В гортани инородные тела застревают редко (чаще всего они проскальзывают через голосовую щель в трахею и бронхи). Наблюдаются, как правило, у детей. В гортани обычно обнаруживают инородные тела с острыми краями и концами, а также сравнительно крупные предметы, застревающие в просвете голосовой щели или ущемляющиеся в подскладочном пространстве.
Клиника зависит от величины и локализации инородных тел. Частые признаки - приступы сильного кашля, боли в области гортани, охриплость голоса вплоть до афонии.
Лечение. Следует внимательно осмотреть гортань и быстро удалить инородное тело. При выраженных явлениях стеноза гортани показана трахеостомия.
Инородное тело пищевода - патология, требующая экстренной медицинской помощи. Они представляют реальную угрозу для жизни ребенка. Поэтому при малейшем подозрении на инородное тело пищевода необходима помощь детского хирурга, владеющего эзофагоскопией.
Инородные тела пищевода встречаются практически в любом возрасте. В моей практике самому молодому пациенту с инородным телом пищевода (монетой) было 6 месяцев. От возраста в какой-то степени зависит характер и вид предметов, которые глотают наши больные. В раннем детском возрасте - это яркие и блестящие вещи: монеты, булавки, пуговицы и т.п. В более старшем возрасте - это чаще твердые фрагменты пищи (кости).
Инородное тело пищевода - патология, требующая экстренной медицинской помощи. Они представляют реальную угрозу для жизни ребенка. Поэтому при малейшем подозрении на инородное тело пищевода необходима помощь детского хирурга, владеющего эзофагоскопией.
Анатомия
Находясь в заднем средостении, пищевод граничит с трахеей, аортой и перикардом. Выделяют так называемые физиологические сужения пищевода. Т.е. участки, где просвет органа несколько меньше, чем на остальном протяжении. В этих местах наиболее часто застревают инородные тела.
Физиологических сужений пищевода три:
Первое находится в месте перехода глотки в пищевод (уровень 4-6 шейных позвонков). Здесь пищевод окружен рыхлой клетчаткой, которая напрямую сообщается с клетчаткой средостения. К передней поверхности пищевода прилежит мембранозная (наиболее тонкая) стенка трахеи.
Второе сужение находится в месте, где к пищеводу непосредственно прилежит аорта. Оно так и называется - аортальное. Так же в этой зоне расположена бифуркация трахеи (деление трахеи на правый и левый главные бронхи). Инородные тела, а точнее - их осложнения, наиболее опасны именно в этом сужении.
Третье сужение соответствует уровню диафрагмы - преграды между грудной и брюшной полостями. Ниже этого сужения небольшой участок пищевода расположен в брюшной полости.
Клиника и диагностика
Одно из первых проявлений инородных тел пищевода - жалобы на боль и затруднение при глотании пищи и слюны. Иногда ребенок не может проглотить даже воду. Одновременно в большинстве случаев отмечается гиперсаливация (повышенное отделение слюны). При наличии таких симптомов, особенно если они появились во время или после еды, а так же после игры с мелкими игрушками, диагноз инородного тела пищевода не вызывает сомнений. В редких случаях наблюдается и бессимптомное течение этой патологии. У данной группы больных диагноз ставится уже при появлении различных осложнений.
В диагностике инородных тел пищевода решающая роль отводится эндоскопическим методам. Именно при эзофагоскопии можно точно определить наличие или отсутствие этой патологии, ее локализацию, осложнения. Рентгенологические методы исследования, широко применяющиеся ранее, в настоящее время уходят на второй план. Особенно это заметно в детских клиниках, где хорошо развита эндоскопическая служба. Мы вообще отошли от рентгеноконтрастных методов диагностики инородных тел пищевода, т.к. считаем их недостоверными и осложняющими дальнейший диагностический и лечебный процесс.
Возможные осложнения инородных тел пищевода
Самое грозное осложнение - перфорация пищевода и, как следствие, различного рода гнойные осложнения. В зависимости от уровня перфорации может развиться флегмона шеи, медиастинит или перитонит. Но наиболее опасна перфорация в области второго физиологического сужения пищевода из-за непосредственной близости аорты. В подобных случаях развивается кровотечение, практически сразу приводящее к смерти больного.
Вторым по опасности осложнением является аспирация (т.е. попадание пищи в дыхательные пути) во время попыток накормить ребенка уже при наличии у него инородного тела пищевода. Во время еды у такого ребенка неизбежно рефлекторно возникает рвота. Аспирация может привести к смерти больного или к выраженной дыхательной недостаточности, в зависимости от количества и характера рвотных масс. Именно поэтому ни в коем случае нельзя давать ребенку с подозрением на инородное тело пищевода никакой еды или питья. Этим можно только ухудшить состояние больного.
Еще одним осложнением является частичная или полная непроходимость пищевода. В зависимости от вида и размеров инородного тела, свободный просвет пищевода уменьшается. Больные жалуются на невозможность глотания твердой пищи, а подчас - даже воды. Сами по себе эти явления редко успевают привести к серьезным последствиям. Описанные в старых руководствах по медицине различные по степеням гипотрофии, развившиеся у больных на фоне полной или частичной непроходимости пищевода в следствие инородных тел, в настоящее время практически не встречаются из-за своевременной диагностики и лечения.
Лечение
Основным методом удаления инородных тел пищевода является эндоскопическое удаление. Из первого физиологического сужения иногда возможно извлечь инородные тела при прямой ларингоскопии; во всех других случаях необходима эзофагоскопия.
Мы выполняем эти манипуляции ТОЛЬКО под общим обезболиванием. Удаление инородных тел пищевода у детей без наркоза недопустимо, поскольку может быть длительным по времени и сопровождаться выраженными болевыми ощущениями. Так же общая анестезия исключает возможность перфорации пищевода во время эзофагоскопии из-за беспокойного поведения ребенка.
Выбор аппаратуры зависит от оснащенности клиники и от навыков хирурга, выполняющего манипуляцию. Чаще всего мы применяем жесткий эзофагоскоп и эндоскопические щипцы немецкой фирмы "Storz". С их помощью возможно удаление практически любых инородных тел из всех отделов пищевода. Реже мы используем фиброэзофагогастроскоп GIF XP-10 японской фирмы "Olympus". Эндоскопические щипцы, применяемые при фиброэзофагоскопии, обладают гораздо меньшей силой и площадью захвата. К тому же при малейшем подозрении на перфорацию пищевода фиброэзофагоскопия противопоказана из-за опасности развития медиастинальной эмфиземы (попадание воздуха в средостение).
В заключение:
Инородные тела пищевода встречаются очень часто. Основные методы их профилактики следующие:
Не давать детям в возрасте до 3-5 лет маленькие по размеру игрушки, монеты и т.п.
Отучать детей от привычки держать во рту ручки и карандаши во время рисования или письма.
Тщательно следить за тем, что бы в пищу к ребенку не попали осколки и крупные фрагменты костей.
Разумеется, всего не предусмотришь. Поэтому, если появилось подозрение на инородное тело пищевода у ребенка, ни в коем случае не занимайтесь самолечением. Немедленно обратитесь в специализированное детское хирургическое отделение, где есть врачи, владеющие эзофагоскопией.
