УЧЕНИЕ О СОЕДИНЕНИЯХ КОСТЕЙ - АРТРОЛОГИЯ

Кости в скелете соединены различными способами. Простейшим типом соединения, наиболее древним в филогенетическом отношении, можно считать связь посредством волокнистой соединительной ткани. Таким способом соединяются, например, части наружного скелета у беспозвоночных. Более сложная форма связи частей скелета - соединение посредством хрящевой ткани, например, в скелете рыб. Наиболее развитой формой соединения костей у животных, обитающих на суше, стало сочленение посредством суставов, которые давали возможность производить разнообразные движения. В результате длительного эволюционного процесса у человека сохранились все 3 типа соединений.

РАЗВИТИЕ СОЕДИНЕНИЙ КОСТЕЙ

Соединения костей развиваются в тесной взаимосвязи с развитием самих костей. У человека сначала образуются непрерывные соединения как более простые на 6-й неделе внутриутробного пе- риода. У зародыша в хрящевых закладках костей, где должны образовываться соединения, наблюдаются концентрация мезенхимы и сближение соединяющихся хрящевых моделей костей. Одновременно мезенхимная прослойка между ними превращается либо в хрящ, либо в фиброзную ткань.

При развитии синовиальных соединений или суставов на 8-9-й неделе у эмбриона на эпифизах происходит разрежение мезенхи- мы, что ведет к образованию суставной щели. К этому времени в

диафизы хрящевых моделей костей проникают остеобласты, которые образуют костную ткань. Эпифизы остаются хрящевыми, а мезенхима, прикрывающая будущие суставные поверхности, превращается в гиалиновый суставной хрящ толщиной несколько миллиметров. В это же время начинает образовываться суставная капсула, в которой можно выделить 2 слоя: наружный фиброзный, состоящий из волокнистой соединительной ткани, и внутренний эпителиальный - синовиальную мембрану. Из прилежащей к суставу мезенхимы, формирующей капсулу, образуются связки сустава.

Во второй половине эмбрионального периода образуются внутрисуставные компоненты: диски, мениски, внутрикапсульные связки за счет мезенхимы, втягивающейся в виде эластичной подушки между хрящевыми эпифизами трубчатых костей. Формирование суставной полости происходит не только в эмбриональном периоде, но и в постнатальном. В разных суставах образование внутрисуставной полости завершается в различные сроки.

Височно-нижнечелюстной сустав формируется между двумя покровными костями черепа. На образование сустава влияют разви- вающиеся жевательные мышцы. Формирование суставного диска связано с напряжением, которое оказывают закладки жевательных мышц, в первую очередь латеральной крыловидной мышцы, на покровные кости черепа. В височно-нижнечелюстном суставе между головкой нижней челюсти и суставной ямкой на височной кости из мезенхимы образуются две суставные щели. Остаток мезенхимы между ними идет на построение фиброзного соединительнотканного хряща, который в дальнейшем превращается в суставной диск, и образование полости сустава.

ОБЩАЯ АРТРОЛОГИЯ

Кости могут соединяться одна с другой при помощи непрерывного соединения, когда щели между ними нет. Такое соединение называется синартрозом, synartrosis. Прерывное соединение, при котором между сочленяющимися костями находится полость и образуется сустав, articulatio, называется диартрозом, или синовиальным соединением, junctura synovialis (рис. 31).

Рис. 31. Виды соединений костей.

а, б - непрерывное соединение при помощи фиброзной ткани (а) и при помощи хряща (б); в - симфиз; г - сустав с внутрисуставными связками и менисками; д - сустав с внутрисуставным диском, делящим его на 2 этажа.

НЕПРЕРЫВНЫЕ СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ - СИНАРТРОЗЫ

Непрерывные соединения костей в зависимости от строения ткани делят на 3 группы: фиброзные соединения, junctura fibrosae, хрящевые соединения, junctura cartilagina, и соединения посредством костной ткани - синостозы, synostoses.

К фиброзным соединениям относят синдесмоз, шов и вколачивание, или зубоальвеолярное соединение.

Синдесмоз, syndesmosis, - это фиброзное соединение посредством связок. Выделяют следующие виды синдесмозов: - межкостные синдесмозы: лучелоктевой, syndesmosis radioulnaris, и межберцовый, syndesmosis tibiofibularis. Это соединения соседних костей посредством межкостных перепонок - соответственно межкостной перепонкой предплечья, membrana interossea antebrachii, и межкостной перепонкой голени, membrane interossea cruris. Синдесмозы закрывают также отверстия в костях: напри-

мер, запирательное отверстие закрывается запирательной мембраной, membrana obturatoria, есть атлантозатылочная мембрана;

- передняя и задняя, membrana atlantooccipitalis anterior et posterior. Межкостные мембраны закрывают отверстия в костях, увеличивают поверхность для прикрепления мышц. Мембраны образованы пучками коллагеновых волокон, малоподвижны, имеют отверстия для сосудов и нервов;

- связки, ligamenta, служат для укрепления соединений костей. Они могут быть очень короткими, например межостистые и межпоперечные связки, ligamenta interspinalia et intertransversaria, или, наоборот, длинными, как надостистая и выйная связки, ligamenta supraspinale et nuchae. Связки - крепкие фиброзные тяжи, состоящие из продольных, косых и перекрывающихся пучков коллагеновых и небольшого количества эластических волокон. Они могут выдерживать большую нагрузку на растяжение. К особому виду связок относятся желтые связки, ligamenta flava, образованные эластическими волокнами. Они обладают прочностью и крепостью фиброзных синдесмозов, вместе с тем им свойственна большая растяжимость и гибкость. Такие связки расположены между дужками позвонков.

Шов, sutura, представляет собой соединение, в котором края костей прочно соединяются небольшой прослойкой соединительной ткани. Швы встречаются только на черепе. В зависимости от формы краев костей черепа различают следующие швы:

- зубчатый, sutura serrata, - край одной кости имеет зубцы, входящие в углубления между зубцами другой кости: например, при соединении лобной кости с теменной;

- чешуйчатый, sutura squamosa, образуется путем наложения друг на друга косо срезанных костей: например, при соединении чешуи височной кости с теменной;

- плоский, sutura plana, - ровный край одной кости прилегает к такому же краю другой, характерен для костей лицевого черепа;

- схиндилез (расщепление), schyndilesis, - острый край одной кости входит между расщепленными краями другой: например, соединение сошника с клювом клиновидной кости. Зубоальвеолярный синдесмоз, syndesmosis dentoalveolaris; вколачивание, gomphosis, - особый вид фиброзного соединения, относится к соединению корней зубов с зубными альвеолами челюстей. Осуществляется фиброзными пучками периодонта, идущими в разных направлениях в зависимости от направления нагрузки на данный зуб.

В хрящевых соединениях, junctura cartilaginea, кости скрепляются между собой прослойками хряща. К таким соединениям относят синхондроз и симфиз.

Синхондроз, synchondrosis, образуется сплошными прослойками хряща. Это прочное и упругое соединение с незначительной подвижностью, которая зависит от толщины хрящевой прослойки: чем толще хрящ, тем больше подвижность, и наоборот. Синхондрозам свойственны рессорные функции. Примером синхондрозов является прослойка гиалинового хряща на границе эпифизов и метафизов в длинных трубчатых костях - так называемые эпифизарные хрящи, а также реберные хрящи, соединяющие ребра с грудиной. Синхондрозы могут быть временными или постоянными. Первые существуют до определенного возраста, например эпифизарные хрящи. Постоянные синхондрозы остаются в течение всей жизни человека, например между пирамидой височной кости и соседними костями - клиновидной и затылочной.

Симфизы, symphyses, отличаются от синхондрозов тем, что внутри соединяющего кости хряща имеется небольшая полость. Кости фиксируются еще и связками. Симфизы ранее называли полусус- тавами. Существуют симфиз рукоятки грудины, межпозвоночный симфиз и лобковый симфиз.

Если временное непрерывное соединение (волокнистое или хрящевое) замещается костной тканью, то оно называется синостозом, synostosis. Примером синостозов у взрослого человека являются со- единения между телами затылочной и клиновидной костей, между крестцовыми позвонками, половинами нижней челюсти.

ПРЕРЫВНЫЕ СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ - ДИАРТРОЗЫ

Прерывные соединений костей - суставы, junctura synovialis, или синовиальные соединения, диартроз, - образовались из непрерывных соединений и являются наиболее прогрессивной формой соединения костей. Каждый сустав имеет следующие составные части: суставные поверхности, покрытые суставным хрящом; суставную капсулу, охватывающую суставные концы костей и укрепленную связками; суставную полость, расположенную между сочленяющимися поверхностями костей и окруженную суставной капсулой, и суставные связки, укрепляющие сустав.

Суставные поверхности, facies articulares, покрыты суставным хрящом, cartilago articularis. Обычно одна из сочленяющихся суставных поверхностей выпуклая, другая вогнутая. По структуре хрящ может

быть гиалиновым или, реже, волокнистым. Свободная поверхность, обращенная в полость сустава, гладкая, что облегчает движение костей относительно друг друга. Внутренняя поверхность хряща прочно связана с костью, через которую получает питание. Выпуклые суставные поверхности, например головки длинных трубчатых костей, покрыты более толстым слоем гиалинового хряща в наиболее выпуклой центральной части, а на периферии - более тонким. Соответственно суставные впадины на костях в центре имеют бо- лее тонкий слой хряща, а на периферии толстый. Эластичность гиалинового хряща смягчает толчки. Кроме того, хрящи сглаживают все шероховатости сочленяющихся костей, придавая им соответствующую форму и увеличивая конгруэнтность (совпадение) суставных поверхностей.

Суставная капсула, capsula articularis, охватывает суставные поверхности костей, прикрепляясь по их краю или отступя от них, и образует герметически замкнутую суставную полость. Капсула состоит из двух слоев: наружного - фиброзной мембраны, membrana fibrosa, и внутреннего - синовиальной мембраны, membrana synovialis. Фиброзная мембрана образована волокнистой соединительной тканью, причем волокна на поверхности идут продольно, в глубине - косо или поперечно. В суставах, выполняющих обширные движения, капсула тоньше, чем в малоподвижных.

Синовиальная мембрана состоит из рыхлой соединительной ткани, которая покрыта слоем эпителиальных клеток. Синовиальная мембрана заканчивается по краю суставных хрящей, где есть особые выросты - синовиальные ворсинки, villi synoviales, участвующие в образовании синовиальной жидкости, synovia. Последняя увлажняет суставные поверхности, обеспечивая их сцепление. Помимо ворсинок, синовиальная мембрана имеет синовиальные складки, plicae synoviales, вдающиеся в полость сустава. В них может откладываться жир, и тогда они называются жировыми складками, plicae adiposae. Если синовиальная мембрана выпячивается наружу, то образуются синовиальные сумки, bursae synoviales. Они располагаются в местах наибольшего трения, под мышцами или сухожилиями. Кроме того, в больших суставах синовиальная мембрана может образовывать более или менее замкнутые полости - завороты синовиальной мембраны, recessus synoviales. Такие завороты, например, имеются в суставной капсуле коленного сустава.

Суставная полость, cavitas articularis, представляет собой щелевидное пространство, ограниченное суставными поверхностями костей и суставной капсулой. Оно заполнено небольшим количе-

ством синовиальной жидкости. Форма и размеры суставной полости зависят от величины суставных поверхностей и мест прикрепления капсулы.

Помимо рассмотренных основных составных частей, имеющихся в каждом суставе, наблюдаются дополнительные образования: сус- тавная губа, суставные диски, мениски, связки и сесамовидные кости.

Суставная губа, labrum articulare, состоит из волокнистой ткани, прикрепляющейся по краю суставной впадины. Она увеличивает площадь соприкосновения суставных поверхностей. Например, су- ставная губа имеется в плечевом и тазобедренном суставах.

Суставной диск, discus articularis, и суставной мениск, meniscus articularis, представляют собой волокнистые хрящи, располагающиеся в полости сустава. Если хрящ разделяет полость сустава полностью на 2 этажа, что наблюдается, например, в височно-нижнечелюстном суставе, то говорят о диске. Если разделение полости сустава неполное, то говорят о менисках: например, мениски в коленном суставе. Суставные хрящи способствуют конгруэнтности сочленяющихся поверхностей и ослабляют действие толчков.

