Учебные вопросы.
1. Лечебно-эвакуационные показатели пострадавших с психическими расстройствами в очагах стихийных бедствий и катастроф
2. Особенности обращения с пораженными с психическими расстройствами.
3. Реактивные состояния.
4. Классификация психотропных препаратов:
5. Неотложная терапия при некоторых психопатологических синдромах и состояниях.
6. Задачи психотерапевтической бригада специализированной медицинской помощи.
7. Лечебно-эвакуационная характеристика больных психиатрического стационара.
Специфическими патологиями поражения населения в экстремальных условиях мирного времени являются психоневрологические стрессы,шок, ступор. Примерно 10-15% пораженных нуждается в стационарном лечении в психоневрологических ЛУ и не менее 50%- в амбулаторно-поликлинических условиях.
Лечебно-эвакуационные показатели пострадавших с психическими расстройствами
в очагах стихийных бедствий и катастроф (% ко всей группе пострадавших)
лечебно-эвакуационные показатели исходы
нужд. В. нужд.в нужд.в сроки лечения, сут. Способность инвалид
довра-чебно1й специа-лизидо до 11-31- 61- > к выполне-
помощи вра-чебнойпомощи 1 10 30 60 90 90 нию обычных -ность
помощи обязанностей
Кратков-ременно
потеряв-шие
спо-собность
к выполн.
Обычных
обязан-ност.
- с р-циями
невротич
уровня 10 100 100
- с р-циями
психотич.
уровня
90 40-100 100
Санитар-ные
по- тери за
счет
пси-хогений
степени
тяжести:
- легкой 90 75 25 95 5 100
- средней 95 75 75 5 70 15 5 5 95 5
- тяжелой 100 100 100 50 30 20 40 60
Примечание: Данные относятся к тем пострадавшим,у которых имеются только
нервно-психические нарушения или они являются ведущими при наличии легких
механических,термических или радиационных поражений.
Опыт ликвидации последствий различного рода стихийных бедствий и катастроф свидетельствует о том, что наибольшие затрудения возникают при организации 1-й медицинской и доврачебной помощи пострадавшим психиатрического профиля. Первоочередной задачей в этих случаях является выявление пострадавших с психомоторным возбуждением, обеспечение безопасности их и окружающих, ликвидация обстановки растерянности, исключение возможности возникновения массовых панических реакций. Спокойные, уверенные действия лиц,оказывающих помощь,имеют особенно большое "успокаивающее" значение для той части населения,у которой будут иметь место субшоковые (субаффективные) психогенные реакции. Эффективность 1-й медицинской и доврачебной помощи обусловлена подготовленностью мед.персонала и наличием необходимых медикаментозных средств.
Следует помнить ряд важных особенностей обращения с пораженными, имеющими нарушения психической деятельности. В первую очередь необходимо обеспечить безопасность для самого больного и окружающих его лиц. В связи с этим необходимо ликвидировать обстановку растерянности, паники, несдорового любопытства. Необходимо убрать от больного колющие,режущие предметы. Не следует привлекать к помощи большое количество людей - это приводит к суете. Каждый помогающий должен быть проинструктирован и четко знать свои обязанности. Окружающие не должны проявлять страх перед больным; отношение к нему должно быть заботливым,спокойным и в то же время решительным и твердым. Подойти к больному нужно вплотную, лучше сбоку, усадить его и во избежание неожиданного удара как бы невзначай положить свои руки на его кисти. Нужно мягко и участливо его успокоить. При резком возбуждении попытки словесного успокоения больного могут не дать результата. Если больной не подпускает к себе, вооружившись какимлибо предметом, к нему подходят с нескольких сторон одновременно, держа перед собой одеяла, подушки и т.п. Чтобы удержать больного, прижимают его ноги и руки, причем ноги удерживают давлением на бедра, а руки - на область плечевого сустава. Серьезную ошибку допускают те медработники, которые наступившее успокоение больного принимают за выздоровление - успокоение не должно усыплять бдительность медперсонала. Необходимо помнить основное правило психиатрического надзора - он должен быть тщательным, непрерывным и действенным.
Учитывая, что пострадавшие с психогениями отрицательно реагируют на меры стеснения, с ним следует прибегать только в крайних случаях (агрессивное поведение, выраженное возбуждение, стремление к самоповреждениям). Ограничить меры стеснения можно путем введения медикаментозных препаратов:
2,5% аминазин 2-3мл, 2,5% тизерцин 2-3мл, 0,1% феназепам 2мл, 0,5% диазепам (реланиум) 2-3мл. Лучше назначать указанные препараты в различных комбинациях, например: 2,5%-3,0 аминазина + 1%-1,0 димедрола (димедрол потенцирует нейролептическое действие аминазина); 2,5% 3,0 аминазина + 25%-10,0 магния сульфата (магния сульфат наряду с седативным эффектом обладает дегидратационными свойствами,что важно при закрытой травме головного мозга).Инъекции седативных средств при необходимости повторяют 2-3 раза в сутки и обязательно производят за 20-30 минут перед эвакуацией возбужденных больных в психоневрологический стационар.
