Положение плода – отношение продольной оси плода к продольной оси матки.
- продольное ( у 99,5 %),
- поперечное,
- косое.
Позиция плода – отношение спинки плода к правой и левой сторонам матки.
- первая позиция (чаще) – спинка направлена влево,
- вторая позиция – спинка направлена вправо.
Вид позиции – отношение спинки плода передней или задней стороне матки. Различают передний и задний виды позиции.
Предлежание – отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в таз.
- головное (96%) – головка находится над входом в таз,
- тазовое – ягодицы находятся над входом в таз.
Размеры головки зрелого плода: 1.
Прямой размер (12 см) – от надпереносья до затылочного бугра.
2.
Большой косой размер (13-13,5 см) – от подбородка до затылочного бугра.
3.
Малый косой размер (9,5 см) – от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка.
4.
Средний косой размер (10 см) – от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба.
5.
Отвесный (вертикальный) размер (9,5-10 см) – от макушки до подъязычной кости.
6.
Большой поперечный размер (9,5 см) – наибольшее расстояние между теменными буграми.
7.
Малый поперечный размер (8 см) – расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва.
Размеры туловища зрелого плода: 1.
Размер плечиков (12 см) – поперечник плечевого пояса. Окружность – 35 см.
2.
Поперечный размер ягодиц (9-9,5 см). Окружность – 28 см.
Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) - площадка на задней поверхности крестца. В норме – квадратный.
Верхний угол – остистый отросток L5.
Нижний угол – верхушка крестца.
Боковые углы – задневерхние ости подвздошных костей.
Измерение таза: 1.
Distantiaspinarum(25-26 см) – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей.
2.
Distantiaspinarum(28-29 см) – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. В норме разница между (1) и (2) составляет 3 см.
3.
Distantiatrochanterica(30-31 см) – расстояние между большими вертелами бедренных костей.
4.
Conjugataexterna(20-21 см). Женщину укладывают на бок, нижнюю ногу сгибают, верхнюю – вытягивают. Измеряют расстояние между верхним краем симфиза и L5. По наружной конъюгате можно судить о истинной (для этого надо вычесть 9 см).
5.
Conjugatadiagonalis (12,5 - 13 см) – определяется при влагалищном исследовании: измеряют расстояние от симфиза до мыса. Истинная конъюгата меньше диагональной на 1,5 - 2 см.
6.
Прямой размер выхода из таза (11 см) – от середины нижнего края симфиза до верхушки копчика. Истинный размер на 1,5 см меньше.
7.
Поперечный размер выхода таза - расстояние между седалищными буграми. К полученной величине нужно прибавить 1 – 1,5 см.
8.
Определение формы лобкового угла. При нормальном тазе он равен 90-100
0.
9.
Косые размеры таза измеряют для выявления асимметрии. Разница не должна быть < 1 см.
Мышцы тазового дна: Наружный слой – состоит из мышц, сходящихся в сухожильном центре промежности, форма их расположения напоминает восьмерку.
1.
Луковично-пещеристая мышца – охватывает вход во влагалище, прикрепляется к сухожильному центру и клитору. При сокращении сжимает вход во влагалище.
2.
Седалищно-пещеристая мышца – начинается от седалищного бугра и крепится к клитору.
3.
Поверхностная поперечная мышца промежности – начинается от нижней ветви седалищной кости и оканчивается в сухожильном центре промежности.
4.
Наружный сфинктер заднего прохода – начинаются от верхушки копчика, охватывают заднепроходное отверстие и оканчиваются в сухожильном центре.
Средний слой - мочеполовая диафрагма (
глубокая поперечная мышца промежности) – занимает переднюю половину выхода из таза. Через нее проходят мочеиспускательный канал и влагалище. В переднем отделе мышца образует наружный сфинктер мочеиспускательного канала, а в заднем отделе – пучки идут к седалищным буграм.
Внутренний слой - диафрагма таза (
мышцы, поднимающие задний проход) – эти мышцы образуют купол, верхушка которого обращена вниз и крепится к нижнему отделу прямой кишки. Это самый мощный слой мышц.
Плоскости и размеры малого таза:
1. Плоскость входа в таз – ограничена: спереди - верхний край симфиза, сзади – мыс, с боков – дугообразные линии. Во входе в таз различают 4 размера:
- прямой размер (= истинная конъюгата, 11 см) – расстояние от мыса до внутренней поверхности симфиза. Анатомическая конъюгата на 0,5 см больше (за счет толщины симфиза).
- поперечный размер (13 - 13,5 см) – расстояние между наиболее отдаленными точками дугообразных линий.
- правый и левый косые размеры (12 – 12,5 см) – расстояние от крестцово-подвздошного сочленения с одной стороны до подвздошно-лобкового возвышения с другой.
2. Плоскость широкой части полости таза – ограничена: спереди – середина внутренней поверхности симфиза, сзади – место соединения 2-го и 3-го крестцовых позвонков, с боков – середины вертлужных впадин. Различают 2 размера (каждый по 12,5 см):
- прямой размер – от соединения 2 и 3-го крестцовых позвонков до симфиза,
- поперечный размер – между серединами вертлужных впадин.