Внутрикапсульные связки, ligamenta intracapsularia, состоят из волокнистой ткани и соединяют одну кость с другой. Со стороны полости сустава они покрыты синовиальной мембраной суставной капсулы, которая отделяет связку от полости сустава: например, связка головки бедренной кости в тазобедренном суставе. Связки, укрепляющие сус- тавную капсулу и лежащие в ее толще, называются капсульными, ligamenta capsularia, а расположенные вне капсулы - внекапсульными, ligamenta extracapsularia.

Сесамовидные кости, ossa sesamoidea, располагаются в капсуле сустава или в толще сухожилия. Их внутренняя поверхность, обращен- ная в полость сустава, покрыта гиалиновым хрящом, наружная сращена с фиброзным слоем капсулы. Примером сесамовидной кости, располагающейся в капсуле коленного сустава, является надколенник.

ВИДЫ СУСТАВОВ

Суставы подразделяют в зависимости от формы и числа сочленяющихся поверхностей или функций (числа осей, вокруг которых в суставе производятся движения). Различают следующие формы движений в суставах:

- движение вокруг фронтальной оси: уменьшение угла между сочленяющимися костями - сгибание, flexio, увеличение угла между ними - разгибание, extensio;

- движение вокруг сагиттальной оси: приближение к срединной плоскости - приведение, adductio, отдаление от нее - отведение, abductio;

- движение вокруг вертикальной оси: вращение кнаружи, supinatio; вращение кнутри, pronatio; круговое вращение, circumductio, при котором вращающийся сегмент конечности описывает конус. Объем движений в суставах обусловлен особенностями формы

сочленяющихся костных поверхностей. Если одна поверхность маленькая, а вторая большая, то объем движений в таком суставе большой. В суставах с почти одинаковыми по площади суставными поверхностями объем движений значительно меньше. Кроме того, объем движений в суставах зависит от степени его фиксации связками и мышцами.

Форму суставных поверхностей условно сравнивают с геометрическими телами (шар, эллипс, цилиндр). Их классифицируют по форме и различают шаровидные, плоские, эллипсовидные, седловидные, блоковидные и другие суставы. По числу осей выделяют многоосные, двуосные, одноосные суставы. Форма суставных поверхностей определяет также функциональную подвижность суставов и, следовательно, число осей. По форме и числу осей можно выделить: одноосные суставы - блоковидные, цилиндрические; двухосные суставы - эллипсовидные, мыщелковые, седловидные; многоосные суставы - шаровидные, плоские. Движения в суставе обусловлены формой его суставных поверхностей.

Одноосные суставы. В цилиндрическом суставе, articulatio cylindrica, суставная поверхность одной кости имеет форму цилиндра, а сочленяющаяся поверхность другой кости - впадину. В этом случае их ось соответствует длинной оси сочленяющихся костей и идет верти- кально. Так, в локтевом суставе движения совершаются внутрь и наружу - пронация и супинация. Цилиндрическим суставом является сочленение атланта с осевым позвонком. Другая форма одноосных суставов - блоковидный, ginglymus. В этом суставе одна из сочленяющихся поверхностей выпуклая с выемкой посредине, другая суставная поверхность вогнутая и имеет посредине гребешок. Бороздка и гребешок предупреждают боковое скольжение. В этом случае ось проходит через блок и лежит во фронтальной плоскости поперечно длинной оси сочленяющихся костей, возможны сгибание и разгибание. Примером блоковидного сустава являются межфаланговые суставы пальцев. Разновидность блоковидного сустава - винтообразный сустав, articulatio cochlearis, в котором борозда на сочлененной поверхности располагается несколько косо по отношению к

плоскости, перпендикулярной оси вращения. При продолжении этой борозды образуется винт. Такими суставами являются голеностоп- ный, локтевой.

Двухосные суставы. Эллипсовидный сустав, articulatio ellipsoidea, по форме суставных поверхностей приближается к эллипсу. В этом суставе возможны движения вокруг двух осей: фронтальной - сгибание и разгибание, и сагиттальной - отведение и приведение. В двухосных суставах возможно круговое вращение. Примеры двухосных суставов - лучезапястный и атлантозатылочный. К двухосным относят также седловидный сустав, articulatio sellaris, сочлененные поверхности которого напоминают по форме седло. Движения в этом суставе такие же, как и в эллипсовидном. Примером подобного сустава является запястно-пястный сустав большого пальца кисти. Мыщелковый сустав, articulatio bicondylaris, относится к двухосным (по форме суставных поверхностей он приближается к эллипсовидному). В таком суставе возможны движения вокруг двух осей. Примером служит коленный сустав.

Многоосные суставы. Шаровидный сустав, articulatio spheroidea, обладает наибольшей свободой движения. В нем возможны движе- ния вокруг трех взаимно перпендикулярных осей: фронтальной, сагиттальной и вертикальной. Вокруг первой оси происходят сгибание и разгибание, вокруг второй - отведение и приведение, вокруг третьей - вращение наружу и внутрь. В шаровидном суставе возможно круговое вращение. Примером является плечевой сустав. Если суставная поверхность больше полуокружности, как в тазобедренном суставе, где головка бедренной кости глубоко охватывается суставной впадиной тазовой кости, то такой сустав называют чашеобразным, articulatio cotylica. К многоосным суставам относится плоский сустав, articulatio plana, суставные поверхности которого изогнуты незначительно, представляют собой отрезки окружности большого радиуса. Это, например, суставы между сус- тавными отростками позвонков.

Если в образовании сустава принимают участие 2 кости, то сустав называется простым, articulatio simplex, если 3 и более - сложным, articulatio composita. Примером простого сустава является плечевой, сложного - локтевой. Комбинированные суставы - совокупность нескольких сочленений, в которых движения совершаются одновре- менно. Например, движение в одном височно-нижнечелюстном суставе невозможно без движения в другом.

В фиксации суставов имеет значение ряд факторов: сцепление суставных поверхностей, их укрепление капсульно-связочным ап-

паратом, тяга мышц и сухожилий, прикрепляющихся в окружности суставов.

Сочленения имеют выраженные индивидуальные, возрастные и половые особенности. Подвижность в соединениях костей зависит от индивидуальных особенностей строения этих соединений. Она неодинакова у людей различного возраста, пола и тренированности.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ СУСТАВОВ

Суставы кровоснабжаются ветвями основных артериальных стволов, которые проходят рядом. Иногда на поверхности сустава образуется сосудистая сеть нескольких артерий, например артериальные сети локтевого и коленного суставов. Отток венозной крови из венозных сетей синовиальной и фиброзной мембран происходит в венозные сосуды, которые сопровождают одноименные артерии, иннервация суставов осуществляется ближайшими нервами. Они посылают в суставную капсулу нервные ветви, образующие в ней ряд ответвлений и концевые нервные аппараты: (рецепторы). Отток лимфы происходит в близлежащие региональные лимфатические узлы.

СОЕДИНЕНИЕ КОСТЕЙ ТУЛОВИЩА

СОЕДИНЕНИЕ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА

Тела позвонков соединяются при помощи межпозвоночного симфиза, symphisis intervertebralis; между телами позвонков располагаются межпозвоночные диски, disci intervertebrales. Межпозвоночный диск относится к фиброзно-хрящевым образованиям. Снаружи он образован фиброзным кольцом, annulus fibrosus, волокна которого идут в косом направлении к смежным позвонкам. В центре диска располагается студенистое ядро, nucleus pulposus являющееся остатком спинной струны. Внутри студенистого ядра часто имеется щель или полость. Вследствие эластичности диска позвоночный столб - амортизирует толчки, которые тело испытывает при ходьбе и беге. Высота всех межпозвоночных дисков составляет 1/4 всей длины по- звоночного столба. Толщина дисков не везде одинакова: наибольшая в поясничном, наименьшая в грудном отделе. Толщина отдельных дисков спереди и сзади также различается. Так, толщина дисков шейного и поясничного отделов спереди больше, чем сзади, а в грудном отделе наоборот.

Рис. 32. Грудной отдел позвоночного столба; вид слева (в нижнем отделе произведен сагиттальный распил).

1 - fovea costalis processus transversus; 2 - lig. costotransversarium; 3 - costa VII; 4 - lig. intertransversarium; 5 - crista capitis costae; 6, 10 - lig. flavum; 7 - for. intervertebrale; 8 - lig. interspinale; 9 - lig. supraspinale; 11 - lig. longitudinale posterius; 12 - processus spinosus; 13 - nucleus pulposis; 14 - discus articularis; 15 - lig. longitudinale anterius; 16 - articulatio capitis costae (вскрыт); 17 - lig. capitis costae intraarticulare; 18 - articulatio capitis costae; 19 - lig. capitis costae radiatum; 20 - fovea costalis.

По телам позвонков проходят две продольные связки - передняя и задняя (рис. 32). Передняя продольная связка, ligamentum longitudinale anterius, располагается на передней поверхности тел позвонков. Она начинается от переднего бугорка дуги атланта и тянется до I крестцового позвонка. Эта связка препятствует чрезмерному разгибанию позвоночника. Задняя продольная связка, ligamentum longitudinale posterius, идет внутри позвоночного канала от тела II шейного позвонка до I крестцового. Она прочно соединяется с межпозвоночными дисками фиброзными пучками и рыхло - с телами позвонков.

Соединения между дугами и отростками относятся к синдесмозам. Так, между дугами позвонков натянуты прочные желтые связки, ligamenta flava, между остистыми отростками позвонков - межостистые связки, ligamenta interspinalia, которые на верхушках отростков переходят в надостистые связки, ligamenta supraspinalia, идущие в виде круглого продольного тяжа по всей длине позвоночного столба. В шейной области связки выше VII позвонка утолщаются в сагиттальной плоскости, выходят за пределы остистых отростков и прикрепляются к наружному затылочному выступу и гребню, образуя выйную связку, ligamentum nuchae. Между поперечными отростками позвонков расположены межпоперечные связки, ligamenta intertransversaria. Они наиболее развиты в грудном и поясничном отделах позвоночника.

ДУГООТРОСТЧАТЫЕ СУСТАВЫ

Нижние суставные отростки позвонка сочленяются с верхними суставными отростками нижележащего позвонка при помощи ду- гоотростчатых суставов, articulationes zygapophysiales. По форме суставных поверхностей они относятся к плоским, а в поясничном отделе позвоночника - цилиндрические.

Пояснично-крестцовый сустав, articulatio lumbosacralis, между крестцом и V поясничным позвонком имеет такое же строение, как сочленения позвонков между собой.

Крестцово-копчиковый сустав, articulatio sacrococcygea, имеет некоторые особенности в связи с потерей копчиком характерного для позвонков строения. Между телами V крестцового и I копчикового позвонков находится межпозвоночный диск, как и в истинных соединениях позвонков, но внутри него вместо студенистого ядра небольшая полость. По передней поверхности копчика проходит вентральная крестцово-копчиковая связка, ligamentum sacrococcygeum ventrale, являющаяся про- должением передней продольной связки. По задней поверхности тел крестцовых позвонков и копчика идет глубокая дорсальная крестцовокопчиковая связка, ligamentum sacrococcygeum dorsale profundum, - продолжение задней продольной связки, ligamentum longitudinals posterius. Нижнее крестцовое отверстие закрыто поверхностной задней крестцовокопчиковой связкой, ligamentum sacrococcygeum posterius superficialis, идущей от срединного крестцового гребня и краев крестцового отверстия вниз, на заднюю поверхность копчика. Она соответствует надостным и желтым связкам. Латеральная крестцово-копчиковая связка, ligamentum sacrococcygeum laterale, идет по боковой поверхности крестца и копчика.

