ГЛАВА 1 ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

1.1. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

КАК МЕДИЦИНСКАЯ СПЕЦИАЛЬНОСТЬ

Оториноларингология (ЛОР; от греч. otos - ухо, rhis, rhinos - нос, laryngos - гортань, logos - учение) - это медицинская дисциплина, изучающая болезни уха, горла и носа, их строение и функции. Оториноларингологам приходится постоянно сталкиваться и с заболеваниями пищевода, трахеи, бронхов; с патологией в области шеи, верхней челюсти, полости рта и даже прилежащих отделов мозга и мозжечка. Представление об оториноларингологии как «узкой» специальности совершенно не соответствует действительности. Специалист-оториноларинголог часто решает диагностические и лечебные проблемы при абсцессе мозга и менингите, трахеобронхите и пневмонии, заболеваниях глазницы и аллергических поражениях и т.д.

Оториноларингология особенно тесно связана с педиатрией. Это выразилось даже в некотором обособлении детской оториноларингологии, в появлении термина «ЛОР-педиатрия», конечно, в пределах общей дисциплины.

Единство нашей специальности основано прежде всего на взаимосвязи заболеваний уха, горла и носа. Это не только анатомическая близость указанных органов, ведь болезни ротовой полости или глаз являются предметом изучения стоматологии и офтальмологии, хотя эти области также непосредственно прилежат к ЛОР-органам. Заболевания носа и околоносовых пазух - частая причина воспалительных процессов уха; воспаление глотки быстро распространяется на гортань и трахею; профилактика тугоухости во многом зависит от состояния полости носа и носоглотки и т.д.

Принципиально едины и эндоскопические методы исследования. Неправомочно обособление и деление врачей на отиатров, ринологов или фаринголарингологов, хотя, конечно, интерес к научным исследованиям в области ото-, риноили ларингологии остается постоянным.

Глотка, нос, гортань и ухо анатомически располагаются как бы в пограничных с внешним миром регионах нашего организма и очень тесно связаны с экологической средой. Они в первую очередь подвергаются

различным неблагоприятным температурным, токсическим, химическим, бактериологическим воздействиям. В результате эволюции в них развились защитные механизмы, препятствующие проникновению в организм неблагоприятных или вредных агентов. Примеров тому множество. Движением мерцательного эпителия полости носа удаляются частицы пыли и микробные тела; набухание слизистой оболочки при насморке препятствует попаданию холодного воздуха в нижние дыхательные пути, даже чиханье имеет смысл: удаляются крупные инородные частицы, полость носа освобождается от слизи. Попадание инородного тела в гортань вызывает сильный кашель, во время которого это тело часто удаляется. В миндалинах, входящих в состав лимфоидного глоточного кольца, вырабатываются иммунные тела, играющие защитную роль при ряде заболеваний, и т.д.

Слизистая оболочка полости носа, глотки и гортани очень богата чувствительными нервными окончаниями, которые не только реагируют на внешние воздействия, но и рефлекторно связаны с многими внутренними органами и системами. В области корня языка, зева и носовой части глотки расположено лимфоидное глоточное кольцо. При патологических процессах в этой области, в частности при хроническом тонзиллите, страдают сердечно-сосудистая система, суставы, почки. Искривление носовой перегородки может провоцировать приступ бронхиальной астмы и т.д.

Органы, которые изучает оториноларингология, расположены в узких, иногда очень небольших полостях, что весьма затрудняет их осмотр. Конечно, для диагностики используют и функциональные методы (исследование слуха, обоняния, вестибулярного аппарата), но в отличие, например, от терапевтов или невропатологов отоларингологи имеют возможность непосредственно осмотреть пораженный орган с помощью специального инструментария и освещения. Эти методы называются эндоскопическими, а оптические приборы - эндоскопами.

Эндоскопические методы включают в себя ото-, рино-, фаринго- и ларингоскопию. Простые приемы эндоскопии существуют уже более 100 лет, а возникновение оториноларингологии во многом было связано именно с разработкой этих методов: появлением лобного рефлектора, ушной воронки, носорасширителя, шпателя, носоглоточного и гортанного зеркал. В повседневной врачебной практике эти методы без особых изменений используются и до сих пор, однако, в последние годы новые технологии позволили неизмеримо расширить возможности эндоскопического исследования ЛОР-органов. Появились гибкие фиброскопы,

оптические приборы, позволяющие использовать мощный световой луч с изменением его траектории и проводить не только диагностический прямой осмотр, но и тонкие хирургические вмешательства в закрытых полостях, например, в околоносовых пазухах без их вскрытия.

