ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ

В 2000 г. по заказу учебно-методического отделения мы подготовили учебник «Нейрохирургия», который вышел в свет в 2001 г. и стал первым изданием.

При подготовке учебника мы привели текст в соответствие с современными данными нейронаук, представили собственные клинические наблюдения и рисунки с чётким выделением каждого нейрона, участвующего в формировании проводниковых путей и систем. Под путями подразумевают поэтажно расположенные нейроны, выполняющие одинаковую функцию (например, корково-мышечный путь состоит из центрального и периферического мотонейронов). Система - это параллельно расположенные нейроны, выполняющие одинаковую функцию (например, центральные мотонейроны коры головного мозга, т.е. пирамидные клетки Беца, объединяются в пирамидную систему). Сохраняется незыблемым представление о том, что анатомо-функциональной единицей нервной системы выступает нейрон. Так в 1881 г. обозначил нервную клетку немецкий нейрогистолог Вильгельм Вальдейер (Wilhelm Waldeyer, 1836-1921), создавший нейронную теорию строения мозгового вещества. Его коллега, талантливый испанский нейрогистолог Сантьяго Рамон-и-Кахаль (Santiago Ramon y Cajal, 1852-1934), блестяще доказал её в 1887 г., используя способ окраски нервных клеток нитратом серебра, разработанный в 1872 г. итальянцем Камилло Гольджи (Camillo Golgi, 1843-1926). В 1906 г. оба исследователя получили Нобелевскую премию «в знак признания их работы по изучению структуры нервной системы». Другие клеточные структуры мозга (глия), так же как и сосуды, призваны обслуживать нейроны. Все известные на сегодня молекулярно-генетические и нейротрансмиттерные данные относятся к деятельности отдельных нейронов и их популяций. Естественно, что функционирование головного мозга осуществляется, в целом, благодаря синхронной деятельности отдельных весьма специализированных групп нейронов (обонятельных, вкусовых, зрительных, слуховых, чувствительных,

двигательных, вегетативных и др.). Даже высшие функции, такие, как сознание, психика, речь, память и другие когнитивные функции, являются не корковыми, а высшими мозговыми функциями.

Неврология - одна из наиболее логичных дисциплин. В ХХ в. нейрохирургия сформировалась в самостоятельную дисциплину, добившуюся значительных успехов в лечении больных с различными заболеваниями. К ним относятся поражения нервной системы, такие, как травмы черепа и головного мозга, позвоночника и спинного мозга, периферических нервов (включая компримирование спинномозговых корешков грыжами дисков, компрессионно-ишемические нейропатии), опухоли головного и спинного мозга, заболевания сосудов головного и спинного мозга (врожденные и приобретенные) и др. Вместе с тем постепенно увеличивается частота вышеупомянутых патологических процессов в пределах нервной системы.

Врачей-нейрохирургов готовят из общих хирургов, проявивших интерес к хирургии нервной системы, которые специализируются по нейрохирургии, и из неврологов, освоивших хирургические манипуляции на нервной системе. Первичная подготовка нейрохирургов несколько сказывается на особенностях клинического мышления, в первую очередь на дооперационном этапе лечения, т.е. диагностике заболеваний. Неврологи больше доверяют находкам при исследовании неврологического статуса с соблюдением логики клинического мышления (симптомы-признаки-синдромы-топический диагноз), после чего прибегают к дополнительным инструментальным методам исследования, и затем определяют нейрохирургическую тактику. Они взвешивают анатомическую дозволенность и физиологическую целесообразность операции, а также прогноз. Оперативное вмешательство не должно причинить большего неврологического дефицита, чем сама болезнь.

Нейрохирурги, подготовленные из хирургов, напротив, большее значение придают данным дополнительных методов исследования. Такой техницизм в неврологии нередко приводит к ошибкам при дифференциальной диагностике как локализации, так и характера патологического процесса.

В связи с этим представляется более правильным формировать как у невролога, так и у нейрохирурга логичную модель клинического мышления. Первые этапы профессионального общения с неврологическими пациентами действительно едины для всех специалистов. Наш опыт преподавания клинической неврологии показывает оптимальность анатомо-физиологического подхода к изучению студен-

тами поражений нервной системы. Фундаментом неврологического мышления является знание строения и анатомического расположения групп нейронов, составляющих отдельные системы, которые выполняют четко определенные функции. При сборе анамнеза болезни и неврологическом обследовании оценивают именно функцию всевозможных систем мозга (высшая мозговая деятельность, органы чувств - обоняние, вкус, зрение, слух, равновесие, координация движения, чувствительность, вегетативно-трофическое обеспечение и т.п.). При анализе каждой жалобы больного (симптома) специалист должен четко понимать, на какую функциональную систему мозга следует обратить внимание. По нарушению любой из этих функций (при исследовании неврологического статуса выявляются признаки) формируются клинические синдромы, позволяющие точно определить место болезни, т.е. установить топический диагноз.