СОЕДИНЕНИЕ I И II ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ МЕЖДУ СОБОЙ И С ЧЕРЕПОМ

Соединения мыщелка в затылочной кости с верхними суставными ямками атланта образуют комбинированный эллипсовидный атлан- тозатылочный сустав, articulatio atlantooccipitalis. В суставе возможны движения вокруг сагиттальной оси - наклоны головы в стороны и вокруг фронтальной оси - сгибание и разгибание. Соединение атланта и осевого позвонка образует 3 сустава: парный комбинированный плоский латеральный атлантоосевой сустав, articulatio atlantoaxialis lateralis, расположенный между нижними суставными поверхностями атланта и верхними суставными поверхностями осевого позвонка; непарный цилиндрический срединный атлантоосевой сустав, articulatio atlantoaxialis medialis, между зубом осевого позвонка и суставной ямкой атланта. Суставы укреплены прочными связками. Между передней и задней дугами атланта и краем большого затылочного отверстия натянуты передняя и задняя атлантозатылочные мембраны, membranae atlantooccipitales anterior et posterior (рис. 33). Между боковыми массами атланта перекидывается поперечная связка атланта, ligamentum trasversum atlantis. От верхнего свободного края поперечной связки проходит фиброзный тяж к передней полуокружности большого затылочного отверстия. От нижнего края той же связки вниз, к телу осевого позвонка, идет фиброзный пучок. Верхние и нижние пучки волокон вместе с поперечной связкой образуют крестообразную связку атланта, ligamentum cruciforme atlantis. От верхней части боковых поверхностей зубовидного отростка отходят две крыловидные связки, ligamenta alaria, направляющиеся к мыщелкам затылочной кости.

ПОЗВОНОЧНЫЙ СТОЛБ В ЦЕЛОМ

Позвоночный столб, columna vertebralis, состоит из 24 истинных позвонков, крестца, копчика, межпозвоночных дисков, суставного и связочного аппаратов. Функциональное значение позвоночника огромно. Он является вместилищем для спинного мозга, залегающего в позвоночном канале, canalis vertebralis; служит опорой тела, участвует в образовании грудной и брюшной стенок.

Между выше- и нижележащими позвонками имеются межпозвоночные отверстия, foramina intervertebralia, где лежат спинномозго- вые узлы, проходят сосуды и нервы. Межпозвоночные отверстия образованы нижней вырезкой вышележащего позвонка и верхней вырезкой нижележащего.

Рис. 33. Соединение верхних шейных позвонков; вид сзади.

1 - верхний конец разрезанной покровной мембраны (membrana tectoria); 2 - lig. alaria; 3 - lig. cruciforme atlantis; 4 - atlas; 5 - articulatio atlantoaxialis lateralis; 6 - axis.

Позвоночник человека имеет изгибы в сагиттальной плоскости. В шейном и поясничном отделах позвоночник образует изгибы, направленные выпуклостью кпереди, - лордоз, lordosis, а в грудном и крестцовом отделах - изгибы, направленные кзади, - кифоз, kyphosis. Изгибы позвоночного столба придают ему рессорные свойства. Изгибы формируются в постнатальном периоде. На 3-м месяце жизни ребенок начинает поднимать голову, появляется шейный лордоз. Когда ребенок начинает сидеть, образуется грудной кифоз (6 мес). При переходе в вертикальное положение возникает поясничный лордоз (8-9 мес). Окончательное формирование изгибов заканчивается к 18 годам. Боковые изгибы позвоночника во фронтальной плоскости - сколиозы - представляют собой патологические искривления. В старческом возрасте позвоночник утрачивает физиологические изгибы, в результате потери эластичности образуется большой грудной изгиб, так называемый старческий горб.

Длина позвоночного столба составляет около 40% длины всего тела. У мужчин длина позвоночника 70-73 см, у женщин 66-69 см. Позвоночник у женщин и детей относительно длиннее, чем у мужчин. К старости длина позвоночника может уменьшиться на 6-7 см. Движения в нем возможны вокруг 3 осей: фронтальной - сгибание и разги-

бание, сагиттальной - наклон вправо и влево, вертикальной - вращательные движения.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА

Для изучения строения позвоночного столба применяют рентгенографию в прямой и боковой проекциях.

На рентгенограммах в боковых проекциях видны тела позвонков и межпозвоночные щели, соответствующие межпозвоночным дискам, дуги позвонков, остистые и суставные отростки, суставные щели, межпозвоночные отверстия. Тени поперечных отростков накладываются на тени тел позвонков. Рентгенограммы позвоночного столба позволяют изучать его изгибы и особенности строения каждого отдела.

На рентгенограммах в прямых проекциях также видны детали строения позвонков и межпозвоночные щели, причем поперечные отростки в шейном и поясничном отделах позвоночника свободны от наложений, а в грудном совмещаются с задними концами ребер. Остистые отростки накладываются на тела позвонков. На рентгенограммах крестца и копчика видны крестцовые отверстия, пояснично-крестцовый и крестцово-подвздошные суставы.

СУСТАВЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ СОЕДИНЕНИЕ РЕБЕР С ГРУДИНОЙ

И ПОЗВОНОЧНИКОМ

Семь истинных ребер соединяются с грудиной при помощи реберных хрящей, причем хрящ I ребра соединен синхондрозом с рукояткой грудины. Остальные 6 реберных хрящей (II-VII) образуют плоские грудино-реберные суставы, articulationes sternocostales. Между хрящами VI-VIII ребер имеются суставы, называемые межхрящевыми, articulationes interchondrales.

Ребра соединяются с позвонками при помощи реберно-позво- ночных суставов, articulationes costovertebrales, состоящих из двух суставов. Один из них - сустав головки, articulatio capitis costae, другой - реберно-поперечный сустав, articulatio costotransversaria, между реберным бугорком и поперечным отростком позвонка

(рис. 34).

Рис. 34. Соединение ребер с позвонком и грудиной.

1 - processus transversus; 2 - articulatio costotransversaria; 3 - caput costae; 4 - nucleus pulposus; 5 - articulatio capitis costae; 6 - corpus costae; 7 - corpus sterni; 8 - cartilago costalis; 9 - angulus costae.

ГРУДНАЯ КЛЕТКА В ЦЕЛОМ

Грудная клетка, compages thoracis, образована 12 парами ребер с хрящами, 12 грудными позвонками, грудиной и суставно-связочным аппаратом. Грудная клетка участвует в защите органов, расположенных в грудной полости. Грудная клетка имеет 2 отверстия (апертуры) - верхнее и нижнее.

Верхняя апертура грудной клетки, apertura thoracis superior, ограничена сзади телом I грудного позвонка, с боков - I ребром, спереди - грудиной. Нижняя апертура грудной клетки, apertura thoracis inferior, ограничена сзади телом XII грудного позвонка, с боков и спереди - XI и XII ребрами, реберными дугами и мечевидным отростком. Правая и левая реберные дуги, arcus costales, образуют подгрудинный угол, angulus infrasternalis, размеры которого определяются формой грудной клетки. Промежутки между соседними ребрами называются межреберными, spatium intercostale.

Форма грудной клетки индивидуально различна и зависит от телосложения, возраста, пола. Различают две крайние формы грудной клетки: узкую и длинную, с низким стоянием ребер и острым подгрудинным углом; широкую и короткую, с сильно расширенной

нижней апертурой и большим подгрудинным углом. Верхняя апертура грудной клетки по строению также бывает широкой, с преобладанием поперечного размера, и узкой, с длинным сагиттальным размером. Грудная клетка женщины более округлая, круче и уже в нижнем отделе. У мужчин она по форме приближается к конусу, все ее размеры больше.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

На рентгенограмме грудной клетки в переднезадней проекции видны дорсальные отрезки ребер, имеющие направление латерально и вниз, и передние отрезки ребер, имеющие обратное направление. Реберные хрящи не дают теней. Отчетливо видны грудиноключичные суставы, грудина, межреберья.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Перечислите виды соединений. Дайте их характеристику.

2. Какие бывают виды суставов по форме и числу осей? Охарактеризуйте каждый вид соединений.

3. Назовите непрерывные соединения костей.

4. Какие вы знаете дополнительные образования в суставе? Какую функцию они выполняют?

5. Как соединяются тела позвонков друг с другом?

6. Как соединяются I и II шейные позвонки между собой и с черепом?

7. Какие формы грудной клетки встречаются в зависимости от телосложения, возраста и пола?

СОЕДИНЕНИЕ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

СУСТАВЫ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

СУСТАВЫ ПОЯСА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Акромиально-ключичный сустав, articulatio acromioclavicularis, образован акромиальным концом ключицы и акромионом лопатки. Суставная поверхность плоская. Внутри суставной полости имеется суставной диск. Движения в суставе возможны вокруг всех

3 осей, но их амплитуда очень небольшая. Внутри суставной полости имеется суставной диск, discus articularis. Сустав укрепляют следующие связки: клювовидно-ключичная, ligamentum coracoclaviculare, идущая от клювовидного отростка лопатки к нижней поверхности ключицы; акромиально-ключичная, ligamentum acromioclaviculare, расположенная между ключицей и акромионом.

В поясе верхней конечности выделяют собственные связки лопатки: клювовидно-акромиальную связку, ligamentum coracoacromiale, в виде треугольной пластины, расположенной между акромионом лопатки и клювовидным отростком, эта связка является сводом плечевого сустава и ограничивает отведение руки кверху; верхнюю поперечную связку лопатки, ligamentum transversum scapulae superius, которая натянута по верхнему краю вырезки лопатки, превращая ее в отверстие.

Грудино-ключичный сустав, articulatio sternoclavicularls, образован ключичной вырезкой грудины и грудинным концом ключицы. Для увеличения соответствия суставных поверхностей внутри полости сустава имеется суставной диск, делящий полость сустава на 2 отдела. Форма сочлененных поверхностей костей седловидная. По объему движений сустав приближается к шаровидным. Возможны движения вокруг сагиттальной оси вверх и вниз, вокруг вертикальной - вперед и назад, а также вращение ключицы вокруг фронтальной оси и небольшое круговое движение. Сустав укрепляют следующие связ- ки: реберно-ключичная, ligamentum costoclaviculare, идущая от хряща I ребра к нижней поверхности ключицы; передняя и задняя грудино-ключичные, ligamenta sternoclaviculares anterius et posterius, проходящие спереди и сзади сустава; межключичная связка, ligamentum interclaviculare, соединяет оба грудинных конца ключицы над яремной вырезкой.

СУСТАВЫ СВОБОДНОЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Плечевой сустав

Плечевой сустав, articulatio humeri, образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Между сочлененными поверхностями костей есть несоответствие, для увеличения конгруэнтности по краю суставной впадины формируется суставная губа, labrum glenoidale. Суставная капсула тонкая, свободная, начинается от края суставной губы и прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости. Через полость сустава проходит сухожилие длинной головки

двуглавой мышцы плеча. Оно лежит в межбугорковой борозде плечевой кости и окружено синовиальной оболочкой. Сустав укрепляют клювовидно-плечевая связка, ligamentum coracohumerale, начинающа- яся от клювовидного отростка лопатки и вплетающаяся в капсулу сустава, а также суставно-плечевые связки, ligamenta glenohumeralia, являющиеся капсульными связками. Плечевой сустав сверху окружен сухожилиями надостной мышцы, сзади - подостной, большой и малой круглыми мышцами, спереди - подлопаточной мышцей и латерально-дельтовидной мышцей. Сухожилия мышц, окружающие сустав, не только укрепляют его, но и при движении в суставе оття- гивают капсулу сустава, препятствуя ее ущемлению. По форме сочлененных поверхностей сустав относится к шаровидным. Движения в суставе возможны вокруг 3 взаимно перпендикулярных осей: сагиттальной - отведение и приведение, вертикальной - пронация и супинация, фронтальной - сгибание и разгибание. В суставе возможны круговые вращения.

Локтевой сустав

Локтевой сустав, articulatio cubiti, является сложным и состоит из 3 суставов: плечелоктевого, плечелучевого и проксимального лучелоктевого. Они имеют общую полость и покрыты одной капсу- лой (рис. 35).

Плечелоктевой сустав, articulatio humeroulnaris, образован блоком плечевой кости и блоковидной вырезкой локтевой кости. Сустав блоковидный, с винтообразным отклонением от срединной линии блока.

Плечелучевой сустав, articulatio humeroradialis, - это сочленение головки плеча и ямки на головке лучевой кости, форма сустава шаровидная.

Проксимальный лучелоктевой сустав, articulatio radioulnaris proximalis, образован лучевой вырезкой локтевой кости и суставной окружностью лучевой кости. Форма сустава цилиндрическая. Движения в локтевом суставе возможны вокруг двух взаимно перпендикулярных осей: фронтальной - сгибание и разгибание и вертикальной, проходящей через плечелоктевой сустав, - пронация и супинация.

В локтевом суставе имеются следующие связки: кольцевая связка лучевой кости, ligamentum annulare radii, в виде кольца охватывает головку плечевой кости; лучевая коллатеральная связка, ligamentum collaterale radiale, идет от латерального надмыщелка и переходит в кольцевую связку; локтевая коллатеральная связка, ligamentum

Рис. 35. Локтевой сустав со вскрытой капсулой; вид спереди.