3. Плоскость узкой части полости таза – ограничена: спереди – нижний край симфиза, сзади- крестцово-копчиковое сочленение, с боков – ости седалищных костей. 2 размера:
- прямой размер (11 – 11,5 см) – от к.-к. сочленения до нижнего края симфиза,
- поперечный размер (10,5 см) – между остями седалищных костей.
4. Плоскость выхода таза – ограничена: спереди – нижний края симфиза, сзади – верхушка копчика, с боков – седалищные бугры. Различают 2 размера:
- прямой размер (9,5 см + 2 см на отклонение копчика при родах) – от верхушки копчика до нижнего края симфиза,
- поперечный размер (11 см) – между седалищными буграми.
Таким образом, во входе в таз наибольшим размером является поперечный, а в узкой части таза и выходе – прямые.
Проводная ось таза – это линия, соединяющая центры всех прямых размеров таза. Вначале она прямая, а затем изгибается соответственно вогнутой поверхности крестца.
Цель 4 приемов акушерского исследования:
1 прием: - определить срок беременности по высоте стояния дна матки,
- определить вид предлежания плода.
2 прием: - определяют предлежания плода, его позицию, вид позиции,
- определяют тонус матки и ее возбудимость,
- определяют место прикрепления плаценты (спереди или сзади),
3 прием: - определение предлежащей части плода,
- определяют подвижность головки и ее отношение к входу в таз,
4 прием: - более точно определяют уровень стояния предлежащей части плода,
- определяют степень постепенного опускания головки в таз во время родов.
Причины наступления родов:
Предвестники родов 1). Дно матки опускается (за 2-3 нед. до родов) – женщине становится легче дышать.
2). Предлежащая часть плода опускается и прижимается ко входу в малый таз.
3). Признаки зрелости шейки матки (по шкале).
4). Выделение из влагалища тянущегося слизистого секрета желез шейки матки.
5). Схватки-предвестники (в отличие от родовых схваток они более слабые, короткие, нерегулярные, не приводят к сглаживанию шейки матки и раскрытию зева).
6). Некоторое снижение массы тела (из-за усиленного выведения воды из организма).
Признаки начала родов:
- появление регулярных схваток
- сглаживание шейки матки и начало раскрытия маточного зева
- отхождение слизи, слегка окрашенной кровью
- образование плодного пузыря.
Периоды родов Период раскрытия - начинается первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием наружного маточного зева.
Во время схваток в мускулатуре матки происходят:
1).
Контракция – сокращение мышечных волокон.
2).
Ретракция – смещение их параллельно относительно друг друга. В промежутках между схватками это смещение сохраняется. Это вызывает растяжение нижнего сегмента матки и раскрытие наружного зева матки.
3). Сокращающиеся мышцы стенки матки оттягивают циркулярную мускулатуру в стороны и вверх – происходит
дистракция шейки матки.
При каждой схватке мускулатура матки давит на содержимое плодного яйца, происходит повышение внутриматочного давления и околоплодные воды (а именно «плодный пузырь») устремляются в нижний сегмент матки и внедряются во внутренний зев, выполняя роль
гидравлического клина.
С развитием сильных схваток начинает обозначаться граница между сокращающимся верхним сегментом матки и растягивающимся нижним сегментов матки –
пограничное кольцо.Четко она обычно обозначается после отхождения околоплодных вод.
Раскрытие зева происходит постепенно - примерно по 1 см в час. Раскрытие на 10-12 см считают полным.
Место охвата опускающейся головки плода стенками нижнего сегмента матки называется
поясом соприкосновения. Он делит околоплодные воды на передние (отходят после разрыва плодного пузыря) и задние.
Своевременное излитие вод – если оно произошло при полном раскрытии зева. Если оно произошло до полного раскрытия зева, то его считают
ранним, если до начала родовой деятельности –
преждевременным, а если после полного раскрытия зева –
запоздалым.
Период изгнания - начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка.
После излития вод схватки на несколько минут прекращаются. Развернутый нижний сегмент матки, сглаженная шейка с раскрытым зевом и влагалище образуют
родовой канал. В периоде изгнания схватки становятся чаще, а паузы между ними – короче. К схваткам присоединяются потуги – рефлекторно возникающие сокращения мышц брюшного пресса (роженица в отличие от схваток, может регулировать их силу). Под влиянием этих сил происходит повышение внутриматочного давления, что ведет к
формированию плода (позвоночник разгибается, ручки прижимаются к телу), и затем – к изгнанию его через родовые пути.
Последовый период - начинается с момента рождения ребенка и заканчивается изгнанием последа.
Происходит отделение плаценты и оболочек от стенки матки и изгнание последа из родовых путей. После родов матка приобретает круглую форму, ее дно расположено на уровне пупка.
Через несколько минут начинаются последовые схватки, при которых сокращается вся мускулатура матки, включая и область прикрепления плаценты (
плацентарную площадку).
При этом плацента отрывается от стенки матки, разрываются маточно-плацентарные сосуды и кровь накапливается между стенкой матки и плацентой, ускоряя ее отслойку. Если плацента отслаивается с центра, то за ней образуется
ретроплацентарная гематома, а плацента выходит плодовой поверхностью наружу; а если отслаивается с краю – выходит материнской поверхностью.
Последовый период характеризуется кровопотерей – 100-300 мл. Кровотечение останавливается самопроизвольно вследствие сокращения матки.
