АНАТОМИЯ ПОЛОСТИ РТА И ЗУБОВ

Жаберный аппарат - основа для формирования лицевой части головы - состоит из 5 пар жаберных карманов и жаберных дуг, при этом 5-я пара жаберных карманов и дуг у человека является рудиментарным образованием. Жаберные карманы (рис. 91) представляют собой выпячивания энтодермы боковых стенок крани-

ального отдела передней кишки. Навстречу этим выпячиваниям энтодермы растут выступы эктодермы шейной области, вследствие чего образуются жаберные перепонки. Участки мезенхимы, расположенные между соседними жаберными карманами, разрастаются и формируют на передней поверхности шеи эмбриона 4 валикообразных возвышения - жаберные дуги, отделенные друг от друга жаберными карманами. В мезенхимную основу каждой жаберной дуги врастают кровеносные сосуды и нервы. В каждой дуге развиваются мышцы и хрящевые закладки костей.

Самая крупная жаберная дуга - первая, называется нижнечелюстной. Из нее образуются зачатки верхней и нижней челюстей, а также молоточка и наковальни. Вторая жаберная дуга - подъязычная. Из нее развиваются малые рога подъязычной

Рис. 91. Жаберные дуги и карманы эмбриона на 5-6-й неделе развития, вид слева:

1 - ушной пузырек (зачаток перепончатого лабиринта внутреннего уха); 2 - первый жаберный карман; 3 - первый шейный сомит (миотом); 4 - почка руки; 5 - третья и четвертая жаберные дуги; 6 - вторая жаберная дуга; 7 - сердечный выступ; 8 - нижнечелюстной отросток первой жаберной дуги; 9 - обонятельная ямка; 10 - носослезная борозда; 11 - верхнечелюстной отросток первой жаберной дуги; 12 - зачаток левого глаза

кости и стремя. Третья жаберная дуга участвует в формировании подъязычной кости (тело и большие рога) и щитовидного хряща, четвертая, самая малая, - это кожная складка, покрывающая нижние жаберные дуги и срастающаяся с кожным покровом шеи. Кзади от этой складки образуется ямка - шейный синус, сообщающийся с внешней средой отверстием, которое в дальнейшем зарастает. Иногда отверстие полностью не закрывается и у новорожденного на шее остается врожденный свищ шеи, который в отдельных случаях доходит до глотки.

Из жаберных карманов форми- ₁

руются органы: из 1-й пары жаберных карманов образуются барабанная полость и слуховая труба; 2-я пара жаберных карманов дает начало нёбным миндалинам; из 3-й и 4-й пар возникают зачатки околощитовидных желез и тимуса. Из передних отделов первых 3 жаберных карманов формируются зачатки языка и щитовидной железы.

Развитие полости рта. Первичная ротовая бухта имеет вид узкой щели, ограниченной 5 отростками (рис. 92). Верхний край ротовой щели образован непарным лобным отростком и расположенными по сторонам от него верхнечелюстными отростками - выростами первой жаберной дуги. Нижний край ротовой щели ограничен двумя нижнечелюстными отростками, также производными первой жаберной дуги. Перечисленные отростки не только ограничивают ротовую щель, но и образуют стенки ротовой бухты - будущих ротовой и носовой полостей. Нижнечелюстные отростки срастаются и формируют нижнюю челюсть, мягкие ткани нижней части лица, включая

Рис. 92. Голова человеческого зародыша на 5-6-й неделе развития; вид спереди:

1 - лобный отросток; 2 - медиальный носовой отросток; 3 - латеральный носовой отросток; 4 - верхнечелюстной отросток первой жаберной (нижнечелюстной) дуги; 5 - нижнечелюстной отросток первой жаберной (нижнечелюстной) дуги; 6 - вторая (подъязычная) жаберная дуга; 7 - третья и четвертая жаберные дуги; 8 - положение будущего тела подъязычной кости; 9 - первый жаберный карман; 10 - ротовая бухта; 11 - носослезная борозда; 12 - зачаток правого глаза; 13 - правая обонятельная ямка

нижнюю губу. Иногда нижнечелюстные отростки не срастаются. В этих случаях появляется довольно редкий дефект развития - срединное рассечение нижней челюсти (рис. 93, 8). Парные верхнечелюстные отростки образуют верхнюю челюсть, нёбо и мягкие части лица, включая латеральные части верхней губы. При этом срастания верхнечелюстных отростков не происходит, а лежащий между ними лобный отросток, развиваясь, разделяется на несколько частей (непарную среднюю и парные боковые). В боковых отделах лобного отростка, имеющего вид валика, возникают углубления - обоня-

Рис. 93. Варианты пороков развития лица и полости рта:

1 - срединная расщелина верхней губы; 2 - боковая расщелина верхней губы; 3 - двусторонняя расщелина верхней губы; 4 - незамкнутая носослезная борозда; 5 - незаращение щели между верхне- и нижнечелюстным отростками нижнечелюстной жаберной дуги; 6 - несросшиеся нижнечелюстные отростки нижнечелюстной жаберной дуги; 7-9 - варианты расщелины нёба

тельные ямки. Ограничивающие их части лобного отростка превращаются в медиальный и латеральный носовые отростки. Латеральный отросток вместе с верхнечелюстным образует слезно-носовую борозду, которая затем преобразуется в слезно-носовой канал, соединяющий глазницу с полостью носа. Иногда слезно-носовая борозда не замыкается, в результате чего возникает порок развития - открытая слезно-носовая борозда (рис. 93, 4). Как правило, этот порок сочетается с односторонним рассечением верхней губы (косая расщелина лица).

Обонятельные ямки постепенно углубляются, образуя носовые ходы. Достигнув верхней стенки первичной ротовой полости, они прорываются и формируют первичные хоаны. Участки ткани медиальных носовых отростков, отделяющие носовые ходы от ротовой полости, дают начало первичному нёбу, а затем передней части окончательного нёба и средней части верхней губы. После образования первичных хоан верхнечелюстные отростки быстро сближаются и срастаются как друг с другом, так и с медиальными носовыми отростками. Последние, развиваясь, срастаются между собой, формируя вместе с верхнечелюстными отростками зачаток верхней челюсти. Нарушение этих процессов обусловливает возникновение различных пороков развития (рис. 93). Отсутствие смыкания медиальных носовых и верхнечелюстных отростков приводит к появлению боковых расщелин верхней губы. Если нарушается срастание медиальных носовых отростков друг с другом, то обнаруживаются срединные расщелины верхней губы и переднего отдела нёба.

Задняя, большая, часть нёба создается в результате срастания нёбных отростков - выступов внутренних поверхностей верхнечелюстных отростков. При недоразвитии нёбных отростков они не срастаются и возникает расщелина твердого и мягкого нёба.

Кроме указанных пороков, обусловленных нарушениями в местах эмбриональных сращений, нередко встречаются врожденные дефекты в результате местных нарушений роста отдельных частей лица. Например, верхняя челюсть бывает чрезмерно развитой - прогнатия или недоразвитой - микрогнатия. Аналогичные нарушения отмечаются и в нижней челюсти: чрезмерное развитие - прогения, недоразвитие - микрогения. Может нарушаться рост челюсти в вертикальном направлении, что сопровождается образованием открытого прикуса.

На 7-й неделе развития по верхнему и нижнему краям первичной ротовой щели происходят быстрое разрастание эпителия и его погружение в подлежащую мезенхиму - образуются щечно-губные пластинки, разделяющие зачатки верхней и нижней челюстей. Благодаря этому

формируется преддверие рта. Первоначально ротовая щель очень широкая и латерально достигает наружных слуховых проходов. По мере развития зародыша наружные края ротовой щели срастаются, образуя щеку и суживая ротовое отверстие. При излишнем срастании краев первичной ротовой щели может формироваться очень маленькое ротовое отверстие - микростома, при недостаточном - макростома.

Язык формируется из нескольких зачатков. Один из зачатков - непарный бугорок возникает между концами первой и второй жаберных дуг. Из него образуется часть спинки языка, лежащая кпереди от слепого отверстия. Кпереди от непарного бугорка находятся 2 боковых язычных бугорка. Они являются выростами внутренней поверхности первой жаберной дуги. Разрастаясь, эти бугорки соединяются между собой и образуют большую часть тела языка и его верхушку. Корень языка формируется из расположенного позади щитовидного протока утолщения слизистой оболочки. Нарушение срастания различных зачатков языка приводит к возникновению уродств. Если боковые язычные бугорки не срастаются или срастаются не полностью, может наблюдаться расщепление языка. При неправильном развитии срединного бугорка встречаются случаи возникновения второго, «добавочного» языка.

Слюнные железы развиваются из выростов эпителия эктодермы первичной ротовой полости. Разрастания эпителия боковых поверхностей ротовой полости дают начало малым щечным слюнным железам, верхней стенки - нёбным, а области губ - губным. В середине 6-й недели внутриутробного развития эпителий внутренней поверхности щеки начинает врастать в подлежащую мезенхиму. Далее, на 8-9-й неделе, разрастания эпителия направляются к уху, где расчленяются на клеточные тяжи, из которых образуются протоки и концевые альвеолы околоушной слюнной железы. Поднижнечелюстные слюнные железы появляются в конце 6-й недели развития в виде парных клеточных тяжей, возникающих из эпителия нижнебоковых отделов первичной ротовой полости. Тяжи эпителия растут назад вдоль дна полости рта, затем вниз и вентрально в поднижнечелюстную ямку. Подъязычные слюнные железы появляются в конце 7-й недели развития в результате слияния небольших желез, образующихся на дне полости рта.

Развитие глотки. В начале 2-го месяца развития головная часть передней кишки дифференцируется в глотку. При этом из головной кишки в латеральных направлениях образуются 4 пары выпячиваний - жаберные карманы, гомологичные внутренней части жаберных щелей рыб. Жаберные карманы, как отмечалось, преобразуются в различные органы. В частности, 2-я пара жаберных карманов принимает участие в образо-

вании стенки глотки. Центральная часть головной кишки уплощается, уменьшается и превращается в дефинитивную глотку. Из передней части нижнего отдела первичной глотки формируется гортань.

РОТ

Понятие «рот» объединяет 2 анатомических образования: отверстие рта и полость рта (рис. 94).

Отверстие рта - ротовая щель (rima oris) - ограничено верхней и нижней губами. Снаружи в месте соединения губ образуется угол

Рис. 94. Сагиттальный распил головы и шеи по срединной плоскости: 1 - перегородка носовой полости; 2 - полость рта; 3 - носовая часть глотки; 4 - глоточное отверстие слуховой трубы; 5 - мягкое нёбо; 6 - ротовая часть глотки; 7 - подъязычная кость; 8 - язык; 9 - челюстно-подъязычная мышца; 10 - подбородочно-подъязычная мышца; 11 - подбородочно-язычная мышца; 12 - нижняя губа; 13 - преддверие полости рта; 14 - верхняя губа

рта (angulus oris). При сомкнутых губах ротовая щель закрыта, при открытом рте она имеет округлую форму. Длина ротовой щели при закрытом рте составляет 6-8 см. У женщин ротовое отверстие меньше, чем у мужчин.

Губы рта (labia oris) (употребляется также греческое название губы - chelion) соединяются друг с другом в углу ротового отверстия посредством спайки (коммиссуры) (commissurae labiorum).

Верхняя губа (labium superius) простирается от носа до ротовой щели, а по сторонам - до носогубной борозды (sulcus nasolabialis), которая отделяет губу от щеки. По середине верхней губы от перегородки носа книзу проходит губной желобок (philtrum), разделяющий верхнюю губу на 3 отдела: средний и два боковых. На нижней поверхности губы посредине бывает заметен бугорок (tuberculum), хорошо выраженный у детей и женщин (рис. 95).

Нижняя губа (labium inferior) отделяется внизу от подбородка подбородочно-губной бороздой (sulcus mentolabialis). У людей старшего воз-

Рис. 95. Губы рта:

а - внешний вид: 1 - губной желобок; 2 - носогубная борозда; 3 - угол рта; 4 - подбородочно-губная борозда; 5 - губно-краевая борозда; 6 - бугорок верхней губы;

б - строение губы (гистотопограмма): 1 - мышечный слой; 2 - кожная часть; 3 - промежуточная часть; 4 - слизистая часть губы; 5 - губные железы

раста от угла рта книзу как продолжение носогубной борозды идет заметная губно-краевая борозда (sulcus labiomarginalis), определяющая границу между нижней губой и щекой.

Форма и величина губ индивидуально различны. Верхняя губа обычно выступает вперед и прикрывает нижнюю. Значительное увеличение губ обозначается термином macrochelia, сильное уменьшение - microchelia, выпяченные губы называют prochelia, прямые - ortochelia, запавшие - epistochelia. Верхняя губа может быть короткой. В этом случае при открытом рте видна десна.

У новорожденных и детей грудного возраста губы относительно толстые, их мышечные ткани хорошо развиты; нижняя губа выдвинута вперед. Сосочки задней части слизистой оболочки сильно развиты, что важно при сосании.

Губы состоят из мышечного слоя, кожи, покрывающей его снаружи, и слизистой оболочки, выстилающей мышцу изнутри. По линии смыкания губ покрывающая их кожа переходит в слизистую оболочку.

Мышечный слой губ представлен круговой мышцей рта, а также мышцами, входящими в губы радиально (мышца, поднимающая верхнюю губу, опускающая нижнюю губу, мышцы, поднимающие и опускающие угол рта, мышца смеха). Благодаря мышцам с различной функцией губы весьма подвижны и могут значительно изменять форму и величину ротового отверстия.

Кожа губ тонкая и сращена с подлежащим мышечным слоем. Подкожная клетчатка имеется в небольшом количестве лишь в области углов рта.

Различают 3 части губы: кожную, промежуточную и слизистую.

Кожная часть (pars cutanea) имеет строение кожи. Она покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием и содержит сальные и потовые железы, а также волосы (у мужчин сильно выраженные - усы, борода).

В промежуточной части (pars intermedia) сохраняется многослойный ороговевающий эпителий, но он здесь значительно тоньше. В этой зоне исчезают волосы и потовые железы, но сохраняются сальные. Их больше в верхней губе и вблизи углов рта. У новорожденных промежуточная часть покрыта многочисленными сосочками. В эпителии довольно поверхностно залегают кровеносные капилляры, вследствие чего эта зона имеет красный цвет.

Слизистая часть губы (pars mucosa) покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. В подслизистом слое располагаются губные слюнные железы, величина которых иногда достигает

горошины. У детей грудного возраста слизистая оболочка губ очень тонкая, состоит из 2-3 слоев клеток и весьма подвижная. Уздечки и боковые складки слизистой оболочки выражены значительно более отчетливо.

Полость рта (cavitas oris) (рис. 96) ограничена спереди и с боков губами и щеками; верхней стенкой полости является нёбо, нижней - дно полости рта. Сзади полость рта посредством зева соединяется с полостью глотки. Зубами и деснами полость рта делится на 2 отдела: передний - преддверие рта (vestibulum oris) и задний - собственно

15

Рис. 96. Полость рта, вид спереди:

1 - верхняя губа; 2 - нёбный шов; 3 - нёбно-глоточная дужка; 4 - нёбная миндалина; 5 - нёбно-язычная дужка; 6 - спинка языка; 7 - нижняя зубная дуга; 8 - нижняя губа; 9 - перешеек зева; 10 - щека; 11 - нёбный язычок; 12 - мягкое нёбо; 13 - твердое нёбо; 14 - верхняя губа; 15 - уздечка верхней губы

полость рта (cavitas oris propria) (см. рис. 94). При открытом рте оба отдела широко соединяются друг с другом. При сомкнутых зубах преддверие рта сообщается с полостью через межзубные промежутки (spatia interdentalia) и позадизубные пространства (spatia retrodentalia), ограниченные спереди зубами, сверху и снизу - деснами и сзади - крыловидно-нижнечелюстной складкой слизистой оболочки. Эта складка образуется оттого, что слизистая оболочка покрывает крыловидно-нижнечелюстной шов (raphe pterygomandibularis), от которого берут начало пучки щечной мышцы и верхнего констриктора глотки.

Преддверие рта

Преддверие рта (vestibulum oris) имеет вид щели, находящейся между губами и щеками (спереди и снаружи) и зубами и деснами (сзади и изнутри). Преддверие рта сообщается с наружной средой через ротовую щель и с собственно полостью рта посредством межзубных промежутков и позадизубных пространств.

Щеки (buccae) - это участки лица, ограниченные спереди носогубными складками, сзади - передними краями жевательных мышц, сверху - нижними краями скуловых костей, снизу - основанием тела нижней челюсти. Щека состоит из кожи, мышц и слизистой оболочки. Со стороны полости рта сверху и снизу щека ограничена сводами преддверия, сзади - крыловидно-нижнечелюстной складкой, соответствующей задним концам альвеолярных дуг челюстей. Спереди четкой границы щеки нет. Кожа щек толще, чем кожа губ; хорошо выражена подкожная жировая ткань. Мышечный слой щек представлен в основном парной щечной мышцей (m. buccinator). Кроме того, в щеках залегают мимические мышцы, идущие к губам. В задней части щек, на щечной мышце, находится жировое тело щеки (corpus adiposum buccae) (см. рис. 89), хорошо выраженное у детей (особенно грудного возраста). Отросток жирового тела щеки распространяется между щечной и жевательными мышцами на внутреннюю поверхность височной мышцы, в связи с чем возможно распространение гнойников из подкожной клетчатки щеки в глубокое пространство лица.

К наружной поверхности щечной мышцы в ее заднем отделе прилежит околоротовой орган (organum jucstaorale), паренхима которого представлена массой эпителиальных клеток и ограничена плотной соединительной тканью с многочисленными нервными волокнами и чувствительными окончаниями. Функциональное назначение этого анатомического образования не изучено.

Слизистая оболочка щек при открытом рте гладкая, а при закрытом образует ряд складок. На уровне верхнего 2-го большого коренного зуба на ней имеется возвышение - сосочек протока околоушной железы (papilla ductus parotidei). В различных слоях щеки расположены также щечные слюнные железы, сосуды и нервы.

Десной (gingiva) называют часть слизистой оболочки, покрывающую альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти в области зубных альвеол с вестибулярной и язычной поверхностей (рис. 97). Ширина десны - 4-8 мм. Различают 2 части десны: прикрепленную (pars fixa) и свободную (pars libera). Прикреплённой называют ту часть десны, в которой нет подслизистого слоя, а слизистая оболочка плотно срастается с надкостницей. Часть десны, прилежащая к поверхности зуба, -

Рис. 97. Десна:

1 - язычный десневой сосочек; 2 - десневой карман; 3 - вестибулярный десневой сосочек; 4 - десневой край; 5 - свободная часть десны; 6 - десневая борозда; 7 - прикрепленная часть десны; 8 - верхний свод преддверия

это свободная часть. Она образует десневой край (margo gingivalis). Между этими двумя частями имеется неглубокая десневая борозда (sulcus gingivalis), идущая параллельно краю десны на расстоянии 0,5- 1,5 мм от него. Десна, расположенная в промежутках между соседними зубами, называется десневым (межзубным) сосочком (papilla gingivalis (interdentalis). В каждом промежутке различают 2 сосочка: вестибулярный и язычный, которые соединены друг с другом межсосочковой связкой. Между свободной частью десны и зубом образуется десневой карман.

Десневой карман - это окружающее зуб щелевидное пространство глубиной 0,2-2 мм. Дно десневого кармана в норме расположено на уровне пришеечной части эмали зуба и снаружи приблизительно соответствует десневой борозде. Эпителий десневого кармана переходит на поверхность зуба и плотно с ним срастается. Неповрежденный эпителий десневого кармана при плотном его прилегании к поверхности зуба предохраняет от проникновения инфекции в подлежащие периодонтальные ткани. У основания альвеол десна переходит в слизистую оболочку, выстилающую тело челюсти. Десны плотно фиксированы к надкостнице, граница, отделяющая их от других участков слизистой оболочки полости рта, хорошо заметна и определяется в виде гирляндообразной линии. На язычной поверхности десна переходит в слизистую оболочку нёба и дна полости рта без резкой границы.

Десны покрыты многослойным плоским эпителием, который в свободной части десны бывает ороговевающим. Соединительнотканная основа десны состоит из двух слоев: подэпителиального и надальвеолярного. Подэпителиальный слой сравнительно рыхлый, имеет много эластических волокон. Надальвеолярный слой содержит функционально ориентированные пучки коллагеновых десневых волокон (fibrae gingivales), переходящих в периодонт.

Выделяют несколько групп пучков коллагеновых волокон, формирующих в десне фиброзные связки (рис. 98).

Вестибулооральные пучки волокон (fibrae gingivales vestibuloorales) располагаются под эпителием десны по средней линии межзубного промежутка от вестибулярной поверхности десны к оральной. Толщина пучков 0,025-0,05 мм.

Зубодесневые волокна (fibrae dentogingivales) начинаются от цемента корня в области шейки зуба, у дна десневого кармана, и распространяются веерообразно на оральную и вестибулярную поверхности десны.

Рис 98. Фиброзные связки десны:

1 - медиальный корень 2-го моляра; 2 - дистальный корень 2-го моляра; 3 - корень 3-го моляра; 4 - круговые волокна; 5 - зубодесневые волокна; 6 - спиральные межзубные волокна; 7 - вестибулооральные десневые волокна; 8 - межзубные десневые волокна; 9 - межкорневые волокна

Спиральные межзубные волокна (fibrae interdentales spirales) начинаются в десне, у дна десневого кармана на медиальной поверхности корня, окружают зуб в виде спирали и частично вплетаются в цемент этого же зуба на дистальной поверхности, частично на медиальной поверхности соседнего зуба.

Межзубные волокна (fibrae interdentales) берут начало от цемента шейки зуба на контактной поверхности, фронтально переходят через межзубные перегородки альвеол к соседнему зубу и прикрепляются на его корне.

Зубопериостальные волокна (febrae dentoperiostales) распространяются от цемента корня к надкостнице альвеол. В резцово-челюстных и клыково-челюстных сегментах эти волокна лучше выражены на контактных поверхностях; в премоляро-челюстных и моляро-челюстных они развиты со всех сторон.

В деснах содержится много сосудов и нервов.

Десны у детей сравнительно толще, чем у взрослых. У детей с непрорезавшимися зубами на каждой половине верхней и нижней челюстей в области верхнего края десны формируется по пять зубных бугорков, соответствующих молочным зубам и отделенных друг от друга бороздами. На зубных бугорках слизистая оболочка имеет беловатый цвет, остальная часть десен красная вследствие большого

количества сосудов. Зубные бугорки лучше развиты в области зачатков коренных зубов нижней челюсти. Бугорки верхней челюсти несколько шире, чем нижней. На свободном крае десен на уровне резцов и клыков до прорезывания зубов имеются складки слизистой оболочки, которые лучше развиты на нижней челюсти. Они исчезают при появлении зубов.

Преддверие рта выстлано слизистой оболочкой. На губах и щеках благодаря подслизистому слою слизистая оболочка подвижна и может быть собрана в складки.

В месте перехода слизистой оболочки губ и щек на дёсны образуются верхний и нижний своды преддверия рта (fornices superior et inferior) (см. рис. 97). По средней линии между губами и деснами натягиваются складки слизистой оболочки - уздечка верхней губы (frenulum labii superioris) и уздечка нижней губы (frenulum labii inferioris). Уздечка верхней губы (см. рис. 96) крупнее, чем уздечка нижней. Подобные мелкие складки слизистой оболочки могут быть также в области клыков ( frenulum lateralis).

В преддверии рта открываются протоки многочисленных мелких слюнных желез, расположенных в слизистой оболочке губ и щек, а также по одному протоку околоушной слюнной железы с каждой стороны.

У детей преддверие рта имеет меньшую глубину, уздечки и добавочные складки слизистой оболочки как бы разделяют верхний и нижний своды преддверия на несколько отделов.

Собственно полость рта

Собственно полость рта (cavitas oris propria) ограничена сверху твердым и частично мягким нёбом, снизу - языком и слизистой оболочкой, которая покрывает мышцы, составляющие дно полости рта, спереди - зубными рядами и деснами. Заднюю стенку собственно полости рта образует мягкое нёбо, способное при сокращении ограничивать отверстие - зев, которым полость рта сообщается с глоткой.

При сомкнутых зубах собственно полость рта имеет вид щели, при раскрытом рте - неправильную овоидную форму. Имеются выраженные индивидуальные и возрастные различия в форме собственно полости рта. У лиц с брахицефалической формой черепа полость рта шире, выше и короче, чем при долихоцефалической форме черепа: в этих случаях она узкая, низкая и длинная.

У новорожденных и детей до 3 мес полость рта очень маленькая, она короткая и низкая вследствие слабого развития альвеолярной части и тела нижней челюсти. По мере развития альвеол и появления зубов полость рта увеличивается и к 17-18 годам приобретает форму полости рта взрослого человека.

Твердое нёбо (palatum durum) состоит из костного нёба (palatum osseum), включающего нёбный отросток верхней челюсти и горизонтальную пластинку нёбной кости, и покрывающих его мягких тканей. Оно представляет собой перегородку, отделяющую полость рта от полости носа (рис. 99, см. рис. 96). Соответственно этому твердое нёбо имеет две поверхности: ротовую, обращенную в ротовую полость, и носовую, являющуюся дном полости носа.

В зависимости от высоты альвеолярного отростка верхней челюсти и степени вогнутости костного нёба (как в поперечном, так и в сагиттальном направлении) образуется различной высоты свод, или купол верхней стенки полости рта. У людей с долихоцефалическим черепом, узким и высоким лицом свод нёба высокий, у лиц с брахицефалической формой черепа и широким лицом свод нёба более плоский (рис. 100). У новорожденных твердое нёбо обычно плоское. По мере развития альвеолярных отростков формируется свод нёба. У старых людей в связи с потерей зубов и атрофией альвеолярного отростка форма нёба вновь приближается к плоской.

Ротовая поверхность костного нёба неровная, содержит ряд каналов, борозд, возвышений. На ней открываются большие и малые нёбные и резцовые отверстия. Посередине, в месте соединения нёбных отростков, образуется шов нёба (raphe palate) (см. рис. 43).

У новорожденных нёбные отростки верхней челюсти соединены между собой прослойкой соединительной ткани. С годами у детей со стороны нёбных отростков образуются костные выступы, растущие навстречу друг другу. С возрастом прослойка соединительной ткани уменьшается, а костной - увеличивается. К 35-45 годам костное сращение шва нёба заканчивается и место соединения отростков приобретает определенный рельеф: вогнутый, гладкий или выпуклый. При выпуклой форме шва посередине нёба заметен выступ - нёбный валик (torus palatinus). Иногда этот валик может располагаться справа или слева от средней линии. Резко выраженный нёбный валик в значительной степени затрудняет протезирование верхней челюсти. Нёбные отростки верхней челюсти в свою очередь срастаются с горизонтальными пластинками нёбных костей, образуя поперечный костный шов, но на поверхности твердого нёба этот шов обычно

Рис. 99. Нёбо, слизистая оболочка удалена:

1 - резцовое отверстие; 2 - большая нёбная артерия и большой нёбный нерв; 3 - большое нёбное отверстие; 4 - малая нёбная артерия и малые нёбные нервы; 5 - сухожилие мышцы, напрягающей нёбную занавеску; 6 - крыловидный крючок; 7 - крыловидно-нижнечелюстной шов; 8 - верхний констриктор глотки; 9 - нёбно-язычная мышца; 10 - нёбная миндалина; 11 - нёбно-глоточная мышца; 12 - молярные железы; 13 - мышцы нёбного язычка; 14 - нёбный апоневроз; 15 - горизонтальная пластинка нёбной кости; 16 - нёбные железы; 17 - нёбный отросток верхней челюсти; 18 - шов нёба; 19 - поперечные нёбные складки; 20 - резцовый сосочек

незаметен. Задний край костного нёба имеет вид дуг, соединяющихся медиальными концами и образующих выступ - spina nasalis posterior.

Слизистая оболочка твердого нёба покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием и почти на всем протяжении плотно соединена с надкостницей. В области нёбного шва и на участках нёба, прилежащих к зубам, подслизистый слой отсутствует, а слизистая оболочка непосредственно сращена с надкостницей. Кнаружи от шва нёба имеется подслизистый слой, пронизанный пучками волокнистой соединительной ткани, связывающими слизистую оболочку с надкостницей. Вследствие этого слизистая оболочка нёба неподвижна и фиксирована к подлежащим костям. В переднем отделе твердого нёба, в подслизистом слое между соединительнотканными трабекулами, находится жировая ткань, а в заднем отделе нё- ба - скопления слизистых желез. Снаружи, в месте перехода слизистой оболочки с твердого нёба на альвеолярные отростки, подслизистый слой выражен особенно хорошо; здесь располагаются крупные сосудисто-нервные пучки (см. рис. 99).

