короткую малоберцовые). Анастомозирует в нижней трети голени с латеральной передней лодыжковой артерией от передней большеберцовой артерии через прободающую ветвь (r. perforans) и с задней большеберцовой (r. communicans). Участвует в формировании латеральной лодыжковой сети - rete malleolare laterale.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Какие ветви отходят от подмышечной артерии?

2. Какие ветви отходят от плечевой артерии?

3. Какие артерии кровоснабжают локтевой сустав?

4. За счет каких артерий формируются поверхностная и глубокая ладонная дуга?

5. Какие артерии отходят от бедренной артерии?

6. Какие артерии снабжают коленный сустав?

7. Где проходит задняя большеберцовая артерия? Что она кровоснабжает?

8. Какие артерии кровоснабжают стопу? АРТЕРИИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Артерии головы и шеи представлены плечеголовным стволом, левыми общей сонной и подключичной артериями.

Плечеголовной ствол, truncus brachiocephalicus, - непарный, крупный, сравнительно короткий сосуд, отходит от дуги аорты вверх и вправо, пересекает спереди трахею и позади рукоятки грудины и начала грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц, левой плечеголовной вены и вилочковой железы разделяется на правую подключичную и правую общую сонную артерии. Иногда от него ответвляется низшая щитовидная артерия, a. thyroidea ima (рис. 170).

Подключичная артерия, a. subclavia, парная; правая берет начало от плечеголовного ствола, левая - непосредственно от дуги аорты. Отдает артерии к голове, шее, плечевому поясу и верхней конечности.

Начальная часть артерии огибает верхушку легкого, далее артерия выходит на шею. На шее различают 3 отдела подключичной артерии: первый - до входа в межлестничное пространство, вто-

Рис. 170. Артерии головы и шеи.

1 - поверхностная височная артерия; 2 - затылочная артерия; 3, 6 - позвоночная артерия; 4 - внутренняя сонная артерия; 5 - наружная сонная артерия; 7 - глубокая шейная артерия; 8 - поверхностная шейная артерия; 9 - поперечная артерия шеи; 10 - надлопаточная артерия; 11 - подключичная артерия; 12, 13 - надглазничная артерия; 14 - угловая артерия; 15 - верхнечелюстная артерия; 16 - щечная артерия; 17 - нижняя альвеолярная артерия; 18 - лицевая артерия; 19 - язычная артерия; 20 - верхняя щитовидная артерия; 21 - общая сонная артерия; 22 - восходящая шейная артерия; 23 - нижняя щитовидная артерия; 24 - щитошейный ствол; 25 - внутренняя грудная артерия.

рой - в межлестничном пространстве и третий - кнаружи от указанного пространства до наружного края I ребра, где подключич- ная артерия переходит в подмышечную. В каждом из них артерия отдает ветви.

Ветви первого отдела:

1. Позвоночная артерия, a. vertebralis, отходит от верхней полуокружности артерии и следует вверх позади общей сонной артерии до отверстия поперечного отростка VI шейного позвонка. Далее артерия проходит до II шейного позвонка в костно-фиброзном канале, образованном отверстиями поперечных отростков и связками. По выходе из канала она прободает заднюю атлантозатылочную мембрану, проходит через большое затылочное отверстие в полость черепа и на скате затылочной кости соединяется с одноименной артерией другой стороны, образуя непарную базилярную артерию, a. basilaris.

Ветви позвоночной артерии: 1) спинномозговые, rr. spinales, - к спинному мозгу; 2) мышечные, rr. musculares, - к предпозвоночным мышцам; 3) менингеальные, rr. meningei, - к твердой оболочке головного мозга; 4) передняя спинномозговая артерия, a. spinalis anterior, - к спинному мозгу; 5) задняя нижняя мозжечковая артерия, a. cerebelli inferior posterior, - к мозжечку.

Ветви базилярной артерии: 1) передняя нижняя мозжечковая артерия, a. cerebelli inferior anterior, - к мозжечку; 2) верхняя мозжечковая артерия, a. cerebelli superior, 3) задняя мозговая артерия, a. cerebri posterior, посылающая артерии к стволовой части мозга, к его затылочной доле.

2. Внутренняя грудная артерия, a. thoracica interna, отходит от нижней полуокружности подключичной артерии книзу, позади ключицы и подключичной вены, спускается по внутреннему краю хряща I ребра; проходит между внутригрудной фасцией и реберными хрящами до шестого межреберья, где разделяется на конечные артерии.

Артерия посылает ветви к вилочковой железе, средостению, перикарду, грудине, молочной железе, передние межреберные ветви, соединяющиеся с задними межреберными артериями, а также артерии: перикардодиафрагмальную, a. pericardiacophrenica, мышеч- но-диафрагмальную, a. musculophrenica, к перикарду и диафрагме, и верхнюю надчревную, a. epigastrica superior, к прямой мышце живота; анастомозирует с нижней надчревной.

3. Щитошейный ствол, truncus thyrocervicalis, - короткий сосуд, ответвляющийся у медиального края передней лестничной мышцы

и разделяющийся на 4 артерии: 1) нижнюю щитовидную, a. thyroidea inferior, - отдающую ветви к щитовидной железе, гортани, глотке, пищеводу и трахее; 2) дорсальную артерию лопатки, a. dorsalis scapulaе, к мышцам шеи и лопатки; 3) надлопаточную артерию, a. suprascapularis, к мышцам плечевого пояса и лопатки; 4) восходящую шейную, a. cervicalis ascendens. Артерии второго отдела:

Реберно-шейный ствол, truncus costocervicalis, отходит позади передней лестничной мышцы и разделяется на глубокую шейную артерию, a. cervicalis profunda, - к глубоким мышцам шеи, и наивысшую межреберную артерию, a. intercostalis suprema, - к первым двум межреберьям.

Артерии третьего отдела:

Поперечная артерия шеи, a. transversa colli [cervicis], ответвляется кнаружи от передней лестничной мышцы, проходит между стволами плечевого сплетения к латеральному краю мышцы, поднимающей лопатку, где разделяется на поверхностные ветви, идущие к мышцам плечевого пояса, и глубокие - к подлопаточной и ромбовидным мышцам.

Общая сонная артерия, a. carotis communis, парная, справа отходит от плечеголовного ствола, слева - от дуги аорты, поэтому левая артерия длиннее правой. Через верхнюю апертуру грудной клетки восходит на шею, где располагается по сторонам от ее органов в составе сосудисто-нервного пучка, находясь кнутри и кпереди от внутренней яремной вены. Между ними и позади лежит блуждающий нерв. Спереди почти на всем протяжении артерия прикрыта грудино-ключично-сосцевидной мышцей. В сонном треугольнике на уровне верхнего края щитовидного хряща (III шейный позво- нок) разделяется на внутреннюю и наружную сонные артерии. Боковых ветвей не образует (рис. 171).

Внутренняя сонная артерия, a. carotis interna, парная, отходит от общей сонной на уровне верхнего края щитовидного хряща; в артерии выделяют 4 части: шейную, каменистую, пещеристую и мозго- вую.

Шейная часть, pars cervicalis, начинается утолщением - сонным синусом, sinus caroticus, стенка которого содержит богатый нервный аппарат с обилием баро- и хеморецепторов. В месте развилки общей сонной артерии находится сонный гломус, glomus caroticum, содержа- щий гломусные клетки - хромаффиноциты, вырабатывающие медиаторы. Сонные гломус и синус составляют синокаротидную рефлексогенную зону, регулирующую поступление крови к головному мозгу.

Рис. 171. Ветви наружной сонной артерии.

1 - поверхностная височная артерия; 2, 5 - затылочная артерия; 3 - верхнечелюстная артерия; 4 - наружная сонная артерия; 6 - внутренняя сонная артерия; 7 - мышца, поднимающая лопатку; 8 - трапециевидная мышца; 9 - поперечная артерия шеи; 10 - плечевое сплетение; 11 - щитошейный ствол; 12 - общая сонная артерия; 13 - верхняя щитовидная артерия; 14 - язычная артерия; 15 - лицевая артерия; 16 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 17 - щечная мышца; 18 - средняя менингеальная артерия.

На шее внутренняя сонная артерия сначала располагается латеральнее наружной сонной, затем направляется кверху и медиальнее ее; идет между внутренней яремной веной (снаружи) и глоткой (изнутри) и достигает наружного отверстия сонного канала. На шее ветвей не отдает.

Каменистая часть, pars petrosa, расположена в сонном канале пирамиды височной кости и окружена густым венозным и нервным сплетениями; здесь артерия переходит из вертикального положения в горизонтальное. В пределах канала от нее отходят сонно-барабанные артерии, аа. caroticotympanicae, проникающие через отверстия в стенке канала в барабанную полость, где они анастомозируют с передней барабанной и шилососцевидной артериями.

Пещеристая часть, pars cavemosa, начинается по выходе из сонного канала, когда внутренняя сонная артерия, пройдя через рваное отверстие, вступает в пещеристый венозный синус и располагается в сонной борозде, образуя так называемый сифон в виде буквы S. Изгибам сифона придается важная роль в ослаблении удара пульсовой волны. В пределах пещеристого синуса от внутренней сонной артерии отходят базальная ветвь к намету, r. basalis tentorii, краевая ветвь к намету, r. marginalis tentorii, и менингеальная ветвь, r. meningeus, - к твердой оболочке головного мозга; ветвь к тройничному узлу, r. ganglionares trigeminales, ветви нервов тройничного, блокового, rr. nervorum; ветвь к пещеристому синусу, r. sinus cavernosi, и нижняя гипофизарная артерия, a. hypophysialis inferior, к гипофизу.

Мозговая часть, pars cerebralis, самая короткая. По выходе из пещеристого синуса артерия отдает верхнюю гипофизарную артерию, a. hypophysialis superior, к гипофизу; ветвь к скату, r. clivi, к твердой оболочке в области ската; глазную, переднюю ворсинчатую, заднюю соединительную артерии и разделяется на конечные ветви: переднюю и среднюю мозговые артерии.

1. Глазная артерия, a. ophthalmica, следует через зрительный канал вместе со зрительным нервом в глазницу (рис. 172). Располагается между указанным нервом и верхней прямой мышцей; в верхнемедиальном углу глазницы, у блока разделяется на надблоковую артерию, a. supratrochlearis, и дорсальную артерию носа, a. dorsalis nasi. Глазная артерия отдает ряд ветвей к глазу и слезной железе, а также ветви, идущие на лицо: артерии век, аa. palpebrales laterales et mediales, образующие совместными анастомозами дуги верхнего и нижнего век, arcus palpebrales superior et inferior; надглазничную ар- терию, a. supraorbitalis, к лобной мышце и коже лба; заднюю и переднюю решетчатые артерии, аа. ethmoidales posterior et anterior, к ячейкам решетчатого лабиринта и полости носа (от передней отходит передняя менингеальная артерия, a. meningeus anterior, к твердой оболочке головного мозга).

2. Передняя ворсинчатая артерия, a. choroidea anterior, - тонкая ветвь, отходит от задней поверхности внутренней сонной артерии,

Рис. 172. Ветви глазной артерии (латеральная стенка глазницы удалена). 1 - a. carotis interna; 2 - турецкое седло; 3, 17 - зрительный нерв; 4 - а. ophthalmica; 5 - a. ethmoidalis posterior; 6, 13, 18 - аа. ciliares; 7 - a. lacrimalis; 8, 9 - a. supraorbitalis; 10 - a. dorsalis nasi et a. palpebralis; 11 - аа. palpebrales mediales; 12 - a. angularis; 14 - a. infraorbitalis; 15 - a. facialis; 16 - a. maxillaris; 19 - a. centralis retinae.

идет вдоль зрительного тракта к нижнему рогу бокового желудочка большого мозга, отдает ветви к мозгу и входит в сосудистое сплетение бокового желудочка.

3. Задняя соединительная артерия, a. communicans posterior, соединяет внутреннюю сонную артерию с задней мозговой артерией.

4. Передняя мозговая артерия, a. cerebri anterior, идет на медиальную поверхность лобной доли мозга, прилегая сначала к обонятельному треугольнику, затем в продольной щели большого мозга переходит на верхнюю поверхность мозолистого тела; кровоснабжает головной мозг.

5. Средняя мозговая артерия, a. cerebri media, более крупная, располагается в латеральной борозде, по которой восходит вверх и латерально; отдает ветви к большому мозгу.

В результате соединения всех мозговых артерий: передних мозговых посредством передней соединительной, средних и задних мозговых - задней соединительной на основании мозга формиру-

Рис. 173. Артериальный круг большого мозга и мозговые артерии. Левое полушарие мозжечка и часть левой височной доли удалены (по Р.Д. Синельникову). 1 - внутренняя сонная артерия; 2 - средняя мозговая артерия; 3 - передняя ворсинчатая артерия; 4 - задняя соединительная артерия; 5 - задняя мозговая артерия; 6 - базилярная артерия; 7 - тройничный нерв; 8 - отводящий нерв; 9 - промежуточный нерв; 10 - лицевой нерв; 11 - преддверно-улитковый нерв; 12 - языкоглоточный нерв; 13 - блуждающий нерв; 14 - позвоночная артерия; 15 - передняя спинномозговая артерия; 16, 18 - добавочный нерв; 17 - задняя нижняя мозжечковая артерия; 19 - передняя нижняя мозжечковая артерия; 20 - верхняя мозжечковая артерия; 21 - глазодвигательный нерв; 22 - зрительный тракт; 23 - воронка; 24 - зрительный перекрест; 25 - передние мозговые артерии; 26 - передняя соединительная артерия.

ется артериальный круг большого мозга, circulus arteriosus cerebri, имеющий важное значение для развития коллатерального кровообращения в бассейнах мозговых артерий (рис. 173).

Наружная сонная артерия, a. carotis externa, парная, распространяется от деления общей сонной артерии до уровня шейки

Рис. 174. Наружная сонная артерия и ее ветви.