1 - humerus; 2 - capsula articularis (отрезана); 3 - cavitas articularis; 4 - epicondylus lateralis; 5 - capitulum humeri; 6 - lig. collaterale radiale; 7 - lig. annulare radii; 8 - collum radii; 9 - tuberositas radii; 10 - fossa coronoidea; 11 - epicondylus medialis; 12 - trochlea; 13 - lig. collaterale ulnare; 14 - processus coronoideus ulnae; 15 - capsula articularis (отрезана); 16 - tuberositas ulnae.

collaterale ulnare, проходит от медиального надмыщелка к медиальному краю венечного и локтевого отростков локтевой кости. Суставная капсула на плечевой кости спереди начинается на 1,5 см выше венечной и локтевой ямок, сзади - выше ямки локтевого отростка, захватывает ее с боков и проходит по краю медиального и латерального надмыщелков, оставляя их свободными, внизу при- крепляется к шейке лучевой кости и по краю блоковидной вырезки локтевой кости. Капсула локтевого сустава спереди и сзади тонкая.

Суставы предплечья

Кости предплечья в своих проксимальных и дистальных отделах соединены при помощи комбинированного сустава. Проксималь- ный лучелоктевой сустав рассмотрен выше.

Дистальный лучелоктевой сустав, articulatio radioulnaris distalis, образован головкой локтевой кости и локтевой вырезкой лучевой кости. Дополнительным образованием в суставе является суставной диск, который своим основанием прикрепляется к локтевой вырезке лучевой кости, а верхушкой - к шиловидному отростку локтевой кости. Форма сустава цилиндрическая. Суставная капсула прикрепляется по краю сочленяющихся поверхностей и суставного диска. В щели между обеими костями капсула образует мешкообразное углубление, recessus sacciformis, направленное вверх. Движения в суставе - пронация и супинация - возможны вокруг вертикальной оси, проходящей через головку лучевой и локтевой костей. Между межкостными гребнями лучевой и локтевой костей натянута сухожильная межкостная перепонка, membrana interossea antebrachii, с отверстиями для прохождения сосудов и нервов.

Между обеими костями предплечья имеется непрерывное соединение.

Суставы кисти

Лучезапястный сустав, articulatio radiocarpea, является сложным. По форме суставных поверхностей он эллипсовидный. Его образуют суставная поверхность лучевой кости, суставной диск и проксимальный ряд костей запястья (ладьевидная, полулунная, трехгранная). Суставной диск отделяет дистальный лучелоктевой сустав от лучезапястного. Движения в суставе комбинируются с движениями в среднезапястном суставе. Возможны движения вокруг фронтальной оси - сгибание и разгибание и вокруг сагиттальной оси - отведение и приведение.

Суставы запястья, межзапястные суставы, articulationes intercarpales, соединяют между собой кости запястья. Эти суставы укреплены межкостными и межзапястными связками, ligamenta interossea et intercarpea, ладонными и тыльными межзапястными, ligamenta intercarpea palmaria et dorsalia.

Среднезапястные суставы, articulationes mediocarpales, образованы проксимальным и дистальным рядами костей запястья, исключая гороховидную кость. Эти суставы имеют обширную суставную капсулу и действуют как один комбинированный сустав. Суставная щель сустава S-образной формы. Движения в среднезапястных суставах тесно связаны с движениями в лучезапястном, совершаются вокруг фронтальной и сагиттальной осей. Среднезапястные суставы имеют отдельную суставную капсулу, которую укрепляет ряд связок.

Сустав гороховидной кости, articulatio ossis pisiformis, - это сустав между гороховидной костью, расположенной в сухожилии локте-

вого разгибателя кисти, и трехгранной костью. Сустав имеет суставную капсулу, укрепленную двумя связками.

Запястно-пястные суставы, articulationes carpometacarpales, сложные. В них сочленяется второй ряд костей запястья с основаниями пястных костей. II-IV запястно-пястные суставы относятся к плоским суставам. Они укреплены ладонными и тыльными связками.

Запястно-пястный сустав большого пальца кисти, articulatio carpometacarpea pollicis, образован костью-трапецией и основанием I пястной кости; это седловидный сустав. Движения в суставе осу- ществляются вокруг двух осей: фронтальной - противопоставление (оппозиция) и обратное движение (репозиция) и сагиттальной - отведение и приведение.

Межпястные суставы, articulationes intermetacarpales, находятся между основаниями II-V пястных костей.

Пястно-фаланговые суставы, articulationes metacarpophalangeae, образованы головками пястных костей и ямками оснований проксимальных фаланг пальцев. Пястно-фаланговые суставы II-V пальцев имеют шаровидную форму. Суставы укреплены связками. Движения в них возможны вокруг фронтальной оси - сгибание и разгибание, сагиттальной оси - отведение и приведение; возможны также вращательные движения, а в I пястно-фаланговом суставе - только сгибание и разгибание.

Межфаланговые суставы кисти, articulationes interphalangeae manus, образованы головками и основаниями средних фаланг, головками средних и основаниями дистальных фаланг. По форме это блоковидные суставы. По боковым поверхностям сустава проходят связки. Движения в суставе возможны вокруг фронтальной оси - сгибание и разгибание.

РАЗЛИЧИЯ В СТРОЕНИИ И ФУНКЦИЯХ СУСТАВОВ

ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Различия формы суставов обусловлены функциональными особенностями верхней конечности. Так, строение суставов пояса верхней конечности зависит от индивидуальных особенностей. У лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, появляется реберно-ключичный сустав между I ребром и ключицей на месте одноименной связки. У лиц с сильно развитой мускулатурой невозможно полное разгибание в локтевом суставе, что связано с чрезмерным развитием локтевого отростка и функциональной гипертрофией сгибателей пред- плечья. При недостаточно развитой мускулатуре возможно не только

полное разгибание, но и переразгибание в суставе, как правило, у женщин. Подвижность суставов у женщин несколько больше, чем у мужчин. Особенно велика амплитуда движений в мелких суставах кисти и пальцев.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ СУСТАВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

На рентгенограммах ключицы в заднепередней проекции видны акромиально-ключичный и грудино-ключичный суставы и верхние ребра. Суставная щель грудино-ключичного сустава определяется не полностью, так как на нее накладываются тени верхних грудных позвонков. Точные сведения о суставе могут дать послойные томограммы в переднезадней проекции. Акромиально-ключичное сочленение имеет вид узкой щели. На рентгенограммах плечевого сустава в переднезадней проекции хорошо видны кости, участвующие в его образовании, суставная щель акромиально-ключичного сустава, а также суставная впадина лопатки с ее медиальными и латеральными контурами. Между головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки определяется щель. У юношей на проксимальном конце плечевой кости видны эпифизарные линии.

При рассмотрении рентгенограммы локтевого сустава в переднезадней проекции видны плечелоктевая и плечелучевая суставные щели, латеральный и медиальный надмыщелки, блок и головка плечевой кости. На рентгенограммах в боковой проекции на всем протяжении просматривается щель плечелучевого сустава. До 15-17 лет в локтевом суставе заметны хрящевые эпифизарные линии.

При изучении рентгенограмм кисти в переднезадней проекции хорошо видны дистальные концы предплечья, кости запястья, пястья и фаланги пальцев, а также находящиеся между ними суставные щели.

СУСТАВЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

СУСТАВЫ ПОЯСА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Сочленения костей таза бывают прерывными и непрерывными. Кости таза обладают сложным связочным аппаратом. От бокового края крестца и копчика к седалищному бугру проходит крестцовобугорная связка, ligamentum sacrotuberale. Крестцово-остистая связка, ligamentum sacrospinale, начинаясь там же, где и предыдущая, перекрещивается с ней и прикрепляется к седалищной ости. Обе

связки превращают большую и малую седалищные вырезки в одноименные отверстия, foramen ischiadicum majus et minus, через которые проходят мышцы, сосуды и нервы. Запирательное отверстие закрыто фиброзной запирательной перепонкой, membrana obturatoria, исключая верхнелатеральный край, где остается небольшое отверстие, переходящее в запирательный канал, canalis obturatorius, через который идут одноименные сосуды и нервы.

Лобковый симфиз, symphysis pubica, относится к особому типу синхондрозов и располагается в сагиттальной плоскости. Между обращенными друг к другу поверхностями лобковых костей, по- крытых гиалиновым хрящом, находится межлобковый диск, discus interpubicus, имеющий небольшую полость. Она образуется на 2-м году жизни.

Крестцово-подвздошный сустав, articulatio sacroiliaca, образован ушковидными суставными поверхностями крестца и подвздошной кости. По форме суставных поверхностей сустав относится к плос- ким. Суставные поверхности покрыты волокнистым хрящом. Сустав укрепляется прочными связками.

ТАЗ КАК ЦЕЛОЕ

В образовании таза, pelvis (рис. 36), принимают участие тазовые кости, крестец с копчиком, связочный аппарат. Таз подразделяется на большой таз, pelvis major, и малый таз, pelvis minor. Границей между ними является пограничная линия, liпеа terminalis, идущая от мыса крестца к дугообразной линии подвздошных костей, далее по гребням лобковых костей и заканчивающаяся на верхнем крае симфиза.

Малый таз имеет два отверстия - апертуры: верхнюю, apertura pelvis

Рис. 36. Таз и тазобедренный сустав; вид спереди и сверху.

1 - vertebra lumbalis IV; 2 - capsula articularis; 3 - lig. iliofemorale; 4 - membrana obturatoria; 5 - symphysis pubica; 6 - trochanter major; 7 - spina iliaca anterior superior; 8 - lig. sacroiliaca ventralia.

superior, ограниченную пограничной линией, и нижнюю, apertura pelvis inferior.

Строение таза имеет резко выраженные половые различия: женский таз шире и короче, мужской - выше и уже. Крылья под- вздошных костей таза женщин развернуты сильнее, вход в полость таза больше. Полость малого таза у женщин напоминает цилиндр, у мужчин - воронку. Мыс, promontorium, на тазе мужчин выражен резче и выдается вперед. Крестец у женщин широкий, плоский и короткий, у мужчин - узкий, высокий и изогнутый. Седалищные бугры у женщин больше развернуты в стороны, место соединения лобковых костей образует дугу, а нижние ветви седалищных и лобковых костей - прямой угол. В мужском тазе лобковые ветви, соединяясь, образуют острый угол.

Для физиологического родового акта большое значение имеют размеры женского таза. Прямой размер входа в малый таз - истин- ная, или гинекологическая, конъюгата, conjugata vera, sen conjugata gynecologica, составляет расстояние от мыса крестца до наиболее выступающей точки на задней поверхности лобкового симфиза и равен 11 см. Поперечный диаметр, diameter transversa, входа в малый таз равен 12 см. Это расстояние между наиболее удаленными точками пограничной линии. Косой диаметр, diameter obliqua, - расстояние между крестцово-подвздошным сочленением с одной стороны и гребнями лобковых костей - с другой. Расстояние от нижнего края симфиза до копчика называется прямым размером выхода из таза и равен 9 см. Он во время родов увеличивается до

11-12 см.

СУСТАВЫ СВОБОДНОЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Тазобедренный сустав

Тазобедренный сустав, articulatio coxae, образован вертлужной впадиной тазовой кости и головкой бедренной кости (см. рис. 36). По форме сочленовных поверхностей тазобедренный сустав является шаровидным суставом ограниченного типа - чашеобразным суставом. Движения в нем менее обширны и возможны вокруг 3 взаимно перпендикулярных осей: фронтальной - сгибание и разгибание, вертикальной - супинация и пронация, сагиттальной - отведение и приведение. Кроме того, возможно круговое вращение. Глубина суставной впадины увеличивается за счет хрящевой вертлужной губы, labrum acetabuli, окаймляющей край вертлужной впадины. Над вертлужной

вырезкой перекидывается прочная поперечная связка вертлужной впадины, ligamentum transversum acetabuli. Внутри сустава имеется внутрисуставная связка головки бедренной кости, ligamentum capitis femoris.

