Аллергический ринит: алгоритмы диагностики и лечения
Алергический ринит (АР) – воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, развивающееся в результате попадания аллергенов в полость носа и проявляющееся четырьмя основными симптомами: выделениями из носа, затруднением носового дыхания, чиханием и зудом в полости носа, которые носят обратимый характер и способны к обратному развитию после прекращения экспозиции аллергенов или под воздействием лечения. О современных принципах диагностики и лечения аллергического ринита рассказывают сотрудники кафедры оториноларингологии лечебного факультета РГМУ проф., докт. мед. наук Магомед Маллаевич МАГОМЕДОВ, проф., докт. мед. наук Наталья Леонидовна КУНЕЛЬСКАЯ и врач-ординатор Мария Викторовна АНДРИАНОВА.
Для эффективного лечения важно правильно поставить диагноз. Мы предлагаем рассмотреть диагностический алгоритм при обследовании больного с симптомами ринита.
Не вызваны ли симптомы ринита анатомическими аномалиями?
Врач должен быть внимательным, чтобы не пропустить при осмотре полости носа имеющиеся анатомические аномалии строения, такие, как шипы и гребни на перегородке носа, патологические варианты строения средних носовых раковин (булла, парадоксальный изгиб), которые даже при отсутствии на момент осмотра патологических изменений слизистой оболочки могут вызывать симптомы ринита.
Если поставлен диагноз “ринит”: инфекционный он или неинфекционный?
Ответить на этот вопрос помогает характерная последовательность появления симптомов, сочетание ринита с катаральными явлениями в глотке, гортани и трахее, типичные риноскопические находки и характер выделений.
Если неинфекционный: аллергический или неаллергический?
В пользу аллергического генеза свидетельствуют манифестация симптомов при контакте с причинными аллергенами, бледно-серый цвет слизистой оболочки при риноскопии, положительные результаты кожных тестов, наличие специфических антител в сыворотке крови.
Если аллергический: сезонный, круглогодичный или профессиональный?
Здесь важны тщательный сбор аллергологического анамнеза, уточнение сезонности и конкретной обстановки, в которой появляются симптомы, наличие перекрестной аллергии, результаты кожных проб с аллергенами. Данная последовательность действий позволяет правильно установить форму ринита и, следовательно, выбрать оптимальные методы лечения, причем лечение должно быть поэтапным и строиться в зависимости от эпизодичности появления симптомов и тяжести заболевания.
При постановке диагноза АР должна проводиться дифференциальная диагностика с такими заболеваниями, как полипозный риносинусит, хронический синусит, муковисцидоз, болезнь Вегенера, доброкачественные и злокачественные опухоли полости носа и околоносовых пазух. Все это подчеркивает важность тщательного обследования пациентов с симптомами ринита, т.к. у одного пациента может быть выявлено несколько заболеваний, требующих различного подхода.
Терминология
Применение алгоритмов лечения АР увязано с его конкретными клиническими формами и вариантами. В связи с этим до начала лечения необходимо уточнить форму заболевания (легкая, среднетяжелая или тяжелая), а также эпизодичность появления симптомов. Эти термины определены в программе ВОЗ ARIA (2001).
Международный консенсус по АР (2000): Программа ВОЗ ARIA (2001):
Сезонный * Интермиттирующая форма
Круглогодичный * Персистирующая форма
Профессиональный * Профессиональный
Определение “легкая форма” означает, что у пациента имеются лишь незначительные клинические признаки болезни, не нарушающие дневную активность и/или сон. Пациент осознает наличие проявлений заболевания и хочет лечиться, но, если надо, может обойтись без этого.
Определение “среднетяжелая форма” означает, что качество жизни существенно ухудшается.
Термин “тяжелая форма” означает, что симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или досугом в течение дня и спать ночью, если не получает лечения.
Термин “эпизодический” (или “интермиттирующий”) означает, что проявления АР беспокоят больного менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году.
Термин “частое (персистирующее) наличие симптомов” означает, что пациент отмечает проявление симптомов заболевания более 4 дней в неделю или более 4 недель в году.
