Исследование слуха. Субъектив. шум, шепот. и разг. речь на расст. 6 м, камертоны (оценка в секундах). Опыт Ринне (сравнение воздуш. и кост. проводимости. N "+" (>). "-" при болезнях звукопроводящего аппарата). Опыт Вебера (на темя. В норме слышат оди-наково в обоих ушах. При одностороннем поражении звукопровод. аппарата звук латера-лизуется в больное ухо, а звуковоспр. аппарата - в здоровое). Опыт Швабаха, опыт Желле (камертон к темени, воронкой с грушей р в ухе. При компрессии в N - ¯ слуха. При отосклерозе - ОК). Фидериччи (сначала на proc. mastoid, потом на козелок. В N ">"). Тональная над- и пороговая, речевая, объективная аудиометрия, чувствит. к ультразвуку.
Объективные и субъективные методы исследования слуховой трубы, используемые в клинической практике
Состояние слуховой (евстахиевой) трубы имеет важное значение в диагностике и прогнозе большинства заболеваний среднего уха.
Функциями слуховой трубы являются дренажная и вентиляционная, то есть поддержание в барабанной полости давления, одинакового с внешним, что необходимо для нормальной работы звукопроводящего аппарата. При глотании просвет слуховой трубы расширяется, и воздух из глотки попадает в барабанную полость. Нормально функционирующая слуховая труба обеспечивает компенсацию отрицательного давления, возникающего в барабанной полости за счет поглощения воздуха слизистой оболочкой. Но и избыточное (положительное) давление в барабанной полости также может выравниваться при активных глотательных движениях.
Возможная патология слуховой трубы или окружающих ее органов и тканей, приводит или к нарушению рефлекторной регуляции просвета слуховой трубы или к его механическому закрытию. Поэтому задачей большинства методов является определение проходимости слуховой трубы или ее способности вентилировать.
Состояние слуховой трубы исследуется с помощью субъективных и объективных методов. Субъективными методами, наиболее часто используемыми в практике, являются:
1. Отоскопия (с помощью ушной воронки или отоскопа). Основной отоскопический признак нарушения вентиляционной функции слуховой трубы - втянутость барабанной перепонки. Это характеризуется укорочением светового конуса, вы-стоянием короткого отростка молоточка (симптом "указательного пальца") и резким втяжением ненатянутой части барабанной перепонки (1).
2. Проба с пустым глотком (простое глотание). При хорошей проходимости слуховых труб у пациента возникает ощущение "треска" в ушах.
3. Проба Тойнби (глотание при зажатых ноздрях). Пациент прижимает крылья носа к перегородке носа и делает глотательные движения. При хорошей проходимости слуховых труб пациент также ощущает "треск" в ушах.
3. Проба Вальсальвы (натуживание при зажатых ноздрях). Пациент делает глубокий вдох, закрывает нос и рот и как бы пытается сделать энергичный выдох, во время которого воздух попадает в слуховые трубы. При их хорошей проходимости возникают такие же ощущения, как в предыдущих пробах. У лиц с хорошей проходимостью слуховой трубы и наличием перфорации барабанной перепонки, через отверстие в перепонке начинает выходить воздух. При отеке слизистой оболочки слуховой трубы, но сохраняющейся ее некоторой проводимости, при нату-живании у пациента могут возникать ощущения писка, бульканья и другие слуховые феномены в соответствующем ухе. У пожилых людей этот опыт может вызвать повышение артериального давления.
4. Продувание по Политцеру. Баллон Политцера представляет собой резиновую грушу (емкостью 300-500 мл) с трубкой, имеющей съемный наконечник в виде оливы. Наконечник вводят в преддверие носа, другое крыло прижимают к перегородке носа. Пациент произносит некоторые слова (пароход, ку-ку, также-также) (проба Люце-Грубера). При артикуляции мягкое небо поднимается кверху и разобщает носоглотку и ротоглотку. В этот момент энергично сдавливают грушу, и воздух попадает в носоглотку и слуховые трубы. Успех продувания зависит от герметичности закрытия полости носа и от нажатия на баллон в момент подъема небной занавески.
При врожденной или приобретенной слабости мышц мягкого неба произнесение слов не приводит к ожидаемому результату. В таком случае продувание по Политцеру проводится во время глотания пациентом воды. При акте глотания полному разобщению носоглотки с ротоглоткой способствует сокращение верхнего констриктора глотки, образующего валик Пассавана, контактирующего с мягким небом (2).