Впервые в медицинской практике именно отоларингологи разработали и применили микроскопы, с помощью которых производят операции на мельчайших элементах уха, например, на слуховой косточке - стремени, максимальный размер которой едва достигает 2 мм. С помощью операционного микроскопа можно оперировать под увеличением до 50 раз. Для сравнения: ювелиру или часовщику вполне достаточно для работы 2-4-кратного увеличения.

Конечно, врачу общей практики и педиатру не придется проводить такие хирургические вмешательства, но простой эндоскопией он должен владеть обязательно. Использование лобного рефлектора или отоскопа избавит педиатра от многих мучительных сомнений и трудностей при установлении диагноза.

Очень важно знать, что при многих заболеваниях уха, горла и носа, а также патологических состояниях (носовое кровотечение, стенотическое дыхание и т.д.) необходима срочная медицинская помощь. Любой врач должен уметь оказать элементарную помощь до прибытия специалиста, однако, еще более важно уметь разобраться в ситуации, избрать правильную тактику ведения больного, не упустить время.

Например, при внутричерепных ото- и риногенных осложнениях (менингит, сепсис, абсцесс мозга или мозжечка) больные, как правило, сначала обращаются в врачам общей практики, которые, к сожалению, не всегда пытаются выявить причину болезни (первичный очаг менингита или сепсиса), занимаясь консервативным лечением пневмонии (метастатической) или менингита (при хроническом гнойном воспалении среднего уха) у больных, которым показана срочная операция для ликвидации источника болезни.

Как мы уже отмечали, единая система, включающая ухо, нос, глотку и гортань, требует большого разнообразия не только диагностических, но и лечебных методов, прежде всего операций. Их диапазон в оториноларингологии чрезвычайно широк. Например, при обширных раковых поражениях гортани удаляют, помимо самой гортани, обе грудино-ключично-сосцевидные мышцы, корень языка, лимфатические узлы шеи с проведением циркулярной резекции глотки, перевязкой яремных вен и т.д. Кроме того, оториноларингология стала пионером микрохирургии. Первые операции под микроскопом по поводу отосклероза были произ-

ведены еще в начале 50-х годов. Возникло совершенно новое направление - слухоулучшающая микрохирургия.

В оториноларингологии широко используют местную и прежде всего аппликационную анестезию, что связано с высокой рефлекторной чувствительностью слизистой оболочки носа, глотки и гортани, однако, в последние годы в оториноларингологию все более успешно внедряется наркоз, например, при удалении инородных тел пищевода и нижних дыхательных путей.

Наконец, мы бы не хотели, чтобы у студента сложилось мнение об оториноларингологии как специальности чисто прикладной или даже в некоторой степени «ремесленной». Заболевания уха, горла и носа приводят к нарушению функции четырех сложнейших анализаторов: слухового, вестибулярного, обонятельного и вкусового, исследование которых представляет очень сложную задачу и имеет важное значение для установления правильного диагноза. При проведении таких исследований необходимы знания в области фундаментальных дисциплин (физики, математики, акустики, оптики, иммунологии) и применение самой современной аппаратуры: компьютерных аудиометров, оптических фиброскопов, лазерных излучателей, ультразвуковых установок и т.д.

В последние десятилетия оториноларингологов широко привлекают и к изучению функционирования анализаторов человека в экстремальных или необычных условиях, например, при космических полетах, длительном погружении и т.д.

1.2. ОСОБЕННОСТИ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Известно старинное изречение: «Большинство детских болезней приходится на легкие, желудок и ушки». Оно подчеркивает важное место ЛОР-болезней в педиатрии. Естественно, детская оториноларингология имеет ряд особенностей, на которых мы и хотим остановить внимание студента.