Капсула тазобедренного сустава начинается от краев вертлужной впадины и прикрепляется на эпифизе бедренной кости спереди к межвертельной линии сзади, не доходя до межвертельного гребня. Фиброзные волокна капсулы образуют вокруг шейки бедренной кости круговую зону, zona orbicularis. Капсула сустава укреплена внесуставными связками: подвздошно-бедренная связка, ligamentum iliofemorale, начинается от нижней передней подвздошной ости и прикрепляется к межвертельной линии; седалищно-бедренная связка, ligamentum ischiofemorale, идет от тела и бугорка седалищной кости к капсуле; лобково-бедренная связка, ligamentum pubofemorale, проходит от верхней ветви лобковой кости до малого вертела.

Коленный сустав

Коленный сустав, articulatio genus, имеет самые большие суставные поверхности; это сложный сустав. В его образовании принимают участие мыщелки бедренной и большеберцовой костей и надколенник (рис. 37). По форме сочленовных поверхностей коленный сустав является мыщелковым, articulatio bicondylaris. Движения происходят вокруг двух осей: фронтальной - сгибание и разгибание и вертикальной (при полусогнутом колене) - пронация и супинация. Внутри полости сустава располагаются медиальный и латеральный мениски, meniscus medialis et lateralis, состоящие из волокнистого хряща. Медиальный мениск больше латерального. Верхняя поверхность менисков вогнутая, нижняя -

Рис. 37. Коленный сустав, правый; вид спереди. Суставная капсула удалена, надколенник с сухожилием четырехглавой мышцы бедра оттянут книзу. 1 - facies patellaris; 2 - condylus lateralis; 3 - meniscus lateralis; 4 - lig. collaterale fibulare; 5 - lig. capitis fibulae anterius; 6 - fibula; 7 - tibia; 8 - membrana interossea crusis; 9 - tendo m.quadricipitis femoris; 10 - facies articularis patellae; 11 - lig. patellae; 12 - bursa infrapatellaris profunda; 13 - lig. collaterale tibiale; 14 - lig. transversum genus; 15 - meniscus medialis; 16 - lig. cruciatum anterius; 17 - lig. cruciatum posterius; 18 - femur.

плоская, наружный край утолщен и сращен с капсулой, внутренний - заострен и обращен в полость сустава. Латеральный мениск соединен с латеральным мыщелком бедренной кости передней и задней мениско- бедренными связками, ligamenta meniscofemorales anterius et posterius. Спе- реди оба мениска связаны поперечной связкой колена, ligamentum transversum genus. Внутри фиброзной капсулы сустава лежат передняя и задняя крестообразные связки, ligamentum cruciata anterius et posterius. Передняя начинается от внутренней поверхности латерального мыщелка, направляется вниз и внутрь, прикрепляется к переднему межмыщелковому полю. Задняя крестообразная связка идет от наружной поверхности медиального мыщелка бедренной кости кнаружи и прикрепляется к заднему мыщелковому полю большеберцовой кости. Суставная капсула укреплена связками: малоберцовая коллатеральная связка, ligamentum collaterale fibulare, идет от наружного мыщелка бедренной кости к головке малоберцовой кости; больше-берцовая коллатеральная связка, ligamentum collaterale tibiale, проходит от внутреннего мыщелка бедренной кости к мыщелку большеберцовой кости; косая подколенная связка, ligamentum popliteum obliquum, идет от внутреннего мыщелка большеберцовой кости вверх и латерально к суставной капсуле; дугообразная подколенная связка, ligamentum рорliteum arcuatum, начинается от латерального мыщелка бедренной кости и входит в состав косой связки. Связка надколенника, ligamentum patellae, идет от верхушки надколенника и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. С боков от этой связки располагаются медиальная и латеральная поддерживающие связки надколенника, retinaculi patellae mediate et laterale. Суставная капсула коленного сустава начинается отступя на 1 см от края хрящевого покрытия, по бокам срастается с краем менисков.

Синовиальная мембрана коленного сустава покрывает крестообразные связки, образуя складки с прослойками жировой клет- чатки. Наиболее сильно развиты крыловидные складки, plicae alares. В синовиальной мембране имеются ворсинки.

Сама мембрана образует 9 заворотов: непарный передневерхний срединный и 8 парных - по 4 спереди и сзади: передневерхние и передненижние, задневерхние и задненижние (медиальные и латеральные). В коленном суставе выделяют ряд слизистых сумок: подкожную пред- надколенниковую, bursa subcutanea prepatellaris, подфасциальную пред- надколенниковую, bursa subfascialis prepatellaris, подсухожильную пред- надколенниковую, bursa subtendinea prepatellaris, глубокую поднадколенниковую, bursa infrapatellaris profunda, сообщающуюся с полостью сустава. На задней поверхности сустава сумки располагаются под сухожилиями мышц.

Суставы голени

Обе кости голени в проксимальном отделе образуют сочленение - межберцовый сустав, articulatio tibiofibularis, имеющий плоскую форму. Спереди и сзади в суставную капсулу вплетаются две связки: передняя и задняя связки головки малоберцовой кости, ligamentum capitis fibulae anterius et posterius.

Суставы стопы

Голеностопный сустав, articulatio talocruralis, образован суставными поверхностями дистальных концов голени и блоком таранной кости (рис. 38). По форме сустав блоковидный, движения в нем возможны вокруг фронтальной оси - сгибание и разгибание. Капсула сустава прикрепляется по краю суставных поверхностей костей. С боков капсула укреплена связками: медиальной (дельтовидной), lig. collaterale mediale (lig. deltoideum), передней и задней таранно-малоберцовыми, ligamenta talofibulares anterius et posterius, и пяточно-малоберцовой, ligamentum calcaneofibulare.

Межпредплюсневые суставы, articulationes intertarseae, образуются между соседними костями предплюсны. К ним относятся таранно-пяточно-ладьевидный сустав, articulatio talocalcaneonavicularis; поперечный сустав

Рис. 38. Суставы и связки стопы, правой; фронтальный распил.

1 - tibia; 2 - articulatio talocruralis; 3 - lig. mediate (deltoideum); 4 - articulatio tarsi transversa; 5 - os naviculare; 6 - articulatio cuneonavicularis; 7 - lig.intercuneiforme interosseum; 8 - os cuneiforme mediale; 9 - os cuneiforme intermedium; 10 - os cuneiforme laterale; 11 - articulationes tarsometatarseae; 12 - lig. cuneometatarsalia interosseua; 13 - ligg. collateralia; 14 - articulationes interphalangeae pedis; 15 - articulationes metatarsophalangeae; 16 - ligg. metatarsea interossea; 17 - os cuboideum; 18 - lig. bifurcatum; 19 - lig. talocalcaneum interosseum; 20 - articulatio subtalaris; 21 - lig. talofibulare posterius; 22 - fibula.

предплюсны, articulatio tarsi transversa; пяточно-кубовидный сустав, articulatio calcaneocuboidea; клиноладьевидный сустав, articulatio cuneonavicularis.

Предплюсне-плюсневые суставы, articulationes tarsometatarsales, образованы костями предплюсны и плюсны. Они плоские и включают следующие суставы: между медиальной клиновидной и I плюсневой костями, между промежуточной и латеральной клиновидными костями и II-III плюсневыми костями, между кубовидной костью и IV-V плюсневыми костями (см. рис. 38). Суставы укреплены прочными подошвенными и тыльными связками.

Межплюсневые суставы, articulationes intermetatarsales, располагаются между обращенными друг к другу боковыми поверхностями четырех плюсневых костей; по форме сочленяющихся поверхностей это плоские суставы.

Плюснефаланговые суставы, articulationes metatarsophalangeae, образованы головками плюсневых костей и основаниями I-V фаланг (см. рис. 38). По форме сочленовных поверхностей эти суставы от- носятся к шаровидным, но подвижность в них ограничена.

Межфаланговые суставы стопы, articulationes interphalangeae pedis, располагаются между отдельными фалангами пальцев и имеют блоковидную форму.

Движения в суставе совершаются вокруг фронтальной оси - сгибание и разгибание.

РАЗЛИЧИЯ В СТРОЕНИИ И ФУНКЦИЯХ СУСТАВОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Суставы нижней конечности значительно различаются по величине и форме сочленовных поверхностей, а также по прочности связочного аппарата. Различиями формы суставных поверхностей мыщелков большеберцовой кости определяются особенности менисков, их форма и размеры. У взрослых голеностопный сустав имеет большую подвижность в сторону подошвы, а у детей - в сторону тыла. Стопа ребенка больше супинирована. Когда ребенок начинает ходить, он опирается не на всю стопу, а на ее наружный край. Форма стопы может зависеть от профессии. У людей, занимающихся тяжелым физическим трудом, стопа широкая и короткая; у лиц, не занятых тяжелым трудом, она узкая и длинная. Стопа имеет сводчатое строение, выполняя опорную и рессорную функции. Различают 3 формы стопы: нормальную, плоскую и сводчатую. Сводчатое строение стопы обеспечивает пружинящий эф-

фект при ходьбе. Ключом свода является таранная кость, передающая нагрузку на пяточную, ладьевидную кости и через них к плюсневым костям.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ СОЕДИНЕНИЙ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

На рентгенограммах таза в переднезадней проекции хорошо видны крестец, пояснично-крестцовый и крестцово-подвздошный суставы, симфиз. В крестцово-подвздошном суставе суставная линия просматривается как удвоенная: латеральный контур соответствует переднему, медиальный - заднему суставному краю. Отчетливо определяются ветви лобковых и седалищных костей, окружающие запирательное отверстие. В средней плоскости располагается щель лобкового симфиза, имеющая вид вертикальной полосы просвет- ления, которая соответствует диску.

На рентгенограммах тазобедренного сустава в этих же проекциях просматриваются верхний и медиальный края вертлужной впади- ны. Суставная головка бедра округлая. Ямка головки бедра представляется как углубление с неровными краями.

Рентгенограммы коленного сустава в переднезадней проекции позволяют определить межмыщелковое возвышение большеберцовой кости и мыщелки бедра, окружающие межмыщелковую ямку. Тень надколенника проецируется на дистальный конец бедренной кости. Суставная щель просматривается отчетливо. На рентгенограммах в боковых проекциях заметны суставная щель межберцового сустава и положение надколенника.

На рентгенограмме дистального конца голени и проксимального отдела в переднезадней проекции видна область голеностопного сустава. На рентгенограмме стопы в дорсоплантарной проекции определяются все кости и суставы предплюсны, плюсны и фаланги пальцев.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. С помощью каких суставов ключица соединяется с костями верхней конечности? Дайте характеристику этим суставам.

2. Какие движения возможны в плечевом суставе?

3. Как устроен локтевой сустав? Дайте характеристику каждому из этих суставов.

4. Как устроен лучезапястный сустав? Какие движения возможны в этом суставе?

5. Чем образован запястно-пястный сустав большого пальца? Какие движения в этом суставе осуществляются?

6. Какие виды соединений бывают в сочленениях костей таза? Дайте характеристику этим соединениям.

7. Перечислите размеры женского таза. Какое значение имеют эти размеры у женщин?

8. Перечислите внекапсульные и внутрикапсульные связки коленного сустава. Как эти связки влияют на движение в суставе?

9. Как построен голеностопный сустав? Какие движения в этом суставе возможны? Назовите связки, укрепляющие его.

10. Перечислите межпредплюсневые суставы.

СОЕДИНЕНИЯ ЧЕРЕПА

Кости черепа соединяются между собой при помощи непрерывных соединений, за исключением прерывного сочленения ви- сочно-нижнечелюстного сустава. К непрерывным относятся синдесмозы и синхондрозы (табл. 3).

Таблица 3. Непрерывные соединения черепа

Синдесмозы - это фиброзные соединения в виде различных швов (см. рис. 31). Соединения теменных костей между собой образуют са- гиттальный шов, sutura sagittalis, лобной и теменных костей - венечный

шов, sutura coronalis, затылочной и теменных костей - ламбдовидный шов, sutura lambdoidea. Все эти 3 вида соединений являются зубчатыми швами. У новорожденных синдесмозы представлены соединительнотканными перепонками, они называются fonticuli, родничками.

Синхондрозы, или хрящевые соединения, встречаются главным образом на основании черепа в виде волокнистого хряща. Это соединение между телами затылочной и клиновидной костей - клиновидно- затылочный синхондроз, synchondrosis sphenooccipitalis. С возрастом хрящевая ткань замещается костной и образуется синостоз. Хрящевое соединение между каменистой частью височной кости и клиновидной - клиновидно-каменистый синхондроз, synchondrosis sphenopetrosa, с затылочной - каменисто-затылочный синхондроз, synchondrosis petrooccipitalis. Оба соединения являются постоянными и остаются в течение всей жизни.