При продувании с лечебной целью пациента просят держать голову в наклоненном положении, лицом вниз около 30 секунд, рассчитывая на опускание жидкости в среднем ухе к слуховой трубе, а в момент продувания пациент должен наклоненную вперед голову держать слегка повернутой лицом вверх, в сторону больного уха. При таком положении головы ось слуховой трубы пациента будет обращена вниз, и при продувании жидкость из среднего уха легче стекает в носоглотку.
Продувание слуховых труб по Политцеру может в редких случаях вызывать у пациента головокружение, ощущение тяжести во лбу, сильную боль в ухе в момент продувания, а при рубцовых изменениях барабанной перепонки может наступить ее разрыв. Как крайне редкое осложнение продувания по Политцеру описана подслизистая эмфизема стенок полости рта и подкожная эмфизема лица и шеи (6).
Проходимость слуховых труб при выполнении проб с пустым глотком, Тойнби, Вальсальвы и при продувании по Политцеру определяется на основании ощущений пациента. Врач может использовать резиновую или пластиковую трубку с двумя оливообразными наконечниками. Одну из олив вводят в наружный слуховой проход пациента, другую - врача (отоскоп Люце). Стеклянная олива предназначается для пациента (так как ее необходимо обрабатывать спиртом), а олива из слоновой кости предназначается для врача. При хорошей проходимости врач слышит нежный дующий шум, а пациент ощущает толчок в ухо. При воспалительной процессе в слуховой трубе врач слышит треск, а отсутствие каких-либо звуков говорит о непроходимости слуховой трубы.
Модификацией пробы Политцера является проба Леви - при плотном сжатии губ обследуемый надувает щеки, и в это время врач сжимает баллон и выслушивает с помощью отоскопа характерный шум (1).
А.А. Пухальский (1939) предложил использовать выслушивание при последовательном выполнении пробы с глотанием, Тойнби и Вальсальвы. Если слуховая труба проходима, то при выполнении этих проб аускультация выявляет шум от дуновения или треск от разлипания трубных стенок. В случае если шум выслушивается уже в первой пробе, проходимость трубы оценивается первой степенью, если во второй и третьей пробах, то, соответственно - второй и третьей степенью. Если даже в третьей пробе шум не выслушивается, то - четвертой степенью (7). 5. Катетеризация слуховой трубы. Применяется в тех случаях, когда необходимо одностороннее обследование или невозможно продуть слуховые трубы каким-либо из вышеописанных способов. Показания к продуванию слуховой трубы через катетер:
- безуспешность продувания по Политцеру (например, вследствие клапанообра-зующей формы глоточного устья трубы)
- недостаточность небной занавески
- наличие одностороннего заболевания (чтобы не травмировать здоровое ухо).
Катетер представляет собой металлическую трубку (разных размеров), на одном конце она загнута в виде клюва, другой имеет воронкообразное расширение. В плоскости клюва на проксимальном конце имеется колечко для контроля положения дистального отдела катетера.
После местной аппликационной анестезии клювообразный конец катетера осторожно вводят в полость носа и продвигают по его дну до задней стенки носоглотки, пока не ощущается препятствие. Затем конец катетера поворачивают кнутри и подтягивают кнаружи до ощущения контакта с сошником. В этом положении производят вращение катетера кнаружи (клюв катетера описывает дугу книзу) и его клюв оказывается в проекции глоточного отверстия слуховой трубы. Указательное кольцо катетера должно быть обращено к наружному углу глаза. На проксимальный конец катетера надевают резиновую грушу, после чего производят продувание (легко и прерывисто сжимают грушу). Контроль за эффективностью процедуры осуществляют так же, как и при продувании по Политцеру.
Катетеризация может сочетаться с введением через катетер в барабанную полость растворов лекарственных препаратов. Среди осложнений катетеризации слуховой трубы встречаются носовые кровотечения, головокружения, обмороки, судороги, разрывы барабанной перепонки, подслизистая и подкожная эмфизема (вследствие образования ложного хода в подслизистой ткани носоглотки) (6).