При купировании психотических состояний важно помнить, что введение нейролептиков может привести к таким грозным осложнениям,как развитие нейролептического синдрома,падения сердечно-сосудистой деятельности. Поэтому необходимо вводить медикаментозные препараты для устранения побочных эффектов (сердечно-сосудистые и дыхательные аналептики, корректоры - циклодол); лучше следует пользоваться транквилизаторами.
Основная масса пораженных психиатрического профиля будет представлена лицами с реактивными состояниями, а также с обострением хронических психических заболеваний (развитие острых психозов при шизофрении, МДП, учащение судорожных приступов при эпилепсии). В связи с особенностями данного контингента пораженных потребуется значительное число персонала для их удержания и наблюдения за ними в связи с тем, что данные пораженные по своему психическому состоянию будут представлять опасность как для себя,так и окружающих.
Реактивные психозы представляют собой разнообразные расстройства психотического уровня, возникающие в результате действия психических травм,превышающих адаптационно-компенсаторные возможности индивидуума. В случаях чрезвычайных ситуаций наиболее частыми могут быть аффективно-психогенные шоковые реакции,которые могут проявляться как гипокинетическим вариантом (эмоционально-двигательная заторможенность с явлениями общего "оцепенения"), так и гиперкинетическим (острое психомоторное возбуждение,которое развивается на фоне быстро нарастающей тревоги и страха, обусловленных психотравмирующими переживаниями).
При реактивных депрессиях пораженные могут совершать суицидальные попытки,
в связи с чем необходимо уделить им внимание при наблюдении. Не только для
себя,но и для окружающих могут представлять пораженные с реактивными
параноидами, учитывая,что в данном случае содержание галлюцинаций всегда
аффективно окрашено. Пораженные слышат голоса детей и родных,которые просят
о помощи, и часто возникает так называемый бред без вины виноватого.
Следует подчеркнуть,что своевременно начатое лечение пораженных с
реактивными психозами быстро приводит к обратному развитию психоза. Поэтому
здесь важна роль своевременной эвакуации поражен-
ных в ЛУ.
Классификация психотропных препаратов:
класс препаратов основная характеристика
Устраняют болезненные расстройства восприятия
(галлюцинации), мышления (бред),
1.Нейролептики
волевой и эмоциональной сферы (страх,
возбуждение,агрессивность)
2.Транквилизаторы Устраняют эмоциональную напряженность и
тревожность
3.Тимостабилизаторы Устраняют болезненные фазовые колебания настроения
Устраняют болезненно пониженное настроение и
4.Антидепрессанты заторможенность психической дея-
тельности
5.Психостимуляторы Повышают активность мышления и моторики, устраняют
чувство усталости
6.Ноотропы Повышает психический тонус,улучшает мышление и
память
7.Психодизлептики Вызывают нарушения психической деятельности
(сознания, восприятия, эмоциональности, мотивации)
Клиническая симптоматика психотропных средств и сферы их преимущественного
применения:
1. Психозы:
1. антипсихотическое действие:
o седативное (аминазин, тизерцин, хлорпротиксен, лепонекс)
o избирательное (трифтазин, метеразин, галоперидол,эглонил)
o общее (мажептил, триседил, пипортил)
o стимулирующее (сонапакс, этаперазин, френолон,эглонил)
2. антидепрессивное действие:
o седативное (амитриптилин, герфонал, пиразидол)
o тимоаналептическое (имизин, анафранил, пиразидол)
o стимулирующее (лудиомил, цефедрин)
3. Реактивные состояния,неврозы:
4. успокаивающее действие:
o седативное (мепротан, нозепам, нитрозепам)
5. активирующее действие
o стимулирующее (триоксазин, сибазон, грандаксин)
o психотонизирующее (сиднокарб, ацефен, пиридитол, пирацетам).
Неотложная терапия при некоторых психопатологических синдромах и
состояниях:
1. Галлюцинаторно-параноидный синдром.
Необходимо начинать с купирования возбуждения:аминазин с начальных доз
50-100мг в/м,быстро наращивая дозы; тизерцин с начальных доз 50-75мг в/м.
Далее - применять препараты избирательного действия (стелазин,галоперидол и
др.).
1. Депрессивно-бредовый синдром.