Атлантозатылочный сустав, articulatio atlantooccipitalis, - см. с. 134.

ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ

Височно-нижнечелюстной сустав, articulatio temporomandibularis, образован головкой нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой височной кости (рис. 39, 40). Головка нижней челюсти - валико- образное утолщение эллипсовидной формы, вытянутое в поперечном направлении. Оси, продолженные по длиннику головки, конвергируют у переднего края большого затылочного отверстия, образуя тупой угол. Спереди головки, в крыловидной ямке, прикрепляется латеральная крыловидная мышца. Задняя поверхность головки слегка выпуклая, треугольной формы, с основанием, обращенным вверх. Суставная поверхность нижнечелюстной ямки в 2-3 раза больше головки нижней челюсти. Она имеет эллипсовидную форму. Ямка делится на две части: переднюю - внутрикапсулярную и заднюю - внекапсулярную. Инконгруэнтность между головкой и ямкой выравнивается за счет суставного диска и прикрепления капсулы сустава на височной кости. Внутрикапсулярная часть суставной ямки ограничена спереди ска- том суставного бугорка, сзади - каменисто-барабанной щелью. Снаружи ямка ограничена корнем скулового отростка, изнутри - угловой остью клиновидной кости. Форма нижнечелюстной ямки различна и зависит от индивидуальных факторов развития, а также от зубной окклюзии. Выделяют две крайние формы - глубокую и плоскую.

Рис. 39. Височно-нижнечелюстной сустав.

а - сагиттальный распил: 1 - processus condylaris; 2 - pars tympanica височной кости; 3 - processus mastoideus; 4 - porus et meatus acusticus externus; 5 - capsula articularis; 6 - fossa mandibularis; 7 - discus articularis; 8 - tuberculum articulare; 9,10-m. pterygoideus lateralis; 11 - lig. stylomandibulare; 12- processus styloideus. б - вид изнутри: 1 - processus pterygoideus (lam. lateralis); 2 - lig. pterygospinale; 3 - spina ossis sphenoidalis; 4 - capsula articulationes temporomandibularis; 5 - processus styloideus; 6 - lig. sphenomandibulare; 7 - lig. stylomandibulare; 8 - hamulus processus pterygoidei; 9 - lig. sphenomandibulare.

Рис. 40. Различия в строении суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава (по В.Г. Михееву).

а - овоидная форма мыщелкового отростка и глубокая нижнечелюстная ямка; б - плоская форма мыщелкового отростка и нижнечелюстной ямки. 1 - нижнечелюстная ямка; 2 - суставной диск; 3 - мыщелковый отросток; 4 - нижнечелюстная ямка (вид снизу); 5 - изолированный мыщелковый отросток.

Одна из характерных особенностей височно-нижнечелюстного сустава - суставной бугорок, который присущ только человеку. Суставной бугорок, ограничивающий ямку спереди, представляет собой костное возвышение скулового отростка.

Различают две крайние формы бугорка: низкий и широкий бугорок соответствует плоской нижнечелюстной ямке, высокий и узкий - глубокой ямке.

Суставной диск, discus articularis, состоит из волокнистой хрящевой ткани. Он делит полость сустава на две изолированные щели - верхнюю и нижнюю. Диск имеет форму двояковогнутой линзы, в которой различают передний и задний отделы. Между этими отделами располагается более тонкая и узкая средняя часть диска. Передний отдел диска толще заднего. Его толщина зависит от формы суставной ямки: чем глубже и уже ямка, тем диск толще, и наоборот, чем площе и шире ямка, тем диск тоньше. Различают две крайние формы суставного диска: при одной из них суставной диск плоский и тонкий, при другой - узкий и толстый. Назначение диска - выравнивание несоответствия между суставной ямкой и головкой и вследствие его упругости смягчение жевательных толчков. Верхняя суставная щель располагается между суставной ямкой и суставным бугорком и верхней поверхностью суставного диска. Нижняя суставная щель вверху ограничена вогнутой поверхностью диска, а снизу - суставной головкой нижней челюсти. Сочленовные поверхности в нижней щели сустава более плотно прилегают одна к другой, поэтому она здесь уже, чем верхняя. В переднемедиальный край суставного диска вплетаются сухожильные волокна латеральной крыловидной мышцы, благодаря чему он может перемещаться по скату суставного бугорка вниз и вперед.

Суставная капсула височно-нижнечелюстного сустава обширна и податлива, допускает значительные движения нижней челюсти. Вверху капсула прикрепляется спереди по краю скуловой дуги, сзади - по fissura petrotympanica, медиально - по spina angularis и sutura petrotympanica, затем поворачивается кнаружи и спереди захватывает суставной бугорок. На нижней челюсти капсула идет по шейке суставного отростка, оставляя вне капсулы fovea pterygoidea. Сзади капсула утолщена, а внекапсулярная часть нижнечелюстной ямки заполнена рыхлой соединительнотканной тканью, образуя зачелюстную подушку.

Связки височно-нижнечелюстного сустава подразделяются на внутрикапсульные и внекапсульные. К внутрикапсульным связкам относятся передняя и задняя дисковисочные, идущие от верхнего края диска вверх и вперед и назад по направлению к корню скуловой дуги; латеральная и медиальная дисконижнечелюстные, располагающиеся от нижнего края диска вниз до прикрепления капсулы у шейки нижней челюсти. Внекапсульными являются 3 связки: латеральная связка, ligamentum laterals, начинается от основания скулового отростка и скуловой дуги, идет вниз к шейке суставного отростка. Связка имеет форму треугольника, основанием обращенным к скуловой дуге, и состоит из двух частей: задней, в которой пучки волокон идут сверху и вперед, и передней, в которой пучки волокон идут сверху вниз и назад. Эта связка тормозит боковые движения нижней челюсти внутрь.

Клиновидно-нижнечелюстная связка, ligamentum sphenomandibulare, берет начало от угловой ости клиновидной кости, распространяется вниз, прикрепляясь к язычку нижней челюсти. Связка задерживает боковые и вертикальные движения нижней челюсти.

Шилонижнечелюстная связка, ligamentum stylomandibulare, проходит от шиловидного отростка височной кости вниз к заднему краю ветви нижней челюсти. Эта связка тормозит выдвижение нижней челюсти вперед.

Височно-нижнечелюстной сустав является комбинированным сочленением. Его суставные поверхности покрыты волокнистым хрящом. По объему движений сустав относится к блоковидным, допускает опускание и поднимание нижней челюсти. При небольшом опускании нижней челюсти движение происходит вокруг фронтальной оси в нижней щели сустава, при этом головка нижней челюсти производит вращательные движения по нижней поверхности диска. Движение нижней челюсти вперед осуществляется в верхней щели сустава. В этом случае головка вместе с диском составляет одно целое и скользит вперед и вниз по скату суставного бугорка. Одновременно с этим движением головка челюсти совершает вращательные движения в нижней щели сустава. Боковые движения нижней челюсти происходят благодаря одностороннему сокращению латеральной крыловидной мышцы и передних пучков височной мышцы противоположной стороны. Угол отклонения в сторону нижней челюсти составляет 15-17?. Головка челюсти на стороне сокращающихся мышц совершает путь вниз и вперед на суставной

бугорок вместе с диском, делая при этом поворот внутрь. Движение происходит в верхней щели между верхней поверхностью суставного диска и скатом суставного бугорка. В суставе противоположной стороны, куда выдвинулась нижняя челюсть, головка остается в суставной ямке, совершая вращательные движения вокруг вертикальной оси. Кроме того, происходит сдвиг головки назад и внутрь. Движение осуществляется в нижней камере сустава между нижней поверхностью диска и суставной головкой (табл. 4).

Таблица 4. Прерывные соединения (суставы) черепа и черепа с позвоночником

ЧЕРЕП В ЦЕЛОМ

Череп, cranium, подразделяется на 2 отдела: мозговой череп, нейрокраниум, neurocranium, и лицевой череп, висцерокраниум,

viscerocranium. Мозговой череп в свою очередь делится на верхний отдел - свод черепа, calvaria, и нижний - основание черепа, basis

cranii. Свод черепа отделяется от основания условной линией, идущей от наружного затылочного выступа по верхней выйной линии к основанию сосцевидного отростка, по верхнему краю наружного слухового прохода, корню скулового отростка височной кости к подвисочному гребню большого крыла клиновидной кости, далее по нижней глазничной щели, затем поднимается вверх по клино- видно-скуловому шву, идет вперед по лобно-скуловому шву к скуловому отростку лобной кости, по надглазничному краю лобной кости к ее носовой части. Сзади свод черепа ограничен чешуей затылочной кости.Спереди от скулового отростка лобной кости дугообразно идет височная линия, которая заканчивается у корня скуловой дуги.

Свод черепа. Свод в передней части имеет выпуклость - лоб, frons, на котором имеются возвышения: лобный бугор, tuber frontale, надбровная дуга, arcus superciliaris, между которыми располагается углубление - глабелла, glabella. С боков свод черепа замыкают теменные кости, чешуя височной кости и большие крылья клиновидной кости. То, что лежит выше этой условной линии, относится к своду, а то, что лежит ниже - к основанию черепа.

Височная ямка, fossa temporalis, отделяется подвисочным гребнем, crista infratemporalis, от подвисочной ямки, fossa infratemporalis.

Внутренняя мозговая поверхность свода имеет ряд вдавлений и возвышений вследствие прилегания головного мозга, артериальных сосудов и венозных синусов. Вдоль срединной линии от гребня лобной кости до внутреннего затылочного бугра проходит борозда верхнего сагиттального синуса. В сторону от внутреннего затылочного выступа отходят борозды поперечных синусов, переходящие в борозды сигмовидных синусов. По краям борозды верхнего сагиттального синуса рассеяны ямки грануляций паутинной оболочки, куда проникают ее отростки.

Основание черепа. В основании черепа выделяют 2 отдела: наружное основание черепа, basis cranii externa, и внутреннее основание черепа, basis cranii interna.

Наружное основание черепа в переднем отделе на 1/3 прикрыто лицевым черепом, и только задние и средние отделы образованы костями мозгового черепа (рис. 41). Основание черепа неровное, имеет множество отверстий, через которые проходят сосуды и нервы. В заднем отделе располагается затылочная кость, по средней линии которой видны наружный затылочный выступ и спускающийся вниз на- ружный затылочный гребень. Кпереди от чешуи затылочной кости

Рис. 41. Наружное основание черепа.

1 - torus palatinus; 2 - processus palatinus maxillae; 3 - lam. horizontalis osis palatinae; 4 - choana: 5 - crista infratemporalis; 6 - lam. medialis processus pterygoidei; 7 - fossa infratemporalis; 8 - lam. lateralis processus pterygoidei; 9 - for. ovale; 10 - for. spinosum; 11 - tuberculum pharyngeum; 12 - processus mastoideus; 13 - fissura petrooccipitalis; 14 - crista occipitalis externa; 15 - protuberantia occipitalis externa; 16 - for. magnum; 17 - condylus occipitalis; 18 - fossa jugularis; 19 - for. stylomastoideum; 20 - for. caroticum externum; 21 - processus styloideus; 22 - fossa mandibularis; 23 - tuberculum articulare; 24 - arcus zygomaticus; 25 - vomer; 26 - maxilla; 27 - sutura palatina transversa.

лежит большое (затылочное) отверстие, ограниченное с боков затылочными мыщелками, а спереди - телом клиновидной кости. Позади затылочных мыщелков имеется мыщелковая ямка, fossa condylaris, пе- реходящая в непостоянный мыщелковый канал, canalis condylaris, от- носящийся к венозным выпускникам. В основании затылочных мыщелков проходит канал подъязычного нерва, canalis nervi hypoglossi, в котором лежит одноименный нерв. У основания сосцевидного отростка имеются сосцевидная вырезка и борозда затылочной артерии, incisura mastoidea et sulcus arteriae occipitalis, позади которых располагается foramen mastoideum, относящееся к венозным выпускникам. Медиально и кпереди от сосцевидного отростка находится шилососцевид- ное отверстие, а кпереди от него - шиловидный отросток. На нижней поверхности пирамиды имеется хорошо выраженная яремная ямка с яремным отверстием, foramen jugulare, где формируется внутренняя яремная вена и выходят из черепа IX-XI пары черепных нервов. У верхушки пирамиды располагается рваное отверстие, foramen lacerum, кпереди от которого в основании крыловидных отростков проходит крыловидный канал, canalis pterygoideus, открывающийся в крыловидно-небную ямку. В основании больших крыльев клиновидной кости располагаются foramen ovale, а несколько кзади - foramen spinosum.