Слизистая оболочка твёрдого нёба бледно-розовая, а мягкого - розовато-красная. На слизистой оболочке твердого нёба заметен ряд возвышений. У переднего конца продольного шва нёба, вблизи центральных резцов, хорошо виден резцовый сосочек (papilla incisiva), который соответствует расположенной в костном нёбе резцовой ямке ( fossa incisiva). В этой ямке открываются резцовые каналы (canales incisivi), в которых проходят носонёбные нервы. В эту область вводят анестезирующие растворы для местного обезболивания переднего отдела нёба.

В передней трети твердого нёба в стороны от шва нёба идут поперечные нёбные складки (plicae palatinae transversae) (от 2 до 6). Складки обычно изогнуты, могут прерываться и делиться.

У детей поперечные нёбные складки выражены хорошо, у взрослых они сглажены, а у пожилых людей могут исчезать. Число складок, их длина, высота и извилистость различны. Чаще встречаются 3-4 складки. Эти складки являются рудиментами нёбных валиков, которые у хищных животных способствуют механической обработке пищи. На 1,0-1,5 см кнутри от десневого края на уровне 3-го моляра с каждой стороны находятся проекции больших нёбных отверстий, а непосредственно кзади от них - проекции малых нёбных отверстий большого нёбного канала, через которые на нёбо выходят нёбные кровеносные сосуды и нервы. Проекция большого нёбного отвер-

г

Рис. 100. Различия в форме нёба (по Э.К. Семенову):

а - высокий свод нёба; б - плоский свод нёба; в - узкое и длинное нёбо; г - широкое и короткое нёбо

стия может располагаться на уровне 1-го или 2-го моляра, что важно учитывать при проведении обезболивания и оперативных вмешательств.

У заднего края твердого нёба по сторонам от средней линии располагаются нёбные ямочки (foveolae palatinae). Иногда ямка бывает только

Рис. 101. Ротовая поверхность нёба:

1 - верхняя зубная дуга; 2 - резцовый сосочек; 3 - шов нёба; 4 - твёрдое нёбо; 5 - нёбно-язычная дужка; 6 - мягкое нёбо; 7 - нёбная миндалина; 8 - нёбно- глоточная дужка; 9 - полость глотки; 10 - нёбный язычок; 11 - нёбные ямочки; 12 - поперечные нёбные складки; 13 - верхняя губа

с одной стороны. Эти ямки являются пограничным образованием с мягким нёбом и используются стоматологами для определения границ съёмного протеза (рис. 102).

Кровоснабжение твердого нёба осуществляется в основном большой и малыми нёбными артериями, являющимися ветвями нисходящей

Рис. 102. Проекция нёбных отверстий на слизистую оболочку и нёбные ямочки:

а - проекция отверстий и границы съёмного протеза: 1 - проекция резцового отверстия; 2 - проекция большого нёбного отверстия; 3 - границы съёмного протеза; 4 - нёбные ямочки; б - нёбные ямочки при полной адентии

нёбной артерии. Большая нёбная артерия выходит на нёбо через большое нёбное отверстие и распространяется кпереди, отдавая ветви к тканям нёба и десне. Передний участок твердого нёба снабжается кровью от перегородочных ветвей (из клиновидно-нёбной артерии). Кровь от твердого нёба оттекает через одноименные вены: через большую нёбную в крыловидное венозное сплетение и через резцовую в вены носовой полости.

Лимфа от тканей твердого нёба оттекает через отводящие лимфатические сосуды, проходящие под слизистой оболочкой нёбных дужек в лимфатические узлы боковой стенки глотки и в глубокие верхние шейные узлы.

Иннервация твердого нёба осуществляется большим нёбным и но- сонёбным нервами (от второй ветви тройничного нерва).

Мягкое нёбо (palatum molle) образует в основном заднюю стенку полости рта. Только небольшой участок переднего отдела мягкого нёба принадлежит верхней стенке. Большая задняя часть мягкого нёба свободно свисает книзу и кзади и получила название нёбной занавески (velum palatinum). Положение и форма мягкого нёба зависят от его функционального состояния. Так, в расслабленном состоянии, например при спокойном дыхании, мягкое нёбо свисает вертикально вниз. В этом случае происходит почти полное отделение полости рта от ротовой части глотки и полости носа. В момент глотания мягкое нёбо, поднимаясь, устанавливается горизонтально, изолируя полость рта и ротовую часть глотки от полости носа. У людей с брахицефалическим черепом мягкое нёбо уплощено и лежит горизонтально. У лиц с долихоцефалической формой черепа мягкое нёбо опускается более вертикально. Мягкое нёбо у новорожденных образовано из двух половин, срастающихся после рождения. Язычок может быть расщеплен. У новорожденных и детей грудного возраста мягкое нёбо ввиду незначительной высоты полости рта лежит горизонтально.

Мягкое нёбо состоит из фиброзной пластинки - небного апоневроза (aponeurosis palatina), к которому прикрепляются мышцы мягкого нёба. Спереди апоневроз прикрепляется к костному нёбу. Слизистая оболочка покрывает мягкое нёбо сверху и снизу. Слизистая оболочка, выстилающая мягкое нёбо со стороны полости рта, покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием, а со стороны носовой полости - многорядным мерцательным эпителием. В подслизистой основе залегают многочисленные слизистые железы. Местами тела слизистых желез лежат между пучками мышц мягкого нёба. Выводные протоки желез открываются на ротовой поверхности нёба.

Задний край мягкого нёба посередине имеет свисающий вниз выступ - нёбный язычок (uvula palatina). Обе поверхности язычка у взрослых покрыты многослойным плоским эпителием. Латеральнее язычка задний край мягкого нёба образует с каждой стороны по паре нёбных дужек, которые представляют собой складки слизистой оболочки с заложенными в них мышцами. Передняя, нёбно-язычная дужка (arcus palatoglossus) идет от средней части мягкого нёба к боковой поверхности заднего отдела языка. Задняя, нёбно-глоточная дужка (arcus palatopharyngeum), направляется к боковой стенке глотки.

Между нёбно-язычной и нёбно- глоточной дужками образуется треугольное углубление - миндаликовая ямка (fossa tonsillaris). Нижняя часть миндаликовой ямки более углублена, ее называют миндаликовой пазухой (sinus tonsillaris). В ней лежит нёбная миндалина (рис. 103). Над миндалиной имеется небольшое углубление - надминдаликовая ямка (fossa supratonsillaris).

В мягком нёбе расположены следующие мышцы (рис. 104).

1. Мышца, напрягающая нёб- ную занавеску (m. tensor vali palatini) начинается от наружного основания черепа тремя пучками: передний идет от ладьевидной ямки крыловидного отростка и его медиальной пластинки, средний - от наружной поверхности хрящевой и перепончатой частей слуховой трубы и от нижней височной поверхности большого крыла клиновидной кости кнутри от остистого и овального отверстий, задний - от ости клиновидной кости. Волокна мышцы в виде плоской мышечной пластинки треугольной формы спускаются вниз и вперед к крючку крыловидного отростка и, не доходя 2-10 мм до него, переходят в сухожилие шириной 2-6 мм, которое, перекидываясь через крючок, расщепляется на две части - наружную и внутреннюю. Наружная часть сухожилия, меньшая, переходит в щечно-глоточную фасцию, частично прикрепляясь к задней поверхности альвеолярного отростка. Внутренняя часть сухожилия, более толстая, веерообразно расширяется и переходит в нёбный апоневроз. При сокращении правой и левой мышц происходит растяжение (напряжение) мягкого нёба. Между поверхностью крючка крыловидного отростка и сухожилием мышцы находится маленькая подсухожильная сумка (bursa m. tensoris veli palatini).

Мышца, напрягающая нёбную занавеску, на участке от основания черепа до крючка крыловидного отростка залегает между медиальной пластинкой крыловидного отростка и внутренней поверхностью

Рис. 103. Полость рта и зев; горизонтальный разрез нёбной миндалины:

1 - нёбный язычок; 2 - надминдаликовая ямка; 3 - нёбно-глоточная дужка; 4 - нёбная миндалина; 5 - нёбно-язычная дужка; 6 - зев

Рис. 104. Мышцы мягкого нёба и зева:

1 - мышца, напрягающая нёбную занавеску; 2 - мышца, поднимающая нёбную занавеску; 3 - крыловидный крючок; 4 - нёбно-языч- ная мышца; 5 - мышца язычка; 6 - нёбно-глоточная мышца

внутренней крыловидной мышцы. Обе мышцы обычно (в 74% случаев) плотно прилегают друг к другу. Реже (26%) между ними имеется слой клетчатки.

Функция: растягивает мягкое нёбо и нёбный апоневроз, одновременно расширяет просвет слуховой трубы.

2. Мышца, поднимающая нёбную занавеску (m. levator veli palatini), начинается двумя пучками от нижней поверхности каменистой части височной кости кпереди от внутренней апертуры сонного канала и от задней трети хрящевого отдела слуховой трубы. Начало мышцы бывает как мышечным, так и сухожильным. Оба начальных пучка мышцы образуют мышечное брюшко цилиндрической или слегка сплющенной формы, располагающееся медиальнее мышцы, напрягающей нёбную занавеску. Обычно брюшко окружено клетчаткой, в связи с чем гнойные процессы, начинающиеся около пирамиды височной кости, могут распространяться по клетчатке на заднюю часть нёба. Иногда

мышца на всем протяжении имеет две части, разделенные клетчаткой. Длина мышцы, поднимающей нёбную занавеску, зависит от размера нёба. У людей с мягким нёбом небольшой длины эта мышца бывает длинной, а при длинном мягком нёбе - более короткой. Мышца входит в мягкое нёбо в поперечном направлении между слоями нёб- но-глоточной мышцы и разделяется на 3 пучка: передний, средний и задний. Передний пучок переплетается с волокнами нёбно-глоточной мышцы и переходит в нёбный апоневроз. Средний пучок, наиболее развитый, соединяется с волокнами такой же мышцы другой стороны и формирует задний край мягкого нёба. Задний пучок вместе с волокнами нёбно-глоточной мышцы идет к язычку.

Функция: поднимает нёбную занавеску и участвует вместе с другими мышцами нёба в разделении носовой полости и ротовой части глотки, суживает глоточное отверстие слуховой трубы.

3. Нёбно-глоточная мышца (m. palatopharyngeus) начинается в подслизистом слое задней стенки глотки, а также от внутренней поверхности и заднего края щитовидного хряща, идет вверх в толще нёбно-глоточной складки. Длина мышцы зависит от формы черепа. У людей с брахицефалической формой черепа она длиннее (35 - 40 мм), чем у людей с долихоцефалическим черепом (20-35 мм). Мышца треугольная, расширяется по мере приближения к мягкому нёбу. Чем шире мягкое нёбо, тем шире нёбно-глоточная мышца. У заднего края мышцы, поднимающей нёбную занавеску, нёбно- глоточная мышца разделяется на 2 слоя: передний и задний. Волокна переднего слоя располагаются спереди (или снизу при поднятом нёбе) мышцы, поднимающей нёбную занавеску, а заднего - позади (или сверху) от этой мышцы.

Передний слой формирует 2 пучка: наружный и внутренний. Первый слабо выражен и переходит в щечно-глоточную фасцию, второй, основной, идет от ротовой поверхности мягкого нёба и соединяется с волокнами одноименной мышцы другой стороны, а также с волокнами мышцы, поднимающей нёбную занавеску. Часть волокон этого пучка переходит в нёбный апоневроз.

Задний слой нёбно-глоточной мышцы разделяется в зависимости от ширины мягкого нёба на 3-5 пучков: при узком нёбе на 3-4 пучка, при широком - на 5 пучков мышечных волокон. Пучки заднего слоя мышцы идут как в мягкое нёбо, так и к соседним органам. Так, первый мышечный пучок прикрепляется к нижнезадней поверхности хрящей слуховой трубы, второй - к задней поверхности крыловидного крючка, третий пучок переходит в заднюю часть мышцы, поднимающей нёбную занавеску; четвертый пучок заднего слоя мышцы (редко) идет к задней носовой ости, пятый пучок направляется к мышце язычка.

Функция: поднимает глотку, язык, гортань, суживает нёбно-гло- точное пространство, сближает между собой нёбные дужки, тянет мягкое нёбо вниз и назад до соприкосновения с задней стенкой глотки, расширяет просвет слуховой трубы.

4. Нёбно-язычная мышца (m. palatoglossus) отделяется от поперечной мышцы языка и направляется кверху в толще нёбно-язычной дужки. В верхней части дужки мышца утолщается и расширяется до 9 мм, у задненижней поверхности мягкого нёба разделяется на 2 пучка: пе-

редний входит в нёбо у переднего края мышцы, поднимающей нёбную занавеску; задний входит в нёбо у заднего края этой мышцы.

Функция: суживает зев и опускает мягкое нёбо.

5. Мышца язычка (m. uvulae), непарная, начинается от задней носовой ости и частично от слизистой оболочки дна полости носа, лежит сначала под ней и идет кзади и вниз, достигая заднего края мягкого нёба, входит в язычок.

Функция: поднимает и укорачивает язычок.

Зев (fauces) - отверстие, которое соединяет полость рта с полостью глотки. Оно ограничено сверху задним краем мягкого нёба и язычком, по сторонам - нёбными складками и снизу - верхней поверхностью корня языка. Величина и форма зева зависят от степени сокращения мышц мягкого нёба и языка.

При значительном увеличении нёбных миндалин (у людей, страдающих частыми ангинами) боковые стенки зева образуются внутренними поверхностями миндалин, зев при этом суживается. В области зева располагается лимфоидное кольцо, состоящее из глоточной, нёбных, язычной и трубных миндалин.

Кровоснабжение мягкого нёба осуществляется малыми и большими нёбными артериями, тонкими ветвями от артерий носовой полости из системы верхнечелюстной артерии, а также восходящей нёбной артерией из лицевой артерии. Кровь оттекает через одноименные вены в крыловидное венозное сплетение и вены глотки, в лицевую вену.

Лимфатические сосуды мягкого нёба несут лимфу в окологлоточные, заглоточные и верхние глубокие шейные лимфатические узлы.

Иннервация слизистой оболочки мягкого нёба осуществляется малыми нёбными нервами; мышцы, поднимающей небную занавеску, - ветвями глоточного нервного сплетения, а мышцы, напрягающей нёбную занавеску, - от нижнечелюстного нерва.

Дно полости рта, или ее нижняя стенка, образовано совокупностью мягких тканей, расположенных между языком и подъязычной костью. Основу дна полости рта составляет диафрагма рта (diaphragma oris), которая состоит из парной челюстно-подъязычной мышцы. Выше нее по сторонам от средней линии лежат подбородочно-подъязычная и подбородочно-язычная мышцы, а также подъязычноязычная мышца. Ниже челюстно-подъязычной мышцы залегает переднее брюшко двубрюшной мышцы. В совокупности они составляют мышечную основу дна полости рта (рис. 105).

1. Челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), парная, плоская, трапециевидная, начинается на внутренней поверхности нижней

Рис. 105. Различия в строении мышц дна полости рта (по В.Г. Смирнову): а, б - узкие и длинные мышцы у людей с долихоцефалической формой черепа; в, г - широкие и короткие мышцы у людей с брахицефалической формой черепа (а, в - вид сверху; б, г - вид снизу).

1 - челюстно-подъязычная мышца; 2 - подбородочно-подъязычная мышца; 3 - сухожильный шов челюстно-подъязычной мышцы; 4 - челюстно-подъязычная мышца; 5 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 6 - подъязычная кость

челюсти от челюстно-подъязычной линии, которая, как правило, проходит по челюсти справа и слева асимметрично, вследствие чего уровень начала правой и левой мышц может быть неодинаковым. Кроме того, положение мышцы по отношению к верхнему краю альвеолярной части нижней челюсти различно в разных участках. На уровне клыка и 1-го премоляра начало челюстно-подъязычной мышцы расположено на расстоянии 18-29 мм от верхнего края альвеолярной части и на 6-18 мм от плоскости основания челюсти, а на уровне 2-3-го моляров - на 7-18 мм от края альвеолярной части и на 16-22 мм от основания челюсти. По отношению к верхушкам корней нижних коренных зубов начало мышцы приходится ниже

первых 5 зубов и выше 6-8-го зубов. Волокна мышцы направляются сверху вниз, снаружи внутрь и спереди назад к срединной линии, где образуют сухожильный шов (raphe tendinei), идущий от внутренней поверхности подбородка к телу подъязычной кости. Волокна задней части мышцы прикрепляются к телу подъязычной кости, образуя свободный край мышцы. При узкой и длинной челюстной дуге длина мышцы большая, а ширина меньшая, при широкой и короткой - наоборот. Толщина мышцы увеличивается по направлению кзади.

Между пучками мышц встречаются небольшие щели, через которые из полости рта могут распространяться гнойные скопления, а также ретенционные кисты подъязычных слюнных желез. Наиболее часто такие щели находятся в центре мышцы на уровне 2-го нижнего моляра, отступив на 20-30 мм кнутри от челюсти, и в передних участках мышцы на уровне клыков, вблизи челюсти. Кроме того, имеется щель между свободным задним краем челюстно-подъязычной мышцы и подъязычно-язычной мышцей.

2. Подбородочно-подъязычная мышца (m. geniohyoideus), парная, имеет форму треугольника, вершина которого направлена в сторону нижней челюсти, а основание - к подъязычной кости. Начинается коротким круглым сухожилием от подбородочной ости, идет вниз и кзади; прикрепляется к телу подъязычной кости. При узкой и длинной челюсти мышца длинная и узкая, при широкой и короткой челюсти - короткая и широкая (см. рис. 105).

Функция: обе мышцы поднимают подъязычную кость, а при фиксированной подъязычной кости опускают челюсть.

Дно полости рта покрыто слизистой оболочкой спереди и по бокам от языка, между ним и деснами нижней челюсти. В местах перехода слизистой оболочки образуется ряд складок (рис. 106).

1. Уздечка языка (frenulum linguae) - вертикальная складка слизистой оболочки, идет от нижней поверхности языка к дну полости рта. Спереди складка достигает оральной поверхности десны.

2. Подъязычные складки (plicae sublinguales) лежат по сторонам от уздечки языка вдоль возвышений - валиков, образованных подъязычными слюнными железами. Здесь открываются мелкие протоки этих желез. На медиальных концах валиков образуются бугорки - подъязычные сосочки (carunculae sublinguales), на которых открываются протоки поднижнечелюстной железы и большой подъязычный проток. Кпереди от слюнных сосочков вблизи нижней челюсти находятся протоки мелких резцовых слюнных желез (glandulae incisivae), которые лежат позади резцов под слизистой оболочкой.

Рис. 106. Дно полости рта, вид спереди. (Язык поднят, удалены участки слизистой оболоки):

1 - десна; 2 - передняя язычная железа; 3 - край языка; 4 - язычный нерв; 5 - нижняя продольная мышца языка; 6 - уздечка языка; 7 - подъязычный сосочек; 8 - подъязыная складка; 9 - нижняя поверхность языка; 10 - спайка губ;

11 - бахромчатая складка

Слизистая оболочка дна полости рта имеет хорошо развитую подслизистую основу, состоящую из рыхлой соединительной и жировой тканей. Слизистая оболочка легко собирается в складки, так как она слабо связана с подлежащими тканями.

Под слизистой оболочкой дна полости рта между подлежащими мышцами и органами находится ряд клетчаточных пространств.

1. Боковые клетчаточные пространства дна полости рта ограничены сверху слизистой оболочкой, переходящей здесь с языка на десну, снизу - челюстно-подъязычной мышцей, изнутри - языком и снаружи - нижней челюстью. В этих пространствах залегают окруженные клетчаткой подъязычные слюнные железы (рис. 107). Здесь нередко локализуются гнойные процессы.

2. Срединный межмышечный промежуток непарный, находится между двумя подбородочно-язычными мышцами, выполнен рыхлой соединительной тканью.

Рис. 107. Мышцы и клетчаточные пространства для полости рта (гистотопограмма во фронтальной полости):

1 - внутренний межмышечный промежуток; 2 - подбородочно-язычная мышца; 3 - нижняя продольная мышца языка; 4 - латеральный межмышечный промежуток; 5 - слизистая оболочка щеки; 6 - нижняя челюсть, 7 - нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок в канале нижней челюсти; 8 - поднижнечелюстное клетчаточное пространство; 9 - челюстно-подъязычная мышца; 10 - переднее брюшко двубрюшной мышцы;

11 - подбородочно-подъязычная мышца; 12 - подподбородочное клетчаточное пространство; 13 - кожа; 14 - подкожная жировая основа; 15 - подкожная мышца; 16 - вена, прободающая челюстно-подъязычную мышцу; 17 - подъязычная слюнная железа; 18 - щечная мышца; 19 - подъязычная складка

3. Промежуточные межмышечные промежутки парные, образуются между подбородочно-язычной и подъязычно-язычной мышцами.

4. Подбородочное клеточное пространство непарное, лежит между челюстно-подъязычной мышцей и передними брюшками двубрюшных мышц.

5. Поднижнечелюстные клетчаточные пространства парные, образованы снаружи внутренней поверхностью нижней челюсти ниже челюстно-подъязычной мышцы, а изнутри - расщеплением собственной фасции (вторая фасция шеи). Одна пластинка фасции выстилает челюстно-подъязычную мышцу, а вторая идет поверхностнее поднижнечелюстной слюнной железы и прикрепляется к основанию тела нижней челюсти. В этом клетчаточном пространстве расположены поднижнечелюстная железа, лимфатические узлы, сосуды и нервы. Гнойные процессы, развивающиеся в этом пространстве, более или менее изолированы. Скопившийся гной может распространяться по ходу протока железы в соответствующее боковое клетчаточное пространство дна полости рта.

Кровоснабжение дна полости рта осуществляют язычная, лицевая, верхняя щитовидная артерии. Отток крови происходит в соответствующие вены.

Лимфатические сосуды из тканей дна полости рта следуют к глубоким шейным и подподбородочным узлам.

Иннервация осуществляется язычным, подъязычным, челюстно-подъязычным (ветвь нижнего альвеолярного) нервами, а также ветвями лицевого нерва (заднее брюшко двубрюшной мышцы, шилоязычная мышца).

Вопросы для самоконтроля

1. Из чего состоит жаберный аппарат? Что из него развивается?

2. Чем ограничены щеки?

3. Где начинаются и заканчиваются фиброзные связки десны?

4. Какими структурами ограничена собственно полость рта?

5. Куда вводят анестезирующие растворы для обезболивания переднего отдела нёба?

6. Где начинаются и прикрепляются мышцы мягкого нёба?

7. Какие мышцы составляют мышечную основу дна полости рта? Где они начинаются, прикрепляются, и какую функцию выполняют эти мышцы?

8. Какие клетчаточные пространства дна полости рта вам известны? Чем они ограничены?

ЯЗЫК

Язык (lingua) (латинский синоним glossus) - мышечный орган, состоящий из поперечно-полосатых мышц; покрыт слизистой оболочкой особого строения. Язык является органом речи, вкусовым органом, а также участвует в актах сосания, жевания, глотания и слюноотделения.

Форма и положение языка изменчивы и зависят от его функционального состояния. В состоянии покоя язык лопатообразный, почти полностью заполняет полость рта. Верхушка языка прилежит к задней поверхности передних зубов.

В языке различают верхушку (apex linguae), тело (corpus linguae) и корень (radix linguae) (рис. 108). Верхняя, выпуклая поверхность - спинка языка (dorsum linguae). Нижняя поверхность (facies inferior) меньше верхней, так как ее большая часть закрыта корнем языка. Обе поверхности соединяются краем языка (margo linguae). Спинка языка подразделяется на две части: большую переднюю - предбороздовую (pars anterior (presulcalis), лежащую горизонтально, и заднюю - послебороздовую (pars postsulcalis), обращенную к глотке и расположенную почти вертикально. На границе между этими частями лежит пограничная борозда языка (sulcus terminalis linguae), а по средней линии - слепое отверстие языка ( foramen caecum linguae), остаток редуцированного щитоязычного протока (ductus thyrolingualis) зачатка щитовидной железы. У некоторых людей этот эмбриональный проток редуцируется не полностью, что вызывает образование срединных кист и свищей шеи.

Как указывалось, язык развивается из 3 зачатков. След сращения этих зачатков на языке представляет собой две борозды. Одна из них - срединная борозда языка (sulcus medianus) располагается продольно на спинке языка по средней линии от верхушки языка до слепого отверстия, вторая - пограничная борозда языка (sulcus terminalis linguae) проходит поперечно от слепого отверстия вправо и влево.

Основную массу языка составляют мышцы с их соединительнотканным аппаратом. Он состоит из фиброзной перегородки языка (septum linguae), которая лежит в толще языка продольно. На спинке языка перегородка проецируется на срединную борозду, а внизу переходит в сухожильный шов челюстно-подъязычной мышцы. Перегородка делит мускулатуру языка на две более или менее симметричные половины. Кроме того, мышцы языка покрыты апоневрозом (aponeurosus linguae), имеющим много переплетающихся

Рис. 108. Язык, вид сверху:

1 - ямка надгортанника; 2 - срединная язычно-надгортанная складка; 3 - корень языка; 4 - язычная миндалина; 5 - нёбная миндалина; 6 - нитевидные сосочки; 7 - верхушка языка; 8 - спинка языка; 9 - срединная борозда; 10 - тело языка;

11 - листовидные сосочки; 12 - листовидные сосочки; 13 - пограничная борозда; 14 - миндаликовые крипты; 15 - слепое отверстие языка; 16 - лимфовидные узелки; 17 - боковая язычно-надгортанная складка; 18 - надгортанник

пучков коллагеновых и эластических волокон. Апоневроз содержит многочисленные отверстия, через которые в слизистую оболочку языка проходят мелкие сухожилия его мышц.

Поперечно-полосатые мышцы языка состоят из пучков мышечных волокон, идущих в трех взаимно перпендикулярных направлениях: продольном, поперечном и вертикальном. В зависимости от положения различают две группы мышц языка: внутреннюю и наружную. Внутренние, или собственные, мышцы лежат

только в толще языка и не выходят за его пределы. Они изменяют форму языка. Наружные мышцы начинаются на ближайших костях, входят в толщу языка и при сокращении меняют его положение.

Кроме того, мышцы языка разделяются в зависимости от функции на:

1) мышцы, удлиняющие и уплощающие язык;

2) мышцы, укорачивающие язык и смещающие его вниз, а при одностороннем действии - в сторону;

3) мышцы, украчивающие язык и перемещающие его кверху. Первая группа мышц берет начало на производных первой жаберной дуги, вторая - на производных второй жаберной дуги и третья - на производных третьей жаберной дуги.

Во внутреннюю группу мышц языка входят следующие мышцы.

1. Верхняя продольная мышца языка (m. longinalis superior), парная. Это тонкий мышечный пласт, лежащий непосредственно под апоневрозом языка, от которого в области корня языка и начинается мышца. Мышца располагается по сторонам от перегородки языка выше всех остальных, проходит вдоль всего языка и прикрепляется к апоневрозу у верхушки языка.

Функция: укорачивает и несколько утолщает язык, при одностороннем сокращении отводит его в сторону.

2. Нижняя продольная мышца (m. longitudinalis inferior), парная, начинается от соединительнотканных перемычек в области корня языка, разделяющих мышцы. Идет между подбородочно-язычной и подъязычно-язычной мышцами вблизи нижней поверхности языка к его верхушке, переплетаясь с волокнами указанных мышц и поперечной мышцей языка. Прикрепляется к апоневрозу языка в области его верхушки.

Функция: укорачивает и несколько утолщает язык, при одностороннем сокращении отводит его в сторону.

3. Поперечная мышца языка (m. transversus linguae), парная, начинается от перегородки языка и распространяется в стороны между верхними и нижними продольными и подбородочно-язычными мышцами. Верхние пучки мышцы прикрепляются к апоневрозу языка в латеральных отделах спинки, а остальные - по краям, где пересекают пучки подъязычно-язычной мышцы. От заднего отдела мышцы отходят пучки волокон, идущие вместе с нёбно-язычной мышцей, а их небольшое количество идет с нёбно-глоточной мышцей; все пучки достигают мягкого нёба и стенки глотки.

Функция: суживает и удлиняет язык, участвует в сжатии зева и глотки.