1 - общая сонная артерия; 2, 15 - внутренняя сонная артерия; 3 - наружная сонная артерия; 4 - верхняя щитовидная артерия; 5 - язычная артерия; 6 - лицевая артерия; 7 - грудино-ключично-сосцевидная ветвь; 8, 10 - затылочная артерия; 9 - задняя ушная артерия; 11 - шилососцевидная артерия; 12 - ветви затылочной артерии; 13 - поверхностная височная артерия; 14 - передняя барабанная артерия; 16 - верхнечелюстная артерия; 17 - средняя менингеальная артерия; 18 - нижнечелюстной нерв; 19, 23, 24 - ветви верхнечелюстной артерии к жевательной мускулатуре; 20 - подглазничная артерия; 21 - задняя верхняя альвеолярная артерия; 22 - передняя верхняя альвеолярная артерия; 25 - медиальная крыловидная мышца; 26 - нижняя альвеолярная артерия; 27 - челюстно-подъязычная ветвь; 28 - подбородочная артерия; 29 - зубные ветви; 30 - твердая оболочка головного мозга; 31 - блуждающий, языкоглоточный, добавочный нервы; 32 - шиловидный отросток: 33 - внутренняя яремная вена; 34 - лицевой нерв; 35 - ветвь затылочной артерии.

нижней челюсти, где в толще околоушной слюнной железы разделяется на концевые ветви - верхнечелюстную и поверхностную височные артерии. На шее, в пределах сонного треугольника, при- крыта лицевой, язычной и верхней щитовидной венами, лежит поверхностнее и кнутри от внутренней сонной артерии (рис. 174; см.

рис. 171).

На шее от наружной сонной артерии отходят ветви кпереди, медиально и кзади.

Передние ветви:

1. Верхняя щитовидная артерия, a. thyroidea superior, отходит вблизи бифуркации общей сонной артерии ниже большого рога подъязычной кости, идет дугообразно вперед и вниз к верхнему полюсу щитовидной железы. Анастомозирует с нижней щитовидной артерией и с верхней щитовидной артерией противоположной сторо- ны. Отдает подподъязычную ветвь, r. infrahyoideus, грудино-клю- чично-сосцевидную ветвь, r. sternocleidomastoideus, и верхнюю гортанную артерию, a. laryngea superior, сопровождающую верхний гортанный нерв и кровоснабжающую мышцы и слизистую оболочку гортани выше голосовой щели.

2. Язычная артерия, a. lingualis, начинается от наружной сонной артерии, идет вверх и кпереди по среднему констриктору глотки к верхушке большого рога подъязычной кости, где пересекается подъязычным нервом. Далее располагается медиальнее подъязычно-язычной мышцы соответственно треугольнику Пирогова (ограничен спереди краем челюстно-подъязычной мышцы, снизу - сухожилием двубрюшной мышцы, сверху - подъязычным нервом). Продолжается в языке как глубокая артерия языка, a. profunda linguae, и идет к верхушке языка. Отдает надподъязычную ветвь, r. suprahyoideus, кровоснабжающую надподъязычные мышцы; подъязычную артерию, a. sublingualis, проходящую вперед и латерально и кровоснабжающую подъязычную слюнную железу и слизистую оболочку дна ротовой полости; дорсальные ветви языка, rr. dorsales linguae, - 1-3 ветви, восходящие к спинке языка и кровоснабжающие мягкое небо, надгортанник, небную миндалину.

3. Лицевая артерия, a. facialis, отходит вблизи угла нижней челюсти, нередко общим стволом с язычной артерией (язычно-лицевой ствол, truncus linguofacialis), направляется вперед и вверх по верхнему констриктору глотки медиальнее заднего брюшка двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы. Далее идет по глубокой поверхности поднижнечелюстной слюнной железы, перегибается через основание нижней челюсти впереди жевательной мышцы и вос- ходит извилисто к медиальному углу глазной щели, где кончается угловой артерией, a. angularis. Последняя анастомозирует с дорсальной артерией носа.

От лицевой артерии отходят артерии к соседним органам: 1) восходящая небная артерия, a. palatina ascendens, идет кверху между шилоглоточной и шилоязычной мышцами, проникает через гло- точно-базилярную фасцию и снабжает кровью мышцы глотки, неб-

ную миндалину, мягкое небо; 2) миндаликовая ветвь, r. tonsillaris, прободает верхний констриктор глотки и разветвляется в глоточной миндалине и корне языка; 3) железистые ветви, rr. glandulares, идут к поднижнечелюстной слюнной железе; 4) подподбородочная артерия, a. submentalis, отходит от лицевой артерии у места ее пере- гиба через основание нижней челюсти и идет кпереди под челюстно-подъязычной мышцей, отдавая ветви к ней и к двубрюшной мышцам, затем подходит к подбородку, где разделяется на поверхностную ветвь к подбородку, и глубокую ветвь, перфорирующую челюстно-подъязычную мышцу и кровоснабжающую дно полости рта и подъязычную слюнную железу; 5) нижняя губная артерия, a. labialis inferior, ответвляется ниже угла рта, продолжается извилисто между слизистой оболочкой нижней губы и круговой мышцей рта, соединяясь с одноименной артерией другой стороны; дает ветви к нижней губе; 6) верхняя губная артерия, a. labialis superior, отходит на уровне угла рта и проходит в подслизистом слое верхней губы; анастомозирует с одноименной артерией противоположной стороны, составляя околоротовой артериальный круг. Отдает ветви к верхней губе.

Медиальная ветвь:

Восходящая глоточная артерия, a. pharyngea ascendens, - самая тонкая из шейных ветвей; парная, ответвляется вблизи бифуркации общей сонной артерии, проходит вверх глубже внутренней сон- ной артерии к глотке и к основанию черепа. Кровоснабжает глотку, мягкое небо и отдает заднюю менингеальную артерию, a. meningea posterior, к твердой мозговой оболочке и нижнюю барабанную артерию, a. tympanica inferior, к медиальной стенке барабанной полости.

Задние ветви:

1. Затылочная артерия, a. occipitalis, начинается от задней поверхности наружной сонной артерии напротив начала лицевой, идет вверх и назад между грудино-ключично-сосцевидной и двубрюшной мышцами к сосцевидному отростку, где ложится в сосцевидную вырезку и в подкожной клетчатке затылка разветвляется вплоть до темени. Отдает грудино-ключично-сосцевидные ветви, rr. sternocleidomastoidei, к одноименной мышце; ушную ветвь, r. auricularis, к ушной раковине; затылочные ветви, rr. occipitales, к мышцам и коже затылка; менингеальную ветвь, r. meningeus, к твердой оболочке головного мозга и нисходящую ветвь, r. descendens, к задней группе мышц шеи.

2. Задняя ушная артерия, a. auricularis posterior, отходит, иногда общим стволом с затылочной артерией, от задней полуокружности наружной сонной артерии, на уровне верхушки шиловидного отростка, восходит косо кзади и кверху между хрящевым наружным слуховым проходом и сосцевидным отростком в заушную зону. Анастомозирует с ветвями передней ушной и затылочной артерий и с теменными ветвями поверхностной височной артерии. Кровоснабжает мышцы и кожу затылка (r. occipitalis), ушную раковину (r. auricularis), отдает ветви к лицевому нерву, сосцевидные ветви, rr. mastoidei, сосцевидного отростка, шилососцевидную артерию, a. stylomastoidea, к барабанной полости (проникает в указанную полость через шилососцевидное отверстие и канал лицевого нерва) и заднюю барабанную артерию, a. tympanica posterior.

На лице наружная сонная артерия располагается в зачелюстной ямке, в паренхиме околоушной слюнной железы, кпереди и лате- ральнее внутренней сонной артерии. На уровне шейки нижней челюсти она разделяется на конечные ветви: верхнечелюстную и поверхностную височную артерии. От нее отходят ветви к стенкам ротовой и носовой полостей, своду черепа, к твердой оболочке головного мозга.

1. Поверхностная височная артерия, a. temporalis superficial, - тонкая конечная ветвь наружной сонной артерии. Лежит сначала в околоушной слюнной железе впереди ушной раковины, далее над корнем скулового отростка идет под кожу и располагается позади ушновисочного нерва в височной области. Несколько выше ушной раковины разделяется на конечные ветви: переднюю лобную, r. frontalis, и заднюю теменную, r. parietalis, кровоснабжающие кожу одноименных областей свода черепа. От поверхностной височной артерии отходят ветви к околоушной железе, rr. parotidei, передние ушные ветви, rr. auriculares anteriores, к ушной раковине. Кроме того, от нее отходят более крупные ветви к образованиям лица: 1) поперечная артерия лица, a. transversa faciei, ответвляется в толще околоушной слюнной железы ниже наружного слухового прохода, выходит из- под переднего края железы вместе со щечными ветвями лицевого нерва и разветвляется над протоком железы; кровоснабжает железу, мимические мышцы лица. Анастомозирует с лицевой и подглазничной артериями; 2) скулоглазничная артерия, a. zygomaticoorbitalis, отходит выше наружного слухового прохода, идет вдоль скуловой дуги между пластинками височной фасции к латеральному углу глазной

Рис. 175. Отхождение ветвей верхнечелюстной артерии.

щели; кровоснабжает кожу и подкожные образования в области скуловой кости и глазницы; 3) средняя височная артерия, a. temporalis media, отходит над скуловой дугой, перфорирует височную фасцию; кровоснабжает височную мышцу; анастомозирует с глубокими височными артериями.

2. Верхнечелюстная артерия, a. maxillaris, - конечная ветвь наружной сонной артерии, но более крупная, чем поверхностная височная артерия. Отходит в околоушной слюнной железе кнутри от височно-нижнечелюстного сустава, идет кпереди между ветвью нижней челюсти и крыловидно-нижнечелюстной связкой параллельно и ниже начальной части ушно-височного нерва. Располагается на медиальной крыловидной мышце и ветвях нижнечелюстного нерва (язычном и нижнем альвеолярном), затем идет вперед по латеральной поверхности (иногда по медиальной) нижней головки латеральной крыловидной мышцы, входит между головками этой мышцы в крыловидно-небную ямку, где отдает конечные ветви.

Топографически выделяют 3 части верхнечелюстной артерии: нижнечелюстную, pars mandibularis; крыловидную, pars pterygoidea, и крыловидно-небную, pars pterygopalatina (рис. 175).

Ветви нижнечелюстной части:

1. Глубокая ушная артерия, a. auricularis profunda, проходит назад и кверху к наружному слуховому проходу, отдает ветви к барабанной перепонке.

2. Передняя барабанная артерия, a. tympanica anterior, проникает по барабанно-чешуйчатой щели в барабанную полость, снабжает кровью ее стенки и барабанную перепонку. Нередко отходит об-

щим стволом с глубокой ушной артерией. Анастомозирует с артерией крыловидного канала, шилососцевидной и задней барабанной артериями.

3. Средняя менингеальная артерия, a. meningea media, поднимается между крыловидно-нижнечелюстной связкой и головкой нижней челюсти по медиальной поверхности латеральной крыловидной мышцы, между корешками ушно-височного нерва к остистому отверстию и через него входит в твердую оболочку головного мозга. Обычно залегает в борозде чешуи височной кости и борозде теменной кости. Разделяется на ветви: теменную, r. parietalis, лобную, r. frontalis, и глазничную, r. orbitalis. Анастомозирует с внутренней сонной артерией через анастомотическую ветвь со слезной артерией, r. anastomoticus cum a. lacrimali. Отдает также каменистую ветвь, r. petrosus, к тройничному узлу, верхнюю барабанную артерию, a. tympanica superior, к барабанной полости.

4. Нижняя альвеолярная артерия, a. alveolaris inferior, спускается между медиальной крыловидной мышцей и ветвью нижней челюсти вместе с нижним альвеолярным нервом к отверстию нижней челюсти. До входа в канал нижней челюсти отдает челюстно-подъязычную ветвь, r. mylohyoideus, которая располагается в одноименной борозде и кровоснабжает челюстно-подъязычную и медиальную крыловидную мышцы. В канале нижняя arteria alveolaris inferior альвеолярная артерия отдает к зубам зубные ветви, r. dentales, которые через отверстия на верхушке корня зуба попадают в корневые каналы, к стенкам зубных альвеол и к деснам - околозубные ветви, rr. peridentalis. На уровне первого (или второго) малого коренного зуба, из канала нижней челюсти, от нижней альвеолярной артерии, через подбородочное отверстие ответвляется подбородочная артерия, a. mentalis, к подбородку.

Ветви крыловидной части:

1. Жевательная артерия, a. masseterica, идет вниз и кнаружи через вырезку нижней челюсти к глубокому слою жевательной мышцы; отдает ветвь к височно-нижнечелюстному суставу.

2. Глубокие височные артерии, передняя и задняя, аа. temporales profundae anterior et posterior, идут в височную ямку, располагаясь между височной мышцей и костью. Кровоснабжают височную мышцу. Анастомозируют с поверхностной и средней височными и слезной артериями.

3. Крыловидные ветви, rr. pterygoidei, снабжают кровью крыловидные мышцы.

4. Щечная артерия, a. buccalis, проходит вместе со щечным нервом вперед между медиальной крыловидной мышцей и ветвью нижней челюсти к щечной мышце, в которой разделяется; анастомозирует с лицевой артерией.

Ветви крыловидно-небной части:

1. Задняя верхняя альвеолярная артерия, a. alveolaris superior posterior, отходит в месте перехода верхнечелюстной артерии в крыловидно-небную ямку позади бугра верхней челюсти. Через задние верхние альвеолярные отверстия проникает в кость; разделяется на зубные ветви, rr. dentales, проходящие вместе с задними верхними альвеолярными нервами в альвеолярные каналы в заднелатераль- ной стенке верхней челюсти к корням верхних больших коренных зубов. От зубных ветвей отходят околозубные ветви, rr. peridentalis, к тканям, окружающим корни зубов.

2. Подглазничная артерия, a. infraorbitalis, ответвляется в крыловидно-небной ямке, являясь продолжением ствола верхнечелюстной артерии, сопровождает подглазничный нерв. Вместе с подглазничным нервом через нижнюю глазничную щель входит в глазницу, где располагается в одноименной борозде и в канале. Выходит через подглазничное отверстие в клыковую ямку. Конечные ветви снабжают кровью прилежащие лицевые образования. Анастомозируют с глазной, щечной и лицевой артериями. В глазнице посылает ветви к глазным мышцам, слезной железе. Через одноименне каналы верхней челюсти отдает передние верхние альвеолярные артерии, аа. alveolares superiores dentales, к корням зубов - зубные ветви, rr. dentales, и околозубным образованиям, rr. peridentales.

3. Артерия крыловидного канала, a. canalis pterygoidei, нередко отходит от нисходящей небной артерии, направляется в одноименном канале вместе с одноименным нервом к верхнему отделу глотки; кровоснабжает слуховую трубу, слизистую оболочку барабанной полости и носовую часть глотки.