Алгоритмы лечения
В настоящее время применяется как консервативное лечение АР, так и хирургическая тактика. Оперативное лечение показано при наличии анатомических внутриносовых аномалий, полипов, наличии гнойных очагов в околоносовых пазухах. Во всех остальных случаях применимо консервативное лечение, состоящее из трех основных этапов: элиминация аллергенов, медикаментозная терапия, специфическая иммунотерапия.
I. Предупреждение контакта с аллергенами
Тяжесть заболевания и его естественное течение напрямую связаны с концентрацией аллергена в окружающей среде. Таким образом, первое, что следует сделать для того, чтобы купировать симптомы АР, это идентифицировать причинные аллергены и предупредить контакт с ними. Устранение аллергенов уменьшает тяжесть аллергического заболевания и потребность в медикаментозном лечении. Благотворный эффект от контроля за окружающей средой может полностью проявиться лишь через недели и месяцы. В большинстве случаев полное устранение контакта с аллергенами невозможно по многим практическим или экономическим причинам. Меры по предупреждению контакта с аллергеном должны предприниматься совместно с медикаментозным лечением.
II. Медикаментозное лечение
В фармакотерапии АР используются 5 основных групп лекарственных препаратов: антигистаминные средства; глюкокортикостероиды; cтабилизаторы тучных клеток; сосудосуживающие препараты; антихолинергические средства.
Причем место каждой из этих групп достаточно четко определено их механизмом действия на отдельные звенья патогенеза или симптомы заболевания.
Пероральные антигистаминные средства
Именно тканевые эффекты гистамина приводят к развитию симптомов АР, и в ряде исследований было наглядно подтверждено повышение содержания гистамина в секрете полости носа у атопиков как после интраназальной провокации аллергеном, так и во время его естественной экспозиции. В настоящее время известны три типа гистаминовых рецепторов, но действие гистамина на слизистую оболочку носа преимущественно обусловлено его контактом с рецепторами первого типа (H1). Большинство клинических проявлений АР может купироваться введением антагонистов Н1-рецепторов. Эти препараты уменьшают чиханье, зуд в полости носа, ринорею, но они мало влияют на заложенность носа.
Использование антигистаминных препаратов I поколения (дифенгидрамин, прометазин, хлорфенирамин и др.) сильно ограничено из-за их седативного и антихолинергического эффектов (действие на зрение, сердечно-сосудистую и мочевыводящую системы, желудочно-кишечный тракт), короткого периода полувыведения, необходимости многократного приема в сутки. Необходимо учитывать, что применение этих препаратов ведет к быстрому развитию привыкания (тахифилаксии) и необходимости смены одного препарата на другой в процессе курсового лечения.
Антигистаминные препараты II поколения – лоратадин, цетиризин, эбастин, дезлоратадин, фексофенадин эффективны в купировании таких симптомов, как зуд, чиханье и ринорея. Н1-блокаторы последнего поколения отличает высокая избирательность в отношении H1-рецепторов, в рекомендуемых дозах они оказывают незначительное седативное действие, которое не превышает эффекта плацебо в большинстве исследований, к тому же даже при длительном применении им не свойственно развитие привыкания. Антагонисты H1-рецепторов II поколения характеризуются быстрым началом действия (в течение 1-2 час.) и длительным эффектом (до 12-24 час.). В клинических исследованиях, проведенных за рубежом и на базе ведущих клиник России, высокая эффективность, безопасность и хорошая переносимость доказана, в частности, для антигистаминного препарата лоратадина. Даже среди Н1-блокаторов II поколения он выгодно отличается сочетанием быстроты начала действия (30 мин.) и времени продолжительности эффекта (24 час.). Лоратадин имеет ряд несомненных преимуществ: отсутствие седативного эффекта, влияния на психомоторику, что позволяет пациенту вести активный образ жизни; отсутствие кардиотоксического действия; не потенцирует действие алкоголя на ЦНС; может применяться у больных с почечной и печеночной недостаточностью; не приводит к увеличению массы тела.
При пероральном приеме антигистаминные препараты оказывают выраженное действие на сопутствующие симптомы, такие, например, как конъюнктивит и кожные проявления аллергии. Экспериментальные исследования показали, что антигистаминные препараты II поколения могут воздействовать на выделение медиаторов (лейкотриенов и гистамина), выраженность воспалительной клеточной инфильтрации и индуцированную аллергеном экспрессию молекул адгезии (ICAM-1) на эпителиальных клетках как в ранней, так и в поздней фазах аллергической реакции.