4. Вертикальная мышца языка (m. verticalis linguae) парная, начинается от язычного апоневроза в области спинки и идет между волокнами других мышц вниз, к фасции нижней поверхности языка.

Функция: уплощает и удлиняет язык, образует продольный желобок на его спинке.

Наружную группу мышц языка составляют 4 мышцы (рис. 109).

Рис. 109. Наружные мышцы языка, вид слева (левая половина нижней челюсти удалена):

1 - сосцевидный отросток; 2 - заднее брюшко двубрюшной мышцы (отрезано); 3 - шиловидный отросток; 4 - глоточно-базилярная фасция; 5 - верхний констриктор глотки; 6 - шилоподъязычная связка; 7 - шилоязычная мышца; 8 - шилоглоточная мышца; 9 - шилоподъязычная мышца; 10 - подъязычно-язычная мышца; 11 - подъязычная кость; 12 - промежуточное сухожилие и сухожильная петля двубрюшной мышцы; 13 - подбородочно-подъязычная мышца; 14 - челюстно-подъязычная мышца; 15 - подбородочно-язычная мышца; 16 - нижняя продольная мышца языка; 17 - нёбно-язычная мышца; 18 - нёбно-глоточная мышца

1. Подбородочно-язычная мышца (m. genioglossus) парная, отходит от подбородочной ости и, расходясь веерообразно, идет к перегородке языка; прикрепляется к апоневрозу на спинке языка. Пучки мышечных волокон этой мышцы частично сливаются с пучками вертикальной и продольных мышц языка.

Функция: выдвигает язык вперед, а при одностороннем сокращении отклоняет его в сторону.

2. Подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus) парная, начинается на больших рогах и верхнебоковом отделе тела подъязычной кости, направляется вперед и кверху, переплетаясь с вертикальной мышцей. Волокна мышцы достигают апоневроза языка по его краю, а волокна задних пучков мышцы - на спинке языка. Довольно часто в подъязычно-язычной мышце встречается самостоятельный, непостоянный по величине пучок мышечных волокон, начинающийся на малом роге подъязычной кости и идущий к спинке языка, который обозначают как хрящеязычную мышцу (m. chondroglossus).

Функция: уплощает и оттягивает язык вниз и назад.

3. Шилоязычная мышца (m. styloglossus) парная, начинается на шиловидном отростке височной кости и от шилонижнечелюстной связки, проходит вниз и медиально, расходясь веером в боковой части языка кнаружи от подъязычно-язычной мышцы, где переплетается с пучками поперечной мышцы языка.

Функция: оттягивает язык вверх и кзади.

4. Нёбно-язычная мышца (m. palatoglossus).

Перечисленные внутренние и наружные мышцы языка образуют сложное переплетение пучков, чем и объясняются исключительная подвижность языка и изменчивость его формы.

Слизистая оболочка языка плотно сращена с апоневрозом языка и межмышечной соединительной тканью. Подслизистой основы в языке нет, поэтому слизистая оболочка неподвижна и не собирается в складки. Снаружи оболочка покрыта многослойным плоским эпителием. В ней содержатся железы, вкусовые органы и лимфоидные образования. В области верхушки, спинки, корня и краев языка слизистая оболочка шероховатая. Кзади от пограничной борозды она толще, чем спереди, и имеет узловатые возвышения из-за лимфоидных узелков (см. рис. 108), а на нижней поверхности гладкая. По средней линии слизистая оболочка образует уздечку языка ( frenulum linguae), по сторонам от нее - сходящиеся кпереди бахромчатые складки (plicae fimbriatae), более отчетливо выраженные у детей. Слизистая оболочка заднего отдела языка образует три язычно-надгортанные склад-

ки, идущие к надгортаннику: непарную срединную (plica glossoepiglottica mediana) и парные боковые, (plicae glossoepiglotticae laterals). Между ними расположены ямки надгортанника, vаllесиlае epiglotticae. На верхней поверхности и по краям языка, кпереди от пограничной борозды, имеются многочисленные выпячивания слизистой оболочки - сосочки языка (papillae linguales). В некоторых из них оканчиваются волокна вкусовых нервов. Различают 5 видов сосочков: нитевидные, конусовидные, грибовидные, желобовидные и листовидные (рис. 110, 111).

1. Нитевидные сосочки (papillae filiformes) наиболее многочисленны, рассеяны на всем протяжении спинки и по краям языка. Их длина от 0,6 до 2,5 мм, толщина 0,1-0,6 мм. Спереди они длиннее, чем в задних отделах спинки языка. Основу сосочка составляет выпячивание собственной пластинки слизистой оболочки, которое покрыто многослойным плоским эпителием ороговевающего типа. Слущивающиеся роговые чешуйки имеют беловатый цвет, вследствие чего цвет языка беловато-розовый. При нарушениях пищеварения отторжение ороговевших клеток эпителия задерживается, в результате чего на языке образуется белый налет («обложенный» язык). Нитевидные сосочки не являются вкусовыми органами. Они

Рис. 110. Участок слизистой оболоки языка:

1 - нитевидные сосочки; 2 - грибовидные сосочки; 3 - листовидные сосочки; 4 - слизистая оболочка языка; 5 - мышцы языка; 6 - желобовидные сосочки

Рис. 111. Схема расположения вкусовых сосочков на спинке языка: 1 - желобовидные сосочки; 2 - листовидные; 3 - нитевидные конусовидные; 4 - грибовидные сосочки

функционируют как органы осязания и способствуют удержанию пищи на языке.

2. Конусовидные сосочки (papillae conicae) находятся среди нитевидных и очень близки к ним по строению и функции. Их рассматривают как переходную форму к вкусовым сосочкам.

3. Грибовидные сосочки (papillae fungiformes) менее многочисленны, чем нитевидные (150-200), беспорядочно располагаются по верхней поверхности языка. Их несколько больше на верхушке языка. Грибовидные сосочки имеют длину 0,5-1,5 мм и толщину 0,5- 1,0 мм. Поверхность этих сосочков покрыта многослойным плоским эпителием неороговевающего типа. Они хорошо видны невооруженным глазом в виде краснова-

тых точек, так как через эпителий просвечивают капилляры сосочка. В эпителии грибовидных сосочков заложены вкусовые почки (caliculus gustatorus), являющиеся вкусовыми органами. Разновидностью грибовидных сосочков являются чечевицевидные (papillae lentiformes). Они более низкие, чем грибовидные, и располагаются по краям языка.

4. Желобовидные сосочки (papillae vallatae) являются самыми крупными сосочками языка. Их длина достигает 3-6 мм, а ширина 1-2 мм. Желобовидные сосочки расположены рядами в виде угла, который направлен вершиной к слепому отверстию. На дне отверстия расположен отдельный сосочек (papilla solitaria). Сосочков немного -от 7 до 18, чаще 7-12. Желобовидные сосочки не выступают над поверхностью слизистой оболочки языка. Они погружены в нее из-за глубокой борозды, окружающей сосочек. Слизистая оболочка в окружности сосочка образует возвышение - валик. У основания сосочков в межмышечной соединительной ткани заложены мелкие серозные железы, которые открываются в бороздках, окружающих желобовидные сосочки. В эпителии, выстилающем боковые поверхности желобовидных сосочков и окружающие их

валики, имеется множество вкусовых почек (от 40 до 150 луковиц в одном сосочке).

5. Листовидные сосочки (papillae foliatae) расположены по краям языка в его заднем отделе, немного кпереди от желобовидных сосочков, по 15-20 с каждой стороны, образуя несколько маленьких складочек, или морщин. Высота складочек может достигать 7 мм, а толщина - 2-3 мм. В эпителии листовидных сосочков имеются вкусовые почки, которые содержат концевой рецепторный аппарат вкусового анализатора. Они располагаются не только в сосочках языка, но и на заднем крае нёба, в эпителии глотки и надгортанника. Полагают, что грибовидные и листовидные сосочки воспринимают кислое, сладкое и соленое, а желобовидные - горькое.

Между пучками мышц под слизистой оболочкой залегают железы, выводные протоки которых открываются на языке, и скопления лимфоидной ткани. Железы языка бывают серозные, слизистые и смешанные. Различают переднюю и задние железы языка:

1) передняя (glandula lingualis anterior) - парная смешанная железа. Расположена под нижней продольной мышцей вблизи верхушки языка. Выводные протоки железы (до 7) открываются на нижней поверхности языка;

2) задние (glandulae lingualeis posteriors) - многочисленные мелкие железы смешанного, серозного и слизистого типов. Они залегают между пучками мышечных волокон в задней половине языка. Их протоки открываются в бороздах желобовидных сосочков, а также на других участках слизистой оболочки (на спинке языка). Выделения этих желез поддерживают постоянную влажность языка.

В слизистой оболочке корня языка, кзади от пограничной борозды, находятся скопления лимфоидной ткани в виде узелков (noduli lymphoidei linguales) различной величины. Совокупность язычных лимфоидных узелков называется язычной миндалиной (tonsilla lingualis). В области миндалины слизистая оболочка образует возвышение, в центре которого заметно углубление - крипта. Совокупность парных нёбных и трубных, язычной и глоточной непарных миндалин, расположенных на границе полости рта и глотки, называется лимфоидным глоточным кольцом.

Кровоснабжение языка обеспечивается язычной артерией, ветви которой формируют внутриорганное сосудистое русло. Отток крови осуществляется через язычную вену, впадающую во внутреннюю яремную вену.

Лимфа оттекает в подподбородочные, поднижнечелюстные и заглоточные лимфатические узлы.

Иннервация мышц языка осуществляется подъязычным нервом, слизистой оболочки в передних двух третях - язычным нервом (из нижнечелюстного), в задней трети - языкоглоточным нервом, и участка корня около надгортанника - верхним гортанным нервом (из блуждающего нерва). В составе барабанной струны (из промежуточного нерва) нервные волокна идут к вкусовым почкам грибовидных и листовидных сосочков, а в составе языкоглоточного нерва - к вкусовым почкам желобовидных сосочков.

Слюнные железы

Различают малые и большие слюнные железы. К малым относятся губные, щечные, молярные, язычные, нёбные. Эти железы расположены в соответствующих участках слизистой оболочки рта, и здесь же открываются их протоки. Больших слюнных желез 3 пары: околоушные, поднижнечелюстные и подъязычные; они лежат вне слизистой оболочки рта, но их выводные протоки открываются в полость рта (рис. 112).

1. Околоушная железа (glandula parotidea) сложная альвеолярная железа, самая крупная из всех слюнных желез. В ней различают переднюю, поверхностную часть (pars superficialis), и заднюю, глубокую ( pars profunda).

Поверхностная часть околоушной железы лежит в околоушно-жевательной области на ветви нижней челюсти и жевательной мышце. Она имеет треугольную форму. Вверху железа достигает скуловой дуги и наружного слухового прохода, сзади - сосцевидного отростка и грудино-ключично-сосцевидной мышцы, снизу - угла челюсти, спереди - середины жевательной мышцы. В ряде случаев она образует 2 отростка: верхний, прилежащий к хрящевому отделу наружного слухового прохода, и передний, расположенный на наружной поверхности жевательной мышцы.

Глубокая часть железы расположена в занижнечелюстной ямке и заполняет ее целиком. Изнутри железа прилежит к внутренней крыловидной мышце, заднему брюшку двубрюшной мышцы и мышцам, берущим начало на шиловидном отростке. Глубокая часть также может иметь 2 отростка: глоточный, распространяющийся до боковой стенки глотки, и нижний, идущий вниз по направлению к задней части поднижнечелюстной железы.

Рис. 112. Железы рта, правые, вид сбоку:

1 - щечная мышца; 2 - молярные железы; 3 - щечные железы; 4 - губные железы; 5 - верхняя губа; 6 - язык; 7 - передняя язычная железа; 8 - нижняя губа; 9 - большой подъязычный проток; 11 - нижняя челюсть; 12 - малые подъязычные протоки; 13 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 14 - подъязычная слюнная железа; 15 - челюстно-подъязычная мышца; 16 - поднижнечелюстной проток; 17 - поднижнечелюстная слюнная железа; 18 - шилоподъязычная мышца; 19 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 20 - жевательная мышца; 21 - глубокая часть околоушной слюнной железы; 22 - поверхностная часть околоушной слюнной железы; 23 - околоушная фасция; 24 - жевательная фасция; 25 - добавочная околоушная слюнная железа; 26 - околоушный проток

Околоушная слюнная железа состоит из отдельных ацинусов, соединяющихся в небольшие дольки, которые образуют доли. Слюнные внутридольковые выводные протоки образуют выводные междольковые и междолевые протоки. Путем соединения междолевых протоков формируется общий околоушный проток (ductus parotideus). Снаружи железа покрыта фасциальной капсулой, которая образована околоушной фасцией (для поверхностной части) и фасциями мышц, ограничивающих занижнечелюстную ямку (для глубокой части).

Околоушный проток (ductus parotideus) выходит из железы в ее передневерхнем отделе и располагается на жевательной и щечной мышцах параллельно скуловой дуге, на 1 см ниже нее. Прободая щечную мышцу, проток открывается на слизистой оболочке щеки на уровне 2-го верхнего большого коренного зуба. Иногда над околоушным протоком лежит добавочная околоушная железа (glandula parotidea accessoria), выводной проток которой впадает в основной проток. Проекция околоушного протока определяется по линии, проходящей от нижнего края наружного слухового отверстия до крыла носа.

В толще околоушной железы располагаются ветви лицевого нерва. При операциях на железе по поводу опухолей, гнойных паротитов ветви нерва можно повредить, поэтому следует знать проекцию ветвей лицевого нерва в области железы. Ветви проходят радиально по отношению к мочке уха.

Кровоснабжение осуществляется ветвями наружной сонной артерии: лицевой, задней ушной, поверхностной височной. Венозный отток от железы происходит в вены околоушной железы, впадающие в занижнечелюстную и лицевую вены.

Лимфатические сосуды железы впадают в околоушные лимфатические узлы. Имеются вставочные узлы на наружной поверхности железы.

Иннервация осуществляется околоушными ветвями от ушно-височного нерва. Секреторные волокна идут в составе этих ветвей от ушного узла. Кроме того, к железе по ходу питающих ее артерий подходят симпатические нервы.

2. Поднижнечелюстная железа (glandula submandibularis) - сложная альвеолярная железа, по величине средняя из всех трех желез, лежит в поднижнечелюстном клетчаточном пространстве (рис. 113). Верхненаружной поверхностью железа прилежит к поднижнечелюстной ямке на внутренней поверхности нижней челюсти, сзади - к заднему брюшку двубрюшной мышцы, спереди - к переднему брюшку

Рис. 113. Поднижнечелюстная и подъязычная слюнные железы, вид сверху. (Язык и слизистая оболочка дна полости рта удалены):

1 - устье поднижнечелюстного протока; 2 - подбородочная ость; 3 - челюстноподъязычная мышца; 4 - подъязычно-язычная мышца (отрезана); 5 - большой рог подъязычной кости; 6 - тело подъязычной кости; 7 - малый рог подъязычной кости; 8 - подбородочно-подъязычная мышца; 9 - поднижнечелюсная слюнная железа; 10 - челюстно-подъязычные артерия и нерв; 11 - нижние альвеолярные артерия и нерв; 12 - язычный нерв; 13 - подъязычная слюнная железа; 14 - поднижнечелюстной проток; 15 - большой подъязычный проток

двубрюшной мышцы. Ее внутренняя поверхность располагается на подъязычно-язычной мышце и частично на челюстно-подъязычной мышце, у заднего края которой она прилежит к подъязычной железе, будучи отделена от нее только фасцией. Нижний край железы прикрывает заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу. Вверху задний край железы вплотную подходит к околоушной слюнной железе и отделен от нее фасциальной капсулой. Железа имеет неправильную овоидную форму, состоит из 10-12 долек. Имеет передний отросток, простирающийся кпереди, в щель между задним краем челюстно-подъязычной мышцы и подъязычно-язычной мышцей. Собственная фасция шеи образует фасциальный футляр поднижнечелюстной слюнной железы.

Выводной поднижнечелюстной проток (ductus submandibularis) отходит от переднего отростка над челюстно-подъязычной мышцей.

Далее он идет под слизистой оболочкой дна полости рта вдоль внутренней поверхности подъязычной железы и открывается на подъязычном сосочке вместе с протоком подъязычной железы.

Железа кровоснабжается от лицевой, подподбородочной и язычной артерий, венозная кровь оттекает по одноименным венам.

Лимфатические сосуды железы несут лимфу в узлы, расположенные на поверхности железы (поднижнечелюстные лимфатические узлы).

Иннервация железы осуществляется ветвями от поднижнечелюстного нервного узла, а также симпатическими нервами, подходящими к железе по ходу питающих ее артерий.

3. Подъязычная железа (glandula sublingualis) залегает на дне полости рта, в области подъязычных складок (см. рис. 113). Железа имеет овоидную или треугольную форму, состоит из 4-16 (чаще 5-8) долек. Редко (в 15% случаев) встречается нижний отросток подъязычной железы, проникающий через щель в челюстно-подъязычной мышце в поднижнечелюстной треугольник. Железа покрыта тонкой фасциальной капсулой.

Большой подъязычный проток (ductus sublingualis major) начинается вблизи внутренней поверхности железы и идет вдоль нее до подъязычного сосочка. Кроме того, от отдельных долек железы (особенно в ее заднебоковом отделе) берут начало малые подъязычные протоки (ductus sublinguales minores) (18-20), которые открываются самостоятельно в полость рта вдоль подъязычной складки.

Кровоснабжают железу подъязычная (ветвь язычной) и подподбородочная (ветвь лицевой) артерии; венозная кровь оттекает в подъязычную вену.

Лимфатические сосуды следуют в ближайшие поднижнечелюстные лимфатические узлы.

Иннервация осуществляется ветвями от поднижнечелюстного и подъязычного нервных узлов, симпатическими нервами, идущими вдоль лицевой артерии от верхнего шейного узла.

У новорожденных и детей грудного возраста наиболее развита околоушная слюнная железа. Поднижнечелюстная и подъязычная железы развиты слабее. До 25-30-летнего возраста все крупные слюнные железы увеличиваются, а после 55-60 лет уменьшаются.

Иммунная защита полости рта

Рот является одним из «входов» в организм, поэтому имеет хорошо развитую и комплексную систему защиты. Эту систему составляют следующие образования:

1) нёбные и язычная миндалины;

2) лимфоидные узелки слизистой оболочки стенок полости рта;

3) лимфатические узлы, в которые оттекает лимфа от полости рта и зубов: в первую очередь поднижнечелюстные, подподбородочные, околоушные, заглоточные (более подробно см. раздел «Лимфатические образования головы и шеи»);

4) отдельные иммунокомпетентные клетки (лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги), мигрирующие из крови, лимфоидных узелков, миндалин и располагающиеся диффузно в слизистой оболочке, периодонте, пульпе зубов, а также выходящие через эпителиальную выстилку в полость рта;

5) выделямые иммунокомпетентными клетками биологически активные вещества (антитела, ферменты, антибиотики), которые поступают в слюну, омывающую полость рта;

6) иммунные клетки, содержащиеся в кровеносных и лимфатических сосудах.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие вы знаете внутренние (собственные) мышцы языка? Где они начинаются и прикрепляются, какова их функция?

2. Какие мышцы относятся к наружной группе мышц языка? Где начинаются и прикрепляются эти мышцы, какова их функция?

3. Какие сосочки языка вы знаете? Где они располагаются?

4. Какие железы языка вам известны? Где они расположены?

5. Как расположена околоушная слюнная железа?

6. Как проходит и где открывается околоушный проток?

7. Где расположена поднижнечелюстная железа?

8. Куда открываются поднижнечелюстной проток и протоки подъязычной железы?

ЗУБЫ Общая анатомия зубов

Сравнительная анатомия зубов

Зубы являются твердыми образованиями, располагаются в альвеолах челюстей и принимают участие в первичной механической обработке поступающей в полость рта пищи. В эволюционном отношении зубы представляют собой производное преобразован-

ного в чешую эктодермального эпителия. Чешуя древних рыб, имевшаяся на челюстях, постепенно развивалась и дала начало зубам. Простейшая форма зубов - коническая. У низших позвоночных конические зубы очень мелкие, но многочисленные (иногда их тысячи). Все они одинаковы по форме (гомодонтная система) (рис. 114). В процессе развития у более высокоорганизованных животных, в частности у млекопитающих, сформировались зубы разной формы (гетеродонтная система), приспособленные к образу питания животного (рис. 115).

Основание зубов у большинства позвоночных фиксировано к подлежащей челюсти с помощью соединительной ткани. На челюстях животных разных классов зубы могут укрепляться различным образом (рис. 116): по нижнему/верхнему краю челюсти (акродонтные зубы), внешним зубным краем к внутреннему краю челюсти (плевродонтные зубы), в особых ячейках челюстей (текодонтные зубы). Зубы последнего типа возникли у ископаемых рептилий. Зубы у древних низших позвоночных были временными и сменялись наподобие чешуек ороговевающего многослойного плоского эпителия. По мере изнашивания они заменялись новыми (полифиодонтный тип) (рис. 117). В процессе эволюционного развития организмов число смен зубов сокращалось, и у современных млекопитающих, а также у человека происходит только одна смена зубов (дифиодонтный тип).

Рис. 114. Гомодонтная система зубов у акулы. На врезках - плакоидная чешуя

Рис. 115. Гетеродонтная система зубов у млекопитающих

Рис. 117. Полифиодонтный тип зубов у низших позвоночных

В течение эволюции у предшественников человека происходила редукция зубов. Древнейшими редукционными переменами в зубной системе были уменьшение клыков и закрытие диастем. Другой этап эволюции зубной системы предчеловека - медиолатеральная редукция моляров и переход главной функциональной роли от 2-го моляра к 1-му. Премоляры уменьшились и стали менее дифференцированными по форме. В дальнейшем размеры зубов уменьшались.

У некоторых видов современных млекопитающих (например, у неполнозубых и китообразных) процесс редукции зубной системы привел к утрате смены зубов.

Развитие зубов

Зубы являются производным слизистой оболочки полости рта эмбриона. Из эпителия слизистой оболочки развиваются эмалевые органы, а из находящейся под эпителием мезенхимы - дентин, пульпа, цемент, окружающие зуб твердые и мягкие ткани (пародонт).

В развитии зубов выделяют 3 стадии: I стадия - закладка зубов и их зачатков; II стадия - дифференцировка зубных зачатков; III стадия - образование зубов.

I стадия: на 6-7-й неделе эмбрионального развития на верхней и нижней поверхностях ротовой полости возникает утолщение эпителия - зубная пластинка (lamina dentalis), врастающая в подлежащую мезенхиму. На обращенной к губе или щеке поверхности зубной пластинки в результате дальнейшего развития эпителия формируются колбовидные выпячивания, превращающиеся затем в эмалевые органы (organum епате1ит) молочных зубов. В каждой зубной пластинке образуется по 10 выпячиваний соответственно числу молочных зубов. На 10-й неделе эмбрионального развития в эмалевые органы, выпячиваясь внутрь их стенки, врастает мезенхима, которая является зачатком зубного сосочка (papilla dentalis). К концу 3-го месяца развития эмалевые органы частично обособляются от зубной пластинки, оставаясь в соединении c ней посредством эпителиальных тяжей - шейки эмалевого органа (рис. 118). В окружности эмалевого органа в результате уплотнения окружающей его мезенхимы формируется зубной мешочек (sacculus dentalis), который у основания зубного зачатка сливается с зубным сосочком (рис. 119).

II стадия: изменяются как зачатки зубов, так и окружающие их ткани. Происходит разделение однородных клеток эмалевого органа на отдельные слои. В центре эмалевого органа образуется пульпа, а по периферии - слой наружных эмалевых клеток и слой внутренних эмалевых клеток, дающих начало клеткам-амелобластам, участвующим в образовании эмали. По краю эмалевого органа внутренние эмалевые

Рис. 118. Развитие эмалевого органа. (Пластическая реконструкция): 1 - эпителий полости рта; 2 - зубная пластинка; 3 - эмалевый орган; 4 - зачаток зубного сосочка; 5 - шейка эмалевого органа

Рис. 119. Развитие молочных зубов:

1 - зубная пластинка; 2 - зачатки зубов; 3 - эмалевые органы; 4 - нижняя челюсть; 5 - зубная пластинка в нижней челюсти; 6 - слой наружных эмалевых клеток; 7 - пульпа эмалевого органа; 8 - слой внутренних эмалевых клеток; 9 - зубной мешочек; 10 - зубной сосочек

клетки переходят в наружные эмалевые клетки. Часть клеток пульпы, прилежащая к слою амелобластов, становится промежуточным слоем эмалевого органа.

Одновременно с преобразованием эмалевого органа происходит процесс дифференцировки зубного сосочка: он увеличивается и глубже врастает в эмалевый орган. К сосочку подходят сосуды и нервы. Кроме того, на поверхности сосочка из клеток мезенхимы формируется несколько рядов одонтобластов - дентинообразующих клеток (рис. 120). К концу 3-го месяца шейки эмалевых органов прорастают мезенхимой и рассасываются. Зубные зачатки вследствие этого окончательно обособляются от зубной пластинки, которая, в свою очередь, также прорастает мезенхимой и теряет связь с эпителием полости рта. Сохраняются и растут задние отделы и свободные

Рис. 120. Зачаток зуба на стадии формирования твердых тканей:

1 - отростки одонтобластов; 2 - предентин; 3 - одонтобласты; 4 - околопульпарный дентин; 5 - преобразование мезенхимных клеток в одонтобласты; 6 - преодонтобласт; 7 - мезенхимная клетка

края зубных пластинок, которые в дальнейшем преобразуются в эмалевые органы постоянных зубов. Вокруг зубных зачатков в мезенхиме челюстей появляются костные перекладины, формирующие стенки зубных альвеол.

III стадия начинается с конца 4-го месяца эмбрионального периода. Возникают зубные ткани: дентин, эмаль и пульпа зуба. Образование

дентина происходит за счет одонтобластов, которые синтезируют тонкие преколлагеновые волокна (рис. 121). Эти волокна в дальнейшем формируют наружный, плащевой, и внутренний, околопульпарный, слои предентина. Одонтобласты в состав предентина и дентина не входят, а остаются в наружных слоях зубного сосочка (пульпы). В конце 5-го месяца внутриутробного периода начинаются процесс обызвествления предентина и формирование окончательного дентина. Однако полного обызвествления не происходит, и внутри зуба остается слой необызвествленного околопульпарного дентина (рис. 122).

В начале 5-го месяца амелобласты на вершине зубного сосочка образу-

Рис. 121. Коллагеновые волокна предентина: 1 - дентинный каналец

Рис. 122. Обызвествление предентина:

1 - околопульпарный дентин; 2 - матрикс; 3 - глобулы солей; 4 - граница обызвествления; 5 - предентин; 6 - плащевой дентин

ют эмаль. Этот процесс начинается в области жевательных бугорков, откуда эмалеобразование распространяется на боковые поверхности коронки. В дальнейшем происходит обызвествление эмали, которое заканчивается лишь после прорезывания зубов. Развитие корня зуба совершается в постэмбриональном периоде, при этом в связи с образованием коронки зуба верхний отдел эмалевого органа редуцируется, а нижний, наоборот, пролиферирует и превращается в корневое эпителиальное влагалище (vagina radicularis epithelialis), состоящее из двух рядов эмалевых клеток - внутреннего и наружного. Корневое эпителиальное влагалище глубоко врастает в подлежащую мезенхиму и охватывает ее участок, из которого будет образовываться корень зуба (рис. 123). Мезенхимные клетки, заключенные в корневые эпителиальные влагалища, превращаются в одонтобласты, образующие дентин корня зуба. Как только дентин корня сформируется, корневые эпителиальные влагалища прорастают мезенхимой, их большая часть рассасывается,

Рис. 123. Развитие корня зуба:

1 - корневое эпителиальное влагалище; 2 - внутренний слой клеток; 3 - наружный слой клеток; 4 - цементобласты; 5 - цемент; 6 - периодонт; 7 - пульпа зуба

вследствие чего мезенхимные клетки зубного мешочка начинают непосредственно соприкасаться с дентином корня и преобразовываться в цементобласты, которые откладывают цемент по поверхности дентина корня зуба. Часть клеток зубного мешочка, окружающая корень зуба, дает начало плотной соединительной ткани - периодонту. Пучки коллагеновых волокон, образующих периодонт, внутренними концами «впаиваются» в цемент, а их наружные концы переходят в костные зубные альвеолы, обеспечивая тем самым плотную фиксацию корня к окружающим тканям. В многокорневых зубах образуется несколько корневых эпителиальных влагалищ и соответственно им несколько корней. Из мезенхимы зубных сосочков развивается пульпа зуба.