4. Нисходящая небная артерия, a. palatina descendens, проходит в большом небном канале, где разделяется на большую небную артерию, a. palatina major, и малые небные артерии, аа. palatinae minores, выходящие соответственно через большое и малые небные отверстия на небо. Малые небные артерии идут к мягкому небу, большая распространяется кпереди, кровоснабжает твердое небо и оральные поверхности десен. Анастомозирует с восходящей небной артерией.

5. Клиновидно-небная артерия, a. sphenopalatina, идет через одноименное отверстие в носовую полость и разделяется на задние но-

совые латеральные артерии, аа. nasals posteriores laterales, и задние перегородочные ветви, rr. septales posteriores. Кровоснабжает задние ячейки решетчатого лабиринта, слизистую оболочку боковой стенки носовой полости и перегородки носа; анастомозирует с большой небной артерией (табл. 13).

Таблица 13. Межсистемные анастомозы артерий головы и шеи

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Какие ветви отходят от подключичной артерии в каждом из отделов?

2. Перечислите ветви позвоночной артерии. С какими артериями она анастомозирует?

3. Что кровоснабжает внутренняя грудная артерия. С какими ветвями она анастомозирует?

4. Где топографически отходит щитошейный ствол? Назовите ветви щитошейного ствола.

5. Как топографически располагается внутренняя сонная артерия (ее части)?

6. Назовите ветви, отходящие от каждой части внутренней сонной артерии.

7. Какие артерии кровоснабжают глазницу?

8. Как происходит формирование артериального круга большого мозга?

9. Перечислите передние ветви наружной сонной артерии.

10. Какие артерии отходят от лицевой артерии? Назовите анастомозы с лицевой артерией.

11. Какие артерии отходят от верхнечелюстной артерии (ее части)?

12. Какие вы знаете анастомозы верхнечелюстной артерии?

ВЕНЫ

Венозные сосуды - вены, venae, обычно располагаются по ходу артерий вплоть до их самых мелких разветвлений. Соответственно артериям вены можно разделить на вены малого и большого кругов кровообращения, по принадлежности к крупным венозным магистралям - на венозные бассейны верхней и нижней полых вен, а по топографическим признакам - на вены туловища, конечностей, головы и шеи.

ВЕНЫ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Венозную часть малого круга кровообращения составляют легочные вены, впадающие в левое предсердие. Эти вены отводят из капиллярной сети альвеол легких кровь, насыщенную кислородом.

Легочные вены, правые и левые, venae pulmonales dextrae et sinistrae, по две из правого и левого легкого, образуются из долевых вен, которые в свою очередь формируются из сегментарных. В воротах правого и левого легкого легочные вены занимают передненижнее положение по отношению к легочным артериям и главному бронху. Правые легочные вены позади верхней полой вены, а левые под главным бронхом проходят почти горизонтально в поперечном направлении и впадают в левое предсердие раздельно.

Микроциркуляторное русло легких на уровне ацинуса является истоком формирования не только легочных вен, но и бронхиаль-

ных, поэтому в ткани легкого образуются межсистемные анастомозы между венами малого круга кровообращения (легочными) и большого круга (бронхиальными).

ВЕНЫ БОЛЬШОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Вены большого круга кровообращения составляют 2 венозных бассейна (системы), отток крови из которых происходит в две самые крупные венозные магистрали - верхнюю и нижнюю полые вены.

Верхняя полая вена, v. cava superior (рис. 176), формируется позади переднего конца правого I ребра двумя плечеголовными венами. Это бесклапанный сосуд длиной 5-8 см, с диаметром просвета 2,0- 2,5 см, который расположен в переднем средостении между медиастинальной плеврой справа и восходящей аортой слева. Занимая вертикальное положение, вена имеет верхнюю экстраперикардиальную и нижнюю интраперикардиальную части и впадает в правое предсердие. Ее притоками являются вены, несущие кровь от головы и шеи, верхних конечностей, стенок и органов грудной и частично брюшной полостей.

Нижняя полая вена, v. cava inferior, - это самая крупная (длина около 20 см, диаметр просвета до 3,5 см), не имеющая клапанов вена. Располагается справа от брюшной части аорты. Образуется на уровне IV-V поясничных позвонков, несколько ниже бифуркации аорты путем слияния правой и левой подвздошных вен. Позади вены находятся правый симпатический ствол и правые поясничные и почечные артерии. Верхняя ее половина располагается за горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки, за головкой поджелудочной железы, в одноименной борозде печени и далее проходит через отверстие диафрагмы в грудную полость, где тотчас ее интраперикардиальная часть впадает в правое предсердие.

ВЕНЫ ТУЛОВИЩА

ВЕНЫ ГРУДИ

Отток крови от грудной стенки, органов грудной полости осуществляется через непарную и полунепарную вены, впадающие в верхнюю полую вену, и в меньшем объеме - через некоторые органные вены, впадающие в плечеголовные вены.

Рис. 176. Верхняя полая вена, плечеголовные вены и их притоки. 1 - a. facialis; 2, 3 - v. facialis; 4 - v. jugularis interna; 5 - v. jugularis externa; 6 - v. jugularis anterior; 7 - arcus venosus juguli; 8 - v. brachiocephalica sinistra; 9 - a. subclavia; 10 - v. subclavia; 11 - v. thoracica interna; 12 - arcus aortae; 13 - v. cava superior; 14 - v. thyroidea ima; 15 - v. cephalica; 16 - v. transversa colli.

Плечеголовные вены (правая и левая), vv. brachiocephalicae dextra et sinistra, - корни верхней полой вены, образуются позади груди- но-ключичных суставов из соединения вен внутренней яремной, несущей кровь от головы и шеи, и подключичной, несущей кровь от верхней конечности. Между этими венами слева впадает грудной лимфатический проток, справа - правый лимфатический проток, Правая плечеголовная вена длиной 3 см идет почти вертикально позади правого края грудины, прилегая к медиастинальной плевре Левая плечеголовная вена длиной 5-6 см идет косо сверху вниз и

слева направо, на уровне рукоятки грудины. Позади вены располагаются ветви дуги аорты; спереди к ней прилежит вилочковая железа. Притоки плечеголовных вен:

1) грудные внутренние вены, vv. thoracicae internae, сопровождают одноименные артерии, отводят кровь из передних межреберных вен, vv. intercostales anteriores, верхних надчревных вен, vv. epigastricae superiores, мышечно-диафрагмальных вен, vv. musculophrenicae, и перикардиальных; vv. pericardiacae;

2) наивысшая межреберная вена, v. intercostalis suprema, и левая верхняя межреберная вена, v. intercostalis superior sinistra, отводят кровь из верхних межреберных промежутков;

3) медиастинальные вены, vv. mediastinales;

4) нижняя щитовидная вена, v. thyroidea inferior;

5) глубокая шейная вена, v. cervicalis profunda, собирает кровь из подзатылочного сплетения;

6) позвоночная вена, v. vertebralis, отводит кровь из позвоночных венозных сплетений.

Непарная вена, v. azygos, и полунепарная вена, v. hemiazygos, располагаясь в средостении соответственно справа и слева от тел позвонков на предпозвоночной фасции, являются продолжением правой и левой восходящих поясничных вен. Слева от непарной вены располагаются грудной проток и грудная часть аорты. На уровне IV-V грудных позвонков вена отклоняется от позвонков кпереди, огибая корень правого легкого сверху, и впадает в верхнюю полую вену. В устье непарной вены имеется два клапана. Полунепарная вена располагается слева от грудной части аорты. На уровне VII-Х грудных позвонков вена круто отклоняется вправо, проходит позади аорты, пищевода и грудного протока и впадает в непарную вену.

Притоки непарной и полунепарной вен:

1) добавочная полунепарная, v. hemiazygos accessoria, формируется из 6-7 левых верхних задних межреберных вен, направляется сверху вниз и впадает в полунепарную вену или, переходя на правую сторону позвоночного столба, - в непарную;

2) правая верхняя межреберная вена, v. intercostalis superior dextra, отводит кровь из двух правых верхних межреберий;

3) задние межреберные вены, vv. intercostales posteriores, собирают кровь от стенок грудной и частично брюшной полостей;

4) наружные и внутренние позвоночные сплетения, plexus venosi vertebrates externi et interni, располагаются внутри позвоночного канала и вокруг позвоночного столба;

5) верхние диафрагмальные вены, vv. phrenicae superiores;

6) вены органов средостения и бронхов.

ВЕНЫ ЖИВОТА

Кровь из органов живота и брюшных стенок оттекает в притоки нижней полой вены и в воротную вену соответственно артериям.

В нижнюю полую вену входят париетальные и висцеральные притоки.

Париетальные притоки:

1. Поясничные вены, vv. lumbales, 4-5 пар, собирают кровь в бассейне, соответствующем разветвлениям одноименных артерий. Вены располагаются выше артерий. Вблизи позвоночника поясничные вены соединяются между собой вертикальными восходящими поясничными венами. В поясничные и восходящие поясничные вены оттекает кровь из позвоночных венозных сплетений.

2. Нижние диафрагмальные вены, vv. phrenicae inferiores, ориентированы по ходу одноименных артерий, впадают в нижнюю полую вену под диафрагмой.

Висцеральные притоки:

1. Правая яичковая вена, v. testicularis dextra, формируется из вен яичка, которые в семенном канатике образуют густое венозное лозовидное сплетение. По выходе из пахового канала вены сплетения сливаются, образуя яичковую вену (правая яичниковая вена, v. ovarica dextra, формируется из вен яичника).

2. Почечная вена, v. renalis, парная, формируется в воротах почки из 2-3 вен; идет поперечно впереди одноименной артерии (левая впереди аорты) и на уровне II поясничного позвонка впадает в нижнюю полую вену. В левую почечную вену впадают левая надпочечниковая и левая яичковая (яичниковая) вены.

3. Правая надпочечниковая вена, v. suprarenalis dextra, отводит кровь от надпочечника.

4. Печеночные вены, vv. hepaticae, 2-4 вены, несут кровь из печени; впадают в борозде нижней полой вены внебрюшинного поля печени в нижнюю полую вену. По печеночным венам оттекает кровь, поступившая в печень по печеночной артерии и воротной вене.

Воротная вена, v. portae (рис. 177), - самая крупная (диаметр 1,5-2,0 см, длина 5-8 см) висцеральная вена тела человека, уступающая по размерам только полым венам. Ствол воротной вены рас- полагается в печеночно-дуоденальной связке между общим желчным протоком справа и собственной печеночной артерией слева. В воротах печени вена разделяется на правую и левую долевые воротные вены, отдающие в свою очередь 8 сегментарных вен, ветвящихся на мелкие вены и капилляры (синусоиды), общие с пече-

Рис. 177. Образование воротной вены.

1 - v. mesenterica superior; 2 - желудок (откинут вверх); 3 - место отхождения большого сальника; 4 - v. gastrica sinistra; 5 - селезенка; 6 - хвост поджелудочной железы; 7 - v. lienalis; 8 - v. mesenterica inferior; 9 - нисходящая ободочная кишка; 10 - прямая кишка; 11, 12, 13 - vv. rectales inferior, media et superior; 14 - подвздошная кишка; 15 - восходящая ободочная кишка; 16 - головка поджелудочной железы; 17 - v. colica media; 18 - v. portae; 19 - v. cystica; 20 - желчный пузырь; 21 - начало двенадцатиперстной кишки; 22 - печень (оттянута вверх); 23 - v. gastroepiploica dextra; 24 - v. gastrica dextra.

ночной артерией («чудесная сеть»). Посткапилляры и венулы вливаются в центральные вены долек печени. В последующем образуются сегментарные вены, а из них - печеночные. Воротная вена формируется позади головки поджелудочной железы из селезеночной, верхней и нижней брыжеечных вен.

1. Селезеночная вена, v. lienalis (splenica), проходит рядом с одноименной артерией, отводит кровь из селезенки и желудка, поджелудочной железы и большого сальника.

2. Верхняя брыжеечная вена, v. mesenterica superior, располагается в корне брыжейки тонкой кишки, рядом с одноименной артерией, собирает кровь из вен тощей и подвздошной кишок, правой желудочносальниковой, панкреатодуоденальных, панкреатических, подвздошноободочнокишечной, правой и средней ободочно-кишечных вен.

3. Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, образуется левой ободочной, сигмовидными и верхней прямокишечной венами. Располагается рядом с одноименной артерией.

Воротная вена принимает желчнопузырную вену, v. cystica, правую и левую желудочные вены, vv. gastricae dextra et sinistra.

ВЕНЫ ТАЗА

Вены таза представлены главными коллекторами - общими, внутренними и наружными подвздошными венами и их притоками, а также рассмотренными выше яичковыми (яичниковыми) венами. Подвздош- ные вены принимают притоки, соответствующие по положению ветвям одноименных артерий.

Общая подвздошная вена, v. iliaca communis, парная (обе соединяются в нижнюю полую вену), располагается забрюшинно рядом с одноименной артерией. Образуется на уровне крестцово-подвздошного сустава из слияния внутренней и наружной подвздошных вен.

Внутренняя подвздошная вена, v. iliaca interna, парная, проходит по боковой стенке таза позади одноименной артерии, дренирует стенки таза, ягодичную область и тазовые органы. Вена имеет па- риетальные и висцеральные притоки.

Париетальные притоки: 1) верхние и нижние ягодичные вены, vv. gluteae superiores et inferiors; 2) запирательные вены, vv. obturatoriae; 3) латеральные крестцовые вены, vv. sacrales laterales; 4) подвздошнопоясничные вены, vv. iliolumbales.

Висцеральные притоки формируются из венозных сплетений: прямокишечного, plexus venosus rectalis, мочепузырного, plexus venosus vesicalis, и влагалищного, plexus venosus vaginalis.

Наружная подвздошная вена, v. iliaca externa, непарная, является продолжением бедренной вены выше паховой связки. В нее впадают нижняя надчревная вена и глубокая вена, огибающая подвздошную кость.

ВЕНОЗНЫЕ АНАСТОМОЗЫ МЕЖДУ СИСТЕМАМИ ПОЛЫХ И ВОРОТНОЙ ВЕН

Венозные межсистемные анастомозы представляют собой соединения вен, принадлежащих разным системам: верхней и нижней полым венам (кава-кавальные анастомозы) или одной из полых вен и воротной вене (портокавальные анастомозы). Эти соединения служат путями перераспределения крови при затруднении оттока по одной из систем (рис. 178).