Прежде всего соблюдается возрастной принцип в изучении каждого заболевания. Во-первых, в раннем возрасте встречаются болезни, которых у взрослых не бывает (остеомиелит верхней челюсти новорожденных, стридор). Наоборот, некоторые весьма распространенные ЛОР-болезни взрослых у детей бывают исключительно редко (отосклероз) или просто не могут возникнуть из-за анатомических особенностей, напри-

мер, заболевания клиновидной пазухи в раннем детстве. Естественно, это относится и к профессиональным болезням (за исключением в некоторой степени подросткового возраста).

Ряд тяжелых врожденных заболеваний не позволяет детям дожить до взрослого состояния, но большинство врожденных пороков развития, естественно, устранить у детей можно, что и входит в компетенцию детской оториноларингологии (атрезия хоан, рубцовые ларинготрахеальные стенозы, расщелины мягкого и твердого нёба, атрезии наружного слухового прохода, недоразвитие среднего уха). Возраст важно учитывать еще и при одной и той же болезни у детей. Например, острое воспаление среднего уха у грудных детей и в более старшем возрасте диагностируется и протекает совершенно по-разному, не говоря уже о вероятности осложнений.

Некоторые болезни у детей имеют свой «любимый» возраст. Так, заглоточный абсцесс, рецидивирующие средние отиты встречаются в основном у детей 2-3 лет, аденоидные вегетации достигают максимального развития в 4-6 лет, хронический тонзиллит проявляется в основном у школьников и т.д.

Следует особо подчеркнуть и важность сведений о гестационном периоде, течении беременности и родов. Слуховой анализатор может пострадать уже в эти периоды, а некоторые моменты еще до рождения ребенка могут стать факторами риска нарушения слуховой функции.

Особые трудности в детской оториноларингологии, как, впрочем, и вообще в педиатрии, связаны с диагностикой. Жалобы и данные анамнеза часто минимальны. Оценка болевых ощущений зависит от терпеливости ребенка, более того, иногда он может скрывать свои ощущения, чтобы избежать осмотра. Необходимы очень внимательное сопоставление и настоящая врачебная наблюдательность, чтобы на основании рассказа родителей или родственников и внешнего впечатления составить объективную картину общего состояния или локального поражения. Нужно учитывать также и отсутствие у ребенка естественного для взрослого человека беспокойства за свое здоровье, скажем, при потере слуха на одно ухо. В некоторых ситуациях, например, при попадании инородного тела в дыхательные пути или пищевод, описание родителями первых симптомов (приступ кашля, затруднение дыхания, изменение голоса), характеристика инородного тела, точное время происшествия почти полностью определяют первичную тактику педиатра.

В связи с этими обстоятельствами в детской оториноларингологии велика роль объективных методов диагностики, не связанных с субъективными данными. Например, о состоянии слуховой функции в раннем

детском возрасте, не говоря уже о грудном, невозможно дать квалифицированное заключение на основании ответов ребенка. Однако именно в этом возрасте важно установить топическую характеристику и степень тугоухости, так как с этим связано развитие речи и интеллекта.

Течение болезней уха, горла и носа у детей отличается от такового у взрослых. Чем ниже функциональная зрелость организма, тем более выражена общая реакция и ярче клинические проявления (высокая температура, интоксикация). Вместе с тем при правильном своевременном лечении эти реакции быстрее подвергаются обратному развитию. Вследствие неполного завершения развития черепа воспалительные процессы в области уха и полости носа легко распространяются в глазницу, мозговые оболочки; повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера приводит к повышению внутричерепного давления и опасности сдавления продолговатого мозга отечными тканями. В связи с этим при высокой температуре, сопровождающей большинство воспалительных заболеваний уха, горла и носа у детей грудного и раннего возраста, в отличие от взрослых широко применяют литические смеси и жаропонижающие средства.