Неотложную терапию следует начинать с тизерцина или хлорпротиксена (в/м
введение с быстрым наращиванием доз до 200-300 мг/сут) с присоединением
препаратов с избирательным антипсихотическим действием (трифтазин,
галоперидол, триседил и др.).
1. Депрессивный синдром.
Сочетание антидепрессантов с транквилизаторами и нейролептиками
(амитриптилин с хлорпротиксеном, лепонексом, сонапаксом, седуксеном,
реланиумом).
1. Кататоническое возбуждение.
Необходимо применение препаратов как седативного,так и общего
антипсихотического действия (аминазин, галоперидол, трифтазин).
1. Психопатическое возбуждение.
Применимы все препараты с седативным действием. Хороший эффект достигается
применением транквилизаторов, а также неулептила.
1. Нейролептические осложнения.
Назначение корректоров (циклодол и его аналоги), а также реланиума,
витаминов группы В.
В связи с возможностью возникновения при ЧС большого числа пораженных
психиатрического профиля была создана на базе больницы психотерапевтическая
бригада специализированной медицинской помощи, которая оперативно
подчиняется областному центру медицины катастроф.
Повседневными задачами бригады являются:
* постоянное совершенствование теоретических знаний и практических
навыков по оказанию экстренной психотерапевтической помощи в
чрезвычайных ситуациях
* поддержание постоянной готовности к работе в чрезвычайных ситуациях
путем проведения регулярных занятий по 35-часовой обязательной
программе обучения врачей и средних медработников,
учебно-тренировочных занятий и тактико-специальных учений (с бригадами
постоянной и повышенной готовности - ежегодно, бригадами резерва -
один раз в три года).
В чрезвычайных ситуациях при возникновении массового числа пораженных
психоневрологического профиля на бригаду возлагается:
* организации и проведение медицинской сортировки пораженным с
психическими расстройствами
* организация и оказание неотложной и специализированной
психотерапевтической помощи пораженным в ближайших к зоне чрезвычайной
ситуации стационарах (ЦРБ)
* медицинское обеспечение эвакуации пораженных с психическими
расстройствами в психиатрический стационар
Объем неотложной психотерапевтической помощи включает проведение следующих
лечебно-профилактических мероприятий:
* купирование возбуждения аффективного при сохранении контакта с больным
и при помраченном сознании
* купирование ступора психогенного,депрессивного
* купирование судорожных параксизмов,эпилептического статуса
* снятие явлений тяжелой абстиненции,делирия
* купирование развившихся острых психотических состояний.
Объем специализированной психотерапевтической помощи пострадавшим в
ближайших к зоне чрезвычайной ситуации стационарах включает проведение
следующих лечебно-профилактических мероприятий:
* организация психиатрического лечения лицам с психическими
расстройствами,оставленными для лечения на месте
* медикаментозная подготовка лиц с психическими расстройствами к
эвакуации в психиатрический стационар.
После выполнения основных задач распоряжением территориального органа
здравоохранения бригада может быть оставлена в случае необходимости для
работы в ближайших к зоне чрезвычайной ситуации стационарах для оказания
специализированной психотерапевтической помощи как пораженным,так и
ликвидаторам последствий чрезвычайной ситуации.
Штат бригады: врачи - 2 чел., медсестры - 2 чел., санитары - 2чел.,
водитель-санитар - 1.
Необходимо специально остановиться на работе психоизолятора, который может
быть развернут при необходимости в любом ЛПУ. Для его размещения желательно
выделить помещения вблизи сортировочно-эвакуационного отделения на первом
этаже с отдельным входом, запорами на дверях, решетками на окнах.
Все лица с нарушением сознания,мышления,с двигательным беспокойством,
выраженной депрессией после оказания 1-й врачебной помощи подлежат
направлению в психоневрологический стационар. Особую группу составляют
пострадавшие,у которых наряду с основным поражением (травмой, ожогом,
интоксикацией, радиационным поражением) имеются и психические расстройства.
Они должны эвакуироваться в соответствующие профилированные больницы после
оказания им необходимой помощи,направленной на ликвидацию (профилактику)
нервно-психических нарушений.
Пострадавшие с выраженной симптоматикой при отсутствии отчетливых нарушений
сознания, мышления, двигательной сферы, эмоциональных расстройств могут
задерживаться на 1-м этапе медицинской эвакуации на короткий срок (до
суток) для врачебного наблюдения. В случае выздоровления (улучшения
состояния) они возвращаются к выполнению обычных обязанностей. Выделение
этой группы чрезвычайно важно по ряду причин:
* это обеспечивает привлечение к спасательным и неотложным
аварийно-восстановительным работам значительного числа людей
* исключается нерациональное использование транспорта для эвакуации их в
больничную базу