Кава-кавальные венозные анастомозы:

1) между непарной и полупарной венами, начинающимися от восходящих поясничных вен, и поясничными венами;

2) между верхними надчревными (притоки внутренних грудных вен) и нижними надчревными венами (притоки подвздошной вены);

3) между нижними задними межреберными (впадают в непарную и полунепарную вены) и верхними поясничными венами (впа- дают в нижнюю полую вену);

4) между верхними и нижними диафрагмальными венами;

5) наружные и внутренние позвоночные венозные сплетения, отток крови от которых происходит как в верхнюю, так и в нижнюю полую вену.

Портокавальные анастомозы:

1) между пищеводными венами (впадают в непарную и полунепарную вены) и левой желудочной (впадают в воротную вену);

2) между верхней (впадает в нижнюю брыжеечную вену) и средними прямокишечными венами (впадают во внутреннюю подвздошную вену);

3) между венами капсулы почки (впадают в нижнюю полую вену) и селезеночной веной (впадают в воротную вену);

4) между венами капсулы почки (впадают в нижнюю полую вену) и венами нисходящей и восходящей кишки (впадают в брыжееч- ные вены);

5) между околопупочными венами (впадают в воротную вену) и верхними и нижними надчревными (впадают в полые вены).

Рис. 178. Кава-кавальные и некоторые портокавальные анастомозы. 1 - подключичная вена; 2 - правая плечеголовная вена; 3 - грудная стенка; 4 - грудонадчревная вена; 5 - внутренняя грудная вена; 6 - непарная вена; 7 - пище- водная вена; 8 - задние межреберные вены; 9 - воротная вена; 10 - запустевшая пупочная вена; 11, 14 - околопупочные вены; 12 - пупочное кольцо; 13 - оста- точный канал пупочной вены; 15 - поясничная вена; 16 - восходящая поясничная вена; 17 - брюшная стенка; 18 - нижняя надчревная вена; 19 - общая подвздош- ная вена; 20 - поверхностная надчревная вена; 21 - нижняя и средняя прямоки- шечные вены; 22 - наружная подвздошная вена; 23 - внутренняя подвздошная вена; 24 - прямокишечное сплетение; 25 - верхняя прямокишечная вена; 26 - нижняя полая вена; 27 - нижняя брыжеечная вена; 28 - селезеночная вена; 29 - воротная вена; 30, 31 - вены пищевода; 32, 33 - добавочная полунепарная вена; 34 - верхняя полая вена; 35 - левая подключичная вена; 36 - полунепарная вена; 37 - желудочная вена.

ВЕНЫ КОНЕЧНОСТЕЙ

На свободных конечностях различают поверхностные вены, проходящие в подкожной клетчатке, и глубокие, следующие в составе основных сосудисто-нервных пучков. Эти вены имеют большое количество анастомозов, снабжены клапанами и формируются из венозных сетей.

ВЕНЫ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Главным коллектором, отводящим кровь от верхней конечности, является подмышечная вена (иногда двойная), переходящая на уровне наружного края I ребра в одиночный ствол - подключичную вену.

Подмышечная вена, v. axillaris, располагается в подмышечной полости ниже и кпереди от одноименной артерии. Формируется из плечевых, латеральной и медиальной подкожных вен руки. Кроме того, в подмышечную вену впадают подкожные вены стенок полостей туловища: грудная латеральная вена, v. thoracica lateralis, и грудонадчревные вены, vv. thoracoepigastricae. Эти вены анастомозируют между собой, с передними и задними межреберными венами и венами переднебоковой стенки живота из системы нижней полой вены.

Поверхностные вены. Из тыльной венозной сети кисти, rete venosum dorsale manus, формирующейся из мелких вен кисти и запястья, выделяются две подкожные вены руки - латеральная и медиальная (рис. 179). Они соединены промежуточными венами.

Латеральная подкожная вена руки, v. cephalica, начинается от латеральных участков венозных сетей кисти и предплечья, проходит в подкожной клетчатке до локтевой ямки, где соединяется срединной веной локтя, v. mediana cubiti, с медиальной подкожной веной. Далее следует по наружной поверхности плеча в латеральной борозде плеча и по дельтовидно-грудной борозде, впадает в подмышечную вену.

Медиальная подкожная вена руки, v. basilica, образуется из медиальных участков венозных сетей кисти и предплечья. Восходит в подкожной клетчатке на плечо, где впадает в плечевые вены.

Глубокие вены. Как правило, глубокие вены по две располагаются в сосудисто-нервном пучке с одноименной apтерией. Истоками вен руки являются собственные и общие пальцевые вены, формирующие две ладонные венозные дуги: глубокую, arcus venosus palmaris profundus, и поверхностную, arcus venosus palmaris supeficialis, соответствующие

Рис. 179. Поверхностные вены верхней конечности; вид спереди. 1 - венозная сеть кисти; 2, 7 - латеральная подкожная вена руки; 3, 6 - меди- альная подкожная вена руки; 4 - промежуточные вены; 5 - срединная вена локтя.

положению артериальных дуг. От венозных дуг берут начало локтевые вены, vv. ulnares, и лучевые вены, vv. radiales, которые соединяются в плечевые, vv. brachiales, сопровождающие одноименную артерию. Плечевые вены впадают в подмышечную вену, принимая притоки, соответствующие ветвям подмышечной артерии.

ВЕНЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Отток крови из нижней конечности происходит в подвздошные вены из вен пояса нижней конечности и в бедренную вену - из вен свободной нижней конечности.

Большая подкожная вена ноги, v. saphena magna, формируется в медиальных участках венозных сетей стопы, подошвенной и тыль-

ной, rete venosum dorsalis pedis et plantare, располагается впереди медиальной лодыжки, идет по медиальной поверхности голени и бедра, где в пределах подкожной щели прободает решетчатую фасцию и впадает в бедренную вену. На своем пути принимает мелкие вены из подкожной клетчатки.

Малая подкожная вена ноги, v. saphena parva, начинается в латеральных участках венозных сетей стопы, проходит латеральнее ахиллова сухожилия, по задней поверхности голени, достигает подко- ленной ямки, где входит в подколенную вену.

Глубокие вены. Как и на верхней конечности, глубокие вены по две сопровождают артерии. Их положение соответствует одноименным атериям. Их истоками являются венозные дуги стопы (подошвенная и тыльная), arcus venosus dorsalis pedis et plantaris.

Малоберцовые вены, vv. fibilares, из латеральной части подошвенной венозной дуги, притоками которой являются подошвенные пальцевые и плюсневые вены, vv. metatarsales plantares et digitales plantares. Передние большеберцовые вены, vv. tibiales anteriores, из тыльной венозной дуги с притоками тыльных плюсневых вен сто- пы, vv. metatarsales dorsales. Задние большеберцовые вены, vv. tibiales posteriores, из медиальной части подошвенной венозной дуги с ее притоками. Задние большеберцовые вены, в которые впадают малоберцовые, соединяются с передними большеберцовыми и формируют одиночную подколенную вену, v. poplitea. В нее впадают вены колена и малая подкожная вена. Подколенная вена входит в приводящий канал и там называется бедренной веной.

Бедренная вена, v. femoralis, одиночная, является продолжением подколенной вены, проходит в приводящем канале вместе с одноименной артерией, располагаясь кзади от нее; в бедренном треугольнике располагается позади артерии, затем переходя в наружную подвздошную вену в сосудистой лакуне, где занимает самое медиальное положение, составляя латеральную стенку «бедренного канала».

В бедренную вену впадают: глубокая вена бедра, образуемая прободающими венами, медиальными и латеральными венами, окружающими бедренную кость и большая подкожная вена ноги. Наружные половые вены; поверхностная вена, огибающая подвздошную кость; поверхностная надчревная вена; поверхностные дорсальные вены полового члена (клитора); передние мошоночные (губные) вены в пределах подкожной щели впадают в большую подкожную вену ноги или в бедренную вену.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Как топографически расположены плечеголовные вены? Куда они впадают?

2. Перечислите притоки плечеголовных вен.

3. Перечислите притоки непарной и полунепарной вен.

4. Какие вы знаете париетальные и висцеральные притоки нижней полой вены?

5. От каких органов собирает кровь воротная вена?

6. С помощью каких вен формируется кава-кавальные анастомозы?

7. С помощью каких вен формируются портокавальные анастомозы?

8. Как образуются и куда впадают латеральная и медиальная подкожные вены рук?

9. Как формируются и куда впадают малая и большая подкожные вены ног?

ВЕНЫ ГОЛОВЫ И ШЕИ

В пределах головы и шеи вены по топографии, строению и направлению путей оттока не вполне соответствуют артериальным разветвлениям. В связи с особой интегральной функцией головного мозга - органа, работающего беспрерывно, с высокими энергетическими потребностями, на голове формируются различно направленные пути оттока крови, обеспечивающие высокую надежность. Внутри черепа есть особо устроенные не спадающиеся венозные коллекторы - венозные синусы твердой оболочки, многосторонние и многоярусные соединения различных путей оттока (рис. 180). На голове различают мозговое венозное русло и его пути оттока - мозговые вены, венозные синусы твердой оболочки, вены костей черепа - диплоические вены и венозные анастомозы, идущие через отверстия в костях черепа, - эмиссарные вены, вены глазного яблока и глазницы, отток крови от которых происходит в глазные вены; венозное русло лица, несущее кровь в лицевую, занижнечелюстную и частично во внутреннюю яремную вены; венозное русло свода черепа с оттоком в позвоночную, занижнечелюстную, лицевую и глазные вены. На шее различают поверхностные и глубокие вены, отводящие кровь во внутреннюю и наружную яремные и плечеголовные вены.

Рис. 180. Пути оттока крови от головы и их соединения.

1 - v. jugularis interna; 2 - v. jugularis externa; 3 - v. facialis; 4 - v. retromandibularis; 5 - bulbus v. jugularis interna; 6 - sinus sigmoideus; 7 - v. occipitalis; 8 - v. emissaria mastoidea; 9 - sinus transversus; 10 - sinus rectus; 11 - v. emissaria occipitalis; 12 - sinus sagittalis superior; 13 - v. emissaria parietalis; 14 - sinus petrosus superior; 15 - sinus petrosus inferior; 16 - sinus cavernosus; 17 - vv. diploicae; 18 - v. ophthalmica superior; 19 - v. angularis.

Мозговые вены. Мозговые вены, venae encephali, подразделяются на поверхностные и глубокие, осуществляющие отток крови от соответствующих частей большого мозга, среднемозговые - из среднего и продолговатого мозга, и вены мозжечка - из мозжечка.

Поверхностные вены. К поверхностным венам, отводящим кровь из коры полушарий большого мозга и прилегающего белого веще- ства, относятся верхние и нижние мозговые вены, vv. cerebri superiores et inferiores, и поверхностная средняя мозговая вена, v. cerebri media superficialis. Отток крови по этим венам осуществляется в венозные

синусы. За счет анастомозирования поверхностных вен большого мозга на его поверхности формируется венозная сеть, в которой возможен коллатеральный кровоток в разных направлениях. Важную роль при этом играют верхняя анастомотическая вена, v. anastomotica superior, соединяющая верхний сагиттальный и пещеристый синусы и теменные вены с височными, и нижняя анастомотическая, v. anastomotica inferior, соединяющая поперечный венозный синус с пещеристым или клиновидно-теменным, а также височные и теменные вены с затылочными.

Глубокие вены. По глубоким венам кровь оттекает от базальных подкорковых ядер, стенок боковых желудочков и их сосудистых сплетений и промежуточного мозга. Топографически глубокие мозговые вены подразделяются на верхнюю и нижнюю группы вен. Верхнюю группу составляют следующие вены: 1) верхняя таламостриарная вена, v. thalamostriata superior, и ее истоки; 2) внутренние мозговые вены, vv. cerebri intemae, и их истоки; 3) вены бокового желудочка. Нижняя группа вен представлена парными базальными венами, vv. basales, и их притоками. Указанные вены, соединяясь, формируют большую мозговую вену, v. magna cerebri, впадающую в прямой синус.

Среднемозговые вены, venae trunci encephali: передняя мостосреднемозговая вена, v. pontomesencephalica; вены моста, vv. pontis, и вены продолговатого мозга, vv. medullae oblongatae. Все эти вены отводят кровь в базальные вены.

Вены мозжечка, vv. cerebelli, представлены верхними и нижними венами червя, верхними и нижними венами мозжечка и предцентральной веной мозжечка. Они отводят кровь в большую мозговую вену, а также в прямой, поперечный и нижний каменистый синусы.

Синусы твердой мозговой оболочки, sinus durae matris. Синусы представляют собой каналы, образованные расщеплением твердой мозговой оболочки, обычно в местах ее прикрепления к костям черепа. Стенки синусов изнутри покрыты эндотелием, плотные, не спадаются, что обеспечивает свободный ток крови.

1. Верхний сагиттальный синус, sinus sagittalis superior, непарный, проходит по средней линии свода черепа в одноименной борозде от петушиного гребня, где в синус впадают вены носовой полости, до внутреннего затылочного выступа, где верхний сагиттальный синус соединяется с поперечным синусом. Боковые стенки синуса имеют многочисленные отверстия, соединяющие его просвет с боковыми лакунами, lacunae laterales, в которые впадают поверхностные мозговые вены.

2. Нижний сагиттальный синус, sinus sagittalis inferior, непарный, располагается в нижнем свободном крае серпа большого мозга. В него открываются вены медиальной поверхности полушарий. Переходит после соединения с большой мозговой веной в прямой синус.

3. Прямой синус, sinus rectus, непарный, тянется вдоль места соединения серпа большого мозга и намета мозжечка. Спереди в него открывается большая мозговая вена, сзади синус соединяется с поперечным синусом.

4. Поперечный синус, sinus transversus, парный, находится в заднем крае намета мозжечка, в одноименной борозде затылочной кости. Спереди переходит в сигмовидный синус. В него впадают затылочные мозговые вены.

5. Сигмовидный синус, sinus sigmoideus, парный, расположен в одноименной борозде затылочной кости и открывается в верхнюю луковицу внутренней яремной вены. В синус вливаются височные вены.

