Трахеотомия
Различают три вида трахеотомии в зависимости от уровня рассечения трахеи: верхнюю - рассечение первых колец трахеи выше перешейка щитовидной железы, среднюю - вскрытие участка трахеи , прикрытого перешейком щитовидной железы, и нижнюю, когда рассекают кольца трахеи, расположенные ниже перешейка щитовидной железы.
Показания и цель операции
Вскрытие трахеи создает доступ наружному воздуху в дыхательные пути в обход препятствия при асфиксии вследствие отека голосовых связок, доброкачественных или злокачественных опухолей гортани, ранения гортани или области рта, стеноза гортани или трахеи, закупорки трахеи инородными телами и пр. Обезболивание: в экстренных ситуациях при глубокой асфиксии во избежание потери времени обезболивание применяется не всегда. В большинстве случаев трахею вскрывают под местным обезболиванием 0,5% раствором новокаина с адреналином.
Преимущества ИВЛ через трахеостому:
облегчается отсасывание крови и слизи,
уменьшается мертвое пространство,
способствует увлажнению дыхательных путей,
понижает внутричерепное давление при черепно-мозговой травме.
Положение больного в течение операции на спине строго срединное.
Верхняя трахеотомия.
Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут строго по средней линии от середины щитовидного хряща вниз на 6-7 см. Разрез может быть и поперечным и проводиться на уровне перстневидного хряща, кольцо которого всегда хорошо прощупывается.
При любом виде разреза белая линия всегда вскрывается продольно: по сторонам от линии фасцию захватывают двумя хирургическими пинцетами, приподнимают и надсекают, а затем рассекают по желобоватому зонду сторого посередине между краями правой и левой грудино-подъязычных мышц. Если в ране появляются срединные вены шеи, их вместе с краями этих мышц отводят в стороны, а при необходимости рассекают между двумя лигатурами. Становится виден перешеек щитовидной железы, который при верхней трахеотомии нужно сместить книзу. Для этого по нижнему краю перстневидного хряща рассекают фасциальные связки, фиксирующий к нему перешеек щитовидной железы. Затем перешеек сомкнутыми ножницами отводят книзу и удерживают крючком. Обнажают первые кольца трахеи. Перед вскрытием трахеи тщательно останавливают кровотечение.
Под нижний край перстневидного хряща или под кольцо трахеи по сторонам от средней линии подводят острые однозубые крючки, которыми подтягивают кверху и фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли.
Вскрытие трахеи (рассечение 1-2 ее колец, начиная со 2-го) производится путем вкола и выкола остроконечного скальпеля, обернутого марлей таким образом, чтобы свободным оставалось не более 1 см. его режущей поверхности. При вколе и выколе скальпеля через стенку трахеи рука оперирующего должна быть фиксирована и рассечение колец производится снизу вверх. Для предотвращения некроза пересеченных хрящей иссекают их концы, в результате чего на передней поверхности трахеи образуется овальное отверстие.
Введение канюли в разрез трахеи, раскрытый специальным расширителем или с помощью кровоостанавливающего зажима, производят поставив сперва щиток канюли сперва в сагиттальной плоскости, по мере погружения канюли в просвет трахеи щиток переводят из сагиттальной во фронтальную плоскость. Острые однозубые крючки удаляют.
Рану послойно ушивают, начиная с углов раны по направлению к канюле. Края фасций и подкожную клетчатку сшивают кетгутом, края кожного разреза - шелковыми узловыми швами.
Средняя трахеотомия:
При наличии широкого перешейка щитовидной железы, верхний край которого невозможно отделить и сместить книзу приходится делать срединную трахеотомию: под перешеек подводят лигатуры и между ними пересекают перешеек. Обе половины перешейка раздвигают и над ними тщательно сшивают капсулу. Кольца трахеи вскрывают.
Нижняя трахеотомия:
Преимущественно делается у детей. Хирург стоит слева от больного. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут от яремной вырезки до уровня перстневидного хряща. Затем по желобоватому зонду строго по средней линии между краями правой и левой грудино-щитовидных мышц вскрывают вторую и третью фасцию шеи. В жировой клетчатке претрахеального пространства перевязывают и между двумя лигатурами пересекают ветви венозного сплетения щитовидной железы. Рассекают фасциальные тяжи, связываающие перешеек щитовидной железы с трахеей и оттягивают его кверху - обнажается передняя стенка трахеи.
Все остальные этапы выполняются также как при верхней трахеотомии.
Внутреннюю трубку канюли регулярно извлекают, освобождают от слизи и после кипячения вводят снова.
Удалению канюли (деканюляции) предшествует подготовка больного, когда канюлю периодически закрывают, и больной приучается дышать естественным путем.
Ошибки при трахеотомии наиболее часто обусловлены отклонением оперирующего от срединной линии, когда трудно найти трахею и может быть повреждена внутренняя яремная вена или общая сонная артерия.
При нижней трахеотомии может быть повреждена проходящая в претрахеальном пространстве a. thyreoidea ima, плече головной ствол или правая подключичная артерия (или безымянная артерия), пересекающая трахею спереди, а также верхний край дуги аорты, выстоящей о людей астенического телосложения, узкогрудых над верхним краем яремной вырезки грудины.
При недостаточно глубоком рассечении передней стенки трахеи слизистая оболочка ее остается не вскрытой и канюля может быть по ошибке введена в подслизистый слой; просвет трахеи при этом закупоривается. При разрезе не соответствующем диаметру канюли, могут быть различные осложнения: при малом разрезе может развиваться некроз хрящей трахеи от давления на них канюли. Если разрез чрезмерно большой - развивается эмфизема тканей шеи. При неосторожном вскрытии трахеи может быть повреждена задняя стенка трахеи и передняя стенка лежащего за ней пищевода.
Трахеостомия
Формирование стойкой стомы, соединяющей просвет трахеи с внешней средой производят у больных, которые в течение длительного времени (месяцы и годы) вынуждены пользоваться трахеальным дыханием. При этом на передней стенки трахеи выкраивают круглое или овальное отверстие, в границах которого удаляют хрящи. Предварительно с поверхности хрящей удаляют слизистую оболочку и надхрящницу. Края слизистой оболочки подшивают к краям кожной раны, благодаря чему края раневого дефекта в передней стенке трахеи оказываются зашитыми между слизистой и кожей.
Канюля вставляется только на первое время.
Коникотомия
При коникотиомии пересекается ligamentum conicum (membrana cricothyreoidea) между щитовидным и перстневидным хрящами. Коникотомия является по сути дела ларинготомией, проводимой при асфиксии у взрослых.
Нащупывают мягкую ямку между нижним краем щитовидного хряща и выдвигающейся дугой перстневидного хряща. Кожный разрез делают продольно по средней линии и отличающуюся желтым оттенком ligamentum conicum пересекают горизонтально. В экстремальной ситуации возможно пересечение кожи подкожной клетчатки и связки одним разрезом. Коникотомия является временным вмешательством и после преодоления опасного периода необходимо выполнение верхней трахеотомии.