Воспалительные заболевания уха, горла и носа у детей часто возникают на фоне детских инфекций. Такая связь не только обусловливает их своеобразное течение (скарлатинозные, коревые, дифтерийные отиты) и специфические осложнения, но и предполагает комплексное лечение. В последние годы в педиатрической практике явно повышается роль атипичных возбудителей (хламидии, микоплазма), анаэробов (неклостридиальная инфекция), вирусов, кроме того, чаще встречаются муковисцидозы и иерсиниозы. Не уменьшается и роль аллергических заболеваний, на фоне которых ухудшается течение острых синуситов, ларинготрахеитов. В свою очередь в еще большей степени, чем у взрослых, аллергические поражения ЛОРорганов ухудшают течение бронхиальной астмы. Патогенез заболеваний ЛОР-органов и других систем организма ребенка очень сложный, но эта взаимосвязь часто прослеживается весьма четко. Так, при тяжелых заболеваниях желудочно-кишечного тракта во многих случаях развивается острый средний отит. В этих ситуациях вряд ли можно выявить первичный процесс: целесообразнее провести совместно с педиатром активную комплексную терапию заболевания уха вплоть до его хирургической санации.

Перед хирургическими вмешательствами у детей в области ЛОР-органов непременно оценивают состояние вилочковой железы, в против-

ном случае возможны тяжелые иммунные сдвиги и осложнения вплоть до развития адреналового криза с летальным исходом.

При определении показаний к операции следует учитывать возраст ребенка. Так, подслизистую резекцию перегородки носа при ее искривлении проводят обычно не ранее 12-13 лет, поскольку лишь к этому времени заканчивается рост лицевых костей.

Трудным вопросом детской ЛОР-хирургии является выбор метода анестезии. Конечно, при проведении больших операций он решается проще: практически всегда их выполняют под наркозом, однако, в детской оториноларингологии большинство манипуляций и мелких операций на богато иннервируемых слизистых оболочках глотки, гортани и полости носа (пункция верхнечелюстных пазух, вскрытие заглоточного или паратонзиллярного абсцесса, репозиция костей носа, аденотомия и т.д.) производят под местной анестезией. При этом возникает этическая проблема - беззащитность ребенка в отсутствие родителей. К сожалению, некоторых врачей не смущают детские крик и плач, вызванные не капризами или страхом, а болью, которой можно было бы избежать с помощью тщательной местной анестезии. Конечно, на первый взгляд, можно было бы выполнять операцию под наркозом у каждого ребенка, но даже при высоком современном уровне анестезиологии это неизбежно приведет к определенному проценту нежелательных осложнений.

В то же время особенности детской оториноларингологии обусловлены не только эмбриогенезом, анатомией, физиологией, методами диагностики и лечения, но и медицинской этикой, любовью и жалостью к заболевшему ребенку, уважением родительских чувств, повышенными требованиями к нравственному облику детского врача, в частности оториноларинголога.

1.3. ИЗ ИСТОРИИ ДЕТСКОЙ

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

Интерес к заболеваниям уха, горла и носа в детском возрасте появился в медицинском мире еще тогда, когда оториноларингология не существовала как отдельная специальность. Анатом, а впоследствии педиатр К.А. Раухфус (1835-1915) опубликовал ряд статей, в которых описал субхордальный ларингит и впервые решился на рассечение гортани (ларингофиссура) для удаления ее опухоли. Работы К.А. Раухфуса «О каутеризации и инцизии гортани», «Об удалении опухоли гортани», «О заболеваниях

гортани и дыхательного горла» положили начало развитию детской ларингологии. К.А. Раухфус известен также как общественный деятель и организатор детского здравоохранения. Под его руководством был разработан проект детской больницы, признанный образцовым на Всемирной выставке в Париже (1898). Впоследствии этот проект лег в основу строительства одной из крупнейших детских больниц Москвы - больницы Св. Владимира (бывшая Русаковская больница). К.А. Раухфус почти 40 лет возглавлял громадную по тем временам детскую больницу на 250 коек в Петербурге, также созданную по его проекту и носящую его имя.

К этому же поколению врачей, заложивших своими работами основы детской оториноларингологии, принадлежат В.Н. Никитин, написавший работу «Об аденоидных разращениях в носоглоточной полости» (1883), Н.П. Симановский, опубликовавший статью «Воспалительные заболевания аденоидной ткани верхних дыхательных путей» (1910), А.Я. Галебский, А.С. Деленс, много сделавшие для развития бронхоскопии. В этот период появился значительный интерес к исследованиям в области детской тугоухости, глухоты, глухонемоты (С.С. Преображенский, Ф.А. Рау, Н.А. Рау) и были открыты первые специализированные учреждения для глухих детей.