6. Синусный сток, confluens sinuum, - место соединения поперечных, верхнего сагиттального и прямого синусов; располагается у внутреннего затылочного выступа.

7. Затылочный синус, sinus occipitalis, непарный, небольшой, залегает в серпе мозжечка вдоль внутреннего затылочного гребня, отводит кровь из синусного стока. У заднего края большого затылочного отверстия синус раздваивается. Его ответвления окружают отверстие и впадают в сигмовидный синус.

В области ската затылочной кости в толще твердой мозговой оболочки залегает базилярное сплетение, plexus basilaris. Оно соединяется с затылочным, нижними каменистыми, пещеристыми синусами и внутренним венозным позвоночным сплетением.

8. Пещеристый синус, sinus cavernosus, парный, самый сложный по строению, залегает по сторонам от турецкого седла. В его полости расположена внутренняя сонная артерия, а в наружной стенке - первая ветвь V пары черепного нерва, III, IV, VI черепные нервы. Пещеристые синусы соединены передним и задним межпещеристыми синусами, sinus intercavernosi anterior et posterior: В синус впадают верхняя и нижняя глазные вены, нижние вены мозга. При повреждении пещеристой части внутренней сонной артерии создаются анатоми- ческие условия для образования артериовенозных сонно-пещеристых аневризм (синдром пульсирующего экзофтальма).

9. Клиновидно-теменной синус, sinus sphenoparietalis, лежит по краям малых крыльев клиновидной кости. Открывается в пещеристый синус.

10. Верхний и нижний каменистые синусы, sinus petrosi superior et inferior, парные, проходят вдоль одноименных борозд. В них впадает поверхностная средняя мозговая вена. Они соединяют сигмовид- ный и пещеристый синусы.

Венозные синусы имеют многочисленные анастомозы, по которым возможен окольный отток крови из полости черепа минуя внутреннюю яремную вену: пещеристый синус посредством венозного сплетения сонного канала, окружающего внутреннюю сонную артерию, соединен с венами шеи, через венозные сплетения круглого и овального отверстий - с крыловидным венозным сплетением, а через глазные вены - с венами лица. Верхний сагиттальный синус имеет многочисленные анастомозы с теменной эмиссарной веной, диплоическими венами и венами свода черепа; сигмовидный синус соединен сосцевидной эмиссарной веной с венами затылка; поперечный синус имеет аналогичные анастомозы с венами затылка посредством затылочной эмиссарной вены.

Диплоические вены. В губчатом веществе костей свода черепа - диплоэ формируются костные каналы - диплоические каналы, canales diploici, которые превращаются в диплоические вены, vv. diploicae.

Большинство диплоических вен распространяются сверху вниз к основанию черепа, где они могут соединяться через отверстия в костях черепа или с подкожными венами свода черепа, или с венозными синусами твердой мозговой оболочки. Встречаются соединения поверхностных вен свода непосредственно с венозными синусами. Выделяют следующие диплоические вены: 1) лобную, v. diploica frontalis; 2) переднюю и заднюю височные, vv. diploicae temporales anterior et posterior; 3) затылочную, v. diploica occipitalis. Они расположены в костях, соответствующих их названиям.

Эмиссарные вены. Вены наружных покровов головы соединяются с венами черепа посредством эмиссарных вен, vv. emissariae.

1. Теменная эмиссарная вена, v. emissaria parietalis, соединяет через теменное отверстие поверхностную височную вену с задней височной диплоической веной и с верхним сагиттальным синусом.

2. Сосцевидная эмиссарная вена, v. emissaria mastoidea, проходит через сосцевидное отверстие и соединяет затылочную вену и заднюю височную диплоическую вену с сигмовидным синусом.

3. Мыщелковая эмиссарная вена, v. emissaria condylaris, проникает через мыщелковый канал и образует анастомоз между позвоночными венозными сплетениями и глубокой веной шеи.

4. Затылочная эмиссарная вена, v. emissaria occipitalis, располагается в отверстии наружного затылочного выступа; соединяет затылочную вену с затылочной диплоической и с поперечным синусом.

Аналогичную роль в создании анастомозов между различными ярусами венозных образований играют венозные сплетения подъя- зычного канала, овального отверстия, сонного канала.

Вены глаза и глазницы. Отток крови от глаза и содержимого глазницы происходит в верхнюю и нижнюю глазные вены, впадающие в пещеристый синус. В верхнюю глазную вену, v. ophthalmica superior, оттекает кровь из глазного яблока и некоторых других образований глазницы, в нижнюю глазную, v. ophthalmica inferior, - из вен слезного мешка и мышц глаза. Из глазного яблока выходят центральная вена сетчатки, v. centralis retinae, располагающаяся внутри зрительного нерва; вортикозные вены, vv. vorticosae; передние ресничные, vv. ciliares anterlores; эписклеральные, vv. episclerales, которые впадают в верхнюю глазную вену. Кроме перечисленных, притоками верхней глазной вены являются носолобная, v. nasofrontalis; решетчатые, vv. ethmoidales, слезная, v. lacrimalis.

Вены лица. На лице расположено обширное русло глубоких и поверхностных вен, которые имеют множественные анастомозы сетевидного строения (рис. 181). К глубоким венам лица относят истоки и притоки занижнечелюстной вены, к поверхностным - истоки и притоки лицевой вены.

Занижнечелюстная вена, v. retromandibularis, парная, формируется из поверхностной и средней височных вен, по которым кровь оттекает из височной и теменной областей. Анастомозирует с наружной яремной веной и на шее соединяется с лицевой веной.

Притоки занижнечелюстной вены:

1) передние ушные вены, vv. auriculares anteriores, отводящие кровь от передней поверхности ушной раковины и наружного слухового прохода;

2) вены околоушной железы, vv. parotideae;

3) вены височно-нижнечелюстного сустава, vv. temporomandibulares, собирающие кровь из plexus venosus mandibularis, окружающего сустав;

4) барабанные вены, vv. tympanicae, отводят кровь от барабанной полости, могут впадать в нижнечелюстное венозное сплетение;

5) шилососцевидная вена, v. stylomastoidea, соответствует одноименной артерии, анастомозирует со средними менингеальными венами;

6) поперечная вена лица, v. transversa faciei, соответствует одноименной артерии, отводит кровь от нижнелатерального отдела лица;

7) верхнечелюстные вены, vv. maxillares, обычно две, соответствуют положению начальных отделов одноименной артерии. Формируются из крыловидного (венозного) сплетения.

Рис. 181. Вены лица.

1 - v. supraorbitalis; 2, 5 - v. facialis; 3 - v. temporalis superficialis; 4 - v. retromandibularis; 6 - v. maxillaris; 7 - vv. temporales medii; 8, 9, 10 - v. jugularis interna; 11 - v. occipitalis; 12 - v. jugularis externa; 13 - a. carotis externa.

Крыловидное сплетение, plexus (venosus) pterygoideus, располагается в подвисочной ямке вокруг латеральной крыловидной мышцы. Сплетение принимает протоки, соответствующие ветвям верхнечелюстной артерии: от слизистой оболочки полости носа - клиновидно-небную вену, v. sphenopalatina; из средней части твердой мозговой оболочки - средние менингеальные вены, vv. meningeae mediae; от образований височной ямки - глубокие височные вены, vv. temporales profundae; от крыловидного канала - вену крыловидного канала, v. canalis pterygoidei; от жевательных мышц - жевательные вены, vv. massetericae; от нижней челюсти - нижнюю альвеолярную вену, v. alveolaris inferior, а также венозные сплетения овального и круглого отверстий.

Лицевая вена, v. facialis, парная, образуется в результате слияния двух вен: надблоковой, v. supratrochlearis, и надглазничной, v. supra-

orbitalis, отводящих кровь из лобной области. Начальная часть ли- цевой вены до впадения вен верхнего века называется угловой веной, v. angularis; она анастомозирует с верхней глазной веной. Лицевая вена, располагаясь позади лицевой артерии, идет вниз и кзади, к переднему краю жевательной мышцы. После соединения на шее с занижнечелюстной веной она впадает во внутреннюю яремную вену.

Притоки лицевой вены:

1) вены верхнего века, vv. palpebrales superiores;

2) наружные носовые вены, vv. nasales externae;

3) вены нижнего века, vv. palpebrales inferior;

4) верхняя губная вена, v. labialis superior, соответствует одноименной артерии; отводит кровь из верхней губы;

5) нижние губные вены, vv. labiales inferiores, идут вместе с одноименной артерией, отводят кровь от нижней губы;

6) глубокая вена лица, v. profunda faciei, формируется из верхних альвеолярных вен, vv. alveolares superiores, осуществляющих отток крови из верхней челюсти. Анастомозирует с крыловидным венозным сплетением;

7) вены околоушной железы, vv. parotideae, соответствующие железистым ветвям лицевой артерии; дренируют околоушную железу;

8) небная вена, v. palatina, формируется из вен неба;

9) подподбородочная вена, v. submentalis, образуется из вен подбородка, идет кзади по челюстно-подъязычной мышце вместе с одноименной артерией и впадает в лицевую вену у места ее перегиба через основание нижней челюсти.

От языка, дна полости рта и глотки кровь отводится во внутреннюю яремную вену.

Вены свода черепа. Отток крови от мягких тканей свода черепа осуществляется по затылочной, задней ушной, поверхностной и средней височным, носолобной, надблоковой и надглазничной венам.

Вены шеи. Поверхностные вены шеи отводят кровь от кожи, подкожной клетчатки и поверхностно расположенных мышц шеи через наружную и переднюю яремные вены в подключичную вену. По глубоким венам шеи происходит отток крови от глубоких мышц и органов шеи к внутренней яремной вене, которая, соединяясь с подключичной, образует плечеголовную вену (см. рис. 181).

Наружная яремная вена, v. jugularis externa, парная, формируется задней ушной веной, v. auricularis posterior, отводящей кровь из вен заушной части затылочной области, а также анастомотической ветвью занижнечелюстной вены. Вена прикрыта подкожной мышцей

вен, располагается на грудино-ключично-сосцевидной мышце, следуя сверху вниз, сзади наперед к ключице, где она прободает вторую фасцию и впадает в подключичную вену. Притоки наружной яремной вены:

1) передняя яремная вена, v. jugularis anterior, отводит кровь из передних отделов шеи, анастомозирует над ключицей с одноименной веной противоположной стороны, образуя яремную венозную дугу, arcus venosus juguli, которая расположена в надгрудинном ме- жапоневротическом пространстве;

2) надлопаточная вена, v. suprascapularis, принимает кровь от образований надостной ямки;

3) поперечные вены шеи, vv. transversae coli, дренируют переднемедиальные отделы шеи.

Внутренняя яремная вена, v. jugularis interna, парная, начинается от сигмовидного синуса в яремном отверстии расширением - верхней луковицей яремной вены, bulbus venae jugularis superior: Ствол вены прилежит сзади сначала к внутренней сонной артерии, а затем к общей сонной артерии, располагаясь в составе сосудисто- нервного пучка в фасциальном влагалище. В нижней части шеи проходит кнаружи от общей сонной артерии, образует нижнее расширение - нижнюю луковицу яремной вены, bulbus venae jugularis inferior, и соединяется с подключичной веной, формируя плечеголовную вену.

Притоки внутренней яремной вены:

1) вена канальца улитки, v. canaliculi cochleae, приносит кровь от улитки, впадает в верхнюю луковицу;

2) глоточные вены, vv. pharyngeae, отводят кровь от глоточного венозного сплетения, plexus venosus pharyngeus, расположенного на наружной поверхности глотки;

3) менингеальные вены, vv. meningeae, соответствуют задней менингеальной артерии;

4) язычная вена, v. lingualis, идет вместе с одноименной артерией, формируется из дорсальной и глубокой вен языка, подъязычной вены и вены, сопровождающей подъязычный нерв;

5) верхняя щитовидная вена, v. thyroidea superior, сопровождает одноименную артерию; формируется из вен верхнего полюса щитовидной железы;

6) средние щитовидные вены, vv. thyroideae mediae, отводят кровь из вен средних участков щитовидной железы;

7) грудино-ключично-сосцевидная вена, v. sternocleidomastoidea, приносит кровь от одноименной мышцы;

8) верхняя гортанная вена, v. laryngea superior, отводит кровь от гортани. Может впадать в верхнюю щитовидную вену.

Подключичная вена, v. subclavia, парная, является продолжением подмышечной вены. Располагается кпереди и книзу от одноименной артерии, перегибается через I ребро. Идет в предлестничном про- межутке впереди диафрагмального нерва и соединяется с внутренней яремной веной, образуя плечеголовную вену.

Притоки подключичной вены:

1) дорсальная лопаточная вена, v. scapularis dorsalis, соответствует бассейну одноименной артерии;

2) грудные вены, vv. pectorales, приносят кровь от грудных мышц.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Какие вы знаете поверхностные и глубокие вены головного мозга?

2. Как происходит венозный отток по синусам твердой мозговой оболочки?

3. Какими венами анастомозируют эмиссарные вены?

4. Какие вы знаете притоки верхней и нижней глазной вены? Куда впадают эти вены?

5. Какие вены впадают в занижнечелюстную вену?

6. Откуда принимает притоки крыловидное сплетение?

7. Перечислите притоки лицевой вены.

8. От каких вен принимает кровь наружная яремная вена?

9. Из каких вен собирает кровь внутренняя яремная вена?

10. Как топографически проходит подключичная вена? Назовите притоки этой вены.

ПУТИ ЛИМФООТТОКА ОТ ТКАНЕЙ И ОРГАНОВ

ОБЩАЯ ЛИМФОЛОГИЯ

Пути тока лимфы в настоящее время относят к сердечно-сосудистой системе (лимфатические капилляры, лимфатические сосуды, лимфатические стволы и протоки), а также лимфоидным (иммунным) образованиям (лимфатические узлы).

Функции этих структур многообразны: 1) резорбция тканевой жидкости, образование и транспорт лимфы - жидкой ткани, со- держащей коллоидные растворы белков, кристаллоиды, клеточные

Рис. 182. Сеть лимфатических капилляров.

элементы (лимфоциты, эозинофилы и др.), частицы отмирающих клеток организма, бактерии; 2) обеспечение постоянства состава и объема интерстициальной жидкости в тканях; 3) гуморальная связь между тканевой жидкостью, лимфоидными образованиями и кровью; 4) всасывание продуктов расщепления пищи из кишечника и доставка их в венозное русло; 5) всасывание жидкости из серозных полостей; 6) барьерная функция; 7) выработка лимфоцитов.