В литературе описаны следующие способы катетеризации слуховой трубы: Франка-Левенберга (ориентир - задний край носовой перегородки), Ку-Политцера (ориентир - задний валик фарингеального устья трубы), Крамера (ориентир - мягкое небо), Байера (по нижнему носовому ходу). Умение пользоваться всеми способами необходимо, потому что не всегда каждый из них бывает успешным (7).
В настоящее время в оториноларингологии и аудиологии все большее развитие получают объективные методы исследования слуховой функции для диагностики различной ушной патологии. Применительно к исследованию слуховой трубы, наиболее распространенными объективными методами являются следующие:
1.Отоскопия с использованием видеоотоскопа. Отоскопию можно перевести в разряд объективных методов исследования, если использовать видеоотоскоп. Получаемое изображение можно рассматривать на мониторе, записывать на присоединенный видеомагнитофон, распечатать на цветном принтере, а также обрабатывать и хранить в базе данных компьютера. Видеоотоскоп превращает отоскопию в объективный, неинвазивный, быстрый и информативный метод, являющийся важным дополнением протокола обследования.
2. Ушная манометрия (с помощью ушного манометра Воячека) - объективная регистрация проходимости слуховых труб. В наружный слуховой проход герметически вводят резиновый колпачок-пробку, в центре которой помещается тонкая стеклянная трубка с делениями. В трубке имеется окрашенная капля спирта, которая приходит в движение при движении барабанной перепонки. По величине сдвига капли спирта в трубочке можно судить о степени проходимости слуховой трубы и подвижности (эластичности) барабанной перепонки (капля спирта в манометре отскакивает на 10-15 мм в сторону свободного конца стеклянной трубочки). При самой высокой проходимости (1 степень) капля передвигается при пробе с обычным глотанием. При второй степени проходимости это движение происходит при пробе Тойнби. Еще худшая степень проходимости (III степень) наблюдается при перемещении капли только при опыте Вальсальвы, и, если слуховая труба вообще непроходима, то движение капли отсутствует даже при продувании (IV степень) (2).
Помимо манометра Воячека, существуют и другие модификации манометров, например, манометр М.И. Светлакова, анемометр.
3. Определение дренажной функции слуховой трубы путем измерения времени прохождения 5% раствора сахарина из барабанной полости в носоглотку. Опыт проводится при наличии перфорации в барабанной перепонке.
4. Эндоскопическое исследование состояния глоточного устья слуховой трубы, полости носа и носоглотки.
Наличие современной эндоскопической техники позволяет выявить патологический рефлюкс в глоточное устье слуховой трубы, "зияющие" слуховые трубы и патологию, вызвавшую обструктивную дисфункцию (гипертрофию глоточной миндалины, трубной миндалины на стороне пораженного уха, задних концов нижних носовых раковин; грануляции, кисты, рубцы и др.) (3).
5. Акустическая импедансометрия. В основе этого метода лежит регистрация количественных и качественных изменений, происходящих с зондирующим тоном при его подаче в герметично обтурированный наружный слуховой проход. Из всех методик акустической импедансометрии оценить состояние слуховой трубы можно с помощью тимпанометрии и с помощью метода "исследование функции слуховой трубы при целой и перфорированной барабанной перепонке".
- Тимпанометрия наглядно демонстрирует зависимость акустической проводимости от давления воздуха в наружном слуховом проходе (рис.1).
При нарушении вентиляционной функции слуховой трубы происходит снижение давления в барабанной полости. В этом случае равновесие давлений по обе стороны барабанной перепонки может быть достигнуто лишь при разрежении воздуха в наружном слуховом проходе. Барабанная перепонка получает возможность колебаться с максимальной амплитудой, когда давление в наружном слуховом проходе становиться равно давлению воздуха в среднем ухе. В результате пик тимпанограммы оказывается смещенным в сторону отрицательного давления, причем величина смещения соответствует значению отрицательного давления в барабанной полости (рис. 2) (8).
Рисунок 2. Тимпанограмма при нарушении проходимости слуховой трубы (тип С по Jerger). Сниженное давление в среднем ухе, нарушение функции слуховой трубы, нормальная подвижность барабанной перепонки.
При повышенном давлении в барабанной полости, что также может быть при нарушенной вентиляционной функции слуховой трубы (например, в начальной стадии острого среднего отита), пик тимпанометрической кривой будет смещен в сторону положительного давления (рис.3). На этом принципе основан метод исследования функции слуховой трубы при целой (неповрежденной) барабанной перепонке.