Кнаружи от пирамиды височной кости располагается нижнечелюстная ямка, а кпереди - суставной бугорок (табл. 5).

Таблица 5. Отверстия в наружном основании черепа и их назначение

Окончание табл. 5

Рис. 42. Внутреннее основание черепа.

1 - pars orbitalis ossis frontalis; 2 - tuberculum sellae; 3 - canalis opticus; 4 - fossa hypophysialis; 5 - ala major ossis sphenoidalis; 6 - for. rotundum; 7 - for. ovale; 8 - for. spinosum; 9 - porus acusticus internus; 10 - for. jugulare; 11 - canalis hypoglossalis; 12 - for. magnum; 13 - squama ossis occipitalis; 14 - crista occipitalis interns; 15 - sul. sinus sigmoidei; 16 - clivus; 17 - impressio trigemini; 18 - synostosis sphenooccipitalis; 19 - sul. caroticus; 20 - dorsum sellae; 21 - ala minor; 22 - lam. cribrosa ossis ethmoidalis; 23 - crista galli.

Внутреннее основание черепа представляет неровную вогнутую поверхность, в которой различают 3 черепные ямки: переднюю, среднюю и заднюю (рис. 42).

Передняя черепная ямка, fossa cranii anterior, образована носовыми и глазничными частями лобной кости, малыми крыльями

клиновидной кости, решетчатой пластинкой решетчатой кости. Через отверстия в пластинке проходят обонятельные нити I пары черепных нервов. Посредине ее возвышается петушиный гребень, crista galli, впереди которого расположено слепое отверстие. На глазничных отростках лобной кости видны мозговые возвышения и пальцевидные вдавления от прилегания борозд и извилин мозга.

Средняя черепная ямка, fossa cranii media, образована клиновидной и височной костями. От передней черепной ямки она отграничена задним краем малых крыльев, от задней - верхним краем пирамиды височной кости и спинкой турецкого седла. Средняя черепная ямка состоит из 3 частей: двух боковых и центральной. Центральная часть образована турецким седлом, на дне которого имеется fossa hypophysialis - место для гипофиза. Кпереди от нее располагается бугорок седла, по которому идет предперекрестная борозда, продолжающаяся в canalis opticus, через который выходит из глазницы II пара черепных нервов. На латеральной поверхности тела клиновидной кости проходит сонная борозда. Кзади и книзу от нее открывается внутреннее отверстие сонного канала. У верхушки пирамиды, рядом с внутренним отверстием сонного канала, имеется рваное отверстие.

На передней поверхности находится тройничное вдавление: здесь под твердой оболочкой головного мозга лежит тройничный узел. Кзади на передней поверхности пирамиды проходят борозды и расщелины каналов малого и большого каменистых нервов, расположены полукружное возвышение и крыша барабанной полости.

В основании больших крыльев спереди назад имеются 3 отверстия: круглое, овальное и остистое. Через круглое отверстие в крыловидно-небную ямку проходит верхнечелюстной нерв, через овальное в подвисочную ямку - нижнечелюстной нерв, а через остистое в среднюю черепную ямку - средняя менингеальная артерия. В переднебоковых отделах средней черепной ямки между малыми и большими крыльями располагается верхняя глазничная щель, fissura orbitalis superior, через которую проходят III, IV, VI черепные нервы и глазной нерв.

Задняя черепная ямка, fossia cranii posterior, образована затылочной костью, задней поверхностью пирамиды, телом клиновидной кости и частично теменной костью. Эта ямка более глубокая, чем передняя и средняя. В ее центре лежит большое затылочное отверстие. Кпереди от него проходит скат, clivus, образованный телами клиновидной и затылочной костей. Сзади и выше от foramen magnum располагается protuberantia occipitalis interna, в стороны от которого идет sulcus sinus

transversi. Она продолжается в sulcus sinus sigmoidei, открывающийся в foramen jugulare. На задненижней поверхности пирамиды виден porus acusticus internus, куда входит лицевой нерв и откуда выходит пред- дверно-улитковый нерв. Между боковой частью тела затылочной кости и медиальным краем пирамиды находится бороздка нижнего каменистого синуса, sulcus sinus petrosi inferioris. В задней черепной ямке, сбоку от большого затылочного отверстия, лежат полушария мозжечка, а на скате - продолговатый мозг и мост (табл. 6).

Таблица 6. Отверстия во внутреннем основании черепа и их назначение

Окончание табл. 6

Рис. 43. Височная, подвисочная и крыловидно-небная ямки; вид справа (скуловая дуга удалена).

1 - for. sphenopalatinum; 2 - fissura orbitalis inferior; 3 - processus frontalis скуловой кости; 4 - incisura supraorbitalis; 5 - pars nasalis ossis frontalis; 6 - os lacrimale; 7 - fossa sacci lacrimalis; 8 - for. infraorbitale; 9 - fossa canina; 10 - processus alveolaris;

11 - крыловидный крючок, hamulus pterygoideus; 12 - processus pyramidalis ossis palatini; 13 - lam. lateralis processus pterygoidei; 14 - for. ovale; 15 - processus styloideus; 16 - meatus acusticus externus; 17 - processus zygomaticus ossis temporalis; 18 -fossa pterygopalatina; 19 - pars squamosa ossis temporalis; 20 - fossa temporalis; 21 - fossa infratemporalis.

На границе мозгового и лицевого черепа имеются очень важные в практическом отношении ямки: височная, подвисочная и крыловиднонебная (рис. 43).

Височная ямка, fossa temporalis, ограничена сверху и сзади височной линией, снаружи - скуловой дугой, снизу - подвисочным гребнем большого крыла клиновидной кости, спереди - скуловой костью. В височной ямке лежит височная мышца.

Подвисочная ямка, fossa infratemporalis, образована сверху большим крылом клиновидной кости и чешуей височной, медиально- латеральной пластинкой крыловидного отростка, спереди - подвисочной поверхностью верхней челюсти и частично височной поверхностью скуловой кости, латерально - скуловой дугой и вет-

Рис. 44. Асимметрия подвисочной ямки: справа - длинная и узкая, слева - короткая и широкая (по А.Г. Цыбулькину).

вью нижней челюсти. Подвисочная ямка через нижнюю глазничную щель сообщается с глазницей, через fissura pterygomaxillaris - с крыловидно-небной ямкой и через остистое и овальное отверстия - со средней черепной ямкой (рис. 44).

Крыловидно-небная ямка, fossa pterygopalatina, ограничена спереди tuber maxillae, медиально - перпендикулярной пластинкой небной кости, сзади - крыловидным отростком, сверху - верхнечелюстной поверхностью большого крыла клиновидной кости. Она снаружи через крыловидно-верхнечелюстную щель открывается в подвисочную ямку. Крыловидно-небная ямка через крыловидный канал сообщается с рваным отверстием, через круглое отверстие - со средней черепной ямкой, через foramen sphenopalatinum - с полостью носа, через нижнеглазничную щель - с глазницей, через большой небный канал - с полостью рта.

Лицевой череп, висцерокраниум, viscerocranium. В лицевой череп входят образования - вместилища для очень важных органов. Глазница, orbitae - парное образование, имеет форму четырехсторонней пирамиды, основание - вход в глазницу, aditus orbitalis, обращено кнаружи, вершина - внутрь и кзади. В глазнице распо-

лагаются глазное яблоко, слезная железа и жировая клетчатка. Различают 4 стенки глазницы: верхнюю, нижнюю, медиальную и латеральную. Верхняя стенка, paries superior, образована глазничной частью лобной кости и малым крылом клиновидной кости; нижняя, paries inferior, - глазничной поверхностью верхней челюсти, скуловой костью и глазничным отростком небной кости; медиальная, paries medialis, - лобным отростком верхней челюсти, слезной костью, глазничной пластинкой решетчатой кости, телом клиновидной кости и частично глазничной частью лобной кости; латеральная, paries lateralis, - глазничными поверхностями скуловой и большого крыла клиновидной костей, а также глазничной частью лобной кости.

В глазнице много отверстий и щелей, через которые проходят сосуды и нервы: зрительный канал и верхняя глазничная щель открываются в среднюю черепную ямку, нижнеглазничная щель - в подвисочную и крыловидно-небную ямки. На латеральной стенке находится скулоглазничное отверстие, ведущее в канал и открывающееся на лицевой и височной поверхностях скуловой кости двумя отверстиями: скулолицевым и скуловисочным, foramina zygomaticofaciale et zygomaticotemporale. На нижней поверхности глазницы лежит подглазничная борозда, которая переходит в канал и открывается одноименным отверстием. У медиального края глазницы видна ямка слезного мешка, fossa sacci lacrimalis, которая книзу переходит в носослезный канал, canalis nasolacrimalis, открывающийся в нижний носовой ход. На медиальной стенке глазницы имеются переднее и заднее решетчатые отверстия.

Кости лицевого черепа составляют костную основу стенок полостей носа, рта, околоносовых пазух.

Костная носовая полость, cavitas nasalis ossea, располагается в центре лицевого черепа. Сверху она ограничена передней черепной ямкой, снизу - костным небом, с боков - носовой поверхностью верхней челюсти и медиальной стенкой глазницы. По средней плос- кости полость носа разделена костной перегородкой носа, septum nasi osseum, на две половины. Носовая перегородка состоит из перпендикулярной пластинки решетчатой кости и сошника, укрепленного на носовых гребнях носовой кости и верхней челюсти, а также на киле клиновидной кости. Полость носа спереди открывается грушевидной апертурой, apertura piriformis, а сзади парными отверстиями - хоанами, choanae. Грушевидная апертура ограничена сверху свободным краем носовых костей, с боков - носовыми вырезками верхней челюсти, снизу - передней носовой остью верх-

ней челюсти. Хоаны ограничены сверху телом клиновидной кости и крыльями сошника, снизу - горизонтальными пластинками неб- ной кости, латерально - медиальной пластинкой крыловидного отростка, медиально - сошником.

Верхнюю стенку, или крышу полости носа, образуют внутренняя поверхность носовых костей, носовая часть лобной кости, решетчатая пластинка решетчатой кости и тело клиновидной кости. Нижнюю стенку, или дно полости носа, формирует верхняя поверхность костного неба. Латеральная стенка полости носа устроена более сложно. Ее образуют носовая кость, лобный отросток и носовая поверхность тела верхней челюсти, слезная кость, лабиринты решетчатой кости, перпендикулярная пластинка небной кости, медиальная пластинка крыловидного отростка, нижняя носовая раковина. От боковой стенки отходят 3 носовые раковины: верхняя, средняя и нижняя, conchae nasales superior, medius et inferior. Первые две относятся к лабиринту решетчатой кости, нижняя является самостоятельной костью. Между раковинами проходят 3 носовых хода: верхний, средний и нижний, meatus nasi superior, medius et inferior. Верхний носовой ход расположен между верхней и средней раковинами, в него открываются задние и средние ячейки решетчатой кости. У заднего конца верхней раковины расположено клиновидно-небное отверстие, foramen sphenopalatinum, ведущее в крыловидно-небную ямку, а над верхним краем раковины - отверстия, ведущие в клиновидную пазуху. Средний носовой ход лежит между нижней и средней раковинами. В него открываются лобная и верхнечелюстная пазухи, а также передние ячейки решетчатой кости. Нижний носовой ход расположен между нижней раковиной и костным небом, в него открывается носослезный канал. Щелевидное пространство, находящееся между раковинами и перегородкой носа, называется общим носовым ходом, meatus nasi communis. Часть полости носа, лежащая с каждой стороны от перегородки носа кзади от раковин, представляет собой носоглоточный ход, meatus nasopharyngeus, который открывается хоанами.