Постоянные зубы возникают также из зубных пластинок. На 5-м месяце развития позади зачатков молочных зубов образуются эмалевые органы резцов, клыков и малых коренных зубов. Одновременно зубные пластинки растут кзади, где по их краям закладываются эмалевые органы больших коренных зубов. Дальнейшие этапы формирования сходны с таковыми молочных зубов, причем зачатки постоянных зубов лежат в одной зубной альвеоле вместе с молочным зубом (рис. 124).

Рис. 124. Развитие постоянных зубов:

1 - зачаток молочного зуба; 2 - зачаток постоянного зуба; 3 - стяжка зубной альвеолы

Нарушение развития зубов может привести к неправильному отложению твердых веществ (гипоплазия эмали, эрозионные ямки на поверхности зуба, дефекты обызвествления дентина), отклонениям в числе зубов (полное или частичное отсутствие зубов - адентия), образованию дополнительных зубов, неправильной форме отдельных зубов, неправильному расположению зубов в челюсти (дистопия).

Вопросы для самоконтроля

1. Какая анатомическая структура послужила филогенетическим источником образования зубов?

2. Чем отличаются зубы млекопитающих от зубов представителей других классов позвоночных?

3. Какие стадии развития зубов человека Вы знаете?

4. Что происходит на I, II и III стадиях развития зубов?

5. Как происходит развитие корня зуба?

Общее описание зубов

Зубы человека являются составной частью жевательно-речевого аппарата, который, по современным воззрениям, представляет собой комплекс взаимодействующих и взаимосвязанных органов, принимающих участие в жевании, дыхании, образовании голоса и речи. В этот комплекс входят: твердая опора - лицевой скелет и височно-нижнечелюстной сустав; жевательные мышцы; органы, предназначенные для захватывания, продвижения пищи и формирования пищевого комка, для глотания, а также звукоречевой аппарат: губы, щеки, нёбо, зубы, язык; органы раздробления и размельчения пищи - зубы; органы, служащие для смягчения и ферментативной обработки пищи, - слюнные железы полости рта.

Зубы находятся в окружении различных анатомических образований. Они образуют на челюстях метамерные зубные ряды, поэтому участок челюсти с принадлежащим ему зубом обозначают как зубочелюстной сегмент. Выделяют зубочелюстные сегменты верхней челюсти (segmenta dentomaxillares) и нижней челюсти (segmenta dentomandibularis).

В зубочелюстной сегмент входят зуб; зубная альвеола и прилежащая к ней часть челюсти, покрытая слизистой оболочкой; связочный аппарат, фиксирующий зуб к альвеоле; сосуды и нервы (рис. 125).

Зубы человека принадлежат к гетеродонтной и текодонтной системам, к дифиодонтному типу. Сначала функционируют молочные

Рис. 125. Строение зубочелюстного сегмента:

1 - зубодесневые волокна; 2 - стенка альвеолы; 3 - зубоальвеолярные волокна; 4 - альвеолярно-десневая ветвь нерва; 5 - сосуды периодонта; 6 - артерии и вены челюсти; 7 - зубная ветвь нерва; 8 - дно альвеолы; 9 - корень зуба; 10 - шейка зуба; 11 - коронка зуба

зубы (dentes decidui), которые полностью (20 зубов) появляются к

2 годам, а затем заменяются постоянными зубами (dentes permanents) (32 зуба) (рис. 126).

Части зуба. Каждый зуб (dens) состоит из коронки (corona dentis) - утолщенной части, выступающей из челюстной альвеолы; шейки (cervix dentis) - суженной части, прилежащей к коронке, и корня (radix dentis) - части зуба, лежащей внутри альвеолы челюсти. Корень оканчивается верхушкой корня зуба (apex radicis dentis) (рис. 127). Разные

Рис. 126. Постоянные зубы:

а - верхней челюсти; б - нижней челюсти;

1 - центральные резцы; 2 - латеральные резцы; 3 - клыки; 4 - первые премоляры; 5 - вторые премоляры; 6 - первые моляры; 7 - вторые моляры; 8 - третьи моляры

в функциональном отношении зубы имеют неодинаковое число корней - от 1 до 3.

В стоматологии различают клиническую коронку (corona clinica), под которой понимают участок зуба, выступающий над десной, а также клинический корень (radix clinica) - участок зуба, находящийся в альвеоле. Клиническая коронка с возрастом вследствие атрофии десны увеличивается, а клинический корень уменьшается.

Внутри зуба имеется небольшая полость зуба (cavitas dentis), форма которой разная в различных зубах. В коронке зуба форма ее полости (cavitas coronae) почти повторяет форму коронки. Далее она продолжается в корень в виде канала корня (canalis radicis dentis), который заканчивается на верхушке корня отверстием (foramen apices dentis). В зубах с 2 и 3 корнями имеется, соответственно, 2 или 3 корневых канала и верхушечных отверстия, но каналы могут ветвиться, раздваиваться и вновь соединяться в один. Стенка полости зуба, прилежащая к его поверхности смыкания, называется сводом. В малых и больших коренных зубах, на окколюзионной поверхности которых имеются жевательные бугорки, в своде заметны соответствующие углубления, заполненные рогами пульпы. Поверхность полости, от которой начинаются корневые каналы, называется дном полости. В однокорневых зубах дно полости воронкообразно суживается и переходит в канал.

В многокорневых зубах дно более плоское и имеет отверстия для каждого корня.

Полость зуба заполнена пульпой зуба (pulpa dentis) - рыхлой соединительной тканью особого строения, богатой клеточными элементами, сосудами и нервами. Соответственно частям полости зуба различают пульпу коронки (pulpa coronalis) и пульпу корня (pulpa radicularis).

Общее строение зуба. Твердую основу зуба составляет дентин (dentinum) - вещество, сходное по строению с костью. Дентин определяет форму зуба. Образующий коронку дентин покрыт слоем белой зубной эмали (enamelum), а дентин корня - цементом (cementum). Место соединения эмали коронки и цемента корня приходится на шейку зуба. Возможны 3 вида соединения эмали с цементом:

1) они соединяются встык;

2) они перекрывают друг друга (эмаль перекрывает цемент и наоборот);

3) эмаль не доходит до края цемента и между ними остается открытый участок дентина.

Эмаль неповрежденных зубов покрыта прочной, лишенной извести кутикулой эмали (cuticula enameli).

Дентин является первичной тканью зубов. По структуре он сходен с грубоволокнистой костью и отличается от нее отсутствием клеток и большей твердостью. Дентин состоит из отростков клеток - одонтобластов, которые находятся в периферическом слое пульпы зуба, и окружающего их основного вещества. В нем имеется очень много

Рис. 127. Строение зуба: 1 - эмаль; 2 - дентин; 3 - пульпа; 4 - свободная часть десны; 5 - периодонт; 6 - цемент; 7 - канал корня зуба; 8 - стенка альвеолы; 9 - отверстие верхушки зуба; 10 - корень зуба; 11 - шейка зуба; 12 - коронка зуба

дентинных трубочек (tubuli dentinales), в которых проходят отростки одонтобластов (рис. 128). В 1 мм³ дентина насчитывается до 75 000 дентинных трубочек. В дентине коронки вблизи пульпы трубочек больше, чем в корне. Число дентинных трубочек неодинаково в различных зубах: в резцах их в 1,5 раза больше, чем в молярах.

Основное вещество дентина, лежащее между канальцами, состоит из коллагеновых волокон и склеивающего их вещества. Различают 2 слоя дентина: наружный - плащевой и внутренний - околопульпарный. В наружном слое волокна основного вещества идут на верхушке коронки зуба в радиальном направлении, а во внутреннем - тангенциально по отношению к полости зуба. В боковых отделах коронки и в корне волокна наружного слоя располагаются косо. По отношению к дентинным канальцам коллагеновые волокна наружного слоя проходят параллельно, а внутреннего - под прямым углом. Между коллагеновыми волокнами откладываются минеральные соли (в основном фосфат кальция, карбонат кальция, магний, натрий и кристаллы гидроксиапатита). Обызвествления коллагеновых волокон не происходит. Кристаллы солей ориентированы по ходу волокон. Встречаются участки ден-

Рис. 128. Одонтобласты и их отростки в дентине:

1 - плащевой дентин; 2 - околопульпарный дентин; 3 - предентин; 4 - одонтобласты; 5 - дентинные канальцы

тина с малообызвествленным или совсем необызвествленным основным веществом (интерглобулярные промежутки). Эти участки могут увеличиваться при патологических процессах. У пожилых людей встречаются участки дентина, в которых обызвествлению подвержены и волокна. Самый внутренний слой околопульпарного дентина не обызвествлен и называется дентиногенной зоной (предентин). Эта зона является местом постоянного роста дентина.

В настоящее время клиницисты выделяют морфофункциональное образование эндодонт, включающий пульпу и дентин, прилежащий к полости зуба. Эти ткани зуба нередко вовлекаются в местный патологический процесс, что привело к формированию эндодонтии как раздела терапевтической стоматологии и разработке эндодонтического инструментария.

Эмаль состоит из эмалевых призм (prismae enameli) - тонких (3- 6 мкм) удлиненных образований, идущих волнообразно через всю толщу эмали, и склеивающего их межпризматического вещества.

Толщина эмалевого слоя различна в разных отделах зубов и колеблется от 0,01 мм (в области шейки зуба) до 1,7 мм (на уровне жевательных бугорков моляров). Эмаль является самой твердой тканью тела человека, что объясняется высоким (до 97%) содержанием в ней минеральных солей. Эмалевые призмы имеют полигональную форму и располагаются радиально к дентину и продольной оси зуба

(рис. 129).

Цемент - грубоволокнистая кость, состоит из основного вещества, пропитанного солями извести (до 70%), в котором в разных направлениях идут коллагеновые волокна. Цемент на верхушках корней и на межкорневых поверхностях содержит клетки - цементоциты, лежащие в костных полостях. Трубочек и сосудов в цементе нет, он питается диффузно со стороны периодонта.

Корень зуба прикрепляется к альвеоле челюсти посредством множества пучков соединительнотканных волокон. Эти пучки, рыхлая соединительная ткань и клеточные элементы образуют соединительнотканную оболочку зуба, которая находится между альвеолой и цементом и называется периодонтом (periodontium). Периодонт играет роль внутренней надкостницы. Такое прикрепление является одним из видов фиброзного соединения - зубоальвеолярным соединением (articulation dentoalveolaris). Совокупность окружающих зубной корень образований: периодонт, альвеола, соответствующий ей участок альвеолярного отростка и покрывающая его десна, называется пародонтом (pamdontium).

Рис. 129. Строение зуба человека. Гистологический препарат. Ув. х5.

Одонтобласты и их отростки в дентине:

1 - эмаль; 2 - косые темные линии - эмалевые полоски (полосы Ретциуса); 3 - чередующиеся эмалевые полоски (полосы Шрегера); 4 - коронка зуба; 5 - дентин; 6 - дентинные канальцы; 7 - шейка зуба; 8 - полость зуба; 9 - дентин; 10 - корень зуба; 11 - цемент; 12 - канал корня зуба

Строение периодонта. Фиксация зуба осуществляется при помощи периодонта, волокна которого натянуты между цементом и костной альвеолой. Совокупность трех элементов (костная зубная альвеола, периодонт и цемент) называют поддерживающим аппаратом зуба.

Периодонт представляет собой комплекс соединительнотканных пучков, расположенных между костной альвеолой и цементом. Ширина периодонтальной щели зубов человека составляет возле устья альвеолы 0,15- 0,35 мм, в средней трети корня 0,1- 0,3 мм, у верхушки корня 0,3-0,55 мм. В средней трети корня периодонтальная щель имеет перетяжку, поэтому условно ее можно сравнить по форме с песочными часами, что связано с микродвижениями зуба в альвеоле. После 55-60 лет периодонтальная щель суживается (в 72% случаев).

Множество пучков коллагеновых волокон идет от стенки зубной альвеолы к цементу. В промежутках между пучками фиброзной ткани находятся прослойки рыхлой соединительной ткани, в которой лежат клеточные элементы (гистиоциты, фибробласты, остеобласты и др.), сосуды и нервы. Направление пучков коллагеновых волокон периодонта неодинаково в различных отделах. В устье зубной альвеолы (краевой периодонт) в удерживающем аппарате можно выделить зубодесневую, межзубную и зубоальвеолярную группы пучков волокон (рис. 130).

Зубодесневые волокна (fibrae dentogingivales) начинаются от цемента корня

у дна десневого кармана и распространяются веерообразно кнаружи в соединительную ткань десны.

Пучки хорошо выражены на вестибулярной и оральной поверхностях и сравнительно слабо на контактных поверхностях зубов. Толщина пучков волокон не превышает 0,1 мм.

Межзубные волокна (fibrae interdentaliae) образуют мощные пучки шириной 1,0-1,5 мм. Они простираются от цемента контактной поверхности одного зуба через межзубную перегородку к цементу соседнего зуба. Эта группа пучков выполняет особую роль: сохраняет непрерывность зубного ряда и участвует в распределении жевательного давления в пределах зубной дуги.

Зубоальвеолярные волокна (fibrae dentoalveolares) начинаются от цемента корня на всем протяжении и идут к стенке зубной альвеолы. Пучки волокон начинаются на верхушке корня, распространяются почти вертикально, в приверхушечной части - горизонтально, в средней и верхней третях корня они идут косо снизу вверх. На многокорневых зубах пучки идут менее косо, в местах разделения корня следуют сверху вниз, от одного корня к другому, перекрещиваясь друг с другом. При отсутствии зуба-антагониста направление пучков становится горизонтальным.

Ориентировка пучков коллагеновых волокон периодонта, а также структура губчатого вещества челюстей формируются под влиянием функциональной нагрузки. В зубах, лишенных антагонистов, со временем количество и толщина пучков периодонта становятся меньше, а их направление из косого превращается в горизонтальное и даже в косое в противоположном направлении (рис. 131).

Поверхности зуба. Для удобства описания особенностей рельефа или локализации патологических процессов условно различают 5 поверхностей коронки зуба (рис. 132).

1. Окклюзионная поверхность (facies occlusalis) обращена к зубам противоположной челюсти. Она имеется у моляров и премоляров.

Рис. 130. Строение периодонта. Поперечный разрез на уровне пришеечной части корня зуба: 1 - зубоальвеолярные волокна; 2 - межзубные (межкорневые) волокна; 3 - зубодесневые волокна

Рис. 131. Направление и выраженность пучков периодонта при наличии (а) и отсутствии антагониста (б)

Окклюзионная

поверхность Режущий край

Рис. 132. Поверхности (а), край (б) и ось (в) зуба

Резцы и клыки на концах, обращенных к антагонистам, имеют режущий край (margo incisalis).

2. Вестибулярная поверхность (facies vestibularis) ориентирована в преддверие рта. У передних зубов, соприкасающихся с губами, эта поверхность может называться губной (facies labialis), а у задних, прилегающих к щеке, - щечной (facies buccalis).

Продолжение поверхности зуба на корень обозначается как вестибулярная поверхность корня, а стенка зубной альвеолы, покрывающая корень со стороны преддверия рта, - как вестибулярная стенка альвеолы.

3. Язычная поверхность (facies lingualis) обращена в полость рта к языку. Для верхних зубов применимо название нёбная поверхность ( facies palatinalis). Так же называются поверхности корня и стенки альвеолы, направленные в собственно полость рта.

4. Апроксимальная поверхность (facies approximalis) прилежат к соседнему зубу. Таких поверхностей две: мезиальная поверхность (facies mesialis), обращенная к середине зубной дуги, и дистальная (facies distalis). Аналогичные термины используются для обозначения корней зубов и соответствующих частей альвеол. На этих поверхностях находится контактная зона (area contingens).

Распространены также термины, обозначающие направления по отношению к зубу: медиально, дистально, вестибулярно, лингвально, окклюзально и апикально.

При обследовании и описании зубов употребляют термины «вестибулярная норма», «окклюзионная норма», «лингвальная норма» и т.д. Нормой называется положение, установленное при исследовании. Например, вестибулярной нормой является такое положение зуба, при котором он обращен вестибулярной поверхностью к исследователю.

Коронку и корень зуба принято разделять на трети. Так, при делении зуба горизонтальными плоскостями в коронке выделяют окклюзальную, среднюю и шеечную (цервикальную) трети, а в корне - шеечную (цервикальную), среднюю и верхушечную (апикальную) трети. Сагиттальными плоскостями коронку передних зубов разделяют на медиальную, среднюю и дистальную трети, а фронтальными плоскостями - на вестибулярную, среднюю и лингвальную трети.

Зубная система как целое. Выступающие части зубов (коронки) располагаются в челюстях, образуют зубные дуги (или ряды): верхнюю (arcus dentalis maxillaris (superior) и нижнюю (arcus dentalis mandibularis (inferior). Обе зубные дуги содержат у взрослых людей по 16 зубов: 4 резца, 2 клыка, 4 малых коренных зуба, или премоляра, и 6 больших коренных зубов, или моляров. Зубы верхней и нижней зубных дуг при смыкании челюстей находятся в определенных соотношениях между собой. Так, бугоркам моляров и премоляров одной челюсти соответствуют углубления на одноименных зубах другой челюсти. В определенном порядке соприкасаются один с другим противопо-

ложные резцы и клыки. Такое соотношение сомкнутых зубов обоих зубных рядов называют окклюзией (рис. 133).

Соприкасающиеся зубы верхней и нижней челюстей называют зубами-антагонистами. Как правило, каждый зуб имеет по два антагониста - главный и добавочный. Исключение составляют медиальный нижний резец и 3-й верхний моляр, обычно имеющие по одному антагонисту. Одноименные зубы правой и левой сторон называют антимерами.

Зубная формула. Порядок расположения зубов фиксируется в виде зубной формулы, в которой отдельные зубы или их группы записывают цифрами или буквами и цифрами. В полной формуле зубов зубы каждой половины челюстей записывают порядковыми арабскими

43 42 41

Рис. 133. Соотношение верхнего и нижнего зубных рядов в центральной окклюзии:

а - направление осей зубов; б - схема расположения зубов-антагонистов

цифрами. Эта формула для взрослого выглядит так, как будто бы записывающий осматривает зубы сидящего перед ним человека. Такая формула называется клинической. Клиницисты при обследовании больных отмечают отсутствующие зубы. Если все зубы сохранены, зубной ряд называют полным.

Каждый зуб в соответствии с полной клинической формулой может быть обозначен отдельно: верхние правые - знаком; верхние левые; нижние правые, нижние левые. Например, левый нижний второй моляр обозначают, а правый верхний второй премоляр.

Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) принята полная клиническая зубная формула в другом виде:

Молочные зубы в полной формуле обозначают римскими цифрами:

Отдельные молочные зубы указывают таким же образом. Например, левый верхний второй моляр обозначают, а правый нижний медиальный резец.

По классификации ВОЗ, полную клиническую зубную формулу для молочных зубных рядов записывают так:

В этом случае нижний левый клык обозначается 73, а верхний правый первый моляр - 54.

Существуют групповые зубные формулы, отражающие число зубов в каждой группе по половинам челюсти, что может быть использовано в анатомических исследованиях (например, в сравнительно-анатомических). Такая формула называется анатомической. Групповые зубные формулы взрослого человека и ребенка с молочными зубами выглядят следующим образом:

Такая групповая формула зубов обозначает, что в каждой половине верхней и нижней челюстей (или половине зубных рядов) имеются 2 резца, 1 клык, 2 премоляра, 3 моляра. Так как обе половины зубных дуг симметричны, можно писать одну половину или четверть формулы.

Групповую зубную формулу можно записать с использованием начальных букв латинских наименований зубов (I - резцы, С - клыки, Р - премоляры, М - моляры). Постоянные зубы обозначают прописными, молочные - строчными буквами. Формулы зубов имеют следующий вид:

Буквами и цифрами можно записать полную формулу зубов:

Использовать такую буквенно-цифровую формулу удобно при обследовании детей с молочными зубами, у которых частично прорезались постоянные зубы. Например, полная формула зубов у 10-летнего ребенка может быть следующей:

Отдельные зубы по такой формуле обозначаются со знаком угла, указанием группы зуба и его порядкового номера. Например, правый верхний второй премоляр должен быть записан так:, левый нижний второй моляр:, молочный правый верхний первый моляр: m₁.

Признаки зубов. Одноименные зубы правой и левой половин зубных дуг различаются по строению. Определить принадлежность зуба к правой или левой половине зубных дуг можно по трем признакам: признаку угла коронки, признаку кривизны эмали коронки и признаку корня (рис. 134).

Признак угла коронки: в вестибулярной норме угол, образованный окклюзионной поверхностью и мезиальной поверхностью, острее, чем угол между окклюзионной поверхностью и дистальной поверхностью. Последний угол несколько закруглен.

Рис. 134. Признаки зубов:

а - признак корня; б - признак угла коронки; в - признак кривизны коронки

Признак кривизны эмали коронки определяется при рассмотрении зуба со стороны окклюзионной поверхности (в норме), при этом мезиальная часть эмали коронки на вестибулярной стороне более выпуклая, чем дистальная. Эмаль вестибулярной поверхности коронки утолщается в мезиальном направлении и у мезиального края имеет более крутой изгиб, чем у дистального.

Признак корня определяют в положении зуба в вестибулярной норме. Если провести продольную ось коронки (опустить перпендикуляр от середины режущего края) и продольную ось зуба (от верхушки корня к середине режущего края), то окажется, что ось зуба отклонена латерально. Следовательно, направление отклонения продольной оси зуба указывает сторону принадлежности зуба.

Понятие о зубочелюстных сегментах

Как отмечалось, зубочелюстной сегмент объединяет участок челюсти и зуб с периодонтом. Выделяют сегменты 1-го и 2-го резцов,

клыка; 1-го и 2-го премоляров; 1-го, 2-го и 3-го моляров. Границей между сегментами является плоскость, проведенная через середину межальвеолярной перегородки.

Зубочелюстные сегменты верхней и нижней челюстей включают различные компоненты (рис. 135). Так, в состав резцовых сегментов верхней челюсти входят альвеолярный и нёбный отростки. В зубочелюстных сегментах премоляров и моляров заключаются отростки

Рис. 135. Зубочелюстные сегменты (по Л.В. Кузнецовой): а - верхние;

б - нижние: I - сегменты узкой и длинной челюсти; II - сегменты широкой и короткой челюсти

верхней челюсти с находящейся в них нижней стенкой верхнечелюстной пазухи.

Основу каждого из сегментов составляет альвеолярный отросток (для верхней челюсти) или альвеолярная часть (для нижней челюсти). Сечение верхних резцовых сегментов в сагиттальной плоскости близко к треугольнику. В области премоляро- и моляро-челюстных сегментов оно трапециевидное или приближается к прямоугольнику. Наружная и внутренняя стенки альвеол состоят из тонкого слоя компактного вещества, между ними находится губчатое вещество, в альвеоле лежит корень зуба с периодонтом. Наружная стенка альвеолы тоньше внутренней, особенно в области резцовых и клыковых сегментов. Нёбный отросток верхней челюсти в резцовых и клыковых сегментах состоит из верхней и нижней пластинок компактного вещества и прослойки губчатого вещества между ними, а на уровне моляро-челюстных сегментов - только из компактного вещества или компактного и незначительного количества губчатого вещества. Костные балки губчатого вещества расположены в основном по высоте челюсти.

Форма сечения резцовых сегментов нижней челюсти в сагиттальной плоскости близка к треугольнику, основание которого обращено вниз. В области моляров сечения сегментов имеют форму треугольника с основанием, обращенным вверх, форма премоляро-челюстных сегментов приближается к овальной. Толщина компактного вещества альвеолярной части нижней челюсти и альвеол индивидуально различна как в разных сегментах, так и в пределах каждого из них. Компактное вещество наружной стенки альвеолы имеет наибольшую толщину в области моляро-челюстных сегментов, наименьшую - в области подбородочного отверстия. Толщина компактного вещества внутренней стенки альвеолы наибольшая в области клыковых сегментов, наименьшая - в области моляро-челюстных. Губчатое вещество нижней челюсти в ее альвеолярной части состоит из прямых балок, расположенных вертикально.

Зубочелюстные сегменты верхней челюсти. Резцово-челюстные сегменты. Высота альвеолярного отростка в резцовых сегментах 12,0- 15,5 мм. В состав II резцового сегмента входит часть лобного отростка. Толщина наружной пластинки компактного вещества у шейки зуба составляет 0,35-0,65 мм, на уровне корня - 0,35-0,8 мм, а внутренней - 0,5-1,25 мм. Губчатое вещество, толщиной 0,15-2,3 мм, состоит из длинных костных балок, которые направляются в нёбный, а также в лобный отросток. Ячейки овальные, ориентированы по ходу

балок. Толщина компактного вещества стенки альвеолы 0,15-0,6 мм. Периодонтальная щель у верхушки корня достигает 0,4 мм, а у шейки зуба - 0,2 мм. Толщина десны с вестибулярной стороны 0,5-0,9 мм, с язычной - 0,9-1,8 мм. Глубина десневого кармана 0,1-0,2 мм.

Клыково-челюстные сегменты. Высота альвеолярного отростка в зоне клыковых сегментов составляет 15,9-20,5 мм. Внезубную часть сегмента образуют тело челюсти, лобный и альвеолярный отростки. Толщина компактного вещества альвеолярного отростка на вестибулярной поверхности у шейки составляет 0,3-0,7 мм, у середины корня - 0,7-1,2 мм, на язычной - 0,4-0,8 и 0,8-1,4 мм соответственно, губчатого вещества на уровне середины корня - 1,5-3,0 мм. Толщина компактной пластинки альвеолы 0,2-0,4 мм. К этому сегменту может прилегать верхнечелюстная пазуха. Ширина периодонтальной щели - до 0,5 мм, толщина десны - до 2,5 мм, глубина десневого кармана - до 0,5 мм.

Премоляро-челюстные сегменты. Форма альвеолярного отростка близка к прямоугольнику, более вытянутому у людей с высокой и узкой верхней челюстью. Высота альвеолярного отростка I премоляро-челюстного сегмента составляет 12,5-16,5 мм, II - 13,5-17,0 мм. У людей с короткой и широкой верхней челюстью в этот сегмент может входить дно верхнечелюстной пазухи. При узкой верхней челюсти на уровне этих сегментов верхнечелюстная пазуха отсутствует. Толщина наружной и внутренней пластинок компактного вещества альвеолярного отростка составляет около 1 мм. Балки губчатого вещества при этой форме челюсти направляются от верхушки альвеолы щечного корня (на уровне 1-го премоляра) в переднюю и медиальную стенки верхнечелюстной пазухи и к ее дну. От альвеолы нёбного корня балки идут в толщу нёбного отростка. Ширина периодонтальной щели у верхушки корней - 0,35-1,25 мм, глубина десневого кармана - 0,3-0,9 мм.

Моляро-челюстные сегменты. В сегменты I, II и III обычно входит нижняя стенка верхнечелюстной пазухи. Альвеолярный отросток этих сегментов и верхнечелюстная пазуха при высокой и узкой челюсти вытянуты по высоте, стенки пазухи расположены почти вертикально. Высота I сегмента - 13,0-14,6 мм, II - 14,2-15,9 мм, III - 11-15 мм. Костные балки длинные, расположены вертикально и продолжаются в нёбный и скуловой отростки. Толщина пластинок компактного вещества альвеолярного отростка - до 3 мм, губчатого вещества на уровне середины нёбного корня - 4,5-7,5 мм. Ширина периодонтальной щели у шейки зуба 0,3-0,35 мм, на верхушке корня

зуба 0,25-0,55 мм, толщина десны на язычной поверхности - 1,5- 7,0 мм, на вестибулярной - 1,2-4,0 мм; глубина десневого кармана - 0,6-2,0 мм.

Зубочелюстные сегменты нижней челюсти. Резцово-челюстные сегменты. Форма сегментов треугольная, высота альвеолярной части челюсти в зоне I сегмента колеблется от 12,51 до 16 мм, а во II сегменте 13-15 мм. Толщина пластинок компактного вещества альвеолярной части челюсти на вестибулярной поверхности - 0,4-0,6 мм, а на язычной - 0,6-1,3 мм, на внутренней поверхности альвеолы - 0,1-0,4 мм; толщина межальвеолярной перегородки - 0,2- 3,0 мм. Ширина периодонтальной щели у шейки 0,2-0,25 мм, у верхушки корня - 0,35-0,45 мм, толщина десны на вестибулярной поверхности - 0,5-1,0 мм, на язычной - 0,9-1,85 мм; глубина десневого кармана - 0,1-0,25 мм.

