Статьи Фармакология
|
|
|
|
Гиполипидемическая терапия во вторичной профилактике ишемического инсульта
В отличие от заболеваний сердца гиперлипидемия не является часто установленным фактором риска повторного инсульта, что отражает широкую патогенетическую гетерогенность ишемических нарушений мозгового кровообращения. Поэтому в ранних руководствах по профилактике повторного ишемического инсульта (ИИ) назначение статинов рекомендовалось лишь отобранным пациентам с повышенным уровнем холестерина (ХС), сопутствующей ишемической болезнью сердца (ИБС) и другими клиническими проявлениями атеросклероза.
В 2006 году завершилось первое плацебо-контролируемое исследование SPARCL, основной целью которого явилось изучение риска повторного инсульта на фоне лечения статинами и агрессивного снижения уровня ХС. В течение 4,9 года под наблюдением находились 4730 пациентов, принесших некардиоэмболический инсульт или ТИА и не страдавших ИБС. Помимо антитромботической, антигипертензивной терапии больные получали аторвастатин (в дозе 80 мг/сут) либо плацебо. При включении в исследование уровень ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) варьировал от 73 до 129 мг/дл, а к концу периода наблюдения снизился на 38% в группе статина и на 7% - в группе плацебо. В результате в группе активного лечения статистически значимо (на 16%) снизилась частота первичной конечной точки – повторного инсульта. Кроме того, в группе аторвастатина была достоверно ниже частота ишемического, фатального и нефатального инсультов. Также на фоне приема аторвастатина на 35% снизилась частота основных коронарных событий. Вместе с тем в группе гиполипидемической терапии отмечено увеличение геморрагических инсультов (в 1,66 раза по сравнению с плацебо). Это увеличение риска наблюдалось преимущественно у больных старшего возраста, ранее перенесших геморрагический инсульт, страдавших артериальной гипертонией (АГ). Важно подчеркнуть, что риск геморрагических осложнений не зависел ни от исходного уровня общего ХС и ХС ЛПНП, ни от достигнутых значений в процессе лечения. Единичные случаи рабдомиолиза регистрировались со сходной частотой в группе лечения и плацебо. Повышение печеночных аминотрансфераз при терапии аторвастатином наблюдалось у 2,2% больных.
Данные полученные в исследовании SPARCL, позволяют рассматривать ИИ как самостоятельное показание к назначению статинов с целью профилактики повторного инсульта и всех сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Исходя из этого терапию статинами необходимо рекомендовать подавляющему большинству больных, перенесших некардиоэмболический ИИ. Следует учесть и то, что у многих пациентов данной категории имеется коронарная патология, сахарный диабет, визуализируются признаки атеросклероза, а 10-летний риск фатальных ССО по шкале SCORE превышает 5%, что подразумевает назначение гиполипидемической терапии apriori. Более того, повышенный уровень ХС не должен считаться обязательным параметром для назначения гиполипидемической терапии. Можно предположить, что помимо снижения уровня ХС польза от терапии статинами определяется множественностью их действия: улучшением эндотелиальной функции, умеренным антигипертензивным и антиагрегантным эффектом.
В 2006 году завершилось первое плацебо-контролируемое исследование SPARCL, основной целью которого явилось изучение риска повторного инсульта на фоне лечения статинами и агрессивного снижения уровня ХС. В течение 4,9 года под наблюдением находились 4730 пациентов, принесших некардиоэмболический инсульт или ТИА и не страдавших ИБС. Помимо антитромботической, антигипертензивной терапии больные получали аторвастатин (в дозе 80 мг/сут) либо плацебо. При включении в исследование уровень ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) варьировал от 73 до 129 мг/дл, а к концу периода наблюдения снизился на 38% в группе статина и на 7% - в группе плацебо. В результате в группе активного лечения статистически значимо (на 16%) снизилась частота первичной конечной точки – повторного инсульта. Кроме того, в группе аторвастатина была достоверно ниже частота ишемического, фатального и нефатального инсультов. Также на фоне приема аторвастатина на 35% снизилась частота основных коронарных событий. Вместе с тем в группе гиполипидемической терапии отмечено увеличение геморрагических инсультов (в 1,66 раза по сравнению с плацебо). Это увеличение риска наблюдалось преимущественно у больных старшего возраста, ранее перенесших геморрагический инсульт, страдавших артериальной гипертонией (АГ). Важно подчеркнуть, что риск геморрагических осложнений не зависел ни от исходного уровня общего ХС и ХС ЛПНП, ни от достигнутых значений в процессе лечения. Единичные случаи рабдомиолиза регистрировались со сходной частотой в группе лечения и плацебо. Повышение печеночных аминотрансфераз при терапии аторвастатином наблюдалось у 2,2% больных.
Данные полученные в исследовании SPARCL, позволяют рассматривать ИИ как самостоятельное показание к назначению статинов с целью профилактики повторного инсульта и всех сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Исходя из этого терапию статинами необходимо рекомендовать подавляющему большинству больных, перенесших некардиоэмболический ИИ. Следует учесть и то, что у многих пациентов данной категории имеется коронарная патология, сахарный диабет, визуализируются признаки атеросклероза, а 10-летний риск фатальных ССО по шкале SCORE превышает 5%, что подразумевает назначение гиполипидемической терапии apriori. Более того, повышенный уровень ХС не должен считаться обязательным параметром для назначения гиполипидемической терапии. Можно предположить, что помимо снижения уровня ХС польза от терапии статинами определяется множественностью их действия: улучшением эндотелиальной функции, умеренным антигипертензивным и антиагрегантным эффектом.
источник