Полость рта, cavitas oris, ограничена спереди и с боков альвеолярными отростками челюстей и зубами, сверху - костным небом, palatum osseum, состоящим из небных отростков верхней челюсти и горизонтальных пластинок небных костей. В передних отделах твердого неба имеется резцовое отверстие, foramen incisivum, в задних отделах - большое и малые небные отверстия, foramina palatina majus et minora. В центре костного неба, по бокам от срединного небного шва, расположено возвышение, называемое небным валиком, torus palatinus (табл. 7).

Таблица 7. Отверстия в стенках полостей лицевого черепа

Продолжение табл. 7

Окончание табл. 7

КОНТРФОРСЫ ЧЕРЕПА

В отдельных местах черепа имеются костные утолщения, или контрфорсы, по которым жевательное давление передается на свод черепа. Между этими контрфорсами располагаются более тон- кие костные образования, называемые слабыми местами. В этих участках чаще бывают переломы. Утолщения наблюдаются как на верхней, так и на нижней челюсти. На верхней челюсти различают 4 контрфорса (рис. 45).

Лобно-носовой контрфорс опирается внизу на альвеолярные возвышения в области клыка, вверху продолжается в виде усиленной пластинки лобного отростка верхней челюсти, достигая носовой части лобной кости. Правый и левый контрфорсы в области носовой части лобной кости укрепляются поперечно расположенными костными валиками в виде надбровных дуг. Этот контрфорс уравновешивает силу давления снизу вверх, развиваемую клыками.

Альвеолярно-скуловой контрфорс идет от альвеолярного возвышения 1-го и 2-го моляров, направляется вверх по скулоальвеолярному гребню к скуловой кости, которая перераспределяет давление: кзади - на скуловой отросток височной кости, сверху - на скуловой отросток лобной кости, кнутри - на скуловой отросток и нижнеглазничный край верхней челюсти, в сторону лобно-носового контрфорса. Альвеолярно-скуловой контрфорс наиболее выражен и уравновешивает силу, развиваемую жевательными зубами в направлении снизу вверх, спереди назад и снаружи кнутри.

Крыловидно-небный контрфорс начинается от альвеолярного возвышения моляров и бугра верхней челюсти, направляется вверх, где усиливается крыловидным отростком клиновидной кости и пер-

Рис. 45. Контрфорсы верхней челюсти.

а - вид спереди на черепе; б - вид сбоку на черепе; в - небные контрфорсы; г - вид сбоку; д - вид изнутри.

Рис. 46. Контрфорсы нижней челюсти.

пендикулярной пластинкой небной кости. Этот контрфорс уравновешивает силу, развиваемую молярами в направлении снизу вверх и сзади наперед.

Небный контрфорс образован небными отростками верхней челюсти и горизонтальными пластинками небной кости, соединяющими правую и левую альвеолярные дуги в поперечном направлении. Этот контрфорс уравновешивает силу, развиваемую во время жевания в поперечном направлении.

Направление костных балок или траектории на нижней челюсти: 1) от места приложения мышечной силы к венечному, альвеолярному и суставному отросткам; 2) от подбородочного бугорка одной стороны к такому же бугорку противоположной стороны; 3) в области тела нижней челюсти, у ее основания, к венечному и суставному отросткам и по альвеолярному краю; 4) от угла нижней челюсти поперечно по заднему краю к вершине венечного отростка; 5) задние траектории поднимаются вверх к головке суставного отростка; 6) от венечного отростка по свободному краю вырезки в сторону головки суставного отростка; 7) от fossa retromolaris к углу нижней челюсти идут веерообразно радиальные траектории (рис. 46).

У новорожденных костные перекладины не имеют определенной ориентации, траектории отсутствуют.

На нижней челюсти два контрфорса: альвеолярный - направляется вверх к альвеолярным ячейкам и восходящий - идет вверх по

Рис. 47. Контрфорсы передней (1), средней (2), задней (3) черепных ямок и большого отверстия (4).

ветви нижней челюсти к шейке и головке. Отсюда жевательное давление передается на нижнечелюстную ямку височной кости.

На внутреннем основании черепа так же, как в лицевом отделе имеется ряд контрфорсов, которые воспринимают нагрузки и об- разуют стенки черепных ямок (рис. 47).

Слабые места костей черепа (тонкие участки, отверстия, щели) определяют направление переломов.

РАЗЛИЧИЯ В СТРОЕНИИ ЧЕРЕПА

Форма черепа определяется выраженным в процентах отношением поперечного размера (между теменными буграми) к продольному (от глабеллы до наружного затылочного бугра). Полученное число называется черепным показателем - индексом. Различают 3 формы чере- па: долихоцефалическую с индексом меньше 75; мезоцефалическую с индексом от 75 до 80; брахицефалическую с индексом больше 80.

Характеристика черепа может быть представлена также высотным показателем - отношением высоты черепа (расстояние от переднего края большого затылочного отверстия до самой высокой точки

сагиттального шва) к продольному размеру, выраженным в процентах. По высотному показателю выделяют также 3 формы черепа: высокую - гипсицефалы, индекс больше 75; среднюю - ортоцефа- лы, индекс от 70 до 75; низкую - платицефалы, индекс меньше 70.

Для характеристики лицевого черепа пользуются так называемым лицевым показателем, который выражается отношением высоты лица (от середины лобно-носового шва до середины основания тела нижней челюсти) к скуловой ширине (расстояние между скуловыми дугами). На основании лицевого показателя различают 2 формы лица: широкую и низкую - хамепрозопичес- кую, индекс от 78 до 83,9; узкую и длинную - лептопрозопическую, индекс от 89 до 92,9.

Положение лицевого черепа по отношению к мозговому выражается лицевым углом. Этот угол образуется лицевой линией, проведенной от лобно-носового шва до середины альвеолярной дуги верхней челюсти между центральными резцами, и нормальной горизонталью, соединяющей нижний край глазницы с верхним краем наружного слухового прохода. Соответственно размерам этого угла различают опистогнатизм (стояние нижней челюсти кзади) - угол больше 90?; ортогнатизм (правильное стояние) - угол от 80 до 90?; прогнатизм (выстояние нижней челюсти) - угол меньше 80?.

У новорожденного мозговой отдел черепа развит лучше, чем лицевой. С 13-14 лет сильнее развивается лицевой череп, к этому возрасту складываются характерные черты лица.

Особенностью черепа новорожденного является наличие родничков, fonticuli. Они представляют собой остаток перепончатого черепа и располагаются на месте пересечения швов, где находятся остатки соединительной ткани. В этих местах под кожей отчетливо заметна пульсация артерий мозга. Передний родничок, fonticulus anterior, ромбовидный и расположен между лобной и теменными костями, зарастает в возрасте 1 1/2-2 лет. Задний родничок, fonticulus posterior, треугольной формы, нахо- дится между затылочной и теменными костями, зарастает к 3- му месяцу после рождения. Клиновидный родничок, fonticulus sphenoidalis, лежит между передненижним углом теменной кости, лобной костью, большим крылом клиновидной кости и чешуей височной кости. Сосцевидный родничок, fonticulus mastoi- deus, расположен между нижнезадним углом теменной кости,

сосцевидной частью височной кости и чешуей затылочной кости. Клиновидный и сосцевидный роднички парные, зарастают вскоре после рождения.

Свод черепа у новорожденных развит относительно лучше, чем основание. Отсутствие швов между костями делает череп новорожденного пластичным. Лобный и теменные бугры на черепе развиты хорошо, при рассмотрении сверху череп кажется четырехугольным. В возрасте 20-30 лет швы черепа начинают зарастать, вместо синдесмозов между костями черепа образуется синостоз. В старческом возрасте происходит резорбция костного вещества: кости стано- вятся более тонкими и хрупкими, так как диплоэ начинает исчезать. После выпадения зубов происходят атрофия альвеолярных отростков, уменьшение высоты нижней трети лица и лицевого черепа. Лицо становится коротким, как у ребенка.

Половые различия черепа не очень выражены. Обычно у мужчин абсолютные размеры полости черепа несколько больше, чем у женщин.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЧЕРЕПА

На рентгенограмме головы в переднезадней проекции четко видны теменные кости, соединенные сагиттальным швом, а также чешуя лобной и затылочной костей. Просматриваются просветления околоносовых пазух: клиновидной, верхнечелюстной, лобной, решетчатой и сосцевидного отростка. Лобная пазуха отчетливо определяется во фронтальном и поперечном направлениях, видны угол и ветвь нижней челюсти.

Рентгенограмма головы в боковой проекции дает представление о форме мозгового и лицевого черепа. На ней заметны детали строения костей, расположенных в средней плоскости. Костное небо определяется как узкая белая линия, видны альвеолярные отростки верхней и альвеолярный край нижней челюстей, корни зубов с периодонтальными щелями, околоносовые пазухи. В центре находится гипофизарная ямка, ограниченная сзади турецким седлом, а спереди - его бугорком. Пирамида височной кости дает треугольную тень, ее верхушка обращена кпереди и доходит до гипофизарной ямки; основание обращено

назад, за ним видна система воздухоносных ячеек сосцевидного отростка. За пирамидой определяется борозда поперечного и сигмовидного синусов.

Рентгенографию височно-нижнечелюстного сустава делают отдельно в различных проекциях. Для получения снимка в боковой проекции больного укладывают боковой поверхностью лица с открытым ртом (рис. 48). Снимок позволяет изучить структуру и подвижность головки, форму шейки нижней челюсти, суставной ямки, бугорка и суставной щели. Головка нижней челюсти видна на скате или на суставном бугорке в зависимости от степени открытия рта. Суставная ямка может быть видна в виде вогнутой линии, если она спроецировалась на боковые части основания черепа. Суставной диск не просматривается, о его размерах можно судить по ширине суставной щели. Более подробные сведения о строении височно-нижнечелюстного сустава могут дать послойные томограммы.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Перечислите непрерывные соединения костей черепа. Назовите кости, образующие эти соединения.

2. Каковы различия в строении суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава.

3. Дайте характеристику височно-нижнечелюстного сустава по общепринятой классификации суставов.

4. Перечислите внутрикапсульные и внекапсульные связки височно-нижнечелюстного сустава. Где они начинаются и заканчиваются?

5. Перечислите отверстия (каналы) наружного основания черепа. Что в этих отверстиях (каналах) лежит?

6. Какими костями образованы стенки глазницы?

7. Какими костными образованиями ограничена крыловиднонебная ямка? С какими полостями и отверстиями она сообщается?

8. Какими костными структурами образованы стенки полости носа?

9. Перечислите контрфорсы верхней челюсти. Какова их основная функция?

Рис. 48. Рентгенограмма лицевого отдела головы в боковой проекции. 1 - лобно-теменной (венечный) шов; 2 - сагиттальный шов лобной кости; 3 - наружная пластинка чешуи лобной кости; 4 - губчатое вещество (диплоэ) чешуи лобной кости; 5 - внутренняя пластинка чешуи лобной кости; 6 - чешуя лобной кости; 7 - носовая часть лобной кости; 8 - внутренняя (мозговая) поверхность лобной кости; 9 - передняя черепная ямка; 10 - скуловая кость; 11 - глазница; 12 - стенка грушевидного отверстия; 13 - ость верхней челюсти; 14 - резец верхней челюсти; 15 - резцы нижней челюсти; 16 - подбородочное возвышение нижней челюсти; 17 - базисная поверхность нижней челюсти; 18 - премоляры нижней челюсти; 19 - первый моляр нижней челюсти; 20 - второй моляр нижней челюсти; 21 - третий моляр нижней челюсти; 22 - угол нижней челюсти; 23 - мыщелковый отросток; 24 - премоляр верхней челюсти; 25 - первый моляр верхней челюсти; 26 - второй моляр верхней челюсти; 27 - третий моляр верхней челюсти; 28 - передний край ветви нижней челюсти; 29 - твердое небо; 30 - полость носа; 31 - верхнечелюстная пазуха; 32 - нижняя стенка глазницы; 33 - клиновидная пазуха; 34 - турецкое седло; 35 - спинка седла; 36 - наружное слуховое отверстие; 37 - сосцевидные ячейки; 38 - затылочный мыщелок; 39 - сосцевидный отросток височной кости (сосцевидная часть височной кости); 40 - тело 2-го шейного позвонка; 41 - 1-й шейный позвонок; 42 - остистый отросток 2-го шейного позвонка.

10. Как характеризуется строение черепа в зависимости от формы и высоты лицевого угла?

11. Перечислите роднички на черепе новорожденных. В какие сроки они зарастают?