Клыково-челюстные сегменты. Форма сегмента треугольная. Высота альвеолярной части челюсти составляет 15-17 мм, толщина пластинок компактного вещества на вестибулярной поверхности сегмента - 0,5-1,2 мм, на язычной - 0,5-1,35 мм, губчатого вещества - 0,2-3,0 мм, компактного слоя альвеолы - 0,2-0,4 мм. Ширина периодонтальной щели у верхушки корня - 0,4-0,5 мм, у шейки зуба - 0,2-0,3 мм. Толщина десны на вестибулярной поверхности - до 3,8 мм, на язычной - до 6 мм. Глубина десневого кармана чаще составляет 0,1-0,5 мм.

Премоляро-челюстные сегменты. На разрезе эти сегменты имеют прямоугольную форму. Высота альвеолярной части I сегмента составляет 13,6-17,0 мм, II - 14,5-17,5 мм. Толщина пластинок компактного вещества на вестибулярной поверхности - 0,3-1,3 мм, на язычной - 0,5-1,5 мм, губчатого вещества - до 4 мм, компактного слоя альвеолы - 0,05-0,25 мм. Ширина периодонтальной щели у верхушки корня зуба - 0,3-0,5 мм, у шейки зуба - 0,25-0,3 мм. Толщина десны чаще всего составляет 6,0-6,5 мм на язычной поверхности и 3,5-5,5 мм на вестибулярной; глубина десневого кармана - до 2 мм.

Моляро-челюстные сегменты. Форма сегмента прямоугольная. Высота альвеолярной части составляет 14,0-16,7 мм в I сегменте, 12-15,5 мм - во II и 10,5-11,0 мм - в III сегменте. Толщина пластинок компактного вещества на язычной поверхности - до 3,5 мм, на вестибулярной - до 4,5 мм, альвеолы - до 3 мм. Ширина периодонтальной щели у верхушки корня зуба - 0,25-0,55 мм, толщина десны - до 6 мм.

Вопросы для самоконтроля

1. Что такое жевательно-речевой аппарат? Какие органы входят в этот аппарат?

2. Что такое зубочелюстной сегмент? Назовите структуры, входящие в него.

3. Чем представлены клиническая коронка и клинический корень зуба в стоматологии?

4. Какие виды соединения эмали коронки и цемента корня вам известны?

5. Какие слои дентина вам известны? Дайте их характеристику.

6. Какую роль играет периодонт в зубочелюстном сегменте? Каково его строение?

7. Что относят к удерживающему аппарату зубной альвеолы?

8. Как разделяют корень и коронку зуба?

9. Что понимают под термином «окклюзия»?

10. Какие зубочелюстные сегменты верхней и нижней челюстей вы знаете?

Частная анатомия зубов Постоянные зубы

Постоянных зубов у человека 32: 8 резцов, 4 клыка, 8 малых коренных (премоляры) и 12 больших коренных (моляры). Резцы имеют по одному корню. Их коронка, клинообразно суживаясь, образует режущий край. Клыки обычно также имеют один корень, а их режущий край клинообразно заострен. В малых коренных зубах 1-2, редко 3 корня. Окклюзиальная поверхность коронки имеет бугорки. В нижних больших коренных зубах обычно 2, редко 3 корня, в верхних больших коренных - 3 корня. На окклюзиальной поверхности имеются бугорки разной формы.

Резцы (dentes incisive). Посередине зубных дуг расположено 8 резцов, их называют передними зубами. Различают верхние и нижние резцы, а также медиальные и латеральные. Резцы имеют один корень и уплощенную в вестибулолингвальном направлении коронку с широким режущим краем. Коронки верхних медиальных резцов крупнее, чем коронки латеральных. Нижние резцы меньше верхних; коронка у них узкая, корни уплощены в мезиодистальном направлении.

Верхние резцы. Медиальный верхний резец. В вестибулярной норме коронка широкая, слегка выпуклая, суживается к шейке. Эмаль коронки образует в области шейки закругленный выступ в виде наплыва. Форма коронки может быть разной: почти прямоугольной, в виде трапеции с меньшим основанием у шейки зуба, овоидной (рис. 136). Мезиальный и режущий края сходятся под прямым углом, образуя достаточно хорошо очерченную вершину (за исключением коронки овоидной формы). Угол между дистальным и режущим краями обычно тупой и закругленный. Режущий край, как правило, имеет небольшой скос в дистальном направлении. На режущем крае зубов у молодых людей бывают заметны 3 бугорка (редко 4), которые в виде валиков продолжаются на вестибулярную поверхность. Мезиальный и дистальный валики выражены лучше, чем средний. Между бугорками и валиками имеются слабо выраженные бороздки.

Язычная поверхность коронки часто имеет мезиальный и латеральный краевые гребешки (crista marginalis medialis et lateralis), идущие от основания коронки к ее режущему краю. Выраженность краевых гребней различная. Иногда они отсутствуют, в этих случаях язычная поверхность зуба представляется равномерно вогнутой. Если краевые

Рис. 136. Медиальный верхний резец, правый:

а - вестибулярная поверхность; б - мезиальная поверхность; в - язычная поверхность; г - вестибулоязычный срез; д - мезиодистальный срез; е - режущий край; 1, 2, 3 - форма поперечных срезов на уровне коронки, средней и верхней трети корня соответственно

гребни развиты сильно, эта поверхность имеет вид желоба (лопатообразная). При значительно развитой лопатообразности краевые гребни сходятся в пришеечной части коронки, формируя пришеечный поясок (cingulum). В шеечной трети коронки, как правило, хорошо заметен бугорок зуба (tuberculum dentis), развитие и форма которого различны. Он может быть развит очень сильно и разделяться по направлению к режущему краю на несколько зубцов (от 2 до 5). Чаще бывает 2 зубца - мезиальный и дистальный, реже между ними образуется третий, меньший, центральный зубец, еще реже бывает 4-5 зубцов (рис. 137). Протяженность зубцов к режущему краю также неодинакова. Слабо выраженные тонкие зубцы идут почти через всю коронку, а сильно выраженные зубцы короткие. В редких случаях зубцы могут достигать режущего края.

Коронка резца с медиальной стороны (в мезиальной норме) клиновидная. Ее вестибулярный контур выпуклый с различной кривизной выпуклости, а язычный вогнутый. В зависимости от развития зубного бугорка на язычном контуре может образоваться более или менее выраженное возвышение. Эмалевая граница на мезиальной поверхности выпуклая в сторону режущего края.

Корень медиального верхнего резца слегка уплощен в мезиодистальном направлении. Верхушка корня закруглена, на ней хорошо определяется верхушечное отверстие корневого канала.

По вестибулярной поверхности корень имеет выпуклый контур, по язычной поверхности контур корня может быть прямым, выпук-

Рис. 137. Различия в строении язычной поверхности медиального верхнего резца:

а - однобугорковая форма; б - двубугорковая форма; в - трехбугорковая форма

лым или вогнутым. Изгиб между коронкой и корнем на мезиальном крае зуба больше, чем на дистальном. Этот признак корня наряду с признаками угла и кривизны коронки позволяет легко определить принадлежность зуба к правой или левой половине зубной дуги.

Полость резца по форме сходна с внешними очертаниями зуба. Ближе к режущему краю полость щелевидная, уплощенная в вестибулолингвальном направлении. Полость коронки суживается по направлению к корню и переходит в корневой канал без резкой границы. У верхушки возможно разделение канала на несколько канальцев, каждый из которых может открываться самостоятельным отверстием.

Высота коронки верхних медиальных резцов по вестибулярной поверхности составляет 9-12 мм, ширина режущего края - 8-9 мм. Мезиодистальный диаметр шейки - 6,3-6,9 мм, вестибулолингвальный - от 7,1 до 7,5 мм; длина корня - 11,5-15,5 мм.

Латеральный верхний резец. По всем признакам этот резец очень сходен с медиальным резцом, но есть и существенные различия (рис. 138). Вестибулярная поверхность коронки трапециевидная или

Рис. 138. Латеральный верхний резец, правый:

а - вестибулярная поверхность; б - мезиальная поверхность; в - язычная поверхность; г - вестибулоязычный срез; д - мезиодистальный срез; е - режущий край; 1, 2, 3 - форма поперечных срезов на уровне коронки, средней и верхней трети корня соответственно

овоидная. Дистальный угол коронки (между режущим и дистальным краями) закруглен больше, чем у медиального резца. Режущий край латерального резца не прямой, а округлый (особенно при овоидной форме коронки). Иногда режущий край не выражен вообще, а на верхней части коронки имеется заостренный бугорок (так называемая колышковидная форма зуба). Бугорки на режущем крае и борозды между ними развиты очень слабо или еле заметны. На язычной поверхности латеральных резцов отмечаются те же гребни, бугорки и зубцы, что и у медиальных, но форма латеральных резцов более изменчива. Зубной бугорок выражен сильнее, чем на медиальных резцах, и под ним образуется более глубокая ямка. Из зубцов бугорка чаще более развит дистальный. Многозубцовые формы бугорка на латеральных резцах обычно не встречаются. Бугорок зуба, часто разделенный на 2 зубца, может распространяться до режущего края. В таких случаях могут образоваться резцы различной формы (икс-зуб, бочковидный, премоляровидный).

Латеральные резцы меньше медиальных. Высота коронки - 8- 10 мм, ширина - 6-7 мм, мезиодистальный размер основания коронки - 4,8-5,4 мм, вестибулолингвальный - 5,8-6,2 мм, длина корня - 10,5-14 мм.

Латеральные резцы могут отсутствовать. По частоте врожденного отсутствия латеральные резцы занимают второе место (после зубов мудрости). Ряд верхних резцов располагается в зубной дуге по слегка изогнутой или даже почти по прямой линии. В положении ряда верхних резцов могут быть отклонения от нормы. Возможно также увеличение числа резцов. Между медиальными резцами редко встречается дополнительный средний зуб - мезиоденс (mesiodens) колышковидной формы. Он не доходит до режущего края медиальных резцов. Иногда резцы располагаются как бы в 2 ряда - так называемый краудинг, причем один или оба латеральных резца находятся несколько кзади от медиальных, клык при этом сближается с медиальным резцом. Медиальные резцы при краудинге могут быть повернуты вокруг продольной оси дистальными углами кпереди или внутрь. Встречаются увеличенные промежутки между резцами, чаще они бывают между латеральным резцом и клыком, реже - между медиальными резцами.

Нижние резцы. Эти резцы меньше верхних, коронка узкая, корни уплощены в мезиолатеральном направлении.

Медиальный нижний резец. У медиального нижнего резца коронка узкая, немного расширяющаяся в сторону режущего края (рис. 139).

Рис. 139. Медиальный нижний резец, правый:

а - вестибулярная поверхность; б - мезиальная поверхность; в - язычная поверхность; г - вестибулоязычный срез; д - мезиодистальный срез; е - режущий край; 1, 2, 3 - форма поперечных срезов на уровне коронки, средней и верхней трети корня соответственно

Углы между режущим и мезиальным, а также латеральным краями почти одинаковые, признак угла коронки распознать трудно. Режущий край коронки имеет 3 бугорка, хорошо выраженных на нестертых зубах. На вестибулярной поверхности зуба от бугорков режущего края идут по направлению к шейке зуба 3 различно выраженных валика. Хорошо заметны обычно мезиальный и дистальный валики. В средней трети коронки валики уплощаются и сходят на нет. Нередко бугорки на режущем крае и валики на вестибулярной поверхности отсутствуют. В таких случаях вся вестибулярная поверхность представляется гладкой, равномерно выпуклой или уплощенной. Граница эмали образует дугу, открытую к режущему краю зуба. Признак кривизны коронки не выражен, поэтому определить принадлежность зуба к определенному сегменту можно далеко не всегда.

На язычной поверхности заметны краевые гребешки, идущие от углов режущего края к шейке зуба. На нижних резцах они выражены слабее, иногда отсутствуют. В пришеечной части коронки имеется срединный зубной бугорок, от которого к срединному бугорку на режущем крае иногда может идти небольшой уплотненный валик.

Множественные зубцы бугорка не встречаются. Нижние медиальные резцы бывают также лопатообразными, особенно при лопатообразной форме верхних резцов. Язычная поверхность коронки может быть вогнутой, плоской или слегка выпуклой.

Боковые, апроксимальные, поверхности зуба (мезиальная и дистальная) имеют форму клина. Контур вестибулярной поверхности коронки образован выпуклой дугой, а язычной - вогнутой. Граница эмали дугообразная, выпуклая в сторону режущего края.

Корень медиального нижнего резца уплощен в мезиодистальном направлении. Контур вестибулярной поверхности корня выпуклый или ровный, лингвальной - выпуклый, ровный или даже вогнутый. Верхушка корня довольно часто отклоняется вестибулярно. На мезиальной и дистальной поверхностях посередине имеются продольные борозды. Борозда лучше выражена на дистальной поверхности корня, что позволяет отнести зуб к правой или левой половине зубной дуги. Признаки угла корня не выражены. Полость сходна с формой зуба, корневой канал иногда расщепляется на два.

Высота коронки медиального нижнего резца колеблется от 7,0 до 9,5 мм, ширина - 5,0-5,7 мм, вестибулоязычный размер шейки - 5,5-6,0 мм, мезиодистальный - 3,5-5,0 мм; длина корня -

9,5-14,0 мм.

Латеральный нижний резец. В вестибулярной норме коронка латеральных резцов трапециевидная (рис. 140). Режущий край шире, чем у медиальных резцов. Края зуба по направлению к шейке несколько сближаются. Эмалевая граница на вестибулярной поверхности имеет форму дуги, направленной выпуклостью к корню. Режущий край при соединении с мезиальным и дистальным образует различные углы: мезиальный угол более острый, дистальный более тупой и слегка закругленный. Признак угла коронки определяется четко. Кривизна между дистальным краем коронки и корнем выражена сильнее, чем между корнем и мезиальным краем. Следовательно, признак кривизны коронки свойствен латеральным нижним резцам. Бугорки на режущем крае нестертых зубов выражены. Валики, идущие от бугорков, на вестибулярной поверхности небольшие, определяются вблизи режущего края.

Язычная поверхность латеральных резцов сходна с такой же поверхностью медиальных, но она часто бывает вогнутой. Зубной бугорок выражен.

Форма латеральных резцов со стороны боковой поверхности клиновидная.

Рис. 140. Латеральный нижний резец, правый:

а - вестибулярная поверхность; б - мезиальная поверхность; в - язычная поверхность; г - вестибулоязычный срез; д - мезиодистальный срез; е - режущий край; 1, 2, 3 - форма поперечных срезов на уровне коронки, средней и верхней трети корня соответственно

Корень зуба также уплощен в мезиодистальном направлении и отклоняется дистально. Посередине боковых поверхностей корня определяются борозды, причем борозда на дистальной поверхности выражена лучше.

Высота коронки - 8,0-10,5 мм, ширина - 5-6 мм, медиодистальный размер шейки - 4,0-4,5 мм, вестибулоязычный - 6,0-6,5 мм; длина корня - 12,5-15,5 мм.

Ряд нижних резцов имеет форму дуги, слегка выпуклой кпереди. Довольно редко бывает врожденное отсутствие мезиальных нижних резцов. Нижние резцы часто подвержены краудингу, проявляющемуся в скучивании резцов без особого плана. Очень редко бывают дополнительный зуб между медиальными резцами (мезиоденс), тремы (чаще между латеральным резцом и клыком).

Клыки (dentes canini). В местах наибольшего изгиба зубных дуг расположено 4 клыка, иногда их называют угловыми зубами. Клыки - относительно крупные зубы с простой однобугорковой коронкой и одним мощным длинным корнем.

Верхние клыки. Вестибулярная поверхность коронки ромбовидная (рис. 141). Режущий край состоит из двух половин, сходящихся под углом и образующих зубец. Угол зубца чаще немного больше прямого, может быть тупым или острым. Зубец формирует главный бугорок клыка. Бугорок расположен не посередине, а несколько сдвинут мезиально. Части режущего края, образующие бугорок, также заострены, в связи с чем режущий край сходен с наконечником копья. Дистальная часть края более длинная и крутая, чем мезиальная. На дистальном ребре режущего края иногда обнаруживается промежуточный бугорок. Угол, образованный мезиальной частью режущего края и мезиальным краем коронки, расположен дальше от шейки, чем угол между дистальной частью режущего края и дистальным краем коронки. Дистальный угол чаще тупой и закругленный, мезиальный приближается к прямому и имеет четкую вершину. Таким образом, признак угла коронки на верхнем клыке выражен хорошо.

От главного бугорка по вестибулярной поверхности зуба до шейки тянется широкий валик. На дистальном и мезиальном краях заметны небольшие краевые гребешки. Между средним валиком и краевыми

Рис. 141. Верхний клык, правый:

а - вестибулярная поверхность; б - мезиальная поверхность; в - язычная поверхность; г - вестибулоязычный срез; д - мезиодистальный срез; е - режущий край; 1, 2, 3 - форма поперечных срезов на уровне коронки, средней и верхней трети корня соответственно

гребешками проходят две небольшие борозды, соответствующие на мезиальной и дистальной частях режущего края неглубоким вырезкам. Более развита вырезка между главным бугорком и мезиальным углом коронки. От добавочного бугорка дистального ребра берет начало короткий валик, сливающийся со срединным. Боковые края коронки сближаются по направлению к шейке.

На язычной поверхности клыка хорошо заметны краевые гребешки, иногда сильно развитые, распространяющиеся от углов коронки к язычному зубному бугорку, который обычно выражен хорошо. От этого бугорка к главному бугорку режущего края идет хорошо выраженный срединный гребень; между ним и краевыми гребешками образуются углубления. Дистальное углубление больше мезиального. В ряде случаев встречается щель, рассекающая язычный зубной бугорок. Иногда на дистальной половине язычной поверхности коронки есть одна-две небольшие треугольные ямки, угол которых открыт к режущему краю.

При рассмотрении контактных поверхностей коронки клыка обращает на себя внимание большая толщина основания коронки в вестибулоязычном направлении. Контур вестибулярной поверхности дугообразный, выпуклый, а язычной - вогнутый, но меньше, чем у резцов. При сильно развитом язычном зубном бугорке контур язычной поверхности коронки может быть даже слегка выпуклым. Контур эмалево-цементной границы дугообразный, причем дуга на боковых поверхностях зуба открыта к корню, а на вестибулярной и язычной поверхностях - к режущему краю.

Корень верхнего клыка длинный, сдавлен в мезиодистальном направлении. Вестибулярный контур корня обычно выпуклый, реже плоский, язычный - выпуклый в шеечной и средней третях и вогнутый в верхушечной трети. На боковых поверхностях корня заметны продольные борозды, которые иногда очень сильно развиты. Редко корень верхнего клыка может расщепляться на два корня - вестибулярный и язычный. Корням верхних клыков на альвеолярном отростке соответствует клыковое возвышение (eminentia canina).

Полость коронки заострена в направлении главного бугорка, затем постепенно расширяется до уровня углов коронки, после чего суживается и переходит в корневой канал. В направлении язычного зубного бугорка может быть углубление полости. Встречаются расщепленные корневые каналы.

Высота коронки верхнего клыка - 9,5-12,0 мм, ширина - 7- 8 мм, вестибулоязычный размер шейки зуба - 7,0-8,5 мм, мезиодистальный - 5-6 мм; длина корня - 15-19 мм.

Нижние клыки отличаются меньшими размерами, более узкой коронкой и более сжатым в поперечном направлении корнем (рис. 142). Их режущий край имеет главный бугорок, также смещенный мезиально. Он выражен меньше, чем на верхних клыках. Углы коронки нижних клыков также различны: мезиальный лучше очерчен, тупой или прямой, дистальный всегда тупой и, как правило, закругленный. Срединный валик и краевые гребешки выражены менее отчетливо. Мезиальный край коронки идет почти отвесно и продолжается в такой же контур корня. Дистальный край с контуром корня образует заметный изгиб. Корень отклоняется дистально.

На язычной поверхности коронки хорошо развиты краевые гребешки. Встречаются нижние резцы лопатообразной формы. Язычный зубной бугорок и срединный валик выражены слабее. Чем сильнее развит срединный валик, тем слабее выражены краевые гребешки и наоборот. Язычная поверхность чаще более или менее плоская, а при хорошо заметных краевых гребешках - вогнутая. Зубцы бугорка на язычной поверхности не образуются.

При рассмотрении нижнего клыка с боковой поверхности видно, что контур язычной поверхности вогнутый и более отвесный, чем

Рис. 142. Нижний клык, правый:

а - вестибулярная поверхность; б - мезиальная поверхность; в - язычная поверхность; г - вестибулоязычный срез; д - мезиодистальный срез; е - режущий край; 1, 2, 3 - форма поперечных срезов на уровне коронки, средней и верхней трети корня соответственно

на верхних клыках. Контур вестибулярной поверхности имеет более уплощенную выпуклость.

Контуры корня как с вестибулярной, так и с язычной поверхности слегка выпуклые или прямые. Корень сильно сдавлен в мезиодистальном направлении. На контактных поверхностях посередине корня лежат хорошо выраженные продольные борозды. Нередко (10%) корень нижних клыков разделяется на два, при этом оба корня могут быть равной длины и толщины или вестибулярный корень толще, но короче. Объем полости нижних клыков меньше. Раздвоение корневых каналов встречается редко.

Высота коронки нижних клыков - 9-12 мм, ширина - 6-7 мм, мезиодистальный диаметр основания коронки - 5-6 мм, вестибулоязычный - 7-8 мм; длина корня - 12,5-17,0 мм.

Верхние и нижние клыки стабильны в зубном ряду, отсутствия клыков не бывает. При смыкании клыков-антагонистов дистальная часть режущего края нижнего клыка соприкасается с мезиальной частью коронки верхнего. Иногда бывают дополнительные клыки (обычно верхние), которые прорезываются вне зубной дуги (или остаются в челюсти). Клыки слегка возвышаются над остальными зубами и выступают из ряда в вестибулярном направлении. При краудинге клыки могут иметь неправильное положение, сдвигаясь обычно вестибулярно. Трема между клыками и первыми премолярами встречается очень часто. Почти так же часто бывает трема между клыками и латеральными резцами.

Малые коренные зубы (премоляры) (dentes premolares). Малые и большие коренные зубы являются боковыми зубами. Их функция - разжевывание и растирание пищи, вследствие чего эти зубы называют также жевательными зубами. Верхние премоляры чаще имеют по два корня, а нижние - по одному. Поверхность смыкания премоляров широкая и, как правило, имеет по два бугорка - вестибулярный и язычный, облегчающих жевание пищи. Находясь между клыками и молярами, премоляры имеют некоторые признаки зубов соседних классов.

Верхние малые коренные зубы (премоляры). Обычно верхние премоляры крупнее нижних. Различают 1-й и 2-й премоляры.

1-й верхний премоляр имеет вестибулярную (щечную) поверхность коронки, которая похожа по форме на коронку клыка (рис. 143). Режущий край коронки несет посередине главный бугорок, более низкий, чем у клыков. От главного бугорка под тупым углом идут мезиальная и дистальная части края. Контактные поверхности не-

Рис. 143. Первый верхний премоляр, правый:

а - вестибулярная поверхность; б - мезиальная поверхность; в - язычная поверхность; г - вестибулоязычный срез; д - мезиодистальный срез; е - режущий край; 1, 2, 3 - форма поперечных срезов на уровне коронки, средней и верхней трети корня соответственно

сколько сближаются по направлению к шейке. Эмалево-цементная граница дугообразна и направлена выпуклостью к корню. От главного бугорка режущего края посередине щечной поверхности зуба распространяется к шейке широкий выпуклый валик, имеющий форму вытянутого овала. От боковых углов коронки к шейке следуют узкие краевые валики, которые могут соединяться у эмалевой границы со срединным валиком. Между краевыми и срединными валиками отмечаются две неглубокие борозды. Мезиальный валик обычно развит лучше дистального, причем мезиальный угол коронки хорошо очерчен. Иногда на дистальном ребре режущего края встречается небольшой промежуточный бугорок.

Признак угла коронки для верхних премоляров применить трудно, так как почти одинаково часто округленным тупым углом может быть как мезиальный, так и дистальный угол коронки. Неопределенно соотношение ребер режущего края: в одних случаях мезиальное ребро более короткое и более пологое, чем дистальное, в других, наоборот, оно длиннее и круче.

Мезиальная и дистальная контактные поверхности коронки образуют с соответствующими поверхностями корня небольшой угол. Чаще угол между дистальными поверхностями больше, чем между мезиальными, но довольно часто оба эти угла приблизительно одинаковые, поэтому признак кривизны корня для верхних премоляров не всегда достоверен.

Корень верхнего премоляра уплощен в мезиодистальном направлении. Верхушки корней чаще отклоняются дистально, но встречаются прямые корни или даже отклоненные мезиально. Нередко на щечной поверхности корня заметна продольная борозда, а в редких случаях щёчный корень расщеплен надвое.

При рассмотрении окклюзионной поверхности верхнего премоляра прежде всего хорошо заметны два жевательных бугорка - щечный, более крупный, и язычный, несколько меньший. Иногда оба бугорка развиты примерно одинаково. Между ними лежит довольно глубокая межбугорковая борозда (sulcus intertubercularis), которая не достигает боковых краев коронки. По краям жевательной поверхности коронки имеются краевые гребешки - мезиальный и дистальный. Каждый состоит из двух частей: вестибулярной, отходящей от вестибулярного бугорка окклюзионной поверхности, и лингвальной, возникающей от язычного бугорка. К середине боковых краев коронки высота гребешков уменьшается, но они все же ограничивают межбугорковую борозду. Последняя может прорезать боковые гребешки, чаще мезиальный. Кроме того, она обычно раздваивается у мезиального конца, отдавая вестибулярно небольшую бороздку. В таких случаях между разветвлениями борозды формируется промежуточный мезиальный бугорок, что может указывать на принадлежность зуба к той или иной половине зубной дуги. Разделение межбугорковой борозды у ее дистального конца и образование промежуточного дистального бугорка наблюдаются чрезвычайно редко.

Наклон щечного и язычного бугорков выражен различно и бывает более крутым или пологим. Неодинаково выражены и краевые гребешки, причем гребешки, примыкающие к щечному бугорку окклюзиальной поверхности, обычно крупнее, чем идущие к язычному бугорку. Встречаются дополнительные гребешки, чаще с дистальной стороны. Глубина межбугорковой борозды связана с развитием гребешков. Борозда может быть очень глубокой, средней и мелкой. При крутых наклонах щечного и язычного бугорков на протяжении межбугорковой борозды, которая в таких случаях бывает широкой, могут быть дополнительные борозды и дополнительные центральные бугор-

ки - мезиальный и дистальный. Важным признаком верхних премоляров является мезиальный сдвиг язычного бугорка.

Язычная поверхность верхних премоляров обычно гладкая. Эмалево-цементная граница на щечной и язычной поверхностях проходит дугообразно выпуклостью к корню.

Апроксимальные поверхности коронки более или менее выпуклые. Посередине как мезиальной, так и дистальной поверхности может проходить продольная борозда, соответствующая межбугорковой борозде окклюзиальной поверхности, которая делит коронку на две части. Иногда от бугорков по боковой поверхности коронки распространяются гребешки. Чаще других встречается язычный гребешок на дистальной поверхности. Эмалево-цементная граница на боковых поверхностях бывает разной формы. При одном корне граница расположена дугообразно выпуклостью к жевательной поверхности, причем наибольшая высота дуги приходится на щечный бугорок. Реже граница идет прямо. При двух корнях эмалевая граница имеет два изгиба, открытых к корню. Более высокий изгиб соответствует щечному бугорку. Между изгибами соответственно межкорневой борозде находится выступ эмали, обращенный к верхушке корня, который иногда может распространяться вниз в виде узкой полоски, образуя межкорневой эмалевый затек. Контур щечной поверхности коронки верхних премоляров бывает равномерно выпуклым или наклонным в лингвальном направлении. В области шейки контур коронки как со щечной, так и с язычной поверхности может приподниматься. Контур язычной поверхности имеет аналогичные особенности. В зависимости от выраженности наклона поверхности коронка верхних премоляров может быть более или менее раскрыта. В боковой норме хорошо заметно соотношение щечного и язычного бугорков:

а) щечный бугорок по высоте значительно превосходит язычный;

б) язычный бугорок несколько меньше щечного;

в) оба бугорка одинаковых размеров.