Таким образом, пероральные антигистаминные препараты II поколения могут рассматриваться как средства первого выбора при лечении легких и среднетяжелых форм AР в тех случаях, когда затруднение носового дыхания не является ведущим симптомом. Предпочтение следует отдавать препаратам, применяемым один раз в день, и их рекомендуемые дозы не должны превышаться.
Топические антигистаминные препараты
В настоящее время производятся два антигистаминных препарата для местного применения (в виде глазных капель и носового аэрозоля): азеластин и левокабастин. Препараты характеризуются быстрым началом действия (меньше 15 мин.) при низкой дозе, но их действие ограничено пределами органа, в который они вводятся. Эти препараты обычно применяются дважды в день для поддержания необходимого клинического эффекта. Их назначение рекомендуется при легких формах заболевания или “по потребности” на фоне курса лечения другими препаратами.
Топические кортикостероиды
Эти препараты в виде назальных спреев (бетаметазона фосфат, флутиказон, будесонид, дексаметазона фосфат, мометазон и др.) оказывают выраженное противовоспалительное и десенсибилизирующее действие. Кортикостероидные препараты воздействуют практически на все звенья патогенеза воспаления слизистой оболочки. Современные топические кортикостероиды хорошо переносятся больными, не обладают системными эффектами, могут применяться длительное время – до 4-6 месяцев. Это наиболее эффективные препараты при лечении аллергического ринита.
Системные глюкокортикостероиды
Они являются средством “последней надежды”. В связи с появлением высокоэффективных антигистаминных препаратов и топических кортикостероидов потребность в системной кортикостероидной терапии при АР практически полностью отпала. Она возникает в основном при полипозном риносинусите, развившемся на фоне АР.
Кромоны
Представлены кромолином и недокромилом натрия. Точный механизм действия остается неизвестным. Несмотря на низкую эффективность, неудобную кратность приема (4–6) раз в день, они играют определенную роль в профилактическом лечении конъюнктивитов, а также на начальных стадиях ринита и его легких форм.
Деконгестанты
Деконгестанты, или противоотечные препараты, – это сосудосуживающие лекарственные средства, которые действуют на регуляцию тонуса симпатической системы кровеносных сосудов, активируя адренергические рецепторы и вызывая вазоконстрикцию. Топические деконгестанты (ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин, тетризолин) способны только эффективно восстанавливать носовое дыхание. Пероральные вазоконстрикторы, например эфедрин, фенилэфрин, фенилпропаноламин и, особенно, псевдоэфедрин, в меньшей степени действуют на заложенность носа, чем местные деконгестанты, но зато не вызывают “рикошетной” вазодилатации.
Таким образом, короткие курсы лечения топическими деконгестантами могут применяться для уменьшения сильной заложенности носа и для облегчения доставки других препаратов. Деконгестанты следует использовать с осторожностью у детей младше 1 года, потому что существующий интервал между терапевтической и токсической дозой очень невелик.
Антихолинергические препараты
Ипратропиума бромид блокирует мускариновые рецепторы желез слизистой оболочки дыхательных путей, уменьшая количество выделений из носа; выпускается в ряде стран в виде носового спрея. Однако в России этот препарат доступен лишь в форме для пероральных ингаляций, поэтому в нашей стране он не используется для лечения АР.
III. Специфическая иммунотерапия (СИТ)
Этот вид лечения может быть проведен путем подкожного, интраназального или сублингвального введения аллергенов.
Курс СИТ обычно состоит из фазы накопления, когда вводятся возрастающие дозы аллергенов и фазы использования поддерживающих доз аллергенов, экстракты вводятся с интервалом 1–2 месяца. Адекватный курс СИТ (3-4 года) может привести к удлинению ремиссии заболевания. Таким образом, СИТ должна рассматриваться как эффективный метод противоаллергического лечения, которым достигается снижение чувствительности пациента к аллергену, и она должна быть использована на ранних стадиях развития аллергического заболевания в комплексе с медикаментозной терапией.