Чрезвычайно важным стал факт тесного содружества оториноларингологов, сурдологов, аудиологов, сурдопедагогов, логопедов и других специалистов в решении проблемы обучения глухих детей речевому общению, слухопротезирования и т.д. Немалая заслуга в этом принадлежит Л.В. Нейману, которым впервые (совместно с В.И. Лубовским) разработана условнорефлекторная методика исследования слуха у детей. В 2001 г. его учениками (М.Р. Богомильским и В.И. Селиверстовым) был переработан и переиздан учебник для студентов педагогических вузов «Анатомия, физиология и патология органов слуха и речи».

В учебнике М.Ф. Цытовича был отражен опыт работы основанного им Саратовского научно-исследовательского института по физиологии верхних дыхательных путей, причем значительное место уделено изучению анатомо-физиологических особенностей ЛОР-органов у детей в различном возрасте, значению носового дыхания для развития ребенка (В.К. Трутнев).

Еще в 1903 году из клиники болезней уха, носа и горла Императорского Московского Университета им. Ю.И. Базановой (на ее пожертвования была основана клиника) вышел капитальный труд П.С. Богословского «Деформация лица при аденоидах», появились работы Л.И. Свержевского «О возрастных особенностях строения гайморовых пазух» и ряд других исследований, посвященных детской оториноларингологии.

Середина 20-х и начало 30-х годов отмечены в нашей стране резким повышением интереса к вопросам материнства и детства. В это время было открыто первое детское ЛОР-отделение на 50 коек, которое возглавил М.Г. Личкус. Его научные работы, например, «Особенности ушных заболеваний в детском возрасте» (1937) были посвящены главным образом заболеваниям уха.

В дальнейшем в Ленинграде вопросы оториноларингологии детского возраста успешно разрабатывались в основанном в 1930 г. Научно-практическом институте по болезням уха, носа, горла и речи, на ЛОР-кафедре Института усовершенствования врачей (Л.Т. Левин, А.М. Марусева) и в Педиатрическом медицинском институте, где кафедру возглавил Д.М. Рутенбург. Его работы были посвящены вопросам физиологии и патологии слухового и вестибулярного анализаторов, восстановительной функциональной хирургии среднего уха. Д.М. Рутенбург воспитал много учеников, которые внесли серьезный вклад в развитие детской оториноларингологии. К ним относятся Е.Г. Михлин, Н.А. Карпов, А.А. Гладков, Л.Л. Готлиб, М.Л. Мезрин, С.С. Гробштейн. Последний заведовал этой кафедрой с 1963 по 1973 г., успешно развивая такие направления, как изучение хронического тонзиллита, синуситов и их связи с заболеваниями бронхов, исследование слуховой функции у детей раннего возраста и т.д. С 1973 по 1993 годы кафедру возглавлял М.Я. Козлов. Его работа совпала с бурным развитием слухоулучшающей микрохирургии уха в нашей стране, это направление успешно развивалось и на кафедре. М.Я. Козлов написал ряд крупных монографий («Хирургическая реабилитация слуха у детей», «Острые средние отиты и их осложнения», «Воспалительные заболевания придаточных пазух носа у детей и их осложнения», «Детская сурдоаудиология»). С 1993 г. кафедрой заведует Э.А. Цветков. При нем научные интересы кафедры сконцентрированы на современных методах диагностики и лечения патологии слуха и верхних дыхательных путей в детском возрасте: респираторного папилломатоза, рубцовых и паралитических стенозов гортани и трахеи, врожденных пороков их развития, методах функциональной микрохирургии среднего уха. Разработанные Э.А. Цветковым восстановительные операции на гортани при ее рубцовых стенозах широко применяются во многих клиниках страны. Собственный опыт обобщен в монографии «Пороки гортани и трахеи у детей» (1999). Интересными и оригинальными работами в области диагностики и реабилитации слуховых расстройств у детей известна лаборатория 1-го Ленинградского медицинского института им. И.П. Павлова (И.М. Белов, А.И. Лопотко).