Верхние премоляры могут иметь 1, 2 и крайне редко 3 корня. Одиночный корень клиновидно суживается к верхушке, его боковые контуры выпуклые или почти прямые; посередине обеих поверхностей корня имеются продольные бугорки. Верхушка корня может быть отклонена в язычном направлении или мезиально. Дифференцировка корневой системы бывает слабая - борозды на мезиальной и дистальной поверхностях корня; средняя - частичное расщепление корня на два; сильная - формирование двух корней; крайне сильная - образование трех корней.

Полость коронки верхних премоляров довольно большая, более или менее цилиндрической формы, имеет два выступа соответственно жевательным бугоркам. Щечный выступ обычно длиннее язычного. В основании коронки в полость переходят и корневые каналы. Канал нёбного корня, как правило, шире остальных. При одном корне его канал сжат в мезиодистальном направлении.

1-й верхний премоляр, как правило, имеет два корня - щечный и язычный. Высота коронки по щечной поверхности - 7,5-9,0 мм, по язычной - от 6 до 8 мм, ширина коронки в наиболее широком участке щечной поверхности 6,5-7,0 мм, мезиодистальный размер коронки - 4,8-5,5 мм, щечно-язычный - от 8,5 до 9,5 мм; длина корней: нёбного - 12,5-15,5 мм, щечного - 12,5-14,0 мм.

2-й верхний премоляр очень сходен с 1-м (рис. 144), рельеф коронки сглажен, ее вестибулярная поверхность чаще овальная. Режущий край коронки имеет закругленные углы, жевательные бугорки на контактной поверхности более или менее одинаковы по высоте. Краевые гребешки и разветвления межбугорковой борозды развиты сла-

Рис. 144. Второй верхний премоляр, правый:

а - вестибулярная поверхность; б - мезиальная поверхность; в - язычная поверхность; г - вестибулоязычный срез; д - мезиодистальный срез; е - режущий край; 1, 2, 3 - форма поперечных срезов на уровне коронки, средней и верхней трети корня соответственно

бо, дополнительные центральные бугорки на жевательной поверхности встречаются очень редко. 2-й верхний премоляр чаще (90%) имеет один корень и один корневой канал, реже (10%) 2-3 корня.

Высота коронки по щечной поверхности - 7,5-8,5 мм, по язычной - от 6,5 до 7,5 мм, ширина коронки - 6-7 мм, мезиодистальный размер - 4,5-5,5 мм, щечно-язычный - от 8 до 9,5 мм; длина корня - 13,0-16,5 мм.

Верхние премоляры располагаются в верхней зубной дуге на равномерно округлом участке. 2-й верхний премоляр более вариабельный, а 1-й - сравнительно стабильный зуб. Возможно врожденное отсутствие 2-го верхнего премоляра, а также бывает 3-й премоляр, который может прорезываться как в пределах зубного ряда, так и вне его.

Нижние малые коренные зубы (премоляры). Коронки нижних премоляров меньше, чем коронки верхних премоляров, но длина корня больше. Обычно корень один. 1-й и 2-й нижние малые коренные зубы по строению различаются между собой больше, чем верхние.

1-й нижний премоляр по форме коронки очень сходен с клыком (рис. 145). С вестибулярной (щечной) поверхности на режущем крае

Рис. 145. Первый нижний премоляр, правый:

а - вестибулярная поверхность; б - мезиальная поверхность; в - язычная поверхность; г - вестибулоязычный срез; д - мезиодистальный срез; е - режущий край; 1, 2, 3 - форма поперечных срезов на уровне коронки, средней и верхней трети корня соответственно

расположен главный бугорок, который обычно ниже, чем у клыков. Угол между участками режущего края, образующими бугорок, тупой. Встречаются 1-е премоляры с высоким бугорком, очень похожие на клыки. Мезиальное ребро обычно короче и располагается более полого, чем дистальное. Дистальный угол коронки закруглен. Иногда по углам коронки заметны угловые бугорки, режущий край в этих случаях представляется трехбугорковым. По окклюзионной поверхности коронки от главного бугорка по направлению к шейке проходит продольный широкий валик, который постепенно снижается и исчезает в средней трети коронки. От углов коронки идут небольшие и короткие угловые гребешки. Боковые края по направлению к основанию коронки несколько сближаются.

Вестибулярная поверхность коронки выпуклая в горизонтальной плоскости, причем ее кривизна увеличена в мезиальной половине коронки.

Окклюзионная поверхность нижних премоляров может иметь разное строение, обусловленное изменчивостью строения язычного зубного бугорка. При клыкообразном премоляре язычный бугорок развит слабо, его трудно выделить из срединного гребешка, идущего от главного бугорка режущего края к язычному бугорку. По сторонам от гребешка лежат две ямки. В других случаях язычный бугорок крупный, и окклюзионная поверхность приобретает характерную для премоляров двухбугорковую форму. При этом между вестибулярным и язычным бугорками проходит глубокая борозда, разрезающая срединный вестибулолингвальный гребень. Редко язычный бугорок расчленён на два, и тогда окклюзионная поверхность премоляра становится трехбугорковой. Каждый из двух язычных бугорков переходит в краевые гребешки окклюзионной поверхности.

При рассмотрении зуба в боковой проекции вестибулярный контур коронки почти прямой и сильно отклоняется в язычном направлении. Контур язычной поверхности также прямой, его окклюзионный край нависает над основанием коронки. Заметна поперечная коронково-корневая борозда.

Язычная поверхность коронки 1-го премоляра выпуклая, ее края равномерно сближаются к шейке. Посередине режущего края возвышается язычный бугорок.

Корень чаще одиночный, иногда двойной, но полное расщепление корня встречается редко. Одиночный корень сдавлен в мезиодистальном направлении, его щечная поверхность шире язычной, иногда

несет продольную борозду. Корень отклонен дистально. Срединные отделы обеих сторон корня не всегда выражены. Контуры корня прямые или слегка выпуклые. Эмалево-цементная граница проходит дугообразно, причем граница у вестибулярной поверхности заходит на корень больше, чем у язычной.

При двух корнях мезиальный сдвинут в щечном направлении, а дистальный - в язычном. Оба корня уплощены, иногда имеют продольные борозды.

Полость коронки нижних премоляров округлая, имеет два рога, соответствующих бугоркам окклюзионной поверхности. Корневой канал широкий, иногда раздваивается.

Высота коронки 1-го нижнего премоляра на щечной поверхности - 7,5-11,0 мм, на язычной - от 5 до 6 мм, ширина коронки - 6-8 мм, щечно-язычный диаметр шейки - 8,2-8,6 мм, мезиодистальный - 5,4-5,8 мм; длина корня - 13,0-16,5 мм.

2-й нижний премоляр имеет полушаровидную коронку. Щечная поверхность более ровная (рис. 146). Срединный валик, идущий от главного бугорка режущего края, широкий и сравнительно плоский.

Рис. 146. Второй нижний премоляр, правый:

а - вестибулярная поверхность; б - мезиальная поверхность; в - язычная поверхность; г - вестибулоязычный срез; д - мезиодистальный срез; е - режущий край; 1, 2, 3 - форма поперечных срезов на уровне коронки, средней и верхней трети корня соответственно

Главный вестибулярный бугорок ниже, чем у 1-го премоляра, образующие его ребра режущего края сходятся под тупым углом, причем мезиальное ребро короче дистального. Дистальный угол режущего края закруглен, иногда несет на себе небольшой промежуточный бугорок. Края щечной поверхности коронки сближаются у шейки незначительно. Эмалево-цементная граница дугообразная и открыта к режущему краю.

Окклюзионная поверхность чаще двухбугорковая. Язычный бугорок развит очень хорошо и лишь немного ниже щечного. Встречаются зубы с бугорками равной величины. Окклюзионная поверхность может быть трехбугорковой (разделение язычного бугорка на два), четырехбугорковой (разделение дистального углового бугорка, сдвиг главного вестибулярного бугорка в мезиальном направлении и обособление промежуточного бугорка на дистальном ребре щечного режущего края). Между щечным и язычным возвышениями окклюзионной поверхности находится глубокая поперечная борозда, которая имеет концевые ветвления.

Апроксимальные поверхности коронки (мезиальная и дистальная) по форме напоминают полушарие. У 2-го премоляра, в отличие от 1-го, контуры как щечной, так и язычной поверхности коронки имеют вид дуг большого радиуса или прямые, со скосами к окклюзионной поверхности. Хорошо видны щечное и язычное возвышения почти одинаковой высоты. Эмалевая граница на щечной поверхности лежит ниже, чем на язычной, а на контактной поверхности представляет собой пологую дугу, открытую к верхушке зуба.

Язычная поверхность коронки гладкая и выпуклая.

Корень зуба обычно одиночный. Он длиннее, чем у 1-го премоляра, его поверхности гладкие и выпуклые. Продольные борозды на боковых поверхностях встречаются редко, верхушка отклонена дистально.

Полость коронки этого зуба цилиндрической формы, ее язычный рог больше, чем у 1-го премоляра. Корневой канал широкий и длинный.

Высота коронки на щечной поверхности составляет 7-9 мм, на язычной - от 6,5 до 9 мм, мезиодистальный размер- от 4,5 до 6,5 мм; длина корня - 14,0-17,5 мм.

2-й премоляр вариабельный. Наблюдаются все переходные формы окклюзионной поверхности этого премоляра к форме поверхности больших коренных зубов. Возможны врожденное отсутствие 2-го премоляра и краудинг. Тремы чаще бывают между клыком и 1-м премоляром, очень редко между премолярами.

Верхние и нижние премоляры соприкасаются между собой таким образом, что каждый нижний премоляр приходится на два соседних верхних. Так, 1-й нижний премоляр смыкается с дистальной половиной коронки верхнего клыка и с мезиальной половиной 1-го верхнего премоляра; 2-й нижний премоляр смыкается с дистальной половиной 1-го верхнего премоляра и с мезиальной половиной 2-го верхнего.

Большие коренные зубы (моляры) (dentes molares). Имеется 12 больших коренных зубов: 6 верхних и 6 нижних, по 3 с каждой стороны зубной дуги. Различают 1-й, 2-й и 3-й (зуб мудрости, dens serotinus) моляры. Большие коренные зубы имеют самую крупную коронку, обширную окклюзионную поверхность (с 3-5 бугорками), несколько корней. Они играют большую роль при жевании (molares - жернов). Моляры расположены в зубной дуге позади премоляров, поэтому их называют задними зубами.

Размеры больших коренных зубов постепенно уменьшаются от 1-го к 3-му. При жевании на моляры приходится очень большая нагрузка (средняя нагрузка на 1-й моляр составляет 77 кг, на клык и премоляр - от 20 до 40 кг).

Верхние большие коренные зубы. Эти зубы несколько крупнее нижних моляров. Окклюзионная поверхность коронки верхних моляров ромбической формы с закругленными углами, разделенными 3 бороздами (в виде буквы Н) на 4 бугорка. Зубы имеют 3 корня (редко 4): округлый язычный и 2 щечных, уплощенных. 3-й моляр (зуб мудрости) вариабелен и немного меньше остальных.

1-й верхний моляр имеет коронку, схожую с прямоугольной призмой, углы которой закруглены (рис. 147). Щечная поверхность коронки четырехугольная с продольной срединной бороздой, выраженность борозды варьирует от небольшой канавки у режущего края до глубокой борозды, разделяющей коронку на две половины - мезиальную и дистальную. Борозда иногда продолжается на начальную часть корня, где расширяется и углубляется вследствие наличия двух щечных корней. На режущем крае находятся два высоких бугорка треугольной формы: мезиальный и дистальный. Мезиальный бугорок обычно выше дистального.

У основания коронки в ее шеечной трети находится возвышение - пояс (cingulum). Развитие пояса различно: от слабо выраженного до весьма четко оформленного валика. Эмалево-цементная граница на щечной поверхности зуба прямая или слегка изогнутая, выпуклостью к корню. Иногда образуется межкорневой затек эмали от небольшого треугольного выступа до широкой поло-

Рис. 147. Первый верхний моляр, правый:

а - вестибулярная поверхность; б - мезиальная поверхность; в - язычная поверхность; г - вестибуло-язычный срез; д - мезиодистальный срез; е - режущий край; 1, 2, 3 - форма поперечных срезов на уровне коронки, средней и верхней трети корня соответственно

ски эмали, распространяющейся глубоко между корнями и соответствующей щечной срединной борозде. Контактные поверхности коронки немного сходятся к шейке и с боковыми поверхностями корней образуют изгибы. Дистальный изгиб меньше, чем мезиальный.

Окклюзионная поверхность большая, ромбовидная или квадратная. На ней расположены 4 бугорка: щечно-мезиальный, щечно-дистальный, язычно-мезиальный и язычно-дистальный. Самые развитые и устойчивые в отношении редукции язычно-мезиальный и щечно-мезиальный бугорки. Язычно-мезиальный бугорок более крупный, хотя щечно-мезиальный бугорок несколько выше его. У мезиального и дистального краев коронки бугорки соединены краевыми гребешками, из которых мезиальный развит лучше. Щечно-дистальный и язычно-дистальный бугорки меньше и нередко подвержены редукции (особенно язычно-дистальный). Перечисленные бугорки отделены один от другого бороздами. Щечно-мезиальная борозда идет под углом

и отделяет щечно-мезиальный бугорок. В борозде выделяют щечную и мезиальную части. Последняя может ветвиться (на 1-м моляре редко). Ветвление щечной части борозды может приводить к образованию второго гребня, соединяющего щечно-мезиальный и язычно-мезиальный бугорки. Вторая борозда, язычно-дистальная, отделяет язычно-дистальный бугорок. Эта борозда дугообразная, в ней различают дистальную и язычную части. Щечно-мезиальная и язычно-дистальная борозды соединены в центре коронки косой бороздой, которую называют центральной ямкой.

Язычно-дистальный бугорок обычно развит хорошо и может выступать в язычно-дистальном направлении, образуя хорошо оформленный одноименный угол коронки. Сравнительно редко язычно-дистальный бугорок подвержен редукции вплоть до почти полного исчезновения (трехбугорковые зубы). Щечно-дистальный бугорок обычно выражен хорошо, но может иметь признаки редукции. В таких случаях он меньше язычно-дистального бугорка. На поверхности щёчных и язычно-мезиального бугорков (совокупность этих 3 бугорков в одонтологии называется тригоном), а иногда и на язычно-дистальном имеется по 3 гребня: срединный и 2 боковых - мезиальный и дистальный, которые разделены бороздами. Гребни направлены в основном к центральной ямке. Указанные гребни могут формировать на режущих краях коронки маленькие дополнительные бугорки.

Мезиальная и дистальная контактные поверхности коронки 1-го моляра больше, чем щечная и язычная. На язычной поверхности довольно часто заметен выступ - аномальный бугорок (tuberculum anomale)¹.

Щечный и язычный контуры коронки равномерно выпуклые, причем язычный из-за мезиально-язычного возвышения имеет большую кривизну. Хорошо заметны склоны щечно-мезиального и язычно-мезиального бугорков. Эмалево-цементная граница прямая или слегка дугообразная. Межкорневой затек эмали на боковых поверхностях встречается реже, чем на щечной.

Язычная поверхность коронки, как и щечная, обычно разделена срединной бороздой на две половины. Борозда на первых молярах выражена хорошо и переходит у шейки зуба в корневую продольную борозду язычного корня. У мезиальной поверхности часто заметно мезиально-язычное возвышение, немного не доходящее до окклю-

¹ В одонтологической литературе аномальный бугорок называется бугорком Карабелли.

зионной поверхности; его размеры весьма значительно варьируют. Фактически это возвышение является 5-м окклюзионным бугорком. Оно отделено поперечной бороздой от мезиально-язычного бугорка.

Первый верхний моляр имеет 3 корня: щечно-мезиальный, щечно-дистальный и небный. Щечно-мезиальный корень самый широкий, уплощен в мезиодистальном направлении. Обычно этот корень длиннее щечно-дистального. Щечный контур щечно-мезиального корня слегка выпуклый, а язычный - прямой или слегка вогнутый. На мезиальной поверхности корня часто имеется продольная борозда. С дистальной поверхности зуба заметно, что щечно-дистальный корень самый короткий, он лишен продольных борозд. Возможно срастание щечно-дистального корня с язычным. Нёбный корень, как правило, прямой и резко отклонен лингвально и дистально, уплощен в щечно-язычном направлении.

Полость коронки широкая и в общем повторяет форму коронки. К вершинам всех бугорков отходят выступы полости. Наиболее крупный выступ идет к язычно-мезиальному бугорку. Дно полости в центре выпуклое, а по углам образует 3-4 воронкообразных углубления, от которых начинаются корневые каналы. Щечно-мезиальный корень нередко имеет 2 канала. Корневые каналы разные по ширине. Канал язычного корня самый широкий, он округлый и имеет большой объем. С возрастом полость зуба уменьшается.

Высота коронки на щечной поверхности - 6,0-8,5 мм, мезиодистальный размер основания коронки - 9-11 мм, щечно-язычный - от 11 до 13 мм; длина корней: язычного - 13,5-16,0 мм, щечно-дистального - 10,0-13,5 мм, щечно-мезиального - 12-14 мм.

2-й верхний моляр может быть очень сходным с первым моляром, но может и отличаться от него (рис. 148). Коронка 2-го верхнего моляра сжата в мезиодистальном направлении. На щечной поверхности мало видны щечно-мезиальный, щечно-дистальный бугорки и срединная борозда коронки, переходящая в межкорневую борозду.

Наибольшие отличия имеет окклюзионная поверхность, что связано с процессами редукции язычно-дистального и щечно-дистального бугорков. Приблизительно в половине наблюдений на окклюзионной поверхности 2-го верхнего моляра обнаруживаются 4 бугорка, хотя язычно-дистальный, как правило, значительно меньше, чем у 1-го моляра. В 30-40% случаев встречается трехбугорковый 2-й моляр, у которого на окклюзионной поверхности полностью редуцирован язычно-дистальный бугорок, а язычно-мезиальный большой и сдвинут

Рис. 148. Второй верхний моляр, правый:

а - вестибулярная поверхность; б - мезиальная поверхность; в - язычная поверхность; г - вестибуло-язычный срез; д - мезиодистальный срез; е - режущий край; 1, 2, 3 - форма поперечных срезов на уровне коронки, средней и верхней трети корня соответственно

в язычном направлении. Очень редко (в 5-10% случаев) наблюдается так называемая компрессионная форма 2-го моляра, являющаяся разновидностью трехбугоркового моляра. В таких случаях все 3 бугорка расположены по длинной диагонали, идущей от щечно-медиального угла к язычно-дистальному углу коронки. Совсем редко (до 5%) 2-й верхний моляр может быть двухбугорковым. Происхождение такого зуба объясняется полной редукцией щечно-дистального и язычно-дистального бугорков и сильным развитием мезиальных. Двухбугорковый моляр сходен с верхними премолярами. Нередко на окклюзионной поверхности щечная часть щечно-мезиальной борозды ветвится и образует на протяжении щечно-мезиального бугорка кпереди от окклюзионной ямки переднюю ямку между дистальным и срединным гребнями щечно-дистального бугорка. Вблизи центральной ямки формируется задняя ямка.

Особенностью рельефа контактных поверхностей является смещение срединной борозды на дистальной поверхности коронки в

связи с редукцией язычно-дистального бугорка в дистальном направлении.

На язычной поверхности определяется небольшое сужение коронки. При редукции язычно-дистального бугорка на режущем крае язычной поверхности выявляется один выступ, образованный язычномезиальным бугорком. Срединная борозда коронки в таких случаях перемещается дистально (при уменьшении язычно-дистального бугорка) или отсутствует (при полной редукции язычно-дистального бугорка). Мезиально-язычное возвышение коронки на 2-м моляре встречается редко.

Корни, чаще их 3, при рассмотрении зуба со стороны контактных поверхностей могут иметь расходящееся, параллельное или сходящееся направление. Иногда нёбный и щечно-мезиальный корни срастаются. В этих случаях по линии срастания корней видна продольная борозда. Редко встречается 4 корня. Щечно-дистальный корень имеет наименьшие размеры. Нёбный корень короче, чем у 1-го моляра, отклонен дистально. Щечные корни также отклонены дистально.

Полость коронки соответствует внешней форме коронки. При 3 бугорках полость имеет 3 рога. Продолжаясь в корни, полость образует 3 канала. При срастании язычного и щечно-мезиального корней в сросшемся корне 2 корневых канала.

Высота коронки составляет 6-8 мм, мезиодистальный размер основания коронки - 8-11 мм, щечно-язычный - от 10,5 до 13 мм; длина корней: язычного - 13,0-15,6 мм, мезиального щечного - 11,0-13,6 мм, дистального щечного - 9,7-13,0 мм.

3-й верхний моляр (зуб мудрости) по форме и величине является самым изменчивым зубом (рис. 149). Коронка зуба самая короткая. Наиболее частая форма окклюзионной поверхности трехбугорковая с двумя щечными и одним язычным бугорком. При такой форме язычно-дистальный бугорок редуцирован. Трехбугорковый 3-й моляр нередко имеет компрессионную форму. Реже бывает четырехбугорковая форма, сходная с формой 2-го моляра. Редко наблюдается двухбугорковый моляр, у которого подверглись редукции щечно-дистальный и язычно-дистальный бугорки, а мезиальные бугорки сместились на середину режущих краев коронки. Размеры 3-го верхнего моляра уменьшены. Иногда почти все его бугорки редуцированы. Остается лишь один бугорок, гомологичный щечно-мезиальному бугорку. Такой зуб называется штифтовидным.

В редких случаях у 3-го моляра формируются дополнительные бугорки: на дистальной поверхности - дистомолярный и на вестибуляр-

Рис. 149. Третий верхний моляр, правый:

а - вестибулярная поверхность; б - мезиальная поверхность; в - язычная поверхность; г - вестибулоязычный срез; д - мезиодистальный срез; е - режущий край; 1, 2, 3 - форма поперечных срезов на уровне коронки, средней и верхней трети корня соответственно

ной - парамолярный. Контактная фасетка имеется на 3-м моляре только на мезиальной поверхности. 3-й моляр может иметь 1-5 корней, чаще бывает 3 корня: нёбный и два щечных.

Полость зуба соответствует его форме. В четырехбугорковом зубе полость коронки имеет 4 рога, в трехбугорковом - 3, в двух- и однобугорковом - 2и1 соответственно. Корневых каналов чаще 3; у однокорневого штифтовидного зуба корневой канал один.

Высота коронки не превышает 6 мм, ширина - 8-12 мм; длина корней: язычного (нёбного) - 12,7-15,5 мм, медиального щечного - 10,0-13,7 мм, дистального щечного - 9,3-13,0 мм.

Верхние моляры располагаются в зубной дуге почти под прямым или слегка изогнутым расходящимся линиям, поэтому углы наклона верхних моляров увеличиваются от 1-го к 3-му. В верхнем ряду моляров стабилен 1-й, изменчивы 2-й и особенно 3-й. Нередко встречается гиподонтия, проявляющаяся в отсутствие 3-го моляра. Часты также случаи ретенции (непрорезывания), аномалии положения, дистальное или щечное отклонение. Реже наблюдается гипердонтия, при которой

обнаруживается 4-й моляр, более или менее сформировавшийся или недоразвитый и приросший к 3-му моляру с образованием дополнительного дистомолярного бугорка.

Нижние большие коренные зубы (моляры). Коронки нижних моляров кубической формы, на окклюзионной поверхности чаще 4 бугорка (от 3 до 6); зубы, как правило, имеют 2 корня - мезиальный и дистальный, редко - один корень.

Первый нижний моляр на вестибулярной (щечной) поверхности имеет небольшое сужение коронки в сторону корня (рис. 150). Поверхность коронки обычно разделена двумя бороздами на 3 части. Одна из борозд, являющаяся продолжением щечной борозды на окклюзионной поверхности, располагается ближе к мезиальному краю. Ее глубина и длина варьируют. Чаще она более глубокая вблизи режущего края коронки и, постепенно уплощаясь, доходит до нижней трети коронки (реже почти до шейки зуба). Редко эта борозда заканчивается в средней трети коронки, где образуется

Рис. 150. Первый нижний моляр, правый:

а - вестибулярная поверхность; б - мезиальная поверхность; в - язычная поверхность; г - вестибулоязычный срез; д - мезиодистальный срез; е - режущий край; 1, 2, 3 - форма поперечных срезов на уровне коронки, средней и верхней трети корня соответственно

довольно глубокая вестибулярная ямка (fossa vestibularis), значение которой неясно. Дистальнее от описанной борозды встречается вторая борозда, менее глубокая и более короткая. В результате на щечной поверхности коронки образуются 3 возвышения, особенно хорошо выраженные вблизи режущего края, где они заканчиваются бугорками, и сходящие на нет по направлению к основанию коронки. Редко на щечной поверхности коронки от мезиальной борозды ответвляется самостоятельная дугообразная борозда, открытая к основанию коронки, которая окружает дополнительный бугорок. Этот бугорок бывает еле заметным или крупным, почти достигающим уровня окклюзионной поверхности и имеющим собственный рог в полости коронки. Эмалево-цементная граница на щечной поверхности зуба может быть выпуклой к корню, прямой или вогнутой и иметь затеки эмали.

На окклюзионной поверхности, которая чаще всего бывает асимметричной (пятиугольной), 5 бугорков; 3 бугорка расположены на ее щечной половине: щечно-мезиальный, щечно-дистальный и дистальный бугорки. Они разделены 2 бороздами: вестибулярной (между щечномезиальным и щечно-дистальным бугорками) и вестибулярно-дистальной. На язычной половине окклюзионной поверхности коронки 2 бугорка: язычно-мезиальный и язычно-дистальный, разделенные язычной бороздой. В свою очередь оба мезиальных бугорка отделены один от другого мезиальной бороздой. Продолжение мезиальной борозды на дистальную половину коронки называется дистальной бороздой, которая разделяется на щечно-дистальную и язычно-дистальную, ограничивающие дистальный бугорок. Все перечисленные бугорки имеют форму треугольника, иногда со срезанной вершиной (трапециевидные). Обычно щечно-дистальный и язычно-мезиальный бугорки контактируют своими центральными отделами. На окклюзионной поверхности бугорков имеются срединные, главные и краевые гребешки, ориентированные к окклюзионной ямке. Их развитие и рисунок рельефа различны, что имеет значение для антропологов.

Редко язычная борозда ветвится и отделяет от язычно-мезиального или язычно-дистального бугорка участок, на котором обособляется дополнительный внутренний средний бугорок (язычно-средний). В таких случаях окклюзионная поверхность приобретает шестибугорковую форму. Совсем редко дополнительный 6-й бугорок может формироваться между язычно-дистальным и дистальным бугорками в результате ветвления язычно-дистальной борозды. Этот бугорок на 1-м моляре бывает реже, чем на других нижних молярах.

При рассмотрении апроксимальных (контактных) поверхностей заметен наклон контура щечной поверхности коронки в язычном направлении. Контуры как щечной, так и язычной поверхности коронки слегка выпуклые, дугообразные. На мезиальной и дистальной поверхностях коронки, вблизи верхнего края, бывают заметны короткие неглубокие борозды, причем на мезиальной поверхности борозда смещена в язычном направлении. По краям щечной и язычной поверхностей расположены широкие гребни, берущие начало от бугорков. Контактная фасетка на мезиальной поверхности находится на щечно-мезиальном, а на дистальной - на щечно-дистальном бугорке. Эмалево-цементная граница на контактных поверхностях идет по прямой или слабо выпуклой линии с уклоном к щечной поверхности. Затеки эмали бывают редко.

Язычная поверхность разделяется продольной бороздой на две примерно равные половины. Центральные ребра бугорков сходятся под тупым или (редко) под прямым углом.

В вестибулярной норме видны два корня - мезиальный и дистальный. Мезиальный корень широкий, клиновидный, по краям имеет выраженные гребни, между которыми определяется широкая впадина. Верхушка отклонена вестибулярно. Дистальный корень уже и короче мезиального. Обычно его поверхность плоская или равномерно выпуклая. Иногда дистальный корень расщеплен на два: щечный и язычный, из которых последний обычно тоньше и короче. Чаще оба корня расходятся, реже они формируют бочкообразную фигуру (в начальной части они расходятся, а в нижней половине сходятся), идут параллельно или сходятся. Верхушки обоих корней обычно отклонены дистально. Оба корня сильно уплощены в мезиодистальном направлении. Корни 1-го нижнего моляра не срастаются.