Почти во всех органах, за редким исключением, располагается сеть лимфатических капилляров, rete lymphocapillare, - начальный отдел лимфатического русла (рис. 182). Она образована лимфатическими капиллярами, vasa lymphocapillaria, - замкнутыми с одной стороны эндотелиальными трубками, ориентированными вдоль мышечных и соединительнотканных волокон. Из лимфокапиллярной сети лимфа поступает в лимфатические сосуды, vasa lymphatica, снабженные клапанами, определяющими направление тока лимфы в сторону более крупных сосудов.

Внутриорганные лимфатические сосуды имеют более толстую стенку, чем капилляры: кнаружи от эндотелия располагается соединительнотканная оболочка. В органе лимфатические сосуды образуют соответствующую структуре органа сеть или сплетение, plexus lymphaticus.

Внеорганные лимфатические сосуды, имеют трехслойную стенку, подобно кровеносным сосудам, но значительно более тонкую. Они

Рис. 183. Строение лимфатического узла.

1, 8 - трабекулы; 2 - выносящие лимфатические сосуды; 3 - ворота узла; 4 - анастомоз между приносящими и выносящими сосудами; 5 - мозговое вещество; 6 - приносящие лимфатические сосуды; 7 - капсула узла; 9 - корковое вещество; 10 - подкапсулярный синус.

отводят лимфу из внутриорганных лимфатических сплетений, прерываясь лимфатическими узлами, по отношению к которым являются приносящими сосудами. Из лимфатических узлов лимфа оттекает по выносящим лимфатическим сосудам в более крупные структуры: стволы и протоки и далее в венозное русло. По отношению к фасциям мышц различают поверхностные и глубокие лимфатические сосуды. Первые располагаются кнаружи, а вторые кнутри.

Лимфатические узлы, nodi lymphatici (рис. 183), относящиеся к лимфоидным (иммунным) образованиям, обеспечивают биологическую очистку протекающей лимфы, а также являются органами

лимфоцитопоэза. Они располагаются по ходу лимфатических сосудов, обычно группами. Общее число лимфатических узлов у человека примерно 460. Размеры узлов различны - от просяного зерна до крупного боба. Бывают круглые, овоидные и даже лентовидные узлы. Масса всех узлов составляет 500-1000 г (около 1% от массы тела).

В зависимости от положения различают поверхностные и глубокие лимфатические узлы, а также париетальные лимфатические узлы, расположенные на стенках внутренних полостей тела, и висцераль- ные лимфатические узлы, к которым лимфа притекает от органов. Кроме того, лимфатические узлы классифицируют по топографическим признакам, выделяя узлы головы и шеи, груди, живота, таза, конечностей, и по отношению к органам (желудочные, панкреатические, селезеночные, печеночные и др.).

Ближайшие к органу лимфатические узлы, в которые от него оттекает лимфа, называют регионарными, или узлами первого порядка. Лимфа может проходить через несколько групп узлов. На- пример, от желудка лимфа может идти через 6-8 узлов, от почки - через 6-10 узлов. Между лимфатическими узлами имеются межузловые сосуды, соединяющие узлы, поэтому пути оттока лимфы от органов различаются степенью ярусности узлов. По межузловым лимфатическим сосудам организовано коллатеральное лимфообращение.

При поражении органов новообразованием опухолевые клетки по лимфатическим сосудам попадают в лимфатические узлы, где они либо погибают, либо распространяются с лимфооттоком дальше, образуя новые опухолевые очаги - метастазы. В лимфатические узлы проникают также микроорганизмы из органа, в котором происходит воспалительный процесс.

Обычно лимфатические узлы мягкие, не пальпируются, розовато-серого цвета. При различных патологических состояниях они могут увеличиваться, уплотняться. В лимфатические сосуды, стволы и протоки можно вводить рентгеноконтрастное вещество и делать рентгенограммы (лимфография).

Лимфатические сосуды и узлы кровоснабжаются соседними мелкими сосудами, иннервируются рядом расположенными нервами.

Лимфатические стволы и протоки, trunci et ductus lymphatici, осуществляют отток лимфы от частей тела или группы органов. От нижних конечностей, органов и стенок живота и таза лимфа оттекает в правый и левый поясничные стволы, trunci lumbales dexter

et sinister, образующиеся из слияния выносящих сосудов поясничных пристеночных и висцеральных лимфатических узлов; от органов живота - в непостоянные кишечные стволы, trunci intestinales, образуемые выносящими сосудами висцеральных лимфатических узлов брюшной полости. Соединение поясничных стволов обычно образует цистерну грудного протока, cisterna chyli. От цистерны восходит грудной проток, ductus thoracicus, длиной 30-41 см, в начальную часть которого впадают кишечные стволы. В протоке выделяют 3 части: брюшную, грудную и шейную. Брюшная часть сращена с правой ножкой диафрагмы, что при дыхательных движениях способствует проталкиванию лимфы в грудную часть протока. Грудная часть - это участок от аортального отверстия диафрагмы до верхней апертуры грудной клетки, располагается позади пищевода, между грудной частью аорты и непарной веной. В пределах заднего средостения в него впадают лимфатические сосуды, отводящие лимфу из левого легкого и левой половины средостения, - левый бронхосредостенный ствол, truncus bronchomediastinalis sinister, и межреберные сосуды из стенки грудной полости. Шейная часть грудного протока располагается выше уровня II-III груд- ных позвонков и яремной вырезки грудины, проходит слева от пищевода. За левыми подключичной и общей сонной артериями, блуждающим нервом и левой внутренней яремной веной проток образует дугу выпуклостью кверху и открывается в левый венозный угол или в образующие его вены (левую подключичную и левую внутреннюю яремную). В шейную часть грудного протока впадают 2 левых лимфатических ствола: подключичный, truncus subclavius sinister, - коллектор верхней конечности, и яремный, truncus jugularis sinister, собирающий лимфу от левой половины головы и шеи.

Из правой половины головы и шеи отток лимфы осуществляется в правый яремный ствол, truncus jugularis dexter (рис. 184); из правой верхней конечности - в правый подключичный ствол, truncus subclavius dexter, из органов правой половины груди - в правый бронхосредостенный ствол, truncus bronchomediastinalis dexter. Все 3 ствола иногда соединяются, формируя правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter, длиной не более 1,5 см, впадающий в правый венозный угол либо в правую внутреннюю яремную или в подключичную вену. В большинстве случаев правые лимфатические стволы впадают в вены, образующие правый венозный угол, самостоятельно.

Рис. 184. Различия в строении правого лимфатического протока (по Д.А. Жданову): концентрированная (а) и множественная (б) формы впадения лимфатического протока в венозный угол.

РАЗВИТИЕ ПУТЕЙ ЛИМФООТТОКА

Филогенез. У низших хордовых (ланцетник, круглоротые) имеется единая лимфокровеносная система. У костистых рыб формируется отдельная лимфатическая система, представленная парными продольными поверхностными и глубокими лимфатическими сосудами тела и брыжеечно-кишечными сосудами, а также лимфатическими синусами между органами. Лимфоидная ткань распределена в органах диффузно. У амфибий и рептилий в системе лимфатических сосудов и синусов образуются одноили многокамерные лимфати- ческие сердца, соединяющие их с венами и имеющие в стенке мышечную ткань. Лимфоидная ткань концентрируется в слизистых оболочках в виде фолликулов. Сплетения лимфатических сосудов появляются у рептилий. У птиц имеются лимфатические сердца лишь в стадии эмбрионального развития. У водоплавающих птиц впервые формируются лимфатические узлы, а сосуды впадают в вены в нескольких местах. Лимфатическая система млекопитающих усложняется: увеличивается количество групп узлов, в сосудах появляются клапаны, образуются крупные стволы и протоки.

Онтогенез. Пути лимфооттока у человека формируются из мезен- химы. У 6-7-недельных зародышей по ходу крупных вен имеются щелевидные пространства, выстланные эндотелием, которые, сливаясь друг с другом, образуют лимфатические мешки (рис. 185). Сначала появляются парные яремные лимфатические мешки, забрюшинные, подвздошно-поясничные и подвздошно-паховые мешки. На 9-й неделе развития лимфатические мешки суживаются и преобразуются в лим-

Рис. 185. Развитие грудного и правого лимфатического протоков; вид с дорсальной стороны.

а - появление лимфатических закладок в виде мешков (2) в мезенхиме вдоль вен; б - удлинение и слияние лимфатических закладок возле исчезающих вен (запустевающие вены заштрихованы); в - образование непрерывного ствола грудного протока из отдельных частей путем их слияния. 1 - vv. jugulares internae; 2 - sacculus lymphaticus jugularis; 3 - v. subclaviae; 4 - шейная часть ductus thoracicus; 5 - v. cava superior; 6 - v. azygos; 7 - cisterna chyli; 8 - v. hemiazygos; 9 - ductus thoracicus (грудная часть); 10 - v. cardinalis posterior; 11 - vv. brachiocephalicae; 12 - v. obliqua; 13 - ductus lymphaticus dexter.

фатические стволы и протоки. Правый лимфатический и грудной протоки впадают в венозное русло. Первые зачатки лимфати- ческих узлов обнаруживаются у человеческого плода в конце 3- го месяца развития близ яремных и подвздошно-паховых лимфатических мешков; они раз- виваются из скоплений мезенхимных клеток. В последующем подобные зачатки формируются и по ходу других лимфатических мешков. Мезенхима впячивается в просвет мешка таким образом, что просвет превращается в подкапсульный краевой синус, а в периферической зоне закладки узлов появляются зачатки лимфоидных узелков. К моменту рождения происходит дифференцировка паренхимы узла на корковое и мозговое вещества.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ

ОБРАЗОВАНИЯ

ТУЛОВИЩА

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГРУДИ

Лимфатические сосуды в грудной стенке разделяются на поверхностные и глубокие (рис. 186). Поверхностные лимфатические сосуды, расположенные в подкожной клетчатке, отводят лимфу из кожи, молочной железы, большой и малой грудных мышц, поверхностных мышц

Рис. 186. Лимфатические сосуды и узлы грудной стенки, молочной железы и подмышечной полости.

1 - нижние глубокие шейные узлы; 2, 3 - подмышечные узлы; 4, 5 - окологрудные узлы; 6 - окологрудинные узлы; 7 - ключица.

спины в подмышечные узлы, nodi lymphatici axillares, в окологрудные узлы, nodi paramammarii, расположенные сбоку от молочной железы по ходу латеральных грудных сосудов, и в надключичные узлы, nodi supraclaviculares.

Глубокие париетальные лимфатические сосуды грудной стенки осуществляют отток лимфы от межреберных мышц, внутригрудной фасции и париетальной плевры, впадают сзади в межреберные узлы, nodi intercostales, лежащие по ходу межреберных сосудов, спереди - в окологрудинные узлы, nodi parasternales, распространяющиеся по ходу внутренних грудных сосудов, внизу - в верхние диафрагмальные узлы, nodi phrenici superiores.

Рис. 187. Регионарные лимфатические узлы средостения (схема; по Д.А. Жданову). 1 - правая вертикальная цепь средостенных узлов; 2 - левая вертикальная цепь средостенных узлов; 3 - поперечная цепь средостенных узлов; 4 - околотрахеальные узлы; 5 - нижние трахеобронхиальные узлы; 6 - бронхолегочные узлы.

Лимфатические сосуды органов грудной полости (висцеральные) отводят лимфу в регионарные лимфатические узлы: передние и задние средостенные, nodi mediastinales anteriores et posteriores, расположенные в переднем средостении около верхней полой и левой плечеголовной вен, у дуги аорты, а в заднем средостении - у пищевода и аорты; околотрахеальные, nodi paratracheales, - по сторонам трахеи; трахеобронхиальные, nodi tracheobronchial, - между трахеей и главными бронхами; бронхолегочные, nodi broncho- pulmonales, расположенные в корне легкого (рис. 187). Отводящие лимфатические сосуды по пути к регионарным узлам могут со-

единяться с сосудами других органов, вследствие чего лимфа может оттекать не только в регионарные для данного органа, но и в другие лимфатические узлы.

Выносящие лимфатические сосуды перечисленных групп узлов формируют крупные правый и левый бронхосредостенные стволы. Правый бронхосредостенный ствол впадает в правый лимфатический проток или самостоятельно в вены правого венозного угла, левый - в грудной проток.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЖИВОТА

Лимфатические сосуды передней брюшной стенки распространяются вверх к подмышечным лимфатическим узлам, вниз - к по- верхностным паховым, nodi inguinales superficiales, и к наружным подвздошным узлам, nodi iliaci externi. От задней стенки живота отток лимфы происходит в поясничные узлы, nodi lumbales sinistri et dextri (около 50 узлов, расположенных по ходу брюшной части аорты и нижней полой вены).

Висцеральные лимфатические узлы в пределах живота образуют ряд групп, принимающих лимфу от органов. Отводящие лимфати- ческие сосуды следуют по ходу кровеносных сосудов (рис. 188).

Лимфа от толстой кишки оттекает в следующие лимфатические узлы: в верхние прямокишечные, nodi rectales superiores, - от верхней части прямой кишки; в сигмовидные, nodi sigmoidei; в нижние брыжеечные, nodi mesenterici inferiores, и левые ободочные, nodi colici sinistri, - от ободочных нисходящей и сигмовидной кишки; в средние ободочные, nodi colici medii, и брыжеечно-ободочные, nodi mesocolici, - от поперечной ободочной кишки; в узлы червеобразного отростка, nodi appendiculares, предслепокишечные и заслепокишечные, nodi precaecales et retrocaecales, - от слепой кишки; в подвздошно-ободочные, nodi ileocolici; в правые ободочные, nodi colici dextri, - от восходящей ободочной кишки.

Лимфатические сосуды тощей и подвздошной кишок идут к верхним брыжеечным узлам, nodi mesenterici superiores, расположенным в брыжейке тонкой кишки (по ходу ветвей верхней брыжеечной артерии залегает более 200 лимфатических узлов).

От двенадцатиперстной кишки отходят множественные пути оттока лимфы к лимфатическим узлам: к верхним и нижним панкреатодуоденальным, nodi pancreaticoduodenales superiores et inferiores; пилорическим, nodi pilorici; правым желудочным, nodi gastrici dextri; печеночным, nodi hepatici.