Крупным научным учреждением Санкт-Петербурга является детская клиника НИИ уха, горла, носа и речи (Л.М. Ковалева). Ее традиционные научные направления - патология лимфоидного глоточного кольца, нарушение голоса у ребенка, детская тугоухость (А.С. Розенблюм).

В Москве в 30-е и последующие годы было открыто несколько крупных специализированных детских ЛОР-отделений в многопрофильных больницах ? 13 им. Н.Ф. Филатова, ? 1 (Морозовская), ? 9 им. Г.Н. Сперан-ского (ранее им. Ф.Э. Дзержинского), ? 2 Св. Владимира (ранее им. И.В. Русакова).

В них работали высококвалифицированные специалисты и ученые, превратившие отделения в центры практической, педагогической и научно-исследовательской работы в области детской оториноларингологии, клинические базы кафедр и научно-исследовательских институтов (П.М. Рассудов, А.И. Фельдман, С.И. Вульфсон, М.И. Вольфкович, Ф.Ф. Маломуж, С.И. Агроскин, Р.Д. Богомильский, Т.В. Тулина, В.А. Федорова, В.И. Амитин, Г.А. Чернявский, Н.А. Невская, С.С. Гецельд, Л.Ф. Тальпис, Л.М. Никулина и др.).

Крупным событием в истории детской оториноларингологии в стране стало открытие в 1951 г. кафедры болезней уха, горла и носа на педиатрическом факультете 2-го Московского медицинского института. Ее основоположник И.И. Щербатов - прекрасный клиницист, педагог и ученый - внес большой вклад в развитие таких научных направлений, как врожденные пороки развития ЛОР-органов, острые и хронические стенозы гортани, опухоли, консервативные и щадящие хирургические методы лечения тугоухости в детском возрасте. Его монографии «Придаточные пазухи носа и заболевания глазницы» (совместно с Ф.И. Добромыльским), «Инородные тела верхних дыхательных путей у детей» (совместно с В.Р. Чистяковой) до настоящего времени сохраняют актуальность. Учениками И.И. Щербатова были такие известные детские отоларингологи, как Н.В. Великоруссова, Н.М. Ахметьев, И.Л. Кручинина, В.И. Смоликова, Б.С. Баулин, В.Р. Чистякова, Е.Д. Лисицын, В.В. Солдатова, Г.Л. Балясинская и др.). В 1973 г. кафедру возглавила И.Л. Кручинина, которая внесла большой вклад в разработку проблем синуситов, хронического тонзиллита в раннем детском возрасте, инородных тел дыхательных путей и бронхоскопии при обструктивных синдромах, изучала врожденные пороки развития уха и носа. И.Л. Кручинина написала монографию «Синуситы у детей» (совместно с А.Г. Лихачевым), главу в книге «Инородные тела дыхательных путей и легких у детей» и др. С 1986 г. кафедру возглавил М.Р. Богомильский. Его научная работа посвящена актуальным направ-

лениям: аллергии в оториноларингологии (совместно с Б.С. Преображенским, Д.И. Тарасовым и Л.Б. Дайняк - монография «Аллергические заболевания верхних дыхательных путей», 1963), слухоулучшающей микрохирургии («Тимпанопластика», 1971), а также диагностике, консервативному и хирургическому лечению нейросенсорной тугоухости (монография совместно с А.Н. Ремизовым «Кохлеарная имплантация», 1986). М.Р. Богомильским произведены первые в нашей стране операции кохлеарного протезирования улитки при полной глухоте. На кафедре успешно продолжают развиваться такие направления, как хирургическое лечение врожденных пороков развития уха (монография Г.Л. Балясинской, М.Р. Богомильского, Ю.М. Овчинникова «Хирургическое лечение врожденных пороков развития наружного и среднего уха», 1999), современные технологии и медикаментозные средства при заболеваниях дыхательных путей: эндоскопия, крио- и лазердеструкция, иммунокоррекция (Т.И. Гаращенко), разрабатываются новые методы диагностики и реабилитации детской тугоухости: компьютерная аудиометрия, акустическая импедансометрия, слухопротезирование (Я.М. Сапожников), хирургическое лечение ангиофибром (С.В. Яблонский, М.Р. Богомильский, В.Р. Чистякова), диагностика и лечение острых средних отитов у новорожденных (В.С. Минасян), фониатрия (Е.Ю. Радциг).