Полость коронки кубовидная, с 5 или 6 рогами в направлении окклюзионных бугорков. Самый большой объем имеет щечно-мезиальный рог, оба щечных рога самые высокие. Мезиальный корень, как правило, имеет 2 канала. В дистальном корне 2 канала встречаются в половине случаев.

Высота коронки 1-го нижнего моляра составляет 6-8 мм, медиодистальный размер коронки - 10-13 мм, щечно-язычной - 9-12 мм; длина мезиального корня - 14-16 мм, дистального - 13,4-14,6 мм.

2-й нижний моляр имеет коронку кубической формы (рис. 151). На щечной поверхности коронки посередине проходит выраженная вертикальная борозда, разделяющая коронку на две выпуклые поло-

Рис. 151. Второй нижний моляр, правый:

а - вестибулярная поверхность; б - мезиальная поверхность; в - язычная поверхность; г - вестибулоязычный срез; д - мезиодистальный срез; е - режущий край; 1, 2, 3 - форма поперечных срезов на уровне коронки, средней и верхней трети корня соответственно

винки. Дополнительный бугорок встречается редко. Эмалево-цементная граница почти прямая.

Окклюзионная поверхность почти квадратная и чаще несет на себе 4 бугорка: 2 щечных (мезиальный и дистальный) и 2 язычных (мезиальный и дистальный), отделенных один от другого 4 бороздами, которые называют соответственно поверхностям мезиальной, щечной, дистальной и язычной. Все они сходятся и образуют окклюзионную ямку. Реже бывает 5 бугорков с формированием дополнительно дистального бугорка. На окклюзионной поверхности 2-го нижнего моляра очень редко бывает 6 бугорков, причем в результате образования дополнительного щечно-срединного бугорка.

На язычной поверхности встречается нижнее медиально-язычное возвышение. Оно расположено ниже язычно-мезиального бугорка, иногда достигает крупных размеров; ему может соответствовать дополнительный корень.

Зуб имеет обычно два корня - мезиальный и дистальный. Они расположены почти параллельно, их верхушки отклонены дистально.

Корни могут срастаться полностью или только на щечной поверхности, будучи обособленными на язычной.

Полость коронки кубической формы, с 4 рогами в направлении жевательных бугорков. В мезиальном корне два канала, в дистальном - обычно один, очень редко два.

Высота коронки - 6,0-8,5 мм, мезиодистальный размер - 9- 12 мм, щечно-язычный - от 8 до 11 мм; длина корней: мезиального - 11,0-14,5 мм, дистального - 9,5-14,0 мм.

3-й нижний моляр называется также зубом мудрости (рис. 152). Он изменчив по форме и величине. Этот зуб меньше, чем другие нижние моляры, но крупнее, чем верхний зуб мудрости, особенно в мезиодистальном направлении. На окклюзионной поверхности коронки в 50% случаев бывает 4 бугорка, в 40% - 5, в 10% случаев - 3 (редуцирован один из дистальных бугорков) или 6 (6-й бугорок лежит между язычно-дистальным и дистальным бугорками). Встречается сильная складчатость коронки. На дистальной части язычной поверхности 3-го нижнего моляра чаще, чем на других, бывает нижнее мезиальноязычное возвышение.

Рис. 152. Третий нижний моляр, правый:

а - вестибулярная поверхность; б - мезиальная поверхность; в - язычная поверхность; г - вестибулоязычный срез; д - мезиодистальный срез; е - режущий край; 1, 2, 3 - форма поперечных срезов на уровне коронки, средней и верхней трети корня соответственно

Зуб имеет два корня, реже - один. Корни короткие, отклонены дистально, иногда срастаются.

Полость коронки неправильной формы, имеет рога соответственно числу и положению жевательных бугорков. При двух корнях в мезиальном бывает два корневых канала, в дистальном, как правило, один (рис. 153).

Высота коронки не превышает 5,5 мм, мезиодистальный размер - 6-11 мм, щечно-язычный - от 6 до 9 мм; длина корней: мезиального - 11,0-14,5 мм, дистального - 9,5-14,0 мм.

В зубной дуге нижние моляры лежат почти по прямой линии. Стабильным, как и в верхнем зубном ряду, является 1-й нижний моляр, самым вариабельным - 3-й. Возможны различные аномалии положения моляров, особенно 3-го (повороты, смещения из ряда в сторону и т.д.). Бывает врожденное отсутствие 3-го моляра, а также его ретенция. Может быть 4-й моляр, причем чаще на нижней зубной дуге, чем на верхней. Вертикальные оси коронок нижних моляров имеют наклон в противоположном направлении по отношению к наклону верхних моляров. При смыкании челюстей ряд верхних моляров в норме накладывается на ряд нижних моляров с небольшим сдвигом верхних зубов в дистальном направлении. В результате каждый зуб соприкасается с двумя зубами: соответствующим и последующим.

Рис. 153. Формы полостей постоянных зубов

Молочные зубы

Молочные зубы (dentes decidui) функционируют до замены их постоянными зубами, т.е. до 13-14-летнего возраста. Их называют также выпадающими, временными зубами. Молочные зубы в основных характеристиках повторяют строение постоянных зубов соответствующих классов, но они меньше, эмаль имеет голубоватый оттенок, корни более короткие, у резцов и клыков округленные, а у моляров сильно уплощенные, с заостренной верхушкой. Коронка резко отграничена от корня. Полости зубов относительно большие. Среди молочных зубов на каждой половине челюсти различают 2 резца, 1 клык и 2 больших коренных зуба.

Верхние резцы. Эти резцы очень сходны с постоянными, но меньших размеров, с низкой коронкой, отсутствием или слабым развитием зубцов на режущем крае и более пологой дугой эмалево-цементной границы (рис. 154).

Коронка латерального резца узкая, медиального - широкая. Язычный бугорок выражен, но, как правило, не расчленяется на зубцы. Бугорок переходит в язычный валик. Молочные резцы могут быть лопатообразными, но реже, чем постоянные. Признаки зубов на молочных верхних резцах выражены хорошо. Корни округлые.

Нижние резцы. Как и верхние резцы, нижние резцы очень сходны по строению с постоянными зубами, но имеют меньшие размеры. Зубцы на режущем крае выражены (рис. 155). Рельеф язычной поверхности зубов сглажен, язычный бугорок развит слабо. Латеральный резец имеет более широкую коронку, чем медиальный; зубные бугорки на его язычной поверхности развиты больше, чем у медиального резца, но слабее, чем на верхних резцах. Признаки угла коронки лучше определяются на латеральном резце. Поясок у щечного края коронки представлен отчетливо. Корни нижних резцов уплощены, имеют на мезиальной и дистальной поверхностях продольные борозды. Верхушка нередко отклоняется вестибулярно. Нижние молочные резцы могут срастаться между собой или с соседним клыком.

Клыки по форме и рельефу поверхностей похожи на постоянные, хотя, как и все молочные зубы, отличаются размерами (рис. 156). Форма вестибулярной поверхности верхнего клыка обычно приближается к ромбовидной, а у нижнего клыка углы коронки закруглены. Ребра режущего края одинаковы и сходятся у главного бугорка под прямым углом. На язычной поверхности верхнего клыка хорошо

Рис. 154. Молочные верхние резцы, правые:

Поверхности медиального резца: а - вестибулярная; б - мезиальная; в - язычная; г - режущий край; поверхности латерального резца; д - вестибулярная; е - мезиальная; ж - язычная; з - режущий край

выражены краевые гребни, идущие к основанию коронки. На нижнем клыке эти гребни сливаются с язычным зубным бугорком. Корень верхнего клыка округлый или треугольный, нижнего - уплощенный с продольными бороздами.

Верхние большие коренные зубы (моляры). Молочные коренные зубы отличаются от постоянных, особенно 1-е моляры (рис. 157).

1-й верхний моляр более сходен с верхним премоляром. На его щечной поверхности хорошо развит главный бугорок; углы коронки четкие, причем мезиальный угол выступает резче, чем дистальный. От главного бугорка на коронку может распространяться вертикальная борозда. У основания коронки очень развит поясок, который в мезиальной части образует утолщение, выдающееся в мезиовестибулярном направлении, - базальный молярный бугорок (tuberculum molare).

Рис. 155. Молочные нижние резцы, правые:

Поверхности медиального резца: а - вестибулярная; б - мезиальная; в - язычная; г - режущий край; поверхности латерального резца; д - вестибулярная; е - мезиальная; ж - язычная; з - режущий край

На окклюзионной поверхности от щечного режущего края к окклюзионной ямке идет широкий главный гребень, хорошо очерченный боковыми бороздами. Такой же гребень имеется на режущем крае язычной поверхности. Он также отделен довольно глубокими бороздами. Оба гребня контактируют в окклюзионной ямке, но разделены проходящей в мезиодистальном направлении бороздой. Краевые гребешки выражены отчетливо. Они не прерываются полностью окклюзионной ямкой, но имеют на мезиальном и дистальном режущих краях треугольные вырезки большей или меньшей глубины. Иногда центральная борозда прерывает краевые гребешки, и в таких случаях на контактных поверхностях могут быть борозды. Встречаются трех- и четырехбугорковые верхние моляры в результате обособления и образования щечно-

дистального или язычно-дистального бугорков либо одновременно обоих.

На язычной поверхности у основания коронки хорошо заметен поясок. В мезиальной норме определяются округлый контур язычной поверхности и выпуклость базального бугорка на щечной, которая имеет наклон в язычном направлении. Верхние моляры имеют 3 корня: 2 щечных (мезиальный и дистальный) и нёбный. Щечные корни нередко расходятся. Верхушка щечно-мезиального корня отклонена дистально и частично лингвально. Нёбный и щечно-дистальный корни нередко срастаются.

2-й верхний моляр - самый крупный из всех молочных зубов. Он сходен с 1-м постоянным моляром. Отличается меньшими размерами коронки и корней, выраженностью шейки, очень частым

Рис. 156. Молочные клыки, правые:

Поверхности верхнего клыка: а - вестибулярная; б - мезиальная; в - язычная; г - режущий край; поверхности нижнего клыка; д - вестибулярная; е - мезиальная; ж - язычная; з - режущий край

Рис. 157. Молочные верхние моляры, правые:

Поверхности 1-го моляра: а - вестибулярная; б - мезиальная; в - язычная; г - окклюзионная; поверхности 2-го моляра; д - вестибулярная; е - мезиальная; ж - язычная; з - окклюзионная

образованием мезиально-язычного возвышения, более выступающим экватором зуба.

Полости верхних моляров относительно крупные, имеют рога соответственно числу бугорков.

Нижние большие коренные зубы (моляры). Эти зубы различаются по форме и строению (рис. 158). 1-й нижний моляр на щечной поверхности имеет хорошо выраженный поясок у основания коронки и базальный бугорок. На окклюзионной поверхности может быть 2-4 бугорка. На щечном режущем крае всегда хорошо развит щечно-мезиальный бугорок. Щечно-дистальный бугорок обозначен меньше, иногда отделен от предыдущего четкой бороздой, которая выходит на щечную поверхность коронки дистально от ее середины. На язычном режущем крае бывает развит язычно-дистальный бугорок, иногда имеется и дистальный. Язычно-

Рис. 158. Молочные нижние моляры, правые:

Поверхности 1-го моляра: а - вестибулярная; б - мезиальная; в - язычная; г - окклюзионная; поверхности 2-го моляра; д - вестибулярная; е - мезиальная; ж - язычная; з - окклюзионная

мезиальный бугорок хорошо развит и может быть расчленен на несколько зубцов. Гребни главных бугорков (щечно-мезиального и язычно-мезиального) идут к окклюзионной ямке и контактируют своими вершинами. Окклюзионная щель глубокая. На язычной поверхности нередко встречается нижнее мезиально-язычное возвышение.

2-й нижний моляр очень сходен с 1-м постоянным моляром. Оба моляра имеют по два корня: мезиальный и дистальный. Полость зубов сравнительно большая, мезиальный корень имеет два канала.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие Вы знаете отличительные признаки верхних и нижних резцов?

2. Чем отличается верхний клык от нижнего?

3. По каким признакам можно отличить 1-й верхний премоляр от 2-го и 1-й нижний премоляр от 2-го?

4. Каковы отличия 1-го верхнего правого моляра от левого? Каково их анатомическое строение?

5. Каковы отличия 2-го верхнего моляра от 1-го?

6. Каковы особенности строения 3-го верхнего моляра?

7. Каковы отличия 1-го нижнего моляра от 2-го?

8. Каковы особенности строения 3-го нижнего моляра?

9. Какие особенности строения верхних и нижних молочных резцов вы знаете?

10. Каковы отличия молочных верхних больших коренных зубов от нижних?

Прорезывание зубов

У новорожденного коронки передних молочных зубов уже сформированы, но лежат в зубных мешочках челюсти. После рождения начинаются формирование и рост корней, а также образование межальвеолярных перегородок. Затем наступает атрофия участка десны, и коронка выходит на поверхность (табл. 11). Сроки прорезывания молочных зубов обусловлены физическим состоянием ребенка (условия жизни, питание, болезни и т.д.). У девочек зубы прорезываются немного раньше, чем у мальчиков.

Таблица 11. Сроки прорезывания молочных зубов (±2 мес)

Молочный прикус (молочные зубные ряды) функционирует до 7-го года жизни, а с 6-7 лет постепенно появляются постоянные зубы, и формируется сменный прикус. По мере формирования и роста постоянных зубов происходит рассасывание корней молочных зубов. Сначала рассасываются верхушки корней, затем их остальные участки, причем раньше рассасываются части корня, расположенные ближе к зачатку постоянного зуба. Остатки молочных зубов вытесняются¹ растущими постоянными.

¹ Не следует понимать вытеснение как механический процесс. Это сложный процесс роста, регулируемый эндокринной и нервной системами.

Начиная с 3-4-летнего возраста между резцами, резцами и клыками образуются промежутки - диастемы и тремы. Тремы возникают иногда между клыками и первыми молярами. Диастемы и тремы, которые на верхней челюсти выражены больше, чем на нижней, с возрастом увеличиваются, достигая максимума ко времени выпадения молочных зубов. Такие промежутки являются следствием роста челюстей, поэтому отсутствие диастемы и трем может свидетельствовать о нарушении этого роста.

Зуб считается окончательно прорезавшимся, если его коронка вступает в контакт с зубами-антагонистами. Прорезывающиеся зубы иногда задерживаются в челюсти и даже остаются в ней, что хорошо видно на рентгенограмме. Такое явление - ретенция - требует специальных стоматологических вмешательств. Сроки прорезывания постоянных зубов индивидуально различны, причем в большей мере, чем молочных (табл. 12, рис. 159).

Таблица 12. Сроки прорезывания постоянных зубов

Рентгеноанатомия зубов

Для распознавания формы и положения скрытых в альвеолярном отростке частей зуба, а также поражения зубов патологическим процессом широко применяют рентгенологическое исследование. Твердые части зуба и окружающие кости задерживают рентгеновские лучи больше, чем мягкие ткани. В результате на рентгенограмме получаются изображения контура зуба, его полости, а также структуры окружающих костей (рис. 160, 161).

Рис. 159. Хронология прорезывания зубов

Рис. 160. Ортопантомограмма 7-летнего ребенка:

1 - верхнечелюстная пазуха; 2 - перегородка полости носа; 3 - мыщелковый отросток нижней челюсти; 4 - венечный отросток нижней челюсти; 5 - костное нёбо; 6 - второй нижний молочный моляр (пломба); 7 - первый нижний молочный моляр (видны полость зуба и кариозная полость); 8 - молочный нижний клык; 9 - зачаток третьего нижнего постоянного моляра; 10 - второй нижний постоянный моляр; 11 - первый нижний постоянный моляр прорезавшийся; 12 - второй нижний постоянный премоляр; 13 - первый нижний постоянный премоляр; 14 - нижний молочный клык; 15 - латеральный нижний постоянный резец; 16 - центральный нижний постоянный резец; 17 - канал в мезиальном корне первого нижнего постоянного моляра; 18 - полость зуба в первом нижнем постоянном моляре

На рентгенограмме отчетливо видны коронка с бугорками, полость коронки, корни и корневые каналы, периодонтальная щель, межальвеолярные перегородки, компактный слой кости и перекладины губчатого вещества. Периодонтальная щель имеет вид узкой полосы просветления, ограниченной с одной стороны тенью корня зуба, а с другой - узкой тенью компактного вещества стенки альвеолы.

Рис. 161. Ортопантомограмма 19-летней женщины:

1 - мыщелковый отросток нижней челюсти; 2 - венечный отросток нижней челюсти; 3 - верхнечелюстная пазуха правая; 4 - полость носа; 5 - верхнечелюстная пазуха левая; 6 - костное нёбо; 7 - третий верхний моляр; 8 - второй верхний моляр; 9 - первый верхний моляр; 10 - второй верхний премоляр;

11 - первый верхний премоляр; 12 - верхний клык; 13 - верхний латеральный резец; 14 - верхний медиальный резец; 15 - коронка второго нижнего моляра; 16 - полость второго нижнего моляра; 17 - мезиальный рог полости первого нижнего моляра; 18 - дистальный корень второго нижнего моляра; 19 - канал мезиального корня первого нижнего моляра; 20 - нижняя челюсть

Стертость зубов

В процессе функционирования зубы постепенно изнашиваются, что называют стертостью зубов. Стертость может быть различной и зависит от возраста, пищи, а также индивидуальных особенностей. По стертости зубов можно приблизительно определить возраст человека. Стертость постоянных зубов выражается в баллах: 0 - полное отсутствие стертости; 1 - появление сошлифо-

ванных поверхностей на коронках, сглаженность и округленность вершин бугорков (16-20 лет); 2 - появление участков дентина на режущих краях и бугорках (20-30 лет); 3 - появление больших участков дентина со стиранием всех выступающих частей коронки, эмаль сохраняется лишь в глубине бороздок и ямок (30-50 лет); 4 - полная стертость эмали на окклюзионной поверхности, частичная стертость коронки (50-60 лет); 5 - стертость половины коронки (60-70 лет); 6 - полная стертость коронки до уровня шейки (70 лет и старше).

Молочные зубы также подвергаются стиранию, которое резко выражено к периоду смены зубов. Задержка стирания молочных зубов может сопровождаться нарушением развития челюстей.

Соотношение корней зубов с носовой полостью, верхнечелюстной пазухой и нижнечелюстным каналом

Корни зубов верхнего зубного ряда иногда определенным образом связаны с носовой полостью и верхнечелюстной пазухой. Знание деталей этих соотношений очень важно для стоматолога, так как при резекции верхушки корня могут быть вскрыты указанные соседние образования. При очень близком прилежании к перечисленным полостям возможен прорыв гнойников при воспалительных процессах в области верхушек корней.

Корни верхних медиальных резцов могут по-разному располагаться по отношению к дну носовой полости. У людей с брахицефалической формой головы, широким лицом (хамепрозопия) и небольшой высотой альвеолярного отростка корень медиального верхнего резца подходит очень близко к губчатому слою костного нёба и дну носовой полости, отделяясь от нее только тонким слоем кости. У длинноголовых людей с узким лицом (лептопрозопия) и высоким альвеолярным отростком верхушка корня находится в отдалении от носовой полости (до 10 мм).

Корни латеральных верхних резцов обычно небольших размеров и, как правило, не подходят близко к носовой полости. Корни обоих резцов, особенно латерального, со стороны преддверия полости рта покрыты очень тонким слоем кости, образующей зубные альвеолы.

Верхушки корней верхних клыков при плоском нёбе у людей с широким лицом нередко достигают уровня дна носовой полости вблизи носовой вырезки. В редких случаях при широкой носовой полости и низком распространении альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи верхушка верхнего клыка подходит к ее дну (рис. 162).

Рис. 162 Отношение корней зубов к дну вернечелюстной пазухи

Корни малых и больших верхних коренных зубов могут иметь тесные топографоанатомические соотношения с верхнечелюстной пазухой. 1-й премоляр только при сильном развитии пазухи может очень близко подходить к ее нижней стенке. 2-й премоляр при значительном развитии альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи нередко отделяется от полости пазухи тонким слоем кости (2-3 мм). Редко при большой пазухе с ее нёбной бухтой дно альвеолы 2-го премоляра может находиться в полости бухты, причем верхушка корня отделена от полости только слизистой оболочкой.

Корни больших коренных зубов могут иметь 3 формы соотношения с верхнечелюстной пазухой: при узком лице и небольшой пазухе корни как премоляров, так и моляров отстоят от дна полости довольно далеко; при большой пазухе корни 1-го и 2-го моляров, а иногда 2-го премоляра и 3-го моляра отделены от верхнечелюстной пазухи слизистой оболочкой и тонкой костной пластинкой; в редких

случаях при особенно глубокой альвеолярной бухте верхнечелюстной пазухи верхушки корней 2-го или 3-го моляра выступают в полость и отделены от нее только слизистой оболочкой, которая их покрывает. Верхушки корней 1-го нижнего премоляра при короткой челюсти очень близко подходят к каналу нижней челюсти, при этом они проецируются ниже челюстно-подъязычной линии. Вплотную к стенке канала нижней челюсти могут подходить 2-й и 3-й нижние моляры (рис. 163).

Рис. 163. Отношение постоянных зубов к каналу нижней челюсти

Кровоснабжение зубов

Кровоснабжение зубов осуществляется ветвями верхнечелюстной артерии. На верхней челюсти к группе передних зубов подходят передние, а к задним зубам - задние верхние альвеолярные артерии. От альвеолярных артерий отходят более мелкие ветви: зубные - к зубам, десневые и межальвеолярные - к деснам и стенкам зубных альвеол.

К зубам нижней челюсти от верхнечелюстной артерии идет нижняя альвеолярная артерия. Она проходит в канале нижней челюсти, где отдает зубные ветви к зубам, околозубные - к деснам и стенкам зубных альвеол. Зубная артерия входит в канал корня зуба через отверстие верхушки зуба и ветвится в пульпе зуба. Вены, сопровождающие артерии, осуществляют отток крови от зубов в крыловидное венозное сплетение.

Отток лимфы

Отводящие лимфатические сосуды, формирующиеся из лимфатических капилляров пульпы, десны и зубной альвеолы, в основном сопровождают артерии. Отток лимфы от зубов верхней челюсти происходит в поднижнечелюстные, околоушные и затылочные лимфатические узлы. От зубов нижней челюсти отводящие лимфатические сосуды следуют в поднижнечелюстные лимфатические узлы, от клыков и резцов - в подподбородочные (рис. 164).

Рис. 164. Схема оттока лимфы в поднижнечелюстные и подподбородочные лимфатические узлы

Иннервация зубов

Зубы иннервируются ветвями тройничного нерва и ветвями, отходящими от вегетативных узлов. К зубам верхней челюсти подходят верхние альвеолярные нервы: к передним зубам (резцы и клыки) - передние верхние альвеолярные ветви, к премолярам - средняя верхняя альвеолярная ветвь, к молярам - задние верхние альвеолярные

ветви. Все ветви верхних альвеолярных нервов образуют верхнее зубное сплетение, от которого отходят верхние зубные ветви к зубам и верхние десневые ветви - к деснам и стенкам зубных альвеол.

Зубы нижней челюсти иннервируются нижним альвеолярным нервом, ветви которого образуют нижнее зубное сплетение. Зубное сплетение в свою очередь отдает нижние зубные ветви к зубам и нижние десневые ветви - к деснам и стенкам зубных альвеол. Вместе с сосудами зубные нервы проходят через отверстие верхушки зуба в полость зуба и разветвляются в тканях зуба.

Зубные, альвеолярные и базальные дуги

Зубы, расположенные в челюстях, образуют зубные дуги. Под зубной дугой в стоматологии понимают линию, проведенную через вестибулярные края окклюзионных поверхностей и режущих краев коронок. Верхний ряд постоянных зубов образует верхнюю зубную дугу (arcus dentalis superior), а нижний - нижнюю зубную дугу (arcus dentalis inferior) параболической формы. Верхняя зубная дуга несколько шире нижней, вследствие чего окклюзионная поверхность верхних зубов находятся кпереди и кнаружи от соответствующих нижних.

Кроме зубных дуг, в стоматологии выделяют альвеолярную дугу - линию, проведенную по гребню альвеолярного отростка (альвеолярной части), и базальную дугу - линию, проведенную через верхушки корней. В норме на верхней челюсти зубная дуга шире альвеолярной, которая в свою очередь шире базальной. На нижней челюсти самой широкой является базальная дуга и самой узкой - зубная дуга. Формы дуг имеют индивидуальные различия, что и обусловливает особенности положения зубов и прикуса.

Зубные дуги в целом образуют функциональную систему, единство и устойчивость которой обеспечиваются альвеолярными отростками, пародонтом и периодонтом, фиксирующим зубы, а также порядком расположения зубов в смысле ориентации их коронок и корней.

Соседние зубы, как отмечалось, имеют контактные пункты (рис. 165), расположенные на выпуклых участках вблизи режущих поверхностей. Благодаря межзубным контактам давление при жевании распределяется на соседние зубы и таким образом уменьшается нагрузка на отдельные корни. По мере функционирования контактные пункты вследствие стирания эмали увеличиваются, что связано с физиологической подвижностью зубов. При стирании контактных пунктов происходит постепенное укорочение зубной дуги.

Рис. 165. Основные характеристики зубных рядов:

а - ориентирные линии на черепе в боковой проекции; б - схема построения окклюзионной поверхности; в - контактные пункты

Коронки коренных зубов нижнего зубного ряда наклонены внутрь и вперед, а корни - кнаружи и дистально, что обеспечивает устойчивость зубного ряда и предупреждает его сдвиг назад. Устойчивость верхнего зубного ряда достигается преимущественно увеличением числа корней.

Поверхность, образуемая окклюзионными поверхностями коренных и режущими краями передних зубов, называется окклюзионной поверхностью. В процессе функционального приспособления

она приобретает дугообразное искривление с выпуклостью дуги в сторону нижней челюсти. Линия, проведенная через окклюзионную поверхность, называется сагиттальной окклюзионной линией. Функциональное перемещение нижней челюсти жевательными мышцами обозначается термином артикуляция.

Положение зубных рядов в стадии их смыкания называют окклюзией. Возможны 4 основных вида окклюзии: центральная, передняя и две боковые - правая и левая. Центральная окклюзия образуется при срединном смыкании зубных рядов и физиологическом контакте зубов-антагонистов. В этом случае наблюдаются наиболее полный

бугорково-фиссурный контакт зубов-антагонистов, симметричное сокращение жевательных мышц, а головка нижней челюсти находится на середине заднего ската суставного бугорка. При передней окклюзии отмечается срединное смыкание зубных рядов, но нижний зубной ряд выдвинут. Боковая окклюзия характеризуется сдвигом нижней челюсти влево (левая окклюзия) или вправо (правая окклюзия). Анализ биомеханики артикуляции и окклюзии отражает функциональное состояние различных элементов зубочелюстной системы, что помогает в конструировании зубных протезов.

Прикусы

Положение зубных дуг в центральной окклюзии называется прикусом (рис. 166). Различают физиологический и патологический прикусы. При физиологическом прикусе жевание, речь и форма лица не нарушены, при патологическом прикусе отмечаются те или иные нарушения. Существуют 4 вида физиологического прикуса: орто-

Рис. 166. Положение зубных рядов

в центральной окклюзии:

а - вид спереди; б - вид сбоку

гнатия, прогения, бипрогнатия и прямой прикус. При ортогнатии¹ (ortos - прямой, gnatio - челюсть) имеется небольшое перекрытие резцами верхней челюсти зубов нижней челюсти. Прогения (pro - вперед, genio - подбородок) характеризуется обратными отношениями. Для бипрогнатии типичен наклон вперед верхних и нижних зубов с перекрытием нижних верхними. В прямом прикусе режущие края верхних и нижних резцов соприкасаются друг с другом (рис. 167). К патологическим прикусам (рис. 168) относятся значительные степени прогнатии и прогении, а также открытый, закрытый и перекрестный прикусы. При открытом прикусе между

Рис. 167. Разновидности физиологического постоянного прикуса, вид сбоку. Схематично в правом верхнем углу каждого рисунка показаны взаимоотношения зубов верхней и нижней челюстей:

1 - ортогнатический прикус; 2 - прогенический прикус; 3 - прямой прикус; 4 - бипрогнатический прикус

¹ Этот вид прикуса правильнее называть «прогнатия», а прямой прикус - «ортогнатия» (ortos - прямой).