Рисунок З. Тимпанограмма при нарушении проходимости слуховой трубы. Повышенное давление в среднем ухе, нарушение функции слуховой трубы, нормальная подвижность барабанной перепонки.
При зияющей слуховой трубе при правильной установке зонда в ухо, создать положительное и отрицательное давление в слуховом проходе не удается.
Если тимпанометрическое исследование можно провести с помощью обычных импедансометров, то для исследования функции слуховой трубы при интактной (целой) и перфорированной барабанной перепонке (или при наличии в ней шунта) необходим импедансометр с расширенным набором функций - клинический анализатор среднего уха (например, Ml 34, MI 34H и MI 44 фирмы MAICO Diagnostic GmbH, Германия) (рис. 4).
Рисунок 4. Клинический анализатор среднего уха Ml 44 (MAICO, Германия).
Исследование функции слуховой трубы при интактной барабанной перепонке (тест Вильямса). Наконечник диагностического зонда прибора с ушной насадкой подходящего размера устанавливается в наружный слуховой проход пациента. Тестирование состоит из трех последовательных тестов, результат каждого из которых демонстрируется на экране прибора.
Первый тест - обычное состояние пациента - регистрируется значение давления при максимальной эластичности (податливости) барабанной перепонки (рис. 5).
Рисунок 5. Исследование функции слуховой трубы при интактной барабанной перепонке. Вид экрана прибора Ml 44 (MAICO) после проведения первого теста.
Второй тест (Swallowing) - пациент делает глотательные движения при зажатых ноздрях (проба Тойнби) для снижения давления в среднем ухе. После проведения теста, на экране прибора к первой кривой добавляется еще одна, показывающая значение давления при максимальной эластичности при
сниженном давлении в среднем ухе (рис.6).
Рисунок 6. Исследование функции слуховой трубы при интактной барабанной перепонке. Вид экрана прибора Ml 44 (MAICO) после проведения второго теста.
Третий тест (Valsalvation) - пациент делает пробу Вальсальвы (натуживание при зажатых ноздрях) для повышения давления в среднем ухе. Значение давления при максимальной эластичности при повышении давления в среднем ухе также демонстрируется на экране прибора (рис.7) (5).
Рисунок 7. Исследование функции слуховой трубы при интактной барабанной перепонке. Вид экрана прибора Ml 44 (MAICO) после проведения третьего теста.
Сдвиг пиков кривых в горизонтальной плоскости демонстрирует нормальное функционирование слуховой трубы (рис.7, 8)
Рисунок 8. Схематично изображение теста Вильямса (исследование функции слуховой трубы при интактной барабанной перепонке).
- Исследование функции слуховой трубы при перфорированной барабанной перепонке (тест Тойнби) определяет возможность открытия слуховой трубы пациента при подаче через зонд воздуха под положительным давлением в наружный слуховой проход. Желаемая величина максимального положительного давления устанавливается врачом заранее (в меню прибора) (обычно +200 даПа, но величина может достигать и +400 даПа). Наконечник зонда устанавливается в наружный слуховой проход уха пациента. Во время подачи воздуха под давлением, как только давление достигнет максимального (заданного) уровня, пациента просят начать сглатывать слюну. Когда слуховая труба открывается, наблюдается падение давления. Положительные результаты исследования показывают эффект "лестницы" или полное падение давления до 0 даПа при открытии слуховой трубы. При низком давлении открывания трубы ставится диагноз "зияющая слуховая труба". На графике вертикальная ось определяет давление, горизонтальная – время
Рисунок 9. Схематичное изображение теста Тойнби (исследование функции слуховой трубы при перфорированной барабанной перепонке).
Результаты тимпанометрии и исследования слуховой трубы можно распечатать на встроенном принтере или перенести в базу данных пациентов, находящуюся в присоединенном персональном компьютере
Рисунок 10. Распечатка результата исследования функции слуховой трубы при перфорированной барабанной перепонке, проведенного на клиническом Ml 34 (MAICO)
Объективные методы исследования слуховой трубы должны шире использоваться в клинической практике, так как они необходимы для топической диагностики слуховых нарушений и для объективного контроля за процессом лечения. Также они удобны для демонстрации пациенту патологии и результатов лечения, что бывает особенно важно в некоторых ситуациях.