Рис. 188. Лимфатические сосуды и узлы брюшной полости.

1 - средние ободочные узлы; 2 - поперечная ободочная кишка; 3 - лимфатические сосуды в брыжейке; 4 - надпочечник; 5 - левые ободочные узлы; 6 - аорта; 7 - левая почка; 8 - нижняя брыжеечная артерия; 9 - нижняя полая вена; 10 - верхние прямокишечные узлы; 11 - маточная труба; 12 - прямая кишка; 13, 14 - поверхностные паховые узлы; 15 - мочевой пузырь; 16 - матка; 17 - яичник; 18 - поясничные узлы; 19 - тонкая кишка; 20 - лимфатические сосуды тонкой кишки (млечные сосуды); 21 - верхние брыжеечные узлы.

От стенки желудка лимфатические сосуды доставляют лимфу к правым и левым желудочным узлам, nodi gastrici dextri et sinistri, к лимфатическому кольцу кардии, anulus lymphaticus cardie, на малой кривизне; к правым и левым желудочно-сальниковым, nodi gastroomentales dextri et sinistri, на большой кривизне; к пилорическим узлам, nodi pilorici, - от пилорической части желудка. От всех этих узлов лимфа поступает к селезеночным, печеночным и чревным узлам.

От селезенки лимфа оттекает в селезеночные узлы, nodi splenici (lienales).

От печени лимфа по лимфатическим сосудам направляется в основном к печеночным узлам, nodi hepatici, а также к нижним диафрагмальным, nodi phrenici inferiores, чревным, nodi coeliaci, левым желудочным.

От поджелудочной железы лимфа оттекает в панкреатические, nodi pancreatici, панкреатодуоденальные и селезеночные лимфатичес- кие узлы.

Перечисленные выше висцеральные регионарные лимфатические узлы, как правило, располагаются в непосредственной близости от органов, от которых они принимают лимфу, по ходу кровеносных сосудов, снабжающих данные органы.

Лимфа от органов брюшной полости, как правило, протекает через цепь лимфатических узлов разного порядка. Например, от тонкой кишки лимфа проходит через брыжеечные, затем через чревные и поясничные лимфатические узлы.

Лимфатические сосуды органов брюшной полости формируют правый и левый поясничные стволы, которые, соединяясь, образуют грудной проток. Примерно в четверти случаев в начальную часть протока впадает один-три выносящих лимфатических сосуда верхних брыжеечных лимфатических узлов, которые называются кишечными стволами.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ТАЗА

От стенок таза отток лимфы происходит преимущественно по ходу кровеносных сосудов в париетальные лимфатические узлы таза: общие, наружные и внутренние подвздошные, nodi iliaci communes, externi et interni.

От органов таза лимфатические сосуды несут лимфу к висцеральным узлам, от мочевого пузыря - к околомочепузырным, nodi paravesiculares; от матки - к околоматочным, nodi parauterini, от вла-

Рис. 189. Поверхностные лимфатические сосуды и узлы верхней конечности.

1 - nodi lymphatici axillares;

2 - v. basilica; 3 - nodi cubitales; 4 - v. mediana cubiti; 5 - v. cephalica.

галища - к околовлагалищным, nodi paravaginales; от прямой кишки - к околопрямокишечным, nodi pararectales.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ ОБРАЗОВАНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

На верхней конечности выделяют по- верхностные и глубокие лимфатические сосуды (рис. 189).

Поверхностные лимфатические сосуды отводят лимфу от поверхностных образований (кожа, подкожная клетчатка, фасции). Они расположены в подкожной клетчатке и следуют кверху вдоль латеральной и меди- альной подкожных вен руки: латеральные поверхностные - в подмышечные узлы, медиальные могут прерываться в локтевых узлах, nodi cubitales, или достигать непосредственно подмышечных узлов.

По глубоким лимфатическим сосудам лимфа оттекает от мышц и костей по ходу кровеносных сосудов к подмышечным узлам.

Выносящие лимфатические сосуды подмышечных узлов образуют парный подклю- чичный ствол, который слева впадает в грудной проток, а справа, соединяясь с яремным стволом, формирует правый лимфатический проток или самостоятельно впадает в правый венозный угол.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

На нижней конечности аналогично верхней имеются поверхностные и глубокие лимфатические сосуды. Обе группы сосудов сле-

дуют к паховым лимфатическим узлам, nodi lymphatici inguinalis. Кроме того, имеются вставочные подколенные узлы, nodi popliteales.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Какие вам известны функции путей лимфооттока?

2. Как топографически располагается грудной проток?

3. Какие вам известны лимфатические стволы?

4. Расскажите о развитии лимфатического русла у человека.

5. Куда оттекает лимфа от органов груди?

6. Куда оттекает лимфа от толстой кишки?

7. По каким сосудам и узлам оттекает лимфа от желудка, селезенки, печени?

8. Куда оттекает лимфа от органов таза?

9. В какие лимфатические узлы оттекает лимфа от верхних и нижних конечностей?

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Лимфатические сосуды кожи волосистой части головы образуются из поверхностной и глубокой сетей лимфатических капилляров. Отводящие лимфатические сосуды лобной области осуществляют отток лимфы в поверхностные околоушные узлы, nodi parotidei superficiales, и в предушные узлы, nodi preauriculares (рис. 190). От теменной области лимфатические сосуды несут лимфу к нижнеушным, nodi infraauriculares, от височной - к нижнеушным и предушным, а от кожи затылка - к затылочным узлам, nodi occipitales, и к латеральным шейным, nodi cervicales laterales.

В коже лица развиты густые поверхностная и глубокая сети лимфатических капилляров, имеющие обширные анастомотические связи. Петли лимфатических сетей ориентированы по ходу линий натяжения кожи. Отводящие лимфатические сосуды, возникая из глубокой лимфокапиллярной сети, образуют в подкожной клетчатке лимфатические сплетения.

Отводящие лимфатические сосуды кожи средней части лица проходят над мимическими мышцами к предушным, нижнеушным, лицевым узлам, nodi faciales, а также к поднижнечелюстным, nodi submandibulares, и передним шейным узлам, nodi cervicales anteriores; от кожи нижней части лица - к поднижнечелюстным и подподбородочным, nodi submandibulares et submentales.

Рис. 190. Расположение лимфатических сосудов и узлов головы и шеи (стрелками показано направление тока лимфы).

1 - лимфатические сосуды к щечному лимфатическому узлу; 2 - nodus lymphaticus submentalis; 3 - nodi lymphatici submandibulares; 4 - nodi lymphatici cervicales anteriores profundi; 5 - nodi lymphatici cervicales anteriores superficiales; 6, 7 - nodi lymphatici cervicales laterales profundi; 8 - nodi lymphatici preauriculares; 9 - nodus lymphaticus mastoidei; 10 - nodi lymphatici occipitales.

От верхней губы и латеральных частей нижней губы лимфатические сосуды идут к поднижнечелюстным узлам, а от средней части нижней губы - к подподбородочным узлам.

От околоушной слюнной железы отток лимфы происходит в поверхностные и глубокие околоушные узлы, nodi parotidei superficiales et profundi, от подъязычной и поднижнечелюстной слюнных желез - в поднижнечелюстные узлы.

В глазном яблоке сети лимфокапилляров расположены в склере и конъюнктиве, лимфатические сосуды образуют перикорнеальное лимфатическое сплетение. Отводящие лимфатические сосуды этого сплетения и глазных мышц следуют к лицевым узлам.

В слизистых оболочках носовой полости и полости рта находятся однослойные сети лимфатических капилляров. От передней части носовой полости отток лимфы происходит к лицевым и под- нижнечелюстным узлам, а от задней части - к заглоточным, nodi retropharyngeales, и глубоким передним шейным узлам.

Лимфатические сосуды слизистой оболочки полости рта проходят под мышцами лица, достигая лицевых и поднижнечелюстных узлов. От слизистой оболочки и мышц языка лимфатические сосуды следуют к поднижнечелюстным узлам, а также к латеральным шейным узлам. От верхних зубов и десен лимфатические сосуды проходят в глубокие околоушные, лицевые (выделяют щечный, носогубный, молярный и скуловой узлы), поднижнечелюстные узлы, и от нижних - в поднижнечелюстные (передние, средние и задние) и подподбородочные.

На шее различают передние и латеральные шейные лимфатические узлы, среди которых различают поверхностные и глубокие узлы. Поверхностные залегают кнаружи от собственной фасции шеи, а глубокие - кнутри. Передние поверхностные узлы располагаются возле передней яремной вены, а латеральные поверхностные - наружной яремной вены. Передние глубокие шейные узлы: предгортанные, щитовидные, предтрахеалъные, паратрахеальные - расположены у соответствующих органов, от которых они и принимают лимфу. Латеральные глубокие шейные узлы лежат по ходу внутренней яремной вены, принимают лимфу от мышц шеи, сосудисто-нервного пучка, органов шеи и лица. В конечном итоге лимфа из перечисленных выше лимфатических узлов головы и шеи по сосудам поступает в латеральные глубокие шейные узлы, выносящие сосуды которых с каждой стороны формируют яремный ствол.

ЛИМФОИДНЫЕ (ИММУННЫЕ) ОБРАЗОВАНИЯ

Лимфоидные образования создают основу для иммунитета - защиты организма от чужеродных веществ, поступающих извне или образующихся внутри организма. Чужеродными для организма веществами могут быть различные химические соединения, клеточные и тканевые структуры. Из окружающей среды поступают бактерии, вирусы, простейшие, гельминты, иногда трансплантируемые органы и ткани. Внутри организма чужеродные вещества образуются вследствие распада собственных клеток или их мутаций, а также в результате биохимических процессов, связанных с обменом веществ.

Рис. 191. Расположение первичных и вторичных лимфоидных образований у человека.

1 - костный мозг; 2 - миндалины лимфоидного глоточного кольца; 3 - тимус; 4 - лимфатические узлы (подмышечные); 5 - селезенка; 6 - лимфоидная (пейерова) бляшка; 7 - аппендикс; 8 - лимфоидные узелки.

Классификация лимфоидных (иммунных) образований

Различают первичные и вторичные иммунные образования. Первичные лимфоидные (иммунные) образования (рис. 191): тимус, thymus; костный мозг (красный), nodulla ossium (rubra).

Вторичные лимфоидные (иммунные) образования: 1) одиночные лимфоидные узелки, noduli lymphoidei solitarii, слизистой оболочки полых внутренних органов; 2) групповые лимфоидные узелки (лимфоидные бляшки слизистой оболочки тонкой кишки), noduli lymphoidei aggregate; 3) лимфоидные узелки червеобразного отростка, noduli lymphoidei aggregati appendicis vermiformis; 4) глоточное лимфоидное кольцо, anulus lymphoideus pharyngis; 5) лимфатические узлы, nodi lymphatici; nodi lymphoidei; 6) селезенка, splen; lien.

ОБЩИЙ ПЛАН СТРОЕНИЯ ЛИМФОИДНЫХ (ИММУННЫХ) ОБРАЗОВАНИЙ

Лимфоидные структуры формируются из лимфоидной ткани, в состав которой входят ретикулярные волокна и клетки, образующие сложное переплетение в виде сетевидной конструкции. В ней располагаются лимфоциты различной степени зрелости, а также плазматические клетки, макрофаги и другие клеточные элементы. Наиболее многочисленны малые лимфоциты.

В иммунных образованиях есть малые лимфоциты двух видов: Т-лимфоциты и В-лимфоциты. Т-лимфоциты, называемые тимус- зависимыми, образуются в тимусе. В-лимфоциты, или бурсозависи- мые (от bursa - сумка), у птиц образуются в сумке Фабрициуса, которая является клеточным скоплением в стенке клоаки. У человека этой сумки нет, и В-лимфоциты появляются в ее функциональном аналоге - красном костном мозге.

Лимфоидная ткань формирует паренхиму органов иммуногенеза (тимус, лимфатические узлы, селезенка).

К иммунным образованиям относят также многочисленные рассеянные лимфоциты и другие иммунокомпетентные клетки, находящиеся в крови, лимфе, тканях и органах.

ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ ИММУННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ

Еще во внутриутробном периоде развития человека в красном костном мозге из мезенхимы образуются стволовые клетки, которые являются предшественниками всех клеток крови (из них развиваются эритроциты, лейкоциты, в том числе и лимфоциты, тромбоциты).

Стволовые клетки с током крови мигрируют в первичные иммунные образования, где в тимусе из них образуются Т-лимфоциты, а в красном костном мозге - В-лимфоциты.

Далее Т- и В-лимфоциты также по кровеносному руслу мигрируют в вторичные иммунные образования, где осуществляют функцию защиты организма. Т-лимфоциты уничтожают чужеродные вещества и клетки (клетки-мишени) путем непосредственного контакта с ними, а имеющиеся в иммунных структурах макрофаги фагоцитируют чужеродные вещества. В-лимфоциты и особенно плазматические клетки, которые дифференцируются из В-лимфоцитов, продуцируют специальные белки - иммуноглобулины, которые называются антителами. Антитела поступают в жидкости организма (кровь, лимфа), где связываются с чужеродными веществами - антигенами, инактивируя и уничтожая их.

Распознавание антигенов лимфоцитами и макрофагами происходит с использованием специальных рецепторов. Эти рецепторы находятся на выростах оболочки (мембраны) клетки, которые называются мик- роворсинками. На поверхности В-лимфоцита микроворсинок в 100- 200 раз больше, чем на поверхности Т-лимфоцита. Рецепторы различаются по микроструктуре и воспринимают различные раздражители.

Выделяют несколько подтипов Т-лимфоцитов, различных в функциональном отношении: 1) клетки-киллеры убивают чужеродные клетки; 2) клетки-хелперы продуцируют особое вещество, активирующее В-лимфоциты; 3) клетки памяти запоминают различные антигены; 4) клетки-супрессоры подавляют деятельность других лим- фоцитов; 5) клетки-амплифайеры усиливают функции других лимфоцитов, а также участвуют в процессе размножения лимфоцитов.

Среди В-лимфоцитов имеются клетки, функция которых заключается в длительном хранении информации (В-клетки памяти), а также клетки-супрессоры, подавляющие выработку антител.

Небольшой процент малых лимфоцитов (5-10% от общего числа) не обладает признаками ни Т-, ни В-лимфоцитов. Эти клетки называются нулевыми.

