ВВЕДЕНИЕ

Заболевания глаз у детей - важная медико-социальная проблема, решение которой зависит от комплекса факторов, включая уровень знаний специалистов об особенностях офтальмологических заболеваний в детском возрасте.

Распространенность глазной патологии у детей и подростков в РФ заметно превышает показатели взрослого населения и составляет 10,0-10,1 тыс. на 100 тыс. детского населения и 14,6-14,9 тыс. на 100 тыс. подростков. Причем частота впервые зарегистрированных заболеваний (заболеваемость) в последние годы среди детей возросла с 4728,1 до 4747,8, а среди подростков - с 3769,8 до 4028,8 (на 100 тыс. соответствующего населения).

По данным ВОЗ в мире около 1,5 млн слепых детей, причем, по мнению экспертов ВОЗ, в 40% случаев детская слепота может быть предотвращена. В РФ распространенность зрительных нарушений у детей составляет 16,0 на 10 тыс. детского населения, слепоты на один и оба глаза 5,0 и 2,0 соответственно. Инвалиды по зрению с детства составляют 20,7% от общего числа инвалидов по зрению в Российской Федерации, а от числа лиц в возрасте 19-50 лет 55,4%. (Либман Е.С.)

Помимо формирования контингента инвалидов по зрению с детства, зрительные нарушения и заболевания глаз ведут и к другим негативным социальным последствиям. Заболевания глаз, в первую очередь осложненная миопия, приводят к существенным ограничениям по призыву на военную службу. Дети и подростки с различной офтальмопатологией ограничены в выборе профессии и дальнейшей трудовой деятельности.

Анализ свидетельствует, что основными причинами слепоты и слабовидения с детства являются патология зрительного нерва и сетчатки, врожденные заболевания глаз (катаракта, глаукома, аномалии развития), ретинопатия недоношенных. При этом врожденная патология органа зрения у учащихся специализированных школ для слепых и слабовидящих выявляется в 88-92% случаев. В последние годы значительно возросла роль ретинопатии недоношенных в формировании слепоты и слабовидения с раннего детства. Диагностика этих состояний требует от офтальмолога знаний эмбриогенеза и этапов нормального анатомо-физиологического развития органа зрения.

К моменту рождения ребенка зрительная система в норме в целом готова к функционированию, но имеет существенные морфологические и функциональные отличия от взрослых, что выражается в продолжении дифференцировки сетчатки, миелинизации нервных волокон, росте глаза и его структурных элементов.

Формирование органа зрения, развитие и совершенствование зрительных функций, возрастное повышение остроты зрения и способности глубинной и панорамной оценки окружающего пространства происходит с первых дней жизни ребенка и продолжается до 16-18-лет- него возраста. Основным моментом такого развития является формирование оптической системы - рефракции глаза, остроты зрения и функций бинокулярного восприятия. Важной особенностью детского возраста является развитие амблиопии при зрительной депривации (даже временной) различного генеза (обскурационная, рефракционная). Профилактика и лечение амблиопии является специфической проблемой детского возраста и требует специальных знаний и навыков.

Предупреждение и активное лечение всех возможных причин снижения зрения у детей являются основой правильного формирования и развития органа зрения и зрительных функций.

Детальное знание возрастных особенностей необходимо для раннего выявления патологических изменений, поскольку они требуют незамедлительного лечения и в случае несвоевременной диагностики приводят к необратимым расстройствам зрения.

Важной особенностью офтальмопедиатрии является наличие широкого спектра врожденных заболеваний и аномалий развития глаз (врожденная глаукома, катаракта, увеит и др.). Особой проблемой офтальмопедиатрии являются заболевания глаз недоношенных детей, родившихся с незавершенным формированием различных структур глаза, в частности сетчатки. Это ведет к высокому риску развития такого тяжелого заболевания, как ретинопатия недоношенных, уни-

кальной витреоретинальной патологии, с которой не сталкиваются «взрослые» офтальмологи.

Анатомо-физиологические особенности органа зрения обусловливают своеобразие глазной патологии в детском возрасте. Эти особенности накладывают свой отпечаток на клиническую картину, течение и исход глазных заболеваний у детей и создают основу для развития таких форм патологии глаз, которые у взрослых не наблюдаются. Вместе с тем ряд типичных для взрослых болезней глаз не встречается у детей. Вследствие этого заметно отличается и общая структура глазной заболеваемости в детском возрасте и у взрослых.