Крупным российским научным учреждением является детская ЛОРклиника Московского НИИ уха, горла и носа (Д.И. Тарасов, В.Н. Лазарев). В этой клинике успешно в течение многих лет разрабатываются вопросы ювенильного папилломатоза, врожденных пороков развития уха, рубцовых стенозов, детской тугоухости и др.

Выражением внимания к проблеме детской гортани и трахеи стала организация лаборатории восстановительной хирургии на базе больницы Св. Владимира в Москве (Д.Г. Чирешкин). В течение короткого времени это учреждение превратилось в центр, где детям оказывают всестороннюю специализированную помощь. Опыт работы ее сотрудников отражен в монографиях «Микроларингоскопия и эндоларингеальная хирургия» (1980), «Лазерная эндоскопическая хирургия верхних дыхательных путей» (1990), «Хроническая обструкция гортанной части глотки, гортани и трахеи у детей» (1994) и др.

В настоящее время под руководством Ю.Л. Солдатского успешно продолжают развиваться такие научные направления, как сосудистые опухоли гортаноглотки, хронические стенозы гортани и др.

Значительный вклад в науку и подготовку кадров по детской оториноларингологии внесла образованная в 1970 г. кафедра детской отори-

ноларингологии Академии последипломного образования (бывший ЦОЛИУВ), возглавляемая Б.В. Шеврыгиным. Сотрудники кафедры подготовили унифицированную программу последипломного образования, Б.В. Шеврыгин написал руководство по детской оториноларингологии (1985), несколько крупных монографий: «Клинические аспекты работы детского оториноларинголога в поликлинике» (1988), «Детская амбулаторная оториноларингология» (1991) и др. Он стал основоположником нового направления - внутриносовой микрохирургии.

В течение последних лет в Москве было образовано три научно-исследовательских ЛОР-учреждения: Научно-практический Московский центр (директор - А.И. Крюков), Федеральный центр аудиологии и слухопротезирования (директор - Г.А. Таварткиладзе) и Федеральный центр оториноларингологии (директор - Н.А. Дайхес), сотрудники которых в своей деятельности значительное место уделяют детской ЛОР-патологии (Милешина Н.А, Тарасова Г.Д., Юнусов А.С., Ивойлов А.Ю., Рыбалкин С.В., Орлова О.С.).

Известна своими оригинальными работами в области околоносовых пазух Е.П. Карпова, возглавившая кафедру РМАПО после кончины Б.В. Шеврыгина.

Значительное место ЛОР-педиатрии в своей работе уделяют В.Г. Поляков, З.М. Ашуров, А.П. Якушенкова, В.И. Самбулов, А.Н. Наседкин, В.Г. Зенгер (Москва), И.П. Енин, В.П. Карпов, В.М. Моренко (Ставрополь), Е.В. Борзов (Иваново), М.М. Сергеев, А.Н.Зинкин (Краснодар), Э.А. Цветков, Ю.Е. Степанова, А.И. Лопотко, Л.М. Ковалева (С.-Петербург), Г.А. Гаджимирзаев (Дагестан).

Большую роль в развитии детской оториноларингологии в России сыграли московские оториноларингологи А.И. Фельдман, С.И. Вульфсон, Ю.Б. Преображенский, Н.П. Константинова, В.Г. Зенгер, В.П. Гамов, М.А. Шустер, Л.В. Нейман, Л.Г. Ярославский, А.Г. Шантуров, К.З. Борисова, В.Х. Гербер (Сибирь), И.М. Круглый (Татарстан), Э.Л. Скопина (Саратов), Г.А. Гаджимирзаев (Северный Кавказ).

Нельзя не отметить значительный вклад, который внесли за многие годы в развитие детской оториноларингологии в бывших союзных республиках С.Г. Сурукчи, С.М. Компанеец, Е.А. Евдощенко, А.А. Лайко, Г.Э. Тимен, И.В. Курилин, Ю.В. Митин (Украина), А.Н. Дадамухамедов, С.А. Хасанов (Узбекистан), И.И. Абабий (Молдавия), Ю.Б. Исхаки, Л.И. Кальштейн (Таджикистан).