Следующая задача врача - определить этиологию и патогенез поражения нервной системы. Этому способствует уточнение последовательности и темпа присоединения симптомов и признаков болезни при выяснении анамнеза. Из дидактических соображений для лучшего усвоения сведений о заболеваниях нервной системы выделяют пять патогенетических групп поражений нервной системы: травматические, сосудистые, опухолевые, воспалительные (включая паразитарные) и дегенеративно-дистрофические. Выявление достоверного патогенеза необходимо для выработки лечебной стратегии и тактики, в том числе и хирургической. Этим занимаются будущие врачи-лечебники и педиатры при освоении программы обучения на кафедре неврологии. Однако если преподавание нейрохирургии проводится отдельно от курса клинической неврологии, то преподавателям приходится напоминать студентам сведения из предшествовавшего цикла по неврологии. В связи с этим авторы сочли целесообразным первую часть учебника посвятить симптомам и синдромам поражения нервной системы с целью лучшего запоминания и выработки правильного неврологического мышления у врача-клинициста. Здесь не приводятся методики исследования неврологического статуса. Вместо этого дается панорама дифференциально-диагностических критериев для заболеваний со сходными клиническими проявлениями. Представляется полезным приблизить изложение материала к потребностям повседневной клинической практики врача. Пациент предъявляет жалобы, которые врач превращает в симптомы болезни, а уже при осмотре начинает выявлять признаки болезни и форми-

ровать из них определённые синдромы, позволяющие установить топический диагноз. Диагноз уточняют комплексом дополнительных методов исследования нервной системы и окружающих её структур, которыми владеют нейрохирурги. На занятиях по нейрохирургии ставится задача познакомить будущих врачей-лечебников с основами нейрохирургии и её возможностями в плане лечения неврологических больных. Следует подчеркнуть важность клинического обследования и показать, что все дополнительные методики, даже самые современные и весьма информативные, можно применять после врачебного обследования и анализа клинических проявлений болезни. Считаем неправильным начинать знакомство с больным с просмотра данных дополнительных методов исследования, так как это может уводить диагностическую мысль в ложном направлении. Ведь какие-либо изменения мозга, обнаруженные при КТ, МРТ, в некоторых случаях могут быть резидуальными как результат ранее перенесенных поражений мозга, которые не отражают текущее заболевание.

Подготовка специалистов-нейрохирургов требует продолжительного времени. В последипломном периоде учёбы врачи должны будут пройти интернатуру, клиническую ординатуру, аспирантуру, различные курсы специализации по нейрохирургии и смежным специальностям (нейроофтальмология, отоневрология, нейроэндокринология, мануальная медицина и т.д.).

При подготовке второго издания мы аккумулировали опыт наших предшественниковпокафедренервныхболезнейСанкт-Петербургского женского медицинского института - 1-го Ленинградского медицинского института им. акад. И.П. Павлова - Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. В 1900 г. кафедру организовал профессор В.М. Бехтерев, а в последующем её возглавляли профессора М.П. Никитин (1915-1937), Е.Л. Вендерович (1938-1954), Д.К. Богородинский (1955-1970), А.И. Шварев (1970-1975). С 1975 г. по настоящее время кафедрой руководит академик РАМН, профессор А.А. Скоромец.

По программе обучения врача-лечебника нейрохирургию можно преподавать либо в составе клинической неврологии (что предпочтительнее), либо самостоятельным циклом на одном из старших курсов (4-й, 5-й, 6-й).

Квалификационные требования из программы нейрохирургии предполагают, что к концу курса нервных болезней и нейрохирургии студент должен обладать конкретными познаниями в ряде вопросов.

■ Студент должен знать показания и противопоказания к проведению дополнительных клинических и инструментальных методов исследования:

•  спинно-мозговой пункции и исследованию спинно-мозговой жидкости (СМЖ);

•  краниографии и спондилографии;

•  электромиографии (ЭМГ) и электронейромиографии;

•  электроэнцефалографии (ЭЭГ) и методике исследования вызванных потенциалов;

•  магнитной стимуляции с определением моторных потенциалов;

•  рентгеновской компьютерной томографии (КТ) головного и спинного мозга, магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного и спинного мозга, позвоночника, позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ);

•  ультразвуковой допплерографии, ультразвукового дуплексного и триплексного сканирования сонных и позвоночных артерий, транскраниальной допплерографии, ангиографии экстра- и интракраниальных сосудов;

•  эхоэнцефалоскопии.

■ Студент должен уметь:

•  расспросить неврологического больного, выяснить жалобы и собрать анамнез;

•  провести исследование неврологического статуса, т.е. определить уровень сознания и исследовать:

- менингеальные симптомы;

- высшие мозговые функции: речь, чтение, письмо, счет, гнозис, праксис, память и интеллект;

- функцию черепных нервов;

- двигательную сферу: определить объём, силу и темп произвольных движений; исследовать тонус мышц и рефлексы; выявить атрофию мышц, симптомы паркинсонизма;

- координацию (пробу Ромберга, координаторные пробы в конечностях - пальце-носовая, пяточно-коленная, дисдиадохокинез;

- походку, тандемную ходьбу;

- чувствительность (болевую, температурную, проприоцептивную), выявить парестезии и каузалгии;

- симптомы натяжения нервных стволов и корешков, рефлекторные мышечные синдромы;