Частыми причинами понижения зрения у детей являются аметропии, в первую очередь близорукость, а также косоглазие, амблиопия и нистагм. Близорукость чаще всего возникает в школьном возрасте, причем с каждым годом обучения число учащихся с миопией увеличивается, а степень ее нередко возрастает. К совершеннолетию примерно 1/5 часть школьников ограничена в выборе профессии из-за миопии. Прогрессирование близорукости может вести к серьезным необратимым изменениям в глазу и значительной потере зрения.

Аномалии рефракции - наиболее частая врожденная патология, требующая выявления и коррекции уже на первом году жизни ребенка. В этом случае удается предотвратить декомпенсацию этих состояний в виде развития амблиопии и косоглазия. Выявление аномалий рефракции перед школой и даже позже приводит к возникновению необратимых расстройств или требует длительного, дорогостоящего и не полностью успешного лечения.

Лечение прогрессирующей близорукости - как врожденной, так и приобретенной - позволяет снизить частоту поздних хориоретинальных осложнений, манифестирующих, как правило, на треть- ем-четвертом десятилетии жизни и приводящих к стойкой утрате трудоспособности. Для ее предотвращения необходимо выявление, диспансерный учет, систематическое проведение комплекса лечебно-диагностических мероприятий у детей и подростков в массовом порядке на всей территории РФ.

Косоглазие как специфическая патология детского возраста встречается у 3% детей. Оно сопровождается глубоким расстройством зрительных функций и косметическим дефектом, а в дальнейшем ограничивает возможности профессионального выбора (высокотехнологичные профессии, служба в Вооруженных Силах). Только раннее активное выявление и методически правильное комплексное

лечение косоглазия в детском возрасте позволяет восстановить бинокулярное зрение, обеспечивающее всю полноту зрительных функций и вместе с тем стойко устраняющее асимметрию в положении глаз. Таким образом, принципы лечения заболеваний органа зрения у детей, связанных с формированием рефракции и зрительных функций, должны отвечать особенностям онтогенеза зрительной системы ребенка и быть весьма своевременными.

Существенные особенности и принципиальные отличия имеются в диагностике и лечении врожденных и наследственных заболеваний глаз у детей (врожденных катаракт, врожденных глауком, сочетанных аномалий развития, патологии сетчатки и зрительного нерва и др.) как изолированных, так и входящих в состав синдромной патологии различного генеза. Только раннее выявление и адекватное медикаментозное и микрохирургическое лечение, целенаправленные действия по развитию зрительного анализатора позволяют достичь максимальных зрительных функций и оптимальной реабилитации этого тяжелого контингента больных и снизить частоту слепоты, слабовидения и инвалидности по зрению. Специфичность офтальмопедиатрической службы заключается также и в необходимости проведения обследований в группах риска врожденной патологии, начиная с первых дней жизни ребенка, работе в тесном контакте с невропатологами, педиатрами, генетиками, так как среди слепых детей врожденная патология глаз выявляется в 77,8% случаев, а среди слабовидящих - в 92,2%.

В структуре формирования инвалидности с раннего детства в последние годы резко возросла роль ретинопатии недоношенных. Частота заболевания варьирует в различных странах, достигая 24,7 на 10 тыс. живых новорожденных, и максимальна у детей с массой тела менее 1000 г (>90%). Чрезвычайно важной задачей детского офтальмолога является раннее выявление и мониторинг активной фазы заболевания для своевременной профилактики ее дальнейшего прогрессирования, что требует знания эмбриогенеза сетчатки и сроков формирования ее сосудов, стадий и вариантов течения заболевания, а также специальных методов осмотра недоношенного ребенка и навыков проведения профилактического лечения.

Значительные отличия имеют этиологическая структура, методы диагностики и лечебная тактика воспалительной офтальмопатологии, в частности эндогенных увеитов у детей. Имеются существенные особенности в лечении посттравматической патологии в детском возрасте, а также врожденных заболеваний придаточного аппарата глаза и слезоотводящих путей.

Все вышесказанное свидетельствует о необходимости целенаправленного изучения заболеваний глаз у детей и важности правильного понимания этих проблем для офтальмологов широкого профиля, которым адресована данная книга. Особенно актуально повышение уровня знаний офтальмологов по этим разделам детской офтальмологии в свете современной концепции непрерывного последипломного обучения, обеспечивающего высокий уровень подготовки специалистов, адекватный стремительному развитию науки, новых технологий и методов диагностики и лечения.

Заслуженный деятель науки РФ, зав. кафедрой офтальмологии факультета последипломного образования МГМСУ профессор В.В. Нероев