Рис. 168. Разновидности (аномалии) постоянного прикуса, вид сбоку и спереди. Схема:

1 - значительная степень прогнатии; 2 - значительная степень прогении; 3 - перекрестный прикус; 4 - открытый прямой прикус; 5 - открытый боковой прикус

верхними и нижними резцами образуется большая или небольшая щель; контакта между передними зубами нет. При закрытом прикусе верхние резцы полностью перекрывают (закрывают) нижние. При перекрестном прикусе смыкание передних зубов правильное, но щечные жевательные бугорки нижних коренных зубов расположены не кнутри, а кнаружи от верхних. Встречаются и другие виды прикусов (рис. 169-171).

Рис. 169. Схема сагиттальных аномалий прикуса (по Энглу). Вертикальными линиями показаны соотношения верхнего и нижнего первых моляров по сравнению с нейтральным прикусом, вид сбоку. Схема:

1 - нейтральный прикус; 2 - дистальный прикус (или прогнатия) с вестибулярным отклонением верхних резцов; 3 - дистальный прикус (или прогнатия) с лингвальным отклонением верхних резцов; 4 - медиальный прикус (или прогения) с лингвальным отклонением нижних резцов

Рис. 170. Снижающийся прикус при повышенной стираемости зубов (выраженном снижении высоты коронок), вид спереди и сбоку. Схема

Рис. 171. Прикус старого человека при отсутствии зубов, вид сбоку

Вопросы для самоконтроля

1. Каковы сроки прорезывания молочных зубов?

2. Каковы сроки прорезывания постоянных зубов?

3. В каком возрасте происходит стирание постоянных зубов по шестибалльной шкале?

4. Каково отношение корней постоянных зубов к дну верхнечелюстной пазухи?

5. Каково отношение корней постоянных зубов к каналу нижней челюсти?

6. Что понимают в стоматологии под термином «альвеолярная и базальная дуга»?

7. Какие виды прикуса вы знаете? Дайте характеристику каждому прикусу.

ГЛОТКА

Глотка (pharyngs) является начальной частью пищеварительной трубки и дыхательных путей. Полость глотки (cavitas pharingis) (рис. 172) соединяет полость рта и полость носа с пищеводом и гортанью. Кроме того, она сообщается посредством слуховой трубы со средним ухом. Глотка расположена позади полостей носа, рта и гортани и простирается от основания черепа до места перехода в пищевод на уровне VI шейного позвонка. Глотка - это полая широкая трубка, сплю-

Рис. 172. Глотка, вид сзади. (Задняя стенка глотки удалена): 1 - хоаны; 2 - базилярная часть затылочной кости; 3 - глоточная миндалина; 4 - шиловидный отросток; 5 - перегородка полости носа; 6 - трубный валик; 7 - глоточное отверстие слуховой трубы; 8 - валик мышцы, поднимающей нёб- ную занавеску; 9 - трубно-глоточная складка; 10 - мягкое нёбо; 11 - корень языка; 12 - надгортанник; 13 - вход в гортань; 14 - ротовая часть глотки; 15 - носовая часть глотки; 16 - глоточный карман

щенная в переднезаднем направлении, суживающаяся при переходе в пищевод. В глотке можно выделить верхнюю, заднюю и боковые стенки. Длина глотки составляет в среднем 12-14 см.

В глотке различают 3 части: носовую (носоглотка); ротовую (ротоглотка); гортанную (гортаноглотка). Верхний отдел глотки, прилежащий к наружному основанию черепа, называется сводом глотки.

Носовая часть глотки (pars nasalis pharyngis) является верхней частью глотки и отличается от других частей тем, что ее верхняя и частично боковые стенки фиксированы на костях и поэтому не спадаются. Передняя стенка глотки отсутствует, так как спереди носоглотка посредством двух хоан сообщается с носовой полостью. На боковых стенках носовой части глотки, на уровне заднего конца нижней раковины, находится парное воронкообразное глоточное отверстие слуховой трубы (ostium pharyngeum tubae auditivae), которое сзади и сверху ограничено трубным валиком (torus tubarius). Этот валик формируется за счет выступания в полость глотки хряща слуховой трубы. От трубного валика вниз идет короткая трубно-глоточная складка слизистой оболочки (plica salpingopharyngeal. Впереди от этой складки слизистая оболочка образует валик мышцы, поднимающей нёбную занавеску (torus levatorius), покрывая одноименную мышцу. Вдоль переднего края этого валика тянется трубно-нёбная складка (plica salpingopalatina). Позади трубного валика слизистая оболочка образует большой, непостоянный по форме глоточный карман (recessus pharyngeus), глубина которого зависит от развития трубных миндалин. В месте перехода верхней стенки в заднюю между глоточными отверстиями слуховых труб в слизистой оболочке глотки расположено скопление лимфоидной ткани - глоточная (аденоидная) миндалина (tonsilla pharyngealis). У детей она развита максимально, а у взрослых подвергается обратному развитию. Второе, парное, скопление лимфоидной ткани лежит в слизистой оболочке глотки спереди от глоточных отверстий слуховых труб. Это трубная миндалина (tonsilla tubaria). В совокупности с нёбными и язычной миндалинами и гортанными лимфоидными узелками глоточная и трубные миндалины составляют лимфоидное глоточное кольцо (anulus lymphoideus pharngis). На своде глотки по средней линии, вблизи места перехода верхней стенки в заднюю, иногда имеется круглое углубление - глоточная сумка (bursa pharyngealis).

Ротовая часть глотки (pars oralis pharyngis) занимает пространство от мягкого нёба до входа в гортань и сообщается через зев с полостью рта, поэтому ротовая часть имеет только боковые и заднюю стенки; последняя соответствует III шейному позвонку. Ротовая часть глотки в функциональном отношении принадлежит как пищеварительной, так

и дыхательной системе, что объясняется развитием глотки. При глотании мягкое нёбо, перемещаясь горизонтально, изолирует носоглотку от ротовой части, а корень языка и надгортанник закрывают вход в гортань. При широко открытом рте видна задняя стенка глотки.

Гортанная часть глотки (pars laryngea pharyngis) располагается позади гортани, на уровне от входа в гортань до начала пищевода. Имеет переднюю, заднюю и боковые стенки. Вне акта глотания передняя и задняя стенки соприкасаются. Передней стенкой гортанной части глотки является гортанный выступ (prominentia laryngea), выше которого находится вход в гортань. По сторонам от выступа лежат глубокие ямки - грушевидные карманы (recessuspiriformis), образованные с медиальной стороны гортанным выступом, а с латеральной - боковой стенкой глотки и задними краями пластинок щитовидного хряща. Грушевидный карман разделяется складкой гортанного нерва (plica nervi laryngei) на два отдела - меньший верхний и больший нижний. В складке проходит гортанный нерв.

Носоглотка новорожденных очень небольшая и короткая. Свод глотки уплощен и наклонен кпереди по отношению к ее ротовому отделу. Кроме того, у новорожденных глотка сравнительно короче, чем у взрослых, и нёбная занавеска соприкасается со входом в гортань. Мягкое нёбо короткое, когда оно поднято, не достигает задней стенки глотки. В полость глотки новорожденных и детей первых лет жизни сильно выступают миндалины. Глоточные отверстия слуховых труб сближены и лежат ниже, чем у взрослых, на уровне твердого нёба. Глоточные карманы, а также трубные валики и трубно-нёбные складки выражены слабо.

Строение стенки глотки. Стенка глотки состоит из слизистой оболочки, фиброзного слоя, мышечной оболочки и покрывающей ее щечноглоточной фасции.

Слизистая оболочка (tunica mucosa) носовой части глотки покрыта многорядным мерцательным эпителием, а ротовой и гортанной частей - многослойным плоским. В подслизистой основе находится большое количество смешанных (слизисто-серозных - в носоглотке) и слизистых (в ротовой и гортанной частях) желез, протоки которых открываются в полость глотки на поверхности эпителия. Кроме того, в подслизистом слое заложены скопления лимфоидных узелков, большая часть которых образует глоточную и трубные миндалины. Между узелками находится много мелких желез смешанного типа. В месте расположения глоточной миндалины слизистая оболочка отдает в толщу миндалины отроги, образуя при этом ряд складок и ямочек. В ямочках глоточной миндалины бывают углубления - миндаликовые крипты

(criptae tonsillares), в которые открываются протоки смешанных желез, расположенных между лимфоидными узелками.

Подслизистая основа выражена хорошо. В собственном слое слизистой оболочки заложено много эластических волокон. Вследствие этого полость глотки изменяет свою величину при прохождении пищи. Вблизи места перехода в пищевод глотка суживается. В ее узком участке слизистая оболочка гладкая и содержит особенно много эластических волокон, что обеспечивает прохождение пищевого комка.

Глоточно-базилярная фасция (fascia pharyngobasilaris) составляет фиброзную основу глотки. В верхнем отделе она укрепляется пучками коллагеновых волокон, идущих к ней в виде связок от глоточного бугорка, края наружной апертуры сонного канала и от перепончатой пластинки слуховой трубы. Эта фасция начинается на наружном основании черепа по линии, проходящей через глоточный бугорок затылочной кости поперечно по базилярной части этой кости, кпереди от прикрепления глубокого слоя передних мышц шеи. Далее линия начала фасции поворачивает вперед и кнаружи, пересекает кпереди от наружной апертуры сонного канала пирамиду височной кости и следует до клиновидной ости. Отсюда эта линия отклоняется вперед и медиально и проходит вдоль клиновидно-каменистого синхондроза впереди хряща слуховой трубы к основанию медиальной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. Затем она следует по медиальной пластинке отростка вниз и кпереди по raphe pterygomandibularis к заднему концу linea mylohyoidea mandibulae. В составе глоточно-базилярной фасции, кроме коллагеновых пучков, много эластических волокон.

Мышечная оболочка глотки (tunica muscularis pharyngis) состоит из двух групп поперечно-полосатых мышц: сжимателей - констрикторов, расположенных циркулярно, и поднимателей глотки, идущих продольно. К констрикторам глотки, парным образованиям, принадлежат верхний, средний и нижний констрикторы (рис. 173).

1. Верхний констриктор глотки (m. constrictor pharyngis superior) начинается от медиальной пластинки крыловидного отростка (крылоглоточная часть, pars pterygopharyngea), от крыловидно-нижнечелюстного шва (щечно-глоточная часть, pars buccopharyngeal, челюстно-подъязычной линии (челюстно-глоточная часть, pars mylopharyngea) и от поперечной мышцы языка (языкоглоточная часть, pars glossopharyngea). Начавшиеся на перечисленных образованиях мышечные пучки формируют боковую стенку глотки, а затем дугообразно направляют-

Рис. 173. Мышцы глотки, вид сзади:

1 - глоточный бугорок затылочной кости; 2 - глоточно-базилярная фасция; 3 - верхний констриктор глотки; 4 - трубно-глоточная мышца; 5 - средний констриктор глотки; 6 - верхний рог щитовидного хряща; 7 - пластинка щитовидного хряща; 8 - циркулярный слой мышечной оболочки пищевода; 9 - продольный слой мышечной оболочки пищевода; 10 - большой рог подъязычной кости; 11 - медиальная крыловидная мышца; 12 - шилоглоточная мышца; 13 - шиловидный отросток

ся кзади и медиально, образуя ее заднюю стенку. Сзади по средней линии они встречаются с пучками противоположной стороны, где образуют сухожильный шов глотки (raphe pharingis), идущий от глоточного бугорка посередине всей задней стенки глотки до пищевода. Верхний край верхнего констриктора глотки не достигает основания

черепа, поэтому в верхнем отделе (на протяжении 2-3 см) стенка глотки лишена мышечной оболочки и образована только глоточнобазилярной фасцией и слизистой оболочкой.

2. Средний констриктор глотки (m. constrictor pharynges medius) начинается от верхней части большого рога подъязычной кости (рожковоглоточная часть мышцы, pars ceratopharyngea) и от малого рога и шилоподъязычной связки (хрящеглоточная часть, pars chondropharyngea). Верхние пучки мышцы идут кверху, частично прикрывая верхний констриктор глотки (если смотреть сзади), средние пучки - горизонтально назад (почти полностью закрыты нижним констриктором). Пучки всех частей заканчиваются на шве глотки. Между средним и верхним констрикторами расположены нижние пучки шилоглоточной мышцы.

3. Нижний констриктор глотки (m. constrictor pharynges inferior) начинается от наружной поверхности перстневидного хряща (перстнеглоточная часть, pars crycopharyngea), от косой линии и прилежащих к ней частей щитовидного хряща и от связок между этими хрящами (щитоглоточная часть, pars thyropharyngea). Пучки мышцы идут кзади в восходящем, горизонтальном и нисходящем направлениях, заканчиваясь на шве глотки. Нижний констриктор самый крупный, он закрывает нижнюю половину среднего.

Функция: суживает полость глотки, при последовательном сокращении проталкивает пищевой комок (рис. 174).

К мышцам, поднимающим и расширяющим глотку, относятся следующие.

1. Шилоглоточная мышца (m. stylopharyngeus) начинается от шиловидного отростка вблизи его корня, идет вниз и медиально к заднебоковой поверхности глотки, проникая между ее верхним и средним констрикторами. Волокна мышцы идут к краям надгортанника и щитовидного хряща.

Функция: поднимает и расширяет глотку.

2. Нёбно-глоточная мышца (m. palatopharyngeus). Щечно-глоточная фасция покрывает мышцы-сжиматели снаружи.

Щечная мышца начинается там же, где и верхний констриктор глотки (крылонижнечелюстной шов), поэтому фасция со щечной мышцы переходит на верхний, а затем и на другие констрикторы глотки.

Синтопия глотки. Позади глотки находятся глубокие мышцы шеи (длинные мышцы головы и шеи) и тела первых шейных позвонков. Здесь между щечно-глоточной фасцией, покрывающей глотку снаружи, и париетальным листком внутришейной фасции расположено непарное клетчаточное заглоточное пространство (spatium retropharyn-

Рис. 174. Мышцы глотки, вид сбоку:

1 - мышца, напрягающая нёбную занавеску; 2 - мышца, поднимающая нёб- ную занавеску; 3 - глоточно-базилярная фасция; 4 - шиловидный отросток; 5 - заднее брюшко двубрюшной мышцы (отрезано); 6 - верхний констриктор глотки; 7 - шилоязычная мышца; 8 - шилоподъязычная связка; 9 - шилоглоточная мышца; 10 - средний констриктор глотки; 11 - подъязычно-язычная мышца; 12 - большой рог подъязычной кости; 13 - щитоподъязычная мембрана; 14 - перстне-глоточная часть нижнего констриктора глотки; 15 - пищевод; 16 - трахея; 17 - перстневидный хрящ; 18 - перстнещитовидная мышца; 19 - щитовидный хрящ; 20 - подъязычная кость; 21 - челюстно-подъязычная мышца; 22 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 23 - косая линия нижней челюсти; 24 - крылонижнечелюстной шов; 25 - крыловидный крючок; 26 - крыловидный отросток

geum), имеющее важное значение как возможное место образования заглоточных абсцессов. По бокам от глотки находится парное клетчаточное боковое окологлоточное пространство (spatium lateropharyngeum), ограниченное медиально боковой стенкой глотки, латерально - крыловидными мышцами, мышцей, напрягающей нёбную занавеску, и мышцами, начинающимися на шиловидном отростке, сзади - париетальным листком внутришейной фасции. Оба эти пространства объединяются под названием окологлоточное пространство (spatium peripharyngeum). Отростками внутришейной фасции в нем выделяется сонное влагалище (vagina carotica), в котором располагаются внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв.

К боковым поверхностям гортанной части глотки прилежат верхние полюса щитовидной железы и общие сонные артерии, спереди от нее находится гортань (рис. 175).

Сосуды и нервы. Кровоснабжение глотки осуществляется из системы наружной сонной артерии восходящей глоточной, восходящей нёбной и нисходящей нёбной артериями. Гортанная часть глотки, кроме того, получает ветви от верхней щитовидной артерии. Внутриорганные вены глотки формируют в подслизистой основе и на наружной поверхности мышечной оболочки венозные сплетения, откуда кровь оттекает по глоточным венам во внутреннюю яремную вену или в ее притоки.

Лимфатические сосуды глотки образуются из лимфокапиллярных сетей, расположенных во всех слоях стенки глотки. Отводящие сосуды идут в заглоточные (частично в лицевые) и главным образом в передние шейные глубокие лимфатические узлы.

Иннервация глотки осуществляется ветвями блуждающего, языкоглоточного нервов и шейной части симпатического ствола, образующими на задней и боковых стенках глотки глоточное нервное сплетение.

ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ

К околоносовым пазухам (sinus paranasales) относятся верхнечелюстная, клиновидная, лобная пазухи, а также ячейки решетчатой кости. Залегая в костях черепа, пазухи способствуют уменьшению массы костей, увеличивают их крепость, служат резонаторами при голосообразовании, обусловливая тембр голоса, участвуют в согревании вдыхаемого воздуха. Сообщения с полостью носа делают пазухи и полость носа единым аппаратом (рис. 176).

Рис. 175. Синтопия глотки, вид сзади:

1 - наружная сонная артерия; 2 - внутренняя сонная артерия; 3 - верхний гортанный нерв; 4 - лицевая артерия; 5 - язычная артерия; 6 - внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва; 7 - наружная ветвь верхнего гортанного нерва; 8 - верхняя щитовидная артерия; 9 - внутренняя яремная вена; 10 - общая сонная артерия; 11 - блуждающий нерв; 12 - правая доля щитовидной железы; 13 - трахея; 14 - продольный слой мышечной оболочки пищевода; 15 - возвратные гортанные нервы; 16 - околощитовидные железы; 15 - восходящая шейная артерия; 16 - нижняя околощитовидная железа; 17 - шов глотки; 18 - нижний констриктор глотки; 19 - средний констриктор глотки; 20 - верхний констриктор глотки

Рис. 176. Носовая полость, фронтальный распил:

1 - ячейка решетчатого лабиринта; 2 - средняя носовая раковина; 3 - носовая перегородка; 4 - нижняя носовая раковина; 5 - верхнечелюстная пазуха; 6 - отверстие верхнечелюстной пазухи

Верхнечелюстная пазуха

Верхнечелюстная пазуха (sinus maxillaris) парная, находится в толще тела верхней челюсти и является самой крупной околоносовой пазухой (см. рис. 26). В редких случаях бывает очень маленькая пазуха шириной 1-2 см. Она может быть или в форме трехгранной пирамиды, основание которой обращено к латеральной стенке полости носа, или неправильной формы. Размер верхнечелюстной пазухи весьма изменчив: высота - 2,0-4,3 см, ширина - 1,5-3,0 см. Вместимость пазухи колеблется от 2,5 до 30,0 мл (чаще 10-20 мл). Обычно пазухи асимметричны по форме и размерам. Левая пазуха чаще бывает больше правой, у мужчин пазухи больше, чем у женщин. Пазухи могут быть разделены перегородками на две самостоятельные части.

В пазухе различают следующие стенки: медиальную - носовую, одновременно являющуюся латеральной стенкой полости носа; верхнюю, обращенную к глазнице; переднелатеральную - лицевую; заднелатеральную, прилежащую к крыловидно-нёбной и подвисочной ямкам; нижнюю, обращенную к корням верхних зубов.

Медиальная стенка обычно четырехугольная. В нижних отделах она самая толстая, в остальных на некоторых участках кость может отсутствовать, и слизистая оболочка пазухи непосредственно прилежит

к слизистой оболочке полости носа. Такие участки стенки, лишенные кости, называют родничками, или фонтанелями. Обычно бывает два родничка - передний и задний, выходящих в средний носовой ход. В передней части стенки соответственно среднему носовому ходу находится отверстие верхнечелюстной пазухи - полулунная расщелина (hiatus semilunaris), диаметр которой составляет 1,0-1,5 см. Ее форма чаще овальная или щелевидная. Иногда встречаются дополнительные отверстия на медиальной стенке. Расщелина расположена выше дна пазухи, поэтому при воспалении слизистой оболочки пазухи (гайморит) не происходит достаточного оттока образующегося гноя.

Переднелатеральная стенка чаще треугольная, образуется передней поверхностью верхней челюсти. Протяженность стенки бывает разной, что обусловлено степенью развития пазухи. Положение стенки может быть также различным: у узколицых людей она расположена косо, у широколицых - фронтально.

Заднелатеральная стенка пазухи многоугольная, тонкая.

Верхняя стенка треугольная, содержит подглазничный канал и составляет дно глазницы. В области канала верхняя стенка пазухи иногда может отсутствовать.

Нижняя стенка - это узкая полоска кости соответственно альвеолярному отростку. Положение нижней стенки и ее ширина могут быть неодинаковы. При большой пазухе часто образуется довольно значительная альвеолярная бухта. В таких случаях верхушки верхних моляров очень близко прилежат к нижней стенке пазухи в области бухты или даже выходят в пазуху. Кроме того, могут встречаться нёбные бухты - углубления пазухи в твердое нёбо, редко бывают скуловые и лобные бухты. Нижняя стенка, или дно пазухи, может находиться ниже дна полости носа (в 40% случаев), на одном с ним уровне (40%) или, наконец, выше дна полости носа (20%).

У новорожденных верхнечелюстные пазухи очень маленькие и даже могут отсутствовать. После рождения пазухи быстро растут. К 10 годам они становятся более или менее крупными и принимают форму пазухи взрослого.

Сосуды и нервы. Кровоснабжение обеспечивается ветвями верхнечелюстной, лицевой и глазной артерий. Венозная кровь оттекает в одноименные вены и крыловидное венозное сплетение.

Лимфатические сосуды образуют густую сеть в слизистой оболочке. Отводящие сосуды соединяются с сосудами полости носа, вливаясь в заглоточные, поднижнечелюстные, подподбородочные и глубокие шейные лимфатические узлы.

Иннервация из тех же источников, что и полости носа: передний и задний решетчатые нервы из глазного нерва и ветви крылонёбного узла.

Клиновидная пазуха

Клиновидная пазуха (sinus sphenoidalis) парная, лежит в теле клиновидной кости. Пазуха имеет форму усеченной четырехгранной пирамиды, ширина основания которой колеблется от 0,8 до 3 см, а высота - от 0,5 до 2 см. В пазухе различают 6 стенок: переднюю, верхнюю, нижнюю и боковые - медиальную и латеральную.

Верхняя стенка тонкая (1,5-3,0 мм), является дном турецкого седла. Нижняя стенка более толстая (3-4 мм), составляет заднюю часть верхней стенки полости носа. Передняя стенка также относительно толстая, прилежит к верхнезадней части полости носа и к задним ячейкам решётчатой пазухи. Задняя стенка пазухи представлена скатом клиновидной кости. Медиальной стенкой является перегородка между двумя клиновидными пазухами. Ее толщина в зависимости от степени развития пазухи может колебаться от 0,1 до 1 мм. Латеральная стенка представлена боковой поверхностью тела клиновидной кости, она наиболее изменчива по толщине.

Отверстие пазухи - апертура клиновидной пазухи (apertura sinus sphenoidalis), находится в передней стенке и открывается в клиновиднорешетчатое углубление. Нередко пазуха сообщается с задними ячейками решетчатой пазухи.

Сосуды и нервы. Кровоснабжение осуществляется ветвями верхнечелюстной, восходящей глоточной и глазной артерий, а также передней и средней менингеальными артериями. Венозная кровь оттекает в вены носовой полости, вены твердой оболочки головного мозга, в вены глотки и в позвоночное венозное сплетение.

Лимфатические сосуды образуют в слизистой оболочке сети, от которых отводящие сосуды несут лимфу к сосудам носовой полости и далее в заглоточные лимфатические узлы.

Иннервация пазухи осуществляется задним решётчатым нервом и ветвями крылонёбного узла.

Лобная пазуха

Лобная пазуха (sinus frontalis) парная, залегает в толще лобной кости и имеет форму уплощенной трехгранной пирамиды, обращенной основанием книзу, а верхушкой - кверху. В редких случаях лобные пазухи отсутствуют. Их развитие и размеры колеблются в широких пределах.

Пазуха может находиться только в носовой части лобной кости или распространяться в чешую, глазничную часть и образовывать бухты. При брахицефалии лобные пазухи обычно больше, чем при долихоцефалии.

Перегородка, разделяющая пазухи, только в 50% случаев располагается посередине. Одинаково часто она отклоняется на 0,1-1,5 см вправо или влево. В каждой пазухе встречаются дополнительные перегородки, которые разделяют ее на несколько частей. Возможно отсутствие перегородки и формирование одной общей лобной пазухи. Стенками пазухи являются наружная и внутренняя пластинки компактного слоя лобной кости, покрытые слизистой оболочкой. Отверстие пазухи - ее апертура (apertura sinus frontalis), открывается в средний носовой ход. У новорожденных пазуха отсутствует или очень мала. Формирование пазухи у детей происходит к 2 годам. К 6 годам она достигает величины горошины и увеличивается до 18-20 лет.

Сосуды и нервы. Кровоснабжение пазухи осуществляется ветвями глазной, верхнечелюстной и поверхностной височной артерий, а также (непостоянно) средней менингеальной артерии. Венозная кровь оттекает в лобную и глазную вены, а также в верхний сагиттальный синус. Вены лобной пазухи анастомозируют с венами полости носа и глазницы. Лимфатические сосуды отводят лимфу в сосуды полости носа.

Иннервация пазухи обеспечивается ветвями переднего решетчатого и надглазничного нервов.

Ячейки решётчатой кости

Ячейки решётчатой кости (cellulae ethmoidales) - многочисленные полости, лежащие в решётчатой кости и составляющие решётчатый лабиринт (см. рис. 19). Общая длина решётчатых ячеек равна 2,5-4,0 см, высота - 0,7-1,0 см. Вместимость отдельных ячеек колеблется от 0,2 до 0,5 мл, а всех пазух - 7-10 мл. Среднее число ячеек - 7-9. Самая большая ячейка - средняя, образует большой решётчатый пузырек (bulla ethmoidalis). Задние ячейки соединены с клиновидной пазухой, передние - с лобной.

Решётчатые ячейки имеют шесть поверхностей: верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, медиальную и латеральную. Верхняя поверхность соединяется с лобной костью. Нижняя поверхность соединена с верхней челюстью и прилежит к средней носовой раковине. Передняя поверхность прилежит к слезной кости. Задняя поверхность соединена с телом клиновидной кости и глазничным отростком нёбной, а также с пазухой клиновидной кости. Медиальная поверхность образует часть латеральной стенки полости носа. Она соединена с верхней и средней носовыми ра-

ковинами. Латеральная поверхность является частью медиальной стенки глазницы. Различают передние, средние и задние решётчатые ячейки.

Задние ячейки открываются в верхний носовой ход, передние - в средний, а средние - в верхний или средний ход.

У новорожденных ячейки малы и малочисленны, увеличиваются в течение 1-го года жизни. К 3 годам они удваиваются в числе и размерах. У 7-летних детей они тесно прилегают друг к другу и к 15-17 годам достигают окончательных размеров.

Сосуды и нервы. Кровоснабжение осуществляется передними и задними решётчатыми артериями, а также (непостоянно) ветвями подглазничной и средней менингеальной артерии. Венозная кровь оттекает в вены полости носа, а также глазницы и твердой оболочки головного мозга.

Лимфа оттекает в лимфатические сосуды полости носа и век. Пазухи иннервируются задним и передним решётчатыми нервами и ветвями крылонёбного узла.

Рентгеноанатомия пазух. Околоносовые пазухи и полость носа хорошо определяются на рентгенограмме в заднепередней проекции головы. Пациента помещают так, чтобы рот был широко открыт с опорой на подбородок и нос (носоподбородочная проекция). На рентгенограмме хорошо видны лобные пазухи, глазница и полость носа, верхнечелюстные пазухи и клиновидная пазуха. По рентгенограммам в боковой проекции определяют контуры клиновидной, лобной и верхнечелюстной пазух. Решётчатые ячейки хорошо видны на рентгенограмме в носолобной проекции.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие анатомические образования находятся на стенках носовой части глотки?

2. Каковы границы ротовой и гортанной частей глотки?

3. Каково строение глотки?

4. Где начинаются и куда прикрепляются верхний, средний и нижний констрикторы глотки?

5. Расскажите синтопию глотки?

6. Какими костями образованы верхняя и нижняя стенки полости носа?

7. Каково строение стенок верхнечелюстной пазухи?

8. Какие стенки клиновидной пазухи вы знаете? Куда открывается отверстие клиновидной пазухи?

9. Куда открывается отверстие лобной пазухи?

10. К каким костям прилежат поверхности решётчатых ячеек?

11. Куда открываются ячейки решётчатой кости?