Иммунная реакция обычно состоит из сложной цепочки взаимодействий между различными видами Т- и В-лимфоцитов, мак- рофагами, а также из превращений В-лимфоцитов в плазматические клетки.

ОСОБЕННОСТИ РАСПОЛОЖЕНИЯ ЛИМФОИДНЫХ (ИММУННЫХ) ОБРАЗОВАНИЙ

Первичные иммунные образования - тимус и красный костный мозг располагаются в теле человека в хорошо защищенных местах, что определяется их большой значимостью для организма. Так, ти-

мус находится в грудной полости за грудиной, а красный костный мозг - в ячейках губчатого вещества плоских и коротких (губчатых) костей, а также в эпифизах трубчатых костей.

Вторичные иммунные образования находятся в местах, где существует наибольшая вероятность внедрения в организм чужеродных веществ или распространения их по организму, а также на границах сред обитания внутри организма.

Лимфоидные узелки, располагаясь в слизистой оболочке полых внутренних органов пищеварительной, дыхательной систем и мочеполового аппарата, уничтожают антигены, которые проникают через поврежденный эпителий слизистой оболочки, контролируют продукты всасывания и являются, таким образом, «второй линией обороны» (после эпителия) внутренних органов.

Глоточное лимфоидное кольцо, состоящее из миндалин, находится в начале пищеварительной и дыхательной систем. Здесь с иммунокомпетентными структурами впервые соприкасаются компоненты пищи и воздуха.

Лимфатические узлы лежат на пути тока лимфы. В них происходит очистка лимфы. Здесь задерживаются и уничтожаются распространяющиеся с лимфой микроорганизмы и опухолевые клетки, а также продукты метаболизма и распада собственных клеток организма. Кроме того, из лимфатических узлов в лимфу поступают лимфоциты, образующиеся в самих лимфатических узлах.

Селезенка осуществляет контроль крови. В селезенке происходят выявление и уничтожение отслуживших клеток крови (эритроцитов и лейкоцитов).

Иммунные клетки крови и лимфы (лимфоциты, плазматические клетки) защищают все органы и ткани, через которые они протекают, а также обеспечивают связь между периферическими иммунными образованиями.

Лимфоциты и антитела обнаруживаются также в других жидкостях организма: спинномозговой, синовиальной, слезной, в выде- лениях слизистой оболочки полости носа и других дыхательных путей, в слюне, слизи желудочно-кишечного тракта, мочевых и половых путях и т.д.

ОСОБЕННОСТИ ОНТОГЕНЕЗА ЛИМФОИДНЫХ

(ИММУННЫХ) ОБРАЗОВАНИЙ

Иммунные образования закладываются на ранних стадиях эмбрионального развития: на 4-й неделе начинается формирование тимуса и красного костного мозга, а на 5-й неделе - селезенки.

В процессе внутриутробного развития происходит процесс «знакомства» лимфоцитов с собственными клетками организма, чтобы в последующем его клетки не подвергались атакам со стороны иммунных клеток. Кроме того, во внутриутробном периоде и сразу после рождения происходит программирование лимфоцитов для выполнения ими своих функций. Этот процесс осуществляется в первичных иммунных структурах.

Иммунная защита плода в эмбриогенезе осуществляется в основном клетками и антителами матери через плаценту. К моменту рождения иммунные образования уже, как правило, достаточно хорошо сформированы. Значительного развития они достигают к 4-7 годам жизни, в период расцвета познавательной деятельности ребенка.

С 10-18 лет начинается прогрессирующая инволюция иммунных образований, выражающаяся в атрофии лимфоидной ткани и замещении ее рыхлой соединительной или жировой тканью. Естественно, этот процесс отрицательно сказывается на состоянии иммунитета, что находит отражение в увеличении заболеваемости.

Всего в организме в период расцвета содержится около 6*10¹² лимфоцитов, что составляет примерно 5-ю часть клеток организма. Масса иммунных образований (без костного мозга) составляет 1,5-2,0 кг (масса тимуса - только 30-40 г).

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ

ЛИМФОИДНЫХ (ИММУННЫХ) ОБРАЗОВАНИЙ

Тимус, thymus, располагается в переднем средостении. Состоит из двух долей - правой, lobus dexter, и левой, lobus sinister. Орган покрыт тонкой соединительнотканной капсулой, которая образует перегородки между отдельными дольками тимуса. Паренхима долек состоит из расположенного по периферии более темного кор- кового вещества и залегающего ближе к центру дольки светлого мозгового вещества. В состав паренхимы входит лимфоидная ткань, представленная преимущественно Т-лимфоцитами. Последние локализуются в петлях сети, образованной многоотростчатыми клетками - эпителиоретикулоцитами. В корковом веществе плотность лимфоцитов больше, чем в мозговом, что обусловливает более темный цвет коркового вещества. Кроме того, в паренхиме железы обнаруживаются особые эпителиальные образования - тимические тельца. Эпителиальные клетки тимуса продуцируют гормоны тимозин и тимопоэтин. Тимопоэтин играет большую роль в процессах образования Т-лимфоцитов из стволовых клеток.

С возрастом железа значительно уменьшается в объеме, но полностью не исчезает и сохраняется в виде фрагментов в жировой ткани позади грудины.

Красный костный мозг, medulla ossium rubra. В состав красного костного мозга входят стволовые клетки; эритроциты, лейкоциты, лимфоциты и тромбоциты на различных стадиях развития; ретикулярная ткань. В красном костном мозге много кровеносных сосу- дов. Капилляры широкие, синусоидные (диаметром до 500 мкм). Через их стенку в кровеносное русло мигрируют созревшие клетки крови и лимфоциты.

В эмбриональном периоде красный костный мозг заполняет почти все полости костей. К 25 годам в диафизах трубчатых костей он замещается желтым костным мозгом (жировая ткань).

Одиночные лимфоидные узелки, noduli lymphoidei solitarii, располагаются в собственной пластинке слизистой оболочки, а также в подслизистой основе полых внутренних органов пищеварительной, дыхательной систем и мочеполового аппарата.

Лимфоидные узелки - это локальные скопления лимфоидной ткани диаметром до 1-2 мм. Соединительнотканной оболочки не имеют, но окружены сеточкой из ретикулярных волокон. Внутри них, в середине, может находиться центр размножения лимфоцитов в виде светлого центрального участка. Лимфоциты могут мигрировать из лимфоидных узелков и располагаться между ними, а также проникать через эпителиальную выстилку и попадать в просвет желудочно-кишечного тракта, дыхательных, мочевых и половых путей.

В стенках тонкой кишки есть групповые лимфоидные узелки (лимфоидные бляшки), noduli lymphoitici aggregati. Лимфоидные бляшки обнаруживаются на всем протяжении тонкой кишки, но их концентрация и размеры возрастают по мере приближения к месту перехода тонкой кишки в толстую. Длина бляшек составляет 0,5- 15,0 см, ширина 0,2-1,5 см, но может достигать 3-5 см. Считается, что слившиеся 5 и более узелков образуют одну бляшку.

Лимфоидные узелки червеобразного отростка, noduli lymphoidei aggregati appendicis vermiformis. Большое количество лимфоидных узелков находится в стенках червеобразного отростка, отходящего от слепой кишки.

Значительное количество лимфоидных образований по обеим сторонам соединения тонкой и толстой кишок, по-видимому, обусловлено различными средами обитания: разные рН, микрофлора и т.д.

Глоточное лимфоидное кольцо, anulus lymphoideus pharyngis, состоит из миндалин, tonsillae. Выделяют язычную миндалину, tonsilla lingualis, две небные миндалины, tonsillae palatinae, две трубные миндалины, tonsillae tubariae, и глоточную миндалину, tonsilla pharyngea.

Язычная миндалина входит в состав корня языка, небные располагаются в миндаликовых ямках между небно-язычными и неб- но-глоточными дужками, трубные - впереди глоточного отверстия слуховой трубы в глотке, глоточная - в месте перехода верхней стенки глотки в заднюю.

По строению миндалины представляют собой скопления лимфоидных узелков и межузелковой лимфоидной ткани, покрытых эпителием слизистой оболочки со стороны просвета глотки и полости рта. Эпителий в области миндалин вдается вглубь, образуя крипты, значительно увеличивающие поверхность миндалин. Наиболее глубокие крипты у небных миндалин, наименее глубокие - у трубных. Капсула, отделяющая миндалины от соседних структур, выражена плохо.

Лимфатические узлы, nodi lymphatici, nodi lymphoidei. На пути тока лимфы расположено, как правило, до 6-10 лимфатических узлов. Снаружи узлы покрыты тонкой соединительнотканной капсулой, capsula, вдающейся внутрь в виде трабекул, trabeculae. Основную массу узла составляют строма и паренхима. В паренхиме узла, так же как и в тимусе, различают более темное корковое вещество, cortex, заполняющее на периферии, под капсулой, промежутки между трабекулами, и более светлое мозговое вещество, medulla, занимающее центральную часть узла. Концентрация лимфоцитов, как и в тимусе, в корковом веществе выше, чем в мозговом.

Кроме того, в корковом веществе располагаются лимфоидные узелки диаметром 0,5-1,0 мм. Часть из них имеет центр размножения. В других местах паренхимы находится диффузная лимфоидная ткань.

Лимфоидные узелки коркового вещества и мозговое вещество лимфатических узлов состоят из В-лимфоцитов. Т-лимфоциты рас- положены в виде пластинки на границе коркового и мозгового вещества.

В паренхиме лимфатических узлов проходит сеть каналов, по которым через узлы течет лимфа. Эти каналы называются лимфа- тическими синусами. Поступающая по приносящим лимфатическим сосудам лимфа попадает сначала в подкапсулярный (краевой) синус, а потом через синусы коркового и мозгового веществ достигает воротного синуса (в воротах узла) и покидает узел по выносящим сосудам.

В просвете синусов имеется сеть, образованная ретикулярными волокнами и клетками. Эта сеть вместе с выходящими из паренхимы в просвет синусов лимфоцитами выполняет роль фильтра, который задерживает и уничтожает распространяющиеся по лимфатическому руслу чужеродные вещества (частицы разрушенных клеток, микроорганизмы, опухолевые клетки).

Селезенка, spleen; lien; этот орган располагается в брюшной полости, в области левого подреберья. Имеет диафрагмальную поверхность, facies diaphragmatica, прилегающую к диафрагме, и висцеральную поверхность, facies visceralis, обращенную к дну желудка, левой почке, левому изгибу ободочной кишки и хвосту поджелу- дочной железы. В ворота селезенки, hilum splenicum (lienale), впадает крупный артериальный сосуд - селезеночная артерия, приносящая большое количество крови, которая, проходя через селезенку, контролируется в ней иммунокомпетентными клетками так же, как лимфа, проходящая через лимфатические узлы.

Селезенка со всех сторон покрыта брюшиной. Под серозной оболочкой имеется фиброзная оболочка селезенки, которая, так же как и в лимфатических узлах, проникает внутрь органа и образует трабекулы селезенки.

Между трабекулами находится паренхима, состоящая из красной и белой пульпы (рис. 192).

Красная пульпа, pulpa rubra, включает в себя лимфоидную ткань, эритроциты, макрофаги и венозные синусы селезенки. Синусы выстланы эндотелием с большим количеством пор, поэтому лимфоциты и макрофаги лимфоидной ткани могут свободно контактировать с клетками крови.

Белая пульпа, pulpa alba, имеет вид лимфоидных узелков и периартериальных лимфоидных муфт, нанизанных на мелкие внутриорганные артерии (лимфоидные узелки округлые, а муфты цилин- дрические).

Т-лимфоциты заселяют центральную (около артерии) часть лимфоидных узелков и периартериальные муфты, а В-лимфоциты - периферическую часть лимфоидных узелков. В красной пульпе имеются Т- и В-лимфоциты, макрофаги.

Лимфоциты и особенно макрофаги селезенки уничтожают поступающие с током крови антигены, выявляют (по состоянию мембраны) поврежденные или отслужившие эритроциты и лейкоциты (гранулоциты) и уничтожают их. Части эритроцитов и лейкоцитов утилизируются организмом и идут на построение новых клеток, синтез белков, образование желчи.

Рис. 192. Строение селезенки.

1 - артерия; 2 - трабекула; 3 - венозный синус; 4 - переход артериального капилляра в венозный синус; 5 - белая пульпа.

Таким образом, лимфоидные (иммунные) образования выполняют разнообразные и очень важные для жизнедеятельности организма функции.

Иммунные образования находятся в тесной функциональной связи с другими аппаратами и системами организма. Процессы роста, дифференцировки, размножения, работоспособность иммунокомпетентных клеток регулируются нервной системой и гормонами.

Вместе с эндокринными железами и нервной системой иммунные структуры образуют глобальную функциональную систему раннего оповещения и защиты организма от чужеродных клеток и веществ.

ИММУННАЯ ЗАЩИТА ПОЛОСТИ РТА

Рот является одним из «входов» в организм, поэтому имеет хорошо развитую и комплексную систему защиты. Эту систему со- ставляют следующие образования:

1) небные и язычная миндалины;

2) лимфоидные узелки слизистой оболочки стенок полости рта;

3) лимфатические узлы, в которые оттекает лимфа от полости рта и зубов: в первую очередь поднижнечелюстные, подподбородочные, околоушные, заглоточные (более подробно см. раздел «Лим- фатические образования головы и шеи»);

4) отдельные иммунокомпетентные клетки (лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги), мигрирующие из крови, лимфо- идных узелков, миндалин и располагающиеся диффузно в слизистой оболочке, периодонте, пульпе зубов, а также выходящие через эпителиальную выстилку в полость рта;

5) выделямые иммунокомпетентными клетками биологически активные вещества (антитела, ферменты, антибиотики), которые поступают в слюну, омывающую полость рта;

6) иммунные клетки, содержащиеся в кровеносных и лимфатических сосудах.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Расскажите классификацию лимфоидных (иммунных) образований.

2. Что является характерной особенностью строения иммунных структур?

3. Какие вы знаете подтипы Т- и В-лимфоцитов?

4. Как устроен лимфатический узел?

5. Какие особенности расположения иммунных образований вы знаете?

6. Какие особенности онтогенеза иммунных образований вам известны?

7. Какие особенности строения тимуса вам известны?

8. В чем заключаются особенности строения селезенки?

9. Какие иммунные структуры защищают полость рта?