- вегетативные функции (нарушения терморегуляции, потоотделения, вазомоторные и трофические расстройства, ортостатическую гипотензию, синдром Рейно, нарушения функции тазовых органов и половой сферы);

- у больного в коматозном состоянии оценить зрачковые реакции, выявить очаговые неврологические признаки, провести окулоцефалические пробы;

•  оценить и трактовать результаты клинических и дополнительных методов исследования;

•  на основании исследования неврологического статуса:

- выявить неврологические симптомы, признаки и синдромы;

- установить топический диагноз;

- установить предварительный клинический диагноз;

•  на основании клинического обследования (с учётом результатов дополнительных методов исследования) установить предположительный заключительный клинический диагноз при основных заболеваниях нервной системы с отражением этиологии, топики, течения, характера и степени нарушенных функций;

•  провести экстренную диагностику и назначить лечение при неотложных неврологических заболеваниях:

- ишемическом инсульте;

- кровоизлиянии в мозг;

- субарахноидальном кровоизлиянии;

- острой черепно-мозговой и спинальной травме;

- эпилептическом статусе;

- фебрильных судорогах у детей;

- гипертензионном синдроме при опухоли головного мозга;

- мигренозном статусе;

- пароксизмальных нарушениях сознания и гипоталамических кризах;

- остром болевом синдроме (корешковом, рефлекторно-мышечном, невралгии);

- невропатии лицевого нерва;

- опоясывающем герпесе;

- обострении рассеянного склероза;

- миастеническом и холинергическом кризе;

- менингите;

- энцефалите;

- дифтерийных, порфирийных и острых демиелинизирующих полиневропатиях.

•  организовать уход за неврологическим больным;

•  осуществить профилактику основных неврологических заболеваний.

Выражаем сердечную благодарность всем сотрудникам кафедр неврологии и нейрохирургии с клиникой, вместе с которыми много лет исполняем функциональные обязанности по обучению не только студентов-медиков, но и специализирующихся на неврологии врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов, курсантов факультета последипломного образования. Наше другое совместное поле деятельности - лечение неврологических пациентов и научно-исследовательская работа. Выражаем сердечную благодарность всем сотрудникам, включая членов академической группы академика РАМН А.А. Скоромца: профессорам А.В. Амелину, Е.Р. Баранцевичу, Я.М. Бобко, С.А. Дамбиновой, М.М. Дьяконову, Л.Г. Заславскому, А.С. Иове, В.М. Казакову, В.А. Сорокоумову, Н.В. Шулешовой, Н.А. Тотолян, докторам мед. наук В.В. Никитиной, О.В. Тихомировой, доцентам А.Н. Ахметсафину, Ю.К. Кодзаеву, Л.А. Коренко,И.В. Масленникову,Е.В. Мельниковой,В.Н. Очколясу, Н.Ф. Порхуну, Е.Л. Пугачевой, И.Г. Шабалиной, кандидатам медицинских наук, ассистентам И.М. Барбас, О.В. Острейко, Н.В. Стерликовой, О.И. Самошкиной, А.А. Тимофеевой, а также старшим лаборантам кафедры В.В. Андрееву, Е.В. Новоселовой, Ю.В. Эмануэль и кафедры нейрохирургии О.А. Алексанян, А.В. Костюкевичу, а также постоянным сотрудникам клиники неврологии (зав. неврологическим отделением С.М. Ендальцевой, больничным ординаторам М.А. Гончар, А.А. Готовчикову, Р.А. Евтюхину, А.В. Елизаровой, А.Ю. Илюхиной, Г.Н. Тумановой, Б.Ч. Тумелевич, И.К. Тычковой, Э.И. Шулениной, логопеду З.Ф. Бураковой и другим) за ценные советы и помощь в работе. Авторы благодарны также сотрудникам Российского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова и кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования во главе с проф. В.П. Берсневым, профессорам А.Г. Земской и Н.П. Рябухе; профессорско-преподавательскому составу кафедры нейрохирургии Российской военно-медицинской академии во главе с акад. РАМН Б.В. Гайдаром за ценные советы при подготовке рукописи этого учебника.

Выражаем большую признательность профессорам Ю.А. Гармашову, А.С. Иова, а также С.И. Шапарюку за предоставленный материалпоультрасонографииидокторумедицинскихнаукЕ.Н. Кондакову за информацию по научной тематике.

Особая благодарность доктору медицинских наук А.Д. Аничкову и его коллегам - докторам физико-математических наук В.Б. Низковолосу и Ю.З. Полонскому за подготовленный ими фрагмент стереотаксической хирургии.

Авторы будут признательны за замечания и советы по улучшению содержания этого учебника, предназначенного для студентов медицинских вузов и аспирантов, а также врачей-неврологов и нейрохирургов (интернов, клинических ординаторов), специализирующихся и совершенствующихся в области неврологии.

Декабрь 2007 года Санкт-Петербург

Список сокращений

АВМ - артериовенозная мальформация

АД - артериальное давление

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография СМЖ - спинномозговая жидкость

ЦНС - центральная нервная система

ЭМГ - электромиография

А - обозначения торговых наименований лекарственных средств